Semiologa y propedutica de trax.

Segmentos del trax.

LINEASDEREFERENCIA:
Lneamedioesternal Lneamedioclavicular. Lneaaxilaranterior. (Lneaaxilarmedia.) Lneaaxilarposterior. Ademsdelneastransversales:ngulodelmanubrioesternalyAnivelde5. Costilla. Lneavertebralomediaposterior. Lneaescapularmedia. Ademsdelneastransversales:Escapularsuperioreinferior.

Segmentografa.

Puntos de referencia:
ngulodeLouis:Borde esternaly2da.Costilla. Omoplato=2daa8ava costillasposteriores. Bifurcacindelatraqueaa niveldelbordeesternaly proyeccinde4vrtebra.

Inspeccin.EstticayDinmica. Palpacin. Percusin. Auscultacin.

Inspeccin.
REQUISITOS: Conmtodoobservatorio.Yprincipiosderespetoy consideracin. Deseosdeanalizarloinspeccionado. Pacientedesnudohastalacintura. Iluminacinsatisfactoria. Conocimientodelaanatomatopogrfica. Posicincmodadelexaminadorydelpaciente.

ANTERIOR

LATERAL

POSTERIOR

Inspeccin esttica: Forma Simetra- Superficie.

FORMA:variantesnormalesyequivalencias: DelgadoNormalGrueso. Largonormalancho) HipoestnicoEstnicoHiperestnico.

DimetrosaumentadossobretodoelAP Espaciosintercostalesamplios,enpatologasqueaumentanelvolumenresidualcomo asmaoenfisema.

FORMAANORMAL: Tonel,enfisematoso,globoso,barriloeninspiracinpermanente..

Mas formas anormales relacionadas con patologas:

Rosariooraqutico:Muydelgados,sinpanculo,espaciosintercostalesvisibles,se aprecianarticulacionescostocondrales(deahelnombre),Endesnutricinproteico calricaavitaminsica.)

Tsico:trminousadoanteriormente,sereferaalosenfermosdetisis. Dimetrosdisminuidos,espaciosintercostalesdeprimidos.Encasosde consuncin,enfermosterminalesycaquexia. Pectuscarinatum(dequillaopjaro):Esternnsalienteentodasuextensino parcelas,maspropiodealteracincongnitaomaldesarrolloesniosasmticos.

Formas anormales.

Pectusexcavatum:Hundimientoengradovariable delesternn,congnitoquerestringerespiracin masraroesqueenfermedadesbronquialeslo produzcan. Traxpiriforme,masanchoenlaparteinferior, congnitoopordeficientefuncindiafragmtica, neuroomioptica

Formas asimtricas:

IExcavatumsimtricotraxconfigurado68% IIExcavatumasimtricotraxconfigurado11 IIIExcavatumsimtricoentraxplano4 IVExcavatumasimtricotraxplano3 VCarinatumsimtricotraxconfigurado6 VICarinatumasimtricotraxconfigurado4 VIICarinatumsimtricotraxplano5 VIIICarinatumasimtricotraxplano4 IXCarinatum+Excavatum3.5 XAplasiadeparedtorcica0.2 XIFisuramanifiestadeesternn0.3

Inspeccin esttica: XifosisEscoliosis-Lordosis

Ymascaractersticasderivadas:(otrosautores)
Piel,vello,desarrollomuscular Formaytamao. Oblicuidaddecostillas. Angulosubcostal. Frecuenciayritmorespiratorio. Retraccionesotirajes.

SUPERFICIE=Piel.

Inspeccin dinmica:

Ladinmicadeltrax,obviamentesonlosmovimientos relacionadosconrespirar.

Porlotantosuscaractersticasson:

Frecuencia Tipo Ritmo Amplitud Simetra Tiros

Tipos de respiracin normal.

Costalsuperior:Msculosrespiratoriosycostillassuperiores determinanlamayoramplituddemovimiento=Mujeres. Abdominal:Predominamovimientodiafragmticoquedesplazaal abdomen=Varones. Costalinferior:Msculosrespiratoriosinferioresycostillasinferiores.

Tipos especiales de alteracin del ritmo respiratorio. A.- Respiracin normal. (suspiro) B.- Respiracin de CheyneStokes. C.-Respiracin de Biot. D.- Respiracin de Kussmaul.

