TRAQUEOSTOMA EN EL LESIONADO MEDULAR

Maribel Zamora

06/06/2002

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ZAMORA GARCIA I.
Enfermera de Planta de Rehabilitacin. Hospital Asepeyo Coslada (Madrid)

I.

INTRODUCCIN

La instauracin de una lesin medular de nivel cervical o torcico alto implica una alteracin de la mecnica ventilatoria por parlisis de la musculatura que interviene en la misma. En la fase aguda, el carcter completo o incompleto de la lesin neurolgica, la asociacin de un traumatismo traco-pulmonar y/o abdominal y los antecedentes desde el punto de vista respiratorio, son factores que modifican la gravedad de la insuficiencia respiratoria. Las complicaciones respiratorias son una de las principales causas de muerte en el paciente con una lesin medular alta en el perodo agudo, pero el peligro no desaparece por completo en el perodo crnico en el que un simple resfriado puede dar lugar a graves complicaciones por la dificultad en la eliminacin de secreciones. Es por todo ello que la rehabilitacin respiratoria constituye un arma fundamental en el tratamiento integral del lesionado medular. La sintomatologa de la insuficiencia respiratoria del sujeto afecto de una lesin medular variar en funcin, como se ha mencionado anteriormente, del nivel lesional, antecedentes bronco -pulmonares como tuberculosis, deformidades torcicas, bronquitis crnica, asma, enfisema, tabaquismo, etc. y lesiones asociadas como traumatismo craneoenceflico, presencia de hemo o neumotrax, contusin pulmonar, etc. En lesiones cervicales altas (lesin completa de nivel C4 o superior), hay afectacin del centro frnico y con ello un fallo total de la mecnica respiratoria. Trax y abdomen estn inmviles. El paciente es incapaz de hablar hallndose en un estado de distress gravsimo, con disminucin del nivel de conciencia hasta llegar al coma. En ausencia de respiracin artificial aboca hacia un paro circulatorio hipoxmico. En lesiones altas pero de nivel inferior a C4, se conserva, parcial o totalmente, la funcin diafragmtica. Se pondr de manifiesto una respiracin paradjica (la accin diafragmtica durante la inspiracin hace que la parte inferior de la caja torcica se expanda y la superior se retraiga debido a la parlisis de los msculos intercostales externos, a la vez que se observa una elevacin del abdomen debido a la parlisis de la musculatura de la pared abdominal) con una disminucin de la capacidad vital, tanto ms importante cuanto ms alto sea el nivel neurolgico.

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En lesiones cervicales y torcicas altas, los msculos abdominales se hallan totalmente paralizados, lo cual conlleva la existencia de una tos ineficaz, con dificultad subsecuente para la expectoracin. Todo ello mejora, de forma discreta, durante la fase subaguda y crnica debido a la presencia de espasticidad en msculos previamente paralizados (intercostales y abdominales) y a la potenciacin de la musculatura accesoria presente. En lesiones lumbares o torcicas bajas, se halla preservada toda la musculatura que interviene en la ventilacin y por tanto no tendr incidencia directa sobre la misma. Todos los pacientes afectos de una lesin medular traumtica, deben ser sometidos a una serie de exploraciones complementarias para el estudio de la funcin respiratoria, tales como radiografa de trax, gasometra arterial y espirometra. En los casos que se requiera, la medida a seguir ser intubacin y ventilacin asistida, y cuando se prevea que la intubacin vaya a prolongarse ms all de 5 -7 das, est indicado realizar una traqueostoma reglada precoz con el objetivo de prevenir la aparicin, en un futuro, de una estenosis de vas respiratorias altas. (foto 1) El trmino traqueotoma hace referencia a una incisin hecha debajo del cartlago cricoides a travs del segundo a cuarto anillo traqueal. La traqueostoma es la apertura, o estoma, hecha por la incisin. La cnula de traque ostoma es la va area artificial que se inserta en la trquea durante la traqueotoma. Durante las primeras 36 horas siguientes a la colocacin de la cnula de traqueostoma, sta no debe ser retirada. Si se retira demasiado pronto, el estoma recin creado puede colapsarse, haciendo difcil la reintubacin. Durante el perodo inmediato de posintubacin, la cabecera de la cama debe ser elevada 30 grados para ayudar al drenaje nasofarngeo y orofarngeo. Aunque la traqueostoma tiene la desventaja de mayor riesgo de infeccin, se elige con frecuencia como va area a largo plazo porque es mucho ms cmoda que el tubo endotraqueal y permite a la persona comer. Adems sirve para: Eliminar la resistencia al paso del aire. Reducir el espacio muerto, es decir, el aire que no participa en el intercambio gaseoso alveolar. Como consecuencia de estos dos puntos disminuye el trabajo respiratorio muscular, facilitando la eliminacin del CO2. Reemplazar la tos improductiva en el lesionado medular alto, al facilitar la succin de las secreciones traqueobronquiales.

