PSYCHIATRIA

Podrcznik dla studentw pielgniarstwa

pod redakcj

Ireny KRUPKI-MATUSZCZYK

Macieja MATUSZCZYKA

lski Uniwersytet Medyczny

w Katowicach

Psychiatria

Podrcznik dla studentw pielgniarstwa

Autorzy rozdziaw

dr n. med. Aleksandra CIELIK

dr n. med. Teresa GRZYWA

dr n. med. Magorzata JANAS-KOZIK

lek. med. Krystyna JENA

mgr Magorzata KANIA

dr n. med. Adam KLASIK

prof. dr hab. Irena KRUPKA-MATUSZCZYK

dr n. med. Krzysztof KRYSTA

dr n. med. Marek KRZYSTANEK

dr n. med. Krzysztof KUCIA

dr n. med. Maciej MATUSZCZYK

mgr Sylwia NIEZGODA

mgr Zdzisawa PILARZ

mgr Zygmunt PODBIELSKI

mgr Marzena TWARDOWSKA

mgr Wojciech TWARDOWSKI

mgr Aleksandra WILK

Wybr i opracowanie zacznikw

mgr Aleksandra WILK

PSYCHIATRIA

Podrcznik dla studentw pielgniarstwa

pod redakcj

Ireny KRUPKI-MATUSZCZYK

Macieja MATUSZCZYKA

lski Uniwersytet Medyczny

w Katowicach

Recenzent

Prof. dr hab. Andrzej Czernikiewicz

Redakcja

Alicja Prochas

Copyright by lski Uniwersytet Medyczny, Katowice 2007 Wszelkie prawa zastrzeone

Dzieo moe by wykorzystywane tylko na uytek wasny, do celw naukowych, dydaktycznych lub edukacyjnych. Zabroniona jest niezgodna z prawem autorskim reprodukcja, redystrybucja lub odsprzeda.

Wydanie I

ISBN 978-83-7509-047-5

Skad komputerowy i amanie

Wydawnictwo UM

40-752 Katowice, ul. Medykw 12

SPIS TRECI

Przedmowa ..........................................................................................................................................11 1. Psychopatologia oglna (Krystyna Jena)......................................................................................131.1. Zaburzenia uwagi ..................................................................................................................... 13 1.2. Zaburzenia spostrzegania ......................................................................................................... 14 1.3. Zaburzenia mylenia ................................................................................................................ 15 1.4. Zaburzenia pamici .................................................................................................................. 19 1.5. Zaburzenia czynnoci emocjonalnych i motywacyjnych ......................................................... 19 1.6. Zaburzenia aktywnoci ruchowej ............................................................................................. 22 2. Zespoy psychopatologiczne (Beata Trdzbor).............................................................................292.1. Zesp depresyjny .................................................................................................................... 29 2.2. Zesp maniakalny ................................................................................................................... 30 2.3. Inne zespoy psychopatologiczne ............................................................................................. 30 2.4. Zespoy zaburze wiadomoci ................................................................................................32 3. Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe (Marek Krzystanek).....................................................................................................................................353.1. Zaburzenia schizofreniczne (F 20) ........................................................................................... 35 3.1.1. Patogeneza schizofrenii..................................................................................................35 3.1.2. Epidemiologia................................................................................................................36 3.1.3. Rozpoznawanie..............................................................................................................36 3.1.4. Rokowanie i leczenie......................................................................................................39 3.1.5. Rnicowanie.................................................................................................................40 3.2. Zaburzenia schizotypowe (F 21) .............................................................................................. 41 3.2.1. Patogeneza.....................................................................................................................42 3.2.2. Epidemiologia................................................................................................................42 3.2.3. Rozpoznawanie..............................................................................................................42 3.2.4. Rokowanie i leczenie......................................................................................................42

3.2.5. Rnicowanie.................................................................................................................43 3.3. Zaburzenia urojeniowe (F 22) .................................................................................................. 43 3.3.1. Patogeneza.....................................................................................................................43 3.3.2. Epidemiologia................................................................................................................43 3.3.3. Rozpoznawanie..............................................................................................................43 3.3.4. Rokowanie i leczenie......................................................................................................43 3.3.5. Rnicowanie.................................................................................................................44 3.4. Ostre i przemijajce zaburzenia psychotyczne (F 23) ..............................................................44 3.4.1. Ostre wielopostaciowe zaburzenia psychotyczne..........................................................44 3.4.2. Ostre zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii...............................................44 3.4.3. Ostre zaburzenia psychotyczne z przewag uroje........................................................45 3.5. Indukowane zaburzenia urojeniowe (F 24) .............................................................................. 45 3.6. Zaburzenia schizoafektywne (F 25) ......................................................................................... 45 4. Zaburzenia nastroju (Krzysztof Kucia).........................................................................................474.1. Zaburzenia nastroju .................................................................................................................. 47 4.2. Depresja ...................................................................................................................................47 4.2.1. Przyczyny i klasyfikacja.................................................................................................47 4.2.2. Obraz kliniczny..............................................................................................................48 4.3. Depresje maskowane ................................................................................................................ 49 4.3.1. Przebieg.........................................................................................................................49

4.3.2. Trudnoci w rozpoznawaniu..........................................................................................50 4.3.3. Leczenie........................................................................................................................51 4.4. Mania .......................................................................................................................................51 4.5. Dystymia ................................................................................................................................. 52 4.5.1. Rozpoznanie rnicowe.................................................................................................53 5. Zaburzenia lkowe (Maciej Matuszczyk)......................................................................................555.1. Przyczyny powstawania zaburze lkowych ........................................................................... 55 5.1.1. Psychologiczne przyczyny lku.....................................................................................55 5.1.2. Biologiczne podoe lku...............................................................................................56 5.2. Epidemiologia .......................................................................................................................... 56 5.3. Klasyfikacja ..............................................................................................................................56 5.3.1. Lk napadowy (paniczny)..............................................................................................56 5.3.2. Zaburzenia lkowe uoglnione......................................................................................57 5.3.3. Fobie..............................................................................................................................57 5.3.4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne...............................................................................58 5.3.5. Rne formy reakcji na stres..........................................................................................58 5.3.6. Zaburzenia adaptacyjne..................................................................................................58 5.3.7. Reakcja aoby...............................................................................................................59 5.3.8. Ostra reakcja na stres......................................................................................................59 5.3.9. Zaburzenia stresowe pourazowe....................................................................................59 5.3.10. Zaburzenia dysocjacyjne..............................................................................................59 5.3.11. Lk w schorzeniach somatycznych..............................................................................60 5.3.12. Zaburzenia lkowe spowodowane uywaniem substancji psychoaktywnych..............60 5.3.13. Lk zwizany z leczeniem............................................................................................60 5.3.14. Lk w chorobach psychicznych...................................................................................61 5.4. Leczenie .................................................................................................................................. 61 5.4.1. Psychoterapia.................................................................................................................61

5.4.2. Farmakoterapia...............................................................................................................61 6. Postpowanie z pacjentami uzalenionymi (Krzysztof Krysta, Adam Klasik).............................636.1. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwizane z uywaniem alkoholu ................ 63 6.1.1. Obraz kliniczny alkoholowego zespou abstynencyjnego..............................................64 6.1.2. Majaczenie alkoholowe (majaczenie drenne, biaa gorczka)......................................64 6.1.3. Ostra halucynoza alkoholowa (ostra omamica).............................................................64 6.1.4. Przewleka halucynoza alkoholowa (halucynoza Wernickego).....................................65 6.1.5. Encefalopatia Wernickego.............................................................................................65 6.1.6. Psychoza Korsakowa (alkoholowy zesp amnestyczny, choroba Korsakowa, zesp Wernickego-Korsakowa)....................................................................................65 6.1.7. Paranoja alkoholowa (alkoholowy obd zazdroci, obd opilczy, zesp Otella)....66 6.2. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwizane z uywaniem innych substancji psychoaktywnych ..................................................................................................................... 66 6.2.1. Opiaty............................................................................................................................66 6.2.2. Kannabinoidy.................................................................................................................67 6.2.3. Amfetamina....................................................................................................................67 6.2.4. Substancje halucynogenne.............................................................................................67 6.2.5. Substancje wziewne.......................................................................................................68 6.3. Diagnoza zespow zwizanych z uzalenieniem od substancji wedug ICD-10 .................... 68 6.3.1. Kryteria rozpoznania uywania szkodliwego (F 1x1)....................................................68 6.3.2. Kryteria rozpoznania zespou uzalenienia (F 1x2).......................................................68 6.3.3. Kryteria rozpoznania zespou abstynencyjnego (F 1x3)................................................69 6.3.4. Kryteria rozpoznania zespou abstynencyjnego z majaczeniem (F 1x4).......................69 6.3.5. Zaburzenia psychotyczne (F 1x5):.................................................................................69 6.3.6. Rezydualne i pno ujawniajce si zaburzenia psychotyczne (F 1x5).........................69

6.3.7. Zesp amnestyczny (F 1x6)..........................................................................................69 6.4. Problemy zwizane z diagnostyk uzalenie na rnych etapach leczenia ........................... 70 6.5. Farmakoterapia uzalenie .......................................................................................................71 6.5.1. Farmakoterapia w uzalenieniu od alkoholu..................................................................71 6.5.2. Farmakoterapia w uzalenieniu od opiatw...................................................................72 6.5.3. Farmakoterapia w uzalenieniu od lekw uspokajajcych.............................................72 6.6. Dugoterminowe leczenie i rehabilitacja osb uzalenionych ................................................. 72 6.7. Terapia substytucyjna ...............................................................................................................73 6.8. Terapia ukierunkowana na abstynencj ................................................................................... 74 7. Organiczne zaburzenia psychiczne (Anna Warchala).................................................................757.1. Choroby ukadu nerwowego przebiegajce z otpieniem ........................................................ 75 7.2. Podzia otpie ......................................................................................................................... 75 7.3. Epidemiologia otpie .................................................................................................. ............76 7.4. Fizjologiczne skutki starzenia si OUN ................................................................................... 76 7.5. Zaburzenia pamici .................................................................................................................. 77 7.6. Choroba Alzheimera ................................................................................................................ 77 7.7. Otpienie z ciaami Lewyego ..................................................................................................78 7.8. Otpienie czoowo-skroniowe .................................................................................................. 78 7.9. Leczenie .................................................................................................................................. 78 7.10. Choroba Huntingtona (chH) ................................................................................................... 79 7.11. Choroba Parkinsona (chP) ......................................................................................................79 7.12. Choroba Wilsona .................................................................................................................... 80 7.13. Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach ............................................................................ 80 7.14. Przewleke choroby neuroinfekcyjne ..................................................................................... 81 7.14.1. Zesp nabytego upoledzenia odpornoci (AIDS)...................................................81 7.14.2. Podostre stwardniajce zapalenie mzgu..................................................................81 7.14.3. Pasaowalne encefalopatie gbczaste (PEG), czyli choroby wywoane przez priony........................................................................................................................81

7.15. Wtrne zespoy otpienne ..................................................................................................... 82 7.16. Zespoy otpienne i inne zaburzenia psychiczne w nastpstwie urazw czaszkowo-mzgowych ........................................................................................................................... 82 7.17. Guzy wewntrzczaszkowe ..................................................................................................... 83 7.18. Organiczny zesp amnestyczny (zesp lub psychoza Korsakowa, OZA) ........................... 83 7.19. Zespoy psychotyczne z zaburzeniami wiadomoci niewywoane alkoholem ani substancjami psychoaktywnymi ............................................................................................ 83 7.20. Zaburzenia osobowoci i zachowania spowodowane chorob, uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu ................................................................................................................... 84 7.20.1. Zesp czoowy..........................................................................................................84 7.20.2. Zesp skroniowy.......................................................................................................84 8. Farmakoterapia i wybrane metody leczenia biologicznego w psychiatrii (Irena Krupka-Matuszczyk).......................................................................................................................878.1. Leki przeciwpsychotyczne, neuroleptyki ................................................................................. 87 8.2. Leki przeciwdepresyjne, tymoleptyki ...................................................................................... 88 8.3. Leki przeciwlkowe i nasenne ................................................................................................. 89 8.3.1. Zasady stosowania..........................................................................................................90 8.3.2. Wskazania......................................................................................................................90 8.3.3. Przeciwwskazania..........................................................................................................90 8.3.4. Dziaania niepodane....................................................................................................90 8.3.5. Zatrucia BDZ..................................................................................................................91 8.4. Leki nasenne niebenzodiazepinowe ......................................................................................... 91 8.5. Stabilizatory nastroju = leki normotymiczne ........................................................................... 91 8.6. Leki prokognitywne i nootropowe ........................................................................................... 92

8.7. rodki pychostymulujce, pobudzajce ................................................................................... 93 8.8. Pozafarmakologiczne metody terapii biologicznej .................................................................. 93 8.8.1. Elektrowstrzsy (EW = sejsmoterapia)..........................................................................93 8.8.2. Bezsenno wymuszona.................................................................................................93 8.8.3. wiatoterapia.................................................................................................................94 8.8.4. Inne................................................................................................................................94 9. Wybrane zagadnienia z psychiatrii wieku rozwojowego (Magorzata Janas-Kozik)................959.1. Caociowe zaburzenia rozwojowe F 84 .................................................................................. 96 9.1.1. Autyzm dziecicy (autyzm Kannera, zesp Kannera) F 84.0....................................97 9.1.2. Zesp Aspergera F 84.5................................................................................................99 9.2. Zaburzenie hiperkinetyczne (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi ADHD) F 90 .......................................................................................................... 101 9.3. Jadowstrt psychiczny, anoreksja psychiczna F 50.0. .......................................................... 104 9.4. aroczno psychiczna, bulimia psychiczna F 50.2. ............................................................ 108 10. Muzykoterapia w procesie leczenia (Sylwia Niezgoda).............................................................111 10.1. Czym jest muzykoterapia? ................................................................................................... 111 10.2. Muzykoterapia w procesie leczenia ..................................................................................... 111 10.2.1. Muzykoterapia w oddziale psychiatrycznym...........................................................112 10.2.2. Zajcia relaksacyjne w procesie leczenia zaburze lkowych.................................113 10.2.3. Zajcia muzykoterapeutyczne w procesie leczenia zaburze lkowych..................113 10.2.4. Zajcia relaksacyjne w procesie leczenia zaburze z krgu psychoz......................113 10.2.5. Muzykoterapia w procesie leczenia zaburze z krgu psychoz...............................114 10.2.6. Rola pielgniarki w muzykoterapii i relaksacji........................................................114 11. Arteterapia w procesie leczenia (Magorzata Kania).................................................................117 12. Psychoterapeutyczna rola pielgniarki w domu pomocy spoecznej (Zygmunt Podbielski)...121 12.1. Kontakt ................................................................................................................................ 121 12.2. Udzielanie informacji ........................................................................................................... 123 12.3. Rozmowa terapeutyczna ...................................................................................................... 124

12.4. Podsumowanie ..................................................................................................................... 125 13. Specyfika opieki pielgniarskiej w oddziale psychiatrycznym (Teresa Grzywna, Aleksandra Cielik).......................................................................................................................127 13.1. Specyfika relacji pielgniarka pacjent ...............................................................................127 13.2. rda informacji o chorym psychicznie i ich dokumentowanie ......................................... 129 13.3. Proces komunikacji .............................................................................................................. 131 13.4. Udzia pielgniarki w procesie farmakoterapii .................................................................... 134 13.5. Udzia pielgniarki w terapii wstrzsami elektrycznymi ..................................................... 136 13.6. Udzia pielgniarki w psychoterapii .................................................................................... 136 13.7. Udzia pielgniarki w terapii zajciowej .............................................................................. 138 13.8. Rehabilitacja chorych psychicznie udzia pielgniarki ..................................................... 140 13.9. Proces pielgnowania w psychiatrii ..................................................................................... 144 13.10. Pielgnowanie chorego z zespoem depresyjnym .............................................................. 146 13.11. Tendencje samobjcze ....................................................................................................... 148 13.12. Pielgnowanie pacjenta z zespoem maniakalnym ............................................................ 149 13.13. Pielgnowanie pacjenta chorego na schizofreni ............................................................... 150 13.14. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z rozpoznaniem zoliwego zespou neuroleptycznego ............................................................................................................... 153 13.14.1. Charakterystyka zespou......................................................................................153 13.14.2. Opieka pielgniarska............................................................................................153 13.15. Opieka pielgniarska wobec pacjenta przejawiajcego zachowania agresywne i gwatowne ........................................................................................................................ 154 13.15.1. Agresja: reakcja na sytuacj trudn, przejawianie wrogoci..............................154

13.15.2. Zasady organizacji otoczenia terapeutycznego w celu ograniczenia agresji.......156 13.16. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z zaburzeniami wiadomoci ................................. 157 13.17. Udzia pielgniarki w procesie psychoedukacji chorego psychicznie i jego rodziny ....... 158 13.17.1. Edukacja rodziny pacjenta z chorob afektywn...............................................159 13.17.2. Edukacja rodziny chorego na schizofreni........................................................160 14. Specyfika relacji pielgniarki z pacjentem chorym psychicznie (Zdzisawa Pilarz)..............163 14.1. Model relacji midzyludzkich w pielgniarstwie .................................................................163 14.2. Fazy relacji pacjent pielgniarka ....................................................................................... 164 14.3. Role pielgniarki wobec pacjenta ........................................................................................ 166 14.4. Bdne postawy wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi .......................................... 168 14.5. Ocena jakoci opieki pielgniarskiej nad pacjentem psychiatrycznym ............................... 170 15. Specyfika pracy pielgniarki w jednostkach penitencjarnych (Marzena Twardowska, Wojciech Twardowski)..................................................................................................................175 15.1. Wizienna suba zdrowia i jej podopieczni ........................................................................ 175 15.2. Psychologiczne funkcjonowanie osb pozbawionych wolnoci: kryzys uwizienia ...........176 15.3. Podkultura: drugie ycie wizienia ...................................................................................... 178 15.4. Samoagresja ......................................................................................................................... 179 15.5. Osoby z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi i upoledzone umysowo .......... 180 15.6. Osoby uzalenione od alkoholu lub narkotykw ................................................................. 181 15.7. Podsumowanie: specyficzne trudnoci, specyficzne zadania .............................................. 183 16. Zaczniki ...................................................................................................................................185

Przedmowa

Przedstawiona praca podejmuje problematyk psychiatrii, psychologii klinicznej i pielgniarstwa psychiatrycznego, z ktrych to dziedzin opracowania w jzyku polskim s wyjtkowo rzadkie. Zaprezentowano aktualne opracowania naukowe z tych zakresw, a szczeglnymi zaletami kompendium s: kompleksowo i uwzgldnienie nie tylko medycyny opartej na dowodach (evidence based medicine), lecz take medycyny opartej na praktyce (practice based medicine).

Opracowanie obejmuje peny zakres wiedzy z psychiatrii i pielgniarstwa psychiatrycznego uyteczny w pracy pielgniarek psychiatrycznych. Istotnym wzbogaceniem jest rozdzia uwzgldniajcy specyfik pracy w jednostkach penitencjarnych, a take aneks obejmujcy m.in. regulacje prawne.

Zalet jest logiczna kompozycja pocztkowe rozdziay prezentuj dane z symptomatologii i syndromologii, dalej omwiono poszczeglne grupy zaburze psychicznych, metody ich terapii oraz wiadomoci z pielgniarstwa psychiatrycznego. Istotnym uzupenieniem s pytania sprawdzajce na kocu poszczeglnych rozdziaw.

Praca zawiera podstawowe dane z pimiennictwa polskiego. Zalet jest umieszczenie ich pod poszczeglnymi rozdziaami.

Odbiorcami ksiki z pewnoci bd nie tylko osoby ksztacce si w zakresie pielgniarstwa psychiatrycznego, lecz take wyranie szerszy krg osb pomagajcych i leczcych pacjentw z zaburzeniami psychicznymi.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Czernikiewicz

1. Psychopatologia oglna

Krystyna Jena

Psychopatologia oglna zajmuje si opisem objaww zaburze psychicznych i wyjania znaczenie uywanych nazw. W rozdziale tym zostan przedstawione podstawowe objawy zwizane z zaburzeniami czynnoci poznawczych, emocjonalnych oraz motywacyjnych czowieka.

Za pomoc czynnoci poznawczych czowiek zdobywa wiedz o sobie i o otaczajcym go wiecie. Nale do nich uwaga, spostrzeganie, mylenie i pami.

1.1. Zaburzenia uwagi

Uwaga jest czynnoci poznawcz, ktrej przypisuje si przede wszystkim rol mechanizmu ograniczajcego nadmiar informacji na wszystkich etapach jej przetwarzania, od odbioru wrae zmysowych, przez procesy mylenia, kodowania i odtwarzania ladw pamiciowych a po wybr uruchamianej reakcji. Istnieje uwaga dowolna, kiedy czynnoci przebiegaj pod kontrol i uwaga mimowolna gdy przebiegaj automatycznie.

FUNKCJE UWAGI

1. Selektywno (koncentracja, skupienie) zdolno do wyboru pewnych fragmentw pola uwagi, kosztem innych (np. piszc opracowanie na jaki konkretny temat). 2. Trwao (wytrwao) zdolno do wytrwaego wyczekiwania na pojawienie si okrelonego bodca, czy informacji (np. w czasie nudnego wykadu). 3. Przerzutno uwagi (przeszukiwanie) zdolno do aktywnego badania pola uwagi

w celu znalezienia okrelonych informacji (np. w czasie przegldania jakiego katalogu). 4. Podzielno, czyli zdolno do szybkiego przeczania uwagi w celu jednoczesnego wykonywania kilku czynnoci (np. jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i rozwaanie w myli, co i w jakiej kolejnoci zaatwi). 5. Zakres (rozpito uwagi), czyli liczba elementw pola uwagi, ktre daje si spostrzec (uchwyci) jednoczenie.

POJCIA

1. Nieuwaga (dekoncentracja) zbiorcze okrelenie zaburze uwagi, jedna z bardziej pospolitych skarg pacjentw. Polegajca na zaburzeniach jednej lub kilku jej funkcji, wystpuje w niedorozwoju, psychozach, otpieniu, zaburzeniach wiadomoci. 2. Deficyt uwagi chory nie moe na niczym duej skupi uwagi, nie jest zdolny do wykonywania czynnoci w sposb uporzdkowany, objaw szczeglnie wyrany w zespole maniakalnym.

3. Trudno przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, trwanie przy jednym temacie pomimo zmieniajcych si okolicznoci wystpuje w organicznych zaburzeniach osobowoci, zespoach otpiennych.

1.2. Zaburzenia spostrzegania

Spostrzeganie to proces przetwarzania informacji bezporednio oparty na informacjach ju wczeniej zakodowanych w naszym systemie informacyjnym. Kluczow rol odgrywaj w tym procesie narzdy zmysw i wczeniejsze dowiadczenia. Spostrzeganie moe skupia si na odczuwaniu wrae (sensationes) lub tworzeniu spostrzee (perceptiones). Wraenie to elementarne zjawisko psychiczne, ktre polega na odzwierciedleniu cechy przedmiotu dziaajcego na receptor (np. wraenie dotyku, blu, ciepa, zimna, wzrokowe ciemny punkt, barwna plama, suchowe potrcenie struny skrzypiec). Spostrzeenie to poznawczy proces psychiczny polegajcy na odzwierciedleniu przedmiotu dziaajcego na receptor lub receptory. Najczciej dziaaj na nas zespoy bodcw i doznajemy rwnoczenie rnych spostrzee, np. suchajc kogo i patrzc na, doznajemy rwnoczenie spostrzee suchowych i wzrokowych. Szczegln form reprezentacji psychicznych stanowi wyobraenia, ktre mimo, i nale do czynnoci mylenia przez sw obrazowo s bliskie spostrzeganiu. Wyobraenia zwykle atwo odrni od spostrzee, poniewa przedmiot wyobraony nie jest odczuwany jako realny, nie ma go w zasigu zmysw, jest mniej wyrazisty, wymaga zwikszonej uwagi.

Zudzenia (iluzje) to bdnie rozpoznane spostrzeenia realnie istniejcych przedmiotw, ktrym towarzyszy mniej lub bardziej stanowczy sd realizujcy. Zalenie od rodzaju zmysu, ktrego dotycz, dziel si na: wzrokowe, suchowe, smakowe wchowe, cenestetyczne i kinestetyczne. Iluzje wystpuj pospolicie u osb zdrowych, kiedy dziaaj w warunkach utrud-

niajcych waciwe rozpoznanie bodca (np. pod wpywem strachu, mgy, ciemnoci, zmczenia, lub dziaania szkodliwych substancji) spostrzegany w nocy w lesie krzak moe zosta rozpoznany jako przyczajony zoczyca. Zwykle jednak wiato lub dodatkowe informacje szybko koryguj rozpoznanie i sd realizujcy. W zudzeniach powstaych pod wpywem stanw chorobowych (zaburzenia wiadomoci, urojenia), chorzy trwaj przy mylnej interpretacji znieksztaconego spostrzeenia pomimo dowodw bdnoci.

Omamy (halucynacje) to spostrzeenia nieistniejcych w rzeczywistoci przedmiotw (nie ma realnego bodca), ktrym towarzyszy bdny sd realizujcy, tzn. poczucie, e spostrzegany przedmiot rzeczywicie istnieje w odpowiadajcej danemu zmysowi przestrzeni:

Omamy wzrokowe polegaj na zwidywaniu zjawisk aktualnie niezachodzcych typu wrae (fotopsje: byski, punkty, plamy, iskry) lub typu spostrzee (chory widzi postacie ludzkie, zwierzta, przedmioty powikszone omamy makroptyczne lub bardzo mae omamy mikroptyczne). Omamy suchowe polegaj na doznawaniu zjawisk prostych: trzaski, stuki, szmery (acoasmata), dwikw (phonemata) oraz zjawisk zoonych: gosy ludzkie, zwierzce, muzyka. Wrd omamw suchowych sownych (gosw) najczstsze s przeklestwa, wyzwiska, nakazy, komentarze, czasem rozmowy. Omamy czuciowe mog dotyczy czucia skrnego (dotykowe np. odczucie aktywnoci pasoytw na skrze, kucia, nawietlania), czucia wewntrznego (cenestetyczne np. przykre lub przyjemne odczucia przypominajce bl, elektryzowanie, szarpanie, rozciganie, ciskanie w obrbie mini, narzdw wewntrznych, pciowych) lub czucia ruchu i rwnowagi (kinestetyczne np. unoszenia si spadania, chwiania podoa, obracania). Omamy wchowe halucynowane zapachy, czciej przykre (gaz, spalenizna, smrd) ni przyjemne (re, kadzido, sosna), czasem niezwyke (zapach nieba, przyszoci, diaba).

 Omamy smakowe odczuwanie smaku rzekomej trucizny, smaku przyjemnego, przykrego lub niezwykego (np. smak gronkowcw na szczotce do zbw). Omamy rzekome (pseudohalucynacje) przeycia wyodrbnione spord innych omamw z powodu cech sugerujcych, e trac charakter dozna zmysowych, a zbliaj si do wyobrae. S to spostrzeenia powstajce bez bodcw dziaajcych z zewntrz, rzutowane w przestrze nieadekwatn (wewntrzn lub subiektywn), do tej, z ktrej zwykle odbierane s takie doznania.

W praktyce najczstsze s pseudohalucynacje suchowe sowne (gosy) umiejscowione w obrbie wasnego ciaa, rzadziej w przestrzeni psychicznej subiektywnej (we mnie gos sumienia, w gbi jestestwa) lub w inny sposb wyobraonej (z kosmosu, z nadrzeczywistoci). Rzadziej wystpuj pseudohalucynacje wzrokowe przybierajce posta filmw lub obrazw umiejscawianych w oczach, bd bezporednio przed oczami obrazy widziane oczami wyobrani.

Zudzenia i omamy pojawiaj si w jakociowych zaburzeniach wiadomoci. S charakterystyczne dla zespou majaczeniowego oraz psychoz, zwaszcza schizofrenicznych, zaburze wiadomoci typu onejroidalnego, a czasem pojawiaj si w stanach depresyjnych.

1.3. Zaburzenia mylenia

Mylenie jest pojciem do wieloznacznym, ktre w odniesieniu do procesw przetwarzania informacji mona zawzi do dwch czynnoci dokonywanych wobec informacji napywajcej ze rodowiska i zgromadzonej w pamici:

.. tworzenia i przetwarzania jej w zoone reprezentacje poznawcze (m. in. wyobraenia,

pojcia, zdania), .. operowania nimi do rnych celw, a ostatecznie w celu wypracowania wnioskw, ktre pozwol skutecznie reagowa i oddziaywa na rodowisko zewntrzne oraz wewntrzne.

Reprezentacje poznawcze tworz dostpn czowiekowi wiedz o wiecie. Podstawowym sposobem analizy procesw mylowych chorego jest analiza jego wypowiedzi, ktre pozostaj z jednej strony pod kontrol jego umiejtnoci jzykowych, a z drugiej umiejtnoci porozumiewania si.

Myli nadwartociowe to przekonania w zasadzie prawdziwe, ktre maj bardzo silny wpyw na decyzje, zachowania i cae postpowanie czowieka, charakteryzuj wynalazcw i reformatorw. Natomiast w przypadku podporzdkowania caoci zachowania nadwartociowej myli, idei, ktre to zachowanie staje si radykalne, fanatyczne, a wic dysfunkcjonalne, nabiera cech zaburze osobowoci.

Urojenia (delusiones) to faszywe przekonania pochodzenia chorobowego, ktre cechuje:

1) faszywo, czyli rozmijanie si wyraanych przez chorego przekona z przekonaniami otoczenia, 2) chorobowy kontekst, czyli wspwystpowanie innych objaww psychopatologicznych, 3) niezwykle silne odczucie rzeczywistoci, 4) niekorygowalno, tzn. niepodatno na rzeczowe kontrargumenty.

Jeeli treci urojeniowe nie s w peni skrystalizowane, mwi si o nastawieniach urojeniowych, a w przypadku uruchomienia ich przez prawidowe spostrzeenia o spostrzeeniach

urojeniowych.

Urojenia dzieli si ze wzgldu na ich budow oraz tre.

Istnieje kilka typw budowy (struktury) uroje

.. Proste pojedyncze lub rozwinite urojenia stanowice prost interpretacj, bd wyjanienie innych objaww (np. omamw), bez tendencji do systematyzacji. .. Paranoiczne stanowi zwarty, konsekwentny system uzupeniajcych si przekona urojeniowych. .. Paranoidalne cechuj si brakiem konsekwencji, zwartoci i wzajemnych powiza, treciami niezbyt prawdopodobnymi lub dziwacznymi. .. Oniryczne wyrniajce si brakiem konsekwencji, zmiennoci i intensywnym przeywaniem aktualnego dziania si zwykle dramatycznych, silnie angaujcych emocjonalnie wydarze (np. koniec wiata, katastrofa). Chory pomimo poczucia aktywnego udziau (wyobraeniowego, oszczdnego ruchowo jak we nie) zachowuje si do biernie. Cao przeywania przypomina marzenia senne.

W psychologii rozrnia si nastpujce typy uroje w zalenoci od tematyki

.. Odnoszce (ksobne) wi si ze stwierdzaniem nierealnych lub zaprzeczaniem realnym zwizkom chorego z otoczeniem (np. patrz na mnie, miej si ze mnie, mwi o mnie w telewizji). .. Oddziaywania (wpywu, owadnicia) polegaj na przewiadczeniu chorego, i niektre lub wszystkie jego przeycia i zachowania ulegaj wpywowi obcych si (np. osb, instytucji), dziaajcych rodkami naturalnymi (np. rodki techniczne, psychologiczne), nadnaturalnymi (np. wpyw duchowy, magiczny) lub niewiadomych sposobw, czasem na odlego. Niekiedy chory czuje si cakowicie owadnity obcym wpywem, zupenie bezwolny. .. Przeladowcze wi si z przekonaniem o dziaaniach otoczenia zmierzajcych do po-

zbawienia chorego ycia, zdrowia, godnoci, wasnoci. .. Zmiany osoby dotycz urojeniowego poczucia zagraajcej, zachodzcej lub ju zaistniaej, czciowej, bd cakowitej zmiany cielesnej, czy psychicznej, zmiany tosamoci albo przemiany w inn istot. .. Wyszociowe (wielkociowe) dotyczy podwyszonej oceny wasnych cech (np. urody, zdrowia, siy), moliwoci (materialnych, duchowych), pozycji (spoecznej), tosamo. .. Maej wartoci (depresyjne) dotycz zanienia oceny wasnych cech, moliwoci, pozycji lub tosamoci. Szczeglnie czsto pojawiaj si tu urojenia odzwierciedlajce zagroenia egzystencjalne, zwizane z utrat: zdrowia (hipochondryczne), spokoju sumienia (winy), pomylnoci materialnej (ruiny), nieistnienia (nihilistyczne).

Urojenia wystpuj w zaburzeniach somatogennych, schizofrenicznych, afektywnych i reaktywnych.

Tabela I. Zaburzenia mylenia

Tre

Forma

tok

struktura i funkcja

Myli nadwartociowe

spowolnienie

zuboenie mylenia

Urojenia

przyspieszenie

mylenie paralogiczne

Automatyzm psychiczny

otamowania

mylenie nieskadne

Myli natrtne

natok

mylenie niekomunikatywne

rozwleko

rozkojarzenie

werbigeracje

spltanie

stereotypie

perseweracje

iteracje

mutyzm

sowotok

Automatyzmy psychiczne przeycia zatracania lub utraty wpywu (autorstwa, sprawstwa)

chorego na spostrzeganie, mylenie, mow lub ruchy wasnego ciaa, ktre odczuwane s jako automatyczne, niepodlegajce wysikowi woli. Rozrnia si tzw. may automatyzm, w ktrym poczucie obcoci wasnych przey pozostaje niepene (jak gdyby) oraz rozwinity automatyzm, w ktrym poczucie obcoci przey jest ju w zasadzie pene. Przejawia si to omamami rzekomymi wspwystpujcymi z urojeniami oddziaywania, owadnicia oraz obecnoci omamw prawdziwych. Automatyzmy psychiczne mog si pojawi w schizofrenii i mog to by automatyzmy ruchowe (ruchy odczuwane jako nie swoje lub wywoane, echo ruchw), ideacyjne (myli obce, nasyane, zabierane, uganiane, odsaniane, stanowice echo), ideacyjno-sowne (gosy w ciele, narzucona mowa, enuncjacje i komentarze sowne).

Myli natrtne (obsesje) to myli uporczywie powracajce, narzucajce si choremu z poczuciem przymusu, mimo prb i wysiku wkadanego w ich oddalenie, lecz zawsze traktowane jako myli wasne (uporczywe doznawanie wtpliwoci, dugotrwae poszukiwanie zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowoci: liczenie w myli do okrelonej liczby przed podjciem wanej czynnoci wiem, e to nie ma sensu, ale policz i bd mie spokj).

Spowolnienie/zahamowanie rnego stopnia ograniczenie szybkoci mylenia i wypowiadania si. Przejawiaj si wydueniem czasu niezbdnego do sformuowania i przekazania wypowiedzi, ale mog prowadzi do poczucia, e mylenie cakowicie ustaje. Spowolnienie czciej dostrzegane jest w zaburzeniach organicznych i schizofrenicznych, zahamowanie w depresji.

Przyspieszenie rnego stopnia wzmoenie szybkoci przesuwania si, zmiennoci i inicjowania coraz to nowych wtkw mylenia, a do gonitwy myli. Wypowiedzi chorego cechuje wzmoona rozmowno, gadatliwo, towarzyszca zwykle wzmoeniu nastroju i aktywnoci.

Otamowania chwilowa, zwykle nieoczekiwana pauza w biegu myli i wypowiedzi. Moe by przedstawiana jako odczucie nagej pustki, braku myli w gowie. Obserwowane s w schizofrenii.

Natok (mantyzm) subiektywne poczucie uciliwego nadmiaru spontanicznie pojawiajcych si, kolejnych wtkw i tematw mylenia. Moe si wiza z poczuciem utraty kontroli nad biegiem myli, a nawet z przekonaniem o zakcajcym oddziaywaniu si zewntrznych, czsto wystpuje w schizofrenii.

Rozwleko, drobiazgowo skonno do inicjowania nowych, zwykle zbdnych wtkw wypowiedzi, pomimo niezakoczenia ju rozpocztych, co powoduje oddalanie si od wtku gwnego, spada sprawno porozumiewania si. W przypadku nadmiernego uszczegowia-

nia mwimy o drobiazgowoci. Objaw czsto obserwowany w organicznych zaburzeniach psychicznych.

Stereotypie, perseweracje, iteracje rne formy powtarzania, zawania mylenia i wypowiedzi do tych samych tematw, zda, lub wyrae.

Werbigeracje kolejne, seryjne, jakby automatyczne powtarzanie sw, fraz, czasem mao sensownych lub celowych.

Mutyzm brak reakcji sownych, mimo zacht i polece kierowanych do chorego. Mutyzm wybirczy dotyczy porozumiewania si za pomoc sw tylko z okrelonymi osobami (np. rodzicami) lub w okrelonych sytuacjach (np. w szkole, wrd obcych). Mutyzm obserwuje si w zaburzeniach psychicznych psychogennych, organicznych i schizofrenicznych (katatonicznych).

Zuboenie mylenia (alogia) ograniczenie ilociowej lub treciowej zawartoci mylenia i wypowiedzi chorego, co utrudnia moliwo porozumiewania si z nim.

Mylenie paralogiczne oznacza komunikowane za pomoc wypowiedzi wyrane odstpstwa od regu logiki, ktre sprawiaj, e rozmwcy trudno zrozumie znaczenie poj, zasady czenia ich, reguy wnioskowania. Moe te wynika z podporzdkowania mylenia zasadom innym ni logiczne (wczesne fazy rozwoju czowieka, marzenia senne, niski poziom cywilizacyjny, ruchy religijne).

Mylenie niespjne oznacza zakcenie regu wizania skadnikw mylenia w spjn cao z powodu utraty gramatycznej poprawnoci mylenia i/lub zatracenia zwartoci pynnoci uzewntrznianych myli (np. zbaczanie, utrata celu, mwienie obok).

Mylenie niekomunikatywne istot jest brak zrozumienia wypowiedzi przez rozmwc z powodu paralogii i nieskadnoci mylenia lub z powodu ograniczenia intencji porozumiewania si, czego przykadem jest mylenie dereistyczne, autystyczne, odnoszce si do siebie (wystpujce w schizofrenii):

mylenie dereistyczne to mylenie oderwane od rzeczywistoci, zatopione w tematach abstrakcyjnych, lekcewace przyjte zasady, reguy, bez respektowania potrzeb i realnej sytuacji, mylenie autystyczne wie si z przeniesieniem zainteresowania chorego gwnie na wasne ycie wewntrzne, czsto znieksztacone przez objawy psychotyczne, co sprawia, e nie jest on zainteresowany nawizaniem rozmowy i wymian informacji, mylenie odnoszce do siebie to potrzeba odnoszenia treci wszelkiej komunikacji do siebie, niezalenie od jej realnych uwarunkowa.

Rozkojarzenie zoone zaburzenie struktury i funkcji mylenia, w ktrym elementy niekomunikatywnoci, paralogicznoci i nieskadnoci powoduj, i wypowiedzi chorego staj si mao zrozumiae lub niezrozumiae i s typowe dla schizofrenii.

Spltanie (inkoherencja) zoone zaburzenia struktury i czynnoci mylenia, prowadzce do wypowiedzi niezrozumiaych, niekomunikatywnych, wybitnie nieskadnych z powodu nieskadnoci gramatycznej (agramatyzm) i nieskadnoci toku mylenia, ktry jest porozrywany, (niespjny), rozpraszany i poda za przypadkowym kojarzeniem na zasadzie podobiestwa fonetycznego rymu i rytmu. Czste s perseweracje, werbigeracje, iteracje. Wystpuje gwnie w zespole jakociowych zaburze wiadomoci spltaniu uwarunkowanym somatycznie.

1.4. Zaburzenia pamici

Pami polega na utrwalaniu (zapamitywaniu), przechowywaniu, rozpoznawaniu i odtwarzaniu (przypominaniu) treci doznawanych uprzednio spostrzee, myli, emocji oraz dokonanych czynnoci ruchowych. Pami umoliwia zdobycie dowiadczenia i wykorzystanie go w dziaaniu. Wyrnia si pami wie (dynamiczn, przemijajca) oraz trwa (statyczn), a jej zaburzenia to:

.. nadczynno pamici (hipermnesia) zdolno szybkiego zapamitywania oraz odtwarzania zapamitanych treci, zaznacza si w stanach hipomaniakalnych, czasem dotyczy osb niedorozwinitych umysowo, wykazujcych szczeglne uzdolnienia matematyczne, .. niedoczynno pamici (hipomnesia) upoledzenie zapamitywania w stanach wzruszenia, w nerwicach oraz upoledzenie zapamitywania, procesu przechowywania i przypominania uwarunkowane zmianami organicznymi jak w zespole otpiennym, .. niepami (amnesia), tj. luka pamiciowa obejmujca okres krtki (jako nastpstwo zaburze wiadomoci) lub rnie dugi w gbokim zespole otpiennym, .. zafaszowanie pamici (paramnesia) to konfabulacje, zudzenia i omamy pamiciowe oraz zjawiska typu deja vu, .. konfabulacje, treci przypadkowe, faszywe bd nieprawdopodobne wypeniajce czsto luki pamiciowe, .. zudzenia pamiciowe polegaj na znieksztaceniu treci zapamitywanych zjawisk, spotykane s w psychozach m.in. w schizofrenii, parafrenii oraz w nerwicach, .. omamy pamiciowe polegaj na przewiadczeniu chorego o realnoci przey, ktrych nie dozna, lub ktrych dowiadczy jedynie w wyobrani, wystpuj w psychozach schizofrenicznych, .. zjawiska typu deja vu (zudzenia pamiciowe utosamiajce) polegaj na poczuciu znajomoci sytuacji nowej, a wic nieprzeytej nigdy poprzednio. Objawy te nosz nazwy

ju przeytego (deja vecu), ju widzianego (deja vu), pojawiaj si napadowo w padaczce skroniowej.

1.5. Zaburzenia czynnoci emocjonalnych i motywacyjnych

Przedmiotem zainteresowania s tu czynnoci psychiczne nadajce dynamik i kierunek przeyciom i zachowaniu chorego, a take jego interakcjom z otoczeniem.

ZABURZENIA UCZUCIOWOCI

Emocja (uczucie) to zwykle subiektywnie odczuwany stan psychiczny, przynaglajcy do rozpoczcia pewnych dziaa, ktremu towarzysz rne zmiany cielesne, charakterystyczna ekspresja mimiczna i pantomimiczna oraz zachowanie. Terminu nastrj uywa si zwykle, aby podkreli duszy czas utrzymywania si emocji, ktre ponadto wyranie zabarwiaj inne aspekty zachowania i przeywania.

Tabela II. Zaburzenia nastroju

Typ

Dynamika

Wysycenie

Obnienie nastroju

zobojtnienie

syntymia

Podwyszenie nastroju

spycenie, zuboenie

hipertymia

Lk

zaleganie

hipotymia, atymia

Zo (dysforia)

lepko

paratymia

chwiejno

katatymia

nietrzymanie

Obnienie nastroju waciwoci charakterystyczn s duej utrzymujcy si ujemny ton emocjonalny i ujemne zabarwienie uczuciowe wszystkich przey opisywane przez chorych na przykad jako: przygnbienie, smutek, ze samopoczucie, rozpacz, brak radoci, bezsilno, niemoc, bl istnienia, pragnienie mierci, bezradno, al, zniechcenie. Osoby znajce chorego oceniaj, e jego przeycia i zachowania znajduj si poniej poziomu uwaanego dla niego za prawidowy, tzn. zapewniajcy wzgldnie dobre samopoczucie i sprawne funkcjo-

nowanie. Rozrnia si trzy typy obnionego nastroju:

1. Nastrj depresyjny obnienie nastroju wyrnia si tu wyranym tonem rozpaczy, smutku, przygnbienia, niezdolnoci do odczuwania radoci i przyjemnoci, niemonoci i bezsilnoci. Towarzyszce temu przeywaniu przekonania skaniaj chorego do podkrelenia: a. niskiej samooceny wasnej wartoci, dokona i moliwoci utraty rde oparcia (zdrowia, majtku), b. niskiej oceny wasnej przeszoci z poczuciem braku osigni, wyrzutami sumienia lub poczuciem winy, potpianiem lub oskaraniem si za niepowodzenia, zaniedbania, wykroczenia moralne lub przeciw prawu, c. niskiej oceny przyszoci z pesymizmem, niewiar w moliwo poprawy, poczuciem utraty zdrowia, poczuciem beznadziejnoci i bezradnoci, czasem skaniajcymi do rezygnacji lub samobjstwa.

Niezbyt nasilone obnienie nastroju to nastrj subdepresyjny.

2. Nastrj depresyjno-dysforyczny (dysforyczny) w obnieniu nastroju zaakcentowany jest ton alu, rozalenia, zniechcenia, nieszczliwoci, rozdranienia, a nawet zoci. W wypowiedziach czste s przekonania odzwierciedlajce: a. ujemn samoocen swej pozycji z poczuciem ponienia przez innych, litoci lub zoci wobec siebie, przy wzgldnie zachowanej samoocenie, b. ujemn ocen poprzedzajcych wydarze raczej z poczuciem nieszczcia, rozalenia i pokrzywdzenia przez los lub osoby ni z poczuciem winy,

c. ujemn ocen sytuacji i moliwoci jej rozwizywania z poczuciem spitrzenia trudnoci, braku wyjcia, oczekiwaniem lub wymuszaniem pomocy w jej rozwizaniu.

3. Nastrj dystymiczny aktualnie utosamiany z nastrojem subdepresyjnym. 4. Anhedonia utrata zainteresowa oraz odczuwania przyjemnoci.

Podwyszenie nastroju cechuje si wybitnie dodatnim tonem i zabarwieniem emocjonalnym wszystkich przey, ktre chory opisuje jako: rado, wesoo, szczcie, entuzjazm, poczucie mocy energii. Przeycia i zachowania chorego s wyranie powyej poziomu uwaanego dla niego za prawidowy. Rozrniamy kilka typw podwyszonego nastroju:

1. Nastrj maniakalny cechuje si wzgldnie rwnomiernym wzmoeniem podwyszonego nastroju z odczuciami uniesienia, radoci o do ekspansywnym, duej utrzymujcym si charakterze. Wypowiedzi chorego wskazuj na: a. zawyenie samooceny z przypisywaniem sobie wysokiej wartoci, pozycji spoecznej, moliwoci materialnych lub psychicznych, a czasem niezwykej tosamoci, b. zawyenie samooceny wasnej przeszoci, z podkreleniem zasug i osigni, c. zawyenie oceny przyszoci z optymizmem lub entuzjazmem wobec nadchodzcych czasw i wydarze, czasem wyszociowe oceny nabieraj cech urojeniowych. Niezbyt nasilone wzmoenie nastroju to nastrj hipomaniakalny.

2. Nastrj euforyczny to do pytkie wzmoenie nastroju z dominowaniem wesooci, samozadowolenia, skonnoci do artowania, bagatelizowania trudnoci i przeciwiestw. Wypowiedzi wskazuj raczej na zadowolenie z siebie ni wyszociow samoocen. Euforia towarzyszy chorobom organicznym mzgu. 3. Nastrj moriatyczny (moria, wio) odmiana euforii ze szczeglnie nasilon, lecz pust wesokowatoci i tendencj do baznowania i niewyrafinowanych artw, charakterystyczny dla uszkodzenia czci oczodoowej patw czoowych. 4. Nastrj ekstatyczny wzmoenie nastroju z charakterystycznym odcieniem ekstazy, odczucia podniosoci sytuacji i wydarze oraz wasnego w nich udziau. Stany ekstatyczne stanowi element obrazu psychoz padaczkowych i napadw padaczkowych o zoonej symptomatologii (np. stanu marzeniowego).

Lk to nastrj, w ktrym dominuje odczucie silnego zagroenia lub zatrwaajcej zmiany wywodzcej si z nieznanego, nierealnego rda. Jeeli rdo zagroenia (zmiany) jest znane, uywamy terminu strach. Nastrojowi lku towarzysz przejawy wzbudzenia psychicz-

nego (trudno skupienia, rozlunienia, zanicia, wzmoona czujno, draliwo), ruchowego (wzmoenie napicia mini, drenie, dygotanie, niepokj, mczliwo, mikkie nogi) oraz autonomicznego (tachykardia, hipertonia, zasabnicie, zawroty gowy, trudnoci w przeykaniu, sucho luzwek, nudnoci, parcie na mocz i stolec, pocenie si, mrowienie, uderzenia gorca). Lk moe si przejawia jako:

uoglniony (przewleky, wolno pyncy) dugotrwale utrzymujce si napicie lkowe o rnej, lecz mao zmieniajcej si intensywnoci, napadowy (napady paniki) krtkotrwae, powtarzajce si epizody o bardzo duym nasileniu przeywanego lku, w postaci fobii (fobie) tj. nawykowego unikania sytuacji lkorodnych, kojarzonych z obaw wystpienia objaww nasilonego lku (lk wyprzedzajcy, antycypacyjny).

Lk wystpuje w wielu epizodycznych i okresowych zaburzeniach psychicznych.

Zo (dysforia) to nastrj, w ktrym dominuje negatywnie przeywane wzburzenie zwizane z poczuciem ograniczenia lub zablokowania (frustracji) moliwoci realizacji wasnych celw. Zoci czsto towarzyszy:

przekonanie o pokrzywdzeniu lub alu do siebie z odcieniem upokorzenia, wzburzenie ruchowe (drenie, napicie, niepokj lub pobudzenie, wrogie odgosy i gesty), wzbudzenie wegetatywne (blado, sucho luzwek, tachykardia, wzrost cinienia, przyspieszenie oddechu).

Zobojtnienie uczuciowe (apatia) ilociowe ograniczenie lub brak przeywania

uczu u chorych z zaburzeniami organicznymi i schizofrenicznymi.

Spycenie uczuciowe (sztywno, blado) zatracenie intensywnoci, zabarwienia i modulacji reakcji emocjonalnych na zachodzce wydarzenia, wypowiedzi, na osoby i okolicznoci. Typowe dla zaburze schizofrenicznych.

Zuboenie uczuciowe (uproszczenie, prymitywizacja) ograniczenie lub nawet zanik uczu zoonych (np. przywizanie, troska, mio, wierno, powicenie) z dominacj uczu elementarnych, zwizanych z zaspokajaniem potrzeb biologicznych (np. godu, przyjemnoci, pragnienia, bezpieczestwa). Typowe dla zaburze organicznych, a w niektrych przypadkach dla schizofrenii.

Zaleganie uczu tendencja do dugotrwaego utrzymywania si stanw uczuciowych, w mao zmienionej lub niezmienionej postaci.

Lepko uczuciowa niemono oderwania si od stanw uczuciowych, przejcia nad nimi do porzdku, nadmierne wikanie si (lepienie) w reakcje, lub zwizki uczuciowe, utrudniajce zachowanie dystansu emocjonalnego wobec ludzi i okolicznoci. Zaleganie i lepko emocjonalna s typowe dla zmian organicznych mzgu.

Chwiejno uczuciowa spontaniczna lub sprowokowana atwo przechodzenia pomidzy przeciwstawnymi stanami uczuciowymi od smutku, przygnbienia czy paczliwoci z jednej, do radoci, wesooci i dowcipkowania z drugiej strony lub w odwrotnym kierunku. Jest fizjologicznym skadnikiem uczuciowoci dziecicej i osb w wieku podeszym, sprzyjaj jej zmiany organiczne mzgu.

Nietrzymanie uczu tendencja do wyzwalania gwatownych i intensywnych reakcji uczuciowych, ktre wyamuj si spod kontroli pod wpywem bahych bodcw wewntrznych i zewntrznych, czemu sprzyjaj uszkodzenia i choroby mzgu.

Hipertymia tendencja do przesadnej ekspresji uczuciowej.

Hipotymia ograniczenie lub brak ekspansji uczuciowej.

Paratymia rozmijanie si ujawnianej i oczekiwanej ekspresji uczuciowej (dziwaczne, zaskakujce).

Katatymia yczeniowe przeksztacanie si przey lub zachowa pod wpywem nastawie emocjonalnych (oczekiwa, nadziei, obaw).

Zaburzenia czynnoci motywacyjnych (aktywnoci ruchowej, aktywnoci impulsywnej, aktywnoci zoonej).

Motywacja to mechanizmy zaangaowane w uruchomienie, ukierunkowanie, podtrzymanie i zakoczenie dziaania. Ilociow charakterystyk motywacji mona przedstawi jako zmniejszenie lub zwikszenie napdu psychomotorycznego.

Zmniejszenie/zwikszenie napdu psychomotorycznego to zmiana wszelkich przejaww aktywnoci zarwno ruchowej, impulsywnej, jak i zoonej.

1.6. Zaburzenia aktywnoci ruchowej

Spowolnienie/zahamowanie ruchowe rnego stopnia zmniejszenie szybkoci i ograniczenie zmiennoci rnych form aktywnoci psychomotorycznej oglnej ruchliwoci, mimiki, gestykulacji, ruchw lokomocyjnych, wypowiadania si. W skrajnych przypadkach ruchy spontaniczne, reakcje na bodce i kontrola czynnoci fizjologicznych (jedzenie, wydala-

nie) zamieraj, mowa ustaje (mutyzm) obserwujemy osupienie (stupor). Zahamowanie depresyjne charakteryzuje si proporcjonalnoci nasilenia objaww, katatoniczne chaotycznoci i niedostosowaniem, reaktywne yczeniowym nasyceniem emocjonalnym.

Przyspieszenie/pobudzenie ruchowe rnego stopnia zwikszenie szybkoci i nasilenie zmiennoci rnych form aktywnoci motorycznej. W skrajnym pobudzeniu aktywno staje si bezproduktywna, w niezbyt nasilonej postaci mwimy o niepokoju ruchowym. Pobudzenie maniakalne charakteryzuje si pewn rwnomiernoci skadowych objaww, katatoniczne chaosem i niedostosowaniem, reaktywne yczeniowym wysyceniem emocjonalnym, organiczne gwatownoci i brakiem hamulcw.

Natrtne czynnoci (kompulsje) proste lub zoone czynnoci ruchowe, ktre chory odczuwa jako przymus, lecz ktre uporczywie ponawia, mimo wiadomoci ich bezsensownoci i prb przeciwstawiania si (np. wielokrotne sprawdzanie, czy drzwi s zamknite, krany zakrcone, elazko wyczone, przymusowe mycie rk).

Parakinezy niezwyke formy aktywnoci ruchowej, typowe dla katatonii.

katalepsja wie si z nienaturalnym wzmoeniem napicia miniowego o charakterze plastycznym (prowadzi do zastygania lub gitkoci woskowej) bd sztywnym (deskowate usztywnienie tuowia i koczyn), zastyganie wybitne spowolnienie ruchw, powodujce e pozycja nadana ciau chorego z trudem i bardzo wolno powraca do pierwotnego stanu, gitko woskowa plastyczno napicia miniowego i ulego chorego pozwalaj nada jego ciau pozycj prawie dowoln, nawet nienaturaln, jakby byo z wosku, objaw echa natychmiastowe, wzgldnie wierne i jakby automatyczne powtarzanie za rozmwc jego gestw (echopraksja), wyrazu twarzy (echomimia) wypowiedzi (echolalia), automatyzm nakazowy skrajna ulego chorego wobec minimalnych sugestii pyncych z otoczenia (np. poruszanie si za, podanie za), automatyczna ulego zjawisko niemal automatycznego podporzdkowywania si cho-

rego poleceniom czy sugestiom otoczenia (zastyganie, gitko woskowa, objawy echa, automatyzm nakazowy), negatywizm bezzasadny opr chorego, lub przeciwstawianie si sugestiom lub poleceniom z otoczenia: a. bierny polega na niepodejmowaniu nakazywanych czynnoci, b. czynny polega na aktywnym przeciwstawianiu si takim czynnociom (np. biernego poruszania koczyny), c. nakazowy automatyczne przeciwstawianie si poleceniom, tak i mona uzyska oczekiwane ruchy, polecajc ich niewykonywanie.

Zaburzenia aktywnoci impulsywnej aktywno impulsywna pozostaje pod wpywem impulsw, tj. bardzo silnych motyww wewntrznych, ktrych wpyw tylko w ograniczonym rozmiarze podlega wiadomej kontroli i przemylanej decyzji.

Popdy silne wrodzone potrzeby uwarunkowane biologicznie pozwalajce zachowa ycie i przeduy istnienie gatunku.

Nawyki silnie oddziaujce potrzeby nabyte ksztatujce si pod wpywem dowiadcze yciowych.

Podwyszona/zmniejszona impulsywno wzmoenie/ograniczenie motywujcej roli, emocji, popdw i nawykw (zaburzenia osobowoci, zmiany otpienne).

Impulsywno popdowa wie si z motywujcym wpywem wrodzonych silnych pop-

dw, pozostajcych pod kontrol mechanizmw neuronalnych i humoralnych, penicych wan biologicznie rol w zachowaniu ycia jednostki i gatunku:

.. zaburzenia aknienia (hiperoreksja, bulimia, anoreksja), .. zaburzenia pragnienia (polidypsja, oligodypsja), .. zaburzenia snu (hipersomnia, insomnia, parasomnie), .. zaburzenia popdu pciowego (satyriaza, nimfomania, hipolibidia).

Nawykowe dziaania znaczenie kliniczne maj takie, ktrych cel nie jest spoecznie akceptowany lub nawyk tak silny, i osoba nie jest w stanie nad nim pomimo wysiku i prb zapanowa:

kradzie (kleptomania) zabr drobnych przedmiotw, nie dla zysku, podpalanie (piromania) podkadanie ognia, wczgostwo (poriomania) uporczywe podejmowanie wdrwek, uprawianie hazardu gry tradycyjne i komputerowe, kolekcjonowanie nie tylko przedmiotw przydatnych.

Nawykowe unikanie (fobie) czynnikiem motywujcym jest lk przed sytuacj lkorodn.

agorafobia unikanie przestrzeni, tumu, kadej sytuacji publicznej, z ktrej szybkie wycofanie si lub uzyskanie pomocy nie jest moliwe (np. niemono opuszczenia wasnego pokoju, korzystania z komunikacji), fobie spoeczne unikanie sytuacji, w ktrych dokonywana jest spoeczna ocena (np. wiedzy, sprawnoci, dobrego wychowania), a motywem obawa przed zaczerwienieniem si, zajkniciem, popenieniem bdu, fobie specyficzne unikanie np. ciemnoci (nyktofobia), pajkw (arachnofobia), wysokoci (akrofobia), grzmotw (keraunofobia).

Natrtne impulsy eby co zrobi (popchn kogo, dotkn, skoczy z balkonu, zrani noem), narzucajce si, niechciane, odrzucane, uwaane za absurd, niemoliwe do spenienia, ale wasne z towarzyszcym lkiem i napiciem. Zwykle nie dochodzi do ich realizacji.

Paragnomen dziaanie o cechach impulsywnych, nieoczekiwane, zaskakujce, jeeli uzyskuje interpretacj urojeniow, uznawane jest za pierwszy objaw rozpoczynajcej si psychozy.

Zaburzenia aktywnoci zoonej aktywno zoona stanowi efekt bardziej zoonych decyzji motywacyjnych z przewaajcym udziaem wiadomej celowej, przemylanej intencji (zainteresowania, intencjonalnoci) ksztatowanej przy znacznym udziale nabytej wiedzy i umiejtnoci, obowizujcych norm i wzorcw spoeczno-kulturowych oraz indywidualnych potrzeb.

Zwikszenie intencjonalnoci (zainteresowa) nadmierny poziom aktywnego zainteresowania otoczeniem, ktre jest problemem klinicznym w pobudzeniu maniakalnym, katatonicznym i niektrych zespoach organicznych z uszkodzeniem patw skroniowych.

Zmniejszenie intencjonalnoci (zainteresowa):

bierno pacjent bezczynny, bez inicjatywy, niezainteresowanie brak zaciekawienia otoczeniem i sob (pacjent nie pyta, nie oczekuje, nie dba o ad dookoa, o wasne potrzeby),

 nieuczestniczenie w wymianie spoecznej pacjent odsuwa si od ludzi, zada i obowizkw, unika rozmw, najchtniej pozostaje na uboczu.

Elementy obnionej intencjonalnoci pojawiaj si w wielu zaburzeniach, a caociowe zaburzenia tego typu (zesp apatyczno-abuliczny) w zespoach organicznych z uszkodzeniem patw czoowych i schizofrenii z przewag symptomatologii deficytowej.

Zaburzenia wzorcw aktywnoci zoonej:

wzorce ekspresji sposb wyraania (natrctwa, stereotypie, perseweracje, iteracje, manieryzmy, grymasowanie), wzorce interakcji sposb porozumiewania si (trudny kontakt, niedostosowanie, ambiwalencja, wycofanie si, autyzm), wzorce intencjonalnoci sposb zachowywania si i reagowania w sytuacjach spoecznych, interpersonalnych (paranoiczno, sensytywno, ekspansywno, zdystansowanie, krucho uczuciowa, dyssocjalno, histrioniczno, makiawelizm, anankastyczno, zaleno, lkliwo).

Natrctwa uporczywe nawracanie myli, czynnoci i impulsw, odczuwane jako przymusowe i absurdalne.

Stereotypie zawenie zainteresowa, ktre powracaj stale do tego samego lub bardzo bliskiego krgu spraw, do tych samych przemyle, czy wyobrae (stereotypia mylenia), wypowiedzi (stereotypie sowne), ruchw (stereotypie ruchowe), reakcji emocjonalnych (stereotypowo emocjonalna) lub zachowa (stereotypowo zachowa) ni to wynika z oko-

licznoci. Wystpuj w zaburzeniach osobowoci, zespoach otpiennych, katatonicznych.

Perseweracje wielokrotne, niewynikajce z przebiegu kontaktu wtrcanie tych samych, raz ju udzielonych odpowiedzi (perseweracje sowne), lub reakcji ruchowych (perseweracje ruchowe), mimo e temat i okolicznoci ulegy tymczasem zmianie. Typowa dla zaburze organicznych.

Iteracje wielokrotne, seryjne, pozbawione istotnej treci powtarzanie gosek, fragmentw wyrazw. Typowe dla zaburze organicznych.

Grymasy np. wykrzywianie twarzy, niesymetryczne otwieranie ust, zaciskanie oczu, pokazywanie jzyka, odbiegajce od oczekiwa, czasem niezwyke lub dziwaczne, pozbawione treci. Charakterystyczne dla przewlekych zdezorganizowanych zaburze schizofrenicznych.

Manieryzmy np. podskakiwanie zamiast chodzenia, spluwanie za siebie po kadym zdaniu, chodzenie na palcach, odwrotne zakadanie butw, salutowanie kademu przechodzcemu, niedostosowane, niezrozumiae, wystpuj w psychozach schizofrenicznych.

Trudny kontakt najczstszy, lecz mao specyficzny przejaw rnych zaburze psychicznych, np. poczucie szczeglnego dystansu emocjonalnego szyby lub odczucie dziwnoci w zetkniciu z chorym na schizofreni.

Niedostosowanie rozmijanie si rnych aspektw zachowania chorego z oczekiwaniami wynikajcymi z okolicznoci, np. emocjonalne (paratymia), mimiczne (paramimia), mylenia (paralogia), wypowiadania si (parafazja). Wystpuje w schizofrenii.

Ambiwalencja (dwuwartociowo) zjawisko jednoczesnego przeywania cakowicie

sprzecznych ze sob nastawie psychicznych bez dostrzegania zachodzcej midzy nimi sprzecznoci wskanik diagnostyczny schizofrenii.

ambiwalencja (w wszym rozumieniu) w odniesieniu do nastawie uczuciowych, ambisentencja w odniesieniu do wypowiadanych sdw, przekona, twierdze,

 ambitedencja w odniesieniu do reakcji, de, celw.

Wycofanie si ograniczenie denia do interakcji spoecznych z otoczeniem w tym zwykle do kontaktu diagnostycznego:

bierne bezczynno, rezygnacja, czynne odmowa, sprzeciw.

Autyzm specyficzna posta wycofania si z przeniesieniem zainteresowa ze wiata zewntrznego do wiata wewntrznego, znieksztaconego przez przeycia psychotyczne (urojenia, omamy) charakterystyczny dla schizofrenii.

Zaburzenia zachowa intencjonalnych:

paranoiczno podejrzliwo, z gotowoci do konstruowania spiskowych wyjanie, sensytywno skonno do odnoszcego (ksobnego) interpretowania wydarze, z przecenianiem wasnego znaczenia, nadwraliwoci na niepowodzenia, ekspansywno narzucanie innym swojego punktu widzenia, ekscentryzm podejmowanie zachowa niecodziennych, naruszajcych lub amicych przecitne wzorce, zdystansowanie samotnictwo z emocjonalnie chodnym dystansem wobec otoczenia i wt trosk o siebie i innych, krucho uczuciowa niepewno wasnej tosamoci i postawa z atwym angaowaniem si w dziaania skrajne, zmienne, niekonsekwentne, dyssocjalno (asocjalno, antysocjalno) brak rozeznania lub lekcewaenie dla obo-

wizujcych regu spoecznych, egocentryzm koncentrowanie uwagi i zainteresowa otoczenia na sobie, czsto z wielbieniem wasnej osoby (narcyzm) lub przesadnym podkrelaniem swoich zalet i zasug (renomizm), histrioniczno skonno do ywych emocjonalnie, demonstracyjnych gestw i zachowa w celu zainteresowania sob otoczenia lub wywierania wpywu na inne osoby, makiawelizm wola wadzy z deniem do podporzdkowywania sobie innych osb za pomoc podstpnych manipulacji (np. kamstwa, podstpu), anankastyczno narzucanie sobie i innym sztywnych norm adu, porzdku, zaleno uoglniona bezradno z tendencj do rezygnacji z wasnych potrzeb i podporzdkowywania si, lkliwo uoglniona niepewno motywujca do unikania dziaa.

PYTANIA

1. Podaj definicj i podzia zudze oraz omamw. 2. Wymie zaburzenia treci mylenia i omw urojenia. 3. Wyjanij, na czym polega pami i opisz rodzaje zaburze pamici. 4. Opisz cechy i typy obnionego oraz podwyszonego nastroju. 5. Przedstaw zaburzenia aktywnoci ruchowej ze szczeglnym uwzgldnieniem parakinez.

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A. (Red.): Psychiatria dla studentw medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [2] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. I, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [3] Puyski St. (Red.): Leksykon psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

2. Zespoy psychopatologiczne

Beata Trdzbor

W procesie diagnostycznym bardzo istotna jest umiejtno dostrzegania wspistnienia objaww psychopatologicznych i czenia ich w zespoy.

Zesp to zbir objaww wystpujcych jednoczenie i przez to charakterystyczny dla niektrych chorb. W rozdziale omwiono: zesp depresyjny, maniakalny, katatoniczny, paranoidalny, paranoiczny, parafreniczny, psychoorganiczny i zespoy zaburze wiadomoci.

2.1. Zesp depresyjny

Jednym z najczstszych jest zesp depresyjny, ktre obejmuje:

1. Obnienie nastroju. 2. Spowolnienie toku mylenia. 3. Spowolnienie ruchowe.

Nastrj moe by obniony w rnym stopniu od przygnbienia przypominajcego zy humor u zdrowych ludzi do gbokiej rozpaczy z poczuciem beznadziejnoci. Wanym kryterium pozwalajcym rozrni przygnbienie od zespou depresyjnego jest zgodnie z obowizujc klasyfikacj ICDX minimum 2-tygodniowy okres wystpowania objaww. Obnionemu nastrojowi moe towarzyszy paczliwo, a niekiedy bolenie odczuwana niemono paczu. Niekiedy w zespoach depresyjnych zamiast przygnbienia moe pojawia si nastrj obojtny (niezdolno do odczuwania smutku ani radoci), jak rwnie nastrj dysforyczny.

Spowolnienie toku mylenia moe wyraa si nieco powolniejszym formuowaniem myli lub w skrajnych wypadkach poczuciem cakowitego braku komunikacji z otoczeniem. W wikszoci zespow depresyjnych obserwuje si spowolnienie ruchowe. Pacjentom trudno podoa obowizkom zawodowym, rodzinnym. W zespoach o gbszym nasileniu chorzy czsto nie s w stanie umy si, zje samodzielnie posiku, wsta z ka. W skrajnym nasileniu spowolnienia psychoruchowego moe rozwin si osupienie depresyjne. Pacjent nie jest w stanie zatroszczy si nawet o zaspokojenie podstawowych potrzeb fizjologicznych.

Zesp depresyjny, w ktrym u chorego nie jest zauwaalny obniony nastrj, natomiast na pierwszy plan wysuwaj si takie objawy, jak bezsenno, zaburzenia odywiania, natrtne myli i czynnoci, dolegliwoci somatyczne, okresowe naduywanie lekw czy alkoholu nazywany jest depresj maskowan. Objawy te niejako zakrywaj typowe objawy zespou depresyjnego, ale ustpuj po zastosowaniu lekw przeciwdepresyjnych.

2.2. Zesp maniakalny

W zespole maniakalnym obserwuje si:

1. Podwyszony nastrj. 2. Przyspieszenie toku mylenia. 3. Podwyszenie napdu ruchowego.

Pacjenci sprawiaj wraenie osb radosnych, szczliwych, wiodcych ycie w tczowej powiacie. Niekiedy moe pojawi si nastrj draliwy, jeeli otoczenie zaczyna stawia pewne wymagania wobec chorego i urealnia jego pomysy. Tok mylenia moe w przypadkach o niewielkim nasileniu przypomina bardzo sprawny sposb kojarzenia i mwienia u osoby o duej sprawnoci intelektualnej. Przy gbokim nasileniu objaww zespou maniakalnego tok mylenia jest tak szybki i towarzyszy mu stale nadmierne rozkojarzenie i przerzutno uwagi, e wypowiedzi pacjenta staj si niemal niezrozumiae. Zesp maniakalny o niewielkim nasileniu, w ktrym chory robi na otoczeniu wraenie niezwykle aktywnej, pogodnej osoby nazywany jest zespoem hipomaniakalnym.

2.3. Inne zespoy psychopatologiczne

Do zespow wystpujcych w psychozach schizofrenicznych naley zesp hebefreniczny. Chorzy zaczynaj dziwacznie si zachowywa, staj si kpiarscy, miej si bez powodu, staj si gruboskrni, draliwi. Czsto przejawiaj zachowania przypominajce zachowania maego dziecka (puerylizm). Urojenia maj charakter niespjny, s niekonsekwentne, nielogiczne. Towarzyszy im rozkojarzony tok mylenia.

W zespole katatonicznym moemy wyodrbni dwa podtypy: hipokinetyczny i hiperkinetyczny. W pierwszym z nich pacjenci s znacznie spowolniali, mog mie znaczne trudnoci z wykonywaniem codziennych czynnoci, a w skrajnie nasilonej postaci moe pojawi si cakowity bezruch. Spowolnieniu ruchowemu towarzyszy pogorszenie kontaktu werbalnego od komunikowania si szeptem a po cakowity bezgos. Stan, w ktrym bezgosowi (mutyzm) towarzyszy cakowity brak aktywnoci nazywany jest osupieniem.

W zespole hiperkinetycznym pojawia si znaczne pobudzenie psychoruchowe. Zachowania staj si dziwaczne i niezrozumiae. Chorzy s goni, wielomwni. W skrajnie nasilonych postaciach ich zachowanie staje si cakowicie bezadne. Chorzy niszcz przedmioty, swoj odzie, sprawiaj wraenie jakby w sposb pozbawiony kontroli prbowali rozadowa energi. W zespoach katatonicznych objawy wytwrcze (urojenia i omamy) zajmuj miejsce drugoplanowe.

W osupieniu obserwujemy cakowite zahamowania ruchowe lub jego znaczne spowolnienie. W zalenoci od obrazu klinicznego mona wyodrbni osupienie efektoryczne i receptoryczne. W osupieniu efektorycznym dochodzi do znacznego zahamowania ruchowego przy zachowanej zdolnoci do odbierania bodcw. Chory syszy i widzi, ale nie potrafi zareagowa, wykona ruchu. Napicie miniowe jest podwyszone. Mona obserwowa przyjmowanie niezwykych, wymuszonych pozycji przez chorego, sprzeciwianie si poleceniom, nakazom otoczenia (negatywizm czynny), gitko woskow lub pseudogitko. Chory, mimo cakowitego lub znacznego ograniczenia ruchowego, po przeminiciu zespou osupieniowego zachowuje wspomnienia z okresu jego trwania.

W postaci receptorycznej spowolnienie ruchowe nie osiga zazwyczaj znacznego nasilenia. Chorzy wprawdzie poruszaj si bardzo powoli, ale zanika cakowicie kontakt z otoczeniem, sprawiaj wraenie osb zagubionych, nieobecnych. W trakcie trwania zespou moe si po-

jawi echopraksja, echomimia, echolalia, stereotypie ruchowe, negatywizm bierny (bierne

sprzeciwianie si poleceniom, nakazom otoczenia). Napicie miniowe nie jest podwyszone. Po przeminiciu objaww zespou zazwyczaj pozostaje niepami lub pami fragmentaryczna z tego okresu.

Zespoy osupieniowe mog wystpowa w depresji, w psychozach schizofrenicznych, infekcyjnych, toksycznych lub mog mie charakter reaktywny.

Halucynoza (omamica) to zesp, w ktrym na plan pierwszy wysuwaj si halucynacje, najczciej suchowe, ktrym towarzysz urojenia przeladowcze. Zazwyczaj rozwijaj si one na podou organicznym, toksycznym bd infekcyjnym.

Nieco podobny obraz psychopatologiczny obserwuje si w zespole paranoidalnym, tj. dominacje omamw i uroje. Rni si one jednak istotnie od halucynozy ze wzgldu na towarzyszcy im rozkojarzony tok mylenia oraz dominacj uroje przeladowczych, ksobnych, odsonicia, oddziaywania, ktrym towarzysz najczciej pseudohalucynacje suchowe, omamy wchowe, smakowe, dotykowe, czucia ustrojowego (cenestetyczne). Zespoy paranoidalne obserwowane s zazwyczaj w przebiegu psychoz schizofrenicznych.

W zespoach parafrenicznych wystpuj usystematyzowane urojenia (zazwyczaj przeladowcze), ktrym towarzysz omamy (najczciej suchowe, wchowe, smakowe). Zespoy te s typowe dla przebiegu psychoz wieku pnego.

W zespole paranoicznym wystpuj usystematyzowane urojenia o treci przeladowczej, ksobnej, wielkociowej, hipochondrycznej. W jego rozwoju odgrywaj rol czynniki endogenne (prawdziwa paranoja) oraz psychospoeczne, osobowociowe (reakcja paranoiczna).

Jednym z zespow o bardzo charakterystycznym obrazie klinicznym, wyodrbniajcym si

spord innych zespow psychotycznych jest zesp Kandinskiego i Clerambaulta. Chory, ktry cierpi z jego powodu doznaje pseudohalucynacji suchowych oraz uroje owadnicia. Ma wraenie, ze jaka niezwyka sia, zo, Szatan zawadn jego umysem, ze syszy jego gos, musi wypenia polecenia, e jest pod jego wpywem. Zesp ten obserwowany jest zazwyczaj w przebiegu schizofrenii paranoidalnej.

Pod dawnym terminem zespou psychoorganicznego mieszcz si dwa zespoy: otpienny i charakteropatyczny. Wspln ich cech jest podoe organiczne, bdce wynikiem uszkodzenia, zaniku tkanki mzgowej pod wpywem urazw, czynnikw toksycznych, infekcyjnych, schorze oglnoustrojowych. W zespole otpiennym obserwujemy upoledzenie funkcji poznawczych, obnienie oglnej sprawnoci intelektualnej (logicznego mylenia, analizowania, wnioskowania), zaburzenia pamici, spadek krytycyzmu, co do wasnego stanu intelektualnego oraz chwiejno emocjonaln. Ta ostatnia moe przejawia si atwym przechodzeniem od rozrzewnienia do pogodnego nastroju czy zmian nastroju z wesoego na rozdraniony. W zespoach charakteropatycznych nie dochodzi zazwyczaj do znacznego upoledzenia intelektu, funkcji poznawczych, zmienia si natomiast caociowy obraz zachowa i relacji z otoczeniem. Chory staje si jakby innym czowiekiem. Moe wystpowa zmniejszona wytrwao w realizacji zada, ktre nie przynosz natychmiastowej gratyfikacji, niedostosowane dowcipkowanie, draliwo, apatia, podejmowanie dziaa bez zwaania na konsekwencje, podejrzliwo, drobiazgowo, zmiana w zakresie zachowa seksualnych.

W przebiegu uszkodzenia OUN moe pojawi si zesp amnestyczny. Przejawia si on upoledzeniem pamici wieej oraz zmniejszon zdolnoci przypominania sobie wydarze z przeszoci bez defektu bezporedniego odtwarzania i oglnego upoledzenia intelektu. Ubytki w pamici s wypenione konfabulacjami. Zesp ten moe by wynikiem zatrucia tlenkiem wgla, innymi substancjami toksycznymi, niedoboru witaminy B1, urazu.

Zesp psychoendokrynologiczny wyodrbniony przez Bleulera jest wynikiem zaburze ukadu gruczow wydzielania wewntrznego, charakteryzuje si zaburzeniami w sferze napdu psychicznego, poszczeglnych popdw oraz nastroju.

Reakcje egzogenne Bonhoeffera s wywoane rnymi czynnikami zewntrzpochodnymi i nie maj jednolitego obrazu klinicznego. Mog istnie jako zespoy zaburze wiadomoci, zespoy rzekomonerwicowe, depresyjne, hipomaniakalne, otpienne.

Zesp psychohipoglikemiczny obejmuje objawy neurasteniczne (uczucie wyczerpania, zmczenia, pobolewania mini, gowy, draliwo) wzmoon pobudliwo sercowo-naczyniow przy stanach hipoglikemicznych. S one wynikiem duej wraliwoci psychicznej na nawet niewielk hipoglikemi rozwijajc si pod wpywem emocji (lk, przestrach), jak i wskutek dugiej przerwy midzy posikami, w trakcie bycia na czczo.

2.4. Zespoy zaburze wiadomoci

Zespoy zaburze wiadomoci cechuje:

niejasne spostrzeganie i pojmowanie wiata, utrudnienie kontaktu, niepene bd opnione rekcje, zaburzone przypominanie i zapamitywanie, dezorientacja, ograniczenie przey psychicznych do wycinka rzeczywistoci.

Mona je podzieli na ilociowe i jakociowe zespoy zaburze wiadomoci.

Do ilociowych nale:

1. Senno patologiczna jest to stan, ktry przypomina naturaln senno pojawiajc si

w godzinach wieczornych czy pod wpywem znuenia. Chory ma skonno do zapadania w sen. Mona go wprawdzie obudzi, ale po chwili odczuwa a znowu nieprzepart potrzeb snu. Nie jest ona wynikiem zmczenia, ani nie czy si z naturalnym rytmem snu i czuwania. Jest spowodowana czynnikami patologicznymi, najczciej toksycznymi, zapalnymi lub zmianami rozrostowymi w OUN. 2. Stanem gbszym zaburze wiadomoci jest ppiczka (sopor), czyli sen gboki. Chorego nie mona wybudzi. Reaguje on na bodce blowe grymasem twarzy, lekkim poruszeniem gowy czy cofniciem koczyny. 3. W stanie piczki dochodzi do wyczenia jakiejkolwiek reaktywnoci. W najgbszych postaciach piczki wystpuje cakowita arefleksja, z zanikiem wszelkich odruchw. W zalenoci od czynnikw etiologicznych mona mwi o piczce cukrzycowej, wtrobowej, mocznicowej, pourazowej, poudarowej, spowodowanej zatruciami egzopochodnymi. Przeduajcy si stan piczki czsto wskazuje, e czynnik, ktry j spowodowa moe doprowadzi chorego do mierci.

Do zespow jakociowych zalicza si:

Przymglenie proste w zespole tym obserwuje si trudnoci w pojmowaniu przez chorego otaczajcego wiata i wasnych przey, spadek reakcji na polecenia, pytania, znaczne ubstwo i spowolnienie motoryki. Natomiast nie obserwuje si zafaszowania spostrzegania w postaci iluzji i omamw ani zawenia pola wiadomoci. Przymglenie moe cakowicie ustpi lub przej w inne zaburzenie wiadomoci. Zesp majaczeniowy charakteryzujcy si zachowaniem orientacji autopsychicznej (dotyczcej wasnej osoby) przy zaburzonej orientacji allopsychicznej (dotyczcej miejsca, czasu, otoczenia).Towarzysz mu takie objawy kliniczne, jak:

 niepokj psychoruchowy, mogcy osiga znaczne nasilenie, przejawiajce si dziaaniami agresywnymi i autoagresywnymi, wymagajcymi zabezpieczenia mechanicznego pacjenta, urojenia przeladowcze, ksobne, o niespjnej treci, powodujce, e chory ma wraenie, e bierze udzia w jakiej sytuacji, halucynacje wzrokowe, suchowe, dotykowe, iluzje zmysowe, czciowa niepami pojawiajca si po ustpieniu objaww zespou.

