CASO PARA ESTUDIO ACCIDENTE EN UNA CALDERA CHIA BAK KHIANG INGENIERO ASST.

EJECUTIVO OSD, MOM

DESCRIPCION DE LA CALDERA La caldera involucrada en el accidente era una unidad de agua en conjunto con un ahorrador y sper-calentador. La superficie total de la calefaccin es 2203 m2 y su presin de diseo es de cerca de 12 000 KPa y puede producir 160.000 kg/h de vapor. El sistema de quemadores puede utilizar 8 diferentes tipos de combustible utili zando varias boquillas. La caldera est protegida de las sobrepresiones por 2 PSVs en la vasija de vapor y 1 PSV en el sper-calentador.

DESCRIPCION DE LA CALDERA GENERAL

GENERALIDADES DEL SISTEMA DE CONTROL DE LA CALDERA Sistema de control de la cald era Control de operacin de vlvulas y actuadores Monitor de control de funciones crticas para operacin segura de la caldera

Estado de las vlvulas durante operacin normal

INTRODUCCION El 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30 am, tres operarios intentaban reini ciar la caldera cuando ocurri una explosin dentro del horno de la caldera. Los tre s operarios fueron gravemente heridos con quemaduras de 2 grado en ms del 50% de s us cuerpos. Dos de ellos murieron ms tarde en el hospital: Vctima fatal 1 Tcnico / Masculino / 23 aos Vcitma fatal 2 - Tcnico/ Femenino / 21 aos

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio una orden en la noche para usar di esel en los quemadores. Los tres operarios intentaron encender el quemador de di esel al rededor de las 12:30 am. Hicieron varios intentos pero fueron intiles. A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufri un corte de combustible (master fuel trip) que apag totalmente la caldera (shut down). Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurri una exp losin.

OBSERVACIONES & HALLAZGOS La caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del accidente. Existan pr ocedimientos operacionales escritos para el arranque en fro y en caliente. La inv estigacin revel que el equipo de arranque encontr algunas dificultades para encende r la caldera con LPG algn tiempo atrs. Para solucionar el problema, ellos idearon un mtodo manual temporal de bypass. Este mtodo de bypass no estaba contemplado en los procedimientos operacionales.

OBSERVACIONES & HALLAZGOS El mtodo de bypass fue usado por el equipo de arranque como una medida temporal y ellos haban dejado de usarlo cuando se encontr una solucin definitiva al problema. Este mtodo se ide nicamente para ser usado por el equipo de arranque. Los tcnicos d e proceso no recibieron instrucciones para usarlo. La investigacin revel que los tc nicos de proceso estaban presentes trabajando con el equipo de arranque cuando e l mtodo de bypass fue usado. Este mtodo haba sido usado en mltiples ocasiones por la mayora de los tcnicos de proceso.

OBSERVACIONES & HALLAZGOS Sistema Interno de Gestin de HSE (SMS) La investigacin revel que el SMS no estaba e fectivamente implementado antes del accidente. No hubo aprobacin del Manejo del C ambio (MoC) para aprobar el uso temporal del mtodo de bypass. El mtodo de bypass r equera la apertura de 2 vlvulas de bypass. No haba procedimientos de control de fall a que llevaran a solicitar aprobacin para retirar las guayas de seguridad de estas vlvulas.

OBSERVACIONES & HALLAZGOS Sistema Interno de Gestin de HSE (SMS) Se aleg que se realiz una Revisin de Segurida d Pre-arrranque para la caldera. Pero el documento no estuvo disponible para rev isin por parte del equipo investigador. Se encontr que las vlvuals de bypass no tena n guaya de seguridad cuando el equipo de arranque implement por primera vez el mto do de bypass. Sin embargo, el equipo investigador no pudo establecer porqu no haba guayas de seguridad en estas vlvulas.

OBSERVACIONES & HALLAZGOS Entrenamiento y Experiencia A todos los tcnicos se les di un programa de 8 meses d e orientacin y entrenamiento. Esto incluy entrenamiento tcnico y de HSE. Las 2 vctim as fatales eran Tcnicos de Proceso pero no estaban certificadas como operadores d e calderas. La persona lesionada era un supervisor y era operador certificado de 1 clase de calderas de vapor. Esta persona aleg que no estaba enterado del mtodo d e Bypass y de que el mismo estaba siendo utilizado el 9 de Diciembre. El tambin c onsider que el entrenamiento dado fue insuficiente para que el pudiera operar la caldera.

HALLAZGOS EN SITIO La investigacin en sitio despus del accidente confirm que las dos vlvulas de bypass estaban abiertas al 50%. Esto confirm que el mtodo de bypass estaba siendo utiliza do para reiniciar la caldera. Los registros confirmaron que la vlvula de control de LPG estaba abierta al 66% justo antes de la explosin. Las vlvulas de bloqueo an tes y despus de la vlvula de control estaban completamente abiertas. Por tanto, ha ba una va directa que permita entrar LPG al rea de llama abierta, resultando en la e xplosin de la caldera.

Status of valves after accident

Lnea de flujo de combustible despus del accidente 2nd bypass valve 50% open 1st bypass valve st 1 trip valve 50% open 100% closed 2nd Trip valv 100% close Control valve 66% open Block valve 100% open Block valve 100% open Block valve 100% open

CAUSA DEL ACCIDENTE Uso de un mtodo de bypass temporal para reiniciar la caldera despus de que se haba apagado. Dos vlvulas de bypass de las vlvulas de corte fueron abiertas sin cerrar primero las dos vlvulas de bloqueo, aguas abajo de la vlvula de control de LPG. No cumplimiento de los requerimientos de seguridad de acuerdo con el SMS de la com paa: - Uso de un mtodo de bypass temporal no autorizado - Remocin de las guayas de s eguridad de las vlvulas de bypass

CONCLUSION Air (Oxygen) FIRE LPG TRIANGLE Hot Furnace Wall

LECCIONES APRENDIDAS Todo el personal que opera la caldera debe seguir los Procedimientos Seguros de Operacin. Se debe obtener autorizacin antes de introducir cambios al sistema de ca lderas o a los procedimientos para su operacin. Se debe asegurar que todo el pers onal que opera las calderas ha recibido el entrenamiento y la supervisin adecuada s. Asegurar que existe adecuada documentacin de los procesos.

ACCIONES TOMADAS La compaa ha sido instruida para llevar a cabo una inspeccin completa de los restos de la caldera y realizar las labores de restauracin necesarias para llevarla a u na condicin segura de operacin. La compaa ha revisado completamente el sistema para llevar a cabo los mejoramientos necesarios. Tambin se ha revisado y auditado el s istema interno de seguridad industrial (SMS) para identificar sus debilidades y cerrar los gaps encontrados.

No descuide la operacin de las calderas slo porque ellas operan automticamente GRACIAS