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PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS OHIGGINS

SINDROME HOMBRO DOLOROSO

APROBADO POR: CIRA RESOLUCIN N: 486 / 22 de Febrero de 2012

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS GRUPO DE TRABAJO FERNANDO ZUIGA M. ALEJANDRA NAVARRTE GERARDO ARRIAGADA LUCIANO ESPINOZA PONCE CHRISS CORNEJO ROJAS SERGIO SEGURA CRISTIAN VERA LEYTON RAUL VALENZUELA S. PABLO VILLANUEVA GALAZ ELIZABETH RODRIGUEZ C. ROSARIO MOYANO PALOMA SILVA C. CAROLA VALDES G. MARIANA PULGAR S. MARIO QUINTANILLA M. CRISTIAN DUARTE UBILLA MARJORIE PINARGOTE A. PAULINA AROS GARAY ROBERTO MORALES GARAY CLAUDIA CARREO MONTERO LUCIANO ESPINOZA PONCE JEANNETTE ANDRADE R. RODRIGO RIVERA M. MAURICIO AVENDAO G. MARIO QUINTANILLA M. JAEL GONZALE A. MARCELO MIRANDA A. ESTEBAN SN. MARTIN KINESIOLOGO MEDICO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO ASESOR KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO KINESIOLOGO T. OCUPACIONAL T.OCUPACIONAL ODONTOLOGA ASESOR KINESIOLOGO KINESIOLOGO ENFERMERA KINESIOLOGO T. OCUPACIONAL T. OCUPACIONAL KINESIOLOGA KINESIOLOGO KINESIOLOGO ODONTLOGO MEDICO KINESIOLOGO MEDICO CESFAM RORARIO CESFAM N 2 CESFAM LAS CABRAS CESFAM CODEGUA HOSP. CHIMBARONGO HOSP. RENGO DSS OHIGGINS CESFAM DOIHUE DSS OHIGGINS CCR CORMUN CONSULTORIO MACHALI MALLOA HOSP. DE RENGO CESFAM N 3 DSS OHIGGINS HOSP. SAN FERNANDO CESFAM N 1 ENFERMERA CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA
CCR SN. VTE. T. TAGUA

CESFAM CODEGUA CCR SAN FERNANDO CCR CHIMBARONGO CESFAM N 2 DSS OHIGGINS CESFAM RENGO CCR RANCAGUA HOSP. RENGO

INTRODUCCIN

El Sndrome de hombro doloroso se presenta con frecuencia, provocando limitacin funcional del miembro torcico que repercute en las actividades de la UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 1

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS vida diaria y la calidad de vida. En general el diagnostico y tratamiento se retrasa algn tiempo en el primer nivel de atencin, lo que genera incapacidades prolongadas y prdidas econmicas para la institucin de salud, las familias y las empresas. Al ser de origen multifactorial supone una mayor dificultad en cuanto al diagnstico y tratamiento por lo que se requiere establecer criterios clnicos especficos de manejo. El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento del Sndrome de hombro doloroso en los diferentes niveles de atencin.

DESARROLLO DE LA GUA CLNICA

Definicin: El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo heterogneo de diagnsticos que incluyen alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares. Ellos pueden diferir en cuanto a la gravedad y evolucin del cuadro. El dolor en el hombro no es un diagnstico especfico por esta razn se define como sndrome, ya que su etiologa es diversa, Con respecto a su clasificacin, de acuerdo a la localizacin de la lesin: Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Patologa sea, Causas extrnsecas, Origen vascular, Origen neurolgico, Fibromialgia y Algiodistrofia.

El hombro, analizado como unidad antomo-funcional, consta de tres articulaciones verdaderas: glenohumeral, esternocostoclavicular, acromioclavicular y dos articulaciones falsas: escapulotorcica y subacromial. Corresponde a una articulacin de tipo mvil con una fosa glenoidea superficial, mientras que el hmero est suspendido al omoplato por tejido blando, msculos, ligamentos, una cpsula articular y tiene slo un apoyo seo mnimo. El movimiento normal del hombro es el resultado de la accin conjunta de las articulaciones glenohumeral, UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 2

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS acromoclavicular y esternoclavicular, a lo que se agrega el deslizamiento de la escpula sobre el trax. (Corts y col, 2008).

