Medicina Universitaria 2004;6(25):244-7

Artculo original Operacin del esqueleto larngeo como tratamiento en el paciente disfnico
Vicente Villagmez Ortz,* Jos Luis Trevio Gonzlez,** Jos Luis Salinas Gonzlez*** RESUMEN
Antecedentes: la parlisis vocal, es decir, la prdida del movimiento vocal, ha estado en la mente del laringlogo desde los inicios de la especialidad. En 1915, Pyar describi por vez primera la operacin del esqueleto larngeo como tcnica correctiva en la parlisis cordal. Objetivo: demostrar la eficacia de la tiroplastia tipo 1 como tratamiento quirrgico en el paciente con parlisis vocal. Material y mtodos: se estudiaron 14 pacientes que asistieron a la clnica de voz del servicio de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez; todos los pacientes tenan parlisis cordal unilateral. A todos se les realiz tiroplastia tipo 1. Resultados: todos los pacientes mostraron mejora vocal sin observar complicaciones como resultado del procedimiento. Conclusiones: la tiroplastia tipo 1 constituye una herramienta indispensable para el laringlogo en la rehabilitacin vocal del paciente disfnico por parlisis cordal unilateral. Palabras clave: disfona, tratamiento, tiroplastia tipo 1, procedimiento quirrgico al esqueleto larngeo.

ABSTRACT
Background: Vocal fold paralysis is known as the lack of movement of the vocal cord, it has been in the mind of laryngologists since the begining of the specialty. In 1915, Dr. Payr described for the first time laryngeal framework surgery as a technique to correct vocal fold insufficiency due to paralysis. Objective: To prove the effectiveness of thyroplasty type 1 as a surgical technique for patients with vocal fold paralysis. Material and methods: We present 14 patients seen at the Voice Clinic at the Otolaryngology, Head and Neck Surgery Service at the Jos Eleuterio Gonzlez University Hospital. All of the patients had unilateral vocal fold paralysis. Female/male ratio was 8:6, we saw female preponderance, with 9 months of paralysis as average, with aspiraion and dysphonia as the main complains. Results: All patients improved remarkably and no further complications were observed. Conclusions: Thyroplasty type 1 represents an essential method for the laryngologist in the vocal rehabilitation of the dysphonic patient due to unilateral vocal fold paralysis. Key words: dysphonia, treatment, thyroplasty type 1, laryngeal framework surgery.

* Jefe de la clnica de ciruga de voz. ** Jefe del servicio de otorrinolaringologa. *** Residente de tercer grado. Servicio de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, UANL. Correspondencia: Dr. Vicente Villagmez Ortiz, Clnica de ciruga de voz, servicio de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, UANL. Madero y Gonzalitos s/n, Col. Mitras Centro, Monterrey, NL, CP 064460. Recibido: agosto, 2004. Aceptado: septiembre, 2004. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

a parlisis vocal es la prdida de movimiento de las cuerdas vocales. Sus causas pueden ser de origen infeccioso, neoplsico, postraumtico y postquirrgico (la ms frecuente). Se clasifican en centrales y perifricas; estas ltimas se observan en 95% de los casos, generalmente con afectacin del nervio larngeo recurrente.1 Desde los inicios de la laringologa esta enfermedad se ha considerado un padecimiento que repercute en el aspecto laboral y social. La laringologa surge como una subespecialidad en 1855, gracias a las descripciones que el maestro de canto Manuel Garca realiz. En su publicacin Observaciones en la voz humana describe por primera vez la biomecnica de la laringe a la fonacin.2 La laringologa se ve en la necesidad de resolver la parlisis vocal y centra todos sus esfuerzos clVolumen 6, Nm. 25, octubre-diciembre, 2004

