Avaliao pr-anestsica: O que ?

Conjunto de mtodos semiticos que vc tem para imprimir a seu pct para melhor conduzir o per-operatrio. Pra que fazer uma avaliao pre-anestsica? Pra que eu devo conhecer meu pct? Pra comear, o seu pct na sala de cirurgia no te conhece, ele nunca te viu antes, ento ele precisa saber quem vc. Por que fazer? primeiro... (algo q no entendi) ... se reduz a tenso, ele fica menos apavorado, alm do que vc conhece melhor o seu paciente para utilizar tcnicas e mtodos mais eficazes na sua anestesia. Outra coisa, vc vai poder esclarecer algumas coisas ao pct, se a anestesia vai ser geral ou bloqueio, que tipo de cirurgia, os riscos, etc, e com isso o pct vai ficar mais calmo. logico que se vc conhecer td que ele tem de (alguma coisa q no entendi, mto barulho) , vc vai observar medicaes, tcnicas de outros substratos que diminuam a morbi-mortalidade do pct na hora do operatrio. O grande impacto de conhecer o pct no pr-anestsico a diminuio da morbidade e mortalidade no per-operatrio e ps-operatrio. Uma coisa que no pode faltar q o pct tem que saber que ele concorda com todos os riscos inerentes ao nosso ato. O que acontece atualmente? Antigamente -20 ou 30 anos atrs- o seu pct era internado de vspera, fazia cirurgia e ia embora no outro dia ou 2-3 dias. Atualmente, toda a medicina cirrgica preconiza que vc interne seu pct no dia, opere sempre que possvel e leve pra casa logo a seguir (nfase no sempre que possvel), obviamente nem sempre isso possvel, mas sempre que possvel, em cirurgias minimamente invasivas, opera-se a pessoa e manda pra casa o mais rpido possvel porque: 1) voc reduz custos de internao, 2) reduz taxa de infeco hospitalar, 3) reduz quantidade de frmacos que vc administra no seu pct, assim vc diminui a quantidade de besteira que vc pode fazer com seu pct. E obviamente ningum gosta de ficar em hospital, ento se voc o libera precocemente, todo mundo agradece: voc por no ter que ver o pct (claro

que tem que ficar ligando pra saber como ele t), e o paciente por no estar no hospital. Houve durante esses 20 anos mudanas nesses paradigmas da internao pra cirurgia ambulatorial. Enquanto antes coletvamos dados inerentes cirurgia, caractersticas do pct e conhecimento prvio na noite da vspera da cirurgia, agora feito em carter ambulatorial. Agora o pct me procura no meu ambulatrio, eu fao toda a anamnese com ele e exame fsico dirigido, e no dia da cirurgia ele comparece ao hospital fazendo uma trade de avaliao, e vai embora pra casa muitas vezes no mesmo dia, dependendo da cirurgia que ele fizer. Fazer pr-anestsico LEI, t na lei do CFM. obrigatrio o mdico conhecer o seu paciente e o pct conhecer o seu mdico antes da operao, seja por uma visita ao leito do paciente pra conversar com ele, fazer anamnese e exame fsico, ou que ele lhe procure no seu ambulatrio, a mesma coisa contando que voc avalie seu paciente, estratifique o risco e faa o seu melhor ... (no entendi aqui). Consultrio pr-anestsico: voc abre seu ambulatrio e faz consulta (como vc faria em clnica mdica, cardiologia, dermato, etc). Aluno: por que no tem esse ambulatrio aqui em manaus, nem no adriano Jorge? Prof: por questes polticas. Atualmente invivel fazer consulta com todos os pcts do FHAJ com o nmero de profissionais que ns temos. Eu tenho uma ideia- um devaneio- de pegar uma liga de anestesio e colocar os ligantes e mais um residente e um preceptor e abrir 5 ambulatrios, a sim seria vivel, mas no no FHAJ pq ele no nosso. Quando a gnt tiver o hospital l em Iranduba vai ser mt mais fcil implantar isso. O que a gente tem que colocar no pr-anestsico? - Identificao bsica inerente a qualquer exame semitico