Respiracin paradjica: Normalmente en la inspiracin tanto el trax como el abdomen se desplazan hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la espiracin (lnea discontinua). En la respiracin paradjica los movimientos del trax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiracin.

SU participacin consiste en recordar: Frecuencia normal, Lmites para taqui y bradipnea, concepto de amplitud y sus variantes as como tipos especficos anormales de respiracin y sus causas

LOSTIROS.Sonelfenmenovisibledeunaretraccindeespacios intercostalesparacompensarinsuficienciaventilatoria.Seclasifican porsulocalizacinen:Intercostal,Supraclavicular,

InfraclavicularySupraesternal.(I.S.I.S.)Parece
masporordendeaparicin,segninsuficienciaventilatoria.

Palpacin:
Dolor.Opresindigital:Paraesternal,Paravertebral(proyeccin
decadavrtebra=PuntosdolorosodeBayeis)

Crepitancias.Percepcindeldesplazamientodematerialajenoaltejido

movilizadopormovimientosrespiratorios:Ejemplo:Edemadefracturacostal oairelibreentejidosblandos.Enfisemasubcutneo(trauma,necrosisgrasa orupturadebula)

Frmito.Palpacindelavibracindelavoz.
Amplexinyamplexacin.

Frmito: Percepcin de fonacin transmitida por tejidos blandos pulmonares conforme a densidad y a travs de la pared torcica:

Lazonasensiblepalmarextendidadelamanoesmayor.Aplicarla comparativaahemitraxenzonassupraesternal.Interescapulo vertebralysubescapularinternayexterna. Pedirqueelpacientepronunciepalabrasderesonancia.(33) Frmitodirectamenteproporcionalaladensidad.

Formasdeaplicar lasmanospara percibirelfrmito vocal.

Aumentan frmito: Consolidacin pulmonar. Paquipleuritis (fibrosis pleural.)

AMPLEXION:Desplazamientoanteroposteriordeltraxalinspirar.1.Paciente sentado,abordajeinicialalladoderecho. 2.Pedirquelevanteelbrazo(manonuca) 3.Caralateral,nivelinferiordetraxaplicarmanosabiertascontactosuavedelos pulgaresenlneaaxilarmedia. 4.Pedirinspiracinprofunda.Losdedosseseparan2a3cms.(adulto,extrapolar ennios) 5.Cambiodelugaracompararhemitraxcontrario.

Disminuyefrmito:Enfisemapulmonar. Anulafrmito:Derramepleural.

Amplexin Disminuida en 1.- enfisema y atelectasia. Trax reumtico rgido.

inspiracin: 1.Alaespaldadelpacientesentadoalbordedemesaocama,brazos sobrelasrodillas. 2.Ambasmanosexploradorasabiertas,contactolevedepulgaresen lneamediabasalposterioroespinosavertebral10costilla. 3.Inspiracinprofundaseparalosdedos2o3cmsmnimonormaly simtricamenteenadulto. 4.Aplicarmanosalos3niveles:Apicalmedioybasal.

(mismainterpretacinquelaamplexin.)

Amplexacin:Desplazamientodeldimetrotransversalala

Puede ocurrir que sea un hemitrax el que no nos separe el pulgar correspondiente de la lnea media: Como en Derrame pleural adems de atelectasia o enfisema.

Percusin de trax. Dgito digital.

Basefsicoacsticadeproducirun tonoalpercutir(vibrar) Lonormalesproduciruntonoclaro enpulmninsuflado.Claroo sonoro. Mate:sordopulmnocupado. Hiperresonante.Pulmnsobre insuflado.

Dedos percutorios: Revisin de Tcnica:

Hiperextenderdedomedio(autoresdicenqueelndice)dela manoizquierda(dedoplesmetro.Presionarconsufalange distalsobrelasuperficiedelapiel. Dedomedioderechodeberestarparcialmenteflexionado, relajadoyestabilizadoparapercutir. Conunmovimientorpido,perorelajado,delamueca,el dedomedioderechopercutireldedoplesmetroconel mediodelamanoderecha(plesor).

