UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

PROTOCOLO DE INVESTIGACIN: VALORACIN DEL PROCESO FIBRINOLTICO EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2, ATENDIDOS EN LAS PRINCIPALES INSTITUCIONES DE SALUD DE VALLES CENTRALES DE OAXACA

MODALIDAD: Tesis colectiva

Que para obtener el ttulo de Qumico Bilogo presentan: Celaya Martnez Dulce Adoracin Lpez Lpez Edgardo

ASESORA: M. en C. Nadia Esteva Durn

I N D I C E 1. Introduccin. .....04 2. Objetivos.06 2.1 objetivo general. 2.2 objetivos especficos. 3. Planteamiento del problema07 4. Hiptesis.07 5. Diseo de la investigacin...08 6. Justificacin09 7. antecedentes..10 8. Marco terico 8.1. Diabetes mellitus13 8.2. Diabetes mellitus tipo 2.14 8.2.1. Fisiopatologa..14 8.2.2 Anormalidades metablicas...15 8.2.2.1 Resistencia a la insulina15 8.2.2.2 Trastorno de la secrecin de la insulina.16 8.2.2.3 Aumento de la produccin heptica de la glucosa16 8.2.3. Sndromes de resistencia a la insulina17 8.2.4 Manifestaciones clnicas.17 8.2.5 Complicaciones agudas de la diabetes mellitus.18 8.2.5.1 Estado hiperosmolar hiperglucmico..19 8.2.6. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus..19 8.2.6.1 Complicaciones oculares de la diabetes meliitus20 8.2.6.2. Complicaciones renales de la diabetes mellitus.21 8.2.6.3. Disfuncin gastrointestinal o genitourinaria23 8.2.7. Complicaciones de las extremidadaes inferiores..23 8.2.8. Alteraciones de las plaquetas en la diabetes mellitus..24
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8.3. Hemostasia.27 8.3.1. Hemostasia primaria..27 8.3.2. Hemostasia secundaria o coagulacin28 8.3.2.1 Modelo de la cascada de la coagulacin..29 8.4 Sistema fibrinoltico.31 8.4.1 Plasmingeno y plasmina...31 8.5. Mecanismo de la coagulacin en la diabetes mellitus 32 8.6. Sistema fibrinoltico en la diabetes mellitus...35 8.7. Pruebas que estudian la fibrinlisis.36 8.7.1 Tiempo de lisis del cogulo de euglobulinas..36 8.7.2. Tiempo de lisis del cogulo en sangre total...37 8.7.3 Deteccin de monmeros de fibrina.37 8.7.4. Determinacin del plasmingeno.38 8.7.5. Determinacin de la 2- antiplasmina..38 8.7.6. Determinacin de los productos de degradacin de la fibrina/fibringeno38 8.7.7. Determinacin de la concentracin del dmero D.39 8.8 Mtodos de medicin de glucosa.40 9. Metodologa. .42 Metodologa para la determinacin de glucosa en suero42 Metodologa productos de degradacin de fibrina (PDF)44 Metodologa dmero D47 10. Anlisis de datos Tablas de contingencia..50 11. Diagrama de proceso.54 12. Cronograma de actividades..55 13. Anexos..56 Encuesta 14. Bibliografa57

1. INTRODUCCIN La diabetes se ha convertido en un grave problema de salud pblica, cuyas cifras de incidencia de nuevos casos ha aumentado de manera alarmante en todo el mundo. El sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo propios del estilo de vida actual, son los principales responsables de que esto est sucediendo. 1 La Organizacin Mundial de la Salud clasifica la diabetes de la siguiente forma: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2 y otros tipos especficos de diabetes. Las complicaciones resultantes de la Diabetes Mellitus tipo 2 son una causa significativa de la mortalidad y se asocia con el dao o falla a varios rganos (SSA).2 En los diabticos tipo 2 existe un desbalance entre los activadores del plasmingeno y los inhibidores del sistema fibrinoltico, que puede ser causado por una disminucin del activador tisular del plasmingeno (tPA) o un incremento en los niveles del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI 1).
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Se ha descrito una hipofibrinlisis en la Diabetes mellitus (DM) cuyos mecanismos no se conocen exactamente, pero se han desarrollado 2 hiptesis a partir de la hiperglicemia presente en estos pacientes, que pudieran explicar estos hallazgos. Primero, la hiperglicemia permite el proceso de glicosilacin de protenas como el fibringeno (Fg) que afecta la estructura fisiolgica del cogulo, y por esto es ms resistente a la degradacin por la plasmina, y la segunda hiptesis se basa en los niveles elevados de PAI 1 hallados en diferentes estudios en pacientes diabticos.
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Algunos autores consideran que los niveles elevados de Fg, factor VII y factor von Willebrand (FvW) que han sido hallados en los pacientes con DM, son elementos predictivos de aterosclerosis coronaria y factores de riesgo para los eventos
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cardiovasculares. Esta asociacin apoya que los pacientes con DM desarrollan con mayor frecuencia complicaciones cardiovasculares que la poblacin sana. 2 Se ha postulado que la hiperglicemia en los pacientes no controlados o controlados deficientemente provoca una glicosilacin no enzimtica de una gran variedad de protenas que pueden incluir a los inhibidores fisiolgicos de la coagulacin como la antitrombina III, protena C y protena S, alterando su estructura y funcin. Este mecanismo pudiera explicar los bajos niveles encontrados en algunos estudios de estos inhibidores, esenciales en el proceso de anticoagulacin fisiolgica, lo que pudiera explicar la tendencia trombtica en esta enfermedad. 2 Las evidencias demuestran que existen alteraciones en el mecanismo de la coagulacin que permiten el establecimiento de un estado de hipercoagulabilidad, que contribuye al desarrollo de manifestaciones trombticas en estos pacientes. 2

2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL. Evaluar las alteraciones del proceso fibrinoltico en una persona diabtica y la influencia de sta enfermedad en dicho proceso, mediante estudios de laboratorio. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS. Cuantificar la concentracin de glucosa en los pacientes diabticos tipo II. Identificar y agrupar a los pacientes con Diabetes Mellitus Cuantificar los productos de degradacin de fibrina (PDF). Cuantificar el dmero D. Detectar si los tratamientos favorecen a la trombtico en los pacientes diabticos. disminucin del riesgo

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La alteracin de la fibrinlisis en la Diabetes Mellitus tipo 2 producir riesgo trombtico? 4. HIPTESIS Hiptesis nula: El paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 sufre alteracin de la fibrinlisis y sta conlleva a riesgos de episodios trombticos. Hiptesis alternativa: El paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 no sufre alteracin de la fibrinlisis y sta no conlleva a riesgos de episodios trombticos.

5. DISEO DE LA INVESTIGACIN Tipo de investigacin Observacional, transversal. Asociativo-Correlacional Universo de trabajo La poblacin: hombres y mujeres adultos que padezcan Diabetes Mellitus tipo 2, atendidos en las principales instituciones de salud de los valles centrales de Oaxaca. En el periodo comprendido del 15 de diciembre del 2011 al 15 de febrero del 2012.

Criterios de inclusin. 1) Hombres y Mujeres con diabetes Mellitus tipo 2. 2) Hombres y mujeres diabticos con 30 a 60 aos de edad. 3) Hombres y mujeres diabticos bajo control farmacutico, dieta y ejercicio. 4) Hombres y mujeres diabticos atendidos en las principales instituciones de salud de los valles centrales de Oaxaca. Criterios de exclusin. 1) Hombres y mujeres que no padezcan Diabetes Mellitus tipo 2. 2) Hombres y mujeres diabticos que no se encuentre en el rango de edad de 30 a 60 aos. 3) Hombres y mujeres diabticos que no sean atendidos en las principales instituciones de salud de los valles centrales.

Variables de inters: 1. MUESTRA: 500 PERSONAS 2. DATOS: CUALITATIVOS NOMINALES. 6. JUSTIFICACIN La DM en las ltimas dcadas se encuentra afectando con mayor frecuencia a nuestro pas. Mxico es el 9 pas en el mundo con prevalencia de diabetes (17 % de la poblacin en 2006) y segn los especialistas, para el 2025 puede ser el 6 lugar, con un aproximado de 10, 810,900 personas enfermas.3, 4 Segn el departamento de Salud Pblica de la direccin de Prevencin y Promocin a la Salud de los Servicios de Salud de Oaxaca (SSO), durante el ao 2010, en nuestro estado, la diabetes se coloc como la segunda causa de muerte, ya que hubo un incremento en el nmero de pacientes en 162 %. Slo en el ao pasado se detectaron 12 mil 924 nuevos casos, que sumados a los siete mil 972 diabticos que ya existan en tratamiento, forman un total de 20 mil 896 enfermos. La diabetes se caracteriza por una serie de alteraciones en los sistemas de coagulacin y fibrinoltico que provocan un estado de trombofilia. 5, 6 Este estudio pretende evaluar la influencia de la Diabetes en el desarrollo de procesos trombticos que son producto de la alteracin del sistema fibrinoltico. As mismo, establecer si las tcnicas de cuantificacin de Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF) y del Dmero D son tiles en la evaluacin de riesgo trombtico. A partir de cada uno de estos aspectos se busca establecer evidencias para la implementacin de medidas preventivas para reducir los episodios trombticos en pacientes con diabetes tipo 2 y mejorar su calidad de vida.