- Doenas que meu pct tem se ele tem DM, HAS, asma, hipertireoidismo, hipotireoidismo, etc - Consumo de drogas uso de medicaes, de frmacos, de inalatrios, qual o tipo de medicao que eu posso ou no administrar. - Como eu devo conduzir o controle de presso, controle de frequncia, - Como conduzir de forma a ter uma analgesia adequada; - Uso de medicaes atreladas a doena do pct pq essas medicaes podem ter interaes com os anestsicos, ou muito mais que interaes, podem ter mecanismos sinrgicos. - Alergias: eu no sei at que ponto os mdicos hj em dia perguntam sobre alergias. O nosso dia-a-dia (dos anestesiologistas) sempre perguntar de alergias pro pct, pq teoricamente ns achamos que todo pct vai fazer reao anafiltica, o que catastrfico. - Cirurgias prvias aqui eu vou saber como foi o comportamento do pct frente aos anestsicos. Dr, eu fiz uma cesria e minhas pernas ficaram muito tempo sem se mexer ou Eu fiz uma anestesia geral e vomitei muito ou Eu fiz uma cirurgia e senti muito dor da vc j se planeja pra que os eventos indesejveis que o pct tenha tido nas cirurgias prvias no se repitam na atual. - Hbitos sociais, vcios e como podem ter interao sinrgicas com anestsicos. Eu preciso saber se eu vou ter que aumentar ou diminuir dose de anestsicos e aconselhar o pct a parar. Fazer uma motivao real do tipo se vc no parar com isso, vc vai morrer durante a anestesia. - Uso de hemoderivados: uso prvio pode desencadear reao ou pode ter risco de estar em curso latente de doena ... (no entendi), ou seja, HIV, hepatite, (e falou outras 3 doenas que juro que no entendi!), as quais estejam num perodo de janela mas que daqui a 2-3 semanas podem acontecer, e o paciente pode querer culpar o anestesista.

- Prtese dentria: na hora de manipular a via area vc pode quebrar a prtese do pct, ele no pode ir de prtese pra sala.

Classificao de Mallampati Classificao a partir da quantidade de estruturas que vc consegue ver quando o pct t sentado com a boca aberta, lngua pra fora e sem inflamao. Mallampati I eu vejo tudo: os dois pilares amigdalianos, a vula na sua totalidade, o palato mole e o palato duro. Mallampati II no vejo os pilares amigdalianos e eu no vejo a totalidade da vula, eu vejo s a ponta e sua base Mallampati III eu s vejo a base da vula, tambm chamado de palato mole, e o palato duro. Mallampati IV s vejo o palato duro

Abertura de boca Essencial no exame fsico direcionado. Como ter uma medida da abertura bucal do pct? Use seus 3 dedos. Voc pode induzir ao vmito botar o dedo, ento vc deve fazer uma coisa aproximada na boca dele. Se vc conseguir bocar 3 dedos na boca do pct, mais ou menos, ele tem uma abertura bucal aceitvel. Extenso cervical Manda o pct ficar normal e roda o queixo dele (ele vai pender sua cabea). A vc coloca os seus mesmos 3 dedos entre a cartilagem tireoide e o mento, que vai ser chamada de distancia tireomentoniana acima de 6 cm. Ou tem gente que fala: distancia esternomentoniana acima de 12cm, o q d no mesmo. Ento tenho dois parmetros, tanto a extenso quanto essa aqui q tb importante. Protruso dental Quanto a sua mandbula consegue protrusir do maxilar. Entre 1 ou 2 cm vc diz que ele tem uma boa protruso mandibular.

ngulo de intubao O mallampati quer dizer quo grande a lngua na hora de intubar. Quanto maior o mallampati, maior a lngua . Quando eu vejo a distncia tiromentoniana, eu vejo essa profundidade de traqueia. Quanto menor essa distancia, mais anteriorizada est a traqueia, quanto mais eu consigo fletir a cabea, mais eu consigo anteriorizar essa traqueia. Quanto mais eu consigo progredir essa mandbula sobre o maxilar, mais eu trago pra fora minha traqueia na intubao. Quanto eu ponho o laringoscpio aqui, mais eu consigo puxar e visualizar melhor a traqueia. Aluno: O senhor pode repetir?

