ASPECTOS LEGAIS DA INTERNAO PSIQUITRICA DE CRIANAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS Cibele Cristina Freitas de Resende INTRODUO Segundo

registros do Ministrio da Sade: "Estima-se que de 10 a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes esto a deficincia mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes". Contemporaneamente ao levantamento desses dados estatsticos, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, institudo pela Portaria GM 1608 de 03/08/2004, ao traar as diretrizes para o processo de desinstitucionalizao de crianas e adolescentes em territrio nacional, editou a Recomendao n 01/2005 , para que, alm da adoo de aes voltadas a reverter a tendncia de recolhimento de crianas e adolescentes, seja no campo da sade mental, da assistncia social, da educao e da justia, aconselhou que fossem criados, em contrapartida, os necessrios servios de base territorial para o atendimento em sade mental deste pblico (Caps i, ambulatrios ampliados, residncias teraputicas, moradias assistidas, casas-lares e demais equipamentos compatveis com a lgica territorial), assim como houvesse a reestruturao de toda rede de atendimento existente no sentido de afin-la s atuais diretrizes da poltica pblica de sade mental, medidas estas - dentre outras importantssimas -, que so imprescindveis para garantir os direitos fundamentais desse pblico de maior vulnerabilidade. Foi nessa perspectiva tambm, que o mesmo Frum Nacional, reunido na capital paranaense em 24 de maio de 2005, emitiu a Recomendao n 002/05 (CARTA DE CURITIBA), ressaltando a necessidade de um dilogo permanente e conseqente com os Operadores do Direito, no intuito de que sua ao se coadune com os princpios que norteiam as aes do cuidado em sade mental, que, pela importncia de que se reveste tal diretriz, vale a transcrio desse posicionamento, assim justificado: "Este tema se revela crucial por convocar o entendimento e a convergncia de aes entre dois campos heterogneos em suas respectivas constelaes conceituais, histricas, ticas e metodolgicas, mas que para alm das importantes e recprocas contribuies tem em comum o compromisso pblico de assegurar infncia e juventude seus direitos fundamentais, rompendo, assim, no s histrica, mas, tambm, culturalmente, com os desmandos polticos a que esses segmentos da populao brasileira se vem entregues no nosso Pas, particularmente, no que diz respeito sade, educao, vida familiar, recursos materiais, direitos e deveres cidados, de modo a garantir-lhes as condies exigveis a toda e qualquer forma de dignidade da pessoa humana, consoante com o art. 1, inc. III, da Constituio da Repblica de 1988." , portanto, nessa perspectiva, de mtua reflexo e troca de conhecimentos, que, enquanto integrantes do Sistema de Justia, elegemos o tema das condies legais para internao psiquitrica de crianas e adolescentes como tema central do presente estudo, posto que, embora seja a internao a mais excepcional das modalidades de assistncia psiquitrica, , de longe, aquela que, no iderio comum, parece usufruir de maior prestgio quanto perspectiva de eficcia, e cujo equvoco, apesar de justificvel pela extrema novidade de que se revestem as novas concepes de tratamento e recursos de atendimento para os integrantes da prpria rea da sade, no pode subsistir quando em jogo o destino de vidas humanas, podendo comprometer, muitas das vezes, a nica possibilidade de um real acerto. Assim, considerando que o cuidado mental de crianas e adolescentes constitui-se em direito sade de natureza fundamental dessa populao em condio peculiar de desenvolvimento e que

a sua proteo envolve diuturnamente a atuao dos integrantes do Sistema de Garantias de Direitos, sobressai a importncia de tecermos algumas consideraes acerca das condies em que a internao psiquitrica juridicamente possvel, como tambm sobre as competncias dos rgos envolvidos neste atendimento, como estratgia de relevante valor social no mbito da proteo s crianas e aos adolescentes e diante do flagrante interesse difuso da populao referida, ao ser exposta aos riscos do no atendimento adequado em sade mental. Neste vis, e para que adentremos ao centro da temtica prevenidos do enfoque adotado na anlise das disposies visitadas, cabe salientar, desde logo, o entendimento de que os fenmenos humanos - no caso, a questo da sade mental - possuem sempre o carter bio-psico-socio-espiritual. Portanto, o enfoque multidisciplinar o nico capaz de abarc-la adequadamente, posto que, nenhuma rea do saber profissional, isoladamente - nem mesmo a medicina, a psicologia, a sociologia e o direito - suficiente para tal. Posto isto, a primeira abordagem a ser feita a contextualizao legal do atendimento em sade mental de crianas e adolescentes na Rede de Assistncia Sade Mental, cabendo esclarecer, nesse prembulo, que a concepo de sade mental, na atualidade, segundo os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS), pautada na integrao do indivduo sob o aspecto corporal (fsico/biolgico), mental, emocional e espiritual, e suas relaes de troca com o meio em que vive (familiar e social), de forma a sentir-se adaptado e bem relacionado com a comunidade, e possuir autodomnio sobre a sua vida. Importa consignar ainda que, coerentemente com o esprito da Doutrina da Proteo Integral, a diretriz de cuidado em sade mental modernamente preconizada pelo Ministrio da Sade pautase em uma concepo ampliada, conforme esclarece Luciano Elia : "Na verdade, podemos conceber o ato de cuidado em sade mental como um ato certamente clnico, mas no no sentido do tratamento de um mal, doena ou transtorno, mas de um ato que se dirige ao sujeito (psquico, social e histrico), sujeito seja de um sofrimento psquico especfico, seja de um ato anti-social, seja de um ato toxicmano, entendendo todos esses atos como multi-determinados e no redutveis a um processo mrbido. Nesse sentido, sustentamos que a proposta de uma sade mental ampliada, dirigida a todos os casos (neste sentido, respeitando a universalidade da interveno em sade mental) em que haja um sujeito: em sofrimento, em risco social, em delito e privao de liberdade. Trata-se, assim, de uma ao em sade mental que se pauta pela nopsicopatogilizao dos atos e dos estados humanos, sobretudo, quando eles so relacionados com situaes de determinao complexa e multifatorial." NORMATIZAO As normas que tratam do cuidado em sade mental da infanto-adolescncia, especialmente no que diz respeito internao psiquitrica, diante da sua excepcionalidade, exige do intrprete a melhor compreenso possvel das bases jurdicas que aliceram a concepo e a assistncia da sade mental em face do indivduo em sofrimento psquico. Outro fator a ser entendido pelo tradutor da lei, sobre o cuidado em sade mental, que este tem tido ao longo do tempo uma discreta evoluo legislativa e tambm das prprias prticas teraputicas, mas que, nos ltimos anos, foi alvo de um enorme salto de qualidade, sobretudo sob a perspectiva da boa prtica e do cumprimento dos direitos humanos, mudana esta, no entanto, que encontra ainda forte resistncia por parte de muitos profissionais de sade e mesmo dos prprios familiares de muitos pacientes, at pela falta, na prtica, de alternativas ao modelo hospitalocntrico que se pretende substituir, sem olvidar da grande carga de preconceito que sempre envolveu e envolve o campo da sade mental de uma maneira geral. Pois bem, adentrando aos diplomas legais que regem a matria, propriamente ditos, temos que Constituio Federal de 1988, em seu artigo 196, assegura ser "a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua

promoo, proteo e recuperao". A Lei n 8080/90, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e tambm sobre a organizao do SUS, por sua vez, estabelece (art. 2) que "a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio" e que (art. 8) as aes e servios de sade, executados pelo Sistema nico de Sade (SUS), seja diretamente ou mediante participao complementar da iniciativa privada, sero organizados de forma regionalizada e hierarquizada em nveis de complexidade crescente. A Lei n 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 , em seu artigo 3, define ser "responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais". A Lei Estadual 11.189/95, a seu turno, disciplina as condies para internaes em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares de cuidados com transtornos mentais no mbito do Estado do Paran. O Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8.069/90), por intermdio dos artigos 3, 4 e 7, 1, assegura a crianas e adolescentes a prioridade de atendimento em sade, includo a, o tratamento em sade mental, garantindo-o entre os direitos fundamentais inerentes pessoa humana. Outrossim, alm dos aspectos que envolvem o direito sade abordados pela legislao em geral, o Estatuto da Criana e do Adolescente, de forma particularizada, prev, ainda, que, diante de um quadro de desequilbrio entre os fatores que constituem a sade do indivduo infanto-juvenil, quer seja ele diagnosticado como transtorno mental, quer seja este decorrente e/ou associado ou no ao uso de substncias psicoativas, tal situao de desarmonia poder constituir, alm de um possvel comprometimento psicopatolgico, clinicamente considerado, tambm uma situao caracterizada pelo diploma especial protetivo como de risco pessoal e/ou social. Nesses moldes, correto concluir, com maior especificidade sobre o tema da sade mental, que tambm o uso abusivo de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) ou o estado de dependncia causado por estas, podem caracterizar, em tese, esta situao de risco pessoal ou social prevista no Estatuto da Criana e do Adolescente, na medida em que interferem na sade fsica e mental, no desenvolvimento psicolgico, no funcionamento familiar, no desempenho escolar, na participao social, na habilitao para o exerccio profissional, ao lado dos demais comportamentos de risco associados a essa prtica prejudicial. Essa chamada situao de risco (pessoal/social), a qual supe a ameaa ou a violao de direitos de crianas e jovens, adquire relevncia jurdica e passa ento a ser objeto da ateno legal para fins de proteo jurdica, tendo em vista envolver seres humanos que esto em peculiar fase desenvolvimento, razo pela qual o Estatuto da Criana e do Adolescente antev alguns indicadores dessa condio de maior vulnerabilidade e as correspondentes medidas que devero ser adotadas, dando margem interveno judiciria ou tutelar, conforme o caso, para salvaguardar a pessoa em formao. Com efeito, conforme estabelece o artigo 98 do Estatuto da Criana e do Adolescente, o chamado risco pessoal e/ou social do indivduo em desenvolvimento, pode ser ocasionado tanto pela ao (ou sua falta) por parte do Estado (por ex: inexistncia ou negativa de acesso ao servio pblico de atendimento especializado e adequado ao caso); por ausncia, omisso ou abuso dos cuidadores (por ex: por abandono ou incria quanto sade do filho); ou ainda, em razo da prpria conduta da criana ou adolescente (por ex: o comportamento de abusar de substncias psicoativas, de drogas lcitas (lcool e cigarro) e/ou praticar atos infracionais).

Diante dessas circunstncias, origina-se para os integrantes do Sistema de Garantias (Conselho Tutelar, Ministrio Pblico e Juzo da Infncia e Juventude, Advocacia e Defensoria Pblica), a responsabilidade de aplicar a essas crianas ou adolescentes considerados em situao de risco pessoal e/ou social alguma(s) das medidas de proteo pertinentes, previstas no artigo 101, do ECA, tanto as de carter geral , como as direcionadas a assegurar-lhes, de forma direta, o direito sade, posto tratarem-se de indivduos em formao, os quais no tm ainda o discernimento suficiente a respeito das conseqncias dos atos em questo. E so medidas protetivas de carter especfico: a incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos (inciso VI, art. 98, ECA); a requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psiquitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial (inciso V, art. 101, ECA). Por sua vez, o abuso ou a dependncia de substncias psicoativas por adolescentes (ou mesmo por crianas), como fator de risco pessoal e/ou social, tem ocasionado, tambm, o crescimento alarmante de comportamentos ligados, direta ou indiretamente, a prtica de atos infracionais, Esse panorama, embora ainda no organizado estatisticamente pelo sistema socioeducativo, , sem dvida, um fato admitido e reconhecido por aqueles que militam nesta e noutras reas afins, causando grande preocupao a todos os incumbidos de sobretudo de fiscalizar as polticas pblicas, num pas em que os direitos da infanto-adolescncia necessitam de afirmao cotidiana, dada a pouca percepo scio-cultural (e tambm poltica) dessa singular e determinante fase do desenvolvimento humano, como tambm pela indiferena social quanto ao fato de que a onda de marginalizao dos jovens de baixa-renda fruto do histrico processo de excluso social das vrias geraes que os precederam, e que este processo continua lhes empurrando para a margem, na medida em que, ainda, no lhes oportunizado um projeto de vida. Oportuno tambm registrar sobre as caractersticas da adolescncia "que esse processo de transio inclui conflitos de ambivalncia que raramente se revelam de modo direto, mas que devem ser responsabilizados pelas incongruncias que constam da conduta do adolescente. Assim, a violncia, a formao de grupos e gangues, o uso de drogas, podem se revelar em fundamentos de pedidos individuais que vo buscar eco no mbito da sociedade." Desse modo, a corriqueira conjugao desses dois fatores de risco, ou seja, o uso de substncias psicoativas e o comportamento conflitante com a lei, acarretam, a seu turno, um problema ainda mais complexo a ser objeto de especial ateno das polticas pblicas que devero interagir com o Sistema de Justia para construir aes de enfrentamento e solues conjuntas, de carter multidisciplinar e intersetorial, sob a estratgia socioeducativa, pedaggica e inclusiva, e no meramente punitiva. A essa altura, sobressai pontuar que a atuao do Sistema de Justia deveria ser a ltima fronteira para assegurar o direito sade de nossos meninos e meninas, e at mesmo o direito prpria vida, diante do que se constata diariamente das trgicas estatsticas brasileiras de mortes violentas. Porm, a sua interveno tem sido verdadeira regra para possibilitar o acesso ao atendimento dessa populao, especialmente os mais pobres, por ausncia de polticas pblicas suficientes ou eficazes que realmente os formem, cuidem e promovam. Outrossim, contrariando o que se poderia esperar, o Judicirio e o Ministrio Pblico tm sido convocados a agir, predominantemente, quando nossa juventude passa a despertar a ateno da sociedade por "incomodar" a idealizada "paz social", ao invs de merecerem as iniciativas voltadas a assegurar-lhes o tratamento e o respeito de que so titulares como sujeitos de direitos, que so, vida e ao desenvolvimento sadio e digno. Por sua vez, o Sistema de Justia, ao responder a essa provocao social, age, muitas vezes, em sentido diametralmente oposto incluso e ao resgate do projeto de vida desses meninos, movimentando-se, com macia prevalncia e imbudo de um gigantesco engano, no sentido de buscar as formas julgadas mais "eficazes" e "instantneas" de "recuperao", e que repetem, no por acaso, o mesmo modelo segregacionista e excludente de que sempre foram vtimas aqueles que se