Zesp majaczeniowy (delirium) w praktyczne klinicznej spotkany jest najczciej u osb w cikim stanie somatycznym, po zabiegach operacyjnych w znieczuleniu oglnym, u osb w podeszym wieku, wyczerpanych, odwodnionych, w stanach gorczkowych, po urazach OUN, jak rwnie pod wpywem substancji toksycznych, czynnikw zakanych, jako jedna z postaci psychoz alkoholowych.

Zesp pomroczny (zamroczeniowy). W zespole tym dochodzi do zaburze orientacji autoi allopsychicznej. Osiowym objawem jest osobowo naprzemienna, kiedy to u chorego pojawia si nowa (patologiczna) osobowo z zachowaniami i postpowaniem odmiennym od dotychczasowego. Mog pojawi si gwatowne wyadowania ruchowe i popdowe, zachowania agresywne, prby samobjcze, napaci, ucieczki. Obraz kliniczny czsto jest bardzo rnorodny z zaburzeniami nastroju o charakterze dysforycznym, ekstatycznym.

Przeycia stanu pomrocznego pokryte s niepamici. Niekiedy pozostaj fragmentaryczne wspomnienia.

Zoony zesp zamroczeniowo-majaczeniowy nazywany jest zespoem onejroidalnym lub onirycznym. W obrazie klinicznym zaznacza si:

dezorientacja o zmiennym nasileniu, omamy, pseudohalucynacje i zudzenia o niezwykej treci, poczucie uczestnictwa w niezwykych zdarzeniach, przypominajcych marzenia senne.

Zesp ten bywa obserwowany w przebiegu psychoz schizofrenicznych, w padaczce, schorzeniach infekcyjnych, w zatruciach.

Zesp spltaniowy (amentywny) rozwija si i ustpuje zazwyczaj powoli, charakteryzuje si najgbszym zaburzeniem wiadomoci;. W obrazie klinicznym dominuj:

zdezorientowanie we wszystkich kierunkach, cakowity brak kontaktu werbalnego, znaczne pobudzenie ruchowe ograniczajce si do niewielkiej przestrzeni niepokj w obrbie ka, inkoherentny tok mylenia, lk, cakowita niepami po ustpieniu zespou.

Zesp spltaniowy stanowi powane powikanie cikich schorze somatycznych (w tym chorb zakanych i intoksykacyjnych). Jest niekorzystnym przejawem rokowniczym, ktry moe zwiastowa mier chorego.

PYTANIA

1. W jakich zespoach psychopatologicznych wystpuj zaburzenia nastroju jako jeden z osiowych objaww? 2. Jakie objawy psychopatologiczne mog stanowi mask depresji? 3. W jakim zespole psychopatologicznym dochodzi do cakowitego zniesienia odruchw cignistych? 4. Jakie wsplne cechy wystpuj w zespoach zaburze wiadomoci? 5. Co odrnia ilociowe zespoy zaburze wiadomoci od jakociowych?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A. (Red.): Psychiatria dla studentw medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [2] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. I, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [3] Puyski St. (Red.): Leksykon psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

3. Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe

Marek Krzystanek

W rozdziale omwiono: zaburzenia schizofreniczne, zaburzenia schizotypowe, zaburzenia urojeniowe, ostre przemijajce zaburzenia psychotyczne, indukowane zaburzenia urojeniowe, zaburzenia schizoafektywne.

3.1. Zaburzenia schizofreniczne (F 20)

Schizofrenia to choroba mzgu, ktra zaburza kady poziom funkcjonowania czowieka. Jej gwnymi objawami s zaburzenia mylenia, przeywania, spostrzegania i relacji pomidzy chorym i jego otoczeniem. Mechanizm powstawania tej choroby jest zoony i niejasny. Prawdopodobnie nie mamy do czynienia z jedn schizofreni, ale z grup schorze, mogcych rni si przyczyn, obrazem klinicznym i rokowaniem. Badania schizofrenii od ponad 100 lat pasjonuj i inspiruj ludzi nauki, prowadzc do coraz lepszego zrozumienia natury ludzkiego umysu.

3.1.1. Patogeneza schizofrenii

Spord wielu teorii tumaczcych powstawanie tego schorzenia na uwag zasuguje model podatnoci i stresu. Podatno na zachorowanie miaaby zalee od zmian budowy lub funkcjonowania mzgu, natomiast stres rodowiskowy odgrywaby rol czynnika spustowego, uwalniajcego chorob.

Jednym z elementw podatnoci na zachorowanie moe by nieprawidowa budowa genw.

Za genetycznym uwarunkowaniem choroby przemawiaj dane, dotyczce jej rodzinnego wystpowania. Ryzyko wystpienia schizofrenii u dziecka, ktrego jeden rodzic jest chory wynosi okoo 1015% i wzrasta do 40% w przypadku, kiedy choruj oboje rodzice. Znaczca jest rwnie dua zgodno pojawienia si schizofrenii u blinit dwujajowych (okoo 10%) i jednojajowych (40%). W wietle dotychczasowej wiedzy za wystpienie schizofrenii odpowiada nie jeden, ale wiele genw.

Schizofrenia moe by wynikiem uszkodzenia mzgu w okresie podowym. Badania epidemiologiczne wskazuj, e ryzyko zachorowania na schizofreni jest wiksze u dzieci matek, ktre w czasie ciy choroway na infekcj wirusow (zwaszcza w drugim trymestrze ciy), cierpiay na niedoywienie, u dzieci urodzonych w zimie lub wczesn wiosn oraz w przypadku wystpienia powika okooporodowych. Obserwowano wiksz czsto jej wystpowania u dzieci matek z konfliktu serologicznego urodzonych z drugiej i kolejnych ci.

Istnieje grupa schizofrenii, ktrej towarzysz zmiany w budowie mzgu widoczne w badaniach neuroobrazowych, np. tomografii komputerowej. Maj one posta powikszonych komr bocznych mzgu, zmniejszonej objtoci hipokampa oraz cia migdaowatych, zanikw w obrbie kory czoowej i skroniowej. Zmiany te nie s charakterystyczne dla schizofrenii,

mog rwnie wystpowa w innych schorzeniach psychiatrycznych i neurologicznych. Chorzy, u ktrych wystpuj zmiany strukturalne w mzgu, wykazuj mniejsz wraliwo na dziaanie klasycznych lekw neuroleptycznych.

Badania biochemiczne wskazuj, i w schizofrenii dochodzi do zaburze funkcjonowania trzech wanych ukadw neuroprzekanictwa: dopaminergicznego (neuroprzekanikiem jest dopamina), serotoninergicznego (neuroprzekanikiem jest serotonina) oraz glutaminergicznego (neuroprzekanikiem jest kwas glutaminowy). Przeciwschizofreniczne dziaanie neuroleptykw jest zwizane gwnie z blokowaniem receptorw dopaminergicznych. Nowe, atypowe neuroleptyki charakteryzuj si ponadto silniejszym powinowactwem do receptorw serotoninergicznych. Taki profil dziaania atypowych neuroleptykw odpowiada za ich lepsz skuteczno w walce z objawami negatywnymi oraz rzadsze wystpowanie objaww niepodanych (zwaszcza pozapiramidowych).

Uwaa si, e do rozwinicia si schizofrenii oprcz podatnoci konieczne s rwnie stresujce czynniki rodowiskowe (tzw. mediatory rodowiskowe). Wrd nich wymienia si przykadowo: zakoczenie zwizku uczuciowego, pjcie do wojska, rozpoczcie pracy, wyjazd do szkoy redniej lub na studia jak rwnie naduywanie substancji psychoaktywnych. Nawroty schizofrenii s czstsze u pacjentw naraonych na stresy w rodzinie.

3.1.2. Epidemiologia

Schizofrenia jest problemem spoecznym, jest czstsza ni choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane lub cukrzyca. Czsto wystpowania schizofrenii jest podobna na caym wiecie i wynosi okoo 1%. Podobne jest ryzyko zaistnienia jej w czasie ycia (1%).

W populacji osb chorujcych na ni ryzyko mierci samobjczej wynosi okoo 10%. Jest

ono wiksze u osb z paranoidalnym typem schizofrenii o pnym pocztku choroby i dobrym funkcjonowaniem w okresie przedchorobowym.

Nic nie wskazuje na istnienie rnic w czstoci wystpowania schizofrenii pomidzy rasami i pciami. Mczyni zapadaj na schizofreni wczeniej (1825 r..) ni kobiety (2645 r..), natomiast, co ciekawe, kobiety przechodz j agodniej ni mczyni. agodniejszy przebieg choroby zawdziczaj kobiety prawdopodobnie ochronnemu dziaaniu estrogenw. W obrazie schizofrenii u kobiet czciej ni u mczyzn wystpuj zaburzenia nastroju (objawy afektywne). Choroba ta rzadko rozpoczyna si w dziecistwie lub po 45 r..

Nawroty pojawiaj si u okoo 70% osb, u ktrych doszo do pierwszego epizodu choroby. W czasie pierwszych 5 lat choroba ma zwykle tendencj do pogbiania si, nastpnie deficyt funkcjonowania utrzymuje si na tym samym poziomie. Objawy choroby mog samoistnie agodnie w starszym wieku, zwaszcza u kobiet.

Ponad 50% osb cierpicych na schizofreni naduywa rodkw psychoaktywnych.

Okoo 30% osb chorych na schizofreni nie reaguje na klasyczne leki neuroleptyczne.

W populacji osb chorych na schizofreni czciej ni w populacji oglnej odnotowuje si choroby oczu, zbw, podwyszone cinienie ttnicze krwi, cukrzyc, infekcje drg oddechowych i choroby przenoszone drog pciow.

3.1.3. Rozpoznawanie

W rozpoznaniu schizofrenii podstawowe znaczenie ma badanie psychiatryczne. Pierwsze objawy, przydatne w postawieniu diagnozy, zaznaczaj si czsto ju w okresie dziecicym

i modzieczym. Odmienno i dziwaczno zachowania u dzieci moe przejawia si wycofaniem z grupy rwieniczej, brakiem wspbrzmienia emocjonalnego (syntonii), powcigliwoci emocjonaln lub niezdarnoci; w okresie szkolnym lub w pracy i yciu rodzinnym

wystpi mog zmiany w osobowoci pacjenta albo w jego funkcjonowaniu. Zwykle w cigu 1 roku przed rozpoznaniem chory zdradza ju pierwsze symptomy zapowiadajce jej rozwj (tzw. objawy prodromalne).

Najczstsze objawy prodromalne:

izolacja spoeczna lub wycofanie, zuboenie dotychczasowej aktywnoci, zaniedbanie higieniczne lub estetyki ubioru, niedostosowanie i stpienie afektu, dygresyjna, rozkojarzona mowa, zuboenie wypowiedzi, dziwaczne przekonania, mylenie magiczne, apatia, anergia, skargi na dolegliwoci somatyczne (np. uporczywe ble gowy), zainteresowanie abstrakcyjnymi mylami, dziwaczne i niezwyke funkcjonowanie spoeczne.

Objawy schizofrenii mona podzieli na kilka grup. Wyrnia si objawy pozytywne, negatywne, oglne objawy psychopatologiczne i objawy dezintegracyjne (dezorganizacji), ktrych wymiar psychopatologiczny mierzony jest skalami: PANSS, SANS/SAPS.

Objawy pozytywne (wytwrcze) to gwnie urojenia i omamy, poza tym zaburzenia formy mylenia, pobudzenie, nastawienia wielkociowe i przeladowcze, podejrzliwo oraz wro-

go (zdezorganizowane zachowanie).

Do objaww negatywnych (ubytkowych) zalicza si stpienie afektu, wycofanie emocjonalne, brak nawizywania kontaktu z otoczeniem, apati, osabienie zdolnoci mylenia abstrakcyjnego, zmniejszenie lub brak spontanicznoci wypowiedzi i zachowa, stereotypowo zachowa, zuboenie ekspresji pozawerbalnej (tj. modulacji gosu, gestw twarzy mimiki i gestw ciaa pantomimiki). Wycofanie spoeczne prowadzi do postawy autystycznej, kiedy przedmiotem przeywania i mylenia chorego staj si jego myli i odczucia, a nie elementy wiata rzeczywistego. Chory przestaje rnicowa wiat rzeczywisty od wiata fantazji.

Opisane objawy nazywa si rwnie pierwotnymi objawami negatywnymi. Ich przyczyn jest proces chorobowy toczcy si w mzgu. Wtrne objawy negatywne s spowodowane niepodanym dziaaniem lekw (np. objawy parkinsonoidalne i pne dyskinezy) oraz utrat roli, ktr chory spenia wczeniej w rodzinie i spoeczestwie.

Oglne objawy psychopatologiczne, ktre mog wystpi w schizofrenii to na przykad nastawienia hipochondryczne, lk, poczucie winy, obnienie nastroju, spowolnienie ruchowe, niedostosowanie do norm spoecznych, zaburzenia orientacji, osabienie koncentracji uwagi, brak krytycyzmu, osabienie woli lub impulsywno. Nie s one charakterystyczne dla zaburze schizofrenicznych.

Oprcz objaww pozytywnych i negatywnych wyrnia si rwnie grup objaww dezorganizacji schizofrenii. Zalicza si do nich formalne zaburzenia mylenia, zaburzenia orientacji, zagubienie i zaburzenia pamici.

Wedug Bleulera, twrcy pojcia schizofrenii, podstawowe objawy choroby to zaburzenia Asocjacji mylenia, Afektu, Autyzm oraz Ambitendencja tzw. cztery A.

W rozpoznawaniu schizofrenii pomocne s kryteria 10 Midzynarodowej Klasyfikacji Chorb (ang. International Classification of Diseases, ICD). Zostan one omwione poniej.

Wedug ICD-10, eby postawi rozpoznanie schizofrenii naley stwierdzi jeden z nastpujcych objaww:

urojenia ksobne lub przeladowcze, omamy suchowe mwice lub dyskutujce midzy sob o pacjencie w trzeciej osobie (np. on poszed, on zabije) lub na bieco komentujce jego zachowanie, pseudoomamy suchowe pochodzce z jakiejkolwiek czci ciaa, dziwaczne i absurdalne urojenia (kontrolowanie pogody, wpywanie na losy wszechwiata itp.), odsonicie myli, ugonienie myli, przesyanie myli.

Jeeli aden z powyszych objaww nie wystpuje, schizofreni mona rozpozna w przypadku obecnoci dwch z nastpujcych grup objaww:

wspwystpowanie omamw i uroje innych ni wymienione powyej charakterystyczne dla schizofrenii; zamiast uroje mog wystpowa myli nadwartociowe, objawy katatoniczne, objawy negatywne, zaburzenia mylenia i mowy w postaci rozkojarzenia, neologizmw, przerw i wtrce w tok mylenia.

Schizofreni mona rozpozna jedynie w przypadku, kiedy powysze kryteria byy spenione

przez okres co najmniej 1 miesica. Wyjtkiem jest sytuacja, kiedy po zastosowaniu leczenia objawy chorobowe ustpiy przed upywem miesica. Schizofrenii nie rozpoznaje si, jeeli objawy obserwowane u chorego s wynikiem naduywania substancji psychoaktywnych lub organicznych zmian w mzgu.

W klasyfikacji ICD-10 wyrnia si sze rodzajw schizofrenii

schizofreni paranoidaln najczstszy rodzaj schizofrenii, w ktrym dominuj omamy, pseudoomamy i urojenia; w tej postaci choroby najczciej obserwuje si urojenia przeladowcze, odnoszce, wielkociowe, posannicze, zmiany w ciele lub niewiernoci, pochodzenia; z omamw najczstsze s omamy suchowe groce lub nakazujce, schizofreni katatoniczn na pierwszy plan wysuwa si w tym wypadku zmniejszenie lub brak kontaktu z otoczeniem i objawy katatoniczne (osupienie, podniecenie katatoniczne, sztywno miniowa, negatywizm, zjawiska typu echolalii, echopraksji i echomimii, gitko woskowa i automatyzm nakazowy); eby rozpozna ten typ, przynajmniej jeden z objaww katatonicznych musi utrzymywa si przez okres co najmniej 2 tygodni, schizofreni zdezorganizowan (hebefreniczn) jej charakterystyczne cechy to stpienie lub dezorganizacja afektu, niedostosowane reakcje emocjonalne oraz chaotyczne, bezcelowe i niespjne zachowanie lub mylenie, depresj poschizofreniczn rodzaj schizofrenii, w ktrej w cigu roku po rozpoznaniu schizofrenii nadal utrzymuj si jej pojedyncze objawy (w liczbie lub nasileniu niewystarczajcym do rozpoznania penoobjawowej schizofrenii), a towarzysz im objawy zespou depresyjnego, schizofreni rezydualn (ubytkowa) posta schizofrenii, w ktrej dominuj objawy negatywne schizofrenii, utrzymujce si co najmniej 1 rok, schizofreni prost uznawana przez niektrych za podstawow form schizofrenii; rozpoczyna si zwykle w dziecistwie lub w okresie adolescencji; rzadko zdarzaj si okresy

poprawy, choroba postpuje wolno, ale stale; do jej objaww naley przewlekle utrzymujca si, przez co najmniej 1 rok, utrata napdu i zainteresowa, bezcelowo, bezmylno, zaabsorbowanie wasn osob i wycofanie spoeczne (postawa autystyczna), ponadto objawy negatywne oraz znaczny spadek funkcjonowania spoecznego, zawodowego i wynikw w nauce; w schizofrenii prostej nie wystpuj omamy, pseudoomamy i urojenia, schizofreni niezrnicowan rozpoznaje si j, gdy obraz kliniczny zaburzenia schizofrenicznego zawiera cechy charakterystyczne dla kilku rodzajw zaburze schizofrenicznych.

Schizofrenia w czasie kolejnych nawrotw moe zmienia posta u tego samego pacjenta. Przykadowo, schizofrenia paranoidalna moe przechodzi w schizofreni zdezorganizowan lub niezrnicowan.

3.1.4. Rokowanie i leczenie

Lepsze rokowanie obserwuje si w schizofrenii:

o pnym i nagym pocztku, w czasach dobrobytu ekonomicznego, ale i w krajach Trzeciego wiata, w typie paranoidalnym schizofrenii, gdy nieobecne s objawy negatywne schizofrenii, gdy w rodzinie stwierdza si zaburzenia nastroju, lecz nie schizofreni, w przypadku niewielkich deficytw poznawczych, u osb z dobrym funkcjonowaniem w okresie przedchorobowym, u osb z rozpoznaniem osobowoci z pogranicza (borderline),

 przy wczesnym rozpoczciu leczenia, u kobiet.

Gorsze rokowanie obserwuje si:

przy wczesnym pocztku choroby (<25 r..), u osb ze zym funkcjonowaniem w okresie przedchorobowym, u osb z nasilonymi objawami negatywnymi, kiedy wspwystpuj objawy obsesyjno-kompulsyjne, przy rodzinnym obcieniu schizofreni, gdy chory naduywa rodkw psychoaktywnych, u mczyzn.

W leczeniu schizofrenii wykorzystuje si leki nazywane neuroleptykami. Jest to leczenie przewleke, leczenie pierwszego epizodu schizofrenii powinno trwa co najmniej 2 lata, a kadego kolejnego nawrotu co najmniej 5 lat. Leczeniu farmakologicznemu towarzyszy moe psychoterapia. Ocenia si, e najlepsze rezultaty uzyskuje si w terapii poznawczo-behawioralnej.

Zupene wyleczenie (ustpienie wszystkich objaww) notuje si w 1035% przypadkw schizofrenii. Tak zwane wyleczenie spoeczne (powrt do niezalenego ycia w spoeczestwie) jest moliwe w 5580% przypadkw. Niestety, ocenia si, e ok. 1012% osb, u ktrych

rozpoznano schizofreni, nie osiga adnej poprawy po zastosowaniu wspczesnych form terapii.

3.1.5. Rnicowanie

Schizofreni naley rnicowa z innymi chorobami psychicznymi i somatycznymi, w ktrych mog wystpowa objawy psychopatologiczne przypominajce objawy schizofrenii. W rnicowaniu przydatny jest wywiad rodzinny i dugoterminowa obserwacja pacjenta.

Schizofreni naley rnicowa z nastpujcymi zaburzeniami psychicznymi:

zaburzenia nastroju (afektywne): w rnicowaniu pomocne jest niedostosowanie treci uroje i omamw z zaburzeniami nastroju w schizofrenii, osupienie depresyjne: w przeciwiestwie do osupienia katatonicznego rozwija si wolno, wczeniej obserwuje si zwykle objawy zespou depresyjnego, zaburzenia schizoafektywne: w schizofrenii objawy depresyjne nie speniaj kryteriw umiarkowanego epizodu depresyjnego i nie wspistniej z objawami schizofrenicznymi przez co najmniej 2 tygodnie, zaburzenia urojeniowe: urojenia s usystematyzowane, zwykle nie towarzysz im omamy, zaburzenia afektu, formy mylenia oraz niedostosowanie spoeczne i rodzinne; eby rozpozna zaburzenia urojeniowe wymagany jest duszy ni w schizofrenii okres utrzymywania si objaww, tj. 3 miesice, zaburzenia schizotypowe: zaburzenia w schizofrenii s dziwaczne, wystpuje ostry epizod speniajcy kryteria schizofrenii; kryterium czasowe rozpoznawania zaburze schizotypowych wynosi 1 rok, a nie 1 miesic, jak w przypadku schizofrenii, ostre zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii objawy rozwijaj si szybko, zwykle w cigu 2 tygodni, zwykle s poprzedzone nieprzyjemnym stresem i utrzymuj si

krcej ni 1 miesic, osobowo paranoiczna: w schizofrenii obserwuje si dezorganizacj mylenia i afektu a jej objawy zwykle ustpuj w wyniku leczenia, osobowo schizoidalna: w schizofrenii wystpuj omamy, pseudoomamy i urojenia, zaburzenia typu borderline: w schizofrenii zaburzenia tosamoci nie wystpuj przez cae dojrzae ycie, osobowo unikajca: w schizofrenii wycofanie spoeczne jest zwykle wyrazem postawy autystycznej, a nie strachu przed ludmi.

Rwnie liczne choroby somatyczne mog imitowa objawy schizofrenii:

guzy mzgu mog powodowa urojenia, omamy (czsto wzrokowe), jak rwnie objawy katatoniczne: pomocna jest diagnostyka obrazowa mzgu, w schizofrenii zwykle nie obserwuje si omamw wzrokowych, zwapnienie jder podstawnych mzgu: rnicuje wykonanie diagnostyki obrazowej, krwawienie rdczaszkowe: w wywiadzie uraz czaszki, diagnostyka obrazowa, choroba Wilsona: w schizofrenii nie stwierdza si charakterystycznych zmian w wynikach laboratoryjnych (np.: niski poziom miedzi i ceruloplazminy w osoczu, zwikszony poziom miedzi w moczu), piercienie Kaysera-Fleishera w rogwce oraz zwikszony poziom miedzi w bioptacie z wtroby,

 porfiria: obecno objaww charakterystycznych dla porfirii (rodzinny wywiad w kierunku porfirii, zmiany skrne, neuropatia obwodowa, epizodyczne ble brzucha), niedotlenienie mzgu, zaburzenia elektrolitowe i hipoglikemia: pomocne s badania laboratoryjne, nadczynno i niedoczynno tarczycy lub przytarczyc: badanie czynnoci hormonalnej tych gruczow, choroba Addisona (niedoczynno nadnerczy), choroba Cushinga (nadczynno nadnerczy), jatrogenna nadczynno nadnerczy (np. w wyniku terapii sterydowej): charakterystyczne objawy zaburze hormonalnych i badania laboratoryjne, schorzenia infekcyjne (grypa, choroba Lyme, WZW typu C, zapalenia mzgu, kia mzgu, AIDS): w rnicowaniu ze schizofreni pomocne s objawy infekcji i wyniki bada laboratoryjnych, choroba Creutzfeldta-Jakoba: wiele osb, u ktrych rozpoznano t chorob miao wczeniej mylnie rozpoznan schizofreni: w rnicowaniu pomocny jest zapis EEG i wykrycie zespou otpiennego, stwardnienie rozsiane: we wczesnych stadiach objawy somatyczne s znikome, w rnicowaniu pomocne s badania laboratoryjne, otpienie z ciaami Lewyego: moe przebiega z omamami wzrokowymi, charakterystyczne s upadki i niestae (falujce) objawy zespou parkinsonowskiego, hiperlipidozy: rnicuj badania laboratoryjne, padaczka (zwaszcza skroniowa): rnicuje badanie EEG mzgu, guzkowe zapalenie ttnic: pomocne w rnicowaniu jest badanie rezonansem magnetycznym, w ktrym mona uwidoczni charakterystyczne dla tej choroby uszkodzenia naczy, zatrucie metalami cikimi: w rnicowaniu pomocny jest wywiad w kierunku ekspozycji na substancje toksyczne, leki, ktre mog wywoywa psychotyczne objawy niepodane; nale tutaj kortykoste-

roidy (psychoza, mania), hormony anaboliczne (psychoza), lewodopa (omamy, bezsenno), leki przeciwdepresyjne (mania), interferon alfa (depresja), beta-blokery (te krople do oczu!, depresja); rnicuje wywiad w kierunku lekw pobieranych przez pacjenta, substancje psychoaktywne: nie mona rozpozna schizofrenii u osoby, ktra aktywnie zaywa te rodki, niedobr witaminy B1: moe prowadzi do zespou amnestycznego z objawami psychozy, niedobr witaminy B12: moe przebiega z nastawieniami urojeniowymi.

3.2. Zaburzenia schizotypowe (F 21)

Zaburzenia schizotypowe maj charakter przewleky, tj. ich objawy mog utrzymywa si przez wiele lat. Pomimo pewnych podobiestw z zaburzeniami schizofrenicznymi, zaburzenia schizotypowe s odrbn chorob, niezalen od schizofrenii.

3.2.1. Patogeneza

Mechanizm powstawania zaburze schizoafektywnych nie jest znany. Przypuszcza si, e podobnie jak w schizofrenii do ich ujawnienia konieczna jest podatno na zachorowanie (prawdopodobnie genetycznie uwarunkowana) oraz zaistnienie niesprzyjajcych, stresowych sytuacji rodowiskowych, ktre uruchamiaj proces chorobowy.

Uwaa si, e w zaburzeniach schizotypowych dochodzi do zaburze w aktywnoci ukadu dopaminergicznego, glutaminergicznego oraz nadaktywnoci lewej pkuli mzgu.

3.2.2. Epidemiologia

Ocenia si, e czsto wystpowania zaburze schizotypowych w spoeczestwie wynosi od 26%.

3.2.3. Rozpoznawanie

Zaburzenia schizotypowe opisuje si w postaci trzech wymiarw tych zaburze:

wymiar pozytywny obecno krtkotrwaych iluzji i omamw oraz dziwacznych sdw i spostrzee urojeniowych, wymiar negatywny brak relacji interpersonalnych, wycofanie spoeczne, nieufno, wymiar dezorganizacyjny zaburzenia aktywnoci, dziwaczno wypowiedzi i zachowa.

Klasyfikacja ICD-10 proponuje nastpujce kryteria rozpoznawania zaburze schizoafektywnych:

 chd i obojtno emocjonalna, dziwaczne zachowanie lub wygld, wycofanie spoeczne, dziwaczne sdy, magiczne mylenie, podejrzliwo lub nastawienia urojeniowe, nieprzyjemne myli o treci seksualnej, agresywnej lub dotyczce zmian ksztatu ciaa, utrzymujce si przekonanie o nieprzyjemnej zmianie wiata lub wasnej osoby, puste, bezproduktywne mylenie i filozofowanie, krtkotrwae omamy lub urojenia.

Aby rozpozna zaburzenia schizotypowe konieczne jest wystpowanie, co najmniej czterech wymienionych objaww przez okres dwch lat.

3.2.4. Rokowanie i leczenie

Rokowanie w zaburzeniach schizoafektywnych nie jest znane i wymaga dalszych bada. W leczeniu uywa si maych dawek neuroleptykw. Leczenie prowadzi si zwykle krcej, ni w przypadku schizofrenii.

3.2.5. Rnicowanie

Rozpoznajc zaburzenia schizotypowe naley rnicowa je z:

zaburzeniami schizofrenicznymi omamy i urojenia w zaburzeniach schizotypowych maj charakter krtkotrway i przemijajcy, nie stwierdza si rozkojarzenia, objaww katatonicznych i negatywnych, zaburzeniami osobowoci (typu schizoidalnego) objawy zaburze schizotypowych zwykle zaczynaj si po okresie dziecistwa i dojrzewania, nie s one tak utrwalone jak cechy zaburze osobowoci, mog zmienia si w czasie, zaburzeniami psychicznymi na podou organicznym nie mona rozpozna zaburze schizotypowych, jeeli objawy s wynikiem choroby lub uszkodzenia mzgu, uywanie lub zaleno od substancji psychoaktywnych ustalenie zwizku pomidzy manifestacj objaww psychopatologicznych a dziaaniem rodkw psychoaktywnych lub skutkami takiego uywania (np. objawami abstynencyjnymi, majaczeniem) wyklucza rozpoznanie zaburze schizotypowych.

3.3. Zaburzenia urojeniowe (F 22)

Utrwalone (uporczywe) zaburzenia urojeniowe to przewleka choroba psychiczna. Innymi okreleniami zaburze urojeniowych s paranoja i obd.

3.3.1. Patogeneza

Mechanizm powstawania zaburze urojeniowych jest przypuszczalnie podobny do patogenezy schizofrenii. By moe pewn rol w powstawaniu tych zaburze ma wiek, czynniki reak-

tywne oraz predyspozycje osobowociowe pacjenta.

3.3.2. Epidemiologia

Czsto wystpowania paranoi nie przekracza 0,5% populacji oglnej. Choroba rozpoczyna si zwykle pniej ni schizofrenia pomidzy 3545 r..

3.3.3. Rozpoznawanie

Wedug kryteriw rozpoznawania zaburze urojeniowych z ICD-10, paranoj rozpoznaje si w przypadku staego wystpowania, przez co najmniej 3 miesice, dobrze uformowanych uroje (lub jednego urojenia). Najczciej s to urojenia przeladowcze, wielkociowe, niewiary i hipochondryczne.

Znany badacz zaburze urojeniowych Kendler, w zalenoci od rodzaju dominujcego urojenia wyrnia rne formy paranoi: przeladowcz, ksobn, hipochondryczn, pasoytnicz (urojenia choroby pasoytniczej), zazdroci (zesp Otella), pieniacz, wynalazcz i reformatorsk.

3.3.4. Rokowanie i leczenie

W leczeniu paranoi uywa si neuroleptykw. Leczenie ma charakter przewleky.

3.3.5. Rnicowanie

Paranoj naley rnicowa ze:

schizofreni w paranoi nie wystpuj utrwalone halucynacje ani urojenia charakterystyczne dla schizofrenii typu uroje wpywu i odsonicia, depresj i mani psychotyczn w paranoi nie pojawiaj si zmiany nastroju, a urojenia mog nie by zgodne z nastrojem pacjenta, zaburzeniami osobowoci typu paranoicznego zaburzenia osobowoci trwaj, w odrnieniu do paranoi, od dziecistwa lub okresu dojrzewania i nie zaznaczaj si w nich urojenia, ostrymi zaburzeniami psychotycznymi z przewag uroje maj zwykle charakter reaktywny i trwaj krcej ni 3 miesice, zaburzeniami psychotycznymi na podou organicznym rnicuje obecno organicznych zmian w mzgu, stwierdzanych w badaniu neuroobrazowym, uywaniem lub zalenoci od substancji psychoaktywnych ustalenie zwizku pomidzy wystpieniem objaww psychopatologicznych a dziaaniem rodkw psychoaktywnych lub skutkami takiego uywania (np. objawami abstynencyjnymi, majaczeniem) wyklucza rozpoznanie paranoi.

3.4. Ostre i przemijajce zaburzenia psychotyczne (F 23)

Jest to grupa zaburze, ktrych charakterystycznymi cechami s: szybkie powstawanie objaww psychopatologicznych oraz brak przewlekego utrzymywania si objaww. Dynamika ich powstawania odrnia je np. od schizofrenii. W zaburzeniach schizofrenicznych objawy mog rozwija si miesicami lub latami, natomiast w ostrych i przemijajcych zaburze-

niach psychotycznych jest to okres 2 tygodni. Zwykle objawy te maj charakter reaktywny, czyli poprzedza je nieprzyjemne zdarzenie stresowe. Dysfunkcje te mog samoistnie wygasa, w leczeniu uywane s zwykle neuroleptyki. Jeeli zaburzenie ma charakter reaktywny, nie nawraca i nie wymaga przewlekego leczenia.

Poniej przedstawiono krtk charakterystyk najwaniejszych zaburze z grupy F 23.

3.4.1. Ostre wielopostaciowe zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia te mona rozpozna, kiedy oprcz szybkiej dynamiki powstawania zaburze wyrnia je:

obecno silnych przey emocjonalnych (np. bezdennego przeraenia lub nieziemskiej rozkoszy), zagubienie w czasie i przestrzeni, czsto z bdnym rozpoznawaniem znanych wczeniej miejsc lub osb, ograniczenie ruchomoci lub znaczny niepokj ruchowy.

Objawom tym towarzysz zmienne co do treci urojenia i halucynacje.

3.4.2. Ostre zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii

Jest to zwykle reaktywna psychoza, ktrej objawy przypominaj objawy charakterystyczne dla schizofrenii (patrz: rozpoznawanie schizofrenii, kryteria ICD-10). Jedyn rnic jest krtszy czas trwania objaww, tj. mniej ni 1 miesic.

3.4.3. Ostre zaburzenia psychotyczne z przewag uroje

Zaburzenia te, podobnie jak omawiane wczeniej, maj zwykle charakter reakcji paranoicznej na doznawan nieprzyjemn sytuacj stresow. Objawy utrzymuj si krcej ni w przypadku utrwalonych zaburze urojeniowych, tj. mniej ni 3 miesice.

3.5. Indukowane zaburzenia urojeniowe (F 24)

Zaburzenia z grupy F 24 nazywane s rwnie obdem udzielonym. Powstaj one w sytuacji, kiedy osoba z zaburzeniami schizofrenicznymi, schizotypowymi lub urojeniowymi przekazuje swoje objawy psychotyczne zdrowej osobie. Takiej indukcji objaww sprzyja zwykle sytuacja izolacji od wiata i innych osb, przewaga intelektualna osoby indukujcej oraz silny zwizek uczuciowy lub wi emocjonalna pomidzy osob indukujc i indukowan. Objawy u osoby indukowanej mog wygasn po rozdzieleniu tych osb, utrzymywa si lub nawet zmieni posta i rozwin si. W leczeniu stosuje si neuroleptyki.

3.6. Zaburzenia schizoafektywne (F 25)

Zaburzenia schizoafektywne to choroba psychiczna, w ktrej przynajmniej przez 2 tygodnie objawy schizofrenii i depresji, hipomanii lub manii wystpuj jednoczenie. Wane jest, i objawy depresji musz by przynajmniej na poziomie umiarkowanego epizodu depresji.

U wikszoci osb choroba ma przebieg wielopostaciowy, czyli objawom schizofrenii towarzysz kadego rodzaju zaburzenia nastroju (patrz: rozpoznawanie zaburze nastroju). Czsto wystpowania jest mniejsza ni schizofrenii, czciej choruj kobiety. Ocenia si, e okoo 3040% osb cierpicych na zaburzenia schizoafektywne popenia samobjstwo.

PYTANIA

1. Urodzenie si, w ktrych miesicach roku daje ryzyko zachorowania na schizofreni? 2. Jakie jest rokowanie u chorego na schizofreni, u ktrego stwierdzono zmiany organiczne w mzgu? 3. Jakie jest ryzyko mierci samobjczej w populacji chorych na schizofreni? 4. Jaki jest najczstszy typ schizofrenii? 5. eby rozpozna schizofreni katatoniczn jej objawy musz utrzymywa si przez okres.........

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A.: Psychozy schizofreniczne. [w:] Psychiatria. Bilikiewicz A. (Red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 233255. [2] Kostowski W.: Leki neuroleptyczne. [w:] Psychofarmakologia dowiadczalna i kliniczna. Kostowski W., Puyski S. (Red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 144161. [3] Kostowski W.: Perspektywy bada nad lekami przeciwpsychotycznymi. [w:] Neuropsychofarmakologia dzi i jutro. Bijak M., Laso W. (Red.). Instytut Farmakologii PAN, Krakw 2000, 5570. [4] Lipska B.K.: Using animal models to test a neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia, J Psychiatry Neurosci 2004;29:282285.

[5] Rzewuska M.: Podstawy leczenia schizofrenii. Farmakoterapia Psych. Neurol. 1997, 2, 2796. [6] Wolfarth S., Ossowska K.: Farmakologia lekw przeciwpsychotycznych. [w:] Neuropsychofarmakologia dzi i jutro. Bijak M., Laso W. (Red.). Instytut Farmakologii PAN, Krakw 2000, 926.

4. Zaburzenia nastroju

Krzysztof Kucia

W rozdziale omwiono: epizod depresyjny, uwzgldniajc takie zagadnienia, jak: etiologia, klasyfikacja, obraz kliniczny, depresje maskowane, przebieg, trudnoci diagnostyczne, zasady leczenia, epizod maniakalny, dystymia, diagnostyka rnicowa.

4.1. Zaburzenia nastroju

Obejmuj grup zaburze psychicznych, charakteryzujcych si patologicznymi zmianami nastroju, napdu psychoruchowego, emocji i regulacji rytmw biologicznych. Tworz j: epizod depresyjny (depresja), epizod maniakalny (mania) oraz dystymia. Przebieg zaburze nastroju jest zazwyczaj nawrotowy. U niektrych chorych obserwuje si nawroty o obrazie depresji i manii (zaburzenia afektywne dwubiegunowe, wg ICD-10 F 31), u innych powtarzaj si wycznie depresje (zaburzenia depresyjne nawracajce F 33 wg ICD-10).

4.2. Depresja

Termin depresja czy te depresje jest do powszechnie uywany, mona wrcz odnie wraenie, e jest to jedno z ulubionych okrele ostatnich lat. Jego znaczenie mona pojmowa dwojako. Potocznie uywa si sowa depresja na okrelenie kadego rodzaju obnionego nastroju, gorszego samopoczucia, przygnbienia czy smutku, jednak cakowicie abstrahujc od przyczyn takiego stanu rzeczy. Natomiast w psychopatologii termin depresja pozostaje zarezerwowany dla szczeglnego rodzaju zaburze nastroju i emocji, mianowicie takich, ktre mona uzna za zjawisko chorobowe. W rzeczywistoci trudno niejednokrotnie wskaza ostr granic pomidzy tradycyjnym przygnbieniem a depresj pojmowan jako

choroba. Innymi sowy, precyzyjne rozgraniczenie tych dwch sytuacji czasem nie jest proste, cho na og moliwe. Dokadny opis objaww depresji, rozumianej jako zjawisko chorobowe, przedstawiono w dalszej czci opracowania. W odniesieniu za do zwykych stanw przygnbienia najoglniej mona powiedzie, e trwaj one krcej, obnienie nastroju jest mniej nasilone, nie wystpuj specyficzne zaburzenia snu (spycenie snu i wczesne budzenie si) ani charakterystyczne okoodobowe wahania nastroju.

4.2.1. Przyczyny i klasyfikacja

Mona si spotka z dwojakim podejciem do zagadnienia klasyfikacji przyczyn depresji. W psychiatrii europejskiej dy si do wyodrbnienia i opisywania charakterystyki klinicznej rnych stanw depresyjnych w zalenoci od ich przyczyny. Jest to wic podejcie nozologiczne. Nieco inaczej rozwizuj ten problem niektrzy psychiatrzy amerykascy. Traktuj oni zaburzenia depresyjne bardziej caociowo, wychodzc z zaoenia, e s one spowodowane wieloma nakadajcymi si i wchodzcymi ze sob w rne zwizki przyczynami. Psy-

chiatrzy ci koncentruj si na dokadnym okreleniu kryteriw diagnostycznych, a ich podejcie mona nazwa unitarystycznym. Oba prezentowane podejcia maj swoje wady i zalety.

Warto jednak pamita o tym, e nierzadko zdarza si wspistnienie dwch, a nawet wielu czynnikw przyczynowych u jednego pacjenta. Wydaje si jednak, e sama identyfikacja depresji jest istotniejsza ni jej przyporzdkowanie do odpowiedniej grupy nozologicznej.

Kliniczny obraz depresji nie pozostaje w cisej zalenoci z domniemanymi czy rzeczywistymi jej przyczynami. Przykadowo, badajc pacjenta, u ktrego stan depresyjny wystpi w zwizku ze mierci osoby bliskiej, lekarz czsto nie jest w stanie okreli wycznie na podstawie obrazu klinicznego, czy jest to depresja w przebiegu reakcji aoby, czy depresja typu endogennego, jeli nie dysponuje odpowiednim zasobem wiedzy i informacjami dotyczcymi okolicznoci oraz przebiegu choroby. Z drugiej strony, znajomo ewentualnych przyczyn depresji ma znaczenie prognostyczne, bowiem reakcja aoby zazwyczaj przemija bezpowrotnie, natomiast w przypadku depresji endogennej prawdopodobiestwo nawrotu pozostaje wysokie.

Podsumowujc, mona stwierdzi, i potoczne znaczenie terminu depresja nie pokrywa si czsto ze znaczeniem, jaki ten termin ma dla lekarza. Depresja nie jest synonimem przemijajcej i krtkotrwaej chandry lub przygnbienia. Przyczyny niektrych stanw depresyjnych s znane, innych nie do koca wyjanione. Wreszcie klasyfikacja zaburze depresyjnych moe mie za punkt wyjcia znane lub przypuszczalne ich przyczyny, moe si te opiera na szczegowych kryteriach diagnostycznych, bez uwzgldniania przyczyn.

4.2.2. Obraz kliniczny

Nie istnieje obiektywna, jak w przypadku chorb somatycznych, metoda diagnozowania de-

presji. Wyniki bada dodatkowych posiadaj wycznie znaczenie pomocnicze bd naukowe. Zatem najwaniejsza rola w procesie diagnostycznym przypada badaniu psychiatrycznemu, ktre polega nie tylko na uwanym wysuchaniu skarg pacjenta i zadawaniu ukierunkowanych pyta, lecz take na wnikliwej obserwacji chorego. Innymi sowy, wane jest nie tylko to, co pacjent mwi, ale take jak si wypowiada i jak si zachowuje.

Rozpoznanie depresji polega na stwierdzeniu obnionego nastroju, a take wielu innych objaww choroby. Przygnbienie, smutek, cierpienie s cechami wanymi, ale nie wystarcz jeszcze do rozpoznania depresji jako stanu chorobowego.

Wedug obowizujcej klasyfikacji zaburze psychicznych i zaburze zachowania w ICD-10, bdcej od 1996 r. w Polsce klasyfikacj urzdow, objawy depresji dziel si na podstawowe i dodatkowe.

Do podstawowych objaww zaliczono:

1. Nastrj obniony przez wiksz cz dnia i prawie kadego dnia. 2. Utrat zainteresowa lub zadowolenia w zakresie aktywnoci, ktre zwykle sprawiaj przyjemno. 3. Zmniejszon energi lub zwikszon mczliwo.

Objawy dodatkowe to:

1. Utrata wiary w siebie i poczucia wasnej wartoci. 2. Nieracjonalne poczucie winy. 3. Nawracajce myli o mierci lub samobjstwie.

4. Skargi na problemy z pamici i koncentracj uwagi.

5. Zmiana aktywnoci (spowolnienie lub niepokj). 6. Zaburzenia snu. 7. Zmiany aknienia (wzrost lub spadek) wraz z odpowiedni zmian masy ciaa.

Do rozpoznania niezbdne jest stwierdzenie minimum dwch objaww podstawowych oraz dwch dodatkowych, ktre powinny si utrzymywa przez okres co najmniej dwch tygodni.

4.3. Depresje maskowane

U znacznej liczby osb z zaburzeniami depresyjnymi obraz kliniczny wyranie odbiega od tego, ktry zosta powyej zaprezentowany jako typowy. Poszczeglne objawy i cechy charakterystyczne dla depresji wykazuj niewielkie nasilenie, zdarza si, e na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwaj si jeden lub dwa dominujce objawy, ktre s zgaszane przez chorego jako podstawowy problem zdrowotny. Dokadne badanie zwykle pozwala na stwierdzenie u takich pacjentw istotnych objaww epizodu depresyjnego. Takie nietypowe zespoy depresyjne nosz nazw depresji maskowanej, (poniewa zesp depresyjny ulega maskowaniu przez inne objawy) lub ekwiwalentu depresji, (poniewa zamiast typowej depresji pojawia si inny objaw lub cecha). Pacjenci cierpicy z powodu depresji maskowanej zdecydowanie czciej zgaszaj si do lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy innych specjalnoci ni do psychiatry.

Zaburzenia snu s chyba najczstsz mask depresji, z powodu ktrej chorzy zwracaj si do lekarza. Zazwyczaj jest to bezsenno, a raczej znaczne skrcenie snu z wczesnym porannym budzeniem si. Sporadycznie zdarza si take nadmierna senno. Niewaciwe rozpoznanie takiego stanu bywa przyczyn dugotrwaego stosowania lekw nasennych, ktra to kuracja nie przynosi efektu terapeutycznego w depresji oraz czsto prowadzi do uzalenienia.

Czst mask depresji s take zespoy lkowe. Depresja maskowana lkiem przypomina zaburzenie nazywane nerwic lkow i bywa rwnie nieskutecznie leczona lekami uspokajajcymi.

Trzecia grupa masek depresji to rnorodne zespoy blowe, m.in. ble gowy (zgaszane rwnie w typowej depresji), ble z zakresu unerwienia niektrych nerww, jak trjdzielnego czy kulszowego.

Maskujce depresj dolegliwoci natury somatycznej dotycz najczciej ukadu krenia lub przewodu pokarmowego. Pacjenci z takimi objawami bardzo pno trafiaj do psychiatry, odwiedzajc uprzednio specjalistw z innych dziedzin medycyny, przechodzc wiele, czsto bolesnych, nieprzyjemnych, a do tego kosztownych bada, a czasem nawet niepotrzebnych zabiegw chirurgicznych.

4.3.1. Przebieg

Depresja wystpujca w przebiegu nawracajcych zaburze afektywnych moe si rozpocz w kadym momencie ycia. Najczciej pierwszy epizod pojawia si w wieku dwudziestu kilku lub trzydziestu kilku lat. Objawy choroby stopniowo narastaj w cigu kilku dni lub kilku tygodni. Zazwyczaj pacjenci oraz czonkowie ich rodzin potrafi odrni okres przedchorobowy od okresu po zachorowaniu, relacjonujc znaczn zmian wygldu i zachowania (to nie ten czowiek). Moe si rwnie zdarzy, i pacjent w depresji uwaa, e tak byo zawsze. Takie twierdzenie osoby chorej moe by spowodowane rzutowaniem wstecz obecnej oceny, wynikajcym z depresyjnego stylu mylenia. Opinia czonkw rodziny w takich przypadkach wyranie odbiega od oceny samego pacjenta.

U niektrych osb zaznacza si pojedynczy epizod depresji, po ktrym nastpuje pena remisja i powrt do podobnego poziomu funkcjonowania, jaki charakteryzowa osob przed zachorowaniem. Jednak u przynajmniej poowy pacjentw pojawiaj si kolejne nawroty choroby. Czsto ich wystpowania moe by rna; niekiedy poszczeglne rzuty choroby s oddzielone wieloma latami dobrego samopoczucia i satysfakcjonujcego funkcjonowania, kiedy indziej kolejne depresje pojawiaj si coraz czciej, a czas trwania okresw remisji pomidzy nimi skraca si do kilku miesicy.

Badania wskazuj, e wikszo nieleczonych epizodw depresyjnych trwa do 24 miesicy. Jednak u 5 do 10% chorych epizod depresyjny moe wydua si ponad okres 2 lat. Ustpienie objaww jest najczciej cakowite, ale u co czwartego lub pitego pacjenta poprawa moe by czciowa. Wyniki bada wskazuj, e jeli objawy w peni nie ustpuj, to po pierwsze wysze jest prawdopodobiestwo pojawienia si kolejnego nawrotu choroby, po drugie leczenie podtrzymujce naley prowadzi duej, wzrasta take potrzeba cznego stosowania farmakoterapii i psychoterapii.

Epizody depresyjne trwaj zazwyczaj duej u kobiet. Za czynniki ryzyka dugotrwaoci epizodu depresyjnego wrd eskiej czci populacji uznaje si starszy wiek, niszy poziom wyksztacenia oraz niestabiln sytuacj maesk.

W grupie mczyzn powysze czynniki nie wydaj si wywiera istotnego wpywu na czas trwania epizodu depresji.

4.3.2. Trudnoci w rozpoznawaniu

Jak wynika z bada amerykaskich, wrd 4 chorych z depresj a 3 w okresie nawrotu spotyka si z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i tylko u jednego lekarz jest w stanie roz-

pozna depresj. Lekarze pierwszego kontaktu nie s w stanie postawi prawidowego rozpoznania depresji u 5070% chorych, u ktrych ona wystpuje. Obserwacje prowadzone w innych krajach rwnie dowodz, e tylko jeden chory spord czterech z wyranymi objawami depresyjnymi, ktrzy zgaszaj si do lekarzy pierwszego kontaktu, jest identyfikowany jako osoba chora wymagajca pomocy.

Za przyczyny tej sytuacji mona uzna niezadowalajcy poziom wiedzy z zakresu psychiatrii klinicznej oraz do czst atypowo obrazu klinicznego zaburze depresyjnych, z ktrymi spotyka si lekarz pierwszego kontaktu. Bywaj to nierzadko zaburzenia o nasileniu subklinicznym, atypowe, maskowane objawami somatycznymi, zaburzenia dystymiczne czy te zaburzenia poprzedzane rnorodnymi wydarzeniami yciowymi. Osobnym problemem pozostaje rozpoznawanie zaburze depresyjnych u osb w wieku podeszym, u ktrych trudnoci diagnostyczne mog okaza si jeszcze wiksze ni u osb w wieku rednim. Odrnienie zaburze funkcji poznawczych (zwaszcza otpienia o agodnym nasileniu) od zaburze depresyjnych moe nastrcza sporo trudnoci.

Najczciej popeniane bdy w zakresie diagnostyki zaburze depresyjnych dotycz:

nieodrniania depresji od zaburze somatyzacyjnych (czsto rozpoznawana jest hipochondria, nerwica), nieodrniania depresji od zaburze lkowych, nieodrniania zaburze otpiennych i depresyjnych, pomijania depresji w przypadku stwierdzenia uzalenienia od alkoholu czy lekw, traktowania obserwowanych u pacjenta zaburze nastroju i zgaszanych dolegliwoci jako naturalnych reakcji na wydarzenia yciowe.

4.3.3. Leczenie

Opinie na temat waciwego miejsca leczenia bywaj odmienne. Niektrzy s zdania, e to wanie lekarz rodzinny powinien leczy depresj, inni, e powinien on kierowa takich pacjentw do psychiatry. W praktyce, wobec znacznej liczby chorych na depresj, trzeba uzna, e w przypadku niebudzcych wtpliwoci diagnostycznych zaburze o lekkim i umiarkowanym nasileniu, waciwe jest prowadzenie leczenia przez lekarza pierwszego kontaktu. W sytuacji depresji cikich lub wystpienia powika, niezalenie od cikoci nasilenia samej depresji, pacjenta naley kierowa do lekarza psychiatry. W razie trudnoci diagnostycznych zawsze zalecane jest skorzystanie z konsultacyjnej pomocy psychiatry.

Naley jednak pamita o tym, e lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien schorzenie rozpozna i prawidowo oceni jego nasilenie. Jest to tym bardziej istotne, jeli wemie si pod uwag, e depresja powoduje znaczne upoledzenie funkcjonowania rodzinnego, spoecznego i zawodowego, w duej mierze porwnywalne z tym, ktrego przyczyn s cikie i przewleke choroby somatyczne, jak choby choroby ukadu oddechowego czy ukadu krenia. Dodatkowym problemem jest wysokie ryzyko samobjstwa w grupie pacjentw depresyjnych, szacowane nawet na 25%. Tymczasem prawidowo rozpoznana depresja jest zazwyczaj chorob uleczaln. Wiadomo, e skuteczno terapii jest tym wiksza, im wczeniej zostanie wdroona, a mniej skuteczna, gdy depresja stanie si przewleka. Zatem wczesne rozpoznanie choroby jest niezwykle istotne w kontekcie skutecznoci leczenia i rokowania.

Istotnym problemem, zwizanym z udzielaniem pomocy chorym na depresj jest rwnie jako leczenia. Czsto leki przeciwdepresyjne stosowane s nieprawidowo. Dotyczy to zarwno wyboru preparatu, wysokoci dawki oraz czasu jej stosowania. Dawki lekw przeciwdepresyjnych bywaj zbyt niskie i nie mieszcz si w tzw. oknie terapeutycznym, nadto leki s stosowane przez zbyt krtki okres, nierzadko w niewaciwych zestawieniach z innymi.

Pospolitym zjawiskiem jest polipragmazja. Mona wic stwierdzi, e w odniesieniu do sporej grupy chorych z zaburzeniami depresyjnymi wystpuje zjawisko niedoleczenia.

cznie z farmakoterapi wskazane jest prowadzenie psychoterapii, zwaszcza w depresjach, w ktrych czynnikiem je podtrzymujcym s problemy natury psychologicznej, u pacjentw z nieprawidow osobowoci, chorych le wsppracujcych czy te w depresjach o przewlekym przebiegu. Wrd metod psychoterapii depresji szczegln rol odgrywa terapia poznawcza (kognitywna), ktrej celem jest wypracowanie nowych struktur poznawczych, czyli zmiany ugruntowanego i charakterystycznego dla osb cierpicych na depresj sposobu mylenia o sobie i otaczajcym wiecie, co czsto wie si z brakiem widocznego efektu terapeutycznego.

4.4. Mania

Zesp maniakalny jest w znacznym stopniu przeciwiestwem depresji. Obejmuje grup objaww podstawowych, do ktrych zalicza si:

1) zaburzenie podstawowego nastroju (nastrj maniakalny), 2) zaburzenie napdu psychoruchowego (podniecenie maniakalne), 3) zaburzenie wielu procesw fizjologicznych i metabolicznych oraz rytmw biologicznych.

Podobnie jak w zespole depresyjnym, do objaww podstawowych doczaj si u niektrych chorych liczne objawy i cechy wtrne.

Nastrj maniakalny charakteryzuje stae wzmoenie samopoczucia, przeywane jako stan zadowolenia, radoci, szczcia z beztrosk, skonnoci do artw i brakiem dostosowanych

reakcji emocjonalnych na przykre wydarzenia. W bardziej nasilonych stanach maniakalnych dobre samopoczucie i pogodny nastrj mog ustpi miejsca nastrojowi gniewliwemu, zwa-

nemu dysfori. Stanowi moe ona podstawowy nastrj chorych, moe te wspistnie z nastrojem maniakalnym i ujawnia si w okrelonych sytuacjach, zwaszcza wtedy, gdy chory napotyka przeszkody w realizacji swoich planw i zamierze. Dysforia jest u tych osb przyczyn licznych konfliktw z otoczeniem oraz zachowa agresywnych.

Mylenie osoby dotknitej mani jest istotnie przyspieszone, kojarzenie odbywa si szybciej, jednak upoledzona jest precyzja rozumowania. Czasami moe pojawi si gonitwa myli, doprowadzajc do porozrywania zwizkw pomidzy nimi. W nasilonych stanach maniakalnych kojarzenie odbywa si na zasadzie przypadkowego podobiestwa sw czy dwikw. Dua przerzutno uwagi (wszystko, co wydarza si w otoczeniu wzbudza przelotne zainteresowanie) nasila zaburzenia mylenia, ktre staje si zupenie nieproduktywne. Przejawem opisanych zaburze jest wielomwno poczona z przyspieszonym tempem wypowiedzi, niekiedy bardzo znacznym, zwanym wtedy sowotokiem.

Pami w agodnych stanach hipomanii zazwyczaj jest sprawna, moe nawet poprawi si w zakresie odtwarzania dawnych ladw pamiciowych, podobnie jak zdolno przyswajania nowego materiau, jednak przyspieszenie mylenia i odwracalno uwagi czsto uniemoliwiaj uyteczne wykorzystanie poprawy procesw pamiciowych.

Niemal zawsze obserwuje si nasilenie aktywnoci ruchowej. Towarzyszy jej poczucie niespoytej energii oraz brak mczliwoci. W stanach podniecenia maniakalnego moe pojawia si gwatowne czy bezadne podniecenie ruchowe.

Do typowych zaburze rytmw biologicznych nale zaburzenia rytmu snu i czuwania w postaci wyranego skrcenia dugoci snu nocnego i wczesnego budzenia si. Czasami obserwuje si cakowit bezsenno.

Opisane pierwotne cechy epizodu maniakalnego powoduj wtrne nastpstwa w sferze mylenia, zachowania i dziaania chorych. Pojawia si zawyona, bezkrytyczna ocena wasnych moliwoci oraz niedostrzeganie przeszkd w realizacji najtrudniejszych dziaa. U czci chorych zaburzenia samooceny nosz znamiona uroje wielkociowych. S to m.in. przekonania o duych uzdolnieniach, moliwociach lub doskonaym stanie zdrowia. Bywaj one rdem dziaa reformatorskich czy wynalazczych. Wikszo takich wielkociowych uroje to przelotne, niekonsekwentne w treci, nierzadko absurdalne sdy wypowiadane ad hoc w zalenoci od sytuacji, w ktrej znajduje si dana osoba. Chorzy, ktrzy napotykaj przeszkody w realizacji swoich de, wypowiadaj urojenia ksobne i przeladowcze.

Typowa jest aktywno takich osb. Ujawniaj oni wiele powierzchownych zainteresowa, podejmuj liczne inicjatywy i pochopne dziaania, nie doprowadzajc ich z reguy do koca. Snuj plany usprawnie lub niekiedy radykalnych zmian otaczajcego wiata i nie liczc si z realiami, d do natychmiastowej realizacji swoich planw. Napotykajc przeszkody ze strony otoczenia, reaguj gniewem, rozdranieniem, agresj sown bd czynn. Nawizuj liczne przypadkowe i powierzchowne znajomoci. Dziaania s zwykle mao przemylane. S to np. zupenie zbdne zakupy, przypadkowe podre, niekiedy yciowo wane decyzje, np. dotyczce rozwodu lub maestwa. Pospolitym zjawiskiem jest wzmoenie popdu pciowego i liczne, przypadkowe kontakty seksualne oraz naduywanie alkoholu.

4.5. Dystymia

W nowoczesnych wersjach klasyfikacji diagnostycznych (ICD-10 F 34 oraz DSM-IV) jako dystymi okrela si przewleke obnienie nastroju (utrzymujce si co najmniej 2 lata), nie speniajce kryteriw nawracajcych zaburze depresyjnych o agodnym lub umiarkowanym nasileniu.

Chorzy cierpicy z powodu dystymii przeywaj krtkie okresy (dni, rzadziej tygodnie) zupenie dobrego samopoczucia, jednak przez wikszo czasu czuj si zmczeni, przygnbieni

i smutni. Mog wprawdzie pracowa zawodowo i funkcjonowa rodzinnie oraz spoecznie, lecz sprawia im to spory kopot, gdy wymaga znacznego wysiku. W przeszoci stany takie najczciej okrelano jako nerwic depresyjn lub depresj nerwicow. Dane pochodzce z obserwacji przeprowadzonych w wielu krajach wskazuj, e dystymia wystpuje u okoo 3% populacji oglnej. Zaburzenia tego typu s czstsze u kobiet, rzadziej pojawiaj si u osb w wieku podeszym.

Wrd znacznej grupy chorych (do 77%) dystymia wspwystpuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak: zaburzenia osobowoci, depresje, zaburzenia lkowe, uzalenienie od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.

W leczeniu przydatne s leki przeciwdepresyjne, jednak ich skuteczno jest ograniczona.

4.5.1. Rozpoznanie rnicowe

Jeli stwierdza si omamy lub urojenia, naley rozway ostre wielopostaciowe zaburzenia psychotyczne lub psychoz schizoafektywn.

Jeli obecny epizod jest spowodowany organicznym uszkodzeniem orodkowego ukadu nerwowego, naley rozpozna organiczne zaburzenie nastroju.

Jeli w wywiadzie zgaszano epizody manii lub hipomanii, to oznacza, e stwierdzany obecnie epizod depresyjny wystpuje w przebiegu dwubiegunowych zaburze afektywnych.

Jeli ma miejsce intensywne uywanie alkoholu bd innych substancji psychoaktywnych, naley rozway zaburzenia spowodowane uywaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych.

Niektre leki rwnie mog wywoywa objawy depresji (np. beta-adrenolityki, inne leki hipotensyjne, blokery receptorw H2, doustne leki antykoncepcyjne, kortykosteroidy).

PYTANIA

1. Jak dugo trwa musi zaburzenie nastroju, by speni kryterium czasu dla dystymii? 2. Opisz znane ci maski depresji. 3. Wymie przynajmniej 2 z 3 podstawowych objaww epizodu depresyjnego. 4. Czy depresja moe wspwystpowa ze schizofreni? 5. Jakie jest zagroenie samobjstwem w depresji?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A. (Red.): Psychiatria dla studentw medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [2] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. I, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [3] Puyski St. (Red.): Leksykon psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

5. Zaburzenia lkowe

Maciej Matuszczyk

W rozdziale przedstawiono zaburzenia lkowe, ktre nazywane s te nerwicowymi, a stanowi jeden z czstszych problemw zdrowotnych wspczesnego spoeczestwa. Podstawowym ich objawem jest lk, ktry moe wystpowa w przebiegu rnych chorb psychicznych i somatycznych. Przejawia si on jako poczucie niepokoju, zagroenia, ktre zwykle nie ma obiektywnego uzasadnienia. Uczuciu temu towarzysz charakterystyczne objawy somatyczne, bdce efektem pobudzenia ukadu wegetatywnego. Odczuwanie lku utrudnia funkcjonowanie, poprzez wywoywanie dyskomfortu, trudnoci w relacjach midzyludzkich czy niemonoci podejmowania aktywnoci zoonej.

5.1. Przyczyny powstawania zaburze lkowych

5.1.1. Psychologiczne przyczyny lku

Podwaliny pod dzisiejsze rozumienie lku pooy Zygmunt Freud i jego badania nad psychoanaliz. Temat ten by pniej rozwijany przez jego kontynuatorw, co powodowao pojawianie si kolejnych teorii psychoterapeutycznych. Traktuj one w rny sposb niektre aspekty lku: jego rda, etapy rozwoju czowieka, w ktrych sposb reagowania lkiem jest ksztatowany oraz tym, co modyfikuje przeywanie objawu i sposb radzenia sobie. Wszystkie teorie s zgodne co do tego, e reagowanie lkiem jest tendencj wrodzon i dotyczy kadego czowieka. Sposb przeywania lku jest natomiast charakterystyczny dla konkretnego osobnika.

Poszczeglne teorie podaj rne przyczyny lku

1. W myl teorii psychoanalitycznej do podstawowych przyczyn objaww nale konflikty midzy deniami popdowymi, a normami moralnymi w danej grupie. Starcie popdw (id) i norm (superego) generuje wypadkow (ego), ktra utrzymuje dynamiczn rwnowag w konkretnej realnoci, poprzez budowanie mechanizmw obronnych. Osobowo jest zestawem regulatorw mylenia i zachowania w rnych sytuacjach, odpowiada za sposb radzenia sobie z lkiem. Jest ona ksztatowana w cigu pierwszych 56 lat ycia. Powoduje to, e okres dziecistwa jest wg interpretacji psychoanalitycznych decydujcym dla dalszego rozwoju czowieka. Nastpcy Freuda zwracali uwag na znaczenie samooceny, w sensie dynamicznej rwnowagi w zakresie siy i saboci. Zwracano uwag na znaczenie oddziaywa rodzicw w okresie wczesnego dziecistwa, kwestii utraty obiektu mioci, wpywu na system wartoci osobnika poprzez narzucanie norm otoczenia. Te wszystkie elementy powoduj pojawienie si konfliktu. Ten nie jest rozwizany bezporednio, lecz agodzony przez budowanie mechanizmw obronnych, co generuje lk. 2. Teorie behawioralne, ktre powstay w zwizku z badaniami nad zwierztami (m.in. Pawowa), powstawanie lku wi z warunkowaniem klasycznym (proste reakcje bodziec-reakcja), co powoduje postpujce wizanie sytuacji nierodzcych lku z przeywaniem tego uczucia. W warunkowaniu instrumentalnym zachowanie jest ksztatowane poprzez

zastpowanie prostego zwizku bodziec lkotwrczy uczucie lku, wytworzeniem zwizku warunkowego: emocja przeywanie lku (np. unikanie sytuacji neutralnych, w ktrych pojawia si objaw). 3. Teorie poznawcze widz przyczyny lku m.in. w bdnych interpretacjach wyuczonych w trakcie nabywania dowiadcze podczas rozwoju osobniczego. Powoduje to nadmierne uoglnianie, spolaryzowanie mylenia, wnioskowanie na podstawie zbyt maej iloci informacji, nadmierne odnoszenie do siebie wydarze neutralnych. Pojawia si lk przed utrat kontroli (np. omdleniem, przewrceniem si).

5.1.2. Biologiczne podoe lku

Badania nad biologicznymi przyczynami lku zwizane s z odkryciem przeciwlkowego dziaania niektrych lekw. W powstawaniu lku maj swoj rol nastpujce ukady:

1. GABA-ergiczny. (GABA kwas gamma-aminomasowy) jest gwnym neuroprzekanikiem hamujcym w mzgu. Poprzez ten ukad dziaaj m.in. benzodiazepiny. 2. Limbiczny (jdra migdaowate i hipokamp) poredniczy w powstawaniu reakcji na stres. 3. Serotoninergiczny odpowiada za nabyte sposoby reakcji unikania zagroenia (odruchy warunkowe). 4. Noradrenergiczny odpowiada za pobudzenie ukadu autonomicznego i podwyszenie czujnoci w reakcji na zagroenie.

5.2. Epidemiologia

Szacuje si, e ok. 1015% populacji przejawia zaburzenia lkowe. Mog mie form pier-

wotn lub wtrn, czyli wystpowa w przebiegu rnych schorze psychiatrycznych, somatycznych, neurologicznych, czy na skutek leczenia tych chorb. Wikszo osb z tego typu zaburzeniami nie trafia do psychiatry, lecz do lekarzy innych specjalnoci, co jest zwizane z dominacj somatycznych objaww lku (np. dolegliwoci ze strony ukadu krenia, pokarmowego czy nerwowego).

Obserwowana jest tendencja do rodzinnego wystpowania zaburze lkowych (rzdu 15%). Jednak wydaje si, e przyczyny tego stanu le raczej w uwarunkowaniach psychospoecznych ni genetycznych. Tym bardziej, e nie znaleziono genetycznych markerw poszczeglnych zaburze lkowych.

5.3. Klasyfikacja

Zaburzenia lkowe znalazy swoje miejsce w rozdziale Zaburzenia nerwicowe, zwizane ze stresem i pod postaci somatyczn (F 40-F 48) klasyfikacji ICD-10.

5.3.1. Lk napadowy (paniczny)

Nawracajce napady paniki: lk przed upadkiem, utrat kontroli, mierci czy chorob psychiczn, nasilone objawy wegetatywne (koatania serca, duszno, zawroty gowy,) hiperwentylacja, drenia koczyn.

 Lk przed lkiem obawa przed ponownym napadem, unikanie sytuacji lkotwrczych (agorafobia). Czas trwania: od kilku minut do 1 godziny (zwykle kilka minut). Przebieg: spontaniczny (bez uchwytnej przyczyny kolejnych napadw) lub z agorafobi (w sytuacjach czy miejscach, z ktrych szybkie wydostanie si moe by utrudnione i gdy nie ma nikogo bliskiego w pobliu), w zwizku z tym, e objawy mog wskazywa na ostry incydent kardiologiczny pacjenci zwykle trafiaj najpierw do lekarza rodzinnego czy kardiologa; po wykluczeniu przyczyn somatycznych s kierowani do psychiatry.

Rnicowanie: zaburzenia psychiczne: lk uoglniony, fobie, zaburzenia somatyzacyjne, afektywne, psychotyczne czy spowodowanych uszkodzeniem OUN, zaburzenia somatyczne: nadczynno tarczycy, hipoglikemia, guz chromochonny nadnerczy, wypadanie patka zastawki mitralnej, tyczka, choroba niedokrwienna serca.

5.3.2. Zaburzenia lkowe uoglnione

Przewleky, trwajcy miesicami, uporczywy i uoglniony lk, ktry wystpuje bez zwizku z sytuacj. Objawy:

 psychiczne: niepokj, nieokrelone uczucie lku, nadmierne obawy dotyczce wasnej osoby i bliskich, objawy towarzyszce: zaburzenia snu (zwykle trudnoci z zasypianiem, nocne koszmary), koncentracji uwagi, napiciowe dolegliwoci blowe: gowy, grzbietu i koczyn; mog wspwystpowa napady lku oraz wtrne uzalenienie od lekw uspokajajcych.

Rnicowanie zaburzenia psychiczne: depresja, objawy prodromalne schizofrenii, otpienie, uzalenienie od lekw czy alkoholu (w przebiegu zespou abstynencyjnego, prba wyudzenia leku), choroby somatyczne: nadczynno i niedoczynno tarczycy, hipoglikemia, guz chromochonny nadnerczy, lk zwizany z cik chorob wasn lub osoby bliskiej.

5.3.3. Fobie

Nieuzasadnione obawy przed okrelon sytuacj, kontaktem z ludmi, zwierztami, chorobami itd. Cech charakterystyczn jest to, e zwykle stresor jest nieadekwatny do wywoanych objaww, a ponadto u innych zdrowych osb nie wywouje takich symptomw jak u pacjenta. Mona wyrni:

agorafobia lk przed miejscami czy sytuacjami, z ktrych wyjcie moe by trudne (np. w kociele, w kolejce w sklepie itd.); zwykle obecno osoby bliskiej agodzi nasilenie

objaww, fobia spoeczna obawa przed wystpieniami publicznymi, nieodpowiednim zachowaniem, kompromitacj, swojej osoby,

 fobie specyficzne (swoiste, izolowane): zwierzt (pajki, we), si przyrody (rodowiskowa): lk wysokoci, burza, powd, krew iniekcja, fobia sytuacyjna (przebywanie na mocie, latanie samolotem), inne.

5.3.4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

Znane take jako zesp lub nerwica natrctw. Obecnie przyjmuje si, e u osb z tym rodzajem zaburze istniej zmiany strukturalne i czynnociowe okrelonych obszarw mzgu, co powoduje wystpowanie obsesji (natrtne myli, wyobraenia czy impulsy do dziaania) i/lub kompulsji (przymusowe czynnoci, rytuay). Pacjent jest krytyczny wobec tych stanw, ma poczucie ich bezsensownoci. Jednak nie potrafi si od nich uwolni. Prby niezrealizowania kompulsji powoduj pojawienie si duego niepokoju. Natrtne myli pacjent odbiera jako wasne, nienarzucone z zewntrz (co je odrnia od uroje), maj charakter powtarzajcy si i zwykle nieprzyjemny (myli bluniercze), prbuje si im bezskutecznie przeciwstawia. Objawy te skutkuj cierpieniem, zakcaj rodzinne i zawodowe funkcjonowanie pacjenta.

Najczstsze zgaszane myli natrtne to lk przed chorob, zakaeniem, zrobieniem komu krzywdy. Take bluniercze, o charakterze seksualnym. Niekiedy maj podtekst religijny, obawa nieodpowiedniego zachowania w towarzystwie.

Najczciej pojawiajce kompulsje wielokrotnie wykonywane to: sprawdzanie (wiato, za-

mknicie drzwi), mycie rk, czyszczenie odziey.

5.3.5. Rne formy reakcji na stres

Poniej omwione zostan zespoy objawowe, ktre pojawiaj si jako odpowied na zadziaanie stresora psychospoecznego. To okrelenie zawiera w sobie wydarzenia, stany, ktrych zaistnienie przekracza zdolnoci adaptacyjne danej osoby. Sposb reagowania na stres psychospoeczny w duym stopniu zaley od cech charakteru i dotychczasowych dowiadcze yciowych. Nastpstwem przewlekego stresu mog by zaburzenia adaptacyjne o charakterze depresyjnym lub lkowym.

W niektrych przypadkach mamy do czynienia ze stresorem traumatycznym. Pojawia si on w konsekwencji dowiadczenia przeycia, ktre przeywane jest jako uraz przez wikszo ludzi. Najczciej dotyczy sytuacji, w ktrej dochodzi do bezporedniego zagroenia ycia lub zdrowia osoby lub kogo jej bliskiego, np. katastrofa komunikacyjna czy bycie zakadnikiem. Jego konsekwencj moe by ostra reakcja na stres lub zaburzenia stresowe pourazowe.

5.3.6. Zaburzenia adaptacyjne

Zaburzenia adaptacyjne pojawiaj si jako konsekwencja dziaania stresu psychospoecznego, do ktrego pacjent musi si zaadaptowa. Zwykle stres spowodowany jest wan zmian yciow, np. zmiana pracy, miejsca zamieszkania, narodziny lub mier w bliskiej rodzinie. Istotne jest to, e wystpienie zaburze jest zalene od cech osobowoci czowieka (szeroko pojtej odpornoci), tzn. podobna sytuacja u osoby podatnej moe wywoa zaburzenia adaptacyjne, a u innej nie. Reakcja moe przebiega pod postaci niespecyficznych objaww emocjonalnych, lkowych i zmian w zachowaniu. Pojawia si w cigu miesica od zadziaania stresu i trwa do p roku. Nastpstwem przewlekych zaburze adaptacyjnych moe by

pojawianie si objaww zespou depresyjnego lub ktrego z innych zaburze nerwicowych (np. napadw paniki czy leku uoglnionego).

5.3.7. Reakcja aoby

aoba, mimo e mier jest wpisana w ycie ludzkie, czsto ma posta stresu traumatycznego. Czas trwania fizjologicznej aoby jest rny i zaley od wielu elementw, m.in. cech charakteru osoby, jej wieku czy stopnia pokrewiestwa i czcych ze zmarym relacji. W poszczeglnych etapach aoby moe dochodzi do pojawienia si objaww zespou depresyjnego, niemniej w takiej sytuacji zwykle si go nie rozpoznaje. Wg C.M. Parkera mona wyrni 5 faz aoby: 1) alarmowa, 2) odrtwienia, 3) tsknoty, 4) depresji i rozpaczy oraz 5) powrotu do ycia i reorientacji. Klasyfikacja ICD-10 zaleca rozpozna zaburzenia adaptacyjne, gdy aoba trwa ponad p roku.

5.3.8. Ostra reakcja na stres

Objawy pojawiaj si od razu po zadziaaniu stresora traumatycznego lub w cigu kilku godzin lub dni od sytuacji. Zwykle na pocztku pojawia si oszoomienie, dezorientacja, trudnoci w koncentracji uwagi, co moe wpywa na upoledzenie oceny sytuacji i prawidowej reakcji na bodce zewntrzne. Po kilku godzinach czy dniach pojawia si stan zmniejszonej reaktywnoci, a do osupienia dysocjacyjnego (patrz: zaburzenia dysocjacyjne) lub pobudzenia ruchowego i wzmoonej aktywnoci.

5.3.9. Zaburzenia stresowe pourazowe

Czsto w literaturze mona znale skrt PTSD od angielskiego okrelenia posttraumatic stres disorder. Zesp objaww rozwija si w okresie do p roku od zadziaania stresu trau-

matycznego. Pacjent zaczyna ponownie przeywa przesze wydarzenie. Pojawiaj si natrtne wspomnienia, wyobraenia i sny (tzw. flashbacks). Pacjent unika wszystkiego, co przypomina sytuacj stresow. Przejawia duy niepokj, antycypacyjny oczekiwanie, e co si wydarzy.

5.3.10. Zaburzenia dysocjacyjne

Dysocjacja to brak integracji midzy poszczeglnymi elementami funkcjonowania psychicznego i fizycznego. U pacjenta pojawiaj si objawy psychiczne czy somatyczne, ktrych wystpowania nie mona uzasadni schorzeniami narzdowymi, a istniej przyczyny o charakterze psychologicznym. Brak jest przyczyn neurologicznych (cech uszkodzenia orodkowego lub obwodowego ukadu nerwowego) czy psychicznych (np. osupienia katatonicznego czy depresyjnego). Do tego rodzaju schorze nale zaburzenia ruchowe lub czucia, ktrych manifestacja nie ma zwizku z unerwieniem danego regionu ciaa. Innymi zaburzeniami dysocjacyjnymi s:

amnezja dysocjacyjna (czciowa lub cakowita niepami jakiego okresu), drgawki dysocjacyjne (napady przypominajce padaczkowe, ale bez zmian w EEG, oddawania moczu czy utraty przytomnoci), fuga dysocjacyjna (chory przejawia pozornie logiczne zachowania, nieodpowiadajce jego dotychczasowej aktywnoci, np. podruje w okolice, w ktrych nigdy nie by, potrafi nawizywa relacje z innymi ludmi zwykle wystpuje niepami epizodu), osobowo mnoga (jedna osoba w tych samych okolicznociach moe przyjmowa zupenie rne postawy),

 zesp Gansera (przyblione odpowiedzi na zadawane pytania, np. niedokadne, ale bliskie prawidowym wyniki zada arytmetycznych), osupienie dysocjacyjne (duego stopnia zahamowanie psychoruchowe: ograniczenia w zakresie ruchw dowolnych, reaktywnoci na bodce zewntrzne), dysocjacyjne zaburzenia funkcji zmysw (np. niedowidzenie czy utrata wchu lub czucia), dysocjacyjne zaburzenia ruchu (objawy poraenia czciowego lub cakowitego koczyn).

5.3.11. Lk w schorzeniach somatycznych

Lk jako objaw moe wystpowa w przebiegu rnych schorze somatycznych, a take jako efekt niepodany zastosowanego leczenia (lk jatrogenny) lub uywania substancji psychoaktywnych (zatrucie, zesp odstawienny).

Schorzenia somatyczne, w ktrych wystpuje lk:

zaburzenia ukadu endokrynnego i metaboliczne: choroba Cushinga, nadczynno i niedoczynno tarczycy lub przytarczyc, porfiria, hipoglikemia, niedobory witamin, nowotwory hormonalnie czynne, tj. guz chromochonny naderczy, rakowiak, wyspiak, choroby neurologiczne: padaczka skroniowa, stwardnienie rozsiane, stany zwizane z uszkodzeniem mzgu o rnej etiologii (guzy, urazy, udary), choroby zakane OUN (grulica, bruceloza), kardiologiczne: zastoinowa niewydolno krenia, zator puc, zesp wypadania patka zastawki mitralnej.

5.3.12. Zaburzenia lkowe spowodowane uywaniem substancji psychoaktywnych

Stosowanie substancji psychoaktywnych rzadko pozostaje obojtne dla funkcjonowania organizmu. Istotne jest to, e rne objawy pojawiaj si na poszczeglnych etapach ich stosowania.

Lk moe towarzyszy objawom:

zatrucia: alkoholem, rodkami halucynogennymi (LSD) i pobudzajcymi (amfetamina), kannabinoidami (haszysz, marihuana), kokain, rodkami wziewnymi (kleje i rozpuszczalniki) oraz kofein, zespou abstynencyjnego spowodowanego odstawieniem: alkoholu, lekw uspokajajcych i nasennych (benzodiazepiny i barbiturany), kokainy, ale te kofeiny i nikotyny.

5.3.13. Lk zwizany z leczeniem

Niestety, w adnej dziedzinie medycyny nie ma idealnych metod terapii, tzn. takich, ktre lecz chorob podstawow, ale s obojtne dla funkcjonowania pozostaych narzdw czy stanu psychicznego. Wykazano, e niektre leki wywouj lk. Nale do nich:

leki hormonalne (hormony tarczycy, sterydy), przeciwblowe, antycholinergiczne i sympatykomimetyczne, psychotropowe (przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne z grup SSRI i TLPD w pocztkowej fazie stosowania).

