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MINISTERIO DE SALUD VICEMINISTERIO DE SERVICIOS DE SALUD

GUAS CLNICAS DE ATENCIN A LA MUJER EN LOS PERODOS PRECONCEPCIONAL, EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

UNIDAD DE ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA A LA SSR DIRECCIN GENERAL DE HOSPITALES

AGOSTO 2011

Causas de muerte materna primer trimestre 2010 - 2011


Clasificacin causa bsica de muerte materna
DIRECTAS
Trastornos hipertensivos del embarazo Hemorragia asociada al embarazo Embolias

2010
6 3 3 0 7 2 2 3 2 15

2011
11 5 4 2 8 3 1 4 5 24

INDIRECTAS
Envenenamiento autoinfligido * Cardiopatas Otras de causa indirecta: LES, Neumona, cncer, infecciones no obstetricas. NO RELACIONADAS: Acc.de trnsito, Herida por Arma de Fuego, herida por arma blanca Total

Muerte materna segn Regin . 2009-2011


Regin Occidente Central

Ao 2009 18 11

Ao 2010 19 13

Ao 2011 6 7

Metropolitana

18

10

Paracentral Oriente Total

7 16 70

6 16 65

5 11* 31

Fuente: Sistema de vigilancia de mortalidad materna, 2009, 2010, 2011 a Junio.

* Incluye 2 casos de Honduras

MUERTES MATERNAS POR SIBASI ENERO A DICIEMBRE 2006 -2007-2008-2009-2010


0 SIBASI SAN VICENTE 5 3 1 1 0

SIBASI CUSCATLAN

1 1 1

SIBASI LA PAZ

SIBASI CABAAS

1 1

2006
Fuente : Informes de Mortalidad Materna Regin.

2007

2008

2009

2010

2011

CLASIFICACIN DE LAS MUERTES MATERNAS ENERO A JULIO 2009-2010 -2011 EN LA REGIN PARACENTRAL

LUGAR OCURRENCIA

CLASIFICACIN
Directa Indirecta No relacionada

Periodo

Total de muertes

HOSPITALARIA

COMUNITARIA

2009 2010 2011

3 7 8

3 5 5

0 2 3

2 2 4

1 3 2

0 2 2

Fuente : Informes de Mortalidad Materna Regin.

8 muertes

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE ENERO A JUNIO 2009-2010 EN LA REGIN PARACENTRAL

2009
SNDROME HELLP CORIAMNIONITIS PANCREATITIS + COLANGITIS INFLUENZA H1N1 EMBOLISMO PULMONAR APLASIA MEDULAR

2010

2011

MENINGITIS + SHOCK SPTICO EMBARAZO ECTOPICO ROTO INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO ECLAMPSIA ASFIXIA POR AHORCAMIENTO ECLAMPSIA HERIDA POR ARMA DE FUEGO NEUMONIA + SIDA CETOACIDOSIS DIABETICA MOLA HIDATIDIFORME ANEMIA SEVERA

Fuente : Informes de Mortalidad Materna Regin.

Sabemos cules son las intervenciones para el manejo de las principales complicaciones obstetricas.
Sulfato Magnesio Planificacin familiar Atencin postaborto

13/8

Eclampsia 12% Complic. Aborto 13% Hemorragia Severa 24%

Partograma Parto limpio MATEP. Cesarea

Antibiticos Toxoide tetnico


Infeccin 15%
Parto obstruido

Causas Indirectas 20%*

8%

Otras causas directas 8%*

Hierro Tto. intermitente Malaria Tto. ARV para VIH/SIDA Deteccin de depresin

Otras causas directas incluye: emb. Ectopico, embolismo, accidentes anestsicos

**Causas Indirectas incluye: anemia, malaria, cardiopatias, suicidios Fuente: Adaptacin de Salud materna alrededor 7 del mundo. OMS. Ginebra 1997

Sabemos cules son las intervenciones para prevenir y tratar las complicaciones que llevan a la muerte neonatal:

16/8

Control de la sfilis Suplementacin cido flico Anom Cong. 7% Infeccin 36% Sepsis/Neumona Ttanos Diarrea

Control de la malaria Corticosteroide en prenatal Tratamiento de la bacteriuria

Complicaciones de la prematurez 27%

Toxoide antitetnico Antibiticos para la madre Parto limpio Cuidado del cordn Apego precoz y lactancia exclusiva Antibiticos para la madre y el beb

Espaciamiento nacimientos Nutricin materna

Otras 7%

Asfixia 23%

Manejo de la temperatura Resucitacin Atencin calificada del parto

El bajo peso al nacer contribuye significativamente en 4070% de las muertes neonatales


Adapted from Lancet 2005

INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN ELABORACIN


1. MINSAL 2. ISSS 3. Sanidad Militar 4. Bienestar Magisterial 5. Asociacin de Ginecologa y Obstetricia 6. ADS

CONTENIDOS
1. Referencia y Retorno 2. Cuidado Preconcepcional 3. Control Prenatal:
4.

