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6 de Medicina

TEMA 01: Introduccin a las Enfermedades Infecciosas.

Profesor: J. Gmez. Fecha del tema: 17 y 21 de Septiembre de 2009.

IMPORTANCIA CLNICA1
Las enfermedades infecciosas tienen una gran importancia en el curso de la historia del hombre, representando la mayor causa de morbilidad y mortalidad. Son las responsables de 1/3 de las muertes. La neumona es la quinta causa de muerte y pasa a ser la primera en el caso de la Enfermedad Infecciosa Bacteriana (EIB). Hay que sospecharla siempre que encontremos una clnica sugestiva (los hallazgos auscultatorios son muy caractersticos) y empezar a tratarla aunque la placa de trax no muestre cambios significativos, debido a que durante las primeras 48h en el curso de la enfermedad la placa de trax no se modifica. Las enfermedades infecciosas tienen una caracterstica especial, que no todas las enfermedades poseen y es que su tratamiento etiolgico es curativo en la mayor parte de los casos, siempre que este sea adecuado. Esta caracterstica ha llevado a
Antes de comenzar a explicar el tema el profesor dijo en clase que a la hora de preguntar en el examen lo ms importante era la clnica y el diagnstico, que de conceptos epidemiolgicos preguntara muy poco y que si preguntaba algn tratamiento sera muy gordo. Revisando exmenes pasados nos hemos fijado en que siempre hay por lo menos una o dos peguntas de este tema.
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la gran difusin del uso de los antimicrobianos, no slo en el medio sanitario sino tambin entre la poblacin general.

PRINCIPALES

CAUSAS

DE

MUERTE EN LA POBLACIN GENERAL

Enfermedades Infecciosas Enfermedades cardiocirculatorias Cncer Enfermedades Perinatales Enfermedades Respiratorias 33% 29% 12% 7% 6%

CONCEPTOS BSICOS
Enfermedad Infecciosa
Es el cuadro clnico resultante de la invasin del husped por un microorganismo.

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PufMed

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Ao 1973 1976 1977 1977 1981 1982 1982 Microorganismo Rotavirus Cryptosporid Legionella Campilobacter yeyuni Toxina S. aureus E. coli enteropatgena Borrelia Enfermedad Diarrea Infantil Diarrea Crnica Neumona Enteritis Shock Txico Enteritis Enfermedad de Lyme SIDA Diarrea Encefalopata espongiforme Hepatitis Araazo de gato y Ang B Clera SARS Gripe A

Colonizacin
Se caracteriza por la presencia del microorganismo en piel y mucosas sin que exista clnica. Si realizamos pruebas complementarias ser posible aislar al microorganismo, pero su presencia no causa sintomatologa en el individuo. En el caso de los inmunodeprimidos puede ser el paso previo a una infeccin.

1983

VIH Ciclospora Priones VHB y VHC Bartonella Vibrio Collerae Coronavirus H1N1

TIPOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS: CAMBIOS CLNICOS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Existen dos tipos bsicos de cambios clnicos que han tenido lugar en las enfermedades infecciosas:

1986 1986 1988 1993 1993 2003 2009

Cambios Naturales
Son aquellos cambios que ocurren de manera natural, sin influencia de la accin de los seres humanos. Dentro de este grupo tenemos las: Enfermedades emergentes: aquellas

Cambios Adquiridos
Han surgido como consecuencia de la accin humana. Se debe principalmente a: a. Avances tecnolgicos y farmacolgicos en el tratamiento de enfermedades graves como es el caso de la inmunosupresin en los transplantes, el uso de citostticos, etc. b. Mayor uso de prtesis: valvulares, ortopdicas, shunts PV2, catteres venosos responsables de fungemia en pacientes que usan nutricin parenteral, dilisis peritoneal, etc. En este caso cobra una

que surgen en un momento dado: Rotavirus en 1973, Legionella en 1997, etc. Nuevas formas de presentacin de enfermedades conocidas, como shock txico por estafilococos, botulismo infantil, foliculitis por pseudomonas, etc. Nuevos mtodos de transmisin: rabia por implantes de cornea, virus lento por implante de duramadre, etc.
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Shunts peritoneo-ventricular.

