Diabetes e Insulinoterapia

Reinaldo Moraes Jnior

Patos de Minas, 01 outubro de 2011

Conceitos
O Diabetes Mellitus
quadro de hiperglicemia crnica, acompanhado de distrbios no metabolismo de carboidratos, de protenas e de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreo de insulina pelas clulas beta, resistncia perifrica ao da insulina ou ambas cujos efeitos crnicos incluem dano ou falncia de rgos, especialmente rins, nervos, corao e vasos sangneos.

Histrico
1550 a.C - papiros de Ebers II sc. d.C - Aretaeus da Capadcia descrio e denominao do diabetes (sifo) V e VI sc. d.C - Susruta diferenciao de 2 tipos (magros com sobrevida curta, e obesos mais idosos) sc. 17 Thomas Willis redescobriu o doce sabor na urina, e Matthew Dobson associou ao acar sangneo 1869 Paul Langerhans descreve ilhotas pancreticas 1893 Gustave Laguesse sugeriu funo endcrina das ilhotas 1889 - Minkowski e Mering relacionaram diabetes ao pncreas

Histrico
Incio do sculo 20 - Tentativas de extratos pancreticos 1921 - Descoberta a isletina ou insulina, por Banting, Best, Collip e MacLeod no Canad 1922 - Primeiro paciente tratado com insulina 1955 - Aparecimento de medicaes hipoglicemiantes orais Evoluo da insulinoterapia (cristalina, lenta, NPH e anlogos no final do sc. XX) Aumento progressivo da sobrevida Sc. XXI - Desafio do aumento na incidncia (tipos 1 e 2) e a busca pela cura...

Histrico

Paul Langerhan - 1869

Histrico

Gustave Laguesse

Oscar Minkowski

Joseph Von Mehring

Histrico

Histrico
Banting e Best em 1922 trata o garoto Leonard Thompson de 14 anos que estava diabtico ha 2 anos. At ento o tratamento era realizado por inanio, que era o tratamento usual da poca.
Em 32 dias aps a primeira aplicao da insulina

Viveu at os 27 anos -pneumonia

Parmetros Gerais
Epidemia Mundial- OMS: 240 milhes de pessoas sejam diabticas em todo o mundo, 6% da populao. Segundo uma projeo internacional, a populao de doentes diabticos a nvel mundial vai aumentar at 2025 em mais de 50%, para 380 milhes.
Consequncias humanas, sociais e econmicas: 4 milhes de mortes/ano relativas ao diabetes e suas complicaes, o que representa 9% da mortalidade mundial total.

Parmetros Gerais
A expectativa de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2;
adultos: risco 2 a 4 vezes de doena cardiovascular e acidente vascular cerebral. DM 2 dobro de chances de sofrer um ataque cardaco; causa mais comum de amputaes de membros inferiores no traumtica, cegueira irreversvel e doena renal crnica terminal. responsvel por maior nmero de partos prematuros e mortalidade materna.

Avaliar reserva pancretica (individualizar necessidade insulnica). Adequar-se ao paciente (estabelecer metas de controle). Reforar e estimular a aderncia ao plano traado. Lembrar que o processo de perda da funo da clula beta continua (ajustes peridicos).

Parmetros Gerais
1- Estabilizar o metabolismo 2- Restaurar o peso normal do corpo 3- Eliminar os sintomas da hiperglicemia. 4- Melhorar a qualidade de vida, aliviando os sintomas e prevenindo complicaes a longo prazo: 4.1- educao 4.2 - controle diettico cuidadoso: 50 a 60% de carboidratos, 30%
de gorduras e 10 a 15% de protenas.

4.3 - controle de peso 4.4 - adequao dos medicamento x glicemia pretendida 4.5 - atividade fsica 4.6 - auto exame e exames regulares 4.7- cuidados com a integridade da pele, ps e olhos.

Epidemiologia
Brasil
- 1986 e 1989, SBD, o MS e o CnPq: censo nacional sobre a prevalncia de diabetes prevalncia de 7.6% na populao entre 30 e 69 anos; - 90% so do tipo 2. - 5 a 10% do tipo 1 - 2% associado a outras sndromes - variaes - 2,6% 30 a 49 anos - 17,4% 60 a 69 anos - 50% das pessoas no conheciam o diagnstico. - Custo da pesquisa US$ 2.5 milhes.

Epidemiologia
- MS, trabalha com 11 milhes diabticos a partir de um estudo de rastreamento de diabetes e hipertenso- 2001. - "Campanha Nacional de Deteco de Diabetes: participao de 22.1 milhes de pessoas com mais de 40 anos 346 mil novos casos . - custo U$ 16 milhes e o custo para cada caso detectado foi de R$ 139,00 reais.