pretende, agora pela caneta do Estado-Juiz, "tratar" ou "recuperar". Portanto, a partir dessa necessria reflexo sobre o papel que estamos exercendo (ou no) para uma verdadeira transformao social e voltando ao tema dos mecanismos legais de garantia ao direito sade mental da populao infanto-juvenil, verificamos que o seu atendimento se encontra inserido na lgica da Rede de Assistncia Sade Mental, a qual, todavia, deve interagir com outras redes sociais de ateno (educao, cultura, esporte, lazer, assistncia social, etc.). Conforme registra o Promotor de Justia ngelo Mazzuchi Santana Ferreira: "A CF/88, em seu art. 196, determinou que a sade fosse prestada pelo Estado, por meio de polticas pblicas que organizariam um conjunto de aes e servios de sade nos termos do art. 4 da lei 8080/90." Assim, a previso para a sade mental o fornecimento dos servios de sade mental em forma de "rede de assistncia", que significa diversos servios interligados a partir do servio bsico de sade nos termos da Portaria/SNAS n 224/92, tendo como ingresso as Unidades Bsicas de Sade, que distribuem os pacientes de acordo com suas necessidades pelos demais servios - NAPS, CAPS, hospitais-dia e, leitos ou alas de psiquiatria em hospitais gerais." (grifos nossos) Num segundo prisma dessa temtica, ou seja, do cuidado em sade mental de crianas e adolescentes, constata-se que seja qual for a natureza do transtorno mental (adotando-se inclusive a concepo ampla de sofrimento psquico), ou seja, decorra ou no, associe-se ou no ao uso de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) - a sua ateno est hoje prevista na mesma rede de assistncia disponvel a pacientes adultos, com algumas poucas excees, como a que diz respeito modalidade de atendimento efetuada pelos Centros de Atendimento Psicossocial - CAPs, os quais contam com a previso legal de alguns servios especializados, como o CAPs AD - lcool e Drogas (que muitas vezes no atendem a clientela infanto-juvenil) e o CAPs I - Infantil (recurso especializado, porm, muito mais raro que todos os outros). Ocorre que a criana ou o adolescente, seja usurio abusivo ou dependente de substncias psicoativas, assim como a criana ou o adolescente que padea de sofrimento psquico derivado de outras causas, , no mbito dos servios de sade mental infanto-juvenis, sujeito de direito de cuidados mdicos especializados atravs do sistema pblico de sade, a quem devem ser garantidos todos os princpios aplicveis ao SUS e tambm todos aqueles princpios especficos consagrados populao infanto-adolescente, os quais se encontram respaldados pela Constituio Federal e o Estatuto da Criana e do Adolescente, especialmente, os princpios da Prioridade Absoluta e da Proteo Integral . Assim, embora a internao psiquitrica seja apenas uma das formas de tratamento, e a mais excepcional delas, para os fins almejados neste estudo, interessa-nos a abordagem legal especfica sobre esta modalidade de assistncia, na medida em que se buscar definir aos parmetros jurdicos que cercam a questo da hospitalazao de crianas e adolescentes portadores de transtornos mentais, fazendo-se necessrio, nesse intuito, repassar, preambularmente, os aspectos legais de carter geral que norteiam os internamentos em sade mental, para, na seqncia, adentrar s condies especificas, e mais restritivas, que se aplicam ao pblico infanto-juvenil. INTERNAES PSIQUITRICAS - CONDIES LEGAIS DE SUA INCIDNCIA AOS PACIENTES EM GERAL Historicamente, consoante esclarece ANA MARIA GALDINI ODA, em sua dissertao de mestrado "Aspectos Histricos da Internao Psiquitrica no Brasil", a internao psiquitrica em nosso pas e tambm no mundo era considerada a nica forma de tratar os doentes mentais. Muitos indivduos, doentes ou no, eram recolhidos s cadeias pblicas por apresentarem comportamentos "inadequados" ou perigosos, enquanto que, generalizadamente, costumavam ser denominados como loucos, alienados, insanos ou doidos, entendendo-se que aqueles comportamentos refletiam um "desarranjo mental".

Essa concepo foi aos poucos dando lugar ao reconhecimento de que aqueles que eram considerados doentes mentais deveriam ser encaminhados aos hospcios, ao passo em que com a evoluo da assistncia psiquitrica surgiram os primeiros estabelecimentos dessa natureza (segunda metade do sculo XIX), sendo que " poca do nascimento da assistncia psiquitrica brasileira, a internao era vista como nica forma possvel de tratar os alienados, sendo o isolamento considerado essencial, "(...) contribuindo ao mesmo tempo para a paz e bem estar das famlias dos mesmos, e para a ordem e tranqilidade da sociedade em geral" (administrador Frederico de Alvarenga, 1880)." Observa a autora, ainda, que cada texto legislativo federal reflete o contexto histrico em que vista a doena mental no Brasil e seus recursos teraputicos, sendo que, de forma notadamente evolutiva, pode se ver que a Lei n 1.132 de 1903 procurou reorganizar a assistncia a alienados, buscando a medicalizao dos hospcios, refletindo a consolidao da psiquiatria como especialidade mdica. Alguns anos mais tarde, o Decreto n 24.559 de 1934 passa a dispor sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos, etc., sendo que, segundo este decreto - interessante destacar - os psicopatas, os toxicmanos e os intoxicados habituais, alm dos suspeitos de doena mental eram passveis de internao sempre que apresentassem comportamento inconveniente s famlias e a reinsero social era apenas destinada aos doentes tranqilos. Em 1989, surge o Projeto de lei n 3.657, que pretendia a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais, regulamentando, tambm, a internao psiquitrica compulsria. Somente em 2001, no entanto, que entra em vigor a Lei n 10.216, que disciplina na atualidade as internaes psiquitricas no Brasil, marcando a chamada Reforma Psiquitrica, baseada na concepo de que a internao hospitalar deve ser considerada apenas como mais um dos recursos teraputicos existentes, garantindo ao doente mental seus direitos bsicos, inclusive, de ter acesso, numa rede de assistncia mltipla, aos melhores recursos teraputicos disponveis a serem indicados de acordo com o melhor diagnstico. Consoante a normativa federal em vigor, a internao para tratamento mental, em qualquer de suas modalidades (voluntria, involuntria e compulsria) , s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes; ter como objetivo a reinsero do paciente em seu meio social; e exigir estrutura capaz de oferecer-lhe assistncia integral, tais como servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer e outros (artigos 3 e 4), razo pela qual expressa e totalmente proibida a internao de pacientes com transtornos mentais em instituies asilares, as quais no possuam condies de resguardar-lhes todos os direitos enunciados na lei. Alm do carter excepcional da medida em questo, impe ressaltar que, em qualquer modalidade, a internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos, ex vi da exigncia contida no artigo 6 da Lei n 10.210/01. Nesse ponto, abre-se um importante parntese para asseverar que, segundo a interpretao possibilitada pela especificidade desta norma jurdica (de carter condicionante e restritivo s internaes psiquitricas), a previso do laudo mdico circunstanciado, consiste numa exigncia mnima, sendo, ao nosso ver, de todo desejvel que a indicao prvia dessa espcie de ateno seja buscada, sempre que possvel, na perspectiva multidisciplinar, posto que na concepo de uma assistncia integral (do indivduo como um todo) que o modelo hospitalar de ateno psiquitrica foi delineado pela chamada Reforma. preciso ter em mente, ainda, que, diante da concepo ampliada da sade mental mencionada no incio deste estudo, a idia de denominaes, rtulos e diagnsticos fechados, no interessa, concretamente, a esse sujeito de direito ao cuidado integral, mas sim, a ele aproveita muito mais a

realizao de aes em sade mental que tenham por lgica ultrapassar a viso restrita a uma nosologia psiquitrica especfica e que venha a considerar seu comportamento exterior (seja de sofrimento, de vcio, de risco social, de comportamento infracional, etc.) sob a perspectiva do seu histrico de vida, das condies scio-familiares que o cercam, fatores esses, dentre outros, que de forma multideterminante o levaram ao estado em que se encontra, possibilitando que, tambm de forma multidisciplinar, seja olhado e atendido em suas necessidades. Posto isto e voltando s disposies legais aplicveis, anota-se que o artigo 6, pargrafo nico, da Lei n 21.216/01, define como modalidades de internao psiquitrica: a internao voluntria: que aquela que se d a pedido ou com o consentimento do usurio (mediante declarao assinada no momento da internao); a internao involuntria: que a que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro (a ser comunicada ao Ministrio Pblico em 72 horas); e a internao compulsria: determinada por ordem judicial. Especialmente em relao internao compulsria, isto , ordenada judicialmente, o artigo 9 prev, ainda, que esta determinada segundo a legislao vigente, pelo juiz competente, que dever examinar, tambm, as condies de segurana do estabelecimento quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. No demasiado enfatizar, novamente, que qualquer internao psiquitrica, inclusive a imposta judicialmente, condicionada presena de um laudo mdico circunstanciado que caracterize seus motivos, segundo a textual exigncia do artigo 6 da Lei n 10.216/01. Em resumo, a elementar concluso cabvel a partir da comparao dos dispositivos legais aplicveis a esta ltima modalidade, da internao compulsria (artigo 6 e 9 da Lei n 10.216/01), a de que, diante de uma avaliao mdica que indique ser a internao psiquitrica absolutamente necessria para assegurar a sade do paciente naquele momento, e no se tratando das hipteses de internao voluntria ou involuntria, alm do laudo mdico, esta somente dever ser ordenada aps a verificao, pelo Juzo, das condies de segurana quanto ao paciente, demais internos e funcionrios, o que pressupe uma prvia avaliao nesse sentido, por meio de diligncias julgadas teis e necessrias em cada caso, diante da grande responsabilidade que enseja tal deciso. Posto isto, cabe adentrarmos s consideraes sobre a aplicabilidade da predita legislao em relao ao pblico infanto-juvenil quanto s trs modalidades de internao: voluntria, involuntria e compulsria, objetivando estabelecer quais so as condies legais especficas para a internao de pacientes menores de idade, na medida em que se distinguem dos adultos quanto capacidade jurdica, compleio fsica (em regra, mais frgil), e s necessidades relacionadas imaturidade fsica e psquica. Para tanto, o primeiro registro normativo a ser efetuado em carter geral de que o referido Decreto n 24.559, de 03 de julho de 1934, j mencionado ao tratarmos da evoluo legislativa, estatua que os "menores somente poderiam ser recebidos em estabelecimentos psiquitricos a eles destinados ou em sees especiais dos demais estabelecimentos desse gnero". Este decreto, que tratava diretamente em seu artigo 3, 2, do assunto em pauta, se encontra hoje integralmente revogado, muito embora nenhuma lei posterior tenha, de modo expresso, suprido a lacuna por ele antes especificamente disciplinada, o que poderia gerar, em tese, alguma discusso acadmica sobre eventual subsistncia da predita disposio. Fato que, olhando todo o arcabouo constitucional e infra-constitucional vigente, no h como defender a obrigatoriedade de hospitais especializados em psiquiatria infanto-juvenis, visto que alm de posicionados na contramo da histrica Reforma Psiquitrica brasileira - construda sobre os pilares da desospitalizao e da incluso social-, estar-se-ia, a pretexto de uma ateno teraputica especializada, reforando a ultrapassada idia segregacionista, reservada queles que destoam dos padres sociais de "normalidade", em grave desconsiderao condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento e o seu direito de crescer e desenvolver-se em condies de liberdade e dignidade, junto ao convvio familiar e comunitrio.

