6,67(0$6 '( 6$/8' (1 /26 3$6(6 '(6$552//$'26

( GH 0DQXHO .HHQR\  -, GH 2OHDJD 8VDWHJXL

Introduccin Modelo de anlisis Valores Objetivos y resultados de las polticas sanitarias Equidad Eficiencia macroeconmica Eficiencia microeconmica Satisfaccin de los ciudadanos con sus servicios sanitarios Resultados segn el estado de salud Elementos estructurales de los sistemas de salud Poblacin Prestadores de servicios Agencias aseguradoras Gobierno Relaciones funcionales Regulacin Financiacin Gestin Prestacin Tipos de sistemas sanitarios Liberal Seguros voluntarios Seguros sociales obligatorios Servicio Nacional de Salud Modelos por pases Sistema sanitario en Espaa Estrategias de reforma de los sistemas sanitarios Reformas en la demanda Reformas en la oferta Impacto de las reformas Tendencias del entorno Cambios demogrficos Tendencias econmicas Cambios tecnolgicos Cambios sociopolticos Realidades e interrogantes Bibliografa recomendada Bibliografa general

de las instalaciones en la evaluacin de los sistemas sanitarios. La demanda de servicios est en parte determinada por el profesional sanitario, que ejerce de agente del enfermo decidiendo qu y cuntos servicios debe utilizar. La disociacin entre las decisiones clnicas y la gestin de los recursos impide un uso ptimo de los recursos. En Espaa, en 1977, se estimaba que el sistema de Seguridad Social daba cobertura sanitaria al 77% de la poblacin. Este porcentaje ha crecido hasta llegar a la prctica universalizacin. La evolucin demogrfica, el desarrollo econmico y los cambios tecnolgicos y sociopollticos van a marcar la demanda y la oferta en los servicios de salud.

! "$#%'&%! ('0)1)1)2)1)1)1)2)1)1)1)2)1)1)2)1)1)1)2)1)1)1)2)1)1)2)1)1)1)2)1)1)1)2)1)1)2)
Los cambios en la estructura y en las relaciones de los sistemas sanitarios son continuos. En prcticamente todos los pases occidentales, el sistema sanitario, sus problemas y sus posibles transformaciones constituyen uno de los temas prioritarios del debate poltico y social. Desde las reformas sanitarias en Espaa, Italia y Portugal de finales de la dcada de 1970 y primera mitad de la de 1980 o ms adelante, en los Pases Bajos, Alemania, Estados Unidos y Reino Unido, se han seguido introduciendo medidas que modifican las relaciones de los ciudadanos con los servicios de salud. El anlisis de los sistemas de salud implica necesariamente la simplificacin y la prdida de informacin. A menudo, el debate sobre los sistemas de salud se ha reducido a una polmica entre los partidarios de un sistema sanitario pblico y los abogados de un mayor protagonismo del sector privado. Los argumentos utilizados por ambas partes para demostrar que uno u otro modelo resuelven mejor los problemas ms importantes de la atencin sanitaria son contundentes, como muy bien resume Alan Williams (Williams, 1988). Los defensores del sistema privado opinan que los individuos son los que mejor saben lo que necesitan y que muestran sus prioridades a travs de su disposicin a pagar determinados servicios. La posibilidad de sufrir graves perjuicios


Los modelos de sistemas sanitarios dependen de la evolucin histrica y de los valores sociales, que condicionan su desarrollo. La OMS incluye la dignidad, la autonoma, la confidencialidad, la comunicacin, la rapidez, la capacidad de eleccin, el apoyo social y la calidad

por enfermedades imprevistas quedara resuelta gracias a los sistemas de aseguramiento voluntario. Las desigualdades deben resolverse a travs de un sistema fiscal adecuado y progresivo. El beneficio econmico sera la mejor forma de motivar a los profesionales para atender las demandas de los pacientes, incentivando adems la utilizacin de los procedimientos menos costosos. La competencia entre profesionales asegurara que los precios reflejaran los costes y se mantuvieran al mnimo posible, ya que unos consumidores bien informados seleccionaran los ms coste-efectivos. Los defensores del sistema pblico argumentan que los individuos cuando estn enfermos son malos jueces de sus necesidades. Las prioridades deben marcarse segn cmo se definan socialmente las necesidades. Las desigualdades econmicas y las situaciones imprevistas se resuelven mejor porque los servicios son gratuitos e independientes del poder adquisitivo. La existencia de un presupuesto predeterminado logra controlar el despilfarro en procedimientos caros o innecesarios. La implantacin de sistemas de control de calidad y la propia tica y profesionalidad de los trabajadores sanitarios asegura que el sistema sea coste-efectivo. Pero la realidad es ms compleja. Los mdicos actan como agentes-delegados de los pacientes, y determinan lo que stos utilizan, segn sus propias reglas, preferencias o conveniencias. Lo ms beneficioso para los pacientes puede que no sea lo que resulta ms rentable para los profesionales. La ausencia de incentivos econmicos puede desembocar en el desencanto y el desinters, sin realizar todos los esfuerzos requeridos. El mercado no funciona bien en sanidad. Cuando hay una cada de la demanda no es fcil cerrar servicios, que son activos muy especficos y los mdicos se defienden ampliando el nmero de actividades realizadas. La asimetra de informacin entre ellos y sus pacientes impide a stos reaccionar como en otro tipo de servicios. En este captulo se analizarn cules son las caractersticas principales de los sistemas sanitarios de los pases desarro-

llados, cules son sus resultados desde el punto de visl polticas sanitarias y cules son los cambios que se e introduciendo para lograr alcanzar los objetivos qm sociedades y los gobiernos respectivos consideran desea Se va a utilizar un modelo de anlisis que permita ex conclusiones de las comparaciones entre pases. Una concepcin amplia de sistema sanitario deberi cluir todos aquellos elementos institucionales y com rios que inciden sobre la salud de la poblacin. Sin er go, las siguientes pginas se referirn casi exclusivame aquellos agentes, instituciones y funciones que tienei ver con la prestacin de servicios de salud incluidos I promocin de salud, prevencin, curacin y rehabilits Quedan fuera todas aquellas polticas, organizado] medidas esenciales para mejorar el estado de salud poblacin, pero que se desarrollan desde otros mbito

34'&56&78"90! ! @)2)1)1)1)2)1)1)2)1)1)1)2)1)1)1)2)1)1)2)1)1)1)2)1)
Las comparaciones entre sistemas sanitarios puede engaosas, ya que el de cada pas es el resultado d larga evolucin histrica y de sus propios valores y fai culturales, sociales, polticos y econmicos. Sin emba con todas estas cautelas, del estudio de las caracter y de las variaciones de los sistemas sanitarios y de sus lados, pueden extraerse lecciones que permitan conoc jor la situacin espaola e insten a desarrollarla. Resulta clarificador centrarse en los principales a que intervienen en el sistema sanitario y en las relai entre ellos (Evans, 1981). Para ello se utilizar un n sobre el que puedan realizarse las descripciones, las c raciones y los anlisis que permitan entender mejor 1 lidades de cada pas. Incluye tres componentes: los el tos estructurales, las relaciones funcionales y los resi alcanzados. Los valores sociales y las tendencias del no completan el modelo (fig. 2.1).

AB C$DE FHG2I PQI

de salud.

Valores de los sistemas

RQS

ATENCIN PRIMARIA

Los elementos estructurales principales son cuatro: la poblacin, los prestadores de servicios de salud, las agencias aseguradoras y el Gobierno. Estn relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la financiacin, la regulacin, la gestin y la prestacin de los servicios. Los resultados de los sistemas se pueden agrupar en cinco grandes categoras: la equidad, la eficiencia macroeconmica, la eficiencia microeconmica, la satisfaccin de los usuarios y las mejoras en el estado de salud. Como todo modelo, ste es una simplificacin de una realidad mucho ms compleja. Cada uno de los elementos conforma en s mismo otros subsistemas con sus propios elementos y relaciones. As, dentro de los prestadores de servicios sanitarios estn los centros de salud y los hospitales, y dependiendo del pas sus relaciones son de colaboracin, dependencia o competencia. En todo caso, la forma en que los sistemas estn constituidos no es casual. Depende de la evolucin histrica y est marcada por decisiones anteriores que condicionan su desarrollo, lo que se conoce como dependencia de la senda que estn siguiendo. Los factores econmicos, el factor educativo o el desarrollo cientfico influyen claramente. Sin embargo, el elemento principal que determina la evolucin de los sistemas son los valores prevalentes en cada sociedad (Donabedian, 1971; Roemer, 1977).

T$UWVYX`a2b Xcd`"aec$a2fhgQi p2i Xcq`a4c5r5b s$`t`"avuaQw%`aQwx`a b r@agQX0b s$pQi ywqi c0 yfi pQrHd`a4b XctgQr1b X0faQc7c0XpQi r1b a7"sa p1X0w%`0i p2i Xw"r2wYc0st`aQc5r5ffX0b b X Q%5$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
La salud es un bien con gran trascendencia social. La forma en que las sociedades estiman todas las circunstancias relacionadas y las reconocen no son iguales. El valor que les atribuyen, la forma en que las ordenan segn su importancia o lo que estn dispuestos a dar para conseguirlas marca sustancialmente el sistema sanitario de que se dotan. Los valores se visibilizan a travs de tres perspectivas diferentes: la cultura, la ideologa y la preferencia relativa de servicios. Todos ellos influyen en la toma de decisiones continuada que a lo largo de la historia determina la conformacin de los sistemas. La cultura es la forma en que las sociedades y los individuos dan respuesta a los problemas que les plantea la vida. Las sociedades estadounidenses y las europeas o el medio rural y urbano son muy diferentes. As, por ejemplo, la aceptacin del sufrimiento y la muerte influyen en la demanda de servicios. Las sociedades occidentales desarrolladas cada vez aceptan menos el dolor. El umbral para pedir ayuda externa es bajo y la demanda es cada vez mayor. Lo mismo se puede decir del apoyo familiar y social, que cubre necesidades de cuidados en los pases latinos que no se dan en los

pases del norte de Europa. La tolerancia de las desigualdades de salud tambin es muy distinta. Si es baja, induce a la accin poltica para aumentar la cobertura o la forma de prestacin de los servicios. Las ideologas marcan las preferencias a la hora de decidir quin y cmo puede acceder a los servicios o cules son las maneras deseables de organizarlos. El peso dado al individualismo frente a la cohesin social marca las decisiones a tomar sobre la regulacin de la demanda y de los servicios de salud. Intentar lograr un bien ptimo para la sociedad en su conjunto puede dificultar ejercer la capacidad real de elegir de cada individuo. La consideracin de la libertad como valor ltimo, como fin, choca contra la planificacin de servicios. Las ideologas de tipo liberal consideran la sanidad como un bien cualquiera que, como otros, debe ser alcanzado por mritos personales. La sanidad es un incentivo para producir. El sistema sanitario debe organizarse como un mercado ms. Para los socialdemcratas, la sanidad es un derecho del ciudadano como tal, y el Estado tiene que asegurar que se logre. El papel del sector pblico en el sistema es fundamental. Las preferencias de los ciudadanos tambin influyen sobre el desarrollo de los servicios sanitarios. Se manifiestan en los gastos sanitarios comparados con otros, como desempleo, pensiones, carreteras, educacin, etc. Todo el mundo est de acuerdo con la idea de limitar el crecimiento del gasto sanitario, pero nadie dice cul es el porcentaje adecuado del producto interior bruto (PIB) que hay que dedicar a la salud. En las sociedades democrticas y con el auge del consumismo la influencia de estos valores y opciones es cada vez mayor. La sanidad ha sido el tema estrella en varias campaas electorales en los pases desarrollados en los ltimos aos, como Estados Unidos, Reino Unido o Pases Bajos, y es noticia de primera pgina muy a menudo en los peridicos generales. A medida que vaya aumentando la capacidad de eleccin de los ciudadanos, y su poder dentro de los servicios, stos van a tener que ser mucho ms accesibles de lo que han sido hasta ahora. De forma ms concreta, las preferencias por servicios como urgencias, Atencin Primaria, hospitalizacin de agudos o diferentes tipos de ciruga electiva son diferentes de unos ciudadanos a otros e incluso cambian de un momento de la vida a otro. Se valora especialmente la accesibilidad, los tiempos de espera, el trato personalizado o la disponibilidad de tecnologa.

ed0f

g lnm d0f o

hidkj pf dqfr$$$$$$$$$$$

Hay que diferenciar polticas de salud y polticas sanitarias. Las primeras buscan mejorar los estados de salud y bienestar de los ciudadanos a travs de medidas multisectoriales que incluyen desde la poltica fiscal hasta las obras pblicas pasando por la educacin, las polticas agrcolas y medio-

ambientales y la vivienda. La poltica sanitaria aborda ex.elusivamente los objetivos y las relaciones con los servicios sanitarios. La aportacin de los servicios sanitarios a la mejora del estado de salud de la poblacin ha sido muy cuestionada. Las relaciones entre las caractersticas del sistema sanitario y sus resultados son complejas y no siempre claras. Algunos autores atribuyen slo el 11 % a los sistemas de cuidados en la reduccin de la mortalidad frente al 43% de los estilos de vida o el 19% del medio ambiente (Illich, 1975; McKeown, 1982; Cochrane, 1985; Evans, 1990). Por ejemplo, la mortalidad por tuberculosis descendi de 4.000 por milln a mediados del siglo xix, a cerca de 500 a finales de la dcada de 1940, cuando por primera vez se dispuso de un tratamiento farmacolgico eficaz frente al bacilo de la tuberculosis (McKeown, 1982). La reduccin fue debida mucho ms a las mejoras de la nutricin y de las condiciones de vida en general. Este anlisis se cie a los objetivos que se pretenden alcanzar a travs de la accin poltica sectorial con la etiqueta de sanitaria.

s0t$u7uv u5w x0yqz1u7{0|1}"~  |5~ {q ~ 1}"2}Y$5 ~ 5{@  ~ {@ 5|5~ |" 2{1v0 1~ 0{tY~ @8 5~  0{5"Q{"$  |%x"W | ~ }" 5}%1~ |d"W~ 15}"Q{@20{Y"H } 12{
Los resultados de los sistemas responden a objetivos que pueden haber sido explicitados o no. Tienen diferente importancia para los distintos partidos polticos y grupos de inters, pudiendo tambin variar con el tiempo. La situacin en cada pas es diferente y es reflejo no slo de las posibilidades materiales, sino tambin de la estructura de preferencias de cada sociedad. Como se ver ms adelante, las medidas de reforma del sector sanitario que se toman en distintos pases abordan objetivos distintos (Hurst, 1991). Como se mencionaba anteriormente cabe identificar cinco grandes objetivos: la equidad, la eficiencia macroeconmica, la eficiencia microeconmica, la satisfaccin de los ciudadanos y los resultados sobre el estado de salud.

