Evaluación y Tratamiento Inicial en el Paciente con Trauma

Facial

Dr. Lucio Tapia Minaya

INTRODUCCION

Los traumatismos constituyen, a nivel mundial, la tercera causa de muerte para todas
las edades (luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y la primera
causa de muerte por debajo de los 35 años de edad.

La víctima de un traumatismo facial suele presentar, al mismo tiempo, lesiones en

otros órganos o sistemas. Es por ello que el cuidado definitivo temprano de las lesiones
maxilofaciales debe ser ejecutado con seguridad, al mismo tiempo que otras lesiones
(que puedan tener riesgo de vida) son estudiadas y tratadas. Luego de que éstas han
sido tratadas, la preocupación principal del paciente se vincula con las deformidades
faciales residuales.

La frecuencia de los traumatismos faciales es elevada, debido a que la cara está

expuesta y que además posee escasa cobertura de protección.

Las causas de los traumatismos faciales son accidentes de tránsito, asaltos y

altercados, mordeduras de animales, accidentes de bicicleta, accidentes hogareños e
industriales y heridas producidas durante las actividades deportivas. En los accidentes
automovilísticos las lesiones de la cabeza, cara y médula cervical se observan en 75%
de las víctimas. El uso de la motocicleta también es un factor importante en la etiología
de los traumatismos mayores de la cara.

Aunque los traumatismos de los tejidos blandos y huesos de la cara rara vez son
urgencias quirúrgicas, el tratamiento temprano y preciso disminuye la posibilidad de
desfiguración facial permanente y de limitaciones funcionales graves.

Se procede a examinar la cara mientras se realizan los estudios de los diferentes

sistemas de acuerdo con las normas establecidas para la atención inicial del paciente
politraumatizado.

Los pacientes con traumatismo de cráneo deben ser evaluados mediante un examen
clínico que permita clasificar la gravedad de las lesiones de acuerdo con la escala de
Glasgow y TAC. El monitoreo de la PIC debe ser permanente en los traumatismos de
cara y facilita la administración de una segura anestesia.

Todos los pacientes, en especial aquellos que están inconscientes deben ser
considerados como posibles portadores de una lesión espinal, hasta que se pruebe lo
contrario. Los pacientes que no puedan mover sus extremidades cuando se les ordena
o cuando se les comprime su esternón, los que tienen traumatismos penetrantes del
cuello, los que se quejan de dolor cervical o que describen alteraciones de la
sensibilidad o de la motricidad deben ser considerados como afectados de una lesión
de la médula cervical. Alrededor del 10% de los casos con traumatismos faciales tienen
lesiones de la médula cervical.
Las lesiones superiores de la cara se asocian a lesiones cervicales por hiperextensión.
Debe tenerse en cuenta, que si no se puede observar en forma radiológica todo. la
columna cervical y no se puede asegurar que el paciente se encuentra asintomático, se
lo debe tratar como si tuviera una fractura mediante la apropiada inmovilización con
collar tipo Philadelphia.

Existen dos urgencias que ponen en riesgo la vida del paciente:

1) La obstrucción respiratoria
2) La hemorragia

1) El control de la vida aérea es una consideración primario en el manejo clínico del

paciente politraumatizado. La asfixia es una amenaza que tienen traumatismo de la
mandíbula inferior combinados con lesiones faciales o laríngeas. La boca debe ser
limpiada de dientes rotos, dentaduras fracturadas, cuerpos extraños y coágulos que
puedan causar obstrucción. Este conjunto de indicadores resaltan la importancia de
contar con un aspirador ya sea de tipo manual o mecánico en toda ambulancia o
unidad móvil de emergencias. La tracción de la mandíbula y tironeamiento de la lengua
alejan esas estructuras de la faringe y permiten la extracción de los elementos
causantes de la obstrucción. En las fracturas de mandíbula inestables (especialmente
las parasinfisarias o las sinfisarias conminutadas), la obstrucción respiratoria es
causada por el desplazamiento de la mismo hacia atrás con la lengua aplicada sobre la
pared posterior de la faringe. Hay una frase que resume lo dicho anteriormente que
dice: "Todo accidentado en estado de inconsciencia que mira al cielo, pronto estará en
el cielo". Por lo tanto, es útil poner al paciente boca abajo o lateralizado, si es que no
se agravan otras lesiones.

