Desarrollo de la Educacin en Salud Pblica: Desafos para el Siglo XXI

XIX Conferencia de la Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) La Habana, 2- 4 de julio de 2000

Transicin Paradigmtica y Desarrollo Curricular en Salud pblica

Jairnilson Silva Paim

Organizacin Panamericana de la Salud

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud

TRANSICIN PARADIGMTICA Y DESARROLLO CURRICULAR EN SALUD PBLICA Jairnilson Silva Paim1 Resumen En el presente trabajo se examina el desarrollo curricular y los nuevos paradigmas para la educacin en salud pblica con el objetivo general de ordenar un conjunto de reflexiones y cuestiones propias de la dimensin pedaggica, estimular debates entre sujetos sociales y fundamentar la formulacin de propuestas y estrategias para el fortalecimiento de las instituciones de educacin en salud pblica (IESP). Se presenta una breve contextualizacin, teniendo en cuenta el movimiento de reforma en el mbito de la salud, la crisis de la salud pblica institucionalizada y el surgimiento de nuevos paradigmas. Se pone de relieve la importancia del desarrollo curricular como proceso dinamizador de cambios en la educacin en salud pblica, concentrando la reflexin sobre los sujetos dinamizadores desde una perspectiva estratgica, y se examinan algunos desafos para la transformacin de las IESP a partir de la transicin paradigmtica, as como las posibles contribuciones de la cooperacin internacional. El trabajo concluye con un anlisis de las posibles repercusiones del desarrollo curricular en los procesos de cambio de las IESP, en vista de ciertas tendencias detectadas en la poltica, la economa y la cultura, destacando la importancia de postular ideas y valores centrados en la igualdad, solidaridad, democracia, autonoma y paz en los procesos de constitucin de nuevos sujetos y acumulaciones sociales.

Profesor titular de Poltica de Salud del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Baha

Introduccin Las condiciones epistmicas de nuestras preguntas se inscriben en el reverso de los conceptos que utilizamos para responderlas. Cuestionar el paradigma de la ciencia moderna no es, en s, una cuestin cientfica, y puede fcilmente transformarse en una falsa cuestin (Santos, 2000:60). La posibilidad de acelerar los cambios en las IESP, en vista de los nuevos paradigmas que se perfilan en este campo, las reformas sectoriales en curso y las funciones esenciales propuestas (OPS, 2000), llev a la Asociacin Latinoamericana de Educacin en Salud Pblica (ALAESP) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) a elaborar un proyecto comn para la educacin en salud pblica en las Amricas. En ese sentido, para las IESP se sealaron cinco campos de accin: a) formacin de recursos humanos; b) investigacin en salud pblica y desarrollo tecnolgico; c) cooperacin tcnica; d) accin comunitaria directa y; e) liderazgo, articulacin poltica y alianzas. Estos campos de accin fueron sistematizados a partir de debates y textos producidos en los ltimos aos sobre la teora y la prctica de la salud pblica en la Regin de las Amricas (OPS, 1992; OPS, 1999). En ese sentido, la OPS, durante la dcada de1990, convoc a las IESP para un amplio debate (Ferreira, 1992; Escuela de Salud Pblica, 1993; Granda, 1994), destacando la necesidad de elaborar una agenda poltica comn basada en la confluencia de tres temticas que afloraron en su agenda poltico-institucional: Reforma sectorial, renovacin de la salud para todos (RSPT) y la llamada nueva salud pblica (OPS, 1999). Para apoyar la redefinicin de las IESP, la OPS y la ALAESP propusieron recientemente (OPS, 2000) cinco procesos dinamizadores capaces de contribuir a la viabilidad de una poltica de cambios en la educacin en salud pblica: a) desarrollo curricular; nuevos paradigmas de la salud pblica; b) desarrollo profesional, nuevas competencias; c) desarrollo educacional, educacin a distancia y educacin permanente; d) desarrollo de la accin y el compromiso intersectorial y; e) desarrollo de la calidad. En el presente trabajo se examina el primero de esos procesos: Desarrollo curricular y los nuevos paradigmas de la salud pblica. A pesar de que se reconoce la complementariedad de esos procesos, as como la de sus interfaces, es posible ordenar un conjunto de reflexiones y cuestiones propias de la dimensin pedaggica. Con el propsito de estimular debates y la formulacin de propuestas y estrategias para fortalecer la educacin en salud pblica colectiva, el presente trabajo propone lo siguiente: Actualizar los marcos de referencia, contenidos curriculares y opciones metodolgicas para revitalizar y reorientar el desarrollo conceptual, metodolgico y operacional en salud pblica, posibilitando la incorporacin de nuevos paradigmas; Examinar la profundizacin y expansin de conocimientos cientfico-tecnolgicos que han estimulado la renovacin de las funciones esenciales y el surgimiento de nuevas prcticas de salud pblica;

Sealar los procesos de transformacin y reformas sectoriales que han producido cambios sustanciales en el mercado, la organizacin del trabajo y sus distintas modalidades, dando urgencia a la incorporacin de competencias nuevas y perfiles educacionales innovadores; Analizar la posibilidad de una revisin curricular propiciada por el desarrollo de programas compartidos y complementarios mediante consorcios de instituciones que realicen intercambios de informacin tcnica a fin de generar competencias, cursos y mdulos y crear asociaciones para compartir la produccin, distribucin, utilizacin y evaluacin del material didctico;

Breve contextualizacin: la importancia del desarrollo curricular y los nuevos paradigmas El anlisis de las repercusiones de los nuevos paradigmas de la salud pblica en el desarrollo curricular exige una revisin de los principales movimientos ideolgicos2 que histricamente construyeron el campo social de la salud, especialmente en el siglo XX. El rea de la salud, en lo que se refiere al mbito colectivo-pblico-social, ha pasado por movimientos sucesivos de recomposicin de las prcticas sanitarias resultantes de las distintas articulaciones entre sociedad y Estado, que definen, en cada coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y los problemas de salud definidos histricamente. Tales movimientos surgen con el advenimiento del capitalismo en la segunda mitad del siglo XVIII, con la higiene por un lado y la polica mdica por el otro. Al siglo siguiente, en los pases europeos y tambin en Estados Unidos, surgen propuestas para comprender la crisis sanitaria como proceso poltico y social, con la denominacin medicina social en Francia y Alemania, y salud pblica en Inglaterra y Estados Unidos (Rosen, 1980). A principios de este siglo, con el Informe Flexner, se redefinen la enseanza y la prctica mdica (Arredondo, 1993) y Estados Unidos se crean las primeras escuelas de salud pblica (Fee, 1987). En la dcada de 1940, se proponen cambios en la enseanza de la medicina basados en el discurso de la prevencin, seguidos de la creacin de departamentos de medicina preventiva que sustituyen a las ctedras de higiene tradicionales. El movimiento de la medicina preventiva, junto con el de la salud comunitaria3 (Desoriers, 1996), se difunde en Amrica Latina en las dcadas de 1960 y 1970 (Paim, 1986). En 1978, en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, se incorpora el discurso de la salud comunitaria, la cual propone la atencin primaria de salud
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En diversos artculos en portugus y en espaol se presentan reseas sucintas de este tema y crticas de la llamada nueva salud pblica en comparacin con la salud colectiva (Paim y Almeida Filho, 1998; Almeida Filho y Paim, 1999).
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Esta denominacin se usa en Europa y Canad para designar departamentos de medicina preventiva y social, sin ninguna connotacin de accin asistencial en la comunidad (Grundy y Mackinstosh, 1958).