7. ANTECEDENTES En los ltimos aos se han realizado diversos estudios, entre los cuales destaca el titulado Fibringeno, dislipidemias, fibrinlisis y actividad lipoltica en pacientes diabticos tipo 2. Relacin con la obesidad, realizado por Luisa Prez Prez ed. al.; donde se estudiaron a 44 pacientes clasificados segn su porcentaje de sobrepeso en obesos y no obesos. ste estudio establece que probablemente la obesidad sea uno de los puntos de enlace entre la hipertrigliceridemia y la hipofibrinlisis, que pudiera conducir a un incremento del riesgo de aparicin y desarrollo de la enfermedad vascular del diabtico. 7 Olexa ed. al en su trabajo Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) ischemic heart disease and diabetes mellitus menciona que los factores de riesgo clsicos de la DM slo se pueden explicar en parte por el aumento de la incidencia de la enfermedad arterial coronaria. El inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1), que es el principal regulador de la fibrinlisis endgena humana, es considerado como un factor importante de riesgo cardiovascular. El artculo reflexiona en el contexto de PAI-1, la importancia y el papel en la patognesis de la aterosclerosis y los mecanismos de su sntesis predominantemente en pacientes con enfermedad arterial coronaria asociada con la diabetes mellitus tipo 2. Explica las contribuciones de PAI-1 a los enlaces fisiopatolgicos entre la DM y las enfermedades cardiovasculares y la muestra actual de las intervenciones terapeticas en la normalizacin de la actividad de PAI-1, su efecto benfico sobre el pronstico y el curso de la enfermedad arterial coronaria. 8 Vicari ed. al en 1992 en su trabajo Normal tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor activity in plasma from patients with type 1 diabetes mellitus se estudi a 38 pacientes diabticos tipo 1 y 2 sujetos control, las pruebas a las que fueron sometidos fueron: la oclusin venosa estandarizada y 110

desamino-8-D-arginina vasopresina. Se midieron la actividad del activador del plasmingeno tisular y la actividad plasmtica del inhibidor del activador del plasmingeno. Los resultados obtenidos demostraron que todos los pacientes contaban con un buen control metablico y no se encontraron diferencias entre los pacientes diabticos y los sujetos a control, por lo cual concluyeron que el sistema fibrinoltico no est involucrado en la DM tipo 1. 9 Sobel en su trabajo Fibrinolysis and diabetes, menciona que la diabetes se caracteriza por el deterioro de la fibrinlisis. Este fenmeno refleja la concentracin aumentada del inhibidor activador del plasmingeno tipo-1 en tejidos y en la sangre. El trastorno parece depender, en parte, de las concentraciones elevadas de cidos grasos, triglicridos, insulina y en asociacin con el sndrome de resistencia a la insulina. La Fibrinlisis alterada puede exacerbar la enfermedad de las arterias coronarias ya existentes y potenciar su evolucin. Varias medidas estn disponibles para modificar favorablemente la capacidad del sistema fibrinoltico. Estos incluyen la inhibicin del sistema reninaangiotensina, la atenuacin de la dislipemia, y el aumento de sensibilidad a la insulina. En consecuencia, la normalizacin de la alteracin de la fibrinlisis de la diabetes, es un objetivo teraputico importante y alcanzable.10 Hori Y. ed. al en su trabajo Insulin resistance is associated with increased circulating level of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor in type 2 diabetic patients menciona que la Hipofibrinolisis es un hallazgo frecuente en pacientes con diabetes mellitus (DM) y la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Recientemente, un nuevo inhibidor potente de la fibrinlisis, el inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina (TAFI) se ha aislado y caracterizado a partir de plasma humano. El estudio se realiz para evaluar la actividad y el nivel de circulacin de TAFI y su relacin con la funcin fibrinoltica y la obesidad en pacientes con DM tipo 2. Cincuenta y siete pacientes con DM tipo 2 (38 hombres y 19 mujeres) fueron incluidos en este estudio. Los pacientes diabticos fueron clasificados en la misma edad [ndice de masa

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corporal (IMC)> o = 25] obesos y no obesos (IMC <25) grupos. La concentracin plasmtica y la actividad de TAFI fueron significativamente (P <0,05) mayor en los pacientes diabticos que en controles sanos. Los niveles plasmticos y la actividad de TAFI fueron significativamente (P <0.05) ms elevados en pacientes obesos con DM en comparacin con sujetos sanos no obesos y diabticos no obesos. RT-PCR demostr la expresin de TAFI en el tejido adiposo humano y en clulas endoteliales humanas. Los niveles plasmticos de TAFI han sido correlacionados de forma independiente y significativamente con intolerancia a la glucosa (HbA (1c)), con la obesidad (ndice de masa corporal, rea grasa visceral), y con un indicador de resistencia a la insulina (tipo de infusin de glucosa). Este estudio mostr que el aumento en el nivel de TAFI puede ser un factor causal importante de hipofibrinlisis en pacientes con diabetes tipo 2, obesidad e insulino resistencia.11

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8. MARCO TERICO 8.1. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es un sndrome caracterizado por la presencia de hiperglicemia asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo lipdico y protico, y condicionado por factores genticos y/o ambientales, que reconoce como causa ltima un defecto en la secrecin y/o la actividad insulnica, y que se acompaa evolutivamente de complicaciones crnicas vasculares angiopticas (aterosclerosis) y neurolgicas.12 Las personas con diabetes experimentan distintos sntomas: Orinar frecuentemente (inclusive de noche) Piel seca Picazn en la piel Heridas que sanan lentamente Visin borrosa Estar siempre con hambre Sentirse cansado y dbil Prdida de peso Infecciones de la piel Tener los pies como dormidos.12 Dentro del denominado sndrome diabtico se reconocen numerosas

enfermedades, cuya clasificacin ms adecuada es la propuesta por la Diabetes Association (tabla 1).13 Tabla 1. Clasificacin de la American Diabetes Association de la Diabetes Mellitus (2004) Diabetes mellitus tipo 1
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Autoinmune Idioptica Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos especficos de diabetes Defectos genticos de la funcin de la clula Defectos genticos de la accin insulnica Afectacin del pncreas excrino Endocrinopatas Diabetes inducida por frmacos o sustancias qumicas Infecciones Formas poco frecuentes inmunomediadas Sndromes genticos asociados. Diabetes gestacional

8.2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 8.2.1. FISIOPATOLOGIA. La diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatolgicas: trastorno de la secrecin de la insulina, resistencia perifrica a esta y produccin heptica excesiva de glucosa. La obesidad, en especial la visceral o central, es muy frecuente en esta forma de diabetes. La resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad aumenta a la resistencia a la insulina determinada genticamente de la diabetes mellitus tipo 2. Los adipocitos secretan cierto nmero de productos biolgicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa, cidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secrecin de insulina, la accin de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la resistencia a la insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las clulas beta pancreticas compensan aumentando la produccin de insulina. A medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, los islotes pancreticos se tornan incapaces de mantener el estado de hiperinsulinismo. Se desarrolla entonces la IGT (Tolerancia anormal a la Glucosa), caracterizado por grandes elevaciones de
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la glucemia posprandrial. Cuando declina todava ms la secrecin de insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa, aparece la diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las clulas beta. A menudo estn elevados los marcadores de la inflamacin como IL-6 y protena C reactiva en la diabetes de tipo 2.14 8.2.2 ANORMALIDADES METABLICAS 8.2.2.1 Resistencia a la insulina La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos diana perifricos (en particular muscular y heptico) es un aspecto sobresaliente de la diabetes mellitus de tipo 2 y es el resultado de una combinacin de susceptibilidad gentica y obesidad. La resistencia es relativa, porque los niveles supranormales, de insulina circulante normalizarn la glucemia plasmtica. La resistencia a la accin de la insulina altera la utilizacin de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa; ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. El aumento de la produccin heptica de glucosa es responsable predominante de los niveles elevados de FPG (Glucosa plasmtica en ayunas), mientras que el decremento de la utilizacin perifrica de glucosa produce hiperglucemia posprandrial. En el musculo esqueltico existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la glucosa (formacin de glucgeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por gluclisis. La utilizacin de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no est alterada en la diabetes mellitus de tipo 2. 14 Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina estn disminuidos, pero lo ms probable es que estas alteraciones sean secundarias a la hiperinsulinemia y no un defecto primario. Por tanto, se cree que en la resistencia a la insulina el factor predominante son los defectos posteriores al receptor. Los polimorfismo del IRS-1 pueden asociarse a intolerancia a la glucosa, los cual suscita la posibilidad de que se combinen polimorfismo en diversas molculas posreceptor para crear el estado de resistencia a la insulina. Como
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consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la accin de la insulina a travs de estas vas, lo que acelerara en potencia los trastornos relacionados con la diabetes, como la ateroesclerosis. 14 Otra teora planteada recientemente propone que pueden contribuir a la patognesis de la diabetes mellitus de tipo 2 las concentraciones elevadas de cidos grasos libres, aspecto frecuentemente en la obesidad. Los cidos grasos libres pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el musculo esqueltico, promover la produccin de este azcar por el hgado y trastornar la funcin de la clula beta. 14 8.2.2.2 Trastorno de la secrecin de la insulina La secrecin de insulina y la sensibilidad de ella estn relacionadas entre s. En la diabetes mellitus de tipo 2, la secrecin de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. 14 La razn del declive de la capacidad secretoria de insulina en la diabetes mellitus de tipo 2 no estn claras. A pesar de que se supone que un segundo defecto gentico lleva al fracaso de las clulas beta, hasta la fecha una intensa investigacin gentica ha excluido mutaciones en candidatos a genes de los islotes. El polipptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por las clulas beta y probablemente forma el depsito de fibrillas amiloides que se encuentran en los islotes de diabticos tipo 2 de larga evolucin. Se ignora si estos depsitos insulares de amiloide son un fenmeno primario o secundario. 14 8.2.2.3 Aumento de la produccin heptica de la glucosa. En la diabetes mellitus de tipo 2, la resistencia heptica a la insulina refleja la incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeognesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminucin del almacenamiento de glucosa en el hgado en el periodo posprandial. El aumento de la produccin heptica de glucosa ocurre en una fase temprana de la evolucin de la diabetes, aunque
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probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secrecin de insulnica y a la resistencia a la insulina en el msculo esqueltico. 8.2.3. SNDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA. La resistencia a la insulina caracterizada a un espectro de trastorno, y entre ellas la hiperglucemia representa una de las caractersticas que se diagnostican con ms facilidad. Sndrome metablico, sndrome de resistencia a la insulina y sndrome X son trminos empleados para describir una constelacin de trastorno del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensin dislipidemia, obesidad central o visceral, diabetes de tipio 2 o IGT con IFG, y enfermedad cardiovasculares acelerada. Este sndrome es muy frecuente. Los centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que lo experimentan 20% de los adultos de Estados Unidos. Las pruebas epidemiolgicas se inclinan a favor de la hiperinsulinemia como marcador del riesgo de arteriopata coronaria, aunque no ha podido demostrarse una funcin etiolgica del exceso de insulina.
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Se han descrito en adultos dos sndromes definidos de la resistencia grave a la insulina: 1) el tipo A, que afecta a mujeres jvenes y se caracteriza por intensa hiperinsulinemia intensa, obesidad y datos de hiperandrogenismo, y 2) el tipo B, que afecta a mujeres de mediana edad y se caracteriza por hiperinsulinemia intensa, datos de hiperandrogenismo y trastornos autoinmunitarios. Los individuos con el sndrome de resistencia a la insulina de tipo A tienen un defecto no precisado en la va de sealizacin de la insulina; los pacientes con el tipo B poseen anticuerpos contra el receptor de insulina. Estos pueden bloquear la unin de la insulina o estimular al receptor, provocando hipoglucemia intermitente. 8.2.4 MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de la diabetes se pueden ordenar en los siguientes apartados: sntomas cardinales, complicaciones metablicas agudas (cetosis, situaciones diabticas hiperosmolares no cetsicas, hipoglucemia y acidosis lctica), complicaciones microangiopticas (retinopata, nefropata), neuropata y complicaciones macroangiopticas o aterosclerticas (cardiopata isqumica,
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aterosclerosis cerebral y vascular perifrica) y otros trastornos asociados a los diferentes aparatos y sistemas (alteraciones cutneas, reumatolgicas, infecciosas, etc.).12 En cuanto a los sntomas cardinales, abarcan clsicamente la poliuria, la polidipsia, la polifagia (a veces anorexia), la astenia y el adelgazamiento. Estas manifestaciones de la enfermedad son ms llamativas en la DM1, en especial en el momento del diagnstico, que en la DM2. La poliuria, consecuencia de la diuresis osmtica secundaria a la hiperglucemia sostenida, en los nios se traduce en la aparicin de enuresis nocturna. La prdida de peso a pesar del aumento de apetito, se relaciona con la deplecin de agua, glucgeno, depsitos grasos y, en casos avanzados, de masa muscular. En algunas ocasiones, preferentemente en DM2, con motivo del diagnstico pueden manifestarse visin borrosa, parestesias, vulvovaginitis y prurito.12 La diabetes mellitus tipo 2, se diagnostica por el desarrollo de sintomatologa cardinal diabtica, si bien a veces se puede evolucionar de manera inespecfica o asintomtica. Predominan las complicaciones macroangiopticas (aterosclerosis) frente las microangiopticas, y es rara a presencia de cetoacidosis, a excepcin de situaciones de grave estrs (infecciones, traumatismo y ciruga), y su tratamiento puede precisar de dieta sola, o asociada a antidiabticos orales, insulina o ambos.12 8.2.5 COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metablicas hperglicmicas graves (Cetoacidosis y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacidtico) y la Hipoglicemia que son emergencias mdicas. Los dos primeros derivan de un dficit absoluto o relativo de insulina y las hipoglicemias por un exceso de insulina. Es preciso destacar que los efectos metablicos de un dficit de accin de la insulina, no slo dependen de su menor actividad biolgica, sino tambin de una disregulacin con aumento de las hormonas catablicas