Epidemiologa: Resulta ser un motivo de consulta muy frecuente, con una prevalencia que flucta entre el 6-11% y el 36.8% en la poblacin general. Entre la poblacin trabajadora se encuentra que un 2% de los diagnsticos en enfermedad profesional msculo esqueltica corresponden a dolor de hombro. Sin embargo, existen escasas publicaciones nacionales que indiquen la frecuencia y caractersticas del fenmeno. Se estima una prevalencia del 16 al 26% y una incidencia de 1,47% que aumenta con la edad, con determinadas actividades fsicas y profesiones y en pacientes diabticos (Linsell L, 2006). Supone el cuarto motivo de consulta entre la patologa msculo-esqueltica y en un 60% de los casos la sintomatologa puede durar un ao o ms (Jordan KP, 2010; House J, 2010). La mayora de los sntomas permanecen por periodos de tiempo largo o son recurrentes. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes quienes consultan por un episodio nuevo, sufren sntomas por lo menos durante 6 meses y los restantes por 12 meses. Adems, el 46% de todos los pacientes con un nuevo episodio, recuerda una historia previa de sntomas dolorosos en hombro.

Una reciente revisin de estudios epidemiolgicos estimaba su incidencia entre 9-25 casos por 1.000 habitantes/ao, la prevalencia/punto entre 69-260 por 1.000 habitantes y la prevalencia/ao entre 47-467 casos por 1.000 habitantes. Estas cifras varan en funcin de los grupos de edad, la metodologa del estudio, los criterios diagnsticos empleados y los pases. En Espaa se han descrito cifras de prevalencia/punto de 78 por 1.000 habitantes3, y los estudios de revisin relatan variaciones en prevalencia entre 70-200 por 1.000 adultos. Slo el 40-50% de los afectados consulta por dolor y, de stos, en la mitad los sntomas persisten un ao despus de la primera consulta, lo que conlleva un importante consumo de UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 3

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS recursos asistenciales y prdidas productivas por ausentismo laboral. (MarnGmez M et al, 2006) Etiologa: Las causas extrnsecas; segn Uri, 1997, son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o ligamentosas perifricas. Se dividen en primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial, y en secundarios cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.

Entre los primarios se considera la morfologa de la parte anterior del acromion, la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc En los secundarios se produce un estrechamiento relativo de la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral. La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos glenohumerales, sobrecarga los estabilizadores dinmicos. El estrechamiento del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la cabeza humeral que provoca un rozamiento. Las causas intrnsecas se relacionan con el grado de vascularizacin dentro del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. Encontrndose en estudios con cadveres, denominada la zona crtica y segn Codman, 1934; es un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura, favorecida por factores predisponentes como microtraumatismos, uso excesivo y el envejecimiento. Actualmente se tiende a considerar los factores conjuntamente Se ha demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso

Anamnesis: Es importante recoger la existencia de traumatismos previos, ejercicio fsico o maniobras repetitivas del brazo as como la actividad laboral del paciente y definir UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 4

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS las caractersticas del dolor, factores que lo desencadenan o mejoran, sintomatologa general y antecedentes personales, con el fin de orientar la etiologa del dolor. Enfermedades crnicas y cirugas. Aspectos sociolaborales y/o deportivos. Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. Antecedentes de fracturas. Presentacin del cuadro clnico (progresiva o bruscamente). Tiempo de evolucin del proceso. Antecedentes de cadas previas. Dominancia diestra o zurda del paciente. Tratamientos efectuados tanto mdicos, de reposo y/o de rehabilitacin. Esta patologa est directamente asociada con la edad, en personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores es ms frecuente el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas.