(APS) como estrategia para alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000 (SPT-2000). En esa misma dcada, el Informe Lalonde (Canad, 1974) pone en marcha el movimiento de promocin de la salud (Canad, 1986), el que en Estados Unidos se conoce con las siglas HPDP (Health Promotion Disease Prevention; en espaol, Promocin de la salud y prevencin de enfermedades). En el movimiento de promocin de la salud, en la dcada de 1980, surge la vertiente conocida como ciudades sanas (WHO, 1995). La OMS promueve el debate sobre una nueva salud pblica (WHO, 1995a), en tanto que la OPS estimula la reflexin en el continente americano sobre la teora y prctica de la salud pblica (PAHO,1992; OPS, sin fecha). De esas iniciativas emanan las propuestas relacionadas con las funciones esenciales de la salud pblica (FESP), incluidas en las orientaciones estratgicas y programticas para el perodo 1995 - 1998 (OPS, 1995), junto con la nocin de desarrollo humano sustentable y la propuesta de la renovacin de la salud para todos (RSPT)4. Aunque muchos de esos movimientos se limitan al plano ideolgico, algunos logran influir en polticas, instituciones, programas y prcticas de salud. La especificacin y pormenorizacin de las FESP, por ejemplo, con las respectivas atribuciones del Estado y el Ministerio de Salud, fueron sistematizadas por la OPS en 1998, y debatidas en la conferencia de Mxico del mismo ao (OPS, 1999). Las FESP suponen la ampliacin genrica de la participacin del Estado en el campo de la salud, pero, al mismo tiempo, implican una reduccin de las responsabilidades de los ministerios de salud, sin que se expliciten las responsabilidades de los niveles regionales, municipales y locales. Adems de la omisin en lo que se refiere a la prestacin de servicios, ya que no se indican las acciones y servicios que se transfieren al nivel local, se traslada el campo de accin de los ministerios de salud a formulaciones muy vagas, como regulacin, conduccin, rectora, etc. Esa propuesta parece reducir tales instituciones a meros organismos reguladores, que
reemplazan las burocracias ministeriales (...) con un grupo de personas designadas por el Poder Ejecutivo teniendo en cuenta sus conocimientos tcnicos y competencia administrativa y aprobadas por el Senado. Esos reguladores tienen el mandato (...) y la obligacin, en nombre del inters pblico y de los consumidores (...), de controlar la seriedad, la eficiencia y la universalizacin de los servicios (...). De este modo, al privatizar y dar concesiones de servicios pblicos, el Estado, ya no con una forma burocrtica, sino con personajes nuevos, contina con su funcin social y reguladora (Cardoso, 1998:10).

Bajo la aparente propuesta de reforma del Estado y la modernizacin de las burocracias tiene lugar, en realidad, un proceso de desmantelamiento del organismo capaz de reducir el
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En ese sentido, se elabor un documento como referencia conceptual para apoyar los procesos nacionales de reforma del sector salud de la Regin (OPS, 1997), en el cual se advierte que la experiencia regional muestra claramente el carcter nacional de las reformas y la imposibilidad de formular recetas universales (OPS, 1997:12).

paralelismo de las acciones y servicios de salud, es decir, el Ministerio de Salud se hace responsable por la gestin nacional del Sistema nico de Salud5. Por tanto, para reflexionar sobre esa temtica en la actualidad, es necesario examinar los movimientos del mercado (no slo del mercado de trabajo), el Estado (no slo las polticas de salud y la organizacin social de los servicios) y la comunidad, entendida como el espacio de la sociedad civil en el cual pueden circular valores no mercantiles, tales como la justicia, la libertad y el respeto de las diferencias. Desde esa ptica pueden sealarse ciertos procesos sociales del contexto que podran contribuir a la revitalizacin de las IESP, tales como: a) la reforma del Estado para volverlo efectivamente pblico; b) el control pblico de los aparatos del Estado y la burocracia; c) la difusin de la cultura de la calidad; d) la correccin de las desviaciones corporativistas de los movimientos de profesionales de salud; e) la reorientacin poltica de entidades de la sociedad civil y; f) la identificacin de lderes sectoriales y autoridades municipales como protagonistas sociales, los cuales son agentes privilegiados del proceso poltico de la salud (Paim, 1998). El dinamismo de ciertas sociedades permite vislumbrar algunas iniciativas que, por medio de la educacin, la cultura y la poltica, favorecen la defensa de los derechos de los ciudadanos y la incorporacin de valores comunitarios arraigados en la solidaridad y la equidad. El desarrollo curricular, en el mbito de las IESP, representa una de esas iniciativas relevantes en la medida en que permite actualizar los estudios sobre esos temas. Al mismo tiempo, el examen crtico de los paradigmas en el campo de la salud pblica permite cuestionar los fundamentos de sus prcticas sociales, as como la poca eficacia de sus intervenciones. La educacin en salud pblica y los nuevos paradigmas Antes de sistematizar una reflexin sobre la educacin en salud pblica y los nuevos paradigmas es necesario explicitar las distintas connotaciones del trmino paradigma, algunas elsticas y otras ms rigurosas. Originario del griego, en el sentido de mostrar o manifestar, el trmino paradigma fue utilizado inicialmente en el campo de la salud para orientar la formulacin de planes de estudio que facilitaran la incorporacin de la enseanza de las ciencias sociales mediante variables psicosocioculturales pertinentes (Garca, 1971). En esta acepcin se aproxima a la nocin de modelo, en el sentido de representacin simplificada y esquemtica de la realidad que retiene

En el caso brasileo, este proceso de desmantelamiento del Ministerio de Salud se inicia en 1998, con la creacin del Organismo Nacional de Vigilancia Sanitaria, tras una avalancha de denuncias de falsificacin de medicamentos que involucraron incluso a empresas farmacuticas multinacionales. Al ao siguiente se cre el Organismo Nacional de Salud Suplementaria, cuya tarea consiste en reglamentar el seguro de enfermedad y otros planes de salud de la llamada asistencia mdica supletoria. Actualmente se est organizando el Organismo Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Por consiguiente, la coordinacin, el carcter integral, la equidad y la eficacia dejan de constituir, en la prctica, principios fundamentales del sistema de salud.

sus rasgos ms importantes, como el paradigma de la Historia natural de la enfermedad de Leavell-Clark (1976) o del Campo de la salud (Canad, 1974)6. Otra connotacin del trmino paradigma se refiere a distintos movimientos ideolgicos que se sucedieron en el campo de la salud, como el flexnerismo, la medicina preventiva, la salud comunitaria y, ms recientemente, la salud colectiva, la nueva salud pblica (Paim y Almeida Filho, 1998) o el movimiento de promocin de la salud (Deccache, 1997) explicado anteriormente7. Este uso menos riguroso del trmino corresponde a un conjunto de nociones, supuestos y creencias, relativamente compartidos por un segmento determinado de sujetos sociales, que sirve de referencia para la accin. En ese sentido, se ha notado un cierto abuso del su empleo en aos recientes, y en muchos casos se lo ha reducido a la idea de enfoque8. En el caso del anlisis del desarrollo cientfico, los paradigmas corresponden a las realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante un tiempo, plantean problemas y soluciones modelo para una comunidad de practicantes de una ciencia (Kuhn, 1975:13). Segn este autor, en determinados momentos de crisis podran producirse rupturas con los supuestos, conceptos y valores aceptados por una comunidad cientfica, lo cual favorecera el surgimiento de teoras cientficas y el desarrollo de una disciplina o campo interdisciplinario determinado9.

Otro ejemplo en el caso de la salud pblica es la investigacin del carcter paradigmtico inscrito en una norma como el Cdigo Sanitario. Tras un estudio de los paradigmas tecnolgicos de las tres revoluciones industriales, se seal la categora flexibilidad tecnolgica como la que mejor traduce el Nuevo Cdigo Sanitario del Estado de So Paulo, Brasil, correspondiente a la tercera revolucin tecnolgica del capitalismo (Iram, 1994). Algunos autores examinan nuevos paradigmas cientficos (Schwab y Syme, 1997) correspondientes al carcter interdisciplinario e intersectorial, abordando las relaciones entre salud, ambiente y desarrollo (Souza, 1998), mientras que otros abordan el paradigma de la tica de la responsabilidad (Garrafa, 1995).
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A partir de un anlisis crtico de la ndole del modelo, el paradigma o la propuesta disciplinaria, se ha realizado una reflexin sobre los marcos terico-conceptuales establecidos en el mbito acadmico de la salud pblica: sanitarista, biomdico, epidemiolgico clsico, higienista preventivo, ecologista, epidemiolgico social, sociomdico de la corriente del materialismo histrico y sociomdico neoconservador (Arredondo, 1993).
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Cabe destacar que las reas productivas tienen paradigmas para su gestin (taylorismo, fordismo, toyotismo, etc.), mientras que el rea social oscila entre burocratismos estatales y privatizaciones desastrosas porque le faltan los paradigmas de gestin correspondientes (Dowbor, 1999). En esa misma lnea se trata de elaborar una conceptualizacin de la administracin pblica e indicar paradigmas para un proceso de cambio para el Sistema nico de Salud (S, 1993).
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En el campo de la salud, en varios documentos doctrinarios se ha usado el trmino con su connotacin comn como paradigma de la atencin primaria de salud, paradigma de la salud pblica, paradigma de la administracin pblica y paradigma de la salud integral. De ah la pertinencia de revisitar de forma crtica la obra de Kuhn buscando reafirmar la investigacin cientfica como una prctica institucional, fundamentalmente basada en un marco de referencias, representaciones, valores y actos que se denomina paradigma (Almeida Filho y Paim, 1997).

