INFORME ESTADSTICO DE

DEFUNCIN
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTES DE LLENAR ESTE INFORME LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL REVERSO

- 2011
Form. EV - 3

CANTN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARROQUIA URBANA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: .... Oficina N.

PARROQUIA RURAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) FECHA DE INSCRIPCIN: Ao Mes Da

GRATUITOS

4) Acta de Inscripcin N.

(Debe ser el mismo que consta en el libro de Inscripciones)

(A)
5)
APELLIDOS

DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

NOMBRES

...
CED. iDENTIDAD

6) SEXO

7) FECHA DE NACIMIENTO

8) FECHA DE FALLECIMIENTO

9) EDAD AL FALLECER
En Horas (Si es menor de 1 da)

10) LUGAR DE FALLECIMIENTO

Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Cantn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hombre

SON

Ao

Ao

En Das (Si es menor de 1 mes)

Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mes Mujer 2

Mes

En Meses (Si es menor de 1 ao) Aos cumplidos

Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 4 9 11) REA USO INEC

Urbana 1 2 3 Rural Perifrica

TRAMITACI N

Da

Da Ignorado

12) OCURRIDO EN:

13) CERTIFICADO POR:

14) ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

Para personas fallecidas de 12 aos y ms

15) RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (A)

(Para menores de 1 ao, la de la madre) Provincia ............... ........... ............................ ...........................

Establecimiento del Ministerio de Salud

1 MDICO TRATANTE 2 1 Unido (a) Soltero (a) MDICO NO TRATANTE Casado (a) 2 Divorciado (a) 4 5 6 9 1 2 3

Cantn Ciudad

Establecimiento del IESS

Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SU

Otro Establecimiento del Estado

Hospital, Clnica o Consultorio Particular

4 NO MDICO: Autoridad Civil o de Polica y Otros

Separado (a) Viudo (a) 3 Se ignora

USO INEC 16) REA

Urbana Rural Perifrica Residente No Residente 1 2 3 1 2

DOCUMENTO

Casa

Otro

17)

ALFABETISMO E INSTRUCCIN
(Para personas de 5 aos y ms)

PERTENENCIA TNICA
Con la finalidad de que el pas pueda disponer de informacin sobre esta temtica, es importante conocer cmo se AUTOIDENTIFICABA la persona fallecida.

MORTALIDAD MATERNA
DEFUNCIONES DE MUJERES EN EDAD FRTIL (Slo para mujeres de 10 a 49 aos) (Embarazo, Parto y Puerperio)

18) SABA LEER Y ESCRIBIR ?

SI 1 NO 2

ESTE

19) QUE NIVEL DE INSTRUCCIN

APROBADO TENA ? Ninguno Centro de Alfabetizacin Primario 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20) DE ACUERDO CON LA CULTURA, COSTUMBRES Y

AUTODEFINICIN TNICA DEL FALLECIDO(A) RECONOCIDO COMO: ERA

21) ESTUVO EMBARAZADA CUANDO FALLECI ?

SI 1
Pase a 24

NO

Ignorado

Indgena

Afro Ecuatoriano(a) Mulato(a)

22) FALLECI DANDO A LUZ ?

SI 1 NO 2 Ignorado 9
Pase a 24

NOTA:

Secundario Educacin Bsica Educacin Media Ciclo Post - Bachillerato Superior Postgrado Se ignora

Negro(a)

Montubio(a)

Mestizo (a)

23) EN LAS LTIMAS 6 SEMANAS (hasta 42 das)

ANTES DEL FALLECIMIENTO DI A LUZ ? SI 1 NO 2 Ignorado 9

Blanco(a)

Otra

Pase a 24

(B)

CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN

Tiempo aproximado entre el comienzo de cada causa y la muerte. (en minutos, horas, das, semanas, meses o aos) ..

Nota Importante: La causa directa que registre en la lnea a), significa propiamente la enfermedad, lesin o complicacin que caus el fallecimiento, no quiere decir la manera o modo de morir. Debe considerar que diagnsticos como PARO CARDACO O PARO CARDIORESPIRATORIO que es un modo de morir, no es una Causa Bsica de muerte, salvo casos excepcionales.

24) CAUSAS DE LA DEFUNCIN CERTIFICADAS POR MDICO: Anote slo una causa por lnea Enfermedad o estado fisiopatolgico
que produjo la muerte directamente a) ..
debida a (o como consecuencia de)

...