Existe mayor probabilidad de obstrucción en las fracturas combinadas del maxilar,

mandíbula y nariz o en aquellos pacientes con hemorragias masivas o lesiones de los
tejidos blandos.

Hay que considerar la intubación inmediata en pacientes con estados estuporosos o de

coma dependientes de traumatismos de cráneo, así como también en lesiones
laríngeas o traqueales y quemaduras faciales importantes. En los casos muy urgentes,
cuando la intubación nasal u oral no es posible, la cricotiroidotomía o coniotomía
constituye el tratamiento de elección.

Resulta útil recordar entonces que: la asfixia puede ser provocada por la caída hacia
atrás de la lengua (disyunción craneofacial o fractura inestable de mandíbula), por la
presencia de coágulos, cuerpos extraños, dientes rotos, etc., o por la existencia de
edema y/o hematomas a nivel del piso de la boca. En este último caso, se debe palpar
el piso con un dedo por fuera y uno por dentro de la boca para poder detectar un
aumento del espacio a ese nivel. A veces, se puede observar la lengua en posición
erecta, mirando hacia arriba y hacia delante.

Entre las indicaciones para la traqueotomía se deben considerar:

a. Obstrucción no controlada de la vía aérea en la zona de la laringe o de la

hipofaringe.
b. Presencia de edema que puede reducir en forma peligrosa el calibre de la vía aérea,
por debajo de la laringe.
c.Traumatismo intracraneal o tor aco que hace difícil el mantenimiento de una
ventilación adecuada por la acción
de los reflejos normales o por la intubación endotraqueal.
d.Traumatismo de tórax o de la médula espinal alta, con pérdida del reflejo de la tos.
e. La posibilidad de problemas postoperdtorios prolongados de la vía aérea.
f. Necesidad de fijación intermaxilar en pacientes comatosos o con lesiones de tórax.
g. Fracturas panfaciales.
h. Hematoma de piso de boca.
i. Quemaduras graves de la cara.
j. Posibilidad de reintubación dificultosa.

2) Las hemorragias graves de la cara pueden amenazar la vida del paciente con
traumatismo maxilofacial. Los métodos de control son la compresión local, curaciones,
aplicación de pinzas delicadas, ligaduras o taponamientos. La aproximación de los
bordes de las heridas con algunas suturas o la reducción de las fracturas facilita
muchas veces la interrupción de la hemorragia. No es infrecuente que el paciente
degluta varios cientos de mililitros de sangre, y en aquellos que muestran degluciones
frecuentes y distensión epigástrica, se puede enmascarar una hemorragia muy
importante. Además, una parte puede ser aspirada por el sistema traqueobronquial.

La hemorragia cerrada de la zona nasofaríngea es provocada por heridas de arterias o

venas en cavidades sinusales fracturadas, siendo la arteria maxilar interna la principal.
Para su control existen tres métodos:

I) El taponamiento nasal anteroposterior, con sondas de Foley con dos balones de 30 a

50 ml, colocados en cada una de las fosas nasales e inflados luego en la faringe hasta
ocluir la abertura nasofaríngea de cada lado. Se agrega gasa vaselinada para taponar
todos los recesos de la cavidad nasal, y además se sujetan las puntas de las sondas
sobre la columella. Tener cuidado en evitar entrar en la órbita o en la fosa craneal
anterior, especialmente en las fracturas graves comninutas; y relajar en forma
intermitente las puntas de las sondas para evitar la necrosis de la columella,

II) La curación externa compresiva, acompañada de un vendaje circunferencial de

Barton.

III) La ligadura arterial selectiva o la embolización (efectuada bajo control radiográfico)

para aquellos pacientes que continúan sangrando a pesar de los medidas anteriores,
así como luego de la reducción de las fracturas del maxilar y la colocación de fijaciones
intermaxilares. La ligadura uni o bilateral de las arterias carótidas externas a nivel del
cuello es otro recurso a tener en cuenta.

Se debe estar preparado para administrar transfusiones múltiples y controlar el estado

de los factores de la coagulación.

La aspiración pulmonar de las secreciones bucales, contenido gástrico o sangre, es

frecuente en el traumatismo maxilofacial, en especial cuando existen lesiones
cerebrales concomitantes. La respiración ruidosa, el bajo contenido de oxígeno arterial
y la disminución de la elasticidad pulmonar aparecen en forma rápida. Por lo general,
se observan infiltrados en la radiografía de tórax. Está indicada la aspiración repetida y
la ventilación respiratoria con presión positiva.