Tipos de Control Prenatal Componentes del Control Prenatal Duracin del Control Prenatal Requisitos bsicos del Control Prenatal Actividades a Realizar durante el Control Prenatal Exmenes de Laboratorio a indicar durante el Control Prenatal.

Consejera 5. Parto 6. Puerperio 7. Atencin del Recin Nacido

OBJETIVOS
Objetivo General: Estandarizar en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, la oferta de servicios a brindar durante la etapa preconcepcional, el embarazo, parto y puerperio y atencin del recin nacido. Objetivos Especficos:
Establecer criterios para el funcionamiento del Sistema de Referencia y Retorno en

apoyo a la salud materno-perinatal.

Incorporar el Cuidado Preconcepcional para detectar, tratar o controlar riesgos

que contribuyan a mejorar la salud de la mujer y su futuro hijo.

Estandarizar las Actividades a Realizar durante el control prenatal, parto, puerperio

y la atencin del recin nacido, con el fin de obtener resultados maternos y perinatales ptimos.

REFERENCIA Y RETORNO
RECUERDE QUE SON SERES HUMANOS LOS QUE EST TRASLADANDO. BRINDE CALIDEZ.

ANTES DEL TRASLADO (Muchos pasos / acciones se realizarn simultneamente): Informe, telefnicamente, al mdico responsable del establecimiento a donde hace la referencia Informe con responsabilidad y calidez a la paciente y su familia Coordine con los responsables del vehculo que los transportar. A nivel comunitario se actuar segn lo establecido en el Plan de Partos. Coordine con el personal de salud que asumir la responsabilidad del cuidado materno/perinatal durante el traslado. En el caso de ser referida por el promotor de salud hacer uso de tarjeta de referencia comunitaria ( Anexo 2) Prepare a la paciente o recin nacido(a) para el viaje. Estabilcela/o. Corrija condiciones agudas (hipoxia, hipotensin, hipoglicemia, hipertensin, convulsiones) Verifique que la paciente o recin nacido(a) tenga vas endovenosas permeables durante todo el traslado. (si es necesario) Tome signos vitales de la paciente/recin nacido(a) antes de subirla a la unidad de transporte. Antelos en la hoja de referencia. Verifique que el material y equipo mdico necesarios estn listos para el traslado. Enve la hoja de referencia correcta y completamente llena con letra legible y el carnet perinatal. Registre en el libro de referencia y retorno De seguimiento a la evolucin del caso

REFERENCIA Y RETORNO
DURANTE EL TRANSPORTE (Si amerita y dispone de ambulancia)
Aplique medidas de seguridad para evitar accidentes.

Monitoree signos vitales de la paciente / recin nacido.

Conserve oxigenacin y ventilacin adecuadas y permeable la va(s) endovenosa(s)

Atienda problemas agudos que se presenten durante el traslado. Consgnelos en hoja de referencia.

DESPUS DEL TRASLADO: Deje el material y equipo mdico listos para un prximo traslado.

CRITERIOS PARA REFERIR Y MOMENTO DE LA REFERENCIA, PG. 15

REFERENCIA Y RETORNO
ANTES DE RECEPCION El mdico responsable que acept la referencia telefnicamente coordinar para que se le brinde atencin inmediata y oportuna. El mdico que recibe a la paciente / recin nacido(a) debe informar a los miembros del equipo que se encargarn del manejo, para que preparen DURANTE RECEPCION Reciba la usuaria o recin nacido/a, verifique la condicin clnica, revise hoja de referencia e infrmese con el personal de salud de los datos clnicos relevantes durante su traslado. DESPUS DE LA RECEPCIN El personal mdico del hospital receptor informar a los familiares las condiciones en que recibe a la paciente. Brinde el tratamiento requerido a la paciente/ recin nacido(a) hasta que est en condiciones de ser dada el alta o ser retornada al establecimiento de origen. Mantenga la comunicacin con la paciente y sus familiares sobre la evolucin del caso. Informar al personal del establecimiento que la refiri sobre su condicin, de acuerdo a la normativa del documento de referencia y retorno. PARA REALIZAR UN RETORNO Toda usuaria y recin nacido que fue referida a un establecimiento de mayor complejidad y al darle el alta deber llevar su hoja de retorno Explique a la paciente y su familia la importancia y necesidad del seguimiento. Enve hoja de referencia y retorno completamente llena. En caso de usuarias que verificaron parto normal sin complicaciones ser retornada con el carnet materno.

