Artigo Indito

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

Liana Fattori*, Liliana vila Maltagliati Brangeli**, Leopoldino Capelozza Filho***

Resumo Objetivo: avaliar as alteraes nas inclinaes dos dentes anteriores causadas pelo tratamen-

to ortodntico, utilizando-se aparelho Straight-Wire, prescrio II Capelozza, antes e aps a fase de nivelamento com fios ortodnticos de ao de seco retangular. Mtodos: foram selecionados 17 indivduos adultos de padro facial II, m ocluso Classe II, indicados para tratamento ortodntico compensatrio. As inclinaes dos dentes anteriores foram avaliadas em trs tempos clnicos, aps o uso dos fios ortodnticos de dimetros 0,020 (T1); 0,019 x 0,025 (T2) e 0,021 x 0,025 (T3), atravs de exames de tomografia computadorizada. Empregou-se a anlise de varincia de Friedman, com nvel de significncia de 5%, na comparao entre os tempos. Resultados: observou-se que o fios retangulares empregados no foram capazes de produzir uma mudana significativa na mediana da inclinao dentria, exceto por uma discreta alterao nos incisivos laterais inferiores (p<0,05). Por outro lado, constatou-se que a variao das inclinaes observadas era menor no fio retangular 0,021 x 0,025, principalmente para os incisivos superiores (p<0,001). Concluso: fios retangulares 0,021 x 0,025 produzem uma maior homogeneidade no grau de variao na inclinao dos incisivos superiores, embora sem mudana significativa na sua mediana.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada. Tratamento ortodntico. Inclinao dentria.

INTRODUO A tcnica Straight-Wire tem por objetivo o posicionamento ideal do dente ao final do tratamento, com diminuio da necessidade de dobras nos fios ortodnticos. Desde a sua introduo, vrios autores sugeriram alteraes nos valores iniciais da prescrio5. Dessas alteraes surgiram prescries nicas, na busca de uma que se adequasse a todos ou grande maioria dos casos.

Nos anos imediatos, antes que essa tcnica se tornasse a mais utilizada mundialmente, vrios autores emitiram opinies considerando que a maioria dos ortodontistas aceitava essa tcnica por no utilizarem arcos de grande calibre para a finalizao de seus casos12,13. Entretanto, j era discutida a necessidade de, mesmo utilizando-se fios de calibre prximos ao tamanho da canaleta do braquete, fazer ajustes para compensar a folga

* Mestre em Ortodontia pela UMESP. ** Mestre e Doutora em Ortodontia pela FOB-USP. Coordenadora de Especializao em Ortodontia da ABCD - SP. Professora Convidada do curso de Mestrado da USC - Bauru. *** Professor Doutor da FOB-USP. Membro do setor de Ortodontia do HRAC-USP. Coordenador dos cursos de Especializao e Mestrado em Ortodontia da USC - Bauru.

Dental Press J Orthod

118

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

existente entre fio e braquete, e levar o dente ao local planejado. Dessa maneira, ao se avaliar um aparelho, no se considera apenas sua prescrio, mas tambm o protocolo de fios utilizados; e, para uma boa finalizao esttica e funcional, seria preciso individualizar o tratamento ortodntico11. Aps a avaliao das inclinaes dentrias de grupos tratados e no tratados que apresentavam ocluso normal, Vardimon e Lambertz29 observaram um desvio-padro de 5 para a inclinao dentria, denotando considervel disperso da mdia de inclinao em todos os dentes. No houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos, com exceo do segundo molar inferior. Em contraste com a prescrio original Straight-Wire, esse estudo apresentou valores diferentes para os incisivos superiores: +1 para os incisivos centrais e -1 para os incisivos laterais. O aparelho pr-ajustado ideal, com valores de inclinao e angulao nicos para todos os pacientes, parece impossvel de ser aceito. Essa concluso foi constatada aps o exame da face vestibular dos dentes e a definio da extenso e frequncia da variao de seu contorno, alm da avaliao da inclinao do dente quando o braquete fosse colado mais incisal ou gengivalmente sobre o eixo vestibular do dente13. Tanto na maxila quanto na mandbula, houve maior variao da superfcie vestibular conforme se investigava os dentes mais posteriores; entretanto, todos os dentes do mesmo indivduo apresentavam variao homognea. Comparando a inclinao de dentes anteriores de casos tratados com aparelhos fixos Edgewise, Straight-Wire prescrio Roth, com casos que apresentavam ocluso normal, foi observado que os dentes anteriores superiores dos indivduos da amostra de ocluso normal apresentavam valores negativos; e, nos pacientes das amostras tratadas, as inclinaes foram positivas ou vestibulares28. Em indivduos tratados com a prescrio MBT, as inclinaes dentrias encontradas, comparadas aos valores apresentados no trabalho das Seis Chaves

