Historia de la Atencin Primaria en Chile.

Profesora: Mara Elena Espinosa I Introduccin: Basndonos en las propuestas emanadas de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria en salud celebrada en Alma Ata , Rusia en el ao 1978, podemos decir que la Atencin Primaria es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas pueda soportar, en cada una de las etapas de su desarrollo con autoresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria forma parte integrante del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto del individuo , familia y comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La Atencin Primaria es un reflejo y una consecuencia de las

condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica.

Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas. Comprende a lo menos, las siguientes actividades: educacin, promocin del suministro de alimentos y de una nutricin adecuada, abastecimiento de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia materno infantil; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin contra las enfermedades endmicas; el tratamiento de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales. La Atencin Primaria trae implcita la participacin de todos los sectores y campos de actividad conexos con el desarrollo nacional y comunitario alimentacin, como la y la agricultura, la sectores la con zootecnia, las los la industria, pblicas, debe la las educacin, otros vivienda, obras

comunicaciones

cuales

trabajar

coordinadamente. Debe fomentar la autoresponsabilidad y la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin sacando el mejor partido a los recursos locales y nacionales. Recomienda que todos los pases deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con el objeto de mantener la atencin primaria como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinacin con otros sectores. Vista as las cosas podemos concluir que la Atencin Primaria es la Base del Sistema de Salud y necesita para el logro de sus objetivos, de

los 3 niveles de atencin: del nivel primario, secundario y terciario de atencin. En relacin con el tema que nos atae tocar cual es la Historia de la Atencin Primaria en Chile, no podemos verla por separado sin tener en cuenta el sistema como un todo, ya que para poder subsistir necesita de los otros subsistemas de salud y de la comunidad. La historia de la organizacin de la salud en nuestro pas no ha estado alejada de su estructura. los hechos histricos, econmicos, culturales, sociales, polticos etc. que han marcado fuertemente su organizacin y

II Desarrollo histrico del Sistema de Salud Chileno: El sistema de salud , en su aspecto formal, comenz a desarrollarse a mediados del siglo XVI, como parte de las medidas de salubridad e iniciativas de atencin caritativa hospitalaria de enfermos y menesterosos. La medicina tradicional est estrechamente ligada a la historia y cultura de los pueblos y mantiene su vigencia hasta hoy como un complemento de la medicina formal. El desarrollo del sistema de salud ha sido paulatino, cotidiano y multidimensional y se pueden identificar 5 perodos, aunque hay superposicin de elementos entre ellos ( Tomado de la presentacin que hizo el Dr Reinaldo Bustos, al colegio mdico)

a) Perodo de Servicios locales de salud ( 1552 1917 ). En 1552 y 1886 se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios de responsabilidad de las autoridades locales. Desde el siglo XVI y hasta el siglo pasado, la atencin y organizacin formal de salud se fue estructurando en forma paulatina, a travs de varias instituciones pblicas y privadas, en general de carcter filantrpicos o de beneficencia. En 1886 se promulg el Reglamento Orgnico de la Junta de Beneficencia, que permite ordenar las organizaciones locales y los hospitales generales existentes. Al ao siguiente se cre la Junta nacional de Salubridad, cuya misin era asesorar al gobierno en materias de salud y en los desarrollos locales. En 1892 estas funciones fueron asumidas por el Consejo de Higiene Pblica.

b ) Perodo de maduracin del desarrollo social y del sistema de salud. ( 1917 1952 ) Chile cuenta con una reconocida larga historia de

seguridad social con subsidios focalizados en los pobres y deprivados de empleo. En el transcurso del siglo XX emergieron importantes y pioneras medidas tendientes al desarrollo de la seguridad social y de salud. En 1917 se realiz un congreso nacional de todas las sociedades de beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales que dieron mayor organizacin y estructuracin a los sistemas de salud y previsional.

En 1924 se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social y se estableci el Seguro Obrero Obligatorio ( ley 4054 ). La Caja de Seguro Obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte. En 1938 se dict la Ley de Medicina Preventiva, pionera en su gnero a nivel internacional. En 1942 se cre el Servicio Mdico Nacional de empleados ( Sermena ), que cubra al sector de empleados pblicos y privados. El Colegio Mdico tuvo un rol destacado por su influencia histrica en la formulacin de las polticas de salud.