Con respecto a la evaluacin, sta no debe dirigirse slo a la exploracin del hombro, sino incluir todas aquellas que puedan ser adecuadas para el correcto diagnstico etiolgico. La exploracin del hombro incluye la inspeccin, palpacin y exploracin de la movilidad activa y pasiva. Existen mltiples maniobras que orientan el diagnstico de las causas articulares aunque la sensibilidad y especificidad de las mismas es muy variable en funcin del patrn oro con las que se compare y la prevalencia de la patologa

Examen fsico Inspeccin: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antialgicas, alineacin postural, velocidad y simetra de la marcha (marcha temerosa). 5

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Palpacin: con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpacin. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. La movilidad: con el paciente sentado, se evala la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escpulo-humeral y escpulotorcico es armnico o no. Prestar atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los siguientes movimientos del hombro: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torcico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano se moviliza la extremidad suavemente y con la otra se estabiliza el hombro. Existen numerosas pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. A continuacin se describen un resumen de ellas.

Maniobras de exploracin del espacio subacromial: - Arco doloroso: se realiza abduccin activa del brazo. El dolor aparece a los 6090 y desaparece despus de 120. - Maniobra de Hawkins-Kennedy: se sita el brazo y el codo en flexin de 90 y se desciende el antebrazo para provocar una rotacin interna del hombro. - Maniobra de Neer: se realiza con el paciente en bipedestacin o sedestacin. El explorador bloquea el movimiento de la escpula mientras se realiza un movimiento pasivo del hombro en abduccin, flexin y rotacin interna. - Maniobra de Yocum: el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y se eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro.

Maniobras de exploracin del tendn del supraespinoso:

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS - Maniobra de Jobe: el paciente coloca el brazo en abduccin de 90, 30 de flexin anterior y en rotacin interna con el pulgar hacia abajo. El explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la exploracin inicial. Si se provoca dolor puede ser signo de tendinopatia, pero si no hay fuerza para mantener la posicin puede indicar rotura del tendn. - Signo del brazo cado: el paciente debe realizar una abduccin de 120 con el brazo en extensin y mantener esta postura para posteriormente bajarlo lentamente. Se realiza en sedestacin. Maniobras de exploracin del tendn del infraaespinoso: - Maniobra de Patte: el paciente intenta hacer una rotacin externa contra resistencia del explorador y mantener el brazo elevado en abduccin de 90 y flexin del codo de 90. - Rotacin externa contra resistencia: se realiza una rotacin externa contra resistencia tras colocar el paciente el brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado a 90 y el antebrazo en rotacin neutra. La maniobra puede realizarse con el paciente en bipedestacin o sedestacin.

Maniobras de exploracin del tendn del subescapular: - Signo de Napolen: se puede realizar con el paciente en bipedestacin o sedestacin. Se coloca el codo en un plano anterior a la escpula y se evala la capacidad de mantener la mano sobre el abdomen. Si existe diferencia con el brazo no afectado, puede indicar rotura o debilidad del subescapular. - Maniobra de Gerber: el paciente realiza una rotacin interna del hombro y coloca la palma de la mano hacia fuera. El explorador fuerza la rotacin interna y suelta la mano. Si el subescapular est afectado la mano golpear en la regin dorsolumbar. Maniobras de exploracin del tendn de la porcin larga del bceps: - Maniobra de Speed: el paciente coloca el brazo en flexin anterior con el hombro en rotacin externa y el codo en extensin completa y la palma de la mano hacia arriba. El explorador se opone a la antepulsin. La presencia de dolor o debilidad indica tendinopatia.

