MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA DEL HOSPITAL ALEMAN

TERAPIAS BIOLOGICAS, CONCEPTOS GENERALES Y PARTICIPACION EN EL ESQUEMA DE COSTOS GLOBAL DE MEDICAMENTOS

AUTORES: DRA. LORENA CAMPOS DRA. MARA CARROZZO CARROZ DRA. MARIANA DELL ACQUA DRA. MARIELA MENDIETA DRA. PAOLA MILANESE DRA. ADRIANA VIERA

INDICE

1. Introduccin: Pgs. 3-4 2. Definicin y Clasificacin: Pgs. 5-9 3. Aplicaciones en Reumatologa y Oncologa: Pgs. 10-18 4. Anlisis de Costos: Pgs. 19-29 5. Conclusin. Pg.30 6. Bibliografa. Pgs.31-32

INTRODUCCION:

El desarrollo y contnuo avance en inmunologa, gentica y biologa molecular han permitido implementar nuevas alternativas de tratamiento en enfermedades que tradicionalmente contaban con pocas opciones teraputicas. Las terapias biolgicas utilizan al sistema inmune del organismo ya sea directa o indirectamente reparando, estimulando y mejorando la respuesta inmune. Las ventajas de estos nuevos frmacos son: Permiten detener, controlar o suprimir los procesos que permitan el avance de determinadas patologas. Refuerzan el poder destructor del sistema inmune y impiden la diseminacin de las clulas neoplasicas y precancerosas. Modifican el curso de la enfermedad y permiten obtener un mayor sinergismo con las terapias convencionales. Como desventaja podemos mencionar el hecho de que comparten una caracterstica de relevante importancia que es su elevado costo, lo que obliga a evaluar crticamente los resultados en relacin a los recursos disponibles en las organizaciones de salud de nuestro pas. En Sistemas de Salud de pases desarrollados, como el NHS de Gran Bretaa, su uso se encuentra estrictamente normatizado por Guas de Prctica Clnica, realizadas utilizando estudios de Medicina Basada en la Evidencia. La explosin de ensayos clnicos y el fcil acceso a la informacin bibliogrfica a travs de Internet, han modificado profundamente las bases en que se fundamenta (o debera)la toma de decisiones en Medicina. A poco de reflexionar sobre cules son los criterios que utilizamos para decidir un tratamiento u otro, vemos que, histricamente, las convicciones tienen mezcla de heredadas, de historia mdica y de preferencias individuales. Durante aos la prctica de la medicina se ha apoyado en supuestos, entre los que la experiencia mdica individual, la autoridad que sta le otorga y el conocimiento de la fisiopatologa resultaban suficientes para llevar a adelante la misma. Frente a esto aparece, como un gran cambio en el paradigma, la Medicina Basada en la Evidencia(MBE), que pretende fundamentar las conductas mdicas en la informacin proveniente de la investigacin. El problema central de la Economa de la Salud es asignar recursos finitos, y esto suele ser ajeno a la forma clnica de pensar. Esta se ocupa de las necesidades de un solo paciente, sin pensar en el consumo de los recursos o en el uso alternativo de los recursos para otros pacientes. Las metodologas de anlisis suponen un decisor con perspectiva poblacional y fuera de la relacin mdico paciente. La utilizacin de estas drogas en nuestro pas, tomando recomendaciones efectuadas en pases desarrollados, hace que su incidencia en el esquema de costos supere, en la mayora de los casos, los recursos disponibles de organizaciones de la Seguridad Social, como Obras Sociales y Prepagos, influyendo en la acceso de los pacientes al tratamiento. Cuando la cobertura debe realizarse desde el Sistema Pblico, las restricciones en la accesibilidad son an mayores. La capacitacin contnua y actualizacin de los profesionales mdicos, tanto del rea asistencial, que son los que deben efectuar las indicaciones de tratamiento, como de Auditora Mdica, que son los encargados de evaluar la aprobacin y provisin de los mismos, es el pilar fundamental para mantener el delicado equilibrio entre lo que el paciente necesita para su beneficio y la disponibilidad de recursos de las instituciones.

En esta presentacin se desarrollarn los conceptos fundamentales de estos modificadores de las respuestas biolgicas, sus reas de empleo en medicina, sus limitaciones y efectos adversos, y un anlisis de costos tomando como ejemplo una Obra Social Nacional de nuestro pas. Es la intencin de los autores brindar un panorama general acerca del tema, que pueda ser utilizado como documento de consulta por los profesionales que se desempean en el rea de Auditora Mdica.

DEFINICION

Las Terapias Biolgicas son drogas que se utilizan para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunitario para hacer frente a enfermedades tales como el cncer, patologas autoinmunes como la Artritis Reumatoidea y Psoriasis, infecciones, etc. Asimismo, algunas de ellas, pueden ser utilizadas para contrarrestar los efectos secundarios producidos por tratamientos para el cncer u otras enfermedades.

CLASIFICACION

Pueden ser clasificadas en 6 grandes grupos, segn su origen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anticuerpos Monoclonales. Interleukinas. Interferones. Factores Estimulantes de Colonias. Vacunas. Terapias Gnicas.

Anticuerpos Monoclonales Son anticuerpos homogneos producidos por una clula hbrida, producto de la fusin de un clon de linfocitos B, de una sola y nica clula madre y una clula plasmtica tumoral. Son anticuerpos idnticos porque son producidos por un solo tipo de clula del sistema inmune, es decir, todos los clones proceden de una sola clula madre. Es posible producir Anticuerpos Monoclonales que se unan especficamente con cualquier molcula con carcter antignico. Este fenmeno es de gran utilidad en bioqumica, biologa molecular y medicina. Cada vez son mas los anticuerpos monoclonales con utilidad teraputica en enfermedades como el cncer, enfermedades autoinmunes, fenmenos de rechazo de transplantes de rganos, etc.

Tabla N 1- Anticuerpos Monoclonales mas usados en la actualidad. Generalidades. Anticuerpo Monoclonal Muromomab Antgeno CD3 Mecanismo de Accin Inmunosupresor Indicaciones Tto. del rechazo agudo en transplantes Linfoma no Hodgkin PTI

Rituximab

Daclizumab

CD20, ADCC, CDC CD25

Produce Apoptosis

Trastuzumab

Her 2 neu

Palivizumab

VSR

Infliximab

TNF-alfa

Alemtuzumab Ibritumomab Adalimumab

CD52 CD20 TNF-alfa

Efalizumab Cetuximab

CD11a EGFR

Bevacizumab

VEGF

Inhibe la activacin de Prevencin del Linfocitos T mediada por CD25 rechazo en Transplante renal Inhibe la proliferacin de clulas Cncer de mama tumorales mediada por Her 2 metasttico neu y ADCC Inmunoterapia pasiva Profilaxis de enfermedad por VSR Inhibe el efecto proinflamatorio Enf. De Crohn, AR, de TNF-alfa Espondilitis Anquilosante ADCC, CDC LLC Radioterapia, ADCC, CDC, Linfoma No Apoptosis Hodgkin Inhibe el efecto proinflamatorio Enfermedad de de TNF-alfa Crohn, AR, Espondilitis Anquilosante Inhibe la adhesin de Linfocitos Psoriasis T al endotelio y su activacin Bloquea la unin de EGF a su Cncer Colorrectal receptor en clulas tumorales y su proliferacin, ADCC, CDC Inhibe el efecto proangiognico Cncer Colorrectal del VEGF

