PRIMERA CLASE:

26/02/13

Los pacientes de terapia intensiva al ingresar hay que reconocer: 1. la falla de diferentes rganos (neurolgica, respiratorio, cardiovascular, hematolgica, heptica y digestiva). La idea es reconocer con qu frecuencia se presenta falla cardiovascular y que tanto influye esta falla en la morbilidad y mortalidad del pacientes crticos. 2. A los pacientes ingresados graves, se le coloca un catter venoso central, para hacer estudios de gases en sangre, estos gases nos permiten obtener la medicin de la saturacin venosa central (nos permite establecer la funcin del miocardio y decirnos si el corazn est trabajando bien o no, llamado disfuncin miocrdica). A su vez este examen nos permite ver en los pacientes que no tiene shock cardiogenico y tienen shock de otro origen, nos permite establecer que el corazn est fallando. Si utilizando este indicador podemos interpretar este examen y actuar en la teraputica, podemos disminuir de esta manera la mortalidad. 3. Todos los pacientes que llegan a las unidades de terapia intensiva, la primera causa de ingreso es la sepsis y el shock sptico, que es comn en nuestro medio, a todos estos pacientes se los resucita con volmenes (sueros endovenosos) . se puede medir la resucitacin con fluidos haciendo: a) un balance electroltico. b) Medicin de la presin venosa central y la presin arterial, de esta forma vemos como estos lquidos han repercutido sobre el paciente. c) Parmetros metablicos, que nos detallan como el lquido que se le administro al paciente han repercutido sobre la clula. Se mide el lactato, equilibrio de cidos bases y el bicarbonato. Estos 3 influyen en la mortalidad

SEGUNDA CLASE:

05/03/13

Anatoma cardiaca El corazn, es un poco ms grande que un puo cerrado. El tejido es de color rojo oscuro (en edad adulta) y es ms rosado en la niez. Dextrocardia: La posicin del corazn en la regin del hemitorax derecho. La dextrocardia cuando es sola del corazn, se llama dextrocardia aislada, cuando se acompaa con el cambio de 2 vasos (nace en la aorta del ventrculo derecho y a vena pulmonar en el ventrculo izquierdo- situs inverso). Desde el punto de vista anatmico y electrocardiogrfico, se van a conocer 3 caras en el corazn: Cara diafragmtica (cara inferior): se extiende hacia atrs y a algunos la conocen como la cara posterior del corazn, la cara inferior desde el punto de vista tanto clnico como elctrico es muy difcil de identificar la cara posterior, porque la cara posterior est ocupada por ambas aurculas y por los grandes vasos (al estar ocupada por estas estructuras electrocardiogrficamente es difcil de definir). La cara anterior del corazn: se divide en cara anterior y lateral, esta divisin es tanto anatmica como electrocardiogrfica Los bordes, la base y el vrtice del corazn, no tienen importancia desde el punto de vista clnico y electrocardiogrfico.

El septo interauricular separa la aurcula derecha de la izquierda. Se forma primero con un ostium primum y luego se va cerrando formando el ostium secundum, cuando este agujero no se cierra es la forma de comunicacin interauricular ms frecuente (comunicacin interauricular tipo ostium secundun). La comunicacin interauricular en el adulto es asintomtica y es la causa por la que trombos pueden venir de la circulacin derecha pase a la circulacin izquierda y cause problemas en la circulacin izquierda (los trombos que estn en la circulacin derecha, que nacen de las venas se pasan a la circulacin izquierda, es una situacin muy rara pero ocurren cuando el paciente tiene una comunicacin interauricular) El septo interventricular separa el ventrculo derecho del ventrculo izquierdo. El septo tiene, un segmento membranoso, segmento papilar 8musculos papilares) y un segmento muscular. Cuando hay una comunicacin interventricular de tipo membranosa, la comunicacin no comunica los 2 ventrculos sino que el ventrculo izquierdo con la aurcula derecha (causa un fenmeno de alto flujo dado a que el corazn izquierdo es de presin y el corazn derecho es de volumen, por lo tanto la presin le gana al volumen y la presin del ventrculo izquierdo se va a ir a la aurcula derecha y eso ocasiona un aumento de presiones en el sistema volumen con un aumento de presin en la arteria pulmonar ) La auricula derecha del ventrculo derecho est separada por la vlvula tricspide. La auricula izquierda del ventrculo izquierdo est separada por la vlvula mitral. El ventrculo derecho de la arteria pulmonar est separado por la vlvula pulmonar El ventrculo izquierdo de la aorta est separado por la vlvula aortica (tiene 3 valvas)

Valvulopatias: enfermedad de las vlvulas de tipo que puede ser de tipo congnita o enfermedades activas. Las vlvulas se enferman siendo incompetentes en las que no puede cumplir su funcin de cerrarse (denominada insuficiencia) o cerrndose demasiado (estenosis). La valva aortica bicspide es la primera malformacin congnita, tan frecuente que la mayora de los anatomistas, la consideran una variante anatmica normal pero que es causa de hipertrofia de ventrculo izquierdo y por lo tanto de estenosis sub-valvular aortica. Irrigacin: se encuentran 2 arterias que nacen inmediatamente desde la aorta que son la coronaria derecha y la izquierda. Ni bien nace la coronaria derecha la primera rama, es la rama del nodo sinoauricular (si se tapa toda la coronaria derecha se muere el ndulo sinusal y si se muere este ndulo deja de estar en actividad sinusal el corazn). El 65% o ms de la poblacin es coronaria derecha dominante y eso quiere decir que la arteria circunflejo vigila la cara inferior del corazn. La coronaria derecha es la culpable de los infartos de la cara inferior del corazn, tambin la coronaria irriga el ventrculo derecho. La coronaria izquierda tiene 2 ramas: Descendente anterior: irriga la cara anterior del corazn, pasa por el surco interventricular, tienen una rama llamada diagonales o las septales /perforantes (son epicardicas y van a irrigar al musculo cardiaco). Ests son interesantes, porque una de las ramas se tapara en el infarto, colocndole al paciente un stend , si se tapan dos ramas se sigue colocando stend , si llegan a taparse 3 ramas solo se procede a ciruga (triple bypass- puente coronario entre la aorta y la parte

donde est la obstruccin, son 2 arterias y 1 vena. Se saca la arteria radial, a la segunda arteria se le coloca la mamaria interna y a la tercera la safena interna) Circunfleja: irriga la cara lateral del corazn