Epidemiologia
Estimativas e Projees Mundiais de DM no perodo 1994-2010

1994
Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 11 99

2000
18 157

2010
23 216

Total
em milhes de indivduos

110

175
5

239
11
McCarty & Zimmet 1994

No Brasil

Epidemiologia
No de pessoas com DM por grupo etrio
- 1995 e projeo para 2025 Pases em Desenvolvimento
140 120 100

Pases Desenvolvidos
50

milhes
1995 2025

milhes
1995 2025

40 30 20 10 0

80 60
40 20 0 20-44 45-64 65 anos +

20-44

45-64

65 anos +
H King 1998

ESTUDO DE PREVALNCIA DO DM NO BRASIL

Inadequao do tratamento
APENAS DIETA

29,1%

HIPOGLICEMIANTE ORAL

40,7%

NENHUM

INSULINA

22,3%
HIPOGLICEMIANTE ORAL APENAS DIETA NENHUM

7,9%
INSULINA

Epidemiologia
Diabetes Mellitus Tipo 1- Incidncias em alguns pases
Finlndia Sucia EUA Noruega Esccia Dinamarca N.Zelndia

30
22,6

18,2 17,6
13,8 13,2

Canad Brasil
Inglaterra Frana Japo

10,4 8,8 7,6 7,6

3,7

0,8
5 10 15 20 25 30 35
DIAMOND, 1993

Incidncia / 100.000

Epidemiologia
Causas de morte no Diabetes
Acidentes
Neoplasias Infeces

Outras

Coma IRC Gangrena

22% AVC

35%

Infarto

Nveis de preveno do Diabetes

INCIO

DETECO HABITUAL

SEM DIABETES

DIABETES SEM SINTOMAS

PROGRESSO DO DIABETES

PREVENO:

PRIMRIA Dieta saudvel Peso adequado Exerccio

SECUNDRIA Diagnstico precoce

TERCIRIA Tratamento do diabetes e complicaes

Tratamento e controle adequado

Epidemiologia
COEFICIENTE ESPECFICO DE MORTALIDADE POR DIABETES MELLITUS, EM HOMENS, SEGUNDO FAIXA ETRIA EM MINAS GERAIS, 1996 A 2004.

Fonte: SIM DATASUS (1996 a 2004).

Epidemiologia
COEFICIENTE ESPECFICO DE MORTALIDADE POR DIABETES MELLITUS, EM MULHERES, SEGUNDO FAIXA ETRIA EM MINAS GERAIS, 1996 A 2004.

Fonte: SIM DATASUS (1996 a 2004).

Classificao
Tipo 1: destruio da clula deficincia absoluta de insulina.
administrao de insulina necessria prevenir cetoacidose, coma e morte. inclui casos decorrentes de doena auto-imune (imunomediado) e aqueles nos quais a causa da destruio de clula beta no conhecida (idioptico).

Tipo 2: apresenta-se desde uma resistncia insulnica.

predominante associada a uma relativa deficincia insulnica defeito secretrio predominante associado a uma resistncia insulnica.

Gestacional:diminuio da tolerncia glicose, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Outros tipos especficos: defeitos genticos da funo clula beta (Cromossomo 12, HNF-1 (MODY 3)- 7 glucoquinase (MODY 2), 20, HNF-4 (MODY1); defeitos genticos da ao da insulina (Leprechaunismo, Sndrome de Rabson-Mendehall, Diabetes lipoatrfico ); doenas pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, fibrose cistica ); drogas (ac nicotnico,tiazdicos ,fenitona), infeces (Rubola congnita, citomegalovrus) e outras sndromes genticas associadas com diabetes (Sndrome de Down)

Diferenas DM - Tipo 1 Tipo 2

Diabetes Tipo 1
Ocorrem taxas variadas de destruio celular, incluindo-se uma forma lenta- Latent auto-imune diabetes in adults (LADA). Incidncia- 7% a 12% por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos. Geralmente- incio na infncia ou adolescncia (mecanismos auto-imunes), com infeces virticas e processos alrgicos

Diabetes Tipo 1 Etiopatogenia

Marcadores da destruio auto-imune das clulas beta
ICAs (auto-anticorpos para clulas de ilhotas): presentes em 70% a 80% dos pacientes com a doena recmdiagnosticada; anti-IA2 (tirosina fosfatase) em 60% anti-GAD (descarboxilase do acido glutamico) em 80%. persiste por mais tempo (50% de positividade aps 10 anos de diagnostico.Maior facilidade de dosagem em relao aos ICAs o torna a escolha para diagnostico de DM auto-imune,
exceo: crianas com menos de 10 anos, quando os IAA podem ser os nicos presentes e tambm devem ser solicitados.

Rastreamento de familiares
Parentes 1 grau de diabeticos tipo 1:os ttulos e o numero de auto-anticorpos positivos so preditores do aparecimento da doena. Naqueles com anticorpos positivos, a perda da secreo insulinica (1 e 3 min) aps estimulo com glicose endovenosa e indicador do surgimento precoce de diabetes.
- Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ, Azevedo MJ. Diabetes melito: diagnostico, classificao e avaliao do controle glicmico. Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46: 16-26. - Bingley PJ, Colman P, Eisenbarth GS, Jackson RA, McCulloch DK, Riley WJ et al. Standardization of the IVGTT to predict IDDM. Diabetes Care 1992; 15: 1313-6.

Rastreamento de familiares

Diagnstico
RASTREAMENTO Pretende realizar intervenes preventivas s complicaes do diabetes, atravs dos testes de rastreamento. O rastreamento pressupe o diagnstico de doenas no estgio pr-clnico, ou seja, antes das manifestaes clnicas. Os critrios de adequao para testes de rastreamento incluem: Capacidade de diagnosticar a doena antes dos sintomas. Pouco risco ou desconforto para a pessoa. Custo acessvel. Relao custo-efetividade adequada (nmero de exames para descobrir um caso). Evidncias que o diagnstico precoce melhora o prognstico. Rastrear doenas cujo tratamento no cause mais danos que benefcios. Em todo o mundo, no se recomenda o rastreamento na populao geral do diabetes. Recomenda-se o rastreamento seletivo, em unidades de sade, para pessoas-alvo, ou seja, indivduos com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolv-lo.