Enfim, contrariando toda a doutrina da Proteo Integral consagrada pelo Estatuto da Criana e do Adolescente. Com efeito, o Estatuto da Criana e do Adolescente preconiza que a interpretao desta lei levar em conta os fins sociais a que ela se dirige, as exigncias do bem comum, os direitos e deveres individuais e coletivos, e a condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento. Em conseqncia, predomina na escolha dos valores em evidncia o Princpio do MELHOR INTERESSE, entendido como: "(...) princpio orientador tanto para o legislador como para o aplicador, determinando a primazia das necessidades da criana e do adolescente como critrio de interpretao da lei, deslinde de conflitos, ou mesmo para elaborao de futuras regras. (..) "Princpio do melhor interesse , pois, o norte que orienta todos aqueles que se defrontam com as exigncias naturais da infncia e juventude, materializ-lo dever de todos." " (grifamos) E vem ao encontro s exigncias naturais da infanto-adolescncia, os precisos comentrios do Promotor de Justia ngelo Mazzuchi Santana Ferreira , erigidos para reforar o carter de excepcionalidade da internao psiquitrica, quanto aos malefcios da poltica antiga do isolamento prolongado de pacientes portadores de transtorno mental, impregnados de preconceito, baixa resolutividade, porm, sem descurar que essa medida, quando estritamente necessria (tais como em casos de surtos e crises agudas), deve procurar miscigenar interveno teraputica com integrao social. de se ver: "Assim a Lei 10.216/2001, em seu art. 2 antev que todo tratamento a padecentes de doenas mentais, deve se dar pelos meios menos invasivos possveis e, preferencialmente, em regime extrahospitalar. Esta lei coroou um movimento que 'no luta contra leitos psiquitricos', mas sim contra leitos em hospital fechado, o chamado 'hospital integral', dantes denominado de hospcio ou manicmio". A lei citada recepcionou a lei estadual 11.189/95, e ambas vedam qualquer tratamento que exclua o paciente do meio social em que deve viver, da a busca de uma alternativa ao sistema de segregao dos hospitais especializados em psiquiatria e, este modelo foi o atendimento essencialmente em rede extra-hospitalar, com aporte de leitos psiquitricos em hospitais gerais, restritos, porm, aos casos excepcionais, com indicao mdica que laudatoriamente, demonstre a indispensabilidade desta medida." (destacamos) Em suma, a internao em regime hospitalar , segundo a legislao em vigor, marcada pelas caractersticas da excepcionalidade e transitoriedade, do ponto de vista da sua incidncia e forma de tratamento, razes pelas quais outras formas de tratamento devem ser tentadas antes e somente adotada a internao quando tais tentativas foram frustradas (artigo 4, Lei n 10.216/01), assim como sua durao deve ser considerada, apenas, quanto necessidade teraputica de permanncia em ambiente hospitalar, de preferncia, de carter geral. Alm disso, deve objetivar a progresso para outra modalidade menos invasiva e a reinsero do paciente em seu meio social e familiar no menor tempo possvel, de modo a permitir que este mantenha avivados seus vnculos, tanto na esfera dos relacionamentos pessoais, como aqueles de natureza profissional ou escolar. INTERNAES PSIQUITRICAS - ASPECTOS LEGAIS ESPECFICOS DA INFANTOADOLESCNCIA Dentro dessa mesma lgica jurdica j perscrutada quanto aos adultos, a internao psiquitrica de crianas e adolescentes, quando for absolutamente imprescindvel e justificada sob o ponto de vista de sua sade e relacionada a necessidade de seu cuidado em ambiente hospitalar, poder ocorrer, preferencialmente, em leitos psiquitricos de curta permanncia em hospitais gerais, especialmente

quando se tratarem de intervenes mais breves - v.g. como aquelas para conter surtos e realizar a desintoxicao quando no seja indicada a permanncia no prprio meio -, de forma a diminuir os "efeitos colaterais" da estigmatizao do paciente, sobretudo do jovem, por se encontrar numa fase especial, curta e essencial, da formao de sua personalidade. E nessa mesma linha restritiva, que norteia as internaes como modelo assistencial, a Lei Paranaense n 11.189/95, recepcionada pela Lei Federal n 10.216/01, posiciona-se igualmente pelo carter excepcional das internaes psiquitricas, contemplando, inclusive, norma restritiva expanso dos hospitais psiquitricos, ao condicionar, prvia aprovao pelo Conselho Estadual de Sade, a construo e ampliao de hospitais psiquitricos, pblicos ou privados, com tambm para a contratao e financiamento pelo setor pblico de novos leitos nesses hospitais . De forma mais especfica e particularmente interessante a este estudo, frisa-se o nosso entendimento de que lei estadual referida, de modo implcito, admite a possibilidade de internao voluntria apenas aos maiores de idade, vez que esta condicionada expressa manifestao do paciente, de acordo com o seu entendimento sobre a natureza do procedimento mdico restritivo de sua liberdade. Confira-se: Art. 1. Com fundamento em transtorno da sade mental, ningum sofrer limitao em sua condio de cidado e sujeito de direitos, internaes de qualquer natureza ou outras formas de privao de liberdade sem o devido processo legal nos termos do Artigo 5, inciso LIV, da Constituio Federal. Pargrafo nico. A internao voluntria de maiores de idade em hospitais psiquitricos e estabelecimentos similares exigir laudo mdico que fundamente o procedimento, bem como informaes que assegurem ao internado formar opinio, manifestar vontade e compreender a natureza de sua deciso. (destacamos) Diante do exposto, salienta-se que a anlise sobre as condies legais de internao de crianas e adolescentes segue, num primeiro momento, o que dispem as leis sobre a sade mental incidentes aos pacientes em geral, e, no que especfico a esse pblico, atende o que estabelece o Estatuto da Criana e do Adolescente e o prprio Cdigo Civil, num exerccio de integrao sistmica, considerando o tratamento protetivo dado aos menores de idade e suas causas de diferenciao, sob o manto da Doutrina da Proteo Integral e os fundamentais princpios orientadores do Direito da Criana e do Adolescente: a prioridade absoluta, o princpio do melhor interesse e o princpio da municipalizao do atendimento. Porm, antes da abordagem particularizada sobre cada modalidade de internao, h que se pontuar, ainda, algumas noes introdutrias e de carter geral sobre a questo da capacidade e da incapacidade jurdica em razo da idade, lembrando que, segundo o que dispe o artigo 1 do Cdigo Civil, a noo de capacidade jurdica dada quanto maior ou menor extenso dos direitos e das obrigaes de uma pessoa, sendo a capacidade a regra e a incapacidade, sua exceo. Como preleciona a professora Maria Helena Diniz "O instituto da incapacidade visa proteger os que so portadores de alguma deficincia jurdica aprecivel, graduando a forma de proteo que para os absolutamente incapazes (CC, art. 3) assume a feio de representao, uma vez que esto completamente privados de agir juridicamente, e para os relativamente incapazes (CC, art. 4) o aspecto de assistncia, j que tm o poder de atuar na vida civil, desde que autorizados." E explica a autora: "Os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil so de imperatividade absoluta ou impositiva, pois determinam o estado das pessoas com a convico de que certas relaes e determinados estados da vida social no podem ser deixados ao arbtrio individual, o que acarretaria graves prejuzos para a ordem social." J quanto aos relativamente incapazes - menores de 18 e maiores de 16 anos - entende-se que "a sua pouca experincia ou insuficiente desenvolvimento intelectual no possibilitam sua plena

participao na vida civil, de modo que os atos jurdicos que praticarem s sero reputados vlidos se assistidos pelo seu representante." Assim, a incapacidade jurdica pautada na presuno da incapacidade psquica para assumir obrigaes e exercer direitos, sem a representao ou assistncia do adulto responsvel, sendo que no caso dos relativamente incapazes, esta presuno apenas diminuda em relao ao indivduo adulto (maior de idade). Quanto aos menores de 16 anos, considerados pela lei como absolutamente incapazes, "(...) devido idade no atingiram o discernimento para distinguir o que podem ou no fazer, o que lhes conveniente ou prejudicial. Dado seu desenvolvimento mental incompleto carecem de autoorientao, sendo facilmente influenciveis por outrem. " INTERNAO VOLUNTRIA De maneira simples e direta, decorrente da prpria definio sobre capacidade civil, pode-se concluir que o paciente menor de 16 (dezesseis) anos idade, no passvel de internao sob a modalidade voluntria, visto que este, por presuno legal prevista em norma de ordem pblica , inafastvel pela vontade das partes - totalmente incapaz de compreender a natureza de sua deciso e com base nisso, de per se, aderir ao tratamento sob esta forma teraputica. Admite-se, no entanto, a manifestao de vontade pessoal do indivduo considerado pela lei como relativamente incapaz em razo da idade, ou seja, do maior de 16 anos e menor de 18 anos de idade, desde que assistido por seus pais ou responsvel legal, na medida em que, se presume legalmente, possui certa ou alguma condio para discernir e aceitar a forma de tratamento que lhe indicada. Por outro lado, a vontade derivada do poder familiar ou de tutela, no pode substituir a deciso prpria do paciente menor de idade, posto que envolve aspectos personalssimos da pessoa humana, como a liberdade e a sade, no suscetveis de disposio por outrem, ainda que seja seu parente prximo ou responsvel legal. Em sntese: a) A modalidade de internao voluntria inaplicvel aos menores de 16 anos de idade (absolutamente incapazes, art. 3, I, Cdigo Civil), diante da presuno legal da ausncia de discernimento para formar opinio, manifestar sua vontade e compreender a natureza de sua deciso, quanto esta excepcional forma de cuidado em sade mental em ambiente hospitalar. Assim, menores de 16 anos de idade no podero (voluntariamente) internar-se para tratamento por no possurem capacidade jurdica para manifestarem, per se, a vontade de aderir ao tratamento mdico sob o modelo assistencial da internao psiquitrica, pois esta afeta direitos personalssimos, como a sade e a liberdade, os quais so indisponveis pela vontade de um representante. b) Menores de 18 anos e maiores de 16 anos de idade (relativamente incapazes), podem internar-se voluntariamente, desde que se manifestem neste sentido e haja, tambm, a concordncia e a assistncia de seu responsvel legal, nos termos da lei civil. c) Quando houver discordncia do menor de 18 e maior de 16 anos (relativamente incapaz), no poder haver a internao sob a forma de internao voluntria, j que, como visto, a vontade dos seus responsveis no pode ser considerada como substitutiva da sua prpria vontade, para fins de anuncia ao tratamento. d) Se houver a manifestao de vontade de internar-se, por parte do menor de 18 e maior de 16 anos (relativamente incapaz), porm, haja a discordncia dos seus pais ou responsvel legal - havendo um laudo mdico a recomendando -, a internao dever ser buscada por meio da via compulsria, ou seja, requerida em juzo, visto que o paciente, neste caso, no pode, sozinho, manifestar validamente o seu desejo, sem a assistncia do responsvel legal, cuja negativa ou omisso quanto providncia, dever ser analisada judicialmente para eventual suprimento da autorizao.

INTERNAO INVOLUNTRIA Como retro mencionado, a internao involuntria a que se d a pedido de terceiro, porm, sem o concurso de vontade do paciente, quer porque no queira o tratamento ou porque no tenha condies de expressar tal consentimento, e sempre mediante prvio laudo mdico circunstanciado. Para a anlise dessa modalidade de internao, oportuno distinguir entre a internao psiquitrica involuntria em situao comum de tratamento e a internao psiquitrica involuntria em carter emergencial, sendo que iniciaremos pela primeira situao. Para ambas as situaes, se preenchidos os requisitos previstos na Lei n 10.216/01 (aos pacientes em geral) e somarem-se a estes, outras condicionantes de carter especfico fundadas na Doutrina da Proteo Integral, tanto o menor de 18 e maior de 16 anos (relativamente incapaz) como o menor de 16 anos (absolutamente incapaz), mesmo que discordem da medida de internao, podero, em tese e a princpio, ser internados involuntria ou compulsoriamente, desde que respeitados os requisitos a seguir explicitados. A primeira dessas particularidades diz respeito ao fato de que, tanto na internao involuntria como na compulsria de crianas e adolescentes, em face do direito de manifestarem sua OPINIO, que lhes assegurado pela "Conveno sobre os Direitos da Criana", e tambm diante do direito ao ACESSO JUSTIA, resguardado pelo artigo 141 do Estatuto da Criana e do Adolescente, preciso considerar - juridicamente - esta insurgncia manifestada quanto ao ato de internao, visto que, por fora de lei, a opinio do indivduo infantil ou juvenil pode produzir o efeito jurdico de garantir-lhe o direito representao ou assistncia legal, conforme o caso, para fins de defesa de seus interesses ou ponto de vista. Dispe o artigo 12 da Conveno sobre os Direitos da Criana , in verbis: 1. Os Estados Partes asseguraro criana que estiver capacitada a formular seus prprios juzos o direito de expressar suas opinies livremente sobre todos os assuntos relacionados com a criana, levando-se devidamente em considerao essas opinies, em funo da idade e da maturidade da criana. 2. Com tal propsito, se proporcionar criana, em particular, a oportunidade de ser ouvida em todo processo judicial ou administrativo que afete a mesma, quer diretamente quer por intermdio de um representante ou rgo apropriado, em conformidade com as regras processuais da legislao nacional. (grifos nossos) Outrossim, em face do que prevem os artigos 9, inciso II, do Cdigo de Processo Civil e 142, pargrafo nico, do Estatuto da Criana e do Adolescente, legalmente resguardada a possibilidade de que os menores de idade tenham curadores nomeados judicialmente para a defesa de seus interesses, quando houver colidncia entre os seus interesses e os interesses de seus pais (ou representante legal), ou, ainda, quando carecerem de representao ou assistncia legal, mesmo que de forma eventual. Isso quer dizer que, se houver manifesta discordncia em submeter-se ao tratamento psiquitrico hospitalar por parte do paciente menor de 18 anos de idade (ainda que contando com o auxlio de terceiros para tal), e tendo este garantido o acesso Justia (Defensoria Pblica, Ministrio Pblico e Poder Judicirio), consoante as normativas acima mencionadas e tambm o princpio constitucional da ampla defesa, ter ele o direito de questionar o tratamento que lhe est sendo impingido mediante a representao de um advogado, se necessrio, nomeado para a defesa de seu ponto de vista ou interesse, deslocando para o Judicirio a responsabilidade da deciso sobre a sua internao. Ainda, nessa mesma linha de raciocnio, outra hiptese a ser considerada a possvel colidncia de interesses quando houver a inteno do adolescente (ou, hipoteticamente, da criana) de ser internado para tratamento e a (eventual) discordncia ou ausncia de seus pais ou representantes, caso em que, tambm, indicada a nomeao de um curador para a defesa da sua vontade.