Loanteriorsejustificaporelhechodeestabilizardedosdemano izquierda:ndiceyanular.Queseapoyanconpocomasfuerzaen lapiel.YestabilizanenimpactosobreelplesmetroDEDOMEDIO queseaplicaconpocomenospresin. Elplesorodemanoderechamasestabilizadoporflexindeanular, meiqueyextensindendiceysuefectoplesoresmasregulado porelmovimientorpidoyondulantedelamueca.

Percutirsistemticamente:cara posterior,lateralyanterior; derechaeizquierda;dearriba haciaabajo. Reconocerlanotapercutoriadel pulmnydiferenciardela matidezdelhgado(cara anterior)ydiafragmas. Precisareldescenso diafragmticoeninspiracin: normalde35cm.

Notas percutorias.
RESONANCIAoclaridad:Pulm nnormal HIPERRESONANCIA: MATIDEZ:
Enfisema,neumotrax.

Corazn,hgado,consolidacin,
derramepleural

TIMPANISMO: Aireenintestino.

Auscultacin.

Ruidos auscultatorios normales:

Vesiculares.(Murmullovesicular) Broncovesiculares.

Tonobajo,intensidadbaja,espiracincorta(vaciadode aire)suaves.

Tonoeintensidadmedia,bronquiosprincipales. Traqueal. Tonoeintensidadaltas,espiracionesmas

prolongadasqueinspiraciones

Ruido
Vesicular

Caractersticas

Sitioanatmicode origen

Tonobajo,intensidadbaja,espiraciones Alvolos,tejidopulmonar cortasysuaves Tonoeintensidadmedia Tonoeintensidadelevados,conun silenciocortoentrelosruidos inspiratorioyespiratorio.Losruidos espiratoriosduranmasquelos inspiratorios. Bronquiosprincipales Trquea

Broncovesiculares Bronquiales

La comparacin no -onomatopeya podra ser cuanto a intensidad:

Alveolares(comoelsonidodel follajedehojasderbolesenuna oleadadevientoagradable) Bronquiales:Comohojasverdes queelmismovientomueveenel pasto. Traqueal:Comohojassecasqueel vientomuevesobreelpavimento.

Intensidad Duracin Frecuencia Ritmo Tono Timbre

Intensidaddadaporlacantidaddeairequeingresa. >enobstruccin<enrelajacin. Tarda mas la inspiracin en vencer las resistencias intratorcicasqueenespirarcomo4x3 Cuando los conteos de tiempo se igualan significa que no se inspira tanto por restricci n torcica o pulmonar. Cuando se supera la espiracin significa que el pulmnsufredeobstruccin,comoenloscasosde asmaoenfermedadesobstructivas

(sigue)

Frecuencia:(ladelarespiracin) Tono:Normalalaexperienciaauscultatoria. AumentadooDisminuido(conformealostipos bsicos.) Timbre:Aquseincluyenlasalteracionesdistintasa lascaractersticas:VesicularBroncovesiculary Traqueal

AUSCULTACION
TECNICA: Pacientecmodo,contraxdesnudoybrazoscruzadoshacia delante. Utilizareldiafragmadelestetoscopio. Auscultardesdeelvrticealabase,comparandoladoderechoe izquierdo.Posteriorluegoanterior(ruidoscardiacosenmascaran respiracin) Pediralpacientequerespireporlaboca,fijndoseen:In___ Du______Fre____Ri______To____Ti______. Pediralpacientequediga33envoznormalyvozcuchicheada.

Auscultacin.
RUIDOS CARACTERISTICASHALLAZGOS
campos pulmonares; tono bajo; espiracin suave y corta

VESICULARSe escucha en casi todos

BRONCOVESICULARZonas1y2doEIntercostal
pegadoaesternn;tonomedio espiracinigualqueinspiracin

TRAQUEALSobretrquea;tonoalto;espira
cinruidosayprolongada;ms queinspiracin

Auscultacin en patologas

Adventicios o anormales.
Estridorlarngeo

Roncusoroncante Sibilancias Crepitantes

Estridorlarngeo:Provienederegionesmasaltas,es intenso,audibleadistancia,desagradable,sueleseragudo ochillante. Latraqueestinflamadayobstruida.Dicen:comoelcanto deunapaloma Roncusoroncante.Ruidodetonalidadbaja,gruesocomo deflemaatoradaquesemueveconlarespiracinyaclara conlatos.Sonbronquiosconsecrecin. Sibilancias:Provienendedivisionesbronquialesmediasy menores,agudosysonoros.comocuandofalladaun silbidobucalavecesaudiblesadistancias.