EXAMEN CLÍNICO
La base del diagnóstico de la mayor parte de los traumatismos faciales depende de una
buena historia clínica y de un examen físico completo.

El examen clínico debe comenzar con el estudio de la simetría y de las deformidades.

Se inicia con la inspección, comparando un Iado con el otro, mirando la paciente desde
distintos ángulos. Resulta de utilidad sentar al paciente y mirarlo desde arriba y atrás,
en busca de asimetrías, como por ejemplo del disco frontal o del circo zigomático. En
caso de no ser posible hacerlo desde la cabecera del enfermo. Si el paciente es
observado desde el perfil se puede ver un telescopado deformante del pilar central de
la cara y si además presenta anosmia, parosmia. o licuorraquia, podemos inferir que
existe un compromiso de la fosa anterior del cerebro. Es la típica "cara de plato o de
batracio". Estos casos se pueden complicar con cuadros de meningitis o de sinusitis
crónica, pero habitualmente no conllevan riesgo de vida. Por otra parte, cuando
mirarnos al paciente desde atrás y comprobamos un telescopado deformante del pilar
Iateral, con la presencia del característico exorbitismo, post traumático u "ojo de
cangrejo", y que se acompaña en la vista de frente con la caída de la cola de la ceja,
pensarnos que puede existir un compromiso neurológico más grave; con posible lesión
de base de cráneo, que pone en juego la sobrevida. Se debe localizar con urgencia al
neurocirujano de guardia o hacer la respectivo derivación. La lesión etrnoidal puede ser
sospechada cuando existe enoftalmos o alteraciones a nivel del ángulo interno del ojo
(telecanto post traumático).

La inspección nos permite, además, comprobar la existencia de cualquier tipo de

heridas, observar si existe desviación del septum nasal o sospechar fracturas nasales,
descubrir un achatamiento a nivel de la región malar y ver si existe mala oclusión o
incapacidad de abrir la boca (deben entrar tres dedos del paciente), por ejemplo, en
una fractura de mandíbula. De un modo simple, una arcada deformada nos indica un
compromiso de la región dentada y una arcada desviada nos sugiere una lesión de la
región desdentada. Es muy importante tener presente el examen del techo de la boca,
en busca de fracturas del paladar.

La palpación de las superficies óseas debe seguir un ordenamiento determinado.

Recordemos la frase que dice: "Toda fractura de cara va a ser palpada desde el
exterior". El hueso frontal se palpa en busca de hundimientos, asimetrías o escalones
(especialmente la apófisis orbitaria externa que presenta forma de "cúpula gótica" y es
la zona de máxima resistencia, cuya lesión puede denotar una fractura de base de
cráneo); luego deben ser examinados los rebordes orbitarios superior e inferior, y en
este último caso, la presencia de un "escalón" puede sugerir una fractura de piso de
órbita. Continuar con la nariz, palpando el maxilar superior (ambas apófisis
ascendentes), y proseguir apoyando profundamente el dedo sobre el borde interno de
la órbita en busca de movilidad, que es un indicador de fractura nasoetmidal; se debe
palpar la espina nasal del frontal, seguir con los huesos proios, la columella, la espina
nasal del maxilar y el septum, el cual, debe ser examinado exhaustivamente en los
niños en busca de hematornas, que de no ser drenados a tiempo, pueden llevar a la
necrosis del tabique. Las arcadas zigomáticas y la eminencia malar se recorren en toda
su extensión y resulta de utilidad palpar, por dentro de la boca, la apófisis piramidal. La
crepitación en las partes blandas de la mejilla puede deberse la infiltración con aire que
sale del seno maxilar. Es necesario palpar las arcadas dentarias, luego de la inspección,
para tratar de establecer su movilidad. Los maxilares y las arcadas dentarias se
examinan con prolijidad palpando sus rebordes interno y externo, con el objeto de
descubrir irregularidades óseas, contusiones, hematomas, tumefacción, movimientos
anormales, hiperestesia o crepitación. La movilidad del maxilar se puede demostrar al
tomarlo entre el pulgar y el índice por su borde anterior, sosteniendo la cabeza con la
otra mano (signo de la pinza). Esta maniobra resulta positiva en las fracturas de Le
Fort. A continuación se efectúa la evaluación de la función sensitiva y motora de la
zona del facial. La presencia de hipoestesia o anestesia en la distribución de los nervios
supraorbitarios, infraorbitario y mentoniano debe hacer pensar en la presencia de
alguna lesión a lo largo del trayecto de esos nervios sensitivos.