Nestas duas hipteses, a criana ou o adolescente poderiam vir a ser beneficiados com o suprimento judicial da autorizao, possibilitando-lhes a internao (compulsria), mas sempre respeitada a ouvida da criana ou adolescente (no, necessariamente, claro, seguida sua opinio). Ressalta-se que segundo o Cdigo de tica Mdica vedado ao mdico "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em iminente perigo de vida". Essa previso, com certeza, refora a idia de que sempre deva ser analisado o contexto dessa insurgncia, inclusive a liberdade e a capacidade do paciente para decidir, bem assim, a gravidade do seu estado de sade e as opes de tratamento, recomendandose, em caso de dvida, a autorizao judicial para a interveno julgada necessria, fora dos casos de iminente perigo de vida. Em sntese, na internao involuntria, ou seja, sem a concordncia do paciente e a pedido de terceiros (havendo recomendao mdica laudatria), no caso de crianas e adolescentes, esta somente recomendvel em situaes emergenciais, como em surtos ou em crises agudas, ou em casos de risco iminente vida ou integridade fsica prpria ou de terceiros, e sempre em carter transitrio (pelo perodo correspondente ao tratamento da situao excepcional). Deve, tambm, ser obrigatoriamente comunicada ao Promotor de Justia da Infncia e Juventude no prazo de 72 horas, com cpia ao Promotor de Justia de Proteo Sade. Excetuado os casos emergenciais, como visto no incio, havendo clara discordncia do paciente menor de idade, mas a inteno dos pais ou responsvel quanto internao (laudatoriamente prescrita), e aps esgotadas as alternativas de explicaes e orientaes, caber buscar-se a internao pela via compulsria, com o objetivo de garantir criana ou ao adolescente o direito de manifestar sua opinio e de acesso justia, possibilitando, tambm, a manifestao prvia do Ministrio Pblico. Volta-se a frisar, no entanto, que em situaes emergenciais, mostrando-se necessria a internao e presentes seus motivos autorizadores - disciplinados na Lei n 10.216/01 -, dispensvel torna-se ordem judicial para efetuar tratamento hospitalar, segundo a orientao j contida na Recomendao Administrativa n 01/07 do Ministrio Pblico do Paran. Por outro lado, a internao involuntria de criana ou adolescente, mediante laudo mdico circunstanciado, tambm possvel na hiptese de proteo ao nascituro, nos casos em que a jovem que esteja grvida e em decorrncia do transtorno mental ou dos efeitos causados pelo uso abusivo de drogas, esteja pondo em risco iminente a vida do feto ou a sua prpria vida. Porm, fora dos casos de risco iminente vida do feto ou da me, o procedimento recomendvel nesta hiptese tambm o da internao compulsria. Isto posto, em casos de internaes de crianas e adolescentes, excetuando-se as situaes emergenciais acima ressalvadas, as cautelas devem ser redobradas quando se tratar de paciente que, embora menor de idade, tenha condies de expressar o motivo de sua contrariedade, e no estiver em situao de risco iminente, visto que, no fato estranho aos que militam nesta rea, que as novas diretrizes da assistncia em sade mental extremamente recente no pas e, muitas vezes, constatamos que as suas novas concepes no esto ainda totalmente assimiladas por todos os profissionais da rea mdica, e menos ainda, por pessoas leigas, ainda que bem intencionadas, porm, mal informadas. Tais cautelas so tambm justificadas, sobretudo, em vista dos riscos de possveis internamentos precoces, inadequados e deletrios da populao infanto-juvenil, diante da notria ausncia, em todas as regies do Brasil, de uma rede de assistncia em sade mental mltipla e especializada. Outra razo para que essas internaes psiquitricas sejam vistas ainda com maior cautela tambm a reconhecida insuficincia de polticas pblicas intersetoriais e das redes de apoio de que tanto necessita esse segmento, em especial, para o atendimento dos mais carentes, cuja ausncia de suporte Sade, acaba por suprimir fases e oportunidades de tratamento junto ao meio social em

que o paciente vive. digna de nota, tambm, a prpria escassez de referncias tcnicas quanto especialidade do tratamento em sade mental de crianas e adolescentes (incluindo pesquisas, bibliografia e farmacologia), sobretudo no que diz respeito ao uso abusivo de substncias psicoativas, cumprindo chamar a ateno, ainda, para as deficincias, em geral, na formao de profissionais da rea da Sade e do Direito, neste particular aspecto. Pois bem, sendo a internao involuntria aquela que se realiza a partir de um laudo mdico circunstanciado indicando a necessidade deste tipo de tratamento e sem contar com concordncia do paciente (diante da sua prpria recusa ou pela incapacidade de natureza fsica ou mental de aceitar validamente a medida), de se ver, tambm, que a prpria lei procura incluir alguns mecanismos de controle desta medida, tal como a previso de que seja feita comunicao ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (artigo 8, 1, Lei n 10.216/01). Assim, estabelece a normatizao citada que, no prazo de 72 horas, seja dado conhecimento ao Ministrio Pblico sobre a internao, em razo do perfil constitucional desta Instituio, como guardi dos interesses individuais indisponveis. Dentro dessa mesma lgica da necessidade desse tipo de cuidado em carter emergencial, assim como aos adultos, a modalidade da internao involuntria tambm possvel aos menores de idade, porm, desde que preenchidas todas as condies legais especficas para a sua ocorrncia, sendo que, ao Ministrio Pblico caber tomar as providncias em favor do internado, se vier a perceber qualquer distoro, realizando, inspees "in loco", requisitando diligncias elucidatrias e percias, se for o caso, bem como providenciar requerimento judicial para a nomeao de curador especial ao paciente menor de idade, quando necessrio. Portanto, fora dos casos emergenciais, percebendo o responsvel pela instituio de sade, ou o mdico do paciente, que h manifesta insurgncia do menor de idade a ser internado, recomendvel que a internao seja buscada por meio da modalidade compulsria (judicial), posto que a lei prev - de forma diferente dos adultos e sob a gide da proteo especial do ECA - o direito nomeao de curador especial em casos de conflito de interesses, e tais interesses podero estar, em tese, embutidos na particular deciso dos pais ou responsveis quanto modalidade de tratamento (privativa ou restritiva de sua liberdade), sem que o mdico ou o estabelecimento hospitalar tenham conhecimento. Volta-se aqui a esclarecer a aplicao do princpio do Melhor Interesse que, como dito, deve se pautar pelas exigncias naturais de crianas e adolescentes, os quais podero colidir com o interesse at da sua prpria famlia, sobretudo quando esta possa ter a (equivocada) concepo e a (ilusria) expectativa, de que a internao psiquitrica possa trazer "respostas mais imediatas, completas e definitivas", ou ainda, em casos em que os laudos mdicos no possuam consistncia suficiente. Com maior razo, diante da peculiar condio de imaturidade psquica e de maior dependncia e vulnerabilidade da populao infanto-juvenil dos cuidados e da vigilncia dos adultos, e, em contrapartida, da sua maior exposio aos riscos que por eles tambm possam ser causados, a internao involuntria desse segmento deve ser vista de forma ainda mais excepcional que a internao involuntria de pacientes adultos, eis que se posiciona no plo antagnico ao direito convivncia familiar e comunitria, e tambm por ser na breve e passageira fase da infantoadolescncia, que se formam, com maior nfase e rapidez, a personalidade e o carter do ser humano. Em resumo: a) Quando o paciente estiver pondo em risco a si ou a terceiro, alm de outras situaes

emergenciais verificadas sob o exclusivo ponto de vista de sua sade ou vida, circunstncias essas sempre laudatoriamente justificadas, a internao involuntria de pacientes menores de 18 anos de idade permitida pelo prazo que essa situao anmala perdurar, comunicando-se o fato em 72 horas ao Ministrio Pblico (Promotoria da Infncia e Juventude, com cpia para a Promotoria de Justia da Sade). Neste caso dispensvel a prvia ordem judicial, devendo a internao ser providenciada de pronto. b) Fora dos casos emergenciais, havendo avaliao para o internamento de natureza psiquitrica, porm, presente a manifesta contrariedade do paciente menor de idade, a ser avaliada de acordo com o grau de maturidade que este j possuir, recomenda-se que a internao seja precedida de pedido de autorizao judicial (internao compulsria), de forma a garantir-lhe o direito opinio e ao acesso a justia; a prvia manifestao do Ministrio Pblico a respeito da medida; e, se for o caso, a nomeao de um curador especial para resguardar-lhe a defesa dos seus interesses e ponto de vista. c) Na perspectiva de proteo ao nascituro, mediante laudo mdico circunstanciado, tambm cabvel a internao involuntria de criana ou adolescente, quando a jovem gestante esteja pondo em risco iminente vida do feto ou sua prpria, em decorrncia do transtorno mental ou dos efeitos causados pelo uso abusivo de drogas. Fora dos casos de risco iminente vida do feto ou da me, o procedimento recomendvel o da internao compulsria. INTERNAO COMPULSRIA A internao compulsria de crianas e adolescentes, alm dos requisitos gerais previstos na Lei n 10.216/01, enseja tambm algumas reflexes especficas decorrentes da aplicao do estatuto especial protetivo. Anota-se que a internao compulsria d-se do ponto de vista da forma como vem a ser autorizada a medida, ou seja, mediante ordem judicial, e somente dever ocorrer naquelas hipteses em que houver a necessidade da interveno do Judicirio para assegurar a execuo da medida teraputica recomendada em laudo mdico, sob a perspectiva exclusiva do direito sade do paciente, quando tal direito, por alguma razo, no estiver sendo respeitado. A primeira dessas particularidades ligadas rea infanto-juvenil, conforme j esboado neste estudo, , sem dvida, a indispensvel e prvia manifestao do Ministrio Pblico, seno pelo que j textualmente estabelece o artigo 82, inciso I, do Cdigo de Processo Civil, mas, sobretudo, porque a Constituio Federal, por intermdio do seu artigo 227, e o prprio Estatuto da Criana e do Adolescente, incumbem este rgo da defesa dos direitos das crianas e adolescentes, razo pela qual a ausncia de participao do agente ministerial inquina o feito de nulidade. Consoante o disposto no artigo 201 do ECA, ao enumerar exemplificativamente as atribuies judiciais e extrajudiciais deste rgo, est dentro da atuao funcional do Promotor de Justia a interveno nos procedimentos que digam respeito ao direito indisponvel sade de crianas e adolescentes, incluindo as possveis restries de sua liberdade para fins de tratamento. Vale registrar, tambm, a salutar previso da inspeo, pelo Promotor de Justia, das entidades de atendimento s crianas e adolescentes (artigo 210, XI, ECA) , no ficando cingido somente aos abrigos, mas sim, este dever ter acesso a todo e qualquer local onde se encontrem crianas e adolescentes, portanto, tambm s instituies de sade, visto que a razo legal da providncia a mesma, ou seja, zelar pelo efetivo respeito aos direitos e garantias legais assegurados s crianas e adolescentes (artigo 201, VIII, ECA). Com efeito, a sade da infncia e juventude "um direito fundamental homogneo, mas com certo grau de especificidade em relao sade adulta. Por esse motivo, Martha de Toledo Machado afirma que constitui direito fundamental especial de crianas e adolescentes." Nessa perspectiva, a fiscalizao do Ministrio Pblico quanto s internaes psiquitricas de crianas e adolescentes assume especial importncia no escopo de garantir a efetividade dos direitos

assegurados a esse pblico, na medida em que esta modalidade de tratamento, por se tratar de recurso teraputico excepcional, deve, quanto aos mesmos, ser fiscalizada sob o prisma da legislao especial (Estatuto da Criana e Adolescente), predominando sobre as leis de carter geral. Havendo mais de um Promotor de Justia na Comarca e remanescendo dvidas quanto Promotoria Especializada a efetuar essa fiscalizao (de Proteo Sade ou da Infncia e Juventude), recomenda-se em tal situao, que a comunicao seja feita Promotoria de Justia da Infncia e Juventude, seguindo tambm o critrio da especializao da matria, encaminhando-se cpia, tambm, Promotoria de Proteo Sade. Alm da participao do Ministrio Pblico, e como conseqncia do princpio constitucional da ampla defesa, h que se destacar tambm a necessidade da nomeao de curador especial (artigo 9, II, CPC e artigo 142, ECA), quando houver conflito de interesses entre o do paciente menor de idade (absoluta ou relativamente incapaz) e de seus pais ou representante legal, ou quando estes estiverem ausentes. Esta providncia (nomeao de curador especial), por certo, no ser exigvel fora das situaes de colidncia de interesses e de ausncia de representao, na medida em que cabe ao Ministrio Pblico essa fiscalizao geral, como fiscal da lei, em relao a todas as hipteses de apreciao de pedidos de internao compulsria (quando no for ele prprio o autor do requerimento em prol da criana ou do adolescente). Porm, estando ausentes o pai, a me ou pessoa que figure como responsvel legal, ainda que transitoriamente, ou havendo indcios de conflito de interesses, a providncia ser obrigatria, visto que o paciente (criana/adolescente) no , sob o ponto de vista jurdico, objeto de interveno teraputica, mas sim sujeito de direito sade, o que implica em ser tratado pelo melhor recurso teraputico existente, o menos invasivo possvel, sob o prisma da excepcionalidade e da transitoriedade da medida de internao e o seu atendimento integral (multidisciplinar) (Lei n 10.216/0), visando o retorno ao convvio familiar, sempre observada a sua peculiar fase de desenvolvimento (ECA). Por fim, destaca-se que a internao compulsria da clientela infantil e juvenil, como ocorre com as demais modalidades, s ter lugar quando os recursos extra-hospitalares tiverem se mostrado insuficientes, segundo impe o artigo 4 da Lei n 10.216/01, e que inarredvel neste procedimento, a aplicao do disposto no artigo 9 da predita lei, ou seja, levar-se- em conta pela autoridade judicial as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios, sob o prisma da condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento, vez que so mais vulnerveis e dependentes em relao aos adultos. PACIENTES MENORES EM AMBIENTES COMUNS AOS ADULTOS No que diz respeito ao questionamento quanto permanncia para tratamento de crianas e adolescentes no mesmo ambiente hospitalar que o de pacientes adultos, conforme a diretriz do melhor interesse, cumpre sejam sopesados todos os aspectos que levem ao menor gravame possvel na situao concretamente considerada, vez que de um lado da balana, est a peculiaridade da fase de desenvolvimento da criana e a necessidade de sua prioritria proteo, e do outro, o direito a uma interveno teraputica no excludente, em contrapartida ao modelo isolador. Estas questes, de regra e em tese, resolvem-se a favor da especializao do atendimento que se deve dar a crianas e adolescentes, respeitada a sua prpria etapa de desenvolvimento fsico e psquico, individualmente considerada. Assim, em relao s questes que inauguram este estudo, ou seja, sobre a possibilidade da convivncia no mesmo ambiente hospitalar de menores de idade com adultos para fins de tratamento, a resposta converge, a princpio, para a impossibilidade dessa permanncia em um mesmo quarto, enfermaria ou ala psiquitrica hospitalar, visto que, no silncio da legislao a respeito, aplicar-se- o princpio da Proteo Integral.