OBJETIVO
Con el fin de evitar complicaciones y facilitar un pronto cierre de la traqueostoma, recuperando as un nivel respiratorio eficaz y espontneo, debemos protocolizar los cuidados de enfermera necesarios.

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MATERIAL
El paciente afecto de lesin medular y que porta una traqueostoma ha permanecido en primera instancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. All ha recibido todas las atenciones necesarias a su estado. Una vez se han establecido sus funciones vitales, el paciente pasa a la Unidad de Lesionados Medulares. Debemos tener una habitacin preparada con: Equipo de succin. Sondas de aspiracin de un calibre adecuado (normalmente del nmero 14 con control de succin) Toma de oxgeno y conexiones Reanimador manual con amb Equipos de traqueostoma de diferentes tipos y tamaos (foto 2) Solucin salina Gasas, guantes y compresas estriles y no estriles Humidificador Cintas de sujecin y baberos o camisas para traqueostomas Solucin antisptica

MTODOS
Se han considerado, tras las observaciones de enfermera de los pacientes portadores de traqueostoma los siguientes apartados: Cuidados de enfermera Complicaciones de la traqueostoma Control de calidad Diagnsticos de enfermera (introducidos recientemente con la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera)

Cuidados de enfermera
Nuestro objetivo prioritario ser mantener permeables las vas respiratorias del paciente para as permitir una correcta ventilacin. Un tubo de traqueostoma es la mejor manera de mantener expedita la va area a largo plazo y evita las complicaciones nasales, bucales, farngeas y larngeas de la intubacin endotraqueal. Los tubos o cnulas de traqueostoma se hallan disponibles en varios tamaos y pu eden ser de plstico o de metal (plata) Adems, pueden tener una o Maribel Zamora 06/06/2002 Pgina 4 de 17

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dos luces. Los uniluminales de plstico tienen dos partes: a) el tubo y un manguito adaptado (neumoblok) conectado a la sonda piloto para su inflacin y b) un obturador utilizado durante la insercin del tubo. El hecho de inflar un baln, actualmente de alto volumen y baja presin, hace ms difcil el dao a la trquea, permite evitar la salida de aire y la aspiracin de alimento a los pulmones. El baln se infla inyectando aire mediante el manguito y con una jeringa. Las cnulas de plata de doble luz (Jackson) constan de una parte o cnula externa, un obturador o fiador utilizado durante la insercin de la cnula y otra cnula interna que sustituye al fiador. Esta ltima puede extraerse rpidamente si se obstruye, lo que constituye un sistema ms seguro para el paciente con problema de secreciones importante. Tambin se puede extraer regularmente por la enfermera para su limpieza. El tubo de traqueostoma de plata tiene un cierre que ha de girarse para que la cnula interna pueda extraerse. Este cierre debe asegurarse cuando se reinserta la cnula interna despus de su limpieza. Cualquier tipo de cnula de traqueostoma se debe fijar al paciente con unas cintas cruzadas a ambos lados del tubo, que se atan en la parte posterior o lateral del cuello para evitar que el tubo se suelte cuando el paciente tosa o se mueva libremente. Si el tubo se expulsa con la tos, la incisin se puede cerrar y el paciente no podr respirar. Por esta razn se debe guardar a la cabecera de la cama un dilatador traqueal o una pinza hemosttica curva para que se pueda mantener la incisin abierta si el tubo se sale. Algunos cirujanos prefieren colocar una sutura de retencin a cada lado de la incisin de traqueostoma y fijar a la piel la terminacin de la sutura. A los nios pequeos es preciso inmovilizarles a la altura del codo para evitar que se extraigan el tubo o introduzcan objetos dentro del mismo. Cualquier persona sometida a una traqueostoma est aprensiva y tiene miedo de atragantarse. Por tanto, siempre que sea posible, se debe explicar al paciente el procedimiento antes de la operacin. Tanto ste como su familia deben comprender que no podr hablar y que se proporcionarn cuidados constantes hasta que pueda cuidar por s mismo. La enfermera debe planificar con el paciente algunos sistemas de comunicacin para despus de la intervencin. El paciente puede preferir escribir en una carpeta o pizarra, o se puede usar un pster con palabras o dibujos. Tambin debe tener al alcance el timbre de llamada. En cuanto al uso de una cnula de traqueostoma con baln, ste tiene varias implicaciones en los cuidados de enfermera. Aunque los balones de baja presin han disminuido significativamente la incidencia de erosin y necrosis traqueal debido a la presin en la pared de la trquea, todava existen peligros inherentes al uso de vas areas artificiales. Antiguamente, se recomendaba desinflar en baln rutinariamente durante varios minutos cada hora para evitar la necrosis traqueal. Esto no es necesario con los balones de baja presin. Es suficiente desinflar el baln y volverlo a inflar una vez Maribel Zamora 06/06/2002 Pgina 5 de 17