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(catecolaminas, glucagn, corticoides, hormona de crecimiento). En estas situaciones los trastornos metablicos comprometen no slo el metabolismo de la glucosa, sino tambin el de los otros sustratos.15 8.2.5.1 ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO. El paciente prototpico en HHS es un anciano con DM de tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de duracin con poliuria, prdida de peso y decremento de la ingestin oral que culminan en confusin mental, letargo o coma. Los procedimientos de de la exploracin fsica reflejan deshidratacin profunda e hiperosmolalidad y revelan hipotensin, taquicardia y trastorno del estado mental. Con frecuencia el HHS es precipitado por una enfermedad concurrente grave, como infarto de miocardio o accidente vascular cerebral. Otros factores precipitantes frecuentes son sepsis, neumona y otras infecciones, y es indispensable investigar su presencia, asimismo, pueden contribuir tambin al desarrollo de eses trastorno padecimientos debilitantes (accidente vascular cerebral previo o demencia) y situaciones sociales que obstaculizan la ingestin de agua.16 8.2.6. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Las complicaciones crnicas de la DM puede afectar muchos sistemas orgnicos y son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompaan a este trastorno. Las complicaciones crnicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares. A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en microangiopata (cardiopata (retinopata, neuropata y nefropata) y macroangiopata y enfermedad isqumica, enfermedad vascular perifrica

cerebrovascular). Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, disfuncin sexual y afecciones de la piel. El riesgo de complicaciones crnicas aumenta con la duracin de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia. Como la DM tipo 2 puede tener un periodo prolongado de hiperglucemia

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asintomtica, muchos individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnstico. 16 8.2.6.1 COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELIITUS La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 aos en Estados Unidos. La importancia de ste problema viene refrendada por el hecho de que los diabticos tienen 25 veces ms probabilidad de convertirse en sujetos legalmente ciegos que quienes no padecen DM. La ceguera es en esencia el resultado de la retinopata diabtica progresiva y del edema macular de importancia clnica. La retinopata se clasifica en dos fases, proliferativa y no proliferativa. La retinopata diabtica no proliferativa suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrgicas y exudados algodonosos. La retinopata no proliferativa ligera avanza a una enfermedad ms amplia, que incluye alteraciones del calibre de las venas, alteraciones microvasculares intraretinianas, y microaneurismas y hemorragias ms numerosos. Los mecanismos fisiopatolgicos que se invocan a la retinopata no proliferativa comprende prdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilida vascular retiniana, y alteraciones del flujo sanguneo retiniano, todos los cuales pueden provocar isquemia retiniana. 16 La neovascularizacin en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopata proliferativa diabtica. stos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio ptico, la mcula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vtrea, fibrosis y, en ltimo trmino, desprendimiento de retina. No todos los individuos con retinopata no proliferativa avanza a la forma proliferativa, pero cuanto ms grave es aquella mayor es la probabilidad de que este ltimo ocurra en el plazo de 5 aos. sto crea una oportunidad clara de detencin precoz y de tratamiento de la retinopata diabtica. Pueden ocurrir edema macular clnicamente importante cuando slo existe retinopata no proliferativa. La angiografa con fluorescena resulta a menudo til para detectar el edema

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macular, que se asocia a una probabilidad de 25% de prdida visual moderada en el transcurso de los tres aos siguientes. 16 Los mejores factores de prediccin del desarrollo de retinopata son la duracin de DM y el control de la glucemia; tambin la hipertensin es un factor de riesgo. Se encuentra retinopata no proliferativa prcticamente en todos los individuos que han sufrido DM durante ms de 20 aos. Aunque existe vulnerabilidad gentica a la retinopata, su influencia sobre el desarrollo de sta es menor que la duracin de la DM o el grado de control glicmico. 16 8.2.6.2. COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUS La nefropata diabtica es la primera causa de nefropata en etapa terminal (ESRD) en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM. La proteinuria en sujetos con DM se acompaa de notable decremento de la supervivencia y de un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropata diabtica casi siempre tienen tambin retinopata. 16 Al igual que otras complicaciones microangiopticas, la patogenia de la nefropata diabtica est relacionada con la hiperglucemia crnica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos a travs de los cuales la hiperglucemia crnica conduce a la ESRD comprenden los siguientes: interaccin de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina y, AGE), alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal (hiperfiltracin glomerular, aumento de la presin capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomrulo (aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal y, expansin mesangial, fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por receptores de angiotensina. Fumar acelera el declive de la funcin renal. 16 La nefropata que se desarrolla en DM de tipo 2 difiere de la de tipo 1 en los siguientes aspectos: 1) puede haber oligoalbuminuria nefropata manifiesta en el momento que se diagnostica la DM de tipo 2, lo que refleja su largo periodo asintomtico; 2) es ms frecuente que la oligoalbuminuria la nefropata
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manifiesta vayan acompaadas de hipertensin en la DM de tipo 2. Finalmente, debe sealarse que en la DM de tipo 2 la albuminuria puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como la hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva, afeccin prosttica o infeccin. 16 Ocurre tambin acidosis tubular renal de tipo IV (hipoaldosteronismo

hiporreninmico) en la DM de tipo 1 y 2. stas personas desarrollan tendencia a la hiperpotasema, que puede ser exacerbada por ciertos frmacos [en particular inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) y bloqueadores del receptor de angiotensina (angiotensin receptor blocker, ARB)]. 16 Los pacientes con DM estn predispuestos a nefrotoxicidad inducida por material de contraste radiogrfico. Los factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por ste ltimo son nefropata preexistente y deficiencia de volumen. 16 Tras realizar el diagnstico de nefropata temprana se debe considerar la consulta al nefrlogo. Una vez que se ha producido la nefropata manifiesta, la probabilidad es de ESRD es muy elevada. Comparada con la que se realiza en pacientes no diabticos, la hemodilisis de los diabticos presenta ms a menudo complicaciones como hipotensin (neuropata vegetativa, prdida de la taquicardia refleja), ms dificultades de acceso vascular y avance acelerado de la retinopata. La supervivencia despus de la insaturacin de la ESRD es menor en los diabticos que en los no diabticos de caractersticas similares. La primera causa de muerte en los diabticos no dializados es la aterosclerosis, y es necesario abordar enrgicamente la hiperlipidemia. Es tratamiento de eleccin es el trasplante renal de un donante vivo emparentado, pero hace necesaria la inmunodepresin crnica. El trasplante combinado de rin y de pncreas requiere gran experiencia, pero ofrece la expectativa de la normoglucemia. 16