c ) Perodo de formacin del Servicio Nacional de Salud ( 1952 1973 ) El Servicio Nacional de Salud ( SNS ) fue creado en 1952, unificando a diversos organismos pblicos que prestaban servicios de salud, alcanzando una importante cobertura del sector pblico especialmente en el sector de los indigentes y obreros. Con menos cobertura se encontraban otras entidades previsionales y asistenciales, universidades, algunas empresas pblicas, fuerzas armadas y policiales. Desde 1964 se iniciaron reformas sociales que en salud destacaron por inversiones en hospitales, formacin de 5

personas y extensin de la cobertura geogrfica. El SNS se transform en una empresa con 120.000 funcionarios, cuya red asistencial alcanz a una importante cobertura geogrfica y poblacional. En este perodo la poltica era de una orientacin predominantemente de planificacin central.

d ) Perodo del Gobierno Militar ( 1973 1990 ) Las reformas del sistema de Salud, ocurridas en este perodo, reflejaron las polticas generales econmicas y sociales del gobierno militar, destacando las reformas neoliberales que cambiaron el rol y la participacin del estado y promovieron el sector privado. Entre los aos 1973 y 1980 hubo una disminucin significativa del gasto social y el financiamiento del conservndose la misma organizacin y previos, pero bajo un rgimen autoritario. A partir del ao 1979 se reestructur el sector estatal de salud. Se reorganiz el Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas y se cre el Sistema Nacional de Servicios de Salud ( SNSS ), que rige actualmente. La creacin del rgimen de prestaciones de salud, mediante la denominada ley de salud, ( ley 15469 de 1985 ), se fij las caractersticas del modelo de financiamiento, previsin y SNS, funcionamiento

atencin de salud vigentes, destacndose la libertad de optar por una atencin de salud pblica o privada. Entre 1981 y 1986 se crean las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES ) las Municipalidades. y se concret el traspaso de la administracin de los establecimientos de Atencin Primaria a

e ) Perodo de Gobiernos de la Concertacin: ( 1990 adelante ) Desde 1990, los gobiernos de la Concertacin han asumido una responsabilidad gubernamental que ha consistido en la administracin del sistema de salud heredado. Se debe reconocer que se ha realizado un notorio incremento de las inversiones en el sector, apoyadas por prstamos internacionales. Actualmente se ha declarado al sector salud en estado de reformas cuyas orientaciones se dirigen hacia la bsqueda de mejorar la gestin del sector pblico e incrementar el proceso de descentralizacin; resolver la crisis del sector pblico y buscar un balance pblico privado; la adaptacin del sistema a las necesidades de salud de la poblacin y al resguardo de los intereses de los diferentes grupos de poblacin que tienen acceso al sistema. Posterior a esto se han realizado cambios parciales tales como modificaciones a la ley de ISAPRES y se crea el Estatuto de la Atencin Primaria ( 1985 ).

 Cmo nace una idea o un Proyecto de Sistema de Salud? Segn palabras del Dr. Jorge Jimnez de la Jara, ex Ministro de salud de la concertacin , los Servicios nacen producto de hechos que ocurren a nivel nacional y que ponen a prueba el sistema de salud de ese momento. Fue as como a raz del terremoto de 1939 ocurrido en Chilln e el que hubo ms de 30.000 muertos y 8 provincias en el suelo, nacen las primeras ideas de centralizar la salud. Este terremoto provoc en Chile la agudizacin de un debate que ya vena sobre las desigualdades sociales y la pobreza expresadas , entre otras cosas, en la gran diferencia existente entre la salud de los ricos y los pobres, entre los urbanos y los rurales y entre los educados y los analfabetos. En esa poca existan en Chile 3 entes preocupados de la salud: Los Servicios Sanitarios del Estado, dispersos, centralizados y algunos pobres, como los destinados a la Prevencin. El Servicio de Seguro Obrero Obligatorio, nacido a la inspiracin de Bismark en 1924, que protega solo a los trabajadores activos. La Junta de Beneficiencia Pblica, vieja organizacin de caridad privada, propietaria de los hospitales y algunos dispensarios, con subsidios del estado, pero con gestin privada y autnoma. Ante el desastre, las autoridades optaron por disponer de la unidad de mando operacional de todas las estructuras de salud, en las provincias afectadas por el sismo. Todas las estructuras, con un criterio militar, fueron centralizadas en una sola autoridad y se les llam Servicios de Salubridad de Emergencias y luego Servicios de Salubridad Fusionados. El Comando nico de los Servicios de 8