Com efeito, dentro desse esprito protetivo sobre o qual se alicera o Estatuto da Criana e do Adolescente, a presuno a da existncia de maior risco populao infanto-juvenil, diante de possveis situaes de conflitos e de conseqncias de surtos violentos, considerada, em tese, a superior fora fsica e o maior poder de influncia psicolgica dos mais velhos. Esta distino tambm deve ser feita dentro da mesma classe, ou seja, crianas e adolescentes devem estar separadas de acordo com a sua faixa etria, o seu grau de desenvolvimento fsico e a maturidade psquica de cada um, alm, claro, do critrio do gnero (masculino/feminino). Assim, essa diretriz genrica, serve tanto para as internaes para tratamento de transtornos mentais em hospitais integrais, como para aquelas internaes em leitos psiquitricos de curta durao, em casos de crises ou intervenes passageiras. Ocorre que, a critrio mdico, devidamente fundamentado e expresso, conforme a situao concreta, poder haver excees a serem consideradas e autorizadas pelo responsvel legal do paciente (na hiptese de internao involuntria) ou do prprio juzo (no caso de internao compulsria), excees essas contempladas, sempre e unicamente, no interesse da criana ou do adolescente em questo, e jamais, do ponto de vista do interesse do estabelecimento de sade ou de outrem, visto que o interesse prevalente da criana ou adolescente, como decorrncia dos princpios da Proteo Integral, da Prioridade Absoluta e do Melhor Interesse. Essa orientao, alis, a que deve nortear tambm a separao interna a ser feita entre os diversos tipos de enfermidades, quanto possibilidade ou no da permanncia no mesmo ambiente teraputico de pacientes com transtornos mentais em suas diversas graduaes mdicas, e tambm, sempre que possvel, entre aqueles internamentos que derivam de casos de drogadio e outros transtornos, os quais devem, preferencialmente, receber ateno em local diferenciado. Em resumo, vedada, a permanncia em leitos hospitalares psiquitricos situados na mesma rea de abrigamento (quarto, enfermaria ou ala), e mesmo a convivncia em atividades recreativas ou teraputicas em ambientes comuns. Porm, quando forem indicadas laudatoriamente pelo mdico como providncias teis ao tratamento em si, sob o ponto de vista do estrito interesse da sade do paciente (criana e do adolescente), e desde que haja a prvia autorizao de quem de direito (do responsvel, na internao involuntria ou do Juiz de Direito, na internao compulsria), poder haver excees a essa regra. Como exemplo de uma possvel situao de exceo, mediante os requisitos acima citados, poderse-ia citar a hiptese de que jovens com idades aproximadas usufrussem do mesmo ambiente teraputico em atividades de grupo, quando as enfermidades no os coloquem, uns aos outros, em risco, e desde que no haja incompatibilidade fsica ou psquica acentuadas. Portanto, no que diz respeito a toda e qualquer exceo regra, de que menores de idade portadores de transtornos mentais devem ficar em ambiente teraputico diferenciado, conclumos que estas somente podero vir a ser admitidas, aps a avaliao e a recomendao mdica quanto convenincia e segurana da permanncia de menores de idade no mesmo ambiente que outros pacientes, mediante autorizao do responsvel legal (internao voluntria) e judicial (internao involuntria e compulsria). DROGADIO - O USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS POR ADOLESCENTES Sob a categoria diagnstica do Cdigo Internacional de Doenas - CID 10 "Transtornos mentais e comportamentais associados com o uso de substncias psicoativas", esto compreendidas as situaes de intoxicao aguda, uso prejudicial, sndrome de dependncia, sndrome de abstinncia e sndrome de abstinncia com delirium, os quais so definidos como de relevncia clnica, sendo que a expresso "problemas associados ao uso de substncias psicoativas" mais ampla, e inclui eventos e condies que no apresentam necessariamente uma relevncia clnica". Segundo o Protocolo de critrios para tratamento de crianas e adolescentes com problemas devido ao uso de substncias psicoativas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, "o abuso de

substncias psicoativas mais prevalente em jovens do que em adultos, porm ao contrrio dos adultos, dificilmente apresentam sintomas fsicos de dependncia, como tolerncia e sintomas de abstinncia. Adolescentes que chegam aos centros de tratamento diferem dos adultos quanto ao tempo e intensidade do uso de substncias, bem como dos tipos de prejuzos causados pelo consumo. Com menos tempo de uso, tanto os problemas fsicos e psicolgicos quanto a deteriorao das funes sociais, so menores do que nos adultos." Apesar disso, importante lembrar que adolescentes apresentam uma progresso mais rpida da fase da experimentao at o abuso de drogas e que, segundo levantamento do CEBRID , 2002, na faixa de 12 17 anos, a dependncia atinge 6,9% dos garotos e 3,5% das meninas, estando o uso abusivo e a dependncia associados a muitos comportamentos de risco (como homicdios, acidentes de trnsito, suicdios, exposio s DST e Aids) e s co-morbidades, como causa ou conseqncia de psicopatologias. A respeito desta ltima conjugao, vale registrar o alerta de SRGIO PAULO RAMOS e ANGELA MYNARSKI PLASS : "Sobre a questo da comorbidade em dependncia qumica, apenas sublinhamos a necessidade de cautela uma vez que o consumo crnico de drogas pode, em si, gerar qualquer quadro psiquitrico. Por isso, recomenda-se, ao longo do tratamento, um perodo de observao de trs a seis meses de comprovada abstinncia, antes de poder-se fechar um diagnstico de transtorno de humor, de ansiedade, ou mesmo de personalidade." (sic) (destacamos) Pois bem, tratando-se de indivduos em fase peculiar de desenvolvimento, tambm os tratamentos voltados para adolescentes devem considerar as particularidades e reconhecer as caractersticas singulares dessa faixa etria, sem o que as intervenes teraputicas tendem ao inevitvel fracasso. Como precisamente pontua SANDRA SCIVOLETTO , " indiscutvel a necessidade de programas de tratamento especialmente desenvolvidos para faixas etrias mais jovens, uma vez que as necessidades desta populao so diferentes das dos adultos. Eles parecem estar mais preocupados com fatos presentes, como vida familiar, escola ou amigos, do que com possveis comprometimentos fsicos ou psquicos que as drogas possam vir a acarretar". (destacamos) De grande importncia tambm para trabalhar com adolescentes, a constatao de que, para eles, a percepo do tempo extremamente relativa e diferente dos adultos, sabemos, todos ns, at por experincia prpria, que, na adolescncia, um acontecimento ocorrido h um ms atrs visto como um passado longnquo ("j era"), e a semana seguinte pode representar para ele um futuro to longnquo quanto a prpria "eternidade". Essa caracterstica, pode explicar a sensao perceptvel nos jovens de que o risco da morte ilusrio, pois sua ocorrncia natural (velhice) se encontra extremamente fora e afastada do tempo em que vivem. Assim, segundo a citada autora, uma criteriosa avaliao inicial mdica e psicossocial, o exame clnico completo, juntamente com o neurolgico, exames laboratoriais e uma avaliao da famlia e seu contexto social, so fundamentais para que se identifique qual o tratamento mais adequado em cada caso e se elabore um projeto teraputico individual capaz de, comprometendo o paciente e sua famlia, tornar o mais claro possvel os objetivos a serem alcanados, a forma de atingi-los e o papel de cada um. Ao lado dessa avaliao inicial, o tratamento deve contemplar revises peridicas, necessrias correta identificao de possveis co-morbidades, visto que a regra a coexistncia de outros transtornos mentais associados ao abuso ou dependncia de drogas na populao adolescente, at porque, conforme esclarece, "estima-se que 89% dos adolescentes com problemas com drogas tenham pelo menos outro diagnstico psiquitrico associado (Kaminer, 1994)." Em sendo cada indivduo um ser nico, assim como mpar sua famlia e a realidade por ele vivenciada, embora sejam variados os ambientes scio-econmicos que coexistam at dentro de uma mesma cidade, preciso termos em mente que devero ser mltiplas as opes de tratamento,

devendo-se buscar, sempre, aquela alternativa que possa melhor atender o ser humano envolvido, razo pela qual os programas de atendimento devero ser sempre multidisciplinares. A multidisciplinariedade, cabe anotar, nada mais que o dilogo entre as disciplinas, ou seja, a comunicao e a conjugao dos saberes de diferentes reas em prol de um objetivo comum. Outrossim, diante das percepes da autora j citada, preciso "ganhar" o adolescente, procurando estabelecer, atravs da forma preparada de "acolhida especializada e sensibilizada com a problemtica", um vnculo de confiana com a equipe, que permitir enfrentar as mentiras muitas vezes criadas, as resistncias e as comuns recadas. Concluindo, tratando-se de uma questo essencialmente de sade, o abuso ou dependncia de substncias qumicas devem receber encaminhamentos apropriados na perspectiva do direito sade, no podendo o operador do direito eleger sozinho, sem critrios tcnicos, o encaminhamento mais adequado, sob pena de, mesmo a ttulo de proteo, romper com toda a lgica de cuidado e ateno integral e ferir princpios a que deveria ferrenhamente defender, quando tiver sob sua responsabilidade, justamente, decidir sobre o destino desses jovens. Insista-se: Apesar da incapacidade civil, crianas e adolescente so sujeitos de direito vida, liberdade, igualdade, sade, etc., isto , so sujeitos DIGNIDADE. Como vasos comunicantes, o profissional da sade no poder tambm desconsiderar os aspectos jurdicos diferenciados que ensejam a teraputica dos adolescentes, sobretudo no que se refere ao uso abusivo de substncias psicoativas, na medida em que a garantia ao direito sade no se esgota apenas no conhecimento tcnico sobre a "doena" e o tratamento de sade do paciente, mas deve ser olhada tambm como um fato que produz efeitos no mundo jurdico, da porque qualquer tratamento dever seguir, inarredavelmente, as diretrizes da Doutrina da Proteo Integral, a ser mensurada em todas as circunstncias a serem consideradas para cada indivduo, e, para tanto, dever buscar o constante auxlio de equipe multidisciplinar. Assim, para nortear esse conhecimento bsico e especializado que entrelaa o direito e as outras cincias envolvidas, passa-se a identificar dois grandes campos de incidncia de situaes de crianas e adolescentes usurios abusivos ou dependentes de substncias (lcitas ou ilcitas), a gerar anlises jurdicas diferenciadas: a) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em geral; b) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas) como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em conflito com a lei (ou seja, que praticaram algum tipo de ato infracional, diretamente ligado ou no ao uso de substncias). a) O abuso ou dependncia de substncias psicoativas como fator de risco pessoal e/ou social por crianas e adolescentes em geral: No primeiro caso, dos adolescentes que no possuam qualquer procedimento para apurao de ato infracional, a interveno em sade mental, quando necessria, em relao ao abuso ou dependncia de substncias ter, exclusivamente, natureza protetiva, ou seja, poder ensejar a aplicao das medidas de proteo previstas no ECA a crianas e adolescentes e/ou sua famlia (artigos 101 e 129), sob a perspectiva, exclusiva, da garantia ao direito sade. b) o abuso ou dependncia de substncias psicoativas como fator de risco pessoal e/ou social por adolescentes em conflito com a lei, ou seja, que praticaram algum tipo de ato infracional, diretamente ligado ou no ao uso de substncias. possvel que a conduta conflitante com a lei praticada pelo adolescente usurio ou dependente de droga (lcita ou ilcita) esteja relacionada ao abuso ou vcio (como, por exemplo, o envolvimento com o trfico, um furto ou roubo para comprar drogas, homicdios ou leses corporais praticadas em estado de embriaguez, etc.), ou, ainda, se d em razo de comportamentos infracionais dissociados totalmente desse contexto (por ex: infraes no relacionadas diretamente ao contexto da droga ou do lcool).