El corazn tiene, endocardio, miocardio y pericardio. El endocardio recubre la cara interna del corazn y tambin las mismas vlvulas, es rugoso y tiene como funcin proteger el miocardio y facilitar la circulacin de la sangre. (El sistema circulatorio est expuesto a bacterias y si el endocardio se lastima por estenosis, insuficiencia o malformacin congnita, la bacteria se deposita provocando endocarditis, las bacterias pueden tener contacto con el endocardio, pero al encontrase sano no ocurre nada). Si el miocardio sufre por falta de oxgeno puede reaccionar de diferentes maneras, volvindose ms grueso (miocardiopata hipertrfica) o se vuelve ms delgado (miocardiopata dilatada). Tambin se puede presentar una miocarditis (por la introduccin de una bacteria o parsitos como el Chagas). El pericardio tiene 2 lminas, que son: El pericardio parietal (se pone en contacto con las 4 estructuras del mediastino, como la pleura, los grandes vasos, el esternn y por atrs con el esfago la trquea) visceral (recubre por fuera el corazn, cubriendo las coronarias) Entre los 2 se crea un espacio virtual, en las que se encuentra el lquido pericrdico (25 mililitros) permite que los 2 pasen entre s, sin que haya ruido o friccin (si esta zona se inflama se conoce como pericarditis) Fisiologa: La circulacin de la sangre, se da en el trayecto desde la cabeza y los brazos (la cava superior), de los miembros inferiores y del abdomen, de la cava inferior y desembocan en la auricula derecha, desde hay pasa al ventrculo derecho, a la arteria pulmonar, va hacia los pulmones donde se oxigena por las venas pulmonares, la sangre oxigenada va hacia la auricula izquierda pasa al ventrculo izquierdo y hacia la aorta llegando a la circulacin sistmica. Precarga: se denomina a antes de trabajar, donde se llena el volumen y luego bota la sangre con mucha fuerza. El volumen no se puede medir pero se traduce en una presin. La precarga del corazn derecho, se evidencia midiendo la presin venosa central (se mide a travs de un catter venoso central). La presin que haya en la auricula derecha va ser la misma que en la vena cava superior. La presin venosa central es igual al de la auricula derecha. Y en el momento que la vlvula tricspide se encuentre abierta, ser la misma presin telediastolica final del ventrculo derecho, traduciendo el volumen telediastolica final del ventrculo derecho por lo tanto la precarga La precarga del ventrculo izquierdo, se da midiendo la presin en cua o presin capilar pulmonar, midiendo a nivel de la arteria pulmonar (catter en la auricula izquierda). Solo se lee la presin capilar pulmonar, en ese momento la presin del capilar pulmonar ser la misma presin de la vena pulmonar debido a que no hay ninguna estructura que los separe, entonces la presin del capilar pulmonar, ser igual al de la vena pulmonar y tambin la misma presin de la auricula izquierda cuando se abra la vlvula mitral ser igual a la presin telediastolica final del ventrculo izquierdo, por lo tanto la precarga del ventrculo izquierdo.

La ley de Starling dice que mientras ms se extienda el corazn, con ms fuerza se contrae (Si se llena con ms volumen, con ms fuerza va a botar sangre) Gasto cardiaco: es el volumen de sangre que bota el corazn cada minuto. Las arterias son vasos de resistencia (se cierran y se oponen a la salida de sangre del corazn, al oponerse traducen ese esfuerzo en un incremento de la presin que se denomina presin arterial. La resistencia est determinada por el tono arterial) y las venas son vasos de capacitancia. La presin arterial sistlica est determinada por el GC y la presin diastlica estar determinada por la resistencia vascular perifrica. Los factores que influyen sobre la presin arterial son: El volumen circulante (se refiere a la cantidad de lquido que circula por lo que si un paciente pierde liquido cae la presin arterial) La competencia del ventrculo, quiere decir que si el ventrculo izquierdo, es incompetente como en el infarto, caer la presin arterial. elevacin de la resistencia vascular sistmica, se eleva en situaciones en las que hay vasoconstriccin (cualquier cosa que altere el eje renina-angiotensinaaldosterona o altere el Sistema Nervioso Autnomo por miedo o dolor, anemia) La cantidad de sangre en el sistema circulatorio es variable solo el 55% est en las venas, cuando se hace ejercicio se mueve al sistema arterial (15%), el sistema pulmonar 18% y en el corazn solo el 12%. Las vlvulas solo existen las venas, a excepcin de una arteria que cuenta con vlvula, son las coronarias (vlvula de tebesio) Cuando sube o baja la presin arterial existen mecanismos compensadores, que permiten mantener la situacin. GC: FC x volumen latido. (Para que se mantenga 5 lt por minuto, se bota 50 mililitros (volumen latido) por una frecuencia de 100 latidos por minuto). Ante la prdida de volumen sanguneo se provocara un aumento de la FC, provocando una taquicardia. Si se pierde mucha sangre, se tomara lo que se necesita de los dems rganos, procurando proteger a los rganos sensibles (cerebro, pulmn y corazn). Si se hipoperfunde el hgado se muere. Los mecanismos compensadores son: el incremento de la actividad simptica (hay ms catecolaminas circulantes). Mecanismo de Frank Starling Actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Mecanismos de mejora de la liberacin de oxigeno (la derivacin de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha) El ventrculo derecho tiene una presin sistlica: 24mmHg con una diastlica: 4 mmHg. El ventrculo izquierdo tiene una sistlica: 130 mmHg con una diastlica: 7 mmHg. La auricula derecha tiene una presin media de: 4 mmHg y la auricula izquierda una presin media de: 7 mmHg. EL NODULO SINUSAL (Keith y Flack): tiene canales rpidos de sodio. Se autoestimula entre 60 y 100 veces por minuto.

NODULO AURICULO-VENTRICULAR (aschoff tabara): se contacta con el ndulo sinusal por tres haces internodales. Solo late a 60 latidos por minuto. Si este ndulo toma el mando por lesin del ndulo sinusal se llamara el ritmo de la unin auriculo- ventricular o ritmo nodal. Si el ndulo auriculo ventricular falla o muere, estar a cargo las ramas perforantes (ramas de la arteria descendente anterior) adems de las Purkinges, que trabajan a 30 latidos por minuto se llamara ritmo Idio-Ventricular. Nota: La fibra miocrdica tiene un potencial de accin que tiene: Fase O: hay apertura de los canales rpidos de sodio. Fase 1: apertura de los canales rpidos de calcio. Fase 2: apertura de canales lentos de calcio y canales rpidos de sodio Fase 3: apertura de los canales de potasio Fase 4: funcionamiento de la bomba potasio- ATPasa. IRRIGACION DEL CORAZON: se inerva por dos tipos: El sistema autnomo Por el simptico (viene a travs de los nervios intercostales y va llegar a todo el miocardio y su principal neurotransmisor es la adrenalina y la noradrenalina. Causa taquicardia) y el parasimptico (llega al corazn a travs del vago, llegando especialmente al ndulo sinusal y tambin al ndulo auriculo-ventricular , causa bradicardia) Para bajar las frecuencias en taquicardias se utiliza, el masaje carotideo o compresin de los glbulos oculares. La sstole corresponde, al primer ruido corresponde al cierre de la vlvula mitral y tricspide y a la apertura de la vlvula pulmonar y de la aortica. Protosistole: es la fase de contraccin isovolumetrica (no hay eyeccin solo aumenta la presin) Fase de eyeccin rpida: es la segunda parte de la sstole, donde comienza la eyeccin. Hace que aumenta la presin en la aorta y salga todo el volumen. Fase de eyeccin lenta: donde las presiones empiezan a igualarse, donde ya acaba de contraerse el ventrculo y se termina de botar toda la sangre que tiene que ser eyectada. Al final se igualan las presiones de la aorta con el ventrculo y al igualarse la presin, se cierran las 2 vlvulas (aortica y pulmonar) con lo que se produce el segundo ruido, que es el lmite de la sstole (acaba) y comienza la distole y se produce un fenmeno llamado el volumen telesistolico final del ventrculo izquierdo. Fraccin de eyeccin: (volumen sistlico): es la cantidad de sangre que se eyecto: Volumen telediastolica final del VI volumen telesistolico final del VI Volumen telediastolico final del VI x 100 Lo normal es el 50%. Si bota menos ser una insuficiencia cardiaca La fraccin de eyeccin, se mide por ecocardiografa (es un mtodo no invasivo) El gasto cardiaco, se mide por ventriculografa o por cateterismo cardiaco