dinero para pagarla, frente al 2% en Reino Unido y al 5% en Espaa. Los largos tiempos de espera o la imposibilidad de conseguir una cita fueron la causa de la falta de asistencia para el 22% en Reino Unido y el 47% en Espaa, y en Estados Unidos slo el 10% (Blendon, 1989). En Estados Unidos el grupo menos favorecido econmicamente con el 1,4% del total de ingresos nacionales financi el 3% de la asistencia sanitaria. En Holanda hay una relacin ms o menos proporcional entre ingresos y pagos para la asistencia sanitaria y en Reino Unido y Canad la relacin es ms progresiva, los grupos econmicamente ms favorecidos pagan una proporcin mayor de sus ingresos para financiar el sistema sanitario (Wagstaff, 1990). El grado de inequidad no es igual en todos los sistemas. Reino Unido es ms equitativo que Pases Bajos y stos que Italia. Los grupos con menos ingresos en Reino Unido sostienen el 30,3% de los individuos enfermos y realizan el 34% del gasto sanitario. En Pases Bajos el 24,2% de individuos enfermos realiza el 20,3% del gasto y en Italia el 27,4%, realiza el 20,4% del gasto. Son los grupos con mayores ingresos los que salen ms favorecidos en los tres pases, sobre todo en Italia, en donde el 16,2% de individuos enfermos gastan el 20,9% de los recursos. La desproporcin no es tan grande en los otros dos pases. El 18,5 y el 15,7% de individuos enfermos gasta el 21,8 y el 18,5% en Reino Unido y en Pases Bajos, respectivamente (fig. 2.2) (Wagstaff, 1990). En Espaa los individuos con menos ingresos consultan casi 2,5 veces ms al mdico que los de renta ms alta; en Estados Unidos la razn es slo de 1,2 veces. En Estados Unidos 37 millones de personas carecen de cualquier tipo de seguro mdico y se estima que cerca

$0v 5z25555555555555555
Existen desigualdades en la proteccin del bienestar frente a la amenaza de la enfermedad, en los estados de salud y en el acceso a los servicios de salud. La equidad se define de tres formas: la igualdad en el acceso, la relacin entre necesidad y tratamiento y la igualdad en la salud. La capacidad de acceder a los cuidados sanitarios vara entre los diferentes pases y dentro de ellos en funcin de caractersticas geogrficas, culturales, econmicas o de los servicios de salud. As, el 58% de los ciudadanos americanos que no recibieron asistencia sanitaria cuando a su juicio la necesitaban lo atribuyeron a la carencia de seguro o de

Distribucin de los gastos de asistencia sanitaria. Porcentaje de personas enfermas y gastos en Reino Unido (1976), Pases Bajos (1981-1985), e Italia (1985).

$ "0H5 

de otros 20 millones estn subasegurados, todos ellos pertenecientes a los niveles ms bajos de renta. En la CEE el 95,8% de la poblacin tiene cobertura de riesgos sanitarios de carcter pblico, con variaciones que van del 70% en Pases Bajos al 100% en Reino Unido (Health Policy Special Issue, 1992).

dcada de 1990 volvi a aumentar, para estabilizarse despus (fig. 2.4). La notable excepcin ha sido Estados Unidos, donde se ha mantenido un crecimiento en las dcadas de 1970 y 1980, del 26 y el 39%, para apreciarse un cambio de tendencia en la de 1990 con un incremento hasta casi el 14% a finales de la dcada de 1990.

El gasto sanitario rivaliza con otros gastos para la utilizacin de recursos, en el caso del sector pblico, educacin o defensa, y a su vez el gasto pblico rivaliza con el total de los recursos disponibles en la economa (Costa, 1988). En Estados Unidos el debate se centra en la disminucin de la competitividad de la industria por culpa de los altos costes de los gastos sanitarios de las empresas. Un automvil fabricado en Estados Unidos es de 500 a 700 dlares ms caro que el mismo automvil fabricado en Canad, por los gastos de seguros sanitarios (Reinhardt, 1989). Dentro del sector, se da una tensin creciente entre necesidadesdemandas cada vez mayores y recursos cada vez ms escasos (Schieber, 1991). El gasto sanitario ha aumentado significativamente en todos los pases. En Espaa ha pasado de algo menos de 500 dlares por habitante y ao en 1980 a ms de 1.218 dlares en 1998, aunque todava est muy por debajo de los 2.700 dlares de Alemania, los 2.360 dlares de Francia o los 4.180 dlares de Estados Unidos (fig. 2.3). El crecimiento del gasto sanitario sobre el producto interior bruto (PIB) no ha sido constante. En la dcada de 1970 fue en muchos casos superior al 40%, pero en la de 1980 el crecimiento se redujo a menos del 15%. A principios de la

La eficiencia de los sistemas no es igual. Algunos pases logran mayores resultados con iguales recursos y otros, con menos, consiguen los mismos indicadores. La productividad ha mejorado en los ltimos aos. As, por ejemplo, la estancia media ha bajado en todos los pases, aunque es heterognea. En Espaa ha pasado de 14,8 das en 1980 a 10 das en 1996, aunque sigue siendo superior a Francia, Canad, Estados Unidos, Gran Bretaa y Suecia (fig. 2.5). Las diferencias aumentan en procesos concretos. Por ejemplo, para una operacin de cataratas, en 1989, la estancia en el hospital era de menos de 2 das en Estados Unidos y de casi 7 en Pases Bajos, Reino Unido o Espaa. La diferencia en el caso de las hernias inguinales no era menor (12 das en Alemania, 8 das en Espaa y 2 das en Estados Unidos). Para las amigdalectomas las diferencias eran de 3 a 1. Las causas son mltiples. Incluyen la rapidez de introduccin de innovaciones (caso de las cataratas), las formas de pago al hospital (por da de estancia frente a pago por proceso) o criterios mdicos. De cualquier forma, la eficiencia global del sistema no la marca la eficiencia en cada proceso. Si lo que se hace es innecesario, por muy eficiente que sea en un caso concreto, el sistema no lo es. La tabla 2.1 presenta las tasas de algu-

Gasto total en salud por habitante.

AB C0DE FHG1I 5I

Porcentaje del gasto en salud sobre el producto interior bruto.

$ $ 71 $

Estancia media hospitalaria.

 0 e5 5

nos procedimientos quirrgicos. As, las tasas de amigdalectomas por 100.000 habitantes oscilan entre 26 en Reino Unido y 421 en Pases Bajos, y las prostatectomas, entre 48 en Suecia y 308 en Estados Unidos. En la figura 2.6 se

reflejan las diferencias en la tasa de cesreas por 1.000 nacimenlos en diversos pases. El anlisis de la eficiencia microeconmica depende de la relacin entre resultados y recursos utilizados; las diferen-

25 2
Pases Canad Dinamarca Japn Pases Bajos Suecia Reino Unido

Ingresos por determinados procesos quir rgicos por 100.000 habitantes (1980) Amigdalectomas Colecistectomas Prostatectomas Histerectomias Apendicectomias

89 229 61 421 65 26 205

219 21 2 131 140 78 203

229 234 116 48 144 308

479 255 90 381 145 250 557

143 248 244 149 168 131 130

Estados Unidos Fuente: McPherson, 1990.

A5B C$DE FHG5I 1I

Tasa de cesreas por 1.000 nacimientos.

cias existen tanto en la productividad como en la adecuacin del resultado obtenido.

1 z wv u1z550v "Wx@ t$uWv z5z$tu 1tHu05ueu5x v 5v tu4u1z0$v w zv t0u555555555

Las encuestas muestran un elevado ndice de satisfaccin en la mayora de pases desarrollados. Sin embargo, pueden apreciarse diferencias importantes, aunque es difcil rela-

cionar el grado de insatisfaccin con el tipo de sistema. Son los americanos y los italianos los ms insatisfechos, y ambos tienen sistemas sanitarios muy diferentes (tabla 2.2). El 40% de los italianos, el 29% de los americanos y el 29% de los espaoles pensaban que su sistema deba ser completamente reformado en 1990. Los americanos eran los nicos que estaban tan insatisfechos que una mayora de ellos consider adoptar el sistema de otro pas como Canad (Blendon, 1990). Estos datos no han variado sustancialmente desde entonces. En 1996 la satisfaccin con el sistema era significativamente menor en Espaa que en Francia, Alemania o Reino Unido, aunque en este pas el porcentaje de insatisfechos es tambin muy alto (tabla 2.3). La OMS en su Informe sobre la Salud Mundial del ao 2.000 incorpor elementos que tienen que ver con el respeto a las personas y la actitud apropiada ante los usuarios de los sistemas sanitarios. En el primer caso, se valora que el enfermo sea tratado con dignidad, la obtencin de autonoma, que se mantenga la confidencialidad de la informacin personal, que el prestador de la atencin se comunique con el paciente y que sea una comunicacin comprensible. En el segundo caso, se valora que se reciba atencin pronta, se pueda elegir al prestador de la atencin, el apoyo social durante la atencin, y que se disponga de instalaciones de un grado aceptable. En ese sentido, Espaa est por detrs de los pases con los que se est comparando (fig. 2.7).

1G5I G5I

Satisfaccin la poblacin con el sistema (I) 1de v v Q sanitario 5vh 8hQ v

v h% h hhv 2 h v h1 hh h v v vh1 vh

Q Q8Q 1 e v2 Q 12 2Q PP QG G Q G5P PG P

1 v 8 2 82vh vQ h1vvh QQ8 Q veQ 8 1 Q 8Q5 Q 45212 v G G G Q P P P Q P Q G

SISTEMAS DE SALUD EN LOS PASES DESARROLLADOS

1G5I 5I h

Satisfaccin de la poblacin con el sistema sanitario (II)

vh Qh Yvhv v
28,6% 14,6% 40,9% 10,9%

vh Qh %vvv v
35,6% 65,1% 48,1% 66,0%

Espaa Francia Reino Unido Alemania

Fuente: Mossialos, 1996.

de salud.

Sensibilidad del sistema

s$zY ~ }%5 @ |d$~ }"~ |$ |d|0 }%$Y |2$ | 5$}% ~ "2}%2~ |5 ~ |55$ |@500}~ Q|1~ $}0 |7|~ 0 | 5|8|1~ $|t"@1 2~ $}01|85d{$"1~ |52d | 5|1 ~ |t"H |1{@~ }${$ |5 |02~ $}Q{t2}Y |d51|5 $|02~ $}x" {@{0~ {$2Y|1{W{$|5}~  |5~ 0{

x2u00 w z10tueu5x$4xxQu2w z10t@0xeu5z5 4555555

No hay grandes diferencias en los indicadores de salud entre los pases desarrollados. La situacin de salud en estos pases ha mejorado continuamente en los ltimos aos. La evolucin de la mortalidad perinatal en Espaa ha pasado de algo ms del 14 por 1.000 en 1980 al 6 por 1.000 en 1995, pasando de ser la ms alta de un grupo de pases desarrollados de la OCDE a estar en el lugar ms bajo (fig. 2.8).

La expectativa de vida al nacer oscila entre 79 y 81 aos para las mujeres, y entre 73 y 75 aos para los hombres. La tasa de mortalidad infantil entre 7 y 8 fallecimientos menores de un ao por 1.000 nacidos vivos. Las diferencias aumentan significativamente en el caso de la mortalidad perinatal (con un abanico de 6 a 10) y en la mortalidad materna (entre 5 y 9 fallecimientos por 100.000 nacidos vivos), indicadores ms sensibles a la intervencin de los servicios sanitarios. Los aos potenciales de vida perdidos (APVP) han disminuido significativamente en los ltimos 30 aos. Las diferencias entre los pases estudiados se han reducido (fig. 2.9). Persisten problemas como la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares, el cncer u otras enfermedades crnicas, agravados por el envejecimiento progresivo de la poblacin. La aparicin del sida y el crecimiento de otras enfermedades tambin requieren controles importantes por parte de los servicios de salud.



ATENCIN PRIMARIA

  "! #$! Mortalidad perinatal.

Aos potenciales de vida perdidos 70/100.000).

 % $! &$!

'(

ta ) 021$043 5687$983 @"1BAC0D 1E1 6EF1$0HGIGI@$3 3 046@$1QP0SRTEVUW@$GI046@XAYE4 G`@ AaEHGb1c 1dVE8E3ACGe@f3 ERT0 6Eg3 01hEi%pVEGIRqE"60$6EH1hrGesic r01HX 0FtuGe0"v4046@wAx@GCE3"Ei%v"E UE4rc RTc E4id @h6EQ3 0yAY@f3 0$rHc si

La sensacin de sentirse sano no es igual. Hay diferencias importantes entre pases. El 70% de la poblacin espaola declara encontrarse con buena salud, frente al 90% de la poblacin de Francia, Canad y Estados Unidos (fig. 2.10).
(/(0(1726 (6758&785$/(6 '( /26 6,67(0$6 '( 6$/8' BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3REODFLyQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

poblacin mayor de 65 aos est entre las ms numerosas. La tabla 2.4 presenta algunos indicadores de ocho pases desarrollados, esenciales para entender sus sistemas. La demanda de servicios se basa en la percepcin de necesidad de cuidados y en la utilizacin de servicios. La decisin inicial de buscar atencin sanitaria est influida por el entorno cultural y social y por las caractersticas psicolgicas del individuo. La utilizacin posterior est en gran parte determinada por el profesional sanitario, que ejerce de agente del enfermo decidiendo qu y cuntos servicios debe utilizar. En un estudio comparativo entre 12 regiones de seis pases diferentes se encontr mucha mayor variacin entre el volumen de visitas mdicas totales que entre el nmero de individuos que consultaron a un mdico en 2 semanas (Kohn, 1976).
r&!j.'r,:!