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PufMed capital importancia la anamnesis3, hay que preguntar al paciente siempre si lleva colocada alguna prtesis, incluida la dentaria. c. Infecciones Oportunistas: los microorganismos suelen ser encapsulados, como en enfermedades graves por Listeriosis, Aspergilus, Candida glabrata, pneumocistis, nocardia, etc. Tambin es posible la infeccin por SIDA o hepatitis B en pacientes transplantado, o infecciones por inseminacin artificial o transfusiones. d. Uso masivo de Antibiticos: puede llevar a modificar la patologa infecciosa y producir el fracaso teraputico por: o La modificacin de la sintomatologa de diversas infecciones. o o Abortar infecciones. El aumento de la morbilidad derivada de la limitada eficacia teraputica. o El aumento y aparicin de resistencias. La tabla siguiente muestra las resistencias frente a antibiticos de los microorganismos responsables de las principales infecciones tanto hospitalarias como comunitarias. e. Nuevas tcnicas teraputicas: por transfusiones, trasplantes, inseminacin artificial, etc.

6 de Medicina

3 Durante toda la hora de clase el Dr. Gmez hizo continuas referencias a la importancia de la anamnesis y de la exploracin fsica en todas las especialidades mdicas refirindose sobre todo a las Enfermedades Infecciosas. A partir de ahora, de todo lo que se explique, la anamnesis, clnica y diagnstico es lo importante.

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PufMed Infecciones comunitarias Microorganismo S. pneumoniae Resistencias Penicilina Eritromicina1 Eritromicina Infecciones hospitalarias Microorganismo S. aureus Enterobacterias con BLC2 y BLEAS Resistencias SAMR

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S. pyogenes

Cefalosporinas

E. coli3

Ciprofloxacino Pseudomona auCefalosporinas de riginosa 3 generacin Penicilina Ciprofloxacino Acinetobacter X. Maltophilia

Ceftazidima Ciprofloxacino Imipenem Aminoglucsidos Ceftazidima

N. meningitidis N. gonorrheae

1 Eritromicina,

Azitromicina, Telitromicina y Claritromicina son Macrlidos. 2 lactamasas. 3 Es multirresistente a los betalactmicos excepto Meropenem.

Enfermedades Reconocidas como Infecciones

Son enfermedades en las que recientemente se ha reconocido su etiologa infecciosa, cuando antes est era desconocida o se crea que era otra4.
Enfermedad Ulcus Enfermedad de Crohn Sd GuillnBarr Parlisis de Bell Sd. Hemolticourmico Prpura trombocitopnica PAN y Crioglobulinemia Artritis DM insulinodependiente Arterioesclerosis coronaria Microorganismo Helicobacter pilori Tropheryna whipellii Campylobacter yeyuni Herpes virus y Borrelia E. coli enteropatgeno E. Coli enteropatgeno VHB y VHC Salmonella, Clamydia Enterovirus Clamydia pneumoniae y CMV Yersinia y

El Tropheryna whipellii se puede aislar en los brotes de enfermedad de Crohn asociado al tratamiento con inmunosupresores los antibiticos. La Clamydia pneumoniae se asocia a

angina de pecho recidivante, por ello es muy beneficioso realizar un estudio serolgico en busca de Clamydia en l caso de que la angina recidive, ya que el tratamiento de esta reducir la incidencia de la misma.

Enfermedades Sospechosas de Infeccin

Es aquella en la que se sospecha que la causa es infecciosa pero aun no se ha demostrado.

En negrita las que resalt en clase, tanto las reconocidas como las sospechosas de infeccin son objeto de examen, aprendoslas.

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Enfermedad Enfermedad heimer de AlzMicroorganismo Herpes virus 1 Paramixovirus Bornavirus Responde a Trimetropimsulfametoxazol (cotrimoxazol) Responde a tetraciclinas

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Diagnstico de Sospecha
Para realizarlo nos basamos en los datos epidemiolgicos de la enfermedad, la clnica (muy importante, marca los pasos a seguir) y la exploracin fsica.

