Solicitud de Seguro Mdico

Favor completar toda la informacin en este formulario si desea solicitar este seguro. Verificar que se respondieron todas las preguntas. I. Programa y tipo de movimiento a realizar Salud Preferencial Full Salud Salud Red Mdica Pliza nueva Red Mdica Provincia Red Preferente Otro, especificar:

Tipo de movimiento a realizar:

Migracin de producto

Inclusin de dependiente N Pliza

II . Datos relacionados con El Contratante (slo si es el que paga las primas y es persona jurdica) Razn Social: Direccin: Departamento: Apartado Postal: Giro del Negocio o Actividad: III. Datos relacionados al solicitante Apellido paterno: Apellido materno: Ocupacin: Nombres: Direccin: Telfono: Ciudad: Correo electrnico: DNI o CE: Sexo: Femenino Masculino Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Conviviente Peso: Edad: Estatura: IV. Datos relacionados con los dependientes del solicitante (favor de sealarlos en orden de edad) Fecha de EstaDatos de los dependientes Peso Paren- D.N.I. Sexo nacimiento tura (m) (kg) tesco Apellido paterno Apellido materno Nombres Da Mes Ao RUC: Distrito: Provincia: Telfono: Fax:

Tienen o han tenido algn seguro de salud? S No Si su respuesta es afirmativa sealar : EPS PEAS Ninguno Compaa de Seguros

Indique la compaa: Es requisito indispensable en caso hubieran tenido algn seguro de salud inmediatamente anterior a la presente solicitud, en otra compaa de seguros o EPS, que nos adjunte copia de la pliza con copia de la(s) factura(s) cancelada(s) correspondiente(s) al pago de la prima anual de la pliza anterior o una constancia de aseguramiento emitida por la Compaa de Seguros o EPS. Tiene broker o agente de seguros S Nombre o Razn Social: No Cod. agente: E-mail:

Solicitud de Seguro Mdico Forma de pago

Elija una de las opciones para el fraccionamiento del pago: CARGO RECURRENTE Y CUPONES. Para Persona Natural la cuota mnima es de S/. 100 y para Persona Jurdica la cuota mnima es de S/.200

1. 2. 3. 4.

Contado Cupones (desde 2 hasta 10 cupones) Cargo en cuenta TEA 18% (*) Cargo en Tarjeta de Crdito - TEA 16% (*) N Cupones a financiar TEA 20%

(*) De elegir estas opciones deber completar la informacin del formulario "pago fcil", el mismo que podr encontrar al final de la declaracin personal jurada de salud.

Declaracin personal de salud Alguno de los solicitantes (titulares o dependientes) ha padecido o padece, ha sido diagnosticado, ha tenido resultados positivos o ha recibido tratamiento por alguna de las enfermedades o dolencias descritas a continuacin? Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final 1. 2. 3. 4. 5. Al Cerebro o del Sistema Nervioso, tales como: aneurisma, epilepsia, malformaciones arteriovenosas, parkinson, alzheimer, migraa, accidente cerebrovascular u otras? Mentales psiquitricas o trastornos psicolgicos tales como: demencia de cualquier tipo, depresin u otros? En el aparato respiratorio, tales como: asma, bronquitis crnica, enfisema, tuberculosis, sinusitis crnica, desviacin del tabique, hipertrofia de adenoides u otras? En el aparato cardiovascular, tales como: infarto, angina, arritmia, enfermedades de la vlvula cardiaca, presin arterial elevada, vrices, trombosis u otras? En el aparato digestivo, tales como: gastritis (ms de 2 episodios), lcera, esofagitis, hemorroides, divertculos, poliposis colnica, enfermedades en el pncreas, hgado o vescula, hernias u otras? Endocrinolgicas, tales como: hipo e hipertiroidismo, diabetes, sndrome de cushing, adenoma de hipfisis u otras? En el aparato urinario o de los rganos genitales, tales como: insuficiencia renal, quiste, clculos, tumores, cistitis crnica, agenesia renal, enfermedades en la uretra, vejiga o prstata u otras? Si es afirmativa la respuesta precisar localizacin Ginecolgicas o de la mama, tales como: miomas, fibromas, quiste, adenomas, endometriosis, infertilidad, displasia cervical, papilomavirus u otras? Si es afirmativa la respuesta precisar localizacin Titular Cnyuge Hijo 1 Hijo 2 S No S No S No S No

6. 7.