La poblacin de cada pas condiciona el modelo de sistema sanitario y la demanda de servicios de salud. Anteriormente se ha hecho mencin a los valores prevalentes en la sociedad como patrn que orienta la toma de decisiones. A ello hay que aadir la riqueza disponible y la estructura sociodemogrfica. La demanda de servicios es mucho mayor en poblaciones envejecidas y con alto poder adquisitivo. A diferencia de Alemania o Francia, Espaa tiene la renta per cpita y el ndice de poblacin activa sobre el total ms bajos y su

)086ER04i6086Ew1EGevc rHc @$1hEH1$d g6%EdVEHGeRc i0"60 AY@GYE3ACGe@p EH1c @i0"3H104i%c d 04Gec @4X5E8EUEG`r"Eg6%Eg0HtCEi%d E86E3 EHi%p EGIRT@4X6E4rHc 6c Ei6@521EGIvc rHc @$1 6EfE
XWLOL]DU \ FXiQWRV

Los individuos deciden buscar atencin sanitaria en funcin de cmo perciben su susceptibilidad a enfermar y de cmo valoran las ventajas (factibilidad, eficacia) frente a las desventajas (psicolgicas, coste) de la atencin. Necesitan

salud (% de poblacin total).

$  S4 Poblacin con buena

HYedgf4h i"h Indicadores sociodemogrficos y econmicos en ocho pases (1998)

Poblacin > 65 aos Pases Alemania Canad Espaa Estados Unidos Francia Pases Bajos Reino Unido Suecia
Datos de 1997. OCDE, 2000.

PIB (dlares/per cepita, PPA) 22.951 24.368 17.257 30.625 21.721 24.119 21.675 20.867

Poblacin activa (% poblacin total) 48,5 51,7 41,6 50,9 43,8 49,7 48,5 49,8

Poblacin total (miles) 82.029 30.247 39.371 270.299 58.850 15.698 59.237 8.851

(% poblacin total)* 15,4 12,3 15,7 12,5 15,7 13,3 15,8 17

que haya una seal que les mueva a la accin (sntomas, publicidad, experiencia previa). Tanto las motivaciones como las percepciones de cada individuo estn influidas por factores educacionales, sociales y culturales (Freeman, 1979). La relacin entre la utilizacin de servicios y los problemas de salud no es directa. En un estudio clsico realizado en Estados Unidos (fig. 2.11), se observ que, en un mes, de 1.000 individuos, 750 tuvieron algn tipo de problema de salud. De ellos, 250 acudieron a un mdico y slo 9 fueron atendidos en un hospital (White, 1978). El acceso de la mujer al mundo del trabajo, el aumento del nmero de familias monoparentales, la desaparicin de las redes de familia o la disminucin del nmero de hijos, han modificado la capacidad de atender problemas de salud fuera de los servicios. El acceso a la informacin y la educacin aumenta las exigencias de los ciudadanos e incrementa el consumismo, es decir, la demanda de que los servicios se adapten a las expectativas. Los ciudadanos in-

fluyen en el sistema no slo como pacientes o usuarios. La misma persona que como paciente exige la mayor eficacia, calidad y fiabilidad sin que haya ningn tipo de barreras monetarias, puede representar en otros momentos los papeles de votante, pagador de impuestos o consumidor. Mientras como votante puede rechazar las desigualdades en el sistema, como sujeto pasivo del impuesto sobre la renta querr que le bajen los impuestos dos o tres puntos y como consumidor exigir la mxima capacidad de eleccin, rapidez y personalizacin en el servicio.

juk 7FlHm no$pk 7Flwo$72l47"k qr sr p$lSt"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t

La oferta es el conjunto de servicios de que un sistema dispone para responder a las demandas de atencin de sus ciudadanos. Las diferencias de la oferta entre los sistemas se dan en 6 dimensiones: los recursos, la tecnologa disponible, la produccin, el gasto sanitario, la organizacin de los servicios y el nivel cientfico-tcnico del pas. Los recursos disponibles incluyen el personal y las instalaciones. Las diferencias en el nmero de mdicos, enfermos, instalaciones y camas entre los pases desarrollados son sustantivas. Por ejemplo, mientras Francia y Suecia se han mantenido entre 2 y 1,5 mdicos por 1.000 habitantes en los ltimos veinte aos, Espaa ha subido de 2,2 a 4,5 por 1.000 habitantes (fig. 2.12). Las diferencias estn en el nmero y distribucin de los recursos, en su organizacin y en la distribucin de funciones. Las camas de agudos en Espaa estn alrededor de 3 por 1.000, mientras que en Alemania son 7 y han disminuido en los ltimos aos (fig. 2.13). El nmero de aparatos de resonancia magntica en Espaa es de 3 por milln comparado con 7 y 7,5 de Suecia y Estados Unidos, respectivamente. No hay grandes diferencias en los tipos de profesionales existentes (mdicos, enfermeras y diversos tcnicos), en su formacin bsica y universitaria, en las caractersticas .principales de los procedimientos diagnsticos, teraputicos y preventivos disponibles ni en los tipos de instalaciones (consultas individuales, centros de salud, ambulatorios y hospitales).

  w4 FH Prevalencia estimada de enfermedad.

SISTEMAS DE SALUD EN LOS PASES DESARROLLADOS

en diferentes pases.

  w4 4 Mdicos/habitantes

por 1.000 habitantes.

$  S4 v4 Evolucin de las camas

salud). La tendencia en todos los pases es a agruparse para aprovechar las economas de escala tanto para la utilizacin de recursos y tecnologa como para el intercambio cientfico y la garanta de calidad. Las diferencias ms importantes se dan en el mbito de Atencin Primaria. En un estudio (Starfield, 1991), se han distribuido diez pases en una escala de O a 2, atendiendo a

La forma de ejercicio o prctica profesional s es distinta. Existen mdicos que trabajan aisladamente en su propia consulta, grupos de mdicos que trabajan conjuntamente en un mismo local y mdicos que trabajan junto a otros profesionales de la salud (enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos y otros) en un centro generalmente pblico y con responsabilidad sobre una poblacin definida (centros de

una serie de criterios, como son ordenacin de los servicios, tipo de profesional, papel de puerta de entrada en el sistema, coordinacin y continuidad de la atencin o nivel relativo de ingresos de los mdicos de Atencin Primaria. Los extremos los ocupaban Estados Unidos (0,2), Alemania (0,5) y Blgica (0,8), por un lado, y Pases Bajos (1,5), Dinamarca (1,5), Finlandia (1,5) y Reino Unido (1,7), por el otro (Starfield, 1991). Mientras el principal profesional mdico es el generalista en Reino Unido, Finlandia, Portugal, Holanda y Espaa, los especialistas comparten con aqul la responsabilidad de la Atencin Primaria en Francia, Estados Unidos, Italia y Suecia. Hay una tendencia uniforme hacia la figura del mdico general o de familia. La mayora de los pases tiene establecido un programa especfico de formacin posgrado de dos aos como mnimo de duracin, que desde 1995 es obligatorio en todos los pases miembros de la Unin Europea.
$JHQFLDV DVHJXUDGRUDV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

Las agencias aseguradoras son las responsables de cubrir algunos de los fallos que la salud tiene como bien en el mercado (la asimetra de informacin, la impredecibilidad, la dificultad de decidir qu utilizar y cunto, el potencial efecto catastrfico de la enfermedad). Realizan una funcin de intermediacin entre los individuos y los prestadores de servicios, creando un fondo SRRO de recursos para cubrir los costes de la enfermedad cuando se produzca. Pueden ser pblicas o privadas, en funcin del grupo de poblacin a quien cubre riesgos y el tipo de financiacin, y comparten con los gobiernos la responsabilidad principal de regular el sistema.

we30H1Etx5"GI04Rc Eid @hr"5"fGeEw3 @$18p 03 3 @"15Ew3 0w1"043 56 d c EiuEgr"@Rq@hfc EiTE4iTE434RqEG`r40"6@x3 0 0H1c RqE"d GID 06E c i%p @GIR0"rc si"X3 0Qc RgACG`E6%E4rc fc 3 c 60"64X3 0g6c p c r454X6%E 6E4r4c 6c GY%5 5d c 3 c y40"Guzr$54iud @$X"zTE3E4pVE"r"dV@u{| r0$d 041d G`s%p c r4@q6Eg3 0 E4i%pEG`RqE460$6
El aseguramiento es la proteccin frente al riesgo. Pretende evitar el quebranto que origina en la economa domstica el hecho de estar enfermos, garantizando la estabilidad de renta de las familias. Surgen de la necesidad de garantizar la asistencia sanitaria en caso de enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayora de las ocasiones no es predecible su aparicin, gravedad o coste, y que a medida que pasan los aos aumenta el riesgo de enfermar. Las agencias aseguradoras pblicas son, en general, de afiliacin obligatoria para un grupo (p. ej., los trabajadores asalariados o los funcionarios) o para toda la poblacin (como el sistema de la Seguridad Social en Espaa hasta finales de la dcada de 1980, la cobertura de los grandes riesgos en Pases Bajos o el sistema de Seguridad Social

francs). La financiacin corre a cargo de las cuotas de trabajadores, empresarios y, al menos en parte, de una contribucin del Estado, que puede o no tener formalmente la titularidad de la agencia. Las aseguradoras privadas son de dos tipos, en funcin de las caractersticas de su propiedad, organizaciones sin nimo de lucro y empresas comerciales que buscan un rendimiento al capital invertido en ellas. Las primeras, que habitualmente proceden de entidades religiosas, cajas de ayuda mutua o fundaciones benficas, cubren funciones bastante similares a las pblicas. Normalmente cubren determinados grupos de poblacin que, sin embargo, tienen la opcin de elegir la agencia que les asegura. La cuota es abonada por la empresa y el trabajador. Es el caso de MUFACE en Espaa, de las ms de cuarenta aseguradoras que gestionan el seguro social de enfermedad en Pases Bajos o %OXH &URVV \ %OXH 6KLHOG en Estados Unidos, que cubren gastos hospitalarios y mdicos, respectivamente. Las aseguradoras comerciales normalmente se dirigen a segmentos de la poblacin por encima de cierto tipo de ingresos, son de carcter voluntario, ofrecen una rango variable de servicios a cubrir y la cuota depende de los que se contraten y de la estimacin del riesgo individual del individuo asegurado. En algunos pases pueden competir con las organizaciones sin nimo de lucro por su cuota de mercado. Algunos ejemplos son Sanitas o Adeslas en Espaa, Bupa en Reino Unido y .DLVHU 3HUPDQHQWH o 3UXGHQ WLDO en Estados Unidos. Las caractersticas organizativas son muy diferentes. Algunas tienen su propia estructura de prestacin de servicios, incluidos centros de salud y hospitales, otras se limitan a ejercer exclusivamente de intermediarios entre los pacientes y los prestadores, a los que pagan mediante reembolso o por tarifas previamente contratadas las cantidades correspondientes. Los seguros privados comerciales buscan el rendimiento a su inversin y, por tanto, deben valorar los gastos potenciales de cada individuo y su riesgo de enfermar, y actan en consecuencia estableciendo primas ms altas o denegando el seguro. La voluntad del usuario queda supeditada a su capacidad econmica. Hay un incentivo muy fuerte para segmentar el mercado y quedarse con el usuario que menos riesgos tiene (jvenes sanos, de alta capacidad adquisitiva), por lo que se pueden crear bolsas de poblacin sin cobertura sanitaria. En algunos pases y para volmenes variables de poblacin, el papel de las aseguradoras lo asume directamente el estado a travs de una organizacin especfica. Este es el caso del Sistema Nacional de Salud en Espaa o en Reino Unido. La situacin en Espaa desde finales de la dcada de 1980, ha mejorado sustancialmente al universalizarse la atencin proporcionada por el Sistema Nacional de Salud, igualndose a otros pases desarrollados, como Reino Unido o Canad, y muy por encima de otros, como Estados Unidos o Pases Bajos (fig. 2.14).

de salud.

$  S4 W}" Cobertura pblica

Los sistemas de seguro pblico tienen una cobertura bsicamente similar. Las diferencias estn en la asistencia dental y en los cuidados de media y larga estancia. Mientras que en algunos pases los usuarios tienen que pagar hasta el 85% de los costes de la atencin dental, en otros es gratuita. Tambin hay diferencias en el caso de los medicamentos o de la fisioterapia, entre otros. Para compensar las deficiencias en la cobertura de riesgos, los ciudadanos recurren en muchas ocasiones a la suscripcin de seguros adicionales a los obligatorios. El 5,9% de los espaoles, el 10% de los britnicos o el 39,7 de los holandeses tienen un seguro voluntario de tipo privado (Schneider, 1992). A menudo lo que buscan es tener acceso a una segunda opinin. Frente a lo que pueda parecer a primera vista, la posibilidad de recurrir a una segunda opinin por parte de los pacientes puede incluso suponer ahorro de costes globales (Ruchlin, 1982).
*RELHUQR BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

gacin de normas que regulan los regmenes de seguros sanitarios o la prestacin de determinados servicios sanitarios a algunos grupos de poblacin. En la mayora de los pases occidentales el gobierno tiene al menos un papel redistributivo y corrector de las imperfecciones del mercado sanitario, sustituyndolo en unos casos y regulndolo en otros. Todas estas acciones conforman la poltica sanitaria, que puede ser ms o menos explcita. Una poltica de salud explcita tiene varios elementos: define una visin para el futuro, especifica prioridades, define los roles y lo que se espera de cada uno, utiliza instrumentos para disear el funcionamiento de sectores pblicos y privados, y gua la priorizacin del gasto sanitario.

6E2l4nH~ "oh6E4p c iEHi3 02wlH~ %9$E1HACE4rHc p c r0i p7l 6E4p c i%EFi3 @$1QGe@$3 EF1Sz83 @"18c i$1$d G`5$REHid @"1wz @Gec Eiud 0"iqE43HtC0H1d @h10"ic d 0"Gec @
La accin del gobierno se realiza mediante cinco tipos de instrumentos administrativos (Mayntz, 1985), que son los siguientes: 1. Normas de mandato y de prohibicin cuyo cumplimiento hay que controlar y cuya transgresin hay que sancionar, como son las normas de seguridad e higiene, los estndares de calidad medioambiental o la certificacin de determinados sucesos.