La distole, comienza cuando ocurre el segundo ruido, se debe al cierre de la pulmonar y la aortica y a la apertura de las vlvulas mitral y tricuspidea. En este momento no hay llenado porque la presion entre el ventrculo izquierdo y derecho es igual a la presin que hay en las aurculas. Ya se estn llenando las aurculas de sangre pero su presion no es tan grande como para abrir las vlvulas auriculo-ventriculares. La primera fase de la distole se llama relajacin isovolumetrica porque no se abren las vlvulas y no hay llenado. La segunda fase, se llama fase de llenado rpido en la que se abren las vlvulas y se llenan rpidamente los 2 ventrculos y por ultimo viene la fase de llenado lento, en la que ocurre la contraccin de las aurculas, que contribuyen hasta en un 15% normalmente al llenado de los ventrculos, en condiciones normales pero si el paciente est en insuficiencia cardiaca y pasa de sinusal a fibrilacin auricular, pierde el 25% de su volumen sistlico y se sobrecarga y eso lo hace lo hace entrar en insuficiencia cardiaca. Determinantes del gasto cardiaco: 1) Precarga ( est determinado por la ley de Frank starling, que dice, mientras ms se distienda el ventrculo con ms fuerza se contrae) 2) Inotropismo (fuerza de contraccin del corazn y eso depende de que todo el ventrculo este integro. Se afecta cuando el miocardio se enferma, una de las principales es el infarto) 3) Postcarga (est determinada por la resistencia vascular sistmica. Si la RVS aumenta como en una crisis hipertensiva, no dejara salir sangre del corazn porque la resistencia aumenta demasiado. la fuerza que se opone a la salida de sangre se conoce como postcarga. Poderes del corazn: Inotropismo (fuerza de contraccin del corazn) Batmotropismo (es la excitabilidad del corazn responder a estmulos elctricos para contraerse) Cronotropismo (es la posibilidad de cambiar su frecuencia de contraccin, puede tener un amplio rango de frecuencias) Dromotropismo (es la capacidad que tiene el corazn de actuar como si fuera una sola clula, de manera que una se excita y todas las dems lo hace.) Lucitropismo (es la capacidad de relajarse)

TERCERA CLASE:

07/03/13

Historia clnica: se realiza con la 1. Anamnesis 2. Examen fsico: a. General (signos vitales, examen de piel, mucosas, biotipo, facie, peso, talla, IMC, siquismo y actitud del paciente.) b. Segmentario 3. Impresin diagnostica. 4. Diagnstico diferencial: a. Diagnostico anatmico b. Diagnostico funcional c. Diagnostico sindromatico

d. Diagnostico etiolgico e. Diagnstico clnico. Expediente clnico: se proponen 4 indicaciones y tratamiento teraputico Las cardiopatas conjuntas son ms frecuentes en jvenes. El infarto agudo de miocardio es frecuentes en varones Paciente varn que tenga un soplo sistlico eyectivo se tratara de una estenosis aortica. ANTECEDENTES NO PATOLGICOS: La raza: Los pacientes de raza negra o del altiplano presentaran una hipertensin. En los pacientes blancos (caucsica) por la tendencia a la obesidad tienen una mayor tendencia a la ateroesclerosis. Ocupacin: los mineros expuestos al mercurio, las personas que funden metales, minibuseros, trabajo en oficina que se encuentran bajo estrs (ante el estrs se libera catecolaminas que provocan un infarto agudo de miocardio) y trabajadores manuales. Procedencia y residencia: Humedad + hacinamiento (vivienda en grupo): amigdalitis, brotes de fiebre reumtica (a la larga provoca una cardiopata crnica). Grandes urbes: hipertensin arterial e infarto agudo de miocardio. Vivir en la altura: determina una vasoconstriccin de la arteria pulmonar provocando una hipertensin arterial pulmonar. Alimentacin: Antecedentes de fiebre reumtica por desnutricin. Te, caf que causan palpitaciones. Txicos: Alcohol y tabaco. Si se consume alcohol ms de 2 veces al da, hay un mayor riesgo de tener muerte sbita. Si bebe menos de una copa al mes (no bebe nada) tambin tiene riesgo de muerte sbita de origen cardiaco. El menor riesgo de tener muerte sbita, se da en tomar una copa 5 a 6 veces por semana (una copa de vino acompaada de almuerzo, es perfecto como antioxidante). El alcohol y el tabaco es el habito toxico ms relacionado con enfermedades de eventos cardiovasculares mayores Los pacientes que fuman tienen 20 veces ms probabilidad de un paciente que no fuma, de tener un evento cardiovascular mayor. NOTA: Eventos cardiovasculares mayores: 1. Muerte sbita de origen cardiovascular (estn relacionados con la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular) 2. Accidente cerebro vascular isqumico (por la oclusin de una arteria cerebral y la isquemia de un segmento del cerebro que determine afasia de expresin , afasia de comprensin y la hemiplejia) 3. Infarto agudo de miocardio (por oclusin de una arteria coronaria por lo que causa una disminucin del gasto cardiaco y la disminucin de la capacidad funcional esta disminucin provocara una disnea a medianos esfuerzos.)

4. Isquemia aguda de un miembro (oclusin de alguna arteria con prdida del miembro ) ANTECEDENTES PATOLGICOS PREVIOS: Especificar si el paciente presento fiebre reumtica debido a sntomas cardiovasculares previos Determinar si el paciente tuvo enfermedades pulmonares, debido a que todas terminan en enfermedades cardiacas. A su vez todas las enfermedades cardiacas, terminan en enfermedades pulmonares Las enfermedades de hipotiroidismo terminan en una insuficiencia cardiaca dilatada y las de hipertiroidismo terminan en insuficiencia cardiaca de gasto cardiaco alto. ANTECEDENTES HEREDABLES: Hipertensin arterial (en gentica, con un de los padres se da en un 70% y en ambos padres en un 100%). El paciente debe mantenerse en constante actividad fsica y cuidar el peso. La hipertensin, es una enfermedad irreversible por lo que no se cura solo se mantiene bajo tratamiento. La hipertensin es la segunda enfermedad relacionada con un evento cardiovascular mayor. Tambin la hipertensin es una de las primeras causas por la que los pacientes deben hacerse una dilisis. Dislipidemias (pueden ser familiar ) Diabetes mellitus tipo 2. Nota: la primera causa de la dilisis es la hipertensin provocado por una insuficiencia renal. Curva J del consumo de alcohol (con el riesgo relativo de tener muerte sbita de origen cardiaca con presencia de fibrilacin ventricular y taquicardia) DISNEA Es la sensacin subjetiva de falta de aire Cuando la refiere el paciente se llama sntoma Cuando la ve el medico ser un signo. Se clasifica de acuerdo al tiempo: 1. Agudo, si se presenta en minutos a horas, debido a un cuerpo extrao en va area, alergia, asma, coma o un evento cardiaco mayor 2. Crnico, se presenta en das o semanas, se da en una enfermedad crnica cardiaca coma la insuficiencia cardiaca o una enfermedad pulmonar crnica coma la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Desde el punto de vista funcional, la disnea ha servido para clasificar el estado funcional del paciente cardiaco, nos permite establecer la clase funcional que ha sido adoptada por la NYHA- new york Heart association y clasifica la clase funcional en 4 estadios : Estadio 1: disnea de grandes esfuerzos (jugar futbol, correr) Estadio 2: disnea de medianos esfuerzos (actividades habituales, como subir las gradas) Estadio 3: disnea de mnimos esfuerzos (actividades sin ambular, al vestirse o comer)

Estadio 4: disnea de reposo (paciente que est cansado todo el tiempo). Estos pacientes tienen una sobrevida menor de 1 ao.