da Ocluso Normal5, foram estatisticamente diferentes; tambm foram observadas grandes variaes individuais6. Em brasileiros com ocluso normal, comparativamente aos valores relatados na introduo ao Straight-Wire5, observou-se para as medidas de inclinao que a grande maioria apresentou valores negativos, com exceo dos incisivos superiores30. Para tratamentos compensatrios de pacientes com padres faciais de bases sseas discrepantes, porm aceitveis, considera-se a posio que os dentes devem ocupar ao final do tratamento, objetivando a direo da compensao dentria baseada nas caractersticas da m ocluso, no objetivo do tratamento a ser adotado e no prognstico para a finalizao5,8. Trs conjuntos de prescries foram descritos8, um direcionado para o tratamento de casos com relao maxilomandibular normal (padro I) e outros dois para casos de relao maxilomandibular discrepante (padro II ou III), onde h necessidade de inclinao e angulao compensatria nos dentes anteriores de maneira a permitir uma ocluso tima, apesar do erro esqueltico. A compensao dentria dos incisivos superiores e inferiores relacionada relao anteroposterior das bases foi avaliada em jovens brasileiros tratados com aparelhos Straight-Wire padro, com tratamento ortodntico sem extraes e com meta de finalizao segundo as Seis Chaves da Ocluso Normal5. Os valores encontrados para os incisivos superiores estavam prximos aos da amostra de Andrews (+7,96 para +7) e bastante discrepantes para os incisivos inferiores (+5,03 para -1). Alm disso, observou-se que, medida que as bases sseas se distanciam positivamente (maxila frente da mandbula), os incisivos superiores variam suas inclinaes para lingual e os inferiores variam suas inclinaes para vestibular, sugerindo que os tratamentos ortodnticos poderiam ser menos extracionistas, permitindo uma grande vestibuloverso dos incisivos inferiores7.

Dental Press J Orthod

119

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

A utilizao das prescries inseridas nos braquetes e o seu adequado aproveitamento para individualizao so comprometidos diante da incapacidade da expresso dos valores, pela folga existente entre o braquete e fio. Isso principalmente limitante para a inclinao quando o tratamento no conduzido at os fios de calibre mximo, impedindo a total expresso das caractersticas da prescrio em questo. Por esse motivo, parece importante avaliar se as inclinaes obtidas nos dentes anteriores nas fases finais do nivelamento ortodntico correspondem aos valores da prescrio descrita pelo fabricante dos braquetes. A evoluo da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios diagnsticos cada vez mais precisos, com alto grau de confiabilidade e detalhamento das estruturas em exames tridimensionais, alm de menor dose de radiao21,26,27. O exame de tomografia computadorizada (TC), por permitir a reconstruo de reas anatmicas e a visualizao em trs dimenses revelando informaes sobre tamanho, forma e textura , tornou-se um importante instrumento para todas as reas da Odontologia, fornecendo medidas lineares15,18,20,23 e angulares22,23 confiveis. Uma metodologia de avaliao das inclinaes e angulaes por meio da tomografia computadorizada foi relatada anteriormente10, descrevendo uma representao fiel das estruturas dentrias e permitindo avaliar todos os dentes, individualmente, alm de estimular o estudo do posicionamento dentrio15 e das inclinaes dentrias, to importantes para o diagnstico, prognstico e anlise de finalizao dos casos tratados ortodonticamente16. MATERIAL E MTODOS Seleo da amostra A amostra para esse estudo prospectivo foi constituda por indivduos selecionados para tratamento ortodntico no Departamento de Psgraduao da Umesp, que cumpriam os seguintes requisitos: dentadura permanente apresentando

m ocluso de Classe II de Angle sem apinhamento significativo (>2mm); padro facial II9, porm com agradabilidade facial24 que contraindicasse o tratamento ortodntico-cirrgico. Foram selecionados 17 indivduos, 10 pertencentes ao sexo masculino e 7 ao feminino, com idades entre 16 anos e 5 meses e 52 anos e 11 meses; 16 leucodermas e 1 melanoderma. Nove pacientes apresentavam m ocluso de Classe II, diviso 1; e 8 m ocluso de Classe II, diviso 2. Foram realizados exames de tomografia computadorizada volumtrica para a realizao das mensuraes propostas. Optou-se pelo exame tomogrfico por possibilitar mensuraes em cada dente individualmente10, sem sobreposies de imagens e por proporcionar imagens sem ampliaes20,22. Metodologia Protocolo do tratamento ortodntico Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodntico compensatrio utilizando braquetes com prescrio II Capelozza8, e canaletas 0,022 x 0,028 (Abzil, So Jos do Rio Preto/SP). A conduo do tratamento, desde a colagem at a finalizao, foi realizada por um nico especialista. Para a colagem, seguiu-se a orientao de posicionamento do braquete conforme descrito por Andrews2, utilizando o centro da coroa clnica como referncia. Foi seguido um protocolo de troca dos fios ortodnticos (Quadro 1), com sequncia criteriosamente obedecida para que o alinhamento e nivelamento fossem realizados de forma

FIO 0,014 NiTi 0,016 NiTi 0,016 ao 0,018 ao 0,020 ao 0,019 x 0,025 ao 0,021 x 0,025 ao

TROCA (dias) 30 30 30 30 30 40 40

QUADRO 1 - Protocolo utilizado para trocas dos fios ortodnticos.

Dental Press J Orthod

120

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

progressiva, sem interveno ou uso de quaisquer mecnicas adicionais. Dessa forma, toda e qualquer alterao de posicionamento dentrio estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo de calibre dos fios de nivelamento. Obteno das imagens tomogrficas Para a realizao das mensuraes dentrias, os pacientes da amostra foram submetidos aquisio de exame tomogrfico volumtrico em trs tempos durante o protocolo descrito anteriormente: T1: ao final do perodo de nivelamento com fio de ao 0,020; T2: ao final do perodo utilizando-se o fio de ao inoxidvel de seco retangular 0,019 x 0,025; T3: ao final do perodo utilizando-se o fio de ao inoxidvel de seco retangular 0,021 x 0,025. O equipamento utilizado para a obteno das imagens foi o tomgrafo computadorizado volumtrico NewTom DVT-9000 (NIM, Verona/ Itlia). O software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatao das imagens e mensurao das inclinaes dentrias. Mensurao das inclinaes dentrias Procedeu-se conforme a metodologia descrita por Capelozza Filho, Fattori e Maltagliati10.