Psychoterapia jest niefarmakologiczn metod wykorzystywan w psychiatrii, szczeglnie w leczeniu zaburze nerwicowych. W trakcie jej stosowania moe narasta poziom lku. Czsto jest to objaw uwiadamiania sobie konfliktw intrapsychicznych. W tym przypadku lk jest wskanikiem postpu procesu leczenia. Uprzedzenie o takiej moliwoci pacjenta, przynosi zwykle mniejsze nasilenie tego objawu.

5.3.14. Lk w chorobach psychicznych

Depresja lk, niepokj czsto towarzyszy stanom depresyjnym. Jest objawem o tyle niepokojcym, e zwiksza ryzyko prby samobjczej. Pacjenci zgaszaj lk bez konkretnej przyczyny, jednak nasilany przez wydarzenia yciowe. Zaburzenia psychotyczne stae uczucie nieukierunkowanego niepokoju jest czsto jednym z pierwszych objaww dowiadczanych przez osob, u ktrej pniej rozwin si objawy psychotyczne. Lk i pojawiajce si halucynacje wpywaj na treci ksztatujcego si systemu uroje. Pniej wraz z postpem choroby, lk staje si coraz bardziej zwizany z treci halucynacji i uroje. Np. pojawia si obawa przed agresj z zewntrz, zamachem na ycie, czy odebraniem duszy. Majaczenie silny niepokj jest jednym z podstawowych objaww w przebiegu zespou majaczeniowego (ac. delirium). Uzupenia pozostae elementy tego zespou, tzn. upoledzenie orientacji allopsychicznej (dotyczcej miejsca i czasu) i halucynacje (gwnie wzrokowe). Stany otpienne szczeglnie w pocztkowych stadiach otpienia, kiedy chory ma krytycyzm wobec swojego stanu i odczuwa lk przed kontaktem z innymi ludmi, kiedy mog pojawi si problemy z nazywaniem osb lub rzeczy. Zaburzenia odywiania si np. anoreksja lub bulimia. Lk przed przyrostem masy ciaa jest symptomem dominujcym.

5.4. Leczenie

W terapii zaburze nerwicowych wane jest nie tylko zmniejszenie nasilenia objawu, np. lku czy poprawa zasypiania. Istotne jest te znalezienie przyczyny lku lub zmniejszenie znaczenia objawu poprzez nauczenie si radzenia z nim. Dlatego wanym elementem postpowania z pacjentami neurotycznymi jest psychoterapia, uzupeniona o leki zmniejszajce poziom lku, poprawiajce sen i obniony nastrj.

5.4.1. Psychoterapia

Psychoterapia to metoda lecznicza, ktra w przypadku leczenia zaburze nerwicowych powinna by stosowana jako terapia pierwszego rzutu, w razie potrzeby uzupeniana farmakoterapi. Ma na celu zmian mylenia, odczuwania i zachowa pacjenta, poprzez przepracowanie trudnoci, ktre doprowadziy do ujawnienia si objaww nerwicowych. Moe by prowadzona w formie indywidualnej i grupowej. Istnieje wiele kierunkw psychoterapeutycznych, z ktrych najwaniejsze omwiono pokrtce na pocztku tego rozdziau.

5.4.2. Farmakoterapia

W leczeniu zaburze lkowych stosuje si leki psychotropowe, nalece do rnych grup.

Leki przeciwdepresyjne. Do tej grupy naley klika generacji preparatw: trjpiercieniowe (TLPD), nazywane te klasycznymi, ktre s nieselektywnymi inhibitorami wychwytu

monoamin i kilka grup inhibitorw selektywnych poszczeglnych monoamin (serotoniny, noradrenaliny, dopaminy). Leki te w przeciwiestwie do benzodiazepin nie uzaleniaj, jednak efekty ich dziaania s widoczne zwykle dopiero po kilku tygodniach. Na pocztku leczenia mog pojawi si dziaania niepodane, ktre czsto ustpuj po kilku dniach leczenia. Leki te dziaaj jedynie w przypadku stosowania ich regularnie i w dawkach terapeutycznych. Benzodiazepiny. Maj dziaanie uspokajajce, przeciwdrgawkowe i miorelaksacyjne. Leki te dziaaj poprzez nasilenie aktywnoci kwasu gammaaminomasowego (GABA), ktry jest gwnym neuroprzekanikiem hamujcym aktywno mzgu. rodki te zmniejszaj nasilenie lku, uatwiaj zasypianie, jednak nie usuwaj przyczyny. Ich przewleke i regularne stosowanie przez okres kilku tygodni powoduje pojawienie si tolerancji, czyli aby uzyska ten sam efekt, chory musi przyj wiksz dawk leku. Prowadzi to do uzalenienia od leku, nie usuwajc choroby podstawowej. Leki z tej grupy s skuteczne, ale powinny by stosowane pod cis kontrol. Pacjentowi zawsze naley przypomina o moliwoci uzalenienia. Przykady preparatw: diazepam (relanium), oksazepam (oxazepam), alprazolam (xanax, afobam), lorazepam (lorafen).

PYTANIA

1. Jak czstym schorzeniem s zaburzenia nerwicowe? 2. Z jakim zaburzeniami somatycznymi i psychicznymi naley rnicowa napady lku? 3. Czym jest fobia? 4. Czy aob naley traktowa jako chorob? 5. Jakie mog by objawy niepodane farmakoterapii zaburze lkowych?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A. (Red.): Psychiatria dla studentw medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [2] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. I, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [3] Rzewuska M.: Leczenie zaburze psychicznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

6. Postpowanie z pacjentami uzalenionymi

Krzysztof Krysta, Adam Klasik

W rozdziale omwiono zaburzenia psychiczne i zachowania uwarunkowane naduywaniem alkoholu i innych rodkw psychoaktywnych.

6.1. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwizane z uywaniem alkoholu

Elvin Morton Jellinek w 1960 roku opublikowa prac pt.: Koncepcja alkoholizmu jako choroby i okreli on alkoholizm jako: wszelkie uywanie napojw alkoholowych, ktre powoduje szkody indywidualne, spoeczne lub jedne i drugie.

W rozwoju choroby alkoholowej wyrnia si nastpujce stadia:

I. Faza wstpna prealkoholowa.

II. Faza ostrzegawcza.

III. Faza krytyczna.

IV. Faza przewleka.

I. Faza wstpna prealkoholowa trwajca od kilku miesicy do kilku lat, zaczyna si od konwencjonalnego stylu picia. Czowiek zaczyna odkrywa, e alkohol, prcz dawania przyjemnoci, potrafi umierza rne przykre stany emocjonalne, wzrasta jego tolerancja na al-

kohol.

II. Faza ostrzegawcza zaczyna si w momencie pojawienia si luk pamiciowych palimpsestw. Ma to miejsce wtedy, gdy czowiek, nie tracc przytomnoci, nie moe przypomnie sobie swojego postpowania oraz okolicznoci zwizanych z piciem. Dla diagnozy uzalenienia wane jest powtarzanie si takich sytuacji oraz fakt pojawiania si ich nawet po spoyciu niewielkiej iloci alkoholu. Faza ta charakteryzuje si koncentracj na alkoholu, piciu po kryjomu, tworzeniu sytuacji do wypicia, poczuciem winy z powodu picia.

III. Faza krytyczna rozpoczyna si od utraty kontroli nad piciem. Czowiek wyszukuje przerne argumenty na usprawiedliwienie swojego picia, pojawiaj si stany agresji zamiennie ze stanami wyrzutw sumienia. Podejmowane s prby uzyskania kontroli nad piciem, przez wyznaczanie sobie okresw czasu cakowitej abstynencji. Pojawia si ualanie nad sob, koczce si czsto prbami samobjczymi. Dezorganizacji ulegaj stosunki z otoczeniem, przerwany zostaje kontakt z przyjacimi, problemy w pracy, a czsto jej utrata. Pojawia si coraz wicej kopotw ze zdrowiem, spowodowanych przez alkohol. Obserwuje si poranne picie alkoholu, tzw. klin.

IV. Faza przewleka zaczyna si wraz z wystpieniem wielodniowych cigw. Narastaj konflikty z otoczeniem, utrata rodziny, pracy, zmniejsza si tolerancja na alkohol. Wystpuj problemy ze zdrowiem: nasilone objawy abstynencyjne, zaburzenia snu, psychozy alkoholowe. Niepodjcie leczenia na tym etapie moe doprowadzi do mierci.

6.1.1. Obraz kliniczny alkoholowego zespou abstynencyjnego

Objawy zespou abstynencyjnego (zespou odstawienia) pojawiaj si w okresie pierwszych 2436 godzin po zaprzestaniu picia, wic wwczas, kiedy w trakcie cigu picia lub podczas prby jego przerwania dojdzie do obnienia poziomu alkoholu we krwi. Wyglda to tak, jakby poprzez wytwarzanie objaww abstynencyjnych organizm osoby uzalenionej domaga si dostarczania kolejnych porcji alkoholu.

Na spadek poziomu alkoholu we krwi organizm reaguje najczciej objawami ze strony:

ukadu pokarmowego (brak aknienia, nudnoci, wymioty, biegunki), ukadu krenia (przyspieszenie akcji serca, zaburzenia rytmu, podwyszone cinienie krwi), ukadu wegetatywnego (wzmoona potliwo, rozszerzone renice, sucho luzwek jamy ustnej).

Ponadto:

objawami grypowymi i przypominajcymi przezibienie (oglnie ze samopoczucie, osabienie, podwyszona ciepota ciaa, ble miniowe i ble gowy), silnym dreniem (tremor) rk a niejednokrotnie caego ciaa, obecno tzw. godu alkoholowego.

W przebiegu uzalenienia od alkoholu mog pojawi si nastpujce zaburzenia psychotyczne:

6.1.2. Majaczenie alkoholowe (majaczenie drenne, biaa gorczka)

Jest najczstsz psychoz alkoholow. Po raz pierwszy zostao opisane w 1813 roku przez Suttona. Objawy pojawiaj si w czasie do 72 godzin od zaprzestania picia, kiedy poziom alkoholu we krwi gwatownie spada. Zawsze towarzysz one innym objawom zespou abstynencyjnego:

niepokj i lk, zaburzenia wiadomoci (dezorientacja co do miejsca i czasu), urojenia, iluzje, omamy gwnie wzrokowe, bezsenno oraz nasilanie si objaww w nocy, (kiedy jest ciemno i pogarsza si widoczno), ciki stan somatyczny z wysok temperatur zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej oraz regulacji wegetatywnej.

Ciki stan somatyczny w poczeniu z silnym niepokojem moe doprowadzi do niewydolnoci krenia i zgonu. miertelno szacowana bya przed laty na 520%, a obecnie, dziki znacznemu postpowi w leczeniu obniya si do 1%. Choroba trwa na og kilka dni i wymaga leczenia szpitalnego.

6.1.3. Ostra halucynoza alkoholowa (ostra omamica)

Opisana zostaa w 1883 przez Kraepelina. Jest drug, co do czstoci psychoz alkoholow i towarzyszy innym objawom zespou abstynencyjnego. Przez niektrych uwaana jest za odmian majaczenia. Charakteryzuje si nastpujcymi objawami:

 pocztek jest z reguy nagy,

 najczciej wystpuj gosy, ktre gro,, wymylaj, czasami, oskaraj, a kiedy indziej ywo dyskutuj na temat chorego bd doradzaj, co ma robi. Zdarza si, e nakazuj popenienie samobjstwa (powie si..., powie si...), bd np. odcicie rki (albo sobie utniesz rk, albo ci urniemy eb), w miar trwania choroby mog doczy si usystematyzowane urojenia, czsto przeladowcze, cile zwizane z zasyszanymi treciami, np. przekonanie, e wrogowie organizuj zamach na ycie chorego, dysponuj aparatur podsuchow, a nawet oddziauj na niego poprzez ciany, sufit, czy podog, urojeniom towarzyszy na og niepokj, lk, obnienie nastroju, zdarzaj si zachowania agresywne i autoagresyjne, nierzadkie s halucynacje czuciowe, np. chodzce po ciele robaki bd mrwki, albo te kasza czy wosy w jamie ustnej.

Choroba trwa zwykle od kilku dni do miesica, co wymaga intensywnego leczenia farmakologicznego i to nierzadko w warunkach szpitalnych.

6.1.4. Przewleka halucynoza alkoholowa (halucynoza Wernickego)

Jest stanem psychotycznym utrzymujcym si po ustpieniu objaww ostrej psychozy. Moe trwa miesicami, a nawet latami. Zaostrzenia choroby mog nastpowa zarwno w wyniku przerwania abstynencji, jak i w stanach gorszego samopoczucia fizycznego oraz psychicznego.

6.1.5. Encefalopatia Wernickego

Stwierdza si j u ok. 510% osb uzalenionych od alkoholu. W 1881 roku Wernicke opisa

jako pierwszy trzy przypadki zespou nazwanego pniej jego nazwiskiem. Wkrtce ustalono, e schorzenie to zwizane jest cile z niedoborami pokarmowymi, a konkretnie z niedoborem tiaminy (Vitamina B1). Objawami jej s:

zaburzenia przytomnoci, spltanie, zaburzenia gakoruchowe, oczopls, drenia, niezborno, niedowady spastyczne koczyn, polineuropatia, napady drgawkowe.

U okoo 80% pacjentw, ktrzy przeszli ostr faz encefalopatii Wernickego rozwijaj si objawy zespou amnestycznego Korsakowa.

6.1.6. Psychoza Korsakowa (alkoholowy zesp amnestyczny, choroba Korsakowa, zesp Wernickego-Korsakowa)

Pojawia si po wielu latach intensywnego picia jako przejaw cikich zaburze metabolicznych. Istotn rol w jej powstaniu odgrywa niedobr witamin z grupy B. Pierwsze doniesienia opisujce zwizek rnych zaburze psychicznych z polineuropati (zapaleniem wielonerwowym) opublikowa Korsakow w latach 18871891. cisy zwizek midzy encefalopati

Wernickego a zespoem Korsakowa zauwaono w pierwszych latach XX wieku. Natomiast bliskie pokrewiestwo kliniczne tych dwch chorb ustali Bonhoeffer w roku 1904.

Zdaniem wielu badaczy Choroba Korsakowa jest psychicznym przejawem Choroby Wernickego. Gwne objawy psychozy Korsakowa to:

zaburzenia pamici spowodowane uszkodzeniem cia suteczkowatych mzgu, polegajce na wystpowaniu powanych trudnoci lub na cakowitej niezdolnoci do przyswojenia sobie nowego materiau; konfabulacje (zmylone wydarzenia wypeniajce luki pamiciowe), dezorientacja w czasie i miejscu, zafaszowane poznawanie osb.

Objawom tym towarzyszy zapalenie wielonerwowe (polineuropatia). W okoo 20% przypadkw psychoza Korsakowa przechodzi w gbokie otpienie. Obserwowano te znaczc popraw pamici u osb, ktre utrzymyway abstynencj przez okres od kilku miesicy do kilku lat.

6.1.7. Paranoja alkoholowa (alkoholowy obd zazdroci, obd opilczy, zesp Otella)

Stwierdza si go u mczyzn, zwykle po 40 r.. Pojawienie si wyranych sygnaw choroby poprzedzone jest na og nadmiern podejrzliwoci wobec partnerki. Spotykana u wszystkich prawie alkoholikw niepewno, co do wiernoci partnerki nabiera stopniowo cech uroje. Z czasem narastaj nieporozumienia z powodu zadrczajcych pyta odnonie niewiernoci seksualnej, danie wyjanie, ledzenie, sprawdzanie bielizny osobistej i pocielowej, szukanie ladw kontaktw seksualnych na ciele. Do czste s pogrki, agresja wobec

partnerki i jej domniemanych kochankw oraz wymuszanie przyznania si do winy. Argumentem przemawiajcym za zdrad jest praktycznie kade zachowanie partnerki, je zy i dobry humor, obecno mczyzn w miejscu pracy, a kade wyjcie z domu moe stanowi dowd, e spotyka si z kochankami. W rozwinitej chorobie dochodzi do zawenia wszelkich zainteresowa, zaniedbania pracy i koncentracji na poszukiwaniu dowodw winy partnerki. Partnerka lub domniemany kochanek staj si niejednokrotnie ofiarami czynw agresywnych, a nawet zabjstwa. Schorzenie to przebiega przewlekle i jest na og do oporne na leczenie.

6.2. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania zwizane z uywaniem innych substancji psychoaktywnych

6.2.1. Opiaty

Do opiatw zaliczane s substancje uzyskiwane z przetworw maku lekarskiego i syntetyczne rodki przeciwblowe dziaajce na receptor opioidowy. Do najczciej stosowanych opiatw nale heroina w postaci proszku (od koloru biaego do brzowego) oraz opium w ciemnobrzowych brykach lub w proszku. W Polsce opiaty produkowane s w warunkach domowych ze somy maku lekarskiego. Kompot, czyli tzw. polska heroina jest pynem od koloru jasno- do ciemnobrzowego o sodkim zapachu i gorzkim smaku. Zawiera poza alkaloidami opium, m.in. heroin. Maki wara, zwana take zup, jest wywarem o kolorze czarnej kawy i zapachu niedojrzaego maku oraz gorzkim smaku. W okresie letnim z dojrzewajcego maku uzyskuje si mleczko makowe, czyli tzw. zielone. Objawy ostrego zatrucia opiatami to: zwenie renic (renice szpilkowate), piczka, bradykardia, obnienie cinienia krwi i temperatury ciaa, zaburzenia oddychania. Najczstszymi objawami stwierdzanymi po przyjciu opiatw s: zwenie renic i ich saba reakcja na wiato, spowolnienie psychoruchowe, obnienie temperatury ciaa i cinienia krwi, wysychanie bon luzowych, blado skry, zaparcia.

Objawy opioidowego zespou abstynencyjnego, to: wzrost cinienia krwi i tachykardia, wzrost temperatury ciaa, gsia skrka, wysik z nosa, zawienie, ziewanie, wzmoona potliwo, bezsenno, wymioty, drenia miniowe, nudnoci, ble mini, koci, staww, ble brzucha, skurcze odka, draliwo, jadowstrt, osabienie, mczliwo, niepokj, ble gowy, wiatowstrt, odczuwanie naprzemiennie gorca i zimna.

6.2.2. Kannabinoidy

Konopie indyjskie (Cannabis sativa) zawieraj kilkadziesit aktywnych biologicznie substancji, z ktrych najwaniejszymi s tetrahydrokanabinole (THC). Stenie substancji psychoaktywnych w tych rolinach zaley od ich odmiany genetycznej i warunkw klimatycznych, w ktrych wzrastay. Konopie indyjskie uprawiane s w Polsce nielegalnie w warunkach naturalnych i w szklarniach. Uzyskay nazw narkotyku rekreacyjnego uywanego w celu intensyfikacji przyjemnoci. Doznania zwizane z przyjciem THC zale od wielkoci dawki, drogi uycia oraz cech osobowoci i stanu emocjonalnego uytkownika. Konopie indyjskie s czsto przyjmowane z alkoholem w celu wzmocnienia dziaania euforyzujcego. Przetwory konopii indyjskich najczciej palone s w papierosach tzw. skrty, lub w fajkach. Mog te by przyjmowane doustnie, rzadko w postaci naparw i sodyczy. Konopie indyjskie powoduj zmian percepcji czasu i odlegoci, (wyduenie lub skrcenie) oraz obrazu ciaa (uczucie lekkoci). Powoduj wyostrzenie dozna pyncych ze wszystkich zmysw, a zwaszcza wzroku i suchu (kolory i dwiki s odbierane intensywniej, kontrastowo). Objawy dziaania THC utrzymuj si do 48 godzin, chocia metabolity THC mog wystpowa w moczu przez wiele tygodni, a niekiedy nawet miesicy. Objawy somatyczne spowodowane przyjmowaniem konopii to: wychudzenie, przewleke zapalenie krtani i oskrzeli, napady kaszlu, przekrwienie biakwek i spojwek.

6.2.3. Amfetamina

Amfetamina jest produkowana w Polsce nielegalnie w postaci biaego proszku rozpuszczalnego w wodzie. Podawana jest do nosa, stosowana doylnie, bywa te palona (d-metamfetamina). Objawami dziaania stymulujcego amfetaminy i pochodnych s: zniesienie uczucia zmczenia, euforia, wzmoenie koncentracji uwagi i kojarzenia, poczucie wzmoonej wydolnoci fizycznej i psychicznej, wzmoenie inicjatywy, napdu, agresywnoci, zmniejszenie aknienia, zmniejszenie potrzeby snu, stereotypie ruchowe, rozszerzenie renic, podwyszenie cinienia krwi, tachykardia. W przebiegu amfetaminowego zespou abstynencyjnego pojawiaj si nastpujce objawy: obnienie nastroju, lk, znuenie, zmczenie, zwikszona potrzeba snu, do 23 dni, wzmoony apetyt.

6.2.4. Substancje halucynogenne

Podstawow cech substancji halucynogennych jest dziaanie psychomimetyczne. Jest ich okoo 2000. Nale do rnych grup chemicznych pochodzenia rolinnego lub otrzymuje si je syntetycznie. Mechanizmy dziaania s stosunkowo sabo poznane. Najczciej uywane halucynogeny mona podzieli na dwie grupy, ze wzgldu na struktur chemiczn:

1. Pochodne indolowe o budowie zblionej do serotoniny: a) LSD (dwuetyloamid kwasu lizergowego),

b) psylocybina,

c) psylocyna.

2. Pochodne fenyloetyloaminy (podobne do noradrenaliny):

a) meskalina,

b) MDMA, czyli ekstazy (pochodna metamfetaminy).

Obie due grupy halucynogenw maj zblione dziaanie psychomimetyczne: wywouj omamy przy niezbyt nasilonych zaburzeniach wiadomoci i procesw poznawczych. Szybko pojawiania si omamw, ich nasilenie i obraz, dugo utrzymywania si zaburze s rne przy poszczeglnych substancjach halucynogennych. rodki te powoduj uzalenienie psychiczne, zaleno fizyczna nie wystpuje, tolerancja narasta szybko. Halucynogeny przyjmowane s gwnie doustnie, palone, inhalowane oraz wstrzykiwane. Czas trwania zaburze mieci si w przedziale od 1 do 3 godzin, moe jednak wyduy si do 12 godzin. Zazwyczaj objawy te ustpuj samoistnie. Objawy po zayciu substancji halucynogennych to: rozszerzenie renic, drenia miniowe i wzmoenie odruchw cignistych, zaburzenia koordynacji i sprawnoci ruchowej, wzrost cinienia krwi, tachykardia, wzrost temperatury ciaa, linotok, mdoci, iluzje, omamy (zwaszcza wzrokowe), zaburzenia percepcji (czasu, dwikw, barw, odlegoci), nastrj ekstatyczno-euforyczny, czasami lk, zaburzenia procesw poznawczych (pamici, wnioskowania), mistyczne przeycia religijne, urojenia o rnej treci, czsto fantastycznej.

6.2.5. Substancje wziewne

Rozpuszczalniki lotne s powszechnie uywane w przemyle, gospodarstwach domowych i w medycynie (rodki do narkozy wziewnej). Produkowane s w postaci pynw, proszkw, past, gazw, aerozoli. Ze wzgldu na dostpno i nisk cen lotne rozpuszczalniki s najczciej przyjmowane przez dzieci, modzie i dorosych z najuboszych warstw spoecznych. Rwnie pracownicy suby zdrowia niekiedy naduywaj rodkw anestetycznych, np. halo-

tanu, eteru. W Polsce gwnie naduywane s toluen, aceton i trjchloroetylen wdychane przez nos i usta z worka foliowego (rzadziej po woeniu worka na gow, pojemnika z nasczonej tkaniny). Objawy dziaania utrzymuj si przez okoo 3045 minut.

Objawy pojawiajce si w wyniku wdychania rozpuszczalnikw to: euforia, nastawienie wielkociowe (wzmoona samoocena), omamy, dzwonienie w uszach, nadwraliwo na wiato, podwjne widzenie, niezborno ruchowa, spowolnienie i zamazanie mowy, ble gowy, przyspieszenie akcji serca, nieregularno oddechu, mdoci, wymioty, biegunka, ble brzucha, szerokie renice, zawienie, podranienie bon luzowych jamy nosowo-gardowej. Objawami zespou abstynencyjnego po odstawieniu rozpuszczalnikw organicznych s: draliwo, niepokj, lk, przygnbienie, zaburzenia snu, mdoci, drenia miniowe, tachykardia.

6.3. Diagnoza zespow zwizanych z uzalenieniem od substancji wedug ICD-10

6.3.1. Kryteria rozpoznania uywania szkodliwego (F 1x1)

1. Sposb uywania substancji niekorzystnie wpywajcy na zdrowie. Szkodliwe dziaanie moe mie charakter somatyczny (np. marsko wtroby) lub psychiczny (np. epizody zespou depresyjnego). Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie aktualnego upoledzenia zdrowia somatycznego lub psychicznego osoby uywajcej substancji.

2. Rozpoznanie zespou uzalenienia od substancji wyklucza powysz diagnoz.

6.3.2. Kryteria rozpoznania zespou uzalenienia (F 1x2)

Ostateczne rozpoznanie uzalenienia wymaga stwierdzenia co najmniej trzech z wymienionych poniej objaww przez jaki czas w okresie poprzedzajcego roku:

1. Silna potrzeba lub przymus przyjmowania substancji. 2. Trudnoci w kontrolowaniu rozpoczcia lub zakoczenia przyjmowania substancji lub iloci przyjmowanej substancji. 3. Wystpienie zespou abstynencyjnego po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki abstynencyjnego lub przyjmowanie tej samej (lub bardzo podobnej substancji) substancji, przejawiajce si charakterystycznymi objawami zespou w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknicia objaww zespou abstynencyjnego. 4. Objawy tolerancji, takiej jak zwikszanie dawki substancji w celu uzyskania efektw, ktre pocztkowo byy wywoane przez dawki nisze. 5. Narastajce zaniedbywanie innych przyjemnoci lub zainteresowa z powodu uywania substancji; zwikszona ilo czasu powicona zdobywaniu substancji, jej przyjmowaniu lub odzyskiwaniu rwnowagi po odstawieniu. 6. Kontynuowanie przyjmowania substancji pomimo oczywistych dowodw na wystpowanie szkodliwych nastpstw, takich jak np. uszkodzenie wtroby na skutek intensywnego picia lub obnienie nastroju nastpujce po okresach picia duych iloci alkoholu.

6.3.3. Kryteria rozpoznania zespou abstynencyjnego (F 1x3)

1. Wyrane stwierdzenie aktualnego przerwania lub ograniczenia uywania substancji. 2. Objawy i oznaki zgodne z cechami zespow abstynencyjnych dla danej substancji.

6.3.4. Kryteria rozpoznania zespou abstynencyjnego z majaczeniem (F 1x4)

1. Spenione oglne kryteria zespou abstynencyjnego. 2. Spenione kryteria majaczenia.

6.3.5. Zaburzenia psychotyczne (F 1x5):

1. Pocztek objaww psychotycznych w okresie uywania substancji lub do 2 tygodni po nim. 2. Objawy psychotyczne trwaj duej ni 48 godzin. 3. Czas trwania zaburze nie przekracza 6 miesicy.

6.3.6. Rezydualne i pno ujawniajce si zaburzenia psychotyczne (F 1x5)

To np. powracanie przebytych zaburze psychotycznych (flashback).

6.3.7. Zesp amnestyczny (F 1x6)

Kryteria zespou amnestycznego obejmuj upoledzenie pamici przejawiajce si:

1. Defektem pamici wieej. 2. Zmniejszon zdolnoci przypominania sobie wydarze.

6.4. Problemy zwizane z diagnostyk uzalenie na rnych etapach leczenia

Na oddziaach zamknitych, jeli istniej wtpliwoci, co do naduywania substancji i jej ewentualnego zwizku z istniejcym zaburzeniem psychicznym, zaleca si zebranie dokadnego wywiadu, zaburzenie zwizane z naduywaniem substancji moe zosta niewykryte, gdy pacjent go nie potwierdza. S jednak pewne wskazwki wynikajce z zachowa pacjenta, ktre mog sugerowa klinicycie moliwo naduywania substancji. Na przykad pacjenci mog czsto zgasza si do punktu pielgniarskiego, domagajc si aspiryny, rodkw przeciwblowych oraz rnych innych rodkw na rozmaite dolegliwoci. To czsto odrnia ich od pacjentw bez problemu naduywania substancji, ktrzy leki mog bra niechtnie ze wzgldu na przykre dowiadczenia z objawami ubocznymi oraz z poczuciem choroby psychicznej. Kolejn wskazwk sugerujc uzalenienie jest sposb zachowania pacjenta w spoecznoci chorych. Pacjenci ze wspistniejcym uzalenieniem czsto wykazuj wysze umiejtnoci funkcjonowania w grupie osb chorych psychicznie. Wygldaj na mniej psychotycznych, a ich objawy psychotyczne szybciej ustpuj. Przejawiaj wysze umiejtnoci spoeczne i s bardziej dostosowani w sferze zachowa seksualnych. Pacjenci ze wspistniejcym uzalenieniem czciej te maj tendencj do zastraszania innych, wzbudzajc strach i respekt wrd personelu i innych chorych.

W mniej intensywnym leczeniu otwartym, ktrego przykadem moe by cotygodniowa psy choterapia indywidualna, jeszcze trudniej jest rozpozna zaburzenie zwizane z uzalenieniem. Dla pacjenta, ktry chce ukry fakt stosowania substancji, uatwieniem jest stosunkowo rzadki kontakt z terapeut. Nie ma te moliwoci kontroli przez grup terapeutyczn, ktra moe by wiadoma pewnych objaww i konfrontowania go. Mimo to istniej pewne objawy, ktre mog zaalarmowa terapeut. Jednym z czynnikw sugerujcych wspistniejce uzalenienie w lecznictwie otwartym jest brak postpw w leczeniu. Jeli istnieje niewykryty

problem uzalenienia, pacjent bdzie funkcjonowa w sposb nietypowy. Stawiane diagnozy bd ze sob sprzeczne, a stosowane strategie terapeutyczne i kuracje farmakologiczne nieskuteczne. Inn wskazwk moe by skuteczno i wysoko stosowanych dawek. Uzalenienie moe spowodowa nieskuteczno leczenia, np. stosowanie kokainy osabia dziaanie rodkw przeciwpsychotycznych. W innym wypadku moe nastpi nasilenie oczekiwanego efektu, jak w przypadku skojarzenia rodka przeciwlkowego z alkoholem, co nasila efekt usypiajcy. Mog pojawi si te inne nieoczekiwane objawy uboczne. Mog te wystpi nieoczekiwane skutki zanieczyszcze obecnych w rodkach odurzajcych. Jeli na przykad w zaywanej heroinie jest duy dodatek aspiryny, to wtedy nieskuteczne okazuje si leczenie wrzodu trawiennego. Pacjent uzaleniony moe te nie poddawa si reimowi leczenia albo go odrzuci, gdy moe uwaa, e zapisane leki kc si z uywanymi przez niego rodkami odurzajcymi. Oczywicie, udzia pacjenta w psychoterapii moe by zagroony, jeeli uzalenienie nie bdzie leczone. Sygnaem alarmowym moe by opuszczanie spotka, szczeglnie w takich terminach, jak poniedziaki lub godziny poranne. Obserwacje zachowania pacjenta te mog dostarczy wskazwek. Pacjent pod sabym wpywem rodka odurzajcego moe by odhamowany, w wyniku tego nietypowo agresywny, niewsppracujcy, impulsywny. Inn, mniej rzucajc si w oczy wskazwk, moe by brak gbi i ywotnoci w materiale terapeutycznym. Znaczy to, e jeeli pacjent jest zaangaowany powierzchownie i nie wykazuje gorliwoci, to sugeruje to, e sam si leczy alkoholem lub narkotykami. Oczywicie, istniej liczne, psychodynamiczne wyjanienia sabego zaangaowania pacjenta, jednak uzalenieniowa przyczyna tego zjawiska jest o tyle bardzo prawdopodobna, e jest bardzo czsta wrd pacjentw psychiatrycznych. Innym wskanikiem sugerujcym moliwo obecnoci uzalenienia u pacjenta s wydarzenia w jego yciu. Naduywanie substancji zawsze ma jakie skutki, nawet jeli pacjent zaprzecza naduywaniu sam przed sob lub ukrywa to przed terapeuta. Skutkami tymi mog by problemy maeskie i rodzinne (depresja i lk u maonka, problemy szkolne dzieci), utrata pracy lub inne problemy w yciu zawodowym, problemy z prawem. Czsto pacjent, nawet jeli nie zauwaa zwizku midzy nimi

a naduywaniem substancji, odbiera je jako bardzo bolesne, dlatego o nich mwi. To moe by furtk do innych, niedostpnych sfer jego ycia. Uwzgldnienie we wstpnym wywiadzie pyta o to, czy kto z czonkw rodziny pacjenta kci si z nim o naduywanie alkoholu lub lekw daje duo informacji, nawet jeli pacjent sam zaprzecza istnieniu problemu. Ostatni wan wskazwk s odczucia terapeuty. Terapeuta moe mie poczucie lku, gdy wyniki pracy s bardzo nieprzewidywalne, moe odczuwa zaskakujc go niemono zblienia si do pacjenta ze wzgldu na naduywanie substancji, ktra jest de facto nierozpoznan trzeci stron procesu terapeutycznego.

Diagnostyka rnicowa w lecznictwie otwartym powinna obejmowa odrnianie objaww wynikych z wpywu substancji od tych, ktre s uwarunkowane psychiatrycznie. Na przykad objawy intoksykacji alkoholem, takie jak zaburzenia afektu, agresja, labilno i impulsywno mog by mylnie uznane za zaburzenie typu borderline. Dugotrwae zaywanie alkoholu i rodkw sedatywnych moe dawa trwae objawy depresji i uoglnionego lku albo zaostrzy istniejce wczeniej objawy lkowe lub zaburzenia nastroju. Intoksykacja stymulantami, takimi jak kokaina i amfetamina moe w maych dawkach spowodowa podniesienie nastroju, przyspieszenie toku mylenia, wzrost samooceny, pewnoci siebie, gadatliwoci. rednie lub wysze dawki mog powodowa wzrost aktywnoci, myli wielkociowe, przyspieszenie toku mylenia, a do poziomu dezorganizacji. Te objawy mog by bdnie uznane za cechy manii, hipomanii lub zespou paranoidalnego. Chroniczne uywanie kokainy moe prowadzi do objaww parkinsonizmu, depresji, bezsennoci, zmczenia, zaburze koncentracji, paranoi, paniki, dysfunkcji seksualnych, zaburze wydzielania wewntrznego, bruksizmu, ktre moe powodowa problemy dentystyczne.

Intoksykacja marihuan moe spowodowa zmienno zachowania zalen od chwilowych uwarunkowa, w duych dawkach objawy dezorientacji, depersonalizacji i derealizacji, ze suchowymi i wzrokowymi iluzjami. Wszystko to moe by bdnie zinterpretowane, jako

zaburzenia mylenia lub asocjacji. Dugoterminowe uywanie marihuany moe spowodowa tzw. zesp amotywacyjny. Charakteryzuj go obniona motywacja i spontaniczno, zmniejszona umiejtno uczenia si zoonego materiau, zaburzenie pamici wieej i chwiejno emocjonalna.

6.5. Farmakoterapia uzalenie

6.5.1. Farmakoterapia w uzalenieniu od alkoholu

W leczeniu powikanych zespow abstynencyjnych stosuje si:

1. Benzodiazepiny i klometiazol (Hemineuryna). Leki te maja dziaanie: przeciwlkowe, uspokajajce, nasenne. Najczciej stosowane benzodiazepiny to: diazepam (Relanium) i chlordiazepoksyd (Elenium). Ostatnio coraz czciej stosuje si: lorazepam (Lorafen) szczeglnie polecany u osb z marskoci wtroby, klorazepat (Cloranxen, Tranxene) mona go podawa 12 x dob. W postpowaniu terapeutycznym w przypadku niepowikanych zespow abstynencyjnych wystarcza podanie 1030 mg diazepamu na dob. W leczeniu drgawek abstynencyjnych zazwyczaj stosuje si benzodiazepiny. 2. U osb z licznymi napadami drgawkowymi w wywiadzie mona uy lekw przeciwdrgawkowych, np. karbamazepin (Amizepin, Tegretol). 3. W pewnym odsetku osb z majaczeniem mona stosowa neuroleptyki, np. haloperidol. Naley pamita przy tym o objawach ubocznych, takich jak: ostre dyskinezy, ortostatyczne spadki cinienia, obnienie progu drgawkowego. Odstpstwo od zasady niepodawania lekw psychotropowych u osb pod wpywem alkoholu dotyczy osb z alkoholemi i drgawkami (szczeglnie napadami mnogimi).

4. Rutynowym postpowaniem jest rwnie pozajelitowe podawanie witamin, przede wszystkim B1. Disulfiram (Anticol, Esperal) hamuje aktywno dehydrogenazy aldehydowej, co w przypadku wypicia alkoholu powoduje burzliwe, nieprzyjemne objawy zatrucia aldehydem octowym. Akamprozat (Campral) zmniejsza gd alkoholowy, wydua okresy nawrotw, zmniejsza ilo wypijanego alkoholu. Naltrexon (ReVia, Nemexin, Trexal) redukuje euforyzujce dziaanie alkoholu. 5. Stosuje si te inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Fluoksetyna), fluwoksamina (Fevarin), citalopram (Cipramil), szczeglnie uyteczny u osb, u ktrych gwnym powodem picia s prby samoleczenia alkoholem.

6.5.2. Farmakoterapia w uzalenieniu od opiatw

W Polsce dominuj trzy gwne metody detoksykacji:

1. Postpowanie objawowe z uyciem lekw psychotropowych: anksjolitykw benzodiazepinowych i neuroleptykw. 2. Leczenie klonidyn. 3. Stopniowa redukcja lekw opioidowych.

Klonidyna (Haemiton, Catapresan) agonista receptora alfa2 adrenergicznego agodzi gwnie abstynencyjne objawy wegetatywne. W redukcji lekw opioidowych stosuje si stopnio-

wo zmniejszone si do zera dawki metadonu.

6.5.3. Farmakoterapia w uzalenieniu od lekw uspokajajcych

Stosuje si stopniowe, wolne zmniejszanie dawki leku uspokajajcego lub nasennego. Zmniejszanie dawki nie powinno by szybsze, ni 20% dobowej dawki na tydzie. Zaleca si przy tym zamian na lek podobnie dziaajcy, ale o duszym okresie dziaania, np. klorazepat (Tranxene, Cloranxen).

W przypadku uzalenienia od barbituranw naley je stopniowo zastpowa lekami przeciwdrgawkowymi, np. fenytoin.

6.6. Dugoterminowe leczenie i rehabilitacja osb uzalenionych

Uzalenienie od alkoholu jest chorob, na ktr moe zapa kady, bez wzgldu na pe, wiek, poziom intelektualny, wyksztacenie i uprawiany zawd. Kademu te konieczna jest pomoc w powrocie do zdrowia. Podstawow form leczenia jest psychoterapia uzalenienia, a proces terapeutyczny to cika i mudna praca zawierajca w sobie wiele rnorodnych dziaa, ktrych efektem powinny by gbokie i moliwie trwae zmiany.

Zmiany te powinny dotyczy postaw, przekona, zachowa, przyzwyczaje, relacji z innymi, a take sposobw przeywania, odczuwania, mylenia itp. Programy zdrowienia planowane s na okres wielu miesicy, a nawet lat. Pocztek stanowi najczciej kilkutygodniowe, intensywne oddziaywania prowadzone w warunkach stacjonarnych bd intensywne programy ambulatoryjne obejmujce 1620 godzin zaj tygodniowo. Leczenie stacjonarne osb uzalenionych, w odrnieniu od leczenia szpitalnego innych schorze, nie jest przeznaczone wycznie dla szczeglnie cikich bd beznadziejnych przypadkw. Warunki stacjonarne

umoliwiaj bowiem zwikszenie intensywnoci zaj, a tym samym osignicie w znacznie

krtszym czasie tego, co daj wielomiesiczne programy ambulatoryjne. Drugi etap to uczestniczenie w programie opieki poszpitalnej, czyli terapia uzupeniajca bd podtrzymujca, prowadzona w warunkach ambulatoryjnych. Prawidowo prowadzone leczenie powinno przebiega zgodnie z przygotowanym przez terapeut (opiekuna, przewodnika), uzgodnionym z pacjentem oraz na bieco aktualizowanym i monitorowanym indywidualnym programem (planem) psychoterapii uzalenienia.

Niezmiernie cennym uzupenieniem zarwno stacjonarnych, jak i ambulatoryjnych form terapii jest Program Dwunastu Krokw Anonimowych Alkoholikw. Std wikszo orodkw terapeutycznych zaleca swoim pacjentom uczestniczenie w spotkaniach Wsplnoty AA, natomiast ich bliskim udzia w spotkaniach grup Al-Anon i Alateen. Ponadto wiele materiaw pomocnych w terapii uzalenie opiera si na dowiadczeniach Wsplnoty AA.

Podstawowym problemem, w obliczu ktrego staj osoby uzalenione od narkotykw jest konsekwentne, wytrwae denie do odstawienia substancji psychoaktywnych. Konsekwencje somatyczne oraz psychiczne uywania tych substancji, presja rodziny, konflikty z prawem s nierzadko pierwszym motywem podjcia prby uwolnienia si od naogu. Osoby takie wielokrotnie podejmuj prby zerwania z naogiem czsto samodzielnie, niekiedy na oddziaach detoksykacyjnych. Leczenie uzalenie jest procesem dugotrwaym, wymagajcym wsppracy osoby uzalenionej z terapeut. Obserwacje kliniczne wskazuj na nisk skuteczno leczenia, w ktrym brakuje aktywnego udziau osoby leczonej. Niestety, wielokrotnie zdarza si, e oczekiwania osb uzalenionych wobec procesu leczenia pozostaj w sprzecznoci z oferowanymi metodami postpowania leczniczego. Terapia uzalenie obejmuje nastpujce etapy:

1) detoksykacja, 2) rehabilitacja,

3) oddziaywania postrehabilitacyjne.

Leczenie osb uzalenionych od narkotykw przyjmuje rn posta w zalenoci od substancji, ktra to uzalenienie wywoaa. Istniej dwa gwne podejcia do problemu leczenia osb uzalenionych:

terapia substytucyjna, terapia ukierunkowana na abstynencj.

6.7. Terapia substytucyjna

Ten rodzaj terapii polega na zastpowaniu doylnych narkotykw doustnymi preparatami przepisywanymi przez lekarza, ktre daj te same efekty farmakologiczne. Odbywa si to zazwyczaj w specjalnie do tego celu powoanym orodku ambulatoryjnym, gdzie pacjentom podawany jest preparat o dugotrwaym dziaaniu, np. metadon. Usuwa on skutecznie objawy abstynencyjne. W przeciwiestwie np. do heroiny pobieranej doylnie, farmakologiczne dziaanie doustnego preparatu utrzymuje si ponad dob. Pozwala to tym samym wyeliminowa sekwencyjnie powtarzajce si zmiany nastroju pojawianie si stanu euforii i nastpujcego pniej godu ktre s immanentn cech przyjmowania narkotyku drog doyln. Osoba uzaleniona uwalnia si od przykrych dozna abstynencyjnych (godu) i dziki temu osabia si jej motywacja do zaywania narkotykw doylnych. Wraz ze zmniejszonym uywaniem narkotykw doylnych, ograniczeniu ulegaj zagroenia zwizane ze stosowaniem brudnych igie. Niewtpliw wad tego typu terapii jest to, e pacjent pozostaje uzaleniony od narkotyku.

6.8. Terapia ukierunkowana na abstynencj

Wymogiem stawianym przez spoecznoci terapeutyczne jest cakowite odstawienie wszelkich rodkw psychotropowych. Osoba, ktra siga po narkotyki ma zwykle trudnoci w nawizywaniu kontaktw interpersonalnych. Celem terapii jest zatem budowanie uczciwej, otwartej relacji pomidzy terapeut i poszczeglnymi osobami w grupie. Dobrze prowadzona terapia pozwala naby kompetencj spoeczn, tzn. umiejtno radzenia sobie w yciu spoecznym i poczucie samowystarczalnoci.

Gwn wad tego typu leczenia jest wysoki wskanik jego przerywania. Szacuje si, e ok. 75% pacjentw przerywa kuracj w cigu pierwszego miesica wynika to w gwnej mierze z niskiej motywacji do zerwania z uzalenieniem.

PYTANIA

1. Jakie wyrnia si stadia rozwoju choroby alkoholowej? 2. Jakie zaburzenia psychotyczne mog wystpi w przebiegu rozwoju alkoholizmu? 3. Podaj kryteria rozpoznania zespou uzalenienia wedug klasyfikacji ICD-10. 4. Omw leczenie powikanych alkoholowych zespow abstynencyjnych. 5. Jakie s najwaniejsze rodzaje terapii osb uzalenionych?

PIMIENNICTWO

[1] Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K.: Uzalenienia. Obraz kliniczny i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

[2] ICD-10 Klasyfikacja zaburze psychicznych i zaburze zachowania. Vesalius, Krakw, Warszawa 1997. [3] Jellinek E.M.: The Disease Concept of Alcoholism. Hillhouse Press, New Brunswick 1960. [4] Juczyski Z.: Narkomania. Podrcznik dla nauczycieli, wychowawcw i rodzicw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. [5] Kinney J., Leaton G.: Zrozumie alkohol, PARPA, Warszawa 1996. [6] Rzewuska M.: Leczenie zaburze psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. [7] Woronowicz B.: Alkoholizm jest chorob. Pastwowa Agencja Rozwizywania Problemw Alkoholowych, Warszawa 1999.

7. Organiczne zaburzenia psychiczne

Anna Warchala

Rozdzia obejmuje: organiczne zaburzenia psychiczne (z zespoami objawowymi wcznie), otpienie w chorobie Alzheimera (F 00), otpienie naczyniowe (F 01), otpienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej (F 02), otpienie bliej nieokrelone (F 03), organiczny zesp amnestyczny, niewywoany alkoholem ani substancjami psychoaktywnymi (F 04), majaczenie niewywoane alkoholem ani substancjami psychoaktywnymi (F 05), inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu, albo chorob somatyczn (F 06), zaburzenia osobowoci i zachowania spowodowane chorob, uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu (F 07), nieokrelone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe (F 09).

7.1. Choroby ukadu nerwowego przebiegajce z otpieniem

Otpienie wg Klasyfikacji Zaburze Psychicznych i Zaburze Zachowania ICD-10 jest zespoem psychopatologicznym, u podoa ktrego ley przewleka lub postpujca choroba mzgu, powodujca przy jasnej wiadomoci zaburzenie pamici, orientacji, mylenia, rozumienia, liczenia, zdolnoci uczenia si, funkcji jzykowych i oceny w stopniu upoledzajcym podstawowe czynnoci yciowe, z towarzyszcym a niekiedy poprzedzajcym wystpienie tego zespou obnieniem kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, spoecznymi, zachowaniem oraz motywacj; utrzymujcym si przez co najmniej 6 miesicy; do niedawna okrelanym w psychiatrii i neurologii terminem zesp psychoorganiczny.

Warto zapozna si w tym miejscu z dwoma definicjami, ktre pozwalaj rnicowa otpienie ze wzgldu na objcie procesem patologicznym struktur korowych lub podkorowych m-

zgu.

Otpienie korowe charakteryzuje si wczesnym wystpieniem i dominowaniem w przebiegu choroby zaburze pamici, funkcji jzykowych i zdolnoci wzrokowo-przestrzennych.

Otpienie podkorowe rni si od opisanego wczeniej otpienia korowego dominacj w obrazie klinicznym spowolnienia toku mylenia oraz upoledzeniem wykonywania zoonych, sekwencyjnych czynnoci intelektualnych przy stosunkowo dobrze zachowanych funkcjach jzykowych, liczenia i zdolnoci uczenia si.

7.2. Podzia otpie

W dalszej czci rozdziau ukad materiau jest zgodny z podziaem otpie wg ICD 10, natomiast z powodw czysto praktycznych warto przytoczy podzia uwzgldniajcy przyczyny tego zoonego schorzenia. Wedug Bidzana (2000) choroby orodkowego ukadu nerwowego (OUN), prowadzce do otpienia, mona podzieli na: pierwotne zespoy otpienne spowodowane chorob zwyrodnieniow mzgu (np. chorob Alzheimera, chorob Picka, chorob Parkinsona, chorob Huntingtona), wtrne zespoy otpienne (np. naczyniopochodne, poura-

zowe, spowodowane guzami mzgu, wodogowiem normotensyjnym, podostr encefalopati gbczast) oraz potencjalnie odwracalne choroby mzgu spowodowane zaburzeniami metabolicznymi (np. niedoczynnoci tarczycy, zespoem Cushinga, niedoczynnoci i nadczynnoci przytarczyc, niedoborem witaminy B12, tiaminy), zaburzeniami toksycznymi (np. alkoholem, zwizkami organicznymi, metalami cikimi, niektrymi lekami, dializami) lub przewlek infekcj (np. HIV, ki, zapaleniem mzgu, podostrym stwardniajcym zapaleniem mzgu).

7.3. Epidemiologia otpie

Rozpowszechnienie, czyli czsto wystpowania otpienia o nateniu umiarkowanym i gbokim w okrelonym czasie oraz w odniesieniu do populacji osb powyej 65 roku ycia waha si od 1,9 do 5,8%. Choroba Alzheimera jest najczstsz postaci otpienia i stanowi od 50 do 70% wszystkich przypadkw demencji, a jej rozpowszechnienie wzrasta z wiekiem, tzn. podwaja si, co 5 lat i wg Jorma (1990) ksztatuje si na poziomie 0,9% dla 65 lat, 4% dla 75 lat i 18% dla 85 lat.

Zachorowalno inaczej zapadalno czyli liczba nowych przypadkw otpienia w okrelonym przedziale czasu w danej populacji stanowi rednio 0,2% dla populacji w 65 roku ycia, 0,7% w wieku 75 lat, 2,9% w 85 lat i 6% w 90 roku ycia.

7.4. Fizjologiczne skutki starzenia si OUN

Waga mzgu dorosego czowieka ulega zmniejszeniu o okoo 5% midzy 30 a 70 rokiem ycia, o dalsze 5% w cigu kolejnej dekady ycia oraz o 20% do 90 roku ycia. Komory mzgu ulegaj powikszeniu, opony mzgowe staj si ciesze, nastpuje stosunkowo nieznaczny i selektywny zanik komrek nerwowych. Badania z uyciem rezonansu magnetycznego

wykazay zmniejszenie objtoci istoty szarej bez znaczcych zmian w obrbie istoty biaej. Wydaje si, e przepyw krwi w okolicy wzgrza, patw czoowych i skroniowych ma tendencj do zmniejszania si z wiekiem.

W wieku podeszym w cytoplazmie komrek nerwowych odkada si barwnik zwany lipofuscyn, ktry prawdopodobnie jest zwizkiem pochodnym degradacji komponentw komrkowych. Zachodz rwnie zmiany w obrbie szkieletu cytoplazmatycznego. Biako zwane tau, ktre odgrywa rol w wizaniu neurofilamentw i mikrotubuli, ma tendencj do odkadania si i wytwarzania podwjnych helikalnych, filamentw, ktre formuj neurofibrylarne kbki w obrbie komrki i niszcz niektre neurony. Jeli proces starzenia si przebiega prawidowo, wwczas neurofibrylarne kbki znajduj si w obrbie niewielkiej liczby komrek nerwowych w hipokampie i korze rdwchowej.

Fizjologicznie starzenie si mzgu czowieka jest zwizane z tworzeniem pytek starczych, bdcymi ogniskami procesw zapalnych w tkance nerwowej, zagregowanymi w postaci nieregularnych form sferycznych, czasem z centralnie umieszczonym rdzeniem zbudowanym z pozakomrkowego amyloidu. Wszystkie pytki starcze zawieraj amyloid, a take podwjne helikalne filamenty z biaka tau. Dystrybucja pytek starczych w obrbie prawidowo starzejcego si mzgu jest bardziej rozlega ni neurofibrylarnych kbkw i nie ogranicza si tylko do hipokampa i kory rdwchowej, ale rozciga si na okolic kory nowej i ciaa migdaowatego. Tkanka nerwowa w OUN u osb w wieku podeszym bez rozpoznanego otpienia zawiera niewielk liczb cia Levyego, ktre s laminowanymi wewntrzkomrkowymi wtrtami wystpujcymi w istocie czarnej i miejscu sinawym.

7.5. Zaburzenia pamici

Uszkodzenie specyficznych okolic mzgu znajdujcych si w obrbie pata skroniowego, takich jak: hipokamp, ciao migdaowate, zakrt okoohipokampalny i kora rdwchowa oraz sklepienie, grzbietowo-boczne wzgrze i zakrt obrczy ma powane skutki dla procesw pamici. Uwaa si, e okolice te s odpowiedzialne za zapamitywanie i odtwarzanie ladw pamiciowych, o ktrych wci nie wiadomo, gdzie s przechowywane. Obustronne uszkodzenie jakiejkolwiek z tych struktur powoduje powan amnezj i zapamitywanie nowych informacji tylko na kilka minut. Nabywane s wtedy tylko umiejtnoci ruchowe i percepcyjne, ale pacjenci nie pamitaj o tym.

Pami jako czynno poznawcz moemy podzieli na krtkotrwa (operacyjn) i dugotrwa, ktra pozwala na bezterminowe przechowywanie informacji.

Badania nad fizjologi procesw pamici sugeruj, e pami operacyjna jest pobudzana przez zmiany elektrycznej aktywnoci neuronw a trwaa przez zmiany w poczeniach synaptycznych pomidzy neuronami. Rwnie ukady neuroprzekanikw, a szczeglnie ukad cholinergiczny, odgrywaj wan, cho nie do koca poznan, rol w mechanizmach zapamitywania.

Badania psychologiczne wskazuj, e fazy zapamitywania s bardziej zoone ni te obserwowane w praktyce klinicznej. Najprociej rzecz ujmujc pami obejmuje trzy etapy: zapamitywanie, przechowywanie i odtwarzanie. Odtwarzanie odbywa si poprzez przywoywanie, czyli wyszukiwanie odpowiedniego ladu pamiciowego oraz rozpoznawanie, czyli dopasowywanie prezentowanego ladu do przechowywanego.

7.6. Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera (chA) jest najczstsz postaci demencji. Wystpuje w dwch podtypach jako chA o wczesnym pocztku i pnym pocztku. Pocztkowo trudno j odrni od agodnych zaburze funkcji poznawczych typowych po 65 roku ycia. Narasta stopniowo przez pierwsze 24 lata, prowadzc do nasilania si zaburze pamici, utraty spontanicznoci, funkcji jzykowych (odtwarzania sw, nazywania obiektw, tworzenia pynnych i logicznych zda), zdolnoci wzrokowo-przestrzenych (trudnoci w kopiowaniu figur przestrzennych, uczeniu si drogi w nieznanym rodowisku), orientacji w czasie, pojawiania si zaburze nastroju (najczciej depresji), halucynacji (w pnych stadiach choroby), uroje okradania i przeladowczych, zespou bdnego rozpoznawania (rozmawiania z wasnym odbiciem w lustrze, osobami widzianymi na ekranie telewizora).

Zaburzenia zachowania s typowe dla chA i szczeglnie uciliwe dla osb sprawujcych opiek nad chorymi. Wzrasta aktywno ruchowa, zwaszcza wieczorem, prowadzc do odwrcenia rytmu snu i czuwania, pojawia si agresja zarwno sowna, jak i fizyczna przybierajc posta oporu i przeciwdziaania formom opieki ze strony otoczenia, zachowanie staje si bezcelowe, czste s przypadki ryzykownego bdzenia do nieznanych i niebezpiecznych miejsc, a utrata krytycyzmu skutkuje nietaktami o rnym charakterze (spoecznym, seksualnym).

We wczesnym etapie chA objawy kliniczne modyfikowane s przez przedchorobow osobowo pacjenta, natomiast w pniejszych dominuje upoledzenie funkcji poznawczych i objawy neurologiczne w zalenoci od miejsca uszkodzenia, np. pat ciemieniowy dysfazja i dyspraksja, pat czoowy obnienie fluencji jzykowej, zmiana osobowoci i utrata kontroli emocji. Zastosowanie tomografii komputerowej gowy pozwala wykaza zanik mzgu, poszerzenie bruzd na powierzchni mzgu, wzrost objtoci komr bocznych i atrofi struktur pata skroniowego pooonych w pobliu paszczyzny porodkowej, a uycie funkcjonalnego

rezonansu magnetycznego atrofi hipokampa. W badaniach neuropatologicznych obserwuje si zanik neuronw poczony z proliferacj astrocytw i wystpieniem zjawiska gliozy. Techniki barwienia srebrem uwidoczniaj pytki starcze, kbki neurofibrylarne oraz granulowakuolarn degeneracj.

Badania neurochemiczne w chA ujawniy spadek aktywnoci wielu neuroprzekanikw, szczeglnie w okolicy kory mzgowej i hipokampa. Obserwacja uszkodzenia komrek produkujcych noradrenalin i serotonin w okolicy jder podkorowych oraz rezultaty bada nad rol acetylocholiny w zachowaniu ludzi i zwierzt doprowadziy do powstania cholinergicznej hipotezy uszkodzenia funkcji poznawczych w chA z powodu pierwotnego uszkodzenia neuronw cholinergicznych. Chocia hipoteza ta jest uproszczeniem w stosunku do nieprawidowoci obejmujacych kilka ukadw neuroprzekanikw, to jest podstaw interwencji farmakologicznych polegajcych na korekcji obnienia cholinergicznej aktywnoci presynaptycznej.

7.7. Otpienie z ciaami Lewyego

W przeszoci uwaano, e ciaa Lewyego s obecne tylko w istocie czarnej u pacjentw z rozpoznaniem choroby Parkinsona, ale odkrycia ostatniej dekady XX wieku pozwoliy wyodrbni typ otpienia z ciaami Lewyego zlokalizowanymi w korze mzgowej. Cechami odrniajcymi t posta demencji od chA s: falujcy przebieg choroby, wystpowanie utrwalonych halucynacji wzrokowych i zaburzenia ruchu charakterystyczne dla parkinsonizmu. Dodatkowo obserwuje si powtarzajce si w czasie upadki, omdlenia, przemijajce utraty przytomnoci, omamy z zakresu innych narzdw zmysw i nadmiern wraliwo na neuroleptyki.

7.8. Otpienie czoowo-skroniowe

Jest to druga pod wzgldem czstoci wystpowania grupa otpie pierwotnie zwyrodnieniowych, do ktrej mona zaliczy m.in. chorob Picka. W obrazie klinicznym dominuj przede wszystkim pojawiajce si najwczeniej w przebiegu choroby zaburzenia zachowania (utrata kontroli, apatia, natrctwa, hiperoralno), zaburzenia funkcji poznawczych (dysfunkcja czynnoci nadrzdnych, mutyzm, stosunkowo zachowana pami) oraz objawy zaburze motorycznych (drenia miniowe, objawy pozapiramidowe), zaburzenia jzyka.

7.9. Leczenie

Choroby pierwotnie zwyrodnieniowe OUN przebiegajce z otpieniem s w praktyce klinicznej leczone objawowo, tzn. za pomoc lekw wpywajcych na niedobr neuroprzekanikw i transmisj synaptyczn w obrbie wszystkich ukadw neurotransmiterw, a szczeglnie cholinergicznego, serotoninergicznego, dopaminergicznego oraz aminokwasw pobudzajcych.

Podstawowym modelem leczenia chA jest nadal model cholinergiczny. Stosowanymi lekami s inhibitory cholinesterazy, ktrych wspln strategi dziaania jest selektywne hamowanie cholinesterazy, zapobiegajce degradacji acetylocholiny. Przedstawicielami tej grupy lekw s: donepezil, riwastygmina i galantamina. Dugotrwae ich stosowanie wpywa korzystnie nie tylko na procesy poznawcze, prowadzc do spowolnienia przebiegu choroby, ale mona take obserwowa popraw w zakresie towarzyszcym otpieniu zaburzeniom nastroju, lkowym, zachowania oraz stopniowe wycofanie si omamw. Inhibitory cholinesterazy s

dobrze tolerowane, aczkolwiek warto pamita, e najczstszymi objawami niepodanymi s: nudnoci, wymioty, biegunka, spadek aknienia.

Ostatnio coraz wicej uwagi powica si uszkodzeniu ukadu glutaminergicznego w chA. Zwikszajca si liczba dowodw wskazuje na wpyw -amyloidu na wzrost toksycznoci glutaminianw, stymulacj neurotoksyn dziaajcych agonistycznie w stosunku do receptora NMDA. Wyniki bada nad zwierztami potwierdziy zasadno zastosowania modulatorw glutaminianw i receptora NMDA w zaburzeniach pamici. Przedstawicielem tej grupy lekw jest memantyna, bdca niekompetycyjnym antagonist receptora NMDA, hamujcym nieprawidow wzmoon aktywno receptora NMDA, co prowadzi do zmniejszenia toksycznoci glutaminianw w stosunku do komrek nerwowych. Memantyn mona stosowa rwnie w otpieniu naczyniopochodnym o nateniu znacznym.

Leki prokognitywne lub nootropowe stanowi grup o niejednorodnych mechanizmach dziaania i czsto nieudowodnionym wpywie na procesy poznawcze. Zgromadzone dane potwierdzaj, e zarwno leki nootropowe (piracetam, deanol, pyritinol), jak i naczyniowe (cinarizina, nicergolina, nimodypina, ginko) znajduj zastosowanie tylko w agodnych zaburzeniach funkcji poznawczych.

7.10. Choroba Huntingtona (chH)

Choroba ta wystpuje rodzinnie jako dziedziczona autosomalnie dominujco mutacja genu na chromosomie 4. Rozpoczyna si typowo w wieku rednim (okoo 3545 roku ycia) i przebiega z trwa progresj dysfunkcji poznawczych (zaburzenia pamici krtkotrwaej i dugotrwaej, uwagi, funkcji intelektualnych), behawioralnych (draliwo, agresywno, nietrzymanie afektu) oraz ruchowych (ruchy mimowolne dotyczce pocztkowo twarzy, szyi i koczyn grnych, z czasem obejmujce wszystkie minie ciaa).Wtrnie moe pojawi si de-

presja lub objawy psychotyczne. Rokowanie jest niepomylne, poniewa pacjenci umieraj po 1520 latach choroby. Proces zwyrodnieniowy w chH obejmujcy kor mzgu i jdra podkorowe prowadzi do przewagi ukadu dopaminergicznego oraz niedoczynnoci cholinergicznego. Leczenie w zwizku z tym jest trudne i polega na stosowaniu neuroleptykw o silnym dziaaniu antydopaminowym, np. haloperidolu.

7.11. Choroba Parkinsona (chP)

Idiopatyczna chP jest najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem w populacji osb powyej 65 roku ycia. Powstaje w wyniku degeneracji jder podstawy szlaku nigrostriatalnego, utraty neuronw w tej okolicy mzgu, gliozy w obrbie substancji czarnej oraz obecnoci eozynofilnych cia Lewyego w neuronach substancji czarnej, jder pnia mzgu i kory nowej.

Podstawowymi objawami klinicznymi chP s: drenie spoczynkowe, sztywno miniowa, bradykinezja, korelujce ze stopniem cikoci i czasem trwania choroby otpienie, depresja (okoo 40% chorych), czsto wspwystpujca z lkiem, objawy psychotyczne pod postaci halucynacji wzrokowych i uroje, gwnie przeladowczych, oraz nadmierna senno.

Leczenie polega na podawaniu lekw przeciwparkinsonowskich (antycholinergicznych) lub zwikszajcych aktywno receptora dopaminergicznego (L-dopa). Pewne nadzieje budzi leczenie neurochirurgiczne wszczepiania komrek wytwarzajcych dopamin, przeprowadzane w nielicznych orodkach neurochirurgii na wiecie.

7.12. Choroba Wilsona

Jest to rzadkie schorzenie dziedziczone autosomalnie recesywnie, pojawiajce si midzy 10 a 30 rokiem ycia. Do najbardziej charakterystycznych objaww zalicza si: zogi miedzi w obrbie rogwki, sztywno miniow, ruchy mimowolne, marsko wtroby i uszkodzenie nerek. Otpienie pojawia si stosunkowo pno w przebiegu choroby, a tylko u niektrych pacjentw mona obserwowa ostre stany psychotyczne poczone z zaburzeniami wiadomoci oraz depresj. Rokowanie jest pomylne w przypadkach wczenie rozpoznanych i leczonych pencylamin, siarczanem cynku i trietylenotetramin.

7.13. Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach

Termin neuroinfekcje obejmuje zakaenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, choroby inwazyjne, ki ukadu nerwowego i przewleke zakaenia wirusowe.

Zakaenia bakteryjne, grulicze, wirusowe i grzybicze OUN prowadz do zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych oraz mzgu. O rozpoznaniu, z wyjtkiem infekcji pochodzenia wirusowego, decyduje wynik badania pynu mzgowo-rdzeniowego. Na obraz kliniczny skadaj si: gorczka, objawy grypopodobne, ble gowy, wymioty, objawy oponowe, ilociowe zaburzenia wiadomoci, pobudzenie psychoruchowe, drgawki, objawy pozapiramidowe, afazja, poraenie nerww czaszkowych. Najczstszymi objawami psychicznymi s: zespoy otpienne i zaburzenia osobowoci. W przypadku endogennych zakae wirusowych, np. opryszczkowego zapalenia mzgu, zaburzenia psychiczne pod postaci zespow paranoidalnych, halucynoz, epizodw maniakalnych, stanw psychotycznych z zaburzeniami wiadomoci poprzedzaj wystpienie objaww neurologicznych, co jest przyczyn hospitalizacji psychiatrycznych.

Do chorb inwazyjnych zalicza si: toksoplazmoz i malari spowodowane przez pierwotniaki oraz robaczyce, czyli toksokaroz, wgrzyc mzgu, bblowic mzgu i wonic. Oprcz bogatej symptomatologii neurologicznej towarzysz im ilociowe i jakociowe zaburzenia wiadomoci.

W cigu ostatnich lat obserwuje si wzrost zachorowa na ki, co w przyszoci moe prowadzi do pojawienia si przypadkw zakaenia t chorob OUN. Warto, zatem przypomnie, e kia II okresu, zwaszcza nawrotowa, moe prowadzi do zajcia ukadu nerwowego. Pocztkowo obserwuje si zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, potem zmiany oponowo-naczyniowe, a na kocu miszowe i zwyrodnieniowe. Stany te prowadz do zaburze wiadomoci, zmiany osobowoci i otpienia.

Poraenie postpujce jest postaci kiy pnej, najbogatsz pod wzgldem objaww psychicznych. W jego przebiegu mona obserwowa otpienie, czasem objawy zespou amnestycznego, objawy zespou czoowego, stopniowe obnienie napdu psychoruchowego, w niektrych przypadkach depresj i dysfori, do ktrych doczaj zaburzenia neurologiczne, takie jak: drenia wkienkowe mini okrnych ust i jzyka, mowa skandowana, udary mzgu, niedowady, afazja i drgawki.

Rozpoznanie opiera si na odczynach serologicznych: klasycznych i krtkowych. W leczeniu stosuje si penicyliny, a w razie uczulenia tetracyklin lub erytromycyn.

7.14. Przewleke choroby neuroinfekcyjne

7.14.1. Zesp nabytego upoledzenia odpornoci (AIDS)

Zgodnie z definicj obowizujc od 1993 roku, u wszystkich osb serododatnich wzgldem HIV, u ktrych liczba limfocytw CD4 jest mniejsza ni 200/l, rozpoznaje si AIDS. Zakaenie nastpuje drog kontaktw seksualnych lub doyln (przetoczenie zakaonej krwi, iniekcje z uyciem skaonego sprztu).

Zaburzenia psychiczne obserwowane w przebiegu AIDS to przede wszystkim zespoy otpienne i choroby afektywne, ktre mog mie charakter pierwotnych lub wtrnych uszkodze OUN, powstajcych w przebiegu dodatkowych oportunistycznych infekcji lub procesw nowotworowych rozwijajcych si z powodu upoledzonej odpornoci komrkowej.

7.14.2. Podostre stwardniajce zapalenie mzgu

Jest to bardzo rzadka choroba spowodowana utajonym zakaeniem mutantem wirusa odry, pojawiajca si najczciej midzy 10 a 15 rokiem ycia. Rozpoczyna si zaburzeniami funkcji poznawczych, dopiero w drugiej fazie do obrazu klinicznego doczaj si mioklonie koczyn ze wspistniejc czsto sztywnoci typu pozapiramidowego. Na bardzo charakterystyczny obraz EEG skadaj si uoglnione wyadowania grup fal wysokonapiciowych, ktre w dalszym etapie choroby ulegaj rozlanemu zwolnieniu. W badaniu pynu mzgowordzeniowego stwierdza si obecno przeciwcia odrowych. Wikszo chorych przeywa okoo 35 lat.

7.14.3. Pasaowalne encefalopatie gbczaste (PEG), czyli choroby wywoane przez priony

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy uwaa si, e czynnikiem infekcyjnym PEG jest prion, tj. pozbawiony kwasu nukleinowego agregat biaka prionu, a jego zakana natura jest jedynie epifenomenem. Oznaczenie sekwencji N-koca biaka prionu pozwolio sklonowa kodujcy je gen, ktry u czowieka znajduje si na chromosomie 20. We wszystkich rodzinnych postaciach PEG odkryto model dziedziczenia autosomalnie dominujcego mutacji w regionie kodujcym biako prionu. Sporadyczne postaci PEG s skutkiem konwersji zagregowanego w obrbie mzgu biaka prionu pochodzenia tubylczego do powstajcego wskutek konformacji czsteczki biaka prionu izomeru typu Sc.

Jest to grupa chorb zwyrodnieniowych OUN charakteryzujca si obecnoci zmian gbczastych w gbokich warstwach kory, ktrym towarzysz zaniki neuronw, glioza, a take zogi amyloidowe gwnie w mdku. Do PEG u ludzi zalicza si: chorob Creutzfeldta-Jakoba (chC-J) w czterech postaciach, czyli sporadyczn, rodzinn, jatrogenn i nowy wariant kuru, chorob Gerstmanna-Struslera-Scheinknera oraz mierteln rodzinn bezsenno.

Sporadyczna chC-J jest najczstsz postaci PEG i stanowi okoo 90% wszystkich przypadkw omawianej choroby. Wystpuje z czstoci 0.51 na milion, rwnie czsto u mczyzn, jak i kobiet, a szczyt zachorowania przypada midzy 55 a 70 rokiem ycia.

ChC-J rozpoczyna si wolno narastajcymi zaburzeniami funkcji poznawczych i zachowania oraz dodatkowo objawami neurologicznymi pod postaci zaburze chodu, podwjnego widzenia, utraty wzroku, blw i zawrotw gowy lub ruchw mimowolnych. Na obraz kliniczny w peni rozwinitej choroby skada si stwierdzane u 100% pacjentw otpienie, u 80% mioklonie, a u 90% typowy zapis EEG skadajcy si z periodycznie wystpujcych fal wolnych i ostrych. Objawy pozapiramidowe i mdkowe zwykle dominuj nad objawami piramidowymi. Dodatkowo moe pojawi si ubytek niemal wszystkich rodzajw czucia jednej

poowy ciaa oraz zesp Korsakowa. Rzadziej dochodzi do poraenia nerww okorucho-

wych. Mog pojawia si rnego typu drgawki. Objawy czuciowe obejmuj parestezje oraz zaburzenia suchu, smaku lub wchu pochodzenia orodkowego.

Jatrogenne przypadki chC-J zwizane s z podawaniem skontaminowego hormonu wzrostu otrzymywanego z przysadek czowieka, gonadotropin, po przeszczepie opony twardej, zabiegach neurochirurgicznych, przeszczepie rogwki i po uyciu elektrod stereotaktycznych.

7.15. Wtrne zespoy otpienne

Obraz kliniczny otpienia naczyniowego jest zbliony do zaburze otpiennych typu alzheimerowskiego. Cech rnicujc jest dynamika narastania objaww. Obecnie wiadomo, e czynnikiem etiopatogenetycznym s liczne, drobne zatory w obrbie mzgu, wskutek czego objawy otpienia narastaj skokowo z powodu kolejnych epizodw udarowych lub obserwuje si ich stopniow progresj. Dodatkowo pojawiaj si jakociowe zaburzenia wiadomoci, nastroju oraz objawy neurologiczne (dyzartria, niedowady, objawy ubytkowe lub rzekomoopuszkowe).

Wspczesna medycyna dysponuje bogatym zbiorem metod diagnostycznych uatwiajcych rozpoznanie otpienia naczyniowego, do ktrego mona zaliczy m. in.: angiografi naczyniow, tomografi komputerow, rezonans magnetyczny, pozytronow tomografi emisyjn oraz tracc na znaczeniu w tym przypadku elektroencefalografi.

Leczenie powinno obejmowa leki nootropowe i prokognitywne oraz dziaania profilaktyczne (leczenie nadcinienia, arytmii, padaczki, zaburze gospodarki wodno-elektrolitowej, hiperlipidemii, podawanie lekw przeciwzakrzepowych, antyagregacyjnych, neuroprotekcyjnych).

7.16. Zespoy otpienne i inne zaburzenia psychiczne w nastpstwie urazw

czaszkowo-mzgowych

Z punktu widzenia psychiatry urazy czaszkowo-mzgowe powoduj zaburzenia psychiczne zwizane bezporednio z incydentem urazowym lub nastpstwa odlege. Ostre objawy psychiczne s zwizane z takim stanami, jak: wstrznienie mzgu, stuczenie mzgu polegajce na jego rozerwaniu, uszkodzeniu jego powierzchni lub naczy oraz ucisk mzgu bdcy nastpstwem jego obrzku, krwiaka nad- lub podtwardwkowego lub krwotoku rdmzgowego i obejmuj niepami, ilociowe zaburzenia wiadomoci, majaczenie, spltanie, zamroczenie, zaburzenia zachowania, nastroju i lk.

Do odlegych nastpstw urazw czaszkowo-mzgowych zalicza si: cerebrasteni pourazow i otpienie pourazowe. Istnieje grupa pacjentw, ktrzy w okresie pourazowym zgaszaj nastpujce objawy psychiczne: lk, obnienie nastroju poczone czsto z draliwoci, ktrym towarzysz ble gowy, uczucie wyczerpania psychicznego i fizycznego, zaburzenia koncentracji oraz bezsenno. Czas trwania i natenie objaww s wysoce zmienne. W etiopatogenezie powyszych zaburze sugeruje si znaczny udzia czynnikw psychologicznych, poniewa pojawiaj si jako skutek agodnych urazw gowy.

W przypadku urazw, ktrych konsekwencj jest pourazowa amnezja trwajca duej ni 24 godziny, istnieje znaczne prawdopodobiestwo wystpienia otpienia i zespou czoowego, zespou pata skroniowego oraz padaczki.

7.17. Guzy wewntrzczaszkowe

Psychiatrzy maj najczciej moliwo obserwowania pacjentw z wolno rosncymi guzami wewntrzczaszkowymi, ktre powoduj rnorodne i zwizane z jego pooeniem zaburzenia psychiczne. Wskanik przyrostu w jednostce czasu ma znaczenie o tyle, e szybko rosnce guzy powoduj przede wszystkim zespoy majaczeniowe, a mniej agresywne narastajce zaburzenia funkcji poznawczych. Ogniskowe uszkodzenie mzgu zwizane ze specyficzn lokalizacj guza prowadzi do powstania charakterystycznych zespow neuropsychiatrycznych opisanych poniej.

7.18. Organiczny zesp amnestyczny (zesp lub psychoza Korsakowa, OZA)

Jest to zesp, ktry manifestuje si przede wszystkim zaburzeniami pamici krtkotrwaej i dugotrwaej, znacznym ograniczeniem uczenia si nowego materiau, co prowadzi do powstawania luk pamiciowych, ktre czsto wypeniane s konfabulacjami, ponadto wystpuje dezorientacja w czasie. Klasycznie OZA jest spowodowany swoistym uszkodzeniem przez procesy chorobowe (urazy, zatrucia CO i lignokain, zaway, krwawienia, zapalenia i guzy mzgu, niedobr witamin) ukadu podwzgrzowo-midzymzgowego i przylegajcych do niego struktur skroniowo-limbicznych (m.in. hipokampa), z czego wynikaj zaburzenia orientacji w czasie, utrata autobiograficznych informacji, sugestywne i rozbudowane konfabulacje uwaane za najbardziej specyficzny objaw i nasilona niepami nastpcza w zakresie materiau werbalnego oraz wzrokowego. Uczenie si nowego materiau jest znacznie upoledzone, aczkolwiek natychmiastowe odtwarzanie wydarzenia jest zachowane.

OZA zaczyna si nagle i trwa krtko, zwykle nie duej ni kilkadziesit godzin (maksymalnie do miesica), co stanowi cech rnicujc ten zesp od otpienia. Rokowanie jest uza-

lenione od czynnika sprawczego, tzn. jest lepsze w stanach pourazowych i naczyniowych ni zapalnych i wywoanych guzami mzgu.

7.19. Zespoy psychotyczne z zaburzeniami wiadomoci niewywoane alkoholem ani substancjami psychoaktywnymi

Powyszy termin obejmuje jakociowe zaburzenia wiadomoci, ktrych istot s: utrudniony i zanikajcy kontakt z otoczeniem, zaburzenia uwagi, pamici, mylenia, rozumienia, kojarzenia, aktywnoci psychoruchowej, emocji i rytmu sen/czuwanie, a take wystpowanie najczciej po 60 roku ycia. Tradycyjnie w obrbie tych zaburze wyodrbnia si: przymglenie proste, majaczenie, zamroczenie i spltanie, aczkolwiek autorzy Klasyfikacji Zaburze Psychicznych i Zaburze Zachowania ICD-10 posuguj si tylko nazw majaczenie. Pacjenci z jakociowymi zaburzeniami wiadomoci s czsto hospitalizowani na oddziaach oglnych i stanowi ok. 1015% oglnej liczby chorych, natomiast ich odsetek wzrasta do 3050% na oddziaach geriatrycznych.

Etiologia zespow psychotycznych z zaburzeniami wiadomoci jest zoona. Wedug Frstla i wsp. (2000) mona wyrni jednak czynniki ryzyka, do ktrych zalicza si: wiek dziecicy i podeszy, wczeniejsze uszkodzenia OUN spowodowane otpieniem na podou alzheimerowskim lub naczyniowym, alkoholizm, niedoywienie, cukrzyc, choroby nowotworowe i inne przewlekle choroby somatyczne. Dodatkowo jako czynniki zwikszonego ryzyka opisuje si zaistnienie w przeszoci psychoz z zaburzeniami wiadomoci, stany okoooperacyjne, stany przewlekego blu, dugotrwa bezsenno, zaburzenia elektrolitowe i utrat krwi.

Przebieg i rokowanie w jakociowych zaburzeniach wiadomoci uzalenione jest od rodzaju samej psychozy i ich podoa. Prawidowe postpowanie terapeutyczne wymaga przede wszystkim rozpoznania czynnika etiologicznego, czyli innymi sowy prowadzenia leczenia przyczynowego.

7.20. Zaburzenia osobowoci i zachowania spowodowane chorob, uszkodzeniem lub dysfunkcj mzgu

Odwoujc si do definicji zaburze osobowoci i zachowania podanej w Klasyfikacji ICD10, przez pojcie to naley rozumie znaczc zmian istniejcego przed zachorowaniem wzorca zachowania w zakresie ekspresji emocji, potrzeb i impulsw oraz wystpienie zaburze procesw poznawczych, prowadzcych do upoledzenia planowania i przewidywania konsekwencji dziaa indywidualnych i spoecznych. Organiczne zaburzenia zachowania maj charakter rezydualny lub towarzysz chorobie, uszkodzeniu lub dysfunkcji mzgu, a charakterystyczne objawy zespow zaburze osobowoci i zachowania mog sugerowa rodzaj i/lub lokalizacj nieprawidowoci w obrbie OUN. Trudno rzetelnie okreli rozpowszechnienie tego typu zaburze w populacji oglnej gwnie z tej przyczyny, e towarzysz innym chorobom, np. chorobie Alzheimera, zapaleniom mzgu lub przewlekemu alkoholizmowi. Uwaa si, e zdarzaj si czciej u ludzi modych i mczyzn. Etiologia zaburze osobowoci oraz zachowania jest bardzo zoona i obejmuje nie tylko utrwalone zmiany struktury mzgu, lecz take uszkodzenia spowodowane chorob ogln lub dysfunkcj mzgu.

7.20.1. Zesp czoowy

Znamiennymi objawami zespou czoowego s: utrata spontanicznoci, abulia, apatia, nastrj dysforyczny, utrata zainteresowa oraz obnienie fluencji jzykowej przy stosunkowo dobrze

zachowanej sprawnoci intelektualnej. Pacjenci z rozpoznaniem tego zespou wykazuj brak kontroli w kontaktach towarzyskich, staj si nietaktowni z powodu problemw z prawidow ocen sytuacji, braku szacunku dla uczu innych osb, niesmacznych artw lub niedyskrecji dotyczcych sfery intymnej.