Enfermedad de Paget Depresin Enfermedad de Wegener Artritis Reumatoide

Diagnstico de Certeza
Los mtodos microbiolgicos son los que nos dan el diagnstico de certeza en las en-

DIAGNSTICO
Normalmente slo conseguiremos el diagnstico de certeza en el 20-60% de los casos (una media de un 40%). Para incrementar este porcentaje debemos de llevar a cabo una exhaustiva anamnesis (a veces la simple pregunta de a qu asocia el comienzo de la enfermedad? Es muy indicativa de la patologa que sufre el paciente5) y fijarnos en la clnica y la epidemiologa, con estas tres consideraciones el porcentaje de diagnsticos de certeza puede llegar hasta el 90% o incluso ms. An as, como el diagnostico microbiolgico suele ser lento y a veces poco rentable, en el 80-85% de los casos, las enfermedades infecciosas, se tratan empricamente en base al diagnstico de sospecha, de ah su importancia.

fermedades infecciosas.

En infecciosas los

ms usados son los siguientes: 1. Examen directo mediante tincin de Gram Ziehl, son tinciones poco rentables auque recomendables sobre todo en caso de neumonas graves. Si las pruebas son positivas confirman la infeccin y nos orientan hacia el microorganismo, en cambio si las pruebas son negativas no descarta la existencia de una enfermedad infecciosa. 2. Aislamiento en Cultivos como el BACTEC, que es un mtodo de cultivo radiomtrico que detecta el crecimiento bacteriano midiendo la produccin del C14Isol. 3. Deteccin de molculas: a. Ag urinario de Legionella y deteccin de Ag urinario de neumococo. b. PCR e hibridacin de cidos nucleicos (VIH, CMV y TBC). c. Serologa Ig M, que indica la presencia de una infeccin actual.
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Ancdota del profesor: paciente con celulitis en un brazo, despus de muchas interconsultas descubre que lo que en verdad le pasa es una cada con contusin en la huerta, nadie le haba preguntado, y todos se limitaron a ponerle tratamiento sin decir para lo que era

Si bien la Microbiologa es la ciencia de la certeza; la clnica te muestra pasos a seguir.

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PufMed Ante todo hay que observar para tratar Santiago Ramn y Cajal. Pero la observacin debe de ser con perfil investigador.

6 de Medicina Diagnostico inadecuado de la infeccin bacteriana, que es la causa ms frecuente. Poco conocimiento de la epidemiologa de las infecciones.

MANEJO DE LA FIEBRE EN ATENCIN PRIMARIA

Para administrar un tratamiento antibitico emprico en Atencin Primaria, se debe de tener en cuenta lo siguiente: Paciente con signos y sntomas de infeccin focal. Adulto sano o enfermedad bacteriana no evolucionada. Sin gravedad clnica inicial.

Escaso conocimiento de las caractersticas de los antibiticos.

Problemas Actuales en el Uso de los Antibiticos

En la actualidad el uso de los antibiticos se ha incrementado notablemente por una mayor complejidad del estado clnico de los pacientes (ms edad, ms problemas de base, etc). Su mal uso hace que aumenten las resistencias bacterianas a los mismos, siendo esta situacin la de mayor repercusin en la prctica clnica. Debido al mal uso de los antibiticos, se ha producido un aumento de BGN (Bacilos Gramnegativos) con lactamasas de espectro extendido (BLEAS) y un incremento de las infecciones por hongos y GPMR (Grampositivos multirresistentes).

BASES PARA OPTIMIZAR LA POLTICA DE ANTIBITICOS EN LA PRCTICA CLNICA

Introduccin
Los antibiticos se usan en el tratamiento de los pacientes con enfermedades infecciosas, constituyen el tratamiento etiolgico de mayor impacto en la clnica, ya que su uso adecuado, produce la curacin en la mayora de estos pacientes, es el tratamiento ms usado y el peor conocido por el profesional. Las causas del mal uso de los antibiticos son las siguientes:

Las resistencias han aumentado tanto a nivel hospitalario como comunitario debido a que se ha generalizado el uso de antibiticos de amplio espectro y a una mala eleccin de tratamientos empricos, favoreciendo la aparicin de infecciones multirresistentes. El tratamiento de las enfermedades infecciosas debe ser emprico, valorando desde el principio la gravedad clnica inicial del paciente. No se debe esperar al diagnostico de certeza o microbiolgico para instaurarlo, ya

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PufMed que este ultimo suele demorarse6. Es fundamental mejorar la eleccin del tratamiento emprico7 mediante el uso del sentido comn y bajo la protocolizacin razonada y consensuada de guas de actuacin o protocolos, para disminuir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la infeccin, las resistencias a antibiticos, as como la estancia hospitalaria y por consiguiente del gasto sanitario. Por todo lo anterior es necesaria una reevaluacin peridica de las cuatro bases fundamentales del uso de los antibiticos que explicaremos a continuacin, siendo el elemento integrador de las mismas el sentido comn: 1. Clnicas. 2. Microbiolgicas. 3. Farmacolgicas. 4. Teraputicas.