Los movimientos oculares extrínsecos (III, IV y VI par craneal) y de los músculos de la

expresión facial (VII par) deben ser examinados. Resulta dificultoso a veces el examen,
pero siempre se debe abrir los párpados y observar cuidadosamente. Debe
establecerse el tamaño y simetría de las pupilas, la turgencia y excursión del globo
ocular, los movimientos palpebrales, visión doble y pérdida de visión. Debe efectuarse
el examen de fondo de ojo, y la presencia de hiperna o de trastornos de la visión debe
ser establecida para solicitar la correspondiente interconsulta. Se debe sospechar una
herida penetrante del globo ocular o su ruptura en toda herida ocular o de la zona
periorbitaria.

La excursión y desviación de las mandíbulas con movimientos anormales, la presencia

de dolor cuando se abre la boca, las relaciones interdentarias (clasificación de Angle),
la simetría de las arcadas dentarias y la incapacidad de llevar los dientes a la máxima
relación entre los caninos son elementos importantes para el diagnóstico de la fractura
que alcanza las arcadas dentales. Un dedo introducido en el conducto auditivo externo
puede descubrir los movimientos anormales del cóndilo del maxilar y la existencia de
crepitación (posible fractura de cóndilo). La presencia de dientes fracturados o perdidos
puede implicar la posibilidad de una lesión maxilar más importante. Las fracturas del
maxilar pueden ser descubiertas mediante su tracción, o aplicando presiones hacia
arriba y hacia abajo sobre su pared anterior, luego de haber fijado el ángulo. Cuando
se realiza esta maniobra puede observarse inestabilidad, crepitaciones y dolor. El
edema y la hemorragia pueden enmascarar la asimetría facial.

La salida de sangre o de líquido a través del conducto auditivo puede indicar una
herida del canal auditivo, una dislocación condílea o una, fractura de la fosa craneal
media. La hemorragia nasal puede descubrir heridas nasales u orbitarias, fracturas de
Le Fort, zigomáticas u orbitarias, o de la fosa craneal anterior. La movilidad del tercio
medio de la cara indica la fractura del tipo Le Fort, que en el examen se presenta como
"signo de la pinza” positivo. Las fracturas de la base del cráneo o de la plaza cribiforme
deben sospecharse cuando exista pérdida de LCR o hernorragia por,los conductos
auditivos.

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El estudio radiográfico completo debe ser efectuado aunque el estudio clínico haya
demostrado una fractura obvia y permita sugerir un tratamiento adecuado. Es
indispensable para la evaluación del paciente que presenta traumatismos de la cabeza
y la cara. Sin embargo, bajo ninguna circunstancia reemplaza al examen clínico, que
sigue siendo el indicador más sensible del traumatismo facial. No obstante, debido al
elevado porcentaje de problemas legales que condicionan los traumatismos es de
primordial importancia documentar en forma completa todas las lesiones óseas, aun
cuando no requieran tratamiento.

Las proyecciones radiográficas más útiles y que con mayor frecuencia se utilizan
incluyen: radiografia de cráneo frente y perfil, mentonasoplaca (Waters),
frontonasoplaca (Caldwell), submentovertexplaca, Towne, huesos propios de la nariz,
oblicuas frontales y laterales de mandíbula, así como panorámicas de mandíbula.

Para la visualización del tercio inferior las incidencias ortogonales entre sí (panorámica
y oclusal) son suficientes para corroborar la solución de continuidad. La periapical nos
mostrará si la fractura compromete el ligamento periodontal, que lo. transforma en
expuesta.