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cada 8 horas. Este procedimiento es necesario para asegurar que el baln no est hiperinsuflado y para controlar la dilatacin traqueal. Es importante recordar que es imposible hablar cuando se tiene un tubo con baln, porque no pasa aire directamente por la laringe. Se informa a la persona que podr hablar normalmente cuando se retire el tubo. Las personas a las que no se ha informado de este cambio pueden creer que han perdido su capacidad de hablar de forma permanente. Cuando el baln no est completamente inflado, la persona suele poder hablar llevando un tubo de traqueostoma. No obstante, el hablar es difcil porque se debe forzar el aire hacia la laringe y alrededor del tubo. A veces sirve de ayuda obstruir la apertura del tubo mientras se mantiene el baln desinflado en aquellas personas que pueden tolerarlo. Esto permite a la persona respirar a travs de la va area superior. En nuestro hospital (H. Asepeyo de Coslada, Madrid), cuando el paciente con una lesin medular precisa de una traqueostoma, utilizamos en una primera fase cnulas con neumoblok (manguito hinchable) En principio, y cuando el paciente ya ha pasado por la UCI y llega a la Unidad de Lesionados Medulares con este tipo de cnulas desinflamos el baln, como mnimo una vez por turno y siempre que el paciente lo tolere, para evitar lceras de apoyo o necrosis debida a la presin sobre los tejidos adyacentes. A medida que mejora el estado del paciente y dependiendo de su evolucin, vamos aumentando el tiempo de desinflado, que no debe coincidir con las horas de las comidas, para evitar la aspiracin de los alimentos. El cambio de cnula se hace una vez por semana. Cuando el paciente no tiene ya prdidas de aire, y asegurndonos que el baln est desinflado, se procede al cambio del tipo de cnula, pasando a cnulas de plata. El tiempo de permanencia con los distintos tipos de cnula variar en cada pa ciente. Si ste ha de utilizar una traqueostoma permanente, ser generalmente la cnula de plata la que utilizar en su domicilio. El cambio completo de este tipo de cnula se hace cada 24 horas y se realiza la limpieza de la cnula interna como mnimo una vez por turno y segn necesidades. Para la limpieza se sumerge la cnula en agua con Instrument y se limpia cuidadosamente con un bastoncillo o cepillo. Tambin tenemos en cuenta otro tipo de cuidados: Limpiamos la piel de alrededor del estoma al menos una vez por turno (con solucin salina y secado por contacto Colocamos, debajo de las cnulas una especie de babero o camisa para evitar roces y mantener la piel seca y limpia, cambindolos segn necesidades Igualmente cambiamos y aseguramos las cintas de sujecin siempre que es preciso

En todo momento damos el apoyo psicolgico al paciente y a su familia, facilitndole un sistema de comunicacin y brindndole los cuidados necesarios.