7.20.2. Zesp skroniowy

O ile wystpienie ogniskowych objaww neurologicznych zwizane jest z faktem czy uszkodzona jest pkula dominujca, czy niedominujca, to lokalizacja prawostronna lub lewostronna uszkodzenia nie ma waciwie znaczenia w przypadku towarzyszcych temu zespoowi zaburze psychicznych.

Obustronne uszkodzenie patw skroniowych powoduje zesp Klvera-Bucyego, charakteryzujcy si utrat zdolnoci rozpoznawania znanych wczeniej osb, zaburzeniami emocjonalnymi (niemono odczuwania strachu lub wciekoci), podwyszeniem aktywnoci seksualnej oraz oglnie reaktywnoci oraz arocznoci przypominajc bulimi.

W przebiegu zespou skroniowo-limbicznego mona obserwowa spowolnienie toku mylenia, rozwleko mowy wskutek utraty wtku gwnego z powodu zbyt licznych szczegw wypowiedzi, nastrj euforyczny lub dysforyczny, zalegajcy afekt, bezkrytycyzm, ceremonialne zachowania o charakterze nadmiernej pedantycznoci i drobiazgowoci.

PYTANIA

1. Przeprowad rnicowanie obrazu klinicznego otpie pierwotnie zwyrodnieniowych. 2. Wymie neuroinfekcje, ktrym towarzysz zaburzenia psychiczne. 3. Opisz zespoy psychotyczne z zaburzeniami wiadomoci 4. Podaj podstawowe objawy organicznego zespou amnestycznego 5. Jakie s objawy zespou czoowego?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A., Puyski S., Rybakowski J. i wsp.: Psychiatria tom II. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002 43167. [2] Leszek J.: Choroby otpienne. Teoria i praktyka. Wydawnictwo Continuo, Wrocaw 2003. [3] Parnowski T.: Postpy terapii zaburze procesw poznawczych w otpieniu. Terapia, 2003, 11(144), 2730.

8. Farmakoterapia i wybrane metody leczenia biologicznego w psychiatrii

Irena Krupka-Matuszczyk

Poniszy rozdzia zawiera omwienie, w duym skrcie, wanych metod leczenia stosowanych w psychiatrii. Podstaw leczenia schorze psychicznych stanowi leki psychotropowe, ktre wykorzystywane s w terapii zaburze psychotycznych, zaburze nastroju czy zaburze lkowych. Na podstawie rodzaju wskaza do leczenia zostay wyodrbnione nastpujce grupy lekw: przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlkowe i nasenne, stabilizatory nastroju, prokognitywne oraz pobudzajce. W wyborze leku naley kierowa si zasad piciu d: diagnoza, dobr leku, dawkowanie, dugo (czas) podawania, dialog z pacjentem.

8.1. Leki przeciwpsychotyczne, neuroleptyki

Jest to grupa preparatw skutecznych w leczeniu zaburze psychotycznych, gwnie schizofrenii, zaburze podobnych do schizofrenii, psychozy schizoafektywnej, zaburze urojeniowych, epizodw manii czy depresji o nasileniu cikim z objawami psychotycznymi. Zgodnie z tez Delay i Denikera (1957) leki tej grupy znosz objawy psychotyczne, dziaaj uspakajajco i nasennie, ale wywouj objawy zespou pozapiramidowego i daj zaburzenia ortostatyczne.

Neuroleptyki ze wzgldu na budow i dziaanie dziel si na klasyczne (I generacji) i atypowe (II generacji).

Neuroleptyki klasyczne stosowane w Polsce od 1952 r. stanowi grup pochodnych o rnej budowie:

 alifatyczne fenotiazyny: chlorpromazyna (Fenectil), lewomepromazyna (Tisercin 25 mg, amp. 25 mg), promazyna (Promazin 25 mg, 50 mg, 100 mg, amp. 100 mg); piperydynowe fenotiazyny: tioridazyna (Thioridazinum 10 mg, 25 mg, 100 mg, retard 200 mg); piperazynowe fenotiazyny: perazyna (Pernazin 25 mg, 100 mg, Taxilan amp. 100 mg), trifluoperazyna (Apo-trifluoperazyne 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg), perfenazyna (Trilafon 2 mg, 4 mg, 8 mg, amp. 5 mg), flufenazyna (Mirenil 1 mg); tioksantenu: chlorprotixen (Chlorprotixen 15 mg, 50 mg), zuklopentiksol (Clopixol 10 mg, 25 mg), flupentiksol (Fluanxol 0,5 mg, 3 mg); butyrofenonu: haloperidol (Haloperidol 1 mg, 5 mg, krople 30 ml, amp. 5 mg); difenylobutyloaminy: fluspirilen (Imap), pimozyd (Orap).

Neuroleptyki II generacji: sulpirid (Sulpirid 50 mg, 100 mg, 200 mg), amisulprid (Solian 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg), klozapina (Klozapol 25 mg, 100 mg, Clozapine 25 mg, 50 mg, Leponex 25 mg, 100 mg), risperidon (1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg: Rispolept+pyn, Risset, Risperatio, Mepharis, Risperon, Rispolit, Risperiwin), olanzapina (5 mg, 10 mg: Zyprexa, Zalasta, Zolafren, Olzapin), kwetiapina (Seroquel, Ketrel 25 mg, 100 mg), ziprasidon (Zeldox

20 mg, 40 mg, 80 mg, amp. 20 mg), sertindol (Serdolect 4 mg, 12 mg, 16 mg, 20 mg) dziaaj znacznie sabiej na ukad pozapiramidowy i rzadziej wywouj objawy parkinsonowskie oraz zesp zoliwy neuroleptyczny. Preparaty te wywieraj korzystny wpyw na objawy negatywne, pozytywne, afektywne i funkcje poznawcze (leki klasyczne najbardziej skuteczne s w usuwaniu objaww pozytywnych, w mniejszym stopniu negatywnych, afektywnych, bez wpywu na funkcje poznawcze).

Objawy niepodane lekw przeciwpsychotycznych:

1. Objawy zwizane z dziaaniem na OUN: zesp pozapiramidowy (parkinsonizm polekowy, dystonie, akatyzja i pne dyskinezy), sedacja, drgawki, pobudzenie, niepokj, depresje, zaburzenia funkcji poznawczych. 2. Objawy ze strony ukadu krenia (ortostatyczne spadki RR, zapa, tachykardia, wyduenie odcinka QT, dziaania kardiotoksyczne). 3. Reakcje alergiczne (odczyny skrne, przebarwienia skry, nadwraliwo na soce, pigmentacyjne zmiany w tczwce). 4. Objawy ze strony ukadu krwiotwrczego (leukocytoza, leukopenia, agranulocytoza, eozynofilia). 5. Zaburzenia czynnoci wtroby. 6. Zaburzenia endokrynne (podwyszenie poziomu cukru, przyrost masy ciaa, hiperprolaktynemia, zaburzenia miesiczkowania, dysfunkcje seksualne, wzmoone picie wody). 7. Objawy cholinolityczne (sucho w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia akomodacji, zaparcia, poraenie jelit). Do najczciej stosowanych lekw antycholinergicznych nale: pridinol, biperiden, amantadyna.

Do bezwzgldnych przeciwwskaza stosowania neuroleptykw nale (w nawiasie podane s

preparaty, ktre s w miar bezpieczne w podanych schorzeniach):

przebyta leukopenia polekowa, nie wolno podawa klozapiny, miastenia, jaskra, przerost gruczou krokowego (risperidon, sulpirid, flufenazyna), niewydolno kory nadnerczy (perfenazyna, amisulprid, trifluoperazyna), przebyty zesp neuroleptyczny (klozapina), choroby serca unika neuroleptykw o dziaaniu kardiotoksycznym: tioridaziny, sertindolu, ziprasidonu, pimozydu (risperidon, promazyna), napady drgawkowe unika podawania: klozapiny, olanzapiny, pochodnych fenotiazyn i tioksanten (haloperidol, kwetiapina).

Dostpnych jest 6 neuroleptykw w iniekcyjnej postaci przeduonego dziaania: haloperidol (Decaldol 50 mg), cuklopentiksol (Clopixol depot 200 mg, Clopixol Acuphase 50 mg), flupentiksol (Fluanxol depot 20 mg, 40 mg), perfenazyna (Trilafon enanthate 100 mg) oraz nalecy do lekw przeciwpsychotycznych II generacji risperidon (Rispolept Consta 25 mg, 37,5 mg).

8.2. Leki przeciwdepresyjne, tymoleptyki

Leki przeciwdepresyjne powoduj ustpienie objaww depresji po kilku tygodniach ich stosowania. Imipramina w 1957 r. bya pierwszym lekiem ery tymoleptykw. Obecnie dostpnych jest 10 grup preparatw rnicych si profilem dziaania, a wybr uzaleniony jest od obrazu klinicznego depresji i stanu somatycznego pacjenta.

Leki przeciwdepresyjne hamujce wychwyt zwrotny monoamin: noradrenaliny i/lub serotoniny (TLPD, CzLPD, SSRI, IMAO A, RIMA, NaSSA, NARI, NDR, SARI, inne):

nieselektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny, dziaajce rwnie na inne ukady przekanictwa (ukady cholinergiczny, dopaminoergiczny, histaminowy) TLPD: imipramina (10 mg, 25 mg, amp. 25 mg), amitryptylina (10, mg, 25 mg, amp. 50 mg), doksepina (Doxepin 10 mg, 25 mg, amp. 50 mg), klomipramina (Anafranil 10 mg, 25 mg, SR 75 mg, amp 25 mg, Hydiphen 25 mg), dezipramina (Petylyl 25 mg), dibenzepina (Noveril 240 mg), opipramol (Pramolan 50 mg) inhibitory wychwytu serotoniny-SSRI: fluoksetyna (10 mg, 20 mg: Andepin, Fluoksetyna, Fluoxetin, Bioxetyna, Deprexetin, Seronil), fluwoksamina (Fevarin 50 mg, 100 mg), citalopram (Aurex 20 mg, 40 mg, Cital 20 mg, Cipramil 20 mg), escitalopram (Lexapro 5 mg, 10 mg), paroksetyna (20 mg: Seroxat, Rexetin), sertralina (Asentra 50 mg, 100 mg, Stimuloton 50 mg, Zoloft 50 mg, 100 mg) inhibitory wychwytu serotoniny 5-HTi antagonici i 5-HT2A-SARI: trazodon (Trittico CR 75 mg, 150 mg) leki zwikszajce wychwyt zwrotny serotoniny: tianeptyna (Coaxil 12,5 mg) selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny, niewpywajce na inne ukadySNRI: wenlafaksyna (Efectin ER 37,5 mg, 75 mg, 150 mg), milnacipram (Ixel 25 mg, 50 mg) leki hamujce aktywno monoaminooksydazy-IMAO: nieselektywne IMAO nie s stosowane w Polsce selektywne IMAO-ARIMA: moklobemid (150 mg: Mokloxil, Mobemid, Moklar

leki dziaajce na receptory noradrenergiczne i serotoninergiczne NaSSA: mianseryna (Mianserin 10 mg, Lerivin 10 mg, 30 mg, 60 mg, Norserin 10 mg, 20 mg, 30 mg, Miansemerck 10 mg, 30 mg), mirtazapina (30 mg, 45 mg: Remeron, Mirzaten)

 selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny-NARI: reboksetyna (Edronax 4 mg) inne leki wpywajce na przekanictwo NA i DA-CzLPD (czterocykliczne leki przeciwdepresyjne): maprotylina (Ludiomil 25 mg, 75 mg, amp. 25 mg).

Objawy niepodane terapii lekami przeciwdepresyjnymi to: zaburzenia przewodnictwa i rytmu serca, ryzyko nadcinienia z kryz nadcinieniow, obnienie progu drgawkowego, zaburzenia funkcji szpiku, uszkodzenie wtroby, dysfunkcje seksualne.

W razie bezwzgldnych przeciwwskaza do stosowania lekw tymoleptycznych naley rozway uzyskanie zgody chorego na wykonanie zabiegw elektrowstrzsw.

8.3. Leki przeciwlkowe i nasenne

Pierwszymi lekami stosowanymi w terapii lku i snu byy sole bromu i barbiturany, ktre z powodu ich toksycznoci i szybkiego uzaleniania zaprzestano zaleca w terapii psychiatrycznej i zastpiono pochodnymi benzodiazepin.

Benzodiazepiny (BDZ) jako leki o dziaaniu przeciwlkowym, nasennym, uspokajajcym, rozluniajcym i przeciwdrgawkowym znajduj zastosowanie w medycynie od lat 60 ubiegego wieku. Szerokie spektrum i szybko dziaania oraz bezpieczestwo tych preparatw spowodoway, i s najczciej zapisywanymi lekami na wiecie. Czynnikiem determinujcym ich dziaanie jest metabolizm ustrojowy i okres ptrwania. Na podstawie czasu ptrwania benzodiazepiny dziel si na pochodne benzodiazepiny krtko dziaajce do 5 godzin: lormetazepam (Noctofer), midazolam (Dormicum), temazepam (Signopam), o porednim

okresie ptrwania do 12 godzin: estazolam (Estazolam), flunitrazepam (Rohypnol), lorazepam (Lorafen), alprazolam (Xanax, Alprox, Neurol, Afobam, Zomiren), a pochodne benzodiazepiny dugo dziaajce ponad 12 godzin to: klonazepam (Clonazepam, Rivotril), klorazepat (Tranxene, Cloranxen), nitrazepam (Nitrazepam), chlordiazepoksyd (Elenium) i diazepam (Relanium).

Powikaniem kadej terapii benzodiazepinami jest wzrost tolerancji tych lekw i uzalenienie, co przy nagym odstawieniu skutkuje objawami abstynencyjnymi, takimi jak: objawy wegetatywne, majaczenie (7%) i napady drgawkowe (4%). Benzodiazepiny nie s lekami antydepresyjnymi. Niemal wszystkie zaliczane s do kategorii C lub D wg Klasyfikacji FDA.

8.3.1. Zasady stosowania

Przed rozpoczciem stosowania lekw trzeba rozway wskazania do terapii, przewidzie planowany czasokres podawania, rodzaj leku i jego maksymaln dawk. Naley z pacjentem ustali, i czas leczenia zaburze lkowych nie przekroczy 3 miesicy, natomiast zaburze snu 1 miesic. Wskazane jest uzyskanie wywiadu od chorego lub jego rodziny, na podstawie ktrego mona oceni aktualnie zaywne leki ze wzgldu na moliwo interakcji, np. digoksyna + BDZ daj wzrost poziomu siy dziaania digoksyny we krwi.

8.3.2. Wskazania

Profil dziaania obejmuje 4 kierunki: przeciwlkowy (gwny), uspokajajcy i nasenny, przeciwdrgawkowy oraz zmniejszajcy napicie miniowe. Wskazania do signicia po te preparaty s nastpujce: zaburzenia lkowe (zaburzenia lkowe uoglnione, napady paniki, fobie, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne), stany lkowe towarzyszce chorobom somatycznym, napady padaczkowe, niektre zaburzenia wiadomoci i zachowania, zaburzenia snu, reakcja

dystonicza poneuroleptyczna, akatyzja poneuroleptyczna, stany spastyczne mini, premedykacja przy niektrych zabiegach diagnostycznych czy terapeutycznych. Do lekw o silniejszym potencjale nasennym nale: nitrazepam, estazolam, temazepam, flunitrazepam, midazolam.

8.3.3. Przeciwwskazania

Mona je podzieli na bezwzgldne (zatrucie lekami psychotropowymi, upojenie alkoholowe, miastenia, pord, zaburzenia oddychania pochodzenia orodkowego, stan wstrzsu, jaskra z wskim ktem przesczania, trzy pierwsze miesice ciy) i wzgldne (cia i karmienie piersi, uszkodzenie powane nerek i wtroby, niewydolno krenia, farmakoterapia BDZ u osb z wywiadem uzalenienia, z wyranymi zaburzeniami osobowoci, ostronie zleca u pacjentw w wieku podeszym ze wzgldu na moliwo pogorszenia si pamici, ustabilizowana jaskra, okres rozwojowy.

8.3.4. Dziaania niepodane

Pewne dziaania BDZ s obusieczne, dajc uspokojenie i sen nocny, w cigu nastpnego dnia powoduj senno i nadmiern sedacj, a ponadto zmniejszenie siy miniowej, nieostro widzenia, spadek cinienia krwi, tachykardi, zaparcia, ataksj, niezborno ruchw, zaburzenia w oddawaniu moczu, zaburzenia pamici typu amnestycznego, jak rwnie reakcje paradoksalne (zachowania impulsywne, agresja, np. po alprazolamie). Przy duszym stosowaniu mog wystpi zmiany hematologiczne (leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, limfocytoza z eozynofili).

8.3.5. Zatrucia BDZ

Zatrucia mog by przypadkowe lub leki s przyjte w celach samobjczych. Objawy intoksykacji zale od zaytej dawki leku.

Mniejsza dawka spowoduje: senno, zamazan mow, niezborno ruchw, nudnoci i wymioty, zwiotczenie mini, niepewny chd, ble i zawroty gowy. Objawy mog przybra posta ilociowych zaburze wiadomoci.

Dua dawka: piczka, zaburzenia oddychania, spadek RR, uszkodzenie nerek i wtroby. Szczeglnie ciki maj przebieg zatrucia mieszane BZD i alkoholem mogce zakoczy si zgonem.

Leczenie zatrucia: flumazenil doylnie w dawce 0,2 do 1 mg, nie przekraczajc dawki 3 mg w cigu 1 godziny, podawa bardzo powoli.

Do dziaa niepodanych naley zaliczy uzalenienie od benzodiazepin, ktre jest odrbn jednostk w klasyfikacji ICD 10: F 13.2. Czynnikami wysokiego ryzyka wystpienia zespou odstawiennego (abstynencyjnego) s: dugi czas regularnego przyjmowania BDZ, zaywanie benzodiazepin o krtkim czasie ptrwania i nage odstawienie leku.

Do lekw o silnym dziaaniu przeciwlkowym zaliczy mona preparaty o innej budowie chemicznej i dziaaniu receptorowym, takie jak: tymoleptyki (TLPD, SSRI, RIMA, SARI, buspiron (Mabuson, Spamilan), leki przeciwpadaczkowe, ktre okrelane s stabilizatorami nastroju: kwas walproinowy i jego pochodne (Depakine chrono, Convulex, Depamide), karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Timonil), lamotrygina, pregabalina, leki blokujce beta-receptory: np. propranolol.

8.4. Leki nasenne niebenzodiazepinowe

Przedstawiana grupa lekw nasennych jest skuteczna w leczeniu zaburze snu, chocia ich budowa jest inna ni benzodiazepin. Dostpne na rynku polskim s nastpujce preparaty: zopiklon (Imovane, Zopiratio, Zopiclon), zolpidem (Stilnox, Sanval, Zolpic, Hypnogen), zaleplon (Sonata, Hypnogen, Selofen), prometazyna (Diphergan).

Przewlekle cierpicy na zaburzenia snu sami stosuj u siebie: melatonin, preparaty waleriany i melis.

Przed podjciem leczenia zaburze snu naley ustali wszystkie czynniki, ktre odgrywaj sprawcz rol, bo najprociej jest poda lek o dziaaniu nasennym.

8.5. Stabilizatory nastroju = leki normotymiczne

Lek normotymiczny, zgodnie z tez Bowdena (1999), winien by lekiem skutecznym w leczeniu i profilaktyce obu faz choroby afektywnej dwubiegunowej, nie prowokowa ujawnienia fazy przeciwnej. Nale do tej grupy: sole litu (Lithium carbonicum) i leki przeciwpadaczkowe: kwas walproinowy i jego sole (Convulex, Depakine chrono, Depamide), karbamazepina (Amizepin, Tegretol, Neurotop, Timonil) oraz inne leki przeciwdrgawkowe, ktrych waciwoci stabilizujce nastrj s w trakcie bada klinicznych: gabapentyna, lamotrygina, topiramat i oxykarbamazepina. Stosowanie lecznicze i profilaktyczne lekw normotymicznych przyczynia si do zmniejszenia czstoci, cikoci oraz czasu trwania nawrotw manii i depresji. Wskazaniem do leczenia profilaktycznego jest co najmniej drugi epizod, mody wiek, obcienie dziedziczne chorob afektywn, brak oparcia rodzinnego, ciki przebieg poprzedniego epizodu, ryzyko samobjstwa, pe mska. Podczas stosowania

wspomnianych preparatw konieczne jest mierzenie ich stenia w surowicy krwi, zarwno w czasie leczenia epizodu, jak i podawania przewlekego.

Stenia w surowicy krwi i dawka leku przyjmowana doustnie w nawiasie:

lit = 0.41.0 mEq/l (5001250 mg), kwas walproinowy = 50100 mg/ml (1200150 mg), karbamazepina = 412 mg/ml (4001600 mg).

Dziaania niepodane s rne, zale od wybranego leku:

Sole litu: powane objawy s obserwowane u 30% leczonych pod postaci dolegliwoci odkowych, przyrostu masy ciaa, drenia, mczliwoci, upoledzenia funkcji poznawczych, niedoczynnoci tarczycy. Lit jest teratogenny dla podu. Moe nasila zmiany skrne (uszczyca, zapalenie wysikowe skry, wypadanie wosw) i powodowa zmiany w zapisie EKG. Kwas walproinowy i jego sole mog dawa uszkodzenie ukadu krwiotwrczego (trombocytopenia, limfopenia, leukopenia), torbielowato jajnikw, dziaanie hepatotoksyczne, dolegliwoci z przewodu pokarmowego (biegunka, zaparcia, wymioty, nudnoci), przyrost masy ciaa, wypadanie wosw, s teratogenne dla podu. Karbamazepina: objawy neurotoksycznoci (ble i zawroty gowy, drenia, parestezje, oczopls, podwjne widzenie), dolegliwoci z przewodu pokarmowego (biegunka, zaparcia, wymioty, nudnoci), zaburzenia z ukadu krenia (arytmia, blok przedsionkowo-komorowy, bradykardia), hiponatremia, leukopenia i agranulocytoza.

Preparaty wymienione powyej mog by stosowane cznie, ale podwyszenie stenia poszczeglnych lekw daje objawy toksycznego zapalenia mzgu i moe wymaga dializowania.

Zasady postpowania w chorobie afektywnej dwubiegunowej:

leki normotymiczne naley stosowa w kadej fazie choroby, agodne nasilenie depresji winno by leczone normotymikiem w monoterapii, w stanie cikim, zwaszcza psychotycznym, mona terapi wspomc neuroleptykiem.

8.6. Leki prokognitywne i nootropowe

W leczeniu choroby Alzheimera i innego rodzaju otpie znajduj zastosowanie leki wymienione w tytule.

Terapia prokognitywna leki selektywnie wpywajce na czynno OUN, na okrelony rodzaj neuroprzekanictwa. W terapii prokognitywnej podaje si inhibitory cholinesterazy acetylocholiny (IchE): bespiridina, takryna, metrifonat, donepezil (5 mg, 10 mg: Aricept, Cogiton, Donepex, Yasnal), galantamina (Reminyl 4 mg, 8 mg, 12 mg, pyn, Nivalin amp. 2,5 mg, 5 mg), riwastygmina (Exelon 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg, 6 mg, pyn) oraz wywierajca wpyw na receptor NMDA): memantyna (10 mg, pyn Axura, Ebixa). Jest to grupa lekw o pokrewnych mechanizmach dziaania (poprzez hamowanie aktywnoci acetylocholinesterazy zmniejszaj rozpad acetylocholiny, zwikszajc jej ilo w szczelinie synaptycznej. Leki o nieswoistym wpywie na OUN, ktre poprawiaj metabolizm i neuroprzekanictwo:

 Leki nootropowe: piracetam (Lucetam 400 mg, 800 mg, Memotropil 400 mg, 800 mg, 1200 mg, Nootropil 400 mg, 800 mg, 1200 mg, amp, saszetki do rozpuszczania)

wprowadzony przed 30 laty budzi wiele nadziei jako lek nootropowy, cho w wielu badaniach klinicznych nie uzyska jednoznacznej oceny jako lek skuteczny w terapii otpie. Do grupy lekw nootropowych zalicza si deanol (Bimanol), pirytynol (Enerbol), cholin, lecytyn. Leki poprawiajce krenie mzgowe i metabolizm mzgu nie s zaliczane do lekw notropowych i prokognitywnych: cynaryzyna (Cinnarizinum), dihydroergotoksyna (Dihydroergotoxinum), nicergolina (Adavin, Nicergolin), vinpocetyna (Cavinton, Vinpoton), pentoksyfilina (Agapurin, Trental).

Leczenie chorb wspistniejcych somatycznych. Stosowanie lekw dodatkowych w zwizku z obecnoci towarzyszcych zaburze psychicznych, np. depresji.

Dawka lekw psychotropowych u osb starszych zawsze winna by zredukowana (do 40%).

8.7. rodki pychostymulujce, pobudzajce

Leki tej grupy nie s dopuszczone do obrotu w Polsce. S to sympatykomimetyki, zwane rodkami analeptycznymi i psychostymulujcymi, ktre znalazy zastosowanie w leczeniu ADHD. Najczciej podawany jest metylfenidat (Concerta, Ritalin), a do niedawna pemolina (Cylert), ktr obecnie uznaje si za niebezpieczn dla zdrowia (toksyczne uszkodzenie wtroby).

8.8. Pozafarmakologiczne metody terapii biologicznej

Prcz lekw psychotropowych wane miejsce w procesie leczenia biologicznego zajmuj nastpujce sposoby terapii: elektrowstrzsy, bezsenno wymuszona, wiatoterapia, a z historycznego obowizku mona wspomnie lobotomi, piczki insulinowe, kardiazolowe i atropinowe.

8.8.1. Elektrowstrzsy (EW = sejsmoterapia)

Zostay wprowadzone przez Biniego i Cerlettiego w 1937 r. do leczenia schizofrenii, a wkrtce zastosowano je w terapii choroby afektywnej. Gwnym wskazaniem do ich zastosowania s: katatonia, cika depresja lub mania, psychoza lekooporna, psychozy wymienione w czasie ciy.

Przeciwskazaniem wzgldnym s: cika arytmia serca, znaczne nadcinienie i niedokrwienie minia sercowego. Na wykonanie zabiegu wymagana jest pisemna zgoda pacjenta. Do kwalifikacji chorego do zabiegw EW wymagane jest wykonanie zapisw EKG, EEG, tomografii komputerowej gowy, konsultacja kardiologa i anestezjologa.

8.8.2. Bezsenno wymuszona

Zastosowana w terapii w 1971 r. przez B. Pfluga i R. Tolle jest jednodobowym (36-godzinowym) pozbawieniem snu dla celw leczniczych. Zastosowanie deprywacji snu powoduje po 24 godzinach zazwyczaj podwyszenie nastroju o charakterze przemijajcym, lepsz reakcj na leki tymoleptycze i popraw snu. Metod stosuje si 2 razy w tygodniu i w tym dniu nie naley podawa lekw o dziaaniu nasennym. Dobra reakcja na ten rodzaj leczenia widoczna jest u 2535% leczonych.

8.8.3. wiatoterapia

Jest metod z wyboru, zdaniem Wirz-Justice (1996), w terapii depresji sezonowej, ale pojawia si coraz wicej bada nad jej skutecznoci w leczeniu innych zaburze. Powszechnie sdzi si, e najwaniejszym czynnikiem skutecznoci wiatoterapii, nazywanej rwnie fototerapi, jest widmo i natenie wiata stosowanego, waciwy wybr pory dnia i czas zabiegu. Zasady przyjte w Pracowni wiatoterapii Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii w Katowicach: pomieszczenie w kolorze biaym, czas trwania kuracji 1014 dni, natenie wiata 1000020000 luksw, czas ekspozycji 3060 min w godzinach rannych lub dopoudniowych. W czasie i po zabiegu mog pojawi si nastpujce objawy: szczypanie oczu, zawienie, ble gowy, majce zazwyczaj charakter przejciowy.

8.8.4. Inne

piczki insulinowe, piczki kardiazolowe, piczki atropinowe, lobotomia (za wprowadzenie lobotomii czoowej Monitz otrzyma nagrod Nobla w 1945 r.) u chorych z rozpoznaniem schizofrenii nie s ju stosowanie.

PYTANIA

1. Wymie grupy lekw stanowicych leki psychotropowe. 2. Co to jest zoliwy zesp neuroleptyczny? 3. Co oznacza termin: teratogenne dziaanie leku na pd? 4. Wymie objawy zespou abstynencyjnego po odstawieniu relanium. 5. W jakiego rodzaju zaburzeniach stosowana jest wiatoterapia?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A. (Red.): Psychiatria dla studentw medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [2] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. III, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [3] Kostowski W.: Leki neuroleptyczne. [w:] Psychofarmakologia dowiadczalna i kliniczna, Kostowski W., Puyski S. (Red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, 144161. [4] Kostowski W.: Perspektywy bada nad lekami przeciwpsychotycznymi. [w:] Neuropsychofarmakologia dzi i jutro, Bijak M., Laso W. (Red.). Instytut Farmakologii PAN, Krakw 2000, 5570. [5] Puyski St. (Red.): Leksykon psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993. [6] Rzewuska M.: Leczenie zaburze psychicznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. [7] Wolfarth S., Ossowska K.: Farmakologia lekw przeciwpsychotycznych. [w:] Neuropsychofarmakologia dzi i jutro, Bijak M., Laso W. (Red.). Instytut Farmakologii PAN, Krakw 2000, 926.

9. Wybrane zagadnienia z psychiatrii wieku rozwojowego

Magorzata Janas-Kozik

Psychiatria wieku rozwojowego obejmuje przedzia wiekowy od urodzenia do 18 r.. Zaburzenia i choroby natury psychicznej pojawiajce si w tym okresie s charakterystyczne dla okresu dziecicego lub swj pocztek maj w okresie dziecistwa, albo modzieczym, a ich pena gama objaww rozciga si a do dorosoci. Statystyki wiatowe pokazuj, e od 10 do 20% dzieci i modziey cierpi na szeroko pojte zaburzenia psychiczne. Mwic o zaburzeniach psychicznych tego okresu naley myle o ich penym spektrum poczwszy od upoledzenia umysowego, poprzez cikie caociowe zaburzenia rozwojowe, takie jak autyzm, zaburzenia umiejtnoci szkolnych, zaburzenia odywiania si, rnego typu zaburzenia emocjonalne, a do chorb psychicznych rozpoczynajcych si w okresie modzieczym. W powstawaniu wspomnianych zaburze odgrywaj rol zarwno czynniki biologiczne (genetyczne, infekcyjno-toksyczne, konstytucjonalne, neuroprzekaniki), jak i psychospoeczne, do ktrych zalicza si rodowiskowe, kulturowo-spoeczne oraz rodzinne.

W niniejszym rozdziale przedstawiono jedynie wybrane zagadnienia:

caociowe zaburzenia rozwojowe F 84 autyzm dziecicy F 84.0 i zesp Aspergera F 84z, zaburzenie hiperkinetyczne (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzenia odywiania si jadowstrt psychiczny F 50.0. .

Aby zrozumie zaburzenia natury psychicznej wystpujce u dziecka bd nastolatka w perspektywie rozwojowej naley rozway jego funkcjonowanie w aspekcie indywidualnym

(emocjonalnym, poznawczym, ruchowym), jak i w trzech najwaniejszych dla niego systemach: rodzinie, szkole i grupie rwieniczej. Wrd systemw najwaniejszym i majcym najwikszy wpyw na rozwj dziecka tak biologiczny, jak i psychiczny ma system rodzinny wraz z cyklami ycia rodziny. Wedug Duvall mona wyrni 8 faz cyklu ycia rodziny:

Faza I. maestwo bez dzieci (obejmuje okres okoo 2 lat).

Faza II. rodzina wychowujca mae dzieci (najstarsze dziecko od urodzenia do 30 miesica ycia).

Faza III. rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym (najstarsze dziecko od 2,5 lat do 6 r. .).

Faza IV. rodzina ze szkolnymi dziemi (najstarsze dziecko od 6 lat do 13 r..).

Faza V. rodzina z nastolatkami (najstarsze dziecko od 13 do 20 r..).

Faza VI. rodzina posiadajca modych dorosych (od momentu opuszczenia domu przez pierwsze dziecko do momentu opuszczenia domu przez ostatnie dziecko).

Faza VII. sami rodzice w rednim wieku, faza pustego gniazda do przejcia na emerytur.

Faza VIII. starzejcy si czonkowie rodziny, od emerytury do mierci obojga partnerw.

W systemie rodzinnym dziaaj stresory poziome i pionowe. Wrd stresorw poziomych naley wymieni:

rozwojowe, zmiany w cyklu ycia, nieprzewidywalne: przedwczesna mier, przewleka choroba i wypadek.

Stresory pionowe to:

wzorce rodzinne, mity, sekrety, legendy, dziedzictwo rodziny.

Na kada jednostk ponadto oddziauj: rodzina nuklearna, rodzina pochodzenia, rodowisko rwienicze, przyjaciele z pracy, jak rwnie system spoeczny, kulturowy, polityczny czy ekonomiczny. Rodzina w kadej fazie swojego cyklu musi sobie poradzi ze wszystkimi tymi czynnikami oraz stresorami poziomymi i pionowymi dziaajcymi na ni.

JEDNOSTKA -------rodzina nuklearna ------- rodzina pochodzenia ------- rodowisko rwienicze ------- system spoeczny, kulturowy, polityczny, ekonomiczny.

9.1. Caociowe zaburzenia rozwojowe F 84

W fazie cyklu ycia rodziny z dziemi: maym i w wieku przedszkolnym na pocztku oraz rwnie w momencie pjcia dziecka do przedszkola oprcz zmian emocjonalnych, ktre

musz dokona si w rodzinie wany jest rwnie nowy podzia obowizkw pomidzy rodzicami. Akceptacja tej zmiany jest bardzo wana dla prawidowego rozwoju dziecka. Jednak moe by ona trudna dla rodziny, gdy rwnoczenie zachodz zmiany dotyczce struktury wadzy i podziau rl w rodzinie, ma miejsce aktywizacja zawodowa kobiety i realizowanie przez ni wasnej kariery zawodowej. Wraz z rozwojem dziecka i zmian stadium cyklu ycia rodziny symbiotyczna relacja matka-dziecko powoli zaczyna si rozlunia, ma miejsce przygotowanie pola emocjonalnego do koniecznego procesu separacji indywiduacji dziecka. Coraz wyraniej zaczyna rysowa si rola ojca i nastpuje ponowne wzmocnienie diady rodzicielskiej. Rozwj dziecka odbywa si w kontekcie rodziny, gdy to ona wywiera podstawowy wpyw na wszystkie jego aspekty w odniesieniu do rozwoju fizycznego, emocjonalno-spoecznego, psychoseksualnego i poznawczego. Od jakoci i czstoci komunikacji rodzicw ze sob i z dzieckiem zaley bowiem tempo rozwoju mowy i procesw poznawczych. Lata przedszkolne, niejednokrotnie burzliwe przy prawidowym rozwoju dziecka, dla autystycznych dzieci i ich rodzin czsto oznaczaj faz najwikszych trudnoci, gdy na tym etapie autyzm stwarza dobrze rozpoznawalny wzorzec zachowa, nawet przy istnieniu ogromnej liczby odmian indywidualnych.

Caociowe zaburzenia rozwojowe (F 84) w klasyfikacji ICD-10 skupiaj nastpujce zaburzenia: autyzm dziecicy (F 84.0.), autyzm nietypowy (F 84.1.), zesp Retta (F 84.2.), inne dziecice zaburzenia dezintegracyjne (F 84.3.), nadaktywne zaburzenia zwizane z upoledzeniem umysowym i ruchami stereotypowymi (F 84.4.), zesp Aspergera (F 84.5.), inne gbokie zaburzenia rozwoju (F 84.8.), gbokie zaburzenia rozwoju niespecyficzne (F 84.9.). W niniejszym rozdziale zostan omwione autyzm dziecicy i zesp Aspergera.

9.1.1. Autyzm dziecicy (autyzm Kannera, zesp Kannera) F 84.0.

Jest obecnie definiowany przez wskazanie symptomw widocznych w zachowaniu. S to:

1) jakociowe zaburzenia zdolnoci do naprzemiennego uczestniczenia w interakcjach spoecznych, 2) zaburzenia komunikacji, 3) obecno ograniczonych, sztywnych, stereotypowych wzorcw aktywnoci, zachowania i zainteresowa.

Autyzm jest uznawany za zaburzenie rozwojowe, prawdopodobnie determinowane biologicznie. Jest gbokie i rozlege przejawia si w rnych sferach funkcjonowania dziecka. Ma to zwizek z bardzo wczesnym pojawieniem si zakce w rozwoju w cigu pierwszych 36 miesicy ycia. Przez wiele lat, od czasw Leo Kannera (1943), autyzm traktowano jako jeden zesp chorobowy. Pierwsz propozycj szerszego potraktowania tego zaburzenia przedstawiy Lorna Wing i Judith Gould (1979), charakteryzujc autystyczne spektrum. W jego zakres wchodz wszystkie osoby, u ktrych wystpuj nawet najlejsze przejawy triady zaburze w obrbie:

1) naprzemiennych interakcji spoecznych, 2) werbalnego i niewerbalnego komunikowania si, 3) wyobrani (obecno sztywnych, powtarzanych wzorcw zachowania, widocznych, np. w zabawie).

Mog to by zarwno osoby z klasycznym autyzmem, jak i z wyranymi cechami autystycz-

nymi (np. z zespoem Aspergera). Pomimo wielu niejasnoci, autyzm jest obecnie jednym z najlepiej zdefiniowanych zaburze rozwoju, a jego diagnoza jedn z najbardziej rzetelnych w psychiatrii dziecicej, z najlepiej okrelonymi kryteriami w ICD 10.

Autyzm uwagi kliniczne

Autyzm stanowi zaburzenie rozwojowe i dlatego jego manifestacja w zachowaniu zmienia si wraz z wiekiem i zdolnociami dziecka. Jego gwn i sta cech, obecn w rnej postaci we wszystkich stadiach rozwoju i przy wszystkich poziomach zdolnoci, stanowi upoledzenie socjalizacji, komunikacji i wyobrani. Jednym z pierwszych objaww specyficznych dla autyzmu jest brak wskazywania oraz spojrze, dziki ktrym zainteresowanie i uwaga s dzielone z druga osob. W okresie przedszkolnym autyzm stwarza dobrze rozpoznawalny wzorzec zachowa, nawet przy istnieniu ogromnej liczby odmian indywidualnych.

W niemal wszystkich przypadkach nauka jzyka jest opniona, a niekiedy zdolno ta nie zostaje nigdy nabyta. Wikszo maych dzieci z autyzmem wydaje si nie rozumie, co inni do nich mwi, a nawet, co si wok nich dzieje. Nie obserwuje si opartych na wyobrani zabaw z elementami udawania. Dziecko czsto fiksuje si na prostych czynnociach i moe nieumylnie tyranizowa rodzin z powodu braku tolerancji na jakiekolwiek zmiany w codziennym porzdku zaj. Mae dzieci z autyzmem zachowuj si tak, jakby inni ludzie nie istnieli. Zmiany rozwojowe s istotn cech okresu midzy 5 a 10 r.. i by moe naley wtedy mwi o podtypach autyzmu. Postp w rozwoju inaczej bdzie wyglda u dziecka, ktre pynnie mwi, a inaczej u takiego, ktremu brakuje znajomoci jzyka mwionego. Zwykle kompetencje jzykowe i oglne zdolnoci intelektualne id w parze, ale s od tego wyjtki. Wczesna ocena zaburze u dzieci autystycznych ma zazwyczaj charakter retrospektywny i opiera si na informacjach od rodzicw. Lorna Wing jako wczesne objawy autyzmu podawaa brak odpowiedzi na dwiki. Obserwacje te potwierdzili Dahlgren i Gillberg, okrelajc

objaw jako dziwaczny. Dziwaczno wyraa si tym, e dziecko nie reaguje na gone bodce dwikowe, a odbiera bardzo ciche, np. szelest papieru. W okresie niemowlcym relacje spo-

eczne dziecka ksztatuj si w kontakcie z matk. Dziecko autystyczne nie fiksuje wzroku na twarzy matki, nie wodzi za jej wzrokiem, a jego spojrzenie bdzi w przestrzeni. Objaw ten okrela si pustym spojrzeniem. Wikszo dzieci autystycznych broni si przed kontaktem fizycznym z matk, nie reaguje na jej gos, umiech czy gesty. Nawet, jeeli obserwuje si postp w rozwoju mowy, to dziecko z autyzmem nie wykorzystuje mowy do komunikacji lub zwrcenia na siebie uwagi. Brak kontaktw niewerbalnych lub ich dziwaczno s wanymi sygnaami tych zaburze mowy i komunikacji spoecznej. Brak zdolnoci do naladowania prezentowanych dziecku zachowa jest rwnie wczesnym sygnaem rozwoju zaburzenia.

U dzieci w wieku 35 lat dysharmonie rozwojowe wyraaj si zaburzeniami w kontaktach spoecznych oraz komunikacji z rwienikami i dorosymi, najczciej przybieraj form wycofania si. Dzieci autystyczne zachowuj si tak, jakby nie istnia wok nich wiat ludzi i przyrody oywionej. Nie podejmuj i nie odpowiadaj na prb nawizania kontaktu, nie uczestnicz w zabawach grupowych, ale pozostaj na uboczu. Ich zabawy maj stereotypowy charakter, reaguj lkiem i protestem na zmian przedmiotw w swoim otoczeniu (potrzeba zachowania identycznoci). Dziecko autystyczne nie rozumie zabawy na niby, koncentrujc si na bezuytecznych przedmiotach. Nasilaj si stereotypie, takie, jak: krcenie si wok wasnej osi, podskakiwanie na jednej nodze. Okoo 5 r.. dziecko z autyzmem posuguje si prostymi gestami w celu uzyskania podanego przedmiotu, w obszarze ekspresji mowy pojawia si echolalia bezporednia, ktra polega na bezporednim powtarzaniu sw lub sylab. Ponadto dzieci autystyczne w tym wieku wykazuj du precyzj w ukadaniu puzzli, co kontrastuje z innymi umiejtnociami. Potrafi same je i pi, ale czsto s to dziwactwa jedzeniowe, wikszo z nich kontroluje oddawanie moczu i stolca. Jeeli nawet dzieci autystyczne nabywaj umiejtno posugiwania si mow, to jest ona pena agramatyzmw, zaburzone s rytm i melodyka mowy. Mwic o sobie nie uywaj zaimka ja, zazwyczaj jest to forma trzeciej osoby. Pojawia si rwnie echolalia odwleczona polegajca na tym, e dziecko po dniu lub nawet tygodniach wypowiada cae zdanie lub fragment wczeniej zasy-

szanej wypowiedzi. Okoo 1015% dzieci autystycznych wykazuje wybitne uzdolnienia, okrelane jako wyspowe, a u 30% autystw mog pojawi si napady padaczkowe.

Epidemiologia

Autyzm jest czstszy u chopcw, w stosunku 4:1. Badania epidemiologiczne nie potwierdziy zalenoci autyzmu od wyksztacenia rodzicw i przynalenoci do okrelonej grupy spoecznej. Zwrcono natomiast uwag na fakt czstszego wystpowania autyzmu w rodzinach imigrantw. W badaniach nad wskanikiem rozpowszechnienia autyzmu oparto si na rnych kryteriach diagnozy tej dysfunkcji, std uzyskane wyniki s rnorodne. W badaniach Lotter przeprowadzonych w Anglii wskanik ten wynosi 4,5 na 10 000 wrd badanej populacji dzieci 810 letnich. Podobne wyniki, przy takich samych kryteriach diagnostycznych uzyskay Wing i Gould wrd dzieci 412-letnich. Wieloetapowe badania Gillberga w populacji dzieci szwedzkich w wieku 412 lat wykazay rozpowszechnienie autyzmu dziecicego na poziomie 2 na 10000 dzieci. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w USA drog kwestionariuszow w stanie Wisconsin ujawniy rozpowszechnienie autyzmu na poziomie 0,7 na 10000 i obejmoway dzieci powyej 12 r.. Gdy zastosowano kryteria ujte w klasyfikacjach ICD-10 i DSM-IV uzyskano wysze wyniki. Badania przeprowadzone w Islandii wg kryteriw ICD-10 wskazuj 8,6 na 10 000 dzieci autystycznych w badanej populacji. Natomiast stosujc kryteria DSM-IV i ICD-10 w populacji dzieci w Finlandii wskanik rozpowszechnienia wynosi 20,7 na 10 000. Badania amerykaskie przeprowadzone w Brick Township wskazuj na 6,7 dzieci z zaburzeniami autystycznymi na 1000.

Etiologia

Na obecnym etapie wiedzy, bardziej uzasadnione wydaje si mwienie o genetycznej predyspozycji ni dziedziczeniu autyzmu.

Do chwili obecnej nie wiadomo, czy pierwotny charakter maj deficyty emocjonalno-spoeczne, zaburzajce rozwj poznawczy czowieka, czy moe raczej to deficyty poznawcze s pierwotne i wpywaj na zaburzenia w sferze spoecznej.

Badania diagnostyczne. W autyzmie w badaniach diagnostycznych naley wzi pod uwag: ustrukturyzowany wywiad kliniczny, spotkanie z rodzin, badanie fizykalne, neurologiczne i psychiatryczne dziecka, obserwacj zachowania dziecka i jego relacj z matk oraz innymi osobami z otoczenia, ocen rozwoju mowy oraz obserwacj psychologiczn z prb okrelenia ilorazu inteligencji. Wrd bada dodatkowych w zalenoci od wskaza klinicznych naley wykona: badanie elektroencefalograficzne mzgu (EEG), tomografi komputerow gowy (TK) lub rezonans magnetyczny gowy (NMR), badania genetyczne i obiektywne badanie suchu.

Czynniki umoliwiajce przewidywanie szans rozwojowych dziecka. Do wanych czynnikw umoliwiajcych przewidywanie szans rozwojowych dziecka zalicza si: stopie cikoci autyzmu (nasilenie czynnikw w triadzie objaww), poziom rozwoju umysowego, padaczk i jej nasilenie, czas wystpienia pierwszych objaww (gorsze rokowanie, jeeli objawy pojawiy si w pierwszym roku ycia), rozwj mowy, (jeeli mowa pojawia si przed 5 r.. rokowanie lepsze), wspwystpowanie innych problemw medycznych.

Leczenie. W leczeniu autyzmu dziecicego naley uwzgldni te wszystkie formy terapii, ktre zaowocuj popraw funkcjonowania chorego. Jedn z nich terapii jest metoda holdingu,

tzn. wymuszonego kontaktu. Metoda ta opiera si na bliskim fizycznym kontakcie z matk, jest to kontakt wymuszony, matka pokonuje opr dziecka. Oprcz form terapii naley przypomnie kilka zalece w pracy i kontakcie z dzieckiem autystycznym:

1) nie zabrania specyficznej zabawy, wrcz bawi si z dzieckiem, 2) trenowa jego pewne umiejtnoci, np. ubieranie si, 3) nagradza dziecko za kad wykonan czynno, 4) stosowa nakazy i zakazy, 5) duo mwi do dziecka, nie czekajc na odpowied, 6) nazywa jego stany emocjonalne, np. gniew, strach, 7) pozwoli je rkami, 8) pozwoli dziecku piewa, 9) prbowa bra na kolana twarz w twarz,

10) prbowa przerwa zo.

9.1.2. Zesp Aspergera F 84.5.

To kolejne zaburzenie zaliczone do caociowych zaburze rozwojowych. Kryteria klasyfikacyjne zespou Aspergera zawiera ICD-10.

Porwnanie prac Kannera, ktry jako pierwszy opisa i poda kryteria diagnostyczne autyzmu dziecicego i opisw chorych dzieci sporzdzonych przez Hansa Aspergera dowiodo, e dzieci opisane przez obu autorw s bardzo podobne. Poniej przedstawiono podobiestwa tych dwch zaburze:

1. Znacznie czciej choruj chopcy ni dziewczta. 2. Oba zespoy cechuje znaczna izolacja spoeczna, egocentryzm oraz brak zainteresowania uczuciami lub mylami innych ludzi. 3. Osobliwoci dotyczce mowy: Dzieci te cechuj te same zaburzenia sposobu uywania jzyka, obejmujce niestosowanie go w celu wzajemnej wymiany z innymi ludmi; odwracanie zaimkw (zwaszcza w modszym wieku), osobliwa, rozwleka i pedantyczna mowa wystpujca u dzieci z zespoem Aspergera, jak rwnie u tych chorych z zespoem Kannera (autyzmem dziecicym), u ktrych mowa jest dostatecznie rozwinita. Skonno do wymylania sw i uywania jzyka w sposb idiosynkratyczny oraz powtarzajce si zadawanie pyta. 4. Zaburzenia w aspekcie niewerbalnych aspektw komunikacji, obejmujce kontakt wzrokowy, ubstwo gestw i ruchw ekspresyjnych, szczegln intonacj gosu. 5. Brak elastycznych zabaw opartych na wyobrani. 6. Powtarzajcy si wzorzec aktywnoci, przejawiajcy si niechci do zmian otoczenia. U dzieci z zespoem Aspergera przejawia si ona: intensywn tsknot za domem, stereotypow zabaw z zafiksowaniem si na pewnych przedmiotach lub zbieraniem pewnych przedmiotw, stereotypowe ruchy ciaa. 7. Osobliwe reakcje na bodce zmysowe, np. nadwraliwo na dwiki, upodobanie do pokarmw o silnym smaku lub szczeglne zainteresowanie przedmiotami wirujcymi. 8. Szczeglna zrczno dotyczca okrelonych zdolnoci przy niezdarnoci chodu i niezgrabnoci ruchw z zaburzon ich koordynacj. 9. Wybircze problemy z zachowaniem: wyrany negatywizm, agresja wobec ludzi, niszczenie przedmiotw i oglny niepokj.

10. Szczeglne zdolnoci, gwnie w zakresie operowania liczbami i pamici odtwrczej, tworzce kontrast z problemami w nauce w innych dziedzinach.

Naley jednak zaznaczy, e u wszystkich dzieci z zespoem Aspergera mowa rozwija si przed osigniciem wieku szkolnego, z bogactwem sownictwa i do dobr znajomoci gramatyki. yjc w spoecznej izolacji nie s niewiadome obecnoci i istnienia innych ludzi, ale ich prby kontaktu s z reguy niewaciwe, czasem niedobre w skutkach dla nich. Wygld chorych z opisywanym zespoem jest zazwyczaj osobliwy, podobnie jak i ich zainteresowania. Podsumowujc, autyzm dziecicy (zesp Kannera) i zesp Aspergera mieszcz si w obrbie kontinuum (spektrum) upoledzenia spoecznego, ale cechuj si gwnie we wczeniejszym okresie dziecistwa nieco odmiennymi profilami funkcji poznawczych, jzykowych i motorycznych. Mae dziecko z klasycznym zespoem Kannera ma dobre umiejtnoci wzrokowo-przestrzenne i zrczno manualn, gdy zajmuje si swoimi ulubionymi czynnociami. Rozwj jego jzyka jest opniony oraz nieprawidowy, dziecko cechuje upoledzenie spoeczne typu zdystansowania. Ich inteligencja mieci si w szerokim zakresie wg standaryzowanych testw wiele osb wykazuje cikie upoledzenie, natomiast w skalach niewerbalnych ten wachlarz jest od lekkiego upoledzenia poprzez norm lub nawet wyszy. Bardziej sprawni chorzy z zespoem Kannera mog z upywem lat rozwin cechy typowe dla zespou Aspergera, wcznie z pewnymi rodzajami interakcji spoecznych. Dzieci z typowym zespoem Aspergera od wczesnych lat ycia mwi gramatycznie, ich interakcje spoeczne s bierne, dziwaczne lub niewaciwe, a koordynacja obszernych ruchw jest saba, co uwidacznia si w chodzie i postawie. Najczciej ich inteligencja mieci si w zakresie agodnego upoledzenia, normy albo wyszym. S cechy przemawiajce za zrwnaniem zespou Aspergera i autyzmu Kannera, gdy te zespoy przenikaj si nawzajem oraz z innymi zaburzeniami kontinuum autystycznego.

Tabela III. Podobiestwa i rnice w kryteriach diagnostycznych zaburzenia autystycznego i zespou Aspergera

Diagnoza

Zaburzenia rozwoju spoecznego

Zaburzenia mowy

Sztywne zachowania

Pogorszenie funkcjonowania

Upoledzenie umysowe

Zaburzenie autystyczne

+/-

Zesp Aspergera

9.2. Zaburzenie hiperkinetyczne (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi ADHD) F 90

Objawy zespou nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) pojawiaj si ju w okresie wczesnego dziecistwa i zgodnie z kryteriami klasyfikacyjnymi ICD-10 i DSM-

-IV musz wystpi do 7 r.. dziecka, rozpoznanie jednake jest najczciej stawiane po rozpoczciu przez dziecko nauki w klasie 0 lub w szkole podstawowej. Dlatego omawianie tej jednostki chorobowej rozpoczto od nakrelenia obrazu rodziny z dziemi w wieku szkolnym. Okres szkolny, nazwany przez Freuda okresem latencji, uwaany jest za w miar spokojny w rozwoju rodziny. Dla dziecka to konieczno funkcjonowania w dwch nowych rodowiskach szkole i grupie rwieniczej. Jednoczenie jest to okres wzrastania samodzielnoci dziecka, nabywania wielu nowych kompetencji, m.in. odkrywania rwienikw, zawierania przyjani i rozwoju poczucia sprawstwa. Dla rodziny to konieczno przystosowania caego systemu rodzinnego do pjcia dziecka do szkoy, co wie si z ponown konsolidacj diady rodzicielskiej. Rodzice musz ustali reguy dotyczce nauki dziecka, na ile pomaga w uczeniu si i jak ta pomoc powinna wyglda, jak rwnie, kto jest za ni odpowiedzialny. Stosunek rodzicw do nauki dziecka jest bardzo wany, gdy jak wynika z wielu bada rodzice maj okrelone oczekiwania wobec sukcesw dziecka w szkole i wspieraj jego denia swoj aprobat, przyczyniaj si do rozwoju motywacji i osigni dziecka. System rodzinny powinien ustali, jak czsto i w jakim zakresie rodzice powinni kontaktowa si ze szko, a take, jakie maj by kontakty z grup rwienicz. W okresie pnego dziecistwa i modszego wieku szkolnego musz by spenione okrelone warunki, aby dziecko osigno odpowiedni poziom dojrzaoci szkolnej:

1) musi by dostatecznie rozwinite fizycznie i ruchowo, gwnie w zakresie ruchw precyzyjnych rk i palcw, 2) mie dobr orientacj w otoczeniu oraz zasb oglnej wiedzy o wiecie, 3) jego zdolnoci komunikacyjne musz by na tyle rozwinite, aby porozumiewa si w sposb zrozumiay z otoczeniem, 4) musi by uspoecznione na tyle, aby wspy przyjanie z rwienikami, a jednoczenie wykonywa polecenia dorosych kierowane do grupy dzieci, 5) musi by na tyle dojrzae emocjonalnie, aby rozsta si z matk na czas pobytu w szkole

i aby kontrolowa swoje emocje.

Piaget podkrela, e w tym stadium wyrana jest rwnolego rozwoju poznawczego i emocjonalnego oraz elementw rozwoju moralnego w postaci rozumienia takich poj, jak reguy, kamstwo, przypadek i sprawiedliwo.

Zaburzenie hiperkinetyczne to termin obowizujcy w klasyfikacji ICD-10. W klasyfikacji DSM-IV, jak i w caej literaturze anglojzycznej uywa si terminu Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD, tumaczone na jzyk polski jako zesp nadpobudliwoci psycho-

ruchowej z deficytem uwagi. Okrelenia te uywane s naprzemiennie, pomimo, i nie s one tosame.

Zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi jest jednym z najczciej wystpujcych zaburze w wieku rozwojowym i w zalenoci od badanej grupy i uytych kryteriw diagnostycznych jest oceniane na 120%. Obecnie najczciej podaje si wartoci 38% dzieci w wieku szkolnym w badaniach z uyciem kryteriw DSM-IV, badania z uyciem ICD-10 pozwalaj na stwierdzenie rozpowszechnienia okoo 12%. ADHD wystpuje na caym wiecie, we wszystkich kulturach. Objawy ADHD utrzymuj si u okoo 70% pacjentw w okresie dorastania i 3050% w wieku dorosym. Zaburzenie to charakteryzuje si obecnoci trwale wystpujcych objaww, utrzymujcych si przynajmniej 6 miesicy, ktre rozpoczy si przed 7 r.. i ukadaj si w charakterystyczn triad objaww:

1) problemy z utrzymaniem uwagi, 2) nadmierna impulsywno, 3) nadruchliwo,

oraz s nasilone w stopniu niewspmiernym do wieku i poziomu rozwoju dziecka.

Rozpoznanie zaburzenia hiperkinetycznego wg ICD-10 wymaga stwierdzenia wyranie nieprawidowego nasilenia zaburze uwagi, nadmiernej aktywnoci i niepokoju, ktre wzmagaj si w rnych sytuacjach i utrzymuj w czasie, a ktre nie s spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i zaburzenia afektywne. ADHD jest diagnozowane na podstawie obrazu klinicznego i brak pojedynczego testu lub badania potwierdzajcego rozpoznanie. Kryteria klasyfikacyjne tego zaburzenia zawiera ICD-10. Pocztek zaburzenia zaznacza si nie pniej ni w wieku 7 lat.

Przykady typowych zachowa dla dziecka z ADHD przedstawiaj si nastpujco:

A. zaburzenia uwagi: bardzo dugo zabiera si do odrabiania lekcji, nie potrafi na dugo skupi si w czasie pracy, wszystkie znajdujce si wok niego przedmioty rozpraszaj go, ma kopoty z zapamitaniem przyswajanego materiau, nie syszy i nie odpowiada na polecenia, nie pamita, co byo zadane w szkole, gapi si przez okno zamiast uczy si, B. nadruchliwo: biega w kko, jest w stale w ruchu, nie potrafi wysiedzie w awce przez ca lekcj, wspina si na wszystkie meble, cigle si wierci, woli zabawy ruchowe ni siedzenie w jednym miejscu, nie usiedzi przy stole na imieninach u cioci, je niadanie biegajc po kuchni, C. nadmierna impulsywno: nie potrafi poczeka na swoj kolej, wyrywa si z odpowiedzi nie czekajc na pozwolenie, przebiega przez jezdni bez sprawdzenia czy nie nadjeda samochd, trudno jest mu odwlec wykonanie wanej czynnoci, czsto wtrca si do rozmowy innych, przypadkowo i nieumylnie niszczy rne rzeczy.

Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV nie rni si objawami, ale inaczej zliczana jest liczba objaww potwierdzajcych rozpoznanie. DSM-IV wyrnia dwie grupy objaww zaburzenia koncentracji uwagi oraz nadruchliwo i impulsywno, natomiast ICD-10 trzy: zaburzenia koncentracji uwagi, nadruchliwo, impulsywno. ICD-10 nie wydziela podtypw, wszystkie trzy gwne grupy objaww musz by obecne. Natomiast DSM-IV wydziela podtyp z przewag zaburze koncentracji, z przewag nadpobudliwoci i nadmiernej impulsywnoci albo podtyp mieszany. DSM-IV dopuszcza rwnie wspwystpowanie ADHD i zaburze zachowania, natomiast zgodnie z klasyfikacj ICD-10, jeeli wspwystpuj zaburzenia zachowania, to naley rozpozna hiperkinetyczne zaburzenia zachowania.

Etiologia

Rozwaano rne teorie wyjaniajce przyczyn ADHD, ale u wikszoci dzieci nie udaje si ich ustali. Bierze si pod uwag czynniki genetyczne, temperament i osobowo, urazy gowy i obciony wywiad okooporodowy, diet i alergie pokarmowe, zatrucie oowiem i czynniki psychospoeczne. Obecnie uwaa si, e dziedziczno tego zespou wynosi okoo 80%, a czynniki pozagenetyczne mog wyjani do 30% przypadkw ADHD.

Badania neuropsychologiczne

Wyniki bada neuropsychologicznych potwierdzaj zaburzenia procesw uwagi w zakresie trwaoci i przerzutnoci oraz zwikszon zaleno uwagi od obecnoci bodca. Zaburzenia procesw planowania, a szczeglnie organizacji bodca w zakresie chronologii wydarze, wi si z brakiem poczucia czasu, trudnociami w przenoszeniu dowiadcze z jednej sytuacji na drug. Trudnoci zwizane z wyhamowaniem reakcji s konsekwencj zaburzenia kontroli impulsw. Za trudnoci w posugiwaniu si przyimkami, bdy w czytaniu wynikajce z zaburze uwagi i za zaburzenia internalizacji mowy odpowiedzialne s nieprawidowoci dotyczce procesw werbalnych, w tym zaburzenia organizacji dyskursu. Trudnoci w wydobywaniu z magazynw pamici elementw waciwych dla danego programu dziaania s konsekwencj zaburzenia procesw mnestycznych, zwaszcza w zakresie materiau zoonego. Zaburzenia procesw emocjonalnych s odpowiedzialne za trudnoci w rozpoznawaniu i kontroli emocji.

Rozpoznanie i zaburzenia towarzyszce

Rozpoznanie zespou hiperkinetycznego stwarza wiele problemw diagnostycznych. Stawia si go na podstawie objaww klinicznych stwierdzanych u dziecka, przy czym wane jest,

aby zebra informacje na temat pacjenta z jak najwikszej liczby rde (dom, szkoa, dodatkowe zajcia pozalekcyjne). Zarwno w badaniach biochemicznych, jak i w badaniu przedmiotowym nie ma charakterystycznych cech patognomonicznych. Diagnostyka w kierunku ADHD powinna obejmowa: badanie pediatryczne, badanie neurologiczne (a w razie potrzeby rwnie zapis EEG, wywiad zebrany od rodzicw na temat rozwoju dziecka i obecnego jego zachowania, informacje uzyskane od nauczycieli dotyczce zachowania, obserwacj zachowania dziecka (naley jednak pamita, e obserwacja dziecka w gabinecie moe nie da informacji na temat jego prawdziwego zachowania), rozmow z dzieckiem, jak rwnie warto przeprowadzi ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny oparty na kryteriach diagnostycznych ICD-10, zwracajc szczegln uwag, czy objawy nadruchliwoci, impulsywnoci lub zaburze koncentracji uwagi wpywaj na funkcjonowanie dziecka w szkole, w domu, w grupie rwieniczej oraz czy maj wpyw na pogorszenie si jego wynikw w nauce.

U 69% dzieci z ADHD mona postawi przynajmniej jedna dodatkow diagnoz: u 40% odnotowuje si zaburzenia zachowania o charakterze opozycyjno-buntowniczym, u 14% zaburzenia zachowania, 11% ma tiki, a 38% zaburzenia lkowe i depresj. Jedynie 31% chorych cierpi na czyst posta ADHD.

Rozpoznanie rnicowe. W rozpoznaniu rnicowym naley uwzgldni:

1) inne zaburzenia psychiatryczne zaburzenia lkowe i nastroju, zaburzenia zachowania i caociowe zaburzenia rozwojowe, upoledzenie umysowe, zaburzenia psychotyczne i uzalenienia, 2) choroby somatyczne nadczynno tarczycy, plsawic Sydenhama, przewleke zatrucie oowiem, alergie pokarmowe, astm i znaczny przerost migdaka gardowego,

3) zaburzenia neurologiczne padaczk, zaburzenia genetyczne (zesp kruchego chromosomu X, podowy zesp alkoholowy FAS, zesp Klinefeltera, neurofibromatoz i zaburzenia metaboliczne (np. zesp Wiliamsa), 4) dziaania niepodane niektrych lekw np. benzodwuazepin, lekw przeciwhistaminowych, neuroleptykw, bronchodilatatorw, 5) a take inne np. niedosuch, okrelone zaburzenia ze strony narzdu wzroku.

Leczenie

Leczenie ADHD jest leczeniem multimodalnym, wieloletnim i czynnie angaujcym rodzicw, szko, pacjenta oraz lekarza. Wrd metod niefarmakologicznych naley wymieni psychoedukacj, biblioterapi oraz wspprac z nauczycielami i pedagogiem szkolnym. Psychoedukacja powinna by rozszerzona na cay system, w ktrym funkcjonuje dziecko. Wymagana jest modyfikacja sposobu pracy z dzieckiem nadpobudliwym, a mianowicie dostosowanie zakresu i czasu trwania obowizkw dziecka do jego potencjalnych moliwoci, dostrzeganie pozytywnych zachowa dziecka i chwalenie go za nie, rygorystyczne przestrzeganie norm oraz zasad. Powinien by zachowany kontakt ze szko w celu zapewnienia dziecku bardziej uwanej opieki. W wypadku zaburze funkcjonowania systemu rodzinnego wskazana jest terapia rodzinna. W niektrych przypadkach wskazana jest indywidualna, dugoterminowa terapia dziecka nastawiona na lepsze zrozumienie norm spoecznych i popraw samooceny. W przypadku wspistniejcych zaburze, np. specyficznych trudnoci szkolnych, postpowanie wg okrelonych standardw. Dugotrwaa, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia jest jednak metod o udowodnionej skutecznoci w leczeniu ADHD i powinna by stosowana u dzieci, u ktrych modyfikacja metod wychowawczych, czy inne metody terapii nie daj wystarczajcego efektu terapeutycznego. Wedug wskaza grupy ekspertw lekami z wyboru s leki psychostmulujce, ktrych skuteczno oceniana jest na 80% i zaley od

dawki. Drug grup lekw o udowodnionej skutecznoci w leczeniu ADHD s trjpiercieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). Nowym, bardzo obiecujcym lekiem jest atomoksetyna, do chwili obecnej niezarejestrowana w Polsce. Klonidyna znajduje gwnie zastosowanie u pacjentw, u ktrych nadpobudliwo wspistnieje z tikami. Do lekw, po ktre siga si w leczeniu ADHD, jednak nie potwierdzono na razie ich skutecznoci w szerokich, kontrolowanych badaniach, nale: moklobemid, bupropion, wenlafaksyna. Stosujc wspomniane leki naley pamita o dziaaniach niepodanych, ktre wywouj i podawa je cile wg zalece producenta, monitorujc potencjalne dziaania niepodane, a w przypadku braku ich rejestracji u dzieci, naley uzyska pisemn zgod rodzicw na ich uycie, podobnie jak w przypadku lekw niezarejestrowanych w Polsce.

9.3. Jadowstrt psychiczny, anoreksja psychiczna F 50.0.

Jadowstrt psychiczny (anorexia nervosa, AN) naley do grupy zaburze odywiania si i najczciej rozpoczyna si w okresie adolescencji, czyli dorastania.

Adolescencja (ac. adolecscere dorastanie) to termin utosamiany z pojciem dorastania.

Adolescent to mody czowiek w okresie dorastania, czyli adolescencji. Adolescencja to zjawisko psychologiczne i kulturowe, ktre swoim zasigiem obejmuje rwnie dojrzewanie. Dorastanie jest okresem rozwojowym pomidzy 12 a 21 r.. Okres ten dzieli si na adolescencj:

1) wczesn (1214 r..), 2) rodkow (1417 r..), 3) pn (po 17 r..).

Adolescencja wczesna to czas dojrzewania biologicznego, rodkowa to intensywny wzrost zainteresowa, rozwj mylenia abstrakcyjnego i narastanie procesu separacji indywiduacji. Natomiast adolescencja pna to dalszy rozwj ego i tosamoci psychoseksualnej. Omawiany okres adolescencji swoim zasigiem obejmuje trzy obszary:

dojrzewania biologicznego, dojrzewania psychologicznego, dojrzewania spoecznego.

Obszar dojrzewania biologicznego to skok pokwitaniowy oraz kolejne fazy rozwoju psychoseksualnego (poprzez faz autoerotyczn, homoerotyczn, chaotyczn) a do dojrzaoci z ustaleniem poczucia przynalenoci do pci i z nastpow zdolnoci wchodzenia w zwizane z dan pci okrelone role.

Obszar psychologiczny to uzyskanie zdolnoci rozumowania na poziomie abstrakcyjnym, rozwijanie moliwoci systematycznej, zorganizowanej w czasie obserwacji. Zapamitywanie staje si aktywnoci planowan, a pami zaczyna mie charakter sowno-logiczny.

Obszar spoeczny to grupa rwienicza z jej opiniami, ktra ma w tym okresie wiksze znaczenie ni rodzice, nauczyciele, pedagodzy (kryzys autorytetu). Na terenie grupy rwieniczej mody czowiek zdobywa umiejtno bycia podporzdkowanym, a jednoczenie przywdc. Tu zaczyna si porwnywa, sprawdza i rywalizowa.

Jednym z najwaniejszych zada okresu dorastania jest zakoczenie procesu separacji indywiduacji, czyli oddzielenia emocjonalnego od rodzicw lub osb wanych, bez poczucia winy. Istotnym zadaniem jest rwnie okrelenie przez modego czowieka szeroko pojmo-

wanej wasnej tosamoci psychoseksualnej, psychologicznej i spoecznej z rzutowaniem siebie w przyszo i okrelenie wasnego wiatopogldu.

Adolescencja w literaturze przedmiotu okrelana jest jako okres burzy i naporu. Rozwj modego czowieka we wszystkich podanych obszarach przebiega w sposb kryzysowy. W zalenoci od liczby zakresw, w ktrych adolescent przestaje sobie radzi z zadaniami yciowymi, stopnia nasilenia lku a do agresji czy autoagresji oraz jakoci reakcji i relacji z osobami dorosymi (rodzice, szkoa) mwi si o kryzysie normatywnym bd dekompensacji psychotycznej.

Jadowstrt psychiczny jest najlepiej poznany w grupie zaburze odywiania si. Rozpowszechnienie AN w cigu caego ycia szacuje si od 0,51% wg cisej definicji do 3,7% w stanach z pogranicza. Objawy jadowstrtu rozpoczynaj si najczciej midzy 14 a 18 r.. (10% przed okresem dojrzewania). Charakterystyczn cech jest wzrost zachorowa w cigu ostatnich 40 lat. Wrd kryteriw diagnostycznych AN klasyfikacja ICD-10 wymienia:

1. Spadek wagi lub brak przyrostu wagi prowadzcy do masy ciaa, o co najmniej 15% poniej prawidowej lub oczekiwanej stosownie do wieku i wzrostu. 2. Spadek wagi jest narzucony samemu sobie przez unikanie tuczcego poywienia. 3. Samoocenianie siebie jako osoby otyej oraz zaburzajcy strach przed przytyciem, co prowadzi do narzucenia samemu sobie niskiego progu masy ciaa. 4. Obejmujce wiele ukadw zaburzenia endokrynne i osi przysadkowo-gonadalnej przejawiaj si u kobiet zanikiem miesiczkowania, a u mczyzn utrat seksualnych zainteresowa i potencji. 5. Zaburzenie nie spenia kryteriw A i B dla arocznoci psychicznej (bulimia nervosa).

Klasyfikacja DSM-IV przyjmuje te same kryteria niedoboru masy ciaa, a take uwzgldnia, i aby rozpozna AN, wskanik masy ciaa (BMI body mass index) musi by mniejszy bd rwny 17,5 kg/m2, jak rwnie u kobiet miesiczkujcych brak miesiczki przynajmniej przez

3 kolejne cykle. Uwzgldnia ona rwnie sta obaw przed przytyciem oraz zaburzenia samooceny dotyczce wygldu, ze spostrzeganiem prawidowej masy ciaa jako nadmiernej. Ponadto DSM-IV wyodrbnia dwa typy AN:

restrykcyjny (restricting type), bulimiczno-wydalajcy (binge eating/purging type).

Pierwszy z nich charakteryzuje si utrat masy ciaa i staym, nieprzerwanym ograniczaniem iloci spoywanego pokarmu przez chor, bez stosowania przeczyszczania przewodu pokarmowego. Natomiast w typie bulimiczno-wydalajcym, oprcz sporadycznych atakw objadania si, ma miejsce przeczyszczanie przewodu pokarmowego w formie stosowania rodkw przeczyszczajcych, bd odwadniajcych, prowokowanie wymiotw, stosowanie wleww doodbytniczych lewatywy lub intensywnych wicze fizycznych. Wrd czynnikw ryzyka rozwoju AN wymienia si: biologiczne, indywidualne, czyli osobowociowe, spoecznokulturowe i rodzinne. Omawiajc czynniki biologiczne naley zwrci uwag na czynniki genetyczne, zaburzenia w regulacji neuropeptydw odpowiedzialnych za regulacj godu i sytoci, zaburzenia neuroprzekanictwa i funkcjonowania osi podwzgrze-przysadkagonada, nadnercza, czy tarczyca, jak rwnie zaburzenia oprniania odka. Czynniki indywidualne (osobowociowe) to dua zaleno emocjonalna od rodzicw, brak umiejtnoci wyraania wasnego zdania i poczucie braku skutecznoci wasnego dziaania, posuszestwo z biernym realizowaniem oczekiwa nakrelonych przez rodzicw (zwaszcza matk), niska samoocena z nasilon potrzeb sukcesu, wysoki prg wymaga wobec siebie. Zaburzenia obrazu wasnego ciaa, percepcji (gwnie dotyczy poczucia godu i sytoci), lk przed przytyciem. W okresie adolescencji nie mona jeszcze mwi o w peni uksztatowanej osobowoci, natomiast zaznaczone s ju cechy ksztatujce j w okrelonym kierunku. Najczciej spotykane to perfekcjonizm i skonno do unikania urazw. Indywidualn cech jest bardzo

wysoki poziom aspiracji, niezaleny od realnych moliwoci, oraz wysoki poziom tumionej agresji. Czynniki spoeczno-kulturowe to oczekiwania wobec modych kobiet z lansowaniem ideau bardzo szczupej sylwetki. Konieczno penienia przez ni wielu sprzecznych, trudnych do pogodzenia rl. Czynniki rodzinne to swoiste relacje rodzinne utrudniajce proces separacji indywiduacji. Nieprawidowoci w systemie rodzinnym dotycz dwch poziomw: relacji midzy rodzicami i midzy chor oraz kadym z rodzicw z osobna, ktrych rdo stanowi uwarunkowania wielopokoleniowe. Cechy rodziny ksztatujcej anorektyczne zachowania to sztywno relacji wewntrzrodzinnych, brak sposobu na rozwizywanie konfliktw, posugiwanie si w relacjach rodzice-dziecko nadmiernym wizaniem lub blokowanie uzyskania samodzielnoci przez potencjaln chor. Jednoczenie rozbudzone nadmierne aspiracje u dziecka stanowi o pozycji rodziny. Naley zwrci uwag na rol dominujcej matki i wycofanego, biernego ojca.

Uchwytna przyczyna AN w wywiadzie klinicznym to krytyczna uwaga kogo z otoczenia chorego dotyczca jego rzeczywistej nadwagi, identyfikacja ze sawn modelk czy aktork stosujc diet, presja rodowiska (szkoy baletowe, sportowe), czy przekonanie o zbawiennym wpywie specjalnych, eliminacyjnych diet. W przebiegu AN wystpuj objawy somatyczne i dotyczce sfery psychicznej, co obrazuje tabela IV.

Tabela IV. Objawy somatyczne i psychiczne jadowstrtu psychicznego

Objawy somatyczne

Objawy psychiczne

1. Utrata tkanki tuszczowej i masy miniowej, czego konsekwencj jest wychudzenie i wyniszczenie. 2. Obnienie temperatury podstawowej ciaa poniej 36 stopni Celsjusza z nietolerancj chodu. 3. Obnienie cinienia krwi poniej 120/70 mm Hg (objawy podane od 13 s konsekwencj zwolnienia procesw metabolicznych). 4. Zasinienie dystalnych czci koczyn i obrzki. 5. Objaw maego serca z bradykardi do 40 uderze na minut oraz zaburzenia rytmu serca z cechami utrudnienia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i spaszczonych zaamkw S-T. 6. Uczucie nadmiernej penoci w rdbrzuszu z wzdciami i zaparciami. 7. Zanik cyklu menstruacyjnego. 8. Zmiana wielkoci macicy i jajnikw. 9. Pojawienie si charakterystycznego meszku na ciele lanugo- z such, uszczc si skr z tendencj do tego podbarwienia w wyniku karotenemii.

10. Wypadanie wosw, gwnie pod pachami i onowych. 11. Osteopenia z osteoporoz (gwnie u chorych z wieloletnim wywiadem chorobowym). 12. Stany zapalne odka i jelit. 13. U chorych z podtypem bulimicznym odnotowuje si owrzodzenia jamy ustnej i przeyku, obrzki linianek, ubytki szkliwa i prchnic zbw.

1. Matowy nastrj. 2. Niejedzenie ide nadwartociow. 3. Obsesyjne myli o niejedzeniu. 4. Paniczny lk przed przytyciem. 5. Brak kontaktu z grup rwienicz, gwnie chopcami, zaprzeczenie wasnej kobiecoci.

6. Perfekcjonizm bardzo dobre, pilne uczennice, osigajce bardzo dobre wyniki w nauce.

7. Dowiadczanie uczucia nieskutecznoci. 8. Nieprawidowe wyobraenie o wygldzie wasnego ciaa i zaburzona

percepcja oraz poznawcza interpretacja bodcw, ktre powstaj i pochodz z ciaa (dysmorfofobia).

Zaburzenia hematologiczne w AN to leukopenia ze wzgldn limfocytoz, limfopenia, niedokrwisto, trombocytopenia, maa objto krwinki czerwonej, niski poziom elaza. Wrd parametrw biochemicznych obserwuje si wzrost wskanikw nerkowych, ktre s wtrne do odwodnienia, zaburzenia w steniu cholesterolu (podwyszenie cholesterolu cakowitego z obnieniem frakcji HDL) oraz obnienie stenia biaka cakowitego. U chorych z podtypem bulimicznym odnotowuje si zmiany elektrolitowe pod postaci zasadowicy, niedoborw potasu i chloru.

W rozpoznaniu rnicowym naley uwzgldni niewydolno przysadki mzgowej, przewlek niewydolno kory nadnerczy, nadczynno lub niedoczynno tarczycy, cukrzyc, grulic, choroby nowotworowe, gwnie orodkowego ukadu nerwowego, zesp ttnicy krezkowej grnej, chorob Addisona, stany zapalne odka i jelit, zapalenia wtroby, chorob Crohna, czy zaburzenia psychiczne (depresj, schizofreni, najczciej reaktywn, z krtkotrwa odmow jedzenia).

W leczeniu zwracamy uwag na popraw stanu somatycznego, ale rwnoczenie prowadzimy psychoterapi i w zalenoci od potrzeb stosujemy farmakoterapi. W leczeniu psychoterapeutycznym naley uwzgldni terapi behawioraln, w ktrej oczekiwane zachowania s

wyznaczane przez korzyci materialne lub spoeczne (np. kontrakt zawarty z pacjentk dotyczcy powrotu do normalnej wagi. Terapia indywidualna ma na celu uzyskanie informacji o chorobie i jej objawach, znaczeniu prawidowego odywiania si, wytumaczenie procesu leczenia, przezwycienie trudnoci w realizacji procesu separacji indywiduacji, wzmocnienie roli kobiety, akceptowanie siebie oraz uzyskanie wgldu we wasne postpowanie. Tera-

pia rodzinna ma na celu zakoczenie procesu separacji indywiduacji, uzyskanie tosamoci psychoseksualnej, wzmocnienie autonomii, analiz wielopokoleniow rodziny oraz prac z objawem w kontekcie rodziny.

Podstawowe elementy rozpoczynajce leczenie AN, niezalenie od sposobu leczenia, to:

wywoanie motywacji do leczenia, ustalenie utrwalonych przekona pacjenta zwizanych z chorob, rozwj pozytywnego zwizku terapeutycznego, ustalenie obszaru midzy zachowaniem a istot problemu, ustalenie postpowania terapeutycznego w celu uzyskania zmiany zachowania, dostosowanie postpowania do stopnia poprawy.

Leczenie farmakologiczne stosuje si w przypadku wspwystpujcych objaww depresyjnych, obsesyjno-kompulsyjnych lub lkowych.

Leczenie

Leczenie AN moe by prowadzone ambulatoryjnie, a wrd wskaza do bezwzgldnej hospitalizacji wymienia si: zy stan somatyczny spadek masy ciaa poniej 30% odpowiedniej dla wieku i wzrostu, bradykardi poniej 40 ewolucji serca na minut, spadek cinienia krwi poniej 90/60 mm Hg, zaburzenia elektrolitowe, gwnie hipokalemi, hipoglikemi, depresj lub stan presuicydalny, dugo trwajcy jadowstrt psychiczny i brak poprawy stanu chorej po leczeniu ambulatoryjnym.