Interleukinas

Son protenas solubles de bajo peso molecular que ejecutan mltiples funciones vinculadas al crecimiento celular, inmunidad, diferenciacin tisular, inflamacin, etc.. Adems de las clulas del sistema inmune son producidas diferentes tipos celulares durante la activacin de la inmunidad innata y adquirida. Son el principal medio de comunicacin intracelular ante una invasin microbiana. Tambin son tiles para iniciar la respuesta inflamatoria y para definir la magnitud y naturaleza de la respuesta inmunitaria especfica. Se conocen en la actualidad no menos de 33 interleukinas, las cuales difieren entre si tanto desde el punto de vista qumico como biolgico. Mientras algunas de ellas( L-4, 10, 11) presentan efectos favorables, otras(L-1, 6 y 8)pueden ser deletreas para el organismo. Interferones El Interfern es una protena producida naturalmente por el sistema inmunitario de la mayora de los animales como respuesta a agentes externos, tales como virus y clulas cancergenas. En los seres humanos hay tres tipos principales de Interfern: 1. El primer tipo est compuesto por 14 diferentes isoformas del Interfern Alfa, y otras individuales del beta, omega, epsilon y kappa. 2. El segundo es el Interfern gamma. 3. Recientemente se ha descubierto una tercera clase el Interfern lambda. Acciones bsicas: Impide la replicacin en clulas infectadas que an no han sido destrudas por la accin vrica. Activa linfocitos especficos, denominados NK(del ingls natural killer) capaces de reconocer clulas infectadas por el virus y eliminarlas. Hasta 1980 su produccin era muy costosa pero a partir de all se logro abaratarlo mediante un proceso que consiste en la introduccin de genes de Interfern en bacterias utilizando tecnologa de recombinacin de ADN, permitiendo el cultivo masivo y purificado de las emisiones bacterianas. En la actualidad existen varios tipos de Interfern aprobados para su uso en humanos. Es utilizado para el tratamiento de las siguientes patologas: Conjuntamente con quimio y radioterapia para tratamiento del cncer. Hepatitis B y C. Esclerosis Mltiple. Shock Sptico.

Factores Estimulantes de Colonias Los Factores Estimulantes de Colinias(CSF) estimulan las clulas madre de la mdula sea para que se dividan y se conviertan en leucocitos, plaquetas y glbulos rojos. La mdula sea es crtica para el sistema inmune del cuerpo, ya que es la fuente de donde provienen todas las clulas sanguneas. Los frmacos para el tratamiento del cncer y otras patologas pueden daar esta capacidad productora de la mdula, por lo que los pacientes que los reciben tienen

mayor riesgo de contraer infecciones, de desarrollar anemia o sangrados. La estimulacin del sistema inmune con estos CSF beneficia en gran manera a estos pacientes, utilizndolos tanto para prevenir como para tratar los efectos mencionados, permitiendo adems la utilizacin de dosis mayores de frmacos sin aumentar el riesgo de infeccin o la necesidad de transfusin de productos sanguneos, al combinarlos con los esquemas de quimioterapia mas agresivos. Los mas utilizados son: El G-CSF ( Filgastrim) y el GM-CSF (Sargramostim), que pueden aumentar el N de leucocitos, reduciendo el riesgo de infecciones, y estimular la produccin de clulas madre como preparacin para transplantes de mdula sea. La Eritropoyetina (Epoiten)puede aumentar el N de glbulos rojos y reducir la necesidad de transfusiones. La Interleukina-11(Oprelvekin) ayuda al organismo a producir plaquetas y reduce la necesidad de transfusiones. Vacunas antitumorales La idea de obtener una vacuna contra el cncer es tan antigua como la propia inmunologa, y se basa en el concepto de inmunovigilancia o vigilancia inmunolgica propuesto por Burnet. Esta teora sugera la existencia de una proporcin relativamente grande de clulas que continuamente se estn transformando en clulas tumorales, expresando nuevos antgenos que permitiran al sistema inmunitario reconocerlas como extraas y eliminarlas. No obstante, la interaccin tumor-individuo es bastante ms compleja. Actualmente se han realizado ms de un centenar de ensayos clnicos valorando la efectividad de los diferentes tipos de vacunas para el tratamiento del cncer. Estos estudios muestran ocasionalmente regresiones objetivas de la masa tumoral en pacientes con enfermedad avanzada o estabilizada durante perodos prolongados de tiempo. Sin embargo, muy pocos estudios consiguen incrementos significativos en la supervivencia alcanzada. Los pobres resultados obtenidos hasta ahora vienen determinados, fundamentalmente, por la dificultad en aislar antgenos tumorales especficos que puedan ser reconocidos como extraos y con la suficiente capacidad para estimular el sistema inmunitario. Por ello, las actuales lneas de investigacin se orientan a conseguir la estimulacin o potenciacin de la respuesta inmune. La inmunoterapia suele utilizarse como tratamiento complementario en fases de remisin o cuando aparece un tumor difcilmente eliminable por otros procedimientos. Puede hacerse bajo diferentes enfoques teraputicos: a- la inmunoterapia adoptiva, consistente en la transferencia de inmunocompetencia entre individuos; b- la inmunoterapia pasiva, mediante la administracin de anticuerpos monoclonales; y c- la inmunoterapia activa, donde se intenta la estimulacin de los componentes del sistema inmunitario responsables de la respuesta antitumoral y donde quedara englobada la administracin de las vacunas (inmunizacin activa especfica) y de los interferones, interleukina-2 y BCG (inmunizacin activa inespecfica). As pues, las vacunas pueden clasificarse, en funcin del mtodo adoptado para incrementar la capacidad de respuesta inmunitaria por el antgeno tumoral, en: Vacunas vricas. Los tumores humanos de etiologa viral representan aproximadamente el 10-15% de todos los tumores que se desarrollan. En algunos casos la asociacin virus-cncer es directa, como sucede con el virus de la hepatitis B y el posterior desarrollo del carcinoma hepatocelular. No obstante, en otros casos actan como cofactores en el proceso de induccin

tumoral, siendo, por tanto, la relacin de tipo indirecto. Por ejemplo, la infestacin por HIV y la aparicin del sarcoma de Kaposi se ve favorecida por el estado de inmunosupresin asociado al HIV, que permite la reactivacin de una infeccin latente por citomegalovirus y la posterior progresin de las clulas tumorales. As pues, las vacunas vricas se basan en la administracin de los antgenos vricos, responsables de los cuadros virales, provocando la respuesta del sistema inmunitario, de tal forma que la prevencin del cuadro viral se halla igualmente asociada a la prevencin del proceso tumoral.. Vacunas vricas infectadas con clulas tumorales. Otra forma de incrementar la inmunogeneicidad tumoral consiste en la administracin de homogeneizados de clulas tumorales infectadas con virus no lticos. De este modo los linfocitos T especficos son capaces de reconocer los complejos virus-clula tumoral, activando mecanismos inmunolgicos caractersticos de los procesos infecciosos Vacunas obtenidas mediante alteraciones genticas. Se basan en el uso de lneas celulares, cancerosas o normales, en las cuales se ha transferido un determinado gen. Esto se puede conseguir mediante la utilizacin de vectores, como son los virus, en los que se les ha introducido el gen correspondiente, o mediante transferencia directa del ADN. Posteriormente, las lneas celulares alteradas son inactivadas, generalmente mediante radiacin gamma, e inyectadas solas o junto con derivados autlogos de clulas cancerosas del propio paciente. Terapias Gnicas