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Para conseguir nuestro objetivo prioritario, que es el de permitir la correcta ventilacin del paciente, el personal de enfermera debe estar capacitado para realizar una serie de tcnicas que mantienen permeables las vas respiratorias. Los analgsicos y sedantes se dan con precaucin para no deprimir el centro respiratorio. Se procede a la aspiracin de secreciones bronquiales tan frecuentemente como sea necesario, ya que no es efectivo el mecanismo tusgeno del paciente. Debemos evitar efectuar aspiraciones cuando no sea necesario, pues la mucosa se irrita y pueden provocarse infecciones. La necesidad de aspirar se manifiesta por respiracin ruidosa, aumento de secreciones, as como del pulso y la frecuencia respiratoria. Hay que ir disminuyendo la frecuencia de las aspiraciones, a medida que mejora el estado del paciente. Los principios de la aspiracin incluyen la hidratacin sistmica, la humidificacin del aire inspirado, el drenaje postural, la tcnica estril, el lavado del tubo con solucin fisiolgica, el acto de la aspiracin y la hiperoxigenacin e hiperventilacin antes y despus de la aspiracin. La hidratacin sistmica y la humidificacin del aire inspirado, junto con el lavado, ayudan a reducir las secreciones para una aspiracin y expectoracin ms fciles. La humidificacin del aire se hace por la mucosa que cubre el tracto respiratorio superior. Si esta rea se deriva, como en el caso de la traqueostoma, es necesaria la humidificacin por medios externos. Existen varios dispositivos que permiten aadir agua al gas inhalado para prevenir la sequedad y la irritacin del tracto respiratorio, la prdida indebida de agua y facilitar la eliminacin de secreciones. El drenaje postural facilita la movilizacin de secreciones hacia las vas areas dentro del alcance de la sonda de aspiracin. En nuestro hospital hemos registrado, a partir de bibliografa, protocolos de drenaje postural, drenaje por percusin (Clapping) y drenaje por vibracin. La tcnica estril es de suma importancia para reducir la incidencia de infecciones. La hiperoxigenacin y la hiperinsuflacin, sea con la bolsa de reanimacin manual o con un respirador mecnico, permiten que la aspiracin se realice de manera segura sin reducir seriamente los niveles de oxgeno arterial. (foto 3) Cuando se realiza correctamente la aspiracin con cnula de traqueostoma se puede mejora el intercambio gaseoso y aliviar la dificultad respiratoria, promover la comodidad y reducir la ansiedad. Las pautas siguientes sirven para la aspiracin de cualquier tipo de tubo de traqueostoma:

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Como proteccin de la persona que realiza la aspiracin se recomienda usar guantes y secundariamente si se precisa mascarilla, bata y gafas protectoras. Para proteger al paciente se utilizan guantes y catter estriles. El catter debe ser lo suficientemente pequeo para no ocluir la cnula (mitad o dos tercios del dimetro del tubo) Comnmente, cuando se aspira un tubo de plata se utiliza un catter n 8 10 para nios y del 14 16 para adultos. En nuestro hospital normalmente utilizamos sondas de aspiracin n 14 con control de succin. Cada vez que se aspira se utiliza un catter estril. Antes de comenzar la aspiracin, se hiperventila al paciente con oxgeno al 100%. Esto es necesario porque durante la aspiracin se extrae oxgeno. Si disminuye la PaO2 en un paciente con una PaO2 ya reducida, pueden aparecer arritmias cardacas como extrasstoles y bradicardia. El catter se conecta al aspirador, y se inserta en trquea siempre sin ejercer aspiracin; cuando ha llegado a su lugar, se ejerce aspiracin. El catter se lubrica con agua o con un lubricante hidrosoluble y se introduce en el bronquio con la suficiente profundidad para provocar la tos. A no ser que se especifique de otra forma, la profundidad recomendada para aspirar a travs de un tubo de traqueostoma es de 20 a 30 cm. . Puesto que permite la extraccin de secreciones que se acumulan ms all del extremo de la cnula. Si el paciente tose, se retira el catter, ya que su presencia obstruye la trquea y el paciente puede ejercer una presin extra para toser a su alrededor. Al presentarse la tos, la enfermera o el paciente debe tener un pauelo o similar para recoger el moco que pueda salir con fuerza. Si el moco es pegajoso y difcil de extraer, se puede instilar una solucin de suero fisiolgico estril dentro del tubo justo antes de aspirar; normalmente se indica de 5 a 15 ml La sonda se va retirando mientras se aplica aspiracin y ejerciendo movimientos giratorios. Para evitar la hipoxia, no se debe aspira al paciente ms de 10 a 15 segundos cada vez, el paciente debe descansar durante 3 minutos entre cada aspiracin y se debe administrar oxgeno al 100% entre aspiraciones.