6 de Medicina b. Valoracin de la gravedad clnica inicial9. c. Pronostico de la enfermedad de base, que viene dado por el conocimiento global del paciente como factor activo de la infeccin. Hay que tener en cuenta el tipo de paciente (edad, hbitos, profesin, viajes, etc.) y la situacin de sus principales funciones orgnicas (renal, heptica, hematolgica, cardiaca, etc). Este punto es el parmetro ms importante en el pronstico de todo proceso infeccioso. d. Antecedentes de manipulacin o enfermedades previas. e. Valoracin de situaciones especiales como el embarazo: donde existen problemas en la eleccin del antibitico segn la gravedad y topografa de la infeccin. Ejemplo: Esta PROHIBIDO el uso de: 1. Fluorquinolonas, trimetroprimsulfametoxazol (TS) o cotrimoxazol, ambos tienen efectos teratognicos. 2. Tetraciclinas: inducen toxicidad produciendo pancreatitis, insuficiencia renal y esteatosis heptica. 3. Aminoglicsidos: Alteraciones cocleovestibulares. Su uso ms que prohibido est limitado. Esta PERMITIDO el uso de: 1. lactmicos. 2. Macrlidos. 3. Fosfomicina. f. Valoracin de situaciones especiales como pacientes mayores de 75 aos, diabetes descompensada, edemas por ICC, I.Renal o I.Heptica. Se tendr en
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Bases Clnicas
Tienen como objetivo mejorar la indicacin y la eleccin del antibitico, basndose principalmente en: a. Diagnostico clnico correcto de enfermedad infecciosa bacteriana (EIB): se deben recaudar algunos parmetros bsicos orientativos de infeccin bacteriana8.

Normalmente los resultados de un hemocultivo suelen empezar a leerse a partir del cuarto al quinto da. 7 El uso emprico de antibiticos se da en el 60% de los tratamientos de enfermedades infecciosas, siendo inadecuado en un 40-75% de las veces. 8 Como fiebre ms escalofros, convulsiones en nios, alteracion de la conciencia en ancianos, lesiones herpticas estas ltimas asociadas en el inmunocompetente a neumona neumoccica y a meningitis meningococica.

Esta valoracin resulta de suma importancia junto a la enfermedad de base, pero incluso superior a esta ltima.

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PufMed cuenta que hay una menor absorcin oral de los frmacos, con lo cual la va oral est contraindicada y hay una menor excrecin de los mismos por lo que tienen una mayor toxicidad. En estos pacientes se indica la va parenteral: intravenosa o muscular para la administracin de antibiticos y en menor dosis. g. Localizacin de la infeccin: es uno de los factores de mayor repercusin a la hora de decidir el antibitico, dosis y va de administracin. Se ha comprobado que para que el tratamiento sea efectivo las concentraciones de antibacterianos deben estar por encima, (como mnimo unas tres veces), de las CMI de los microorganismos, esto se asocia a una mayor tasa de curacin. Para ello es necesario conocer bien la farmacodinmica y la biodisponibilidad del frmaco. La penetracin de los antibiticos en el lugar de la infeccin es uno de los pilares bsicos para que el tratamiento sea eficaz. Un ejemplo de lo anterior, seria el tratamiento de un cuadro neumnico y una meningitis producida por el S. pneumoniae no resistente a penicilina. En la neumona bastara con administrar la penicilina, mientras que en la meningitis el escaso paso al LCR contraindica su uso por lo que se utiliza cefotaxima (aunque cada vez existen ms resistencias a este ltimo) o Linezolid. Otro ejemplo seria no dar aminoglicosidos para cuadros infecciosos pulmonares, intraabdominales o infecciones supurativas en la piel y tejidos blandos, ya que quedan inhibidos por el PH cido del material purulento. La escasa penetracin de