Actualmente se estn desarrollando diferentes estrategias en la lucha contra el cncer basadas en la terapia gnica con el fin de conseguir vacunas o tratamientos antitumorales ms eficaces. El principal inconveniente, desde el punto de vista inmunolgico, de los tumores humanos es su escasa capacidad inmunognica. Durante los ltimos aos se han conseguido avances importantes en el conocimiento de las alteraciones genticas existentes en las clulas tumorales. La mejor comprensin tanto del sistema inmune como de las alteraciones genticas de las clulas tumorales facilitarn el desarrollo de nuevas vacunas antitumorales. Por otra parte, la identificacin de los genes que codifican algunos de los antgenos de las clulas tumorales abre un amplio campo de investigacin para la obtencin de vacunas.

APLICACIONES EN REUMATOLOGIA:

Las Terapias Biolgicas aprobadas para su uso en Reumatologa pueden ser agrupadas en cinco grupos, de acuerdo a su mecanismo de accin, a saber:

1. ANTAGONISTAS DELTNF alfa: Etanercept. Infliximab. Adalimumab. 2. AGONISTA DEL IL-1 R: Anakinra. 3. DEPLECION DE LINFOCITOS B: Rituximab. 4. MODULACION DE LA COESTIMULACION DE LINFOCITOS T: Abatacept. 5. ANTAGONISTAS DE IL-6 R: Tolicizumab.

El tratamiento de las enfermedades reumticas y autoinmunes ha sufrido un drstico cambio en los ltimos 10 aos. El desarrollo de los anticuerpos monoclonales y protenas recombinantes de fusin dirigidas contra molculas implicadas en la patognesis de las enfermedades inflamatorias ha producido un cambio real en el tratamiento de estas patologas. Este tipo de nuevos frmacos ha demostrado que combinados con la teraputica tradicional, producen mejora del proceso inflamatorio y disminucin del progreso de la enfermedad. Los frmacos biolgicos han demostrado una mayor eficacia y una menor reactivacin de las enfermedades reumatolgicas.

INDICACIONES CLINICAS: Espondilitis anquilosante. Artritis reumatoidea. Artritis psoriasica. Artritis idioptica juvenil. Enfermedad inflamatoria intestinal. (Colitis Ulcerosa, Enf. de Crohn) Criterios de exclusin antes del inicio de una Terapia Biolgica: 1. Infecciones activas o recurrentes. 2. Pacientes con alto riesgo de infeccin: Ulceras crnicas en miembros inferiores, artritis sptica en los doce meses previos, cateterismo vesical permanente. 3. Embarazo y lactancia. 4. TBC activa o latente. 5. Esclerosis Mltiple. 6. Patologa oncolgica. 7. ICC en clase funcional 3 o 4. Monitoreo del Seguimiento Inicial:

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PPD y Rx de Trax. Laboratorio Completo: hemograma, funcin renal, eritrosedimentacion, protena C reactiva. Niveles de inmunoglobulinas. Serologa de Hepatitis B. Evaluacin global del paciente: Considerar factores de riesgo y posibles contraindicaciones.

Los elementos clnicos para efectuar la evaluacin y el seguimiento son: Dolor. Movilidad. Nmero de articulaciones afectadas. Los agentes biolgicos estn indicados cuando hay falta de respuesta al tratamiento convencional durante un perodo de tres a seis meses o en pacientes que han presentando intolerancia a los frmacos de uso habitual. Los anticuerpos monoclonales han demostrado eficacia clnica, funcional y radiolgica con un buen perfil de seguridad. Los frmacos mas usados en el campo de la reumatologa y enfermedades autoinmunes son los anticuerpos anti TNF( Factor de necrosis tumoral), entre los cuales podemos destacar: 1. Infliximab( Remicade): Se ha demostrado que reduce los signos y sntomas en pacientes con enfermedad activa, permite mejorar la funcin fsica y el grado de incapacidad y tambin reduce la progresin del dao articular. Se utiliza en una dosis de 3 mg. / kg / dosis cada 8 semanas y se administra usualmente por via endovenosa a pasar en una a dos horas. Su costo aproximado es de $ 5.700. 2. Etanercept( Enbrel): Acta bloqueando el proceso inflamatorio articular siendo de gran utilidad en la AR como monodroga o bien combinado con el Metrotrexate. Se administra a una dosis de 25 mg. 2 veces por semana por via subcutnea. Los agentes anti TNF estn indicados en cuadros de mayor actividad sin mejora clnica, despus un tratamiento adecuado con Metrotexate, Leflunomida o Sulfasalazina. Se ha demostrado que son efectivos en pacientes vrgenes de tratamiento con Metrotrexate aunque se ha comprobado que su asociacin con el mismo presenta una mayor efectividad( Evidencia A) y su efecto se mantiene durante 2-4 aos. Estn contraindicados en el embarazo, lactancia, en pacientes con estados precancerosos o antecedente de cncer tratados y en TBC latente. La seleccin de la droga deber basarse en criterios prcticos relacionados con la administracin, disponibilidad y preferencia por parte del paciente. Hay un numero limitado de estudios que sugieren que los pacientes que no responden o responden parcialmente a una terapia anti TNF se benefician al cambiarse a un agente alternativo( Evidencia B). Su costo aproximado es de $ 6.500. 3. Adalimumab( Humira):