A prtica de ato infracional pode caracterizar, por si s, a situao de risco da criana ou do adolescente na grande maioria dos casos, visto que se portar em conflito com a lei, revela, essencialmente, uma situao de risco pessoal e social. Essa conduta infracional poder ensejar, por parte da autoridade competente, a aplicao de medidas protetivas e/ou medidas socieducativas, de forma isolada ou cumulativa, conforme o exame de cada caso concreto (artigo 99 e 113 do ECA). No que diz respeito s medidas de proteo aplicveis a crianas ou adolescentes que praticaram atos ditos infracionais, conforme anteriormente comentado neste estudo, podem ser tanto as de carter geral, como as de cunho especfico, ou seja, visando o tratamento de sade propriamente dito (artigo 101, IV e V, do ECA). Quanto s medidas socioeducativas aplicveis aos adolescentes em conflito com a lei, h que se distinguir aquelas que estabelecem o seu cumprimento em meio aberto, daquelas que ensejam o seu cumprimento em meio fechado. Ao adolescente em conflito com a lei, a que foram aplicadas medidas socioeducativas em meio aberto, independente da gravidade da infrao cometida, se houver necessidade de aplicao de medidas de proteo (artigo 101, IV e V), indicadas em razo do abuso ou dependncia de substncias psicoativas (lcitas ou ilcitas), o encaminhamento jurdico e o atendimento do adolescente quanto a esta especfica questo de sade, no difere, em nada, de todo aquele aplicvel ao adolescente que no praticou qualquer ato infracional. Observa-se que, de acordo com a legislao de sade mental j citada, a internao somente ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, portanto, j efetivamente tentados. Em decorrncia direta do que foi exposto, como no h nenhuma medida socioeducativa restritiva de liberdade aplicada, no se poder, sob o fundamento da prtica de ato infracional e/ou do uso abusivo/dependncia de substncia psicoativa, restringir a liberdade do adolescente, ainda que visando a recuperao de sua sade, exceto, se este for o nico e melhor recurso teraputico indicado em laudo mdico circunstanciado. Fora dessa hiptese, mesmo sendo o adolescente infrator usurio/dependente de substncias psicoativas, o tratamento, assim como a medida socioeducativa, devero ser executados em meio aberto, em equipamentos que no restrinjam, involuntariamente, a sua liberdade de ir e vir (ambulatrios, CAPs, comunidades teraputicas, hospital-dia, etc.) e que pressupem sua livre adeso. Porm, possvel que seja aplicado ao adolescente em conflito com a lei a medida socieducativa de internao, ou seja, privativa de liberdade, e que este tenha, tambm, comprometimento relacionado ao abuso/dependncia de substncias psicoativas, o que deve ser apreciado de forma especfica, na seqncia, at porque, esta a hiptese que vem ocorrendo com maior incidncia, j que o uso abusivo de drogas, sobretudo para a manuteno do vcio, est muito relacionado a prtica de infraes graves ou reiteradas por parte dos adolescentes que so atendidos pelo sistema socioeducativo. Neste caso, da internao socioeducativa, o tratamento deve ser assegurado ao interno de acordo com a sua necessidade de sade e no em relao sua condio de privao de liberdade ou o seu comportamento infracional. Isto porque, a internao socioeducativa e a internao como recurso teraputico, embora possuam a mesma caracterstica da conteno fsica em um ambiente fechado, no possuem os mesmos pressupostos jurdicos, nem iguais objetivos. Assim, ainda que esteja privado de liberdade em um estabelecimento de internao socioeducativa, poder o adolescente infrator receber a ateno teraputica de que necessite diferenciada da assistncia teraputica do internamento (psiquitrico), como por exemplo, poder freqentar programas teraputicos existentes na prpria unidade ou na rede de assistncia externa, como

CAPs, ambulatrios, grupos teraputicos, enfim, recursos existentes na comunidade, desde que devidamente abalizada a sua participao no meio externo pelo mdico e demais integrantes da equipe multidisciplinar. Por outro lado, possvel que o recurso teraputico indicado seja o da prpria internao em leito psiquitrico, quando, neste caso, poder o atendimento se dar em local prprio existente na mesma unidade socioeducativa ou em leito psiquitrico em hospital integral ou geral, fora do sistema socioeducativo. Ambas as internaes (socioeducativa e psiquitrica), por terem causas legais e objetivos diferentes, podero tambm ser diferenciadas quanto ao prazo de durao. Nesse ponto, h que se abrir um novo parntese para enfatizar que a internao teraputica, segundo o artigo 6 da Lei n 10.216/01, depender sempre de um ato mdico (laudo), cujo profissional ter o poder e a responsabilidade (penal, civil e tica) de decidir previamente quanto ao seu cabimento e tempo de durao. A determinao jurisdicional da internao psiquitrica, tem lugar somente nos casos em que, diante do laudo mdico circunstanciado, haja a necessidade desta interveno coercitiva para assegurar a sua execuo em prol do paciente quando esta providncia no estiver sendo assegurada ao paciente, ou seja, quando o direito ao tratamento de sade estiver sendo descurado, por circunstncias atribuveis aos Poder Pblico, famlia ou prpria parte, de forma injustificada. A internao socioeducativa, como medida que priva o adolescente de sua liberdade , por sua vez, da exclusiva atribuio jurisdicional, e se d dentro dos parmetros legais previstos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente quanto s hipteses de incidncia e prazo mximo de durao, observadas as revises peridicas. Quando coincidirem, parcial ou integralmente, no tempo (e at mesmo no espao fsico) a serem cumpridas concomitantemente pelo adolescente, no perdero, ainda assim, o carter de independncia quanto aos fundamentos de aplicao e de extino de cada uma delas, que devem ser vistos pelos respectivos responsveis, dentro da sua respectiva esfera de competncia tcnica e legal. Portanto, assim como ao Juzo da Infncia e da Juventude descabe determinar ou encerrar um internamento teraputico em desacordo com o entendimento do mdico responsvel pelo tratamento do paciente (infrator ou no), ao mdico de um adolescente infrator vedado indicar a internao teraputica em razo da conduta infracional praticada por seu paciente, por mais grave que esta seja, quando cabveis outras formas de tratamento menos gravosa. Assim, voltando ao tema da internao teraputica fora do sistema socioeducativo, muito embora, como recurso de assistncia psiquitrica o adolescente deva receber o mesmo tratamento disposto aos outros pacientes adolescentes em geral, inclusive, sob o aspecto do direto OPINIO e do ACESSO JUSTIA, haver alguns aspectos de diferenciao que so imprescindveis para que a processo socioeducativo no seja desconsiderado, visto que este previsto na tica, no meramente punitiva, mas pedaggica, em outras palavras: de que o adolescente dele necessita. Assim, a internao teraputica do adolescente internado em cumprimento de medida socioeducativa quando se der em unidade hospitalar situada fora do prprio sistema socioeducativo, reclamar, sempre que necessrio, o acompanhamento de educador social, j que, estabelecimentos de sade no so locais para cumprimento de medidas socioeducativas em meio fechado, e profissionais de sade, em geral, no possuem preparo especfico para resguardar a segurana do custodiado, nem o dever profissional de exercerem este papel quando no contratados no contexto socioeducativo. Outrossim, devem ser assegurados, igualmente, os procedimentos de segurana capazes de evitar fugas, cujos conhecimentos so prprios dos agentes scio-educadores. Lembra-se que a Lei 10.216/01 estabelece que o desenvolvimento da poltica de sade mental, a

assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, dever do Estado, em instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais (artigo 3). Por outro lado, a Lei n 8069/90 (ECA), em seu artigo 112, pargrafo 3, determina que os adolescentes portadores de deficincia ou de doena mental (leia-se: transtornos mentais) recebero tratamento individual e especializado, em local adequado s suas condies. Isso quer dizer que, para cada situao, dever haver, por parte do Estado, a "melhor" resposta adequada, o que significa que dever o Poder Pblico, com prioridade infncia e juventude, criar polticas pblicas especficas a essa clientela, especialmente na rea da sade, a qual esteja preparada para lidar com as caractersticas prprias dessa faixa etria e que seja capaz de oferecer diversificadas modalidades de ateno e tratamento, o que, como sabemos, no constitui a realidade existente em nosso pas, vez que no h, ainda, uma rede de ateno sade mental infanto-juvenil completa e estruturada. Em outras palavras, significa que as polticas pblicas devero atender, de forma multidisciplinar e integral (envolvendo toda a rede de assistncia) todas as hipteses de tratamento aos jovens com transtornos mentais que necessitem dos diversos recursos teraputicos hoje utilizados, tais como o tratamento de emergncia (crises, surtos) em leitos de hospitais gerais ou integrais, devidamente preparados para receber esse pblico; o tratamento em ambulatrios e CAPS (i e ad) capacitados para esse atendimento especializado; atendimento em hospitais-dia; em leitos psiquitricos em hospitais ou clnicas especializadas; e em leitos psiquitricos montados dentro das unidades de internao socioeducativas quando este procedimento for necessrio em razo das circunstncias concretamente consideradas, a serem criados ou adaptados, enfim, uma rede completa de assistncia capaz de viabilizar aos profissionais de Sade e do Direito optarem pela adequada forma de tratamento, segundo o critrio do "melhor interesse" do jovem paciente padecente de algum tipo de transtorno mental, sem acrescentar sobre a sua condio, o sofrimento do descaso ou da injustia. Cumpre registrar, ainda, que a Portaria 340 de 14 de julho de 2004, da Secretaria de Ateno Sade do Governo Federal, considerando a Portaria Interministerial n 1.426, de 14 de julho de 2004, do Ministrio da Sade, Secretaria Especial de Direitos Humanos e Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres, procura estabelecer as diretrizes para a implantao e implementao da ateno sade de adolescentes em conflito com a lei, em regime de internao e internao provisria, em unidades masculinas e femininas, estando ainda, no entanto, em fase de construo a poltica para a sua efetiva implantao e implementao. DO DIREITO AO ACOMPANHAMENTO Quanto ao aspecto da necessidade de que um familiar acompanhe o paciente infante ou adolescente, tendo em vista o disposto pelo artigo 12 do Estatuto da Criana e do Adolescente, inicialmente, mostra-se oportuno esclarecer quais so os motivos que informam esse direito, sob o aspecto das internaes hospitalares em geral, para, aps, tecermos os comentrios pertinentes internao psiquitrica, especificamente. Diz a mencionada regra: Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente. "O respeito que se deve dar manuteno da vida constitui-se a pilastra central de toda a formao fsica e emocional da criana. Pelo simples fato de ter sua me ao seu lado, no leito de um hospital, a criana mostrar rpida recuperao de sua enfermidade, pois, alm da Cincia, o amor desempenha importante papel teraputico". "A presena de algum ligado ao menor, quando em tratamento, contribuir, evidentemente para a sua recuperao. Alm do que a presena da me ou de outra pessoa que lhe seja cara permitir

fiscalizar o recebimento de tratamento adequado. H, no caso, um fator psicolgico, que ajudar a criana, e um outro, fiscalizador, que exigir a diligncia dos responsveis pelo tratamento. O difcil ser conseguir local adequado para a permanncia do acompanhante, uma vez que, s vezes, sequer h lugar para a internao do enfermo." Portanto, extraindo a essncia da disposio protetiva comentada visitada sob a perspectiva da doutrina da proteo integral, possvel concluir que a razo para a permanncia do acompanhante junto criana ou o adolescente internado para tratamento de sade o auxlio que esta presena pode representar para a recuperao da sade do paciente, alm do aspecto fiscalizatrio do tratamento, propriamente dito, pelo que, de regra, esse direito (do paciente) deve ser resguardado. Para tanto, h que se garantir que, mesmo nas internaes de carter psiquitrico em hospitais gerais ou instituies integrais (ou outros servios de internamento), possa o paciente contar com a presena de seu acompanhante, e, para tanto, impe-se assegurar as condies de permanncia deste, de forma evidentemente segura e digna. Nesse mesmo sentido, vale tambm ressaltar a seguinte concluso, como corolrio lgico da medida comentada: "Tratando-se de direito fundamental, irrenuncivel, ilimitado, imprescritvel, no pode ser negado aos adolescentes que praticaram ato infracional. Caso internados devem ter o direito de se manterem acompanhados. No se mostra plausvel negar o cumprimento da lei sob o fundamento de que o infrator encontra-se em custdia e a presena de um responsvel poderia facilitar eventual fuga, argumento no raro utilizado. Cabe ao Estado estudar meios de manter os dois interesses vigilncia e acompanhante. O que no pode ser admitido a soluo simplista de se negar o direito". (sic) "Mutatis mutandi", no devero ser as maiores dificuldades (porventura) encontradas na prtica para se assegurar o direito ao acompanhamento do paciente, que iro impedir essa permanncia, devendo as instituies que prestem servios em sade mental ao pblico infanto-juvenil adaptar-se a essa realidade, em cumprimento a exigncia legal. Porm, possvel que existam casos em que, por questes estritamente teraputicas e devidamente justificadas em laudo mdico circunstanciado, a presena de acompanhante seja prejudicial ao tratamento, hiptese em que se dever - tratando-se de uma exceo - solicitar a autorizao judicial para que tal direito venha a ser suspenso, pelo prazo indicado no parecer mdico laudatrio. Diante disso, recomendvel que o laudo que esteja indicando a internao j aponte tambm as condies de acompanhamento do paciente, inclusive a sua supresso se for o caso, de forma justificada, em ambas as hipteses. Tal requisito, h que assinalar, decorre, justamente, do carter indisponvel, irrenuncivel e imprescritvel desse direito (do paciente), que tem por fundamento a presuno legal de que crianas e adolescentes, por suas caractersticas naturais, possuem maior insegurana emocional quando separados dos seus pais ou guardies e que o acompanhamento colabora para a melhor e mais rpida recuperao do paciente. COMPETNCIAS E FLUXOS Inicialmente, cabe a advertncia de que no se procurar neste texto estabelecer as competncias e fluxos quanto ao atendimento em sade mental, at porque esses so dados em constante construo e variveis, de acordo com os planos operativos, pactos e outras formas de organizao e estruturao do poder pblico nos trs nveis de governo. A pretenso neste momento, por assim dizer, mencionar algumas referncias bsicas sobre esta questo que podero nortear a procura de informaes mais especficas, diante da situao que concretamente se apresentar. A respeito da responsabilidade pelas polticas pblicas em sade mental segundo a estruturao do