La responsabilidad ltima de la regulacin y del funcionamiento del sistema sanitario recae en el gobierno. La rectora del sistema (OMS, 2000) es la funcin del gobierno responsable del bienestar de la poblacin, con la preocupacin por la confianza y legitimidad con que sus actividades son vistas por los ciudadanos. La necesidad de proteger el bienestar frente a la amenaza de la enfermedad es una condicin bsica de las polticas sanitarias. La responsabilidad del gobierno es ejercida a travs de la poltica fiscal, la promul-

2. Autorizaciones sujetas a determinadas condiciones para actividades privadas que estn prohibidas sin tal autori zacin, como son los ttulos y las licencias profesionales o el permiso para construir un centro sanitario. 3. Transferencias financieras a los que poseen derecho a ellas, como el reembolso de los gastos mdicos o de otras prestaciones. 4. Estmulos positivos y negativos, sobre todo subvenciones y gravmenes que se conceden o imponen para una deter minada accin u omisin, como la desgravacin de las primas pagadas por seguros mdicos privados. 5. La prestacin directa de bienes y la prestacin de servi cios de salud pblica o de asistencia sanitaria a travs de las administraciones o agencias pblicas. Las funciones que cubren los gobiernos con estos instrumentos y la extensin y la profundidad con que los aplican varan entre los pases. Las normas de higiene medioambiental son ms estrictas en Estados Unidos que en Espaa o las desgravaciones fiscales de los seguros mdicos son mayores en Estados Unidos que en Reino Unido. La asignacin de responsabilidades entre los diversos sectores administrativos tambin vara. En Alemania, la mayor parte de las funciones administrativas recaen en los /DQGHU (estados) mientras en Pases Bajos o Francia en el Gobierno Central. En los pases escandinavos y en Italia, gran parte de la responsabilidad de prestacin de servicios de salud recae en la Administracin local. En los ltimos aos se han dado procesos de descentralizacin administrativa (Reino Unido, 1974 y 1990) y poltica (Italia, 1978, y Espaa a partir de 1981) que han modificado sustancialmente la distribucin de competencias entre la Administracin central y las Administraciones regionales. Los tratados (Maastricht, Amsterdam y Niza) y las directivas de la Unin Europea sobre temas diversos modifican an ms la situacin. A pesar de que los tratados no incluyen los sistemas sanitarios dentro de las competencias de la Comisin Europea, determinadas polticas estn influyendo (Busse, 2002). Entre otras son las siguientes: Libre circulacin de bienes y servicios (Art. 28,49 y 50). Libre circulacin de personas (Art. 18, 39, 42 y 43). Funcionamiento del mercado interno (Art. 95). Competencia (Art. 85 y 86). Coordinacin de polticas econmicas (Art. 99). Cooperacin entre estados miembros en las acciones de proteccin social (Art. 140). Proteccin de los consumidores (Art. 129). Salud Pblica (Art. 152). Investigacin y desarrollo tecnolgico (Ttulo XVIII). Se han publicado ms de 260 normas de diferentes rangos que afectan a los servicios de salud, de las cuales el 44,5% corresponden a la libre circulacin de personas, el 50,2% a

la de bienes y el 5,3% a la de servicios. Algunas sentencias del Tribunal Europeo de Justicia de Luxemburgo son ya famosas por la influencia que van a tener en los distintos sistemas.

uFuC Bu$"uC aC""2HHHHHH

Los elementos estructurales del sistema se comportan y estn relacionados entre s de forma estrecha, mediante pautas y acciones que definen su funcionamiento. Las relaciones funcionales son efecto de la influencia (intereses, poder y mecanismos de intervencin) de los agentes estructurales, sin minimizar el efecto de dependencia de la senda mencionado anteriormente. Se pueden agrupar en cuatro: la regulacin, la financiacin, la gestin y la prestacin de servicios. Las cuatro influyen en todos los sectores del sistema: macrogestin o poltica sanitaria, mesogestin o instituciones, compaas y centros, y microgestin o produccin de servicios.

% aHHHHHHHHHHH
La regulacin es el conjunto de normas que marcan las reglas del juego del funcionamiento del sistema (tabla 2.5). Afectan tanto al lado de la demanda como al de la oferta y a la relacin entre los diferentes actores del sistema de salud. Los tipos, el grado y los cambios en la regulacin influyen directa e indirectamente en los cambios del sistema. La regulacin de la demanda abarca el aseguramiento y la cobertura de riesgo, el derecho a la asistencia o la forma y obligatoriedad de la recaudacin de fondos (impuestos, cuotas u otros). Dependiendo de cmo sea habr mayor o menor cobertura de riesgos, ahorro o redistribucin. La regulacin de la oferta abarca aspectos como la distribucin de los recursos sanitarios, cuntos y/o dnde se deben instalar nuevos recursos (normas de planificacin), quines tienen derecho a ejercer determinadas funciones y qu requisitos deben cumplir, el grado de control de la actividad profesional, la existencia de estndares mnimos de calidad o los diferentes sistemas de control de precios. Casi todos los pases tienen establecida la necesidad de la autorizacin administrativa para crear nuevas instalaciones sanitarias. El control profesional abarca aspectos como la con-

xedFef4h 4h Aspectos susceptibles de regulacin

Derecho a asistencia Prestaciones Distribucin de los recursos sanitarios Licencias profesionales Estndares mnimos de calidad Volumen de actividad Precios

cesin de licencias, el control judicial, la realizacin de auditoras o la obligacin de la reacreditacin tras un cierto nmero de aos ejerciendo. Para asegurar una mayor equidad en la distribucin de profesionales, en algunos pases es necesario solicitar un permiso para instalarse a comits u rganos administrativos (Dinamarca o Reino Unido). En otros casos, se consigue definiendo los puestos, plazas, a cubrir (Espaa, Suecia o Finlandia). En zonas remotas pueden quedarse vacantes (Weiner, 1987). Las regulaciones pueden establecerlas las administraciones, las compaas o agencias aseguradoras, las empresas de servicios y/o las asociaciones profesionales. En el caso de la Administracin Pblica se expresan en normas de diferente rango. En Espaa pueden ser leyes, decretos, rdenes, resoluciones o circulares de la Administracin central o de las administraciones autonmicas. Las regulaciones de las otras organizaciones pueden expresarse de mltiples maneras, como estatutos de asociaciones, acuerdos de consejos de administracin, instrucciones y, quiz las ms caractersticas, las estipulaciones de los contratos que vinculan a distintos actores (aseguradoras y asegurados, mdicos y hospital, etc.). Las diferencias entre unos pases y otros se dan en el tipo de temas sometidos a regulacin (es decir, de obligado cumplimiento) y en quien establece esa regulacin. Se dice que un sistema est muy regulado cuando la mayora de estas normas tiene carcter legal, por tanto, mbito general, y cambiarlas requiere un proceso administrativo habitualmente largo y complicado. En Reino Unido o en Espaa el derecho a la prestacin de servicios sanitarios est establecido por ley.-En cambio en Estados Unidos la mayor parte de los ciudadanos tienen que suscribir un contrato (una pliza) con una compaa privada si quieren ser atendidos por un mdico. La ordenacin territorial de los recursos sanitarios

en Espaa (reas de salud y reas bsicas de salud) est establecida en la Ley General de Sanidad. En Pases Bajos cualquier nuevo hospital ya sea pblico o privado tiene que ser aprobado por la Administracin.

r 94n"94s4r n4sr 9yt"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t

Como se ha expuesto, la cantidad de recursos econmicos (el gasto sanitario) ha aumentado en los pases desarrollados de forma continuada. La cantidad de financiacin disponible y la forma en que se recauda determinan el volumen y el tipo de servicios demandados. La distribucin y la forma de asignacin de los recursos econmicos marcan la accesibilidad y la eficiencia (como se explica ms adelante, en el apartado de Gestin). No es lo mismo disponer de 1.200 dlares por persona y ao que 4.200. Los fondos tienen relacin tanto con la riqueza del pas como con la forma de financiacin. Hay una tendencia aun mayor de gasto en salud por habitante en la medida que la renta per cpita es mayor (fig. 2.15). El gasto por persona en servicios sanitarios es 3,5 veces mayor en Estados Unidos que en Espaa, suponiendo ms de dos veces el porcentaje del Producto Nacional Bruto.

p c i0"i%r4c 0"r4c si6E"d EGIRTc i%0hE3v"@3 5$RqE4izqE43d c Aa@ | 1EHG`vFc rHc @"1T6EHR0i6046@$18z3 0h0F1"c tui04rHc s$iq6E83 @"1 GIEr45"G1"@"1QR0HGerF0w3 0w04rr4E1"c fc 3 c 6"046Qzg3 0QEHp c rHc EHirFc 0
La forma de financiar la demanda tambin influye. El porcentaje de gasto pblico sobre el total define la equidad en el acceso. A mayor gasto pblico, menos diferencias sociales. Frente a ms del 80% en Espaa, Alemania o Reino Unido, en Estados Unidos ronda el 40% (fig. 2.16).

per cpita y producto interior bruto per cpita (1996).

" $ S4 Gasto sanitario

determinado grupo (empleados de una empresa, funcionarios) hasta la que sucede en el caso de la financiacin mediante un sistema fiscal de carcter progresivo. Habitualmente los Sistemas Nacionales de Salud y los sistemas de seguro obligatorio se financian por impuestos y/o porcentaje del salario de los trabajadores, aportados por stos y por sus empleadores. Los sistemas de seguro voluntario de tipo privado se financian por primas calculadas segn el riesgo individual o colectivo para plizas grupales.

*HVWLyQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
La prestacin de cuidados mdicos y sanitarios en los pases occidentales ha pasado de ser proporcionada por profesionales individuales a serlo por organizaciones ms complejas. Incluso los servicios tradicionales del primer sector de asistencia (medicina general o de familia y enfermera), son prestados a travs de grupos profesionales de tamao variado, como centros de salud, equipos de mdicos, centros de urgencias o policlnicas. Pueden ser independientes o vinculados a organizaciones ms complejas. Este hecho se da tanto en pases con una gran tradicin en los servicios de Atencin Primaria (Reino Unido o Finlandia) como en otros de gran tradicin liberal e individualista (Estados Unidos o Francia) (Holm, 2000). Las organizaciones se mueven entre dos extremos. Por un lado, aquellas que forman parte no diferenciada de la tradicional Administracin Pblica. Por otro lado, las independientes de titularidad privada que dependen de la venta de sus servicios en el mercado para alcanzar sus fines. El modelo de organizacin marca la estructura de incentivos en la que los diferentes actores se mueven (tabla 2.6). Incluye quin tiene los derechos de decisin (jerarqua o autonoma de gestin), a quin responden (control directo de la autoridad o conjunto de reglas y contratos), el grado de exposicin en el mercado (financiacin del presupuesto pblico o en funcin de las ventas), quin tiene la ltima responsabilidad financiera (fondos pblicos o los propietarios privados) y el tipo de encargos (genricos y financiados globalmente o especficos y financiados de forma detallada) (fig. 2.18). Tradicionalmente las organizaciones burocrticas suelen ser pblicas o de organizaciones benficas sin nimo de

  Q F" Porcentaje de financiacin pblica.

El grado de redistribucin vara segn la forma de recaudar los fondos (fig. 2.17). Define la proteccin de la poblacin frente a los riesgos sanitarios, es decir, la relacin entre capacidad de pago y cobertura de salud. La existencia de redistribucin de recursos puede darse en tres direcciones, de sanos a enfermos, de jvenes a viejos y de ricos a pobres. La primera supone la disposicin de fondos para cubrir los gastos que la aparicin de una enfermedad no prevista puede ocasionar. La segunda significa la disposicin de fondos para cubrir los gastos en que se va a incurrir inevitablemente en la vejez, perodo en que el peso de las enfermedades es mayor. La tercera supone la disposicin de fondos por parte de aquellos que ms tienen para cubrir las necesidades de los que son menos favorecidos, y que adems tienen una mayor prevalencia de enfermedades. Cuando cada paciente paga lo que consume (pago por acto) no se produce ninguna funcin de garanta de renta. Si paga una prima en funcin del riesgo que tiene (como ocurre en la mayora de los sistemas de seguros voluntarios de tipo privado), se est garantizando (asegurando) su propia renta frente a los efectos de posibles enfermedades futuras, con mayor o menor componente de ahorro (segn las condiciones de la pliza). En los otros tres supuestos se produce adems un creciente componente de redistribucin entre diferentes individuos, desde la que tiene lugar entre los miembros de un

$ $ S4 u Redistribucin

de la financiacin del gasto sanitario.

lucro. En ellas, tambin llamadas EXUyV (Niskanen, 1980), la decisin sobre la cantidad de recursos econmicos, los objetivos y la organizacin y el funcionamiento de los servicios recaen habitualmente en organismos diferentes (Parlamento, departamentos de Hacienda, de Sanidad y de Administraciones Pblicas) y son determinadas con criterios distintos (ndices macroeconmicos, leyes reguladoras de la funcin pblica y de la contratacin del Estado, objetivos sanitarios en funcin de las necesidades de salud y de las escalas de valores predominantes, etc.). No tienen carcter lucrativo. Las mercantiles privadas compiten con otras organizaciones segn el volumen, el precio y la calidad percibida de sus servicios. La definicin de la gama de actividades que se ofrecen (cartera de servicios), el tipo y la cantidad de profe-

sionales necesarios, la forma de organizacin y los costes, junto a las demandas de los usuarios y la capacidad de la competencia, determinan las posibilidades de venta de sus servicios. La ubicacin dentro del sistema y su financiacin oscilan entre modelos de mercado puro y organizacin pura, dependiendo de la forma en que estn vinculados los usuarios y los servicios (tabla 2.6). En el mercado puro hay libertad total de entrada y salida en cualquier momento de la relacin entre ellos; en la organizacin pura las relaciones establecidas son fijas y continuadas. La asignacin de la financiacin en el mercado es el pago por acto, dependiendo de la utilidad individual que a cada usuario le reporte cada servicio. En el segundo, la financiacin es global segn un presupuesto que busca el gasto ptimo para un grupo de poblacin. La forma de asignacin de los fondos a los servicios tiene repercusiones sobre la utilizacin y los resultados de salud. Algunos estudios han mostrado que la poblacin atendida por servicios precontratados de equipos sanitarios utilizan menos los servicios hospitalarios que si son atendidos por el sistema de retribucin por acto mdico (Luft, 1982; Manning, 1984). Los resultados sobre la salud eran similares en todas las poblaciones, excepto en los grupos de menos ingresos; los que reciban atencin gratuita tenan menor riesgo de muerte precoz, debido a un mejor control de la hipertensin arterial. La gratuidad en el momento del uso puede favorecer la demanda innecesaria de servicios. El pago por acto y el copago pueden suponer en grupos de poblacin de renta baja una barrera para la demanda de servicios. La financiacin por cuotas de la Seguridad Social o

4 $4 S Modelos
de organizacin.

con impuestos favorece la redistribucin, pero permite que los fondos de Sanidad compitan con otros destinos pblicos (pensiones, educacin, etc.). En el estudio de la 5DQG &RU SRUDWLRQ (Brook, 1983) compararon una poblacin cubierta por un sistema gratuito con otras poblaciones en las que se tenan que compartir los costes. Estas ltimas realizaban un tercio menos de visitas mdicas y de estancias hospitalarias. Las funciones de gestin son ejercidas segn las caractersticas del entorno del sistema sanitario, el tipo de centralizacin de las decisiones, la financiacin y los fines de la organizacin. Los mtodos y las tcnicas son muy numerosos y cada da se van perfeccionando y sofisticando ms. La forma en que se gestionan estas organizaciones vara de un pas a otro, e incluso dentro de cada uno. Para mejorar el rendimiento se han desarrollado conceptos como planificacin estratgica, mrketing, presupuestos clnicos, calidad total, anlisis de resultados segn FDVHPL[ sistemas de informacin de gestin, contabilidad de costes, gestin de riesgos o evaluacin econmica de tecnologas; todos ellos estn ampliamente difundidos. Las diferencias de aplicacin entre unos sistemas y otros dependen ms de otros factores que de su conocimiento. Precisamente gran parte del nfasis de las reformas sanitarias en todos estos pases est puesto en la modificacin de las estructuras y modos de gestin, en la creencia de que gran parte de los resultados finales de los sistemas sanitarios dependen de la forma en que estn gestionados. El reto es superar la disociacin entre las decisiones clnicas de los profesionales y la gestin de los recursos, que impide un uso ptimo de los recursos limitados por el presupuesto y causa tensiones permanentes entre sanitarios y gestores.