Rokowanie w przypadku tej choroby jest rne. 3040% osb ma szans na cakowite wyle-

czenie, u 2030% choroba ma charakter przewleky, 3040% pacjentek ma objawy choroby, ale dobrze funkcjonuje. Okoo 1/3 chorych ma nawrt choroby po cakowitym wyleczeniu, co 200 pacjent umiera z powodu wychudzenia lub prby samobjcze, a miertelno oceniana jest od 5 do 15% i najczciej spowodowana jest komplikacjami sercowo-naczyniowymi bd zamachem samobjczym. miertelno w grupie chorych w wieku 1525 lat dochodzi do 25%.

9.4. aroczno psychiczna, bulimia psychiczna F 50.2.

Czsto wystpowania bulimii psychicznej w cigu caego ycia wynosi od 1,1% wedug cisej definicji do 4,2% w stanach z pogranicza. Zachorowalno na bulimi midzy 15 a 29 r.. wynosi 29/100 000 kobiet i 1/100 000 mczyzn, a objawy bulimii rozpoczynaj si najczciej w wieku 1825 lat.

Wrd cech podkrelanych przez wikszo autorw oceniajcych osobowo chorych na bulimi jest ich labilno emocjonalna i impulsywno. Spord czynnikw biologicznych podkrela si rol chromosomu 10 oraz nieprawidow aktywno serotoninergiczn. Chrakterystycznymi cechami dla rodziny bulimicznej s: nieumiejto rozwizywania konfliktw, sztywno relacji, tendencje do nadmiernego wizania utrudniajce proces autonomii. Czste s take rodziny rozbite z powodu rozwodw oraz wystpowanie w rodzinie patologii pod postaci uzalenie od alkoholu, czy zaburze afektywnych i kontroli impulsw. Wrd czynnikw spoeczno-kulturowych podkrela si, e bulimia jest konsekwencj z jednej strony mody na utrzymanie szczupej sylwetki, a z drugiej mody na nieograniczona konsumpcj. Charakterystyczne zachowania bulimiczne (napadowe objadanie si i przeczyszczanie przewodu pokarmowego) prbuj pogodzi te sprzeczne z natury rzeczy denia.

Kryteria diagnostyczne wg ICD-10 arocznoci psychicznej przedstawiaj si nastpujco:

A. Nawracajce epizody przejadania si (co najmniej dwa razy tygodniowo w cigu 3 miesicy), w czasie ktrych w krtkim okresie spoywane s due iloci pokarmu. B. Utrzymuje si uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (gd). C. Pacjent usiuje przeciwdziaa efektom tycia za pomoc jednej lub wicej z nastpujcych metod: 1) prowokowanie wymiotw, 2) prowokowanie wydalania stolca, 3) kolejne okresy godowania, 4) stosowanie: lekw obniajcych aknienie, preparatw tarczycy, lekw moczopdnych; w przypadku bulimii u chorych na cukrzyc, mog oni bagatelizowa leczenie insulin.

D. Samoocenianie siebie jako osoby otyej oraz zaburzajcy strach przed przytyciem (zwykle prowadzce do niedoboru masy ciaa).

Klasyfikacja DSM-IV, podobnie jak w przypadku anoreksji psychicznej, wyodrbnia dwa typy bulimii psychicznej:

1. Typ przeczyszczajcy (purging type) w ktrym dochodzi do regularnego prowokowania wymiotw lub uywania rodkw przeczyszczajcych, odwadniajcych, bd lewatyw. 2. Typ nieprzeczyszczajcy (nonpurging type) charakteryzujcy si takimi nieprawido-

wymi zachowaniami kompensacyjnymi, jak poszczenie lub uprawianie intensywnych wicze fizycznych bez regularnego przeczyszczania przewodu pokarmowego (czyli bez regularnego stosowania wymiotw, naduywania rodkw przeczyszczajcych, odwadniajcych lub lewatyw).

W obrazie klinicznym bulimii zwracaj uwag epizody spoywania duych iloci jedzenia, ktre redukuj dyskomfort emocjonalny, napicie, zmniejszaj pustk i uczucie samotnoci. Stanowi dla chorej swoist nagrod za wszystkie niepowodzenia. Stopniowo epizody objadania si przyjmuj charakter napadowy i charakteryzuj si utrat kontroli nad iloci spoywanego bogatoenergetycznego jedzenia. Na jednym posiedzeniu bulimiczka jest w stanie spoy nawet okoo 40 000 kcal! Jedzenie pokarmw odbywa si przewanie w ukryciu, towarzyszy mu poczucie winy, wstyd i obnienie samooceny. Objawem towarzyszcym bulimii jest czsto depresja, chor cechuje chwiejno emocjonalna z atwym uleganiem innym naogom (np. siganie po alkohol czy rodki psychoaktywne). Jednak do duy odsetek chorych przez dugi czas potrafi ukrywa objawy i funkcjonowa normalnie w yciu zawodowym i rodzinnym. Wrd powika somatycznych zwracaj uwag: niedobory potasu i chloru w przypadku czstych i masywnych wymiotw bd biegunek, obrzk linianek przyusznych, prchnica zbw i choroby przyzbia. Obserwuje si ponadto naderki jamy ustnej, przeyku i rozszerzenie odka. Najczciej spotykanym powikaniem ginekologicznym s torbiele jajnikw (jeeli choroba trwa duej ni 3 lata).

Leczenie

Leczeniem z wyboru w przypadku bulimii jest psychoterapia. Terapia poznawczo-behawioralna jest uznana za terapi z wyboru na pocztku leczenia, a jej celem jest zmiana schematw poznawczych zwizanych z napadami jedzenia. Za skuteczn uznano ponadto

terapi zorientowan psychodynamicznie, interpersonaln czy psychoanalityczn. Obecnie zaleca si czenie rnych metod terapeutycznych. Terapia rodzin jest wskazana u mod-

szych chorych, ktre nadal mieszkaj z rodzicami i s zalene od nich ekonomicznie. Wskazania do leczenia farmakologicznego to: brak efektu psychoterapii z niechci do jej kontynuowania, bardzo czste napady objadania si, depresja. Rekomendowanymi lekami s selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, a potwierdzon skutecznoci charakteryzuje si fluoksetyna. Analizujc efekty leczenia, wydaje si, e najskuteczniejsz metod leczenia bulimii jest czenie postpowania farmakologicznego z wybranymi metodami psychoterapeutycznymi.

Na zakoczenie warto podkreli, jak istotna jest rola caego zespou leczcego pacjentk w oddziale psychiatrii wieku rozwojowego. cile okrelone miejsce w teamie ma lekarz, terapeuci i pielgniarki, ktre spdzaj z chorymi najwicej czasu. To od ich pilnej obserwacji i interwencji, czasem jedynej w danym momencie, zaley pozostanie pacjenta w oddziale lub rozadowanie trudnej sytuacji emocjonalnej. To wanie pielgniarka wszechobecnie towarzyszy chorej poczwszy od zada stricte porzdkujcych, na udzielaniu wsparcia skoczywszy. Tylko pielgniarka dobrze wyksztacona, z du doz empatii dla pacjenta, ale rwnoczenie potrafica postawi granice, sprosta tym wszystkim wymaganiom i oczekiwaniom, ktre przed ni zostan postawione.

PYTANIA

1. Wymie fazy rozwoju cyklu ycia rodziny i omw czynniki (stresory) dziaajce na kad rodzin nuklearn. 2. Autyzm dziecicy omw objawy kliniczne tego zaburzenia. 3. Wymie podobiestwa i rnice midzy autyzmem dziecicym a zespoem Aspergera. 4. Zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) przedstaw obraz kliniczny i zasady terapii. 5. Wyka, e adolescencja jest przeomowym okresem zarwno w yciu dziecka, jak i caej

rodziny.

PIMIENNICTWO

[1] Chial H.J., Mc Alpine D.E., Camilleri M.: Anorexia nervosa: Manifestations and management for gastrienterologist. A. J. Gastroenterology, 2002, 97, 2, 255269. [2] Frith U.: Autyzm i zesp Aspergera, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. [3] Jaklewicz H.: Autyzm wczesnodziecicy diagnoza, przebieg, leczenie, Gdaskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdask 1993. [4] Jzefik B.: Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburze odywiania si, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw 1999. [5] Klasyfikacja zaburze psychicznych i zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Krakw-Warszawa 1998. [6] Krupka-Matuszczyk I., Janas-Kozik M., Matuszczyk M.: Jadowstrt psychiczny u modziey wskazwki diagnostyczne i terapeutyczne, Wiad. Lek. 2004, 57(56), 259262. [7] Namysowska I.: Terapia rodzin, Springer PWN, Warszawa 1997. [8] Namysowska I.: Psychiatria dzieci i modziey, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. [9] Orwid M.: Zaburzenia psychiczne u modziey, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1982.

[10] Pisula A.: Autyzm u dzieci diagnoza, klasyfikacja, etiologia, Wydawnictwo Lekarskie PWN, Warszawa 2001.

[11] Wolaczyk T., Koakowski A., Skotnicka M.: Nadpobudliwo psychoruchowa u dzieci, Wydawnictwo Bifolium, Lublin 1999.

10. Muzykoterapia w procesie leczenia

Sylwia Niezgoda

10.1. Czym jest muzykoterapia?

Muzykoterapia jest elementem arteterapii, czyli terapii sztuk, a wic tacem, piewem, malarstwem, rzebiarswem, a take muzyk. W tym rozdziale starano si przedstawi obraz muzykoterapii oraz przybliy jej dziaanie terapeutyczne. Czsto sprowadza si j do zaj wycznie relaksacyjnych, biorc pod uwag tylko walory uspokajajce muzyki. Takie podejcie bardzo zawa zakres jej oddziaywania; pomija si to, e muzyka wywouje take inne emocje, jak zo, agresj, zmczenie, znudzenie emocje, ktre tak czsto staramy si wycina z naszego ycia, nie przeywajc i nie nazywajc ich, traktujc je, jako co niepodanego, zego, co nie jest do koca prawd. Pomija si take fakt, e wikszo utworw take aktywizuje, pobudza do dziaania. Istotnym elementem jest fakt, e muzyka pobudza wyobrani, pod jej wpywem nasz umys tworzy pewne wyobraenia. Niniejszy rozdzia jest powicony wanie tym zagadnieniom oraz prbie ujcia, jakie znaczenie ma muzykoterapia w leczeniu chorych.

XX wiek ponownie odkry znaczenie muzyki i innych sztuk w procesie leczenia. Jest to skutek rozwoju psychologii, psychoterapii, odkrywania czowieka i wiedzy na jego temat. Powstaj szkoy muzykoterapii, choreoterapii, arteterapii, ktre nawizujc do rnych teorii wskazuj, jak naley oddziaywa na pacjenta.

10.2. Muzykoterapia w procesie leczenia

Muzykoterapi mona rozpatrywa w rnych aspektach. Wyrnia si grupow

i indywidualn, aktywn bd biern, take dla dorosych bd dzieci.

Pacjenci mog uczestniczy w sesjach grupowych bd indywidualnych, podobnie jak ma to miejsce w psychoterapii. Wane jest, aby pamita o tzw. settingu, czyli powtarzalnoci m. in. ram czasowych i miejsca terapii, staoci terapeuty, co ma istotne znaczenie w procesie terapeutycznym. Pacjent ma poczucie staoci i bezpieczestwa, dla terapeuty natomiast stanowi to punkt odniesienia, gdy pacjent wyamuje si z tych ram.

Muzykoterapia czynna polega na tym, e pacjenci sami tworz muzyk, natomiast bierna gdy podopieczni tworz co (np. wyobraaj sobie co) pod wpywem utworw muzycznych.

Zajcia dla dzieci wygldaj inaczej ni dla dorosych ze wzgldu na moliwoci wynikajce z etapu rozwojowego. Zajcia muzykoterapeutyczne dla dzieci bardzo przypominaj zajcia z rytmiki. Coraz czciej proponowane s w orodkach dla dzieci niepenosprawnych i wtedy przystosowane s do rodzaju zaburzenia, z jakim si pracuje. W zalenoci od potrzeb i zaburzenia kadzie si nacisk na kontakt podczas rnego rodzaju zabaw bd na mow podczas piewania piosenek, a take na umiejtno wyciszania si podczas zaj relaksacyjnych.

Zajcia dla dorosych wymagaj wikszej zdolnoci percypowania, werbalizacji rzeczywistoci, znoszenia frustracji, rozumienia interpretacji itp. Muzykoterapia dorosych najczciej

stosowana jest w szpitalach psychiatrycznych, sanatoriach i orodkach rehabilitacyjnych. W niniejszym opracowaniu skupimy si najbardziej na psychiatrycznym aspekcie muzykoterapii.

10.2.1. Muzykoterapia w oddziale psychiatrycznym

Kady czowiek ma jaki baga dowiadcze muzycznych. Wiemy, jak dziaa na nas dany gatunek muzyczny, co nas uspokaja, co pobudza, co drani, a co zasmuca. Muzyka take cile wie si ze wspomnieniami, czsto powracamy do jakiego wanego dla nas hitu, albo przeciwnie, unikamy piosenek, ktre le si nam kojarz. Zatem dobierajc wasn pytotek wybieramy to, co nam odpowiada. W tym momencie moe pojawi si pytanie, jak zatem rol odgrywaj zajcia z muzykoterapii, skoro kady stosuje tak wasn muzykoterapi na co dzie.

Nie ma recepty na zajcia muzykoterapeutyczne typu: suchanie np. 3 razy dziennie jakiego konkretnego utworu pomaga w depresji. S oczywicie badania wskazujce na popraw funkcjonowania procesw poznawczych w wyniku suchania muzyki W. A. Mozarta, ale nie ma gotowych recept w wypadku osb chorych psychicznie. Utwory dobiera si zatem nie do zaburze, ale do tematyki zaj, celu, jaki chce si osign.

Muzykoterapia pomaga w rozumieniu znaczenia danej muzyki w yciu pacjenta. Wydaje si, e nie bez znaczenia jest to, czego suchamy i dlaczego suchamy najczciej jest to wyraz naszego wewntrznego wiata psychicznego. S take zajcia, ktre pomagaj pozna i rozumie sposb mylenia oraz funkcjonowania pacjenta.

Istotnym elementem jest sposb dobierania utworw do zaj, tzw. programowanie muzyki (Natanson). Konieczne jest due dowiadczenie muzyczne, wyczucie, (ktre mona by na-

zwa intuicj) i rozumienie tego, co dzieje si w procesie terapeutycznym pacjenta, aby dobra muzyk i tematyk zaj tak, by wtopi si w ten proces. Dlatego istotna jest wsppraca i dialog midzy poszczeglnymi ogniwami terapii, midzy lekarzami, psychologami, psychoterapeutami i prowadzcymi pozostae terapie (muzykoterapeta, arteterapeuta, terapeuta zajciowy, choreoterapeuta itp.).

Muzykoterapia nie jest prowadzona w jednakowy sposb dla wszystkich grup pacjentw. Poza oczywistym faktem, e kady proces terapeutyczny, grupowy czy indywidualny, jest inny i niepowtarzalny, naley zauway, e inne jest podejcie do pacjentw niepsychotycznych (nerwice), ktrzy maj wiksz zdolno do reflektowania oraz znoszenia interpretacji i frustracji, a inne do pacjentw gbiej zaburzonych (psychozy, gboka depresja), deficytowych (niedorozwj umysowy, otpienie), ktrych naley wspiera, integrowa i uspoecznia.

Nasuwa si zatem bardzo wany wniosek: muzykoterapia to nie koncert ycze jak niejednokrotnie oczekuj tego pacjenci ale praca terapeutyczna, niejednokrotnie nawet trudna, ktra uruchamia i pomaga przepracowa to, co zostao wyparte przez nasze ego (nerwice) lub pomaga nawizywa lepszy kontakt z realnoci i wiatem zewntrznym (psychozy). W pracy muzykoterapeutycznej z osobami z zaburzeniami psychicznymi gwny nacisk kadziony jest zatem na psychoterapeutyczny aspekt muzykoterapii, a muzyka, wywoujc pewne emocje, skojarzenia, obrazy, staje si pretekstem do rozmowy i pracy.

Pamitajc o nieustannym dialogu midzy muzyk, sowem i gestem, panujcym w dziejach historii muzyki, mona zrozumie sens dialogowania midzy tym, co pacjent wnosi podczas zaj, jakie znaczenie za pomoc sowa nadaje dwikom i gestom, czyli jak czy te trzy sfery. Muzykoterapeuta towarzyszy temu procesowi, wspomagajc swoimi interwencjami adekwatnie do procesu.

10.2.2. Zajcia relaksacyjne w procesie leczenia zaburze lkowych

Bardzo czsto podczas zaj relaksacyjnych wykorzystywany jest trening autogenny opracowany przez Johannesa H. Schultza. Ta forma relaksacji czy autosugesti w stanie zwonej wiadomoci (na skutek koncentracji uwagi) z wiczeniami regulacji funkcji cielesnych i wegetatywnych. Autor nazywa go te skoncentrowanym odpreniem. Trening oddziauje na organizm i ycie psychiczne wiczcego, ktry wyzwala u siebie reakcj odprenia i koncentracji. Te z kolei przestrajaj prac organizmu, wywoujc mniej lub bardziej trwae zmiany w reakcjach fizjologicznych organizmu i obrazie siebie. Odbywa si on najczciej w pozycji lecej (Schultz wspomina jeszcze o pozycjach: siedzcej, dorokarza, stojcej) na kocach, bd materacach. Na tle muzyki o charakterze uspokajajcym czytany jest tekst dotyczcy rozluniania poprzez uczucie cikoci poszczeglnych partii ciaa (rce, nogi, gowa, klatka piersiowa, brzuch), ktry uczestnicy maj realizowa. W ten sposb pacjenci oprcz uczucia rozlunienia, odprenia nawizuj take kontakt z wasnym ciaem. Kolejnymi etapami s uczucie ciepa w caym ciele, skupienie na rytmie serca, oddechu i uczucie chodnego czoa.

Inn relaksacyjn form jest wizualizacja. Podobnie jak podczas treningu autogennego, pacjenci sysz tekst na tle muzyki o charakterze uspokajajcym. Tym razem jednak maj oni zgodnie z realizowanym tekstem przenie si wyobrani do okrelonych miejsc (ka, brzeg morza itp.).

10.2.3. Zajcia muzykoterapeutyczne w procesie leczenia zaburze lkowych

Nawizujc do wizualizacji, o ktrej bya mowa, mona pozwoli pacjentom puci wodze fantazji i zaproponowa wyobraenie sobie podczas suchania odpowiednio dobranej do tematu muzyki wasnej ki, lasu, bd miejsca, gdzie czuj si bezpiecznie. S to ju zatem

zajcia z elementami wykorzystania techniki projekcji. Podczas tych wyobrae pojawiaj si niekontrolowane przez wiadomo (wic si z rozumem, logik) obrazy. Te obrazy, uczucia pojawiajce si spontanicznie, ukazuj nam to, co w pacjencie nienazwane, czyli to, co jest jeszcze niewiadome. Zachodzi tu proces podobny jak w przypadku marzenia sennego, ktry pokazuje nasz niewiadomo. Innymi sowy pacjent projektuje, czyli przerzuca na muzyk swj wasny wiat emocji, relacji z osobami wanymi. Jest wiele propozycji zaj wykorzystujcych technik projekcji, podczas ktrych pacjent moe wyobrazi sobie siebie jako posta zwierzc, rolin, przedmiot. Mona te zaaranowa scenki, podczas ktrych pacjenci wcielaj si w te role lub inne, polegajce na odgrywaniu rl spoecznych itp. Wane jest, aby podczas takich zaj nie zatrzymywa si tylko na czci dowiadczenia wasnego (wyobraanie do muzyki, wchodzenie w role), ale omwi z pacjentami to, co si dziao podczas zaj, aby wraz z pacjentami nada sowo, znaczenie i rozumienie tego, co miao miejsce.

Dotychczasowe przykady zaj s kierowane do pacjentw mniej zaburzonych, a wic z krgu nerwic i zaburze osobowoci. Jak ju wspomniano, mog oni znie duy poziom frustracji, konfrontacji z trudnymi tematami. Pacjenci gbiej zaburzeni (z krgu psychoz) wymagaj innego rodzaju zaj, mniej frustrujcych, a bardziej wspierajcych, scalajcych, nawet wiczebnych. Ponisze przykady zaj maj wanie ten cel.

10.2.4. Zajcia relaksacyjne w procesie leczenia zaburze z krgu psychoz

Zajcia relaksacyjne przebiegaj inaczej ni u pacjentw neurotycznych. Dzielenie ciaa na osobne czci (rka prawa, lewa, noga prawa, lewa itd.), prba odczuwania ich cikoci moe by zbyt frustrujca i dezintegrujca, zwaywszy na charakterystyczny dla tej grupy pacjentw lk anihilacyjny, czyli lk przed rozpuszczeniem, rozpyniciem si, utrat wiadomoci staoci swego ciaa jako integralnej caoci, czyli cilej mwic, lk przed niebytem,

mierci. Wskazane wydaj si zatem wizualizacje dotyczce sklejania jakiej caoci z czci, np. wazony, filianki, ukadanie bukietu itp.

10.2.5. Muzykoterapia w procesie leczenia zaburze z krgu psychoz

W procesie leczenia wane jest uwzgldnienie rozwoju spoecznego, emocjonalnego i procesw poznawczych.

Podczas wicze z zakresu komunikacji interpersonalnej pacjent nabywa umiejtnoci funkcjonowania w grupie (rozwj spoeczny). Pacjenci w trakcie takich zaj wchodz w rne role spoeczne, omawiajc pniej ich znaczenie. Mog te za pomoc instrumentw Orffa odgrywa rnego rodzaju dialogi (ktnia, plotkowanie itp.), a pniej analizowa, czym dany dialog charakteryzuje si pod ktem gestw, dynamiki, ekspresji, mimiki oraz emocji. Kolejn propozycj dla pacjentw jest dedykowanie sobie nawzajem utworw, piosenek i prba okrelenia, dlaczego akurat ten utwr jest dedykowany, jak jest odebrany przez osob, ktrej jest dedykowany itd. Jest to take wiczenie z zakresu empatii.

Podczas zaj z muzykoterapii proponowane s take wiczenia adekwatnego odczytywania, wyraania i przeywania emocji. Pacjenci kolejno podczas tych zaj graj na instrumentach wczeniej okrelone emocje, a zadaniem pozostaych jest odczytanie ich. Istotne jest zwrcenie uwagi na adekwatno wyraania i odczytywania emocji.

Niebagatelne znaczenie maj wiczenia zwizane z funkcjonowaniem procesw poznawczych (pami, spostrzeganie, mylenie, uczenie si). Podczas takich zaj mona na przykad za pomoc muzyki przenie si w rne rejony wiata, omawiajc z pacjentami, czym dany kraj lub obszar si charakteryzuje, czego mona tam dowiadczy, co zwiedzi.

10.2.6. Rola pielgniarki w muzykoterapii i relaksacji

Obecnie powstaje coraz wicej uczelni, na ktrych w trybie dziennym magisterskim bd zaocznym podyplomowym mona zdoby kwalifikacje muzykoterapeuty, uzyskujc wiedz zarwno teoretyczn, jak i praktyczn, dotyczc m. in. wartoci terapeutycznych muzyki, programowania zaj i technik muzykoterapeutycznych oraz wiedzy z zakresu medycyny, psychologii, pedagogiki specjalnej. Czstokro pielgniarki prowadz zajcia muzyczne. Naley jednake pamita, e nawet potencjalnie wspierajce zajcia mog spowodowa obnienie nastroju, dezintegracje u pacjenta a nawet agresj, co wynika najczciej z procesu chorobowego lub z doboru materiau muzycznego, na ktry pacjent projektuje swoje intrapsychiczne przeycia (nawet radosny, pogodny utwr moe kojarzy si z przykrymi wydarzeniami, utrat bliskiej osoby itp.), dlatego wana jest umiejtno rozumienia (interpretowania) danej sytuacji i adekwatnego, korektywnego reagowania.

PYTANIA

1. Co to jest muzykoterapia? 2. Co rnicuje zajcia muzykoterapeutyczne i relaksacyjne dla pacjentw z zaburzeniach lkowymi i psychotycznymi? 3. Jaka jest rola pielgniarki w muzykoterapii i relaksacji? 4. Czy prowadzenie zaj muzykoterapeutycznych wymaga specjalnego przygotowania? 5. Jakie techniki stosowane s w trakcie muzykoterapii?

PIMIENNICTWO

[1] Bristinger M.: Zwizki muzyki ze sowem, PWN, Warszawa 1986. [2] Cesarz H.: O muzyce i muzykoterapii, Muzykoterapia Pol. 2003, 1. [3] Galiska E.: Z zagadnie muzykoterapii. [w:] Manturzewska M., Kotarska H. (red.) Wybrane zagadnienia z psychologii muzyki, WPIS, Warszawa 1990. [4] Janicki A.: Muzykoterapia w lecznictwie psychiatrycznym, Zeszyty Naukowe Akademii Muzycznej we Wrocawiu, 1983, 34.

11. Arteterapia w procesie leczenia

Magorzata Kania

Arteterapia, czyli samoleczenie za pomoc twrczoci artystycznej mona dostrzec ju u czowieka pierwotnego, ktry po zaspokojeniu najpilniejszych potrzeb siga po jakie narzdzie, czsto przypadkowe i zmienia otaczajc rzeczywisto. Byy to dziaania instynktowne, czsto nieskoordynowane, a ich przeznaczenia mona si jedynie domyla. Prawdopodobnie miay wiele wsplnego z szukaniem pomocy bstw i samowzmocnieniem. Byo to zatem pomaganie sobie poprzez czynnoci kreatywne. Od tego czasu ludzie rysuj, rzebi, maluj, znajdujc w tym zajciu upodobanie.

W latach czterdziestych dwudziestego stulecia Adrian Hill wprowadzi nazw arteterapia do terminologii medyczno-psychologicznej i wraz z E. Adamsonem, R. Simonem oraz I. Champernoenem rozwin t dziedzin. Na pogldach psychiatrw zajmujcych si twrczoci chorych zawaya szczeglnie doktryna Freuda, ktry uwaa, e kade uprawianie sztuki jest terapi, a kady artysta odwrotnoci neurotyka. Uczony ten sdzi, e przez dziaanie twrcze artysta daje upust tumionym tendencjom, osiga samooczyszczenie, czyli katharsis i tym samym dokonuje zabiegu autoterapeutycznego.

Dziaanie twrcze zmniejsza niepokj, rozadowuje stany napicia. Nieodzowna konieczno wypowiadania si i samouspokajania waciwa jest zarwno zdrowym, jak i chorym. Dopiero analiza motyww dziaania lub samego komunikatu, a wic dziea, moe pokaza rnice, majce swoje rdo w chorobie.

Arteterapia jest jedn z form oddziaywa psychoterapeutycznych, przyczynia si do rozbudzania spontanicznej aktywnoci, zapobiega monotonii szpitalnej, nudzie, przymusowej bez-

czynnoci. Aktualnie arteterapeuci bazuj na rnych podejciach psychoterapeutycznych, takich jak: psychologia ego, teoria relacji z obiektem, Gestalt, podejcie poznawczo behawioralne, systemowe. Arteterapi mona podzieli na dwa zasadnicze nurty. Pierwszy to pobudzanie pacjentw do spontanicznej twrczoci, zwaszcza w malarstwie, rysunku i rzebie oraz pogbianie tych tendencji u chorych, ktrzy zaczli od instynktownej czsto nie w peni uwiadomionej autoterapii. Drugi to terapia stymulujca, bardziej odpowiednia dla osb wymagajcych terapii wgldowej i dynamicznej. Zachca ona, do wypowiedzenia siebie i swojego problemu, do pogbiania cech twrczych. Celem obu form dziaania jest poprawa samopoczucia psychicznego, znalezienie nowej jakoci ycia, pogbienie znajomoci wiata i siebie samego.

Arteterapia zajmuje si przede wszystkim pacjentem, a sztuka jest jedynie rodzajem pomostu pomidzy nim a terapeut. W arteterapii niezwykle wane jest koncentrowanie aktywnoci twrczej na procesach twrczych, a nie na produktach artystycznych, ktre rwnie nie s obojtne, ale bardziej przydatne w terapii zajciowej. Bardzo due znaczenie ma dla pacjentw osobowo terapeuty, jego stosunek do chorych i ich twrczoci. Stworzenie chorym okazji do odkrywania potrzeby tworzenia zaley w duej mierze od sposobu prowadzenia zaj, od osobistego zaangaowania instruktorw, ich usposobienia, wraliwoci, taktu i pomysowoci. Pomocne jest przeszkolenie w zakresie stosowania rozmaitych technik plastycznych.

Dla niektrych chorych dostateczn zacht jest wydzielenie osobnego pomieszczenia, dostarczenie farb i pozostaych materiaw, inni natomiast wymagaj indywidualnego kontaktu. W wielu wypadkach wzbudzenie aktywnoci twrczej jest moliwe dopiero wtedy, gdy znajdzie si sposb na sprowokowanie chorych do dziaania i wytrcenia ich ze stanu biernoci. Czasami cel ten mona osign po wielu prbach, ktre wymagaj nie tylko cierpliwoci, lecz take wyczucia i intuicji. Nigdy nie wiadomo, jaki temat bd technika plastyczna zainspiruje chorego do dziaania, poruszy sfer emocjonaln. Niech do zaj twrczych i odmowa udziau w zajciach plastycznych niekoniecznie musi wynika z przyczyn patologicznych lub by skutkiem psychicznego paraliu czy motorycznego bezwadu. Wielu chorych boi si omieszenia, lka si upokorzenia ze wzgldu na swoj nieudolno. Dodatkowo u wielu z nich wyobraenie o artycie kojarzy si z nienormalnoci i zachcenie do takich zaj moe by odczytane jako aluzja do choroby, na co s szczeglnie wraliwi. Mog te ba si oceny diagnostycznej. Dlatego szczeglnie wane jest odpowiednie podejcie terapeutyczne, ktre da im poczucie bezpieczestwa. Wielu pacjentw z zaburzeniami psychicznymi, majc zaufanie do terapeuty, rozmawia z nim o swoich zamiowaniach plastycznych i pokazuje wykonane przez siebie prace. Zdarza si, e u niektrych oywiaj zamiowania do zdobienia, malowania, rcznych robtek. Czasami ujawniaj si tylko w indywidualnym kontakcie, inni znowu chtniej wyraaj si publicznie, w grupach plastycznych.

Twrczo pacjentw moe mie warto artystyczn i wzbudza przeycia estetyczne, ale rwnie czsto przekazuje informacje o chorobie. Dzieo zmienia stosunek pomidzy terapeut a pacjentem, relacja staje si podobna do tej, jaka zachodzi pomidzy twrc a odbiorc. Kontakt ten ma istotne znaczenie, zwaszcza dla pacjenta. Tworzenie plastyczne daje autorowi poczucie bezpieczestwa i wanoci, sprawia rado z powodu stworzonego przez siebie dziea oraz umoliwia opowiedzenie o swoim problemie jzykiem pozawerbalnym i w ten sposb uatwia komunikowanie si z otoczeniem i czsto z samym sob. Jest to szczeglne wane w przypadku pacjentw wycofanych, lkowych, mutystycznych i autystycznych. Jeli

cay personel wyraa zainteresowanie, a czasami nawet wcza si do zaj z arteterapii, to osignicie sukcesu jest bardziej prawdopodobne. Takie wsparcie jest niezmiernie wane dla pacjentw, bo dziki temu nabieraj poczucia, e ich dziea s wane, godne uwagi. Przydatna jest pomoc pielgniarek, ktre mog zachca pacjentw do zaj albo po uzgodnieniu z terapeut rwnie uczestniczy w nich. Dla lekarza due znaczenie moe mie diagnostyczny aspekt arteterapii. Wiedza dotyczca ekspresji twrczej w rnych zaburzeniach psychicznych zostaa w ostatnich latach znacznie pogbiona. Dziki niej moemy zdoby wicej informacji na temat rozpoznania psychiatrycznego i ledzi przebieg zaburze. W klinicznej analizie dziea plastycznego arteterapeuta uwzgldnia: rodzaj kreski, wypenienie przestrzeni, kompozycj, kolor, poruszane tematy. Analizujc kolejne prace poszczeglnych pacjentw mona ledzi dynamik stwierdzanych u nich zaburze, ich ustpowanie bd zaostrzanie si. Oznak poprawy moe by wzbogacenie formy wypowiedzi, wprowadzenie jasnych, ywych kolorw, pozytywne przekazy treciowe, wypenianie przestrzeni oraz wykaczanie obiektw i postaci.

PYTANIA

1. Kiedy i przez kogo zosta wprowadzony termin arteterapia i jakie okolicznoci suyy rozwijaniu si tej dziedziny? 2. Podaj cele zaj arteterapii. 3. Podaj dwa zasadnicze kierunki w arteterapii. 4. Jakie mog by problemy wynikajce z zachcania pacjentw do zaj i jak sobie z nimi radzi? 5. Jaka moe by rola pielgniarek w twrczoci artystycznej?

PIMIENNICTWO

[1] Bilikiewicz A., Puyski St., Rybakowski J., Wcirka J. (Red.): Psychiatria, t. III, Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocaw 2002. [2] Madejska M.: Malarstwo i schizofrenia, Wydawnictwo Literackie, Krakw 1975.

12. Psychoterapeutyczna rola pielgniarki w domu pomocy spoecznej

Zygmunt Podbielski

W tym rozdziale omwiono: specyfik kontaktu z podopiecznym domu pomocy spoecznej, metody poprawy komunikacji z podopiecznym oraz prowadzenie psychoterapii podtrzymujcej.

Kwestia kontaktu i komunikacji z chorym psychicznie zostaa przedstawiona w rozdziale 13.

12.1. Kontakt

Istot jest kontakt szczeglnego rodzaju, a mianowicie komunikacja pomidzy chorym, podopiecznym, pacjentem a pielgniark, nazywana te ukadem terapeutycznym.

Skada si z dwu etapw:

Przesanie choremu wstpnych informacji. Polega to na tym, e pielgniarka postaw, umiechem, gestem stwarza sytuacj, e jest osob chor zainteresowana, lubi j i e jest nastawiona na suchanie jej wypowiedzi.

Wywiad medyczny, czyli waciwa rozmowa, w ktrej uzyskuje si informacje od chorego uatwiajce udzielenie mu skutecznej pomocy. Jest to rozmowa, ktra przebiega wedug pewnego planu i prowadzi do zamierzonego celu. Na pocztku naley si przedstawi, (jeli jest to nowa osoba), poinformowa o celu przyjcia, o czasie, jaki to zajmie, i zapyta, czy podopieczny jest gotw i czy zgadza si na t rozmow (czy dostatecznie dobrze si czuje). Ce-

lem rozmowy jest ustalenie, jak podopieczny si czuje, jakie s jego gwne problemy, czy czego potrzebuje. Natomiast ze strony pielgniarki jest to ustalenie problemw i potrzeb chorego w zakresie cielesnej, psychicznej, duchowej i socjalnej sfery. Jeli jednak rozmowa ma np. taki przebieg: Dzie dobry panu, co sycha, jak samopoczucie? Ach fatalnie, le spaem, wszystko mnie boli. To ta pogoda, ja te czuj si zupenie rozbita, pewnie bdzie burza. Musiaam nawet wzi polopiryn, czego od dawna nie robi to jest to przykad zej rozmowy (mimo, e dotyczy stanu zdrowia), gdy obaj rozmwcy s na innej fali, nie suchajc siebie nawzajem. S zainteresowani swoim problemem. Wane jest opanowanie waciwej rozmowy. Dotyczy to zarwno komunikacji niewerbalnej (postawy, gestw, mimiki, intonacji, ruchu i odlegoci); jak i werbalnej (wypowiedzi, sw, zda). Na t waciw rozmow skadaj si cztery przekazy. Werbalny, czyli dobr wypowiadanych sw. Przekaz intonacyjny: wysoko, ton, kadencja i modulacja; gos zniony do szeptu, oznaczajcy poufne informacje, czy te podniesiony wyraajcy niepokj lub gniew; ciepy gos oznaczajcy zainteresowanie przyja, itp. Przekaz paralingwistyczny: s to dwiki i wypowiedzi typu: mhm, mhm, gwatowny wdech wyraajcy zaskoczenie; sapnicie oznacza obrzydzenie. Przekaz kinetyczny: jest to komunikacja za pomoc ruchw ciaa, wyrazu twarzy, postawy, gestw. Niewerbalna komunikacja obejmuje te warunki, w jakich odbywa si spotkanie z osob chor, podopiecznym, pacjentem; czy to jest przy ku, na korytarzu, w gabinecie, w obecnoci innych osb. Jeli jest to rodzina podopiecznego; naley wygospodarowa czas zarwno dla podopiecznego, jak i jego rodziny. Czasem w gr wchodzi odlego fizyczna

midzy rozmwcami. Kady z nas ma swoj waciw przestrze psychologiczn, w ktrej to najlepiej si czuje, co trzeba uszanowa. Jednake niektre czynnoci i zabiegi pielgniarskie wymagaj bliskiej, intymnej odlegoci, o czym naley poinformowa chorego. W trakcie badania naley patrze w twarz choremu. Aktywne suchanie polega na tym, e naley sucha tego, co pacjent mwi, ale take tonu jego gosu, doboru sw, wyrazu twarzy i gestw. W trakcie tych czynnoci mona okaza wsparcie i zainteresowanie poprzez dotyk. Najczciej wystarczy dotknicie wierzchu doni lub przedramienia (dotyk tych okolic jest najmniej alarmujcy). agodno dotyku rwnie przekazuje pewn tre, np. uspokojenie. Nawizanie kontaktu wzrokowego jest wane, ale czasem chory wyranie unika wzroku. Przyczyny tego mog by rne, np. rozmwca moe by zmczony lub niemiay, przygnbiony i skoncentrowany na swoich troskach oraz przeyciach. Moe co ukrywa, by zy i niechtny do rozmowy; agresywny oraz wyzywajco patrzcy nam w twarz. Wtedy, aby unikn konfliktu lepiej zrezygnowa z cznoci wzrokowej. Nawizujc kontakt wzrokowy naley pamita o wasnych reakcjach, np. na wygld renic chorego. Na og podwiadomie odbiera si szerokie renice jako sympatyczne i adne. Gwnym rdem informacji niewerbalnych s ruchy i postawa chorego. Natomiast twarz moe by mniej charakterystyczna. Ludzie czsto staraj si ukry swoje uczucia, przyjmuj mask. Nadmierna ruchliwo moe np. wiadczy o przeywanym lku lub znudzeniu. Spowolnienie, przygarbienie (w poczeniu z niskim gosem) o przygnbieniu. Ucieczka oczu, czste mruganie, brak harmonii sw z mimik, np. jak si czujesz?, dobrze i opniony umiech, wiadczy o ukrywaniu uczu. Szczeglnie trudne moe by odczytywanie ukrytego w wypowiedziach podtekstu, np. wypowied tego typu: wie pani, ja to ju zdrowszy nie bd, albo czy ja jeszcze kogo poznam, czy powinienem std wyjecha. Mog one oznacza ukryty niepokj. Ukryty sens wypowiedzi moe objawia si w artach lub te w tzw. objawie rki na klamce. Rozmowa przebiega wtedy dosy beztrosko, o niczym; natomiast waciwy problem jest wypowiadany przez podopiecznego czasem mimochodem, gdy pielgniarka zbiera si do wyjcia (kadzie rk na klamce).

Komunikacja werbalna dotyczy umiejtnoci waciwego sposobu rozmawiania. Naley pamita o tym, e przekazujemy komunikaty zarwno niewerbalnie, jak i werbalnie. Komunikaty te s wtedy prawdziwe i rzetelne, gdy istnieje ich zgodno z zachowaniem. Rozmow naley rozpocz od pyta otwartych, np. jak jak pan dzisiaj spa?, zamiast: czy dobrze pan spa?. Pytanie czy ma tylko jedn alternatyw, podopieczny moe powiedzie; tak, lub nie. Nie naley ba si pyta psychologicznych, bowiem sprowadzenie rozmowy tylko do spraw somatycznych moe spowodowa, e podopieczny nie powie o wielu wanych dla niego sprawach, gdy atwiej jest mu mwi o sprawach somatycznych ni problemach yciowych, czy egzystencjalnych i psychologicznych. Jeli chory mwi oglnikowo o swoich problemach warto wtedy zachci do wyjanienia typu: prosz co wicej o tym powiedzie, albo, czy mgby pan to dokadniej wyjani?. Dobrym nawizaniem do reakcji uczuciowych chorego jest refleksja typu widz, e pan jest smutny dzisiaj, czy moe mi pan powiedzie, dlaczego?. Dobrze jest te powtarza ostatnie sowa wypowiedziane przez chorego, aby go upewni, e suchamy uwanie. Od czasu do czasu, naley dokona podsumowania rozmowy, szczeglnie, gdy chcemy przej do nastpnego tematu, a take na kocu rozmowy. Dobrze jest wprowadzi do rozmowy wypowiedzi o treci empatycznej, co jeszcze poprawi kontakt to musiao by dla pani bardzo przykre lub musia by pan mocno zdenerwowany. Take wypowiedzi typu hipotezy rozumiejcej, bdce przypuszczeniem o reakcji podopiecznego, polepszaj komunikacj i empati, np. nie kadzie si pani spa, bo obawia si nocnych koszmarw?. W dalszej czci spotkania naley stosowa pytania zamknite, w celu ustalenia konkretnych faktw somatycznych.

W trakcie komunikacji mog pojawi si rne trudnoci. Podopieczny jest przyzwyczajony do niektrych tematw, zwaszcza somatycznych i trudno mu zmieni temat rozmowy. Sto sowanie rozmowy zniechcajcej pozwala na zmian tematu, ale mona tu popeni bdy. Nale do nich pytania wielokrotne, skadajce si z kilku problemw, np. czy odczuwa pan duszno, sabo, zmczenie, itp. Innym bdem jest stosowanie pyta naprowadzajcych,

typu jest pan zadowolony z umieszczenia w tej sali, prawda? albo: a czy zauway pan, e po ataku blu oddaje pan nieco ciemniejszy stolec. Mog one prowadzi do stronniczoci wypowiedzi. Podobnie jest z pytaniami typu dlaczego, ktre w przeciwiestwie do naprowadzajcych sprawiaj wiele kopotw, bowiem podopiecznemu jeszcze trudniej odpowiedzie. Nie naley take pochopnie udziela rad, jeli nie znamy dostatecznie sprawy. Minimalizowanie przey podopiecznego rwnie jest bdem, niestety bardzo powszechnym wrd pielgniarek i lekarzy, np.: To zupenie normalne, e pan jest zdenerwowany. Wszyscy pacjenci boj si cewnikowania, ale to naprawd gupstwo.

Zdawkowe uspokajanie typu prosz si nie martwi, wszystko bdzie dobrze! albo zobaczy pan, po tym lekarstwie, stanie pan od razu na nogi take nie jest waciwe. Kolejnym bdem jest uywanie medycznego argonu, np. zaparcie mona sprbowa zlikwidowa spoywajc wicej bonnika. Nie naley te gwatownie zmienia tematu rozmowy, spoglda na zegarek, wykonywa nerwowych ruchw czy te przyjmowa zamykajcej postawy ciaa, a wic odwraca wzrok. Trzymajc co w obu rkach, np. ksik, czy majc splecione rce na wysokoci piersi rwnie przyjmujemy zamknit postaw ciaa. Dobrze prowadzona rozmowa powinna przebiega w sposb kontrolowany, ale nie dyrektywny. Jeli wypowiedzi podopiecznego s rozwleke, odbiegaj od waciwego toru rozmowy, moemy je stopowa. Pod koniec naley dokona podsumowania rozmowy i zapyta, czy podopieczny je aprobuje. Wywiad jest bowiem bardzo wan czci rozmowy, ktrej celem jest uwiadomienie podopiecznemu, e pewne sprawy zostay uporzdkowane i nabray znaczenia. Nastpnie naley przej do etapu ustalania planw dziaania, a wic przedstawienia podopiecznemu, czym powinien si zaj, jakie czekaj go konsultacje, badania i leczenie, czyli ustalenia pewnych regu.

12.2. Udzielanie informacji

Niezbdne jest przekazanie ich w sposb zrozumiay, prosty i jasny; dostosowany do wiedzy podopiecznego. Trzeba pamita o tym, e jzyk medyczny pielgniarki czy lekarza moe by niezrozumiay. Wypowied powinna by jednoznaczna, przemawia do wyobrani podopiecznego, ale te go uspokaja. Nie moe by zbyt szczegowa. Naley co jaki czas sprawdza, jak podopieczny j zrozumia. Mona te posugiwa si prostym rysunkiem. Naley pamita, e ludzie zapamituj to, co zostao powiedziane na pocztku i na kocu, a najmniej to, co w rodku. Jeli musimy podawa zbyt wiele informacji, np. zwizanych z podawaniem lekw, objawami ubocznymi, wtedy dobrze jest posuy si zapisem na kartce. Jeli podopieczny ma z tym kopoty, np. z przypominaniem sobie, czy lek zosta przyjty, mona posuy si rnymi pojemnikami z umieszczon kartk z okrelon godzin. Niektre informacje nie s przez podopiecznych przyjmowane, dotyczy szczeglnie tych, ktre naruszaj dobre samopoczucie. W nastpstwie tego nie stosuj si do zalece, np. nie chce cewnika, chocia moczenie moe spowodowa odleyny, dotyczy to te palenia papierosw, picia alkoholu lub odmowy przyjmowania rodkw przeciwblowych (czy nasennych), bd amania regulaminu domu. Przekazywanie zych informacji jest szczeglnie trudne. Oglnie mona powiedzie, e prawda jest jak lekarstwo, ktre trzeba umiejtnie dawkowa, a proces ten trwa wiele dni. Przed podjciem takiej rozmowy naley zastanowi si, czy chory jest zdolny zrozumie dan informacj i czy zgadza si na przeprowadzenie takiej rozmowy. Istotn spraw jest w tym wypadku zgoda lub niezgoda rodziny. Niekiedy wymaga to dodatkowej pracy z rodzin i przygotowania osb bliskich na trudne chwile. Przykre informacje powoduj, zwaszcza na pocztku, silne reakcje emocjonalne. Chory wymaga wwczas wsparcia, pociechy i obecnoci osb bliskich, std wsppraca z rodzin jest bardzo wana. Niekiedy chory po usyszeniu zych informacji zaprzecza, tak jakby nie usysza, rozbudowuje nadzieje, nie dowierza, przyjmuje postaw ambiwalentn lub rozszczepienn. W takich przypadkach zaleca si utrzyma pewien dystans, nie utwierdza, ale te nie negowa. Jednak pozostawa w pozycji obserwatora, serdecznej i czuej pielgniarki.

12.3. Rozmowa terapeutyczna

Poprzednie rozwaania dotyczyy dobrego kontaktu i wywiadu. Rozmowa terapeutyczna dotyczy szczeglnie trudnych dla podopiecznego sytuacji psychicznych. Odbywa si za zgod i przyzwoleniem podopiecznego. Celem takiej rozmowy jest zatem uatwienie mu zrozumienia istoty jego problemw, sytuacji, w jakiej si znajduje i przeywanych przez niego reakcji i uczu. Do istotnych funkcji takiej rozmowy naley te pomoc w rozwizaniu problemw, a wreszcie podtrzymanie psychiczne i wsparcie emocjonalne. Zwykle taka wymiana zda ma charakter partnerski, ale niekiedy moe by dyrektywna. Istotnym czynnikiem takich rozmw jest empatia, czyli wczucie si w przeywan przez podopiecznego sytuacj psychiczn. Pocztkowo podejmujemy z chorym prb identyfikacji i mwimy mu, jak to rozumiemy. To pozwala na zmniejszenie dystansu psychicznego, przestrzeni psychologicznej. Niekiedy przekazujemy nasze wasne uczucia, mwimy np. niepokoi mnie u pana przygnbienie. Gdy uda si wytworzy t optymaln przestrze psychiczn pomidzy pielgniark a podopiecznym, pojawi si poczucie bezpieczestwa i wspprac.

Proces ten przebiega etapami; najpierw jest to nawizanie do uczu i przey; np. jak pan dzisiaj si czuje?. Nastpny etap to rozmowa o uczuciach i przeyciach, ale jeszcze w sposb powierzchowny, niejako wstpny. Waciwa rozmowa terapeutyczna wymaga przygotowania, a celem jej jest pozwolenie na ekspresj uczu, zrozumienie ich gbi i rda, a pniej zanalizowanie, co w efekcie powinno przynie spokj czy ukojenie. Jeli chory odczuwa lk i nie da si ustali jego przyczyn, mona zagodzi napicie poprzez podanie rodka farmakologicznego. Gdy dotyczy to spraw ycia i mierci lub innych problemw egzystencjalnych, mona zaproponowa kontakt z osob duchown, psychologiem bd lekarzem, a take lektur odpowiednich ksiek. Chory przygnbiony lub bdcy w lku, przeywajcy przykre stany uczuciowe moe odczuwa potrzeb ekspresji tych uczu poprzez pacz, lamentowanie, narzekanie lub w inny sposb niewerbalny. Naley mu wwczas na to pozwoli, co przynie-

sie ulg i zmniejszy napicie. Osoby bierne, niechtne do wsppracy psychoterapeutycznej, naley zachci do jakiej drobnej aktywnoci; np.: teraz pani poley w ku kilka minut, potem sidzie w fotelu, a pniej wyjdzie do drugiego pokoju. Z kolei u osb, ktre ustawicznie narzekaj, przybierajc mask rozpaczy i alu, mona t reakcje przerwa poprzez zewntrzne dziaania, np. zrobienie czego razem: spacer, wsplne czytanie czy suchanie radia itp. Podopieczni z poczuciem winy i obnionej wartoci czsto zmagaj si z obrazem swego ja: byem zym ojcem albo jestem taka stara i brzydka. Naley te oceny dyskret nie korygowa, odnajdujc sprawy, ktre aktualnie s pozytywne, np.: w przypadku mczyzny bdzie to: chyba tak nie jest, gdy dzieci wyrosy jednak na porzdnych ludzi albo no, ma pani adny umiech, oczy, wosy.

Jeli podopiecznego opanowao uczucie gniewu, bardzo istotne jest waciwe rozpoznanie przyczyn tej reakcji. Gniew moe by przeniesieniem innego uczucia, np. lku znowu siostra przychodzi z tym zastrzykiem, mam tego do albo ja tego nie wytrzymam, cigle to samo jedzenie, zastrzyki, opatrunki. Co si stao, widz, e pani jest zdenerwowana? Ach!, mieli przyjecha w niedziel do mnie, ale nikt nie przyjecha, co si stao?. Wane jest uznanie, e podopieczny ma prawo do negatywnych emocji, mona mu zaproponowa wsplne przeanalizowanie przyczyn gniewu, co mobilizuje do wysiku. W przypadku podopiecznych stosujcych mechanizmy zaprzeczania czy postawy rozszczepiennej pacjent moe przeywa wiele wtpliwoci zwizanych ze stanem zdrowia. Naley z nim podj rozmow, podobnie jak w przypadku przekazywania zych informacji. Czsto trudnoci s nasze zaprzeczenia i mechanizmy obronne. Trudnymi tematami s: bl, cierpienie, mier i mio. Przekazywanie trudnych wiadomoci wywouje zy, konsternacj, smutek i pacz. Dzieje si tak dlatego, e dla pacjentw s to chwile najwikszej saboci. Potrzebuj wwczas wsparcia i otuchy. S te wwczas bardzo podatni na wszelkiego rodzaju sugestie, w myl zasady toncy brzytwy si chwyta. Szczeglnie trudnym tematem w naszej kulturze jest umieranie i mier. mier

jest istotnym, w peni realnym elementem ycia. W ostatnim czasie pojawiy si publikacje omawiajce to zagadnienie.

12.4. Podsumowanie

Pacjent moe nie chcie rozmawia z terapeut z wielu przyczyn. W domu pomocy spoecznej przebywaj ludzie przewlekle chorzy, samotni i przewanie w wieku starszym. Osoby te s jak przybysze z innej krainy: przybyli z przeszoci. Historia kadego z nich jest inna. Personel najczciej jest mody, yjcy teraniejszoci i nastawiony na przyszo. Te rnice pokoleniowe stanowi istotn przeszkod w porozumieniu. Niektrzy seniorzy urodzili si przed II wojn wiatow, a nawet wczeniej, kiedy to samochd czy telefon byy rzadkoci. Ich dziadkowie urodzili si pod koniec XIX wieku, kiedy wikszo prac codziennych wykonywano rcznie. yli w licznych, wielopokoleniowych rodzinach, co te gwarantowao samowystarczalno. Wczeniej nie istniay take domy pomocy spoecznej, ani oddziay geriatryczne. Ta grupa klientw coraz czciej korzysta z pomocy medycznej i spoecznej. Przeszkod w komunikacji z tymi ludmi ponadto moe by otpienie, szczeglnie w agodnej postaci. Po 60 roku ycia okoo 10% osb cierpi na nieodwracalne zmiany mzgowe. Guchota dotyka okoo 25% po 70 roku ycia, ponadto dyzartria, dysfazja, ktre s szczeglnie trudne dla pacjenta. Naley bra pod uwag, e nie wszyscy starsi ludzie w leczeniu i opiece s mili. Wtedy pierwszym zadaniem jest ustalenie wasnych reakcji i odczu; dlaczego tego chorego nie lubi? Czy to wynika z tego, e podopieczny jest nieatrakcyjny, np. brzydki, stary, brudny, wydziela brzydki zapach? Wtedy wycofanie si z kontaktu jest sprzeczne z naczeln zasad niesienia pomocy. Bycie nieuprzejmym narusza zaufanie, jakim obdarza nas pacjent. Czy zaniedbanie podopiecznego wynika z tego, e chory mao zawsze dba o swj wygld, z upoledzenia funkcji umysowych, pogbiajcej si demencji lub z pewnych okolicznoci, np. starsza pani moga wzi rodki przeczyszczajce, upa, zama biodro, lee tak w strachu i blu przez ca noc, a nad ranem przey upokarzajce dowiadczenie nie-

trzymania moczu i kau? Po pierwsze naley rozpozna wasne emocje, po drugie, co takiego powoduje, e pacjent jest nam nieprzyjemny i po trzecie ustali przyczyn oraz potraktowa klinicznie.

Inn grup trudnych pacjentw s osoby hipochondryczne i z niezdiagnozowan depresj. Trudno nawizania z nimi kontaktu polega na tym, e w przeszoci osoby te miay ze dowiadczenia z lekarzami i metodami leczenia, tote nie spodziewaj si niczego dobrego. W pielgniarce mog one wywoywa uczucie bezradnoci i bezsilnoci. Wane jest wwczas waciwe rozpoznanie, a w przypadku depresji leczenie. Uniknie si wtedy grzechu zaniedbania. Warto pamita, e gdy chory nie chce rozmawia; mona zaproponowa: jeli pani nie ma nic przeciwko temu, to ja tu przy pani troch posiedz w milczeniu. Innymi pomocniczymi rodkami psychologicznymi mog by: relaksacja, techniki gbokiego oddychania czy wizualizacja.

PYTANIA

1. Na czym polega komunikacja typu rka na klamce? 2. Jak odczyta z wypowiedzi podopiecznego ukryty niepokj? 3. Co to s pytania wielokrotne? I dlaczego naley ich unika? 4. Kiedy mona pozwoli podopiecznemu na pacz i gniew? 5. Co to znaczy w kontakcie agodny dotyk?

PIMIENNICTWO

[1] Kbler-Ross. E.: Rozmowy o mieci i umieraniu, PAX, Warszawa 1970. [2] Matosek K.: Choroby psychiczne choroba jak inne. http://www.dps.pl/radar/psychiatria/choroby.php. [3] Mayerscough Ph.R., Ford M.: Jak rozmawia z pacjentem, GWP 2001. [4] Podbielski Z.: Psychologia sztuki lekarskiej, kontakt, komunikacja, empatia, grupy Balinta, www.psychiatria.pl portal lekarzy. [5] Salmon P.: Psychologia w medycynie wspomaga wspprac z pacjentem i proces leczenia, GWP 2002. [6] Ugniewska C.: Udzia pielgniarki w psychoterapii [w:] Pielegniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [7] de Walden-Gauszko K.: U kresu. Opieka paliatywna, czyli jak pomc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu rodkami psychologicznymi, MaKmed 1996.

13. Specyfika opieki pielgniarskiej w oddziale psychiatrycznym

Teresa Grzywna, Aleksandra Cielik

W rozdziale omwiono nastpujce zagadnienia: Specyfika relacji pielgniarka pacjent. Znaczenie obserwacji w pracy pielgniarki z chorym psychicznie. rda informacji o chorym psychicznie istotne w pracy pielgniarki psychiatrycznej. Pisanie sprawozda (raportw pielgniarskich) o stanie psychofizycznym chorych psychicznie. Proces komunikacji.

Ponadto przedstawiono: udzia pielgniarki w procesie terapeutycznym.

1. Udzia pielgniarki w procesie farmakoterapii. 2. Udzia pielgniarki w terapii wstrzsami elektrycznymi. 3. Udzia pielgniarki w psychoterapii. 4. Udzia pielgniarki w terapii zajciowej. 5. Udzia pielgniarki w rehabilitacji chorych psychicznie. 6. Udzia pielgniarki w procesie psychoedukacji chorego psychicznie i jego rodziny.

Pielgnowanie chorych psychicznie w rnych stanach chorobowych.

1. Proces pielgnowania w psychiatrii. 2. Pielgnowanie chorego z zespoem depresyjnym. 3. Pielgnowanie pacjenta z zespoem maniakalnym. 4. Pielgnowanie chorego na schizofreni. 5. Zoliwy zesp neuroleptyczny opieka nad pacjentem.

6. Opieka pielgniarska wobec pacjenta przejawiajcego zachowania agresywne i gwatowne. 7. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z zaburzeniami wiadomoci.

13.1. Specyfika relacji pielgniarka pacjent

Specyfika pracy z ludmi zaburzonymi psychicznie wymaga od pielgniarki okrelonych cech osobowoci oraz silnej motywacji do pracy w psychiatrii.

Od pielgniarki wymaga si: zdolnoci do dojrzaego i oryginalnego stwarzania atmosfery sprzyjajcej leczeniu, umiejtnoci nawizania kontaktu terapeutycznego w atmosferze zaufania oraz indywidualnej dla kadego pacjenta opieki pielgniarskiej.

Pielgniarka inicjuje, podtrzymuje i koczy relacje terapeutyczne. Jest rzecznikiem pacjenta. Popiera i ochrania jego prawa do autonomii, prywatnoci, godnoci i szacunku oraz dostpu do informacji. Pielgniarka psychiatryczna wsppracuje z pacjentem, aby uatwi

mu porzucenie niedostosowanych zachowa, pomc w identyfikacji potrzeb i znalezieniu skutecznych sposobw ich zaspokajania oraz osigania celw yciowych. Czsto jest ona pomostem czcym wiat psychotycznych przey chorego ze wiatem ludzi zdrowych.

Predyspozycje pielgniarki podane w kontakcie z psychicznie chorym, to: empatia, akceptacja chorego, tolerancja, yczliwo, elastyczno w zachowaniu, atwo w komunikowaniu si. Pielgniarka powinna umie kontrolowa swoje emocje. Pielgniarka, ktra tego nie potrafi, moe w kontakcie z pacjentem doprowadzi do niepodanych sposobw postpowania z nim, takich jak: spieranie si z pacjentem, obmawianie go, niesuchanie tego, co podopieczny chce powiedzie, protekcjonalno, uleganie daniom pacjenta, aby szybciej si go pozby, unikanie pacjenta, aby go ukara. Pielgniarka nie powinna rwnie nadmiernie reagowa, zarwno na krytyk swojej osoby, jak i na pochlebstwa.

W pielgniarstwie psychiatrycznym opieka nad pacjentem koncentruje si na relacji pielgniarka pacjent. D. Payne i P.A. Clunn wymieniaj nastpujce typy tego zwizku:

1. Typ koguta: jedna osoba jest zdominowana i kontrolowana przez drug. T dominujc osob nie zawsze musi by pielgniarka. Manipulujcy pacjent moe kontrolowa pielgniark, ktra pragnie by kontrolowan. 2. Typ pijawki: kompletna i cakowita zaleno od pielgniarki. Relacja ta moe by rwnie odwrcona: to pielgniarka moe by zalena, chcc zaspokoi swe wasne potrzeby w kontakcie z pacjentem. 3. Typ szympansa: relacja podtrzymujca, w ktrej sabszy osobnik moe rozwija si bez lku lub poczucia zagroenia. Jest to relacja pomagania.

Na uwag zasuguje zwaszcza ta ostatnia, jake wana relacja pomagania (helping rela-

tionship). Wymaga ona wicej ni tylko podtrzymujcej postawy ze strony pielgniarki. Rwnie wane jest to, jak pacjent spostrzega omawian tu wspzaleno. Jeli pielgniarka widzi siebie w pewien sposb, a pacjent tego nie dostrzega, nie mona mwi o relacji pomagania.

Czym zatem jest relacja pomagania? Wedug Rogersa powinna ona by:

zgodna (kongruentna) pielgniarka spostrzegana jest jako godna zaufania, niezawodna i konsekwentna, jednoznaczna pielgniarka wyraa si jasno i nie przekazuje sprzecznych informacji, pozytywna pielgniarka wyraa pozytywne uczucia lub postawy w stosunku do pacjenta mio, ciepo, opiek, szacunek, silna pielgniarka powinna by dostatecznie silna jako indywidualno, aby zachowa odrbno w stosunku do pacjenta, bezpieczna pielgniarka nie powinna zagraa pacjentowi w zachowaniu jego odrbnoci, empatyczna pielgniarka wchodzi w wiat pacjenta i patrzy na niego z jego punktu widzenia, akceptujca pielgniarka akceptuje pacjenta takim, jakim on jest i potrafi przekaza mu t akceptacj, wraliwa pielgniarka jest wystarczajco wraliwa, by nie manifestowa zachowania zagraajcego pacjentowi, nieoceniajca pielgniarka powstrzymuje si od oceniania lub od ukazywania si pacjentowi jako oceniajca, twrcza pielgniarka traktuje pacjenta jako osob w procesie stawania si, a nie jako okrelon przez sw przeszo.

Relacja pomagania jest tylko jedn z funkcji pielgniarskich wspczesnej pielgniarki psychiatrycznej. Osoba wykonujca ten zawd musi by rwnie wnikliw obserwatork, posiada biego w porozumiewaniu si oraz traktowa czynnoci pielgniarskie raczej z rozwag ni intuicyjnie.

PYTANIA

1. Jakie cechy pielgniarki mog uatwi kontakt z pacjentem psychicznie chorym? 2. Na czym polega relacja pielgniarka pacjent typu pijawki wg Paynea i Clunna? 3. Jakie cechy (wg Rogersa) posiada powinna relacja pomagania?

13.2. rda informacji o chorym psychicznie i ich dokumentowanie

W zbieraniu danych o pacjencie pielgniarka wykorzystuje przede wszystkim obserwacj i proces komunikacji.

Wymiana informacji midzy pielgniark a pacjentem dokonuje si w sposb werbalny i niewerbalny: mimika, wyraz oczu, spojrzenia, gesty, postawa ciaa (szczeglnie charakterystyczna u chorych z depresj, w katatonii, w panicznym lku, chorych leczonych duymi dawkami neuroleptykw).

Wanym elementem informacyjnym jest ubir i powierzchowno, informujce o osobowoci, chorobie. Elementem informacyjnym jest rwnie ton gosu, ktry wyraa stan emocjonalny, postawy np. osoba wystraszona mwi tonem podwyszonym, szybko i nierwno; osoba przygnbiona gosem niskim, wolno z przerwami.

Dane o stanie chorego pielgniarka zbiera: od samego chorego, od jego rodziny, pielgniarki rodowiskowej, pracownika socjalnego, czasami rwnie od ssiadw, przyjaci. Mona posugiwa si gotowymi arkuszami wywiadu lub odpowiednimi skalami (np. skal Winga, czy te pielgniarsk skal obserwacji zachowania pacjenta wg. G. Hoenigfelda i C. Kletta). Informacje o chorym pozyskuje si metod obserwacji pielgniarskiej, wywiadu, pomiaru, analizy istniejcej dokumentacji.

Przed przeprowadzeniem wywiadu z pacjentem naley upewni si, czy pacjent jest zorientowany w miejscu, czasie, sytuacji wasnej.

Zbieranie danych powinno by poprzedzone przedstawieniem si pielgniarki, zapytaniem o zgod na wywiad oraz wyjanieniem jego celu. W trakcie rozmowy naley utrzyma kontakt wzrokowy z pacjentem, a zadawane pytania powinny by formuowane jasno, zwile, nie mog sprawia wraenia przesuchania. W czasie rozmowy z chorym pielgniarka obserwuje komunikaty niewerbalne: ton jego gosu, wyraz oczu, ruchy ciaa, a take otrzymuje informacje o poziomie inteligencji pacjenta, sownictwie, pamici, myleniu, spostrzeganiu i emocjach.

Obserwacja stanu somatycznego i psychicznego oraz sposobu zachowania si chorego psychicznie jest niezbdnym warunkiem rozpoznania i podjcia leczenia. Pielgniarka jest bowiem osob czonkiem zespou leczcego, ktra przebywa z podopiecznym najczciej, najduej, przez co ma moliwo ledzenia zmian zachodzcych w organizmie i psychice czowieka. Obserwuje ona tak wszelkie objawy wystpujce u chorego, jak i i jego zachowanie w rnych sytuacjach, wysuchuje rwnie skarg przez niego zgaszanych. Jej spostrzeenia stanowi podstaw oceny stanu zdrowia osoby leczonej.

Obserwacja jest aktywnym procesem wykorzystujcym wszystkie zmysy w celu zbierania

danych do bardziej precyzyjnego stawiania diagnozy. Dane obserwacyjne zebrane przez ka-

d jednostk s rezultatem jej indywidualnego przeszego dowiadczenia, aktualnej sytuacji oraz biegoci w obserwowaniu.

Efektywne obserwacje s

nieoceniajce uczciwe i nieosobiste zarwno w intencji, jak i w praktyce, ukierunkowane na cel przeprowadzone z jakiego okrelonego powodu, zaplanowane przeprowadzone z okrelon czstotliwoci, w okrelonych odcinkach czasu i z okrelonymi przerwami midzy nimi.

Obserwacji dokonuje si zatem, aby uatwi rozpoznanie zachowania i zaplanowa opiek pielgniarsk. Pielgniarka obserwuje zarwno stan psychiczny, jak i fizyczny chorego. O stanie zdrowia chorego i samopoczuciu wiadczy wyraz twarzy chorego, nastrj, sposb poruszania si, wypowiedzi, sposb reagowania na rne sytuacje oraz stosunek do chorych i personelu czyli cae zachowanie pacjenta. Bardzo cenne s wszelkie spostrzeenia pielgniarki, zwaszcza zmiany w: wygldzie chorego, jego zachowaniu i w wypowiedziach.

Spostrzeenia pielgniarki s podstaw do oceny stanu zdrowia chorego, pomagaj zapobiec nieszczliwym wypadkom. Obserwacja chorych to podstawowa czynno pielgniarki psychiatrycznej. Moe ona zauway to, czego nie zauway lekarz wanie dziki przebywaniu z chorym czciej, duej.

Pielgniarka w swoich spostrzeeniach nie moe kierowa si sympati czy antypati do chorego, co moe by przyczyn niedostrzeenia objaww lub ich wyolbrzymienia. Pielgniarka otacza sw obserwacj wszystkich chorych, czynnie kieruje sw uwag zwaszcza na chorych, ktrzy sami na siebie nie zwracaj uwagi (chorzy zahamowani, przygnbieni, zamknici

w sobie) oraz na chorych objtych tzw. cis obserwacj. Dobra obserwacja pacjentw jest moliwa na podstawie znajomoci chorych psychicznie i objaww psychopatologicznych. Pielgniarka znajc objawy danych chorb psychicznych wie, na co ma zwrci szczegln uwag, co trzeba zgosi lekarzowi.

Bardzo wanym elementem jest znajomo chorych pielgniarka musi zna kadego chorego z nazwiska, czas jego pobytu w oddziale, oglny przebieg choroby, warunki domowe, yciowe, rodowiskowe, bowiem przebieg tej samej choroby jest u kadej osoby rny. Pielgniarka musi rwnie wiedzie, jak chory reaguje na pobyt w szpitalu.

Metoda obserwacji polega na czujnym i cigym spostrzeganiu: wygldu chorego (wyraz twarzy), jego sw, ruchw i caego zachowania o kadej porze dnia, przy kadej wykonywanej przy podopiecznym czynnoci. Obserwowa naley w sposb niewymuszony, dyskretny, naturalny, aby chory nie czu, e jest obserwowany, co mogoby wzbudzi u niego nieufno, zamknicie si w sobie. Najbardziej cenne s informacje uzyskane ze spontanicznych wypowiedzi chorego, ze swobodnego zachowania si.

cisa obserwacja: pielgniarka opiekujca si chorym, otacza go cig opiek, musi mie chorego stale w zasigu swojego wzroku, zna kady jego krok, niejednokrotnie musi towarzyszy choremu do sanitariatu, musi by obowizkowo w azience w czasie toalety czy kpieli.

Obserwacj t objci s:

chorzy ze skonnociami do samookalecze, samouszkodze i samobjstwa, chorzy ze skonnociami do oddalania si, chorzy podsdni,

 narkomani, chorzy pobudzeni ruchowo,

 chorzy nowo przyjci, u ktrych nie ustalono ostatecznie rozpoznania lekarskiego.

Chorzy otrzymujcy due dawki neuroleptykw ze wzgldu na ca gam objaww ubocznych, a zwaszcza zapa ortostatyczn rwnie wymagaj cisej obserwacji.

Ze swoich spostrzee dotyczcych stanu somatycznego, psychicznego, potrzeb pacjenta pielgniarka sporzdza pisemne sprawozdanie raport pielgniarski.

Niezmiernie istotny jest sposb osignicia spostrzee. Nie wszystkie obserwacje bd obiektywne, lecz mog by napisane jasno, zwile i dokadnie. Interpretacje odnotowanych zachowa czsto si rni. Notatki naley uzupenia systematycznie. Pielgniarka, piszc raport, powinna:

uywa prostego jzyka, a nie argonu psychiatrycznego, ogranicza do minimum interpretowanie, by jasna i zwiza, by dokadna, by tak obiektywna, jak tylko to moliwe, po dokonaniu obserwacji robi notatki tak szybko, jak to moliwe.

Spostrzeenia pielgniarskie stanowi nieocenion pomoc dla zespou leczcego. Umieszcza si w nich: rzeczywiste zwroty uyte przez chorego, stawiajc staramy si uy dokadnie sw pacjenta. Notatki naley robi bezporednio po rozmowie z chorym lub po poczynieniu obserwacji, aby dokadnie pamita szczegy wydarzenia. Notatki pielgniarki powinny zawiera rwnie omwienie czynnoci chorego (szczegowe), np. przez 2 godz. po

obiedzie chory siedzia w oknie, robic przerne miny i miejc si.

Sprawozdania, sporzdzane w oddzielnej ksice raportw pielgniarskich, powinny by wyrane, jasne, pisane przez pielgniark majc bezporedni kontakt z chorym przez cay dyur. Tutaj umieszcza si rwnie informacje o przeprowadzonych zabiegach, czynnociach, ktrych wykonanie zaplanowano na nastpny dyur. W raporcie pielgniarskim uwzgldnia si przede wszystkim osoby nowo przyjte i objte cis obserwacj, osoby znajdujce si na sali obserwacyjnej, pniej chorych, ktrzy przeszli badania, zabiegi. Jeeli stan pozostaych pacjentw nie uleg zmianie, pielgniarka notuje to sowami stan pozostaych chorych bez zmian.

Czasami zachodzi konieczno pisania oddzielnych sprawozda raportw, gdy dochodzi do pewnych nieprzyjemnych wypadkw, tj.: samouszkodzenia chorego, samobjstwa, ucieczki chorego z oddziau/szpitala. W tych sytuacjach raport ten, sporzdzony przez pielgniark dyurujc, moe uatwi dochodzenie. Zawiera m.in.: dokadny opis wypadku, nazwiska wiadkw zdarzenia oraz informacje, co w tym momencie wykonywaa pielgniarka dyurujca.

13.3. Proces komunikacji

Komunikacja jest procesem, w ktrym ludzie wymieniaj informacje, dziel si pogldami i wyraaj samych siebie we wzajemnych relacjach.

Wyrnia si dwa rodzaje komunikacji: werbaln i niewerbaln.

Komunikacja werbalna jest zalena od sw, napisanych lub wypowiedzianych, w celu przekazania informacji i zareagowania na ni.

Natomiast pene jej zrozumienie nastpuje nie tylko poprzez komunikowanie werbalne, ale przede wszystkim dziki odpowiedniej mimice, gestom, postawie ciaa, tonowi i intonacji

gosu. Jeli informacje, jakie czerpiemy z zachowania danej osoby nie zgadzaj si z jej sownymi zapewnieniami, rodz si z reguy nieufno do tej osoby. Pielgniarki powinny zatem dba, by ich zachowanie byo zgodne z ich sowami, gdy tylko wtedy bd mogy zdoby zaufanie pacjenta. wiadomo, i przekaz informacji zbudowany jest (zgodnie z badaniami Alberta Mehrabina) tylko w 7% z elementw werbalnych (sowa) w 38% z dwikowych (ton gosu, barwa i inne dwiki), natomiast z niewerbalnych a w 55%, bdzie mobilizowa je do zwracania baczniejszej uwagi na swoj mow ciaa. Wiedza, jak wykorzystywa pozytywne, otwarte gesty do komunikowania si z innymi oraz wyeliminowa gesty, ktre mog wysya negatywne sygnay moe polepszy relacje z innymi ludmi.

Znaczna cz sztuki i nauki pielgniarskiej dotyczca rozpoznawania problemu pacjenta opiera si na wskanikach niewerbalnych. W wikszoci stanw zagraajcych yciu pacjenta pielgniarka w swym wnioskowaniu klinicznym opiera si na oznakach, objawach choroby oraz na sygnaach niewerbalnych. Poniewa ograniczenia jzykowe utrudniaj uycie zarwno mwionych, jak i pisanych sw w celu opisania sygnaw niewerbalnych, studentom pielgniarstwa umoliwia si podstawow praktyk kliniczn i obserwowanie klinicznych modeli roli (role models) w celu praktycznego zastosowania poj teoretycznych i wdraania do praktycznej opieki nad pacjentami na konkretnych przykadach. W typie programw zawierajcych praktyki studenci pielgniarstwa ucz si wchaniania niewerbalnego, zwizanego z modelem roli, wykorzystania niedajcych si opisa, a jednak istotnych, informacji niewerbalnych pyncych od pacjenta, potrzebnych do wnioskowania klinicznego. W programach uniwersyteckich uywa si metody uczestniczcej obserwacji, angaujc studenta w kontekst interakcji jako milczcego obserwatora. Ta bezstronna obecno umoliwia uczcemu si kontakt z niewerbaln transakcj, angaujc jego modalnoci zmysowe w uczeniu si opartym na dowiadczeniu.

W pielgniarstwie psychiatrycznym komunikacja niewerbalna ma szczeglne znaczenie. Wie-

le stanw emocjonalnych jest przekazywanych t drog, a mczce emocje pojawiaj si zwykle poniej wiadomego, poznawczego poziomu pacjenta. Czsto si zdarza, e poprzez zaprzeczenie, wyparcie i inne mechanizmy obronne pacjenci nie maj kontaktu ze swymi emocjami. Nierzadko zadaniem pielgniarki psychiatrycznej jest pomoc w uzyskaniu zgodnoci pomidzy tym, co jest komunikowane werbalnie, a tym, co jest komunikowane niewerbalnie. Istotn rol w praktyce pielgniarskiej odgrywa niewerbalna komunikacja przez dotyk. Teoria Sullivana podkrela psychologiczne znaczenie dotyku w przekazywaniu nastrojw emocjonalnych, ktre wpywaj na rozwj zaufania. Pojcie siebie (self-concept) ma swe korzenie w uczuciach akceptacji i uznania, przekazywanych przez pieszczce i pielgnujce rce rodzicw. Dobre ja przy niespokojnym, szorstkim, przykrym dotyku zmienia si w ,,ze ja, a kracowe, unikajce cznoci dotykowej informacje tworz tajemnicze personifikacje nie ja. Delikatne, rozumne i waciwe uycie dotyku jest sztuk pielgnowania. Czasami pacjenci, dowiadczajc cierpienia i lku cofaj si do poziomu chorych, przestraszonych dzieci. Dla niektrych z nich lk przed utrat swej niezalenej i odrbnej tosamoci jest przeraajcy i porusza uczucia dawnych zwizkw oraz zalenoci. Walcz oni o utrzymanie granic swego ego. W takich wypadkach uycie przez pielgniark dotyku zagraa jego potrzebie zachowania zrnicowania swego ego i moe wywoa reakcj obronn, ktrej rdem s tendencje regresyjne. Lekkomylne dotykanie pacjentw, bez uprzednio wytworzonej relacji zaufania, moe by dla nich przykre i przekazywa wraenia stymulujce model zego ja lub nie ja. Pielgniarka moe wic niewiadomie wywoa wikszy bl lub wybuch emocjonalny. Podejcie pielgniarskie powinno podtrzymywa pacjentw w ich wysikach utrzymania wyodrbnionego ego lub komunikowa gotowo niesienia pomocy. Branie na rce jest subtelnym przywilejem pielgniarskim, znakomitym w swych uzdrawiajcych, a niebezpiecznym w ranicych moliwociach.

Uycie siebie w pielgniarstwie czsto jest bardziej niewerbalne ni werbalne. Uczucia mog by komunikowane przez gesty, wyraenia, ruch i sowa.

Podejcie moe by najwaniejsz komunikacj midzy pielgniark a pacjentem. Odnosi si do sposobu, w jaki pielgniarka zblia si do pacjenta, aby wyrazi cel oferowanej opieki i planowa dalsze zamierzenia lecznicze.

Jeli pielgniarka dziaa na podstawie obserwacji i interpretacji znacze obserwowanych zachowa lub uczu, interpretacje te powinny by poprawne z punktu widzenia pacjenta. Tylko on zna znaczenie swego zachowania i swych uczu dla siebie i to jego percepcje s tym, co si liczy.

Przed podjciem dziaania opartego na jakiejkolwiek interpretacji pielgniarka szuka potwierdzenia ze strony pacjenta. Jeli pacjent wydaje si zagniewany, pielgniarka moe przeanalizowa z nim, czy jej interpretacja jest prawdziwa, czy bdna. Poprzez szukanie takiego potwierdzenia uzyskuje ona dokadniejsze dane, umoliwiajce skuteczniejsze planowanie, a pacjent widzi, e kto prbuje zrozumie jego uczucia z jego punktu widzenia. Poczucie bycia rozumianym i akceptowanym jest istot relacji pomagania lub relacji terapeutycznej. Pielgniarka moe uy podejcia werbalnego lub fizycznego, albo te kombinacji obu.

Planujc swoje podejcie do pacjenta, pielgniarka powinna rozway:

siebie dlaczego zblia si do tego pacjenta? w jakim celu? pacjenta jak bdzie on spostrzega t sytuacj? jakie jest najlepsze podejcie do niego? cel jaki jest cel bezporedni? cele dugofalowe?.

Jednym z najwaniejszych komponentw efektywnej komunikacji jest zdolno do suchania. Metoda aktywnego suchania jest podstawow metod rozmowy o duym znaczeniu psychoterapeutycznym.

Stosujemy j wszdzie tam, gdzie zaley nam na nawizaniu lub pogbieniu kontaktu z pacjentem, zwaszcza, gdy usiujemy nawiza bliszy kontakt z jego uczuciami. Do podstawowych technik wchodzcych w skad metody aktywnego suchania nale:

1. Potwierdzenie odbioru informacji Jest tak nasz reakcj na zachowanie i wypowiedzi rozmwcy, ktra jest dla niego potwierdzeniem, e interesuje nas zarwno on sam, jak i to, o czym mwi.

Technika ta moe przyjmowa form werbaln wyraon w prostych sowach: tak, aha, hm, to ciekawe, to interesujce, jak i bardziej rozwinit w formie pyta nawizujcych do tego, o czym mwi rozmwca. Moe mie take charakter pozawerbalny: potakiwanie, patrzenie w oczy i okazywanie wyrazem oczu, gestami, mimik i ca postaw ciaa, e to, co syszymy jest dla nas interesujce.