6 de Medicina antibiticos en tejidos necrotizados o en las osteomielitis requieren grandes dosis por va IV o la adicin de otros antibiticos para obtener efectos sinrgicos y de mayor potencia teraputica son buenos ejemplos de la importancia de la topografa infecciosa. h. Uso previo de antibiticos en las 6 semanas previas10: no debemos usar antibiticos de la misma familia que el usado para tratar la enfermedad infecciosa anterior, ya que es un factor de riesgo y pronostico importante de infeccin bacteriana grave. Existe una regla, a mayor potencia del antibitico y mayor numero de antibiticos, ms aparicin de infecciones multirresistentes. Ejemplos: 1. En infecciones respiratorias altas, el uso previo 6 semanas antes de Macrlidos (azitromicina) de 14 a 15 tomos, se asocia con la posibilidad de Streptococcus Pyogenes resistentes a Macrlidos11 y el uso del mismo antibitico, lactmicos clsicos (Amoxicilina clavulanico) o cefalosporinas orales en infecciones respiratorias bajas produce S. pneumoniae resistentes o Haemophilus influenzae productores de lactamasas12. 2. Uso previo de fluorquinolonas de 3 generacin (ciprofloxacino, ofloxaci-

10 Algunos expertos consideran que se debe tener en cuenta la toma de antibiticos hasta 2 meses antes, pero al Dr. Gmez defiende ms las 6 semanas. 11 La comisin del ao pasado comenta que la administracin de Macrlidos o ciprofloxacino en procesos de faringoamigdalitis se asocia a S. pyogenes resistente. 12 No habr efecto teraputico (no es suficiente), aumentar la mortalidad en los pacientes graves, la mejora en los pacientes ms leves ser menor y ms lenta que con antibiticos correctos.

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PufMed no, levofloxacino), en infecciones respiratorias se asocia a S. pneumoniae resistente a estos antibiticos y a la penicilina. 3. En infecciones urinarias el uso de ciprofloxacino y Levofloxacino se asocia a E. coli y P. aeruginosa resistentes a las fluorquinolonas. 4. El empleo de Cefalosporinas de 3 generacin y ciprofloxacino conduce a infecciones graves por BGN resistentes a todos los betalactmicos, por produccin de lactamasas de espectro extendido (BLEAS); tambin selecciona neumococos, enterococos, estafilococos aureus y S. epidermidis resistentes a meticilina. 5. El uso previo de imipenem y cefalosporinas de 3 generacin con actividad antipseudomona, en infecciones nosocomiales se asocia con infecciones por Acinetobacter baumanii y P. aeruginosa multiresistente. 6. El uso previo de Vancomicina frente a SARM Y SERM (Staphilococcus y streptococcus meticilin resistentes) crea cepas VISA y VISE (resistentes a la vancomicina. 7. Cefalosporinas de 3 generacin sin actividad antiPseudomona, se relacionan con infecciones graves por pseudomonas. 8. Uno o dos ciclos de antibiticos de amplio espectro o asociados a nutricin parenteral (NPT) se asocian a fungemias.
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6 de Medicina 9. La PiperacilinaTazobactam acta

unindose al inhibidor de BLEAS en las enterobacterias y gramnegativos; por lo que destruir a la flora anaerobia; por lo que se crea que no favoreca el desarrollo de infecciones graves por gramnegativos, aunque recientemente se cree que se han desarrollados BLEAS en la flora anaerobia de pacientes tratados con este antibitico. 10. NUNCA DAR ANTIBIOTICOS DE ACTIVIDAD LIMITADA EN INFECCIONES GRAVES. i. Preguntar sobre la existencia de hipersensibilidad o alergias a frmacos13. Las RAM tienen una prevalencia de 3,6 x 1000 pacientes hospitalizados, de stos el 55% se deben a antibiticos siendo la mayora alrgicos a la Penicilina. Hay 4 tipos de alergias: o Tipo I o IgE mediada con test drmico positivo dentro de las alergias a la penicilina seria la ms frecuente. o Tipo II, III, IV trs 72 horas y estn mediadas por IgG e IgM. El 80 - 90% de los alrgicos a penicilinas no lo son, porque tienen los test cutneos negativos y no se considera alergia verdadera a penicilina y el paciente puede tolerarlas sin secuelas. En resumen: o Alrgicos con test cutneo positivo como tienen hipersensibilidad cruzada con ce-

El profesor dijo que esto ltimo tena un gran cumplimiento.