4nw6c 14@rFc 04rFc s"iEFid GIE23 01g6ErHc 1c @$iE1grF3 D ic rF0F1 z 3 02txEF1d c si6Eg3 @"1 G`Er"5Gb1$@16c p c r"5$3 d 0 5$iT5"1$@hsAxd c RT@h6E81d @"1 j%k 7FlHm ns4r 9
Las prestaciones de los sistemas sanitarios son bastante similares, aunque hay diferencias en la distribucin y en aspectos cualitativos de la oferta (tipo de tcnicas utilizadas, innovacin, etc.). La prestacin de servicios de salud est determinada por las caractersticas de la oferta (cantidad, calidad, organizacin, distribucin o grado tecnolgico de los prestadores) y de la demanda (factores epidemiolgicos, sociodemogrficos y culturales de la poblacin). Se est produciendo un efecto de sustitucin. Los cuidados ambulatorios van sustituyendo a la especializacin, la Atencin Primaria a la atencin especializada y los autocuidados a esta ltima, es decir, conocimientos que antes se realizaban en el hospital con ingreso ahora se hacen de forma ambulatoria, procedimientos que antes requeran el trabajo de un especialista ahora se hacen en Atencin Primaria (determinada ciruga menor, algunas pruebas diagnsticas) y cada vez se fomenta ms el cuidado de la propia salud de los pacientes y de los ciudadanos. El nmero de consultas mdicas por persona ha aumentado ligeramente en todos los pases (fig. 2.19). Sin embargo, vara enormemente y no se puede explicar si no se tiene en cuenta todo un conjunto de factores. El papel de los profesionales en la provisin de servicios es clave. Ejercer de agentes del paciente, interpretando sus

por habitante.

  w 4 Consultas mdicas

necesidades. Las diferencias en utilizacin de servicios se explican tanto por variaciones en nmero de mdicos, las camas de agudos o la disponibilidad de alta tecnologa, como por la percepcin y la interpretacin que de los problemas de salud tiene una poblacin, sus expectativas de resolverlos, la capacidad econmica individual o general de afrontar los costes, las caractersticas culturales, demogrficas o epidemiolgicas de una determinada poblacin (Dever, 1984; De la Revilla, 1991). A mayor nmero de mdicos generales, mayor nmero de consultas, a ms camas hospitalarias, ms estancias. Los profesionales tienen la capacidad de inducir la demanda de actos mdicos y sanitarios e influir sobre el crecimiento y desarrollo de la oferta de recursos sanitarios. Diversos estudios demuestran que cuando los proveedores son retribuidos por acto mdico, el volumen de servicios prestados aumenta. Los patrones de servicios utilizados tambin varan segn se trate de ejercicio individual o en equipo, de los objetivos de la organizacin, de la tecnologa disponible y de los intereses y la formacin de los profesionales.

u7H"k p4lBq"p 9Hm n4kbr p4l

En el modelo basado en los seguros voluntarios los usuarios suscriben una pliza con una compaa privada de su libre eleccin, con o sin nimo de lucro, para cubrir la asistencia sanitaria. La prima depende de las prestaciones contratadas y del riesgo individual de enfermar. Habitualmente el asegurado puede elegir profesional (mdico u hospital) libremente o dentro de una lista predefinida. La vinculacin de actores es reversible. Es frecuente que el paciente tenga que pagar una pequea cantidad cada vez que utiliza un servicio WLFNHW moderador). Las compaas compiten entre ellas para aumentar sus afiliados. La prestacin es sobre todo privada.

u7k p$lSl4ps4r n$ 7Hlwp$ r nFm pkbr p"lt"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t

En el sistema de seguros sociales obligatorios (modelo %LVPDUFN un grupo o toda la poblacin est obligada por ley a tener un seguro. Puede haber una nica compaa aseguradora para todos ellos o varias, en cuyo caso las condiciones bsicas son similares para todos los asegurados. La financiacin es a travs de cuotas proporcionales a los salarios, que son pagadas por los trabajadores y por los empleadores. Habitualmente hay tambin una aportacin estatal procedente de los Presupuestos Generales del Estado. La vinculacin de actores es estable y de larga duracin. Los prestadores pueden ser privados, retribuidos por acto o a travs de un contrato preestablecido, o parte de la misma organizacin aseguradora y retribuidos mediante salario, capitacin o de otras formas, pero dentro de un presupuesto cerrado para toda la organizacin.

 jaC8e %2xhyx $yx y t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t

Las peculiaridades de los servicios, los valores predominantes y la evolucin histrica definen las caractersticas del sistema sanitario en cada pas. Las combinaciones de tipos de actores y sus interrelaciones son mltiples. A efectos de estudio se pueden agrupar en cuatro grandes subsistemas: 1. Liberal. 2. Seguros voluntarios. 3. Seguros sociales obligatorios (modelo %LVPDUFN 4. Servicio Nacional de Salud (modelo %HYHULGJH Las diferencias entre ellos dependen de la cobertura, la financiacin, la prestacin, la vinculacin entre los actores y la organizacin. La cobertura de la poblacin para el riesgo de enfermar en el modelo de seguros voluntarios es baja, en los seguros sociales obligatorios es entre el 60 y el 70% y el Servicio Nacional de Salud, entre el 90 y el 100%.

u7$k qr s"r pens"r p9"n$o7Sen" $ot4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t

En el Servicio Nacional de Salud (modelo %HYHULGJH existe normalmente una red integrada de servicios de salud que cubre toda la poblacin o una parte especfica de ella (como los veteranos de guerra o los indios en Estados Unidos), financiada mediante el presupuesto general del Estado. La vinculacin de actores es fija y continuada. Los prestadores normalmente son empleados del sistema, aunque en determinados casos pueden estar vinculados por un contrato de servicios, como los mdicos generales en el 1DWLRQDO +HDOWK 6HUYLFH britnico. La distribucin de los recursos es decidida por los directivos polticos y/o gestores del servicio, con ms o menos criterios de planificacin. La utilizacin total depende del volumen de recursos ofertados y de la accesibilidad a la poblacin.

"r 74k n4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t

En el modelo liberal el pago directo es cubierto de forma directa y voluntariamente del usuario al prestador. La regulacin se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilizacin de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. La vinculacin de actores es inmediata y reversible. La prestacin es sobre todo privada. Los valores de organizacin de las instituciones y servicios son mercantiles.

wpo$7" p"l8"pk"n" l47HlFt4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t"t4t"t4t"t"t4t"t4t

Los modelos predominantes son en Reino Unido, Suecia y Espaa el Servicio Nacional de Salud, en Canad, Pases Bajos y Francia el tipo %LVPDUFN y en Estados Unidos el predominante es el del seguro voluntario. Sin embargo, los cua-

tro subsistemas pueden encontrarse con mayor o menor volumen en todos los pases occidentales, con peculiaridades cambiantes en cada uno de ellos tanto con respecto a los actores como a las caractersticas de financiacin, regulacin, gestin y utilizacin que se establecen entre ellos. Por eso el anlisis de los distintos sistemas sanitarios exige tener en cuenta tanto el peso de cada subsistema como las caractersticas de los actores y sus relaciones.

C %%yq%YC 4ax %$e4y%HHHHHH

El sistema sanitario espaol se ha caracterizado, hasta la Ley General de Sanidad de 1986, por su fragmentacin, manteniendo una estructura fundamentada en la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944, ley inspirada en un modelo de sanidad liberal, con un Estado benefactor. De acuerdo con su esquema organizativo, las administraciones pblicas (Estado, diputaciones, ayuntamientos) deban ocuparse de los aspectos de salud pblica, dejando al individuo la responsabilidad de la atencin a su enfermedad. La beneficencia se encargaba de atender las necesidades de la poblacin sin recursos econmicos. Slo en el caso de algunas enfermedades consideradas de especial trascendencia social (tuberculosis, lepra y dermatosis, paludismo, cncer, enfermedades sexuales, enfermedades mentales, etc.), las administraciones pblicas se ocupaban de su asistencia, a travs de una red de hospitales y dispensarios (Fernndez Cuenca, 1997). En 1942 se cre el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), dentro del sistema de proteccin social del Instituto Nacional de Previsin (INP), con una orientacin meramente reparadora de la salud perdida. En sus orgenes cubra las prestaciones de medicina general, algunas especialidades quirrgicas y la dispensacin farmacutica, prestaciones que poco a poco fueron amplindose. La Seguridad Social se fue generalizando de forma progresiva, con la incorporacin de nuevos colectivos, fundamentalmente en la etapa 1953-1962, en forma de regmenes especiales. Las cotizaciones de empresarios y trabajadores constituan la fuente exclusiva de financiacin de las prestaciones de la Seguridad Social, tanto econmicas como asistenciales, y eran las que conferan el derecho a acceder a esas prestaciones y su cuanta. En 1978 el Instituto Nacional de Previsin se desdobla en entidades gestoras, correspondiendo al Instituto Nacional de la Salud (Insalud) la gestin de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social (quedando fuera las mutualidades de funcionarios, as como la gestin de la asistencia a los accidentes de trabajo y la enfermedad profesional, que recaera en las mutuas patronales). El Insalud contaba con una importante red asistencial, organizada en tres sectores: la Atencin Primaria, la atencin especializada ambulatoria y la hospitalaria, esta ltima beneficiara, desde la dcada de 1960, de importantes inversiones materiales y de dotacin de personal. En 1979 ges-

tionaba un dispositivo formado por 175 hospitales con una capacidad de 52.609 camas, y donde trabajaban un total de 89.418 empleados, de los que 12.757 eran mdicos; adems, contaba con 300 ambulatorios y 526 consultorios (Fernndez Cuenca, 1997). Junto al sector pblico, en creciente expansin, el sector privado mantuvo una situacin de estancamiento. Era un sector excesivamente atomizado, que en el mbito hospitalario contaba con un importante nmero de centros, fundamentalmente quirrgicos, pero de pequeo tamao y con escasos medios humanos y materiales. En 1977 se estimaba que el Sistema de Seguridad Social daba cobertura sanitaria al 77% de la poblacin. Este porcentaje ha crecido hasta llegar a la prctica universalizacin. Casi el 8% de la poblacin adulta protegida por la Seguridad Social tiene adems otra cobertura sanitaria, bsicamente seguros mdicos privados. A su vez, el 98% de la poblacin con seguros privados est cubierta por la Seguridad Social. Slo el 1,8% puede ser considerado como cubierto exclusivamente por alguna modalidad privada. La Ley General de Sanidad define el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de la Administracin del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas (XPSHDQ 2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV Siete comunidades autnomas asumieron de forma ms precoz las competencias del Insalud (Catalua en 1981, Andaluca en 1984, Pas Vasco y Comunidad Valenciana en 1988, Galicia y Navarra en 1991 y Canarias en 1994). En el resto de comunidades las competencias se transfirieron con fecha 1 de enero del ao 2002. Hay diferencias significativas en la financiacin entre comunidades: el gasto capitativo en sanidad en 1996 era de 94.477 pesetas en Andaluca, 96.152 pesetas en Insalud Gestin Directa, 98.768 pesetas en Catalua, y 110.291 pesetas en el Pas Vasco.

"F4S F 4H% VH%gCHu"` " e%F "%4$uV"e8"" ` 4e4 w 2C$ "H "%% yx"`4H% Q8H`4H  H FC 2ee"" Hh" Fe"4 H$H 
Los Servicios de Atencin Primaria constituyen la puerta de entrada al sistema sanitario. A partir de 1984 se produce la reforma de la estructura de asistencia sanitaria heredada del Instituto Nacional de Previsin. Las diferencias establecidas en la nueva organizacin estn marcadas por una dedicacin completa de los mdicos y de los enfermeros/as, la responsabilidad sobre el cuidado de los pacientes, no slo con actividades curativas sino tambin preventivas, el trabajo en equipo, el pago por salario y la creacin de servicios de apoyo, as como la ordenacin del territorio y la poblacin en zonas de salud, responsabilidad de los equipos.

En los ltimos aos hay una bsqueda de modelos de gestin para mejorar la eficiencia y proporcionar ms autonoma e incentivos a los profesionales. La actividad desarrollada en Atencin Primaria es muy importante. En 1994, el nmero de consultas de medicina general y pediatra fue de 212.782.000, una frecuentacin de 5,4 consultas/habitante/ao. La asistencia especializada ha sufrido tambin una serie de cambios en los ltimos aos, unificacin de las diversas redes asistenciales pblicas en los servicios de salud regionales e integracin de toda la asistencia especializada pblica en un nico sector que abarca tanto la prestacin de servicios ambulatorios especializados como el ingreso hospitalario, teniendo al hospital como centro de ella dentro del mbito territorial del rea de salud (Fernndez Cuenca, 1997). Ha habido un incremento continuado de la utilizacin de servicios de hospitalizacin tanto en trminos globales como en la hospitalizacin de agudos (incremento del 11 % en las altas por cada 1.000 habitantes en la ltima dcada). Este incremento se produce principalmente a expensas del sector pblico. Se ha producido un descenso de la estancia media de 13,6 a 10,5 das y un ligero aumento de la tasa de ocupacin del 75,2 al 77,7%.

documentos de polticas de salud en los que se establecen objetivos cuantificados de salud a alcanzar entre los diversos departamentos e instituciones y no slo los servicios sanitarios.