Que parmetros eu falei? Mallampati vai me dar a espessura da lngua. Quanto maior, mais difcil puxar e tir-la do campo. um critrio de dificuldade da ... da via area. Quanto mais o pct abre a boca, mais campo vc tem pra trabalhar e melhor a visualizao das estruturas mais embaixo, inclusive a traqueia. Quanto mais estende a cabea, mais anterior fica a traqueia, desculpa, mais posterior fica a traqueia, mais vc consegue trazer pra baixo (aqui ele falou diferente..??). Quanto maior a distncia aqui, idem, distncias pequenas (tiromentonianas) quer dizer que a traqueia t aqui embaixo, ela no desce na hora da endoscopia e continua anteriorizada. Quando vc tem uma grande distncia, quer dizer que a traqueia t aqui embaixo. Quanto mais vc consegue trazer a sua mandbula pra forma antero-posterior (mais anteriorizada), mais fcil posteriorizar a traqueia na hora de visualizar a sua intubao. Ento, critrios de intubao difcil no s por mallampati, tem pelo menos 5 ou 6 critrios e todos atuam em conjunto. No porque o mallampati I que fcil de intubar. Ele fica mais fcil quanto o conjunto de critrios antropomrficos do pct os favorece para uma fcil intubao.

Sinais Vitais Em toda consulta mdica eu preciso verificar sinais vitais, pra ser um parmetro durante a anestesia de qual o basal do pct. Endoscopia Se o pct tem DPOC ou alguma coisa no pulmo que restrinja a ventilao, alm de tudo vc ainda faz o exame pulmonar nele. Exame estoscpico e dirigido a patologia que ele tem (ausculta, palpao percusso, etc)

Exames complementares Eu botei aqui uma tabelinha de todos os exames que a gente pede pro pct. Obviamente que vc no vai pedir um pra todo mundo. Pedir eletrlitos quando eu tenho doena renal, diabetes, doenas do crebro ou desordens endcrinas, quando e uso diurtico, digoxina ou alguma medicao esteroide. Fora isso eu no peo exame de eletrlitos. Esse o consenso atual. Se vcs forem no SAESP, eles mandam pedir tudo de todo mundo. Ainda se pede exame de tudo mesmo quando desnecessrio, mas o que se fala atualmente pedir s quando tem necessidade.

Classificao da ASA 6 classificaes da asa: muito subjetivo pq depende de quem acha a doena moderada ou grave. Ento ns costumamos desenrolar isso da seguinte forma: Pct ASA I aquele que no tem nenhuma doena fora aquela pela qual ele vai ser operado. Por ex.: um pct homem que vai operar um hrnia inguinal. Ele no tem doena, s a hrnia inguinal. Pct ASA II- possui uma patologia, como DM, HAS, doena renal, doena da tireoide, mas t compensando e tomando remdio direitinho. Pct ASA III o mesmo pct diabtico ou hipertenso, mas que no momento da sua avaliao ele se encontra descompensado. Ou seja, ele pode estar fazendo pico hipertensivo, a glicose dele t fora de controle (pra mais ou pra menos), pct com doena da tireoide que t fazendo ... tirotxico, pct com doena renal que no faz dilise. Claro que numa cirurgia eletiva, temos que pesar o risco-benefcio em liberar um pct desse pra uma cirurgia, obviamente tem cirurgia que ele vai precisar fazer, risco que suplanta isso, como numa cirurgia oncolgica. s vezes t no tempo dele de operar, mas o zequinha diz que no

tem dia pra tomar o anti-hipertensivo dele e t com pico hipertensivo, esse o tipo de pct que vai ter que ser operado assim mesmo por causa da doena de base dele. Outro exemplo, uma moa com mioma que sangra muito e que a despeito de vc passar hemoderivados ela esteja anmica, t descompensada. Mas no adianta passar hemoderivados que ela vai continuar sangrando devido o mioma dela. Dentro de um nvel aceitvel de anemia ela vai ser operada assim mesmo. Na maioria das vezes voc tenta compensar o seu pct properatoriamente pra evitar complicaes, como um pct hipertenso que pode fazer hipotenses graves devido o anestsico e faz isquemia cerebral per operatria. Ento, pct ASA III, pesando o risco-benefcio dele ser submetido a uma cirurgia, em alguns poucos casos vc coloca em carter eletivo, em urgncia sempre. ASA IV- um pct descompensado que possui uma patologia que o pe em risco iminente de vida no momento da sua avaliao. Exemplo clssico: broncoespasmos, um pct que chegou pra ser anestesiado em urgncia (ASA IV no anestesiado em carter eletivo) e chegou em broncoespasmo. Ou, por ex, ele veio baleado com mltiplos tiros, pct inflamado, ... ps-operatria sistmica, inicio da sepse, aquele vc ainda acha que vai ser sobrevida, so pcts ASA IV. ASA V um pct que vc no espera sobrevida nas prximas 24h. Voc vai fazer o procedimento anestsico e cirrgico pq tem que fazer, mas vc no d muita coisa pra ele. Exemplo, pct com sepse grave, cirurgia abdominal, precisa lavar a cavidade, mas sptico, em altas doses de drogas vasopressoras, ventilao mecnica com parmetros altos importantes, que vc acha que no tem muita sada, mas precisa lavar a cavidade devido a sepse de origem abdominal. ASA VI Pct em morte cerebral. Ele vai entrar na cirurgia pra doar rgos. Ao lado do estado fsico de ASA, nos colocamos a letra e quando se tr ata de urgncia ou emergncia, por exemplo, um pct ASA I vai ser ASA Ie se for uma cirurgia de urgncia. ASA IV e V so sempre e