Salubridad Fusionados para las provincias afectadas tena su sede en Chilln, mientras que en la capital se organiz un Consejo Especial de Salubridad presidido por el Ministro. Este comando dictaba las polticas acordadas en conjunto con la autoridad central con el fin de normar y estandarizar el trabajo de los servicios y contribuir al perfeccionamiento de los profesionales. El ministro de Salud de la poca el Dr. Salvador Allende, haca notar que esta nueva medicina social real, que atenda a todos sin distincin y con los mismos elementos cientficos, le permita afirmar que haba sido una empresa coronada por el xito. Gracias a esta experiencia, el mismo Salvador Allende, tom la iniciativa de reformar la seguridad social, por lo que se mand un proyecto al Congreso para la creacin de un Servicio nico de Salud, el que demor ms de 10 aos en hacerse realidad. Tuvieron que vencer problemas de falta de madurez poltica, de financiamiento, administrativos, etc. Finalmente, cuando el proyecto fue aprobado por voto unnime de las 2 Cmaras en 1951, se crea el Servicio Nacional de Salud. El SNS nacido formalmente en 1952, enfrentaba en esos tiempos una tasa de mortalidad infantil de 132 por mil nacidos vivos. De esta forma, conscientes de que la pobreza y el medio ambiente insalubre eran las determinantes de esta tasa, se lanzaron las primeras iniciativas de la ampliacin de la cobertura de la salud hacia la comunidad. La puericultura, la atencin de morbilidad peditrica, el control de la desnutricin y las vacunas, junto con una atencin progresiva a la funcin reproductiva de las madres, fueron el pilar del desarrollo.

El

Centro

de

Atencin

Primario

CAIMI

Centro

de

Adiestramiento e Investigacin Materno Infantil ), entidad mixta entre el SNS y la Ctedra de Pediatra de la Universidad de Chile, ubicada en el Hospital Arriarn, fue el cerebro y cuerpo del diseo y experimentacin de iniciativas de salud infantil, que posteriormente se extenderan al resto del pas en la dcada del 60. Los temas ah estudiados e intervenidos en forma experimental en la ciudad de Santiago reflejaban la patologa de la poca: desnutricin y alimentacin del nio; diarreas y deshidratacin; enfermedades respiratorias y otras infecciones frecuentes, como lo eran las parasitosis. En suma, es posible decir que gran parte de la orientacin del SNS en la dcada del 60, aqulla que dara cobertura a los problemas materno-infantiles, se caracteriz por la integracin de la enseanza, la investigacin y la atencin, en torno a lo comunitario y ambulatorio. Los componentes de la poltica que a juicio del Dr. Jimnez han dado a nuestro pas la situacin exitosa en la atencin materno infantil, son los siguientes. 1.- Una concepcin integral de la salud, su relacin con el medio y la necesidad de abordarla en forma sistmica. Existe una estrecha relacin entre los riesgos y daos a la salud con zonas y condiciones de pobreza. 2.- Una visin integral de la atencin de salud. Conforme a la concepcin integral del fenmeno salud-enfermedad, un abordaje igualmente integrado se hace lgico. Los conceptos de prevencin proteccin recuperacin y rehabilitacin son indispensables. 3.- Un equipo de salud con delegacin de funciones. En el xito alcanzado con el Programa materno-infantil han contribuido la 10

delegacin de funciones tanto ambulatorias como hospitalarias: en las enfermeras en la atencin peditrica, en las matronas en la atencin reproductiva y en las nutricionistas en el manejo de la desnutricin y alimentacin equilibrada. 4.- La investigacin y capacitacin en la accin. En todas las instancias ambulatorias y hospitalarias de la atencin de salud del nio, la actitud permanente de investigar y la de capacitar en forma constante ha sido un importante apoyo para alcanzar estos logros. 5.- La evaluacin continua de las acciones e instrumentos utilizados. Este es otro elemento clave en el resultado, la cultura de la evaluacin y la posterior retroalimentacin estn muy relacionadas con el xito de las acciones de salud. Como podemos ver, es imposible separar la atencin primaria de los otros niveles de atencin para hablar de su historia; lo que s nos queda claro que el germen de la organizacin de la salud de un pas nace por alguna necesidad sentida por la poblacin la que se estudia y da sus primeros pasos en la Atencin Primaria , siendo sta la instancia que va creando una gran organizacin hacia arriba. Con estos ejemplos queda ms que clara la funcin que tiene este nivel de atencin, que es el que se ubica ms cercano a la gente y es el que est ms preparado para identificar sus necesidades y ms cerca tambin para lograr cambios de conducta en ellos. Por ultimo, hacer notar que nuevamente estamos viviendo un momento en que estn apareciendo problemas que antes no tenamos en la poblacin, como por ejemplo las enfermedades crnicas, las enfermedades derivadas de hbitos de la poblacin como por ejemplo consumo de drogas u otros etc. lo que hace que como sector debamos estar alertas para identificar las necesidades 11

que la comunidad percibe para empezar a hacer cambios profundos en nuestro actual sistema de salud. Le corresponde as una vez ms a la Atencin primaria, ser la que genere los cambios y haga sentir los cambios que la comunidad necesita hacia los otros niveles de atencin.

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