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS - Maniobra de Yergason: el explorador bloquea el movimiento del hombro. El paciente mantiene el codo pegado al tronco en flexin de 80 y realiza una supinacin contra resistencia. - Signo de Popeye: el msculo se desplaza hacia el codo cuando se realiza una flexin del codo contra resistencia. Maniobras de exploracin de la inestabilidad gleno-humeral: tiles tras ciruga, pero no para diagnstico. Maniobras de exploracin del labrum glenoideo: muy poco especficas Maniobras de exploracin de la articulacin acromioclavicular: - Test de OBrien: se realiza una flexin del hombro, aduccin horizontal y rotacin interna. Es positiva si se desencadena dolor en la articulacin . - Compresin activa de la articulacin. La combinacin de antecedentes personales, edad y positividad de ciertas maniobras pueden orientar mejor el diagnstico. Radiografa simple de hombro: Permite identificar fundamentalmente las fracturas, luxaciones y osteoartritis de la articulacin glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. La disminucin del espacio subacromial a menos de 1 cm. en proyeccin de abduccin de 90 del hombro aporta datos indirectos de patologa del manguito de los rotadores, pero con poca fiabilidad diagnstica (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Anderson BC, 2011). Ecografa: Tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para las roturas parciales (0,72/0,93) y completas (0,95/0,96) del manguito de los rotadores y algo menor para la tendinopatia (0,67/0,88), bursitis subacromial (0,79/0.74) y tendinitis calcificante (1/0,85). Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado (Moreno F, 2007; Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010; Anderson BC, 2011). Resonancia Magntica: La sensibilidad y especificidad diagnstica es superior a la TAC. Es til en el estudio de los sndromes subacromiales y en la patologa del manguito de los rotadores cuando la ecografa sea dudosa (Dinnes J, 2003; Moreno F, 2007; Anderson BC, 2011). UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 8

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS

Artrografa: Tiene muy baja sensibilidad para la deteccin de la rotura parcial del manguito de los rotadores. En algn caso puede ser til para evaluar la capsulitis adhesiva (Anderson B.C, 2011). Nivel de atencin: Nivel Primario: Tratamiento ambulatorio: en reposo articular relativo. AINES y/o analgsicos. No inmovilizar, no usar cabestrillo. Control mdico APS en 10 das, si cuadro persiste derivar a Centro de Rehabilitacin o Sala de RBC (se realiza Protocolo Tratamiento. Si cuadro permanece por ms de tres meses, con evaluacin del dolor 6 ptos y ms, de predominio nocturno, persistencia de la limitacin funcional y sin respuesta a tratamiento kinsico. Se deriva a nivel secundario.

Nivel Secundario: Enviar a Reumatologa: - Pacientes con antecedentes reumticos - No mejora con tratamiento inicial ni a las tcnicas de infiltracin.

Enviar a Traumatologa: - Indicacin quirrgica - Hombro congelado - Rotura total del mango de los rotadores o del tendn del bceps en pacientes jvenes. - Rotura o tendinitis que no responden a tratamiento conservador. - Bursitis subacromiales crnicas despus de tres meses de tratamiento conservador sin respuesta a este. - Inestabilidad glenohumeral grave (luxacin recidivante). - Tendinitis calcificada que no responde a tratamiento (gota y cristales). - Osteoartrosis que no responden a tratamiento inicial de primer nivel.

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Enviar a Rehabilitacin: - Tendinitis del manguito de los rotadores. - Tendinitis de la porcin larga del bceps. - Roturas parciales tendinosas en edad avanzada (55 aos o ms) no quirrgicas. - Bursitis de hombro I y II no infecciosas. - Lesin de manguito rotador estadio I y II menor de 3 meses. - Osteoartrosis de articulacin glenohumeral y acromioclavicular de hombro. - Lesin neurolgica de hombro. - Luxaciones reducidas. - Hombro doloroso por afeccin reumtica en estadios tempranos.

Criterios diagnsticos: Se debe distinguir inicialmente las causas relacionadas propiamente con la articulacin (las ms frecuentes) de otras patologas que producen dolor referido a esa zona (extrnsecas). Las causas ms frecuentes son: patologa del manguito de los rotadores (tendinopatia del manguito, sndrome de atrapamiento, bursitis subacromial y rotura del manguito), enfermedades de la articulacin glenohumeral (hombro congelado y artritis), enfermedad de la articulacin acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumticas.