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8.2.6.3. DISFUNCIN GASTROINTESTINAL O GENITOURINARIA. La DM de larga evolucin de los tipos 1 y 2 puede afectar la motilidad y el funcionamiento del tubo digestivo y el aparato genitourinario. Los sntomas digestivos ms destacados son retraso del vaciamiento gstrico (gastroparesia) alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el grueso (estreimiento y diarrea). La gastroparesia puede presentarse con sntomas anorexia, nuseas, vmitos, saciedad precoz y distensin del abdomen. 16 La neuropata autnoma diabtica puede provocar afecciones genitourinarias que comprenden cistopata, disfuncin erctil y disfuncin sexual femenina (descenso del deseo sexual, dispareunia, decremento de la lubricacin vaginal). Los sntomas de la cistopata empiezan por la incapacidad para sentir el llenado vesical y realizar una miccin completa. A medida que empeora la contractilidad vesical, aumenta la capacidad de la vejiga y el residuo posmiccional, lo que produce sntomas de dificultad para iniciarla miccin, decremento de la frecuencia miccional, incontinencia e infecciones urinarias repetidas. 16 La disfuncin erctil y la eyaculacin retrgrada son muy frecuentes en la DM y pueden ser de los primeros indicios de neuropata diabtica. La disfuncin erctil, cuya frecuencia aumenta con la edad del paciente y la duracin de la diabetes, puede ocurrir en ausencia de otros signos de neuropata vegetativa diabtica. 16 8.2.7. COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADAES INFERIORES La diabetes es la primera causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores en Estados Unidos. Las lceras e infecciones del pie son tambin una importante causa de morbilidad en los diabticos. Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM son complejas y suponen la interaccin de varios factores patognicos: neuropata, biomecnica anormal del pie, enfermedad vascular perifrica y cicatrizacin deficiente de las heridas. La neuropata sensitiva perifrica interfiere en los mecanismos normales de proteccin y permite que el paciente sufra traumatismos importantes o leves repetidos, que a menudo pasan inadvertidos. Los trastornos de la sensibilidad propioceptiva causan un soporte
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anormal del peso durante la marcha, con la consiguiente formacin de callosidades o lceras. La neuropata motora y sensitiva perifrica conduce a una mecnica anormal de los msculos del pie y a alteraciones estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos, articulacin de Charcot). La neuropata vegetativa provoca anhidrosis y altera el flujo sanguneo superficial del pie, lo que promueve la desecacin de la piel y la formacin de fisuras. La enfermedad vascular perifrica y la cicatrizacin deficiente impiden la resolucin de pequeas heridas de la piel, permitiendo que aumenten de tamao y se infecten. 16 Alrededor de 15% de los diabticos presenta una lcera en el pie, y una fraccin importante de ellos sufrir en algn momento una amputacin (riesgo del 14 al 24% con esa lcera u otras lceras posteriores). Los factores de riesgo de lceras en el pie o amputacin comprenden: sexo masculino, diabetes de ms de 10 aos de duracin, neuropata perifrica, estructura anormal del pie (alteraciones seas, callo, engrosamiento de las uas), enfermedad vascular perifrica, tabaquismo, antecedentes de lcera o amputacin y control de la glucemia deficiente. 16 8.2.8. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS EN LA DIABETES MELLITUS Se han realizado numerosas investigaciones acerca de las plaquetas y su posible relacin con el desarrollo de las complicaciones macro y microvasculares que se presentan en pacientes con DM. Tres lneas fundamentales de investigacin se han desarrolladas en este campo: estudios de agregacin plaquetaria y de glicoprotenas de membrana, alteraciones bioqumicas en su metabolismo y la actividad procoagulante. 2 La hiperreactividad plaquetaria en la DM como factor que contribuye a la tendencia trombtica est bien documentada an en la etapa temprana de la enfermedad, aunque no est un completamente papel en el esclarecido y/o si esta hiperfuncionabilidad de los trastornos desempea origen progresin

microvasculares. Sin embargo, algunos autores plantean que estos hallazgos tienen su origen en una alteracin primaria de la megacariopoyesis. Por otra parte,
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se han encontrado niveles elevados de tromboglobulina, factor plaquetario y factor de crecimiento liberado de las plaquetas que evidencian un activo proceso de liberacin de los constituyentes de los grnulos intraplaquetarios in vivo en los pacientes con DM. 2 En pacientes con DM tipo 1 y 2 se ha observado la presencia de agregacin irreversible en respuesta a bajas concentraciones de ADP, epinefrina, colgeno y cido araquidnico en comparacin con las plaquetas controles, en las cuales exista una agregacin reversible o no llegaba a estimular este proceso, lo que expresa la presencia de una hipersensibilidad plaquetaria en esta enfermedad.
2

Existen evidencias de un incremento en la expresin de glicoprotenas de membrana en pacientes con DM despus de la activacin plaquetaria. Se ha demostrado un aumento en la expresin de la glicoprotena IIb/IIIa, de GP Ib/V/IX y de CD36 en ambos tipos de diabetes. Otros estudios han demostrado un incremento en la expresin del receptor plaquetario Fc como causa potencial que contribuye a la hipersensibilidad al colgeno en esta enfermedad. Trovati y Anfossi demostraron utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor a travs de la citometra de flujo y otras pruebas de agregometra, que la cantidad de receptores en la membrana plaquetaria estaban incrementados en pacientes con DM cuando se compararon con los sujetos controles. 2 La insulina puede influir en la funcin de las plaquetas, ya que ha sido descrito que estas clulas poseen receptores para la insulina similares a los de otros tipos celulares, y se estiman que existen unos 500-600/ plaqueta. Recientemente, algunos autores han encontrado alteraciones del metabolismo plaquetario. El hallazgo de la disminucin de la produccin de xido ntrico (ON) en las plaquetas de pacientes con DM tipo 1 y 2 tiene especial relevancia por la reconocida accin del ON como potente inhibidor de los procesos de adhesin, agregacin y liberacin de las plaquetas.
2

Por otra parte, la glucosa induce la traslocacin de las protenas cinasas hacia la membrana plaquetaria en la DM, y en particular de la protena cinasa C (PCC), que est asociada con la agregacin y secrecin plaquetaria, por lo que estos procesos tambin estn incrementados. 2
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Otras alteraciones intracelulares se han encontrado en el metabolismo del calcio, el cual desempea un papel fundamental en el proceso de activacin plaquetaria. La movilizacin de este elemento de los grnulos densos ocurre normalmente despus que la plaqueta ha sido estimulada. Algunos investigadores han encontrado una inversin en la bomba intercambiadora de Na+/Ca+, lo que determina el aumento de los niveles de calcio en el interior de la clula en pacientes con DM. 2 Adems, se ha encontrado un incremento en la excrecin de TxB2 que evidencia una activacin plaquetaria, tanto en diabetes tipo 1 como en la tipo 2. Estos estudios demostraron que la activacin de las plaquetas representa uno de los eventos primarios en el desarrollo de la DM tipo 1 en nios y adolescentes. 2 Diversos aspectos de la funcin de las plaquetas han sido estudiados extensamente, aunque en la literatura existen pocos trabajos sobre la actividad procoagulante de las plaquetas en la DM. Existen 2 estudios importantes en que se investig la actividad procoagulante de las plaquetas en pacientes diabticos. Toledano y colaboradores, encontraron un aumento en el factor 3 plaquetario en pacientes diabticos con y sin manifestaciones vasculares en comparacin con los sujetos sanos. Por otra parte, el estudio de Rao y colaboradores, demostr una hiperexpresin significativa de la actividad procoagulante de las plaquetas en pacientes diabticos con retinopata mediante 2 pruebas: determinacin de la capacidad del ADP de las plaquetas activadas de activar al factor XII 24 y la actividad coagulante inducida por colgen. Recientemente, van der Planken y
2

colaboradores,

demostraron

una

hiperexpresin de la actividad protrombinasa plaquetaria en pacientes con diabetes tipo 1 comparados con individuos sanos, lo que probablemente desempee un papel importante en el estado pretrombtico encontrado en la DM an en los primeros estadios de la enfermedad. En este mismo estudio, los investigadores observaron que el volumen plaquetario medio no tena diferencias significativas cuando se comparaba con los sujetos controles. Sin embargo, otros autores han demostrado un elevado volumen plaquetario medio en todos los