Con respecto al tercio medio, la MNP resulta de suma utilidad dado que observa, libre
de superposiciones, el maxilar superior, los senos paranasales, el complejo
cigornaticornalar, el reborde orbitario y el maxilar inferior (ap. Coronoides). La
disminución del diámetro horizontal de la órbita, con exoftalmos, se puede observar en
las fracturas del pilar lateral. Por otra parte, el aumento del diámetro vertical de la
órbita ("signo de la gota), con ocupación del seno maxilar, nos puede indicar una lesión
a nivel del piso de órbita. La FNP es un complemento que nos permite observar las
fosas nasales y la proyección de los espacios intervertebrales por debaj o. Permite
observar la línea esfenoidal y la línea innomincida de Stevens que se pierden en las
fracturas de base cráneo. El aumento del diámetro horizontal de la órbita, nos puede
hablar de una lesión del pilar Iateral. La Rx de perfil nos muestra: la retrusión de Iso
elementos óseos que conforman la "cara de plato" y la discontinuidad de la tabla
externa del maxilar superior, debajo de la espina nasal. Las pericipicales pueden
establecer el compromiso de las raíces dentarios superiores y la Rx panorámica es de
primera elección, tanto como en el tercio inferior. Se puede solicitar perfil blando para
los huesos propios, y complementQr, también, con base de cráneo o Hirtz, con
radiación blanda para observación de ambos arcos zigomáticos.

Las estructuras media y superior de la cara se observan con mayor precisión con la
TAC. El estudio del hueso frontal, senos, órbita y parte media de la cara pueden
necesitar TAC en planos frontales y transversales. Si la lesión es grave, se realiza TAC
de cerebro, cráneo y macizo facial en primera instancia.

La reconstrucción tridimensional (PTD) nos permite la visión cincitómica del problerna

in situ, y IG posible reducción mediante un sistema informático. Resulta de utilidad en
fracturas del tercio medio y superior, como complemento de la TAC, y especialmente
en las reconstrucciones secundarias.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

La mayor parte de las heridas se producen en condiciones relativamente limpias y, con

las modemas técnicas de desbridamiento y la cobertura de antibióticos, pueden se
tratadas con cierres primarios en forma inmediato al accidente.

Los tejidos que se muestran contaminados y dañados por aplastamiento y contusiones

presentan más riesgos de infección cuando las suturas primarias son efectuadas. En
estos casos, el cirujano debe considerar el cierre primario retardado de las heridas.

La probabilidad de la contaminación aumenta con rapidez y es directamente

proporcional al tiempo que ha transcurrido desde el traumatismo. Luego de la
antisepsia con iodoprovisona, se realiza un intenso lavado por arrastre con solución
fisiológica. Es sabido que los organismos inoculados en la herida quedan englobados,
en las primeras horas dentro de un coágulo de fibrina. Por ello, es necesario resecar los
bordes de la herida para eliminar los organismos alojados o para. extirpar los coágulos
fibrinoproteicos. Además se debe inspeccionar cuidadosamente la herida en busca de
cuerpos extraños, que pueden ser causales de infección, cicatrización retardada y
subsecuente pigmentación de la piel. Los hernatornas representan un medio de cultivo
ideal, por lo tanto la hemostasia debe ser meticulosa y si es necesario se dejará
drenaje.

Cuando el paciente es visto en forma tardía, con ederna extenso de los tejidos,
hematomas subcutáneos y aplastamientos, o cuando los bordes de la herida están muy
contundidos y presentan zonas desvitalizadas, puede ser preferible retrasar el cierre de
la herida hasta que sean más favorables las condiciones para la cicatrización. Se
realizará entonces, el debridamiento limitado (gracias a la excelente irrigación
sanguínea que la cara. posee) para. extirpar los tejidos afectados. Las curaciones
poanas y la administración de antibióticos y vacunación antitetánica. Deben tomarse
recaudos en el manejo de las cibrcisiones de la cara, aunque la lesión pueda ser
superficial, ya que muchas contienen polvo que puede resultar en una pigmentación
residual de la zona. Por lo tanto, se aconseja realizar un vigoroso cepillado y colocar
gasa furacincida.

Las heridas incisas profundas pueden comprometer músculos importantes, nervios,

glándulas y conductos. En lo posible, las capas musculares deben ser identificadas y
suturadas en forma separada, con suturas finas absorbibles; esto restaura la función
adecuada y evita las adherencias de la piel a las capas musculares.

Las heridas por mordeduras son altamente contaminadas, por la flora bucal del agente
etiológico, siendo la humana la de mayor potencial infectológico. El mecanismo de
producción generalmente es contuso cortante con desgarro de tejidos profundos, e,
tener en cuenta para la exploración y antisepsia profusa, empleando agua oxigenada y
solución de ¡odopovidona en partes iguales. Se realizará un importante lavado por
arrastre y eliminación de detritus, el desbridamiento quirúrgico y la resección de los
bordes de la herida y la sutura a puntos separados. Se indica cobertura antibiótica con
penicilina, eritromicina o una cefalosporina y vocunación antitetánica. Se indica
además control cercano de la herida a las 24 y 48 horas. Las mordeduras humanas no
se suturan en forma primario.