Sin embargo, en el anlisis de las revoluciones cientficas, la visin kuhniana se inclina a favor de las ciencias naturales, reconociendo el carcter preparadigmtico de las ciencias sociales.
Mientras que en las ciencias naturales el desarrollo del conocimiento posibilit la formulacin de un conjunto de principios y teoras sobre la estructura de la materia que son aceptadas sin discusin por toda la comunidad cientfica, conjunto que Kuhn denomina paradigma, en las ciencias sociales no hay consenso paradigmtico, por lo cual el debate tiende a atravesar verticalmente todo el conocimiento adquirido (Santos, 2000:67).

Esta acepcin ms precisa del trmino paradigma es la que se adopta en epistemologa, y desde esta ptica puede considerarse la salud colectiva como campo abierto a nuevos paradigmas (Paim y Almeida Filho, 1998). Por consiguiente, la incorporacin de nuevos paradigmas en el desarrollo curricular de la salud pblica supone la crtica terica permanente de los diversos movimientos ideolgicos que han atravesado el campo social de la salud y la reflexin epistemolgica sobre los fundamentos cientficos que sustentan actualmente las distintas disciplinas que lo integran. La identificacin de nuevos problemas y la bsqueda de soluciones modelo (Kuhn, 1970) representan, por lo tanto, responsabilidades institucionales intransferibles de las IESP, sea en la formulacin de planes de estudio, la cooperacin tcnica o el desarrollo cientfico y tecnolgico. La oportunidad para concebir el complejo promocin-salud-enfermedad-atencin en una nueva perspectiva paradigmtica, mediante polticas pblicas saludables y participacin de la sociedad en las cuestiones de salud, condiciones y estilos de vida, implica la necesidad de construir un marco terico-conceptual10 capaz de reconfigurar el campo social de la salud, actualizndolo frente a los signos de agotamiento del paradigma cientfico que sustenta sus prcticas (Paim y Almeida Filho, 1998). Romper con los paradigmas vigentes no significa un rechazo puro y simple. Impone movimientos de crtica, elaboracin y superacin. Se trata de una construccin en el plano epistemolgico al mismo tiempo que se movilizan voluntades en el mbito de la praxis para alimentar el pensamiento y la accin. De ah que se recurra a la nocin de transicin paradigmtica (Santos, 1997), tanto para explicar las luchas frente a distintos paradigmas y las dimensiones social y poltica en la posmodernidad como para describir el perodo que estamos por comenzar. Segn Santos (2000), los paradigmas socioculturales nacen, crecen y mueren. El paradigma de la modernidad surgido entre los siglos XVI y XVIII, se centraba en dos pilares: reglamentacin y emancipacin. El primero estaba constituido por los principios del Estado (Hobes), el mercado (Locke y Adam Smith) y la comunidad (Rousseau). El segundo estaba formado por las racionalidades weberianas: esttico-expresiva (artes y literatura), cognoscitivo10

Para los fines de este texto, por marco conceptual se entiende un caudal doctrinario estructurador de un campo cientfico determinado, y su paradigma predominante, y un mbito de prcticas.

instrumental (ciencia y tecnologa) y moral-prctica (tica y derecho). El paradigma sociocultural de la modernidad, aunque ambicioso y revolucionario, enfrenta las contradicciones entre los dos pilares, generando promesas incumplidas y dficit irremediables. De ese modo, lo que ms ntidamente caracteriza la situacin sociocultural de este fin de siglo es la absorcin del pilar de la emancipacin por el de la reglamentacin (Santos, 2000:55). El campo de la salud pblica-salud colectiva no es inmune ni a la crisis de paradigmas ni a la transicin paradigmtica. La salud pblica institucionalizada, rehn de la reglamentacin, enfrenta la crisis entre ms mercado, ms Estado o ms comunidad, en tanto que la salud colectiva se presenta como un campo abierto a nuevos paradigmas en una lucha antihegemnica a favor de la emancipacin. La crtica histrico-epistemolgica pasa por la epidemiologa (Ayres, 1995), posibilitando la bsqueda de alternativas que superen los distintos formatos de la disciplina: epidemiologa de la constitucin, epidemiologa de la exposicin y epidemiologa del riesgo (Ayres, 1997). En el mbito de las ciencias sociales y el pensamiento estratgico, se trata de distinguir entre la determinacin y la constitucin mediante un examen del trnsito de las prcticas de la vida cotidiana a la conformacin de los sujetos epistmico, evaluador y pblico (Testa, 1997). En el caso de la contribucin de Ayres, es posible entreverla en el reaprovechamiento del concepto kuhniano de paradigma, pero para encontrarla plenamente en la propuesta de los conceptos de proyecto antropoemancipador y proyecto tecnoconservador (MendesGonalves, 1995a:17). Al considerar la crtica habemasiana de la accin instrumental y la accin estratgica que informa ciertas reflexiones sobre la planificacin (Gallo et al, 1992; Merhy, 1997), cabe pensar en espacios de la accin comunicativa poco explorados pero cuyas promesas tericas son ms decisivas: se trata, evidentemente, de la presencia esencial de los consumidores de servicios de salud, los educandos, los receptores de mensajes, los usufructuarios de las objetivaciones estticas, los necesitados de filosofas (MendesGonalves, 1995b:23). Por lo tanto, en el mbito de la praxis, la salud colectiva puede participar en la transicin epistemolgica criticando el paradigma dominante y concibiendo los primeros pasos de horizontes emancipadores nuevos en los cuales eventualmente se anuncie el paradigma emergente (Santos, 2000:16). En el mbito de la produccin de conocimiento, el paso ms importante ser ciertamente reconfigurar el objeto "salud"11. Se puede considerar que el objeto posible de la promocin-salud-enfermedadatencin es muy complejo y que slo se define en su configuracin ms amplia, ya que tiene facetas y ngulos distintos, cuya ptica no da acceso a su carcter integral. Se trata, en fin, de un objeto por definicin complejo y contextualizado, tpico del neosistemismo de las nuevas
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No se trata de un objeto que obedezca a las determinaciones de la prediccin, a las previsiones limitadas y limitantes, rigurosas y precisas. Efectivamente, el objeto salud se muestra mucho ms tolerante con respecto a normas aproximadas de previsin de su proceso, lo cual pone de relieve la naturaleza no lineal de su determinacin y la imprecisin o borrosidad de sus lmites. Forma parte de una nueva familia de objetos cientficos, construido como objeto totalizado y complejo (Almeida Filho y Paim, 1999).

aperturas paradigmticas. La lgica que debe predominar en tales objetos posibles, por consiguiente, sera mltiple y plural, sin expresarse de forma codificada, pero susceptible de ser reconocida por sus efectos (Almeida Filho y Paim, 1999). Tal como seala Almeida Filho (1997:10), la ciencia se configura cada vez ms como una prctica de construccin de modelos, de formulacin y solucin de problemas en un mundo en constante mutacin. Parte de la crisis de paradigmas se explica por el hecho de que la prctica cientfica produce de forma continua objetos nuevos que no se encuadran en la organizacin convencional de las disciplinas autnomas. De ah su superacin por nuevas modalidades de la praxis cientfica, instaurando formas alternativas de disciplinaridad (Almeida Filho, 1997:11)12. Si se considera la salud como un punto ciego del campo de la salud colectiva, las siguientes interrogantes de fondo constituyen problemas tericos que es preciso resolver:
1. Cmo conceptualizar la salud por medio de los planos en que surgen los fenmenos y procesos que la definen concretamente? Ser posible definirla como algo nico, por medio de una teora capaz de transmigrar del plano individual-singular al plano colectivo-social? Como incorporar la nocin intuitiva de salud como ausencia de enfermedad en una concepcin positiva de la salud? Cmo articular esta incorporacin en los distintos planos en que se dan la salud y la enfermedad? Cmo avanzar en direccin a una concepcin positiva de la salud, contemplando la historicidad del concepto y su aplicabilidad como nocin subsidiaria de procesos de transformacin de la situacin sanitaria? (Almeida Filho, 2000).

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Estas preguntas, formuladas a partir de una investigacin sobre la nocin de salud en diferentes discursos contemporneos, plantean cuestiones epistemolgicas ms profundas ancladas en el paradigma cientfico que fundamenta el campo de la prctica social y tcnica reconocido como salud colectiva o salud pblica (Almeida Filho, 1989; Ribeiro, 1991; Rodrguez, 1994). Por tanto, en los debates contemporneos sobre la salud pblica se encuentran elementos discursivos y extradiscursivos ligados a la constatacin de un agotamiento de los paradigmas vigentes, desafiados por la crisis de la salud pblica. En el caso de los elementos discursivos, cabe destacar los supuestos de que el desarrollo de la salud supone la exclusin de la enfermedad y que la ciencia y la tcnica disponen de un potencial inagotable para superar la enfermedad. Como elementos extradiscursivos se encuentran las restricciones econmicas que comprometen la capacidad del Estado para sufragar a largo plazo el costo creciente de la atencin de salud, particularmente la atencin mdico-hospitalaria, adems de que esta asistencia no ha garantizado un grado mayor de bienestar (Paim y Almeida Filho, 1998).