8.

Autoinmunes o del tejido conectivo, tales como: lupus, artritis reumatoide, esclerosis mltiple, enfermedad de crohn u otras? 10. En huesos, articulaciones como rodillas, menisco, cadera; de la columna vertebral tales como hernias, discopatas, enfermedades musculares, osteoporosis u osteopenia, gota, artrosis, amputaciones u otras? 11. De la sangre, tales como: anemias, leucemias, trastornos de la coagulacin u otras? 12. En los ojos, tales como: cataratas, pterigin, glaucoma, ceguera, enfermedades de la retina, estrabismo u otras?

9.

Solicitud de Seguro Mdico Toda respuesta afirmativa debe detallarse en el recuadro final 13. En los odos, tales como: enfermedades del tmpano u otras? trastorno de audicin, Titular Cnyuge Hijo 1 Hijo 2
S No S No S No S No

14. En la piel tales como: psoriasis, vitiligo, acn, rosacea u otras? 15. Tumores benigno o maligno o cncer en cualquier rgano o tejido del cuerpo? 16. Trasplante de cualquier rgano? 17. Ciruga plstica y/o reconstructiva, presencia de prtesis de cualquier tipo? 18. Defecto de origen congnito o gentico? 19. Brucelosis, hepatitis B o C, VIH/SIDA, HTLV, cisticercosis? 20. Tienes algo adicional que declarar sobre el estado de salud o estado fsico de alguno de los solicitantes, que no est incluido en alguna pregunta de esta solicitud? 21. Ests embarazada actualmente? Tiempo de gestacin: 22. Practicas algn deporte peligroso? Detallar cul y la periodicidad. 23. Existen en la familia de alguno de los solicitantes, alguna persona (hasta de 2da generacin) que haya padecido de diabetes mellitus, cncer (de mama, retinoblastoma, poliquistosis renal, poliposis colnica) o cualquier enfermedad de carcter hereditario o cncer no mencionada? Detallar diagnstico e indicar parentesco. 24. Consumes o has consumido cigarrillos? Nombre y Apellido Consumo semanal Cigarros desde (ao) Nombre y Apellido Cigarros desde (ao) Consumo semanal Nombre y Apellido Consumo semanal Cigarros desde (ao) 25. Te atiendes usualmente en una clnica, hospital, centro mdico? Indicar lugar Si alguna respuesta fue positiva indicar: Nde la pregunta que contest afirmativamente Nombre completo de la persona tratada Fecha de la Indicar si hubo Diagnstico atencin y lugar ciruga, tipo de de la enfermedad (clnica, consultorio operacin y o dolencia o institucin) estado actual

hasta (ao) hasta (ao) hasta (ao)

Por favor revise haber contestado todas las preguntas de este formulario. Si alguna pregunta no es contestada, la solicitud no podr ser procesada y ser devuelta. Lea debidamente esta seccin, fchela y frmela en aceptacin.