Diagnstico especfico de acuerdo a la localizacin de la lesin (Corts y col, 2008)

Lesiones periarticulares (ms frecuente), Lesiones articulares (frecuencia 3%), Tendinitis del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor (70% de las causas que representan el dolor de hombro). Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (trabajadores con edad entre 40-50 aos,), inestabilidad articular (<35 aos de edad) o degeneracin del manguito con la edad (>55 aos de edad) Tendinitis calcificante Rotura del tendn del manguito de los rotadores Tendinitis bicipital UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 10

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Rotura del tendn largo del bceps Artritis acromioclavicular bursitis subacromiodeltoidea Lesiones articulares (frecuencia 3%) Hombro congelado (capsulitis retrctil o adhesiva) son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, ciruga, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemipleja Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatas, polimialgia reumtica, conectivopatas. Artritis sptica Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee Hemartrosis Artrosis Luxacin, subluxacin Artropata amiloide.

Patologa sea o Enfermedad de Paget Neoplasias( mieloma, metstasis) Osteomielitis Traumatismos Necrosis sea avascular. Diagnsticos diferenciales: Debe distinguirse las causas extrnsecas, ya que en este caso el dolor es referido, la patologa de base se encuentra fuera de las estructuras del hombro: Neurolgicas: Compresin de races nerviosas de C5, C6. Compresin del nervio supraespinoso. Lesiones en el plexo braquial. Lesin en el cordn espinal. Enfermedad en columna cervical. UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 11

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Sndrome del desfiladero torcico. Herpes zoster. Abdominales: Enfermedad hepatobiliar. Mesotelioma. Absceso subfrnico. Causas cardiovasculares: Isquemia miocrdica. Trombosis de la vena axilar. Diseccin artica. Causas torcicas: Neumona del lbulo superior. Tumores apicales de pulmn o metstasis. Embolismo pulmonar. Neumotrax.

Otras: Polimialgia reumtica. Fibromialgia. Distrofia simpaticorefleja. Tratamiento:

Las evidencias sobre el tratamiento ms adecuado son poco consistentes ya que los estudios difieren en la metodologa e incluso en la propia definicin de hombro doloroso. Existe acuerdo en recomendar:

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS 1. Reposo de la articulacin y limitacin de los movimientos principalmente los repetitivos o que provocan dolor (House J, 2010). 2. Analgesia con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINES); (House J, 2010): es el tratamiento de primera eleccin. No existen datos que comparen la eficacia de uno frente a otros y se recomienda elegirlos en funcin de sus contraindicaciones y la situacin clnica del paciente. 3. Ejercicio y fisioterapia (House J, 2010); su objetivo es restablecer la movilidad de la articulacin. Existe discreta evidencia a favor de la eficacia del ejercicio en la disminucib del dolor. Deben indicarse los que aumentan el rango de movimiento,, de flexibilidad y fortalecimiento muscular. La evidencia es discreta en relacin al beneficio de la fisioterapia asociada a los programas de ejercicio, principalmente para la patologa del manguito de los rotadores y la artritis acromioclavicular. Los ultrasonidos tienen escaso valor en el tratamiento y no existen datos suficientes para recomendar el calor o el fro como mejor opcin teraputica. 4. Infiltracin con glucocorticoides; House J, 2010; Huygen F, 2010): es el tratamiento de segunda eleccin. No est indicada si se sospecha rotura de manguito de los rotadores. A corto plazo son ms eficaces que la actitud expectante o la fisioterapia, aunque no est claro su efecto a largo plazo. Son ms eficaces realizadas en las fases agudas o subagudas. La dosis y frecuencia de su aplicacin son variables. Se recomienda utilizar triamcinolona o metilprednisolona por no ms de tres infiltraciones al ao. Puede producir hiperglucemia a los 2 das de su aplicacin por lo que debe utilizarse con precaucin en pacientes diabticos. Un reciente metanlisis sugiere que la inyeccin de cido hialurnico es discretamente ms efectivo que los corticoides para el tratamiento del hombro doloroso cronificado.