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En este estudio, dicho autor hace un examen crtico de las nociones de multidisciplinaridad, pluridisciplinaridad, interdisciplinaridad auxiliar, metadisciplinaridad, interdisciplinaridad y transdisciplinaridad.

Estos elementos histrico-concretos no pueden pasarse por alto en el anlisis de los nuevos paradigmas en el campo de la salud colectiva-pblica, ya que los campos disciplinarios no se llenan con entidades abstractas tales como nociones, conceptos y modelos. Son ocupados permanentemente por sujetos histricos organizados en comunidades cientficas y vinculados al contexto sociopoltico general (Almeida Filho, 1997). Estos sujetos son quienes, en su prctica concreta, dentro y fuera de las IESP, reconstruyen paradigmas y tratan de introducirlos en las respectivas praxis. La educacin en salud pblica y el desarrollo curricular: conceptualizacin La elaboracin y actualizacin de planes de estudio en el campo de la salud pblica sufren influencias diversas y pueden orientarse intencionalmente por un conjunto de valores, paradigmas, conocimientos acumulados y anlisis de la realidad. El estudio clsico de Juan Csar Garca, de la enseanza de la medicina en Amrica Latina, contina proporcionando elementos terico-conceptuales para el anlisis del proceso de produccin de recursos humanos en salud (Garca, 1972). De acuerdo con ese marco terico, puede entenderse la educacin como prctica, proceso de transformacin de un objeto-sujeto en un sujeto-producto por medio del trabajo humano de determinados sujetos-gentes. Esta prctica se realiza en una sociedad determinada por medio de instituciones o aparatos especficos, cuyo objetivo fundamental es viabilizar el ejercicio de la hegemona (cultural y poltica) de una clase social determinada para reproducir la estructura social. Siendo social, comporta enfrentamientos entre clases y grupos sociales, as como entre sus respectivos intelectuales orgnicos en un movimiento dialctico, cuya resultante puede ser un modo determinado de producir agentes que reproducen o recrean las distintas prcticas sociales (Paim, 1994). Con este fin, cabe distinguir preliminarmente procesos de innovacin conceptual y procesos poltico-institucionales. Los primeros se refieren al cuerpo doctrinario. Los segundos se relacionan con situaciones concretas que implican conservacin o cambio. En el caso de estos ltimos, no puede hacerse caso omiso de las macrotendencias que se manifiestan en los campos econmico, poltico y cultural, las necesidades de salud histricamente definidas y los problemas de los servicios y sistemas de salud, adems de diversos intereses y proyectos tico-polticos. En realidad, los modos de produccin de los agentes de las prcticas de salud son determinados por el modo de produccin dominante en la sociedad y condicionados por el dinamismo del enfrentamiento de proyectos poltico-ideolgicos entre clases, fracciones de clase y grupos sociales, as como por la organizacin social de los servicios de salud y las polticas pblicas que definen determinados mercados, relaciones y formas de trabajo en salud. Dentro de esos lmites pueden pensarse y concebirse las posibilidades de cambios (Paim, 1994).

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La revisin y el desarrollo curricular pueden ser medidas necesarias para actualizar las instituciones de enseanza13 frente a la reorganizacin de las prcticas de salud, pero son insuficientes para alterar el modo de produccin de los agentes. La difusin de ideologas modernizantes e innovaciones curriculares14, aunque relevantes para el componente cultural de un determinado proyecto tico-poltico de transformacin de la enseanza, ha sido insuficiente para promover cambios importantes y continuados en la formacin de recursos humanos en salud. Por tanto, los aspectos tcnicos e ideolgicos de las prcticas educativas deben colocarse en el lugar que les corresponde y encarar el espacio poltico donde deber moverse cualquier proyecto consiguiente de cambio. Desde esa ptica, pueden introducirse cambios en las instituciones de enseanza con la produccin de hechos que generen acumulaciones sociales (Matus, 1996; Rovere, 1994), por medio de un repertorio de experiencias, militancia poltico-institucional y saldos institucionales que influyan en las reglas bsicas del aparato escolar y la sociedad (Paim, 1994). Puede entenderse por "cambio" en las instituciones de enseanza, las alteraciones de los procesos, las relaciones y los contenidos de la educacin (Almeida, 1999). En ese sentido, se han sealado tres planos de profundidad de los cambios: el fenomnico, el de los actores sociales y el estructural. Estos planos corresponden a un mismo objeto que puede ser sometido a diferentes niveles de anlisis y/o intervencin, segn la realidad concreta abordada (Almeida, 1999:9). En el plano fenomnico predominan las relaciones tcnicas, y los componentes del proceso de enseanza se concentran en los mtodos para el desarrollo educacional, la carga horaria, los recursos, etc. Los resultados obtenidos con la accin en este plano se limitan a la innovacin. En este caso se alteran los contenidos, los procesos o las relaciones. En el plano de los actores sociales se destacan las relaciones sociales, de modo que los componentes del proceso de enseanza buscan la interdisciplinaridad, la participacin social, la articulacin enseanza-servicio-comunidad, etc. Los resultados de la intervencin se concentran en el nivel de la reforma. En ese sentido pueden alterarse los contenidos, los procesos y/o las relaciones. Ya en el plano estructural, tienen mayor expresin las relaciones polticas, de modo que el proceso de enseanza pasa a favorecer la articulacin estudio-trabajo, el carcter intersectorial, el control social, etc. En este plano, las acciones emprendidas tienden a alterar conjuntamente los contenidos, los procesos y las relaciones, de suerte que el resultado alcanzado corresponde a una transformacin.
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Vase, por ejemplo, el examen del contenido de los programas de las escuelas de salud pblica (PuentesMarkides, 1991) y el plan curricular del programa de licenciatura de la Escuela de Salud Pblica de Mxico, centrado en un sistema de formacin en el servicio a fin de contribuir al proceso de descentralizacin de los servicios de salud (Grupo de Trabajo, 1995).
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En algunos casos de elaboracin de currculos se han usado tcnicas de consenso para generar ideas y buscar soluciones para problemas especficos (Bobadilla et al., 1991).

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Al construir este marco terico para investigar las posibilidades de cambio en la formacin mdica y de salud, Almeida (1999) recalca que, en el primer plano, el llamado fenomnico, tambin denominado funcional o de los flujos, se producen los cambios superficiales de la educacin. El autor dice:
las innovaciones, generalmente puntuales, localizadas, particulares y parciales, se concentran en las actividades, los medios y las relaciones tcnicas entre los agentes de enseanza y el proceso de enseanza. Se desarrollan en paralelo, respetando el predominio de lo tradicional sin preocuparse por profundizar el anlisis de los factores que determinan el modo dominante de formacin (Almeida, 1999:10).

En el segundo plano, el llamado de los actores sociales, correspondiente al de las acumulaciones sociales o las fenoestructuras, de acuerdo con el flujograma situacional de Matus (1996), las alteraciones de las relaciones tcnicas afectan a las relaciones sociales, posibilitando nuevas articulaciones entre los sujetos sociales involucrados. En este plano circulan muchos proyectos de reformas curriculares. Finalmente, el tercer plano, llamado plano estructural, corresponde a las posibilidades de transformacin. Supone la accin en el nivel de las reglas bsicas o las genoestructuras sociales. Abarca relaciones sociales esenciales del sistema de produccin, donde se realizan los cambios que procuran instaurar un nuevo orden en el proceso de produccin de los agentes de las prcticas de salud y en sus relaciones con la estructura socioeconmica. Es decir, abarca la esencia del propio proceso de produccin del conocimiento, la construccin de nuevos paradigmas y los determinantes histrico-sociales (Almeida, 1999:11). En el caso de la educacin en salud pblica, este marco terico presenta un gran potencial para orientar el desarrollo curricular, distinguiendo por consiguiente las iniciativas orientadas a la innovacin, la reforma o la transformacin. Apunta, asimismo, al hecho de que la opcin de valorizar nuevos paradigmas impulsa el desarrollo del plan de estudios hacia una accin en el plano estructural, requiriendo intervenciones en los mbitos de la produccin de conocimientos (investigacin y desarrollo tecnolgico), las relaciones polticas (militancia poltico-institucional, mediacin estratgica, articulacin con movimientos sociales, el Parlamento, lderes polticos, ONG, partidos, sindicatos, etc.) y los determinantes histricosociales (globalizacin econmica y de la informacin, redefinicin de los Estados nacionales y las relaciones internacionales). Por consiguiente, la transformacin de las IESP para alcanzar relevancia impone la superacin de los anlisis e intervenciones en los planos fenomnico y fenoestructural y la preferencia por el plano genoestructural.

