FRMACOS UTILIZADOS EN LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

La trombosis arterial causa Infarto de Miocardio, Enfermedad Cerebrovacular y Enfermedad Vascular Perifrica El tromboembolismo venoso puede ocasionar Embolismo Pulmonar fatal o Sindrome Post-flebtico

COAGULACION
DOS VIAS PARA ACTIVAR EL FACTOR X: INTRINSECA (min); aPTT (aPTT): Tiempo Parcial de Tromboplastina activada. Cogulo sanguneo en 26-33 segundos despus de agregar fosfolpidos y caoln. EXTRINSECA (sec.); PT; INR (PT): Tiempo de Protrombina. El plasma recalcificado coagular en 12 a 14 segundos despus de agragar "tromboplastina (conejo
vs Humana) (INR): INTERNATIONAL NORMALIZING RATIO

Indice de Sensibilidad International para cada lote de tromboplastina

COAGULACION
FACTORES: II,VII, IX, X:
REQUIEREN CALCIO ACTIVACION PARA SU

- REQUIEREN -CARBOXILACION DE RESIDUOS DE GLUTAMATO

- DEPENDIENTE DE VITAMINA K

COAGULACION

activacion de trombina (IIa) trombina (IIa) cataliza la conversion de fibrinogeno a fibrina agregacion de monomeros de fibrina trombina activa el factor XIII forma una matriz insoluble de fibrina para estabilizar el coagulo

P ar enter ales

Anticoagulantes

O r ales ar f ar ina

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ANTICOAGULANTES
HEPARINA CONVENCIONAL Mezcla de mucopolisacridos sulfatados que se une a la superficie de las clulas endoteliales, extrada de mucosa intestinal de cerdo y pulmn bovino y est disponible como sal sdica o sal clcica PM: 5000 a 30.000 D (HAPM)

Mecanismo De Accin Se une a la Antitrombina III Genera un cambio conformacional acelera la capacidad de la Antitrombina III para inactivar TROMBINA (IIa), Xa y IXa El efecto se controla con el Tiempo Parcial de Tromboplastina activada (PTT) (normal: 25-43 seg, anticoagulacin: 2-2,5 veces)

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HEPARINA CONVENCIONAL

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad Alteraciones de coagulacin Endocarditis infecciosa, TBC activa Carcinoma visceral Enfermedad heptica o renal avanzada Amenaza de aborto Sangrado gastrointestinal Ciruga de cerebro, medula espinal, ocular Puncin lumbar o bloqueo anestsico regional

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR QUMICA Fracciones de HAPM 2000 - 5000 D MECANISMO DE ACCIN Inhiben el Factor Xa (menos de 18 monosacridos) Efecto ms antitrombtico que anticoagulante Menor incidencia de Trombocitopenia Se dosifican en mg o unidades FARMACOCINETICA Mejor Biodisponibilidad y vida media ms larga (2-4h IV, 3-6 h SC) Administracin por va subcutnea e intravenosa Menor afinidad por protenas plasmticas, endotelio y macrfagos Depuracin plasmtica ms lenta No requieren control con PTT sino Cuantificacin de la actividad del Factor anti Xa No atraviesan la barrera placentaria

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR USOS CLNICOS Profilaxis de TVP Procedimientos coronarios invasivos Tratamiento de TEP ,TVP Manejo de eventos isqumicos cerebrales Procedimientos coronarios invasivos Angina inestable e infarto no Q Es el anticoagulante de eleccin en el embarazo COMPUESTOS Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina

No hay estudios en humanos que demuestren que el efecto se puede revertir con sulfato de protamina CONTRAINDICACIONES Sangrado activo o historia de coagulopatia Trombocitopenia inducida por heparina (reactividad cruzada) Administradas por ms de seis semanas pueden inducir osteoporosis

Reduccin del riesgo con el uso de heparinas de bajo peso molecular (LMWH)
Las heparinas de bajo peso molecular no requieren monitoreo en muchos pacientes EXCEPTO pacientes con insuficiencia renal pacientes obesos o con bajo peso pacientes en tratamiento por largo tiempo Se pueden acumular y requieren monitoreo con niveles anti-Xa

Reversin del efecto de Heparina/LMWH

Reversin de heparina y las formas de LMWH con PM ms alto (PM ~10 x 103) se puede hacer con protamina sulfato. La protamina corrige la prolongacin del aPTT PERO no el efecto anti-Xa (el cual no prolonga la prueba). LMWH y los inhibidores de trombina NO son reversibles.