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico
Circunferncia abdominal Ateno especial aos casos de:
IMC 27 Circunferncia de cintura (o menor permetro logo abaixo da ltima costela) 102cm- homens e 88 cm mulheres. obesidade tipo central, o risco de doenas cardiovasculares, diabetes e certos tipos de cncer significativamente maior.

Diagnstico
EXAMES LABORATORIAIS GLICEMIA DE JEJUM
medida da glicemia plasmtica em jejum (08 a 12 horas). Presena de um dos critrios abaixo (American Diabetes Association) e sua confirmao num dia subsequente : 1. Sintomas de diabetes melito com glicemia independente do jejum maior ou igual a 200 mg/dL. 2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL. 3. Glicemia maior ou igual a 200 mg/dL, durante teste de tolerncia a glicose, 2 horas apos 75g de glicose anidra dissolvida em gua. glicemia de jejum 100 e 125 mg/dL so portadores de glicemia de jejum alterada. glicemia maior ou igual a 140 mg/ dL, 2 horas apos 75g de glicose anidra dissolvida em gua,so considerados intolerantes a glicose. VALORES DE REFERENCIA: DE 60 A 99 MG/DL

Diagnstico

Tipo I ou tipo II descontrolado: perda de peso

Tipo II ganho de peso

Polidipsia

Poliria

Polifagia

Diagnostico

Leses nas pernas ou nos ps de difcil cicatrizao

Infeces freqentes (pele, urina e genitais)

Alteraes visuais

Desnimo, fraqueza,cansao fsico

Parmetros de controle
Controle glicmico Bom se: 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia:
Jejum - 60 e 99 mg/dl; psprandiais 80 e 140 mg/dl; 2 e 3 horas da madrugada, superior a 60 mg/dl; ps-prandiais entre 126 e 140 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.

Parmetros de controle
HEMOGLOBINA GLICADA

- No adequada para o diagnstico de diabetes. - Trata-se da dosagem da hemoglobina A1, que uma modificao no enzimtica da hemoglobina A e que guarda relao com o nvel de glicemia. - Ocorre a glicao irreversvel da hemoglobina que s desaparece do sangue com a morte da hemcia. - A taxa de produo e dependente do nvel de glicose sangunea e da vida media das hemcias (tipicamente 120 dias). Dessa forma, reflete os valores integrados da glicose correspondentes as ultimas 6 a 8 semanas - Sinnimos: HbA1c; Hemoglobina Glicada; Hemoglobina Glicosilada; HB Glicosilada; Glicohemoglobina - RESULTADO: HEMOGLOBINA GLICADA (A1C): % VALORES DE REFERENCIA: 4 A 6% - BOM CONTROLE : MENOR QUE 7%

HEMOGLOBINA GLICOSILADA E O CONTROLE DO DIABETES

Parmetros de controle
GLICOSRIA Perda de glicose pela urina. Aspectos relacionados devem ser analisados:
Adultos com diabetes de durao prolongada, a capacidade de reabsorver glicose pode variar-pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria.

Mulheres grvidas e crianas- reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com glicemia normal.

Parmetros de controle
Glicemia capilar contagem de C

Parmetros de controle
GLICEMIA CAPILAR No utilizada para o diagnstico de diabetes, mas para o auto-monitoramento do paciente Tipo 1- realizao antes de cada grande refeio e ao deitarse. Tipo 2 no est bem definida- obteno dos objetivos teraputicos. Uma avaliao diria, em horrios diferentes Quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Uma vez por semana: 2 e 3 h da madrugada (hipoglicemias noturnas). Aps 90 minutos das refeies, para avaliar as variaes psprandiais

Complicaes
AGUDAS Nveis excessivamente altos de glicemia
Nveis excessivamente baixos de glicemia

CONSEQUENCIAS Coma hiperglicmico

Coma hiperglicmico

CRNICAS Comprometimento dos vasos capilares (microangiopatia diabtica) Comprometimento dos vasos arteriais (macroangiopatia diabtica) Doena renal (nefropatia diabtica) Doena na retina ocular (retinopatia) Deficincia circulatria em rgos como o crebro, corao e os membros inferiores, causando derrames, infartos, lceras nas pernas e gangrena nos dedos dos ps. Perda de sensibilidade nervosa, formigamentos, impotncia, alteraes digestivas, urinrias e digestivas, urinrias e circulatrias, ressecamento da pele, leses ulcerosas de pernas e

Comprometimento das vias nervosas (neuropatia diabtica)

AVALIAO CLNICA
Diagnstico avaliao clnica individualizao fatores associados gravidade da doena presena de co-morbidades (hipertenso, obesidade, dislipidemia) hbitos do paciente (atividade fsica, uso de lcool e de tabaco) presena de complicaes (retinopatia, cardiopatia, neuropatia, nefropatia, etc.). Associao Americana de Diabetes (ADA) prope uma avaliao abrangente do paciente, com histria clnica, exame fsico e dados laboratoriais. A partir deste conhecimento , ento, iniciado o tratamento do paciente.