As inclinaes dentrias (Fig. 1, 2) determinadas como ideais, para essa amostra, seriam aquelas que se apresentassem prximas aos valores da prescrio descrita pelo fabricante, levando-se em considerao a folga mxima permitida11 de 3,9. Por isso, foi analisado cada valor angular da inclinao dentria, em cada indivduo da amostra, nos trs tempos de estudo, subtraindo-se ou adicionando-se o valor da folga. Assim, cada dente foi classificado em uma das seguintes categorias: dentro, acima ou abaixo da prescrio. Anlise estatstica A anlise do erro sistemtico foi executada atravs do teste t pareado, e o erro casual foi examinado pela frmula de Dahlberg para todas as mensuraes, em 23,5% da amostra (n=4), aps 90 dias da primeira medio. Para o erro casual, foram considerados significativos os valores acima de 1,5 para medidas angulares, conforme sugerido por Houston19. A normalidade dos dados foi examinada atravs do teste de Shapiro-Wilk (Tab. 1). A anlise de varincia de Friedman foi utilizada para comparar os dados entre os diferentes tempos (T1, T2 e T3), em razo de alguns dados apresentarem distribuio anormal ou varincias desiguais (Fig. 3 a 8).

FIGURA 1 - Inclinao positiva.

FIGURA 2 - Inclinao negativa.

Dental Press J Orthod

121

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

Tabela 1 - Mediana (Med), Desvio Inter-quartlico (DIQ) e valor p para a anlise de normalidade (Shapiro-Wilk) e para a anlise de Friedman, para os tempos T1, T2 e T3.
T1 (0,020) Mediana Can. Sup. I. Lat. Sup. I. Cen. Sup. Can. Inf. I. Lat. Inf. I. Cen. Inf. -1,80 7,00 5,75 -4,95 4,70 6,00 DIQ 3,40 3,40 5,73 8,03 4,08 5,15 T2 (0,019x0,025) Mediana -2,75 7,20 6,20 -6,10 5,60 7,50 DIQ 4,63 4,75 6,15 5,48 3,00 4,68 T3 (0,021x0,025) Mediana -2,45 7,05 6,65 -5,15 4,85 6,60 DIQ 4,05 4,63 4,93 6,35 3,00 3,05 Prescrio Capelozza -5 3 7 -11 4 4 Friedman (P) T1xT2xT3 0,99 (ns) 0,13 (ns) 0,07 (ns) 0,44 (ns) 0,013* (T1=T2) #T3 0,15 (ns)

Normal. p (SW) 0,08 <0,01** 0,03* 0,04* 0,05 0,19

Normal. p (SW) 0,44 <0,01** 0,02* 0,09 0,02* 0,02*

Normal. p (SW) 0,61 <0,01** 0,04* 0,53 0,01* 0,04*

*p<0,05; **p<0,01; SW= Shapiro-Wilk.

Canino Superior
10 5 Prescrio 0 Prescrio -5 -10 0,020 -15 0,019x 0,025 0,021 x 0,025 20 15 10 5 0 -5 -10 0,020

Incisivo Lateral Superior

20 Prescrio 15 10 5 0 -5 -10 -15 0,020

Incisivo Central Superior

0,019 x 0,025 0,021 x 0,025

0,019 x 0,025 0,021 x 0,025

FIGURA 3 - Box-plot para os caninos superiores (dentes 13 e 23). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (-5). Os valores medianos e o coeficiente de variao entre os grupos foram semelhantes entre os tempos (T1=T2=T3).

FIGURA 4 - Box-plot para os incisivos laterais superiores (dentes 12 e 22). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (+3). Os valores medianos foram semelhantes entre os grupos (T1=T2=T3), entretanto a variao dos valores obtidos para o tempo T1 foi significativamente maior que do grupo T3 (p<0,01).

FIGURA 5 - Box-plot para os incisivos centrais superiores (dentes 11 e 21). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (+7). Os valores medianos foram semelhantes entre os grupos (T1=T2=T3), entretanto a variao dos valores obtidos para o tempo T1 foi significativamente maior que do grupo T3 (p<0,01).

Canino Inferior
10 5 0 Prescrio Prescrio -5 -10 -15 -20 -25 -30 0,020 0,021 x 0,025 0,019x 0,025 25 20 15 5 0 -5 -10 -15 0,020 10

Incisivo Lateral Inferior

30 25 20 15 Prescrio 10 5 0 -5 -10 -15 0,020

Incisivo Central Inferior

0,021 x 0,025 0,019 x 0,025

0,021 x 0,025 0,019 x 0,025

FIGURA 6 - Box-plot para os caninos inferiores (dentes 33 e 43). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (-11). Os valores medianos foram semelhantes entre os grupos (T1=T2=T3); embora a variao dos valores obtidos para o tempo T1 parea mais ampla, no foi observada diferena significativa.