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Es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano y se ha demostrado en estudios de fase 3, una reduccin del deterioro articular, una mayor duracin de los efectos paliativos, y un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes. Se administra a una dosis de 40 mg. cada 15 dias por va subcutnea. Su costo aproximado es de $ 5.720. Tambien han demostrado su eficacia en reumatologa los siguientes agentes biolgicos: a. Rituximab( Mabthera): Es un anticuerpo monoclonal anti CD20, presentando una vida media larga de 19-22 dias luego de la segunda infusin endovenosa. Presenta indicacin en pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a los anti TNF. Presenta una mayor efectividad si se asocia con Metrotrexate y se administra en dos infusiones endovenosas mensuales a dosis de 1 gr. / dia los dias 1 y 15 del mes. Costo aproximado $ 14.000 para el tratamiento mensual. b. Abatacept (Orencia): Inhibe la activacin completa de las clulas T, modulando selectivamente la coestimulacin va CD 80/86 mediante la va del CD 28. Esta aprobado para usarse como monoterapia o bien combinado con Metrotrexate en patologas activas o refractarias. No esta recomendado su uso con antagonistas del TNF. Presenta una respuesta clnica a las 16 semanas de inicio de la terapia, con una mejora adicional hasta un ao despus y se ha demostrado que enlentece la progresin radiolgica. El costo es de aproximadamente $ 2.250 por frasco y se utilizan 2 frascos promedio mensual. Reinicio y Retiro de la Terapia Biolgica: Se considera que la terapia biolgica no es eficaz si despus de 12 semanas no se encuentra una mejora igual o mayor al 50% de acuerdo a los parmetros de seguimiento. En el caso de una ciruga programada la terapia biolgica debe reiniciarse una vez cicatrizada la herida operatoria, en ausencia de infeccin y con un intervalo mnimo de 2 semanas. A pesar de su elevado costo las terapias biolgicas han demostrado un buen ndice costo- beneficio ya que su uso produce una reduccin de los costos directos, reduciendo la utilizacin de prtesis y el nmero de los ingresos hospitalarios , en cuanto a la reduccin de los costos indirectos se sabe que con estos nuevos tratamientos se reduce drsticamente el numero de das de trabajo perdidos en la actividad laboral y por lo tanto el impacto y las consecuencias de la discapacidad. Se estima que 1 de cada 3 pacientes no responden adecuadamente a las terapias biolgicas actualmente disponibles. Estos frmacos deben ser administrados a pacientes debidamente seleccionados y este aspecto cobra gran importancia porque dado su alto costo hace que el uso generalizado sea imposible para cualquier sistema de salud.

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APLICACIONES EN ONCOLOGIA

Se efectuar a continuacin una breve descripcin de las drogas biolgicas utilizadas en la actualidad para el tratamiento de patologas oncolgicas, resaltando su origen, mecanismo de accin, indicaciones, posologa, efectos adversos mas frecuentes, presentacin y costo.

RITUXIMAB (MABTHERA)

La Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) aprob RITUXIMAB como terapia de mantenimiento para pacientes con Linfoma No Hodgkin Folicular recurrente o refractario al tratamiento. Rituximab ha demostrado clnicamente su efectividad reduciendo casi a la mitad (48%) el riesgo de muerte por este tipo de linfoma, en comparacin con el estndar de observacin. Un milln de personas en el mundo padece Linfoma No Hodgkin, en un 45% de los casos indolente. Se trata de un cncer que se desarrolla lentamente pero afecta con gravedad el sistema linftico. Anualmente se diagnostican en el mundo aproximadamente 360 mil nuevos casos. El RITUXIMAB es un anticuerpo monoclonal, el primero en su clase, que se fija selectivamente a al antgeno CD20, una protena particular que se encuentra en la superficie de las clulas B normales y tumorales. La droga acta reclutando las defensas naturales del cuerpo para atacar y matar a las clulas B marcadas. Las clulas madre de la mdula sea (progenitoras de las B), en carencia del antgeno CD20, permiten que clulas B sanas se regeneren despus del tratamiento y vuelvan a los niveles normales en los meses sucesivos. Sus indicaciones son: Linfoma folicular estadio III - IV quimiorresistentes o estn en su segunda o subsiguiente recada tras quimioterapia. En combinacin con quimioterapia CVP en el tratamiento de pacientes con Linfoma Folicular estadio III-IV que no hayan sido previamente tratados. En combinacin con quimioterapia CHOP en el tratamiento de pacientes con Linfoma no-Hodgkin difuso de clulas B grandes CD20 positivas. La dosis habitual es de 375 mg./ m2 con cada ciclo de quimioterapia. Sus efectos adversos mas frecuentes suelen ser la pancitopenia y la aparicin de infecciones de diferente grado de severidad. Se presenta en ampollas por 100 y 500 mg. y su costo es de aproximadamente $14.000 para el tratamiento mensual.

TRASTUZUMAB: El cncer de mama es el cncer mas comn en la mujer, el 30 % de las pacientes presenta expresin del protooncogen HER 2 /neu. Esto predice la respuesta a

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quimioterapia siendo mas sensible a Doxorrubicina y a la adicin de TRASTUZUMAB monoclonal humanizado. El oncogen HER 2 / neu codifica un receptor con un rol en el crecimiento y diferenciacin probablemente en la angiognesis. El TRASTUZUMAB es un anticuerpo monoclonal antiprotena H por el cual se inhibe el crecimiento celular y disminuye el potencial maligno . Las indicaciones son: Tumores metastticos que sobreexpresan HER 2 neu. Como monoterapia de segunda lnea. Como terapia coadyuvante en primera lnea de estado temprano de tumores de mama. Como terapia prequirrgica neoadyuvante La dosis habitual es de 4 mg. / kg. De peso para la induccin, y luego 2 mg. / kg. De mantenimiento semanales. El efecto adverso mas frecuente lo constituye la disfuncin cardaca que se expresa en un 20 % si se asocia a Doxorrubicina. Se presenta en frasco ampolla de 440 mg., y su costo es aproximadamente $ 15.000 mensuales. Conclusiones: En el cncer de mama metasttico como monoterapia el TRASTUZUMAB present diferencias significativas con otros esquemas. La asociacin con otros frmacos ha demostrado menor tasa de mortalidad al ao en pacientes con mal pronstico. En el cncer de mama en estado temprano con riesgo de progresin o compromiso ganglionar se observaron beneficios. Queda por dilucidar el tiempo ptimo de tratamiento.

ERLOTINIB El cncer de pulmn es la principal causa de muerte en el mundo en ambos sexos. El cncer en su variedad de no clulas pequeas representa el 80 % del total llegando generalmente al diagnstico en estado localmente avanzado (estadio 3 ) o con MTS (estadio 4 ).La radioterapia tiene resultados pobres en la mayora de los casos. El ERLOTINIB es una anilinoquinazolina sinttica que se administra por va oral. Es un inhibidor de la enzima tirosinquinasa humana. Fue aprobado por la FDA en el ao 2004 para su uso en el cncer de pulmn no clulas pequeas en estados avanzados. Las indicaciones son: Cncer de pulmn en su variedad no clulas pequeas avanzado, donde los regmenes convencionales han fracasado. Tambien se ha constatado efectividad en el cncer de pncreas. La dosis habitual es de 150 mg./ dia en cncer de pulmn, y 100 mg./ dia en cncer de pncreas. Se presenta en envases de 30 comprimidos y su costo es de aproximadamente $ 13.000 para el tratamiento mensual. Conclusiones: El ERLOTINIB ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes con cncer de pulmn localmente avanzado en los cuales la quimioterapia ha fallado. Los pacientes

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no fumadores y con mas de un 10 % de clulas con expresin del EGFR seran los mejores candidatos . No ha demostrado efectividad en primera lnea de tratamiento.