5. Ciruga; House J, 2010): debe considerarse siempre la ltima opcin teraputica, cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste dolor. Debe recomendarse tratamiento rehabilitador posterior a cualquiera de las tcnicas quirrgicas empleadas. Criterios de Alta: UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 13

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS

El dolor de hombro puede recurrir, aun en presencia de recuperacin de sntomas en corto plazo. En la patologa no quirrgica la recuperacin depende de la etiologa y factores asociados, siendo generalmente entre 14 y 60 das. La recuperacin de pacientes post operados es en promedio de 6 meses.

Criterios o condiciones de Referencia: Antecedentes de traumatismo asociado, con limitacin funcional y dolor persistente Persistencia de dolor tras 3-6 meses de tratamiento conservador. Historia de inestabilidad de la articulacin o traumatismo. Sospecha de rotura del manguito de los rotadores. Diagnstico dudoso. Presencia de signos de alarma que hagan sospechar afectacin extrnseca del hombro: Antecedentes personales de neoplasia, presencia de tumoracin o deformidad sin justificacin aparente. Presencia de signos fsicos que hagan sospechar infeccin. Antecedentes de traumatismo reciente que hagan sospechar la presencia de luxacin de hombro. Datos clnicos que hagan sospechar rotura reciente del manguito de los rotadores. Datos clnicos de compromiso neurolgico.

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS

ANEXOS

Medicamentos; Analgsicos Usados en el Sndrome de Hombro Doloroso

Medicamento Analgsicos simples Paracetamol: Acido AcetiSaliclico AINES Ibuprofeno *** Diclofenaco

Tipo de tratamiento

Dosis por

intervalo

Das de tratamiento

Primera alternativa Otra alternativa *

0.5 a 1 g 0.5 a 1 g

6-8 6-8

7 a 14 das 7 a 14 das

Segunda alternativa Otra alternativa

400 mg 50 mg No exceder de 150 mg al dia 250 a 500 mg 20 mg 25 a 50 mg. 100 mg

6-8 8 12

7 a 14 das 7 a 14 das

Naproxeno Piroxicam: Indometacina Celecoxib

Otra alternativa ** Otra alternativa ** Otra alternativa ** Otra alternativa **

12 12 6-8 12

7 a 14 das 7 a 14 das 7 a 14 das 7 a 14 das

* Alternativa del paracetamol; ** Alternativa del ibuprofeno *** Medicamento de eleccin de acuerdo a las evidencias encontradas en la literatura

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS

Algoritmo 1. Diagnstico de Sndrome de hombro doloroso

ANAMNESIS

EXAMEN FSICO INSPECCIN PALPACIN ACTIVA MOVILIDAD PASIVA EXPLORACIN NEUROLGICA FUNCIONALIDAD

Ocupacin .Edad, Sexo Consumo de tabaco - alcohol, cafena o drogas Estrs, Actividades deportivas Traumatismos. Episodios previos de la enfermedad Respuesta a tratamientos previos Alteraciones en otras articulaciones Enfermedades. Postura antialgica. Morfologa, Atrofias musculares. Asimetras. Signos de inflamacin local.

Movilidad Fuerza Sensibilidad Pruebas especiales

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS

Algoritmo 2 Abordaje del Hombro Doloroso

HOMBRO DOLOROSOHOMBRO Signos de Alerta (indicacin quirrgica) < de 40 aos Con antecedente de traumatismo asociado DOLOROSO Ms limitacin funcional y dolor persistente

HOMBRO DOLOROSO
Con limitacin funcional Con dolor persistente

Derivar con prioridad

Rx y Eco Eventual Indicacin quirrgica AINEs Relajante muscular Amitriptilina (en caso de ansiedad) No inmovilizar, no usar cabestrillo
Nota: 10% aproximadamente de pctes sobre 50 aos tienen rotura completa asintomtica del SE por ecografa. La degeneracin fisiolgica de tendn SE comienza desde los 30 aos de edad y aumenta con la edad. Rotura del tendn del SE no significa necesariamente impotencia funcional o dolor. Radiografa y Eco normal, no descartan pinzamiento subacromial. Causas no traumatolgicas de dolor: artritis Reumatodea, Neumona, IAMTBC, TU, otras.