Fisiopatologa de la disnea: Lo que ocurre con la disnea de origen cardiaco, es una disminucin del gasto cardiaco (cuando cae el GC llega menos sangre por lo tanto habr una hipoxemia a nivel perifrico, que es una de las razones por la que el paciente tiene disnea y la segunda razn, es que el corazn no puede movilizar la sangre y ocasionando

Un aumento del volumen residual en el ventrculo izquierdo Eso Aumenta la presin telediastolica del ventrculo izquierdo Que Aumenta la presin telediastolica de la aurcula izquierda que aumenta la presin en la vena pulmonar Aumentando la presin en capilar pulmonar (aumenta la presin transcapilar) Que Termina inundando el alveolo con lquido Y Eso causa un edema pulmonar y no deja que entre el oxgeno hacia la vena (de la barrera alveolo capilar) Lo Que por ultimo causa una hipoxemia isqumica (razn por la que presenta disnea) Hay otros tipos de disnea, que tienen que ver con la posicin: Ortopnea: paciente con disnea en posicin decbito dorsal.es tpica de la falla del ventrculo izquierdo Trepopnea: paciente con disnea en la posicin decbito lateral, especialmente izquierdo que se produce por derrame pleural derecho. Disnea paroxstica nocturna: Paciente con un tipo de disnea que ocurre por las noches y que es secundaria a la reabsorcin de los edemas dado que el corazn no puede manejar esa cantidad de volumen que se reabsorbi a la circulacin (aparece una forma de edema pulmonar nocturno). El paciente despertara con falta de aire, abrindose la ropa o las ventanas con una sensacin de falta de aire y pasa al poner las piernas en alto durante media hora La disnea puede presentarse en forma ms compleja en la insufiencia cardiaca con respiraciones peridicas tales como: Respiracin de cheyne stokes: es la combinacin de periodos de polipnea con apnea. El paciente respira con amplitud grande que va descendiendo luego viene la apnea y nuevamente vuelve a ventilar otra vez. Ocurre porque hay una falta de sensibilidad del tronco cerebral al dixido de carbono.

 Respiracin de kussmaul: respiracin acidotica con volmenes corrientes diferentes por la cada del bicarbonato, esta respiracin est presente en la cetoacidosis diabtica, insufiencia renal o cualquier tipo de shock. EDEMA Se debe a la acumulacin de lquido en el intersticio, habr edema cuando hay 10% de lquido en el endroma del tejido conjuntivo y el paciente tiene que tener al menos 3 kg de ganancia de peso. Cuando el edema es reciente, la piel se pone lisa, si el edema es antiguo la piel se pone como piel de naranja. Habitualmente cuando la patologa es sistmica, el edema es bilateral, en cambio cuando la patologa es local (est relacionado con un problema del retorno de la sangre, en arterias o venas. Si el edema es por obstruccin venosa entonces ser un edema azul, frio y blando. Si la obstruccin es de un linftico ser un linfedema que ser indurado) el edema es unilateral. Cuando el edema es generalizado su origen ser cardiaco, heptico o carencial. Lo que interesa es un edema cardiaco. El edema cardiaco: es vespertino (que aparece por las noches), es simtrico, es ascendente (primero afecto los tobillos luego sube a las piernas, la cadera, el abdomen y llega hasta el trax), es caliente y es un edema rojo. Diferente del edema de origen heptico, que tiene las mismas caractersticas de edema carencial porque su fisiopatologa es hipoproteinemia (es un edema de regin declive, si se pone al paciente de espaldas, el edema aparece en la espalda, por lo que se relaciona de acuerdo a la posicin del paciente). La diferencia del edema heptico y carencial: es que el edema heptico tendr una clnica diferente (el paciente cirrtico tiene hipertrofia parotdea, hipertrofia tenar e hipo tenar, araas vasculares, ginecomastia, cada del vello pbico, ascitis, hgado pequeo, ictericia). El paciente con edema carencial se deber a una desnutricin. El edema renal: es matutino, el paciente en la maana se levanta con un edema parcial ms que en otras partes del cuerpo, est generalizado especialmente alrededor de los parpados, es frio, blanco y el paciente tendr un olor caracterstico a orine.

PALPITACIONES Es la percepcin subjetiva de los latidos cardiacos. Las palpitaciones pueden aparecer en relacin al esfuerzo fsico o no. Si estn relacionadas al esfuerzo fsico ser normal, tambin ser normal palpitaciones en relacin a una gran emocin. Pero los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral o cardiopatas congnitas, pueden tener el mismo efecto de palpitaciones por la presencia de arritmias por lo que es importante que se estudiado.

CIANOSIS Coloracin azulada de piel y mucosas. Para que exista cianosis debe haber por lo menos 4 gr de hemoglobina reducida (Hg no saturada o carboxihemoglobina). Se clasifica en: 1. Central: siempre est relacionada con patologas cardiacas, esta ocupa una gran porcin del cuerpo. Se debe a 2 motivos principales (la hipoxia severa que es una patologa pulmonar grave o una cardiopata congnita con comunicacin de derecha a izquierda) Acrocianosis: se debe principalmente al frio o hipo perfusin perifrica 2. Cianosis perifrica: est limitada a una regin del cuerpo (dedos de las manos y los pies) y no est alrededor de la nariz, ni de la boca. Si se encuentra cianosis perifrica unilateral eso se deber a una obstruccin vascular. Los pacientes con cuadro de anemia, nunca van a padecer cianosis. Si el paciente tiene cianosis solo en el periodo neonatal (primer mes de vida), se sospecha de una comunicacin interventricular derecha-izquierda, pero si luego de un mes se normalizo y ya no presenta hipertensin arterial pulmonar. Si la cianosis aparece despus del primer mes, demuestra que el paciente tiene una cardiopata congnita que dependa del conducto arterioso persistente (las cardiopatas se clasifican en las que tienen mucho flujo pulmonar o bajo flujo pulmonar, donde los pacientes sobreviven gracias a que tienen el ductus que le cede flujo a la arteria pulmonar pero el ductus se cierra y cuando se cierra llega menos sangre hacia la arteria y el paciente tiene bajo gasto del ventrculo derecho). Siempre que hay bajo gasto del ventrculo derecho eso traduce, cianosis que no responde al oxgeno (cianosis cardiaca). Si aparece la cianosis despus del sexto mes, se piensa que hay una comunicacin del ventrculo derecho izquierdo (CIV grande) y eso est causando una hipertrofia del ventrculo derecho tan grande que provoca una obstruccin al tracto de salida del ventrculo derecho, por lo que cada vez llega menos sangre hacia la arteria pulmonar (grave, que necesita una ciruga urgente de abrasin) Si el paciente tiene cianosis despus de los 5 aos, es debido a que se dio un mal diagnstico, detectando tarde la cardiopata congnita, esto quiere decir que el paciente tiene sndrome de Einstein birgem (hipertensin arterial pulmonar alta), que es incurable, necesitando trasplante cardio- pulmonar. SINCOPE Perdida sbita y transitoria de la conciencia reversible Lipotimia: es un desmayo de forma parcial. Orgenes del sincope: 1. Siconeurologico: secundaria aun aumento de presin intracraneana, donde disminuye su perfusin craneal, adems cuando uno hiperventila (respira ms rpido, con disminucin de hidrxido de carbono causando vasoconstriccin cerebral por lo que llega menos sangre al cerebro). Todo esto produce la prdida del conocimiento (sincope), que dura unos pocos segundos. No tiene importancia clnica