FIGURA 7 - Box-plot para os incisivos laterais inferiores (dentes 32 e 42). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (+4). Os valores medianos diferiram entre os grupos T1T2 e T2T3. A variao entre os grupos foi semelhante.

FIGURA 8 - Box-plot para os incisivos centrais inferiores (dentes 31 e 41). A linha contnua corresponde ao valor da Prescrio Capelozza (+4). Os valores medianos e o coeficiente de variao entre os grupos foram semelhantes entre os tempos (T1=T2=T3).

Dental Press J Orthod

122

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

O coeficiente de variao foi empregado para examinar a variao entre os tempos avaliados. Foi considerado um nvel de significncia de 5% em todos os testes estatsticos empregados. RESULTADOS Para o teste de erro sistemtico, no houve diferena estatisticamente significativa para todos os dentes, nos diferentes tempos analisados, com exceo do dente 32, que apresentou valor de p=0,043 quando o fio 0,021 x 0,025 (T3) foi examinado. Quanto ao erro casual, no houve nenhum valor representativo (>1,5). Valores para normalidade (Shapiro-Wilk) T1 (fio 0,020) e prescrio Capelozza Classe II Comparando-se os valores de inclinao dentria obtidos em T1 com a prescrio utilizada, observou-se que houve predominncia dos valores individuais dos pacientes, pois foram encontradas medidas muito diferentes entre os indivduos. Esse resultado j era esperado, pois, por se tratar de uma etapa em que se empregou um fio de seco redonda, poucas modificaes em relao s inclinaes poderiam ser esperadas, pela incapacidade desses fios para expressar torque. Portanto, qualquer alterao de inclinao nessa fase pode ser atribuda a ajustes de alinhamento e leitura dos valores angulares inseridos nos braquetes dos dentes anteriores. Entretanto, interessante observar que tanto os incisivos centrais superiores como os inferiores apresentaram valores de medianas para inclinao dentria prximos da prescrio utilizada, sugerindo que, na presena de discrepncia esqueltica, como a dos indivduos dessa amostra, h uma compensao natural, especialmente dos dentes inferiores, que demonstraram valores positivos, prximos da prescrio e divergentes dos propostos em prescries-padro para indivduos com bases sseas proporcionais (-1). J os dentes superiores apresentaram valores prximos ao considerado

normal, j que a prescrio II tem os mesmos valores das prescries padro, confirmando que, nas ms ocluses do padro II, a maior compensao se d mesmo na arcada inferior8. T2 (fio 0,019 x 0,025) e prescrio Capelozza Classe II Esse distanciamento dos valores da prescrio em relao s medianas encontradas durante a utilizao do primeiro fio retangular denota que o fio 0,019 x 0,025 no expressou as inclinaes incorporadas aos braquetes pr-ajustados, mas, sim, percorreu o caminho inverso, resultando em valores ainda maiores. Esse comportamento pode ser atribudo ao maior preenchimento vertical da canaleta do braquete pelo fio que promove a finalizao do alinhamento, levando as coroas dentrias para posies mais vestibularizadas (Fig. 9), em decorrncia da ausncia de espaos disponveis, porm sem poder expressar os valores de inclinao da prescrio, j que h folga suficiente para perda da eficincia do torque. Assim sendo, pode-se supor que o fio retangular de calibre 0,019 x 0,025 tem a principal funo de finalizar o nivelamento, e no de expressar numericamente os valores angulares de inclinao da prescrio aplicada, como se acreditava. Portanto, se a busca desses valores como meta para as inclinaes dos dentes anteriores desejada, esse no parece ser o fio mais indicado.

T1

T1

T2

FIGURA 9 - Efeito na inclinao dentria em T2. Ignorando a inclinao determinada pela prescrio, o fio retangular 0,019 x 0,025 provocou inclinao vestibular como finalizao do nivelamento.

Dental Press J Orthod

123

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

T3 (fio 0,021 x 0,025) e prescrio Capelozza Classe II Nesse fio, muitos dentes ainda apresentaram valores fora da prescrio, porm, foi verificada uma harmonizao dos valores das medianas de inclinao de cada tipo de dente, levando-os a ter medidas mais semelhantes entre os dentes de um mesmo grupo nos quadrantes opostos. Esse um fato clinicamente significativo porque representa movimento em direo simetria. Na anlise estatstica entre os valores encontrados a cada tempo avaliado, observou-se ausncia de diferena estatisticamente significativa durante o teste entre T1 e T2 (0,020 e 0,019 x 0,025) e entre T2 e T3 (0,019 x 0,025 e 0,021 x 0,025). Apenas observou-se diferenas estatisticamente significativas na anlise entre T1 e T3 (0,020 e 0,021 x 0,025) para os seguintes grupos de dentes: incisivos centrais superiores (p=0,0023) e incisivos laterais superiores (p=0,0055). Folga entre braquete e fio Levando-se em considerao a folga mxima11 para o fio 0,021 x 0,025 (3,9), verificou-se que, aps a ao desse, os valores de inclinao dentria para cada dente analisado se direcionaram para os valores de inclinao inseridos nos braquetes Classe II. Pode-se afirmar que houve tendncia para expressar a prescrio nesse tempo e, ao ser considerada a folga fio/canaleta, encontrou-se que a porcentagem de dentes que se aproximam da prescrio aumenta entre os tempos (Tab. 2). Dos 204 dentes analisados, em T1, 52,9% (108 dentes) estavam dentro dos valores da prescrio; 13,2% (27 dentes) com valores inferiores ao da prescrio; e 33,8% com valores maiores (69 dentes). Em T2, os valores se modificaram em relao aos dentes que se encontram acima ou abaixo da prescrio. Dentro da prescrio, observaram-se os mesmos 52,9% (108 dentes), como em T1; porm, 38,7% encontraram-se com valores acima (79 dentes); e