El desarrollo curricular como dinamizador de la transformacin de las IESP: los desafos Las instituciones acadmicas y de servicios del campo de la salud podran actualizar sus concepciones y prcticas acerca de la salud pblica (Loos, 1995; Harmon, 1996) y explorar

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oportunidades de dilogo y de formacin de alianzas entre organizaciones no gubernamentales (ONG) y organismos de gobierno para hacer frente a los problemas y desafos de la salud. Sin embargo, ms que dilogos y alianzas, las instituciones acadmicas y de servicios podran producir nuevos conceptos, teoras y prcticas que, en un proceso de interfertilizacin, sean capaces de influir en las polticas de salud vigentes (Paim y Almeida Filho, 1998). En la Primera Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica (ALAESP, 1994), realizada en Rio de Janeiro en 1994, se destac la necesidad de nuevos profesionales, capaces de desempear distintos papeles: desde una funcin histrico-poltica de rescatar del propio proceso histrico de construccin social de la salud los conocimientos, xitos y fracasos de la humanidad en su lucha por la ciudadana y el bienestar hasta una funcin que agregue valor por medio de la produccin y gestin del conocimiento cientfico-tecnolgico; desde una funcin de gerencia estratgica de recursos escasos y mediador estratgico de las relaciones entre las necesidades y los problemas de salud, por una parte, y las decisiones polticas, por la otra, hasta una funcin de promocin de causas, utilizando el conocimiento como instrumento de denuncia, promoviendo la movilizacin creciente de la sociedad para exigir la realizacin de su potencial de salud y el ejercicio del derecho de ciudadana (Rodrguez, 1994). De ah la propuesta de crear espacios de excelencia que funcionen como redes institucionales que agreguen valor. La idea bsica es desarrollar procesos de formacin y capacitacin sistemticos, creativos e innovadores, cuyos ejes fundamentales sean la investigacin y la articulacin con los servicios de salud y otros sectores pertinentes, produciendo lderes sectoriales e institucionales. De este modo, la reflexin sobre las posibilidades de incorporacin de nuevos paradigmas se inscribe, aunque no en su totalidad, en el captulo de las polticas de salud. No se trata de una determinacin mecnica de las polticas en la materia sino, en ltima instancia, de una influencia decisiva, ya que pueden concebirse situaciones en las cuales los productos de ese campo del saber alteren, aunque de forma parcial, la organizacin de las prcticas de salud (Paim, 1998). La problemtica del sujeto epistmico, evaluador y pblico15 (Testa, 1997) est inmersa en las iniciativas de desarrollo curricular, redefinicin de los campos disciplinarios (Almeida Filho, 1997) y renovacin de las escuelas de salud pblica. Este enfoque tiende a trasladar la discusin pedaggica del espacio formalista y normativo de los diseos curriculares al terreno de las estrategias. Es decir, si el propsito es producir cambios, cabra formular y desarrollar estrategias orientadas a trazar un mapa de los sujetos sociales y actores institucionales,
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Mario Testa desarrolla un esquema de anlisis que parte de las prcticas de la vida cotidiana, considerando los componentes precientficos en que el sujeto de la vida, reforzando los aspectos del psiquismo relativos a la objetividad, se transforma en sujeto epistmico en el proceso de investigacin. A partir de un aparato de la administracin cientfica, la evaluacin deja de ser objetiva, y el sujeto epistmico, transformado en sujeto evaluador, se somete a la prctica del mundo social de la vida que sufre la determinacin ideolgica. Se constituye en sujeto pblico mediante un mecanismo de apelacin de organizaciones de divulgacin cientfica. Segn el autor, la constitucin de ese sujeto pblico no est ligada a una investigacin o conocimiento singular (Testa, 1997:155). La nueva conciencia del sujeto pblico en ese proceso puede integrar la construccin antihegemnica capaz de generar un nuevo pensamiento y lderes capaces de proponer una nueva manera de hacer las cosas (Testa, 1997:156).

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identificar los aliados estructurales y coyunturales, analizar las posibles ventajas y desventajas para los sujetos-actores que se adhieran a tales procesos y examinar los incentivos para el cambio y los desincentivos para el statu quo. Por consiguiente, en el caso de la actualizacin de las IESP, uno de los mayores desafos consiste en reeducar a los educadores, sujetos que, concretamente, pueden ser los dinamizadores de procesos de transformacin de las IESP. En consecuencia, el "desarrollo curricular" puede entenderse como un proyecto dinamizador (Testa, 1995), desde la ptica de la planificacin estratgica, capaz de contribuir a la construccin de la viabilidad de la propuesta de fortalecimiento y renovacin de las IESP16. Sin embargo, son los educadores y los educandos los "sujetos dinamizadores" de esos procesos de cambio. Evidentemente, las reformas curriculares por s solas tal vez no sean suficientes para los cambios que se necesitan en esas instituciones. Debido al tiempo que toma su formulacin, discusin, implementacin y evaluacin, muchas veces se vuelven obsoletas en funcin de la transformacin de la propia realidad sanitaria y social. No obstante, pueden propiciar el desencadenamiento de procesos sociales e institucionales, produciendo hechos y acumulaciones capaces de generar nuevos procesos, independientemente de la fijacin de una imagen-objetivo. Anlisis del potencial del desarrollo curricular y los nuevos paradigmas de la salud pblica: la cooperacin internacional deseable La importancia de preservar una enseanza innovadora y ampliar la autonoma relativa de las IESP para problematizar las prcticas y la situacin sanitaria y sus determinantes, no debe eludir, por tanto, el significado de la redefinicin de las polticas de salud y el control democrtico de las instituciones como parte del desarrollo de ese campo. En realidad, el complejo mdico-financiero-industrial que constituye el nuevo orden mundial influye en las polticas de salud, incluidas las reformas sectoriales e, indirectamente, en la formacin de recursos humanos. Tal anlisis no significa una postura inmovilista o pesimista. En realidad, el proceso poltico en salud comporta la accin de diversas fuerzas sociales que pueden reivindicar y conquistar nuevos espacios de actuacin17. Los nuevos paradigmas, que podran ser asimilados
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Vase, por ejemplo, la experiencia de la Escuela de Salud Pblica de Quito, que tiene en cuenta en la reforma curricular el contexto econmico, poltico y social, la situacin universitaria, el perfil epidemiolgico, el desarrollo de la salud pblica y su institucionalizacin, y entiende el proceso curricular como una dinmica de interrelacin de conocimientos, sujetos, saberes y prcticas (Granda et al., 1994).
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Al examinar algunos cambios observados en el modo en que se forman especialistas en salud colectiva en Brasil, pueden analizarse ciertos obstculos en el desarrollo de actividades prcticas en lo que concierne a la organizacin social de los servicios de salud. Se constata tambin que el trabajo terico realizado por algunos centros de posgrado permita superar las diferencias de marcos conceptuales de las escuelas de salud pblica y los departamentos de medicina preventiva y social, con repercusiones importantes en el campo de saber y prcticas que se constitua. En la medida en que esas unidades acadmicas realizaban el trabajo terico antedicho, surgieron nuevas estrategias de formacin de recursos humanos que se acercaban a los servicios de salud y las comunidades (Paim, 1986). Algo semejante podra ocurrir actualmente con la propuesta de

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por los campos de la salud colectiva o la salud pblica, requieren procesos de construccindesconstruccin en el interior de los planes de estudios y en distintos momentos del proceso de enseanza y aprendizaje. En consecuencia, el desarrollo curricular resultante de tales procesos no emanara de una yuxtaposicin acrtica de contenidos o disciplinas, sino de una prctica continuada, apoyada en un trpode que abarca el anlisis de situaciones concretas, la produccin cientfica y la reflexin terico-epistemolgica. Un anlisis de los artculos publicados sobre reformas curriculares revela ms fracasos que xitos (Boulos, 1997; Sweeney, 1999). Al mismo tiempo, ofrece crticas y nuevas propuestas18 en diversos frentes: graduacin, residencia, especializacin, licenciatura, educacin permanente, etc. La participacin poltica con proyectos de reforma en salud y la construccin de puentes con los crculos acadmicos han llevado, a su vez, a propuestas de actualizacin de la enseanza. En ese sentido, la produccin cientfica disponible permite sugerir un marco terico provisorio capaz de servir de base para la produccin de especialistas en salud colectiva-salud pblica. En ese caso, habra que pensar en las contingencias impuestas por la divisin tcnica y social del trabajo en salud, basada en la estructura de produccin de servicios vigente en cada pas y en los procesos de produccin de esos especialistas. A partir de ese trabajo terico ser posible reflexionar sobre la redefinicin de los marcos conceptuales que orientan los cursos especializados de salud pblica, las residencias en medicina preventiva y social (RMPS), y las licenciaturas y los doctorados en salud colectiva o salud pblica. La interfertilizacin de esos conocimientos producidos puede impulsar a cada uno de esos cursos a modificar sus contenidos y actualizar sus mtodos y campos de intervencin e investigacin, lo cual podra considerarse como una de las vas de desarrollo curricular con nuevos paradigmas en salud pblica, a partir de la estructuracin de una red de IESP, con el apoyo de la ALAESP y la OPS. Desde esa ptica estratgica, no basta con sealar procesos dinamizadores. stos, en realidad, son conducidos o rechazados por sujetos concretos. De ah la pertinencia de invertir en sujetos dinamizadores (educandos y educadores) que puedan identificarse en cada IESP y transformarse en nodos estratgicos de redes institucionales que agreguen valor. En ese sentido, la cooperacin tcnica podra facilitar material didctico de apoyo, guas metodolgicas, educacin a distancia y consultora ad hoc y presencial. Esos sujetos dinamizadores desencadenaran los procesos de desarrollo curricular, teniendo en cuenta la capacidad de articulacin poltica, investigacin y produccin de tecnologas, gestin moderna