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PufMed falosporinas14 en el 5,6% y con carbapenem, se les da aztreonam. o Test cutneos negativos pueden administrarse betalactmicos, sin embargo, frmacos nuevos como linezolid, daptomicina, para infecciones por Gram + resistentes, levofloxacino, moxifloxacino para neumococo resistente y tigeciclina para infecciones polimicrobianas, por S. aureus resistentes a meticilina y bacilos gramnegativos multirresistentes, pueden minimizar de forma importante el problema de alergias a antibiticos. o

6 de Medicina En relacin con la topografa de las infecciones: o En el aparato respiratorio los microorganismos aislados con ms frecuencia son: el S. pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, Estreptococo del grupo A y en faringoamigdalitis se relaciona el Mycoplasma. En el aparato urinario: la E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis son las bacterias ms frecuentes en procesos comunitarios, aadindose E. faecalis y P. aeruginosa en las adquiridas en el hospital y en enfermos con antecedentes urolgicos recientes. o En las sepsis: E. coli, S. epidermidis, E. faecalis, S. aureus, y P. aeruginosa son los predominantes seguidos de hongos como las cndidas. o En infecciones intraabdominales, los

Bases Microbiolgicas
Sus objetivos son mejorar la eficacia teraputica y estudiar el desarrollo de resistencias bacterianas. Para conseguir dichos objetivos se requiere: 1. El conocimiento de los microorganismos ms frecuentes causantes de las infecciones, segn topografa, hospital, etc. 2. El estudio peridico, al menos anual, de los patrones de sensibilidad de los mismos para adecuar los tratamientos empricos. Deben limitarse para estos tratamientos los antibiticos frente a los cuales la resistencia de los patgenos esperados en un tipo de infeccin dada, sea mayor o igual al 20%. o o

anaerobios, sobre todo el B. fragilis junto al E. coli son los microorganismos productores de los cuadros ms graves de peritonitis y abscesos. En heridas de la piel S. aureus y Estreptococo. En cuadros intestinales la salmonella. Con relacin a los patrones de sensibilidad, varan segn los distintos pases, hospitales, y las diferentes reas geogrficas. Segn los datos nacionales de los patrones de sensibilidad se observa los siguientes patrones de

El estudio con anticuerpos monoclonales establece relacin entre la estructura de la cadena lateral de la cefalosporina y la de la penicilina a mayor similitud entre ambas mayor posibilidad de reacciones cruzadas, esto ocurre por ejemplo en las cefalosporinas de 1 generacin ms reactivas que las de generaciones siguientes as pues hay mas reacciones cruzadas entre cefalexina, cefazolina, cefalotina, cefamandol y cefaloridina que si se administran cefprozil,cefuroxima,ceftazidima o ceftriaxona.

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resistencias:

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PufMed a. Neumococo: o Penicilina un 48%, 29% cefuroxima, ceftriaxona 16%, 5,4% Amoxicilina clavulanico. De los modernos betalactmicos solo el cefditoren muestra actividad adecuada frente al neumococo, incluidos los que tienen sensibilidad disminuida a la penicilina, siendo una alternativa en el tratamiento emprico de infecciones respiratorias, especialmente en pacientes con EPOC15.

6 de Medicina (vancomicina y teicoplanina), lipopptidos (daptomicina que es de eleccin en bacteriemias de catteres y en endocarditis por SARM) o linezolid siendo este ultimo de eleccin en sepsis graves, neumona nosocomial ya que alcanza mejores concentraciones en pulmn, hueso, globo ocular, meninges y prtesis. d. E. coli presenta frente a amoxicilina clavulanico y cefalosporinas de 3 generacin resistencias que oscilan entre el 10 y 15%. Al ciprofloxacino 34%. En las infecciones nosocomiales graves por gramnegativos el tratamiento emprico ser piperazilinatazobactam, ceftazidima en combinacin con aminoglicosidos, o carbapenemes (ertapenem). e. P. aeruginosa se mantiene bastante sensible a los diferentes antipseudomnicos por lo que son buenos antibiticos para tratar infecciones por pseudomona de forma emprica ciprofloxacino, ceftazidima, imipenem, meropenem, piperacilina tazobactam, tobramicina y amikacina. f. A. baumannii, presenta una elevada tasa de resistencias variando segn el hospital, como son multirresistentes, se usa la colistina con un 100% de actividad (posible toxicidad renal) y tigeciclina todava en estudios de experimentacin. g. B. fragilis y clostridium tienen una resistencia superior al 30% a la clindamicina, siendo sensible al resto de agentes aerobicidas. Hay que tener en cuenta, que si la concentracin que alcanza un determinado antibitico es mayor que su (CMI) concentracin mnima inhibitoria, habr una mayor