SUS, importa saber inicialmente qual a espcie de gesto do municpio onde reside o paciente (territrio). Isto porque, o fluxo de atendimento tanto para adultos quanto para crianas e adolescentes segue as diretivas do Sistema nico de Sade, tendo, portanto, como porta de entrada a Ateno Bsica, ou seja, a Unidade de Sade local. Havendo um servio de sade mental no municpio, este servir como referncia, sendo comum e desejvel que haja a avaliao de cada caso e seu atendimento. Nas hipteses de maior complexidade, o encaminhamento feito a outro servio, que deve ser o servio de referncia para aquele municpio, dentro da sua prpria regio. Se o paciente necessitar de atendimento especializado, o qual no ofertado no local onde foi feita a sua avaliao, este ento encaminhado para o local onde exista o atendimento adequado ao seu caso (CAPs, hospital-dia, ambulatrio, hospital psiquitrico ou hospital geral com leito psiquitrico, etc.). Se no houver no municpio condies tcnicas para a realizao da prpria avaliao, esta dever ser providenciada pela Secretaria Municipal de Sade por intermdio do servio correlato de referncia. Aos integrantes do Sistema de Justia interessante buscar conhecer se o municpio mantm servio especfico e qual a estrutura para a rea de sade mental; qual o atendimento existente e como o fluxo, na medida em que os municpios que no possuam atendimento prprio (mdia e alta complexidade) possam dar a resposta adequada no menor tempo possvel. Por outro lado, em relao a necessidade ou no de manter no municpio um servio especializado prprio (caso inexistente), seja por intermdio de entidade pblica ou conveniada, e que no haja diagnstico pronto sobre a demanda desse servio no municpio, cabe gestionar ao poder pblico local (Secretrio Municipal de Sade) a realizao de diagnstico acerca da demanda da populao infanto-adolescente com necessidade de atendimento em sade mental , por intermdio de providncias administrativas que o gestor deve adotar, capazes de dimensionar a populao que acorre aos rgos sob sua gesto e que necessitam de atendimento mdico em sade mental. Outra forma de conhecimento da demanda e da rede de servios respectivos (e seu fluxo), buscar informaes no Plano Municipal de Sade sobre a existncia de diretrizes que contemplem o atendimento de sade mental infanto-adolescente, para verificao do seu cumprimento, podendo haver, para tanto, questionamentos, tambm, ao Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente, ao Conselho Municipal de Sade e ao Conselho Tutelar. Salienta-se que, na falta ou insuficincia dos servios pertinentes, ao Conselho Municipal de Direitos da Criana e do Adolescente, e tambm ao Conselho de Sade, cabem deliberar pela implantao dos servios e programas necessrios, no sendo demasiado relembrar, segundo a clebre deciso abaixo anotada, e que se referia, inclusive, sobre a deliberao do Conselho Municipal de Direito da Criana e do Adolescente visando a implantao de servio oficial de auxlio, orientao e tratamento de alcolatras e toxicmanos, que ditas deliberaes tero o efeito de vincular a atuao do Gestor Pblico quanto previso oramentria respectiva, ou, se necessrio, podero subsidiar eventual propositura de medidas individuais ou coletivas por parte do Ministrio Pblico. RECURSO ESPECIAL N 493.811 - SP (2002/0169619-5) RELATORA : MINISTRA ELIANA CALMON EMENTA: ADMINISTRATIVO E PROCESSO CIVIL - AO CIVIL PBLICA - ATO ADMINISTRATIVO DISCRICIONRIO: NOVA VISO. 1. Na atualidade, o imprio da lei e o seu controle, a cargo do Judicirio, autoriza que se examinem,

inclusive, as razes de convenincia e oportunidade do administrador. 2. Legitimidade do Ministrio Pblico para exigir do Municpio a execuo de poltica especfica, a qual se tornou obrigatria por meio de resoluo do Conselho Municipal dos Direitos da Criana e do Adolescente. 3. Tutela especfica para que seja includa verba no prximo oramento, a fim de atender a propostas polticas certas e determinadas. 4. Recurso especial provido. Ainda a respeito deste tema, preciso lembrar que a rede bsica deve atender ou facilitar o acesso ao internamento emergencial em hospital geral. De outra parte, pela importncia de que se revestem na estratgia desinstitucionalizante da Reforma Psiquitrica, cumpre destacarmos alguns relevantes aspectos dos CAPs - Centros de Atendimento Psicossocial, cujos servios devem ser organizados de acordo com a Portaria n 189, de 22 de maro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, esclarecendo inicialmente, para a sua melhor compreenso, que este servio deve atender prioritariamente, pacientes com transtornos severos e persistentes, e casos graves, como os de sofrimento psquico, transtornos lcool e Drogas, inclusive crianas e adolescentes com transtornos mentais. Segundo as orientaes de Pedro Gabriel Delgado, - Coordenador de Sade Mental do Ministrio da Sade, em sua palestra "Poltica Nacional de Reforma Psiquitrica" , os CAPs devem ser criados e estruturados para serem mais que ambulatrios, organizando-se no apenas para consultas, nem funcionando somente como hospital-dia, devendo ser: servio de base territorial, capaz de dar conta da assistncia da sade mental naquele territrio e organizar o servio de atuao; ter funo regulatria clnica, quanto aos internamentos, buscando dados e responsabilizando-se pelas internaes em seu territrio; deve atender a comunidade, realizar visitas domiciliares; articular-se com a ateno bsica para que pequenos ambulatrios possam atender transtornos mentais menores, como depresso; realizar ao de Reduo de Danos; funcionar como matriz estratgica da sade mental no territrio de acesso; na rea da infncia, deve fazer uma interveno intersetorial, com familiares, Conselho Tutelar, Juizado da Infncia e Juventude; realizar cadastro de pacientes que utilizam medicamentos. Complementando esse papel do Caps como "Dispositivo de Desinstitucionalizao , Cristiane Honrio Venetikides - Coordenadora de Sade Mental de Curitiba, por sua vez, assevera as seguintes caracterscas: integrado rede bsica e utiliza recursos locais; d suporte, orientao e superviso do Servio de Ateno Bsica (PSF/PACS); organiza a rede de servio de sade mental (regulador dos internamentos); realiza cadastro de pacientes que utilizam medicamentos; possui natureza jurdica pblica; independe da estrutura hospitalar; pode oferecer, alm do atendimento de psicoterapia, orientao, e prescrio de medicamentos, oficinas teraputicas, trabalhar com consultores em drogas e grupos de apoio, realizar atendimento em grupo, dentre outras atividades. Finalmente, anotamos uma srie de aes diversificadas e simples, as quais podem ser extremamente teis para responder a muitas das situaes em que o internamento no o nico e exclusivo "remdio"; nesse sentido: lembramos que toda a rede de servios de atendimento e de apoio deve ser capacitada ao atendimento e encaminhamento dos casos de sade mental infantojuvenil; lembramos a necessidade de estmulo criao de Centros de Convivncia e de Cultura, cujo ponto alto o funcionamento desses equipamentos de integrao social e cultural em finais de semana, quando h maior vulnerabilidade ao descontrole que leva ao abuso; observamos a necessidade de criao de alternativas de moradia aos que delas necessitam como as Residncias Teraputicas e Penses Protegidas; assinalamos a imensa quantidade de aes simples e eficazes de atuao, tais como: o suporte de Equipes Matriciais para os programas que atuam diretamente junto comunidade como o PSF; as chamadas Intervenes Breves, que podem ser realizadas nos ambulatrios por profissionais de sade treinados a detectar precocemente em consultas comuns as propenses e a ocorrncia de abuso de drogas/lcool/medicamentos ou outras evidncias de

sofrimento psquico que possuam relevncia clnica. CONCLUSO Este trabalho tornou-se necessrio diante da forte convico formada de que se deve evitar, o quanto possvel, a psiquiatrizao infanto-juvenil e que os grandes ou pequenos, importantes ou insignificantes esforos que faamos em direo a diminuio do sofrimento do ser humano faz transformar toda a humanidade. Lembremos, ento, em nossas decises: " preciso espantar o medo para que a vida no se encolha. Mas o medo sai quando se confia. No qualquer pessoa que tira o medo de dormir da criana. H de ser algum em que ela confia." REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia - Editora do Ministrio da Sade, 2005. Recomendao 01/2005 - Rio de Janeiro - Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil. Tema: Diretrizes para processo de desinstitucionalizao de crianas e adolescentes em territrio nacional - Disponvel em http://www.mp.pr.gov.br/cpca/telas/ca_sd_mental_forum _nac_2.html Acessado em 21 de novembro de 2007 Recomendao 02/2005 - CARTA DE CURITIBA - Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil. Tema: "A Articulao dos Campos da Sade e do Direito nas Polticas e nas Prticas de Ateno Infncia e Adolescncia", e, em especial, a ateno em sade mental - Disponvel em http://www.mp.pr.gov.br/cpca/telas/ca_sd_mental_forum_nac_3.html Acessado em 21 de novembro de 2007 ELIA, LUCIANO. "Diretrizes Norteadoras da Ao de Sade Mental Envolvendo Adolescentes em Situao de Privao de Liberdade e em Regime de Internao sob Medidas ScioEducativas" - Texto contido no Anexo 7.1 do Relatrio Executivo da "Oficina de Acompanhamento da Poltica Nacional de Ateno Integral sade de Adolescentes e Jovens: caminhos para a ateno aos adolescentes com transtornos mentais em medidas de internao e internao provisria", realizada em Curitiba, junho de 2007 - publicado na pgina do Centro de Apoio Operacional das Promotorias da Criana e do Adolescente, disponvel no site do Ministrio Pblico do Paran: http://www.mp.pr.gov.br/cpca/dwnld/ca_relat_oficina.doc Acessado em 21 de novembro de 2007 BUCHER, R. Preveno ao uso de drogas, volume 1. Braslia - Editora Universidade de Braslia, Braslia,1989. MEDEIROS, T. Formao do modelo assistencial psiquitrico no Brasil. Dissertao de mestrado, Rio de Janeiro, UFRJ, 1977, apud "Aspectos Histricos da Internao Psiquitrica no Brasil"- Ana Maria Galdini Raimundo Oda, UNICAMP. Disponvel em http://www.sppc.med.br/mesas/anamariagaldini.html Acessado em 21 de novembro de 2007 ODA, ANA MARIA GALDINI RAIMUNDO. Aspectos Histricos da Internao Psiquitrico no Brasil. Provncia de So Paulo, Relatrios dos Presidentes: 1883, 1887. UNICAMP. Disponvel em http://wwwcrijukebox.uchicago.edu/bsd/bsd/hartness/menthosp.html Acessado em 21 de novembro de 2007 AMIM, RODRIGUES ANDRA. Curso de Direito da Criana e do Adolescente - Aspectos Tericos e Prticos, Lmen Jris Editora, IMDFAM. 2 edio - Coordenado por Ktia Regina Ferreira Lobo Andrade Maciel.

Conveno dos Direitos da Criana, aprovada em novembro de 1989 pela Resoluo n 44 da Organizao das Naes Unidas. DINIZ, MARIA HELENA. Curso de Direito Civil Brasileiro - Teoria Geral do Direito Civil - 1 Volume - Editora Saraiva, 20 edio. BORDALLO, GALDINO AUGUSTO COELHO. Curso do Direito da Criana e do Adolescente. Ministrio Pblico - 4. Inspeo s Entidades de Atendimento (art. 201, XI). MACHADO, MARTHA DE TOLEDO."A Proteo Constitucional de Crianas e Adolescentes e os Direitos Humanos". So Paulo: Manole, 2003. Glossrio de lcool e Drogas. Secretria Nacional Antidrogas, 2004. OBID - Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas. Levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas -- Acessado em 21 de novembro de 2007. www.obid.senad.gov.br LIBERATI, Wilson Donizeti. Comentrios ao Estatuto da Criana e do Adolescente, 8 edio, So Paulo: Malheiros Editores, 2004. ELIAS, Roberto Joo. "Comentrios ao Estatuto da Criana e do Adolescente" (Lei n. 8069, de 13 de julho de 1990), 1 edio, So Paulo: Saraiva, 1994. ALVES, RUBEM. "O Mdico". Papirus Editora, 3 edio, SP:2002. ############################################################################### INTENRAO COMPULSRIA/TRATAMENTO