CRITERIOS DE REFERENCIA
MOMENTO DE LA REFERENCIA C R I T E R I O Primera visita
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

REFERIR A NIVEL ECOE*


X X X X

Al detectarse

EMBARAZO ACTUAL

20 Sem.

36 Sem.

II
X X X X

III

Edad: Menor de 15 aos o mayor de 35 aos Adolescente con patologa asociada Desnutricin / Obesidad clase I y II (IMC 39.9 Kg/m2) Desnutricin Severa (IMC <16 Kg/m2) Obesidad mrbida o clase III (IMC > 40 Kg/m2) Presin sangunea alta ( a140/90 mm Hg) segn severidad Embarazo mltiple Sospecha de diabetes gestacional (glicemia en ayunas 105 mg/dl) Placenta previa no sangrante en embarazo 20 semanas Placenta previa sangrante (segn severidad) Rh (-) Sensibilizada Vctima de violencia de gnero: intrafamiliar / sexual (ser referida a establecimiento que cuente con psiclogo o psiquiatra) Vctima de sexo forzado Drogodependencia / Alcoholismo Embarazo no deseado **Trastornos mentales Displasia severa / Cncer cervical in situ Cncer

X X

CRITERIOS DE REFERENCIA
MOMENTO DE LA REFERENCIA C R I T E R I O Primera visita Al detectarse 20 Sem. 36 Sem. ECOE* II III REFERIR A NIVEL

EMBARAZO ACTUAL

Embarazada Viviendo con VIH (referir a los establecimientos con clnica TAR) Embarazada Viviendo con SIDA Sangrado vaginal (segn severidad) Preeclampsia Grave o Eclampsia Amenaza de parto inmaduro o prematuro Oligohidramnios Polihidramnios Malformacin fetal confirmada Sospecha de restriccin del crecimiento intrauterino Anemia severa (Hemoglobina es menor de 7 gr/dl) Anemia moderada persistente a pesar del tratamiento IVU persistente despus de dar tratamiento 36 semanas de gestacin o ms Cesrea anterior con 36 semanas de gestacin o ms Situacin o presentacin fetal anormal

X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X

X X X X X

X X X

X X X X X X X X X

CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Mario Soriano 2010.

CUIDADO Y CONSULTA PRECONCEPCIONAL


CONSULTA PRECONCEPCIONAL Es una consulta brindada, por el equipo de salud, a una mujer y su pareja o a una mujer, previo a su embarazo, con el objetivo de identificar, corregir, eliminar o disminuir factores o conductas de riesgo reproductivo y tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal de un futuro embarazo.
Toda usuaria que desea embarazarse, el cuidado preconcepcional se le debe de

brindar 6 meses previos a la bsqueda del embarazo.

Si se detectan factores de riesgo reproductivo, antecedente de recin nacido

con malformaciones congnitas, enfermedades degenerativas o metablicas, la mujer deber ser remitida a consulta con el mdico Ginecobstetra, quien definir si se requiere interconsultas con otras especialidades mdicas. Todo el equipo de salud participa en el cuidado preconcepcional

Instrucciones: Marque con una X ,si la respuesta es afirmativa a uno o ms factores de riesgos, la usuaria elegible para consulta preconcepcional especializado

CUIDADO PRECONCEPCIONAL. HOJA FILTRO.

FACTORES O CONDICIONES DE RIESGO BIOLOGICOS / OBSTTRICOS Mujer > 35 aos Adolescencia (< 19 aos) Intervalo intergensico< 24 meses Estado nutricional deficiente (IMC <18.5 Kg / m2) Obesidad ( IMC > / m2) Cardiopatas Asma bronquial Diabetes Mellitus y gestacional Hipertensin arterial Trombosis venosa profunda actual o previa Endocrinopatas Colagenopatas Sndrome convulsivo 4 ms embarazos Dos o ms abortos consecutivos o no consecutivos Muerte perinatal previa

SOCIALES Unin inestable Alcoholismo Adicciones Delincuencia Pobreza extrema Analfabetismo Baja escolaridad

Recin nacido previo con defectos congnitos Bajo peso al nacer (< 2,500 gr) Parto prematuro previo Hemorragia postparto previa Infeccin puerperal previa Embarazo mltiple previo Hipertensin inducida por el embarazo previa Enfermedad. Gestacional del Trofoblasto previa Embarazo ectpico previo Cesrea previa

Violencia sexual Violencia intrafamiliar Inaccesibilidad a los servicios de salud Prcticas sexuales de riesgo Carga laboral alta (>10 horas por da; >6 horas de pie al da) Exposicin ocupacional a txicos, solventes, qumicos, sustancias radioactivas o exposicin a altas temperaturas.