o Macrlidos: 42%, pero no a la telitromicina que se usa en neumococos y S. pyogenes resistentes a macrlidos y penicilinas. o Existe un incremento en las resistencias de los neumococos a las fluorquinolonas (ciprofloxacino) aunque respecto a las anteriores es mnima menos del 2%. Para evitar las mismas se utilizan otras fluorquinolonas como son levofloxacino y moxifloxacino en pacientes con neumonas comunitarias por neumococo resistente a la penicilina en una nica dosis / da por va oral para el moxifloxacino y 2 dosis/ da para el levofloxacino. b. S. pyogenes, se mantiene a lo largo de los aos sensible a la Penicilina pero aumenta las resistencias a los Macrlidos y Clindamicina. c. S. aureus, muestra resistencia a la Cloxacilina 31,2%, debido en parte al mal uso de las mismas en infecciones dermatolgicas porque no difunden a piel. Se debe usar frente a este microorganismo de forma emprica inicialmente glucopptidos

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Los lactmicos con actividad limitada frente al neumococo frente a infecciones respiratorias son: ceflacor, cefenicid, cefixima, ceftibuteno y cefproxilo.

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PufMed curacin. Sin embargo, a veces, concentraciones subinhibitorias pueden curar al paciente; esto ocurre porque diversos antibiticos tienen, adems de las caractersticas comunes, unas especiales que pueden lograr la curacin clnica, por ejemplo, los macrolidos tienen propiedades antiinflamatorias, las lincosamidas antiadherencia y las fluorquinolonas alteracin de la morfologa de la clula. El problema del uso de estos antibiticos a dosis bajas resistentes. es la seleccin de bacterias o

6 de Medicina de la concentracin en plasma y tejidos del antibitico, es decir, depende de la dosis que se le administre al paciente (fluorquinolonas, aminoglucsidos y Macrlidos). Eficacia tiempo dependiente, es decir, hay mayor eficacia cuanto ms tiempo se mantenga la concentracin del antibitico ciclina). d. Semivida plasmtica es muy importante para elegir los intervalos de administracin. e. Duracin del tratamiento antibitico debe orientarse segn el tipo de infeccin, gravedad y enfermedad de base, aceptndose que debe mantenerse hasta una semana despus de ceder los sntomas clnicos, excepto cuadros con foco de difcil acceso (endocarditis, osteomielitis) donde el tratamiento es de larga duracin, entre 46 semanas y de varios meses en infecciones de prtesis articulares. Estas caractersticas nmica de los frmacos. Los agentes farmacolgicos pueden ser genricos u originales, son bioequivalentes farmacuticos, pero existen controversias en cuanto a la eficacia clnica, ya que los excipientes que llevan para mejorar la absorcin suele ser, normalmente, de peor calidad en los genricos. quedan relacionapor encima de CMI,(betalactmicos, linezolid y tige-

Bases Farmacolgicas
Su objetivo fundamental es asegurar el debido cumplimiento teraputico, mejorando la comodidad del paciente, (usando antibiticos que requieran tomarlos pocas veces al da), y disminuyendo la toxicidad y el costo. Para el cumplimiento de dichos objetivos se deben conocer las caractersticas ms importantes de los antibiticos ms utilizados por su eficacia y seguridad en la clnica, por lo que se estudia: a. Mecanismo y tipo de accin (bactericida o bacteriosttico). b. Valoracin de su ndice teraputico marcado por la correlacin entre concentraciones plasmticas y tisulares (los Macrlidos y cetlidos, casi no tienen concentracin plasmtica mientras que la concentracin tisular es muy importante). c. Diferenciar entre: o Eficacia dosis dependiente, es decir, la eficacia del tratamiento depende