A internao compulsria de crianas e adolescentes, alm dos requisitos gerais previstos na Lei n 10.216/01, enseja tambm algumas reflexes especficas decorrentes da aplicao do estatuto especial protetivo. Anota-se que a internao compulsria d-se do ponto de vista da forma como vem a ser autorizada a medida, ou seja, mediante ordem judicial, e somente dever ocorrer naquelas hipteses em que houver a necessidade da interveno do Judicirio para assegurar a execuo da medida teraputica recomendada em laudo mdico, sob a perspectiva exclusiva do direito sade do paciente, quando tal direito, por alguma razo, no estiver sendo respeitado. A primeira dessas particularidades ligadas rea infanto-juvenil, conforme j esboado neste estudo, , sem dvida, a indispensvel e prvia manifestao do Ministrio Pblico, seno pelo que j textualmente estabelece o artigo 82, inciso I, do Cdigo de Processo Civil, mas, sobretudo, porque a Constituio Federal, por intermdio do seu artigo 227, e o prprio Estatuto da Criana e do Adolescente, incumbem este rgo da defesa dos direitos das crianas e adolescentes, razo pela qual a ausncia de participao do agente ministerial inquina o feito de nulidade. Consoante o disposto no artigo 201 do ECA, ao enumerar exemplificativamente as atribuies judiciais e extrajudiciais deste rgo, est dentro da atuao funcional do Promotor de Justia a interveno nos procedimentos que digam respeito ao direito indisponvel sade de crianas e adolescentes, incluindo as possveis restries de sua liberdade para fins de tratamento. Vale registrar, tambm, a salutar previso da inspeo, pelo Promotor de Justia, das entidades de atendimento s crianas e adolescentes (artigo 210, XI, ECA) (NOTA:78 "As inspees tm tambm como finalidade, a verificao das condies fsicas das instituies, a quantidade e qualidade dos alimentos que sero destinados aos abrigados, o exame das pastas obrigatrias com a documentao dos abrigados, a composio da equipe tcnica, educadores e demais funcionrios

do abrigo. O Promotor de Justia deve ser fazer acompanhar de equipe interprofissional para que lhe auxilie na inspeo, da qual deve ser elaborado termo circunstanciado. (Curso de Direito da Criana e do Adolescente" - Galdino Augusto Coelho Bordallo, Ministrio Pblico - 4. Inspeo s Entidades de Atendimento (art. 201, XI), pg. 383).) , no ficando cingido somente aos abrigos, mas sim, este dever ter acesso a todo e qualquer local onde se encontrem crianas e adolescentes, portanto, tambm s instituies de sade, visto que a razo legal da providncia a mesma, ou seja, zelar pelo efetivo respeito aos direitos e garantias legais assegurados s crianas e adolescentes (artigo 201, VIII, ECA). Com efeito, a sade da infncia e juventude "um direito fundamental homogneo, mas com certo grau de especificidade em relao sade adulta. Por esse motivo, Martha de Toledo Machado (NOTA:79 "A Proteo Constitucional de Crianas e Adolescentes e os Direitos Humanos". So Paulo: Manole, 2003, p. 183.) afirma que constitui direito fundamental especial de crianas e adolescentes." (NOTA:80 AMIN, Andra Rodrigues Amin. "Curso de Direito da Criana e do Adolescente".- 2 edio, Lmen Jris Editora - Captulo "Dos Direitos Fundamentais - 3 - Direto Sade, pg. 32.) Nessa perspectiva, a fiscalizao do Ministrio Pblico quanto s internaes psiquitricas de crianas e adolescentes assume especial importncia no escopo de garantir a efetividade dos direitos assegurados a esse pblico, na medida em que esta modalidade de tratamento, por se tratar de recurso teraputico excepcional, deve, quanto aos mesmos, ser fiscalizada sob o prisma da legislao especial (Estatuto da Criana e Adolescente), predominando sobre as leis de carter geral. Havendo mais de um Promotor de Justia na Comarca e remanescendo dvidas quanto Promotoria Especializada a efetuar essa fiscalizao (de Proteo Sade ou da Infncia e Juventude), recomenda-se em tal situao, que a comunicao seja feita Promotoria de Justia da Infncia e Juventude, seguindo tambm o critrio da especializao da matria, encaminhando-se cpia, tambm, Promotoria de Proteo Sade. Alm da participao do Ministrio Pblico, e como conseqncia do princpio constitucional da ampla defesa, h que se destacar tambm a necessidade da nomeao de curador especial (artigo 9, II, CPC e artigo 142, ECA), quando houver conflito de interesses entre o do paciente menor de idade (absoluta ou relativamente incapaz) e de seus pais ou representante legal, ou quando estes estiverem ausentes. Esta providncia (nomeao de curador especial), por certo, no ser exigvel fora das situaes de colidncia de interesses e de ausncia de representao, na medida em que cabe ao Ministrio Pblico essa fiscalizao geral, como fiscal da lei, em relao a todas as hipteses de apreciao de pedidos de internao compulsria (quando no for ele prprio o autor do requerimento em prol da criana ou do adolescente). Porm, estando ausentes o pai, a me ou pessoa que figure como responsvel legal, ainda que transitoriamente, ou havendo indcios de conflito de interesses, a providncia ser obrigatria, visto que o paciente (criana/adolescente) no , sob o ponto de vista jurdico, objeto de interveno teraputica, mas sim sujeito de direito sade, o que implica em ser tratado pelo melhor recurso teraputico existente, o menos invasivo possvel, sob o prisma da excepcionalidade e da transitoriedade da medida de internao e o seu atendimento integral (multidisciplinar) (Lei n 10.216/0), visando o retorno ao convvio familiar, sempre observada a sua peculiar fase de desenvolvimento (ECA). Por fim, destaca-se que a internao compulsria da clientela infantil e juvenil, como ocorre com as demais modalidades, s ter lugar quando os recursos extra-hospitalares tiverem se mostrado insuficientes, segundo impe o artigo 4 da Lei n 10.216/01, e que inarredvel neste procedimento, a aplicao do disposto no artigo 9 da predita lei, ou seja, levar-se- em conta pela autoridade judicial as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios, sob o prisma da condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento, vez que so mais vulnerveis e dependentes em relao aos adultos.

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INTERNAO COMPULSRIA PARA TRATAMENTO DE ALCOLATRAS E DEPENDENTES QUMICOS

Raul de Mello Franco Jnior[1]

A disseminao do uso de lcool e drogas , certamente, o maior flagelo sofrido pela humanidade nos ltimos 50 anos. O nmero de mortos que estas prticas produziram supera as estatsticas de qualquer conflito blico que a histria tenha registrado, sobretudo porque os males no se limitam aos usurios, mas atingem vtimas inocentes. A mudana de hbitos, a flexibilizao dos padres de conduta moral, a instantaneidade das informaes e as facilidades da sociedade de consumo, a aparente normalidade do uso corriqueiro de bebidas alcolicas e cigarros dentro de casa e nos ambientes sociais, a desagregao familiar, a falta de dilogo franco entre pais e filhos, a curiosidade, a necessidade de afirmao perante um grupo, a propagao da idia de que existem drogas inocentes e, em especial, a ganncia de alguns so, entre tantas, algumas das causas desta exploso irracional do uso de lcool e narcticos. A vida em sociedade pariu esse estado de coisas. Mas os grupos sociais conscientes no se debruam diante deste cenrio em atitude meramente contemplativa. Mobilizam-se na formao e manuteno de entidades pblicas, privadas, religiosas, filantrpicas que, congregando pessoas sedentas de informao e auxlio, fornecem aconselhamento, permitem a troca de experincias e proporcionam tratamento aos dependentes. Mes e pais desesperados batem s portas dessas instituies ou do poder pblico, relatando que j perderam tudo: a paz, o sono, a sade, o patrimnio. Agora, esto prestes a perder a esperana e a vida, levadas de roldo pelo comportamento suicida de um filho ou familiar que se atirou no poo profundo do vcio, de onde no tem foras para sair. So divergentes as opinies acerca da melhor forma de tratamento, mas todos defendem que alguma interveno teraputica sempre melhor do que a omisso. A sndrome de dependncia doena crnica passvel de tratamento. O sucesso desta iniciativa, como qualquer interveno mdica responsvel, depende do acerto entre a medida usada e as necessidades do paciente. Qualquer atividade de ateno e reinsero social exige a observncia de princpios legais, como o respeito ao dependente de drogas ou lcool, a definio de projeto teraputico individualizado e o atendimento, ao doente e a seus familiares, por equipes multiprofissionais (cf. art. 22, da lei 11.343/06). So rarssimos os casos de adictos ativos que conseguiram se libertar sem o auxlio da famlia ou de terceiros, o que no significa que todos precisem de internao. Esta alternativa, de carter extremo, deve ser sopesada por equipe profissional habilitada, de acordo com o grau de dependncia do paciente, com a gravidade dos transtornos que ele apresenta, suas peculiaridades socioculturais, o nvel de comprometimento familiar na busca da cura, a insuficincia de medidas anteriores menos agressivas etc. O tratamento somtico e psicossocial bem ajustado, no plano domstico ou ambulatorial, capaz de inibir o uso das

drogas lcitas ou ilcitas, manejar a fissura, orientar sobre as possveis recadas e recuperar pessoas. Mas a internao , quase sempre, evocada pela famlia como a primeira e nica porta de sada para a crise gerada pelo comportamento desregrado de um de seus membros. Em contrapartida, certa a existncia de casos que, no mosaico dos programas de reinsero social, exija a internao como o nico ou ltimo recurso para um tratamento eficaz. Uma pesquisa americana revelou que 50% dos dependentes qumicos apresentam algum tipo de transtorno mental, sendo o mais comum deles a depresso. Muitos so inaptos para aquilatar a prpria dependncia e a nocividade de seu comportamento e mesmo quando alcanam esse entendimento, no aceitam qualquer tipo de ajuda. Atribuem a idia de interveno alheia, mormente sob a forma de internao, a desvarios de quem a sugere. A insistncia nesta tecla potencializa a agressividade dos dependentes e gera episdios agudos de crise. Paralelamente, a desorientao dos familiares desemboca, quase sempre, na resposta igualmente violenta (bero de grandes tragdias familiares), na omisso (o doente recebe o antema de caso perdido) ou na busca desesperada pela internao compulsria, tbua de salvao idealizada para o dependente e demais pessoas que com ele convivem. Surge ento o questionamento: possvel obrigar algum a se submeter a um tratamento? possvel e til a internao compulsria para tratamento de alcoolistas e toxicmanos? O Cdigo de tica Mdica afirma que o paciente ou seu representante legal tem o direito de escolher o local onde ser tratado e os profissionais que o assistiro. O paciente pode decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Os Conselhos de Medicina enfatizam que obrigar o paciente a se submeter, contra a sua vontade, a um regime de confinamento institucional sinnimo de ilcito penal (crcere privado). O paternalismo ou o autoritarismo mdico , nesses casos, capaz de inibir ou contrariar direitos elementares de cidadania, prprios da condio humana. A advertncia, entretanto, no pode ser interpretada a partir de uma autonomia que o doente mental no tem. Aplica-se, por coerncia, a casos de normalidade psquica. Para os dependentes qumicos, integra o prprio quadro da doena a postura refratria ao tratamento e dobrar-se a esta resistncia significa afrontar a mais elementar das prerrogativas: o direito vida. Ainda que se diga que tratamentos compulsrios so estreis para gerar resultados proveitosos, a tentativa em obt-los pela fora o derradeiro grito de quem no consegue cruzar os braos ante a marcha galopante e inexorvel de um ente querido rumo ao abismo da morte. No cotejo entre os direitos constitucionais do cidado e a imperiosa necessidade de tratamento, a legislao permite que o juiz, em anlise firmada na assessoria mdico-pericial, possibilite ou imponha a internao. o que alguns denominam justia teraputica. A lei antidrogas prev que o agente considerado inimputvel (por no entender, em razo da dependncia, o carter ilcito do crime) deve ser encaminhado pelo juiz a tratamento mdico (art. 45). O magistrado poder determinar ao poder pblico que coloque disposio do infrator, gratuitamente, estabelecimento de sade, preferencialmente ambulatorial, para tratamento especializado (art. 28, 7, da lei 11.343/06). O Decreto 891/38, produzido pelo Governo Vargas, continua em vigor

e permite que os toxicmanos ou intoxicados habituais sejam submetidos a internao obrigatria ou facultativa, por tempo determinado ou no. A medida tem cabimento sempre que se mostre como forma de tratamento adequado ao enfermo ou conveniente ordem pblica e ser efetivada em hospital oficial para psicopatas ou estabelecimento hospitalar submetido fiscalizao oficial. O pedido pode ser formulado pela autoridade policial, pelo Ministrio Pblico ou, conforme o caso, por familiares do doente. Paralelamente, como medida de restrio a atos da vida civil, o Cdigo Civil tambm prev a possibilidade de interdio de brios habituais e dos viciados em txicos (art. 1767, inc. III, CCB). Na esfera da Infncia e da Juventude, a internao pode ser requerida judicialmente pelo Ministrio Pblico, como medida protetiva criana ou ao adolescente (art. 101, inc. V e VI, ECA). H casos em que a internao voluntria providenciada pelo Conselho Tutelar, independentemente de ordem judicial (art. 136, I, ECA). A incluso em programa oficial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos tambm medida aplicvel aos pais (art. 129, inc. II e 136, inc. II, ECA). A implementao da medida encerra algumas dificuldades. A primeira delas diz respeito s vagas nos estabelecimentos pblicos adequados ao tratamento. As redes dos servios de sade pblica tm obrigao legal de desenvolver programas de ateno aos usurios e dependentes de drogas, seja de forma direta, seja de forma indireta, destinando recursos s entidades da sociedade civil que no tenham fins lucrativos e que atuem neste setor. Todavia, h evidente negligncia no cumprimento desta obrigao, o que redunda em permanente carncia de vagas para internao. Mesmo havendo determinao judicial, no so curtos os perodos de espera dos que carecem de tratamento. Em razo disso, cresce o nmero de decises obrigando o poder pblico a custear internaes em servios da rede privada de atendimento. Algumas dessas entidades recebem recursos de rgo federal (FUNAD Fundo Nacional Antidrogas) e se obrigam a prestar assistncia gratuita a quem necessita. A questo deve ser analisada sob a tica das prioridades constitucionais (como, por exemplo, a proteo integral s crianas e adolescentes cf. art. 227, CF) e do estudo particular das condies familiares de cada necessitado.