CAUSAS ANTECEDENTES: Estados morbosos, si existiera alguno, que produjeron la causa arriba consignada, mencionndose en ltimo lugar, la CAUSA BSICA o fundamental.

b) ..
debida a (o como consecuencia de) ..

c) ..
debida a (o como consecuencia de)

..

d)

..

CAUSA BSICA
.. Uso INEC

Recuerde que la CAUSA BSICA de la defuncin es definida como la enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal. OTROS ESTADOS PATOLGICOS SIGNIFICATIVOS, que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que la condujo.

25)

PARA CASOS DE MUERTE VIOLENTA:

Seale el Tipo:
Suicidio Homicidio Accidente de trnsito Otro Accidente Indeterminado 1

Para el caso de Accidentes indique alguna caracterstica:

Especifque: .. 2 3 4 El lugar de ocurrencia: 5 SI 1 NO 2
Ejemplo: casa, calle, oficina, lugar de trabajo, etc. Ejemplo: choque, volcamiento, arrollamiento, etc.

La clase de accidente: .
Ejemplo: Cada, ahogamiento, envenenamiento, etc.

26) SE REALIZ AUTOPSIA ?

27) DATOS DEL MDICO QUE CERTIFICA LA DEFUNCIN.

... Nombres y Apellidos .......
N Registro de Colegio Mdico o del M. S. P.

28) Nombre del establecimiento de salud donde ocurri la

defuncin: ..
Nombre

.. .. Direccin de la consulta o domicilio . .. Telfono Firma

Direccin

..
Ciudad

C) MUERTE SIN CERTIFICACIN MDICA

29) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE: ......
Sntomas:
Firma

...
Nombres y Apellidos

.
Direccin

Informantes o Testigos

...
Nombres y Apellidos

Firma

.
Direccin

D) DATOS DE LA PERSONA QUE SOLICITA LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

30) Nombres y Apellidos:
... Edad: ..
Aos cumplidos

31) RELACIN DE PARENTESCO CON EL FALLECIDO QUE INSCRIBE

Cnyugue Hijo (a) Yerno o Nuera Nieto (a) 1 2 3 4 Padres o Suegros Otros Parientes Otros no Parientes 5 6 7

OBSERVACIONES: Este espacio est destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algn dato o circunstancia sobre la defuncin ocurrida.

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL INFORME ESTADSTICO DE DEFUNCIN

El Informe Estadstico de Defuncin es el requisito indispensable para la inscripcin de una muerte en las Oficinas del Registro Civil. QUIN DEBE LLENAR EL INFORME ESTADSTICO DE DEFUNCIN? Cuando la defuncin es certificada por mdico (tratante o no tratante), dicho profesional, est obligado a llenar el Informe Estadstico de Defuncin desde el numeral 5 al 28, a excepcin de las reas sombreadas que es USO INEC y corresponden a los numerales 11, 16 y 17. El numeral 25 esta destinado para casos de muerte violenta, que generalmente lo debe llenar un mdico legista. El numeral 28 debe llenarse cuando el fallecimiento ocurriere en un establecimiento de salud. Los numerales 1 al 4, 30 y 31 llenar un funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil el momento que se efecta la inscripcin legal. Si la defuncin no es certificada por mdico, el Informe Estadstico de Defuncin, llenar un funcionario de salud, desde el numeral 5 al 23 (a excepcin del 11, 16 y 17; USO INEC), adems el numeral 25 y 29. Los numerales 1 al 4, 30 y 31 le corresponde llenar al Jefe del Registro Civil. Los numerales 24, 27 y 28 se conservarn en blanco. En los lugares donde no hay funcionario de salud, el Informe Estadstico de Defuncin llenar el Jefe de las Oficinas del Registro Civil, dejando en blanco los espacios correspondientes a los numerales 11, 16 y 17 (USO INEC), 24, 27 y 28. Deber llenar el numeral 25, 29 y 30 para completar el formulario. El llenado del formulario debe ser con marcas bien definidas, letra clara, sin borrones ni enmiendas y de acuerdo a las siguientes instrucciones: 1) Anote el nombre de la capital de provincia, cabecera cantonal, parroquia u oficina a donde corresponde la dependencia del Registro Civil donde se realiza la inscripcin. 2) Escriba el nombre de la provincia, cantn y parroquia urbana o rural en donde est ubicada la oficina en la cual se inscribe. 3) En las casillas correspondientes anote, el ao, mes y da en el que se efecta la inscripcin. 4) Anote el nmero de Acta de inscripcin, empezando con el nmero (1) la primera defuncin inscrita en el ao de informacin, siguiendo la numeracin en orden ascendente, sin repetir ni omitir ningn nmero hasta el 31 de diciembre del mismo ao. Este nmero deber corresponder directamente al que consta en el libro de Registros que mantienen las Oficinas de Registro Civil.