CETUXIMAB: El cncer colorrectal es el segundo cncer en orden de prevalencia en el mundo, con un total de 40 casos cada 100000 habitantes. La teraputica habitual se realiza con 5 fluoouracilo acido folnico, aumentando la sobrevida de 6 a 11 meses. Otras teraputicas incluyen al oxiplatino, que ha demostrado efectividad duplicando la respuesta del folnico y aumentando la sobrevida hasta mas de 20 meses. El CETUXIMAB es un anticuerpo monoclonal selectivo del receptor del factor de crecimiento HER1/EGFR . El EGFR es una protena de transmembrana involucrada en el crecimiento celular, la diferenciacin y la apoptosis. Est presente en el epitelio normal. El CETUXIMAB sera un inhibidor de dicho receptor. Las indicaciones son: Combinacin con irinotecan en pacientes con cncer de colon avanzado resistente al tratamiento. Como monoterapia en los pacientes que no toleran irinotecan. La dosis habitual es de 400 mg. / m2 la primera semana y luego 250 mg. de mantenimiento. Se presenta en ampollas de 100 mg. con un costo aproximado de $ 32.000 para el tratamiento mensual.

Conclusiones: Sin quimioterapia la sobrevida es de seis meses con otros teraputicas como con 5Flu, Irinotecan y Oxiplatino, la sobrevida se extiende a 21 meses aunque el costo se triplica en estos pacientes, y con el agregado de Cetuximab parecera que aumentara a 36 meses, con el altsimo costo antes mencionado. Por lo tanto el tratamiento en el cncer de colon avanzado sigue siendo paliativo, sin que las nuevas teraputicas aumenten la tasa de curacin.

SUNITINIB: EL SUNITINIB se utiliza en el cncer de clulas claras renales. Este tumor se origina en la corteza renal y conforma el 85 % de todos los tumores renales. Es mas frecuente en varones y se diagnostica cerca de los 60 aos. Los casos con metstasis tienen poca respuesta ya que presentan resistencia a la quimioterapia. La sobrevida habitual es de doce meses y solo siete para los que presentan anemia. Aunque las citoquinas constituan el tratamiento de eleccin, en la actualidad han surgido nuevas alternativas como el SUNITINIB. Es un inhibidor selectivo y potente de ciertas tirosin quinasas como los receptores de crecimiento endotelial y los factores de crecimiento derivados de las plaquetas , lo que sugiere que el SUNITINIB presenta una actividad antitumoral por efecto antiangiognico.

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Tal como hemos mencionado, las indicaciones son: Cncer de clulas claras renales avanzado, basndose en las tasas de respuesta parcial y duracin del tratamiento, sin beneficio clnico establecido.

Los efectos adversos mas frecuentes consisten en fatiga, diarrea, y trastornos cardacos con reduccin de la fraccin de eyeccin. La dosis es de 50 mg. / dia y se administra por va oral. Se presenta en cpsulas de 50 mg., en envases por 28, con un costo aproximado de $ 16.665 para el tratamiento mensual. Conclusiones: Existen an pocos estudios con SUNITINIB. Algunos han sugerido que sera de utilidad en primera o segunda lnea de tratamiento en el caso de clulas claras avanzado y en recurrencia de aquellos que son irresecables. No hay evidencia an de beneficios en relacin a la sobrevida, ni de reduccin de los sntomas de la enfermedad.

ALEMTUZUMAB : Su uso ha sido aprobado en la leucemia linfoctica crnica (LLC) perteneciente a la serie B. La edad promedio de aparicin de la enfermedad es alrededor de los 64 aos. La mayora se diagnostica en una etapa temprana. La sociedad Argentina de Hematologa propuso comenzar el tratamiento en pacientes con adenomegalias, sntomas medulares, esplenomegalia tumoral, citopenias inmunes refractarias, siendo este un tratamiento no curativo. La primera lnea de tratamiento son los agentes alquilantes o en combinacin con corticoides. En pacientes jvenes se propone el transplante de mdula sea alognico. En quienes falla esta lnea los anlogos de las purinas constituyen otra opcin. El ALEMTUZUMAB es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra una glicoprotena que sobreexpresa en pacientes con LLC de clulas B. Es una terapia de rescate en quienes fall la aproximacin con agentes alquilantes y fludarabina. Los efectos adversos mas frecuentes son la aparicin de citopenias y enfermedades oportunistas lo que obliga a dar profilaxis contra citomegalovirus. Se administra en dosis progresiva de 3 mg. el primer da, 10 mg. el segundo y 30 mg. el tercero. Luego 30 mg diarios da por medio por doce semanas. El costo es de aproximadamente $82.000 para el tratamiento mensual y se presenta en envases de tres ampollas por 30 mg. Conclusiones: EL ALEMTUZUMAB se ha planteado para pacientes con LLC en quienes ha fallado la primera y segunda lnea de tratamiento. Se trata de una teraputica de altsimo costo en Argentina. Se necesitan estudio controlados para determinar tiempo de sobrevida y efectividad.

BORTEZOMIB: El Mieloma Mltiple es una neoplasia que se caracteriza por presentar paraprotenas en orina y plasmocitosis mayor del 10% en mdula sea. La sobrevida a 5 aos es de 19 a 25 %. Las opciones teraputicas incluyen rgimenes combinados de vincristina,

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dexametasona, melfalan, ciclofosfamida y prednisona a altas dosis. La quimioterapia a altas dosis seguida de autotrasplante de clulas madre es el tratamiento de eleccin. Se estima que muchos pacientes tendrn una recada durante la enfermedad en el trmino0 de 6 a 9 meses. El BORTEZOMIB es un inhibidor reversible del proteosoma 265, que cataliza la ruptura de protenas involucradas en la divisin celular, el crecimiento, regulacin de la adhesin celular y apoptosis. Su uso fue aprobado por la FDA en el 2003. Las indicaciones son: Tercera lnea de tratamiento en pacientes con Mieloma Mltiple recidivante. Pacientes con recada que hayan recibido al menos un tratamiento previo. Los efectos adversos mas frecuentes reportados fueron sntomas gastrointestinales, fatiga, trombocitopenia y sntomas sensoriales. La dosis es de 1.3 mg por diez das, en los dias 1, 4, 8, y 11, con un intervalo de descanso de nueve das. Se pueden usar hasta ocho ciclos. Se presenta en forma de viales de 3.5 mg. en envase por un vial, con un costo aproximado de $ 29.000 mensuales. Conclusiones: El BORTEZOMIB ha demostrado aumentar el tiempo de progresin de la enfermedad y la tasa de sobrevida tanto en segunda como en tercera lnea, no habiendo por el momento evidencia para su utilizacin en primera lnea de tratamiento . El alto costo de este medicamento obliga a evaluar los resultados en relacin a los recursos disponibles.