organizacin de las IFSP en red, permitiendo el intercambio de experiencias y reflexiones colectivas sobre los campos de la salud colectiva y la salud pblica.
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Vanse, por ejemplo, los movimientos de reforma de la enseanza de la medicina de 1765 al siglo XXI (Papa y Harasym, 1999).

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de las escuelas y cooperacin tcnica, de conformidad con las recomendaciones de la II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica (OPS, 1999). Iniciar procesos, incluso en coyunturas desfavorables, teniendo en cuenta sus lmites y posibilidades, representa una apuesta a la razn dialgica que debe inspirar una educacin comprometida con la emancipacin de los seres humanos. Tratar de ejercerla en lo cotidiano de las universidades y en las IESP, en particular, podra ser una forma de enfrentar con sabidura la tensin entre las racionalidades orientadas al xito y aqullas orientadas a la accin comunicativa, al entendimiento (Habermas, 1990). En ese sentido, cabe destacar las siguientes caractersticas que los profesionales de la salud, y de la salud pblica en particular, necesitan adquirir en su formacin: Capacidad de anlisis del contexto en relacin con las prcticas que realiza; Comprensin de la organizacin y gestin del proceso de trabajo en salud; Ejercicio de una accin comunicativa, adems de la estratgica; Habilidad para promover causas, es decir, denunciar situaciones y convencer a los interlocutores; Tolerancia y dilogo en situaciones conflictivas; Atencin de problemas y necesidades de salud; Sentido crtico en cuanto a la eficacia y tica de las intervenciones propuestas o realizadas; Cuestionamiento permanente del significado y el sentido de su trabajo y sus proyectos de vida.

En el caso especfico de la formacin en salud pblica, cabra tomar como referencia para el proyecto educativo el concepto de prctica de salud. Esto significa favorecer, en un primer momento, ciertas dimensiones objetivas del proceso de trabajo (objetos, medios y actividades), sin pasar por alto las relaciones tcnicas y sociales (Garca, 1972; MendesGonalves, 1995) que estn presentes en tales prcticas, como tampoco los aspectos simblicos y las representaciones incorporadas en la interaccin de los agentes entre s, de stos con segmentos de la poblacin y de ambos con organizaciones e instituciones. El enfoque de las prcticas de salud, adems de acercar la enseanza al mundo del trabajo y, por consiguiente, a un compromiso de los crculos acadmicos con un sector determinado de la realidad, que incluye los "servicios de salud", permite reflexionar sobre los modelos operativos vigentes en distintas coyunturas y situaciones concretas como formas posibles (es decir, social e histricamente determinadas) de organizacin social de las prcticas de salud. Actualmente, con frecuencia surgen las siguientes preguntas en los cursos de salud pblica o salud colectiva: Quin es el sanitarista? En qu consiste su trabajo? Qu prctica o prcticas ejerce? Qu prcticas ejerce en los servicios de salud? Qu tipo de conocimientos tericos y prcticos, as como de valores, debe poseer el sanitarista para hacer frente situaciones cambiantes y organizaciones que se redefinen en el campo de la salud? (Paim, 1993).

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Por tanto, crece la conciencia de que la formacin de los agentes de salud, especialmente la formacin en salud pblica, exige una ampliacin de los campos de prcticas y, para ser redefinida, una incursin ampliada en la esfera de lo poltico. Supone cambios en las relaciones de poder de las instituciones de enseanza y servicios de salud, pero sobre todo en el Estado y la sociedad. La cuestin que queda pendiente sin embargo, es qu hacer para acumular recursos de poder y, de ese modo, alterar la correlacin de fuerzas prevalentes, sea en las instituciones, el Estado o la sociedad. Entretanto, la accin educativa puede invertir en personas que quieran ser ciudadanos plenos y ayudar a otros tantos a serlo mediante una participacin ciudadana19. Esta forma de participacin no busca sustituir el Estado o el mercado. Como no se limita al campo popular, puede abarcar sectores de clase media e intelectuales con una dimensin cvica orientada al comportamiento solidario, a deberes y responsabilidades, incluso en relacin con los segmentos sociales excluidos del ejercicio de los derechos. En ese sentido, los movimientos populares de carcter reivindicativo de las ltimas dcadas, que se oponan al Estado a pesar de tenerlo como blanco de sus reivindicaciones, as como las mingas y las alianzas, utilizadas actualmente como manipulacin ideolgica por gobiernos y organismos internacionales, no se confunden con esta nocin de participacin ciudadana (Teixeira, 1997). Al examinar el desarrollo curricular y los nuevos paradigmas para la salud pblica con esa ptica de anlisis ampliada del espacio poltico, puede reconocerse la importancia y la validez de las intervenciones resultantes de ese proyecto dinamizador (Testa, 1995). Igual que las escuelas mdicas, las IESP constituyen un espacio estratgico para la reflexin y aplicacin de innovaciones indispensables para enfrentar estos nuevos desafos (Almeida, 1999:1). Abrir las IESP al entorno, as como a movimientos y sectores sociales, significa construir canales inductores de temas y nuevos objetos de problematizacin para la formacin de recursos humanos, la investigacin y la cooperacin tcnica20. Del mismo modo, la realizacin de anlisis continuos del proceso poltico del contexto donde se insiere la escuela de salud pblica, la impulsa a forjar alianzas y buscar la articulacin poltica necesaria para cumplir su misin institucional y asumir el liderazgo en la formulacin de propuestas polticas, programas y proyectos, inclusive en la accin comunitaria directa. Estos campos de accin de las IESP se convierten en espacios de retroalimentacin de nuevos temas generadores que, a su vez, inducen nuevos desarrollos curriculares.
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Se trata de un proceso complejo y contradictorio en el cual los actores redefinen sus papeles en el fortalecimiento de la sociedad civil, mediante la actuacin organizada de individuos, grupos y asociaciones, teniendo en cuenta, por una parte, la asuncin de deberes y responsabilidades polticas y, por la otra, la creacin y el ejercicio de derechos en el control social del Estado y el mercado en funcin de parmetros definidos y negociados en los espacios pblicos (Teixeira, 1997:191).
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Esta ha sido la experiencia de algunas IESP de Brasil, como la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP), el Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Baha y la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de So Paulo (Universidad Federal de Bahia, 1994; Nunes, 1998).