das en la farmacocintica y la farmacodi-

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PufMed

6 de Medicina 4. Conocimiento del pronstico de la enfermedad de base. 5. Conocimiento de antecedentes: instrumentacin, ciruga, catteres venosos, prtesis, estancia en UCI, infecciones previas y uso anterior de antibiticos, tipo y duracin del tratamiento. 6. Valoracin de antecedentes de hipersensibilidad a los antimicrobianos. 7. Valoracin de las funciones vitales del paciente, realizando distintas pruebas bsicas de laboratorio (hemograma, VSG, coagulacin, PcR , bioqumica y gasometra). 8. Realizacin de estudios microbiolgicos por medio de cultivos de diferentes muestras biolgicas segn el tipo de infeccin. 9. Valorar posibles interacciones del antimicrobiano seleccionado con otros frmacos usados para el tratamiento de enfermedades de base del paciente. 10. Comentar con el paciente y su familia la importancia del tratamiento antibitico

Bases Teraputicas
Su objetivo principal es mejorar el rendimiento teraputico y disminuir las resistencias. El conocimiento de las bases anteriores debe de traducirse en la elaboracin de protocolos consensuados para la utilizacin racional de antibiticos en el tratamiento de las infecciones ms frecuentes mediante los escalones teraputicos. Por lo que para elaborar un esquema teraputico adecuado se deben tener en cuenta: 1. Caractersticas del paciente. 2. Tipo de infeccin. 3. Antecedentes de infecciones y uso previo de antibiticos en las ltimas 6 semanas. 4. Epidemiologa y tipo de microorganismo con su patrn de resistencias. 5. Conocimiento de las propiedades farmacolgicas del antibitico.

Actitud a Tomar Antes de Iniciar el Uso de Antibiticos

1. Diagnostico clnico correcto de enfermedad infecciosa bacteriana. 2. Deteccin del foco de infeccin mediante diversas pruebas diagnosticas segn las manifestaciones clnicas y epidemiologa. 3. Valoracin de la gravedad clnica inicial por medio de la medicin de las constantes hemodinmicas y situacin general.

elegido, la necesidad de llevarlo a cabo segn las pautas prescritas, los posibles efectos adversos y la correlacin riesgo/ beneficio.

Tipos de Esquemas Teraputicos

1. Farmacocintica en infecciones respiratorias: a. Infecciones de vas respiratorias: o Macrlidos, cetolidos y fluorquinolonas por va oral.

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PufMed o Betalactmicos a dosis altas o por va parenteral.

6 de Medicina

Controles Evolutivos
Son necesarios para verificar si los trata-

b. Infecciones del parnquima: o Betalactmicos + Azitromicina o fluorquinolonas, IV/oral. 2. Farmacocintica en infecciones urinarias: a. En infecciones de vas: o Fosfomicinatrometamol y cefixina como antibiticos orales. b. En infecciones del parnquima: o Comunitarias: Amoxclav o cefalosporinas 3G IV (Estas ltimas son mejores porque alcanzan una mejor concentracin.

mientos antibiticos son eficaces o no. 1. Si en una infeccin tratada con antibiticos la fiebre persiste ms de 4272 horas pero existe mejora clnica no se debe cambiar el antibitico y se debe esperar a ver la evolucin del paciente. 2. Si no hay mejora clnica o empeora el paciente antes de cambiar el antibitico se debe pensar en: a. Existe un foco sptico de difcil acceso, ejemplo: endocarditis. b. Focos spticos obstructivos. c. Presencia de abscesos que requieran

Nosocomiales: piperazilinatazobactam, nem. cefepima, merope-

una intervencin quirrgica. d. Presencia de cuerpos extraos y si la persona est tomando algn frmaco que produce interacciones farmacolgicas16.

3. Farmacocintica en infecciones graves (GPMR): a. Vancomicina, daptomicina en endocarditis. b. Teicoplanina en osteomielitis e infecciones de partes blandas. c. En neumonas por SARM o en pacientes con alta gravedad, infeccin de prtesis, intolerancia o refractariedad a glicopeptidos, o signos de insuficiencia renal. Linezolid es el agente de eleccin con tto secuencial IV/oral/12h.

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El profesor enfatiz sobre este ltimo punto.

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