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pacientes con diabetes, incluyendo a los pacientes sin complicaciones microvasculares. 2 Con esto se demuestra que las alteraciones en la funcin de las plaquetas son frecuentes en la DM y se asocian con el desarrollo de las complicaciones micro y macrovasculares. 2 8.3. HEMOSTASIA La hemostasia representa el cese fisiolgico de la hemorragia por medio de un mecanismo complejo que involucra un cambio de estado fsico, de lquido a slido con la formacin de fibrina, y el enlace del cogulo en una malla insoluble. Las propiedades de la coagulacin sangunea requieren que los componentes de las reacciones sean de manera localizada, amplificada y modulada. Las superficies celulares (plaquetas, clulas endoteliales, fibroblastos, monocitos) juegan un papel esencial en la coagulacin sangunea. Las clulas desempean dos papeles bsicos en la hemostasia. El primero es proporcionar los factores esenciales para la hemostasia normal que no estn presentes en el plasma normal, y el segundo es proveer una superficie para el ensamblaje de los complejos enzima/cofactor y su interaccin con los sustratos para formar el cogulo de fibrina. 17 El sistema de la hemostasia se subdivide en dos sistemas fisiolgicos importantes; la hemostasia primaria, donde se lleva a cabo fundamentalmente la interaccin entre el endotelio y la plaqueta; y por otro lado, la hemostasia secundaria o coagulacin donde participan los factores de coagulacin que interaccionan sobre una superficie cataltica para formar una red de fibrina e integrar el cogulo sanguneo.17 8.3.1. Hemostasia primaria En condiciones fisiolgicas, la hemostasia primaria funciona en forma equilibrada, entre elementos celulares y proteicos, manteniendo la sangre fluida dentro de los vasos. Esto se lleva a cabo gracias a las importantes funciones que desempean la clula endotelial, la cual se encuentra ubicada en un sitio estratgico, con
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funciones especficas de tromborregulacin, y las plaquetas, pequeas clulas discoides, anucleadas, procedentes de la fragmentacin del megacariocito, que estn capacitadas para reaccionar ante una lesin del vaso sanguneo y formar rpidamente un tapn plaquetario, mediante los procesos de adhesin y agregacin plaquetaria, deteniendo as la hemorragia. 17 El proceso de interaccin entre la colgena expuesta y la adhesin plaquetaria es aproximadamente de dos a cuatro segundos. En los procesos de la hemostasia primaria la interaccin entre plaquetas y clulas endoteliales es fundamental para el adecuado y equilibrado funcionamiento de la hemostasia. 17 En la hemostasia primaria existen una serie de mecanismos que se desencadenan durante una lesin vascular y que permitirn la formacin del tapn hemosttico plaquetario. Dichos mecanismos se ordenan en las siguientes fases: 1) Adhesin plaquetaria al subendotelio expuesto por el dao vascular; 2) Agregacin plaquetaria primaria al activarse el complejo glucorreceptor IIb/IIIa y permitir la unin entre las plaquetas; despus ocurre la 3) Liberacin de compuestos intraplaquetarios que provocan; 4) Agregacin secundaria de nuevas plaquetas al tapn hemosttico; 5) Consolidacin y retraccin del cogulo y, finalmente, 6) Formacin del tapn hemosttico definitivo con la formacin del polmero de la fibrina y la detencin de la hemorragia.17 8.3.2. Hemostasia secundaria o coagulacin Caractersticas de los factores de coagulacin.Todas las protenas y componentes celulares involucrados en la coagulacin sangunea existen bajo condiciones fisiolgicas normales en forma inactiva, que es la forma en que circulan en el plasma. La protrombina (FII), el FVII, FIX, y FX son proenzimas o zimgenos convertidos a enzimas por ruptura de una o dos uniones peptdicas. El sufijo a despus del nmero romano indica la forma activa del factor, por ejemplo FXa. El FVIII y FV son procofactores y son convertidos a cofactores activos FVIIIa y FVa por ruptura de una unin peptdica.17

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Tabla 2.

Tabla 3

8.3.2.1 Modelo de la cascada de la coagulacin. En la dcada de los 60, dos grupos por separado proponen que la coagulacin es un proceso enzimtico en cascada. Cada factor de coagulacin se converta de proenzimas a enzimas activas, lo cual le proporciona un carcter autocataltico del proceso de manera limitada. Los modelos originales en cascada fueron subsecuentemente modificados para incluir la observacin de que algunos procoagulantes son realmente cofactores y no poseen actividad enzimtica. La coagulacin es descrita por dos vas diferentes: la va intrnseca y la va extrnseca. La va intrnseca inicia la coagulacin, con el dao vascular y la interaccin de superficies cargadas negativamente con tres protenas plasmticas: FXII, PK y CAPM. La va extrnseca que consiste de FVIIa y FT, el ltimo de origen extrnseco a la circulacin sangunea. Ambas vas de la coagulacin podran activar al FX, que junto con el FVa convertiran a la protrombina en trombina. Estos conceptos fueron muy importantes; sin embargo, varios grupos han
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reconocido que los sistemas intrnseco y extrnseco de la coagulacin no pueden funcionar de manera independiente uno del otro, ya que todos los factores de coagulacin se interrelacionan entre s; adems, como se mencion previamente, los factores conocidos como de contacto y encargados de iniciar la coagulacin no tienen funcin en el sistema de coagulacin por los estudios clnicos y es probable que su funcin sea en el sistema fibrinoltico y en la generacin de cininas (figura 2). Es importante mencionar que no debera hablarse de cascada de coagulacin, sino ms bien de una serie de cambios bioqumicos y enzimticos para la formacin de trombina y subsecuentemente la formacin de un cogulo de fibrina.
17

8.4 SISTEMA FIBRINOLTICO El sistema fibrinoltico se activa en respuesta al inicio de la cascada de coagulacin (activacin de los factores de contacto). La activacin de la fibrinlisis produce una enzima proteoltica, la plasmina, que tiene la capacidad de digerir (por protelisis) tanto la fibrina como al fibringeno, as como otros factores de la cascada. Adems, la digestin de la fibrina por la plasmina produce fragmentos llamados productos de la degradacin de la fibrina que interfiere con la formacin de fibrina catalizada por trombina. La plasmina, deriva de su zimgeno precursor, el plasminogeno, mediante los activadores de plasminogeno. 16
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Los componentes fundamentales del sistema fibrinoltico son: 1) Plasmingeno 2) Activadores del plasmingeno 3) Plasmina 4) Fibrina 5) Productos de la degradacin de la fibrina y del fibringeno 6) Inhibidores de los activadores del plasmingeno y de la plasmina. 16

8.4.1 PLASMINGENO Y PLASMINA

El plasmingeno, una globulina , con masa molecular cercana a 80,000 daltones, es una glucoprotena de cadena simple, que circula en la sangre como un zimgeno. Se sintetiza en el hgado al igual que los factores de la coagulacin. Durante la formacin del cogulo se absorben cantidades grandes de plasmingeno dentro de la masa de fibrina. 16 La plasmina, una enzima con especificidad similar de la tripsina, se forma a partir del plasmingeno por la accin de varios activadores que encienden al plasmingeno hacia una serina proteasa. La plasmina puede digerir a los factores V y VIII, as como a la fibrina y el fibringeno. La digestin del factor XII por la plasmina da origen a molculas sucesivamente ms pequeas que disminuyen en actividad coagulante pero aumentan en capacidad activadora de la calicrena. Si est libre en el plasma, la plasmina puede causar degradacin proteoltica de muchas protenas de la coagulacin, as como de componentes de los sistemas de la cinina y del complemento. Cuando la plasmina libre est presente en la circulacin este proceso proteoltico, potencialmente peligroso se controla con la rpida formacin de complejos de plasmina/ 2- antiplasmina. 16
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Los activadores del plasmingeno pueden encontrarse en la sangre (intrnseco) y en muchos otros tejidos (extrnseco). Adems, algunas sustancias que normalmente no estn presentes en la sangre durante la coagulacin y los procesos fibrinolticos (exgenos) pueden lograr acceso a la circulacin en estados patolgicos y activar al plasmingeno. Los activadores exgenos tambin incluyen agentes teraputicos disponibles en el comercio y usados en el tratamiento de los trastornos trombticos. 16

8.5. MECANISMO DE LA COAGULACIN EN LA DIABETES MELLITUS El mecanismo de la coagulacin en la DM ha sido estudiado por ms de 40 aos. Sin embargo, la literatura refleja variedad en los resultados, y aunque no son concluyentes, el balance trombohemorrgico se inclina hacia el establecimiento de una tendencia trombtica en estos pacientes basndose en hechos clnicos y en estudios in vivo e in vitro humanos y con modelos animales. La mayora de los autores coinciden en la actualidad en que en la DM existe un estado de hipercoagulabilidad. En particular se ha demostrado el aumento de alguno de sus factores y de los marcadores de activacin de este sistema. Tambin se han estudiado los inhibidores fisiolgicos del mecanismo de la coagulacin. 2 Algunos autores han encontrado alteracin en las pruebas de pesquisaje, lo que expresa la existencia de alteraciones en las 2 vas principales del mecanismo de la coagulacin. El fibringeno (Fg) ha sido extensamente estudiado por numerosos investigadores y se ha establecido una relacin entre la cantidad de Fg y fibrina presente en la pared vascular, la concentracin plasmtica de Fg y la severidad de la aterosclerosis. Se ha demostrado que esta asociacin es ms evidente en los pacientes con DM. Adems, se ha encontrado una elevada concentracin de Fg en pacientes diabticos con albuminuria. 2 Algunos autores consideran que los niveles elevados de Fg, factor VII y factor von Willebrand (FvW) que han sido hallados en los pacientes con DM, son elementos predictivos de aterosclerosis coronaria y factores de riesgo para los eventos

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cardiovasculares. Esta asociacin apoya que los pacientes con DM desarrollan con mayor frecuencia complicaciones cardiovasculares que la poblacin sana. 2 Ha sido descrito un incremento del factor VII en pacientes con DM con mayor frecuencia en aquellos que han desarrollado microalbuminuria. Otros investigadores han demostrado que los niveles de factor VII y de Fg mejoran con el control glicmico en pacientes diabticos tipo 1 con complicaciones microvasculares. 2 El incremento de la concentracin plasmtica del FvW ha demostrado ser predictiva de re-infartos cardacos y en la mortalidad en sobrevivientes de infarto del miocardio en sujetos sanos y en pacientes con angina pectoris. Los niveles de FvW se encuentran elevados en pacientes diabticos tipo 2 con microalbuminuria. Adems, otros investigadores han demostrado que los niveles elevados de FvW plasmticos estn estrechamente relacionados con el desarrollo de nefropata y retinopata en estos pacientes.
2