17 dentes, ou seja, 8,3% apresentaram valores abaixo. J em T3, observou-se uma tendncia de leitura da prescrio, com o nmero de dentes dentro dos valores subindo para 59,8% (122 dentes), enquanto diminuiu os que estavam acima, chegando a 35,8% (73 dentes), assim como os que estavam abaixo, 4,4% ou 9 dentes. Os resultados apresentados na Tabela 2 permitem a explanao a seguir. Em T2, h o mesmo nmero de dentes dentro da prescrio obtido em T1, o que confirma a incapacidade de expresso dos valores da prescrio para inclinao contida no braquete pelo fio retangular de menor calibre. Porm, houve aumento do nmero de dentes com valores acima da prescrio, o que pode ser explicado pela ao do nivelamento, que promove maior vestibularizao dos dentes anteriores pelo aumento do permetro das arcadas dentrias. Esses dados confirmam que o fio 019 x 0,025 , primariamente, um fio de nivelamento. Os valores encontrados em T3 indicam a expresso da prescrio com a utilizao do fio 0,021 x 0,025. O nmero de dentes que chegou aos valores para inclinao embutidos nos braquetes aumentou de 52,9% em T1 e T2, para 59,8% em T3, ou seja, 122 dentes. Esses dados possibilitam identificar que apenas o fio 0,021 x 0,025 capaz de expressar os valores para inclinao de forma mais adequada, levando diminuio dos dentes com valores acima e abaixo da prescrio (Fig. 10). Ainda assim, alguns dentes no conseguiram apresentar valor de inclinao dentria que entrasse na faixa de tolerncia da prescrio que, por exemplo, para o fio 0,021 x 0,025 seria o valor para inclinao de +4 para os incisivos inferiores e 3,9 da folga entre braquete e fio (Fig. 11). DISCUSSO Muito se tem discutido sobre as inclinaes dentrias em Ortodontia, pois essas fazem parte da clnica ortodntica diria, pela utilizao de braquetes programados. Entretanto, por incrvel que parea,

Dental Press J Orthod

124

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

Tabela 2 - Nmero de dentes com valor angular da inclinao dentro da prescrio, considerando a folga de 3,9, conforme Creekmore11. T1 na prescrio 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33 Total Porcentagem 14 5 9 13 10 9 3 12 9 7 10 7 108 52,9% acima 3 10 4 2 6 8 10 2 5 7 3 9 69 33,8% abaixo 0 2 4 2 1 0 4 3 3 3 4 1 27 13,2% na prescrio 12 6 11 12 11 12 3 11 7 7 9 7 108 52,9% T2 acima 5 11 4 4 6 5 10 3 8 8 5 10 79 38,7% abaixo 0 0 2 1 0 0 4 3 2 2 3 0 17 8,3% na prescrio 11 7 12 13 9 11 7 13 11 10 13 5 122 59,8% T3 acima 5 10 4 4 8 5 10 3 4 5 3 12 73 35,8% abaixo 1 0 1 0 0 1 0 1 2 2 1 0 9 4,4%

+4
T1 T2 T3 T2

< 0
FIGURA 11 - Efeito em T3 nos dentes com inclinao menor que o valor da prescrio.

FIGURA 10 - Efeito na inclinao dentria de T1 para T2 e de T2 para T3. A prescrio para inclinao influenciou o efeito do fio 0,021 x 0,025 sobre a posio dos dentes.

no h trabalhos publicados relativos ao comportamento dessa caracterstica presente nesses aparelhos ortodnticos, investigando a maneira como esses braquetes programados agem nos diferentes indivduos, nas diferentes tcnicas ou, ainda, a magnitude de alteraes em cada tipo de dente utilizando-se de diferentes calibres de fios. A explicao mais razovel para essa lacuna que os resultados obtidos provavelmente colocariam por terra o falso conceito da prescrio nica, e deixariam clara a necessidade

da individualizao de braquetes, do uso seletivo de fios e, ainda assim, haveria dificuldade em controlar os resultados expressos na posio final dos dentes. Grande parte dos ortodontistas utiliza as prescries nicas, pois no empregam arcos de grande calibre para a finalizao de seus casos, o que acarreta na perda de controle da expresso da prescrio, principalmente no que tange inclinao, permitindo que braquetes similares sejam utilizados em pacientes diferentes, com metas teraputicas distintas12.