Declaracin Jurada de Salud del Titular y Dependientes Esta Solicitud de Seguro forma parte del Contrato de Seguros. Los solicitantes declaran que las respuestas dadas en esta solicitud SON VERDICAS Y COMPLETAS Y QUE ES DE SU CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER OMISIN O FALSEDAD, ANULA EL CONTRATO DE SEGURO. En consecuencia, toda obligacin de LA COMPAA queda sujeta a lo dispuesto por el artculo 376 del Cdigo de Comercio. Los solicitantes declaran tener conocimiento de que LA COMPAA se reserva el derecho de calificar y aceptar la presente solicitud y de proponer las condiciones de aseguramiento. Asimismo, LA COMPAA entregar la Pliza de Seguro al CONTRATANTE y/o ASEGURADO dentro del plazo de quince (15) das calendario de haber solicitado el seguro, siempre que no medie rechazo previo de la solicitud, segn resolucin de la SBS N1420-2005. Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud, y en particular las referidas a la Declaracin de Salud, son verdicas y completas, y que es de mi conocimiento que cualquier omisin, simulacin, o falsedad, anula de hecho al Contrato de Seguro y en consecuencia, toda obligacin de LA COMPAA. Asimismo, LA COMPAA se reserva el derecho de SOLICITARME informacin adicional, y AUTORIZO a las clnicas, hospitales, as como a los mdicos tratantes, instituciones, centros mdicos o laboratorios, para que suministren a Rimac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros cualquier informacin adicional, comprendindose dentro de sta, documentos del archivo mdico, exmenes, copia de historia clnica u otras pruebas mdicas, inclusive lo relacionado con el VIH/SIDA, segn se considere conveniente para poder evaluar cada caso en particular, dispensndolos del secreto profesional.

FECHA

FIRMA DEL CONTRATANTE

FIRMA DEL ASEGURADO

Pago Fcil Cdigo de afiliacin Fecha INFORMACIN PARA EL BANCO Datos del Titular de la cuenta Apellido Paterno o Razn Social: Apellido Materno: Direccin: Telfono de domicilio: Correo electrnico: RUC DNI CE N AUTORIZACIN Bancos CONTINENTAL CRDITO COMERCIO BIF Tipo de cuenta Ahorros Cuenta Corriente N Tarjeta de Crdito VISA AMERICAN EXPRESS N Rastrillar tarjeta aqu

Nombres: Telfono celular:

SCOTIABANK

INTERBANK

FINANCIERO

Soles

Dlares

MASTERCARD DINERS Vencimiento de tarjeta de crdito:

INFORMACIN PARA RIMAC N PLIZA Afiliacin nueva Cambio de va de cobro Tipo de Operacin: Salud Vida Riesgos Generales Vehculos
* Slo se podr usar un Pago Fcil para todas las Plizas que estn dentro de un mismo cdigo de cliente, a excepcin de Vida, en el que se deber firmar un nuevo formulario.

Datos del Contratante de la Pliza Apellido Paterno o Razn Social: Apellido Materno: Nmero de cuotas: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 Corredor / Agencia: Ejecutivo / Asesor:

Nombres:

Firma del Titular de la Cuenta (Firmar como en su DNI)

OBSERVACIONES - Adjuntar copia legible del DNI Vigente. - Esta autorizacin ser vlida para la Pliza vigente y para futuras renovaciones. - Esta autorizacin estar sujeta a la verificacin de la firma del Asegurado, la cual deber realizar el Banco o el Operador de la Tarjeta segn sea el caso. - El cargo para el pago de la Pliza proceder si es que la cuenta asignada presenta fondos suficientes para cubrir el importe correspondiente. - En caso que la cuenta en la cual se realizar el cargo para el pago de la Pliza sea de moneda distinta al tipo de moneda en la que se debe efectuar el pago, el Banco o el operador de la tarjeta de crdito queda autorizado a cargar el importe al tipo de cambio definido por la SBS correspondiente al da de la operacin. - La responsabilidad del importe a cargar corresponde a Rimac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros. - En caso de cambio de Nmero de Tarjeta el cliente autoriza la afiliacin de cargo automtico de los servicios arriba indicados a la nueva tarjeta que se emita en sustitucin de la anterior. - En caso que el Banco modifique el N de cuenta, el N de la tarjeta, o que se realicen modificaciones referentes al Asegurado / Cliente en su respectiva base de datos, la responsabilidad de informar a Rimac Internacional Compaa de Seguros y Reaseguros, sobre dichas modificaciones recaer en el Asegurado / Cliente. - En caso que la cobranza no se haya podido concretar debido a un rechazo de la operacin, el Asegurado / Cliente ser notificado a travs del correo proporcionado en el presente formulario. - Mediante la suscripcin del presente formulario el Asegurado / Cliente se obliga a permanecer bajo esta modalidad de pago por un periodo de tiempo que no podr ser menor a 1 (uno) ao, contados desde su afiliacin.