Alimentacin

El paciente con un tubo de traqueostoma es generalmente capaz de deglutir y mantener una ingesta oral normal. Si no es as, normalmente se alimentar a travs de sonda nasogstrica o por va intravenosa. Algunos expertos prefieren que si el paciente porta una cnula con neumoblok, el baln est inflado mientras come, para evitar la aspiracin de alimentos.
Prevencin de infecciones

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La atencin a la traqueostoma debe hacerse bajo condiciones aspticas, ya que la proximidad del tejido bronquial hace de la traqueostoma el camino perfecto para que los microorganismos patgenos penetren en el pulmn. Todo el equipo que se ponga en contacto con la cnula o la incisin debe ser estril. Hay que lavarse las manos muy cuidadosamente antes y despus de la atencin a la traqueostoma. Recomendamos al paciente que no toque para nada la cnula. Evitaremos el contacto de estos pacientes con personas que padezcan infecciones del tracto respiratorio superior. Ante cualquier cambio de aspecto del exudado bronquial (color, consistencia) se toma una muestra para ser analizada y tratar al paciente de acuerdo con el antibiograma. En caso de infeccin se tomarn medidas de prevencin respiratoria.

Descanulacin

La cnula debe ser retirada lo ms pronto posible para evitar complicaciones y secuelas. La retirada no debe hacerse de manera brusca, sino que seguimos una descanulacin lenta y progresiva, sustituyendo una cnula por otra de menor calibre, a la vez que vamos ocluyndola intermitentemente aumentando el tiempo de oclusin que tolere el paciente. Antes de la retirada observaremos: (foto 5) Si el paciente es capaz de respirar profundamente y toser con eficacia. Si es capaz de permanecer 24 horas sin ayuda respiratoria. Si expulsa las secreciones traqueobronquiales sin ayuda alguna durante 24 horas. Revisaremos tambin los reflejos de deglucin, vmito y tos del paciente.

En nuestro hospital, adems de seguir estos pasos, antes de retirar por completo la cnula se realiza una fibroscopia de control para ver el estado de la trquea. Una vez retirada la cnula, se procede a la cura del estoma con solucin yodada antisptica. Intentamos juntar los bordes de la herida ayudndonos de puntos de aproximacin (Steri-Strip) y a continuacin tapamos con gasas estriles. Generalmente, es innecesario un cierre quirrgico, ya que las partes blandas cicatrizan fcilmente. (foto 4) En un principio, no es conveniente al menos hasta transcurrida una semana de la descanulacin que el paciente se duche para no macerar la herida.

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Complicaciones de la traqueostoma
TABLA 1 TRAQUEOSTOMA: COMPLICACIONES, CAUSAS Y TRATAMIENTO COMPLICACIONES CAUSAS
Hemorragia Apertura de vasos tras la ciruga Erosin de vasos por el tubo

PREVENCIN/TRATAMIENTO
Prevencin Usar un tubo de tamao apropiado Tratar la infeccin local Aspirar suavemente Humidificar los gases inspirados N o h a c e r l a v e n t a n a traqueal por debajo del tercer anillo traqueal Tratamiento Compresin suave Intervencin quirrgica Prevencin Cuidados sistemticos del estoma Tratamiento S a c a r e l t u b o , s i e s n e c e s a r io Cuidado agresivo de la herida y desbridar Administrar antibiticos Prevencin No suturar o hacer vendajes compresivos alrededor del tu b o Tratamiento Quitar cualquier sutura o vendaje Prevencin Aspira en caso necesario H u m i d if i c a r l o s g a s e s i n s p i r a d o s Usar tubo de doble luz Colocar el tubo de forma que la apertura no presione la pared traqueal Tratamiento Sacar o sustituir la cnula interna Recolocar el tubo Prevencin Poner el esparadrapo de forma que permita el paso de un dedo entre el cuello y el esparadrapo Fijar el tubo in situ Usar tubos con placas ajustables en pacientes con cuello corto Sujetar los tubos del ventilador Sedar a los pacientes en caso de necesidad Atar a los pacientes si es preciso Tratamiento Cubrir el estoma y ventilar manualmente a los pacientes por la boca Sustituir el tubo Prevencin Inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria Controlar las presiones del manguito cada 8 horas Tratamiento Reparacin quirrgica Prevencin Inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria

Infeccin de la herida

Colonizacin del estoma por flora hospitalaria

Enfisema subcutneo

Ventilacin a presin positiva Tos contra un vendaje oclusivo o con una herida suturada y sujeta

Obstruccin del tubo

Sangre y secreciones secas Falso paso a tejidos blandos Apertura de la cnula colocada contra la pared traqueal Cuerpo extrao Tejido tumoral

Desplazamiento del tubo

Movimientos del paciente Tos Traccin sobre l o s t u b o s d e l ventilador

Estenosis traqueal

Lesin del rea final del tubo o manguito, con aparicin de escara y e s t r e c h a m i e n t o d e l a v a area

Fstula traqueoesofgica

Necrosis por presin de la pared posterior de la trquea por un manguito excesivamente inflado

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y un tubo demasiado rgido

Fstula trqueaarteri a i n n o m i n a d a

Presin directa del codo de la cnula contra la arteria innominada Colocacin del estoma traqueal por debajo del cuarto anillo traqueal Migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo Situacin elevada de la arteria Fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo

Fstula traqueocutnea

Controlar las presiones del manguito cada 8 horas Tratamiento Reparacin quirrgica Prevencin No hacer la ventana traqueal por debajo del tercer anillo traqueal Tratamiento Hiperinflar el manguito para controlar la hemorragia Sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal y aplicar presin digital a travs del estoma contra el esternn R e p a racin quirrgica Prevencin Tratamiento Reparacin quirrgica

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Control de calidad
Se enfocar desde 2 puntos diferentes: a) Relacionado con el paciente b) Relacionado con el material a) Para ello debemos anotar e la hoja de enfermera aquellos signos y sntomas que pudieran hacernos pensar en la existencia de alguna alteracin: Tipo de respiracin, frecuencia y si tiene o no dificultad para realizarla Coloracin del paciente (rubefacin facial, cianosis) Produccin de secreciones (necesidad y frecuencia de aspiraciones, cantidad, color, consistencia, adherencia, reaccin del paciente al ser aspirado) Pulso y ritmo cardiaco. Fecha del cambio de cnula, nmero que ponemos, incidencias durante el cambio.

b) Revisaremos en cada turno el equipo de succin, las tomas de O2 y las conexiones Tendremos siempre en la habitacin un equipo completo de traqueotoma estril para ser utilizado en caso de emergencia. Solucin salina Gasas, guantes y tijeras estriles Cintas de sujecin (foto 6)

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TABLA 2 TRAQUEOSTOMA - DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PERIODO PREOPERATORIO DIAGNSTICOS DE ENFERMERA OBJETIVO

Decir la razn de la traqueostoma y los resultados esperados.

ACTIVIDADES
1. Reforzar las explicaciones del mdico acerca de la ciruga y la razn para ella; si es a d e c u a d o e x p l i c a r s i la traqueostoma puede ser temporal, indicado el edema postoperatorio, y permanente que es una alternativa a la intubacin.

Ansiedad en relacin con 1 . la falta de comunicacin de la ciruga inminente y de las implicaciones del problema en el estilo de vida. 2.

Decir las limitaciones previstas en el habla y la comunicacin

3.

Describir los cuidados postoperatorios inmediatos y las medidas de autocuidados

Explicar trminos y conceptos comunes, dar literatura, y e q u i p o r e a l ; a s e g u r a r s e d e q u e e l p a c i e n t e s e f a m i l i ariza con: Procedimiento de la traqueostoma Estoma Cnula de traqueostoma Aspiracin y sondas de aspiracin Baberos traqueales Comentar secuelas potenciales de la ciruga, entre ellas: Cambio de aspecto del cuerpo C a m b i o d e l a s f u n c i o n e s d e l c u e r p o ( r e s pirar, hablar, toser, y limpiar secreciones)

4.

En el preoperatorio, demostrar la capacidad de comunicarse eficazmente, usando un mtodo distinto al habla

Instruir al paciente sobre los medios de comunicacin alternativas (dibujar)

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TABLA 3 TRAQUEOSTOMA - DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PERIODO POSTOPERATORIO DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Riesgo de limpieza ineficaz de las vas respiratorias en relacin con aumento de las secreciones secundario a la traqueostoma, obstruccin de la cnula o desplazamiento del tubo de traqueostoma Deterioro de la comunicacin verbal en relacin con incapacidad de producir el habla secundaria a la traqueostoma

OBJETIVO
Mantener permeable el traqueosto m a . Toser eficazmente para limpiar la va respiratoria

ACTIVIDADES
Elevar la cabecera de la cama 30 - 4 0 Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente Proporcionar una humidificacin adecuada Aspirar segn sea necesario, manteniendo una tcnica e s tril Inspeccionar regularmente y limpiar el tubo de traqueostoma Mantener un optimo estado de hidratacin Antes de la ciruga instruir al paciente sobre los efectos esperados de la traqueostoma en el habla. Explicar la fisiologa normal de la produccin del habla y c o m o l a t r a q u e o s t o m a r o m p e e s te m e c a n i s m o Despus de identificar el mtodo de comunicacin adecuado, instruir al paciente para que lo practique en el preoperatorio, si es posible. Animara a las personas de apoyo para que practiquen tambin una comunicacin alternativa M a n t e n e r e l t i m b re j u n t o a l a c a m a d e l p a c i e n t e y pegar una nota en el receptor de llamadas que diga: paciente temporalmente incapaz de hablar (esto en las unidades de enfermera) Quitar todas las barreras extraas que puedan interferir con una comunicacin eficaz: 1. Proporcionar ambiente tranquilo y silencioso 2. Ponerse de cara al paciente cuando se comunique 3. Dar al paciente el tiempo adecuado para que inicie, complete y responda a la comunicacin 4. Evitar completar las frases 5. Proporcionarle apoyo emocional, tranquilidad y nimo C o m e ntar los efectos esperados de la traqueostoma en las funciones corporales (respiracin, habla, tos, limpieza de secreciones) Aconsejar al paciente sobre las preocupaciones sexuales Tranquilizar al paciente y a su pareja acerca de que sus preocupaciones y miedos son normales y esperados Permitir a la pareja que compartan sus preocupaciones en privado Fomentar que tanto el paciente como su pareja miren la zona de la traqueostoma Actuar para aclarar todo error o para abordar reas especficas de preocupacin : 6. Miedo a la asfixia 7. Olores y secreciones desagradables (aplicar perfume, llevar babero de estoma para esconder secreciones) 8. Aspecto desagradable: sugerir cubrir el babero del estoma con un pauelo 9. Fatiga: fomentar perodos de reposo

El paciente comunicar sus necesidades bsicas utilizando una forma de comunicacin alternativa

Riesgo de alteraciones de los patrones sexuales en relacin con cambio de aspecto, miedo al rechazo

Comentar sus sentimientos con respecto al efecto de la traqueostoma en el funcionamiento sexual. Expresar la intencin de compartirlo con su pareja

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Riesgo de alteraciones en el mantenimiento de la salud en relacin con conocimientos insuficientes de la traqueostoma, precauciones, signos y sntomas de las complicaciones, cuidados de urgencia y cuidados de seguimiento

Demostrar la capacidad de realizar los ejercicios de toser y de respiracin pro f u n d a

Demostrar la capacidad de realizar los procedimientos de aseo pulmonar necesarios

antes de realizar acti vidad sexual y sugerir posturas que reduzcan al mnimo el gasto de energa del paciente 10. Disminucin de la libido: explicar que es normal despus de la ciruga Consultar con un terapeuta sexual si est indicado Ensearle las medidas de cuidado de la traqueostoma: 11. C u i d a d o de la piel 12. Aspiracin 13. Cuidados de la cnula 14. Uso de una cobertura del estoma Reforzar la importancia de una adecuada humedad de la tos regular y ejercicios de respiracin profunda Explicar la necesidad de una higiene bucal ptima

Demostrar las medidas del cuidado de traqueostoma Expresar las precauciones para beber

Ensear al paciente a p r o t e g e r e l e s t o m a d e l a g u a , cuando se duche o afeite Instruir al paciente para que evite: 15. Ambientes calurosos o muy fros 16. Exposicin a humos, polvos y aerosoles Ensear los signos de infeccin a informar (cambio de color del esputo) Ensearle el manejo d e u r g e n c i a d e l d e s p l a z a m i e n t o de la cnula

Decir los signos y sntomas que debe comunicar a un profesional de la salud Decir las mediadas de primeros auxilios para la resucitacin de mantenimiento de la va respiratoria traqueal Identificar los recursos comunitarios disponibles y los grupos de autoayuda

Identificar los recursos comunitarios adecuados y los grupos de autoayuda y animar al paciente a que contacte con ellos

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TABLA 4 TRAQUEOSTOMA - DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PROBLEMAS AADIDOS PROBLEMAS AADIDOS

Hipoxia, hemorragia y edema de trquea

OBJETIVOS
La enfermera tratar y reducir al mnimo las complicaciones de una traqueostoma

ACTIVIDADES
Controlar los signos y sntomas de angustia respiratoria: 1. I n q u i e t u d , agitacin, confusin, incapacidad de respirar 2. Disminucin o ausencia de intercambio gaseoso sobre la cnula de traqueostoma 3. Uso de los msculos accesorios de la respiracin, retraccin del tejido blanco alrededor de la traqueostoma 4. Crepitacin alrededor d e l e s t o m a y pared torcica Controlar rezumado constante de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cnula, sin relacin a la aspiracin; controlar el edema inusual alrededor del estoma Elevar la cabecera de la cama 30 - 4 0 c u a n d o e l paciente est esta ble Proporcionar humidificacin suplementaria a la trquea durante las primeras 24-48 horas despus de la ciruga Tener preparado al lado de la cama la cnula de traqueostoma de repuesto y un tubo endotraqueal Aspirar el tubo de traqueostoma cada hora o las veces que sea necesario, con una tcnica estril, sonda lubricada y tamao adecuado; disminuir la frecuencia de las aspiraciones a medida que disminuye la formacin de secr e c i o n e s Valorar los lmites del estoma por si hay un edema inusual, signos de rotura de piel, drenaje, hemorragia, olor, eritema, lesiones y crepitaciones de aire Cambiar el apsito de traqueostoma en cada turno y cuando se necesite Asegura las cintas de la traqueostoma haciendo un nudo Evitar la irritacin del tejido circulante Limpiar alrededor del estoma cada 4 horas o cada vez que se necesite, la limpieza se realizar con suero salino antisptico y en algunos casos pomada antibacteriana

Infeccin

El paciente estar libre de infeccin en la zona de la traqueostoma

Maribel Zamora

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TRAQUEOSTOMA EN EL LESIONADO MEDULAR

A. Bibliografa
& PROTOCOLOS DE ENFERMERA C. NETZEL Ediciones Doyma. 1.988 & ENFERMERA MDICO QUIRRGICA TOMO I Editorial Interamericana McGraw-Hill. 1.993 & ENFERMERA FUNDAMENTAL: CONCEPTOS, PROCESOS Y PRCTICA 4 Edicin Kozier, Erb, Olivier. Ed. Interamericana McGraw-Hill. 1.993 & EL TTO. INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON LESIN MEDULAR Blocs 5 Ed. Fundaci Institut Guttmann. 1.994 & TERAPIA INTENSIVA Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses 3 edicin Ed. Mdica Panamericana. 1.995 & III SIMPOSIO NACIONAL DE ENFERMERA ESPECIALIZADA EN LESIN MEDULAR ESPINAL (XIV JORNADAS CIENTFICAS SOCIEDAD ESPAOLA DE PARAPLEJIA) 1.997 & CUIDADOS INTENSIVOS EN ENFERMERA Segunda edicin Urden-Lough-Stacy Ed. Paradigma, Tec. 1.998 & MANUAL DE PROCEDIMIENTOS, PROTOCOLOS Y TCNICAS DE ENFERMERA Hospital Asepeyo, Coslada. 1.999

Maribel Zamora

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