244

Medicina Universitaria www.nietoeditores.com.mx

Operacin del esqueleto larngeo como tratamiento en el paciente disfnico

nicos y acadmicos en buscar la causa, con la esperanza de convertirla en un padecimiento tratable. Por ltimo, se describe como un trastorno neurolgico. Sus primeros abordajes se iniciaron con MacKenzie en el siglo XIX,3 mediante la corriente galvnica aplicada en el aritenoides para evitar la atrofia cordal. A principios del siglo XX se describieron diversos procedimientos quirrgicos para la rehabilitacin vocal y se inici la fonociruga. En 1911, Brunings introdujo la tcnica de inyeccin cordal como tratamiento fonoquirrgico de la parlisis cordal unilateral. Se utiliz parafina como material de inyeccin y se efecto una medializacin de la cuerda vocal afectada.4,5 En 1915, Payr realiz la ciruga del esqueleto larngeo y cre un colgajo cartilaginoso para la medializacin vocal.6 En 1970, Isshiki reorganiz y estableci la ciruga del esqueleto larngeo como abordaje primordial para la parlisis cordal y describi cuatro tipos de tiroplastias.7 En 1980, Koufman se encarg de difundir dichas tcnicas en Estados Unidos y les dio una proyeccin mundial.8
OBJETIVO

descrita por Isshiki. Sin embargo, se hicieron ligeras modificaciones pues no se conservaba el cartlago tiroideo que se reseca de la ventana. Se seccion el pericondrio interno para la colocacin de la prtesis de silastic. La tcnica fue la siguiente: con anestesia local y sedacin se hizo una incisin en la piel sobre el cartlago tiroides y se disec hasta llegar al pericondrio externo. En los hombres se traz una ventana de 12 x 5 mm (rectngulo); en las mujeres de 8 x 4 mm (rectngulo), a la altura de las cuerdas vocales. Asimismo, se hizo una incisin en el pericondrio interno y se desplaz el msculo tiroaritenoideo. Se le pidi al paciente que pronunciara la letra a al desplazamiento del msculo, a fin de escuchar el cambio en su claridad vocal. Se introdujo a la par el telescopio flexible para ver el cierre adecuado vocal a la fonacin. De acuerdo con la necesidad de cada paciente, se cort la prtesis de silastic (polmero plstico). Se coloc y se sujet a la ventana mediante una sutura no absorbible y se cerr por planos (figura 1).

Demostrar la eficacia de la tiroplastia tipo 1 como tratamiento quirrgico en el paciente con parlisis vocal.
MATERIAL Y MTODOS

Se estudiaron 14 pacientes tratados en el centro universitario de otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello del Hospital Universitario Jos E. Gonzlez de la UANL. Los criterios de inclusin fueron: pacientes con parlisis cordal de ms de nueve meses de evolucin o con poca esperanza de recuperacin espontnea; pacientes con microaspiraciones que requieran intervencin quirrgica por compromisos sociales o laborales (en casos de paresia vocal) y pacientes que aceptaran el procedimiento. Los criterios de exclusin fueron: pacientes que no aceptaran la operacin, que existiera la posibilidad de recuperacin espontnea o malas condiciones del paciente que contraindicaran la operacin. Los pacientes se diagnosticaron con parlisis cordal unilateral, con promedio de nueve meses de evolucin, con rango de edad de 19 a 69 aos y media de 48 aos. La relacin de hombres y mujeres fue de 6 a 8. A todos los pacientes se les realiz tiroplastia tipo 1, de acuerdo con la tcnica Medicina Universitaria
Volumen 6, Nm. 25, octubre-diciembre, 2004

Figura 1. Ventana en hombres de 12 x 5 mm y mujeres de 8 x 4 mm (rectngulo).

Todos los pacientes se diagnosticaron con parlisis cordal unilateral (cuadro 1). Se les evalu mediante endoscopa flexible con Olympus P4 y videoestroboscopa por estroboscopio KAY Elemetrics. Adems, se les tom el tiempo de fonacin mximo (sostener la letra a el tiempo mximo despus de una respiracin profunda), se repiti en tres ocasiones y se tom el valor ms alto medido en segundos.

www.nietoeditores.com.mx

245

Villagmez Ortz V y col.

Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes Nm. de paciente y sexo 1 Femenino 2 Masculino 3 Femenino 4 Masculino 5 Femenino 6 Masculino 7 Masculino 8 Femenino 9 Masculino 10 Masculino 11 Femenino 12 Femenino 13 Femenino 14 Femenino Edad 64 25 68 66 60 24 38 68 33 38 69 19 39 64 aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos Cuerda vocal con parlisis CVV izquierda CVV derecha CVV derecha Paresia cordal bilateral CVV derecha Atrofia cordal bilateral CVV izquierda CVV izquierda Paresia CVV izquierda CVV derecha CVV derecha CVV derecha CVV derecha CVV derecha Causa Postquirrgica Idioptica Idioptica ACV isqumico Postquirrgica Congnita Postquirrgica Idioptica Idioptica Idioptica Idioptica Idioptica Postquirrgica Idioptica

Cuadro 2. Cuestionario del ndice de queja gltica ndice de queja gltica Hablar requiere de esfuerzos Dolor en la garganta o molestias despus de usar la voz Fatiga vocal (la voz se debilita conforme habla) Su voz se quiebra o suena diferente Se tabula de 0 al 5: 0 sin queja, 5 severo. Resultados: 4 puntos o menos se considera normal. Valor : 0 al 5 0-5 0-5 0-5 0-5

Asimismo, se les evalo mediante el cuestionario de ndice de queja gltica y anlisis acstico digital de la voz. El cuestionario de ndice de queja gltica analiz los aspectos que se mencionan en el cuadro 2.
RESULTADOS

Todos los pacientes tuvieron mejora vocal, sin ninguna complicacin como resultado del procedimiento. El cuadro 3 muestra el resultado preoperatorio y postoperatorio de cada paciente. Se evaluaron el tiempo de fonacin mxima y el ndice de queja gltica.
DISCUSIN

La laringoplastia con medializacin vocal es una alternativa que, con el paso del tiempo, ha demostrado su eficacia. Tiene grandes ventajas, en comparacin con los procedimientos de inyeccin cordal. La primera es que se realiza bajo anestesia local, lo cual permite una retroalimentacin inmediata en la mesa de operaciones; adems, tiene la capa-

cidad de realizar microajustes a las prtesis para mejorar la calidad vocal del paciente. No se report reaccin a algn cuerpo extrao, como sucede con otros procedimientos de inyeccin cordal, (el tefln) que invariablemente desencadenan una reaccin a ste y forman granulomas que inhabilitan de forma permanente la voz del paciente. Sin embargo, como cualquier otro procedimiento quirrgico, posee su grado de complejidad y el xito depender de la habilidad y experiencia del cirujano. Existen ciertas pautas para indicar el procedimiento, ste debe considerarse definitivo en el abordaje del paciente disfnico por parlisis cordal unilateral; es decir, se realiza cuando ya no hay esperanza en la recuperacin espontnea de la parlisis cordal. La indicacin absoluta tambin es para el paciente que sufre lesin del nervio vago en una operacin quirrgica de la base del crneo o neurectomas tumorales y para el que tiene microaspiraciones. En estos casos, la medializacin para proteger la va area es inminente. Otra indicacin sera para el paciente que sufre una parlisis cordal y no puede esperar a recuperarse espontneamente debido a compromisos sociales o laborales.
Volumen 6, Nm. 25, octubre-diciembre, 2004