IMATINIB / DASATINIB: La Leucemia Mieloide Crnica (LMC) es un desorden mieloproliferativo, representa cerca del 20% de las leucemias en adultos y ocurre con una frecuencia cercana a 1 en 100.000. Las terapias disponibles en la actualidad consisten en: -Transplante de mdula sea : se utiliza sobre todo en pacientes jvenes con donante relacionado, la tasa a largo plazo libre de enfermedad para estos pacientes en fase crnica es del 60% . -Agentes orales inhibidores de la tirosinkinasa de primera y segunda generacin (Imatinib, Dasatinib ) . La vasta mayora de las LMC responden a IMATINIB, sobre todo los pacientes que expresan el BCR-ABL, una tirosinkinasa que es el blanco de Imatinib. Menos favorable es el resultado en pacientes con estados avanzados. Con su uso la respuesta es del 84%. -Otros agentes menos utilizados son hidroxiurea , interfern alfa con y sin citarabina, busulfn, decitabina e inmunoterapia. Su uso se ha restringido a pacientes que son intolerantes o refractarios a tratamiento con antitirosinkinasa. Se postula el uso de inhibidores de segunda generacin DASATINIB Y NILOTINIB en aquellos que no responden a IMATINIB. El DASATINIB es un ihibidor dual de las kinasas SRC Y ABL .Logra inhibir mutantes BCR-ABL asociados a mayor resistencia. Se describe mielosupresin como efecto adverso comn, derrames pleurales en hasta en un 21 % de los pacientes y alteraciones cardacas con prolongacin del intervalo QT.

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La dosis habitual es de 400 a 600 mg. / dia para el IMATINIB, y en el caso del DASATINIB de 70 mg. en dos tomas diarias, se presenta en envases de 30 comprimidos con un costo aproximado de 14.330 pesos mensuales. Conclusin: La FDA aprob el DASATINIB en 2006 para el tratamiento de LMC acelerada o en fase blstica linfoide o mieloide con resistencia o intolerancia a Imatinib. La mayora de las instituciones cientficas consideran el uso de DASATINIB en segunda lnea. Parece haber una tasa significativa de recadas en pacientes con crisis blstica o en fase acelerada que responden exitosamente a DASATINIB. Es apropiado considerar el transplante en estos pacientes y evaluar considerablemente costos y estado. Podemos citar adems otras drogas utilizadas en oncologa, a saber: SORAFENIB: utilizado en CCR y carcinoma renal avanzado. Costo aproximado de $ 18.900 mensual. IBRITUMOMAB/TUITEXAN: indicado en LNH en recada refractario a Rituximab. Costo aproximado de $ 112.000 en una nica aplicacin. TEMOZOLAMIDA: indicado en Glioblastoma Multiforme y Glioma Maligno. Costo aproximado mensual de $ 9.100. BEVACIZUMAB. Se usa para CCR de primera lnea o asociado a quimioterapia c/ Fluorouracilo. Su costo es de aproximadamente $ 18.000 mensuales.

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ANALISIS DE COSTOS

MARCO CONCEPTUAL

En la ltima dcada del siglo XX el gasto farmacutico en los pases occidentales , con sistemas pblicos de salud que financian, en diversas modalidades, el consumo farmacutico de sus ciudadanos, ha crecido a una tasa superior al gasto sanitario pblico, y en algunos casos muy por encima tambin de la tasa de crecimiento del PBI. As la participacin del gasto farmacutico en el gasto sanitario pblico ha crecido hasta alcanzar un valor por encima del 20 %. La industria farmacutica es la mas rentable en la actualidad. Diez empresas farmacuticas figuran entre las 500 empresas mas ricas de EEUU. Sus tasas medias de ganancias son de las mas elevadas de la industria, por encima del 18,5 %(las de la banca comercial no superan el 16 %). La media del resto de las industrias se sita en un 3,3 % , y esta situacin se viene repitiendo en los ltimos 20 aos. Por otro lado en la evolucin de la Atencin de la Salud en el mundo, podemos observar diversos nfasis en los ltimos aos. En los 70s se insista en hacer las cosas mas baratas, o sea se relacionaba todo con la EFICIENCIA. Hacia los 80s aparece el concepto de hacer las cosas mejor, o sea CALIDAD. La frmula de sntesis era realizar las cosas mejor al precio mas adecuado.. En los 90s el nfasis se desplaz hacia determinar lo apropiado de la Atencin Mdica, es decir realizar aquellas cosas que son correctas para los pacientes, aparece el concepto de EFECTIVIDAD CLINICA. Como vemos el elemento comn ha consistido siempre en saber que es lo correcto, o sea en obtener evidencia. El objetivo de toda institucin o entidad que maneje recursos en el rea de salud debera ser gestionar los mismos en forma eficiente, apoyando las decisiones en niveles de evidencia , para el beneficio de la poblacin a su cargo. COSTOS EN SALUD Podemos definir COSTO como un recurso consumido que podra haber sido usado para otros fines . El consumo de recursos es funcin de dos grandes series de factores: -Factores dependientes del paciente (edad, sexo, tipo y severidad de la enfermedad, incapacidad, mortalidad). -Factores dependientes de la intervencin (prevencin, teraputica, rehabilitacin) Existen varias dificultades para el anlisis de costos en Salud. El primer punto, de gran relevancia para nuestro pas, es que para cualquier tipo anlisis econmico, el costo debe estar registrado y debe ser extrable. El no-registro de costos es el obstculo de mayor significacin en Argentina, dado que la morbilidad y el costo no han sido registrados durante dcadas. En este marco conceptual se inserta el hecho de que en las ltimas dcadas se asiste a un proceso de desarrollo a nivel mundial del nmero y complejidad de los procedimientos de diagnstico y teraputica, de la demanda de la poblacin por servicios de salud y de la superespecializacin de los recursos humanos del sector salud. Este proceso se acompaa del advenimiento de una corriente crtica con respecto a la organizacin del sector y sus prestaciones. En este sentido se ubica gran parte de la investigacin biomdica y de salud pblica ms reciente.