%H gFS" w$84""HHHHHHHH
Desde el punto de vista de la demanda, las reformas han intentado atender las necesidades de salud de la poblacin, modificar las condiciones de aseguramiento y reformar los esquemas de financiacin.

y4F" 4F8B$H 

Desde el punto de vista de las necesidades, se han planteado medidas como fijar objetivos de salud en el mbito nacional, mejorar los programas de prevencin y salud pblica, desarrollar campaas de informacin para la salud generales o para enfermedades especficas, impulsar la realizacin de encuestas de salud que definan problemas y necesidades y encuestas de satisfaccin para medir la concordancia de los servicios ofrecidos con las demandas reales de los ciudadanos y el impulso al margen de servicios como forma de canalizar la demanda.

y"We4bFh

"ey eu eyuy ehYC Beae aC awHHHHHH

De lo comentado en los apartados anteriores se desprende que la mejora de los sistemas sanitarios no es una tarea simple ni sencilla. Hay multitud de variables que inciden en los resultados obtenidos, y en gran nmero de ocasiones no es fcil determinar a qu son debidos. Las medidas tomadas en diversos pases para mejorar la accesibilidad, garantizar el nivel de renta, contener los costes, mejorar la eficiencia del sistema y aumentar la satisfaccin de la poblacin son muy variadas. Los propsitos que se buscan varan en funcin de la situacin de partida, de los valores predominantes, de los objetivos polticos del gobierno, de los intereses de los distintos actores y de las condiciones econmicas en cada momento. Las propuestas de reformas sanitarias aspiran a conciliar objetivos aparentemente contrapuestos: control de costes macroeconmicos, eficiencia microeconmica y equidad. La gama de soluciones propuestas exhibe un cierto grado de coincidencias bsicas y, en todas, el rediseo del marco de regulacin institucional y las innovaciones organizativas y de gestin ocupan un lugar central. Los gobiernos han reforzado su papel de rectora mediante la formulacin de polticas de salud explcitas (WHO, 2000). Siguiendo las indicaciones del proyecto Salud para todos en el ao 2000 de la OMS, pases como Canad, Estados Unidos, Reino Unido, Finlandia y Espaa han elaborado

Las medidas en cuanto al aseguramiento tambin han sido variadas en unos pases y otros. En general, se ha tendido a un incremento de la cobertura de los seguros obligatorios (caso de Espaa con la universalizacin de la atencin). En todos los pases estudiados se han mantenido o aumentado el porcentaje de la poblacin con derecho a ser atendida por los sistemas sanitarios. Las caractersticas de las prestaciones cubiertas y las condiciones de acceso no son homogneas. En Espaa la cobertura es hoy prcticamente universal sin casi limitaciones de prestaciones; en Pases Bajos la reforma se ha propuesto la cobertura universal obligatoria de slo un paquete determinado de servicios, dejando otros para ser cubiertos por plizas de seguros voluntarias. En algunos casos se han unificado sistemas de seguros muy dispersos (mutuas, fondos, Seguridad Social). Otras medidas han sido la delimitacin de las prestaciones reales de los sistemas, favorecer el aumento de los seguros voluntarios en prestaciones complementarias o la modificacin de la presin fiscal sobre los privados.

H "H $

Las medidas de la reforma de financiacin han intentado, en general, establecer topes presupuestarios y conseguir ms fondos para negociar el imparable gasto sanitario. Para ello se han planteado en distintos pases medidas que, en definitiva, se han traducido en aumentar la aportacin de las finanzas pblicas a la Sanidad e incluso dedicando impuestos especficos sobre algunas entidades independientes (como

tabaco o alcohol), al gasto sanitario. El establecimiento de precios de referencia o de medidas de copago tambin se ha intentado con variado xito en algunos pases. Las medidas incluyen tanto la limitacin de los gastos como las mejoras en la productividad. En Alemania y Estados Unidos, las aseguradoras pblicas y privadas han pasado en muchos casos de un sistema basado en el reembolso de los gastos incurridos a uno de contratacin previa de la asistencia a prestar con su presupuesto correspondiente.

tales, la integracin vertical de hospitales y la Atencin Primaria o la compra de compaas de seguros por parte de la industria farmacutica al final de la dcada de 1990 en Estados Unidos).

$ 4$ "H hH eS " "H $`

En una primera fase en la dcada de 1980, el nfasis de las reformas sanitarias sobre todo en los pases mediterrneos (Portugal, Italia, Espaa y Grecia) se bas en integrar a todos los prestadores de servicios en una sola red organizada regionalmente y financiando el sistema a travs de los Presupuestos Generales del Estado. Se crearon Servicios Nacionales de Salud.

eV Hw" 2$ "

Desde el punto de vista de la oferta, las estrategias de reforma han abordado el tipo de servicios y su implantacin, la financiacin y la gestin.

H C4gy$FF F "
A partir de la Conferencia de Alma-Ata, se potenci sobre todo el sector de Atencin Primaria (creacin de centros de salud, dotacin de equipamiento, incorporacin de nuevos profesionales y mtodos de trabajo, asignacin de responsabilidades de prevencin y de promocin de la salud, etc.). La incorporacin de nuevas tcnicas diagnsticas como, por ejemplo, la tecnologa por imagen y los nuevos medicamentos, en los ltimos aos, ha revolucionado la prctica de la medicina en todo el mundo. Se ha acompaado de un refuerzo de los mecanismos de autorizacin previa o la acreditacin de nuevos procedimientos diagnsticos o teraputicos (tal como hace la )RRG DQG 'UXJ $GPLQLVWUDWLRQ en Estados Unidos) y la revisin y eliminacin de algunos (como se realiz en Espaa con el Programa de Seleccin y Retirada de Medicamentos, PROSEREME, a mediados de la dcada de 1980). Otra de las tendencias claras ha sido la racionalizacin, la sustitucin y la integracin de servicios, intentando lograr eficiencias asignativas y economas de escala. Ejemplos claros son la regionalizacin, la ambulatorizacin de la atencin, la limitacin del crecimiento de servicios (hospitales y alta tecnologa), la creacin de sistemas multihospi-

hH e$ Fu hQ` IT" %  %

 % %4u $ 44`" %"T4`4 wee 4 $ "  H8 ! "H F BeF " $H $  $$ H   gI$H 4 w  %I" hSH#H "
En una segunda fase, se intent aumentar la capacidad de gestin, estableciendo medidas dirigidas a aumentar la competencia (competencia dirigida y mercados internos), a separar la financiacin de la prestacin de servicios y, en algunos casos, a aumentar o a disminuir la gestin privada de servicios (tabla 2.7). Se ha procurado descentralizar ms la organizacin del sistema, incluso transformando las instituciones pblicas en organizaciones de derecho privado (entes pblicos o empresas pblicas). Los cambios en la financiacin se han dirigido a especificar mejor cules son los objetivos que se buscan con la actividad sanitaria e intentar controlar el gasto. Se ha extendido la utilizacin de instrumentos como los contratos programa, los presupuestos prospectivos o el pago por proceso. Los sistemas de mercado puro y de organizacin pura han ido deslizndose a mercados que gestionan como organizacin y a organizaciones que funcionan con elementos de mercado.

h Hh uFQx$I4 

/D mejora de la gestin no slo se debe a la incorporacin de nuevas tcnicas de gestin y sistemas sofisticados informticos y de telecomunicaciones, sino tambin a efectos ms concretos como la modificacin en los sistemas retributivos, estableciendo mecanismos de incentivos para los profesionales y otro personal o desarrollando elementos de gestin clnica, PDQDJHGFDUH o gestin por procesos. Se ha producido un acercamiento de los modelos clsico, burocrtico y mercantil a modelos medios (organizacin contratada), donde la autonoma de gestin no es tan extrema como en las organizaciones mercantiles ni tan jerrquica como en las burocrticas, ,PSDFWR GH ODV UHIRUPDV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB El grado de implantacin de las reformas, y muy particularmente las que afectan a la organizacin y gestin de los prestadores de servicios sanitarios, es muy variable. Depende de la capacidad de conseguir recursos polticos y sociales para afrontar los cambios, y de la rigidez estructural institucional de la que se parte histricamente. Las estrategias de reforma siempre estn enmarcadas dentro de lo que son los valores especficos de cada sociedad. De hecho, hay reformas que han intentado saltarse alguno de estos valores clave y han fracasado, bien porque no se supo conectar con los ciudadanos y explicar correctamente las ventajas de las medidas, o bien porque aparentemente chocaban con elementos como la cultura o la ideologa predominante dentro de la sociedad. Ejemplos de esto han sido el fracaso de la reforma

*HVWLyQ

Clinton de la Sanidad, la imposibilidad de desarrollar el informe Abril Martorell en Espaa o la vuelta en la reforma del servicio de salud britnico que impulsaron los conservadores con el nuevo gobierno laborista. El impacto sobre los objetivos de las polticas sanitarias de algunas medidas no es fcil de determinar. Cada medida influye sobre diferentes objetivos y se producen efectos colaterales no conocidos, de forma que la mejora de un indicador va asociado, en ocasiones, al deterioro de otro. Adems, no son frecuentes los estudios de evaluacin rigurosa de medidas de reforma. La tabla 2.8 muestra el efecto deseado de algunas medidas. En Espaa no se han ejecutado gran parte de las propuestas de cambio institucional y organizativo. El cambio y la innovacin es difcil en el sistema sanitario espaol, sometido a una fuerte rigidez institucional que dificulta enormemente cualquier intento de transformacin, por las fuertes resistencias de los grupos de inters internos o externos a las organizaciones sanitarias. Las incertidumbres de los resultados de ciertas innovaciones organizativas (empresarializacin de los centros sanitarios pblicos, privatizacin de determinados servicios, incentivacin econmica de los clnicos, cambios en la regulacin laboral, etc.), la enorme rigidez estructural institucional heredada y, consecuentemente, los altos costes polticos que el proceso de cambio implica son las principales causas del confinamiento de la reforma organizativa e institucional. Sigue pendiente la transformacin de las enormes burocracias pblicas del Insalud y del resto de los servicios regionales de salud (SRS) (Martn, 1997).

$%'&)(0%H H Algunas medidas de reforma 1325476 8@9@8 A 95BB7C#DE6 F#6 G 6 85958

- Mantener/incrementar la cobertura de los seguros obligatorios - Aumentar los seguros voluntarios en prestaciones complementarias

13H 6 BI6 C5P0BE6 9RQS9@B7QSC@B7T5P0U@QR6 B79WV)B#T5P0X Y T@G#80CSB7T5D#X C5D

` C5D74#G X 9@80T#DWC5PRD59#G 4@8

Presupuestos prospectivos Pago por proceso Planificacin/aprobacin de los nuevos servicios Modificacin en los sistemas retributivos Evaluacin de nuevas tecnologas

- Establecimiento de objetivos de salud (Salud para todos en el ao 2000) - Mejora de los programas de prevencin y de salud pblica

13H 6 BI6 C5P0BI6 9)QR6 BY T@C@BT5PaU5QW6 B79

b 95X 6 DH 95B7BI6 U#P)8@CWG 9!cdT#F@G 95BI6 U5P

Competencia dirigida, mercados internos Separacin financiacin/provisin de servicios Regulacin de organizaciones por el derecho privado (sociedades annimas y entes pblicos) Sistemas multihospitales Nuevas tcnicas diagnsticas y teraputicas Incorporacin de nuevas tcnicas de gestin

- Mrketing de servicios y orientacin al cliente - Encuestas de satisfaccin

efhg)iSfhgWprq sRtui)fhvwfhghexy)gWx
La configuracin actual de los sistemas sanitarios est sometida a la influencia de diferentes tendencias: la evolucin demogrfica/el desarrollo econmico, los cambios tecnolgicos y los cambios sociopolticos (Hurst, 2000; Annimo, 2000). Lo mismo que ha ocurrido hasta ahora, estas tendencias marcarn las caractersticas de la oferta y la demanda en los servicios de salud y obligarn a modificaciones diversas.

7HQGHQFLDV HFRQyPLFDV

4 H $qFq"e H3HF44I$ H$" HQ "8F $ "8 %" $$ 4 $F x$ 4" h4`eT !V F` ) Fh4u$

4QF "82" 

p) w 3 ! ddI egf3f3f3ff3f3ff3f3f3ff3f3ff3f3f3ff3f3f3ff3f3ff3f3f3ff
Los cambios demogrficos influirn sobre el coste de los servicios, sobre las necesidades de salud y sobre la demanda y preferencia de los ciudadanos. La poblacin espaola est envejeciendo; se espera que el nmero de personas mayores de 65 aos habr aumentado en ms de 2 millones en los prximos 25 aos, El envejecimiento de la poblacin supone una mayor demanda de servicios, pero adems de un tipo muy determinado de servicios. Ms de un tercio del gasto lo causan los ancianos. La prevalencia de enfermedades crnicas como las demencias, las cardiovasculares o las musculoesquelticas ha aumentado (Callaran, 1999). Las personas mayores de 80 aos (cuyo nmero aumentar en los prximos aos) tienen an mayores necesidades de cuidados de salud. No hay que olvidar que las personas que en 2020 sean mayores de 65 aos sern individuos con un poder adquisitivo ms alto que los individuos actuales y con una influencia social tambin mayor. Su capacidad de obtener lo que deseen va a ser mayor. Las personas de ms de 65 aos utilizarn mayoritariamente servicios pblicos. Los cambios demogrficos sern tambin de tipo cualitativo. El creciente nmero de extranjeros residentes en Espaa implicar, como ya lo ha hecho en otros pases, demandas especficas de cuidados, no slo desde el punto de vista mdico, sino tambin de adaptacin cultural. Aunque en la actualidad la mayor parte de los residentes extranjeros son menores de 44 aos y, por tanto, demandan pocos servicios sanitarios, cabe esperar que a medida que envejezcan, sus necesidades se vayan incrementando. Se est todava muy lejos de las tasas de inmigrantes de otros pases europeos, pero todo indica de que el nmero aumentar. Esto puede hacer cambiar las previsiones que actualmente hay sobre servicios, como la atencin maternoinfantil en determinadas zonas.