2. Ucilanie wypowiedzi sformuowa uytych przez rozmwc Celem tej techniki jest poznanie, jakie konkretne znaczenie rozmwca przypisuje rnym swoim sowom czy sformuowaniom. Moe ona przyjmowa form wypowiedzi w rodzaju:

Co Pan/i ma na myli mwic, e...? Czy to znaczy dla Pana/i, e...? Co Pan/i rozumie pod pojciem...? Na czym to polega? Czy moe mi Pan/i o tym powiedzie co wicej? itp. Tego rodzaju pytania pozwalaj na tyle ucili i skonkretyzowa wypowiedzi pacjenta, e znacznie atwiej jest dostrzec, o co naprawd mu chodzi. Naley bowiem pamita, e aby rozmowa nabraa terapeutycznego charakteru, musi midzy innymi by prowadzona jzykiem konkretw, unikajcym sw niejasnych i oglnikw.

3. Klaryfikacja To kolejna wana technika stosowana w aktywnym suchaniu. W sposb bezporedni komunikujemy naszemu rozmwcy, jak zosta przez nas zrozumiany i co naprawd do nas dotaro. Pozwala na bieco wyjani ewentualne nieporozumienia i unikn problemw.

Komunikujemy rozmwcy, e cho niekoniecznie podzielamy jego pogldy, uznajemy jego prawo do ich posiadania. Tym samym komunikujemy akceptacj (nie myli ze zgadzaniem si) rozmwcy i jego prawa do niezalenego, innego ni nasz, sposobu mylenia.

Klaryfikacja to nic innego, jak powtrzenie wasnymi sowami wypowiedzi rozmwcy, tak aby wydoby z niej sedno. Wypowiedzi takie mona zacz nastpujco: Rozumiem, e... O ile dobrze zrozumiaam, chcia/a Pan/i powiedzie... Uwaa Pan/i, e... itp.

Nieco prostsz, ale bardzo zblion technik jest parafrazowanie, czyli po prostu powtarzanie za pacjentem niektrych, naszym zdaniem istotnych, elementw jego wypowiedzi, ale dobierajc wasne sowa.

4. Odzwierciedlenie uczu To najbardziej zaawansowana technika aktywnego suchania. Stosowanie jej wymaga dowiadczenia i pewnej ostronoci.

Opisywana technika jest specyficznym wejciem w wewntrzny wiat przey rozmwcy i nazywaniem tego, co czuje w danej chwili lub w chwili, o ktrej opowiada. Trafne okrelenie dowiadczanych uczu, o ile ma miejsce w kontakcie budzcym zaufanie, znacznie uatwia radzenie sobie z tymi uczuciami, a czasem pozwala uzmysowi sobie pewne wczeniej nieuwiadamiane fakty.

Odzwierciedlenie uczu pomaga pacjentowi lepiej radzi sobie z wasnymi uczuciami na wiele rnych sposobw, lepiej je kontrolowa, peniej wyrazi, niejako wyrzuci z siebie na zewntrz w procesie odreagowania, pomaga je zaakceptowa jako cz wasnego, wewntrznego dowiadczenia, ktrego nie ma powodu si ba, lka albo si go wstydzi.

Typowe wypowiedzi nalece do techniki odzwierciedlania uczu to: Mam wraenie, e ta wiadomo bardzo Pana/ni zasmucia... Widz, e poczu si Pan/i zlekcewaony i dotknity... Rozumiem, e w tej sytuacji musia si Pan/i poczu bardzo niezrozumiany i samotny. Naley podkreli, e terapeuta nie moe poczu si dotknity lub zawiedziony, jeeli pacjent odrzuci jego propozycj nazwania swoich uczu. Przecie zgadujc cudze uczucia czasami mona rzeczywicie si pomyli, ale te i pacjent moe nie czu si jeszcze gotowy, aby wyranie zda sobie spraw ze swych uczu i stawi im czoo w bezporedniej, czasem niewygodnej lub bolesnej konfrontacji. Zalet tej techniki jest jasne komunikowanie pacjentowi, jak rozumiemy jego uczucia. Jeeli uda si je dobrze (empatycznie) odzwierciedli, to dla podopiecznego jest to bezsprzeczny dowd naszego nim zainteresowania i dobrej komunikacji. Terapeuta zrozumia wszak nie tylko to, co pacjent nam powiedzia (to daje klaryfikacja), lecz take, co wewntrz przeywa.

PYTANIA

1. Jakie znaczenie w pracy pielgniarki psychiatrycznej ma obserwacja? 2. Na czym polega cisa obserwacja i ktrzy chorzy s ni objci? 3. Co cechuje efektywn obserwacj? 4. Jakie treci o chorym psychicznie powinny zawiera raporty pielgniarskie? 5. Jakie znaczenie w pracy pielgniarki z psychicznie chorym ma niewerbalna komunikacja przez dotyk?

13.4. Udzia pielgniarki w procesie farmakoterapii

Leki psychotropowe dziaaj na okrelone struktury orodkowego ukadu nerwowego, zmieniajc w sposb istotny stan psychiczny. Leki te, zwaszcza neuroleptyki, powoduj ca ga-

m objaww ubocznych i powika, ktre powinna zna pielgniarka uczestniczca w procesie psychofarmakoterapii chorych psychicznie.

Musi ona rwnie wiedzie, i:

1. Lekw psychotropowych pacjent nie moe rozgryza, poniewa uszkadzaj szkliwo zbowe (powinna go o tym fakcie poinformowa). 2. Leki psychotropowe we wstrzykniciach naley podawa gboko dominiowo, unikajc zetknicia leku ze skr oraz zmieniajc miejsca wkucia (zapalenia skry, zrosty, nacieki). 3. Wikszo lekw psychotropowych jest wiatoczua (rozkada si pod wpywem wiata i traci swoje waciwoci lecznicze), std odpowiednie przechowywanie lekw (tj. w ciemnym opakowaniu). 4. Chorzy w trakcie kuracji nie powinni przebywa na socu (wraliwo na soce, co grozi poparzeniem skry).

Ze wzgldu na powikania i objawy uboczne

1. Pielgniarka powinna poinformowa chorego przyjmujcego neuroleptyki, i nie powinien pi alkoholu, prowadzi samochodu, zmienia gwatownie pozycji ciaa z lecej lub siedzcej na stojc ryzyko ortostatycznych spadkw cinienia ttniczego i zapaci ortostatycznej. 2. W razie wystpienia zapaci ortostatycznej, pielgniarka ukada chorego na wznak, unosi koczyny dolne powyej poziomu serca, podcza tlen do oddychania, dokonuje pomiaru RR, ttna, jak rwnie podaje odpowiednie leki zgodne z zleceniem lekarskim. 3. Pielgniarka wnikliwie obserwuje chorego podczas kuracji lekami psychotropowymi

(reakcj na lek, dawk, obecno objaww ubocznych). 4. Dokonuje czstych pomiarw RR w cigu dnia, rwnie pomiaru ttna. 5. Pielgniarka obserwuje koczyny dolne pacjenta (w kierunku zapalenia y, zatorw). 6. Na zlecenie lekarskie pobiera krew, mocz do bada kontrolujcych odpowiednie parametry laboratoryjne. 7. Obserwuje chorego przyjmujcego neuroleptyk w kierunku objaww pozapiramidowych (parkinsonowskich), tumaczy choremu, e s to objawy przemijajce, prawidowo zaspokaja bd pomaga pacjentowi w zaspokojeniu jego podstawowych potrzeb w zalenoci od jego moliwoci i trudnoci w tym stanie. 8. Ze wzgldu na czst u pacjentw sucho bon luzowych jamy ustnej, pielgniarka dba o waciwe pojenie chorych, zaleca, aby chory ssa cukierki, u gum. 9. W przypadku zgaszania przez pacjenta zapar, pielgniarka dba o odpowiedni diet bogat w owoce i warzywa, zwikszon poda pynw, podaje na zlecenie lekarza preparaty zioowe lub inne, wykonuje wlew przeczyszczajcy, w zalenoci od zlecenia lekarskiego.

10. Pielgniarka nie moe sama podawa bez zlecenia lekarskiego adnych lekw, nie moe take zmienia dawki. 11. Pielgniarka powinna umie dyskretnie upewni si, e chory pokn leki, (gdy pacjent nie przyjmuje lekw, naley pokruszy je w modzierzu lub na zlecenie lekarskie poda drog iniekcji).

Udzia pielgniarki w procesie farmakoterapii to rwnie ksztatowanie umiejtnoci aktywnego udziau pacjenta w przyjmowaniu lekw. Pielgniarka informuje pacjenta o celowoci ich zaywania po wypisaniu ze szpitala i ustpieniu ostrych objaww, omawia oglne zasady dziaania lekw psychotropowych, ukazuje pacjentowi korzyci wynikajce z leczenia farmakologicznego. Uczy go rwnie zasad prawidowego przyjmowania okrelonych preparatw, ksztaci umiejtno oceniania wasnej reakcji na lek. Pielgniarka zapoznaje take pacjenta z objawami ubocznymi stosowanych lekw, uczy pacjenta rozpoznawania ich, jak rwnie wskazuje sposoby radzenia sobie z tymi problemami.

13.5. Udzia pielgniarki w terapii wstrzsami elektrycznymi

Jedn z metod leczenia chorych z zaburzeniami psychicznymi s wstrzsy elektryczne.

Leczenie to polega na wywoaniu, w warunkach kontrolowanych, uoglnionego napadu drgawkowego (skurcze miniowe, drgawki kloniczno-toniczne), przebiegajcego z hipoksj (niedotlenieniem), zwikszeniem cinienia krwi i przyspieszeniem ttna oraz utrat wiadomoci.

Udzia pielgniarki w tej metodzie leczenia chorych to:

odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, waciwa opieka nad nim w trakcie zabiegu, opieka nad pacjentem po zabiegu.

Przed zabiegiem elektrowstrzsw pielgniarka towarzyszy choremu podczas badania EEG, EKG, badania dna oka i innych, ktre si wykonuje. Informuje pacjenta, e po zabiegu bdzie

senny i powinien pozosta w ku przez ok. 23 godziny, upewnia si take, e uzyskano jego pisemn zgod na zabieg.

W dniu zabiegu: chory pozostaje na czczo lub 34 godziny po lekkim posiku, pielgniarka usuwa spinki z wosw, mankietw, protezy zbowe, okulary, aparat suchowy, broszki itp. Zwraca rwnie uwag, by przed zabiegiem chory odda mocz.

Zarwno przed wczeniem prdu, jak i po zabiegu wskazane jest natlenienie chorego przez rurk ustno-gardow za pomoc ambu lub ambu z mask. W zasigu rki zawsze powinna znajdowa si: butla z tlenem, respirator, zestaw do intubacji.

Opieka pielgniarska nad pacjentem po zabiegu elektrowstrzsw sprowadza si do obserwacji stanu oglnego pacjenta, dokonywania pomiarw RR, ttna, czstoci oddechw, obserwacji zabarwienia skry, dopilnowania, aby pacjent pozosta w ku. Na zlecenie lekarskie pielgniarka przygotowuje take i podcza zlecone kroplowe wlewy doylne.

13.6. Udzia pielgniarki w psychoterapii

Dla kadego, kto zajmuje si leczeniem lub pielgnowaniem, do oczywistym wydawa si musi twierdzenie, e oba te rodzaje dziaa nie mog by pozbawione elementu psychoterapeutycznego.

Psychoterapia leczenie prowadzone za pomoc odpowiednich rodkw i technik psychologicznych, stosowanych w sposb wiadomy i celowy przez wykwalifikowanych terapeutw (psychiatrw, psychologw).

Obok przedstawionego wyej dosownego rozumienia psychoterapii, utosamianej ze specy-

ficzn metod leczenia, termin ten bywa niekiedy uywany w znaczeniu znacznie szerszym,

obejmujcym kady pozytywny kontakt z pacjentem wywierajcy korzystny wpyw na jego stan i samopoczucie. Chodzi tu raczej o sprzyjajc leczeniu postaw osoby opiekujcej si chorym, tworzcej klimat bezpieczestwa i kontakt budzcy zaufanie ni o terapi jako tak. Do okrelenia wanie tego psychologicznego aspektu dziaa lekarzy, pielgniarek i innych pracownikw suby zdrowia, stosowane bywaj zamiennie takie terminy, jak: psychoterapia przy ku chorego, psychoterapia wspierajca, psychoterapia elementarna, pomoc psychologiczna lub szeroko rozpowszechniony w pimiennictwie pielgniarskim termin funkcja ekspresyjna.

M. Jarosz w swojej ksice pisze: Psychoterapi elementarna stosuje ten, kto chroni pacjenta przed sytuacjami urazowymi (jatrogennymi), zwiksza jego odporno psychiczn i potrafi wzbudzi w nim dno do lekcewaenia drobniejszych przypadoci i cieszenia si z maych nawet osigni (...) lub: O powodzeniu psychoterapii elementarnej decyduje (...) wyksztacenie w sobie lub rozwinicie odpowiedniej postawy wobec pacjenta, ktr charakteryzuje umiejtno nawizywania kontaktu z chorym czowiekiem i zrozumienia jego niedomaga.

Za podstawowy cel psychoterapii elementarnej naley uzna agodzenie napi i negatywnych emocji wywoanych sytuacj choroby oraz stosowanymi metodami leczenia.

W dziaaniach ukierunkowanych na usunicie napicia, obaw i niepokoju pacjenta, najwaniejsza wydaje si pomoc polegajca na przeciwdziaaniu poczuciu zagroenia (wzmacnianie poczucia bezpieczestwa) oraz bezradnoci (dostarczanie rodkw, dziki ktrym chory moe poczu si bardziej samodzielny i lepiej kontrolowa swoj sytuacj).

Drugim, oglnym i bardzo wanym celem psychoterapii elementarnej jest wykorzystanie dobrego kontaktu z chorym do zmobilizowania jego si obronnych i uruchomienia ogromnych moliwoci, jakimi dysponuje psychika kadego czowieka. Wymaga to nie tyle koncentracji

na problemach chorego, co na silnych i pozytywnych stronach jego osobowoci oraz pobudzenia jego nadziei i wiary. Niezwykle wane jest wytworzenie u pacjenta pozytywnego nastawienia psychicznego i kierowanie jego wyobrani w podanym kierunku. Nasycona lkami i obawami wyobrania dziaa bdzie na jego szkod, natomiast wypeniona pozytywnymi obrazami, przez autosugesti, sprzyja bdzie zdrowieniu. Bardzo przydatna okazuje si tu m.in. metoda wizualizacji, polegajca na kreowaniu w wyobrani pacjenta pozytywnych obrazw zwizanych z przebiegiem procesw leczniczych zachodzcych w organizmie oraz z uzyskiwaniem pomylnych wynikw leczenia. Co jednak robi, gdy objawy choroby zdecydowanie postpuj, mimo wszelkich wysikw pacjenta oraz personelu nioscego mu pomoc? Naley wwczas ponownie rozpocz dziaania agodzce negatywne, emocjonalne skutki choroby. Mieci si tu bd przerne formy psychicznego wsparcia, obejmujce zarwno dodawanie pacjentowi otuchy, jak i okazywanie zrozumienia dla drczcych go uczu. Okazujc pacjentowi empati i zrozumienie, uatwiamy mu emocjonaln adaptacj do sytuacji, z ktr przyszo mu si zmierzy, a take pomagamy nawiza gbszy, oparty na zaufaniu kontakt, ktry nastpnie bdzie stanowi dla niego powane rdo bezpieczestwa i emocjonaln podstaw do terapeutycznego odreagowania negatywnych uczu.

Trzecim, oglnym celem psychoterapii elementarnej jest unikanie jatrogenii, czyli tych wszystkich urazowych sytuacji, ktrych rdem bywa czasem personel medyczny, w tym take pielgniarski. Maj tu miejsce rwnie dziaania zmierzajce do poprawy wsppracy z pacjentem w procesie pielgnacji i leczenia.

Wszystkie trzy cele cz si bardzo cile ze sob i w konkretnych dziaaniach pielgniarskich musz si przeplata.

Najwaniejszym skadnikiem podstaw psychoterapii elementarnej jest przyjcie wobec pacjenta odpowiedniej postawy, uatwiajcej nawizanie dobrych i przyjaznych kontaktw.

Amerykaski psychoterapeuta, Carl Rogers wymienia trzy zasadnicze postawy decydujce o terapeutycznej atmosferze kontaktu. S to: akceptacja (ciepo emocjonalne terapeuty, ser-

deczno, yczliwo,), empatia (zdolno do wczuwania si w emocjonaln sytuacj drugiego czowieka) i autentyczno (spontaniczno, bycie sob w kontaktach z innymi).

Warto wspomnie w tym miejscu o terapeutycznych i nieterapeutycznych formach kontaktu z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi.

Do terapeutycznych sposobw komunikowania si z chorym nale: dostrzeganie pacjenta oraz spostrzeganie zmian, ktre zachodz w nim oraz jego otoczeniu, oferowanie siebie, akceptacja wyraona werbalnie i niewerbalne, informowanie, akceptujce milczenie pielgniarki, zachcanie pacjenta do opisu rzeczy spostrzeganych oraz do porwna, zachcanie do kontynuowania, taryfikowanie, przekazywanie obserwacji, urealnianie oraz ujcie w sowa tego, co sugeruje pacjent.

Zachowania te su zapocztkowaniu i podtrzymaniu kontaktu i komunikacji, a take porzdkuj i pogbiaj komunikacj.

Do nieterapeutycznych form kontaktu z pacjentem zalicza si: sugerowanie odpowiedzi, sugerowanie oddziaywa z zewntrz, odrzucanie myli i zachowa pacjenta, uspokajanie chorego, doradzanie pacjentowi z pozycji tego, kto wie lepiej, ocenianie, stawanie w opozycji do urojeniowych sdw pacjenta, wypowiadanie zdawkowych sw, komentarzy, zmiana tematu oraz dosowne traktowanie wypowiedzi pacjenta.

Wspomniane zachowania niewaciwie inicjuj kontakt, komunikacj wstpn, blokuj j, niewaciwie podtrzymuj komunikacj, przerywaj j, niewaciwie pogbiaj komunikacj, a take niewaciwie porzdkuj komunikaty.

13.7. Udzia pielgniarki w terapii zajciowej

Kada hospitalizacja ogranicza aktywno pacjenta, a w lecznictwie psychiatrycznym nie mona do tego dopuci.

Uaktywnianie chorych wymaga wsppracy caego zespou leczcego, poniewa jest zadaniem bardzo trudnym. Nowoczesna psychiatria stara si podtrzymywa wszelkie formy aktywnoci pacjentw. Powinny one by zindywidualizowane w zalenoci od rodzaju schorzenia, stanu zdrowia pacjenta, jego aktualnych moliwoci, zainteresowa, itp.

Celem terapii zajciowej jest zapobieganie skutkom ograniczenia aktywnoci, ktre towarzyszy chorobie, i przywracanie zdolnoci do aktywnego, dajcego zadowolenie ycia w harmonii ze spoecznym otoczeniem.

Wrd form terapii zajciowej wyrnia si: terapi prac (ergoterapia), terapi ruchem gry, zabawy na wieym powietrzu, sport; terapi rozrywk wieczorki taneczne, wieczorki poezji, inne imprezy towarzyskie, wyjcie do kina, teatru, muzeum, czy na wystawy oraz formy porednie pomidzy psychoterapi a terapi zajciow, jak: muzykoterapia, choreoterapia (leczenie tacem), arteterapia (psychorysunek) oraz biblioterapia (terapia ksik).

Obecnie wikszo oddziaw psychiatrycznych zatrudnia terapeut zajciowego, pod okiem ktrego odbywaj si zajcia, jednak przeszkolona pielgniarka psychiatryczna moe prowadzi muzykoterapi, choreoterapi, ergoterapi, terapie rozrywk czy psychorysunek.

Bardzo wanym elementem leczenia i readaptacji chorego jest ergoterapia.

W miar poprawy stanu zdrowia chorego, zesp leczcy decyduje, jaki rodzaj pracy bdzie dla niego najwaciwszy.

Chorych z najgbszymi zaburzeniami zachca si do najprostszych czynnoci, jak: dbanie o higien, ubir, porzdek na stoliku przykowym. Nastpnie zachca si pacjenta do pomocy na oddziale: pomoc przy posikach, dbanie o kwiaty, pomoc w kuchni.

Osoby z zaburzeniami wiadomoci, chorzy z czstymi napadami padaczkowymi, pacjenci pobudzeni, zakwalifikowani do cisej obserwacji, osoby agresywne naley zatrudnia na oddziale przy pracy bezpiecznej, w obecnoci pielgniarki lub terapeuty zajciowego. Pozostali pacjenci w godzinach przewidzianych na terapi zajciow przechodz do przeznaczonego do tego celu pomieszczenia, gdzie zajmuj si czynnociami odpowiednimi do ich stanu zdrowia i zainteresowa. Do najpopularniejszych zaj zalicza si: szycie, haftowanie, rzebienie w glinie, w drewnie, malowanie, rysowanie, papieroplastyka itp.

Pacjentom agresywnym, ktliwym, pobudzonym naley organizowa prac rozadowujc napicie, robi przerwy w pracy, organizujc gimnastyk lub gr sportow. Naley dba o to, by zajcia nie byy monotonne, lecz ciekawe.

Muzykoterapia to stosowanie muzyki w celach leczniczych w sposb planowany i systematyczny. Muzykoterapia jako jedna z niewerbalnych form psychoterapii moe tak jak inne formy uatwi pacjentowi przeycie i odreagowanie rnego rodzaju emocji i problemw, ujawnienie treci stumionych i zwerbalizowanie ich; poznanie zatem wasnych problemw, a take problemw innych osb, analizowanie ich i szukanie rozwiza stwarza moliwo atwiejszego nawizania kontaktw. U pacjentw z psychozami istotniejszy moe okaza si wpyw w zakresie uatwienia kontaktu interpersonalnego lub te pobudzajcy ekspresj wyraania uczu i angaowania w przeycia emocjonalne.

Cele, jakie mona osign stosujc kinezyterapi u pacjentw z zaburzeniami psychicznymi s rnorodne. Jednym z podstawowych jest poprawa oglnej sprawnoci fizycznej, w tym zwikszenie wydolnoci fizycznej, poprawa sprawnoci ukadu ruchowego, obnia to bowiem zmczenie, jakiego doznaje pacjent, wykonujc czynnoci ycia codziennego i umoliwia mu podjcie aktywniejszego trybu ycia. Drugim bardzo istotnym celem jest wpyw na stan psychiczny przez stosowanie elementw oddziaywa psychoterapeutycznych i socjoterapeu-

tycznych.

Formy, w jakich stosowana jest terapia ruchem w psychiatrii obejmuj przede wszystkim: wiczenia oglnie usprawniajce, rnorodne zajcia i gry sportowe oraz choreoterapi.

Ruch jest jednym z elementw komunikacji pozawerbalnej. Uczestniczenie w tych zajciach nie wymaga werbalizacji problemw, daje zatem moliwo aktywnego udziau pacjentom, ktrzy maj trudny kontakt z otoczeniem czy s wrcz mutystyczni. Daje moliwo ekspresji przeywanych uczu rwnie bez koniecznoci werbalizacji, a wic take emocji tumionych. Jest take znakomit okazj do uczenia si wyraania uczu, co jest szczeglnie wane u pacjentw leczonych z powodu schizofrenii z ubog ekspresj w tym zakresie. Daje wreszcie moliwo wyadowania agresji w sposb spoecznie akceptowany.

Choreoterapia odpowiednio zaplanowana moe spenia wszystkie te wszystkie cele, jakim suy kinezyterapia, a zatem m.in. wpywa na podniesienie sprawnoci i wydolnoci fizycznej. Ponadto w choreoterapii atwiej ni w innych metodach o nawizanie kontaktw interpersonalnych, o poczucie zblienia psychicznego i fizycznego. Taniec dostarcza take pacjentowi wrae estetycznych, wyrabia pynno i elastyczno ruchw, moe nada im pewn gracj i swobod poruszania si. Jego oddziaywanie jest zatem wszechstronne.

Istotn rol w procesie terapii pacjenta z zaburzeniami psychicznymi odgrywaj rwnie zajcia rekreacyjne. Udzia pacjentw we wsplnych imprezach stwarza moliwo nawizania kontaktw interpersonalnych, wzajemnego poznania si i zblienia. Stymuluje do podejmowania rnych rl spoecznych, wykonywania rozmaitych zada, a wic mobilizuje do dziaania, rozbudza zainteresowania i wyrabia nawyki aktywnego spdzania czasu wolnego oraz uczy czerpania satysfakcji z takich dziaa. Leczenie na oddziale psychiatrycznym zwykle nie jest krtkie. Dla sporej czci pacjentw, zajcia te staj si szans kontaktu ze wiatem ze-

wntrznym, ze rodowiskiem pozaszpitalnym. Wszystkie formy rekreacji poczone z wyjciem poza szpital maj niezastpione walory terapeutyczne. adne, bowiem rodowisko

szpitalne, nawet oddziay dzienne, nie zastpi kontaktw ze rodowiskiem spoecznym, w ktrym wszyscy yjemy na co dzie.

Elementy edukacyjne zawiera organizowanie wystawy i uroczystego wernisau prac pacjentw, ktrzy wykazuj zdolnoci plastyczne. Ekspozycja twrczoci ma dla nich bardzo due znaczenie, zachca do dalszej pracy, podnosi samoocen. Odczuwaj bowiem, e to, co robi, jest doceniane, znajduje oddwik, cieszy si zainteresowaniem.

13.8. Rehabilitacja chorych psychicznie udzia pielgniarki

Rehabilitacja to proces zoony, majcy na celu zapobieganie skutkom choroby i ubocznym niekorzystnym efektom zwizanym z dugotrwaym pobytem chorego w szpitalu.

Choroba psychiczna nie ogranicza w duym stopniu sprawnoci fizycznej, ale obnia zdolnoci adaptacyjne chorego, prowadzi do izolowania si, biernoci, braku poczucia cznoci ze rodowiskiem. Dugotrway pobyt w szpitalu powoduje oderwanie od warunkw normalnego ycia spoecznego, a to wszystko moe prowadzi do tzw. instytucjonalizmu (choroby szpitalnej), ktry przejawia si dostosowaniem pacjenta do warunkw ycia szpitalnego. Szpital instytucja, staje si wwczas dla pacjenta chorego bezpiecznym azylem. Zanika potrzeba kontaktw spoecznych, pojawia si zobojtnienie wobec moliwoci opuszczenia szpitala, a nawet obawa przed powrotem do normalnego ycia i jego problemw.

Celem postpowania rehabilitacyjnego jest niedopuszczenie do objaww choroby szpitalnej, odbudowanie nawykw kontaktw spoecznych ze rodowiskiem i wczenie chorego w czynne ycie spoeczne. Strategia rehabilitacji opiera si na wspieraniu chorego w trudnym okresie przystosowania si do nowych, niepomylnych warunkw, wsparciu w kolejnych kryzysach emocjonalnych i interpersonalnych oraz wiadomym zindywidualizowanym kszta-

towaniu dowiadcze pacjenta.

Wyrnia si rehabilitacj lecznicz, spoeczn i zawodow.

Rehabilitacja lecznicza, spoeczna i zawodowa w psychiatrii jest systemem skoordynowanych oddziaywa, ktre maj umoliwi psychicznie choremu samodzieln egzystencj, podjcie aktywnoci yciowej oraz integracj spoeczn.

Rehabilitacja lecznicza (medyczna): to zesp dziaa, ktre maj doprowadzi do odzyskania utraconej z powodu choroby sprawnoci psychofizycznej, a jeeli nie jest to moliwe, maj pomc choremu zaadaptowa si do ycia ze swoj chorob.

Rehabilitacja psychologiczna i spoeczna: to przygotowanie chorego do ycia w rodowisku rodzinnym i spoecznym oraz przygotowanie rodowiska do przyjcia chorego i pomoc w rozwizaniu podstawowych problemw yciowych.

Rehabilitacja zawodowa: to poradnictwo i szkolenie zawodowe, to take obserwacja prb podjtych przez byego pacjenta, w celu oceny jego sprawnoci intelektualnej i manualnej, nawykw i umiejtnoci wsppracy z innymi. Ocenia si poziom motywacji chorego do podjcia pracy oraz jego zdolno do przestrzegania obowizujcych w zakadzie pracy norm i obyczajw.

W psychiatrii najwiksze znaczenie ma rehabilitacja spoeczna. Warunkiem skutecznej rehabilitacji w psychiatrii jest znalezienie odpowiedzi na podstawowe pytania: gdzie chory bdzie mieszka?, z czego bdzie y?, jak zapewni mu waciwe kontakty spoeczne?, jak zapewni mu w razie potrzeby systematyczn opiek specjalistyczn?

Jedna z podstawowych umiejtnoci, ktra umoliwia choremu psychicznie adaptacj spoeczn jest radzenie sobie ze stresem. Jeeli chory psychicznie bdzie mg poradzi sobie z problemami dnia codziennego, z sytuacj w rodzinie i szerszym otoczeniu, mona oczekiwa, e nie bdzie mia zaostrze choroby spowodowanych dezaprobat spoeczn.

Popraw spoecznych warunkw pobytu w szpitalu mona osign przez: czste kontakty chorego z rodzin, swobod i tajemnic korespondencji, powszechne stosowanie urlopw i przepustek, dostp do automatw telefonicznych, udostpnianie ksiek, prasy, radia, telewizji, noszenie prywatnej odziey oraz posiadanie przedmiotw osobistego uytku, prawo do dysponowania wasnymi pienidzmi, wprowadzenie zwyczaju spotykania si towarzyskiego midzy chorymi, umoliwienie korzystania z kina, teatru, imprez rozrywkowo-sportowych, organizowanie wycieczek, rozbudow urzdze socjalnych (kawiarnia, sklep, fryzjer, biblioteka, itp.).

Do objaww, ktre utrudniaj rehabilitacj, a wynikaj z istoty choroby psychicznej, nale przede wszystkim objawy wytwrcze (urojenia, halucynacje) oraz inne objawy psychopatologiczne, np. objawy osiowe schizofrenii, szczeglnie autyzm, obnienie nastroju i napdu w depresji oraz objawy wtrne, zwizane z hospitalizacj i wyzwolon przez chorob reakcj obronn.

Postpowanie rehabilitacyjne przebiega powinno wedug indywidualnego, konsekwentnie realizowanego programu opartego na ocenie rodzaju i rozmiaru ogranicze psychologicznych i spoecznej sprawnoci jednostki.

Wyrnia si rehabilitacj wczesn i pn. Wczesna rehabilitacja w psychiatrii towarzyszy intensywnemu oraz moliwie krtkiemu leczeniu farmakologicznemu i obejmuje: rozpoznanie spoecznych problemw pacjenta, pomoc psychologiczn udzielon choremu i jego rodzinie w rozwizaniu konfliktw oraz podjciu yciowych decyzji, ktre powinny by realistyczne, w miar optymistyczne, majce na wzgldzie przede wszystkim dobro chorego.

Decyzje, jakie zapadaj w okresie wczesnej rehabilitacji rzutuj na cae dalsze losy chorego. Zesp terapeutyczny musi ju w tym okresie pomc choremu i jego rodzinie w znalezieniu

odpowiedzi na tak trudne pytania, jak: czy kontynuowa rozpoczte studia, zmieni kierunek studiw, czy zmieni zbyt obciajc prac na atwiejsz, ale niezbyt ciekaw, czy si oeni, czy mieszka nadal z rodzicami, jak rozwiza konflikty rodzinne, ktre mog by zarwno jedn z przyczyn, jak i nastpstwem zaburze psychicznych. Ocena musi by realistyczna, oparta na wszechstronnej diagnozie rehabilitacyjnej, ostrona, ale w miar optymistyczna, tumaczca wszystkie wtpliwoci na korzy chorego.

Rehabilitacja wczesna powinna by prowadzona do czasu osignicia przez pacjenta waciwego poziomu adaptacji. Czsto z gry musimy zaoy, e poziom funkcjonowania spoecznego pacjenta bdzie znacznie niszy od norm przyjtych w jego otoczeniu oraz, e osignita poprawa nie gwarantuje stabilizacji.

Rehabilitacja pna jest stosowana u osb dugotrwale hospitalizowanych, przewlekle psychicznie chorych, ktre yj w izolacji lub s w permanentnym konflikcie z otoczeniem. Chorzy ci utracili zdolno adaptacji do rodowiska, nie speniaj wymaga otoczenia, nie radz sobie z podstawowymi wymogami bytowymi. Chorzy, ktrzy pozostaj na stae w opiece stacjonarnej s rwnie poddawani rehabilitacji, aby uatwi im ycie codzienne w szpitalu oraz uchroni przed pogarszaniem si funkcjonowania psychospoecznego.

Rehabilitacja pna daje najlepsze rezultaty, gdy jest prowadzona w rodowisku ludzi zdrowych psychicznie lub wrd lej chorych, ktrzy pomagaj w tworzeniu rodowiska terapeutycznego i dostarczaj wzorcw zachowa. Wanym elementem pnej rehabilitacji jest spoeczno lecznicza, terapia zajciowa, waciwie zorganizowana terapia prac oraz techniki behawioralne. Rehabilitacja pna musi stanowi proces dugotrway, bowiem w wikszoci przypadkw przewlekle chorzy, u ktrych osignito znaczn popraw dostosowania spoecznego, pozbawieni dalszego wsparcia spoecznego, cofaj si stopniowo do stanu sprzed rehabilitacji. Jest to jedna z gwnych przyczyn wielokrotnych rehospitalizacji przewlekle

chorych psychicznie, ktrzy wracaj do zbyt trudnych dla nich warunkw egzystencji poszpitalnej.

W pimiennictwie psychiatrycznym przedstawiono nastpujce zasady rehabilitacji psychiatrycznej

Zasada partnerstwa: poszanowanie praw i indywidualnoci pacjenta, zdobycie zaufania, akceptacji programu i wsppracy pacjenta, niestosowanie zakazw i nakazw, zachowanie szacunku dla pacjenta, podtrzymanie poczucia godnoci, autonomii i pozytywnej samooceny, pozbycie si przez pielgniark postawy nadopiekuczej, wzmacnianie pozytywnych zachowa prospoecznych pacjenta, podkrelanie korzystnych cech pacjenta uatwia nawizanie z nim wsppracy, powoduje realistyczny optymizm u personelu i w rodowisku spoecznym, co przyczynia si do zwikszenia tolerancji na niektre niedostosowane zachowania chorego i podnosi poziom oczekiwa wobec niego. Zasada wielokrotnoci oddziaywa: oznacza konieczno jednoczesnego oddziaywania w rnych sferach ycia codziennego: rodzinnej, zawodowej, towarzyskiej, spoecznej, itp., konsekwencj tej zasady jest konieczno cisej wsppracy wielospecjalistycznego zespou rehabilitacyjnego i najbliszego otoczenia pacjenta. Zasada stopniowania trudnoci: wynika z obnionych zdolnoci adaptacyjnych wikszoci psychicznie chorych. Realizacja tej zasady wymaga stosowania systemu form pomocy dostosowanych do zmieniajcych si moliwoci chorego od cakowitego zastpowania go w decyzjach i aktywnoci yciowej, ktra bywa czasem potrzebna w ostrej fazie choroby, a do cakowitej lub prawie penej samodzielnoci, np. w zakresie pracy: od terapii zajciowej przez terapi prac (ergoterapia), zatrudnienie w warunkach chronionych a do aktywnoci zawodowej w zwykym zakadzie pracy. Takie stopniowe zmiany wymagaj tworzenia porednich form opieki m.in. oddziaw dziennych, zespow leczenia rodowiskowego, klubw, hosteli, zakadw pracy chronionej. Zasada powtarzalnoci oddziaywa: odnosi si do grupy pacjentw, u ktrych proces chorobowy przebiega z okresami zaostrze, wwczas powtarza si dziaania rehabilitacyjne od pocztku.

 Zasada zgodnoci psychosocjalnych i biologicznych metod oddziaywania: wynika z braku wyranej granicy midzy leczeniem, a rehabilitacj w psychiatrii. Zwykle stosuje si jednoczenie leczenie farmakologiczne i oddziaywanie rehabilitacyjne. Niezbdne jest zatem, aby kady, kto prowadzi z pacjentem zajcia aktywizujce, zna dokadnie rodzaj i dawki przyjmowanych przez niego lekw psychotropowych, objawy uboczne leku oraz ogln wydolno chorego. Bez tych wiadomoci atwo, stosujc rne formy terapii zajciowej, przekroczy bezpieczn granic obcienia wysikiem fizycznym. I odwrotnie, jeli uboczne dziaanie lekw senno, drenie, wzmoone napicie miniowe uniemoliwia pacjentowi aktywny udzia w zajciach i przygotowaniu go do powrotu do pracy zawodowej, trzeba rozway z lekarzem zastosowanie rodkw korygujcych lub zmieni rodzaj leku. Dowiadczenie uczy, e wypenianie czasu u osb z zaburzeniami psychicznymi celow aktywnoci, akceptowan przez nich i dostosowan do ich potrzeb, zmniejsza nasilenie ujawnianych przez chorych objaww psychopatologicznych, co pozwala na zmniejszenie dawek lub odstawienie lekw psychotropowych. Zasada optymalnej stymulacji: zakada, e u chorych psychicznie szkodliwe s zarwno takie warunki, ktre nie dostarczaj dostatecznej iloci wrae i pobudzajcych do dziaania sytuacji spoecznych, jak i nadmierna stymulacja, konieczno sprostowania zbyt trudnym lub zbyt licznym zadaniom.

Niedobr bodcw, monotonia zdarze i deprywacja sensoryczna wywouj typowy zesp objaww, takich jak: bierno, utrata zainteresowa, spycenie i zawenie zwizkw emocjonalnych, brak planw na przyszo, brak dbaoci o wygld zewntrzny wasny, apatia, upoledzenie napdu. Objawy te, ktre obecnie uwaane s za objaw instytucjonalizmu (choroby szpitalnej), dawniej uchodziy za wyraz defektu schizofrenicznego lub za odmian otpienia. Wyniki rehabilitacji wskazuj jednak, e w wielu przypadkach s to odwracalne,

wtrne zmiany, u podoa ktrych le mechanizmy swoistego przystosowania do niekorzystnych warunkw rodowiskowych.

Nadmierna stymulacja stawianie pacjentowi zada zbyt trudnych lub zbyt szybkie przechodzenie w proces readaptacji spoecznej do dalszych faz aktywnoci i usamodzielniania w wielu przypadkach moe powodowa nawrt objaww psychotycznych lub te wywoa zesp objaww okrelanych mianem depresji rehabilitacyjnej. Stan ten cechuje obnienie nastroju, apatia, postawa rezygnacyjna, czsto odmowa udziau w rehabilitacji i innych formach celowej aktywnoci. Ze zjawiskiem tym spotykamy si m.in. w sytuacji, kiedy pacjent nagle po duszym pobycie w szpitalu wraca do rodowiska stawiajcego mu zbyt wysokie wymagania, oczekujc zachowania dostosowanego do wysokiego poziomu aktywnoci otoczenia pozaszpitalnego. Podobne objawy mog wystpi rwnie przy zbyt nagych zmianach w rodowisku szpitalnym, w czasie prb uaktywniania zawodowego, a nawet wiza si z korzystnymi zmianami sytuacji chorego (np. maestwo, nowe mieszkanie, awans w pracy zawodowej itp.). Przyczyn patologicznych reakcji na nadmiern stymulacj jest obniony u wikszoci chorych psychicznie prg moliwoci adaptacyjnych. Szczeglnie le znosz nage i zbyt due zmiany w sytuacji spoecznej chorzy na schizofreni oraz osoby w podeszym wieku.

Stopniowy powrt chorego psychicznie do moliwie samodzielnej spoecznej egzystencji powinien zatem prowadzi krok po kroku wsk ciek midzy dwoma niebezpieczestwami niedostatecznej i nadmiernej stymulacji. W sytuacji nagych zmian w yciu pacjenta, nawet jeli s to zmiany korzystne, trzeba si liczy z moliwoci dekompensacji i potrzeb wsparcia psychoterapeutycznego, a nawet osony farmakologicznej.

Przewleka choroba psychiczna oraz dugotrwale utrzymujce si objawy psychozy, narzucaj pielgniarce tok postpowania rehabilitacyjnego.

Pierwszoplanowym zadaniem jest nauczenie pacjenta, jak ma y ze swoj chorob, a mianowicie: jak unika okazywania przey psychotycznych wobec obcych osb oraz poza domem, jak si ubiera i zachowywa, aby by akceptowanym przez otoczenie, jak dostosowa si do oglnie przyjtych norm zwyczajowych, jak prowadzi w miar aktywny tryb ycia (praca chroniona, kluby, wizyty rodzinne, itp.), jaki zakres samoopieki jest dostpny pacjentowi, jakie objawy psychopatologiczne mog wskazywa na konieczno zwrcenia si do lekarza lub pielgniarki.

Zanim chory wyjdzie ze szpitala, naley upewni si, czy jego rehabilitacja spoeczna przyniosa rezultaty w postaci radzenia sobie w codziennych kontaktach z ludmi.

Tabela V. Skala oceny wynikw rehabilitacji (wg Ciompi i wsp.)

Dom

Praca

I. Sfera sytuacji korzystnych

Zwyke warunki mieszkaniowe

Zwyka praca

Mieszkanie grupowe

Chronione warunki w zwykym zakadzie pracy

II. Sfera przejciowa

Hotel pracowniczy

Zakad pracy chronionej

Hospitalizacja czciowa

Zatrudnienie pacjenta poza szpitalem

III. Sfera sytuacji niekorzystnych

Otwarty oddzia dzienny

Zatrudnienie w szpitalu

Zamknity oddzia szpitalny

Terapia zajciowa

Dom pomocy spoecznej

Nie pracuje

Za: Konieczyska Z., Staczak T.: Terapia zajciowa w psychiatrii. CMDNSM, Warszawa 1989.

PYTANIA

1. Na czym polega udzia pielgniarki w procesie farmakoterapii? 2. Na czym polega przygotowanie chorego do zabiegu elektrowstrzsw oraz opieka pielgniarska nad pacjentem podczas zabiegu i po nim? 3. Jakie znasz cele psychoterapii elementarnej? 4. Jakie znaczenie ma terapia zajciowa w procesie terapeutycznym pacjentw psychicznie chorych? 5. Jakie znasz rodzaje i zasady rehabilitacji w psychiatrii?

13.9. Proces pielgnowania w psychiatrii

Specyfika pracy z ludmi zaburzonymi psychicznie wymaga od pielgniarki okrelonych cech osobowoci oraz silnej motywacji do pracy w psychiatrii. Od takiego pracownika wymaga si: zdolnoci wytwarzania leczniczej atmosfery, umiejtnoci nawizywania kontaktu terapeutycznego, winny go cechowa takie waciwoci jak: empatia, akceptacja chorego, tolerancja, yczliwo, elastyczno w zachowaniu, atwo w komunikowaniu si. Bardzo wana jest umiejtno kontroli wasnych emocji w kontaktach z chorym, bowiem brak tej cechy moe prowadzi do: spierania si z pacjentem, ulegania daniom chorego, aby jak najszybciej si go pozby, niesuchania tego, co podopieczny mwi.

Pielgniarka nie powinna nadmiernie reagowa zarwno na krytyk swojej osoby, jak i na pochlebstwa (chory moe wykorzysta czas i zaangaowanie pielgniarki do rozwizywania swoich problemw chory uzaleniony od alkoholu, narkotykw, z nieprawidow osobowoci).

Proces pielgnowania w psychiatrii pozwala na systematyczne rozpoznanie i rozwizywanie problemw dotyczcych fizycznych, psychicznych i spoecznych potrzeb pacjenta, jego rodziny i rodowiska. Proces pielgnowania w psychiatrii jest wic caociowym podejciem do opieki nad psychicznie chorym, jego rodzin i rodowiskiem, w ktrym yje. Rozpoczyna si w momencie pierwszego spotkania z chorym, z jego problemami i oczekiwaniami.

Rozpoznane problemy (potrzeby) s punktem wyjcia do ustalenia priorytetw, a nastpnie do wyonienia celw opieki, planowania dziaa i ich realizacji. Kocowym etapem jest ocena (ewaluacja) oraz wysunicie wnioskw podsumowanie i interpretacja wnioskw oceny dziaa (to, co udao si osign, czego nie, szanse i zagroenia, ktre z nich wynikaj dla chorego).

Etapy procesu pielgnowania

I Etap: rozpoznanie sytuacji zdrowia i choroby pacjenta, jego rodziny i rodowiska.

Gromadzenie danych oraz ich analiza, postawienie diagnozy pielgniarskiej (ustalenie problemw, potrzeb pacjenta).

Informacje (dane) naley pozyska od rodziny, pielgniarki rodowiskowo-rodzinnej, pracownika socjalnego, przyjaci, bardzo wane s informacje uzyskiwane drog obserwacji pielgniarskiej, wywiadu, pomiarw (temp. RR, itp.), a take analizy istniejcej ju dokumentacji.

Dane o psychicznie chorym obejmuj jego sfer psychiczn oraz spoeczn i biologiczn, ktre wpywaj na funkcjonowanie czowieka w rodowisku, na reakcje organizmu na leki.

Przed zebraniem wywiadu pielgniarka przedstawia si, pyta o zgod na wywiad oraz upewnia si orientacji chorego co do miejsca, czasu itp. (orientacja allo- i autopsychiczna). Pierwszy kontakt z chorym jest bardzo wany moe on rzutowa na pniejsze relacje z chorym. Naley da pacjentowi poczucie bezpieczestwa, wzbudzi jego zaufanie. Pytania naley formuowa jasno, zwile, da moliwo wypowiedzenia si choremu. Tematy zawstydzajce lub nieprzyjemne dla chorego nie powinny by poruszane. Pytamy pacjenta o jego dane personalne, zainteresowania, plany na przyszo, dolegliwoci, przebyte choroby, zaburzenia snu itp., a pytajc naley unika pyta sugerujcych odpowied. W niektrych oddziaach psychiatrycznych s gotowe arkusze wywiadu, wg ktrych si go przeprowadza (co pozwala gromadzi dane zawsze w systematyczny sposb, zmniejszajc ryzyko opuszczenia pewnych wanych informacji). W czasie rozmowy z chorym obserwujemy komunikaty niewerbalne (mimik, ruchy ciaa, ton gosu).

Zbierajc dane uywamy sw i zwrotw zrozumiaych dla chorego z uwzgldnieniem jego poziomu wyksztacenia, aktualnego stanu wiadomoci. Dane o pacjencie, ktre uzyskuje si z wywiadu, analizy dokumentacji chorego, obserwacji, diagnozy lekarskiej musz by zwize, czytelne dla wszystkich osb, ktre z nich korzystaj. S one podstaw do okrelenia problemw, potrzeb pacjenta, rodziny czy rodowiska chorego.

Ostatni faz I etapu rozpoznania w procesie pielgnowania jest sformuowanie diagnozy pielgniarskiej, czyli okrelenie stanu, w jakim znajduje si chory, aby podj odpowiednie zadania pielgniarskie. Diagnoza pielgniarska jest zatem podstaw wyboru interwencji pielgniarskiej, ktrej celem jest uzyskanie oczekiwanych, zaplanowanych rezultatw (wynikw). Po ustaleniu diagnozy pielgniarskiej, pielgniarka wraz z zespoem decyduje: czy podj dziaania zmieniajce rozpoznany stan pacjenta oraz kto i w jakim zakresie bdzie zaangaowany (czsto zaangaowana jest rodzina i pacjent), czy te utrzyma istniejcy stan i nie dopuci do pogorszenia.

U chorego psychicznie rozpoznaje si wiele problemw, dlatego wanym elementem jest okrelenie ich wanoci hierarchii, czy te inaczej mwic ustalenie priorytetw.

Z diagnozy pielgniarskiej wynikaj cele pielgnowania, ktre okrelaj zakres i charakter opieki. Ich wykonanie powinno by realne zarwno dla pielgniarki, jak i dla pacjenta, powinny by wyrane i jednoznacznie okrelone z uwzgldnieniem takich elementw, jak:

miejsce i warunki opieki pielgniarskiej,

czas konieczny do ich zrealizowania.

Do zada wynikajcych z celw pielgnowania, naley dobra sposoby ich realizacji (rozmowa, terapia zajciowa, spacer, wsplne posiki) oraz okreli wykonawcw (pielgniarka, rodzina, terapeuta, itp.) i rodki potrzebne do wykonania tego zadania (materiay do zaj z terapii zajciowej, odpowiednio dobrane dla chorego lektury, utwory muzyczne, itp.)

Cele mog by oglne dotyczce caoci potrzeb zdrowotnych, szczegowe dotyczce poszczeglnych interwencji pielgniarskich, czyli ustalane dla kadego problemu opiekuczego.

II Etap: planowanie i realizacja opieki pielgniarskiej.

By osign ustalony, zaoony cel, pielgniarka planuje dziaania pielgniarskie. Musz by one specyficzne dla celw, konkretne, bezpieczne dla chorego, znane pacjentowi,

moliwe do oceny.

Opieka pielgniarska musi by planowana systematycznie z uwzgldnieniem stosowanej w leczeniu zaburze psychicznych, metody maych krokw czyli realizacji nie wicej ni 23 celw jednoczenie. Planujc opiek opieramy si na osigalnych i realnych ce-

lach, moliwych do zrealizowania w aktualnych warunkach. Pacjent i jego rodzina powinni bra udzia w planowaniu opieki i jej realizacji, jednak czsto w psychiatrii znaczna cz chorych i ich rodzin nie jest w stanie wsppracowa.

III Etap: realizacja planu opieki to przeprowadzenie zabiegw, dziaa umoliwiajcych osignicie zamierzonych, okrelonych celw.

S to dziaania pielgniarki zmierzajce do realizacji celw opieki, ktrym poddawany jest pacjent rwnie z jego aktywnym wspudziaem. Powinny to by dziaania pielgniarskie akceptowane przez chorego i jego rodzin, zaspokajajce najwiksz liczb potrzeb, wywoujce najmniej skutkw niepodanych, umoliwiajce aktywny udzia chorego. W trakcie opieki pielgniarskiej mog zachodzi potrzeby zmiany zada, zgodnie z aktualnym stanem chorego i jego problemami.

IV Etap: ocena zaplanowanej opieki oraz jej wynikw

To ostatni etap procesu pielgnowania, bdcy odpowiedzi na pytanie, czy zaoone cele zostay osignite? Czy podjte dziaania zakoczyy si sukcesem? Ocena dostarcza informacji, ktre s podstaw do podjcia decyzji, czy dziaania naley kontynuowa, zmodyfikowa lub przerwa. Opieka pielgniarska, aby bya skutecznie wiadczona, wymaga codziennego dokumentowania. Kada pielgniarka, biorca udzia w procesie pielgnowania, powinna by zorientowana, co ju zrobiono, a co wymaga kontynuacji. Dlatego naley opracowa odpowiedni dokumentacj bdc odzwierciedleniem podejmowanych dziaa.

13.10. Pielgnowanie chorego z zespoem depresyjnym

1. Diagnozy pielgniarskie:

wysokie ryzyko autoagresji, dysfunkcjonalny smutek, przewleka niska samoocena, izolacja spoeczna, utrudnione kontakty spoeczne, bezsilno, zmiany w odywianiu, zaburzenia procesw mylenia (mylenie urojeniowe), zaburzenia snu.

2. Cel opieki nad chorym depresyjnym:

zapewnienie bezpieczestwa fizycznego i psychicznego choremu depresyjnemu, obnienie lku, co daje pacjentowi komfort psychiczny, wyrwnanie nastroju podstaw przywrcenia prawidowych relacji midzy chorym a otoczeniem, przywrcenie aktywnoci ruchowej podstaw udziau w terapii zajciowej prowadzonej na oddziale, przywrcenie prawidowego snu zachowanie rwnowagi rytmu snu i czuwania niweluje wahania samopoczucia w cigu dnia, niwelowanie uroje depresyjnych, zapewnienie opieki fizycznej caodobowej,

 uatwienie procesu komunikacji pacjenta z otoczeniem, edukacja zdrowotna pacjenta i rodziny, ukierunkowana na zapobieganie nawrotom choroby oraz prawidowe funkcjonowanie spoeczne.

3. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z zespoem depresyjnym.

W skrajnych przypadkach pacjenta pielgnujemy jak pacjenta nieprzytomnego karmienie przez zgbnik, toaleta jamy ustnej, zmiana uoenia, zapobieganie odleynom, dbanie o wyprnienia. W lejszych przypadkach pielgniarka dba o dostarczenie pacjentowi odpowiedniej iloci pynw i pokarmw, kontroluje mas ciaa chorego, aby zapobiec wychudzeniu.

Komunikacja nawet, jeeli pacjent pocztkowo nie reaguje, pragnie by do niego mwiono, suchano, co mwi. Pocztkowo moe on by zdolny do rozmowy tylko na neutralne tematy, a potem przej do bardziej osobistych dyskusji. Krtkie, czste rozmowy na neutralne tematy maj na celu zainicjowanie interakcji. Oferowanie pacjentowi swej pomocy, uwane suchanie chorego, empatia, akceptacja, okazywanie mu zainteresowania to elementy uatwiajce nawizanie komunikacji. W czasie rozmowy nie naley nalega na odpowied, aby nie rozdrania chorego. Podstawowym zadaniem pielgniarki przy pacjencie depresyjnym jest suchanie jego uczu winy i bezwartociowoci oraz podwyszanie jego samooceny. Potrzebuje on zabezpieczenia przed samouszkodzeniem oraz fizycznymi konsekwencjami swej apatii i zaniedbania. Kontrolowa odywianie pacjenta prowadzi si bilans kaloryczny, obserwuje i odnotowuje liczb oraz ilo spoytych posikw, kontrola masy ciaa 12 x w tygodniu. Pacjent moe potrzebowa towarzystwa w czasie posiku, wymaga karmienia. Po-

zna przyczyn odmowy przyjmowania posikw. Zwraca uwag, czy chory odda stolec i mocz, notowa wyprnienia, poniewa chory depresyjny moe nie skary si na dugotrwae zaparcia. Jeeli chory nie odda moczu przez 8 godzin, stolca przez 3 dni powiadomi lekarza. Odnotowywa u kobiet daty menstruacji (nieregularno). Chory nie dba o swj wygld zewntrzny std udzieli pomocy w wyborze ubrania, zachca do ubierania si i utrzymania czystej garderoby, pomoc przy myciu lub umycie chorego. Zwraca uwag by mczyni byli ogoleni. Wykonywanie toalety j. ustnej przynajmniej 2 x dziennie (chory z depresj mao pije, niewiele mwi). Jeeli chory dugo przebywa w ku bez zmiany pozycji nakania go do zmiany uoenia, ukada koczyny dolne wyej, delikatnie masowa, stosowa gimnastyk biern. Stopniowe wczanie chorego w ycie spoecznoci szpitalnej, umoliwi udzia w zajciach organizowanych przez pielgniark lub terapeut (przywrci aktywno ruchow). Pocztkowo moe to by tylko bierne uczestnictwo pacjenta w spoecznoci terapeutycznej, w zajciach, rozrywkach. Aktywizowa chorego poprosi by pomg w drobnych czynnociach: umycie kieliszkw, podlanie kwiatw, ustawienie krzese itp. Zachca do udziau w terapii zajciowej praca pozwala choremu oderwa si od smutnych i mczcych przey, pozwala nabra wiary we wasne siy, uwierzy w swoj przydatno, poczu si czonkiem spoecznoci szpitalnej, wskazane s proste zadania, ktre mog by wykonane do koca. Przywrcenie prawidowego snu: zapewni odpowiednie warunki do snu i wypoczynku (wikszo chorych ma problemy z zasypianiem, budzi si zbyt wczenie) prze-

wietrzy sal, spacer przed snem, spokojna rozmowa, poznanie dotychczasowych metod/sposobw radzenia sobie z bezsennoci, stosowanie technik relaksacyjnych, podawanie rodkw farmakologicznych na zlecenie lekarskie. Otoczy opiek chorego, ktry nie moe spa w nocy, by nie czu si osamotniony. Odnotowywa liczb godzin snu (prowadzenie karty snu). Niwelowa urojenia depresyjne suchanie chorego bez negowania jego uroje, odwracanie uwagi od przey urojeniowych poprzez wczanie pacjenta w rytm pracy na oddziale (stosowanie terapii kognitywnej techniki rozpraszania, aby odwrci uwag chorego od depresyjnego mylenia). Obnienie lku obserwacja chorego w kierunku objaww lku, umoliwienie pacjentowi odreagowania przykrych emocji (techniki relaksacyjne, muzykoterapia, terapia zajciowa), obecno pielgniarki przy chorym, stay kontakt, co daje pacjentowi poczucie bezpieczestwa.

13.11. Tendencje samobjcze

Najwaniejszym problemem pielgnacyjnym w psychiatrii s tendencje samobjcze u chorych na depresj. Czsto zdarza si tak, e stan zdrowia chorego ulega poprawie, czujno personelu maleje i wwczas pacjent popenia samobjstwo.

Ryzyko samobjstwa w depresji jest tym wiksze, im wikszy jest niepokj, lk, gboko poczucia winy, beznadziejno i osamotnienie.

Oznaki wskazujce na tendencje samobjcze:

1. Rozwaanie o bezsensie ycia, problematyce mierci, sposobach popenienia mierci.

2. Nage izolowanie si od otoczenia. 3. Naga poprawa stanu klinicznego, uspokojenie, poprawa nastroju u osb z wysokim poziomem lku wie si z podjciem decyzji o samobjstwie.

Samobjstwo moe by aktem spontanicznym, niepoprzedzonym wczeniejszymi symptomami. Pomieszczenia usposabiajce do samobjstwa: klatki schodowe, azienki, ubikacje. Mczyni czciej popeniaj samobjstwo ni kobiety, one z kolei czciej podejmuj prby samobjcze. Mczyni posuguj si bardziej gwatownymi metodami ni kobiety.

Opieka pielgniarska:

Chory z tendencjami samobjczymi przebywa na sali obserwacyjnej i objty jest cis obserwacj (przebywa na rewersie), naley prowadzi obserwacj chorego zwaszcza w godzinach nocnych midzy 300500 rano, podczas przekazywania dyurw, (zapewni bezpieczestwo fizyczne i psychiczne). Mczyni gol si maszynk elektryczn, nigdy yletk lub brzytw. W nocy sala dyskretnie owietlona, pielgniarka zaglda czsto do sali pacjenta (pacjent moe pod kodr przeci sobie naczynia krwionone noem, yletk lub szkem). Dokadnie sprawdza, czy pacjent pokn leki. Gdy udajemy si z chorym na pitro pielgniarka idzie od strony porczy schodw, idc korytarzem pielgniarka idzie od strony okien. Pacjent z tendencjami samobjczymi nigdy nie moe przebywa sam w azience (zwaszcza podczas kpieli w wannie), duszy pobyt chorego w ubikacji zwaszcza w nocy, powinien zwikszy czujno pielgniarki.

 Pacjent nie ma prawa sam wychodzi poza teren oddziau, pielgniarka w kadej chwili powinna wiedzie, gdzie pacjent przebywa i co robi. Pielgniarka przeciwdziaa prbom samobjczym poprzez cige przebywanie z chorym, konstruktywn rozmow, uwiadamianie choremu jego moliwoci i znaczenia dla innych, zapewnienie wsparcia oraz stwarza motywacj do ycia. Psychoterapeutyczne oddziaywanie pielgniarki na pacjenta poprzez autentyczne, wspierajce i empatyczne zachowanie, otwarto i umiejtno suchania.

13.12. Pielgnowanie pacjenta z zespoem maniakalnym

1. Diagnozy pielgniarskie:

wysokie ryzyko urazu: stan, w ktrym osoba jest zagroona doznaniem urazu, bdcego rezultatem nieadaptacyjnych mechanizmw obronnych w interakcji z otoczeniem, moe mie to zwizek z maksymalna aktywnoci pacjenta, zachowaniami destrukcyjnymi, zoci, agresj wobec otoczenia, wysokie ryzyko gwatownego zachowania wobec siebie lub innych, zaburzenia odywiania zmniejszone od zapotrzebowania organizmu, zaburzone procesy mylenia (zaburzenia koncentracji uwagi nadmierna odwracalno, egocentryzm, zmniejszona zdolno rozumienia poj, urojenia wyszoci, przeladowcze, podejrzliwo, utrudnione relacje spoeczne, zaburzenia rytmu snu.

2. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z zespoem maniakalnym:

Zapewni pacjentowi poczucie bezpieczestwa oraz zapewni bezpieczestwo innym pacjentom.

Podawa leki uspokajajce zgodnie z zaleceniem lekarskim. Ograniczy bodce z otoczenia w stanie pobudzenia pacjent jest bardzo roztargniony, reaguje nadmiernie, nawet na saby bodziec. Jeeli zaburzona jest potrzeba higieny, pacjent nie ma czasu na toalet lub zmian bielizny, ubrania pomc mu w tych czynnociach. Notowa ilo spoytych pokarmw i wypitych pynw, aby wyrwna braki (kontrola bilansu pynw i kalorii), bowiem nadmierna ruchliwo i rozproszenie uwagi powoduje, e chory nie ma czasu zje posiku. Poywienie lekkostrawne, bogatoenergetyczne. Wsplnie z dietetykiem okreli zapotrzebowanie kaloryczne. Jeeli chory nie moe usiedzie do koca posiku i wstaje od stou da do rki kanapk, owoc, sodycze. Zwraca uwag podczas jedzenia na chorych jedzcych szybko, apczywie czy si nie krztusz, nie dawi. Chorzy znacznie pobudzeni powinni je oddzielnie (chory wypluwa jedzenie, moe rzuca naczyniami), napoje podawa w kubkach plastikowych. W ostatecznoci karmienie chorego przez zgbnik.

 Otoczy opiek pacjenta w nocy, kiedy nie pi, by nie chodzi po salach i nie budzi innych pacjentw (usi przy chorym, zachci do pozostania w ku, lecz nie wdawa si w dyskusj z chorym). Zachca chorego w cigu dnia do odpoczynku, nawet krtkiego (chory w okresie pobudzenia, mimo nadmiernej aktywnoci, nie odczuwa zmczenia). Nadmierna potrzeba ruchu moe zosta rozadowana w terapii prac, gimnastyce, spacerach, dlatego naley zapewni moliwo udziau pacjenta w tych zajciach. Podczas terapii zajciowej zajcia atrakcyjne, trwajce krtko. Naley pamita o ruchliwoci chorego, braku cierpliwoci i dekoncentracji uwagi (malowanie, lepienie, rzebienie, darcie szmat i papieru do zaj). Naley rwnie ustali zajcia fizyczne, ktre zastpuj bezcelow nadmiern aktywno: szybki spacer, utrzymanie porzdku w pomieszczeniu, terapia tacem, aerobik. wiczenia fizyczne s bezpiecznym i skutecznym rodkiem odreagowywania napicia. Zwraca uwag na pacjenta podczas spaceru oddalanie si chorego. Nie wdawa si w spory i dugie dyskusje z chorym. Narzucanie tego, co chory ma robi, budzi opr. Dlatego nie naley zbyt dugo nakania do zgody na proponowany zabieg lub czynno mija si to z celem, gdy pacjent nie ma cierpliwoci wysucha tego do koca. Krtka, rzeczowa i prawdziwa informacja powinna poprzedza czynnoci pielgniarki przy chorym. Nie kci si, nie targowa lub prbowa przekonywa pacjenta. Pielgniarka czuwa, aby pacjentki nie miay przy sobie wielu kosmetykw ich nieumiarkowane stosowanie moe da efekt omieszajcy. Pielgniarka zwraca rwnie uwag na ubir pacjenta, by by on kompletny i dobrany kolorystycznie, aby pacjent nie wyglda miesznie. W miar moliwoci wcza pacjentw w ycie spoecznoci szpitalnej, zwaszcza pacjentw w hipomanii, ktrzy s dobrze tolerowani przez innych pacjentw, chtnie nios pomoc innym chorym.

 Nawizanie kontaktu z pacjentem z mani jest trudne ze wzgldu na wysok samoocen chorego, brak krytycyzmu, std te pielgniark powinna cechowa dua cierpliwo, a take konsekwencja, w kontakcie prezentowa spokojne zachowanie. Gdy pobudzenie i aktywno nasila si, pozosta z pacjentem oferujc wsparcie i poczucie bezpieczestwa. Akceptowa urojeniowe wypowiedzi pacjenta, nie podzielajc jego uroje. Mogoby to utwierdzi urojeniowe przekonania. Ostronie stosowa dotyk, szczeglnie, gdy wystpuj myli przeladowcze podejrzliwy pacjent moe odczu dotknicie jako zagroenie i zareagowa agresj. Zaburzenia snu zapewni spokojne rodowisko o niskim nateniu bodcw, przed snem wykorzysta interwencje pielgniarskie, ktre pomagaj w zaniciu: ciepa kpiel, ciepe niepobudzajce napoje, agodna muzyka i wiczenia rozluniajce, podawa leki nasenne zgodnie z zaleceniem lekarza do czasu przywrcenia naturalnego rytmu snu.

13.13. Pielgnowanie pacjenta chorego na schizofreni

1. Diagnozy pielgniarskie: wysokie ryzyko pobudzenia ukierunkowanego na siebie lub innych, izolacja spoeczna,

 nieefektywne radzenie sobie (pogorszenie zachowa adaptacyjnych i zdolnoci rozwizywania problemw oraz napotkanych wyzwa i realizacji rl yciowych, zaburzenia spostrzegania, zmienione procesy mylenia, utrudniona komunikacja sowna, brak dbaoci o siebie (okreli/identyfikowa specyficzne obszary), zaburzenia rytmu snu.

2. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z chorego na schizofreni:

Zapewni pacjentowi bezpieczestwo chory na skutek uroje, halucynacji lub pobudzenia moe by niebezpieczny dla siebie lub otoczenia.

Nie wolno si sprzecza z chorym, ani podejmowa prb wyperswadowania uroje. Dowodzenie bdnoci uroje na og tylko umacnia te faszywe sdy. Pielgniarka powinna sucha o tym, jak chorzy przeywaj wiat, rozpoznawa, jakie uczucia kryj si pod urojeniami strachu, smutku, beznadziejnoci. W kontaktach z chorym naley zachowa szczero i otwarto. Nie wolno udawa, e wierzy si w prawdziwo uroje, ale powinno si okaza zrozumienie faktu, i s one prawdziwe z punktu widzenia chorego. W kontaktach z pacjentem pielgniark powinna cechowa autentyczno, umiejtno i gotowo uwanego suchania oraz ch pomocy, niesprzeciwianie si choremu, umiejtno znoszenia uroje, niepokoju lub niechci pacjenta. Nie wolno jednak dopuci do nadmiernego uzalenienia si pacjenta od pielgniarki. Uzalenienie stanowi przeszkod w yciowej samodzielnoci pacjenta.

 Opieka somatyczna zaley od aktualnego stanu zdrowia pacjenta. W skrajnych przypadkach osupienie katatoniczne pielgniarka zaspokaja wszystkie yciowo wane potrzeby chorego. W przypadkach lejszych okazuje pomoc przy jedzeniu, dbaniu o higien osobist. Jeeli pacjent si godzi, naley znale tego przyczyn, pacjentw zahamowanych karmimy yk. Jeeli u chorego wystpuj zaparcia naley wprowadzi odpowiedni diet. Chorych zanieczyszczajcych si naley zawsze o tej samej porze wyprowadza do ubikacji. Jeeli chory ubiera si dziwacznie, niekompletnie i niedbale lub nie dba o higien ciaa i odziey pielgniarka zobowizana jest pomc choremu przy myciu, ubieraniu. Naley wzbudza zainteresowanie chorego jego wasnym wygldem. Nie naley mia si z uroje chorego. Reagowanie miechem na urojenia chorego, wiadczy o braku szacunku dla niego i niezrozumieniu jego przeraenia i rozpaczy. Dopuszczalny jest miech z chorym, ale nie z chorego. Szanowa prawo pacjenta do zachowania dystansu i autonomii.

W oddziale psychiatrycznym pacjent jest izolowany od ludzi zdrowych, co nie sprzyja ksztatowaniu u niego umiejtnoci spoecznych. Szpital psychiatryczny redukuje zakres dowiadcze spoecznych, ogranicza moliwo dokonywania wyboru i podejmowania decyzji. Dugotrwae przebywanie w warunkach ograniczonej stymulacji spoecznej nasila wycofanie si z ycia, powoduje bierno i brak inicjatywy ze strony pacjenta.

1. Proces rehabilitacji osoby chorej na z schizofreni naley zacz jak najwczeniej, od zainteresowania pacjenta wasnym wygldem i higien osobista, od zachcania do udziau w zajciach organizowanych na oddziale. Zajcia powinny by proste, ale nie monotonne.

2. Pielgniarka wzmacnia u pacjenta zachowania podane poprzez warunkowanie instrumentalne natychmiastowe wzmocnienie pozytywne. Nagradzanie chorego (np. aprobata) za przejawianie aktywnoci, podejmowanie wsppracy, dbanie o higien osobist itp. 3. Rehabilitacja chorych na schizofreni obejmuje rwnie trening umiejtnoci spoecznych np. w zakresie komunikowania si, trening werbalnych i niewerbalnych umiejtnoci radzenia sobie w kontaktach z innymi, np. trening asertywnoci. 4. Trening umiejtnoci spoecznych pomaga pacjentowi radzi sobie z sytuacjami krytycznymi. 5. Obnienie lku: obserwacja pacjenta, okazywanie troski, empatii, uczenie radzenia sobie z symptomami psychotycznymi, stosowanie relaksacji, malarstwa i innych sposobw/technik redukcji stresu, zachcanie do stopniowego oswajania si z sytuacj powodujc lk. 6. Obnienie autyzmu: pielgniarka przejawia empati, zachca i uatwia nawizanie kontaktu z innymi ludmi, wcza chorego wsplnie z zespoem terapeutycznym do zaj (terapia zajciowa, wycieczki itp.), psychoterapia, muzykoterapia, relaksacja, rozpoznaje z chorym te aktywnoci i rozrywki, ktre poprzednio daway mu satysfakcj i wsplnie z nim planuje regularne podejmowanie tych czynnoci, np. czytanie, spacery, malowanie, itp. W wyniku tych dziaa, chory nawizuje kontakt z innymi ludmi, majc mniejsze poczucie wyobcowania ze wiata zewntrznego. 7. Efektywne komunikowanie si: okazanie choremu zainteresowania, akceptacji, empatii, uwane suchanie chorego, utrzymywanie kontaktu wzrokowego z pacjentem, pielgniarka mwi w pierwszej osobie, gosem spokojnym, zdaniami krtkimi, wyraa si jasno, konkretnie, zadaje pacjentowi pytania, jeli nie rozumie, co chory czuje, myli, koncentruje si na jednym temacie, poznaje punkt widzenia i potrzeby chorego. 8. Niwelowanie symptomw psychotycznych: pielgniarka uwanie sucha chorego mwicego o swych przeywanych urojeniach, okazuje mu zrozumienie, trosk, koncentruje si na uczuciach pacjenta, a nie na przekonaniach o prawdziwoci doznawanych przey, uczy chorego strategii postpowania z psychotycznymi symptomami schizofrenii zmia-

na poziomu pobudzenia poprzez wiczenia gimnastyczne, suchanie muzyki, uczestniczenie w rozmowach, grach towarzyskich, wiczeniach relaksacyjnych, gwnie oddechowych, zablokowanie uszu lub zamknicie oczu, przeniesienie uwagi chorego, pozytywne mwienie o sobie, ignorowanie objaww, zaakceptowanie przez pacjenta objaww, ktrych nie da si zredukowa. Wynik dziaa pielgniarskich chory nie wykazuje zaburze treci mylenia i spostrzegania lub s one mniej nasilone, wystpuj rzadziej, chory ma poczucie rzeczywistoci. 9. Udzia pielgniarki w psychoterapii podtrzymujcej.

10. Udzia pielgniarki w psychoedukacji pacjenta i jego rodziny.

O istnieniu u pacjenta uroje i halucynacji pielgniarka dowiaduje si z wypowiedzi chorego i z obserwacji jego zachowania.

1. Zachowania pacjenta z halucynacjami wzrokowymi, czuciowymi: wpatrywanie si w jeden punkt z charakterystycznym wyrazem twarzy (przeraenie, zachwyt), postawa nieruchoma, strzepywanie z siebie, pocieli rzekomego robactwa, zamykanie oczu, chwytanie nieistniejcych przedmiotw, postawa nieruchoma.

2. Zachowania pacjenta z halucynacjami wchowymi: wietrzenie pomieszcze, uszczelnianie pomieszcze, zatykanie nosa, wchanie potraw, przedmiotw.

3. Zachowania pacjenta z halucynacjami suchowymi: przyjmowanie przez pacjenta postawy nadsuchujcej, chory rozmawia z kim jakby ze sob, zatyka uszy, ywa mimika twarzy.

4. Zachowania pacjenta z omamami smakowymi, urojeniami trucia: odmawia przyjmowania posikw, wypluwanie potraw, czste pukanie ust po przyjciu podejrzanych pokarmw, domaga si specjalnych posikw.

13.14. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z rozpoznaniem zoliwego zespou neuroleptycznego

13.14.1. Charakterystyka zespou

Zaliczany jest do rzadkich, lecz bardzo niebezpiecznych nastpstw leczenia neuroleptycznego.

W zespole tym wyrnia si:

objawy pocztkowe: drenia i dyskinezy; wzmoenie napicie miniowego typu rury oowiowej lub plastycznego; silne podniecenie i lk; zaburzenia wegetatywne: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, niekiedy zlewne poty, linotok, chwiejne nadcinienie ttnicze; peny zesp: wybitna sztywno miniowa; stae zaburzenia wegetatywne, zwykle po 29 dniach pojawia si wysoka gorczka (do 42oC), niekiedy wystpuje podniecenie, spltanie i przymglenie wiadomoci; okres kocowy: dochodzi do cikich powika, tj.: rozpadu mini poprzecznie prkowanych, podwyszenia kinazy fosfokreatynowej, mioglobinurik, niewydolnoci nerek, zakrzepw wewntrznaczyniowych z zatorami puc i niewydolnoci oddechow. Wskanik miertelnoci w penoobjawowym zespole wynosi ok. 2030%.

Zoliwy zesp neuroleptyczny jest stanem zagroenia ycia, dlatego te bardzo wana jest wrd personelu pielgniarskiego psychiatrycznego znajomo jego objaww i umiejtno szybkiego rozpoznania.

13.14.2. Opieka pielgniarska

Celem opieki pielgniarskiej jest uzyskanie w jak najkrtszym czasie moliwie optymalnej normalizacji zaburzonych funkcji organizmu, zapewnienie pacjentowi bezpieczestwa.

Dziaania pielgniarskie:

Pielgniarka dba o bezpieczestwo pacjenta, uwzgldniajc jego stan. Zapewnia kompleksowy nadzr przez cig obecno przy pacjencie. Pacjenta umieszcza w ku dostpnym ze wszystkich stron. Zabezpiecza i pielgnuje wkucie do yy. Podejmuje zlecone dziaania diagnostyczne: pobiera materiay do bada na zlecenie lekarza, podaje odpowiednie leki na zlecenie lekarskie.

Dokonuje czstego pomiaru RR, ttna, temperatury ciaa; o wynikach niepokojcych natychmiast informuje lekarza. Pilnie obserwuje oddech pacjenta, zapewnia drono drg oddechowych, ukada pacjenta w pozycji bezpiecznej, aby poprawi wentylacj puc. W razie dusznoci podaje tlen. W stanie pobudzenia ruchowego pacjenta zabezpiecza przed urazami i upadkami z ka. Obserwuje pacjenta w kierunku zaburze wiadomoci i drgawek, posuguje si skal Glasgow. Pielgnuje jam ustn, prowadzi bilans pynw. Zapobiega wysychaniu spojwek poprzez nakadanie gazikw zwilonych roztworem soli fizjologicznej. Ochrania przed otarciami, odleynami poprzez utrzymywanie higieny, zmian bielizny, odwracanie pacjenta na boki, nacieranie, oklepywanie. W przypadku wysokiej temperatury stosuje chodne okady.

13.15. Opieka pielgniarska wobec pacjenta przejawiajcego zachowania agresywne i gwatowne

13.15.1. Agresja: reakcja na sytuacj trudn, przejawianie wrogoci

Wyrnia si: agresj biern, czynn; sown, fizyczn; bezporedni, odroczon; doran, przemieszczon.

Agresja i przemoc wystpuj najczciej w tzw. zamknitych oddziaach psychiatrycznych, w ktrych leczeni s pacjenci w ostrych psychozach. Do czynnikw ryzyka zaliczane s: brak wsppracy z personelem medycznym; wczeniejszy, znany fakt niszczenia wasnoci lub fizyczny atak skierowany na inn osob (majcy miejsce do jednego miesica przed hospitalizacj); utrzymywanie si uroje przeladowczych, wczeniejszy fizyczny atak w stosunku do innej osoby w trakcie obecnej hospitalizacji; naduywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych; brak zatrudnienia, bezdomno; podejrzenie lub stwierdzenie organicznego uszkodzenia mzgu, podejrzenie lub stwierdzenie obnionego poziomu inteligencji; wczeniejszy wyrok sdu w zwizku z uywaniem przemocy.

1. Cel opieki pielgniarskiej: zapewnienie bezpieczestwa pacjentowi i otoczeniu, zapobieganie zachowaniom niebezpiecznym u agresywnego pacjenta,

 ksztatowanie zachowa samokontroli u pacjenta.

2. Podstawowe zasady kontaktu z pacjentem agresywnym. Podana jest umiejtno rozmowy i negocjacji. Aby nie dopuci do wyzwolenia agresji, personel powinien mwi normalnym tonem, porusza si powoli, najlepiej siedzie. Naley uszanowa przestrze osobist chorego, tzn. nie siada zbyt blisko. Odpowiedni kontakt z pacjentem agresywnym mona atwiej uzyska, przestrzegajc nastpujcych zasad: Zadbaj, aby wiedzia, co si z nim dzieje i pozna otaczajce go osoby. Nabiera to szczeglnego znaczenia w przypadku upoledzenia odbioru procesu informacyjnego na skutek zatrucia lub choroby psychicznej. Informacj trzeba czasem kilka razy powtarza. Zbliaj si do pacjenta powoli, z kierunku, ktry nie wywoa u niego zaskoczenia lub poczucia zagroenia, jeli to tylko moliwe, podchod z przodu, a nie od tyu czy z boku. Zwracajc si do pacjenta, stj w odlegoci nie mniejszej ni 2 metry, tj. bd poza zasigiem rki. Mw wolno, jasno i miao. Musisz mwi wystarczajco gono, eby by dobrze syszalnym, ale nie moesz krzycze. Warto przyj postaw biern, niezagraajc. Chory powinien mie czas na sformuowanie myli, naley unika przerywania jego wypowiedzi. Trzymaj rce w polu widzenia pacjenta i nie odwracaj si do niego plecami. O ile to moliwe, dostosuj si do sposobu, w jaki chce rozmawia pacjent, zamiast narzuca mu swj plan rozmowy. Staraj si rozluni pacjenta, moesz to zrobi werbalnie lub za pomoc gestw.

 Uywaj jzyka potocznego, nie intelektualnego, wyrafinowane sownictwo moe podkreli dystans spoeczny i nasili uczucie niszoci u pacjenta. Problem doboru waciwego jzyka moe okaza si kluczowy dla nawizania kontaktu z chorym. Nie naley wykorzystywa sytuacji umoliwiajcych wykazywanie przewagi fizycznej lub psychologicznej, czy wadzy urzdowej. Pacjent powinien mie moliwo dokonywania wyboru. Uczucie bezradnoci i odebranie prawa do decydowania o sobie moe prowokowa reakcje agresywne. Staraj si utosami z odczuciami, podzielaj uczucia, ktre pacjent ujawnia w kontakcie z tob. Bd empatyczny. Naley pamita, e obecno kobiety w pomieszczeniu, w ktrym prowadzi si rozmow, moe zmniejszy obawy pacjenta przed atakami agresji ze strony mskiego personelu, moe stanowi lepszy sposb zapobiegania rozadowaniu agresywnych impulsw pacjenta. Obecno rodziny lub przyjaci moe wywiera taki sam wpyw, lecz bywa, e ma wrcz przeciwne skutki. Prowadzc rozmowy mogce doprowadzi do zachowa agresywnych, powinno si stosowa, w miar moliwoci, wypracowane procedury, naley rozway, czy pojedyncze osoby z personelu powinny rozmawia z chorym na osobnoci, czy w obecnoci osb trzecich. Decyzja zaley od tego, jak dobrze zna si pacjenta, i jakie tematy chce si porusza w rozmowie.

 Naley pamita, e do zachowa agresywnych dochodzi czsto w sytuacjach, gdy choremu narzuca si ograniczenia, gdy odmawia mu si np.: wizyt, przepustek czy wolnych wyj. Naley zadba, by w takich przypadkach na wezwanie mogy stawi si osoby pomocne w opanowaniu agresji chorego. W razie rozmowy z pacjentem w jego obecnoci nie rb notatek, jeli to moliwe zrb je pniej.