Componentes da avaliao
American Diabetes Association, 2005

1) Histria mdica
Sinais e sintomas, e resultados de exames laboratoriais que levaram ao diagnstico. Padro alimentar, estado nutricional, desenvolvimento e ganho ou perda de peso. Tratamentos prvios, incluindo medicao, nutrio, educao, crenas e atitudes. Tratamento atual: medicao, dieta, uso de glicosmetro, medidas domiciliares. Freqncia, gravidade e causas de complicaes agudas, como cetoacidose e coma hiperglicmico.

Componentes da avaliao
American Diabetes Association, 2005

Infeces prvias e atuais: pele, p, dentes e sistema gnito-urinrio. Sintomas sugestivos de complicaes crnicas: corao, sistema nervoso central e perifrico, sistema vascular perifrico, olhos, rins, bexiga, funo gastro-intestinal. Avaliao de desordens do humor. Histrico de atividade fsica. Hbitos de vida: tabaco, lcool, substncias controladas, drogas ilcitas. Histria sexual e reprodutiva, contracepo. Histria familiar de diabetes, doenas cardiovasculares e outras doenas endcrinas.

Componentes da avaliao
American Diabetes Association, 2005

2) Exame fsico
Peso e altura Estgio de maturao sexual (crianas e adolescentes) Presso arterial Exame de fundo de olho Exame da cavidade oral Palpao da tireide

Componentes da avaliao
American Diabetes Association, 2005
Ausculta cardaca Palpao do fgado Palpao de pulsos perifricos Exame das mos, pele e ps Exame neurolgico

3) Avaliao laboratorial
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides Microalbuminria em pacientes com DIABETES tipo 1 com mais de 5 anos de evoluo e todos com DIABETES tipo 2. Creatinina srica em adultos (e em crianas com proteinria).

Componentes da avaliao
American Diabetes Association, 2005

TSH em todos os pacientes com DIABETES tipo 1 e nos clinicamente suspeitos com DIABETES tipo 2. ECG em adultos, se necessrio Urinlise: cetonas, protenas e sedimentos

4) Interconsultas
Oftalmologista Planejamento familiar para mulheres em idade frtil Nutricionista, se necessrio Educador ou enfermeira especializada em DIABETES, se no houver possibilidade de aconselhamento pela equipe local Psiquiatra ou psiclogo

Tratamento
Est fundamentado em trs pilares: educao, modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. Hbitos de vida saudveis: manuteno de peso,prtica regular de atividade fsica, suspenso do tabagismo, do consumo de gorduras e de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental quando se trata de hbitos de vida saudveis. Individualizado, analisando as seguintes situaes:
Idade; presena de outros fatores de co-morbidades; Percepo dos sinais de hipoglicemia; estado mental; uso concomitante de outros medicamentos; Dependncia de lcool ou de drogas; cooperao do paciente e da famlia; Restries financeiras.

Tratamento

Tratamento
Foto molecular da insulina humana

Tratamento
No incio da dcada de 80, os avanos da engenharia gentica permitiram o desenvolvimento da insulina humana sinttica, produzida a partir de bactrias, especialmente a Escherichia coli. O gene para a insulina humana foi inserido no DNA de bactrias, resultando na chamada insulina de DNA recombinante.

Tratamento
Anlogos da insulina:
Alterao da cadeia de seqncia de aminocidos formadores da insulina modificar o seu tempo de ao. Atender melhor s necessidades dos diabticos. Alta aguda de glicose ultra rpida, Precisar manter o nvel de insulina por mais tempo ao prolongada

Inovaes
Anlogos da insulina
Insulina Lispro Eli Lilly Company
No final da dcada de 1990 ao ultra-rpida quimicamente se fundamentou na inverso de posies dos aminocidos prolina (B28) e lisina (B29) na cadeia B da insulina humana. acelerar a absoro por causa de formao de hexmeros que se dissociam rapidamente.

Inovaes
Anlogos da insulina
Insulina Asparte Novo Nordisk
Quimicamente se diferencia da insulina humana pela substituio do aminocido prolina na posio B28 da cadeia B da insulina pelo cido asprtico.
acelerar a absoro por causa de formao de hexmeros que se dissociam rapidamente.

Inovaes
Anlogos da insulina
Glulisina (Apidra) Sanofi Ao ultra rpida

Sintetizada a partir da insulina humana com duas mudanas na seqncia dos aminocidos da cadeia B. Na posio B3, a asparagina substituda pela lisina e na posio B29, a lisina substituda pelo cido glutmico. Este anlogo tem propriedades farmacodinmicas e farmacocinticas similares s insulinas lispro e asparte

Inovaes
Em 2000, outro anlogo de insulina Ao prolongada: Glargina (Lantus)Sanofiaprovado Food and Drugs Administration (FDA) e European Medicines Evaluation Agency (EMEA) tipos 1 e 2. Difere da insulina humana em trs posies de aminocidos. Na cadeia A21, a asparagina substituda pela glicina para aumentar a estabilidade da molcula e duas molculas de argininas so acrescentadas na posio B31 e B32

Inovaes
Glargina
Elevao do seu pH para o mais prximo possvel do neutro. Apesar disso, o pH levemente cido tecido subcutneo formao de micropreciptados lentificando, assim, sua absoro para a circulao sangunea. Otimizar a estabilizao adicionadas pequenas quantidades de zinco que contribuem ainda mais para a lentificao de sua absoro pelos capilares sanguneos.