Pergunta: Qual a finalidade da anestesia num pct com morte enceflica? Quando se corta a cabea da cobra e fica cutucando ela, ela comea a se mexer, n? Ela t em morte cebrebral! Mas continua se mexendo se cutucar pq ela tem reflexos medulares. Reflexos estes pode dar hipertenso, at mesmo choque medular, fazendo hipotenso e hipofluxo cerebral, a ... (no entendi), e o pct ainda se mexe porque tem reflexos medulares, logo voc tem garantia de manter imobilidade pro cirurgio. Uma das coisas que voc tem que ter cuidado na sua avaliao pranestsica: Se por acaso tiver um pct especial que vc ache que vai ter uma grande cirurgia, que vc ache que vai ter uma grande perda sangunea e vai precisar de reserva, que vc v solicitar reserva de hemoderivados, reserva de uma UTI psoperatria pra manter cuidados intensivos de acordo com o porte da cirurgia e/ou o estado fsico do pct, como um pct cardiopata, por mais que vc faa um timo trabalho na anestesia, vc precisa ir acompanhando o ps-op imediato daquela condio cardaca dele. Por exemplo, paciente renal crnico de difcil controle que vc precisa levar pro CTI pra dosagem de eletrlitos, pesagem, fazer dilise, etc, so coisas que muitas vezes no d pra fazer numa enfermaria. Sempre que tiver uma patologia de base, no que seja obrigatrio, mas de comando que voc tenha um parecer especializado, ou seja, um pct com anemia falciforme, vou pedir um parecer da hemato pra liberar pra cirurgia. Algoritmo: Paciente chega pra vc, vc identifica o seu paciente, faz sua anamnese, t ok, ento vou fazer o exame fsico do meu pct dirigido pra anestesia, ok, checagem do exames, se ele no trouxe eu posso solicitar, tando ok eu libero, mando de volta pro cirurgio marcar a cirurgia dele. Se por acaso minha anamnese e exame fsico no estiverem ok eu mando pro especialista na rea na qual ... Quando ele volta do especialista j com um parecer favorvel, ou

liberando aquela alterao que eu tinha, ou dando um exame normal, eu libero pra cirurgia. Se por acaso ele retorna do especialista com um parecer desfavorvel, logicamente eu no libero pra cirurgia, voc manda o cirurgio traar outra conduta, outra ... ( entendi).

Pr-medicao: a administrao de frmacos previamente a sua anestesia para atuarem diminuindo a morbi-mortalidade per-operatria. Agem diminuindo a presso, diminuindo a secreo oral, para produzir broncodilatao, fazer taquicardia ao pct (no deixar ele bradicardizar), diminuir a dor per-operatria, diminuir a ansiedade, etc. O que mais vcs vo ver disparado a usando, benzodiazempnico, diazepam ou midazolam, um dos 2. Outro que t se usando disparado com excelentes resultados a clonidina, um agonista alfa 2, usado pra hipotenso, sedao, xerostomia, bradicardia, etc. Morfina j uma droga mais antiga e praticamente no se usa mais, ranitidina da mesma forma, vc usa s quando o pct j tem lcera, etc, e o salbutamol pra asmticos caso vc queira prevenir a crise de asma no per-operatrio.