10 das No mejora

Rx de hombro (3 proyecciones) Kinesioterapia

> 3 meses evolucin con dolor persistente Con dolor > 6/10 de predominio nocturno Con persistencia de limitacin funcional Sin respuesta a Kine

Derivar a nivel secundario

ECO: Ecografa Rx: Radiografa

Envo a Traumatologa: Enviar a Rehabilitacin en nivel - Indicacin quirrgica Envo a Reumatologa: secundario. - Hombro congelado - Inestabilidad gleno.humeral no - Pacientes con antecedentes - Ruptura total mango rotadores o tendn del operada. bceps en jvenes. reumticos - Rupturas del manguito rotador en - Ruptura o tendinitis que no ceden a - No mejora con tratamiento adultos mayores. tratamiento habitual. inicial. DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA - Tendinitis no calcificantes, - Bursitis subacromiales crnicas que no -Se requiere de infiltracin. - Lesin de manguito rotador ceden a tratamiento habitual. despus de estadio I y II menor de 3 meses. tres meses. - Lesin neurolgica de hombro.17 - Inestabilidad glenohumeral grave (luxacin - No respuesta a tratamiento recidivante). UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS despus de tres meses. - Tendinitis calcificada que no responde a - Limitacin de la movilidad pasiva tratamiento. - Hombro congelado. -.OA que no responden a tratamiento.

Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS RED DE REHABILITACIN ESTABLECIMIENTO DESTINO: ______________________________________ NOMBRE PACIENTE : _______________________________________________ EDAD : ______________________ RUT : _______________________ A QUIEN DERIVA: TERAPEUTA O____ KINESIOLOGO_____

DIAGNSTICO : ___________________________________________________ Y TRATAMIENTO : ___________________________________________________ ETAPA DE TRATAMIENTO : _________________________________________ KINESIOLOGICO: ___________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ CONTRAINDICACIONES : ___________________________________________ ___________________________________________ NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: ________________________________ FECHA_____________________

BIBLIOGRAFA

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Hombro Doloroso en Primer Nivel de Atencin, Mxico: Corts y cols. Instituto Mexicano del Seguro Social; 2008. Marn-Gmez M y cols. La calidad de la atencin al hombro doloroso. Audit clnico. Gac Sanit. 2006;20(2):116-23 Lpez y cols. Gua Clnica Manejo del Hombro Doloroso del Adulto Mayor en la Comunidad. MINSAL 2006. House J, Mooradian A. Evaluation and management of shoulder pain in primary care clinics. South Med J. 2010;103(11):1129-35. PubMed Jordan KP, Kadam UT, Hayward R, Porcheret M, Young C, Croft P. Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:144. PubMed Huygen F, Patijn J, Rohof O, Lataster A, Mekhail N, van Kleef M, et al. Painful shoulder complaints. Pain Pract. 2010;10(4):318-26. PubMed Castieira- Guas Clnicas 2011; 11 (58). Fisterra. P. Zitko y cols. Programa de Atencin Musculoesqueletico en atencin primaria: Primera evaluacin semestral Rev Chil Salud Pblica 2008; Vol 12 (1): 26-36

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS NOMBRE Paulina Aros Garay Mario Quintanilla Muoz CARGO Matrona DSS OHiggins Odontlogo DSS OHiggins FIRMA

Cristin Vera Leyton

Psiclogo DSS OHiggins

REVISADO POR: NOMBRE Carlos Herrera Soto Hctor Muoz Arancibia M Anglica Moreno Muoz CARGO Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Mdico FIRMA

APROBADO POR: Nombre Firma

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Cdigo: Versin: 01 Fecha versin:30-12-11 Pginas: 22 Vigencia: Abril/2012 Prxima Reunin: Abril 2012 Incorporacin R y CR APS Cristin Gabella Petridis M Anglica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic Director DSS OHiggins Subdirector Mdico DSS OHiggins Director Hospital Regional Directora Hospital Sn. Fernando

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