Tratamento
GLARGINA (Lantus) - Lanada h menos de dez anos, - Atualmente o anlogo de insulina com maior durao de ao: 20 a 24 horas em mdia. - Incio de ao entre 1 e 2 horas - Pico entre 4 e 6 horas - Absoro mais previsvel que a da NPHno provoca pico minimiza a chance de hipoglicemia. - Possuir um pH diferente, no pode ser misturada com outras insulinas na mesma aplicao. Sensao de queimao no local da aplicao - a mais cara das insulinas e s dispensada pelo SUS em casos especiais.

Inovaes
Detemir (Levemir)
Mais um anlogo de insulina de ao prolongada,aprovado pelas agncias regulatrias, FDA e EMEA.

um composto solvel em pH neutro e basicamente foi desenvolvida com o objetivo de obter valores glicmicos mais estveis e previsveis.

Inovaes
Detemir (Levemir)
Foi sintetizada a partir da acilao do cido mirstico na posio B29 da insulina humana, onde est posicionada a lisina, e tambm a remoo do aminocido treonina da posio B30. O cido mirstico : cido graxo de 14 carbonos funo de se ligar albumina de modo reversvel, tanto no interstcio como no plasma. Processo de "liga e desliga" da albumina proporciona insulina detemir uma ao previsvel e prolongada

Tratamento
DETEMIR (Levemir) - Maior durao de ao e menor variabilidade na sua absoro. - Pico provocado menor que o da NPH, reduzindo o risco de hipoglicemia. - Especulao: associada a menor ganho de peso se comparada a outras insulinas. - Durao: 20 h; reduo de seu efeito aps 10-12 h grande parte dos pacientes precise de duas aplicaes. - A detemir s dispensada pelo SUS em casos especiais ou por vias judiciais.

Tratamento- Classificaes e indicaes

Tratamento apresentaes comerciais

Tratamento- comparativo

Tratamento
NPH - Desenvolvida em 1946, - Distribuda gratuitamente pelo SUS. - Inicio de ao de 1 a 2 h - Pode ser usada isoladamente ou misturada com insulinas rpidas. - Apresenta grande variabilidade na absoro pico de 4 e 8 horas hipoglicemias. - Durao total de ao varia de 13-16h (2 ou 3 aplicaes por dia. - Sua soluo se precipita em repouso preciso homogeneizar suavemente antes de cada aplicao.

Tratamento
INSULINA REGULAR OU CRISTALINA
- Primeira insulina a ser utilizada. - Incio de ao 30 a 60 min aps a adm subcutnea. - Precisa aplic-la 30 min antes da refeio. - Atrasos para se alimentar ou consumo de menos carboidratos do que o previsto hipoglicemia. - Pico se d em 2-4 horas - Durao total de 6-10 horas. - fornecida pelo SUS.

Tratamento
Insulinas Canetas LISPRO (Humalog) HumaPen ASPART (Novo Rapid) NovoPen 3 e 3Demi e GLULISINA (Apidra) OptiClik
Lispro, aspart e glulisina so anlogos de insulina com ao ultrarpida. No geral inicio ao: 5-15 minutos aplicao imediatamente antes da refeio e obteno de maior pico sanguneo. Problema: crianas pequenas ou idosos com doenas neurolgicas pode ser impossvel prever quanto o paciente vai comer. Podem ser aplicados logo aps a refeio. Durao de ao destes anlogos mais curta (4-6 vs 6-8 h) quando comparadas insulina regular, o que minimiza a ocorrncia de indesejveis hipoglicemias (ocasionalmente ainda h insulina regular circulando quando todo o alimento j foi absorvido)

Tratamento
Pr-misturas
Disponveis para o uso tipo 1 ou tipo 2. A insulina lispro quando cristalizada com protamina resulta uma formulao de ao prolongada denominada Neutral Protamine Lispro (NPL). quando misturada com lispro no-cristalizada, resulta um composto de 25% lispro com 75% NPL denominado no mercado Humalog MIX 75/25. Associao de 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligado protamina NovoMix 30. limitam a flexibilidade de ajuste individual de doses, principalmente nos pacientes com diabetes melito tipo 1

Tratamento
Sugestes de Esquemas para ser Utilizados na Insulinoterapia

1) Duas aplicaes dirias de insulina NPH, de manh e ao deitar-se combinadas com insulina humana regular 20 a 30 minutos antes das refeies ou, ainda, anlogos de ao ultra-rpidas imediatamente antes das refeies; 2) Uma aplicao diria de glargina ou uma a duas aplicaes de detemir combinadas com insulinas rpidas ou ultra-rpidas antes das refeies; 3) Trs a quatro aplicaes dirias de insulinas em pr-misturas ou bifsicas; 4) Trs a quatro aplicaes de insulinas regular ou ultra-rpida antes das principais refeies combinadas com insulina NHP, detemir ou glargina ao deitar-se; 5) Trs a quatro aplicaes dirias de insulina NPH combinadas a insulina regular ou ultra-rpidas antes das refeies e ao deitar-se;

Tratamento
Alcance dos objetivos teraputicos Associao: - insulina regular e ao intermediria antes do caf da manh e do jantar, e uma dose de insulina regular antes do almoo; - mltiplas doses de insulina: alimentao ou atividade fsica irregular trs injees de insulina regular ou ultra rpidas por dia (antes das principais refeies) e uma ou duas intermediria, ao deitar-se. Uma dose de ao prolongada com 3 de ultra rpidas na principais refees.