Khawand y colaboradores, demostraron en un estudio con 50 pacientes diabticos tipo 1, que los niveles de Fg, FvW y factor VIII estaban aumentados cuando los compararon con el grupo control. Adems, observaron que los pacientes con un deficiente control glicmico tenan ms elevados los niveles de estos factores que los pacientes diabticos bien controlados. 2 Se ha postulado que la hiperglicemia en los pacientes no controlados o controlados deficientemente provoca una glicosilacin no enzimtica de una gran variedad de protenas que pueden incluir a los inhibidores fisiolgicos de la coagulacin como la antitrombina III, protena C y protena S, alterando su estructura y funcin. Este mecanismo pudiera explicar los bajos niveles encontrados en algunos estudios de estos inhibidores, esenciales en el proceso de anticoagulacin fisiolgica, lo que pudiera explicar la tendencia trombtica en esta enfermedad. 2 Nobukata y colaboradores, realizaron un extenso estudio de la coagulacin utilizando un modelo animal con una lnea de ratas diabticas. Los autores hallaron un aumento en la actividad de los factores II, V, VII, VIII, IX, X XI, XII, fibringeno, una disminucin de los niveles de antitrombina III (ATIII), as como un
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incremento significativo de los niveles de glucosa y lpidos en el plasma a partir de los 6 meses de edad. A partir de estos hallazgos, estos autores sugirieron que la activacin de la coagulacin en la DM podra estar asociada con la glicosilacin no enzimtica de la ATIII, como consecuencia de la hiperglicemia. 2 Diversos estudios confirman cambios en los marcadores de generacin de trombina, particularmente los fragmentos 1+2 de la protrombina o de los complejos trombina-antitrombina (TAT). Los estudios en pacientes diabticos han encontrado niveles elevados de fragmento 1+2 de la protrombina, complejos TAT. Por otra parte, Lpez y colaboradores, demostraron que en pacientes con un control metablico estricto exista solo un incremento moderado de complejos TAT. Sin embargo, otros autores no encontraron diferencias significativas de estos marcadores en pacientes diabticos tipo 1 y tipo 2 cuando los compararon con sujetos sanos. Por otra parte, otros investigadores hallaron un aumento en los niveles de trombomodulina, particularmente en los pacientes con nefropata y demostraron que existe un aumento de la protena C activada en pacientes con DM tipo 2. Aunque los mecanismos exactos del aumento de los niveles de trombomodulina en el plasma no se conocen an, algunos autores han sugerido que una glicosilacin avanzada y el incremento de radicales libres en el endotelio vascular puede provocar dao y disfuncin endotelial, e inducir la ruptura proteoltica de la trombomodulina de la membrana de la clula endotelial liberando esta protena al torrente sanguneo.
2

Las evidencias demuestran que existen alteraciones en el mecanismo de la coagulacin que permiten el establecimiento de un estado de hipercoagulabilidad, que contribuye al desarrollo de manifestaciones trombticas en estos pacientes. 2

8.6. SISTEMA FIBRINOLTICO EN LA DIABETES MELLITUS La fibrinlisis es un sistema de defensa natural contra la trombosis. En condiciones fisiolgicas, existe un balance entre los activadores del plasmingeno y los inhibidores; una alteracin en este balance puede ser causado por una
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disminucin del activador tisular del plasmingeno (tPA) o un incremento en los niveles del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI 1).
2

La patognesis de la DM tipo 1 difiere de la tipo 2, y se ha sugerido que tambin hay una diferencia en los mecanismos para el establecimiento de un estado pretrombtico en estos pacientes. En la DM tipo 1 algunos autores lo han relacionado principalmente con una activacin anormal del sistema de la coagulacin, ms que con una alteracin en la fibrinlisis. Sin embargo, hay diversidad de criterios apoyados en numerosas investigaciones sobre este sistema en ambos tipos de diabetes. 2 Algunos investigadores han demostrado mediante estudios in vitro, que las elevadas concentraciones de glucosa aumentan los niveles de PAI 1 por un incremento en la transcripcin del gen que codifica para esta protena. El incremento en la sntesis de PAI 1 ha sido demostrado en las lesiones aterotrombticas, lo que permite la deposicin de fibrina durante la ruptura de la lesin contribuyendo a su progresin. El PAI 1 en el interior de la lesin inhibe la formacin de plasmina; de esta forma, se limita la ruptura de las protenas de la matriz extracelular y la estabilizacin y crecimiento de la lesin aterotrombtica. La fibrinlisis disfuncional no solamente predispone al desarrollo de eventos trombticos, sino que tambin favorece la formacin y progresin de las lesiones aterotrombticas. Sin embargo, en la DM tipo1, existen pocos trabajos sobre el tema y los resultados no son concluyentes. 2 Actualmente, en los estudios del sistema fibrinoltico, se ha incorporado la determinacin de una nueva enzima encontrada en el plasma, el inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina, conocido por sus siglas del ingls TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor). Existen numerosas investigaciones del TAFI en los pacientes con DM como medida de la actividad fibrinoltica y su posible relacin con el desarrollo de complicaciones trombticas. Antovic y colaboradores, demostraron en un estudio con pacientes diabticos tipo 1, que no haba diferencias significativas entre los niveles de TAFI de los pacientes y el grupo control, por lo que sugirieron que este elemento no tena relacin con el desarrollo
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de las complicaciones microvasculares, e incluso demostraron que los pacientes con complicaciones microvasculares tenan niveles an ms bajos de TAFI, probablemente debido a la prdida de TAFI de bajo peso molecular. Sin embargo, otros autores han comprobado un incremento en los niveles de TAFI en pacientes diabticos tipo 2, en pacientes diabticos con nefropata y con microalbuminuria.
2

Un gran nmero de estudios se ha realizado acerca del papel de los trastornos de la hemostasia en la tendencia trombtica observada en la DM. Resulta indudable que estas alteraciones son un factor que contribuye de manera importante en el estado de hipercoagulabilidad que muestran estos pacientes. 2 8.7. PRUEBAS QUE ESTUDIAN LA FIBRINLISIS. 8.7.1 TIEMPO DE LISIS DEL COGULO DE EUGLOBULINAS . Las euglobulinas son un grupo de protenas presentes en el plasma (principalmente fibringeno, plasmingeno y los activadores de plasmingeno) que precipitan cuando este es diluido o acidificado; sin embargo, los inhibidores de la fibrinlisis (la antiplasmina 2, macroglobulina 2 y el inhibidor del activador tisular del plasmingeno [PIA]) no precipitan en estas condiciones, y por tanto no son euglobulinas. El tiempo de lisis del cogulo de euglobulinas es el tiempo que tarda en lisarse un coagulo formado por euglobulinas plasmticas. La determinacin de este tiempo se realiza mediante la tcnica de Von Kaulla: 18 1. Se precipitan las euglobulinas presentes en PPP con una disolucin de acido actico y, a continuacin, se centrifuga la mezcla y se decanta el sobrenadante, donde no habr quedado euglobulina alguna; en el sedimento formado estarn dadas la euglobulinas. 18 2. Se vuelve a disolver el sedimento de euglobulinas con una solucin alcalina, haciendo que estas coagulen mediante la adicin de trombina. 3. Una vez formado el cogulo de euglobulinas, se incuba a 37 C, midiendo el tiempo que tarda en disolverse.
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El tiempo normal de lisis del cogulo de euglobulinas es superior a 2 hrs en condiciones normales.18 8.7.2. TIEMPO DE LISIS DEL COGULO EN SANGRE TOTAL. Es el tiempo que tarda en lisarse un cogulo formado a partir de sangre total. Se mide colocando un tubo de sangre coagulada en un bao termosttico de agua a 37C para que se produzca la lisis del cogulo (el sistema fibrinoltico necesita una temperatura de 37 C para actuar). Se controla la lisis del cogulo en tiempos establecidos: a las 8, 24, 48 y 72 hrs. Se aprecia su disolucin mediante la formacin de 2 fases: una inferior, constituida por clulas, y otra superior, liquida. El tiempo trascurrido desde el inicio de la incubacin hasta que se observa la destruccin del coagulo en 2 fases es lo que se denomina tiempo de lisis del coagulo de sangre total. El tiempo de lisis del coagulo de euglobulinas es menor que el desangre total, debido a que el primero no intervienen los inhibidores de la fibrinlisis (porque son decantados en el sobrenadante despus de la precipitacin de las euglobulinas), y en el segundo s que estn presentes en el plasma de la sangre total.18 Normalmente este tiempo es igual o superior a 72 hrs. Si el tiempo de lisis del coagulo de sangre total es inferior a los valores normales, el paciente padece hiperfibrinlisis.18 8.7.3 DETECCIN DE MONMEROS DE FIBRINA. Los monmeros de fibrinas contenidos en PPP (Plasma Pobre en Plaquetas). Se precipitan cuando se ponen en contacto con una solucin de alcohol etlico al 50% si se deja actuar durante 1 min. (Esta prueba tambin se puede realizar con sulfatos de protamina). El precipitado da lugar a un gel que se puede observar a simple vista en el plasma. Se considera prueba positiva cuando se produce un cumulo de monmeros de fibrina en el plasma que se observan como precipitados en forma de gel; sucede en los procesos de CID. Si existe una hiperfibrinlisis, se produce una destruccin aumentada del fibringeno, que genera un aumento de
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los PDF que no son precipitados por el etanol. En este caso la prueba ser negativa, porque no habr monmeros de fibrina. La deteccin de los monmeros de fibrina es una prueba que est indicada para el diagnstico de la CID. 18 8.7.4. DETERMINACIN DEL PLASMINGENO. La determinacin del plasmingeno se realiza mediante una prueba enzimtica y cromognica. El plasmingeno, al ser activado mediante una enzima, desprende un producto que origina la aparicin de color; la intensidad de ste color es directamente proporcional a la concentracin del plasmingeno de la muestra, y adems se puede medir mediante un espectrofotmetro. 18 En condiciones normales el plasmingeno est comprendido entre 0,06 y 0,25 g/L (80-120 %).18 El plasmingeno est a una baja concentracin en el sndrome de CID. 18 8.7.5. DETERMINACIN DE LA 2- ANTIPLASMINA. La tcnica de determinacin de la 2-Antiplasmina (2-AP) consiste en establecer una lnea de calibracin con plasma normal calibrador. Se dan porcentajes de actividad a las diferentes concentraciones del calibrador realizadas, y posteriormente se incluye en esta lnea el plasma problema para saber la cantidad de 2-AP que posee.18 8.7.6. DETERMINACIN DE LOS PRODUCTOS DE DEGRADACIN DE LA FIBRINA/FIBRINGENO. El Fibringeno es una glicoprotena con un PM 340 000 Daltons, In Vivo la trombina convierte el fibringeno en fibrina insoluble. La plasmina rompe el fibringeno y fibrina en producto de degradacin. Fragmento X e Y constituyen los primeros productos del fibringeno y desde fibrina no entrecruzada; fragmentos D y E constituyen los ltimos PDF.