RUIDO ANORMAL Ausencia ruidos resp Ruidos disminuidos Roncus Sibilantes

DESCRIPCION No entra aire a una parte del pulmn Entra poco flujo

ENTIDAD Neumotrax, derrame pleural, atelectasia Derrame pleural, atelectasia, fibrosis

Ruidos sordos, rudos Secreciones bronquiales Tono alto Broncoespasmo (Asma, Insuficiencia Cardiaca Congestiva ) Edema pulmonar, neumona

Crepitantes Frote pleural

Ruidos burbujas, final de inspiracin

Crujiente, seco, sordo Pleuritis, derrame pleural.

Crepitantes:Comosoplarconun popoteenunvasoconlquido,o aguahirviendo.(perocon tiemposrespiratorios.) Provienendealvolosquecrujen cuandoestnfibrososytienen movimientodeuncontenido anormal.

Soplos:

Soplotubrico:Bronquioqueparticipadeunacondensacin.Comosoplarenborde deunaflautatipoquena. Soplocavernoso:Sonidoqueproduceelaireaalentrarenunacavidad

yproducirresonancia=Caverna+condensacinalrededor(comparablecon
soplarenlabocadeunfrascopequeo)

Soploanfrico:Escomosoplarenunrecipientemayor(comouncantarito)

bulaenfisematosaoneumotorax.Cuandolacavidadesmasgrande ymasrgida(comounacavernatuberculosa)sellamasoplocavitario. Soplopleurtico:Derramepleural

MODIFICACIONESDELAVOZ:Auscultada: (XXXIII)

Condensacin PECTORILOQUIAAFONA

BRONCOFONIA:

Condensacin,derramepleural EGOFONIA: Derramepleural

Resonancia vocal
Cuando la voz vibra y se transmite al parnquima pulmonar, se producen sonidos caractersticos, que se obtienen fcilmente pidindole al paciente que diga una palabra.

Nombre Egofona Broncofona

Pectoriloquiafona

Descripcin Vozencalidadnasal
Emisionesvocalesmas intensasyclaras Seescuchansusurros masintensosyclaros

Causa Normal Consolidacin pulmonar

Derramepleural

Hallazgos caractersticos en enfisema pulmonar

Tcnica
Inspeccin

Hallazgo
Traxentonel,xifoescoliosisdorsal,espaciosintercostalesabiertos: Disminucindeamplexinyamplexacin Carcterbilateraldelavibracindelavoz Hiperresonante Recorridodiafragmtico:menora4cm. Ruidosdisminuidosenintensidad

Palpacin Percusin Auscultacin

Derrame pleural
Tcnica
Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin

Hallazgo
Traxnormal,trqueaycorazndesviadosallado sano,movilidadenladoafectado. Amplexinyamplexacinenladodaado Vibracindelavoznula Mate Ruidosvesicularesdisminuidosenintensidad

Neumotrax
Tcnica Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Hallazgo
Traxnormal,trqueadesviadaalladosano,amplexin yamplexacinenelhemitraxdaado. Frmitotctilnulo Timpnico. Ruidosausentesenelladodaado.

Condensacin pulmonar
Tcnica Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Hallazgo
Traxnormal,amplexinyamplexacinenel hemitraxdaado. Vibracindelavozaumentadaenelreadaada.

Mate.
Soplotubario. Broncofona. Estertorescrepitantes.

Identificacindeunacostillafracturada: eldolorylasensibilidadlocalesdeunaolascostillas elevanlasospechadefractura. La compresin antero posterior del trax distingue unafracturadelalesinentejidoblando. Oprimaeltraxconunamanosobreelesternnyla otrasobrelacolumnatorcica. provocadolor?Dnde?

Preguntas:
Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales ? Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante ? Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax ? Cules son los ruidos normales del pulmn ? Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones ? Qu son las crepitaciones ? Qu es la respiracin soplante ? Qu son las sibilancias y los roncus ? Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas ? Cmo es el examen pulmonar en una persona normal ? Cmo es el examen pulmonar en una neumona ? Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso ? Cmo es el examen pulmonar en un neumotrax de ms del 50% ? Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica ? Cmo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema ? Cmo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia ?