Un dispositivo de tercer nivel integrado en la red de Salud Mental, especfico para pacientes graves, que oferta una atencin

intensiva en rgimen de da. Est destinado a promover un cambio en el funcionamiento psquico del paciente que le permita mejor calidad de vida a l y a sus familiares. Sus actividades estn basadas en intervenciones psicosociales con la utilizacin del ambiente teraputico como herramienta central de trabajo y la terapia grupal como modalidad preferente de tratamiento. Desde esta perspectiva el hospital de da es un gran grupo que incluye otros muchos grupos.

Hospital de da

 La mayora de los HD utilizan una gran variedad de enfoques tericos y tcnicos de tipo individual, grupal y familiar. La estrategia clnica trata de combinar y enlazar los distintos componentes del tratamiento. Ante esta heterogeneidad de tcnicas e intervenciones, resulta difcil establecer la eficacia de cada una de ellas. Muchos autores han planteado la necesidad de llevar a cabo estudios cualitativos en este mbito para tratar de captar la complejidad del tema. Utilizamos el concepto de ambiente teraputico para abordar este estudio.

Qu es lo que cura?

Objetivos
Analizar la estimacin de los pacientes sobre qu factores le han ayudado durante su ingreso en el hospital de da y cmo se priorizan y articulan. Exponer los factores identificados por los profesionales como los que resultan ms tiles en el proceso teraputico. Revisar, a partir de las opiniones de pacientes y profesionales, el concepto y los componentes del ambiente teraputico.

 Se utiliz metodologa cualitativa que no busca respuestas cuantificadas a las cuestiones de investigacin; su objeto es el desarrollo de conceptos que nos ayuden a comprender fenmenos sociales en medios naturales, dando la importancia necesaria a las intenciones, experiencia y opiniones de todos los participantes Puesto que el cuidado mdico trata con personas y las personas son, en su conjunto, ms complejas que el objeto de las ciencias naturales, hay toda una serie de preguntas que necesitan respuesta acerca de la interaccin humana y cmo se interpreta esa interaccin. (Pope, C., y Mays, N.) En el campo de la Salud Mental esta afirmacin cobra mayor sentido, si cabe, que en otras reas de la medicina.

Metodologa

 La poblacin total es de 34 pacientes estudiados, todos ellos han estado ingresados en el hospital de da en la totalidad o en un periodo del ao 2010. La media de edad es de 40,14 aos. Las mujeres son el 58,3%. Los diagnsticos segn la CIE se reparten como sigue: Trastornos de Personalidad (F60-F69): 45,8%, Esquizofrenia y diagnsticos cercanos (F20-F29): 33,3 %, Trastornos Afectivos (F30-F39): 20,9%. El equipo de profesionales es multidisciplinar y est formado por 11 personas.

Poblacin

Grupo focal
Una entrevista grupal cuyo sello caracterstico es el uso explcito de la interaccin para producir datos que seran menos accesible en la entrevista individual (Garca, M.M. y Mateo, I., 2000: 115). Preguntas abiertas en base a la bibliografa, dejando espacio para la expresin y la discusin espontnea . Todo se graba y se transcribe literalmente. Se hicieron dos grupos focales de pacientes, segn el grado de capacidad cognitiva para elaborar las preguntas, y un grupo con todos los profesionales.

 El material fue categorizado: fragmentado y clasificado por temas. Dos de los investigadores realizaron la categorizacin por separado y luego fue comparada y discutida para construir un conjunto definitivo de categoras y subcategoras a las que se les asignaba los fragmentos del material de trascripcin. De esta forma se lleg a la saturacin en el sentido de que cualquier nuevos contenido podran ser asimilado a alguna de las categoras. Sobre el material ya categorizado los investigadores fueron aadiendo comentarios a partir de su experiencia y de la bibliografa. Por ltimo una quinta investigadora realiz un trabajo de triangulacin que sirvi para confrontar y corroborar conclusiones.

Anlisis de datos

PACIENTES

Categoras pacientes
1. Espacio fsico y Ubicacin 2. Dinmica de funcionamiento Acogida Normas de funcionamiento y trato cuando por incumplimiento Oferta y Planificacin de actividades Preferencia de actividades Terapia de grupo, sentido de grupo 3. Ambiente relacional entre pacientes Confianza Ayuda Mutua Sentido de grupo, amistad, apoyo Metfora de la familia 4. Ambiente relacional entre pacientes y profesionales Accesibilidad y amabilidad de profesionales Confidencialidad Reconocimiento-valoracin de los facultativos Informacin a pacientes y participacin Percepcin de trabajo en equipo 5. Percepcin de mejora Deseo de mejorar 6. Lo mejorable 7. Lo que ms ha ayudado

Ambiente relacional entre pacientes Confianza Ayuda mutua Sentido de grupo, amistad, apoyo

Dinmica Funcionamiento Acogida Normas Planificacin actividades Terapias de grupo

Relacional pacientes y profesionales Disponibilidad y amabilidad de facultativos Apoyo del personal no facultativo Percepcin de trabajo en equipo

Dinmica de funcionamiento
Las opiniones son bastante homogneas en cuanto a haberse sentido bien acogidos en su inicio en el dispositivo. Se menciona especialmente la acogida por parte de otros pacientes ms que la de los propios profesionales. Al preguntar sobre las normas, las palabras flexibles y seguras son las que ms se repiten. Las grabaciones de sesiones de psicoterapia se toleran pero no gustan. En lo hablado en los grupos focales destaca el elogio a la diversidad de las actividades y a las terapias de grupo en particular y se nombra sin nfasis el orden y la planificacin de las actividades.

 Un aspecto emergente tras el tema terapias de grupo es la integracin de stas en el clima relacional. De hecho en el proceso de fragmentacin de los textos era difcil separar la organizacin de actividades del clima relacional. Este clima aparece como componente esencial en las terapias de grupo, y cuando se hacen en un grupo mayor, que es el propio hospital de da, ambos elementos no slo se articulan sino que muchas veces se integran en una misma cosa. Si viniramos a las terapias independientemente y formramos grupos y nos furamos a nuestras casas no funcionara porque no hay interaccin entre nosotros. Entonces, la conjuncin de todo es lo que puede ayudar ms.

Organizacin y relacin

El grupo de psicoterapia y el grupo Hospital de Da

En este apartado estamos hablando de dos espacios:

el que tiene un encuadre psicoteraputico formal (la psicoterapia de grupo) y el resto de actividades que tienen lugar en el espacio comunitario del hospital de da y que tambin se hace en convivencia.

Ambos espacios pensamos que se articulan a travs del ambiente teraputico, de cuyos factores integrantes, el clima relacional nos parece el fundamental.

 De forma espontnea los pacientes en los grupos focales van hablando de los clsicos factores teraputicos de Yalom: apoyo, inspirar esperanza, informacin a travs de consejos, recibir cuidados de los otros, altruismo, hacer insight a partir de la interaccin con los dems. Compartir los problemas, la confianza, la ayuda mutua, son emergentes que se repiten mucho. Nos sentimos protegidos y confiados aqu pero fuera es distinto. Este tipo de contenidos aparecen tambin muchas veces en nuestros grupos teraputicos. Hay que trabajarlo: la confianza aqu debe ser un aprendizaje para fuera, no una defensa.

Ambiente relacional entre pacientes I

Ambiente relacional entre pacientes II

La pregunta final qu te llevas del HD, se responde: amistad, sentimiento de pertenencia al grupo, compaerismo, amor, compresin, solidaridad, esperanza, el deseo de que continen las amistades. No surgen actividades concretas sino el clima relacional. Es como una familia Mejor que una familia, porque la familia muchas veces no te comprende. El calado de la metfora cobra toda su dimensin en lo inconsciente y por eso ha sido recogida en la literatura psicoanaltica: En un hospital de da el equipo teraputico, va a funcionar, en un nivel inconsciente, como una familia sustitutiva que favorecer en los pacientes una serie de experiencias vivenciales que harn posible contrarrestar el dao psicolgico producido por vnculos pasados (Mascar, N., 1993: 3).

Ambiente relacional entre pacientes y profesionales I

El apoyo del personal y la accesibilidad de los facultativos son dos de los elementos valorados como lo que ms ha ayudado a la mejora. La naturalidad en el trato, la cercana, el cario y el sentido del humor. Se nombra ms al personal de enfermera y terapia ocupacional que a los facultativos para estas funciones de cercana, y se les otorga el papel de verdaderos psicoterapeutas. Sobre los facultativos, entendidos como consulta individual, lo que ms se valora es la disponibilidad y el trato, as como intervenciones de apoyo concretas, clarificadoras; no se habla de aspectos ms tcnicos, la eficacia de los tratamientos o la cualificacin profesional.

Ambiente relacional entre pacientes y profesionales II

Desde una visin psicodinmica cabra decir que se resalta la funcin materna (contencin, disponibilidad) de los que, por su papel de facultativos, tienen una funcin ms paterna (los tcnicos), y viceversa: se les otorga una capacidad teraputica a la palabra del personal cuidador. Parece diferenciarse en la relacin con los facultativos un espacio ms confidencial que es individual de otro ms pblico, ms relacional que es el grupo. Quiz en un dispositivo con tantos recursos teraputicos se tienda a ese distingo que en algunos casos puede ser restrictivo de un mayor aprovechamiento de la terapia grupal.

 La percepcin de los pacientes es de ser tratado por un grupo de personas aunque haya un referente particular de cada paciente. Si no se llevaran bien entre ellos no funcionara de la manera que funciona, creo yo. Estn coordinados. Se gastan bromas, incluso. Y si se llevan mal por lo que sea ya lo dirn fuera. Efectivamente, hay otro proceso grupal paralelo al de los pacientes que es el del equipo de profesionales que tiene sus propias vicisitudes. Por lo que creemos necesario un espacio diario de coordinacin en torno a lo sucedido con los pacientes pero tambin lo sucedido con nosotros.

Trabajo en equipo

 Ms all de lo sintomtico, la mejora se percibe en clave de cambios en la forma de reaccionar y relacionarse. Y parece que este cambio se asocia a ser consciente de aspectos personales de la relacin con otros o con uno mismo, descubrir cosas de uno, darse cuenta. Contrasta esto con la escasez de material aportado en lo que respecta al deseo de cambiar, a la motivacin. si Este hecho nos hace pensar que los tenemos demasiado amamantados. Nos planteamos trabajar en este sentido. Si bien los pacientes hablan de cambio parece que valoran poco la necesidad de su motivacin.
cambio tengo que asumir responsabilidades, ponerme activo, se llega a comentar.

Mejora

 En los grupos focales los aspectos mejorables se proyectan fuera: se critican otros dispositivos por tener medios escasos, y se alude a problemas de recursos sociales en la comunidad. Consideramos que muchas de estas crticas estn hechas desde la abundancia de medios del hospital de da, se idealiza el hospital de da y se descalifica lo dems. Lejos de ser satisfactorio este aspecto, supone que se entienda el hospital de da como un espacio especial fuera del cual nada es tan bueno. Estamos hablando de dependencia, de dificultades para el alta.

Lo mejorable

PROFESIONALES

1. Concepto de ambiente teraputico. 2. Componentes del ambiente teraputico. 2.1. Factores relacionales. Ambiente relacional general. Matriz grupal. Reflective factors Factores de seguridad Cohesin grupal Identificacin y pertenencia Homogeneidad Interdependencia Clima emocional 2.2. Factores organizacionales. Factores organizacionales generales Aspectos tcnicos e integracin de las intervenciones Trabajo en equipo. Valores/ideologa comn Trabajo multidisciplinar y colaborativo. Liderazgo compartido.

Categoras profesionales

 En el grupo focal se define al ambiente teraputico como un producto acabado con componentes que se mezclan en proporciones y condiciones determinadas. Se lo define como entramado porque se entrecruzan muchos elementos. Es intangible. Es algo que engloba, que est en todos sitios. No se ve, aunque se perciban sus efectos. Se hace hincapi en el aspecto estructurante del clima teraputico. El objetivo es el cambio, la mejora del paciente. El grupo sostiene que este ambiente est compuesto por diferentes componentes. Y surgen distintas preguntas: Cules son los elementos del clima teraputico? Y cmo se conforma? Es la suma de los elementos? La multiplicacin? La yuxtaposicin?

Concepto de ambiente teraputico

 En el grupo se dice que los pacientes del HD no slo reciben una pluralidad de intervenciones tcnicas tanto psicofarmacolgicas como psicoteraputicas, sino que se encuentran integrados en una estructura grupal donde se llevan a cabo complejas interacciones que incluyen tambin a los dems pacientes. Se habla de factores especficos que son los elementos especificados en una teora como mecanismos de cambio teraputico y los no especficos. En los grupos focales se han identificado distintos componentes que hemos agrupado en factores relacionales y factores organizacionales.

Componentes del ambiente

Ambiente relacional
En el HD se trabaja fundamentalmente en dinmicas grupales que engloban la relacin entre pacientes y profesionales, la relacin entre los profesionales como equipo, la relacin de los pacientes entre s; como una red relacional de todos con todos. Se dice que quiz el aspecto relacional sea lo ms importante porque posibilita el cambio. El grupo escucha, apoya, da cario, y tambin proporciona una identidad como persona. Este se logra a travs de las relaciones interpersonales correctoras. Se define a lo relacional como el vehculo donde va todo lo dems.

 Desde el punto de vista de los profesionales, en el HD se lleva a cabo la tarea de hacerse cargo de los pacientes como un compromiso con ellos, de tal modo que pueden sentir que hay alguien que se preocupa, que tienen una salida. Se describe una satisfaccin por relacionarse con los pacientes, podra hablarse de una vocacin, una actitud y una capacidad para contener, para dar afecto. De esta menera, el HD proporciona estructura, forma y ofrece un espacio que posibilita el cambio. espacio abierto al cambio en unas condiciones de mucha seguridad, porque es que aqu tienen mucho apoyo por todos lados, un espacio desorganizado, no podra ser.

Espacio de contencin y seguridad

 En el HD se favorecen las relaciones de los pacientes entre s, las interrelaciones, la ayuda mutua. Los profesionales no son el nico polo de transferencia, sino que actan como facilitadores de lo relacional. El clima general se define como confianza, afecto, cuidado. es un factor que no se lo vamos a dar nosotros, pero que s que lo facilitamos y ese es uno de los elementos. Una de las formas de esperanza la constituye la mejora experimentada por algunos pacientes que influye de manera positiva en todos.

Cohesin, interdependencia

Factores organizacionales. Integracin

La organizacin y coordinacin han sido elementos destacados en el grupo focal. Es necesaria una organizacin que estructure los componentes del ambiente teraputico. Se destaca la diversidad y la abundancia de actividades grupales e individuales: farmacolgicos, psicoteraputicas, de cuidados y ocupacionales. Pero se establece una dialctica entre la importancia de los aspectos tcnicos de estas actividades y los aspectos no tcnicos que tiene que ver con habilidades personales de relacin o contencin.

 Lo tcnico desde el modelo mdico y desde el psicosocial. Se dice que las tcnicas ms especficas de este hospital de da son las psicoterapias de grupo. Despus se enlaza la tcnica psicoteraputica con una orientacin psicoteraputica, como un estilo. Se sigue con la dialctica entre lo tcnico y el dar cario. Para m, el cario y la escucha.. Tambin los aspectos tcnicos son valiosos. Yo creo que nuestras tcnicas especficas son nuestras actividades de psicoterapia.

Factores tcnicos y no tcnicos

Sntesis
En la aptitud del profesional debe haber conocimientos y habilidades tcnicas (psicoteraputicas y de todas las disciplinas) pero tambin una capacidad de empata, de contencin, de relacin positiva con los pacientes. Ambas capacidades o aptitudes se ponen de manifiesto en las actividades que podemos llamar formales (teraputicas, de cuidados y ocupacionales) pero tambin en las actividades informales: la convivencia con los pacientes en los diversos espacios y situaciones donde esto ocurre. En las primeras, seguramente sern ms importantes los aspectos tcnicos, pero tambin la capacidad de empata. En los segundos la aptitud para la buena relacin ser prioritaria, pero incluso ah se precisan de conocimientos y actitudes tcnicas.

Institucin
Los miembros del equipo del HD perciben apoyo institucional. Se destaca la organizacin externa que engloba al HD y que posibilita su funcionamiento. Se ve la institucin como elemento que favorece al ambiente por dejar libertad en la organizacin y el contenido del trabajo de los profesionales, y porque aunque sea un lmite externo del ambiente, es generosa con los medios que da. La institucin forma parte del ambiente teraputico. Siempre ha sido una tnica general que en Salud Mental nos han dejado hacer. Quiz sea algo como el lmite, lo que circunscribe al ambiente y nos est determinando por fuera

 Se afirma la necesidad de que los profesionales constituyan un equipo y trabajen como tal. Se requiere comunicacin fluida y la capacidad de evolucionar Si bien hay un buen ambiente y coordinacin entre los profesionales, se reconocen problemas y se afirma que es necesario mejorar los mecanismos de comunicacin. El equipo teraputico del HD es multidisciplinar Las funciones son especficas pero tambin se considera importante la flexibilidad que permite adaptarse a las circunstancias concretas y cambiantes. El organizador es la orientacin psicoteraputica en sentido amplio y que todos comparten. La percepcin de los resultados produce una retroalimentacin bsica.

Trabajo en equipo

Liderazgo
En el grupo de profesionales se valora que el liderazgo es democrtico, que cada uno pueda tomar iniciativas. Porque no est organizado minuciosamente que es muy facilitadorY adems creo que como si falta uno, pues lo puede suplir el otro porque no hay una dependencia no hay un estilo de liderazgo dependiente. El lder formal est poco diferenciado. Apenas es percibido como tal. Sin embargo, hay un buen nivel organizativo. Se refieren a lo que est descrito como un liderazgo compartido, de forma que sus miembros se lideran unos a otros segn las circunstancias. (Wageman R, Fisher C, Hackman J., 2009)

 Los miembros del equipo toman conciencia de que tienen un inters comn y una tarea comn. Esta tarea es en principio optimista: se basa en la conviccin de que es posible el cambio. La ideologa comn es la recuperacin y el establecimiento de la esperanza. En esta ideologa comn, otro de los aspectos ms importantes es el objetivo de facilitar que el paciente pase de un rol pasivo a un rol relativamente activo, que incluya asumir su responsabilidad. Pero tambin se habla de respetar lo contrario. La perspectiva psicoteraputica grupal y psicosocial.

Valores. Ideologa

Conclusiones pacientes
El ambiente teraputico, entendido como la globalidad del potencial teraputico, est constituido, segn los pacientes, por tres grandes elementos que se mezclan y se articulan: a. Clima relacional entre pacientes b. Clima relacional entre pacientes y profesionales c. Dinmica de funcionamiento-Terapias. En la relacin con los profesionales se destacan dos elementos calificados como de los que ms les han ayudado a la mejora en el hospital de da: disponibilidad y amabilidad de los facultativos y apoyo de los profesionales no facultativos.

 Las terapias grupales se combinan con el sentido de grupo, para ser otro elemento considerado como de mxima importancia en la ayuda. La confianza entre pacientes y la ayuda mutua son elementos esenciales en la mejora. Lo que se llevan del hospital de da es tambin el sentido de grupo, amistad y apoyo. Los pacientes han tenido una percepcin de que los profesionales trabajan en equipo lo que valoran positivamente.

Conclusiones pacientes

 El ambiente teraputico es una combinacin de elementos que se entremezclan para dar un resultado difcil de definir pero capaz de propiciar cambios en los pacientes. Est constituido por factores especficos o tcnicos e inespecficos o no tcnicos. Si bien se valoran la importancia de los factores tcnicos, los elementos teraputicos no tcnicos parecen una pieza clave en la constitucin del ambiente. El ambiente contiene aspectos relacionales y organizacionales. De estos dos a los relacionales se les otorga la mayor importancia teraputica. La extensin de los aspectos relacionales incluye al equipo, la relacin entre pacientes y entre estos y los profesionales, incluso es el fundamento de aspectos organizacionales.

Conclusiones profesionales

Categoras comparadas
PROFESIONALES Organizacin, coordinacin, dinmica de funcionamiento PACIENTES Acogida, Normas de funcionamiento y trato por incumplimiento Oferta y planificacin de actividades
1

Trabajo en equipo Liderazgo compartido Aspectos Tcnicos e integracin de las intervenciones -------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales y pacientes -------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales (coterapia) Clima emocional

Trabajo en equipo 0 2 Formato grupal ------------------------------------------------------------------Ambiente relacional entre profesionales y pacientes ------------------------------------------------------------------Ambiente relacional entre pacientes(coterapia) Confianza Ayuda mutua Sentido de grupo, amistad ,apoyo Metfora de la familia 0 Confianza 5 Percepcin de mejora Sentido de grupo, amistad , apoyo Accesibilidad, amabilidad, confidencialidad 6 Preferencia de actividades 0 Reconocimiento de facultativos 6 Informacin a pacientes y participacin
3

3 4

Metfora de la familia Establecimiento de esperanza Territorio de seguridad El HD como agente de cambio Cohesin grupal Ambiente relacional general 0 Valores , ideologa comn 0 0

 En la mayora de las categoras se pudo encontrar un elemento casi simtrico que haba sido emitido por separado desde el grupo de profesionales y de pacientes. Esta sintona encontrada entre los dos grupos encuestados parece apoyarse sobre las bases mismas de la relacin teraputica. La sintona se entiende como un sentimiento de confianza y apoya la creciente evidencia de cmo una relacin teraputica fuerte puede ser un agente de cambio en si misma (Borge y Fagermoen, 2008). Tambin suponemos que el formato grupal y las diversas terapias grupales favorecen una ideologa comn sobre la enfermedad y su abordaje.

Discusin. Similitud

 La importancia de la organizacin es resaltada por ambos grupos. En este sentido coinciden con algunas investigaciones que concluyen que los pacientes con un diagnstico de psicosis mejoran ms en una sala con un alto nivel de orden y organizacin, y una gran cantidad de contactos entre el staff y los pacientes. En el grupo de profesionales ya se seal este aspecto desde la institucin en la que est inmerso el HD. Representa la funcin paterna del ambiente teraputico. El delicado equilibrio entre el control y la flexibilidad que se requiere en un HD es probablemente uno de los principales factores que dan forma al clima institucional (Van der Helm, 2011).

Discusin. Organizacin

 Ambos grupos enfatizan lo relacional, los pacientes hablan de accesibilidad, amabilidad, confidencialidad de los profesionales y de grupo, amistad y apoyo. El contenido central de los profesionales gira en torno a la importancia teraputica de los factores relacionales en todas sus dimensiones. Y creemos que esta conclusin debe leerse en clave de los llamados factores comunes de las psicoterapias y en la potencialidad del ambiente teraputico. Los factores teraputicos comunes son aquellos que comparten la mayora de los tipos de psicoterapia y todos son factores relacionales: los propios del paciente (expectativas, fe), del terapeuta (empata, capacidad de escucha) y especialmente la alianza teraputica.

Discusin. Relacin

 Idea recogida en distintas categoras: trabajo en equipo, cohesin grupal formato grupal, coterapia o sentido de grupo. El paciente se encuentra inmerso en una cultura grupal comn, en la que se encuentran consensuados los distintos espacios grupales existentes en el hospital de da. La red transferencial que subyace es el contexto e instrumento del tratamiento y del cambio. Supone una importante capacidad de contencin, siendo percibida por el paciente como un espacio seguro y de confianza, donde la carga emocional negativa es reexperimentada de forma que se permite su elaboracin. Este aspecto hace referencia a la funcin materna de la institucin. La utilizacin del grupo como herramienta fundamental de nuestro trabajo es la expresin tcnica de esta ideologa grupal. Pero cualquier grupo forma parte del grupo mayor, el propio HD.

Discusin. Hospital de Da es un grupo

MUCHAS GRACIAS