Estos factores sociales sealados no ameritan consulta preconcepcion al con especialista

Trastornos de la salud mental Anemia antes del embarazo IVU crnica Mujer viviendo con VIH / SIDA

Ciruga plvica previa Anomala plvica Malformaciones uterinas Consumo de medicamentos Anticonvulsivantes, cumarinicos, antihipertensivos, tretoina. Isoinmunizacin Rh previa

Infecciones de Transmisin Sexual

CUIDADO PRECONCEPCIONAL, INTERVENCIONES


ACTIVIDADES INTERVENCIONES

Llene Hoja Filtro de la consulta Si detecta factores de riesgo reproductivo/obsttricos o preconcepcional (Anexo 3). antecedente de recin nacido con malformacin congnita, enfermedad gentica y metablica refiera a consulta con gineclogo. Realice Historia clnica completa Investigue enfermedades crnicas concomitantes Mida talla y peso corporal Incluya datos generales, antecedentes personales y familiares, antecedentes obsttricos. Determine si su patologa est controlada Discuta si es momento oportuno para embarazo Defina si amerita interconsulta con otras especialidades.

Para clculo de ndice de masa corporal (IMC).

Evalu el estado nutricional con Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)2 el ndice de Masa Corporal Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m2 (IMC) Bajo peso: Si valor < 18.5 Kg/m2. Brinde suplementos Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m2 Obesidad: Si valor 30 Kg/m2. En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y gineclogo. Determine Tensin Arterial Verifique tensin arterial, investigue HTA. Realice examen fsico completo que incluya examen clnico de mama y tiroides. Tome PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado. Si reporta anormalidad, maneje segn Gua de Prevencin y Control de Cncer de Crvix. Verifique vigencia de esquema de vacunacin. Si no est vigente, cumpla dosis segn esquema.

Si se detecta factores de riesgo y la usuaria no es candidata a embarazo, asegrese de brindar consejera y oferta de mtodos de planificacin familiar.

Efecte examen fsico completo Realice Inspeccin cervical y Toma de PAP

Verifique vigencia de esquema vacunacin Antitetnica y Antirubeola.

Control prenatal

CONTROL PRENATAL, CLASIFICACIN


El control prenatal deber clasificarse, segn la evaluacin de la usuaria, en:
Prenatal Bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser brindado

por mdico general, mdico de familia, licenciada en salud materno-infantil, enfermera capacitada o mdico especialista donde se cuente con este recurso. Prenatal Especializado: para usuarias en las que se detecte morbilidad previa o complicaciones durante el embarazo. Ser proporcionada por Mdico Gineco-obstetra. En este tipo de control, la mujer tendr una atencin diferenciada de acuerdo con la patologa o factor de riesgo que presente.

Recuerde que en la Historia Clnica Perinatal y nicamente si la usuaria recibe control prenatal.

el Carne Materno escribir

Las visitas de seguimiento y consultas por morbilidad (que no coinciden con control prenatal) deber escribirlas en el expediente clnico o instrumento utilizado para tal fin. La usuaria llevar control prenatal en un solo establecimiento de salud, por lo que otras atenciones sern registradas como visitas de seguimiento y no control prenatal

Clasificacin del Prenatal


Control especializado, examen/evaluacin o seguimiento adicionales, en caso de ser necesario en el mismo establecimiento u otro lugar
Si

Todas las embarazadas, Primera vez y en visitas subsecuentes

Formulario

hoja filtro

Cualquier antecedente o presencia de signo o sntoma detectados luego de completar la hoja Filtro

No

La referencia y retorno de pacientes entre el prenatal bsico y la atencin especializada es posible a lo largo de todo el Control Prenatal

Control Prenatal bsico CON CALIDAD

2 4

HOJA FILTRO
A toda mujer embarazada se le pasar a su llegada la Hoja Filtro para definir si

es candidata para Control Prenatal Bsico o especializado.

La SECCIN ANTECEDENTES de esta hoja ser llenada por la enfermera o el

recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la consulta de inscripcin.

Las SECCIONES HISTORIA CLNICA GENERAL Y EMBARAZO ACTUAL de la Hoja

Filtro sern llenadas durante la inscripcin y en los controles subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal.

Si al llenar la Hoja Filtro se detecta la presencia de una o ms

de las condiciones que evala o si durante el transcurso del Control Prenatal Bsico se detectan factores de riesgo o complicaciones, la usuaria deber ser Referida al control prenatal especializado al nivel correspondiente, segn la condicin de la paciente.

29

componentes
1. Educativo, consejera 2. Evaluacin clnica 3. Preventivo y Tratamiento

Duracin del Control Prenatal:


La duracin de la consulta de inscripcin es de 30 minutos y la consulta

subsecuente de 20 minutos.

La duracin del control prenatal, puede variar dependiendo de las necesidades o

complicaciones que presente la mujer embarazada.