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El nivel de anlisis puede situarse desde el impacto especfico de una tcnica en las clulas del cuerpo humano, hasta el impacto generado por el cambio en las polticas de salud con respecto al uso de los servicios de salud. El incremento registrado en los costos se seala como el principal determinante que habra estimulado el inters en los pases industrializados en la investigacin con respecto a la eficacia y la calidad de los servicios de salud. Segn la Oficina de Evaluacin Tecnolgica del Congreso de Estados Unidos (OTA) se define la tecnologa de la salud como los medicamentos, dispositivos mdicos y quirrgicos utilizados en la atencin mdica y los sistemas organizacionales y de soporte al interior de los cuales se provee dicha atencin. Si bien existen variaciones con respecto a la amplitud del concepto de tecnologa en salud, el concepto ms aceptado implica un importante grado de especializacin del personal de salud involucrado en este tipo de prestaciones, as como una utilizacin intensiva de equipamiento. La evaluacin de tecnologas en salud se caracteriza por constituir un vnculo o puente entre la ciencia y las polticas de salud. Se distingue de este modo del resto de la investigacin en salud por su orientacin poltica. Mientras que los investigadores del rea de la salud persiguen como objetivo primario un incremento en el conocimiento, los evaluadores de tecnologas de salud desean producir informacin til para la toma de decisiones polticas, como la cobertura de los seguros de salud, la asignacin de recursos, etctera. El desarrollo de la evaluacin de tecnologas abarca diferentes niveles segn Battista : nivel de polticas de salud (macro): orienta en las directivas a adoptar en lo que respecta a la asignacin de recursos, regulacin y sistemas de reembolso, nivel institucional (meso): facilita el gerenciamiento de las instituciones, nivel clnico (micro): colabora en la toma de decisiones clnicas a travs de la difusin de guas clnicas Se sintetizan a continuacin los elementos ms utilizados actualmente en Evaluacin de Tecnologas de Salud: La seguridad es la medida o evaluacin del dao inducido por la aplicacin de la tecnologa en cuestin. El efecto esperado por el uso de la tecnologa debera superar en forma evidente el riesgo potencial de su aplicacin. Este componente es fundamental debido a que todas las tecnologas, especialmente las teraputicas, suponen algn riesgo vital del sujeto al que se le aplican. La eficacia mide la probabilidad de que un individuo, en una poblacin definida, se beneficie de la aplicacin de una tecnologa mdica en la resolucin de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuacin. En tanto la efectividad es la probabilidad de que individuos de una poblacin definida obtengan un beneficio de la aplicacin de una tecnologa mdica en un problema determinado en condiciones normales o prcticas de uso. El concepto de efectividad, diferenciado del de eficacia, explica la dificultad de hacer afirmaciones definitivas acerca del beneficio real para la salud de una tecnologa, aunque haya estado en uso por muchos aos . El impacto organizativo, tico y social adquiere relevancia creciente ante la conviccin de que no todo lo tcnicamente posible es sanitariamente til y ticamente aceptable. En lo tico, el anlisis abarca desde la polmica sobre la introduccin de innovaciones tales como la fecundacin in vitro hasta la discusin sobre la asignacin de recursos en el sector salud asegurando la cobertura de determinados procedimientos para determinada poblacin. El anlisis econmico incluye al menos cuatro herramientas clsicas de evaluacin: La minimizacin de costos parte del supuesto de que las alternativas diagnsticas o teraputicas evaluadas tienen exactamente el mismo efecto.

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El anlisis costo-beneficio se distingue porque tanto el numerador como el denominador del ratio se expresan en trminos monetarios, lo que permite la comparacin de programas con diferentes unidades de medida de efectividad. En salud se observa un uso creciente sobre todo por la extensin de la tcnica de valoracin contingente (disponibilidad a pagar por la obtencin de un resultado favorable en el estado de salud). En el anlisis de costo-efectividad se mide el efecto en unidades naturales de efectividad (morbilidad, mortalidad, casos tratados, etctera). Los estudios de costo-utilidad presentan la ventaja de incorporar el concepto de calidad de vida en la medicin del efecto. Relaciona las diferencias entre costos y aos de vida ganados ajustados por utilidad, producidas por dos o ms intervenciones. APLICACIN EN AUDITORIA MEDICA Siguiendo las definiciones clsicas de Auditora Mdica podemos decir que es la evaluacin de la calidad de la atencin de la salud, la misma debe ser llevada a cabo por profesionales mediante distintos instrumentos o vas de abordaje. Los elementos centrales del proceso evaluativo son: el modelo observado y el modelo esperado, este ltimo tambin denominado norma. La comparacin entre ambos constituye el procedimiento habitual utilizado por el auditor. Cuando hablamos de norma se hace necesario precisar el concepto de Calidad. Podramos decir que es el mximo y ptimo nivel alcanzable de la Atencin de la Salud, utilizando la tecnologa disponible, evitando iatrogenias y teniendo en cuenta la opinin de los pacientes. A esto podemos agregar el concepto de Calidad Total, que incluye una adecuada relacin entre costos y beneficios. La buena calidad de atencin requiere: Ciencia: poseer el mejor conocimiento posible. Tcnica: utilizar correctamente los elementos disponibles. Arte: saber aplicar la ciencia y la tcnica, en funcin de las necesidades del paciente. Podemos concluir , luego de este repaso conceptual que hemos realizado, que la tarea del Mdico Auditor se apoya fundamentalmente en sus conocimientos acerca de cada uno de los temas que debe evaluar, por lo que la capacitacin y actualizacin permanente son los pilares de un buen desempeo. Con la intencin de brindar un marco adaptado a nuestro pas, es que citamos como ejemplo un Estudio de evolucin del gasto en medicamentos de alto costo efectuado en una Obra Social Nacional. El mismo efecta una comparacin del gasto en medicamentos entre los aos 2004 y 2008, discriminado por patologas, poniendo nfasis en lo referente a Oncologa, Artritis Reumatoidea y Patologas Autoinmunes, dado que son las que han infludo, tal como evidencia el presente trabajo, en mayor medida, en el incremento del citado gasto.

ANALISIS COMPARATIVO DEL GASTO GLOBAL EN MEDICAMENTOS, PERIODO 2004-2008 En el anlisis que se describe a continuacin podemos apreciar el incremento del gasto global en medicamentos entre el ao 2004 y 2008(Grfico N 1). El mismo se produce por 3 factores principales:

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Aumento del valor nominal de los medicamentos, que llega al 70 % en algunos casos, con un promedio del 52 % en la totalidad de los medicamentos includos en el estudio. Aumento del nmero de afiliados de la Obra Social, aunque slo de un 17 %. Aumento del consumo de drogas de origen biolgico, de elevado costo y con una incidencia de gran relevancia, segn podremos apreciar en los grficos subsiguientes.

Grfico N 1 : Evolucin del gasto en medicamentos en el perodo 2004-2008.

EVOLUCION DEL GASTO EN MEDICAMENTOS EN EL PERIODO 2004-2008

$ 30.000.000,00 $ 25.000.000,00 $ 20.000.000,00 $ 15.000.000,00 $ 10.000.000,00 $ 5.000.000,00 $Gasto en medicamentos ao 2004 Gasto en medicamentos ao 2008

Serie1

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina.

Si observamos el incremento global del gasto entre los dos perodos analizados, podemos apreciar que el mismo se ubica en valores cercanos al 160 %, razn por la cual no podemos responsabilizar exclusivamente al aumento de valor en el costo de los medicamentos. La participacin del aumento del valor nominal de los medicamentos en el gasto global es del 22 %, mientras que lo atribuble al aumento del N de afiliados apenas llega al 17 %, quedando para la inclusin de pacientes tratados con Terapias Biolgicas el 66 % del total, tal como podemos apreciar en el Grfico N 2 .

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Grfico N 2 : Composicin del aumento del gasto en medicamentos perodo 20042008.

COMPOSICION PORCENTUAL DEL AUMENTO DEL GASTO EN MEDICAMENTOS PERIODO 2004-2008

22%

66%

12%

Aumento del valor nominal de medicamentos Aumento del N de afiliados Aumento del consumo de TB

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Ultima actualizacin octubre 2008.

Es a partir de esta observacin que se hace evidente el impacto del advenimiento de las Terapias Biolgicas sobre el gasto en este sector. Tal como fue explicitado anteriormente, estas drogas se utilizan principalmente para el tratamiento de patologas tales como la Artritis Reumatoidea(AR), Enfermedades Oncolgicas y en menor medida Enfermedades Autoinmunes. La distribucin del gasto segn patologas en el ao 2004 puede observarse en el Grfico N 3, en el mismo se pone de manifiesto que la participacin de los tratamientos para HIV y Diabetes conformaba el 55 % del gasto total. Las drogas oncolgicas, si bien representaban una porcin importante, no alcanzaban a las anteriormente citadas. Tambin podemos apreciar que la participacin de AR y Enfermedades Autoinmunes era despreciable, en relacin al total.