Tratamento
Consideraes gerais.
Obtidas quimicamente, idnticas insulina humana por meio da tecnologia de DNA recombinante (NPH e Regular) As primeiras insulinas animais eram efetivas, mas apresentavam padres de absoro imperfeitos, alm de imunogenicidade elevada. Todas as insulinas tm propriedades levemente diferentes e os pacientes devem ser instrudos a no fazerem mudanas, as mesmas podem afetar o controle glicmico e s podem ser realizadas pelo mdico responsvel pelo tratamento. Aconselha-se o uso de insulina humana no diabetes gestacional e em situaes transitrias, como por intercorrncias mdicas em pacientes com diabetes de tipo 2 .

Tratamento
Consideraes gerais.
Ao intermediria (NPH) ou prolongada (Glargina)- controle glicmico entre as refeies e noturno Insulina rpida (regular) ou ultra-rpida (lispro, aspart ou glulisina) antes das refeies, para controle glicmico devido alimentao. Apesar de a insulina NPH ser usadas como insulinas basal, ela falha em mimetizar a insulina endgena, por apresentar durao inferior a 20 horas e picos de ao que podem causar hipoglicemia.

Tratamento
Consideraes gerais
A glargina, se precipitaria no tecido subcutneo, resultando em maior tempo de ao e menor incidncia de picos de ao, com reduo dos episdios de hipoglicemia e em melhor controle glicmico com maior comodidade (menos injees). Estudos multicntricos de eficcia: glargina + regular ou lispro reduo episdios de hipoglicemia sem melhor controle glicmico (reduo significativa do nvel de hemoglobina glicada).

Para se manter o controle glicmico, seria necessria a utilizao de insulina glargina associada a duas injees dirias de insulina regular, e mesmo assim com eficcia pior que o uso de insulina NPH.

Tratamento
Consideraes gerais. Insulinas de ao rpida e ultra-rpida so utilizadas antes das refeies, numa tentativa de mimetizar a secreo psprandial de insulina.
Insulina de ao rpida (regular) desvantagem: formao de hexmeros no local de injeo retarda sua ao 30 min antes das refeies.

Ultra-rpida (lispro, aspart e glulisina) vantagem sobre a insulina regular posologia mais harmnica uso logo antes da refeio.

Tratamento
Consideraes gerais

Estudos de meta-anlise e reviso sistemtica no mostraram vantagens dos anlogos de insulina sobre o uso da insulina regular.
Meta-anlise (junho de 2005) feitos por consultores dos prprios laboratrios produtores dos anlogos ultrarpidos, no foram encontradas diferenas estatisticamente entre a regular e as ultra-rpidas sobre o controle glicmico, freqncia de episdios de hipoglicemia, qualidade de vida e complicaes especficas do diabetes.

Tratamento
Consideraes gerais
Diabetes tipo 1

Considerar: a fase de crescimento em que o diabtico se encontra, a secreo residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. Necessidades dirias de insulina:
0,5 a 1,0 U/Kg/dia; Puberdade ou de infeces, pode chegar a 1,5 U/Kg/dia e, prtica de atividades fsicas: pode ser inferior a 0,5 U/Kg/dia. OBS: mais de 2 U/Kg/dia e mantiver glicemia acima de 250 mg/dl resistncia insulnica Endocrinologia.

Tratamento
Consideraes gerais Esquema teraputico: duas doses ao intermediria (NPH) 2/3 da dose pela manh, no desjejum, e 1/3 da dose no jantar ou uma dose de glargina ao dia; Ajustes Glicemia de jejum elevada insulina da noite Hiperglicemia antes do jantar, a insulina da manh.
modo seguro de ajustar a insulina: de 10% em 10% as doses ou 02 a 05 UI, num intervalo mnimo de 02 dias, at atingir os valores desejveis de glicemia;

Canetas e aplicadores

Canetas e aplicadores

Canetas e aplicadores

Preparo da injeo de insulina

Preparo da injeo de insulina
Cuidados
Deve-se fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia no local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdome.

Absoro da insulina (subcutnea) - Fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina:

Local da aplicao velocidade de absoro (abdome>brao>coxa>ndega); Profundidade da aplicao; Concentrao e dose da insulina; Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao; Variao entre pacientes da farmacocintica da insulina.

Locais de Aplicao

Seringas e aparelhos
Seringas - Esto disponveis no mercado seringas com capacidade para 03(1UI), 05(1UI) e 1,0 ml(2UI) ou seja, para 30, 50 e 100 U. - Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses.