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Periodicidad de controles
Controles 1er Control (Inscripcin) 2 Control 3er Control 4 Control 5 Control Semanas del Embarazo En las primeras 12 semanas de gestacin Entre las 16-18 semanas Entre las 26-28 semanas Entre las 32-34 semanas A las 38 semanas

Toda mujer con un embarazo mayor de 38 semanas, deber ser referida para continuar su control prenatal con gineclogo (En Unidad de Salud, Hospital de Segundo Nivel o en del ISSS segn red de servicio en horas hbiles de lunes a viernes) quien evaluar la condicin materno-fetal CADA SEMANA. El establecimiento que refiere debe verificar el cumplimiento de la referencia en las primeras 48 horas. En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (ECOE) se brindar a las embarazadas sin factores de riesgo un control cada trimestre por mdico/a Ginecobstetra alternados con los controles del equipo comunitario familiar. A las 36 semanas de gestacin ser referida al ECO-E para su seguimiento semanal. Al cumplir 40 semanas de edad gestacional toda usuaria ser referida al hospital que corresponda, el gineclogo(a) evaluar la evacuacin segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop. No olvidar que usuaria debe de presentar carnet materno y hoja del plan de parto.

Actividades a realizar durante los Controles Prenatales


16-18 sem

<12 Sem

26-28 Sem 32-34

ACTIVIDAD

Sem 38 Sem

INTERVENCIONES

Preparacin de la gestante (Ver anexo 5)

Llenado de hoja filtro del control prenatal. Medicin de peso y talla. Toma de signos vitales. Entrega de frasco para orina. Realizacin de pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de orina y prueba de embarazo (segn semana de gestacin). En primer control: Llene completa y correctamente las secciones de identificacin, datos generales y antecedentes personales y familiares. Traslade esta informacin al carnet perinatal. Llene los datos requeridos en la seccin de gestacin actual en todos los controles.

Apertura de Historia clnica perinatal y del carnet materno (Ver anexos 6 y 7)

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO. Registro de peso (Anexo 8) X X X X X Registre su valor en la HCP y el carnet perinatal. Correlacione el peso con edad gestacional en la Curva de Incremento de Peso del carnet materno (a partir del 2o control). Determine si se encuentra dentro de lo esperado: o Si hay bajo peso, descarte: error de amenorrea, desnutricin, restriccin del crecimiento fetal, o Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia, polihidramnios, embarazo mltiple. De orientacin nutricional. Si talla materna < , considerar riesgo de parto distcico. Medir la talla en su primer control y corroborar a las 38 semanas Sirve para evaluar el estado nutricional preconcepcional y durante el primer trimestre del embarazo. Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)2. Se clasifica de la siguiente manera: o Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m2 o Peso Bajo: Si valor < 18.5 Kg/m2. Brinde suplementos o Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m2 o Obesidad mrbida: Si valor 40 Kg/m2. En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y Gineclogo El personal salud deber registrar el IMC en la HCP y carnet materno entre las curvas de ganancia de peso y Altura uterina

Registro de talla Clculo de IMC (Anexos 910) X X X

Actividades a Realizar durante el Control Prenatal.


<12 Sem 16-18 sem 26-28 Sem 32-34 Sem 38 Sem

ACTIVIDAD
Preparacin de la gestante (Ver anexo 5) Apertura de Historia clnica perinatal y del carnet materno (Ver anexos 6 y 7)

INTERVENCIONES
Llenado de hoja filtro del control prenatal. Medicin de peso y talla. Toma de signos vitales. Entrega de frasco para orina. Realizacin de pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de orina y prueba de embarazo (segn semana de gestacin). En primer control: Llene completa y correctamente las secciones de identificacin, datos generales y antecedentes personales y familiares. Traslade esta informacin al carnet perinatal. Llene los datos requeridos en la seccin de gestacin actual en todos los controles.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.


Registro de peso (Anexo 8)
X X X X X

Registro de talla Clculo de IMC (Anexos 9-10)


X X X

Registre su valor en y el carnet perinatal. Correlacione el peso con edad gestacional en de Incremento de Peso del carnet materno (a partir del 2o control). Determine si se encuentra dentro de lo esperado: o Si hay bajo peso, descarte: error de amenorrea, desnutricin, restriccin del crecimiento fetal, o Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia, polihidramnios, embarazo mltiple. De orientacin nutricional. Si talla materna <, considerar riesgo de parto distcico. Medir la talla en su primer control y corroborar a las 38 semanas Sirve para evaluar el estado nutricional preconcepcional y durante el primer trimestre del embarazo. Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m)2. Se clasifica de la siguiente manera: o Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m2 o Peso Bajo: Si valor < 18.5 Kg/m2. Brinde suplementos o Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m2 o Obesidad mrbida: Si valor 40 Kg/m2. En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y Gineclogo El personal salud deber registrar el IMC en la HCP y carnet materno entre las curvas de ganancia de peso y Altura uterina Si mayor de 140/90mm Hg, verifique : Si embarazo es <20 semanas, investigue HTA crnica. Si embarazo es >20 semanas, sospeche hipertensin inducida por el embarazo. Si menor de 90/60 mm Hg verifique TA. Si persiste y es sintomtica refiera a gineclogo

Determinacin de Tensin Arterial


X X X X X

o o

Actividades a Realizar durante el Control Prenatal.