2. Metablico 3. Cardiovascular: por disminucin del flujo sanguneo al cerebro por arritmia, hipotensin, obstruccin vascular o por hipovolemia y es esos casos si es de gravedad llegando hasta la muerte por lo que vale la pena ser investigado. 4. Vasovagal: el vago inerva el corazn en los ndulos auriculo-ventricular y sino-auricular. Un estmulo vagal puede ocasionar sincope en el sndrome de stocke Adams (sndrome asociado con esclerosis cardiaca que produce hipoxia importante con epilepsia cardiaca), sndrome del seno carotideo que se produce en los pacientes mayores de edad(se caracteriza por la presencia de estenosis de la arteria cartida ms una hiperreflexia del seno carotideo. Habitualmente ocurre porque se produce compresin a nivel del cuello)

DOLOR El dolor en cardiologa est referido bsicamente al trax. Lo importante es saber que estructuras se relacionan con el corazn, por lo que es importante una base clnica, proponiendo ALICIA (aparicin, localizacin, inicio, caractersticas e irradiacin). Se categoriza el dolor en 4 grupos: 1. Dolor sicolgico( que no sigue un patrn) 2. Dolor referido (normalmente ocurre en estructuras que estn en el abdomen que se refieren hacia el trax. El dolor torcico se refiere en central y lateral). En el dolor torcico central, se habla del infarto.

INFARTO DE MIOCARDIO: La aparicin del dolor: del infarto, tiene que ser sbita y puede o no estar relacionada con el esfuerzo, localizado en el precordio, de forma intensa, con la escala visual analgica del dolor de 8/10 o superior. Caracterstica: dolor opresivo (pisada de elefante en el pecho) Irradiacin: hacia la mandbula. Hombro izquierdo y la cara interna del antebrazo izquierdo. Este es el dolor tpico del infarto anterior o lateral, pero cuando es del ventrculo derecho o de cara inferior el dolor no es de esta manera, ms bien el dolor estar en epigastrio (irrita el diafragma). El infarto en el paciente diabtico, no presentara dolor, dado que existe dao en las fibras C. por lo que se busaca sntomas equivalentes. Debido a que el dolor del infarto se acompaa de taquicardia y diaforesis. El dolor del infarto agudo de miocardio, no calma con nada y dura ms de 30 minutos. Angina inestable: se diferencia el infarto de la angina. En el inicio y la aparicin no est relacionada con actividad fsica y el dolor se atena en menos de 30 min. Angina estable: la aparicin del dolor est en relacin con el esfuerzo fsico, el dolor atena en menos de 30 min y con reposo. Si el dolor en su caracterstica en vez de ser opresivo es lancinante, se sospecha de una aneurisma disecante de la aorta. EXAMEN FSICO EN EL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO: debemos darnos cuenta si el paciente est buscando una posicin muy inquieta para calmar su dolor, se sospecha de infarto. Sin embargo si el paciente est muy quieto y no quiere ni moverse se

sospecha de insuficiencia cardiaca porque no tiene energa. Si el paciente est inclinado hacia adelante (posicin maumetana), se sospecha de pericarditis. El examen fsico general: LA FASCIA: de un paciente cardiaco, lo ms caracterstico ser buscar: Fascia mitral: coloracin azulada en las regiones malares. Debemos recordar que la insuficiencia cardiaca grave y crnica lleva a la caquexia cardiaca. CUELLO: al examinarlo uno de los signos importantes es la ingurgitacin yugular. Se clasifica de la sgt manera: - Del gonion a la clavcula. Si llega a la mitad de ambas lneas (+) - Si supera la lnea imaginaria (++) - Si llega al gonio (+++) - Si llega a la cara (++++) OJO: es importante revisar el fondo de ojo, que es importante para la hipertensin. TORAX: En el examen de torax se divide en, torax anterior y el torax posterior. En el examen de torax anterior se examina precordio y en el torax posterior los pulmones. Lo ms importante es el examen de torax anterior. En la que identificamos la morfologa del torax. La inspeccin del torax, se determina por la forma que puede estar relacionado a cardiopatas. A la palpacin: buscar el latido de punta, que puede terminar el crecimiento del ventrculo izquierdo. La percusin: no se hace habitualmente. Auscultacin: buscar sntomas cutneos, debemos buscar uas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor que son caractersticas de la hipoxemia crnica que est presente en cardiopatas. PULSO: siempre debemos palpar los pulsos porque nos ayuda a diferenciar cardiopatas congnitas, en especial la coartacin de aorta. Recordar el nemotcnico, FRITA (frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud). El examen nunca concluye sin papal hgado porque se tiene que buscar hepatomegalia, reflujo hepatoyugular que es un criterio mayor de Framinghan para el diagnstico de insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca derecha adems va acompaada de ascitis (los signos clnicos son; la matidez cambiante) Se deben tomar los signos vitales: 1. Presin arterial 2. Frecuencia cardiaca 3. Frecuencia respiratoria 4. Temperatura 5. Saturacin de oxgeno. AUSCULTACION CARDIACA: Se ausculta 2 ruidos. El primer ruido, est dado por el cierre de las vlvulas mitral y la tricspide. Se puede identificar al palparse la arteria radial y lo que se sienta es el primer ruido.

El segundo ruido, dado por el cierre de las vlvulas artico y pulmonar. El tercer ruido: siempre es presistolico (ocurre antes de la sstole) y es diagnstico de insuficiencia cardiaca.es uno de los criterios mayores de framinghan. Al auscultar se debe de seguir un orden: escuchando 1min por cada foco. Foco mitral. Foco artico se ausculta estos 3 focos concentrndonos en el primer ruido y Foco artico accesorio se palpando el pulso Foco tricspide (palpamos el pulso y nos concentramos en el segundo ruido) Las patologas ms frecuentes se encuentran en la sstole (vlvula mitral, aortica o la arteria pulmonar). En el paciente se pide ecocardiograma, si es que se ausculta un ruido anormal, pero de rutina se pide placa de torax y electrocardiograma

CUARTA CLASE 14/03/13 Llegar a ala impresin diagnostica es fundamental. Llegando como ltimo paso a una conducta mdica, que se divide en 2: La conducta diagnostica: permite confirmar o rechazar el diagnstico clnico. La conducta teraputica: en funcin el diagnostico se emplea una serio de medicamentos para tratar la presuncin diagnostica clnica.

Mona saluda a todos los infartados (morfina, oxigeno, nitroglicerina y aspirina) puede llegar a ser un mtodo de diagnstico. El estndar de oro: es un examen complementario que es infalible. Se determinan 5 valores claves: 1. Sensibilidad: es la capacidad que tiene el test para decir que un paciente tiene la enfermedad, cuando realmente la tiene. 2. Especificidad: es la capacidad del test para decir que un paciente sale negativo al examen tambin no tiene la enfermedad, por tanto es negativo al estndar de oro. Por ejemplo la prueba de Elisa (busca Ig M) si es til para el diagnstico de la enfermedad de Chagas, tiene una sensibilidad de ms del 90%, tambin es negativo con un valor 70 % de especificidad. La prueba ideal tiene ms que el 90% de sensibilidad y 80% de especificidad. 3. Valor predictivo positivo: nos indica cuanta probabilidad tiene el paciente de tener la enfermedad. el riesgo relativo igual a 1 o ms, significa que no hay riesgo. Y el riesgo -1, significa que no hay proteccin. La vacuna tiene un valor de riesgo relativo de 1 (que nos protege). La prueba de Elisa no es un mtodo de diagnstico, si sale esta prueba positiva, se utiliza para confirmar la prueba de westerblot. 4. Valor predictivo negativo: nos refiere cuanta probabilidad tiene el paciente de no tener la enfermedad. 5. Valor global del test: se debe a la sensibilidad x especificidad. Siempre tiene que ser mayor del 50%. Nos permite valorar el valor del test. Si tiene ms del 50% nos da mayor uso.