En cuando a la presencia de lesiones nerviosas asociadas, si nos referimos al nervio

facial, se ha afirmado en la literatura que la reparación nerviosa no debe ser efectuado
por delante de la línea imaginaria que baja desde la comisura lateral de los ojos,
puesto que los plexos nerviosos permiten la regeneración de la actividad. Una
aproximación razonable de los tejidos hace que los elementos nerviosos regeneren por
neurotización. En la práctica, no obstante, se debería reparar cualquier lesión nerviosa
identificable con técnicas mícroquirúrgicas o con la ayuda de lupas poderosas. Las
ramos sensitivos del trigémino en la piel de la coro son escasas, y su sutura
generalmente no se practica. La recuperación de la sensibilidad puede llevar de meses
a un año, aunque por lo general, queda con una ligera hipoestesia.

Las heridas del conducto parotídeo deben ser reparadas, a fin de evitar las fistulas
salivares en la superficie de la piel o en la mucosa de la boca. Para identificar el
trayecto del conducto parotídeo se traza una línea que va desde el trago de la oreja
hasto, la parte media del labio superior y así, lo hallamos en el tercio medio de esta
línea. Además se desplazo en forma adyacente a la rama bucal del facial, por lo tanto,
una parólisis de esta hace pensar en una lesión del conducto. Sabemos que la
desembocadura en la boca del conducto de Stensen es en un lugar opuesto al segundo
molar superior, esto nos permite dílatarlo con una bujía y luego insertar un tubo de
Silastic que al ser írrigado con solución salina permite ver si existe alguna pérdida a
través de la herida. El extremo proximal debe ser identificado mediante la expresión de
la saliva. Finalmente, se coloca un tubo de Silastic en el conducto y se realiza la sutura
de su pared con suturas fínas. Los casos que no presentan lesiones del conducto se los
trato como al resto de los tejidos blandos, sólo que debe dejarse drenaje. La
reparación del conducto submaxilar es innecesaria.

El sistema lagrimal puede ser dañado en las heridas cercanos a lo, comisura interna
dela abertura palpebral. Si los canalículos son seccionados, se suturan sus extremos
sobre tubos finos de Silastic utilizando microcirugía, No

obstante, la mayor parte son obstrucciones tardías y se deben a lesiones óseas con
compresión del conducto logrírnal, y su tratamiento consiste en la
docriocistorrinostomía.

Los ojos deben ser cuidadosamente examinados en busca de abrasiones, heridas de fa

córnea o punciones del globo. La presión ocular baja es indicativa de su ruptura. Se
acompañan frecuentemente de heridas polpebrales que requieren una especial
reparación si se desea' evitar trastornos estéticos y funcionales. El globo ocular debe
mantenerse húmedo, hasta su tratamiento definitivo. La presencia de grasa en una
herida de la zona periorbitaria puede ser indicadora de una herida penetrante del globo
ocular. La protusión de la grasa en la herida indica la posibilidad de una sección
muscular extraocular. Se debe realizar inmediatamente la interconsulta con el
oftalmólogo. Se examinará la capacidad visual, movimientos extraoculares, diplopía,
fondo de ojo y medida de la presión extraocular. Debe ser establecida la agudeza
visual, previo al tratamiento de alguna herida o fractura. La anisocoría se debe
documentar. La lectura de un periódico, el conteo de los dedos en los cuatro
cuadrantes y la respuesta pupilar a lo luz se pueden estudiar con facilidad en la sala de
guardia, En este último caso se examina la repuesta directa y consensual de la pupila a
la luz, así como la respeta en el ojo contralaterol (prueba de Marcus Gunn).