16-18 sem 26-28 Sem 32-34 Sem <12 Sem ACTIVIDADES Estimacin de Amenorrea 38 Sem

INTERVENCIONES
Calcule semanas de amenorrea usando FUR o Gestograma Determine FPP con Regla de Naegele. (Ver anexo 11). Si FUR es incierta: Indique Ultrasonografa para fechar embarazo. (Confiable en las primeras 20 semanas) Toda mujer embarazada que no ha sido vacunada contra el ttano debe recibir 2 dosis de Td durante el embarazo: Cumplir 1 dosis de Td a partir de las 16 semanas de gestacin, programar la 2 dosis en 1 mes. Se continuar el esquema 1 ao despus, segn el caso. Si ya inici esquema, cumpla una dosis de refuerzo durante el embarazo actual. Dosis: 0.5 cc IM en msculo deltoides del brazo. Cumplir a partir de las 12 semanas de embarazo. Dosis: 0.5 cc IM dosis nica en msculo deltoides del brazo Indicaciones para Inmunizacin anti-Rh: En las instituciones que cuentan con el recurso: toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo de 32 semanas Casos en los que siempre se debe de cumplir anti D en Mujer Rh (-): o Sangramiento durante embarazo por:

Esquema de Vacunacin Antitetnica (Td)

Vacunacin Anti influenza estacional. Vacunacin con globulina hiperinmune anti-D

X X

Amenaza de aborto Aborto Embarazo molar Embarazo ectpico Placenta previa sangrante Maniobras invasivas (amniocentesis, versin ceflica externa) Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recin nacido Rh (+) con Coombs directo (-). Mujer deber vacunarse aunque se esterilice. Debe cumplirse dentro de las primeras 72 horas post-evento obsttrico. Identifique patologas bucodentales. Refiera para profilaxis dental o tratamiento de patologas bucodentales en la primera visita, en controles subsecuentes asegure que asisti a la evaluacin odontolgica. Investigue sobre tratamiento recibido. Enfatice importancia de la higiene bucal.

Evaluacin bucodental X

Dosis: -globulina hiperinmune anti-D 300 gr IM #1

Actividades a Realizar durante el Control Prenatal.


16-18 sem 26-28 Sem 32-34 Sem <12 Sem ACTIVIDADES 38 Sem

INTERVENCIONES

Evaluacin bucodental

Identifique patologas bucodentales. Refiera para profilaxis dental o tratamiento de patologas bucodentales en la primera visita, en controles subsecuentes asegure que asisti a la evaluacin odontolgica. Investigue sobre tratamiento recibido. Enfatice importancia de la higiene bucal. Realice examen clnico de mamas. Indique cuidado de mamas y preparacin de pezn. Promueva la lactancia materna. Evaluar el tamao uterino antes de las 14 semanas mediante tacto bimanual Mida con cinta mtrica a partir de la semana 14, desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Correlacione medida con edad gestacional. Muy til de semana semana 30 de gestacin. Registre datos en curvas de HCP y carne Materno Si valor es menor a lo esperado para edad gestacional, descarte: error de amenorrea, desnutricin, oligohidramnios RCIU, muerte fetal. Si valor es mayor a lo esperado para edad gestacional, investigue: error de amenorrea, embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal. Arriba de las12 semanas si cuenta con doppler. A partir de la semana 20 con estetoscopio o doppler Valor normal: 120-160 latidos por minuto. Si est ausente: descarte muerte fetal e indique Ultrasonografa para confirmar. Valore la percepcin materna de los movimientos fetales a partir de las 20 semanas. Esta descrito que en el tercer trimestre debe de moverse por lo menos 12 movimientos en 12 horas. Si madre acusa su disminucin o ausencia: busque FCF. Descarte muerte fetal. Indique o refiriera para monitoreo o ultrasonografa para confirmarlo.

Examen de mamas

Medicin de altura uterina

Auscultar FCF

Movimientos fetales

Actividades a Realizar durante el Control Prenatal.