PCR: tiene una sensibilidad del 60% y especificidad del 50%, para el Chagas. METODOS DE DIAGNOSTICO: 1. Exmenes de laboratorio. Los estudios de laboratorio que se piden son: TGO (hay en el musculo estriado, el hgado y cerebro. Sus valores normales son de O a 40 U/L), deshidrogenasa lctica (se encuentra en la pleura, intestino e hgado. valor normal desde 80 hasta 250 U/l), CK total (hay en el musculo estriado. valor menor que 200 U/L), CK MB (se encuentra en el musculo estriado y en el cerebro, si hay isquemia en el cerebro hay CKMB. Con un valor menor de 25 U/l), troponina (es la que determina si se rompe el miocardiocito. Con un valor menor a 0,1 ng%). Que se conocen como enzimas cardiacas (estas viven dentro del miocardio y salen cuando este se rompe). Estas enzimas estn indicadas pedir en 3 ocasiones: Cuando el miocardio se muere. Se conoce como sndrome coronario aguda y engloba 3 enfermedades: angina estable, anginina estable e infarto agudo de miocardio. Cuando se tiene una de estas 3 enfermedades se tiene que pedir enzimas cardiacas Cuando el miocardio se inflama (miocarditis), puede ser de tipo autoinmune, en relacin afiebre reumtica. Cuando el corazn se golpea por accidente o contusin miocrdica, con posibilidad de destruccin celular. De todas estas enzimas la nica que es altamente sensible es la troponina.

2. Exmenes de gabinete: se dividen los que estn basados en la ecografa, resonancia magntica nuclear, Basados en medicina nuclear y en la monitorizacin (electrocardiografa y la presin arterial) a) RAYOS X: placa PA de trax, sirve para diagnosticar, el mediastino ancho (cuando mide ms de 8 cm). Si se encuentra superior a esa medida, se sospecha de una diseccin aortica (aneurisma disecante de aorta), tambin diagnostica la cardiomegalia. La placa lateral izquierda sirve para ver crecimiento de la aurcula izquierda (nemotcnico: el esfago le mete mano a la aurcula izquierda. si el paciente toma contraste se va delimitar la aurcula izquierda. cuando hay crecimiento de la aurcula izquierda, se hace esfago contraste). b) TAC de trax: nos sirve para ver con ms detalle el corazn. Se pide para ver calcificaciones en las coronarias que es un diagnstico de cardiopata isqumica. Si se ve calcio en el pericardio, ser una pericarditis constrictiva. Tambin nos sirve para ver si hay derrame en el pericardio. c) Angiotomografia: es un estudio de TAC contrastado, que se da como una bomba determinada para que el contraste este en la arteria y la llene por completo. Se administra contraste a la vena al mismo tiempo que se hace el corte, permitiendo dibujar las arterias viendo que lesiones hay. Tiene una fase arterial y una venosa, nos sirve para ver qu pasa en la arteria y vena. Nos permite delimitar las arterias coronarias. d) Cinecoronariografia: se introduce un catter por la arteria femoral hasta llegar a la aorta, dando una imagen de cmo se llenan las arterias, es invasiva, que nos

e)

f)

g)

h)

i)

sirve para el diagnstico de infarto. Es un estudio de diagnstico y teraputico ( se mete el baln ms angioplastia y luego se deja una malla STENT) ECOCARDIOGRAFIA: est basada en el ultrasonido que crea una imagen compuesta. Cuando la estructura es suave la imagen es negra, si la estructura es dura se dar una imagen blanca y si es muy dura, el sonido no atraviesa y eso da sombra. Permite estudiar el corazn mediante imgenes dinmicas del corazn (cuando el corazn se est moviendo). Nos ayuda a el diagnostico de infarto agudo del corazn. Tambin nos sirve para ver las vlvulas. Ecografa transesofagica: logra mejores imagines de las 2 aurculas. Est indicada en el diagnstico de trombos de la aurcula izquierda. se pide cuando un paciente llega con fibrilacin auricular (la aurcula y el ventrculo tiene que latir de forma rtmica, y eso permite el paso de sangre. la fibrilacin auricular se debe al movimiento catico de la aurcula pero no se contrae pero el ventrculo sigue latiendo, como no se contrae, tendr recesos en la orejuela izquierda y la sangre se coagula formando cogulos). La fibrilacin auricular es la nica arritmia arrtmica, todas las dems son arritmias rtmicas). Si la fibrilacin es reciente (48 hr), se vuelve a ritmo sinusal. Pero se desprende el coagulo se puede provocar un AVC, por lo que si se ve trombos en una ecografa transesofagica, inmediatamente se anti- coagula y se deja con la arritmia. Resonancia magntica: la ventaja de este estudio es que las imgenes son ms ntidas, est basado en la capacidad que tiene cada tomo de cada membrana celular de atraer el magneto por lo que crea una imagen, casi iguales a lo real. La desventaja es que no se puede usar en un paciente que tiene prtesis. Radioistopos: Tc 99 o Talio 201. El glbulo rojo queda radiactivo de color brillante, se coloca al paciente en una cmara gamma para ver cunto irradia el paciente y se enfoca en el rgano que se desea investigar. Nos permite ver cuando brilla, que traduce un rgano bien irrigado y si no brilla, muestra un rgano sin irrigacin (corazn infartado). Este estudio se hace cuando no se puede hacer ecocardiografa porque el paciente es muy gordo o cuando no se puede hacer cateterismo, porque el paciente es mayor de edad y se ven ms problemas arteriales, si se toca la ntima de la arteria se cierra y puede dar un shock o una arritmia llevndolo a la muerte. Es un estudio no invasivo. Monitorizacin: ECG (se hace de rutina, tambin fuera de la rutina en pacientes en emergencias, con sndrome coronario agudo. En forma continua el estudio se llama Holter, donde se hace el electrocardiograma durante 24 hrs y en la computadora se describe los trazos anormales y se muestran para ser evaluados. El segundo estudio derivado del electrocardiograma se llamara Electrofisiolgico, est basado en colocar un electrodo por cateterismo, metiendo un electrodo por las arterias del corazn y hacer un electrocardiograma endocavitario para encontrar donde est el foco de la arritmia. tiene una modalidad diagnostica y modalidad teraputica (por ablacin, destruye el problema). El riesgo es que el electrodo puede lesionar cualquier otra zona, como el ndulo sinusal obligndonos a poner un marcapaso. Presin arterial: se monitoriza mediante mapa. Toma l presin una vez cada hora durante semanas, que nos permite saber si el paciente tiene bien controlada la presin y nos servir para ajustar la dosis de los antihipertensivos.