Las heridas de la nariz pueden comprometer la piel y la zona del vestíbulo o la mucosa
de la covidad nasal, con mayor frecuencia en la unión del cartílago con el hueso.
Existen varios elementos que conforman el denominado "confluente cutáneo mucosa
central de la cara" y que confluyen en la espina nasal anterior. Ellos son: la mucoso
gingivolabial, el mucopericondrio septal, la piel del piso nasal, la piel del vestíbulo y la
pared lateral de la nariz, con su respectivo revestimiento cutáneo mucoso. Ante un
trournatismo facial importante, se puede perder este confluente cutáneo mucoso y nos
encontramos frente a un desguantamiento, con el característico "signo del dedo libre",
es decir, que podemos pasar un de desde un fondo gingivoyugal al otro. El paciente
presento un rostro inexpresivo y edematizado, que se acompaño, en ocasiones, de uno
pequeña pérdida de sangre a través de sus comisuras bucales y que aumenta cuando
intenta mover su musculatura facial. Este tipo de lesiones merece un especial cuidado,
se debe reparar de profundo a superficial, respetando todas las estructuras y no cerrar
lo. herida en forma superficial pues puede ir a la fibrosis, dejando como secuela
adherencias, fístulos oronasales u orosinusales y un rostro totalmente inexpresivo. El
edema intenso y marcado del tabique puede indicar un hematoma y la herido, de lo.
zona cartilaginoso. puede ser observado. a través de los desgarros de lo. mucosa.
Debe efectuarse la sutura intranasal de la herida, luego de la reducción. El
taponamiento intranasal se utiliza para aproximar los tejidos blandos y prevenir la
formación de un hematoma. Las avulsiones de la nariz, cercanas a su punta y alas,
deben ser reparadas utilizando los trozos originales de piel y cartílago como injertos
compuestos, si ello es posible. De no ser así, se efectuará el cierre de la mucosa y la
cura plano de la herida hasta que se resuelva la reconstrucción definitivo.

En cuanto a las heridas de los labios, si son totales se deben reparar suturando la
mucosa y la capa muscular con suturas absorbibles. El margen bermellón cutáneo y el
borde mucoso proveen precisos reparos anatómicos que tienen que ser aproximados
en forma cuidadosa y marcan el comienzo de la sutura.

La oreja puede ser comprometido por abrasiones, contusiones, heridas y hematomas.

Las abrasiones se curan con la aplicación permanente de curaciones simples y
ungüentos. El desbridetmiento y la limpieza de la herida disminuyen las secuelas de las
condritis y las deformidades. La oreja puede ser arrancada en forma total o parcial,
pero muchas veces sigue siendo viable, si persiste algún pedículo. Debe ser suturada y
luego fijada con curaciones y el conducto auditivo taponado con gasa. El cartílago se
puede aproximar con suturas absorbibles. Cuando existen pérdida de sustancias
mayores a un tercio del pabellón auricular es necesario lo. utilización de colgajos
tisulares vecinos o de la propia oreja. En el caso del hélix, cuando la lesión es mayor a
la mitad de la longitud del mismo, la reconstrucción por medio de colgajos vecinos,
como el retroauricular, es el método ideal.

Si las heridas no pueden ser cerradas, debido a la presencia de desgarros y a la

pérdida de tejidos blandos, se pueden utilizar injertos cutáneos, a fin de permitir su
cierre inmediato para evitar así la infección y las curaciones repetidas. En el caso de las
alas nasales pueden ser reparadas en forma primario con injertos compuestos
obtenidos del borde de la oreja.

TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS OSEOS

El objetivo de este trabajo no es la descripción detallada del tratamiento de todos las

fracturas que comprometen la cara, no obstante, haremos hincapié en algunas lesiones
que pueden ser resueltas en el Servicio de Urgencias, si nos encontramos privados de
la presencia de un especialista.

Debido a su ubicación y a su proyección, prominente y desprotegida en el centro de la

cara, la nariz es un órgano frecuentemente lesionado en los traumatismos faciales.
Anteriormente, hemos descripto la evaluación y el tratamiento de los tejidos blandos
que es de vital importancia. En cuanto las fracturas, sabemos que estas se relacionan
con el sitio del impacto y con la dirección e intensidad de la fuerza aplicada. Las
fuerzas laterales son las causantes de la mayor parte de las fracturas nasales. Los
golpes frontales directos aplicados sobre el dorso de la nariz producen fracturas de las
zonas delgadas de los huesos nasales, y si son muy intensos, puede haber lesión de la
ap. Frontal del maxilar, huesos logrimales, eptum y etmoides. Se puede observar la
presencia de telecanto post traumático, es decir que nos encontramos frente a una
fractura nasoetmoidoorbital. En cuanto al diagnóstico, el examen muestra movilidad y
crepitación a la palpación y dolor. En el examen intranasal se puede encontrar
desviación del tabique, heridas de la mucosa o hematomas. Una vez descartadas otras
lesiones óseas, mediante el uso de la radiografía y la TAC, se puede intentar la
reducción de la fractura mediante una técnica cerrada. Resulta de utilidad realizarla
antes que se presente el edema, que hace difícil la palpación e inspección visual. En las
fracturas nasales simples, se puede utilizar un mango de bisturí número 3 que se
coloca dentro de la nariz y por debajo de los huesos nasales, y se dirige hacia arriba y
hacia fuera. Con la otra mano, se aplica presión externa y se palpa la reducción
alcanzada. El tabique puede ser recolocado en la línea media con el uso de la pinza de
Asch. Recordar que se debe drenar el hematoma del septum, con una incisión
horizontal en la base del tabique, abriendo el mucopericondrio. Finalmente, se realiza
taponamiento intranasal con gasa furacinada o vaselinada y se coloca una férula
externa, que puede ser metálica o de yeso. El resto de las fracturas, más graves, son
tratadas por el especialista con reducción abierta.