ACTIVIDADES
Determinacin de situacin y presentacin fetal

<12 Sem 16-18 Sem 26-28 Sem 32-34 Sem 38 Sem

INTERVENCIONES
Por medio de maniobras de Leopold. Si sospecha presentacin anormal a las 34 semanas, indique Ultrasonografa. Si presentacin es anormal, refiera a la semana 36 para programar cesrea electiva a las 38 semanas. Determine: tipo de pelvis y relacin cfalo-plvica. Si sospecha desproporcin cfalo-plvica, refiera. Ofrezca toma de PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado (idealmente debe ser tomado en la primera consulta o sino en cualquier control) Si se reporta LEI-BG o LEI-AG, refiera a evaluacin colposcpica (Ver Gua de Patologa Cervical). Debe realizarla el personal SIEMPRE durante la inscripcin. Realcela en las atenciones subsecuentes si la embarazada acusa sangrado leve, leucorrea, o dolores lumbo-plvicos, considere placenta previa cido flico (tableta 5 mg) 1 tableta cada da va oral. Hierro elemental (tableta de 60 mg) cada da va oral arriba de las 20 semanas. Si hay anemia, indique doble dosis (120 mg c/ da va oral) Multivitaminas prenatales 1 tableta va oral cada da. Calcio (tableta 600 mg) 2 tabletas va oral cada da Ver Anexos 14, 15,16 y 17. Verifique ejecucin del Plan de Parto. (Ver anexos 18 y 19). Llene Ficha de Plan de Parto en el expediente clnico. Promueva el parto institucional. Brinde consejera segn condicin y necesidades de la gestante. Refuerce contenidos educativos segn edad gestacional. Informe sobre signos y sntomas de alarma. Si presenta alguno, que consulte inmediatamente. (Ver anexo 20). Procure incorporar a toda embarazada, especialmente a las primigestas y adolescentes. Coordine y organice pasanta hospitalaria antenatal. Establezca fecha a conveniencia de la paciente, segn rangos establecidos para los controles. Anote fecha en HCP y carnet materno.

Evaluacin clnica de pelvis Toma de PAP


X

Inspeccin cervical

Prescripcin de Micronutrientes

Indicar Exmenes de Laboratorio Plan de Parto.

X X X

X X X X

Consejera

Referir a Crculos Educativos Pasanta hospitalaria antenatal Establecer fecha de prxima cita.

X X

X X X

CONSEJERIA
Estilos de Vida Saludables Planificacin familiar Lactancia Materna Sexualidad Violencia basada en Gnero Identificacin de grupos vulnerables: Adolescentes

embarazadas Embarazo No Planeado Preparacin para el Parto Salud Bucal

NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO OMS


Efectos de la suplementacin de rutina con hierro

oral con o sin cido flico durante el embarazo


Ingesta proteico-energtica durante el embarazo Suplementacin periconcepcional con folato o

multivitaminas para la prevencin de los defectos del tubo neural


Suplementos de mltiples micronutrientes para

mujeres durante el embarazo

ATENCION DE PARTO

PARTO
Lineamientos tcnicos para la atencin del parto:
En el primer nivel de atencin (incluye comunitario), se atender parto inminente,

deber ser atendido por personal calificado, trasladndose a la brevedad posible al hospital para realizarse la revisin de canal, evaluacin del recin nacido y para observacin por un periodo de 12 a 24 horas de acuerdo al caso. Elaborar historia clnica completa, identificando antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo. Tomar exmenes de laboratorio segn perfil prenatal sino ha tenido control prenatal. Toda mujer en trabajo de parto pretrmino (menor de 34 semanas de gestacin) con capacidad resolutiva para la atencin del recin nacido y previa notificacin del caso con neonatologa o pediatra, deber ser referida a un hospital regional o especializado. Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada. Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el decbito lateral a fin de mejorar el trabajo de parto. Recomendar la hidratacin va oral, evitar el empleo rutinario de hidratacin endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto normal. No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la ruptura artificial de membranas. No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante. No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Referir oportunamente si el caso lo amerita ( Ver pg. 39)

PARTO
Lineamientos tcnicos para la atencin del parto Periodos (cuatro perodos):
Primer Perodo: Borramiento y dilatacin. Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del

cuello menor de 4 cms.


Fase activa: Dilatacin del cuello de 4 cm o ms y al menos 2

contracciones con 20 segundos o ms de duracin en 10 minutos: uso de partograma, ver pg. 40.
Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38 semanas o ms de gestacin, ingrsela para observacin o refirala a una casa de espera materna, si esta accesible a su establecimiento de salud. Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar debido a que cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, dele indicaciones de cuando regresar y entrguele una referencia para que se facilite su paso por Emergencia.

PARTO
Segundo Perodo: Inicia con la dilatacin completa del

cuello uterino y concluye con la salida del recin nacido/a.

DURACIN PROMEDIO FASE ACTIVA NULPARA Dilatacin Descenso Segundo perodo Tercer perodo Cuarto perodo 1cm / hora 1cm / hora 1 hora 30 minutos Primeras 2 horas despus de expulsin de la placenta. PARIDAD 1 1.5 cm / hora 2cm / hora 1 hora

Parto
Tercer Perodo:

Alumbramiento o Perodo Placentario:


Manejo activo del tercer perodo (MATEP) Administracin de uterotnicos Traccin controlada del cordn umbilical Masaje uterino Revisin del canal del parto Llenado de instrumentos posterior al parto: HCP, Carne Materno

Cuarto Perodo: Post-alumbramiento:


Comprende las 2 horas siguientes al parto.