13.15.2. Zasady organizacji otoczenia terapeutycznego w celu ograniczenia agresji

1. Warunki systemowe oddziau:

Personel: odpowiednia liczba zatrudnionego personelu, jego fachowo tzn.: kwalifikacje zawodowe, dowiadczenie, wyszkolenie i predyspozycje osobowociowe. Warunki lokalowe: pokoje obserwacyjne, izolatki, alarmy. Sposb rejestrowania agresji: np. skala Obserwowania Przez Personel Agresji SOAS, skale Pielgniarskiej Oceny Pacjentw. S to proste kwestionariusze o wysokim stopniu rzetelnoci. Zalet kwestionariuszy jest to, e wypeniajc je, pielgniarki utrwalaj swoj wiedz na temat kadego agresywnego pacjenta, a dokonujc analizy przypadku, czsto zmieniaj wasne nastawienie do przemocy w oddziale. Opracowany standard postpowania z pacjentem agresywnym co uporzdkuje sposb postpowania personelu w sytuacji zagroenia agresj, podniesie u pielgniarek poziom wiedzy o problemie, dajc wiksz pewno i umiejtno dziaania, a w ko-

cowym efekcie poprawi jako opieki pielgniarskiej.

2. Wiedza i umiejtnoci personelu:

Do identyfikacji przyczyn, cech i skutkw agresji ze strony pacjenta. Dobra znajomo i przestrzeganie regulaminw i przepisw: dokadne poznanie przepisw dotyczcych interwencji w przypadkach agresji ze strony pacjenta. Przestrzeganie przejrzystej procedury: kady pracownik oddziau powinien wiedzie, jak zachowa si w przypadkach grb i/lub agresji. Regularne przeprowadzanie wicze radzenia sobie w przypadkach grb i/lub agresji: wiczenie powinno obejmowa m.in.: sposb rozmawiania z pacjentami gniewnymi i wybuchowymi, podejcie do pacjentw gniewnych i wybuchowych, przytrzymywanie agresywnych pacjentw, opisanie przez pracownika, co czuje, gdy jest przytrzymywany, informowanie, gdzie znajduj si rodki zabezpieczajce i jak si nimi posugiwa, instrukcja, co robi, gdy uycie rodkw zabezpieczajcych staje si konieczne, opisanie dozna, gdy si jest unieruchomionym.

Tego rodzaju regularne wiczenia praktyczne pozwalaj pracownikom oddziau zdoby dowiadczenie metod prb i bdw. Podczas rzeczywistych aktw agresji poziom lku jest zbyt wysoki, by si doranie czegokolwiek nauczy. Szkolenie powinno obejmowa rwnie skadanie raportw o agresji, grobach i aktach przemocy. Istotne jest dokadne formuowanie sprawozdania z przebiegu caego zajcia. W razie koniecznoci naley dokona oceny zastosowania rodkw przymusu bezporedniego i stanu pacjenta w tym okresie.

Naley pamita, e im bardziej dowiadczony jest pracownik, z tym wikszym opanowa-

niem zachowuje si w przypadkach rzeczywistej agresji. Podobna zasada odnosi si do stosowania rodkw zabezpieczajcych. Im wicej dowiadczenia ma personel z ich stosowaniem, tym wiksze jest prawdopodobiestwo ich uycia w moliwie najagodniejszy sposb.

3. Opieka pielgniarska nad pacjentem agresywnym:

Pielgniarka waciwie ocenia sytuacj niebezpiecznego zachowania si pacjenta.

 Chory agresywny powinien przebywa w atmosferze spokoju, bez haasu i napi. W pracy pielgniarki nie moe by improwizacji, czynnoci pielgniarskie naley wykonywa bez chaosu i popiechu. Pielgniarka nie moe odbiera agresji sownej pacjenta jako hasa do obrony. Atak werbalny, sowa obraliwe lub wulgarne pielgniarka przyjmuje bez obrazy, ale bez aprobaty. Postawa neutralna, nie aprobujca uczy chorego nowych wzorw zachowa. Pielgniarka traktuje pacjenta stanowczo, ale z okazaniem szacunku, stosownie do okolicznoci. Pielgniarka wie, e zawstydzanie, karanie i dezaprobata nasilaj agresj, poniewa umacniaj u chorego poczucie odrzucenia, winy i ponienia. Aby nie zwiksza agresji pacjenta, nie naley mia si z niego, ale mona mia si razem z nim. Pielgniarka unika rozkazywania, mwienia tonem autorytatywnym, nie znoszcym sprzeciwu, porwnywania chorego ze spokojniejszymi pacjentami, groenia mu. Zachowuje si w sposb opanowany, rozwany. Mwi do chorego tonem spokojnym. Wszelkie zachty stosuje z taktem i umiarem. Pielgniarka uywa perswazji sownej. W fazie agresji zagraajcej otoczeniu, stosuje sown interwencj z ukierunkowaniem na motyw ataku. Wolno pacjenta ogranicza si w ostatecznoci, gdy zagraa on sobie lub innym i wycznie na zlecenie lekarza (poza nagymi wypadkami). Pielgniarka informuje pacjenta o koniecznoci unieruchomienia. W przypadku unieruchomienia zakada obowizujc dokumentacj, zapewnia pacjentowi bezpieczestwo i sta opiek.

13.16. Opieka pielgniarska wobec pacjenta z zaburzeniami wiadomoci

O losie chorych w cikich stanach majaczeniowych i stanach spltania decyduje opieka pie-

lgniarska. W przypadkach tych chory pozostaje w ku pod cig opiek dowiadczonej pielgniarki. Jej obecno jest konieczna w dzie i w nocy.

Pielgniarka wielokrotnie przedstawia si choremu, ktry mg zapomnie, kim jest osoba opiekujca si nim. Pielgniarka uprzedza chorego o wszystkich zabiegach przy nim wykonywanych tu przed ich wykonaniem. Czynnoci przy ku pacjenta wykonuje cicho i bez popiechu. Pielgniarka jak najczciej uspokaja chorego, zapewnia go o bezpieczestwie, koryguje bdn jego orientacj, co do miejsca, czasu, jego osoby. Pielgniarka dba, aby pokj, w ktrym pacjent przebywa by wieczorem dobrze owietlony, a w nocy sabo podwietlony, eby cienie przedmiotw nie wzmagay niepokoju pacjenta. Pielgniarka uwzgldnia w swym kontakcie z chorym kontakt niewerbalny sowa mog nie dociera do wiadomoci pacjenta. W okresie ostrego stanu pielgniarka ogranicza wszelkie zmiany do minimum nie wskazana jest w tym okresie zmiana pielgniarki, ka czy pokoju. Zmiany wzmagaj niepokj i dezorientacj pacjenta. Gdy chory jest pobudzony psychoruchowo pielgniarka zabezpiecza pacjenta przed urazami i wypadniciem z ka. Usuwa z otoczenia przedmioty potencjalnie niebezpieczne dla chorego.

 Pielgniarka, opiekujc si pacjentem, dba, by nie dopuci do odparze, odleyn, notuje wyprnienia pacjenta i czsto oddawania moczu. Naley zapobiega zaparciom i nadmiernemu wypenieniu pcherza moczowego. Wypeniony pcherz moczowy zwiksza niepokj ruchowy pacjenta. W zaparciach stosuje si (na zlecenie lekarskie) czopki glicerynowe, olej rycynowy, bisakodyl i lewatywy. Wskazane jest czste wykonywanie toalety jamy ustnej. Pielgniarka, opiekujca si pacjentem w gbokim zaburzeniu wiadomoci, obserwuje pacjenta w kierunku objaww ubocznych lekw psychotropowych, ktre pacjent przyjmuje w duych dawkach.

PYTANIA

1. Na czy polega pielgnacja chorego z zespoem maniakalnym i depresj? 2. Jakie problemy pielgnacyjne uwzgldnisz, planujc opiek nad chorym ze schizofreni? 3. Jakie problemy pielgnacyjne mog pojawi si w opiece nad chorym ze zoliwym zespoem neuroleptycznym? 4. Jakie zasady uwzgldnisz nawizujc kontakt z pacjentem agresywnym? 5. Jakie elementy opieki pielgniarskiej uwzgldnisz, opiekujc si chorym z zaburzeniami wiadomoci?

13.17. Udzia pielgniarki w procesie psychoedukacji chorego psychicznie i jego rodziny

Kontakt z rodzin naley nawiza rwnoczenie z przyjciem chorego do szpitala, poniewa rodzina jako jego naturalne rodowisko jest wiarygodnym rdem informacji o nim, ponadto

bdzie ona kontynuowa opiek nad pacjentem po zakoczonej hospitalizacji. Zalenie od zasobu wiedzy na temat choroby i spoecznego wsparcia, rodzina moe by najwaniejszym czonkiem w systemie wczesnego ostrzegania przed nawrotem choroby. Naley zatem udzieli jej waciwych informacje na temat choroby ich czonka rodziny, tzn. informacji dotyczcych: objaww choroby, sposobw leczenia, objaww ubocznych, objaww bdcych sygnaem ostrzegawczym nawrotu choroby, informacji na temat koniecznoci przestrzegania reimu podczas przyjmowania lekw, sposobw spdzania wolnego czasu, koniecznoci dalszego leczenia w warunkach domowych i ambulatoryjnych.

Bardzo istotne jest to, by rodzina nie odsuna si od chorego, poniewa moe dla niego wiele zrobi. Z ich pomoc, zrozumieniem i wsparciem droga do wyzdrowienia staje si atwiejsza.

Najczstszymi problemami spotykanymi u pacjenta wypisywanego ze szpitala s:

niezaradno yciowa, zapominanie o systematycznym przyjmowaniu lekw, jak te czste bagatelizowanie kontynuowania leczenia psychotropowego, lk przed akceptacj otoczenia, obawa przed niewaciwym traktowaniem przez rodzin i najbliszych, obawa przed nawrotem choroby, trudnoci w zaspokajaniu podstawowych potrzeb yciowych, smutek z powodu utraty parasola ochronnego, jakim dotychczas bya caodobowa i caociowa opieka szpitalna.

13.17.1. Edukacja rodziny pacjenta z chorob afektywn

Edukacja rodziny jest rwnie wana jak edukacja zdrowotna pacjenta. Rodzina chorego z chorob afektywn potrzebuje pomocy w zakresu: rzetelnej informacji na temat choroby, psychicznego wsparcia, a nawet pomocy socjalno-prawnej. Pielgniarka powinna zatem poinformowa rodzin chorego o objawach rozwijajcej si depresji, rodzcych si mylach samobjczych, koniecznoci przestrzegania reimu, zasadach przyjmowania lekw, sposobach spdzania czasu. To wszystko poprawi sytuacj zdrowotn chorego i zmniejszy dyskomfort otoczenia.

Jest bardzo wane, aby krewni ze zrozumieniem uczestniczyli w terapii depresji. Problem choroby ich rwnie dotyczy i oni take cierpi. Rodzina moe nie rozpozna waciwie depresji. Bliskim chorego ukazuje si ona jako uciliwe lenistwo lub lk przed prac, poniewa nie zdaj oni sobie sprawy, e pierwotn przyczyn takiego zachowania jest stan psychiki. Czsto rodzina jest rwnie przeraona wypowiadanymi przez chorego urojeniami, ujawnianymi mylami samobjczymi. Jest bardzo wane, aby krewni wiedzieli i rozumieli, e depresja nie jest kaprysem ani fantazj dotknitych ni ludzi, lecz prawdziw i przede wszystkim uleczaln chorob. Problem chorego nie polega na tym, e nie chce pewnych rzeczy, ale na tym, e nie potrafi ich chcie. Nie jest wic tak, e czowiek chory na depresj nie chce zmieni swojego zachowania, ale e w danym momencie nie potrafi go zmieni. Apelowanie rodziny, aby wzi si w gar jest jedynie mk, poniewa pacjent nie jest w stanie sprosta temu yczeniu. Zmiana zachowania nie jest przemylana przez chorego decyzj, jest jedynie nastpstwem choroby. Chorzy mcz si, poniewa maj wiadomo, e nie s w stanie da z siebie tego, czego otoczenie od nich da. Pielgniarka informuje rodzin, i nie moe ona ignorowa wypowiadanych przez chorego myli o mierci, beznadziejnoci ycia, poniewa treci te sprzyjaj powziciu postanowienia o samobjstwie. Uwiadamia wic rodzinie, jakie s sygnay ostrzegawcze dla niej. Uprzedza j rwnie, e samobjstwo moe by aktem

spontanicznym, nie poprzedzonym wczeniejszymi symptomami. Rodzina powinna wiedzie, e kade podejrzenie o mylach lub tendencjach samobjczych powinno by przekazane lekarzowi prowadzcemu.

Mczcy i zagraajcy czonkom rodziny jest chory w okresie manii. Ostry epizod manii, ktrego rodzina bya wiadkiem w przeszoci, moe ciy na pniejszych relacjach z chorym. W okresie remisji u tej osoby, rodzina moe y w cigej niepewnoci i czujnoci.

Pielgniarka udziela rodzinie informacji, jak chorego ochrania przed zaostrzeniem choroby. Rodzina powinna:

kontrolowa, czy chory systematycznie zaywa leki, ktre skracaj czas trwania depresji, a tym samym likwiduj myli samobjcze. zapobiega gromadzeniu i przedawkowaniu lekw przez chorego w celach samobjczych. wykluczy dostp chorego do potencjalnie zagraajcych przedmiotw i urzdze (noe, leki itp.). pozwoli i umoliwi choremu wyraanie myli samobjczych bez okazywania szoku i potpienia, okazywa zrozumienie dla jego przey.

Pielgniarka udziela rodzinie chorego maniakalnego informacji na temat zachowa pacjenta wymagajcych umieszczenia go w szpitalu. S to nastpujce zachowania: utrzymujca si przez kilka dni bezsenno z rwnoczesnym pobudzeniem, zmianami nastroju, hulaszczym trybem ycia, bez poczucia krytycyzmu, zagraajce, agresywne, niebezpieczne zachowania chorego, nieodpowiedzialne, impulsywne decyzje lub dziaania prowadzce do ruiny finansowej, materialnej, urojenia, halucynacje.

Rodzina chorego w stanie maniakalnym musi by przygotowana na gwatowne zmiany nastroju chorego od agodnej euforii po maksymalne rozdranienie. Jeeli pobudzenie osiga szczyt i chory nie reaguje na adne argumenty, naley go umieci w szpitalu.

Pielgniarka powinna rwnie uzgodni z rodzin chorego:

plan postpowania dotyczcy: leczenia farmakologicznego, trybu ycia plan postpowania w przypadku pogorszenia si stanu zdrowia chorego.

Informuje rwnie rodzin o funkcjonowaniu grup wsparcia dla rodzin chorych na choroby afektywne. Udziela rodzinie informacji, i grupy te wymieniaj midzy sob informacje na temat leczenia, hospitalizacji, strategii radzenia sobie, pomocy prawnej i socjalnej. Czonkowie podtrzymuj si nawzajem w atmosferze zrozumienia i yczliwoci.

13.17.2. Edukacja rodziny chorego na schizofreni

Edukacja rodziny chorego na schizofreni obejmuje: wyjanienie objaww i przyczyn choroby, wskazanie sposobw leczenia, wczesnych objaww ostrzegawczych nawrotu schizofrenii, udzielenie informacji, kiedy chory powinien znale si w szpitalu psychiatrycznym, udzielenie informacji na temat poprawnego komunikowania si w rodzinie.

Psychoedukacja sprawia, e zmniejsza si lk, nastpuje oswojenie si z chorob, zaakceptowanie chorego takim, jakim jest. Rodzina i chory mwi swobodnie o objawach choroby, o jej przeywaniu, o ograniczeniach, jakie z niej wynikaj dla caej rodziny.

Celem psychoedukacji jest:

 pomaganie choremu i jego rodzinie zaakceptowa przewlek lub nawracajc, w zasadzie nieuleczaln chorob wraz z zaburzeniami nastroju, mylenia, aktywnoci i zachowania, pomaganie rodzinie w uwiadomieniu sobie zmian, jakie nastpiy w sposobie spostrzegania pacjenta oraz w demonstrowaniu wobec niego postaw, sprowokowanych jego chorob, wyjanianie przyczyn, objaww, konsekwencji choroby, uwiadomienie znaczenia dugoterminowej obserwacji, systematycznej kontroli lekarskiej oraz odpowiednio wczesnego rozpoczcia leczenia w fazie zaostrzenia choroby, odrnienie skutkw ubocznych leczenia od objaww choroby.

Psychoedukacja rodziny powoduje, e rodzina moe zacz radzi sobie z kopotami i konfliktami zwizanymi ze zmian trybu ycia, z poczuciem winy lub wstydu. Nastpuje umocnienie wizi rodzinnych, zanika poczucie bezradnoci i osamotnienia, co wpywa korzystnie na chorego, dajc mu poczucie bezpieczestwa. Wczenie do procesu leczenia rodziny chorego zwiksza skuteczno tego procesu. Uwaa si, e im wiksza wiadomo choroby i sensu leczenia, tym lepsze jego efekty. Psychoterapia jest wic form terapii psychospoecznej, w trakcie ktrej chory i jego rodzina poznaje swoj chorob i sposoby radzenia sobie z ni.

PYTANIA

1. Jakie elementy edukacyjne przekaesz rodzinie chorego na chorob afektywn? 2. Jakie informacje psychoedukacyjne przekaesz rodzinie chorego na schizofreni? 3. Dlaczego tak wane jest wczenie w proces leczenia rodziny chorego z zaburzeniami

psychicznymi?

PIMIENNICTWO

[1] Barbaro B., Ostoja-Zawadzka K.: Moesz pomc. Poradnik dla rodzin pacjentw chorych na schizofreni, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1992. [2] Ekdawi M., Conning A.: Rehabilitacja psychiatryczna praktyczny przewodnik, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. [3] Kimak K.: Zbir standardw przyjcia, opieki, socjalizacji i wypisu chorego ze szpitala psychiatrycznego,. Wydawnictwo Czelej Sp z o.o., Lublin 2002. [4] Konieczyska Z., Staczak T.: Terapia zajciowa w psychiatrii, Centrum Metodyczne Doskonalenia Nauczycieli redniego Szkolnictwa Medycznego, Warszawa1989. [5] Kolacz A.: Psychiatria kliniczna i pielgniarstwo psychiatryczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1980. [6] Matysiak-Stempniak E.: A B C wiedzy dla pielgniarek o agresji w instytucjach psychiatrycznych, Warszawa Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 1997. [7] Matysiak-Stempniak E.: Pacjent agresywny a system organizacyjny szpitala. PTP, Biuletyn nr 19, Katowice 1997. [8] Meder J.: Aktywny udzia pacjentw w leczeniu farmakologicznym, Warszawa Fundacja IPN, Warszawa 1995. [9] Meder J.: Rehabilitacja przewlekle chorych psychicznie, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Krakw 2000.

[10] Motyka M.: Pielgnowanie, a pomoc psychiczna w chorobie, Warszawa Centrum Edukacji Medycznej Warszawa 1999. [11] Mueser K.T., Gingerich S.: ycie ze schizofreni. Poradnik dla rodzin, Dom Wydawniczy Rebis, Pozna 1996. [12] Organon N.V.: Depresja jest uleczalna. Broszura dla pacjentw i ich rodzin, Warszawa. [13] Payne D., Clunn P.A.: Pielgniarstwo w psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990. [14] Pease A.: Mowa ciaa. Jak odczytywa myli innych ludzi z ich gestw? Wydawnictwo Jedno, Kielce 2001. [15] Ugniewska C.: Pielgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. [16] Tafliski T.: Leczenie schizofrenii informator dla rodzin pacjentw nr 2. Program edukacyjny Future Care firmy Janssen-Cilag dla pacjentw chorych na schizofreni i ich rodzin. Agencja ReklamowoWydawnicza Arkadiusz Grzegorczyk, Warszawa 2001. [17] Townsend M.C.: Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing. A pocket Guide For Care Plan Construction,. F.A. DAVIS COMPANY, Philadelphia 1994. [18] Wilczek-Ruyczka E.: Empatia i jej rozwj u osb pomagajcych, Krakw Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw 2002.

14. Specyfika relacji pielgniarki z pacjentem chorym psychicznie

Zdzisawa Pilarz

[...] w psychiatrii gwnym instrumentem zarwno badawczym, jak i leczniczym jest i pozostanie czowiek

A. Kpiski

Praktyka pielgniarska obejmuje dwa podstawowe aspekty: wysoko specjalistyczn wiedz opart na obiektywnych, naukowych standardach i procedurach oraz indywidualn umiejtno bycia gotowym do osobistego kontaktu z cierpicym czowiekiem. Pielgniarka psychiatryczna dodatkowo czy w swoim dziaaniu rygor i precyzj obowizujcych j sposobw dziaania z empati i subiektywnym przeywaniem kontaktu z czowiekiem psychicznie zaburzonym lub zdezorganizowanym. Tym, co decyduje o specyfice jej zada jest zaoenie, e powinna by przede wszystkim instrumentem terapeutycznym. Oznacza to oczekiwanie, e kada interakcja profesjonalnej pielgniarki z pacjentem jest kontaktem terapeutycznym. Poprzez ten kontakt pacjent nie tylko otrzymuje opiek, ale przede wszystkim ma moliwo leczenia swoich problemw w postrzeganiu wiata, komunikowaniu si i budowaniu bezpiecznych wizi uczuciowych z ludmi. To niezwykle wysoko postawione wymaganie narzuca konieczno szkolenia przyszej pielgniarki nie tylko w zakresie wiedzy o chorobach, procedurach i technikach zwizanych z nowoczesnym leczeniem. Dotyczy take szerokiego zakresu jej umiejtnoci budowania osobistych relacji interpersonalnych z czowiekiem cho-

rym psychicznie, tak by nie powiela jego wzorcw patologicznych, a jednoczenie zapewni mu poczucie bezpieczestwa i akceptacji.

14.1. Model relacji midzyludzkich w pielgniarstwie

Rozwj pielgniarstwa, podobnie jak kadej dziedziny wiedzy, oparty jest na staym tworzeniu i doskonaleniu specyficznych modeli koncepcyjnych. Wyraaj one z jednej strony pogldy i idee zwizane z dana dyscyplin, z drugiej ukierunkowuj edukacj i dalsze badania naukowe. Przede wszystkim za stanowi racjonaln podstaw dla profesjonalnej praktyki i optymalnego wykorzystania wiedzy specjalistycznej. Sposb sprawowania przez pielgniark opieki jest cile zwizany z teori pielgnowania.

W pielgniarstwie psychiatrycznym szczeglnie wane miejsce przypada modelowi relacji midzyludzkich Hildegardy Peplau. Teoria ta, po raz pierwszy opublikowana w 1952 r., stale rozwijana, szczeglne znaczenie uzyskaa w latach dziewidziesitych, w leczeniu osb psychicznie chorych. Merytorycznie bya oparta na pracach psychologicznych H.S. Sullivana i E. Fromma. Centralne miejsce zajmuje w niej zrozumienie, stworzenie i wykorzystanie relacji terapeutycznych midzy pacjentem i pielgniark. Jej szczeglna adekwatno w pielgniarstwie psychiatrycznym wynika z faktu, e pacjent psychiatryczny, poprzez swoj podatno na zranienie w relacjach interpersonalnych jest szczeglnie zaleny od relacji z innymi osobami, take z personelem pielgniarskim. Peplau opisuje pielgnowanie jako proces terapeu-

tyczny, majcy swoje fazy, oparty na konkretnych rolach, ktre pielgniarka podejmuje. Pogbione zrozumienie dowiadczenia chorego wymaga znajomoci jego potrzeb, przeywanych lkw, frustracji i konfliktw. Doznania chorobowe niszcz relacje interpersonalne. Opieka nad chorym musi pomaga je odbudowa. Poprzez zaplanowanie odpowiednich sposobw postpowania pacjent ma szanse nauczenia si umiejtnoci nawizywania i utrzymywania zdrowych relacji z innymi. Proces ten opiera si na dobrej komunikacji umoliwiajcej wzajemne zrozumienie. Pielgniarka, wiadoma take symbolicznego znaczenia zarwno komunikatw werbalnych, jak i pozawerbalnych, moe podj w rodowisku takie dziaania, ktre zmniejsz lk pacjenta i pozwol mu lepiej rozezna wasne potrzeby. Pacjent poznaje siebie, uczy si zaufania do innych, wspdziaania z nimi i konstruktywnego radzenia sobie z problemami dziki korektywnym relacjom interpersonalnym. Kontakt z pielgniark, celowo przez ni ksztatowany, staje si narzdziem terapeutycznym. Dziki odpowiednim strategiom postpowania, opartym na empatii i racjonalnej kontroli konfliktw i frustracji, mona uczy pacjenta zachowa konstruktywnych, poddanych autokontroli, a jednoczenie odbudowywa zaufanie do drugiego czowieka. W efekcie pielgniarka poprzez jasne, wspierajce porozumiewanie si, umoliwia czowiekowi choremu psychicznie ponowne realistyczne przyjmowanie rzeczywistoci.

Uzyskiwane wyniki zale w znacznym stopniu od poziomu dojrzaoci i moliwoci rozwojowych zarwno osobowoci pacjenta, jak i pielgniarki. Wymaga to staej pracy nad sob. Aby pomc pacjentowi zidentyfikowa rda napicia i nauczy go radzenia sobie w sytuacjach konfliktowych z frustracj i lkiem, pielgniarka musi stale rozwija wasn umiejtno kontroli zachowania i sposobw radzenia sobie z emocjami. Dlatego w modelu Peplau efektywne pielgnowanie to stay rozwj i nauka dla obu uczestnikw relacji.

14.2. Fazy relacji pacjent pielgniarka

Hildegarda Peplau opisaa relacje z pacjentem jako proces skadajcy si z czterech faz powizanych ze sob i nawzajem si przenikajcych. Ich dynamika jest ksztatowana przez zmieniajce si oczekiwania pacjenta i jego moliwoci korzystania z oferowanej mu pomocy. wiadomo tych zalenoci uatwia pielgniarce wspprac z pacjentem i odpowiednie stopniowanie zarwno wsparcia udzielanego pacjentowi, jak i poziomu trudnoci stawianych pacjentowi zada terapeutycznych.

Faza orientacji jest zwizana z poczuciem niepewnoci, zagubienia i potrzeb pomocy odczuwanymi przez czowieka w momencie zachorowania. Wasne ograniczenia i konieczno przyjcia przez chorego roli pacjenta sprawiaj, e dowiadcza on wielu uczu, z ktrymi nie tylko nie umie sobie poradzi, ale take, ktrych nie rozumie lub nie dopuszcza do wiadomoci. Pierwszym zadaniem pielgniarki jest uatwi pacjentowi orientacj w jego zmienionej przez chorob sytuacji. Wymaga to szybkiego rozeznania przez pielgniark, co dla danej osoby jest teraz najwaniejsze, co jest niezrozumiae i od czego zaley jej poczucie bezpieczestwa. Od pocztku kontaktu rozwizanie rozpoznanego problemu jest podejmowane wsplnie z pacjentem, ewentualnie take z jego rodzin. Kadorazowo pielgniarka musi decydowa, ile i jakich wyjanie udzieli pacjentowi oraz jak je przekaza, aby zostay zrozumiane i przyjte. Podstaw tych decyzji jest uwana obserwacja zachowania pacjenta, a przede wszystkim suchanie tego, co i jak mwi. O co pyta, w jaki sposb udziela odpowiedzi, jak rozmawia z innymi osobami? Czy przekazuje swoje uczucia sowami, czy raczej pozawerbalnie, a moe wymaga zachcenia do ich wyraenia? Proces orientacji powinien przebiega tak, aby budzi akceptacj i zaufanie do pielgniarki. Pod koniec tej fazy pielgniarka staje si dla pacjenta autorytetem, ale nie ze wzgldu na swoj wadz czy stanowisko, ale ze wzgldu na jego osobiste poczucie, e moe liczy na pomoc tej osoby teraz i w przyszoci.

Nastpna faza identyfikacji pozwala pacjentowi na przejcie od poczucia bezsilnoci i bezradnoci do spontanicznego oraz samodzielnego zaspokajania swoich podstawowych potrzeb. W fazie tej niezbdna jest emocjonalna dojrzao pielgniarki i wiadomo wasnych uczu.

Choroba jest z reguy przyjmowana jako zagroenie nie tylko ze wzgldu na bl, specyficzne objawy czy ewentualne grone dla ycia nastpstwa. Stan taki obnia poczucie wasnej wartoci, siy, godnoci i zaufania do siebie samego. Uczucia te mog i powinny by minimalizowane przez kogo, kto o nich wie, rozumie je i potrafi pomc. Peplau rozpoznaa trzy rodzaje zachowa pacjentw typowych dla tej fazy:

1) bezradno i pena zaleno, 2) pozorna niezaleno, izolowanie si od personelu, 3) partycypowanie i wspdziaanie.

Wybr zachowania dokonuje si czsto automatycznie, jakby poza wol pacjenta. Nie jest determinowany jedynie poziomem zaawansowania choroby lub nasileniem jej objaww. Decydujce s wczeniejsze dowiadczenia pacjenta w relacjach z wanymi dla siebie osobami. Pacjent atwiej identyfikuje si z pielgniarkami, ktre postrzega jako podobne do tych osb. Przypisuje im podobne intencje i uczucia, zarwno pozytywne jak i negatywne. Rozpoznanie przez pielgniark tej nieadekwatnoci uczuciowej umoliwia jej podjcie stara przeamujcych stereotypy pacjenta. Pozwala to nie tylko utrzyma realny dojrzay poziom relacji, ale take uwiadomi pacjentowi jego niewiadome, a wic i niepoddajce si dotychczas kontroli nawyki behawioralne i emocjonalne.

Dziki temu relacja z pielgniark przechodzi do fazy eksploracji. Pacjent osiga pen zdolno do korzystania z pomocy, jak mu oferuje suba zdrowia. Moe pogbia swoj wiedz

o chorobie poprzez korzystanie zarwno z bezporedniego kontaktu, jak i z broszur czy informatorw. Na tym etapie nawet szczegowe informacje nie gro nasileniem lku pacjenta, lecz wspieraj jego racjonalne zachowania adaptacyjne. Pacjent czsto podejmuje samodzielne inicjatywy i aktywnoci, wykazuje wiksz odpowiedzialno za wasne zachowanie, ale stawia te personelowi wymagania i dania. Nie pozwoli si zby lapidarnymi oglnikami. Zadanie pielgniarki polega na byciu dostpnym do rozmw, klaryfikowaniu, (ale nie definiowaniu) pacjentowi jego sytuacji, unikaniu oceniania dokonywanych wyborw i wspieraniu konstruktywnych dziaa. W efekcie pacjent powraca stopniowo do swoich zada i rl yciowych, nie tylko niezamany przez chorob, ale czsto wzmocniony dziki poradzeniu sobie z ni. Jeli w stanie zdrowia pacjenta nastpuje w tej fazie pogorszenie, to podstawowym zadaniem dla pielgniarki jest zapewnienie pacjentowi wsparcia poprzez umoliwienie mu wyraenia wszystkich trudnych uczu, ktrych dowiadcza. Najwaniejsz za umiejtnoci jest zachowanie optymizmu, otwartoci i empatii.

Faza rozwizania koczy czas zalenoci i powiza pacjenta z pielgniark. Pacjent wraca do domu, do swojego zwykego trybu ycia. Nie zawsze faza ta przebiega rwnolegle z rozwizaniem jego problemw zdrowotnych. Czasem pacjent powraca wielokrotnie do oddziau lub poradni mimo braku istotnego powodu. wiadczy to o trwajcej zalenoci psychicznej. Czasem te ujawnia gbiej istniejce problemy zwizane z budowaniem przez pacjenta swoich relacji interpersonalnych. Pielgniarka moe take odczuwa niepokj zwizany z zakoczeniem pomocy pacjentowi. Moe on wynika z niepewnoci, czy pacjent sobie poradzi sam lub z nadmiernej odpowiedzialnoci za dalsze jego losy. Moe wreszcie by sygnaem problemw interpersonalnych samej pielgniarki. Przydatne jest kadorazowe analizowanie wasnych uczu i poszukiwanie ich zrozumienia. Z czasem pielgniarka bdzie potrafia rozrni te zachowania i uczucia a ich znajomo pomoe jej w sprawowaniu opieki.

14.3. Role pielgniarki wobec pacjenta

Rnorodno oczekiwa i zada zlecanych pielgniarce oraz indywidualne rnice potrzeb pacjentw decyduj, e w swojej praktyce podejmuje ona rozmaite role. W literaturze specjalistycznej znajdziemy liczne i szczegowe opisy funkcji, dziaa i zachowa pielgniarki w najrozmaitszych sytuacjach zawodowych. Zwykle s one zdeterminowane i podporzdkowane wymaganiom dotyczcym efektywnoci organizacji pracy oraz tzw. optymalizacji kosztw leczenia i opieki. Ze wzgldu na swj modelowy charakter nie uwzgldniaj indywidualnych cech ani pacjenta, ani pielgniarki. Dlatego przypominaj raczej instrukcje obsugi lub algorytmy programowania ni sposoby opieki sprawowanej przez czowieka nad czowiekiem. Rosnca liczba specjalistycznej aparatury uywanej w codziennej pracy pielgniarki take sprzyja postpujcej dehumanizacji kontaktu z pacjentem i pogbia pomieszanie przedmiotu oraz podmiotu w praktyce pielgniarskiej.

Dlatego warto w tym miejscu skupi si na rolach penionych wobec pacjenta, podejmowanych ze wzgldu na jego oczekiwania i potrzeby.

Pierwsz rol w kontakcie z pacjentem jest rola obcego. Obcy to ten, kogo pacjent nie zna, nie wie, co ma z nim wsplnego i czego moe od niego oczekiwa. Spotykajc now pielgniark pacjent szuka odpowiedzi, jaka ona jest, czego ode mnie bdzie chciaa, jak mnie bdzie traktowa. Takie pytania nasuwaj si take pielgniarce ona te jest czowiekiem i potrzebuje czasu na adaptacj, poczucie bezpieczestwa i gotowo do kontaktu. Ze wzgldu na swoje dowiadczenie zawodowe i dojrzao emocjonaln moe ona adaptowa si szybciej i pomc w tym pacjentowi. Od tego zaley jego gotowo do wsppracy i poczucie bezpieczestwa, a take poziom zaufania i autorytet pielgniarki. Zasadami, ktre to uatwiaj s: akceptowanie pacjenta i wyrane okazywanie mu tego oraz traktowanie go jako partnera o rwnych siach emocjonalnych do czasu a ewentualnie okae si, e tak nie jest. Pozwala

to zmniejszy lk pacjenta i zachowa mu maksimum poczucia wasnej wartoci. W praktyce czsto pacjent zachowuje si wobec pielgniarki stereotypowo, przypisujc jej automatycznie swoje wczeniejsze dowiadczenia ze sub zdrowia. Na pielgniarce ciy zadanie takiego zachowywania si, aby moga mie wpyw na zmian tego stereotypu. Od momentu powitania z pacjentem pielgniarka wybiera zachowania, ktre bd pomagay dostosowa si pacjentowi do sytuacji. Od pocztku powinna zatem prezentowa si jako yczliwa pacjentowi, kompetentna w swoim zakresie obowizkw profesjonalistka, a nie np. jako jedynie wykonawczyni zlece lekarza lub co gorsze jakiej abstrakcyjnej gry (ordynatora, dyrekcji, funduszu, itp.).

Drug rol jest rola zastpcy. Jest ona nie tyle podejmowana, co narzucana pielgniarce przez chorego. Pacjenci czsto przypisuj pielgniarkom role podobne do kogo, kogo znali wczeniej w podobnych do aktualnej sytuacjach, np. matki, siostry, szefa. Maj uksztatowane swoje uczucia, postawy i oczekiwania wobec tych osb i mniej lub bardziej wiadomie przenosz je na pielgniark. Mog by zwizane zarwno z pozytywnymi (kto wany, kochajcy, cierpliwy) jak i negatywnymi ocenami (kto interesowny, odrzucajcy, zaniedbujcy). Przypisywanie takich schematycznych atrybutw pielgniarce utrudnia lub nawet uniemoliwia ksztatowanie relacji terapeutycznej, gdy pacjent nie przyjmuje realnego obrazu osoby, rzeczywistego kontaktu z ni, a tym samym traci moliwo uzyskania pomocy w dostpnych ramach. Czsto ten psychologiczny proces staje si te przyczyn frustracji i rozczarowania pacjenta pielgniark realna osoba nigdy nie jest tak doskonaa jak wyobraony idea. Zatem gdy pielgniarka dowiaduje si, e kogo pacjentowi przypomina, powinna podj starania, aby uwiadomi mu take istniejce oprcz podobiestw rnice, jakie j cechuj. Pielgniarka powinna okazywa zrozumienie, ciepo i akceptacj wobec pacjenta i jego pragnie. Rwnoczenie jednak musi unika zwrotw i zachowa uywanych przez mam, dziecko czy brata. Mimo, e pocztkowo mog one budowa poczucie bliskoci i bezpieczestwa, to w caym procesie pielgnacji utrudniaj pacjentowi tworzenie dojrzaych mechani-

zmw radzenia sobie z chorob i jej skutkami. Naley te pamita, e role zastpcze wynika-

j z niezaspokojenia potrzeb psychicznych pacjenta. Jeli pielgniarka jest tego wiadoma, to potrafi te potrzeby rozpozna i zapewni tak pomoc, jakiej pacjent istotnie w danej chwili potrzebuje.

Nastpn rol podejmowan przez pielgniark wobec pacjenta jest rola informatora. Dotyczy ona wszystkich sytuacji, gdy pacjent korzysta z informacji dostarczanych przez pielgniark. Najczciej informacje te dotycz przebiegu leczenia, moliwoci uzyskania pomocy, interpretacji uzyskanych zalece lub wykonywania rnych zabiegw. Pielgniarka jest take rdem informacji dla rodziny i bliskich, dotyczcych zarwno samej choroby, jak i moliwoci udzielenia przez nich pomocy pacjentowi. Czasem pacjent zwraca si te z pytaniami dotyczcymi zasadnoci otrzymywania okrelonych lekw czy prawidowoci prowadzonego leczenia. W przypadku pacjentw psychiatrycznych wiadczy to moe nie tylko o braku zaufania do lekarza, ale take o braku poczucia choroby czy nawet by swoistym testem chorego dla pielgniarki po czyjej jest stronie mojej czy ich. Dla pielgniarki ocena tych kwestii jest trudna i wymaga przemylenia, a czasem konsultacji z caym zespoem terapeutycznym. Zawsze odpowied na te pytania powinna zawiera wyrane rozdzielenie tego, co jest informacj obiektywn, wynikajc z wiedzy pielgniarki, a co jest jej subiektywn ocen. Naley te pamita, e nie zawsze uzyskanie gotowej, obszernej odpowiedzi jest dla pacjenta korzystne moe ograniczy jego motywacj do formuowania samodzielnych wnioskw i zmniejsza jego gotowo uczenia si. Nie zawsze te pacjent, ktry zwraca si do pielgniarki z pytaniem oczekuje wyjanienia. Czsto jest to ukryta proba o opiek, zwrcenie na siebie uwagi lub po prostu pretekst do kontaktu i rozmowy. Moe by te sygnaem lku pacjenta i poczucia bezradnoci. Dlatego tak wana jest dla pielgniarki umiejtno suchania i odczytywania komunikatw, take pozawerbalnych. Od waciwego zrozumienia intencji pytajcego bdzie zaleaa trafno udzielonej odpowiedzi. Najbardziej precyzyjna i kompetentna informacja nie zadowoli pacjenta, jeli ten pytajc nie o wiedz pielgniarki pyta.

Kolejn rol penion wobec pacjenta przez pielgniark jest rola nauczyciela. Jej istota dotyczy zapewnienia pacjentowi pomocy w konstruktywnym uczeniu si nowych zachowa i sposobw radzenia sobie. Podobnie jak nauczyciel, musi uwzgldnia wczeniejsz wiedz pacjenta, jego zainteresowania oraz moliwoci adekwatnego zrozumienia. Uczenie pacjenta dotyczy nie tylko wiedzy medycznej. Znacznie czciej pielgniarka uczy sposobu radzenia sobie z chorob, strat, blem czy ograniczeniami w dotychczasowym stylu ycia. Poprzez kontakt modeluje take radzenie sobie z napiciem emocjonalnym, lkiem, osamotnieniem czy zoci. Metod zalecan jest wsplne rozwizywanie dowiadczanych przez pacjenta problemw. Pokazywanie innych, zdrowszych, bardziej adaptacyjnych sposobw dziaania w aktualnej sytuacji przygotowuje pacjenta do radzenia sobie inaczej ni dotychczas take w innych obszarach jego ycia. Czsto wsparcie, ktrego chory dziki pielgniarce ma moliwo dowiadczy, pozwala mu na podjcie zmian, na ktre wczeniej nie mg si odway. Jeli pochodzi z dysfunkcjonalnego rodowiska, to choroba staje si szans na nauczenie si innych, lepszych sposobw bycia z ludmi i osigania swoich celw. Codzienny kontakt z pielgniark, moliwo obserwowania jej reakcji na siebie i innych, uczenie si od niej konstruktywnego dziaania pozwala sprbowa pacjentowi wprowadza zmiany take w swoim yciu. W penieniu tej roli pomaga nie tylko to, co pielgniarka wie i umie, ale przede wszystkim to, jaka jest.

Wreszcie rola najtrudniejsza i najwaniejsza rola doradcy. Pielgniarka podejmuje j w trudnych dla pacjenta chwilach, aby uatwi mu przeywanie dowiadcze niezbdnych w przebiegu wewntrznej odnowy. Ma pomc pacjentowi w zrozumieniu i zapamitaniu tego, co si z nim dzieje, w wyciganiu wnioskw i promowaniu powrotu do zdrowia. Jest to proces zoony. Pocztkowo pacjent ma tylko niejasne odczucia, impresje, e co musi si zmieni. Zadaniem pielgniarki jest uatwienie mu jasnego okrelenia problemu oraz jego zaakceptowanie, aby bya moliwa dalsza praca nad jego rozwizaniem. Odkrywajc coraz to no-

we trudnoci i uwiadamiajc sobie wasne emocje, pacjent uzyskuje moliwo spojrzenia na

wasne problemy z cakiem nowej perspektywy i uczenia si na podstawie wasnych dowiadcze. Zadaniem doradcy jest takie udzielanie pomocy, aby zainicjowa a nastpnie pogbi rozumienie przeywanych przez chorego uczu i zapobiec ich ewentualnemu stumieniu, wyparciu lub odwrceniu od nich uwagi. Ma to szczeglne znaczenie, gdy dowiadczenia przeywane przez pacjenta s bardzo trudne, np. gdy dowiaduje si, e jego choroba jest przewleka i znacznie zmieni jego moliwoci realizowania dotychczasowych celw yciowych. Pielgniarka moe, wykorzystujc swoje moliwoci wprowadzania zmian w otoczeniu i w sytuacje, z ktrymi styka si chory, wywoywa takie jego reakcje, ktre uatwi mu uczenie si. Pielgniarka-doradca nie tylko pomaga zaspokoi potrzeby, ktrych pacjent wczeniej zaspokoi nie potrafi, ale umoliwia mu osiganie z tego powodu satysfakcji. Wymaga to gruntownego profesjonalnego przygotowania w zakresie gromadzenia i interpretacji faktw, umiejtnoci suchania i obserwowania oraz technik prowadzenia rozmowy. Doradca nie moralizuje, nie jest dyrektywny, pozwala pacjentowi samemu krok po kroku dokonywa odkry o sobie samym. Jest to rola najpeniej wyraajca psychoterapeutyczny aspekt pielgniarstwa. Bo jak pisze H. Peplau w swojej definicji z 1988 r. Pielgnowanie to znaczcy, terapeutyczny proces interpersonalny (...); to czynnik ksztaccy, dojrzaa sia, ktrej celem jest promowanie rozwoju osobowoci w kierunku twrczego konstruktywnego i produktywnego ycia poszczeglnych osb oraz spoecznoci.

14.4. Bdne postawy wobec pacjenta z zaburzeniami psychicznymi

Wybitny polski psychiatra, Antoni Kpiski, zwracajc uwag na swoisto badania psychiatrycznego opisa trzy typy bdnego stosunku do pacjenta. Chocia opis ten dotyczy lekarza psychiatry, to bdy te mona niestety nadal zaobserwowa take w pracy pielgniarek. S to trzy niedopuszczalne w relacji z chorym czowiekiem postawy: przedmiotowego traktowania, maski i sdziego.

Bd traktowania czowieka jako przedmiotu polega na traktowaniu pacjenta jak biernego uczestnika leczenia. Jest poddawany rnym badaniom, zabiegom, treningom jakby by automatem. Nawet mwi si przy nim o nim w trzeciej osobie, jakby nie by w stanie rozumie jzyka. Jego zdanie si nie liczy, jego opinii nie uwzgldnia i pozbawia si go prawa do decydowania o sobie i swoich potrzebach. Towarzyszy temu tworzenie regulaminw oddziaowych przypominajcych raczej instrukcje opieki nad zwierztami laboratoryjnymi (pobudka, toaleta, karmienie, zabiegi, etc.) ni ramy dla optymalnego funkcjonowania grupy ludzi. Wszystko to pod pretekstem, e przecie to chory i personel lepiej od niego wie, co jest dla niego dobre. Oczywicie, w takich warunkach relacja pielgniarki z chorym jest relacj skon, jedna strona ma wadz, druga musi si jej podporzdkowa. Nie ma miejsca na partnerstwo i empati.

Tymczasem postawa taka nie tylko jest antyhumanistyczna, lecz take gboko nieefektywna. Przedmiotowe traktowanie nasila patologiczne objawy, prowokuje opr i agresj, przedua czas leczenia, dostarcza dodatkowego cierpienia choremu i uniemoliwia terapeutyczne zmiany. Czsto pacjent traci zaufanie nie tylko do konkretnych osb z personelu, ale w ogle do pomocy medycznej i stosowanego leczenia. W skali spoecznej bywa jednym ze rde lku przed psychiatri, kojarzon raczej ze rodkami przymusu i kontroli ni z efektywnym leczeniem.

Bez poziomej paszczyzny kontaktu terapeuta nie jest w stanie pozna stanu psychicznego drugiego czowieka, a tym samym nie ma moliwoci przeprowadzenia ani penej diagnozy, ani trafnego leczenia. Nie oznacza to zacierania rnic midzy chorym i personelem, ani tym bardziej prawa personelu do wyalania si pacjentowi na wasne problemy czy dolegliwoci. Zadania pielgniarskie powinny by jednak realizowane w kontekcie spotkania dwch osb i z wzajemnym poszanowaniem dla subiektywnoci ich dowiadczania sytuacji.

Czst przyczyn wystpowania przedmiotowego stosunku do pacjenta jest wypalenie zawodowe pielgniarek spowodowane z organizacj pracy. Przewleky stres zawodowy moe by spowodowany przecieniem obowizkami, niejasn struktur podejmowania decyzji, brakiem obiektywnych kryteriw oceny i wyceny wiadczonych usug, nieformalnymi ukadami decydujcymi o awansie. Powoduje brak satysfakcji zawodowej i pojawienie si objaww emocjonalnego wycofania a w efekcie unikanie osobistego zaangaowania i przedmiotowy stosunek do pacjenta. Pielgniarstwo jest nadal jednym z zawodw najbardziej naraonych na to zjawisko.

Bd maski polega na zastpowaniu wasnego sposobu bycia i reagowania sztuczn, fasadow postaw, niedopasowan ani do konkretnego pacjenta, ani do wasnego samopoczucia. Czsto jest to rutynowy zestaw min i umiechw, wyuczony jak rola i standardowo stosowany wobec wszystkich osb, z ktrymi pielgniarka kontaktuje si ze wzgldu na swj zakres obowizkw. Maska taka ma suy do chronienia pacjenta przed humorami personelu, a w rzeczywistoci czsto staje si zbroj chronic przed kontaktem i czcymi si z nim emocjami. Maskowanie si opiera si na bdnym zaoeniu, e moemy kierowa swoimi reakcjami emocjonalnymi, podobnie jak sowami i zachowaniami. Tymczasem nasze emocje s wynikiem naszego rozumienia sytuacji. Moemy kontrolowa nasze ruchy czy sowa, ale reakcja wegetatywna towarzyszca emocjom takiej kontroli si nie poddaje. Jest widoczna, ale niejednoznaczna. Ten sposb wyadowania wegetatywnego towarzyszy rnym emocjom. Jeli nie towarzyszy mu jasny komunikat, to pojawia si sytuacja niejasnoci, ktra u naszego partnera wywouje niepokj i mobilizacj. Nieustanne kontrolowanie i ukrywanie swoich uczu mczy i zwiksza stres zawodowy.

Pacjenci chorzy psychicznie s niezwykle wyczuleni na nieszczero, faszywe wspczucie lub przesodzony styl komunikowania si. Dochodzi problem odczytywania cudzych uczu i myli w kontekcie objaww chorobowych. Zimna i ugrzeczniona twarz pozbawiona emo-

cjonalnej indywidualnoci staje si twarz obcego pacjent reaguje nasileniem patologicznych mechanizmw obronnych a tym samym nasileniem choroby. Pokazanie wasnego sposobu reagowania i radzenia sobie w rnych sytuacjach jest nie tylko pokazaniem ywych relacji midzyludzkich, lecz take korektywnym dowiadczeniem dla chorego. Dziki yczliwemu wsparciu zyskuje on moliwo uczenia si bycia z innymi, dostosowywania si do norm spoecznych i radzenia sobie zarwno z emocjami wasnymi, jak i innych osb.

Najczstszymi przyczynami tego bdu u pielgniarek s braki szkolenia umiejtnoci interpersonalnych, faszywy obraz roli zawodowej i osobiste problemy z uksztatowaniem dojrzaego obrazu wasnej osoby.

Bd sdziego to wczanie do relacji z chorym ocen wartociujcych jego zachowania i postawy emocjonalne w kategoriach etycznych i moralizatorskich. Objawy zaburze psychicznych powoduj silne reakcje emocjonalne w otoczeniu. Od lku i rozpaczy po irytacj i zo. Dotyczy to take personelu medycznego, czsto dowiadczajcego na sobie rezultaty destrukcyjnych zachowa chorego. Pacjent, czujc brak akceptacji, reaguje nasileniem wrogoci i manifestacj objaww. Personel prbuje radzi sobie z uczuciem bezradnoci, uciekajc w sformalizowane etykiety i oceny. Tworzy si sprzenie zwrotne i bardzo trudno jest przerwa takie bdne koo.

Dodatkowo sytuacj utrudnia kontekst spoeczny. Pacjent z zaburzeniami psychicznymi znajduje si w trudniejszej sytuacji ni chorzy somatycznie. O ile choroby ciaa nie traktujemy ju w kategoriach winy czy kary za grzechy, to jakiekolwiek zaburzenie naszego zdrowia psychicznego cigle jeszcze jest oceniane wartociujco. Samo okrelenie chory psychicznie w potocznym jzyku bywa traktowane jak wyzwisko. Dodatkowo pacjenci psychiatryczni maj z samej istoty swojej choroby zakcone relacje ze wiatem spoecznym. Czsto stoj wobec problemu wykluczenia i spoecznej izolacji. Objawy chorobowe mijaj lub sabn, ale

etykieta innego zostaje i staje si wyrokiem uniemoliwiajcym powrt do swoich dawnych rl i zada. Szczeglne wyczulenie na wszelkie oceny i osdy u pacjentw jest wic nie tylko

spowodowane dziaaniem zaburzonych mechanizmw obronnych, ale i efektem rzeczywistych dowiadcze yciowych.

Warto pamita, e do leczenia nie zawsze trafia najbardziej chory czonek systemu rodzinnego czy zawodowego, a jedynie najbardziej podatny na zranienie czy (jak to czsto jest w przypadku dzieci) delegowany przez innych, ktrych stara si chroni. Choroba jest sygnaem, e cae najblisze otoczenie jest dysfunkcjonalne i wymaga zmian. Nie ma winnych, ale s ofiary. Nie ma bezporednich sprawcw, ale atmosfera w grupie jest nie do wytrzymania.

Najtrudniejsze sytuacje s zwizane z tym, gdy pacjent staje si dla siebie bezlitosnym sdzi. Nie zawsze s to winy urojone. Bywa to take efekt odzyskiwanego dziki leczeniu realistycznego obrazu siebie i swoich dziaa. Po wielu latach chory zaczyna si mierzy ze swoimi zmarnowanymi szansami, rozbitymi zwizkami i zdradzonym zaufaniem. Tylko empatyczne wsparcie, wolne od ocen moralnych i wartociujcych, pozwala mu przej przez tak konfrontacj i zbudowa oparty na poznaniu siebie sens swojego ycia i swojej walki z chorob.

Postawa, jak przyjmuje wobec chorego pielgniarka jest w swoim zasadniczym charakterze taka, jak jej postawa oglna wobec wiata i ludzi. Dlatego zawd ten wymaga nie tylko rozwoju merytorycznego, lecz take charakterologicznego. W tym kontekcie powstrzymywanie si od osdzania przez pracownika jest po prostu czci jego wasnej dojrzaoci i mdroci ycia.

14.5. Ocena jakoci opieki pielgniarskiej nad pacjentem psychiatrycznym

Omawiajc relacj pacjenta i pielgniarki nie mona pomin jej znaczenia dla jakoci opieki i satysfakcji pacjenta z leczenia.

Stae udoskonalanie jakoci publicznej suby zdrowia i opieki nad chorym jest jednym z celw przyjtych przez Europejski Komitet wiatowej Organizacji Zdrowia. Chocia pojcie jakoci opieki jest konstruktem wielowymiarowym, to istnieje w literaturze do powszechna zgoda, e dotyczy trzech powizanych ze sob aspektw: technicznego wsparcia, relacji interpersonalnych i uatwie rodowiskowych. Opis jakoci opieki obejmuje dwie skadowe: normatywn, (czyli jak powinno by) i empiryczn, (czyli jak jest). Ocena zaley od przyjtych kryteriw, co to jest dobra opieka. Ich ustalenie nie jest tylko decyzj z zakresu organizacji leczenia, ale przede wszystkim ustaleniem etycznych norm wiadczonych usug. Nie mog one dotyczy jedynie satysfakcji pacjenta z leczenia, bo zbytnio uzaleniaoby to organizacj opieki od jego nie zawsze adekwatnych oczekiwa i byoby w praktyce trudne do zweryfikowania. W przypadku chorb somatycznych zwykle uwzgldnia si szersz perspektyw, obejmujc: jako wiedzy i umiejtnoci personelu, jako stosowanych wiadcze i jako uzyskiwanych wynikw leczenia.

W przypadku opieki psychiatrycznej jej cech wyrniajc jest powierzenie roli terapeutycznej interakcjom midzy pacjentem i personelem. Ocena jakoci opieki musi obejmowa ocen tych interakcji. Niestety, pacjentowi psychiatrycznemu trudno wyrazi opini dotyczc uzyskanej opieki, poniewa zwykle trudno jest mu samodzielnie sformuowa przyjte cele leczenia. Przyczynami mog by brak wgldu w chorob, nieadekwatne postrzeganie rzeczywistoci, sprzeciwianie si potrzebie opieki, stosowanie przymusu bezporedniego czy konieczno podawania lekarstw. Oczywicie, po takich dowiadczeniach satysfakcja pacjenta z leczenia nie bdzie adekwatn miar jakoci opieki. Z tych powodw kryteria jakoci opieki psychiatrycznej s zwykle opracowywane na podstawie jakociowej analizy wywiadw z osobami spoza personelu psychiatrycznego, ktre maj kontakt z instytucjami lecznictwa psychiatrycznego (np. pracownicy opieki rodowiskowej, przedstawiciele instytucji charytatywnych, pracownicy lokalnych samorzdw odpowiedzialni za pomoc spoeczn, itp.) a tak-

e z rodzinami i opiekunami chorych. Przykadem mog by wyniki bada przeprowadzo-

nych w Szwecji w 2004 r. (Schrder, Ahlstrm, 2004). W rezultacie uzyskano cztery kategorie opisowe, charakteryzujce jako opieki psychiatrycznej oraz szczegowe ich charakterystyki pojciowe (patrz tab. VI). Opieka wiadczona przez oddzia psychiatryczny jest tu oceniana z perspektywy warunkw yciowych, poprawy zdrowia i dobrego samopoczucia pacjenta. Relacje pacjenta z personelem pielgniarskim s traktowane jako podstawowe.

Pierwsz kategori jest poszanowanie dla godnoci pacjenta. Obejmuje ona cztery szersze pojcia dajce caociowy obraz dowiadczenia pacjenta. Zindywidualizowany kontakt dotyczy moliwoci uzyskiwania przez pacjenta potwierdzania swojej indywidualnoci poprzez bycie zauwaanym przez personel, wysuchiwanym i traktowanym podmiotowo. Jego potrzeby powinny by dostrzegane i respektowane, podobnie jak jego subiektywne widzenie wasnych problemw. Pojcie bycie traktowanym tak jak inni dotyczy sposobu traktowania przez personel choroby psychicznej i obejmuje wszystkie dziaania zwizane ze zmniejszeniem stygmatyzacji pacjentw, ich wstydu i poczucia bycia kim gorszym. Kolejnym wanym dla pacjenta aspektem jest sposb traktowania go przez personel w sytuacjach, gdy leczenie jest podejmowane bez jego zgody, z koniecznoci uycia przymusu czy to dotyczcego podawania lekw, czy te stosowania rodkw zabezpieczenia bezporedniego. To specyficzne dla psychiatrii sytuacje, bdce dla personelu trudnym wyzwaniem. Nigdy nie s przyjemne, ale czasem konieczne. Czy pielgniarka potrafi by w takich sytuacjach blisko pacjenta, traktowa go z szacunkiem i maksymaln yczliwoci? Czy pomimo swoich ogranicze pacjent otrzymuje spokojne, rzeczowe wyjanienie, jakie dziaania, w jakim celu i jakim sposobem s wobec niego podejmowane? Czy dostaje moliwo ich wyboru? Ostatni element tej kategorii: atwo dostpu dotyczy moliwoci swobodnego kontaktu z personelem pie lgniarskim w cigu caej doby, z konkretnymi osobami, moliwoci bezporedniej rozmowy lub nawet kontaktu telefonicznego z nimi w przypadku nieobecnoci w pracy. Chodzi o unikanie wszelkiej anonimowoci i instytucjonalizacji pacjent potrzebuje wiedzie, z kim konkretnie moe porozmawia, kto odpowiada za opiek nad nim, kto zastpi osoby nieobecne,

jak dugo bdzie trwaa ta nieobecno, itp.

Tabela VI. Kryteria oceny jakoci opieki w oddziale psychiatrycznym

Kategorie opisowe

Zakres pojciowy

Poszanowanie dla godnoci pacjenta

Zindywidualizowany kontakt

Bycie traktowanym tak, jak inni ludzie

Blisko personelu w przypadku koniecznoci stosowania rodkw przymusu

atwo dostpu

Poziom uczestnictwa pacjenta w leczeniu

Wiedza pacjenta o swoim stanie zdrowia

Wsppraca w planowanej opiece

Prawo do wyboru leczenia

Sensowne zajcia

Powrt do zdrowia

Najlepsze dostpne indywidualne leczenie

Kompetencje personelu

Sie spoecznego wsparcia

Kontrola poszpitalna

Warunki do opieki nad pacjentem

Prywatna przestrze

Estetyka fizycznego otoczenia

Spokojna atmosfera

Drug kategori wpywajc na jako opieki psychiatrycznej jest poziom uczestnictwa pacjenta w leczeniu. Wszystkie cztery pojcia wchodzce w jej skad dotycz relacji midzy pielgniark i pacjentem, a ich praktyczna realizacja zaley od pielgniarki.

Pojcie wiedza pacjenta o swoim stanie zdrowia opisuje dostp pacjenta i jego bliskich do aktualnej informacji o biecym stanie, diagnozie, leczeniu, skutkach leczenia i wszelkich planach dalszego postpowania z podopiecznym. Forma i tre tych informacji powinna by dostosowana do moliwoci zrozumienia ich przez chorego lub rodzin. W przypadku hospitalizacji jasno przedstawione powinny by take wszelkie regulaminy i stae rozkady dnia. Wsppraca w planowaniu opieki dotyczy maksymalnego wczania pacjenta w ustalanie celw leczenia, dostarczanie mu potrzebnego wsparcia przy ich realizacji oraz umoliwienie aktywnego kontaktu z bliskimi. Dotyczy to take pacjentw z ograniczonym poczuciem i rozumieniem swojej choroby ich udzia w leczeniu powinien by tak duy, jak to moliwe. Kolejne pojcie prawo do wyboru leczenia dotyczy respektowania przez personel w praktyce prawa pacjenta do decydowaniu o sposobie leczenia, zmianie lekw lub lekarza prowadzcego, trybu uzyskiwania opieki (szpital czy poradnia), czy uczestniczenia w proponowanych zajciach. Pielgniarka musi wiedzie, e pacjent ma prawo odmwi przyjcia lekw lub spenienia zalecenia, a nawet odmwi podjcia leczenia. Zakres stosowania leczenia bez zgody pacjenta jest cile ograniczony i okrelony odrbnymi przepisami. Uczestniczenie w leczeniu dotyczy take prawa pacjenta do jego odrzucenia i mwienia nie. Ostatni aspekt omawianej kategorii Sensowne zajcia dotyczy sposobw i moliwoci organizowania w oddziale czasu wolnego pacjentw. Powinny by tu uwzgldniane zarwno aktualne moliwoci chorego, jak i jego przedchorobowy potencja, zainteresowania i umiejtnoci. Zajcia proponowane pacjentowi przez personel nie mog by czynnociami bezsensownymi, nie majcymi znaczenia dla jego codziennego ycia i oderwanymi od realnych sytuacji. Aby pacjent mg nauczy si radzi sobie w yciu ma prawo do organizowania w trakcie leczenia swojego czasu tak, by czu si znw potrzebnym i uytecznym.

Nastpna kategoria powrt do zdrowia opisuje te aspekty pracy personelu, ktre promuj sukces leczenia. Pojcie Najlepszego dostpnego leczenia dotyczy tego, jak pacjent jest badany, diagnozowany i jakie oferuje mu si moliwoci leczenia. Wane jest nie tylko to, by

byy zgodne z najnowsz wiedz i oparte na klinicznie sprawdzonym dowiadczeniu, lecz take, aby byy dostosowane do jego indywidualnych problemw. Jeli pacjent jest leczony bez zgody lub nie jest w stanie tej zgody wyrazi, to oczekuje si, e personel zaoferuje najlepszy moliwy sposb opieki do czasu, gdy pacjent bdzie w stanie wyrazi swoje potrzeby i opini o leczeniu. Jest to cile zwizane z nastpnym pojciem w tej kategorii tj. Kompetencjami personelu. Oczywiste jest, e jako opieki psychiatrycznej musi dotyczy take merytorycznego i praktycznego przygotowania pielgniarek. Powinny one posiada odpowiadajcy swoim zadaniom zakres umiejtnoci, lecz take waciwie uksztatowane postawy zawodowe i dojrza wiedz o sobie. Nawet, jeli reprezentuj rne teorie lub szkoy pielgniarstwa psychiatrycznego, to istotne jest by w odniesieniu do konkretnego pacjenta by ustalany konsensus dziaania. Kompetentny personel psychiatryczny musi nie tylko umie porozumie si z pacjentem sowami, niezbdne jest take wyapywanie wszystkich niewerbalnych sygnaw, czytanie jzyka ciaa, min czy zachowa symbolicznych. Wszystko to warunkuje adekwatne postrzeganie zarwno potrzeb pacjenta, jego podatnoci na zranienie, jak i niebezpieczestw naruszenia jego psychicznej integralnoci. Pojcie Sie spoecznego wsparcia jest czone z ogromnym znaczeniem w leczeniu zaburze psychicznych rodowiska pacjenta. Poniewa czsto jest ono niewydolne lub dysfunkcjonalne, konieczne jest podjcie dziaa ju w trakcie pobytu pacjenta w oddziale. Zadaniem personelu jest pomc pacjentowi stworzy map tych ludzi, instytucji i miejsc, ktre bd wspiera jego powrt do zdrowia po opuszczeniu szpitala. W praktyce czy si to zarwno z edukacj rodziny, jak i z aktywn wspprac z innymi instytucjami opiekujcymi si pacjentem. Ostatnim pojciem w tej kategorii jest opieka poszpitalna. Dla pacjenta, ktry spdzi w oddziale psychiatrycznym czasem kilka miesicy, wane jest, by wypis ze szpitala nie czy si z poczuciem utraty zainteresowania nim i zostawienia go samemu sobie. Jeli taka obawa istnieje, to zawsze hamuje ona powrt do zdrowia. Drugim argumentem jest przewleko chorb psychicznych i ich nawroty. Moliwo monitorowania stanu pacjenta po pobycie w oddziale i ewen-

tualny powrt do znanego zespou terapeutycznego daje moliwo optymalnej kontynuacji leczenia oraz uatwia choremu bezpieczny powrt do domu.

Ostatni kategori wrd omawianych kryteriw jakoci opieki s warunki do opieki nad pacjentem. Dotyczy ona fizycznych waciwoci otoczenia pacjenta w oddziale. Waciwe jego aranowanie to rwnie cz zada pielgniarki. W przypadku oddziau psychiatrycznego, gdzie pobyt pacjenta jest stosunkowo dugi i intensywny, odpowiednie budowanie fizycznej przestrzeni jest wanym elementem uatwiajcym lub utrudniajcym pacjentowi powrt do zdrowych relacji spoecznych. Pojcie prywatnej przestrzeni dotyczy stworzenia pacjentowi poczucia bycia u siebie. Swj pokj (optymalnie 23 osobowy), swoje ko, szafka, stolik to podstawowe elementy psychicznego komfortu. Przestrze prywatna to take prawo do zamknicia drzwi i bycia zostawionym w spokoju samemu; prawo do intymnoci kontaktw z bliskimi; prawo do jednoosobowej azienki, etc., etc. Niestety, cigle w praktyce na oddziaach psychiatrycznych bezpieczestwo pacjenta jest rozumiane jako pozbawienie go prywatnoci. Pojcie estetyki fizycznego otoczenia obejmuje nie tylko czynniki, na ktre pielgniarka ma niewielki wpyw, takie jak kolor mebli i cian, wyposaenie wntrz i jako sprztw. Dotyczy ono take estetyki odziey roboczej, dekoracji, tablic informacyjnych czy dostpu wiata i moliwoci jego regulowania. Rwnie nastpne pojcie spokojna atmosfera jest mocno zwizane z relacjami personelu i pacjentw. Zapewnienie spokojnej, cichej i bezpiecznej przestrzeni dla pacjentw jest atwiejsze w maych oddziaach, ale niezbdne w kadym miejscu, w ktrym przebywa chory czowiek.

Jak wida z powyszego omwienia jako opieki psychiatrycznej jest cile zwizana z relacjami midzy pacjentem i personelem pielgniarskim. Im bardziej s one oparte na penieniu przez pielgniarki funkcji terapeutycznej, tym atwiej respektowane s standardy jakoci i tym wikszy poziom satysfakcji pacjenta.

Z jednej strony wzrost spoecznych oczekiwa, a z drugiej rozwj metod pomiaru i oceny jakoci usug pielgniarskich, sprawiaj, e terapeutyczne relacje z pacjentem nie s ju tylko kwesti humanistycznych postulatw. W nowoczesnej organizacji suby zdrowia coraz czciej jest to sprawa przydatnoci pracownika do realizacji okrelonych zada i optymalnego wykorzystania dostpnych zasobw leczniczych.

PYTANIA

1. Przedstaw i uzasadnij, jakie teorie pielgniarstwa znajduj zastosowanie w obrbie pielgniarstwa psychiatrycznego? 2. Przedyskutuj w grupie wiczeniowej, jakie role pielgniarki s adekwatne w kolejnych fazach relacji z pacjentem. Jakie czynniki o tym decyduj? 3. W trakcie kontaktw z pacjentami zaobserwuj u siebie, w jakich sytuacjach zdarza ci si popenia opisane w rozdziale bdy. Przeanalizuj, co je prowokuje i jakie s twoje moliwoci przeciwdziaania im. 4. Korzystajc z opisanych w tekcie kryteriw zaproponuj kart oceny pracy pielgniarki uwzgldniajc jako jej relacji z pacjentem. Sprawd jej trafno w trakcie swoich praktyk w oddziale. Przedstaw wasne wnioski. 5. Poszukaj w internetowych bazach danych i czasopismach zawodowych artykuw omawiajcych specyfik pracy pielgniarki w oddziale psychiatrycznym. Zaprezentuj jeden z nich grupie wiczeniowej.

PIMIENNICTWO

[1] Kpiski A.: Poznanie chorego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1989. [2] Peplau H.: Interpersonal relations: A theoretical framework for application in nursing practice. Nursing Science Quarterly, 5, 1992. [3] Poznaska S., Paszewska-ywko L.: Wybrane modele pielgniarstwa. Wyd. Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw 2001. [4] Schrder A., Ahlstrm G.: Psychiatric care staffs and care associates perceptions of the concept of quality of care: a qualitative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 18, 2004.

15. Specyfika pracy pielgniarki w jednostkach penitencjarnych

Marzena Twardowska, Wojciech Twardowski

15.1. Wizienna suba zdrowia i jej podopieczni

Jednostki penitencjarne dziel si na zakady karne i areszty ledcze. W zakadach karnych przebywaj osoby, ktre popeniy przestpstwo i zostay skazane przez sd na kar pozbawienia wolnoci. W aresztach ledczych umieszcza si osoby, w stosunku do ktrych prowadzone jest postpowanie karne, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie, i mogyby one utrudnia to postpowanie lub popeni przestpstwo. Zakady karne ze wzgldu na populacj winiw dziel si na zakady karne dla modocianych (osoby, ktre nie ukoczyy 21 roku ycia), zakady karne dla odbywajcych kar po raz pierwszy, zakady karne dla recydywistw penitencjarnych oraz zakady karne dla odbywajcych kar aresztu wojskowego. Ze wzgldu na sposb organizacji zakady karne dziel si na zamknite, potwarte i otwarte. Rni si one stopniem swobody oraz moliwociami kontaktu ze wiatem zewntrznym, jakie posiadaj przebywajcy w nich winiowie. Jednostki penitencjarne funkcjonuj na podstawie przepisw Kodeksu Karnego Wykonawczego (KKW) oraz regulaminw: wykonania kary pozbawienia wolnoci i wykonania tymczasowego aresztu. W myl KKW podstawowym celem kary pozbawienia wolnoci jest resocjalizacja, rozumiana jako wzbudzanie w skazanym woli wspdziaania w ksztatowaniu jego spoecznie podanych postaw, w szczeglnoci poczucia odpowiedzialnoci oraz potrzeby przestrzegania porzdku prawnego i tym samym powstrzymania si od powrotu do przestpstwa. Cel ten jest realizowany poprzez zindywidualizowane oddziaywania, przede wszystkim prac, nauczanie, zajcia kulturalno-owiatowe i sportowe, podtrzymywanie kontaktw z rodzin i wiatem zewntrznym oraz terapi.

KKW zapewnia osobom przebywajcym w jednostkach penitencjarnych bezpatn opiek lekarsk oraz zaopatrzenie w leki. Za opiek zdrowotn nad osobami pozbawionymi wolnoci w jednostkach penitencjarnych odpowiedzialna jest wizienna suba zdrowia. Do jej najwaniejszych zada nale: zapewnienie osobom pozbawionym wolnoci wiadcze zdrowotnych, profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, nadzr nad warunkami zdrowotnymi, sanitarnymi oraz ywieniem, zaopatrzenie medyczne, zwaszcza w leki, materiay medyczne, sprzt i aparatur medyczn oraz szerzenie promocji zdrowia i owiaty zdrowotnej. wiadczenia zdrowotne zapewnia si osadzonym w zakadach opieki zdrowotnej dla osb pozbawionych wolnoci. S to ambulatoria wraz z izbami chorych, szpitale wizienne, pracownie diagnostyczne, gabinety stomatologiczne, pracownie protetyczne, gabinety rehabilitacji oraz fizykoterapii.

Pielgniarki zatrudnione w jednostkach penitencjarnych wykonuj te same czynnoci, co pielgniarki pracujce w innych placwkach opieki zdrowotnej. Mimo to praca w wizieniu ma bardzo specyficzny charakter, na co wpyw maj przede wszystkim cechy populacji, z jak musz styka si pielgniarki. Osoby pozbawione wolnoci, jako grupa funkcjonuj w szczeglny sposb, czsto odbiegajcy od oglnie przyjtych norm postpowania. W dalszej czci tego rozdziau omwiono kilka problemw, ktre jak si wydaje maj najwikszy wpyw

na prac pielgniarek w jednostkach penitencjarnych i stawiaj przed nimi szczeglne zadania.

Bd to nastpujce zagadnienia:

psychologiczne funkcjonowanie winiw, podkultura wizienna, samoagresja, osoby z zaburzeniami psychicznymi i upoledzone umysowo, osoby uzalenione od alkoholu i narkotykw.

15.2. Psychologiczne funkcjonowanie osb pozbawionych wolnoci: kryzys uwizienia

Zachowanie si osb przebywajcych w jednostkach penitencjarnych jest w duym stopniu uwarunkowane przez szczegln sytuacj, w jakiej si one znalazy. Trudno znale okrelenie, ktre oddawaoby charakter ycia w wizieniu, jednak najbardziej adekwatne wydaje si pojcie stresu. Stres mona zdefiniowa jako zderzenie pomidzy moliwociami czowieka a wymogami sytuacji (stresorem), ktre wywouje zachwianie jego wewntrznej i zewntrznej rwnowagi. Pobyt w wizieniu wie si z chronicznym stresem, ktrego rdem jest jednoczenie system penitencjarny oraz inni winiowie. Mona, w duym uproszczeniu, wyrni trzy podstawowe rda stresu:

Deprywacja: w wizieniu polega ona na pozbawieniu czowieka normalnych dozna zmysowych oraz sytuacji umoliwiajcych zaspokajanie potrzeb. Winiowie maj znacznie ograniczony kontakt ze wiatem zewntrznym, musz przebywa cigle w tym

samym otoczeniu, z tymi samymi ludmi. Jednoczenie prawie nigdy nie mog by sami, we wszystkim, co robi, musz bra pod uwag innych ludzi oraz przepisy regulaminu. Frustracja: niemono realizacji swoich potrzeb powoduje powstawanie negatywnych emocji, takich jak rozdranienie, zo czy wcieko. W warunkach wiziennych frustracji podlegaj wszystkie najwaniejsze potrzeby czowieka. Szczeglnie odczuwalny przez winiw jest brak moliwoci zaspokojenia potrzeby seksualnej. Zagroenie: osoby pozbawione wolnoci yj w cigej obawie, e jakie ich wartoci zostan naruszone przez innych winiw (atak fizyczny, kradzie itp.) lub administracj wizienia (rnego rodzaju niekorzystne decyzje, odmowy, kary). Poczucie zagroenia nasila brak moliwoci wpywu na swoj sytuacj.

Nasilenie i dugotrwao stresu sprawiaj, e pobyt w wizieniu mona uzna za sytuacj kryzysow w yciu czowieka. Kryzys mona okreli jako reakcj czowieka na niecodzienne, silnie urazowe dowiadczenie. Poniewa dotychczasowe sposoby zachowania nie sprawdzaj si, sytuacja kryzysowa wymaga od czowieka uruchomienia nowych zasobw i strategii radzenia sobie z trudnociami. Osoby pozbawione wolnoci nie maj wpywu na wiele aspektw swojej sytuacji, przede wszystkim nie mog opuci wizienia wtedy, kiedy chc. Ich moliwoci poradzenia sobie z kryzysem uwizienia s, zatem bardzo ograniczone i sprowadzaj si do jak najlepszego przystosowania si do trudnej sytuacji. W przystosowaniu si do ycia w wizieniu, mwic najoglniej, chodzi o to, aby zmniejszy koszty tego ycia oraz uzyska jak najwicej korzyci, jakie s moliwe w tych warunkach. Jako koszty i korzyci naley rozumie subiektywnie postrzegane wartoci, ktre mog by rne dla rnych winiw czy grup winiw i ktre mog motywowa do cakowicie odmiennych zachowa.

Przystosowanie si do wiziennej rzeczywistoci nie nastpuje automatycznie. Jest to proces, ktry wymaga pewnego czasu, i skada si z kilku etapw. Wykorzystujc model reakcji kryzysowej zaproponowany przez Caplana, mona wyrni cztery fazy przystosowania si do izolacji wiziennej:

Zaskoczenie. Osoba, ktra trafia do wizienia zwykle nie chce pogodzi si ze swoj sytuacj. Charakterystyczne dla tego etapu jest przeywanie silnego poczucia niesprawiedliwoci (niesuszny lub za duy wyrok) i bunt przeciwko zastanym w wizieniu realiom, zwaszcza zasadom wiziennego regulaminu. W tym okresie winiowie czsto podejmuj rne starania, aby odwrci bieg wydarze. Pisz rne odwoania i proby, ktre w ich mniemaniu spowoduj ich uwolnienie. Jednoczenie dowiadczaj silnego napicia emocjonalnego i lku. Bezradno. Gdy okazuje si, e wyrok jest nieodwoalnym faktem, pojawia si poczucie klski i bezradnoci. Czowiek dochodzi do wniosku, e nie ma wpywu na swoj sytuacj, czuje si osamotniony, ma niskie poczucie wasnej wartoci. Na tym etapie ma miejsce najwiksze nasilenie napicia, lku i poczucia zagroenia. Przekonanie o braku moliwoci dziaania wywouje bierno i apati. Na tym etapie ludzie pozbawieni wolnoci sprawiaj wraenie pozbawionych energii, z trudem mobilizuj si do jakiejkolwiek aktywnoci, zamykaj si w sobie i izoluj od otoczenia. Mobilizacja. Zmczenie stresem skania ludzi do poszukiwania ulgi. Odbywa si ono poprzez konstruktywne zachowania, pozwalajce osign jakie korzyci. Osoby pozbawione wolnoci staraj si jak najlepiej urzdzi sobie ycie za kratami, dbaj o kontakty z innymi winiami, zabiegaj o jak najlepsz pozycj w grupie. Utrzymuj kontakty z rodzin lub znajomymi na wolnoci, prbujc w ten sposb zorganizowa sobie materialne i duchowe wsparcie. Wykorzystuj take moliwoci stwarzane przez administracj wizienia, jak podjcie pracy czy uczestniczenie w zajciach terapeutycznych. Dekompensacja. Gdy dziaania zaradcze nie przynosz pozytywnego skutku a napicie

emocjonalne staje si nie do wytrzymania, pojawiaj si zachowania majce na celu natychmiastowe jego rozadowanie, takie jak agresja i samoagresja lub zaywanie rodkw psychoaktywnych. Na tym etapie istnieje niebezpieczestwo, i te patologiczne formy obrony si utrwal si i na duszy czas zdominuj zachowanie si czowieka.

Przystosowanie si do ycia w wizieniu wie si w duszej perspektywie z licznymi niekorzystnymi zjawiskami, ktre wynikaj z utrwalenia si rnych negatywnych zmian w funkcjonowaniu osb pozbawionych wolnoci. Zmiany te s okrelane wsplnym mianem prizonizacji. Polega ona na tym, e osoby pozbawione wolnoci coraz bardziej angauj si w ycie wizienne, zmniejsza si ich zainteresowanie wiatem zewntrznym i co najbardziej niekorzystne, zanikaj ich wizi z osobami bliskimi. Utrwalaj si destrukcyjne schematy zachowania, winiowie przyswajaj sobie nawyki rozwizywania swoich problemw za pomoc przemocy i manipulacji. Napicie emocjonalne rozadowywane jest za pomoc rodkw odurzajcych, co moe prowadzi do uzalenie. Pogbia si niedostosowanie spoeczne winiowie bardzo dobrze radzcy sobie w warunkach izolacji nie s w stanie rozwizywa swoich problemw na wolnoci, co czsto prowadzi do powrotu do wizienia.

Powysza charakterystyka zjawisk zwizana z przystosowaniem si do ycia w wizieniu oraz jego negatywnymi skutkami nie uwzgldnia cech indywidualnych osb pozbawionych wolnoci. Naley jednak pamita, e zachowanie si ludzi w sytuacji kryzysu uwizienia bdzie rni si w zalenoci od ich osobowoci oraz od sytuacji prawnej (dugo wyroku, czas do jego koca itp.) oraz osobistej (np. sytuacja materialna, relacje z rodzin, moliwoci uzyskania wsparcia).