Para finalizar este trabajo monográfico, cabe señalar otro tipo de fractura, que resulta
la más frecuente en los centros de trauma dentro de los accidentes automovilísticos, la
fractura de mandíbula. El maxilar inferior, es un hueso fuerte, no obstante, por su
saliencia y posición, resulta comúnmente lesionado. Las fracturas atraviesan
generalmente las zonas de debilidad: el hueso adyacente al nervio mentoniano, la
región subcondilar y las distales al cuerpo. Los pacientes con zonas desdentadas
presentan mayor predisposición, debido a los cambios atróficos que se producen. El
desplazamiento de los segmentos resulta influido por la tracción ejercida por los
diferentes músculos, que las transforman en fracturas estables o inestables.
Indirectamente, se produce la fractura del cuello del cóndilo o, a veces, del mismo lado
debido a un traumatismo directo y muy comúnmente en niños. En el examen clínico
podemos encontrar dolor, hipoestesia en la zona de distribución del nervio mentoniano
y en los dientes, hiperrestesia en el sitio de la fractura, incapacidad de abrir la boca,
maloclusión, salivación excesiva, edema y equimosis, signos de deformidad física,
movilidad anormal y aliento fétido. Una vez realizado el diagnóstico y corroborado por
radiología, se decidirá el tipo de tratamiento. En las fracturas simples, con dientes a
cada lado de la línea de fractura, con trazo favorable, se puede realizar la fijación
intermaxilar mediante el uso de arcos peines prefabricados que se colocan en las
arcadas dentarias superiores e inferiores mediante alambres y que se mantienen,
generalmente por bandas elásticas, durante 4 a 6 semanas. Otra de las técnicas que se
pueden utilizar es el uso del 8 de guarismo, que se realiza con un alambre de 0,5 min.
Se realiza pasando una lazada de lingual a vestibular y pasando por el cuello dentario
se realiza un 8, que se ajusta a otro exactamente igual, pero del lado contralateral a la
fractura. Este método le permite al paciente deglutir, previene la formación de un
hematoma perifocal y le otorga analgesia. No es un tratamiento definitivo, sino una
inmovilización provisoria. Se debe agregar siempre el uso de ATB y vacunación
antitetánica. El resto de las fracturas, que implican mayor gravedad, requieren de la
presencia del especialista.

CONCLUSIONES

1. El paciente con trauma facial debe ser evaluado y tratado inicialmente de acuerdo a
las normas establecidas para la atención del paciente politraumatizado.

2. La inspección y la palpación son de vital importancia y deben ser realizadas en

forma ordenada y detallado. Nos pueden sugerir rápidamente la posibilidad de lesiones
neurológicas asociadas y en ese caso, se debe llamar con urgencia al neurocirujano o
derivar al paciente.

3. La radiología es de suma utilidad para confirmar el diagnóstico, para la elección del

tratamiento y como documento legal.
4. La mayoría de las heridas de los tejidos blandos pueden ser cerrados en forma
primaria, y el tratamiento temprano y preciso disminuye la posibilidad de desfiguración
facial permanente y de limitaciones funcionales graves. Tener en cuenta, no obstante,
la posibilidad de que existan lesiones asociadas de elementos nobles.

5. Existen algunas fracturas simples, que con conocimiento y entrenamiento pueden

ser reducidas en el Servicio de Urgencias.

6. Recordar: Primero la sobrevida, luego la función y después la forma.

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