Dental Press J Orthod

125

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

Entretanto, a prescrio padro de Andrews5 surgiu da mensurao de coroas dos dentes dos modelos de ocluso normal de sua amostra. A variao da mdia de inclinao dos incisivos observada foi maior que a dos outros dentes, caracterstica atribuda aos padres esqueletais diferentes presentes mesmo em pacientes com ocluses excelentes. Por esse motivo, o autor sugeriu, desde a introduo do Straight-Wire, a individualizao da prescrio, com trs valores de inclinao para os incisivos a fim de acomodar as relaes intermaxilares compensveis de Classes I, II ou III. Interessante notar a pouca evidncia que esse conceito tem dentro do extenso universo dos que fazem uso rotineiro dessa tcnica. Nesse trabalho, a avaliao das inclinaes dentrias dos dentes anteriores foi feita a partir do final do uso do fio de ao redondo de dimetro 0,020. Os resultados obtidos foram utilizados como referncia de inclinao dentria para comparao com os efeitos determinados pelo uso dos fios retangulares 0,019 x 0,025 e 0,021 x 0,025. A utilizao dos fios retangulares teve por objetivo induzir a maior leitura possvel da prescrio para inclinao contida nos braquetes e, para isso, eles foram mantidos por mais tempo do que os fios redondos, respectivamente, 40 e 30 dias. Apenas depois desse perodo, foi realizada a aquisio da imagem tomogrfica. importante ressaltar que o fio 0,019 x 0,025 apresenta, em relao canaleta do braquete, uma folga11 de 10,5, valor teoricamente muito alto para que se possa esperar uma expresso significativa da prescrio para inclinao dos dentes anteriores. Nessa perspectiva, utilizou-se como ltimo fio o 0,021 x 0,025, com uma folga11 de 3,9, potencialmente mais capaz de expressar a prescrio. Dessa maneira, foi possvel avaliar e comparar as aes do conjunto fio/braquetes, levando sempre em considerao a folga entre o fio e a canaleta. A inexistncia de diferenas estatisticamente significativas nos valores de inclinao dentria entre os tempos, para a maioria dos dentes analisados, pode ser atribuda presena de valores

de inclinao dentria parecidos com os valores da prescrio quando da avaliao inicial no fio 0,020, o que influencia diretamente a mdia e os resultados estatsticos. Alguns indivduos apresentaram poucas diferenas entre os momentos e outros apresentaram grandes diferenas, o que provocou aumento na variabilidade de resultados. Para os incisivos superiores, tanto centrais quanto laterais, as diferenas estatsticas encontradas entre o fio de seco redonda e o fio retangular de mximo preenchimento da canaleta so atribudas leitura da prescrio por parte desses dentes, na maioria dos indivduos analisados na amostra. Na amostra de Classe II, a seleo foi feita tanto para aqueles que apresentavam inclinaes dos dentes anteriores para vestibular (Classe II, diviso 1), quanto para lingual (Classe II, diviso 2); ao utilizar o fio retangular 0,021 x 0,025, esses dentes chegaram a valores semelhantes e bem discrepantes de seus valores iniciais e tambm dos valores encontrados na utilizao do fio de seco redonda, efeito que no ocorreu para os outros dentes analisados nessa pesquisa. Consideraes clnicas Nesse ponto do presente artigo, parece importante dar valor ao que clinicamente se pode depreender dos resultados obtidos. Muito se fala sobre a individualizao do tratamento ortodntico por meio de um diagnstico preciso, diferenciado, individualizado, para a escolha do melhor plano de tratamento para cada indivduo. Esse conceito se estende escolha dos braquetes ortodnticos, fundamento muitas vezes negligenciado pelos que utilizam a tcnica Straight-Wire. Essa tcnica exige que braquetes sejam escolhidos de acordo com a posio final dos dentes, o que varia muito de paciente para paciente. A seleo da amostra dessa pesquisa clnica fez-se de forma criteriosa, com indivduos indicados para a utilizao da prescrio II Capelozza. Entretanto, mesmo com essa rgida seleo, foram observadas diferentes inclinaes dentrias entre os indivduos de um mesmo padro facial e com a

Dental Press J Orthod

126

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

mesma m ocluso. Isso absolutamente natural e representa o universo esperado na prtica clnica rotineira. Embora os valores medianos encontradas nessa pesquisa sejam prximos dos valores da prescrio, as inclinaes variaram muito entre os indivduos que compunham a amostra, mesmo nos diferentes tempos analisados. Alguns dentes apresentaram comportamentos nicos, como, por exemplo, os incisivos centrais superiores. Os valores de inclinao dentria variaram pouco a cada tempo analisado, independentemente do calibre de fio utilizado e de seu efeito sobre os dentes anteriores. Mesmo com a tendncia de vestibularizao apresentada pelo fio 0,019 x 0,025, esses dentes se mantiveram em torno do valor de +7, valor sugerido por Andrews5 como ideal e presente na prescrio II Capelozza. Esse resultado para o incisivo central ainda corroborado pelo valor encontrado em outro trabalho7, que se apresenta 0,96 maior do que o valor encontrado por Andrews, mas que clinicamente no significativo. Essas informaes confirmam a sugesto da prescrio Classe II com valor de +7 para esse dente, que, diferentemente da prescrio de +2 sugerida por Andrews5, no tem seus valores de inclinao reduzidos. A base para a deciso de manter o valor de +7 para inclinao dos incisivos centrais superiores, mesmo para braquetes desenhados para o tratamento compensatrio das ms ocluses do padro II, foi a de dar resistncia a esses dentes frente s mecnicas utilizadas para essa m ocluso, como o uso da ancoragem extrabucal e os elsticos de Classe II, minimizando a tendncia a uma posio mais verticalizada. Assim, a compensao das inclinaes dentrias se d na arcada inferior, impedindo o impacto esttico negativo que ocorre quando se altera a inclinao dos dentes superiores na tentativa de compensar o padro facial8. Observou-se tambm um comportamento singular para os incisivos laterais superiores, que apresentaram valores bem acima daqueles observados na amostra de ocluso normal sugerida por Andrews5 e dos valores da prescrio de Classe II8. Isso parece