(A) DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

5) Apellidos y nombres.- Escriba los apellidos y nombres completos de la persona fallecida y el nmero de Cdula de Identidad. 6) Sexo.- Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la persona fallecida. 7) Fecha de nacimiento.- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en que naci la persona fallecida. 8) Fecha de fallecimiento.- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en el que ocurri el fallecimiento. 9) Edad al fallecer.- En las casillas respectivas, anote la edad cumplida del fallecido(a) al momento de morir. Si no ha llegado a cumplir un da de vida, anote la edad En horas; si no ha llegado a vivir un mes, anote la edad En das; si el fallecido es menor de un ao (1 a 11 meses) anote la edad En meses; si es mayor de un ao, anote la edad en Aos cumplidos. Si no es posible conocer la edad marque la casilla 9 (Ignorado). 10) Lugar de fallecimiento.- Escriba con claridad el nombre de la provincia, cantn, ciudad, parroquia rural y localidad donde falleci la persona. 11) rea.- No llene estos casilleros, son para uso del INEC. 12) Ocurrido en.- Marque con una X el establecimiento o lugar donde ocurri la muerte. En establecimiento del Ministerio de Salud, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en cualquier casa de salud, perteneciente a dicho Ministerio. En establecimiento del IESS (INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL), se marcar el fallecimiento ocurrido en uno sus establecimientos. En otro establecimiento del Estado, se marcar el fallecimiento ocurrido en Hospitales de las Fuerzas Armadas, SOLCA, Junta de Beneficencia de Guayaquil, etc. En Hospital, Clnica o Consultorio Particular, se marcar el fallecimiento que haya ocurrido en cualquier establecimiento del sector privado. En Casa, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en un domicilio particular. En Otro, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en un lugar que no sea ninguno de los anteriormente mencionados. 13) Certificado por.- Marque con una X la casilla que corresponda a la persona que extiende el certificado. MEDICO TRATANTE.- Marque cuando el profesional que otorga el certificado, es el que atendi al fallecido durante su enfermedad. MDICO NO TRATANTE.- Marque cuando el profesional nicamente le trat en las ltimas horas de vida, o constat la defuncin y pudo determinar la causa de la muerte, en muchos casos efectuando con la autopsia correspondiente. NO MDICO.- Esta casilla se marcar cuando no haya certificacin mdica y, es la autoridad Civil o Policial u otra autoridad competente la que certifica la defuncin. 14) Estado civil o conyugal.- Utilice estas casillas nicamente para las personas que, al fallecer, tenan 12 aos y ms de edad. Marque con una X la casilla correspondiente al estado civil o conyu gal de la persona fallecida, si se ignora marque la casilla (9). 15) Residencia habitual del fallecido.- Escriba con claridad el nombre de la provincia, cantn, ciudad, parroquia rural o localidad, segn el caso donde viva habitualmente la persona fallecida. Para el caso de fallecidos menores de 1 ao, anote la residencia de la madre. 16-17) rea.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC. ALFABETISMO E INSTRUCCIN.- Para personas que al fallecer tenan 5 aos y ms de edad. 18) Saba leer y escribir?.- Marque con una X lo que corresponda. 19) Qu nivel de instruccin aprobado tena?.- Marque con una X la casilla del ltimo nivel de instruccin aprobado.

PERTENENCIA TNICA 20) De acuerdo con la cultura, costumbres y autodefinicin tnica del fallecido(a) era reconocdo cmo: ?, Marque con una X la respuesta que corresponda a cmo se auto identificaba la persona fallecida. La casilla 8 (Otra), se marcar cuando se traten de personas fallecidas, que no se ajusten a cualquiera de las 7 categoras anteriores. MORTALIDAD MATERNA - DEFUNCIN DE MUJERES EN EDAD FRTIL.- Slo para mujeres de 10 a 49 aos 21) Estuvo embarazada cuando falleci?.- Marque una sola de las casillas de acuerdo a la respuesta. Si marc la casilla 1, debe ir al numeral 24 dejando en blanco los numerales 22 y 23. 22) Falleci dando a luz?.- Marque con una X la casilla correspondiente. Si la persona falleci dando a luz, vaya al numeral 24 y deje en blanco el numeral 23. 23) En las ltimas 6 semanas (hasta 42 das) antes del fallecimiento di a luz?.- Marque con una X la casilla que corresponda.