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La articulacin de los procesos de enseanza con los de trabajo permite objetivar las relaciones sociales y tcnicas subyacentes y considerar la interaccin social que transporta la intersubjetividad al momento pedaggico. La problematizacin como estrategia de enseanza posibilita la aplicacin de tcnicas, tales como el aprendizaje basado en problemas (Venturelli, 1997), la reflexin terica, el anlisis poltico y la sntesis de informacin y conocimientos. Finalmente, la identificacin de lagunas del conocimiento, que normalmente se llenan con ideologas y sentido comn, permite cuestionar tanto la salud pblica basada en creencias como la salud pblica con base cientfico-estadstica, mediante la crtica tericoepistemolgica o la produccin de conocimientos. Si el currculo se entiende como un plan de estudios para la solucin de problemas de complejidad creciente, puede programarse la oferta de oportunidades pedaggicas de acercamiento sucesivo de docentes y profesionales a distritos sanitarios y dems instancias de los sistemas de salud. La concepcin bsica que informa esta propuesta consiste en formar educadores que ayuden a los profesionales a aprender a aprender, a partir de problemas y desafos sealados en el proceso de trabajo y en la interaccin entre los sujetos de este proceso, es decir, entre los integrantes del equipo y entre stos y personas sanas o enfermas, familiares, vecinos y dems integrantes de la comunidad. En ese sentido, pueden tomarse como ejes conductores de la formacin de los docentes y discentes las prcticas sociales de salud y los modelos de atencin alternativos, como la vigilancia de la salud, las acciones programticas de salud y la oferta organizada de acciones y servicios de salud basada en el desarrollo integrado de nuevos modelos acadmicos, sistemas locales y la comunidad. El modelo pedaggico a desarrollar, con el trabajo como principio educativo, recurrira a la produccin de medios de enseanza diversos que a su vez podran constituir medios de trabajo para los equipos de salud. En ese sentido, la produccin de instrumentos y tcnicas de identificacin de problemas y necesidades de salud en un territorio determinado o en la demanda espontnea de una unidad, la elaboracin de protocolos asistenciales y la confeccin de bulas o manuales de servicios y unidades de salud, constituiran una produccin tecnolgica en apoyo al proceso de enseanza-aprendizaje y los procesos de trabajo en salud. Esas tecnologas blandas y duras se complementaran con prcticas de aceptacin y apoyo, conformando tecnologas blandas (Merhy, 1997), y con tecnologas duras(enseanza por Internet, telfono y televisin, recensin bibliogrfica por medio de Medline, Lilacs, etc.). En pocas de incertidumbre puede recurrirse a la tcnica de las situaciones hipotticas, planteando por lo menos una situacin hipottica restrictiva y una situacin hipottica progresista para el sistema de salud, que constituiran contextos de la formacin. Para cada una de esas situaciones podran seguirse los siguientes pasos: a) definicin de perfiles de egresos; b) formulacin de objetivos educacionales; c) identificacin de contenidos bsicos; d) establecimiento de campos de prcticas; e) construccin de matrices de programacin (objetivos, momentos de aprendizaje, contenidos, actividades, medios); f) comparacin entre tipos de prcticas, actividades y campos de prcticas de ambas situaciones; g) revisin de contenidos programticos de cada disciplina y anlisis de factibilidad, coherencia y viabilidad de las propuestas de cambio; h) seleccin de bibliografa bsica y complementaria y de las formas

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de actualizarla e; i) preparacin de ejercicios, guas para la discusin y material didctico considerando los problemas de salud y de los servicios (Paim, 1994)21. La educacin en salud pblica depende, por tanto, del desarrollo cientfico y tecnolgico, la consolidacin de nuevos paradigmas y la situacin sanitaria, incluida la poltica pblica, adems de las inflexiones producidas en la pedagoga y los medios de aprendizaje. En ese sentido, los problemas y desafos para el pensamiento y la accin en salud en el mbito colectivo, requieren la constitucin de sujetos sociales con diferentes grados de competencia formados en escuelas o institutos de salud pblica-colectiva, as como en instituciones de salud. De modo que el desarrollo curricular para la formacin en ese campo no puede abstraerse de la gran diversidad de niveles: doctorado, licenciatura, especializacin, perfeccionamiento, actualizacin, graduacin, medio para personal auxiliar y elemental para agentes comunitarios. En el caso de los cursos de especializacin, residencias y licenciaturas profesionales, por ejemplo, el plan metodolgico podra abarcar cinco componentes: a) establecimiento de principios (trabajo como principio educativo, preferencia por el polo aprendizaje, el profesor como gua del proceso, etc.); b) realizacin de talleres pedaggicos ( formulacin de estrategias pedaggicas, planificacin y organizacin de contenidos, seleccin de bibliografa, etc.); c) momentos de interaccin pedaggica( anlisis de la situacin y elaboracin de planes de accin); d) momentos de interaccin con el trabajo( realizacin del saber operante" y el "saber prctico y; e) seguimiento y evaluacin del proceso de calificacin de los sujetos (UFBA/ISC, 2000)22. En el caso de las licenciaturas y los doctorados, los modos de produccin y circulacin dominantes del conocimiento cientfico tienden a imprimir una lgica propia a la organizacin de los procesos de trabajo en las IESP, influyendo inercialmente en la conformacin de los currculos. Los contenidos programticos muchas veces reflejan las temticas de publicaciones indexadas, descuidando problemas concretos de la situacin sanitaria de cada pas o localidad. Con todo, en varios de esos cursos centrados en la investigacin, el momento de interaccin con el trabajo podra sustituirse por momentos de interaccin con la investigacin, en los cuales los educandos participaran en la labor cotidiana de los programas de investigacin de las IESP, siguiendo el ejemplo de la insercin de los aprendices en las tiendas de los artesanos. Eso ofrece formas de pasar del modo de produccin escolar

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La iniciativa del Instituto Nacional de Salud Pblica, con el apoyo de la Escuela de Salud Pblica de Mxico, posibilit la planificacin estratgica de la enseanza de la salud pblica para el 2005, a partir de la definicin de situaciones hipotticas probables y deseables (Cardozo Brum et al., 1990).
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Esta propuesta est elaborndose y ponindose a prueba en el mbito del Polo de Capacitacin en Salud de la Familia del ISC/UFBA/SESAB para distintos niveles de formacin en salud colectiva, incluidos los agentes comunitarios de salud (SESAB, 1999). Ya se han realizado los primeros estudios de evaluacin de ese modelo pedaggico (Nunes, 1999).

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dominante, a modelos pedaggicos multirreferenciales (Ardoino, 1993; Borba, 1998), posibilitando la problematizacin tambin en el proceso de produccin cientfica23. Posibles repercusiones del desarrollo curricular en los procesos de cambio de las IESP La salud pblica, como campo de saber y de prcticas que tiene como objeto las necesidades sociales de salud, independientemente del tipo de profesional o de organizacin de servicios, tiene un carcter histrico y estructural. En ese sentido, sus desafos no se limitan al tipo de profesional ni al modelo institucionalizado, sea de servicios o acadmico. Tampoco se agotan en la reforma sectorial o el desarrollo curricular. Tales desafos se extienden a toda la organizacin social, desde la produccin, la distribucin y el consumo de bienes y servicios hasta las formas de organizacin del Estado y sus aparatos en sus relaciones con la sociedad, incluida su cultura (Paim, 1992). En ese sentido, la posibilidad de redimensionar su objeto, sus instrumentos de trabajo, sus actividades y relaciones sociales, considerando su articulacin con la totalidad social, reabre alternativas metodolgicas y tcnicas para pensar y actuar en el campo de la salud pblica. La incorporacin de temas como la salud del consumidor, la violencia, la degradacin del medio ambiente, los desastres naturales, el SIDA, el abuso de drogas, etc., en la agenda de las IESP puede ayudar, junto con otros procesos dinamizadores, a activar y acelerar los cambios esperados. A pesar de que la teora de la produccin social (Matus, 1996) indica que las reglas bsicas de la sociedad (modo de produccin, relaciones econmicas dominantes, y superestructura poltico-ideolgica) determinan las acumulaciones sociales y el flujo de hechos. La dialctica implcita en esta teora permite considerar la hiptesis de que la generacin de hechos tcnico-institucionales en el plano fenomnico, posibilita nuevas acumulaciones sociales que, en condiciones histricas particulares, son capaces de alterar ciertas reglas bsicas de la sociedad o producir hechos nuevos de relevancia poltico-social. Cabe recordar que los sujetos sociales estn presentes en todos los momentos del proceso de trabajo: objeto, actividades, relaciones tcnicas y sociales, y medios de trabajo, adems del propio agente. Por consiguiente, si el propsito es transformar las prcticas de salud mediante la redefinicin de polticas y la reorganizacin de los procesos de trabajo, no puede subestimarse la cuestin pedaggica. Recobra pertinencia, por tanto, preguntarse quin educa y cmo educar a los educadores que intervienen en los procesos sociales y tcnicos antedichos. Si los recursos humanos en salud somos todos nosotros, alumnos y profesores, cabe recordar que ellos hacen cosas, tienen sueos, construyen e implementan proyectos. Por tanto, en el proyecto
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Para actualizar las estrategias y tcticas podran considerarse los siguientes pasos: a) definicin del marco terico-conceptual; b) explicitacin del marco normativo; c) anlisis de la coyuntura en salud; d) anlisis de la situacin docente; e) anlisis de la situacin discente; f) anlisis de los campos de prctica incluyendo los de investigacin y; g) anlisis de la infraestructura y la superestructura acadmica (Paim, 1994).