ser devido aos indivduos que possuam m ocluso de Classe II diviso 2, influenciando a mdia. Para os caninos superiores, observou-se comportamento diferente dos outros dentes analisados, na transio dos tempos T1, T2 e T3. Clinicamente, pde-se notar que, em cada indivduo, a posio inicial dos caninos tendeu a se manter inalterada. Assim, se um dos dentes apresentouse com uma inclinao bem diversa do outro no quadrante oposto, mesmo com o uso dos fios retangulares, essa diferena de posicionamento foi mantida. Isso refora a tese da importncia de se considerar a posio desse dente e o impacto que ela ter sobre os demais, principalmente para a inclinao. O tamanho de sua raiz pode ter sido o principal fator a impor resistncia expresso da prescrio para inclinao, mesmo com o fio retangular de maior calibre. Ainda com base nos resultados desse trabalho, vistos por uma perspectiva clnica, parece razovel enfatizar que o fio 0,019 x 0,025 deve ser entendido primariamente como um fio de nivelamento, j que o seu principal efeito, quando utilizado, foi provocar um movimento de vestibularizao dos incisivos (Fig. 12), independentemente da prescrio do braquete. Desse modo, para que os valores de inclinao de uma determinada prescrio sejam expressados, indica-se a utilizao do fio retangular

0,020

0,019 x 0,025

FIGURA 12 - Efeito de vestibularizao e aumento do permetro da arcada de T1 para T2.

Dental Press J Orthod

127

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Avaliao da inclinao dentria no tratamento compensatrio do padro II com tomografia computadorizada

de maior calibre, 0,021 x 0,025, em canaleta 0,022. Assim como seria razovel supor que esse fio deveria ser mantido por mais tempo, permitindo uma leitura mais efetiva11. Quanto ao tratamento ortodntico da amostra, devemos ressaltar que houve reduo, quando no a completa correo, do trespasse horizontal desses indivduos, mesmo sem a utilizao de quaisquer recursos mecnicos adicionais, o que provavelmente ocorreu de maneira compensatria, por meio de alteraes nas suas inclinaes. A utilizao de uma prescrio individualizada auxilia, criando ou mantendo as inclinaes e angulaes necessrias para que se obtenham os movimentos planejados, que culminem com a compensao ortodntica das ms ocluses do padro II, de modo a favorecer esses movimentos, e no se contrapor a eles. Durante o planejamento de um caso ortodntico, programa-se o posicionamento dos dentes nas inclinaes ou direes desejadas, a fim de se obter uma relao interincisivos aceitvel esttica e funcionalmente. Para os indivduos selecionados nessa pesquisa cientfica, espera-se que os incisivos inferiores permaneam ou se tornem vestibularizados, ou seja, com valores de inclinao bastante positivos; e, para os superiores, que esses tambm

se apresentem vestibularizados, respeitando-se a esttica dentria e facial, mas sem valores muito altos, sem que, contudo, se faa a leitura nominal da prescrio utilizada. Pode-se, ainda, defender o uso da prescrio pelo valor empregado na angulao do canino inferior, que se apresenta aumentado. Essa angulao favorece a vestibularizao dos incisivos inferiores. Cabe enfatizar, mais uma vez, que, na ausncia de caninos inferiores vestibularizados, posio esperada na compensao do Padro II, a prescrio auxiliaria no posicionamento ideal; por outro lado, na presena de valor angular aumentado, a prescrio o manteria. CONCLUSO Conforme a metodologia empregada e aps os resultados obtidos, parece lcito afirmar que: As inclinaes medianas encontradas nos tempos T1, T2 e T3 se apresentaram semelhantes, com significncia estatstica apenas para os incisivos laterais inferiores. O emprego do fio 0,021 x 0,025 reduz a variao das inclinaes, principalmente na regio dos incisivos superiores, ocasionando um aumento do nmero de dentes com valores prximos prescrio embutida no braquete.

Assessment of tooth inclination in the compensatory treatment of pattern II using computed tomography
Abstract Objective: To evaluate changes in the inclination of anterior teeth caused by orthodontic treatment using a Straight-Wire appliance (Capelozzas prescription II), before and after the leveling phase with rectangular stainless steel archwires. Methods: Seventeen adult subjects were selected who presented with facial pattern II, Class II malocclusion, referred for compensatory orthodontic treatment. Inclinations of anterior teeth were clinically assessed using CT scans at three different times, i.e., after the use of 0.020-in (T1), 0.019 X 0.025-in (T2) and 0.021 X 0.025-in (T3) archwires. Friedmans analysis of variance was applied with 5% significance level to compare the three assessments (T1, T2 and T3). Results: It was noted that the rectangular wires were unable to produce any significant changes in inclination medians, except for a slight change in mandibular lateral incisors (p<0.05). On the other hand, variations in inclination were smaller when 0.021 X 0.025-in archwires were employed, particularly in maxillary incisors (P<0.001). Conclusion: The use of rectangular 0.021 X 0.025-in archwires produces more homogeneous variations in the inclination of maxillary incisors, but no significant median changes. Keywords: Computed Tomography. Orthodontic treatment. Tooth inclination.

