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21 Jornadas 61-62,2007

Anatoma quirrgica del complejo articular de la mueca

DR. D. RUANO GIL Catedrtico de Anatoma Humana. Director-Fundador de la Escuela de Medicina del Deporte. Universidad de Barcelona

Anatoma quirrgica articular del complejo articular de la mueca

Seala que esta regin comprende tres articulaciones: Articulacin radiocubital distal Articulacin radiocarpiana Articulacin mediocarpiana

Estos postulados son bsicos y fundamentales para interpretar las peculiaridades anatmicas y quirrgicas de esta compleja regin.

Anatoma quirrgica de superficie del complejo articular de la mueca

Tiene como objetivo referenciar en superficie las estructuras del complejo articular de la mueca. Con esta finalidad deben tenerse presentes varias premisas fundamentales: a) Los reparos anatmicos que indican que en la parte anterior del complejo articular de la mueca se encuentran importantes planos msculo-tendinosos y vsculonerviosos que indican que la va idnea de abordaje es la posterior. b) Los puntos seos de referencia imprescindibles para localizar las estructuras de la articulacin. e) La situacin de la mano en posicin de reposo para explorar estas estructuras. d) Las inclinaciones que pueda presentar en el plano frontal o sagital la extremidad distal del radio (Figuras 1, 2 y 3), bien sea por factores constitucionales o como secuela de antiguos traumatismos (fractura de Calles). La disposicin de los tendones extensores del dorso de la mueca y mano o retinculo extensor, que discurre por tneles o correderas osteofibrosas formados por el hueso y el ligamento anular posterior del carpo. Estos tneles o correderas son desde el borde radial al cubital de la mueca: El tnel o corredera para los tendones de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar El tnel o corredera para los tendones de los dos msculos radiales El tnel o corredera para el tendn del msculo extensor largo del pulgar El tnel o corredera para los tendones del msculo extensor largo de los dedos y extensor propio del ndice El tnel o corredera para el tendn del msculo extensor del meique, labrado en el espesor del ligamento anular El tnel para el tendn del msculo cubital posterior Conviene tener presente que estos tendones a nivel de los tneles van envueltos por vainas sinoviales que facilitan su deslizamiento. Estos tendones permiten al profesional, por ejemplo al artroscopista, localizar los portales artroscpicos para abordar la articulacin de la mueca. En la articulacin radio-carpiana cinco portales, en la radio-cubital distal tres y en la medio-carpiana tres. Pero al margen de estos tendones, el profesional debe de tener presente que existen estructuras anatmicas que puede lesionar: a) En la parte externa, los ramos sensitivos del nervio radial y en la interna los del nervio cubital. b) La terminacin de la arteria radial, que atraviesa la tabaquera anatmica y pasa por el primer espacio interseo para llegar a la palma de la mano, donde forma el arco arterial profundo.

Articulacin radio-cubital distal Es un trocoide que comprende tres componentes: seo, sinovial y cpsula-ligamentoso. El componente seo est formado por la escotadura sigmoidea de la extremidad distal del radio y la circunferencia articular de la extremidad distal del cbito. Estas superficies articulares revestidas de cartlago hialino estn unidas por un a cpsula fuerte y amplia, para permitir los movimientos de pronacin y supinacin, estando reforzada por los ligamentos radio-cubital distal ventral y radio-cubital distal dorsal. Pero el verdadero ligamento de esta articulacin es el ligamento triangular, tambin denominado disco articular, disco triangular o fibrocartlago articular, que va desde la escotadura sigmoidea hasta la base de la apfisis estiloides del cbito. En los cortes frontales tiene una cara superior cncava que se amolda al cbito y otra inferior tambin cncava que se amolda al piramidal. Su espesor no es uniforme, siendo ms delgado en la lnea media, donde la anatoma clsica sita un orificio a travs del cual la sinovial de la articulacin radiocarpiana se introduce entre ambos huesos del antebrazo para formar el receso sacciforme. Los estudios de Mikic demuestran que no existe en las articulaciones de fetos y de jvenes, por lo que interpreta que el orificio es de origen traumtico o degenerativo. Entre la parte interna del ligamento triangular y el hueso piramidal, se encuentra una masa triangular de fibrocartlago, slo desarrollada en los gorilas y el ser humano, que recibe el nombre de menisco homlogo, que se relaciona con la parte ms interna del ligamento cbitocarpiano lateral. Este menisco homlogo, el ligamento triangular, los ligamentos radiocubitales ventral y dorsal, el ligamento cbito-carpiano lateral y el tendn del msculo cubital posterior con su vaina sinovial, reciben el nombre de componente fibrocartilaginoso triangular, que es el principal estabilizador de la articulacin radio-cubital distal. Articulacin radio-carpiana Es una articulacin condlea que comprende un componente seo y un componente cpsuloligamentoso. El componente seo tiene una cavidad cncava o glenoidea y otra convexa o cndilo. La cavidad glenoidea est formada por la cara inferior de la extremidad distal del radio que se articula con el escafoides y el semilunar, y la del ligamento triangular que se articula con el cbito. El cndilo est formado por las caras proximales de los huesos escafoides, semilunar y piramidal, fuertemente unidos por los ligamentos interseos. Al ligamento interseo ms externo o escafo-semilunar se le considera el punto de origen del ganglin dorsal de la mueca. El componente cpsula-ligamentoso ser descrito con la articulacin medio-carpiana. Articulacin medio-carpiana Comprende un componente seo, un componente sinovial y un componente cpsuloligamentoso.

XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Este trabajo lleva por ttulo "Anatoma quirrgica del complejo articular de la mueca': Lleva este nombre porque incluye la articulacin radio-cubital distal por las correlaciones morfa-patolgicas que tiene con las dos articulaciones que integran la articulacin de la mueca, fundamentalmente la articulacin radio-carpiana. Tiene como misin demostrar que en la ciruga abierta o cerrada (artroscopia) de este complejo articular son imprescindibles los conocimientos anatmicos, como demuestran la gran cantidad de publicaciones que se han realizado en este sentido. Por ello, con arreglo a un fin didctico, considero interesante dividirla en dos grandes apartados, en los que analizaremos sucesivamente: 1. Anatoma quirrgica de superficie del complejo articular de la mueca 2. Anatoma quirrgica articular del complejo articular de la mueca

e) El plexo venoso dorsal, que puede dar lugar a copiosas hemorragias si se lesiona un vaso importante. Tambin el profesional puede lesionar variaciones anatmicas que pueden existir: a) La arteria radial superficial de Phoeling b) Los ramos carpianos dorsales de la arteria radial, que pueden presentar un volumen considerable e) El tendn del extensor largo del pulgar, que puede ser doble

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El componente seo est formado por dos articulaciones condleas, externa e interna. En la articulacin externa el cndilo corresponde a la cara distal del escafoides y la cavidad glenoidea a las caras proximales del trapecio y trapezoides. En la articulacin condlea interna el cndilo lo forma la cabeza del hueso grande y la extremidad proximal del hueso ganchoso; la cavidad glenoidea por las caras distales del escafoides, semilunar y piramidal. El componente sinovial indica que puede formar en la parte posterior de la articulacin pliegues sinoviales que cuando son voluminosos pueden dar lugar apatologa dolorosa. El componente cpsulo-ligamentoso comprende una cpsula independiente para la articulacin radio-carpiana y otra para la medio-carpiana. Los ligamentos son comunes para las dos articulaciones. Son los famosos ligamentos de la mueca. Los ligamentos de la mueca son descritos de diferente manera por cada autor, fundamentalmente los artroscopistas, teniendo cada uno su propia nomenclatura, situacin que conduce a un caos en este terreno que conviene uniformar. Nosotros pasaremos a describirlos fundados en el criterio de armonizar lo que hemos visto en nuestras preparaciones, lo que describen otros autores y lo que existe en la anatoma clsica. Segn este criterio los ligamentos de la mueca se sistematizan en ligamentos que unen el radio y el cbito con el carpo o ligamentos radio-cbito-carpianos, y ligamentos que unen los huesos del carpo entre s. Los ligamentos radio-cbito-carpianos se sistematizan en laterales, ventrales y dorsal. Los ligamentos laterales son el radio-carpiano lateral y el cbito-carpiano lateral. El ligamento radio-carpiano ventral tiene un fascculo corto que se fija en el escafoides y otro largo que termina en la cabeza del hueso grande. Entre ambos fascculos se encuentra el espacio de Poirier o punto dbil de la articulacin medio carpiana, que facilita la luxacin ventral del hueso semilunar. El ligamento cbito carpiano ventral va del cbito al piramidal. Ambos ligamentos, el radio-carpiano ventral y el cbito-carpiano ventral forman un arco de concavidad superior, por lo que constituyen el denominado ligamento arqueado ventral de la anatoma clsica. El ligamento radiocarpiano dorsal va del radio al piramidal. Los ligamentos que unen los huesos del carpo entre s se sistematizan en ligamentos intercarpianos si unen la misma hilera del carpo y medio-carpianos si unen la primera con la segunda hilera. Los intercarpianos son ventrales y dorsales, formando entre los huesos los denominados ligamentos interseos. Los ligamentos medio-carpianos son ventral y dorsal. El primero se llama tambin ligamento radiado porque irradia desde la cabeza del hueso grande a todos

los huesos del carpo menos el semilunar, situacin que con el espacio de Poirier facilita la luxacin anterior del semilunar. El ligamento medio-carpiano dorsal va desde el piramidal al trapecio, formando una cuerda de concavidad superior, por lo que se denomina en la anatoma clsica ligamento arqueado dorsal.

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