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pedaggico hay que tener en cuenta la vida de esos sujetos (Habermas, 1991) para auxiliarlos en su transformacin de agente-sujeto en sujeto agente (Schraiber, 1995). Al examinar los determinantes ms generales, como las tendencias de la economa y las repercusiones en el empleo, las polticas de salud y la organizacin de los servicios, debe aprovecharse las oportunidades de cambio en el modo de produccin de esos agentes surgidas en la coyuntura con miras a constituir nuevos sujetos-agentes tico-polticos. Una de esas posibilidades sera invertir en el modelo pedaggico como espacio de constitucin de sujetos sociales, no como mero adiestramiento para el mercado de trabajo, y en las formas de organizacin del trabajo, haciendo hincapi en las relaciones tcnicas y sociales, la cultura institucional, el hbitus (Bourdieu, 1996) y el mundo subjetivo (Habermas, 1990) de esos agentes. No obstante, para evitar posturas voluntaristas y/o estructural-paralizantes en el interior de las IESP, cabe formular dos preguntas (Paim, 1996): 1. 2. Qu actores sociales pueden llevar a cabo las propuestas formuladas para la renovacin de la educacin en salud pblica? Cmo puede superarse la ambivalencia entre el voluntarismo y la parlisis poltica?

En el primer caso, es comn que surja en las discusiones la afirmacin ellos no saben, ellos no logran hacerlo. Es ms raro, sin embargo, que se diga de forma explcita la frase ellos no pueden o ellos no quieren. Es decir, normalmente se subestima el anlisis del poder en salud, cuando en la cuestin de los recursos humanos en salud poder y querer son fundamentales. Si ellos pueden, quieren invertir en cambios? Si ellos quieren, pueden asegurar los cambios? Si ellos quisieran, podran boicotear o sabotear tales cambios. Pero si ellos quisieran realizar los cambios, dispondran de poder suficiente para hacerlos? Esta es la contradiccin arraigada en las polticas de recursos humanos en salud. En el segundo caso no puede desdearse el trabajo terico. El voluntarismo, tan presente en los responsables de la formacin de recursos humanos en salud, calibrado por una buena teora, puede orientar acciones, no slo trazando imgenes-objetivo o situacionesobjetivo bien definidas, sino iniciando procesos que produzcan hechos, acumulen poder y promuevan cambios, incluso en el espacio micro de las instituciones, posibilitando nuevas acumulaciones sociales (Rovere, 1994). Debido a que la educacin en salud pblica aborda problemas no estructurados o semiestructurados (Matus, 1996), no puede trabajar en la formacin de sujetos epistmicos y evaluadores (Testa, 1997) con gran precisin. Para los que se encargan de la formacin y el desarrollo de esos sujetos es indispensable buscar oportunidades, ejercer la creatividad, producir hechos y acumulaciones sociales que contribuyan a la emancipacin de los seres humanos (Paim, 1996). En ese sentido, cuando el anlisis se traslada de las estructuras ( en las cuales no se visualizan los elementos ms dinmicos de los conflictos y la historicidad) al foco de los sujetos

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sociales, imprime ms audacia al trabajo docente. Para eso no basta con una buena causa: debe realizarse un anlisis de viabilidad, abrir canales de dilogo, trazar estrategias, tomar iniciativas, producir hechos, acumular fuerzas y, sobre todo examinar con atencin la vida real. Comentarios finales Las macrotendencias de la poltica y la economa, bajo la hegemona del capital financiero y especulativo, amenazan cada vez ms a la sociedad con el desempleo, la exclusin, la violencia, el hambre y la negacin de la equidad, adems de la paz y la democracia. En ese sentido, una visin de la salud para los prximos aos reviste grandes dificultades frente a la transformacin econmica del mundo actual que redefine la propia autonoma de los Estados nacionales (Paim, 1998). Al mismo tiempo, pueden investigarse ciertos movimientos o microtendencias que no siempre tienen expresin fenomnica, en contraposicin a tales macrotendencias. stos posibilitan el incremento de la participacin poltica en salud con la consiguiente liberacin de energa para la constitucin de sujetos sociales. Categoras profesionales tales como mdicos, enfermeros, sanitaristas y asistentes sociales, que se debatan contra la tendencia a transformarse en atarxicos para las tensiones sociales o en aceite del engranaje institucional, encuentran hoy nuevos espacios de trabajo y se revelan como actores relevantes en la movilizacin de familias y grupos comunitarios y en la construccin de la ciudadana. En ese sentido, la Asociacin Internacional sobre la Poltica Pblica (IAHP) ha destacado en sus ltimas conferencias las preocupaciones contemporneas en lo que se refiere a las tendencias antedichas y las reformas sectoriales. En el Noveno Congreso de Montreal, realizado en 1996, cuando se problematiz el espacio de la atencin de salud se seal que los sistemas sanitarios, inclusive los ms eficaces, no son capaces, por s solos, de garantizar que se alcance y se mantenga un nivel ptimo de salud y bienestar (IAHP, 1996). En ese sentido se plantearon varias cuestiones bastante crticas que deben ser consideradas en los procesos de desarrollo curricular de las IESP24.
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Cmo actuar sobre los determinantes de la salud? Qu polticas pblicas, respetando la tica, los derechos y las libertades, seran necesarias tanto para neutralizar los efectos nefastos de estos determinantes como para, si fuera el caso, aumentar su influencia positiva en la salud? Cules son los papeles respectivos del mercado y el Estado en la reglamentacin de los sistemas sanitarios? Qu tipo de intervencin ofrece las mayores probabilidades de influir de forma positiva en la salud? Cules deberan ser las relaciones entre los niveles central y local en la organizacin de los servicios y en el mejoramiento de la salud? Qu responsabilidades deberan asumir los distintos niveles de decisin poltica y de qu forma? Cmo contribuye la sociedad civil a la formulacin y ejecucin de polticas sociales y de salud? Cmo puede evitarse que esta accin refuerce los intereses particulares y contribuya a aumentar las desigualdades? Cmo intervienen las relaciones internacionales para la asistencia oficial del desarrollo, la integracin econmica y la globalizacin de mercados, en el desarrollo de las polticas sociales y de salud? Organizaciones como el FMI, Banco Mundial, organismos de las Naciones Unidas tales como la OMS, la UNICEF, el PNUD y la FNUAP tienen como mandato influir en las polticas pblicas cmo puede evaluarse esa influencia? Qu repercusiones tiene la creacin de mecanismos de integracin econmica como la Comunidad Europea, TLCAN y Mercosur en las polticas pblicas que afectan a las condiciones de vida y de salud? Si se llega a la conclusin de que para mejorar la salud y el bienestar es necesario, adems de mantener las inversiones en los servicios, hacindolo, tal vez, mejor que ahora, invertir en lo social, cmo hacerlo? Cules son las polticas que se imponen? Cmo

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Ya en la Conferencia de Perugia (IAHP, 1998), numerosos participantes destacaron que el neoliberalismo no solucion los temas y problemas ms candentes de la comunidad internacional: la distribucin de ingresos y el impacto devastador de la economa en la calidad de vida y el ambiente. Otros aceptaban el control del mercado por medio de leyes y una accin poltica a fin de reducir sus efectos ms nefastos. Se debati tambin la tesis de la justicia a nivel mundial, a fin de no limitar la globalizacin a los mercados financieros y de las comunicaciones. Junto con la globalizacin de los mercados y la informacin debera defenderse la globalizacin de los derechos bsicos, entre ellos el derecho a la salud, la vida y el bienestar. Por tanto, podra recurrirse a valores tales como la solidaridad, la equidad y la justicia para la conformacin de sabidura y conocimiento por una nueva sntesis. El desafo de las IESP, junto con otras fuerzas polticas y sociales, sera postular ideas y valores centrados en la igualdad, la solidaridad, la democracia, la autonoma y la paz, al mismo tiempo que se ejercitan diferentes modos de acumulacin y redistribucin de poder poltico en el mbito de la sociedad en sus espacios institucionales micro, meso y macro (Loureiro y Paim, 1998). Una de las formas de enfrentar tal desafo podra ser la constitucin de sujetos sociales comprometidos con nuevas utopas25, estableciendo canales de comunicacin con otros sujetos sociales que pasen de la condicin de usuarios o destinatarios de servicios pblicos y polticas de salud a un nivel ms elevado de socios y ciudadanos. Las IESP seguramente podrn ayudar a alcanzar tales propsitos. Nota de agradecimiento El autor agradece especialmente al profesor Naomar de Almeida Filho, colaborador y motor de varias de las reflexiones contenidas en el presente trabajo, adems de atento y generoso revisor de los originales.

asegurar que las polticas sanitarias y sociales coincidan y se combinen para producir los resultados necesarios ? (IAHP, 1996).
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En el sentido manheimiano, oponindose a la nocin de ideologa que normalmente justifica el statu quo. No se trata, por tanto, de algo irrealizable. Para Karl Manheim, la utopa trae la idea de esperanza. Algo que no tiene topos o lugar hoy pero que podr tenerlo maana. O como dira el poeta, impreciso ahora, pero preciso, tan preciso maana (Caetano Veloso, 1976).

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