La evolucin de los indicadores macroeconmicos marcar la disponibilidad del pas de financiar el sistema sanitario. Las previsiones que hay son de un crecimiento del producto interior bruto del 3,3% anual entre el 2000 y el 2005. Esta previsin es menor que la de otros pases de la Unin Europea como Irlanda, alrededor de 6, o Grecia, un 4, y est ms o menos en la media de crecimiento de la Unin Europea, parecido a Estados Unidos y mayor que Japn. La crisis desatada por los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 ha modificado a la baja estas previsiones. Teniendo en cuenta que el incremento del gasto sanitario siempre ha ido por encima del 1,5% anual sobre el aumento del producto interior bruto, cabe cuestionarse cul ser la capacidad real de financiar el crecimiento. Con el 80% de ese gasto financiado por las cuentas pblicas ser la voluntad de los ciudadanos expresada en sus preferencias polticas la que determinar ese gasto.

p) ih 3e3j!k l emf3ff3f3ff3f3f3ff3f3ff3f3f3ff3f3f3ff3f3ff3f3f3ff3f3f

Los avances en la tecnologa estn modificando sustancialmente los sistemas a diferentes escalas. Eso va a seguir siendo as, por lo que cabe repasar algunos de los cambios que se prevn en cuanto a sistemas de comunicacin, electromedicina y rebotica, biotecnologa y gentica (tabla 2.9).

 " FH82 W $"F " 4T4 F"F $

El desarrollo de internet y de la cibermedicina est originando la creacin de portales de salud que permiten el acceso a informacin sobre enfermedades y los problemas mdicos. Esto influir y modificar las relaciones tradicionales entre mdicos y pacientes, disminuyendo la asimetra de informacin y el papel de agencia del mdico. La consulta electrnica es ya un hecho (Annimo, 1998).

$%'&R(a%H nH Cambios tecnolgicos oqp r5s t5urv5r)w@t)p x0y z@{ urv@|p }5xR~r|7z5ur5x@p |#v@|p }@x t@ 0t@v# s - Internet y
- Sistemas integrados y telemedicina

t@|7s { z5urt@w#p |p x0vh~S{ t@0z@s p |7v p z@s t@|x@z# z50 v t#x@@s p |v

- Imagen - Sensores en el paciente - Microcirugia

- Nuevas vacunas y medicamentos - Desarrollo de rganos y tejidos

- Diagnstico gentico - Vacunas - Terapia gnica

En Internet estar cada vez ms accesible la informacin sobre los prestadores de servicios, no slo la forma de acceso sino tambin sus resultados. Facilitar a los propios profesionales integrarse en redes que les permitan obtener informacin personalizada, hacer interconsultas u obtener formacin (Thompson, 1999). De hecho ya se puede encontrar en Yahoo ms de 19.000 sitios web y 24 millones de pginas web de salud. El porcentaje de poblacin con acceso a internet en Espaa a pasado de octubre de 1999 a octubre de 2000 del 6 al 15,7% y, aunque todava est por debajo de pases como Reino Unido (40,9%), Alemania (77,1%) o Estados Unidos (46,7%), no cabe duda de que seguir aumentando (Eurostat, 2001; NetValu, 2001). El otro gran avance es la integracin de los sistemas de informacin y el desarrollo de la telemedicina (Mousin, 1999), es decir, el intercambio de datos clnicos (seleccin, diagnstico o monitorizacin), que est permitiendo mejorar la accesibilidad del sistema. La telemedicina es un hecho ya en el actual sistema sanitario. Con la tecnologa disponible, se conseguirn mtodos ms rpidos, ms inteligentes, de formas ms simples y pequeas. As, por ejemplo, se desarrollarn los 3HUVRQDO 'LJLWDO $VVLVWDQWV (PDA) que permitirn la transmisin en dos direcciones de forma grfica y numrica de cuatro signos vitales (ECG, saturacin de oxgeno, tensin arterial no invasiva y frecuencia respiratoria). Contarn con interactividad multimedia, conectividad a cualquier red de emisin (fija, mvil o satlite) e incluso la determinacin de posicin con un chip GPS integrado.

con tecnologa de radio para el diagnstico de cavidades internas.

Y  H R

) q a !w53)h

Los desarrollos de electromedicina y robtica (DiGioia, 1999), en cuanto a tecnologa de imagen, sensores en pacientes y microciruga, sern significativos. La tecnologa de la imagen (Thompson, 1999) permitir una mayor accesibilidad (difusin, abaratamiento y amigabilidad) del diagnstico por imagen. Incluso se obtendrn imgenes de la perfusin del flujo capilar, de la velocidad de reaccin enzimtica (interaccin del agua y metabolitos) o medicin y mapa de los cambios metablicos mediante espectrometra de resonancia magntica. El desarrollo de sensores colocados en el propio paciente dar informacin sobre sus patgenos, sus constantes vitales o sus datos bioqumicos (Wilson, 1999). El avance de la microciruga (Mack, 2001) permitir las intervenciones a travs de conductos naturales, por ejemplo, para tratar el reflujo esofgico. La utilizacin de la monitorizacin en tres dimensiones y la robtica en intervenciones quirrgicas podr permitir la inmovilizacin virtual del corazn y, por tanto, realizar intervenciones de E\SDVV con mucha menos agresividad. Otras innovaciones sern la posibilidad de colocar energa a distancia bajo el control visual, consiguiendo una mayor efectividad y precisin de la radioterapia o desarrollar microchips

El avance de la biotecnologa est siendo espectacular. As, por ejemplo, se ha pasado de los 500 puntos posibles de control teraputico actuales a tener la posibilidad de contar con 5.000 a 10.000 posibles dianas (genes, protenas y mecanismos bioqumicos relevantes) (Bumol, 2001). La integracin de la tecnologa informtica con las bases de datos del genoma y la biotecnologa celular, est permitiendo el desarrollo de nuevos frmacos como protenas recombinantes, pptidos o molculas orgnicas pequeas, capaces de abordar esos posibles puntos teraputicos (Friend, 1999). Cada vez ms se podrn lograr soluciones teraputicas teniendo en cuenta las peculiaridades individuales de cada paciente. Los avances en el campo de las vacunas permitirn que pronto aparezcan algunas frente a enfermedades como el sida, las autoinmunes, la hipercolesterolemia o la dependencia a la cocana. Adems, podr mejorar la tolerancia de los trasplantes, permitiendo mantener la inmunidad frente a patgenos externos. La obtencin y la diferenciacin de clulas madre permitir desarrollar nuevos tejidos y rganos, potenciando de una forma espectacular la posibilidad de trasplantes (Niklason, 2001). La capacidad de estimular clulas madre para funciones vitales permitir obtener clulas capaces de producir insulina, establecer conexiones sinpticas, metabolizar grasa o desintoxicar. Estn en fases muy avanzadas el desarrollo de rganos y tejidos a travs de la transferencia de ncleos y la activacin de genes diferenciadores como, por ejemplo, vasos, vejiga urinaria, piel, cartlago, hgado, islotes pancreticos o crneas.

FhH H
El desarrollo en el estudio del genoma humano y de la gentica en general permitir avances importantes en el diagnstico gentico, en la produccin de vacunas y en la terapia gentica (Jones, 1999; Fears, 2000). Desde el punto de vista de la prevencin, mediante el diagnstico gentico se pueden detectar genes anormales o asociados a determinadas enfermedades. La gentica permitir seleccionar embriones sanos, introducir genes adecuados o inhibir la funcin de protenas no deseadas. Puede ser til en el tratamiento preventivo de algunas enfermedades, por ejemplo, en el caso del cncer de mama, el tratamiento con tamoxifeno o la mastectoma preventiva. El desarrollo de nuevas vacunas se potenciar, por ejemplo, con la identificacin de las secuencias gnicas para determinados antgenos virales, como el antgeno de superficie en la hepatitis B. En las enfermedades monognicas, como la fibrosis qustica, la neurofibromatosis o las distrofias musculares, lo que

se intenta es la transferencia de materia gentica a la clula. En las enfermedades polignicas y no hereditarias, como el cncer, la diabetes, la osteoporosis o la esquizofrenia, la aproximacin es ms compleja. En el caso del cncer, lo que se intenta son estrategias diferentes como, por ejemplo, introducir en la clula que expresa el gen causante genes suicidas que transforman un profrmaco no txico en letal. Otras estrategias son la estimulacin de respuestas inmunes, activando linfocitos T citotxicos, las terapias antiangiognicas, el desarrollo de secuencias antisentido que bloqueen los oncogenes o el ARN mensajero o la transmisin de genes supresores tumorales.

&DPELRV VRFLRSROtWLFRV Los cambios sociolgicos y polticos que se estn dando en las sociedades desarrolladas influirn significativamente en los sistemas sanitarios. Las modificaciones de la estructura familiar, la educacin, el desarrollo de la informacin, el avance del consumismo o la integracin europea incidirn de forma significativa en la estructura de los servicios de salud. El acceso de la mujer al mundo del trabajo, el aumento del nmero de familias monoparentales, la desaparicin de las redes de familia o la disminucin del nmero de hijos modifican la capacidad de la sociedad de cuidar a sus enfermos y, por tanto, la demanda de servicios. Se demandan nuevos horarios de atencin, mayor rapidez, ms cuidados y servicios de apoyo. El grado de educacin va en aumento; por ejemplo, Espaa sigue siendo uno de los pases de la Unin Europea con mayor porcentaje de poblacin entre 18 y 24 aos que no est estudiando. Este nmero ha disminuido de forma sustantiva en los ltimos siete aos del 40 al 29%. El aumento de las exigencias de los ciudadanos se manifiesta en el auge del consumismo. El nmero de asociaciones tanto de mbito nacional como de la Unin Europea y, sobre todo, de personas asociadas va aumentando significativamente. Prueba de ello es la importancia que las diferentes administraciones y empresas privadas dan a las encuestas de satisfaccin de los usuarios. El desarrollo de la Unin Europea cambiar los sistemas (Busse, 2002). En la poltica comunitaria en materia de salud que se est debatiendo en el Parlamento Europeo, por primera vez se hace mencin a tasas mnimas de calidad de los servicios. La tendencia es hacia una homogeneizacin de los diferentes roles que los ciudadanos europeos tienen con respecto a los sistemas sanitarios, el de paciente, el de consumidor, el de sujeto fiscal y el de votante, muy diferentes en cada pas. La expectativa es que los cuidados sean rpidos, de calidad, adecuados y transparentes y que se prioricen elementos como la disminucin de las listas de espera y la accesibilidad. Se exige un mayor protagonismo y poder del paciente. La relacin mdico-paciente ser distinta, ya que el usuario querr estar cada vez ms y mejor informado y compartir las decisiones sobre su salud con el mdico. Por un lado, se tender a la homogeneizacin de cuidados en Europa, pero, por otro lado, se insistir en la diversificacin y adecuacin a las demandas especficas de cada grupo e incluso de cada paciente.

 "%"Hh4T$44Y g 4 $"%H YHe 4%'xe h0xd"44T Cg `V HW IT4"FhTH$ q$  $ IH I%" V q%H3    a H4 HVe T 8 @Y H% Qg 843 3 wH   T $eH7Q V e4u Q $h eHC "VF4"T"% %C  $ u 8x $ $x4%$0e 4eu$
Aunque los avances en gentica son espectaculares an persisten muchos interrogantes, unos tcnicos y otros ticos. Por tanto, todava es necesario identificar la secuencia de los ms de 30.000 genes, su expresin, sus funciones y sus interrelaciones. Del 97% de los 3.000 millones de pares de bases que tiene el genoma no se sabe la funcin. Todo ello hace que sea muy complejo interpretar y predecir las caractersticas genticas (polimorfismo y mutaciones), y las epigenticas (las interacciones, como factores de riesgo ambientales, hbitos de vida y genes). Desde el punto de vista de la eficacia, queda todava por demostrar la efectividad de las transferencias de material gentico y de los vectores virales y no virales que se estn utilizando en los ensayos clnicos. Es necesario avanzar ms en la especificidad con respecto al tipo celular que se pretende tratar y conseguir una persistencia significativa del material en la clula. Desde el punto de vista econmico est por evaluar la relacin coste-efectivo y el ahorro que pueda suponer en el gasto de los tratamientos. El hecho de que stos sean individualizados y que la rentabilidad slo sea previsible en enfermedades comunes como el cncer tambin merece la pena que sea considerado. Por ltimo, no son menos importantes los problemas ticos, la capacidad de una sociedad de aceptar cuestiones como la destruccin de embriones para evitar sufrimiento potencial, modificar la herencia gentica de los individuos o evitar la posibilidad de discriminacin o la utilizacin de las pruebas genticas para el cribado, el acceso a determinados puestos de trabajo u obtener seguros sanitarios.

yRfsSvq i!siRftfgq g!e f!yRyWxSsghef twf3f3ff3f3ff3f3f3ff3f3f3ff3f3ff3f3f3ff

Los sistemas sanitarios en los distintos pases son realidades complejas y dinmicas, compuestas por multitud de elementos relacionados de tal forma que un cambio en el estado de uno de ellos induce cambios en los estados de los dems. La

incidencia sobre los resultados es difcil de prever, pero los grados de equidad, eficiencia macroeconmica y microeconmica, satisfaccin y salud dependen de los elementos estructurales y de sus relaciones funcionales.