Reutilizao de seringas
Seringa: apenas uma vez, porque a esterilizao aps o uso no pode ser garantida. Grande parte dos pacientes: agulha se torne romba. As preparaes insulnicas possuem aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento da flora comumente encontrada na pele. Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e estocada, ou na temperatura ambiente ou sob refrigerao. A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas no max 3 vezes

Canetas para Aplicao

A caneta de aplicao uma unidade compacta que elimina a mistura e a medio de insulina. Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, diminuem a dor da injeo.
- Cada marca tem sua agulha

Nesses sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para vrios dias de uso. Devido ao alto custo, no so utilizados na rotina dos servios, mesmo em pases desenvolvidos.

Canetas para Aplicao

Tcnica de aplicao com canetas:
Retirar a tampa da caneta;

Colocar o refil no corpo da caneta (instrues detalhadas sobre a colocao do refil constam no manual das canetas); Rosquear a agulha para caneta na ponta do refil;
Selecionar 2 unidades e pressione completamente o boto injetor. Repetir a operao at o aparecimento de uma gota de insulina na ponta da agulha; Selecionar o nmero de unidades de insulina necessrias; Introduzir a agulha no subcutneo; Pressionar o boto injetor;

Aps a administrao, aguardar 5 segundos antes de retirar a agulha;

Retirar a agulha, pressionar o local por mais 5 segundos;

Retirar e descartar a agulha utilizada;

Recolocar a tampa da caneta; Guardar a caneta em uso em temperatura ambiente (nunca poder ser guardada no refrigerador, com exceo das descartveis).

Agulhas x canetas
Canetas da Novo Nordik Agulhas Novo Fine

O restante das Marcas Ultra fine BD

Modelos de canetas x insulina

Canetas Lantus Optipen e Optiset: (sendo substitudas no mercado brasileiro pelas canetas Autopen e Solostar). Agulhas Ultra Fine BD

Modelos de canetas x insulina

Insulina Apidra- Sanofi
Canetas Autopen 24 Uso especfico com as insulinas Lantus e Apidra. A Caneta Autopen 24 (cor azul) administra no mximo 42 unidades de insulina, com graduao de 2 em 2 unidades. A caneta Autopen 24 (cor verde) administra no mximo 21 unidades de insulina, em incrementos de 1 unidade

Modelos de canetas x insulina

Modelos de canetas x insulina

Canetas SoloSTAR Sanofi Caneta descartvel para aplicao insulina Lantus e a nova insulina Apidra 1 a 80UI de 1UI em 1 UI Cores diferentes para Lantus e Apidra Ganhou premio de Good Design de desenho para equipamentos medicos em 2007

Modelos de canetas x insulina

Modelos de canetas x insulina

Linha FlexPen da Novo Nordisk (descartveis)
NovoRapid Aspart

Novo Mix 30 30% de asparte solvel com 70% de asparte ligado protamina

Levemir Detemir

Modelos de canetas x insulina

Caneta Novopen 3: para os refis da Novorapid, Levemir, Novomix 30, Novolin N e R (NPH e regular). Caneta Novopen 3 Demi: permite o ajuste de 0,5 em 0,5 unidades.

Modelos de canetas x insulina

Caneta Humapen: para uso com os refis da Humalog, Humalog Mix, Humulin N e R (NPH e regular).

Conservao, transporte e uso

O melhor local de armazenamento emcima do vidro de verduras da geladeira. Nos locais onde no h geladeira: mantidos no canto mais fresco de sua residncia - exemplo, perto de um filtro de gua, protegido da luz solar. Nessa situao, a insulina deve ser utilizada, no mximo, em 30 dias aps aberta ou em 6 meses ou validade. Deve-se evitar - Congelamento (temperatura abaixo se 02 graus Celsius). - Exposio luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. - Deixar os frascos em local com temperatura elevada. No caso de viagem - Os frascos de insulina devem ser guardados em bolsa trmica ou em caixa de isopor. No h necessidade de colocar gelo. - Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa comum, onde no receba a luz do sol diretamente. No deve ficar no maleiro ou no bagageiro. - A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15 a 30 C).

Bombade Infuso Contnua

O que ?
Bomba de insulina, Bomba de Infuso em Insulina ou mesmo Sistema de Infuso Contnua de Insulina, todos se referem ao mesmo aparelho.

Semelhante a um bip, o equipamento do tamanho de um carto de crdito, tem cerca de 3 centmetros de espessura, no pesa mais do que 100 gramas e est ligado ao corpo por um cateter (nada doloroso) que, em sua extremidade, tem uma agulha flexvel.

Bombade Infuso Contnua

Como funciona.
- Dois botes programao. so responsveis por toda a

- Idosos no encontram dificuldades em utilizar o aparelho. - Crianas tambm se interessam e aprendem rapidamente.

Bombade Infuso Contnua

Bombas de Insulina disponveis no mercado As bombas existentes no mercado nacional atualmente so: - Medtronic 508. - Disetronic Hplus

- Utilizadas na teraputica intensiva As bombas de insulina mais modernas como:

ACCU-CHEKSpirit Paradigma 715 E 722 permitem conseguir melhores resultados, no tratamento do diabetes, desde que seus recursos sejam adequadamente utilizados.

A Paradigma 722: acoplada a um mecanismo que junto com um sensor de glicose, permite saber os valores de glicose no organismo a cada 5 minutos.

Bombade Infuso Contnua

Bombade Infuso Contnua

Kits Medidores de Glicemia.