Dental Press J Orthod

128

2010 Sept-Oct;15(5):118-29

Fattori L, Brangeli LAM, Capelozza L Filho

Referncias
1. 2. 3. 4. 5. 6. Andrews LF. The Straight-Wire appliance: origin, controversy, commentary. J Clin Orthod. 1976 Feb;10(2):99-114. Andrews LF. The Straight-Wire appliance: explained and compared. J Clin Orthod. 1976 Mar;10(3):174-95. Andrews LF. The Straight-Wire appliance: case histories nonextraction. J Clin Orthod. 1976 Apr;10(4):282-303. Andrews LF. The Straight-Wire appliance: extraction brackets and classification of treatment. J Clin Orthod. 1976 May;10(5):360-79. Andrews LF. Straight-Wire: o conceito e o aparelho. San Diego: LA Well; 1989. Bastia FMM. Estudo das angulaes e inclinaes dentrias obtidas no tratamento ortodntico com a utilizao da prescrio MBT. [dissertao]. So Bernardo do Campo (SP): Universidade Metodista de So Paulo; 2005. Cabrera CAG. Estudo da correlao do posicionamento dos incisivos superiores e inferiores com a relao antero-posterior das bases sseas. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2005;10(6):59-74. Capelozza L Filho, Silva OG Filho, Ozawa TO, Cavassan AO. Individualizao de braquetes na tcnica de straight wire: reviso de conceitos e sugesto de indicaes para uso. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 1999 jul-ago;4(4):87-106. Capelozza L Filho. Diagnstico em Ortodontia. Maring: Dental Press; 2004. Capelozza L Filho, Fattori L, Maltagliati LA. Um novo mtodo para avaliar as inclinaes dentrias utilizando a tomografia computadorizada. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2005 set-out;10(5):23-9. Creekmore TD. JCO Interviews Dr. Thomas D. Creekmore on Torque. J Clin Orthod. 1979;13(5):305-10. Dellinger EL. A scientific assessment of the straight-wire appliance. Am J Orthod. 1978 Mar;73(2):290-9. Germane N, Bentley BE Jr, Isaacson RJ. Three biologic variables modifying faciolingual tooth angulation by straightwire appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989 Oct;96(4):312-9. Gndz E, Rodrguez-Torres C, Gahleitner A, Heissenberger G, Bantleon HP. Bone regeneration by bodily tooth movement: dental computed tomography examination of a patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Jan;125(1):100-6. Hamada Y, Kondoh T, Noguchi K, Iino M, Isono H, Ishii H, et al. Application of limited Cone Beam Computed Tomography to clinical assessment of alveolar bone grafting: a preliminary report. Cleft Palate Craniofac J. 2005 Mar;42(2):128-37. Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Apr;125(4):512-5. Heiland M, Schulze D, Rother U, Schmelzle R. Midfacial imaging using digital volume tomography. Int Congr Ser. 2003 Jun;1256:1230-4. 18. Honda K, Arai Y, Kashima M, Takano Y, Sawada K, Ejima K, et al. Evaluation of the usefulness of the limited cone-beam CT (3DX) in the assessment of the thickness of the roof of the glenoid fossa of the temporomandibular joint. Dentomaxillofac Radiol. 2004 Nov;33(6):391-5. 19. Houston WJB. The analysis of errors in orthodontics measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1983 May;83(5):382-90. 20. Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT NewTom). Dentomaxillofac Radiol. 2004 Sep;33(5):291-4. 21. Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. Radiation absorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003 Oct;96(4):508-13. 22. Marmulla R, Wrtche R, Mhling J, Hassfeld S. Geometric accuracy of the NewTom 9000 Cone Beam CT. Dentomaxillofac Radiol. 2005 Jan;34(1):28-31. 23. Podesser B, Williams S, Bantleon HP, Imhof H. Quantitation of transverse maxillary dimensions using computed tomography: a methodological and reproducibility study. Eur J Orthod. 2004 Apr;26(2):209-15. 24. Reis SAB, Abro J, Capelozza L Filho, Claro CAA. Anlise Facial Subjetiva. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 set-out;11(5):159-72. 25. Rustmeyer P, Streubhr U, Suttmoeller J. Low-dose dental computed tomography: significant dose reduction without loss of image quality. Acta Radiol. 2004;45:847-53. 26. Schulze D, Heiland M, Schmelzle R, Rother UJ. Diagnostic possibilities of cone-beam computed tomography in the facial skeleton. Int Congr Ser. 2004;1268:1179-83. 27. Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2004 Mar;33(2):83-6. 28. Ugur T, Yukay F. Normal faciolingual inclinations of tooth crowns compared with treatment groups of standard and pretorqued brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112(1):150-7. 29. Vardimon A, Lambertz W. Statistical evaluation of torque angles in reference to straight-wire appliance (SWA) theories. Am J Orthod. 1986;89:56-66. 30. Zanelato ACT. Estudo das angulaes e inclinaes dentrias em brasileiros, leucodermas com ocluso normal natural. [dissertao]. So Bernardo do Campo (SP): Universidade Metodista de So Paulo; 2003.

7.

8.

9. 10.

11. 12. 13.

14.

15.

16. 17.

Enviado em: setembro de 2007 Revisado e aceito: fevereiro de 2010

Endereo para correspondncia Liana Fattori Rua Primeiro de Maio, 188 cj.111 Centro CEP: 09.015-030 Santo Andr/SP E-mail: dralianafattori@uol.com.br; lianafattori@gmail.com

Dental Press J Orthod

129

2010 Sept-Oct;15(5):118-29