QUINTA CLASE. 21/03/13

FRMACOS EN CARDIOLOGA: Se observan 3 problemas clsicos: angina insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias. Fisiopatolgicamente ocurre el dolor porque un vaso sanguneo estrecha su luz, sufre vaso constriccin o se obstruye dando un infarto. Sndrome coronario agudo: est representado por 3 identidades: la angina estable, la angina inestable y el infarto agudo de miocardio. ANGINA: NITRATO: Se trabaja con nitratos: son derivados del trinitro tolueno. Mononitrato de disosolvide. Dinitrato de disosolvide. Nitroglicerina. Nitrocrusiato de sodio. Forma de presentacin del medicamento: Mononitrato de disosolvide: 1 tableta por va sublingual, viene de 5mg. Se usa como urgencia. Es un analgsico. Se da si el paciente no tiene hipotensin (es una presin arterial sistlica mayor de 90 mmHg). Tambin viene en parches, se coloca 16 horas al da. La desventaja es que necesitan de reposo porque hacen taquifilaxia, al principio acta bien y luego necesita ms dosis para ser efecto hasta por ultimo no provocar efecto, por lo que se requiere un tiempo para descansar del medicamento. Dinitrato de disosolvide: evita el fenmeno del primer pas y se puede dar hasta 3 dosis, si despus de esas dosis sigue con dolor se utiliza nitroglicerina de forma endovenosa: viene en tabletas de 20 mg, se administra por va oral y tiene el fenmeno del primer paso. Se da cada 8, 12 o 24 horas dependiendo de cuanto requiere el paciente. Nitroglicerina: se utiliza de forma endovenosa, en ampollas de 25 mg. Se pone 50 mg (2 ampollas) de nitroglicerina con una bomba de infusin continua a 1.5 ml/hora son de color mbar porque es un frmaco fotosensible, pierde sus efectos a la exposicin de la luz. La dosis va desde 5 a 200 ug/min (se comienza a 1.5 ml la dosis y va subiendo cada 5 minutos 1.5 ml, hasta llegar a 200, que es la dosis mxima. Se usa despus de haber dado las 3 dosis de mononitrato de disosolvide. Nitrocrusiato de sodio: viene en polvo, en frasco de 40 mg, la dilucin es con dextrosa de 5 a 150.se coloca en el contexto de la crisis hipertensiva, que se tiene como objetivo bajar el 25% de la presin en 24 hrs, se baja poco a poco, jams al valor normal. Es un vasodilatador arterial. Se metaboliza en tiosanato, que es la base para el cianuro. Solo se puede utilizar 2 das. No se usa en el sndrome coronario agudo.

Mecanismo de accin: Todos los nitratos producen xido ntrico en el endotelio vascular de todos los vasos tanto de arterias y venas pero principalmente de las arterias. El nitrato induce la produccin del xido ntrico sintetiza intrnseca. El xido ntrico es un potente vasodilatador. Al abrirse el vaso (dilatarse) mejora la irrigacin y calma el dolor. Si no est en infarto si va a calmar el dolor. Indicaciones: se administra en el sndrome coronario agudo (angina estable, inestable e infarto agudo de miocardio). Se usa Nitrocrusiato de sodio, en la crisis hipertensiva (no se usa en el sndrome coronario, porque todos los dems nitratos acta sobre el lecho arterial ms que venoso, causando la cada de la presin arterial) PA: volumen latido x FC x resistencia vascular sistmica. Cuando un paciente se infarta un segmento del corazn no se mueve y no botara sangre con fuerza y se cae el volumen latido, va subir la resistencia vascular y la frecuencia cardiaca de esta manera se mantiene la presin arterial. El paciente infartado va tener clnicamente como caractersticas las extremidades fras, por aumento de la resistencia vascular y la frecuencia cardiaca va estar en 90 a 100. Si se da nitroglicerina al paciente, va provocar vasodilatacin, y la resistencia vascular sistmica baja conjuntamente con el volumen latido provocando un aumento de la presin arterial. El efecto colateral de un nitrato es que causa taquicardia refleja. Contraindicaciones: no se dar nitrocrusiato de sodio a los infartados. Efectos adversos: taquicardia refleja que causa hipotensin y cefalea, (el sinderafil da cefalea).

NEMOTECNICO: Mona saluda a los pacientes infartados; se necesita los siguientes pasos para el manejo de los pacientes infartados: 1. Oxgeno. 2. Aspirina (masticable) 3. Trazo elctrico (ECG), confirmando si es un infarto 4. Tomar la presin arterial 5. Si no tiene hipotensin se administra nitroglicerina sublingual 6. Si se confirma que es un infarto por electro se le da morfina 7. Canalizar va perifrica.

BETABLOQUEANTES: Para usar los betabloqueantes se deben conocer los 4 tipos de receptores: Receptor b-1: inotrpico +, batmotropico +, cronotropico +, dromotropico + y lucitropico -. Receptor b-2: tiene efecto sobre musculo liso, como vasodilatador perifrico y vasodilatador en el bronquiolo. Alfa-1: tiene efecto vasoconstrictor en todos los vasos, efectos en la prstata y en todo musculo liso haciendo que se contraiga. Un betabloqueante va a provocar, inotrpico -, batmotropico -, cronotropico -, dromotropico - y lucitropico +.

Indicaciones: se utiliza en la angina, provocando que lata ms lento y que consume menos oxgeno y el dolor disminuye. Se debe utilizar si el paciente est estable, jams si es hipotenso o shock (se diagnostica siempre cuando hay congestin pulmonar, con crepitos), no se usa cuando la frecuencia cardiaca esta menos de 60 (bradicardia), dado que este medicamento hace caer la FC, empeorando la condicin clnica del paciente. Tampoco se utiliza cuando el paciente tiene patologa respiratoria. Si es un betabloqueante no selectivo va causar broncoconstriccion y si tiene asma o epoc se causaran crisis asmticas. Se usa el betabloqueante en la insuficiencia cardiaca sistlica, se mejora la sobrevida, antes de la aparicin de los sntomas. En la insuficiencia cardiaca diastlica los betabloqueantes mejoran la sintomatologa. Adems se usan en las arritmias, es un antiaritmico Mecanismo de accin: bloquea el receptor B-1 (atenolol). Bloquea el receptor b-1 y b-2 (propanolol). El efecto del atenolol es que baja la FC, disminuyendo la fuerza de contraccin del corazn, son antiarritmicos (enlentece la conduccin del corazn) Efectos adversos: tienen que ver con producir astenia principalmente. Es la razn del principal abandono del frmaco. Contraindicaciones: en caso de shock, bradicardia.

Los betabloqueantes se dividen en: Selectivos: aquel que bloquea solo los receptores b-1. Estn representados por el propanolol, viene en tabletas de 40 mg, se comienza con 40 mg y se va subiendo dependiendo de la tolerancia del paciente. Otras indicaciones del propanolol, es el uso en la prevencin de hemorragias digestivas alta por varices esofgicas por hipertensin portal en la cirrosis heptica. Metropolol Carbedilol: bloquea alfa-1, b-1 y b-2. Se utiliza en la insuficiencia cardiaca, es un frmaco ideal. Se inicia con 6.25 gr va oral cada da. Es un vasodilatador Atenolol: viene de 100mg, se le administra 25 mg va oral cada 6 hrs. Si no le hizo dao se sube a 50 cada 12 y luego de 100 cada 24 hrs. No selectivos: bloquea receptores b-1 y b-2.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: Mecanismo de accin: bloquean los canales tipo L de calcio, estos tienen importancia en los potenciales de accin, en la fase 2. Si se bloquea un canal L de calcio y si no entra no hay calcio disponible para que entre al retculo sarcoplasmico, y no va hacer contraccin, dando una vasodilatacin. En el corazn no se logra que no entre pero a nivel perifrico si se logra una entrada negativa de calcio. Solo se utiliza en un paciente con trastorno crnico (angina estable) para vasodilatar. Pero jams se utiliza en el contexto de infarto agudo de miocardio o angina inestable porque tiene efecto inotrpico , y lo que se va a lograr es empeorar el infarto haciendo que el paciente tenga menos fuerza de contraccin en el corazn y tenga un shock cardiaco. Contraindicacin: en los eventos agudos, no estn indicados en el control agudo de la presin arterial.