246

Medicina Universitaria www.nietoeditores.com.mx

Operacin del esqueleto larngeo como tratamiento en el paciente disfnico

Cuadro 3. Resultado preoperatorio (pre) y postoperatorio (pos) Preoperatorio TMF IQG 4 seg 14 seg 4 seg 2 seg 7 seg 4 seg 5 seg 7 seg 20 seg 12 seg 5 seg 6 seg 2 seg 4 seg 15 14 13 17 20 14 16 16 14 18 9 20 15 12 Postoperatorio TMF 10 seg 25 seg 8 seg 12 seg 10 seg 11 seg 7 seg 24 seg 14 seg 10 seg 13 seg 10 seg 10 seg IQG 0 10 2 12 3 0 11 2 6 0 9 7 4 Observaciones

Nm. de paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Retoque con grasa

Revisin de prtesis

TMF: tiempo mximo de fonacin; IQG: ndice de queja gltica.

Es importante recalcar que se obtendr una recuperacin del 80 al 90% del problema vocal, pues se sustituye un sistema de microajustes dinmicos por uno esttico. Entre 15 y 20% de los pacientes requerirn retoques con grasa en el postoperatorio tardo (seis semanas) para corregir por completo su queja vocal. En cualquier procedimiento quirrgico existen complicaciones, como sangrado, hematomas o infeccin de la herida. Sin embargo, la no correccin vocal tambin se considera una complicacin, pues es un procedimiento esttico rehabilitador y si no se consigue da lugar al fracaso. El proceso se dificulta cuando existe una prtesis muy pequea que no consigue la medializacin cordal o cuando se traza la ventana muy alta y se medializa la cuerda vocal falsa; sta es la complicacin ms frecuente. Cuidados postoperatorios: reposo vocal absoluto durante tres das y reposo en actividad fsica intensa durante tres semanas. Se requiere rehabilitacin vocal por el rea de foniatra, a fin de ayudar al paciente a adaptarse rpidamente a la prtesis y eliminar malos hbitos que ste cre para compensar su insuficiencia gltica, secundaria a la parlisis vocal.
CONCLUSIONES

Es un procedimiento que requiere cierta experiencia y habilidad del cirujano. Tiene resultados favorables inmediatos y recuperacin corta, la cual le permite al paciente reincorporarse rpidamente a su mbito social o laboral. La tcnica quirrgica es bien tolerada por el paciente y slo implica una molestia cervical leve, que cede con analgsicos de uso comn. Est demostrado que la tiroplastia tipo 1 es un procedimiento eficaz y seguro en el manejo de los pacientes con parlisis vocal.
REFERENCIAS 1. Escajadillo JR. Odos, nariz, garganta y ciruga de cabeza y cuello. 5 a ed. Mxico: Manual Moderno, 1999;pp:58994. Garca M. Observations of the human voice. Proceedings of the Royal Society of London, 1855;7:397-410. MacKenzie M. Laryngeal paralysis. In: Diseases of the pharynx, larynx and trachea. New York: William Wood & Co, 1880;pp:309-48. Brunings W. Eine neue Behandlungsmethode de Rekurrenslhmungen. Verhant Deutsche Verein Deutscher Laryngologen 1911;18:93-151. Brunings W. Technique of autoscopic operations. In Direct laryngoscopy, brochoscopy and esophagoscop. London Bailliere: Tindall & Co 1912;pp:118-20. Payr E. Plastik am Schildknorpel zur Behebung der Folgen einseitiger stimmbandlhmung. Dtsch Med Wochenschr 1915;43:1265-170. Isshiki N, Morite H, Okamura H, et al. Thyroplasty as a new phonosurgucal technique. Acta Otolaryngol (Stockh) 1974;78:451-57. Koufman JA. Laryngoplasty for vocal cord medialization: an alternative to Teflon. Laryngoscope 1986;96:726-31.

2. 3.

4.

5.

6.

La tiroplastia tipo 1 constituye una herramienta indispensable en las opciones de tratamiento del laringlogo para la rehabilitacin vocal del paciente disfnico por parlisis cordal unilateral. Medicina Universitaria
Volumen 6, Nm. 25, octubre-diciembre, 2004

7.

8.

www.nietoeditores.com.mx

247