WARFARINA FARMACODINAMIA Efecto anticoagulante y antitrombtico Evita la carboxilacin del cido glutmico de factores de coagulacin dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X, Prot C y Prot S e inhibe la reductasa de Vitamina K El efecto se revierte con Vitamina K y/o factores de coagulacin Los efectos clnicos aparecen una vez consumidos los factores activos (8-12 h para la coagulacin, 2-7 das para antitrombosis) de acuerdo a las vidas medias VII: 6 hr IX:24 hr X: 40 hr II: 60 hr El efecto se controla con la INR (PT observado/PT referencia)ISI (1.3- 2.8) PT Normal: 10-13 seg. Para la mayora de indicaciones la INR debe estar entre 2.0 -3.0

WARFARINA FARMACOCINTICA Derivado cumarnico (1939) Administracin por va oral Alta biodisponibilidad (>90%) Unin a albmina en un 97% Vida media prolongada: 40 horas (despus de suspenderla los parmetros de coagulacin regresan al nivel normal en 4 das) Se distribuye a hgado, pulmn, bazo y riones Atraviesa la placenta Metabolismo heptico por el citocromo P450 (2C9, 3A4)

WARFARINA INTERACCIONES FARMACODINAMICAS

TGI

Circulacin Hepatocito Sensibilid a vit K F. de coagulac. Sntesis de protenas Precoagulantes

Flora bacteriana

II,VII,IX,X Consumo de vit k Hemostasis Catabolismo

WARFARINA INTERACCIONES FARMACOCINETICAS

TGI

Circulacin

Biodisponibilidad Frmaco libre Unin a protenas

Hepatocito Biotransformacin P450

Excrecin biliar

Excrecin urinaria

WARFARINA INDICACIONES Eventos Tromboemblicos recurrentes Fibrilacin auricular Prtesis valvulares CONTRAINDICACIONES Las de la Heparina Insuficiencia heptica Deficiencia de Vitamina K Embarazo (teratognesis) EFECTOS ADVERSOS Necrosis cutnea por actividad reducida de Protena C Sndrome de dedos morados Urticaria

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS AGENTES Alteplasa: rT-PA: activador de plasmingeno tisular obtenido por tcnica de DNA recombinante ESTREPTOQUINASA: obtenida de estreptococo b-hemoltico UROQUINASA: derivada de clulas renales humanas MECANISMO DE ACCIN El Sistema fibrinoltico es un sistema que produce disolucin de los cogulos intravasculares por plasmina, una enzima inespecfica, la cual digiere fibrina as como diversos factores de coagulacin. LOS AGENTES TROMBOLTICOS activan el sistema fibrinoltico normal estimulando la conversin de plasmingeno a plasmina y ocasionando disolucin del cogulo

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS DIFERENCIAS ENTRE ESTREPTOQUINASA y rT-PA

Estretoquinasa rT-PA se une selectivamente a Activador inespecfico del plasmingeno unido a plasmingeno (unido y fibrina (selectivo del circulante); mayor riesgo de efecto ltico sistmico cogulo); menor riesgo de efecto ltico sistmico Formacin de anticuerpos contra la substancia Vida media: 12-18 min Vida media: 2- 6 min Requiere la administracin posterior de heparina Mayor frecuencia de reacciones alrgicas

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS INDICACIONES Trombolisis en Infarto Agudo del Miocardio Embolia Pulmonar mltiple Trombosis Venosa Profunda Central EFECTOS ADVERSOS Sangrado Reacciones alrgicas y resistencia al tratamiento (pacientes con anticuerpos antiestreptocccicos) Arritmias por reperfusin Trombocitopenia

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Diseccin artica Pericarditis Aguda Sangrado interno activo Hipertensin severa no controlada (220/110) Trauma craneano o neoplasia Historia de enfermedad cerebrovascular hemorrgica Retinopata hemorrgica Resucitacin cardiopulmonar prolongada

FIBRINOLITICOS O TROMBOLITICOS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Trauma o ciruga reciente (<2 semanas) Historia de ciruga GI o GU en los ltimos seis meses Ulcera pptica activa Disfuncin heptica significativa Exposicin previa a Estreptoquinasa Ditesis hemorrgica conocida