15.3. Podkultura: drugie ycie wizienia

Podkultura to mwic najoglniej zesp wzorcw i norm obowizujcych w jakiej grupie spoecznej, odmiennych od norm przyjtych przez cae spoeczestwo. W zakadach penitencjarnych podkultura stanowi tworzon przez winiw nieformaln organizacj, ktrej zasady stoj w opozycji do norm ustalonych przez administracj wizienia. Obejmuje ona nieformalne stosunki miedzy personelem a winiami oraz midzy samymi winiami. Podkultura okrelana jest take jako drugie ycie, w odrnieniu od pierwszego, czyli oficjalnego.

Przystpienie do podkultury wiziennej jest reakcj na niedogodnoci ycia za kratami. Niemono zaspokajania swoich potrzeb w normalny sposb skania ludzi do poszukiwania zastpczych rodkw, ktre znajduj w ramach podkultury wiziennej. Po pierwsze, podkultura zapewnia potrzeb identyfikacji i przynalenoci. Nieformalna organizacja daje pewne oparcie i poczucie bezpieczestwa. Po drugie podkultura pozwala zaspokoi potrzeb znaczenia i akceptacji ludzie odrzuceni przez spoeczestwo mog w ramach antyspoecznej struktury czu si wani, doceniani, dominujcy. Po trzecie, normy podkulturowe stanowi usprawiedliwienie dla dewiacyjnych zachowa, takich jak przemoc, wyzysk czy wykorzystywanie seksualne. W ten sposb winiowie mog realizowa swoje potrzeby materialne czy zaspokaja popd pciowy.

Najpowszechniejszym przejawem podkultury w jednostkach penitencjarnych jest tzw. grypsera. Najwaniejsze cechy tej nieformalnej organizacji to:

Dewiacyjno. Podkultura wizienna ma charakter dewiacyjny. Opiera si ona na antyspoecznym systemie norm i wartoci, dominuj w niej potpiane powszechnie zachowania. Cenione s osoby skonne do stosowania przemocy, majce za sob liczne i spektaku-

larne dowiadczenia przestpcze oraz dugi sta wizienny. Kodeks. Podkultura grypserska posiada wasny zbir zasad zachowania si w rnych sytuacjach. Normy te su potpianiu przeciwnikw grypsery, np. nie wolno podawa rki klawiszowi ani frajerowi. Inne normy chroni solidarno grupow, np. nie wolno zapiera si grypsowania, nie wolno donosi. Jeszcze inne normy maj chroni grypserski honor, np. zakaz okazywania strachu. Egzekwowaniu norm suy system kar i nagrd. Jest on szeroko rozbudowany i przewiduje nieproporcjonalnie wysoki poziom dotkliwoci kar w stosunku do przewinie, natomiast repertuar nagrd jest bardzo ubogi i obejmuje tylko uznanie ze strony grupy, rzadko awans w hierarchii. Najczstsz kar jest degradacja, ktra oznacza nie tylko wykluczenie z grupy, lecz take przyzwolenie na upokarzanie i wykorzystywanie. Hierarchia. Podkultura wizienna ustala wrd winiw nieformaln hierarchi wanoci. Na szczycie tej hierarchii stoj przywdcy ludzie najsilniejsi fizycznie, najbardziej bezwzgldni, o bogatym yciorysie przestpczym i wiziennym. Niej znajduj si zwykli czonkowie grypsery, tzw. ludzie, ktrzy niekiedy maj przydzielone pewne funkcje, np. specjalici od tatuay lub dokonywania samouszkodze. Dalsze miejsce w hierarchii zajmuj tzw. frajerzy osoby nienalece do grypsery. S oni traktowani jako ludzie gorszej kategorii, mona ich wykorzystywa jako si robocz, rdo dbr materialnych lub obiekt zaspokojenia popdu pciowego. Najnisz kategori stanowi tzw. cwele osoby, ktre dopuciy si zamania zasad grypsery, np. donosiy administracji wizienia. Cwele nie posiadaj adnych praw, mog by wykorzystywani bez adnych ogranicze, upokarzani i bici bez konkretnego powodu. Najwiksz wrogo wrd grypsujcych winiw wzbudzaj osoby, ktre popeniy przestpstwa w stosunku do dzieci, np. pedofile czy dzieciobjcy. Cech charakterystyczn grypserskiej hierarchii jest to, e moliwoci awansu s bardzo skpe, natomiast moliwoci degradacji praktycznie nieograniczone.

 Jzyk. W ramach podkultury wiziennej funkcjonuje specyficzny jzyk komunikacji pomidzy czonkami grypsery. Jego zasadnicz funkcj jest ukrycie znaczenia komunikatu przed niepowoanymi do tego odbiorcami. W skad tego systemu porozumiewania si wchodzi gwara wizienna, miganie komunikowanie si za pomoc ruchw rk oraz grypsy tajne informacje w formie pisemnej. Wan rol speniaj rwnie symboliczne formy przekazywania informacji tatuae i rytuay. Tatuae mog informowa o pozycji w podkulturze. Za pomoc rytuaw ustalane jest znaczenie rnych sytuacji. Na przykad dotknicie czowieka szczotk do czyszczenia ubikacji powoduje zdegradowanie go do pozycji cwela, czyli tzw. przecwelenie.

Na zakoczenie, tej czci rozdziau warto wspomnie o specyfice podkultury w zakadach kobiecych. Niewtpliwie, posiada ona ten sam fundament, co grypsera mska, natomiast zasadnicza rnica polega na stosunku do kontaktw homoseksualnych. W podkulturze mskiej stosunki homoseksualne s powodem do haby. Gwat degraduje ofiar do pozycji cwela. W zakadach kobiecych kontakty homoseksualne, zwane nawijaniem s jedn z gwnych treci podkulturowych. Zwizki, zdrady, rozstania, mio za dobra materialne to problemy, wok ktrych krci si drugie ycie w wizieniach dla kobiet.

W cigu ostatnich 15 lat, w wyniku przemian ekonomiczno-ustrojowych w Polsce charakter grypsery uleg pewnym zmianom. Obok tradycyjnych zasad podkultury due znaczenie zaczy odgrywa czynniki ekonomiczne. O pozycji winia w hierarchii grypserskiej decyduje w znacznym stopniu jego sytuacja materialna. Innym nowym zjawiskiem w podkulturze wiziennej jest coraz wiksza dominacja ludzi powizanych z przestpczoci zorganizowan, ktrzy maj silne oparcie w swoich kompanach w wizieniach, jak i poza nimi.

15.4. Samoagresja

Zachowania autoagresywne stanowi czste zjawisko w wizieniach. Nale do nich samouszkodzenia oraz prby samobjcze. O samouszkodzeniach mwi si, gdy celem autoagresji jest zadanie sobie fizycznego blu, ale bez zamiaru pozbawienia siebie ycia. W przypadku prb samobjczych bezporednim motywem takiego zachowania jest ch odebrania sobie ycia. Dla zilustrowania skali problemu wystarczy poda, i w caym kraju, w drugim kwartale 2005 r. odnotowano w jednostkach penitencjarnych 138 samouszkodze i 39 prb samobjczych.

Jeli chodzi o samouszkodzenia, motywy tego rodzaju reakcji mona podzieli na emocjonalne i instrumentalne. O motywacji emocjonalnej mona mwi wtedy, gdy samoagresja ma charakter impulsywny, wie si z oglnym zakceniem funkcjonowania psychicznego (gbokie przygnbienie, silny niepokj lub zo) oraz upoledzeniem zdolnoci kontrolowania swoich zachowa. W takich wypadkach samoagresja suy rozadowaniu napicia. Zdarza si ona czsto u osb, u ktrych wystpuj zaburzenia psychiczne, np. zaburzenia osobowoci.

Motywacja instrumentalna polega na tym, i zachowanie samoagresywne suy osigniciu jakiego mniej lub bardziej sprecyzowanego celu. Najczciej s to prby wymuszenia na administracji wizienia jakiej korzystnej decyzji. W wielu przypadkach winiowie, dokonujc samouszkodzenia, chc zaprotestowa przeciwko postanowieniom administracji, sdu lub prokuratury. Stosunkowo rzadko dochodzi do samoagresji wynikajcej bezporednio z przynalenoci do podkultury wiziennej. W przeszoci do tego typu zachowa dochodzio znacznie czciej, nierzadko miay one charakter zbiorowy. Przykadem takich zbiorowych samoagresji moe by sytuacja, kiedy grupa winiw z rnych zakadw karnych dokonuje w mniej wicej tym samym czasie samouszkodzenia po to, aby spotka si w szpitalu wiziennym.

Winiowie dokonuj samoagresji na wiele sposobw, niektre z nich s bardzo drastyczne:

pocicia: najczstsze przypadki samouszkodze, polegajce na przeciciu skry, zwykle na rce, rzadziej w innym miejscu ciaa, w skrajnych przypadkach moe to by np. rozcinanie powok brzusznych, poczone z wsypaniem mieci do otwartej rany, poyki: poknicie rnego rodzaju przedmiotw, np. yletek, gwodzi, igie, w skrajnych przypadkach spryn, pakw od wiadra lub specjalnie przygotowanych urzdze, majcych utrudni wydobycie ich z organizmu, wbitki: wprowadzanie obcych cia pod skr, np. wbicie drutu w puca, wbicie gwodzia w czaszk, pomidzy pkule mzgu, zasypki: wprowadzenie pod powiek roztartego grafitu owka lub sproszkowanego szka samozatrucia: wypicie lub zjedzenie trujcej substancji, np. pasty do podogi lub pynu do czyszczenia toalet.

Oprcz podanych przykadw spotyka si wiele innych sposobw dokonywania samouszkodze. Inwencja winiw jest w tym zakresie ograniczona jedynie przez dostpno odpowiednich rodkw. Wikszo samouszkodze jest bardzo grona dla zdrowia, a niekiedy i ycia czowieka oraz wie si z duym ryzykiem powika i trwaego kalectwa.

W przypadku prb samobjczych dominuje motywacja emocjonalna. Tego typu zachowania wi si z niemonoci poradzenia sobie z trudn sytuacj, poczuciem klski, bezsilnoci i brakiem nadziei na zmian sytuacji. Z tego powodu do prb samobjczych najczciej dochodzi w pocztkowym okresie pobytu w wizieniu. Cz prb samobjczych wrd winiw jest skutkiem przeladowa wynikajcych z podkultury wiziennej.

15.5. Osoby z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi i upoledzone

umysowo

Do jednostek penitencjarnych trafiaj ludzie o rnej konstrukcji psychicznej. Wikszo z nich funkcjonuje prawidowo nawet w tak stresujcych warunkach, jakie stwarza izolacja wizienna. U pewnej grupy osb obserwuje si natomiast zachowania odbiegajce od normy, wiadczce o trwaych trudnociach adaptacyjnych. Osoby takie poddawane s badaniom psychologicznym, w celu stwierdzenia natury oraz przyczyn wystpujcych u nich zaburze zachowania. Okrelane s take ewentualne potrzeby w zakresie specjalistycznych oddziaywa terapeutycznych. Jeli zaburzenia nie maj natury psychotycznej, osoby takie kierowane s na specjalne oddziay, zwane terapeutycznymi, gdzie zgodnie z ich nazw prowadzona jest stosowna terapia.

Powodem skierowania na oddzia terapeutyczny dla osb z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi i upoledzonych umysowo mog by zaburzenia osobowoci. Zdecydowanie najczciej s to tzw. antyspoeczne zaburzenia osobowoci (dawniej nazywane psychopati). Osoby z tak dysfunkcj cechuj si trwa skonnoci do zachowa antyspoecznych bez wyranej motywacji. Zachowania te sprawiaj wraenie przypadkowych, bezcelowych i impulsywnych. U podoa tego zaburzenia le takie dyspozycje, jak: brak poczucia winy, wstydu i odpowiedzialnoci, brak lku, ubstwo emocjonalne, niezdolno do zwizkw uczuciowych z innymi ludmi, instrumentalne traktowanie ludzi, nieumiejtno odraczania satysfakcji i denie do natychmiastowego zaspokajania popdw, nieumiejtno planowania odlegych celw (koncentracja na teraniejszoci), niezdolno przewidywania skutkw swojego postpowania oraz wycigania wnioskw z przeszych dowiadcze, nierozrnianie granicy midzy rzeczywistoci a fikcj, prawd a kamstwem, tendencja do samouszkodze i szantaowania samobjstwem. Cechy te wystpuj przy normalnej sprawnoci intelektualnej. Osoby z antyspoecznym zaburzeniem osobowoci s w warunkach izolacji wiziennej

rdem licznych problemw. Chroniczny stres uruchamia u nich patologiczne formy zachowania, stanowice form przystosowania si do otaczajcej ich rzeczywistoci. Std czste u tych osb reakcje agresywne i samoagresywne, bdce jedynymi dostpnymi dla nich sposobami rozwizywania biecych problemw.

Oprcz dysfunkcji osobowoci powodem skierowania winia na oddzia terapeutyczny mog by zaburzenia zachowania spowodowane organicznymi uszkodzeniami orodkowego ukadu nerwowego. Uszkodzenia mzgu, spowodowane najczciej urazami mechanicznymi lub uywaniem rodkw psychoaktywnych (alkoholu, narkotykw) mog wywoa trwae zmiany w osobowoci czowieka, okrelane wsplnym mianem charakteropatii. Do najwaniejszych cech osobowoci charakteropatycznej nale: odhamowanie popdw, trudnoci w kontrolowaniu swoich zachowa, znacznie ograniczony samokrytycyzm, brak uczu wyszych, gwatowne wahania nastroju, ktrym mog towarzyszy nage wybuchy agresji. U niektrych osb z uszkodzeniami mzgu obserwuje si oglne spowolnienie psychoruchowe, brak spontanicznoci w zachowaniu, bierno i bezczynno oraz wyrane problemy w myleniu. Osoby takie wymagaj dodatkowej opieki ze wzgldu na powane ograniczenia w wykonywaniu podstawowych, codziennych czynnoci. Czstym problemem przy organicznych uszkodzeniach mzgu s napady padaczkowe.

Pewna grupa winiw kierowana jest na oddziay terapeutyczne z powodu upoledzenia umysowego. Oprcz niskiej oglnej sprawnoci intelektualnej, winiowie ci maj przewanie znaczne deficyty w zakresie umiejtnoci spoecznych. Sabo radz sobie z zaatwianiem codziennych spraw, nie potrafi rozwizywa swoich problemw, s bezradni, co uzalenia ich od innych i sprawia, e s podatni na wpywy, przewanie negatywne, wsposadzonych. Osoby upoledzone umysowo czsto staj si ofiarami podkultury wiziennej s wykorzystywane materialnie, zmuszane do wykonywania za innych rnych prac, w skrajnych przypadkach do wiadczenia usug seksualnych.

15.6. Osoby uzalenione od alkoholu lub narkotykw

Bezporednio po przyjciu osoby do zakadu karnego lub aresztu ledczego istnieje ryzyko pojawienia si u niej objaww abstynencyjnych, zwizanych z naduywaniem alkoholu lub narkotykw. Objawy abstynencyjne to zesp rnych (w zalenoci od rodzaju zaywanej substancji) zaburze natury fizjologicznej i psychicznej, spowodowanych nagym brakiem alkoholu lub narkotyku w organizmie. W trakcie zespou abstynencyjnego, oprcz oglnie bardzo zego samopoczucia fizycznego, pojawiaj si zaburzenia emocjonalne, jak gwatowne wahania nastroju, przygnbienie, lk. W przypadku intensywnego picia alkoholu moe wystpi majaczenie drenne, w ktrym oprcz typowych objaww abstynencyjnych pojawiaj si zaburzenia psychotyczne zaburzenia wiadomoci, silny lk, urojenia i halucynacje. Niemono zagodzenia dolegliwoci abstynencyjnych poprzez zaycie substancji psychoaktywnej niekiedy powoduje u osb uzalenionych zachowania autoagresywne, z prbami samobjczymi wcznie. Z tego powodu osoby, ktre przed aresztowaniem piy alkohol lub zayway narkotyki przez pierwsze dni pobytu w wizieniu powinny by poddane wzmoonej obserwacji.

Winiowie, u ktrych stwierdzono uzalenienie od alkoholu lub narkotykw kierowani s do specjalnych oddziaw, gdzie prowadzi si terapi uzalenienia od tych uywek. Do podstawowych objaww uzalenienia nale: przymus psychiczny uywania substancji odurzajcej, utrata kontroli nad czstoci zaywania i wielkoci dawek, zaywanie w celu uniknicia objaww abstynencyjnych, pojawianie si objaww abstynencyjnych po odstawieniu substancji, wzrost tolerancji na zaywan substancj (trzeba zaywa coraz wicej, eby uzyska ten sam efekt), zaniedbywanie obowizkw i zainteresowa na rzecz przyjmowania substancji odurzajcych oraz zaywanie rodka pomimo ewidentnych szkd. Najwaniejsze elementy leczenia alkoholikw i narkomanw mona streci w nastpujcych punktach:

 rozpoznawanie destrukcji: uczenie si obiektywnego identyfikowania konsekwencji zaywania w rnych sferach ich ycia, rozbrajanie mechanizmw uzalenienia: analizowanie i zmiana naogowych schematw mylenia i przeywania, takich jak zaprzeczanie, racjonalizowanie, regulowanie nastroju za pomoc rodkw psychoaktywnych, poznawanie przyczyn naogu: odkrywanie uwarunkowa uzalenienia poprzez gbsz samorefleksj nad caoci dowiadcze yciowych, zapobieganie nawrotom choroby: uczenie si rozpoznawania sygnaw nawrotu oraz sposobw powstrzymywania si przed zaywaniem, tworzenie planu na trzewe ycie: ukadanie realistycznego scenariusza ycia bez rodkw psychoaktywnych, motywowanie do kontynuacji leczenia: zachcanie i pomoc w organizowaniu dalszego leczenia po opuszczeniu wizienia.

Poszczeglne oddziay terapeutyczne kad nacisk na rne aspekty terapii, niemniej jednak wszystkie one uwzgldniaj powysze elementy w swoich programach leczniczych. Terapia osb uzalenionych prowadzona jest w formie zaj psychoedukacyjnych, treningw psychologicznych, psychoterapii grupowej i indywidualnej.

Funkcjonowanie ludzi uzalenionych w warunkach izolacji wiziennej zwizane jest z licznymi problemami, ktre przede wszystkim utrudniaj proces ich terapii. U pewnej grupy winiw obserwuje si cakowity brak motywacji do leczenia. S to najczciej ludzie modzi, z krtkim staem zaywania, ktrzy nie zauwaaj jeszcze konsekwencji naogu i ktrym oglnie podoba si taki tryb ycia. Osoby te nie chc niczego zmienia w swoim yciu, a oddziaywania terapeutyczne traktuj jako pogwacenie ich wolnoci. Liczniejsz grup stanowi winiowie, ktrzy zgadzaj si na terapi, jednak traktuj j instrumentalnie, jako zo

konieczne, ktre trzeba przecierpie, aby w przyszoci uzyska pewne korzyci, nie majce nic wsplnego z trzewoci (np. wczeniejsze wyjcie z wizienia). Ludzie ci bior udzia w leczeniu w sposb bierny, bez osobistego zaangaowania. Wykonuj swoje obowizki na zasadzie przystosowania si do wymogw sytuacji.

Innym czsto pojawiajcym si problemem s tzw. kryzysy nawroty myli, emocji i zachowa typowych dla czynnego zaywania. Dla kryzysu charakterystyczne, oprcz spadku motywacji do leczenia jest odczuwanie silnej potrzeby zaywania rodkw psychoaktywnych, myli, fantazje i wspomnienia dotyczce zaywania, wahania nastroju oraz trudnoci w kontaktach spoecznych (np. izolowanie si lub konflikty). W czasie kryzysu osoby uzalenione czsto szukaj moliwoci zdobycia alkoholu lub narkotykw (organizowanie przemytu) lub staraj si zdoby jakie zastpcze rodki, najczciej s to leki psychotropowe. Leki dostaje si legalnie od wiziennego psychiatry, co umoliwia przekonujce symulowanie zaburze psychicznych lub kupuje si od innych winiw. Zgromadzenie wikszej iloci rnych lekw pozwala na przygotowanie mieszanki o silnym dziaaniu, ktra na pewien czas zaspokaja gd narkotyku lub alkoholu.

Dla winiw uzalenionych od narkotykw charakterystyczne jest przenoszenie do jednostek penitencjarnych norm i zachowa typowych dla rodowiska czynnych narkomanw. Na ich podstawie grupa narkomanw w wizieniu tworzy specyficzn podkultur narkomask, ktra jest mieszanin typowej grypsery i nawykw ycia na bajzlu (miejsce przebywania narkomanw w danym miecie, np. Dworzec Centralny w Warszawie). Dla podkultury narkomaskiej typowe s takie zachowania, jak trzymanie w tajemnicy wszystkiego, co dotyczy zdobywania narkotykw w wizieniu, szykanowanie narkomanw, ktrzy w przeszoci donosili policji na innych narkomanw, nakrcanie si, czyli grupowe rozmowy o przyjemnej stronie brania narkotykw. W ramach podkultury narkomaskiej leczenie si z naogu uwaane jest z powd do haby, co ma bardzo negatywny wpyw na motywacj do terapii.

15.7. Podsumowanie: specyficzne trudnoci, specyficzne zadania

Winiowie s populacj trudn. S to ludzie czsto zaniedbani pod wzgldem zdrowotnym, nieszanujcy swojego zdrowia, traktujcy zdrowie oraz sub zdrowia w sposb instrumentalny. Niechtnie godz si na wspprac, maj roszczeniowe nastawienie do wiata, domagaj si od personelu medycznego nierealistycznych lub cakowicie zbdnych dziaa, prbuj powoujc si na stan zdrowia wymusza specjalne traktowanie. Niektrzy winiowie ze wzgldu na wysoki poziom demoralizacji, zaburzenia osobowoci i skonno do agresji stanowi bezporednie fizyczne zagroenie. Oczywicie, ta charakterystyka nie dotyczy wszystkich osb przebywajcych w jednostkach penitencjarnych, jednak liczba winiw sprawiajcych rozmaite trudnoci jest bardzo dua. Z tego powodu praca pielgniarki w wizieniu wie si z duym stresem i wymaga oprcz umiejtnoci zawodowych duej odpornoci psychicznej.

Specyficzne realia wizienia predysponuj personel pielgniarski do niezwykle wanych w tym rodowisku zada. Mona je streci w trzech punktach:

szeroko rozumiana edukacja prozdrowotna: propagowanie zdrowego trybu ycia, dbania o higien osobist, zachcanie do wykonywania bada i leczenia schorze, informowanie o zagroeniach zwizanych z chorobami zakanymi, szczeglnie HIV i WZW, uwiadamianie ryzyka zakaenia si w wyniku samouszkodze, wykonywania tatuay i przyjmowania narkotykw drog iniekcji, informowanie o wynikach bada, przede wszystkim pod ktem HIV i WZW: udzielanie dyskretnej i kompetentnej informacji na temat choroby oraz moliwoci jej leczenia, ze zrozumieniem emocji osoby informowanej, interweniowanie w sytuacjach trudnych: oprcz dziaa medycznych, umiejtne agodzenie napi wrd winiw, hamowanie ich destrukcyjnych tendencji, w szczeglnoci

zapobieganie zachowaniom autoagresywnym i samobjczym.

PYTANIA

1. Jakie s trzy najwaniejsze rda stresu w warunkach wizienia? 2. Jakie s najwaniejsze cechy grypsery? 3. Na czym polega motywacja emocjonalna i instrumentalna w przypadku samouszkodze? 4. Jakie s najwaniejsze elementy terapii osb uzalenionych? 5. Jakie s specyficzne zadania personelu pielgniarskiego w jednostkach penitencjarnych?

PIMIENNICTWO

[1] Gilligan J.: Przemoc i wstyd, Media Rodzina, Pozna 2001. [2] Kosewski M.: Agresywni przestpcy, Wiedza Powszechna, Warszawa 1977. [3] Kosewski M.: Ludzie w sytuacji pokusy i upokorzenia, Wiedza Powszechna, Warszawa 1985. [4] Moczydowski P.: Drugie ycie wizienia, ograf, Warszawa 2002. [5] Siemaszko A.: Granice tolerancji. O teoriach zachowa dewiacyjnych, PWN, Warszawa 1993. [6] Szaszkiewicz P.: Tajemnice grypserki, Instytut Ekspertyz Sdowych, Krakw 1997.

16. Zaczniki

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego

z dnia 19 sierpnia 1994 r. (Dz. U. z dnia 20 padziernika 1994 r.)

Dz. U. 94.111.535, 1997-10-26 zm. Dz. U. 97.113.731 art. 1; 1998-09-01 zm. Dz. U. 97.88.554 art. 5 2 pkt 39; 1999-01-01 zm. Dz. U. 98.106.668 art. 92; 1999-03-11 zm. Dz. U. 99.11.95 art. 79; 200103-30 zm. Dz. U. 00.120.1268 art. 55; 2005-08-13 zm. Dz. U. 05.141.1183 art. 1; 2006-01-01 zm. Dz. U. 05.141.1183 art. 1; zm. Dz. U. 05.175.1462 art. 9

Uznajc, e zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym czowieka, a ochrona praw osb z zaburzeniami psychicznymi naley do obowizkw pastwa, stanowi si, co nastpuje:

Rozdzia 1. Przepisy oglne

Art. 1.

1. Ochron zdrowia psychicznego zapewniaj organy administracji rzdowej i samorzdowej oraz instytucje do tego powoane.

2. W dziaaniach z zakresu ochrony zdrowia psychicznego mog uczestniczy stowarzyszenia i inne organizacje spoeczne, fundacje, samorzdy zawodowe, kocioy i inne zwizki wyznaniowe oraz

grupy samopomocy pacjentw i ich rodzin, a take inne osoby fizyczne i prawne.

Art. 2.

Ochrona zdrowia psychicznego polega w szczeglnoci na:

1) promocji zdrowia psychicznego i zapobieganiu zaburzeniom psychicznym,

2) zapewnieniu osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostpnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbdnych do ycia w rodowisku rodzinnym i spoecznym,

3) ksztatowaniu wobec osb z zaburzeniami psychicznymi waciwych postaw spoecznych, a zwaszcza zrozumienia, tolerancji, yczliwoci, a take przeciwdziaaniu ich dyskryminacji.

Art. 3.

Ilekro przepisy niniejszej ustawy stanowi o:

1) osobie z zaburzeniami psychicznymi, odnosi si to do osoby:

a) chorej psychicznie (wykazujcej zaburzenia psychotyczne),

b) upoledzonej umysowo,

c) wykazujcej inne zakcenia czynnoci psychicznych, ktre zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane s do zaburze psychicznych, a osoba ta wymaga wiadcze zdrowotnych lub in-

nych form pomocy i opieki niezbdnych do ycia w rodowisku rodzinnym lub spoecznym,

2) szpitalu psychiatrycznym, odnosi si to rwnie do:

a) oddziau psychiatrycznego w szpitalu oglnym,

b) kliniki psychiatrycznej,

c) sanatorium dla osb z zaburzeniami psychicznymi,

d) innego zakadu opieki zdrowotnej, sprawujcego caodobow opiek psychiatryczn lub odwykow, niezalenie od podmiotu, ktry je tworzy i utrzymuje,

3) domu pomocy spoecznej lub rodowiskowym domu samopomocy, odnosi si to rwnie do wszelkich form pomocy instytucjonalnej dla osb, o ktrych mowa w pkt. 1,

4) zgodzie, oznacza to swobodnie wyraon zgod osoby z zaburzeniami psychicznymi, ktra niezalenie od stanu jej zdrowia psychicznego jest rzeczywicie zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostpny sposb informacji o celu przyjcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnociach diagnostycznych i leczniczych oraz o dajcych si przewidzie skutkach tych dziaa lub ich zaniechania.

Art. 4.

1. Dziaania zapobiegawcze w zakresie ochrony zdrowia psychicznego s podejmowane przede wszystkim wobec dzieci, modziey, osb starszych i wobec osb znajdujcych si w sytuacjach stwarzajcych zagroenie dla ich zdrowia psychicznego.

2. Dziaania, o ktrych mowa w ust. 1, obejmuj w szczeglnoci:

1) stosowanie zasad ochrony zdrowia psychicznego w pracy szk, placwek owiatowych, opiekuczo-wychowawczych, resocjalizacyjnych oraz w jednostkach wojskowych,

2) tworzenie placwek rozwijajcych dziaalno zapobiegawcz, przede wszystkim poradnictwa psychologicznego, oraz placwek specjalistycznych, z uwzgldnieniem wczesnego rozpoznawania potrzeb dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego,

3) wspieranie grup samopomocy i innych inicjatyw spoecznych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego,

4) rozwijanie dziaalnoci zapobiegawczej w zakresie ochrony zdrowia psychicznego przez zakady opieki zdrowotnej,

5) wprowadzanie zagadnie ochrony zdrowia psychicznego do programu przygotowania zawodowego osb zajmujcych si wychowaniem, nauczaniem, resocjalizacj, leczeniem i opiek, zarzdzaniem i organizacj pracy oraz organizacj wypoczynku,

6) podejmowanie bada naukowych sucych umacnianiu zdrowia psychicznego i zapobieganiu zaburzeniom psychicznym,

7) uwzgldnianie zagadnie zdrowia psychicznego w dziaalnoci publicznych rodkw masowego przekazu, a zwaszcza w programach radiowych i telewizyjnych.

3. Rada Ministrw okrela, w drodze rozporzdzenia, sposb organizowania i prowadzenia dziaalnoci w dziedzinie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym.

Art. 5.

Opieka zdrowotna nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest wykonywana w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwaszcza psychiatrycznej opieki zdrowotnej w formie

pomocy doranej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i rodowiskowej oraz w domach pomocy spoecznej.

Art. 6.

1. Samorzd wojewdztwa zgodnie z potrzebami wynikajcymi w szczeglnoci z liczby i struktury spoecznej ludnoci wojewdztwa tworzy i prowadzi zakady psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

2. Minister waciwy do spraw zdrowia okreli, w drodze rozporzdzenia, docelow sie zakadw psychiatrycznej opieki zdrowotnej, o ktrych mowa w ust. 1, uwzgldniajc w szczeglnoci ich dostpno oraz sposb finansowania.

3. Zadania, o ktrych mowa w art. 18 ust. 6 pkt 2 i art. 46 ust. 2b, s zadaniami z zakresu administracji rzdowej.

Art. 6a.

Powiat organizuje i zapewnia usugi w odpowiednim standardzie w domach pomocy spoecznej dostosowanych do szczeglnych potrzeb osb z zaburzeniami psychicznymi. Domy te s tworzone na zasadach okrelonych w ustawie z dnia 29 listopada 1990 r. o pomocy spoecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414).

Art. 7.

1. Dla dzieci i modziey upoledzonych umysowo, bez wzgldu na stopie upoledzenia, organizuje si nauk i zajcia rewalidacyjno-wychowawcze, w szczeglnoci w przedszkolach, szkoach, placwkach opiekuczo-wychowawczych, orodkach rehabilitacyjno-wychowawczych, w domach pomocy spoecznej i zakadach opieki zdrowotnej, a take w domu rodzinnym.

2. Dla osb, o ktrych mowa w ust. 1, organizuje si rwnie rehabilitacj lecznicz, zawodow i spoeczn. Rehabilitacja i zajcia rewalidacyjno-wychowawcze s bezpatne. Opieka niezbdna do prowadzenia rehabilitacji i zaj rewalidacyjno-wychowawczych wchodzi w zakres tych czynnoci.

3. Minister Edukacji Narodowej w porozumieniu z Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej oraz Ministrem Zdrowia i Opieki Spoecznej okrela, w drodze rozporzdzenia, zasady organizowania zaj rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i modziey upoledzonych umysowo w stopniu gbokim.

4. Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej w porozumieniu z Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej okre-

la, w drodze rozporzdzenia, zasady organizowania i zakres rehabilitacji leczniczej w domach pomocy spoecznej.

5. Nauk, zajcia rewalidacyjno-wychowawcze i rehabilitacj mog take organizowa podmioty wymienione w art. 1 ust. 2.

Art. 8.

1. Jednostki organizacyjne i inne podmioty dziaajce na podstawie ustawy o pomocy spoecznej, zwane dalej organami do spraw pomocy spoecznej, w porozumieniu z zakadami psychiatrycznej opieki zdrowotnej organizuj na obszarze swojego dziaania oparcie spoeczne dla osb, ktre z powodu choroby psychicznej lub upoledzenia umysowego maj powane trudnoci w yciu codziennym, zwaszcza w ksztatowaniu swoich stosunkw z otoczeniem, w zakresie edukacji, zatrudnienia oraz w sprawach bytowych.

2. Oparcie spoeczne polega w szczeglnoci na:

1) podtrzymywaniu i rozwijaniu umiejtnoci niezbdnych do samodzielnego, aktywnego ycia,

2) organizowaniu w rodowisku spoecznym pomocy ze strony rodziny, innych osb, grup, organizacji spoecznych i instytucji,

3) udzielaniu pomocy finansowej, rzeczowej oraz innych wiadcze na zasadach okrelonych w ustawie o pomocy spoecznej.

Art. 9.

1. Usugi opiekucze powinny by dostosowane do szczeglnych potrzeb osb z zaburzeniami psychicznymi. Pomoc mieszkaniowa, jako forma usugi opiekuczej, moe polega midzy innymi na udostpnianiu miejsca w rodowiskowym domu samopomocy.

2. rodowiskowe domy samopomocy stosownie do potrzeb s organizowane, prowadzone i finansowane przez organy do spraw pomocy spoecznej na zasadach okrelonych w przepisach ustawy o pomocy spoecznej. rodowiskowe domy samopomocy mog by take tworzone przez podmioty wymienione w art. 1 ust. 2.

3. Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej w porozumieniu z Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej okrela, w drodze rozporzdzenia, rodzaj i zakres psychiatrycznych wiadcze zdrowotnych, udziela-

nych w domach pomocy spoecznej i w rodowiskowych domach samopomocy dla osb z zaburzeniami psychicznymi.

4. Zadania, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, s realizowane jako zadania zlecone gminom przez administracj rzdow w ramach pomocy spoecznej.

Art. 10.

1. Za wiadczenia zdrowotne w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej udzielane osobie, o ktrej mowa w art. 3 pkt 1 lit. a) i b), przez wiadczeniodawc, ktry zawar umow o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej, o ktrej mowa w art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 oraz z 2005 r. Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1110 i Nr 138, poz. 1154), zwanej dalej ustaw o wiadczeniach, nie pobiera si od tej osoby opat.

2. Osobom, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a) i b), przebywajcym w szpitalu psychiatrycznym przysuguj ponadto produkty lecznicze, wyroby medyczne i rodki pomocnicze, za ktre nie pobiera si od tych osb opat.

3. Osobom, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a) i b), przysuguj take produkty lecznicze i wyroby medyczne na zasadach okrelonych w art. 37 ustawy o wiadczeniach.

Rozdzia 2. Badanie, leczenie, rehabilitacja oraz opieka i pomoc

Art. 10a.

1. Osoba korzystajca ze wiadcze zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny ma prawo do pomocy w ochronie swoich praw.

2. Prawo do pomocy w ochronie praw osoby, o ktrej mowa w ust. 1, przysuguje rwnie jej przedstawicielowi ustawowemu, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu.

3. wiadczeniodawca informuje osoby, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, o zakresie dziaania i sposobie kontaktu z Rzecznikiem Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, o ktrym mowa w art. 10b ust. 1.

4. Osoby, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, maj prawo w szczeglnoci do:

1) przekazania ustnych i pisemnych skarg dotyczcych naruszenia praw osoby, o ktrej mowa w ust. 1,

2) spotkania z Rzecznikiem Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w warunkach zapewniajcych swobod wypowiedzi, nie pniej ni w terminie 7 dni od dnia zgoszenia takiej potrzeby,

3) uzyskania informacji o rozstrzygniciu zgoszonej sprawy.

Art. 10b.

1. Ochrona praw osb, o ktrych mowa w art. 10a ust. 1, naley do zada Rzecznikw Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego.

2. Do zada Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego naley w szczeglnoci:

1) pomoc w dochodzeniu praw w sprawach zwizanych z przyjciem, leczeniem, warunkami pobytu i wypisaniem ze szpitala psychiatrycznego,

2) wyjanianie lub pomoc w wyjanianiu ustnych i pisemnych skarg tych osb,

3) wsppraca z rodzin, przedstawicielem ustawowym, opiekunem prawnym lub faktycznym tych osb,

4) inicjowanie i prowadzenie dziaalnoci edukacyjno-informacyjnej w zakresie praw osb korzystajcych ze wiadcze zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny.

3. W zakresie zada, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego wsppracuje z:

1) Rzecznikiem Praw Obywatelskich,

2) Rzecznikiem Praw Dziecka,

3) konsultantem krajowym i konsultantami wojewdzkimi w dziedzinie psychiatrii.

4. Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w celu realizacji zada, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, ma prawo:

1) wstpu do szpitala psychiatrycznego,

2) wystpowania z wnioskiem do lekarza prowadzcego, ordynatora oddziau psychiatrycznego lub kierownika zakadu opieki zdrowotnej oraz do podmiotw, ktre utworzyy ten zakad, o podjcie dziaa zmierzajcych do usunicia przyczyny skargi lub zaistniaych narusze,

3) wgldu w dokumentacj medyczn za zgod osoby, o ktrej mowa w art. 10a ust. 1, jej przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub faktycznego.

5. Kierownik zakadu opieki zdrowotnej, na terenie ktrego Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego wykonuje swoje zadania, zapewnia warunki do wykonywania tych zada, w szczeglnoci:

1) umoliwia przyjmowanie skarg, o ktrych mowa w art. 10a ust. 4 pkt 1, przez Rzecznika,

2) udostpnia pomieszczenia przeznaczone do odbywania spotka z osobami, o ktrych mowa w art. 10a ust. 1 i 2.

6. Minister waciwy do spraw zdrowia okreli, w drodze rozporzdzenia, szczegowy tryb i sposb dziaania Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, uwzgldniajc terytorialny obszar dziaania Rzecznikw w odniesieniu do rnych form opieki psychiatrycznej.

Art. 10c.

1. Rzecznikiem Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego moe by osoba, z zastrzeeniem ust. 2, ktra:

1) posiada wyksztacenie wysze,

2) posiada wiedz na temat praw i wolnoci czowieka, w szczeglnoci osoby z zaburzeniami psychicznymi, a take moliwoci skutecznej ochrony tych praw,

3) posiada dowiadczenie w pracy z osobami z zaburzeniami psychicznymi,

4) jest obywatelem polskim,

5) korzysta z peni praw publicznych,

6) nie bya karana za przestpstwo popenione z winy umylnej,

7) cieszy si nieposzlakowan opini.

2. Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego nie moe by:

1) wiadczeniodawc w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy o wiadczeniach,

2) wacicielem zakadu opieki zdrowotnej bdcym wiadczeniodawc, o ktrym mowa w art. 5 pkt 41 lit. a ustawy o wiadczeniach, jego pracownikiem lub osob wsppracujc ze wiadczeniodawc,

3) wacicielem lub pracownikiem apteki, hurtowni farmaceutycznej lub wytwrc produktu leczniczego lub wyrobu medycznego,

4) wacicielem akcji lub udziaw w spce prowadzcej zakad opieki zdrowotnej, aptek lub hurtowni farmaceutyczn albo wytwarzajcej produkty lecznicze lub wyroby medyczne,

5) czonkiem Rady Narodowego Funduszu Zdrowia albo rady oddziau wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia,

6) pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Art. 10d.

Rzecznicy Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego s pracownikami Biura Praw Pacjenta utworzonego przez ministra waciwego do spraw zdrowia w formie jednostki budetowej i wykonuj swoje zadania przy pomocy tego Biura.

Art. 11.

wiadectwo o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi, orzeczenie, opini lub skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo zakadu opieki zdrowotnej lekarz moe wyda wycznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby. Skierowanie do szpitala psychiatrycznego wydawane jest w dniu badania, a jego wano wygasa po upywie 14 dni.

Art. 12.

Przy wyborze rodzaju i metod postpowania leczniczego bierze si pod uwag nie tylko cele zdrowotne, ale take interesy oraz inne dobra osobiste osoby z zaburzeniami psychicznymi i dy do osignicia poprawy stanu zdrowia w sposb najmniej dla tej osoby uciliwy.

Art. 13.

Osoba z zaburzeniami psychicznymi przebywajca w szpitalu psychiatrycznym lub w domu pomocy spoecznej ma prawo do porozumiewania si bez ogranicze z rodzin i innymi osobami; korespondencja takiej osoby nie podlega kontroli.

Art. 14.

Osoba z zaburzeniami psychicznymi leczona w szpitalu psychiatrycznym moe uzyska zgod ordynatora na okresowe przebywanie poza szpitalem bez wypisywania jej z zakadu, jeeli nie zagraa to jej yciu albo yciu i zdrowiu innych osb.

Art. 15.

1. Zajcia rehabilitacyjne prowadzone w szpitalach psychiatrycznych i w domach pomocy spoecznej nie mog by podporzdkowane celom gospodarczym.

2. Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej okrela, w drodze rozporzdzenia, sposb organizowania zaj rehabilitacyjnych w szpitalach psychiatrycznych oraz sposb nagradzania uczestnikw zaj.

Art. 16.

W razie stwierdzenia, e dobro osoby chorej psychicznie lub upoledzonej umysowo wymaga jej ubezwasnowolnienia, kierownik zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zawiadamia o tym prokuratora.

Art. 17.

W razie stwierdzenia, e przedstawiciel ustawowy osoby chorej psychicznie lub upoledzonej umysowo nie wykonuje naleycie swoich obowizkw wobec tej osoby, kierownik zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zawiadamia o tym sd opiekuczy miejsca zamieszkania tej osoby.

Art. 18.

1. Przymus bezporedni wobec osb z zaburzeniami psychicznymi, przy wykonywaniu czynnoci

przewidzianych w niniejszej ustawie, mona stosowa tylko wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego upowania albo osoby te:

1) dopuszczaj si zamachu przeciwko:

a) yciu lub zdrowiu wasnemu lub innej osoby,

b) bezpieczestwu powszechnemu,

2) w sposb gwatowny niszcz lub uszkadzaj przedmioty znajdujce si w ich otoczeniu,

3) powanie zakcaj lub uniemoliwiaj funkcjonowanie zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki organizacyjnej pomocy spoecznej.

2. O zastosowaniu przymusu bezporedniego decyduje lekarz, ktry okrela rodzaj zastosowanego rodka przymusu oraz osobicie nadzoruje jego wykonanie. W szpitalach psychiatrycznych oraz w jednostkach organizacyjnych pomocy spoecznej, jeeli nie jest moliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezporedniego decyduje i nadzoruje osobicie jego wykonanie pielgniarka, ktra jest obowizana niezwocznie zawiadomi o tym lekarza. Kady przypadek zastosowania przymusu bezporedniego i uprzedzenia, o ktrym mowa w ust. 4, o moliwoci jego zastosowania odnotowuje si w dokumentacji medycznej.

3. Zastosowanie przymusu bezporedniego wobec osoby, o ktrej mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, polega na przytrzymywaniu, przymusowym podaniu lekw, unieruchomieniu lub izolacji, a wobec osoby, o ktrej mowa w ust. 1 pkt 3 na przytrzymaniu lub przymusowym podaniu leku.

4. Przed zastosowaniem przymusu bezporedniego uprzedza si o tym osob, wobec ktrej rodek ten ma by podjty. Przy wyborze rodka przymusu naley wybiera rodek moliwie dla tej osoby najmniej uciliwy, a przy stosowaniu przymusu naley zachowa szczegln ostrono i dbao o dobro tej osoby.

5. W przypadkach okrelonych w ust. 1 pogotowie ratunkowe, policja oraz stra poarna s obowizane do udzielania lekarzowi pomocy na jego danie.

6. Zasadno zastosowania przymusu bezporedniego:

1) przez lekarza zakadu opieki zdrowotnej ocenia, w terminie 3 dni, kierownik tego zakadu, je-

eli jest lekarzem lub lekarz przez niego upowaniony,

2) przez pielgniark jednostki organizacyjnej pomocy spoecznej lub innego lekarza ocenia, w terminie 3 dni, upowaniony przez marszaka wojewdztwa lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii.

7. Sposb stosowania przymusu bezporedniego okrela, w drodze rozporzdzenia, Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwoci oraz Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej.

Art. 19.

Przewidziane w innych ustawach badanie stanu psychicznego osoby, przeprowadzane na danie sdu, prokuratora lub innego uprawnionego organu, powinno si odbywa w publicznych zakadach psychiatrycznej opieki zdrowotnej. W razie potrzeby badanie to moe by przeprowadzone w innych zakadach opieki zdrowotnej, rodzinnych orodkach diagnostyczno-konsultacyjnych, a wyjtkowo take w miejscu zamieszkania osoby badanej.

Art. 20.

Przepisy ustawy przewidujce wymg wyraenia zgody przez przedstawiciela ustawowego osoby maoletniej lub osoby ubezwasnowolnionej cakowicie stosuje si rwnie do osoby ubezwasnowolnionej czciowo, jeeli wynika to z postanowienia sdu opiekuczego o ustanowieniu kuratora.

Rozdzia 3. Postpowanie lecznicze

Przyjcie do szpitala psychiatrycznego

Art. 21.

1. Osoba, ktrej zachowanie wskazuje na to, e z powodu zaburze psychicznych moe zagraa bezporednio wasnemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb, bd nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych, moe by poddana badaniu psychiatrycznemu rwnie bez jej zgody, a osoba maoletnia lub ubezwasnowolniona cakowicie take bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. W tym przypadku ma zastosowanie art. 18.

2. Konieczno przeprowadzenia badania, o ktrym mowa w ust. 1 stwierdza lekarz psychiatra, a w razie niemonoci uzyskania pomocy lekarza psychiatry inny lekarz. Przed przystpieniem do badania uprzedza si osob badan lub jej przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez jej zgody.

3. W razie potrzeby lekarz przeprowadzajcy badanie zarzdza bezzwocznie przewiezienie badanego do szpitala. Przewiezienie takiej osoby z zastosowaniem przymusu bezporedniego powinno nastpi w obecnoci lekarza lub pielgniarki.

4. Lekarz, ktry przeprowadzi badanie psychiatryczne okrelone w ust. 1, odnotowuje t czynno w dokumentacji medycznej, wskazujc na okolicznoci uzasadniajce podjcie postpowania przymusowego. Przy ocenie zasadnoci poddania osoby badaniu bez jej zgody stosuje si odpowiednio art. 18 ust. 6.

Art. 22.

1. Przyjcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego nastpuje za jej pisemn zgod na podstawie wanego skierowania do szpitala, jeeli lekarz wyznaczony do tej czynnoci, po osobistym zbadaniu tej osoby, stwierdzi wskazania do przyjcia.

1a. W nagych przypadkach, w szczeglnoci w przypadku braku moliwoci uzyskania pomocy lekarskiej przed zgoszeniem si do szpitala, osoba z zaburzeniami psychicznymi moe by przyjta do szpitala psychiatrycznego, za jej pisemn zgod, bez skierowania, o ktrym mowa w ust. 1.

2. Przyjcie do szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie lub osoby upoledzonej umysowo niezdolnej do wyraenia zgody lub stosunku do przyjcia do szpitala psychiatrycznego i leczenia

nastpuje po uzyskaniu zgody sdu opiekuczego waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania tej osoby.

2a. W przypadkach nagych osoba, o ktrej mowa w ust. 2, moe by przyjta do szpitala psychiatrycznego bez wczeniejszego uzyskania zgody sdu opiekuczego. W takim przypadku lekarz przyjmujcy t osob ma obowizek, o ile to moliwe, zasignicia pisemnej opinii innego lekarza, w miar moliwoci psychiatry, albo pisemnej opinii psychologa.

2b. W przypadkach, o ktrych mowa w ust. 2a, kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia niezwocznie sd opiekuczy waciwy ze wzgldu na siedzib szpitala, w celu uzyskania zgody sdu na pobyt tej osoby w szpitalu. W zawiadomieniu kierownik szpitala psychiatrycznego wskazuje okolicznoci uzasadniajce przyjcie.

2c. Jeeli osoba, o ktrej mowa w ust. 2, sprzeciwia si przyjciu do szpitala psychiatrycznego, a jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e zagraa bezporednio wasnemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb, stosuje si odpowiednio przepisy art. 23 ust. 35 oraz art. 25 i 27.

3. Przyjcie do szpitala psychiatrycznego osoby maoletniej lub ubezwasnowolnionej cakowicie nastpuje za pisemn zgod jej przedstawiciela ustawowego.

4. Jeeli przyjcie do szpitala dotyczy osoby maoletniej powyej 16 roku ycia lub osoby penoletniej cakowicie ubezwasnowolnionej, zdolnej do wyraenia zgody, jest wymagane rwnie uzyskanie zgody tej osoby na przyjcie. W przypadku sprzecznych owiadcze w sprawie przyjcia do szpitala psychiatrycznego tej osoby i jej przedstawiciela ustawowego, zgod na przyjcie do szpitala wyraa sd opiekuczy waciwy ze wzgldu na miejsce zamieszkania tej osoby.

5. Przedstawiciel ustawowy osoby, ktra nie pozostaje pod wadz rodzicielsk, wyraa zgod, o ktrej mowa w ust. 3, za zgod sdu opiekuczego waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania tej osoby; w wypadkach nagych nie jest konieczne uzyskanie zgody sdu opiekuczego przed przyjciem do szpitala psychiatrycznego.

6. O kadorazowym przyjciu osoby z zaburzeniami psychicznymi, w warunkach przewidzianych w ust. 5, kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia bezzwocznie sd opiekuczy miejsca siedziby szpitala. W zawiadomieniu kierownik szpitala psychiatrycznego wskazuje okolicznoci uzasadniajce przyjcie.

Art. 23.

1. Osoba chora psychicznie moe by przyjta do szpitala psychiatrycznego bez zgody wymaganej w art. 22 tylko wtedy, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z powodu tej choroby zagraa bezporednio wasnemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb.

2. O przyjciu do szpitala osoby, o ktrej mowa w ust. 1, postanawia lekarz wyznaczony do tej czynnoci po osobistym jej zbadaniu i zasigniciu w miar moliwoci opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa.

3. Lekarz, o ktrym mowa w ust. 2, jest obowizany wyjani choremu przyczyny przyjcia do szpitala bez zgody i poinformowa go o jego prawach.

4. Przyjcie do szpitala, o ktrym mowa w ust. 1, wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (lekarza kierujcego oddziaem) w cigu 48 godzin od chwili przyjcia. Kierownik szpitala zawiadamia o powyszym sd opiekuczy miejsca siedziby szpitala w cigu 72 godzin od chwili przyjcia.

5. Czynnoci, o ktrych mowa w ust. 2, 3 i 4, odnotowuje si w dokumentacji medycznej.

Art. 24.

1. Osoba, ktrej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z powodu zaburze psychicznych zagraa bezporednio swojemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb, a zachodz wtpliwoci, czy jest ona chora psychicznie, moe by przyjta bez zgody wymaganej w art. 22 do szpitala w celu wyjanienia tych wtpliwoci.

2. Pobyt w szpitalu, o ktrym mowa w ust. 1, nie moe trwa duej ni 10 dni.

3. Do przyjcia do szpitala, o ktrym mowa w ust. 1, stosuje si zasady i tryb postpowania okrelony w art. 23.

Art. 25.

1. Na podstawie otrzymanego zawiadomienia sd opiekuczy wszczyna postpowanie dotyczce przyjcia do szpitala psychiatrycznego osoby wymienionej w art. 2224.

2. Sd opiekuczy moe rozpozna spraw rwnie na wniosek tej osoby lub jej przedstawiciela ustawowego, jej maonka, krewnych w linii prostej, rodzestwa bd osoby sprawujcej nad ni faktyczn opiek albo z urzdu.

Art. 26.

1. W przypadku, gdy osoba przyjta do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody wyrazia potem zgod na pobyt w tym szpitalu, sd opiekuczy umorzy postpowanie wszczte na skutek zawiadomienia lub wniosku, o ktrym mowa w art. 25, jeeli uzna, e osoba ta wyrazia zgod.

2. Przed umorzeniem postpowania sd jest obowizany wysucha osob wymienion w ust. 1.

Art. 27.

O treci postanowienia w przedmiocie przyjcia osoby, o ktrej mowa w art. 23 i 24, sd opiekuczy zawiadamia niezwocznie szpital, w ktrym ta osoba przebywa. W razie wydania postanowienia o braku podstaw do przyjcia, szpital psychiatryczny jest obowizany wypisa t osob niezwocznie po dorczeniu mu postanowienia sdu.

Art. 28.

Jeeli zachowanie osoby przyjtej do szpitala psychiatrycznego za zgod wymagan w art. 22 wskazuje na to, e zachodz okolicznoci okrelone w art. 23 ust. 1, a zgoda ta zostaa cofnita, stosuje si odpowiednio przepisy art. 23 ust. 25 oraz art. 2527.

Art. 29.

1. Do szpitala psychiatrycznego moe by rwnie przyjta, bez zgody wymaganej w art. 22, osoba chora psychicznie:

1) ktrej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e nieprzyjcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bd

2) ktra jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych, a uzasadnione jest przewidywanie, e leczenie w szpitalu psychiatrycznym przyniesie popraw jej stanu zdrowia.

2. O potrzebie przyjcia do szpitala psychiatrycznego osoby, o ktrej mowa w ust. 1, bez jej zgody, orzeka sd opiekuczy miejsca zamieszkania tej osoby na wniosek jej maonka, krewnych w linii prostej, rodzestwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawujcej nad ni faktyczn opiek.

3. W stosunku do osoby objtej oparciem spoecznym, o ktrym mowa w art. 8, wniosek moe zgosi rwnie organ do spraw pomocy spoecznej.

Art. 30.

1. Do wniosku, o ktrym mowa w art. 29 ust. 2 i 3, docza si wiadectwo lekarza psychiatry szczegowo uzasadniajce potrzeb leczenia w szpitalu psychiatrycznym. W przypadku braku wiadectwa lekarskiego lub gdy zostao ono wydane w okresie duszym ni 14 dni przed dat zoenia wniosku, sd opiekuczy zwraca wniosek. Przepisy art. 130 Kodeksu postpowania cywilnego nie maj w tym przypadku zastosowania.

2. wiadectwo wydaje lekarz psychiatra zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej na uzasadnione danie osoby lub organu uprawnionego do zgoszenia wniosku o wszczcie postpowania sdowego w tej sprawie.

3. Po stwierdzeniu potrzeby wydania wiadectwa lekarskiego lekarz psychiatra publicznego zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej wyznacza termin badania i zawiadamia o tym osob, o ktrej mowa w art. 29 ust. 1, pouczajc o moliwoci doprowadzenia przez policj w przypadku niestawienia si na badanie.

4. W razie uchylania si od badania osoby, o ktrej mowa w ust. 3, lekarz psychiatra publicznego zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej moe zwrci si do policji o doprowadzenie tej osoby na badanie w publicznym zakadzie psychiatrycznej opieki zdrowotnej. W uzasadnionych przypadkach badanie moe odby si w miejscu pobytu tej osoby.

5. Jeeli osoba, o ktrej mowa w art. 29 ust. 1, odmawia poddania si badaniu, moe by ono przeprowadzone bez jej zgody. Przepis art. 21 stosuje si odpowiednio.

Art. 30a.

Doprowadzenie przez policj, o ktrym mowa w art. 30, nastpuje w obecnoci lekarza lub pielgniarki publicznego zakadu opieki zdrowotnej.

Art. 31.

W razie stwierdzenia, e osoba, wobec ktrej wszczto postpowanie okrelone w art. 29 i 30, wskutek choroby psychicznej zagraa bezporednio wasnemu yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb, stosuje si art. 23.

Art. 32.

Przy wykonywaniu czynnoci, o ktrych mowa w art. 23, 24 i 28 oraz postanowie sdu opiekuczego

przewidzianych w niniejszym rozdziale stosuje si odpowiednio przepis art. 18 ust. 5.

Postpowanie lecznicze w stosunku do osoby leczonej bez jej zgody

Art. 33.

1. Wobec osoby przyjtej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody mona stosowa niezbdne czynnoci lecznicze, majce na celu usunicie przewidzianych w ustawie przyczyn przyjcia bez zgody.

2. Lekarz wyznaczony do tych czynnoci zapoznaje osob, o ktrej mowa w ust. 1, z planowanym postpowaniem leczniczym.

3. Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej po zasigniciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej okrela, w drodze rozporzdzenia, wykaz wiadcze zdrowotnych stwarzajcych podwyszone ryzyko dla pacjenta, ktrych zastosowanie wymaga zgody osoby okrelonej w ust. 1 lub jej przedstawiciela ustawowego.

4. Przepisy ust. 1 i 2 nie maj zastosowania do osb umieszczonych w szpitalu psychiatrycznym w trybie art. 24.

Art. 34.

Wobec osoby przyjtej do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody przymus bezporedni mona stosowa, poza okolicznociami okrelonymi w art. 18, take wtedy, gdy jest to konieczne do dokonania niezbdnych czynnoci leczniczych, o ktrych mowa w art. 33. Przymus bezporedni mona take stosowa w celu zapobieenia samowolnemu opuszczeniu przez t osob szpitala psychiatrycznego.

Wypisanie ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywajcej tam bez jej zgody

Art. 35.

1. O wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby przebywajcej w tym szpitalu bez jej zgody posta-

nawia ordynator (lekarz kierujcy oddziaem), jeeli uzna, e ustay przewidziane w niniejszej ustawie przyczyny przyjcia i pobytu tej osoby w szpitalu psychiatrycznym bez jej zgody.

2. Osoba ta moe za swoj pniej wyraon zgod pozosta w szpitalu psychiatrycznym, jeeli w ocenie lekarza jej dalszy pobyt w tym szpitalu jest celowy.

3. O wypisaniu ze szpitala w trybie ust. 1 i okolicznociach, o ktrych mowa w ust. 2, kierownik szpitala psychiatrycznego zawiadamia sd opiekuczy.

Art. 36.

1. Osoba przebywajca w szpitalu psychiatrycznym moe zoy w szpitalu, w dowolnej formie, wniosek o nakazanie wypisania jej ze szpitala, co odnotowuje si w dokumentacji medycznej.

2. Osoba przebywajca bez swojej zgody w szpitalu psychiatrycznym, jej przedstawiciel ustawowy, maonek, rodzestwo, krewni w linii prostej oraz osoba sprawujca faktyczn nad ni opiek mog da wypisania tej osoby ze szpitala psychiatrycznego nie wczeniej ni po upywie 30 dni od uprawomocnienia si postanowienia sdu opiekuczego w przedmiocie przyjcia do szpitala lub dalszego leczenia tej osoby bez jej zgody w tym szpitalu. danie takie moe by zgoszone w dowolnej formie; odnotowuje si je w dokumentacji medycznej.

3. W razie odmowy wypisania, osoba przebywajca w szpitalu oraz odpowiednio inne osoby wymienione w ust. 2 mog wystpi do sdu opiekuczego, w ktrego okrgu znajduje si ten szpital, o nakazanie wypisania. Wniosek skada si w terminie 7 dni od powiadomienia tej osoby o odmowie wypisania oraz o terminie i sposobie zoenia wniosku.

Art. 37.

Przepisy niniejszego rozdziau oraz art. 14 nie maj zastosowania do osb kierowanych do szpitala psychiatrycznego przez waciwy organ pastwowy na podstawie innych ustaw.

Rozdzia 4. Przyjcie do domu pomocy spoecznej

Art. 38.

Osoba, ktra wskutek choroby psychicznej lub upoledzenia umysowego nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych i nie ma moliwoci korzystania z opieki innych osb oraz

potrzebuje staej opieki i pielgnacji, lecz nie wymaga leczenia szpitalnego, moe by za jej zgod lub zgod jej przedstawiciela ustawowego przyjta do domu pomocy spoecznej.

Art. 39.

1. Jeeli osoba, o ktrej mowa w art. 38, lub jej przedstawiciel ustawowy nie wyraaj zgody na przyjcie jej do domu pomocy spoecznej, a brak opieki zagraa yciu tej osoby, organ do spraw pomocy spoecznej moe wystpi do sdu opiekuczego miejsca zamieszkania tej osoby z wnioskiem o przyjcie do domu pomocy spoecznej bez jej zgody.

2. Z wnioskiem, o ktrym mowa w ust. 1, moe wystpi rwnie kierownik szpitala psychiatrycznego, jeeli przebywajca w nim osoba jest niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb yciowych, a potrzebuje staej opieki i pielgnacji, natomiast nie wymaga dalszego leczenia w tym szpitalu.

3. Jeeli osoba wymagajca skierowania do domu pomocy spoecznej ze wzgldu na swj stan psychiczny nie jest zdolna do wyraenia na to zgody, o jej skierowaniu do domu pomocy spoecznej orzeka sd opiekuczy.

Art. 40.

1. Przy wykonywaniu orzeczenia sdu opiekuczego o przyjciu do domu pomocy spoecznej stosuje si art. 18.

2. Przymus bezporedni mona take stosowa w celu zapobieenia samowolnemu opuszczeniu przez t osob domu pomocy spoecznej.

Art. 41.

1. Osoba przyjta do domu pomocy spoecznej w trybie art. 39, jej przedstawiciel ustawowy, maonek, krewni w linii prostej, rodzestwo oraz osoba sprawujca nad ni faktyczn opiek mog wystpowa do sdu opiekuczego o zmian orzeczenia o przyjciu do domu pomocy spoecznej.

2. Z wnioskiem, o ktrym mowa w ust. 1, moe take wystpi kierownik domu pomocy spoecznej, jeeli uzna, e zmieniy si okolicznoci uzasadniajce orzeczenie o przyjciu tej osoby do domu pomocy spoecznej bez jej zgody.

Rozdzia 5. Postpowanie przed sdem opiekuczym

Art. 42.

W postpowaniu przed sdem opiekuczym w sprawach okrelonych w niniejszej ustawie stosuje si odpowiednio przepisy Kodeksu postpowania cywilnego o postpowaniu nieprocesowym, ze zmianami wynikajcymi z niniejszej ustawy.

Art. 43.

1. Do szpitala psychiatrycznego i domu pomocy spoecznej przeznaczonego dla osb chorych psychicznie lub upoledzonych umysowo ma prawo wstpu o kadej porze sdzia w celu kontroli legalnoci przyjcia i przebywania w takim szpitalu lub domu pomocy spoecznej osb z zaburzeniami psychicznymi, przestrzegania ich praw oraz kontroli warunkw, w jakich one tam przebywaj.

2. Minister Sprawiedliwoci w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Spoecznej oraz Ministrem Pracy i Polityki Socjalnej okrela, w drodze rozporzdzenia, szczegowy sposb i tryb sprawowania kontroli, o ktrej mowa w ust. 1.

Art. 44.

1. Dla osoby przebywajcej w szpitalu psychiatrycznym sd opiekuczy miejsca siedziby szpitala ustanawia na jej wniosek kuratora, jeeli osoba ta w czasie pobytu w szpitalu potrzebuje pomocy do

prowadzenia wszystkich swoich spraw albo spraw okrelonego rodzaju. Zakres obowizkw oraz uprawnie kuratora okrela sd opiekuczy.

2. Jeeli osoba przebywajca w szpitalu psychiatrycznym ze wzgldu na stan zdrowia nie jest zdolna do zoenia wniosku, sd opiekuczy moe ustanowi dla niej kuratora z urzdu.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje si odpowiednio do osb chorych psychicznie lub upoledzonych umysowo, przebywajcych w domu pomocy spoecznej.

Art. 45.

1. W sprawach okrelonych w art. w art. 25, 29, 36 ust. 3 i art. 39 sd opiekuczy orzeka w skadzie jednego sdziego po przeprowadzeniu rozprawy; rozprawa powinna si odby nie pniej ni w terminie 14 dni od dnia wpywu wniosku lub otrzymania zawiadomienia, o ktrym mowa w art. 23 ust. 4.

1a. W przypadkach uzasadnionych interesem osoby, ktrej postpowanie dotyczy bezporednio, sd zarzdza przeprowadzenie rozprawy w szpitalu.

2. Sdzia wizytujcy szpital wysuchuje osob przyjt do szpitala psychiatrycznego w trybie art. 23, 24 lub 28 nie pniej ni w terminie 48 godzin od otrzymania zawiadomienia, o ktrym mowa w art. 23 ust. 4. W razie stwierdzenia, e pobyt tej osoby w szpitalu psychiatrycznym jest oczywicie bezzasadny, sdzia zarzdza natychmiastowe jej wypisanie ze szpitala i wnosi o umorzenie postpowania.

Art. 46.

1. W sprawach dotyczcych przyjcia osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego oraz wypisania jej z takiego szpitala uczestnikami postpowania z mocy prawa oprcz wnioskodawcy s: ta osoba oraz jej przedstawiciel ustawowy. W miar potrzeby sd zawiadamia o rozprawie maonka osoby, ktrej postpowanie dotyczy, oraz osob sprawujc nad ni faktyczn opiek; mog oni wzi udzia w kadym stanie sprawy i wtedy staj si uczestnikami.

1a. Osoba, ktrej postpowanie dotyczy bezporednio, moe by doprowadzona na rozpraw sdow na mocy zarzdzenia sdowego. W tym przypadku stosuje si odpowiednio art. 556 2 Kodeksu postpowania cywilnego.

2. Przed wydaniem postanowienia co do istoty sprawy, sd jest obowizany uzyska opini jednego lub kilku lekarzy psychiatrw. Biegym nie moe by osoba, ktra uczestniczya w podjciu decyzji o przyjciu do szpitala lub odmowie wypisania osoby chorej psychicznie ze szpitala psychiatrycznego.

2a. W przypadku, gdy osoba psychicznie chora, ktra ma by poddana badaniu przez biegego, odmawia stawienia si w publicznym zakadzie psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub w inny sposb uchyla si od tego badania, sd moe zarzdzi doprowadzenie tej osoby do publicznego zakadu psychiatrycznej opieki zdrowotnej przez policj.

2b. Zapewnienie realizacji postanowienia sdowego o przyjciu do szpitala psychiatrycznego osoby, o ktrej mowa w art. 29 ust. 1, naley do marszaka wojewdztwa.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje si odpowiednio do postpowania o przyjciu do domu pomocy spoecznej; do czasu przyjcia osoby, o ktrej mowa w art. 39, do domu pomocy spoecznej organ do spraw pomocy spoecznej powinien zapewni jej niezbdn pomoc.

4. Sd zawiadamia prokuratora o potrzebie wzicia udziau w postpowaniu, jeeli uzna to za konieczne.

Art. 46a.

Doprowadzenie przez policj, o ktrym mowa w art. 46, nastpuje w obecnoci lekarza lub pielgniarki publicznego zakadu opieki zdrowotnej.

Art. 47.

Do rodkw odwoawczych wnoszonych przez osob, ktrej postpowanie dotyczy bezporednio, nie ma zastosowania przepis art. 368 Kodeksu postpowania cywilnego oraz w zakresie objtym treci tego artykuu rwnie przepis art. 370 tego kodeksu.

Art. 48.

1. Postpowanie przed sdem opiekuczym w sprawach okrelonych w niniejszej ustawie jest wolne od kosztw sdowych.

2. Sd moe ustanowi dla osoby, ktrej postpowanie dotyczy bezporednio adwokata z urzdu, nawet bez zoenia wniosku, jeeli osoba ta ze wzgldu na stan zdrowia psychicznego nie jest zdolna do zoenia wniosku, a sd uzna udzia adwokata w sprawie za potrzebny.

Art. 49.

Szczegowy sposb dziaania szpitala psychiatrycznego w sprawach przyjcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego okrela, w drodze rozporzdzenia, Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej w porozumieniu z Ministrem Sprawiedliwoci, a w sprawach odnoszcych si do domu pomocy spoecznej Minister Pracy i Polityki Socjalnej w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Spoecznej oraz z Ministrem Sprawiedliwoci.

Rozdzia 6. Ochrona tajemnicy

Art. 50.

1. Osoby wykonujce czynnoci wynikajce z niniejszej ustawy s obowizane do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym powezm wiadomo w zwizku z wykonywaniem tych czynnoci, stosownie do odrbnych przepisw, a nadto z zachowaniem przepisw niniejszego rozdziau.

2. Od obowizku zachowania tajemnicy osoba wymieniona w ust. 1 jest zwolniona w stosunku do:

1) lekarza sprawujcego opiek nad osob z zaburzeniami psychicznymi,

2) waciwych organw administracji rzdowej lub samorzdowej co do okolicznoci, ktrych ujawnienie jest niezbdne do wykonywania zada z zakresu pomocy spoecznej,

3) osb wspuczestniczcych w wykonywaniu czynnoci w ramach pomocy spoecznej, w zakresie, w jakim to jest niezbdne,

4) sub ochrony pastwa i ich upowanionych pisemnie funkcjonariuszy lub onierzy w zakresie niezbdnym do przeprowadzenia postpowania sprawdzajcego na podstawie przepisw o ochronie informacji niejawnych.

Art. 51.

W dokumentacji dotyczcej bada lub przebiegu leczenia osoby, wobec ktrej podjto czynnoci wynikajce z niniejszej ustawy, nie utrwala si owiadcze obejmujcych przyznanie si do popenienia czynu zabronionego pod grob kary. Zasad t stosuje si rwnie do dokumentacji dotyczcej bada przeprowadzonych na danie uprawnionego organu.

Art. 52.

1. Nie wolno przesuchiwa osb obowizanych do zachowania tajemnicy, stosownie do przepisw niniejszego rozdziau, jako wiadkw na okoliczno wypowiedzi osoby, wobec ktrej podjto czynnoci wynikajce z niniejszej ustawy, co do popenienia przez ni czynu zabronionego pod grob kary.

2. Zakaz okrelony w ust. 1 stosuje si odpowiednio do lekarzy wykonujcych czynnoci biegego.

Rozdzia 7. Przepisy karne, zmiany w przepisach obowizujcych oraz przepisy przejciowe i kocowe

Art. 53.

Kto podaje lekarzowi lub organowi waciwemu do wykonywania niniejszej ustawy informacje o wystpujcych u innej osoby objawach zaburze psychicznych, wiedzc, e te informacje s nieprawdziwe, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci do roku.

Art. 54.

W ustawie z dnia 27 wrzenia 1991 r. o zasadach odpatnoci za leki i artykuy sanitarne (Dz. U. Nr 94, poz. 422) w art. 11 w ust. 1 po wyrazie zakane, dodaje si wyrazy psychiczne oraz upoledzenie umysowe.

Art. 55.

1. Minister Zdrowia i Opieki Spoecznej ustala, w drodze rozporzdzenia, docelow sie publicznych zakadw psychiatrycznej opieki zdrowotnej, o ktrej mowa w art. 6.

2. W cigu szeciu miesicy od dnia wejcia w ycie ustawy Minister Pracy i Polityki Socjalnej w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Spoecznej jest zobowizany do opracowania docelowej sieci domw pomocy spoecznej dla osb psychicznie chorych oraz rodowiskowych domw samopomocy.

3. Pena realizacja sieci, o ktrych mowa w ust. 1 i 2, nastpi w terminie do dnia 31 grudnia 2008 r.

Art. 56.

Ustawa wchodzi w ycie po upywie trzech miesicy od dnia ogoszenia.

Rozporzdzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej w sprawie sposobu stosowania przymusu bezporedniego

z dnia 23 sierpnia 1995 r. (Dz. U. z dnia 8 wrzenia 1995 r.)

Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535) zarzdza si, co nastpuje:

1.

Rozporzdzenie okrela sposb stosowania przymusu bezporedniego wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, zwanej dalej osob, polegajcy na przytrzymaniu, przymusowym zastosowaniu lekw, unieruchomieniu i izolacji.

2.

Zastosowanie przymusu bezporedniego moe nastpi z uyciem wicej ni jednego rodka spord wymienionych w 1.

3.

Przytrzymanie jest doranym, krtkotrwaym unieruchomieniem osoby z uyciem siy fizycznej.

 4.

Przymusowe zastosowanie lekw jest doranym lub przewidzianym w planie postpowania leczniczego wprowadzeniem lekw do organizmu osoby bez jej zgody.

5.

Unieruchomienie jest duej trwajcym obezwadnieniem osoby z uyciem pasw, uchwytw, przecierade lub kaftana bezpieczestwa.

6.

Izolacja polega na umieszczeniu osoby, pojedynczo, w zamknitym pomieszczeniu.

7.

Przed zastosowaniem przymusu bezporedniego, polegajcego na unieruchomieniu lub izolacji, naley odebra osobie przedmioty, ktre mog by niebezpieczne dla ycia lub zdrowia tej osoby albo innych osb, a w szczeglnoci przedmioty ostre, okulary, protezy zbowe, pas, szelki, sznurowada, zapaki.

8.

Pomieszczenie przeznaczone do izolacji powinno zabezpiecza przed uszkodzeniem ciaa osoby, a zarazem odpowiada pod wzgldem warunkw bytowych i sanitarnych innym pomieszczeniom szpitala psychiatrycznego lub domu pomocy spoecznej.

 9.

1. Przymus bezporedni moe trwa tylko do czasu ustania przyczyn jego zastosowania.

2. Lekarz zaleca zastosowanie przymusu bezporedniego w formie unieruchomienia lub izolacji na czas nie duszy ni 4 godziny. W razie potrzeby lekarz, po osobistym badaniu pacjenta, moe przeduy unieruchomienie na nastpne okresy 6-godzinne.

3. Jeeli nie jest moliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, o zastosowaniu przymusu bezporedniego decyduje pielgniarka, zawiadamiajc o tym niezwocznie lekarza.

4. Zastosowanie kadego rodzaju przymusu bezporedniego podlega odnotowaniu w dokumentacji medycznej.

10.

1. W domu pomocy spoecznej, w przypadku braku moliwoci uzyskania zlecenia przez lekarza unieruchomienia lub izolacji, przeduenie tych rodkw na nastpne okresy 6-godzinne moe zleci pielgniarka.

2. Przeduenie unieruchomienia lub izolacji na okresy dusze ni 24 godziny jest dopuszczalne tylko w warunkach szpitalnych.

11.

1. Po zleceniu przymusu bezporedniego w formie unieruchomienia lub izolacji lekarz wypenia niezwocznie kart zastosowania tych rodkw, zwan dalej kart, uzasadniajc przyczyny zastosowania przymusu, jego rodzaj i czas unieruchomienia lub izolacji. Kart zacza si do dokumentacji medycznej pacjenta. Wzr karty stanowi zacznik nr 1 do rozporzdzenia.

2. Zlecenie przymusu bezporedniego w formie unieruchomienia lub izolacji, dokonane przez pielgniark, i jego uzasadnienie odnotowuje ona w karcie, o czym powiadamia lekarza. O fakcie tym powinien by dokonany stosowny wpis w karcie.

12.

1. Zlecenie zastosowania lub przeduenia przymusu bezporedniego lekarz odnotowuje take w do-

kumentacji medycznej osoby, opisujc przyczyny i okolicznoci zastosowania przymusu, jego rodzaj i czas trwania.

2. Lekarz zakadu opieki zdrowotnej, ktry zastosowa przymus bezporedni, powiadamia o tym kierownika tego zakadu, a inny lekarz, stosownie do art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535), zwanej dalej ustaw lekarza specjalist w dziedzinie psychiatrii upowanionego przez wojewod. Wzr zawiadomienia stanowi zaczniki nr 2 i 3 do rozporzdzenia.

13.

Pielgniarka dyurna (pielgniarka w domu pomocy spoecznej) kontroluje stan fizyczny osoby unieruchomionej lub izolowanej nie rzadziej ni co 15 minut, rwnie w czasie snu tej osoby. Adnotacj o stanie osoby zamieszcza bezzwocznie w karcie.

14.

1. Pielgniarka dyurna (pielgniarka w domu pomocy spoecznej) w czasie kontroli, o ktrej mowa w 13:

1) ocenia prawidowo unieruchomienia, a w szczeglnoci sprawdza, czy pasy, uchwyty, przecierada i kaftan bezpieczestwa nie s zaoone zbyt luno lub zbyt ciasno,

2) zapewnia krtkotrwae uwolnienie pacjenta od unieruchomienia w celu zmiany jego pozycji lub zaspokojenia potrzeb fizjologicznych i higienicznych, nie rzadziej ni co 4 godziny.

2. W razie wystpienia zagroenia dla zdrowia lub ycia osoby, pielgniarka jest obowizana natych-

miast zawiadomi o tym lekarza.

15.

Informacj o zastosowaniu przymusu bezporedniego pielgniarka zamieszcza w raporcie pielgniarskim.

16.

1. Zastosowanie przymusu bezporedniego w celu przywiezienia osoby skierowanej do szpitala psychiatrycznego odbywa si na zlecenie lekarza w myl art. 11 lub art. 21 ust. 3 ustawy.

2. Zlecenie, o ktrym mowa w ust. 1, moe by wykonane nie pniej ni w cigu 24 godzin od jego wystawienia.

17.

Przymus bezporedni w szpitalu psychiatrycznym, w domu pomocy spoecznej oraz w przypadkach, o ktrych mowa w 16, moe by stosowany wycznie przez wyszkolonych w tym zakresie pracownikw medycznych lub w ich obecnoci. Szkolenie pracownikw w zakresie stosowania przymusu bezporedniego organizuje kierownik szpitala, domu pomocy spoecznej lub zakadu pomocy doranej (pogotowia ratunkowego).

18.

Rozporzdzenie wchodzi w ycie po upywie 7 dni od dnia ogoszenia.

Karta zastosowania unieruchomienia lub izolacji

............................................

(zakad opieki zdrowotnej)

............................................

(oddzia)

ZLECENIE

Pacjent Historia choroby nr:

__________________________________________________________________________________

Powd zastosowania:

__________________________________________________________________________________

rodzaje unieruchomienia:

izolacja:

Pocztek

data

godzina

Przeduenie

data

godzina

Koniec

data

godzina

Zlecajcy: czytelny podpis, piecztka

Przeduajcy: czytelny podpis, piecztka

Lekarz*)

(czytelny podpis, data)

PODSUMOWANIE

Cakowity czas trwania przymusu: godziny minuty

__________________________________________________________________________________

Uwagi lekarza

(podpis, piecztka, data)

________________________

*) Wypeni w przypadku zlecenia przez pielgniark.

OBSERWACJE OZNACZENIA (KOD)

1. szarpie si (uderza)

2. wykrzykuje

3. spokojny (pi)

4. pacze

5. mieje si

6. piewa

7. mamrocze

8. podawane posiki

9. podawane pyny

10. odda mocz (stolec)

11. chwilowe zwolnienie

12. inne

13. bez zaburze psychicznych

godzina, kod, podpis

godzina, kod podpis

godzina, kod, podpis

godzina, kod, podpis

12.00

18.00

24.00

06.00

12.15

18.15

00.15

06.15

12.30

18.30

00.30

06.30

12.45

18.45

00.45

06.45

13.00

19.00

01.00

07.00

13.15

19.15

01.15

07.15

13.30

19.30

01.30

07.30

13.45

19.45

01.45

07.45

14.00

20.00

02.00

08.00

14.15

20.15

02.15

08.15

14.30

20.30

02.30

08.30

14.45

20.45

02.45

08.45

15.00

21.00

03.00

09.00

15.15

21.15

03.15

09.15

15.30

21.30

03.30

09.30

15.45

21.45

03.45

09.45

16.00

22.00

04.00

10.00

16.15

22.15

04.15

10.15

16.30

22.30

04.30

10.30

16.45

22.45

04.45

10.45

17.00

23.00

05.00

11.00

17.15

23.15

05.15

11.15

17.30

23.30

05.30

11.30

17.45

23.45

05.45

11.45

Zawiadomienie kierownika jednostki o zastosowaniu przymusu bezporedniego

............................. ...........................

(miejscowo) (data)

Kierownik

........................................................................................

Zawiadomienie

o zastosowaniu przymusu bezporedniego na podstawie

art. 18 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu ........................... o godz. ............... wobec Pana(Pani) ............................................................

z oddziau ...............................................

2. Zastosowano przymus bezporedni w formie .......................................................................................

3. Z powodu .............................................................................................................................................

4. Zlecenia o zastosowaniu przymusu bezporedniego wyda ..................................................................

Zawiadomienie specjalisty wojewdzkiego o zastosowaniu przymusu bezporedniego

............................. ...................

(miejscowo) (data)

Lekarz specjalista

w dziedzinie psychiatrii

(upowaniony przez wojewod)

........................................................................................

Zawiadomienie

o zastosowaniu przymusu bezporedniego na podstawie

art. 18 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

1. W dniu ........................... o godz. ............... wobec Pana(Pani) ............................................................

2. Zastosowano przymus bezporedni w formie .......................................................................................

3. Z powodu .............................................................................................................................................

4. Zlecenia o zastosowaniu przymusu bezporedniego wyda ..................................................................