(B) CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN

24) Causas de la defuncin certificadas por mdico.- Para obtener esta informacin se utiliza el modelo Internacional del Certificado Mdico de Causa de Defuncin, de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. CIE-10. Toda la informacin que se incluye en estos espacios, sirven para determinar finalmente la CAUSA BSICA de la muerte, con la que se realizan todos los estudios necesarios para entender la causalidad de la mortalidad en el pas. Para el llenado de estos espacios, se deben seguir las instrucciones y recomendaciones que consta en esta parte del formulario. En la lnea (a) se anotar la enfermedad o estado fisiopatolgico que produjo la muerte directamente. En la lnea (b) se informar la causa antecedente que intervino. En la lnea (c) se informar la causa antecedente originaria; y, en la lnea (d) se anotar finalmente la CAUSA BSICA, la que se define como: La enfermedad o lesin que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte o las circunstancias del accidente o violencia que produjo la lesin fatal. En los casos en los que la muerte haya sido provocada por una sola causa, sin evidencias de la existencia de otras, la causa directa y la bsica son las mismas, por lo tanto la certificacin s e har slo en la lnea (d) dejando las lneas (a), (b) y (c) en blanco. Se deber anotar tambin, el tiempo transcurrido entre el comienzo de cada una de las causas y la muerte. 25) Para casos de muerte violenta.- Marque con una X uno de los tipos que se indican. Si marc Accidente de trnsito se debe especificar el mismo (choque, arrollamiento, volcamiento, etc.) Si marc que la muerte ocurri por Otro Accidente, debe especificar tambin la clase del accidente (cada, envenenamiento, incendio, ahogamiento, etc.); y el lugar donde ocurri (casa, calle, oficina, lugar de trabajo, etc.). Cuando la muerte ocurriere sin certificacin mdica, ste numeral se llenar en base a la informacin del Acta de levantamiento del cadver realizado por autoridad competente. 26) Se realiz autopsia?.- Marque con una X una de las dos respuestas que se indican. 27) Datos del mdico que certifica la defuncin.- Escriba con claridad los nombres y apellidos del mdico que certifica la defuncin, Nmero de Registro del Colegio Mdico o Registro del Ministerio de Salud Pblica; para el caso de mdicos rurales, anote Mdico Rural, direccin de la consulta o domicilio, nmero telefnico y con la firma y rbrica respectiva. 28) Nombre del Establecimiento de Salud donde ocurri la defuncin.- Escriba con claridad el nombre, direccin y ciudad del establecimiento de Salud.

(C) MUERTE SIN CERTIFICACIN MDICA

Esta informacin debe ser llenada nicamente cuando por diferentes circunstancias, no ha sido factible obtener la certificacin mdica y las causas probables de la muerte se establecen en base a datos proporcionados por los informantes. 29) Causa probable de la muerte.- Anote la causa probable que ocasion la muerte y, si es posible, los sntomas de la enfermedad causante del fallecimiento, de acuerdo a la declaracin de los informantes. Se deber anotar tambin el nombre, firma y direccin de dichos informantes o testigos.

(D) DATOS DE LA PERSONA QUE SOLICITA LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

30) Nombres y apellidos.- Escriba los nombres y apellidos y anote la edad (aos cumplidos) de la persona que solicita la inscripcin. 31) Relacin de parentesco con el fallecido que inscribe.- Marque con una X la casilla correspondiente a la relacin de parentesco de la persona que solicita la inscripcin con el fallecido que se inscribe. Marque la casilla OTROS NO PARIENTES cuando la inscripcin solicite una persona que no tenga ningn parentesco con el fallecido. OBSERVACIONES: Este espacio est destinado para que se pueda anotar cualquier comentario o aclaracin que sirva para clarificar algn dato o circunstancia sobre la defuncin ocurrida. No coloque el sello del Establecimiento de Salud o de la oficina de Estadstica en los lugares donde se anota la informacin.