Se clasifica en 2 grupos: Dihidropiridinicas: nifedipino y amilodipino. Anglodipino y nicardipino No hidropiridinicos: dialtazen y verapamilo. Los no dihidropiridinicos, son los que tienen ms poder antiarritmicos. Son los frmacos indicados en el sndrome de Wolff Parkinson White (en taquicardia asociada o en la fibrilacin auricular asociada a Wolff) El nifedipino solo se usa en la solucin retardada, que viene de 20 mg va oral cada 8 horas y como dosis mxima 320 mg, para el control de la presin arterial. El anglodipino; viene en 5mg y de 10 mg la tableta, la dosis mxima es de 20 mg cada da, no sirve dar ms porque no tiene efecto. La principal ventaja es que, no se metaboliza por rin y que sirve como excelente vasodilatador en la insuficiencia renal. Su principal indicacin es en la hipertensin asociada a la insuficiencia renal (frmaco ideal). Contraindicaciones: no se usan en el sndrome coronario agudo porque son inotrpico -, provocando en el corazn menos fuerza y el paciente entrara en shock. Se usan en la angina estable como alternativa. Efecto adverso: hipotensin y taquicardia refleja. Los betabloqueantes y los inhibidores de los canales de calcio son excelentes antihipertensivos por lo que se usa en la hipertensin tambin.

INSUFICIENCIA CARDIACA: 4 son los pilares fundamentales en el tratamiento: 1. Diurticos: el primer sitio de accin es en el tbulo contorneado proximal. Se usan los diurticos osmticos como el manitol (no se usan en cardiologa) y los inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida, impide la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y por ese efecto impide la reabsorcin de agua, con un efecto diurtico muy pobre. la dosis usual es de 250 mg cada 8 hrs. Se utiliza en insuficiencia cardiaca cuando el paciente tiene alcalosis metablica, que es el trastorno acido base ms frecuente. Mecanismo de accin: a) en el asa de Henle donde acta la furosemida, bloquea la bomba de sodio-potasioATPs y se bloquea impidiendo la reabsorcin del sodio y agua (natriuresis). La ventaja que tiene el corazn de un paciente con insuficiencia cardiaca, es que se encuentra vencido y grande sin fuerza para contraerse y que tiene una precarga excesiva (al tener menos agua tiene menos precarga por lo que tiene menos trabajo) Efecto colateral: la furosemida produce hipopotasemia, por lo que se debe administrar potasio. Dosis usual: 40 mg/vo/x da. Como inicio de tratamiento. En el hospital se una 20 cada 8 hrs. mg

b) Sobre el tbulo contorneado distal van actuar las tiazidas, representado por la hibroclorotiazida, donde bloquea la reabsorcin de sodio, este medicamento ya no se da solo viene en un frmaco combinado con amilorida (que acta sobre el tbulo

colector). Pertenece a otro tipo de frmaco que son (amilorida, triamterene y la espironolactona), que son ahorradores de potasio. La amilorida viene de 5 mg y la hidrocortisona de 50mg y se toma una tableta al da, juntos como frmaco es ideal porque ambos tienen buen efecto diurtico sin perder potasio (causando hiperpotasemia cuando el paciente hace una insuficiencia renal, la insuficiencia renal se presenta en los pacientes con insuficiencia cardiaca en cualquier momento). c) En el tbulo colector, se tiene a los inhibidores de la aldosterona y el frmaco principal es la espironolactona. Tiene la ventaja de impedir la unin de la aldosterona con su receptor, si se impide ese efecto no se reabsorbe sodio y agua (natriuresis) y no hay eliminacin de potasio. Adems el medicamento impide al eje renina-angiotensinaaldosterona y el paciente llega a tener hiperaldosteronismo. La dosis de inicio es de 50 mg por da, mejorando la sobrevida de los pacientes con insuficiencia cardiaca (es un frmaco fundamental en el tratamiento de insuficiencia cardiaca)

2. Betabloqueantes: Carvedilol, es un frmaco alfa-1 bloqueante, B-1 y B-2. Es un frmaco con mayor tolerancia en la insuficiencia cardiaca, mejora la sobrevida del paciente. 3. Calcio antagonistas 4. Nitratos inotrpicos: a) Digitalicos: digoxina, viene en ampollas de 0.125 mg y en tabletas de 0.5 mg. Acta sobre la fase IV de la repolarizacion, bloqueando la bomba sodiopotasio-ATPs (prolongando el potencial de accin por lo que baja la FC, enlenteciendo el paso del estmulo a la conduccin auriculo-ventriicular, provocando que el corazn puede latir con ms fuerza). Dentro de los efectos adversos, est la diarrea y vmitos. En sangre la concentracin la digoxina tiene que ser menos de 1 ng/dl. Electrocardiogrficamente provoca un desnivel del segmento S-T (cubeta digitalica). Esta indicado en la insuficiencia cardiaca. los eventos que hace que se precipiten una intoxicacin digitalica son: el hipotiroidismo, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, acidosis y anemia. Si el paciente se intoxica con digoxina se provoca arritmias. b) No Digitalicos: los derivados dopaminergicos son la (dopamina y la dobutamina). Los derivados de los inhibidores de l fosforo (levosideran) Se utiliza en el contexto hospitalario del shock. ARRITMIAS: LOS ANTIARRITMICOS: Clase I: bloquea el ingreso de sodio al interior de la clula miocrdica (en la fase O, del potencial de accin). Se da cuando se padece, arritmias ventriculares en el contexto de infarto. Se presentan en 3 grupos: lo nico que hay disponible es la lidocana. a) Quinidina b) Lidocana c) Propofenol. Vienen al 2% en frascos de 20 ml. 1ml al 2%: 20 ml. Dosis: 1.5 mg/kg/dosis (1 vez al da). 0.75 mg/kg/dosis (por 2 veces ms)

La dosis total ser de 3 mg/kg/dosis y si despus de darle la dosis total, aparecen otra vez las extrasstoles, se pide el apoyo de cardiologa. Clase II: se usan los B-bloqueantes. (Acta sobre la fase II) Clase III: Amiodarona (bloquea la fase III. impidiendo la salida de potasio de la clula, por lo que retrasa la repolarizacion). Acta en todo tipo de arritmias supraventriculares e ventriculares. Sirve para todo tipo de arritmias. Viene en ampollas de 150 mg. Esta indicado en el contexto del paro cardiorespiratorio (donde se tenga fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso se administra 300 mg iv en bolo) y la taquicardia inestable (se coloca 150 mg/diluido en 100ml en solucin fisiolgica por va intravenosa en goteo (8 gotas/10 seg)). Tambin se puede tomar en tabletas de 200 mg/da. Su efecto colateral a largo plazo provoca fibrosis pulmonar. Esta indicado en pacientes con shock. Difenil hidantoina, es un anticonvulsionante, aunque tiene efectos antiarritmicos, no se usa como tal. Clase IV: calcio antagonista (acta en la fase II)