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 La degradacin de la fibrina estabilizada por plasmina llevan a formacin de complejos llamados oligmeros X (YXD/DXY, YY/DXD, DY/YD) y finaliza el producto terminal D Di. En condiciones normales el proceso fibrinoltico es localizado sobre el cogulo de fibrina ya que 2 antiplasmina y el plasmingeno, impiden la fibrinolisis. Durante la CID la fibrinolisis se hace sistmica. Los fragmentos que son producidos son muy hetergenos, productos derivados de fibrina, complejos solubles, PDF y de fibrina no estabilizada. 19 Los PDF (fragmentos X, Y, E y D) se detectan mediante tcnicas inmunolgicas de aglutinacin, que se basa en el enfrentamiento de los PDF contenidos en un plasma con un reactivo de anticuerpos (Ac) especficos contra ellos. Los PDF pueden determinarse en suero, plasma u orina, aunque las determinaciones con suero o con orinas presentan ciertas dificultades, ya que son muestras que se deben recoger en tubos especiales; generalmente la prueba se realiza con plasma.18 Los valores normales de la determinacin de los PDF en plasma es hasta 0,5 g/ml.18 8.7.7. DETERMINACIN DE LA CONCENTRACIN DEL DMERO D El dmero D es un producto final de la degradacin de un trombo rico en fibrina mediada por la accin secuencial de 3 enzimas: trombina, factor XIIIa y plasmina. Ha emergido como un test rpido y sencillo, con un lugar definido en los algoritmos de exclusin de la enfermedad trombo emblica venosa, en el diagnstico de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y en los ltimos aos con aplicacin en la prediccin de la recidiva de trombosis venosa profunda. El presente artculo hace una revisin crtica de la literatura a cerca del valor y utilidad clnica de la medicin del dmero D en los pacientes con enfermedad trombo embolica a la luz de la evidencia actual, mostrando como la medicin del dmero D tiene un alto valor predictivo negativo (98100%) en la enfermedad trombo emblica y es de gran utilidad para determinar la continuidad de la terapia
39

de anticoagulacin en pacientes con un primer evento no provocado de trombosis venosa profunda, su utilidad en otros escenarios est en estudio. 20 Una prueba ms especfica sobre la degradacin de fibringeno/ fibrina es la determinacin de la concentracin del dmero D. la fibrinogenlisis es una reaccin lenta que, en primera instancia, da lugar a los fragmentos X e Y y, posteriormente a los fragmentos D y E. La fibrinlisis es una reaccin rpida que origina una gran cantidad de dmero D. por ello, la determinacin de la concentracin del dmero D es la prueba ms utilizada para valorar los PDF, sobre todo de la posible fibrinlisis en el interior de loa vasos. Generalmente se realiza mediante tcnicas inmunolgicas de aglutinacin de ltex. 18 La concentracin normal del dmero D en el plasma es inferior o igual a 0,5 g/ml. En la Coagulacin Intravascular Diseminada y en ciertos procesos trombticos, existen excesos de dmeros D en el plasma. 18 8.8 MTODOS DE MEDICIN DE GLUCOSA La glucosa se puede medir del suero, plasma o sangre completa. En la actualidad, la mayor parte de las mediciones de glucosa se realizan en suero y plasma. La concentracin de glucosa en sangre completa es alrededor de 15 % ms baja que la concentracin de glucosa en suero y plasma. El suero o plasma se deben refrigerar y separar de las clulas en el plazo de una hora para evitar la prdida sustancial de glucosa por fraccionamiento celular, en particular si es alta la cuenta de leucocitos. Se emplean iones de fluoruro de sodio como anticoagulante y conservador de sangre completa, en particular si se retrasa el anlisis. El fluoruro inhibe las enzimas glucolticas. La glucosa sangunea de ayuno (GSA) se debe obtener despus de un ayuno de casi 10 horas (no>16). 21 Algunos mtodos de medicin de glucosa: Glucosa + O2 + H2O
oxidasa de glucosa

acido glucnico + H2O2

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Oxidato de glucosa

H2O + cromgeno reducido

peroxidasa

cromgeno oxidado + H2O2

Glucosa + ATP

HEXOCINASA

glucosa-6-PO4 + ADP NADPH + H+ + 6-fosfogluconato

Hexocinasa Glucosa 6-PO4 + NADP

G-6-PO

Clinitest

Sustancia reductora + Cu+2

Cu+1

9. METODOLOGA. Para la realizacin de este trabajo necesitaremos de pacientes Diabticos tipo 2 procedentes de las principales instituciones de salud de valles centrales, a los cuales se realizaran las siguientes pruebas:

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Determinacin de glucosa Determinacin de Dmero D Determinacin los productos de degradacin de la fibrina/fibringeno(PDF)

METODOLOGA PARA LA DETERMINACIN DE GLUCOSA EN SUERO MATERIALES Y REACTIVOS Tubos de ensaye de 13X100. Pipetas automatizadas Espectrofotmetro. Centrifuga. Cubetas espectrofotomtricas Cronmetro Bao Mara Gradilla Puntillas para pipetas automatizadas Pauelos desechables Reactivo de trabajo (Kit. para determinar glucosa). Suero sanguneo. Suero control normal y patolgico22

PRINCIPIO La glucosa oxidasa (GOD) cataliza la oxidacin de glucosa a cido glucnico. El perxido de hidrgeno (H2O2), producido se detecta mediante un aceptor cromognico de oxigeno, fenol-ampirona en presencia de peroxidasa (POD): 22 -D-Glucosa + O2 + H2O cido glucnico + HGOD2O2 H2O2 + Fenol + Ampirona Quinona + HPOD2O

42

La intensidad del color formado es proporcional a la concentracin de glucosa presente en la muestra ensayada.22

PREPARACIN DEL REACTIVO Reactivo de trabajo (RT): Disolver () el contenido de un vial de R 2 Enzimas en un frasco de R 1 Tampn. Tapar y mezclar suavemente hasta disolver su contenido. Estabilidad: 1 mes en nevera (2-8C) o 7 das a Temperatura ambiente (1525C).22

PROCEDIMIENTO 1. Condiciones del ensayo: Longitud de onda: . . . . . . . . . . . . . . . 505 nm (490-550) Cubeta:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .1 cm paso de luz Temperatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37C / 15-25C 2. Ajustar el espectrofotmetro a cero frente a agua destilada. 3. Pipetear en una cubeta22: BLANCO Reactivo Control normal Control patolgico Muestra 1,0 mL CONTROL NORMAL 1,0 mL 10L CONTROL PATOLGICO 1,0 mL MUESTRA 1,0 mL

10L 10L

4. Mezclar e incubar 10 minutos a 37C 30 min a temperatura ambiente (1525C). 5. Leer la absorbancia (A) del Patrn y la muestra, frente al Blanco de reactivo. El color es estable como mnimo 30 minutos. 22 CLCULOS

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[(A) Muestra / (A) Patrn] (x 100 (Conc. Patrn) = mg/dL de glucosa en la muestra. Factor de conversin: mg/dL x 0,0555= mmol/L.22 VALORES DEREFERENCIA Suero o plasma: 60-110 mg/dL 3,33 6.10 mmol/L 22 METODOLOGA PRODUCTOS DE DEGRADACIN DE FIBRINA (PDF) MATERIALES Y REACTIVOS Suspensin de Ltex Suero control positivo Suero control negativo Solucin tampn Tubos de vaco para la extraccin de sangre con citrato trisdico Aspiradores de pipeta Tarjetas de test Pipetas Varillas mezcladoras.

MUESTRA Suero desfibrinado23

PRINCIPIO DEL TEST

44

En presencia de productos de degradacin de fibringeno/fibrina se produce la aglutinacin macroscpica visible de las partculas de ltex cargadas con anticuerpos especficos.23 COLECCIN DE MUESTRAS Y OBTENCIN DE SUERO DESFIBRINADO Con la aguja puesta (sistemas Vacutainer o Venoject), los tubos de vaco pueden emplearse directamente para la extraccin de sangre. Incubar 2 ml de sangre por lo menos 30 minutos a 37C (bao Mara) en el tubo de vaco cerrado. A continuacin, centrifugar 5 minutos a 4000 rev./min. y emplear el suero desfibrinado para la determinacin. 23 NOTA: El Suero desfibrinado obtenido de plasma debera emplearse slo en anlisis de urgencia si existe la sospecha de PDF y no est disponible a corto plazo una muestra de sangre completa. Puesto que la fibrinlisis puede ser activada ya durante el tiempo entre la extraccin de la muestra y el traslado al tubo, pueden obtenerse valores demasiado altos de PDF. Altos valores de PDF obtenidos al emplear plasma deberan ser controlados por otra determinacin realizada con suero obtenido de sangre fresca. 23 DETERMINACION CUALITATIVA PROCEDIMIENTO Pipetear sobre una tarjeta de test: Reactivo SUERO Control Negativo Control positivo Muestra 20 L 20 L 20 L (suspensin de latex) 20 L 20 L 20 l Concentracin de PDF en suero (g/ml) <2 g >2 g -------

Mezclar ambas gotas con una varilla.