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Grfico N 3: Participacin de las patologas en el gasto global en medicamentos en el ao 2004.

PARTICIPACION DE LAS PATOLOGIAS EN EL GASTO EN MEDICAMENTOS AO 2004

ENF. AUTOINMUNES 2%

OTROS 12%

HIV 29%

DBT 25% ONCOLOGIA 16% AR 7% HEMOFILIA 9%

Fuente: Estadsticas Departamento epartamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina; ao 2004.

Todo lo antedicho se revierte ante la aparicin de los nuevos tratamientos con Terapias Biolgicas, que comienzan a aumentar a fines del ao 2004, 2004, manteniendo una tendencia en alza que no se detendr a lo largo de los ltimos 4 aos, llegando a los valores es expresados en el Grfico N 4. En el mismo podemos observar una redistribucin del gasto, con una clara preponderancia del grupo formado por las l patologas oncolgicas y la Artritis Reumatoidea, al que se asocian con un considerable aumento las Enfermedades Autoinmunes.

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El aumento observado en medicamentos antihemoflicos se debe tambin a la aparicin en el mercado del Factor VIIa recombinante, para el tratamiento de los pacientes con Inhibidores de Factor VIII.

Grfico N 4: Participacin de las patologas en el gasto global en medicamentos en el ao 2008.

PARTICIPACION DE LAS PATOLOGIAS EN EL GASTO EN MEDICAMENTOS AO 2008

ENF. AUTOINMUNES 9% OTROS 4% HIV 14% HEMOFILIA 14% ONCOLOGIA 31% AR 18% DBT 10%

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Ultima actualizacin octubre 2008.

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En relacin a la incidencia dencia de casos tratados con Terapias Biolgicas en Artritis Reumatoidea, segn se puede apreciar en el Grfico N 5 , la misma era despreciable en el ao 2004, para pasar a tener un lugar de importancia en el 2008(Grfico N 6 ).

Terapias Biolgicas Grfico N 5 : Pacientes con diagnstico de AR en tratamiento con Terapias en el ao 2004.

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE AR EN TRATAMIENTO CON TB AO 2004

TOTAL PACIENTES CON AR PACIENTES EN TRATAMIENTO CON TB 210

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Padrn de Afiliados con diagnstico de Artritis Reumatoridea y afines; ao 2004.

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Grfico N 6: Pacientes con diagnstico de AR en tratamiento con Terapias Biolgicas en el ao 2008.

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE AR EN TRATAMIENTO CON TB AO 2008

52

TOTAL PACIENTES CON AR PACIENTES EN TRATAMIENTO CON TB

460

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Padrn de pacientes con diagnstico de Artritis Reumatoidea y afines (ltima actualizacin octubre 2008)

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mo escenario se observa en lo referente a la utilizacin de Terapias El mismo Biolgicas para el tratamiento de las patologas oncolgicas, segn podemos apreciar en los Grficos N 7 y 8 .

Grfico N 7: Pacientes en tratamiento oncolgico con Terapias Biolgicas Biolgi en el ao 2004

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Padrn de pacientes oncolgicos en tratamiento; ao 2004.

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Grfico N 8: Pacientes oncolgicos en tratamiento tratamiento con Terapias Biolgicas en el ao 2008.

PACIENTES ONCOLOGICOS EN TRATAMIENTO CON TB AO 2008

92

TOTAL PACIENTES ONCOLOGICOS 660 PACIENTES EN TRATAMIENTO CON TB

Fuente: Estadsticas Departamento de Auditora Mdica Central de la Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina. Padrn de pacientes oncolgicos en tratamiento (ltima actualizacin octubre 2008)

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CONCLUSION Las Terapias Biolgicas han representado un importante avance en el campo de la medicina, siendo una alternativa a la teraputica convencional en patologas de cierta gravedad y especialmente en pacientes con compromiso en su status clnico y su calidad de vida. Actan en la mayora de los casos en forma sinrgica con los tratamientos disponibles para cada patologa y presentan como limitaciones: Efectos secundarios sistmicos. Riesgo de reactivacin de infecciones latentes. Contraindicacin de uso en pacientes con ciertas patologas de base. Requerimiento de dosis repetidas para mantener el efecto deseado. Elevado costo. En muchos casos el nivel de evidencia no ha llegado an a niveles ptimos como para garantizar la seguridad y eficacia de las drogas en cuestin. Todo lo antedicho implica que su indicacin debe ser efectuada en pacientes debidamente seleccionados por un equipo multidsiciplinario, con el objetivo de ser una alternativa para evitar el progreso de la enfermedad o aumentar la sobrevida en el caso de patologas oncolgicas. Ha quedado demostrado, por los resultados del Anlisis de Costos presentado a modo de ejemplo, que el incremento del gasto en medicamentos se debe, en mayor medida a la aparicin en el mercado de esta nueva serie de Terapias Biolgicas, y a su utilizacin, en algunos casos, sin ajustarse estrictamente a las Guas de Prctica Clnica o recomendaciones internacionales disponibles. Tal como hemos expresado anteriormente, la nica manera de evaluar la pertinencia de la utilizacin de estas drogas, es a travs de procesos de Evaluacin de Tecnologas Mdicas (ETM) Parece haber un consenso general acerca del hecho de que algn tipo de ETM es necesaria o al menos inevitable. Dicho consenso refleja la aceptacin, por una parte, de que una ETM ofrece la posibilidad de mejorar la calidad de la atencin sanitaria evitando riesgos innecesarios a la poblacin, mientras al mismo tiempo puede mejorar el proceso de asignacin y distribucin de recursos. Por contra, su ausencia da lugar a la adopcin, la difusin y la utilizacin de tecnologas antes de que se hayan establecido su seguridad, eficacia, efectividad o eficiencia. El rol del Mdico Auditor en este proceso es fundamental, ya que debe estar debidamente capacitado al momento de decidir acerca de la pertinencia de la provisin de un determinado tratamiento a un paciente. Creemos que sin los elementos cientficos necesarios, tanto sea a nivel personal como a travs de la posibilidad de efectuar las interconsultas necesarias con servicios especializados, se corre el gran riesgo de no poder cumplir con la tarea fundamental de la Auditora Mdica, que es tratar de hacer efectivo el concepto terico de Calidad Total, que expresa que: La Calidad Total es el mximo y ptimo nivel alcanzable de la Atencin de la Salud, utilizando la tecnologa disponible, evitando iatrogenias y teniendo en cuenta la opinin de los pacientes, manteniendo una adecuada relacin entre costos y beneficios. Remarcamos finalmente un concepto que debe tenerse en cuenta ante la situacin de toma de decisiones en el nivel de Auditora Mdica: El objetivo de toda institucin o entidad que maneje recursos en el rea de salud debera ser gestionar los mismos en forma eficiente, apoyando las decisiones en niveles de evidencia , para el beneficio de la poblacin a su cargo.

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