$  HQ 4b "

4F HTH "F" eH $I F  48IH 4 $% V$%H 4 eh $g`$ 4"Q $

Los avances en la equidad han sido importantes. Las clases socioeconmicamente ms desfavorecidas son las que peores indicadores de salud tienen. Sin embargo, su consumo de servicios de salud no es directamente proporcional a las necesidades. El nfasis se debe poner en que los desiguales se traten de formas distinta y en que todos los que sean iguales sean tratados de la misma manera. El control del gasto sanitario pretende que la parte del producto nacional bruto gastado en los sistemas sanitarios sea la adecuada, de forma que sea suficiente para lograr los niveles de bienestar acordes con el grado de desarrollo del pas, pero que al mismo tiempo no consuma recursos que podran ser ms beneficiosos utilizados en otros sectores. Las razones del crecimiento del gasto sanitario estn en el envejecimiento progresivo de la poblacin (ms enfermos crnicos), en la intensidad de tratamiento (para un mismo problema ahora se utilizan ms recursos que hace unos aos) y en las innovaciones tecnolgicas (los nuevos equipos mdicos o los frmacos son ms eficaces, pero tambin cuestan ms). Las tensiones de financiacin seguirn existiendo. Los problemas que el mercado puede originar en el sector salud son muy conocidos (Ortn, 1990). Lo que aparentemente son resultados eficientes desde el punto de vista de la gestin de una organizacin individual, pueden no serlo desde la perspectiva de la sociedad. La incertidumbre respecto a la eficacia de los tratamientos y a la incidencia de la enfermedad, la informacin asimtrica entre los pacientes y los profesionales sanitarios o la demanda inducida por los propios prestadores condicionan significativamente la potencial eficiencia del mercado, si entre los resultados deseados se incluyen las mejoras de salud, la equidad y la cobertura universal de los ciudadanos. El margen para la mejora del rendimiento de los sistemas resulta evidente cuando se conocen las grandes variaciones que se dan en la atencin sanitaria en diferentes pases sin que haya razones demogrficas o epidemiolgicas evidentes que las justifiquen (McPherson, 1990). Las explicaciones son numerosas, como son las distintas pautas de diagnstico y tratamiento de los mdicos o las estructuras de incentivos donde toman sus decisiones los profesionales. La ausencia de costes directos y de evaluacin previa de los riesgos favorece la utilizacin improcedente de servicios por parte de pacientes con procesos triviales o inadecuados, lo que se conoce como riesgo moral, dificultando la asis-

tencia a quien la necesite o provocando listas de espera o aumento injustificado de los recursos sanitarios. Los grados de satisfaccin de la poblacin, sin embargo, suelen ser mayores. El dilema no resuelto es si es necesario establecer un trueque entre contencin del gasto sanitario y satisfaccin de los ciudadanos. Salvo para Suecia y Estados Unidos, parece que hay una correlacin entre mayor gasto sanitario per cpita y mayor satisfaccin (Blendon, 1991). Dentro de los modelos de cobertura universal y financiacin pblica, los grados de satisfaccin son mayores en aquellos donde hay prestacin privada de servicios y mayor capacidad de eleccin (Canad, Pases Bajos, Alemania y Francia). Los grados de satisfaccin son ms bajos que en aquellos donde la prestacin es tambin pblica (Suecia, Reino Unido, Espaa e Italia). Las deficiencias en la cobertura sanitaria, la incertidumbre o la necesidad de contribuir directamente por los pacientes, son factores que influyen en valoraciones de satisfaccin bajas, como en Estados Unidos. La relacin entre unos mejores indicadores de atencin mdica (nmero de mdicos, enfermeras y camas) y una disminucin de la mortalidad prematura es clara. Un mayor desarrollo de determinadas caractersticas de la Atencin Primaria obtiene mejores resultados en grados de satisfaccin en relacin al gasto y de determinados indicadores de salud. De todas formas, las variables que mejor se relacionan con buenos indicadores de salud son factores ajenos al sistema sanitario como la renta per cpita y las tasas bajas de tabaquismo y de consumo de alcohol y azcar. Cules sern las cuestiones en el debate poltico-sanitario en los pases desarrollados? Las ms relevantes son las siguientes (Hurst, 2000): 1. El papel del Estado en el sistema sanitario, cul es su responsabilidad? La equidad dista mucho de haberse conseguido. Hasta dnde debe regular la prestacin o cubrir o compensar los gastos que la atencin sanitaria ocasione a aquellos que la necesitan? 2. Cul debe ser la naturaleza de las relaciones entre las instituciones que forman parte del sistema sanitario? Qu clase de competencia o cooperacin debe estable cerse entre prestadores de servicios de salud dentro del sector sanitario? 3. Cmo influirn los destinatarios de los sistemas sanita rios? Cunto decidirn en los flujos monetarios en el sistema? Se extender el uso del copago como mecanis mo racionalizador de la oferta y la demanda? 4. La calidad de la asistencia ser una de las mximas prio ridades. Cmo garantizarn la calidad cientfico-tcnica de la atencin mdica, la confortabilidad y la personali zacin? 5. Los continuos avances tecnolgicos introducen la contro versia sobre su adecuacin. Cul debe ser su disponibi lidad y con qu prioridad? Cmo se financiarn?

6. Se proponen modificaciones de las frmulas de financia cin de los servicios y de los prestadores para buscar una mayor eficiencia en los servicios. En algunos pases se pretende introducir sistemas de seguros, en otros introdu cir formas de copago WLFNHW moderador) o retribuciones segn el rendimiento. 7. Cmo se darn respuestas a las mayores demandas que suponen los cambios demogrficos y los nuevos patrones epidemiolgicos con el aumento de algunas enfermeda des crnicas o la aparicin de nuevas? Las respuestas que se den a estos interrogantes marcarn los sistemas de salud en el que los profesionales sanitarios ejerzan su trabajo para ayudar a prevenir y resolver los problemas de salud de la poblacin.
%,%/,2*5$)$ 5(&20(1'$'$
Europea m

%,%/,2*5$)$ *(1(5$/
Annimo. Electronic medicine: possibilities and perils. Lancet 1998; 9134 (352): 1074-1075. Annimo. Forecasting US heath care's future. Marketing Health Services 2000; 1(20): 4-11. Blendon RJ, Donelan K. British public opinin on NHS reform, Health Affairs 1989 (Winter): 52-62. Blendon RJ, Donelan K, Jovell A et al. Spain's Citizens assess their health care system. Health Affairs Fall 1991; 216-228. Blendon RJ, Leitman P, Morrison I, Donelan K. Satisfaction with Health Systems in Ten Nations. Health Affairs 1990 (Summer): 185-192. Blendon RJ, Taylor H.Views on Health Care. Public Opinin in Three Nations, Health Affairs 1989 (Spring): 149-157. Brook RH, Ware JE, Rogers WH et al. Does free care improve adults' health? Results from a randomized controlled trial. New Engl J Med 1983; 309 (23): 1426-1434. Bumol TF, Watanabe AM. Genetic information, genomic technologies and the future of drug discovery. JAMA 2001; 5 (285): 551-555. Busse R, Wismar M, Berman PC (eds.). The european unin and health services. The impact of single european market on member states. Biomedical and health research. Vol 50. Amsterdam: IOS Press, 2002. Callahan D. Aging, death and population health. JAMA 1999; 21 (282): 2077-2078. Cochrane AL. Eficacia y eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Barcelona: Salvat, 1985. Comisin de anlisis y evaluacin del Sistema Nacional de Salud. Informe de la Subcomisin de Atencin Primaria. Madrid, 1991. Costas C, Lpez Casanovas G. Aspiraciones colectivas y eficiencia en el sistema sanitario. Papeles de Economa Espaola 1988 (37). De la Revilla L (ed.). Factores que intervienen en la utilizacin de los servicios de salud. Barcelona: Doyma, 1991. (Monografas clnicas en Atencin Primaria.) Dever AGE. Epidemiology in health services management. Rockville, Maryland: Aspen SC, 1984. DiGioia AM, Jaramaz B. Computer-assisted tools and interventional technologies, Lancet 1999; (354): S46-S49. Donabedian A. Social responsability for personal health services: an examination of basic vales. Inquiry 1971; 8 (2): 3-19. Drummond MF. Principies of economic appraisal in health care. Oxford: Oxford University Press, 1980. ECO. Salud OCDE 2000. Pars, 2000. European Observatory on Health Care Systems. Spain 2000. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2000. Evans RG. Incomplete vertical integration: the distinctive structure of the health care industry. En: Van der Gaag J. Perlman, healthe Economics and health economics. North Holland, 1981. Evans RG, Stoddart GL. Producing Health. Consuming Health Care. Soc Sci Med 1990; 31 (12): 1347-1363.

Esta publicacin, disponible en espaol (http://www.euro.who.int/ observatory) describe de una manera muy estructurada y extensa el sistema sanitario espaol, haciendo nfasis no slo en los aspectos organizativos sino tambin en el funcionamiento y principales indicadores de recursos y actividad.

07aEqgg@ I@iEI0g# q 33q g@q7q qm @r R5q @dq@ q@ 0qq

5  qq @ q5W qr @d I E@) g@ @r@q3# 5Rd g03 q dE 3I0a33 a33d0d 35a  g03Ea' g3 (78): 751-763. 7qq 03dRma @ia)q q5 m r qW d E @qWr07 a 53 ! 730 3aa3hgw 37! 3# !3 q@ wrS03q 0

Este artculo plantea de una manera lcida los principales problemas y retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios de los pases de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico.

Este libro (en dos tomos) es el estudio ms completo publicado de la evaluacin de la descentralizacin en Espaa. Analiza los aspectos jurdicos, la financiacin sanitaria, la organizacin y la gestin, la relacin entre recursos, actividades y resultados, y la satisfaccin de los ciudadanos.

Este captulo del Informe SESPAS 2002 describe los cambios habidos en la Atencin Primaria en Espaa, especificando los puntos crticos del sistema y analizando las tendencias y los escenarios de futuro posibles.

'a q 5qd qWm3 Ed@ ww 35 'I@ @ g )@ 5 q3'! #3@g3!m3qqw 0 0 qq3q m5@ q d Igd d@5dRqr 5d@q5d Igq#5 q5gaid 3 q currcnt strategies. 5 @q I5qq aaE qq @ q@ 0q3q

Se trata de una revisin completa, sistemtica y clara de las principales estrategias de reforma de los servicios de salud en Europa.

Eurostat, consultado el 28/05/01 en http:/www.europa.eu.int Fears R, Roberts D, Poste G. Rational or rationed medicine? The promise of genetics for improved clinical practice. BMJ 2000; 7239 (320): 933-935. Fernndez Cuenca R. Los servicios sanitarios en Espaa. Informe SESPAS 1997. Granada: EASP, 1998. Freeman HW, Levine S, Reeder LG. Handbook of medical sociology (3.3 ed.). Prentice-Hall Englewood Cliffs. NJ, 1979. Friend SH. DNA microarrays and expression profiling in clinical practice. BMJ 1999; 7220 (319): 1306-1307. Holm CE, Burns LR. The future of physician-health system integration. J Healthcare Mngt 2000; 6 (45): 356-358. Hurst JW. Reforming Health Care in seven European Nations, Health Affairs (Fall 1991): 7-19. Hurst JW. Challenges for health systems in member countries of the organization for economic cooperation and development. Bull WHO 2000; 6(78): 751-763. Illich I. Nemesis Medica. Londres: Calder and Boyars Ltd., 1975. Jones J. Mapping the human genome. BMJ 1999; 7220 (319): 1282-1283. Kohn R, White KL. Health care: an international study. Londres: Oxford University Press, 1976. Lpez Casanovas G, Rico A. Evaluacin de las polticas de servicios sanitarios en el Estado de las autonomas. Bilbao: Fundacin BBV, 2001. Luft HS. Assessing the evidence on HMO performance. Milbank Mem Fund Q 1980; 58: 501-536. Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. New Engl J Med 1979; 301: 1364-1369. Mack MJ. Minimally invasive and robotic surgery. JAMA 2001; 5 (285): 568-572. Manning WG, Leibowitz A, Goldberg GA et al. A controlled trial of the effect of a prepaid group practice on use of services. New Engl J Med 1984; 310 (23): 1505-1510. Martn JJ. Cambio e innovacin institucional. Las nuevas experiencias en gestin sanitaria. Informe SESPAS 1997. Granada: EASP, 1998. Martn JJ, De Manuel E. Reformas y cambios urgentes en el Sistema Nacional de Salud Espaol. Papeles de Economa 1998; 76: 176-190. Mayntz R. Sociologa de la Administracin Pblica. Madrid: Alianza Universidad, 1985. McKeown T. The Role of Medicine, Oxford: Basil Blackwell, 1982. McPherson K. International variations in medical care practices in OECD. Health Care Systems in Transition. OECD Social Policy Studies 1990 (7).

Mossialos E. Citizens view on health systems in the 15 Member states of the European Union. Health Economics 1997 (6): 109116. Mousin G, Remmlinger E, Weil P. IT integration options for integrated delivery systems. Healthcare Financial Management 1999; 2 (53): 46-50. NetValu consultado el 16/05/01 en http://www.es.netvalue.com Niklason LE, Langer R. Prospects for organ adn tissue replacement. JAMA 2001; 5 (285): 573-576. Ortn V. La economa en sanidad y medicina: instrumentos y limitaciones. Barcelona: EUGE, 1990. Rakich JS, Longest BB, Darr K. Managing health services organizations. Filadelfia: WB Saunders, 1985. Reinhardt UE. Health Care spending and american competitiveness. Health Affairs 1989 (Winter): 5-21. Roemer M. Comparative National Policies on Health Care. Marcel Dekker. New York, 1977. Ruchlin HS, Madelon LF, McCarthy EG. The efficacy of second opinin consultation programs: a cost-benefit perspective. Medical Care 1982; 20 (1): 3-19. Rublee DA. Medical technology in Canad, Germany and the United States. Health Affairs Fall 1989; 178-181. Saltman R, Figueras J. European health care reform. Analysis of current strategies. Copenhagen: World Health Organization, 1997. Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald LM. Health Care Systems in Twenty Four Countries. Health Affairs Fall 1991: 23-38. Schneider M, Dennerlein RKH, Kse A, Scholtes L. Health Care in the EC Member States, Health Policy special issue 1992; 20 (1+2): 1-252. Starfield B. Primary Care and Health. A Cross-National Comparison. JAMA 1991; 266 (16): 2268-2271. Thompson C. Cyber medicine. BMJ 1999; 7220 (319): 1294-1295. Thompson C. Brain imaging. BMJ 1999; 7220 (319): 1302-1303. Wagstaff A,Van Doorslaer E, Pac P. Equidad en la financiacin y prestacin de la asistencia sanitaria. Resultados preliminares del estudio de la CEE sobre contencin de gastos.VIII Jornadas de Economa de la Salud. Las Palmas de Gran Canaria, 25-27 de mayo de 1988. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990. Weiner J. Primary Care Delivery in the United States and Four Northwest European Countries: Comparing the Corporatized with the Socialized. Milbank Quart 1987; 65 (3): 426-459. White KL. Health Care Organization: an epidemiologic perspective. Acta Hospitalia 1978; 18 (3): 231-258. Williams A. Priority setting in public and prvate health care. A guide through the ideological jungle. J Health Economics 1988; 7: 173-183. Wilson CB. Sensors 2010. BMJ 1999; 7220 (319): 1288.