45

Agitar lentamente la tarjeta del test y al cabo de 2 minutos, comprobar si se ha producido aglutinacin macroscpica visible. 23

DETERMINACIN CUANTITATIVA PROCEDIMIENTO: Las concentraciones sricas de los PDF pueden determinarse cuantitativamente diluyendo la muestra en una serie geomtrica (p.ej. 1:2, 1:4,1:8, etc) y realizando la reaccin con cada una de las diluciones. Pipetear sobre una tarjeta de test: 1:2 20L 20l (-) (+) (+) (+) (+) (+) 1:4 10L 20L 1:8 5L 20L 1:16 2.5L 20L 1:32 1.25L 20L <2 2 <4 4 <8 8 <16 16 <32 32 <64 64 Nivel de PDF g/ml

Dilucin Suero Ltex (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

(-) (+) (+) (+) (+)

(-) (+) (+) (+)

(-) (+) (+)

(-) (+)

Mezclar ambas gotas con una varilla. Agitar lentamente la tarjeta del test y al cabo de 2 minutos, comprobar si se ha producido aglutinacin macroscpica visible. La dilucin ms alta que todava muestra una aglutinacin, contiene 2 g/ml de PDF. Para obtener la concentracin de la muestra no diluida en g/ml de PDF, multiplicar por 2 el factor de dilucin ms alta. 23

METODOLOGA DMERO D MATERIALES Suspensin de ltex

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Solucin tampn Plasma control positivo Plasma control negativo Tarjetas de test Varillas agitadoras. Tubos para la extraccin de sangre

MUESTRA: Plasma citratado24 PRINCIPIO DEL TEST Las partculas de ltex que estn cargadas con un anticuerpo monoclonal contra el producto de degradacin de la fibrina dmero D aglutinan en presencia de productos de degradacin de la fibrina (dmeros D). 24 PREPARACIN DE LAS SOLUCIONES ESTNDAR Disolver los contenidos en 1,0 ml de agua bidestilada moviendo ligeramente (nunca agitando) Dejar reposar 30 minutos antes del uso.24 OBTENCIN DEL PLASMA Mezclar 9 partes de sangre recin extrada con 1 parte de solucin de citrato sdico (0,11 mol/l) y centrifugar 10 min. a 2000 g (aprox. 3000 rev./min. en centrfugas de laboratorio corrientes). Pipetear el sobrenadante.24

47

NOTA: Antes del uso, deshelar a 37C las muestras congeladas y dejar reposar 15 min. a temperatura ambiente.24 DETERMINACION CUALITATIVA PROCEDIMIENTO Pipetear sobre una tarjeta de test: Reactivo SUERO Control Negativo Control positivo Muestra 20 L 20 L 20 L (suspensin de latex) 20 L 20 L 20 L <0,5 >0,5-3 -------Concentracin de PDF-Dimero D (g/ml)

Mezclar ambas gotas con una varilla. Agitar lentamente la tarjeta del test y al cabo de 2 minutos, comprobar si se ha producido aglutinacin macroscpica visible. 24

DETERMINACIN CUANTITATIVA Es posible la determinacin cuantitativa de concentraciones de los PDFdmero D, diluyndose la muestra con solucin tampn en serie geomtrica (1:1, 1:2, 1:4, 1:8, etc.) y efectundose la reaccin con cada una de las diluciones. Pipetear sobre una tarjeta de test:

Nivel de D-Di
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Dilucin Plasma Reactivo (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

1:2 20L 20L (-) (+) (+) (+) (+) (+)

1:4 10L 20L

1:8 5L 20L

1:16 2.5L 20L

1:32 1.25L 20L <0,5 0,5 <1 1,0 <2 2,0 <4 4.0 <8 8,0 <16 16 g/ml FEU

(-) (+) (+) (+) (+)

(-) (+) (+) (+)

(-) (+) (+)

(-) (+)

Mezclar ambas gotas con una varilla. Agitar lentamente la tarjeta del test y al cabo de 2 minutos, comprobar si se ha producido aglutinacin macroscpica visible. La dilucin ms alta que todava muestra una aglutinacin, contiene 0,5 g/ml de PDF-dmero D. A fin de obtener en g/ml la concentracin de la muestra no diluida, el factor de esta dilucin se multiplica por 0,5 (g/ml; lmite de deteccin inferior).24

Valor normal para plasma: <0,5 g/ml24

10. ANLISIS DE DATOS

49

Tablas de contingencia.
CONCENTRACION DE GLUCOSA (TRATAMIENTO 1: FRMACO, EJERCICIO Y DIETA)

HOMBRE
Normal 60-100 mg/dl 0-40 aos Pre-diabetes 101-125 mg/dl Diabtico 126 mg/dl

MUJER

TOTAL

CONCENTRACION DE GLUCOSA (TRATAMIENTO 2: FRMACO, EJERCICIO)

HOMBRE
Normal 60-100 mg/dl 0-40 aos Pre-diabetes 101-125 mg/dl Diabtico 126 mg/dl

MUJER

TOTAL

CONCENTRACION DE GLUCOSA (TRATAMIENTO 3: FRMACO, DIETA)

HOMBRE
Normal 60-100 mg/dl 0-40 aos Pre-diabetes 101-125 mg/dl Diabtico 126 mg/dl

MUJER

TOTAL

50

CONCENTRACION DE GLUCOSA (TRATAMIENTO 4: EJERCICIO, DIETA)

HOMBRE
Normal 60-100 mg/dl 0-40 aos Pre-diabetes 101-125 mg/dl Diabtico 126 mg/dl

MUJER

TOTAL

CONCENTRACION DE GLUCOSA (TRATAMIENTO 5: FRMACO)

HOMBRE
Normal 60-100 mg/dl 0-40 aos Pre-diabetes 101-125 mg/dl Diabtico 126 mg/dl

MUJER

TOTAL

CONCENTRACION DE PDF (TRATAMIENTO 1: FRMACO, EJERCICIO, DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DE PDF <2 g >2 g- <4 g >4 g- <8g >8 g- <16 g >16 g- <32 g >32 g- <64 g <64 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE PDF (TRATAMIENTO 2: FRMACO, EJERCICIO) HOMBRE CONCENTRACIO N DE PDF <2 g >2 g- <4 g >4 g- <8g
51

MUJER

TOTAL

>8 g- <16 g >16 g- <32 g >32 g- <64 g <64 g CONCENTRACION DE PDF (TRATAMIENTO 3: FRMACO Y DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DE PDF <2 g >2 g- <4 g >4 g- <8g >8 g- <16 g >16 g- <32 g >32 g- <64 g <64 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE PDF (TRATAMIENTO 4: EJERCICIO Y DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DE PDF <2 g >2 g- <4 g >4 g- <8g >8 g- <16 g >16 g- <32 g >32 g- <64 g <64 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE PDF (TRATAMIENTO 5: FRMACO) HOMBRE CONCENTRACIO N DE PDF <2 g >2 g- <4 g >4 g- <8g >8 g- <16 g
52

MUJER

TOTAL

>16 g- <32 g >32 g- <64 g <64 g CONCENTRACION DE DIMERO-D (TRATAMIENTO 1: FRMACO, EJERCICIO Y DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DIMERO-D <0,5 g >0,5 g- <1 g >1 g- <2g >2 g- <4 g >4 g- <8 g >8 g- <16 g <16 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE DIMERO-D (TRATAMIENTO 2: FRMACO, EJERCICIO) HOMBRE CONCENTRACIO N DIMERO-D <0,5 g >0,5 g- <1 g >1 g- <2g >2 g- <4 g >4 g- <8 g >8 g- <16 g <16 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE DIMERO-D (TRATAMIENTO 3: FRMACO, DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DIMERO-D <0,5 g >0,5 g- <1 g >1 g- <2g >2 g- <4 g
53

MUJER

TOTAL

>4 g- <8 g >8 g- <16 g <16 g CONCENTRACION DE DIMERO-D (TRATAMIENTO 4: EJERCICIO, DIETA) HOMBRE CONCENTRACIO N DIMERO-D <0,5 g >0,5 g- <1 g >1 g- <2g >2 g- <4 g >4 g- <8 g >8 g- <16 g <16 g MUJER TOTAL

CONCENTRACION DE DIMERO-D (TRATAMIENTO 5: FRMACO) HOMBRE CONCENTRACIO N DIMERO-D <0,5 g >0,5 g- <1 g >1 g- <2g >2 g- <4 g >4 g- <8 g >8 g- <16 g <16 g MUJER TOTAL

11. DIAGRAMA DE PROCESO

Autorizacin y aplicacin de la encuesta.

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Agrupacin de pacientes segn tratamiento, dieta y ejercicio.

Obtencin de las muestras para su anlisis clnico.

Recopilacin y anlisis de informacin.

Conclusin de la investigacin. 12. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. Actividades Ago. Sep. Oct. Nov . Marco diferencial Diseo del protocolo Desarrollo experimental Anlisis de resultado Establecimiento de la relacin trastorno fibrinoltico-diabetes tipo II Dic. Ene. 2012 Feb. 2012 Mar. 2012 Abr. 2012

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Conclusin y redaccin de la tesis

13. ANEXOS.

UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZ DE OAXACA FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS

Encuesta: Nombre: __________________________________________________ Sexo: ___________ Edad: ________ Peso: ________ Talla: _________ 1.- Qu tiempo lleva con la enfermedad? _________________________________________________________ 2.- lleva un tratamiento con algn frmaco? Si: ________ No________ Cul?________________________ Dosis: ______________

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3.- Lleva algn tipo de dieta (lpidos, carbohidratos, protenas)? Si: ____ No: ___ Cul?___________________________________________________ 4.- Realiza ejercicio? Si: ______ No: __________ 5.- Padece de alguna otra enfermedad? Si__________ No__________ Cul? _________________________________________ 6.- Tiene sobrepeso? Si_______ No___________________ 7.- Alguna vez ha sufrido un infarto? Si___________ No___________ 8.- Su mdico le ha mencionado tiene algn problema de coagulacin? Si___________ No___________

14. BIBLIOGRAFA. 1. Joe Cardozo. Diabetes al da. . [En lnea]. Disponible en:

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