No olvide fomentar la lactancia materna, el apego precoz y el alojamiento conjunto.

PUERPERIO

PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las 6 semanas posparto 42 das, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelve a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin, a excepcin de la glndulas mamarias. PERODOS DEL PUERPERIO: Se divide en tres perodos:
Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas despus del parto. Puerperio mediato: Comprende desde el segundo al dcimo da posterior al

parto. Puerperio tardo: Comprende desde el da 11 hasta los 42 das posteriores al parto.

ACTIVIDADES A REALIZAR EN EL CONTROL POSTPARTO


NIVEL DE ATENCION

MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO


II III

Realice o complete la historia clnica materno perinatal y el carnet materno.

Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales (Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), cada 15 minutos la primera hora y cada 30 minutos X la segunda hora. Realice masaje del fondo uterino y evale el sangrado durante las primeras dos horas posparto y el estado de la episiotoma, si se realiz. X Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino

Inicie el alojamiento conjunto lo ms pronto posible, si la condicin materna y del recin nacido lo permiten. X Promueva la lactancia materna precoz. Brinde apoyo constante para conseguir una succin adecuada. X Permita la ingesta de lquidos va oral inmediatamente, si la paciente lo desea.

PUERPERIO
Control en los primeros 7 das y 40 das post-parto:
A toda mujer que asista al control puerperal se le deber realizar: Realice examen fsico completo: Tome signos vitales: peso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria. Busque palidez en conjuntivas y palmas Evale estado de las mamas y pezones. Palpe el tero. Revise la vulva y el perin: caractersticas de los loquios, edema, secreciones anormales (coloque especulo) Estado de heridas. Prescriba sulfato ferroso 300 mg y cido flico 5 mg va oral cada da, a completar por 3 meses. Administre Vitamina A 200,000 UI. Dosis nica. Si no se administr en el Hospital previo al alta Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar. Cuidados higinicos Descanso Reconocimiento de signos y sntomas de alarma. Alimentacin de la madre Importancia de lactancia materna exclusiva. Cuidado de mamas y pezones Cuidados del recin nacido/a y estimulacin temprana.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO. Lineamientos tcnicos para la atencin del recin nacido
Evaluacin inmediata para valorar si necesita o no reanimacin Pinzamiento tardo del cordn despus del primer minuto Aspiracin de secreciones solo si es necesario Lactancia materna en la primera media hora posparto y apego precoz. Mostrar recin nacido a la madre si el estado clnico de ambos lo permite Identificacin del recin nacido Aplicacin de profilaxis ocular y vitamina K

ATENCIN DEL RECIN NACIDO.


ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS EN EL MOMENTO DEL PARTO: Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est apretado, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo antes de desenrrollarlo. Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir, hgase las siguientes cuatro preguntas: El recin nacido es de trmino? El lquido amnitico est claro? El recin nacido respira o llora? El recin nacido tiene buen tono muscular? Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO: Pince y corte el cordn umbilical inmediatamente. Llvelo a la mesa de reanimacin y Proceda segn gua de reanimacin neonatal. Si la respuesta a todas las preguntas es SI: Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal. Fomente el vnculo afectivo. Despeje la va area: Aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y despus de las fosas nasales) con una perilla de hule. Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos. Evale respiracin, frecuencia cardaca y color. Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y est rosado. Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin). Ver anexo 35. Evale el APGAR respiracin) a los 5 minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y
X X x x II x x x x x x III x x X x
NIVEL DE ATENCIN

II

III

ATENCIN DEL RECIN NACIDO.


CUIDADOS PREVIO AL ALTA Evale clnicamente al recin nacido/a previo al alta Inicie vacunacin segn esquema vigente: aplique BCG. Anote en el carnet de vacunacin y en la hoja de la historia clnica perinatal. Asegurar la toma de VDRL al recin nacido previo al alta, cuando a la madre no le fue tomado o no se conocieron sus resultados. Aconseje a la madre sobre signos de peligro y cuidados bsicos del recin nacido/a. Al alta del recien nacido/a, refiera a control precoz de su crecimiento y desarrollo y al tamizaje neonatal en los primeros 7 das de vida. Entregue hoja de plantares, carnet materno con datos de parto y recien nacido completamente lleno, entregue carnet infantil. Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del recin nacido/a en la alcalda correspondiente. Todo recin nacido/a cuya condicin clinica lo amerite, deber ser referido(a) a un nivel de mayor complejidad y su manejo se har en base a protocolos. Todo recien nacido/a debe recibir visita domiciliar, por el promotor/a o equipo de salud en las primeras 24 -48 horas, posterior a su nacimiento.
x x II x x III x x

GRACIAS

REVISAR E IDENTIFICAR LO NUEVO Y EL

CONTENIDO:
GRUPO 1. PRECONCEPCION GRUPO 2. PRENATAL GRUPO 3. PUERPERIO GRUPO 4. ANEXOS

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