Kits Medidores de Glicemia Video

Novidade
INSULINA VIA ORAL DA AO RPIDA

GLICOSE SPRAY DE AO RPIDA

Novidades
Tratamento contra diabetes ataca mal de Alzheimer, mostra estudo brasileiro Insulina e substncia que a potencializa protegem conexes cerebrais.Desafio aplicar efeito protetor no crebro de pessoas com a doena.
"J se conhecia a correlao clnica entre a deficincia de insulina, comum no diabetes, e a doena de Alzheimer", explicou a neurocientista Fernanda De Felice, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
esq., neurnio exposto aos causadores do mal de Alzheimer, com nmero reduzido de sinapses (conexes nervosas); dir., o tratamento com insulina protege o neurnio da ao dos oligmeros, mantendo suas conexes (Foto: Divulgao)

Tratamento Novos Horizontes

A insulina inalvel foi retirada do mercado em 2007 sob o argumento de que fora um fracasso comercial. O boato que circula no meio endcrino, todavia, de que poderia no futuro aumentar os riscos de cncer de pulmo um forte motivo para to rpida suspenso de sua produo.
H pesquisas razoavelmente avanadas com insulina na forma de spray oral. Os brasileiros, que esto entre os pacientes com maior prevalncia de fobia por agulhas no mundo, agradecem.

Tratamento Novos Horizontes

Insulina de uso oral (Korea e EUA)
Uma equipe do Biomedical Research Center, do Korea Institute of Science and Technology (KIST), realizou o que poder ser um grande avano para o tratamento do diabetes, aperfeioando um novo sistema para fornecimento de insulina aos portadores da doena.
Tal sistema est baseado na utilizao de um vetor, batizado como "nanocubculo", composto de partculas de 300 nanometros de tamanho, cuja grande capacidade de absoro pelo corpo foi confirmada por testes clnicos.

O vetor de insulina - objeto de demanda de patente na Coria e nos Estados Unidos -, abre caminho para um tratamento insulnico oral, o que permitiria, por exemplo, evitar as injees de insulina para os pacientes portadores de diabetes insulino-dependentes.
Fonte: Korea Institute of Science and Technology, April 2002.

Tratamento Novos Horizontes

Insulina de uso oral (EUA)
Os National Institutes of Health (NIH) acabam de liberar 2,1 milhes de dlares para serem utilizados por uma equipe da Universidade do Texas, em Austin (EUA), no desenvolvimento de uma cpsula oral de insulina, capaz de substituir as injees dirias de determinados diabticos. Liderados Nicholas Peppas, os pesquisadores lograram desenvolver um polmero poroso, constitudo de cido metilacrlico e de polietilenoglicol, encarregado da proteo da insulina quando da passagem desta atravs do sistema digestivo. Em funo de sua capacidade de transportar gua batizou-se esse tipo de polmero com o nome polmero hidrogel. Uma vez no intestino delgado, em pH bsico o polmero "incha" e se fixa nas clulas da parede intestinal que absorvem o hormnio fazendo-o passar circulao sangunea. Os testes em animais revelaram que chega ao sangue pelo menos 12,8% da insulina assim veiculada. Os cientistas esperam ver no mercado, daqui a cinco anos, seu mtodo de administrao por via oral, que poder vir a servir tambm para outros medicamentos atualmente injetados.
Houston Chronicle, june 01, 2005

Tratamento Novos Horizontes

Insulina de uso oral (Rssia).
Mas, que tal se o medicamento pudesse ser ingerido em cpsulas? Em breve, ao que tudo indica, os doentes podero contar com isso, uma vez que qumicos da Universidade Estatal de Moscou Lomonossov (Rssia) teriam desenvolvido o remdio nesse formato.

Trata-se de uma cpsula composta de dois polmeros - a protamina, carregada positivamente, e o dextransulfato, carregado negativamente, formando vrias camadas. A cpsula estvel para pHs entre 1,7 e 5 e, quando o pH ultrapassa 5,5, a insulina , gradativamente, liberada, ou seja, aps o estmago. Os polmeros so, em seguida, evacuados pelo organismo.
, sem dvida, uma tima perspectiva para os diabticos que, com os comprimidos, tero minorada sua ansiedade diria, em razo das picadas.
InformNauka, February 11, 2005

Obrigado!
Contato: moraesreinaldo@tera.com.br Fone:(31)-9778-5109

Referncias
1 2 Diabetes Mellitus. Portal Banco de Sade. 2008. Diabetes Mellitus: Diagnostico <http://diario.iol.pt/sociedade/diabetes-doenca-saude-insulina-medicos-doentes/9954334071.html> 3 Diabetes Mellitus e Qualidade de Vida. Sociedade Portuguesa de Diabetologia. 2007-2008. Sociedade Portuguesa de Diabetolgia 4 Edilma Maria de Albuquerque Vasconcelos (2009). Desordens do metabolismo dos carboidratos: Erros Inatos do metabolismo glicdico. PPT. 5 Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53. 6 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995;122:561-8. 7 Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412-9. 8 ScienceDirect - Cell Metabolism : Intestinal Gluconeogenesis Is a Key Factor for Early Metabolic Changes after Gastric Bypass but Not after Gastric Lap-Band in Mice 9 www.scielo.br 10 http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=93&id=10896