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Son agentes utilizados para prevenir los trombos arteriales Inhibidores (Aspirina) Antagonistas del receptor de Fibringeno IIb/IIIa: Abciximab, eptifibatide, Tirofiban Antagonistas del receptor de ADP: Ticlopidina, Clopidogrel Inhibidores de fosfodiesterasa: Dipiridamol de ciclooxigenasa plaquetaria: AAS

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS MECANISMO DE ACCIN cido acetilsaliclico

cido Araquidnico Ciclooxigenasa Plaquetaria Tromboxano A2

Inhibicin irreversible por A. acetilsaliclico Agregacin plaquetaria

Antagonistas del receptor plaquetario de Fibringeno GP IIb/IIIa

El receptor plaquetario GP IIb/IIIa es una integrina que sirve como va final comn de la agregacin plaquetaria, su principal ligando es el fibringeno Los antagonistas son inhibidores no selectivos (abciximab) o competitivos (tirofiban, eptifibatide) del receptor de fibringeno evitando el entrecruzamiento de las plaquetas

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS MECANISMO DE ACCIN Antagonistas del receptor plaquetario de ADP: Ticlopidina, Clopidogrel Bloquean la unin del ADP con su receptor y as evitan la expresin adecuada del receptor GP IIb/IIIa Inhibidores de fosfodiesterasa:
Incremento de Prostaciclina Dipiridamol Inhibicin de fosfodiesterasa Estmulo de Adenilciclasa Reduccin del TXA2

Potenciacin del AMPc

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS RASGOS DISTINTIVOS Aspirina y Ticlopidina son ms eficaces como agentes antiplaquetarios que el dipiridamol para uso crnico Abciximab est disponible por va IV para prevenir isquemia y cierre de vasos coronarios como adyuvante en angioplastia trans luminal percutnea Todos tienen riesgo de aumento del sangrado EFECTOS ADVERSOS ASA: Tx GI, hemorragia alergia Ticlopidina: Neutropenia, diarrea, ictericia colestsica Clopidogrel: similares a ticlopidina pero de menor incidencia Abciximab: inmunogenicidad, trombocitopenia Tirofiban: trombocitopenia Dipiridamol: robo coronario, vasodilatacin, diarrea

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS INDICACIONES Prevencin de Enfermedad Cerebrovascular Prevencin de Infarto Agudo del miocardio Mantenimiento de permeabilidad en injertos de safena Mantenimiento de permeabilidad en dispositivos coronarios Profilaxis de embolismo con el uso de prtesis valvulares (dipiridamol)

COAGULANTES VITAMINA K Vitamina K1 o Fitomenadiona MECANISMO DE ACCIN: Indispensable para la sntesis heptica de factores de coagulacin II, VII, IX, X, Protena C, Protena S, facilitando la carboxilacin de los residuos de cido glutmico ADMINISTRACIN: IM, ocasionalmente IV, incrementa los factores en 1-2 hr USOS:Hemorragia inducida por warfarina Profilaxis de Enfermedad hemorrgica del RN Estados hipoprotrombinmicos EFECTOS ADVERSOS: broncoespasmo, colapso CV (uso IV), hiperbilirrubinemia y anemia hemoltica en el neonato prematuro

COAGULANTES

SULFATO DE PROTAMINA

MECANISMO DE ACCIN: Se une a la heparina formando un complejo que carece de actividad anticoagulante. La neutralizacin ocurre en menos de cinco minutos y se produce tambin con las heparinas de bajo peso molecular ADMINISTRACIN: Intravenosa (1 mg para 100 UI de heparina) USOS:Hemorragia inducida por sobredosis de heparina EFECTOS ADVERSOS: hipotensin, bradicardia, hipersensibilidad

COAGULANTES

CIDO AMIINOCAPRICO

MECANISMO DE ACCIN: inhibe la activacin del plasmingeno, bloqueando los activadores e inhibe la plasmina ADMINISTRACIN: Intravenosa, oral USOS: Hiperfibrinolisis Hemorragia por fibrinolticos Extracciones dentales en hemoflicos EFECTOS ADVERSOS: hipotensin, bradicardia, arritmias Trombosis intracraneana Alteraciones visuales