Ministerio

de Educacin

PER

Viceministerio de
Gestin Pedaggica

Direccin de Educacin
Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN

(Para cada Institucin Educativa)
FECHA DE OCURRENCIA
DEL DESASTRE

DIA

MES

AO

FECHA DE REPORTE

DIA

MES

AO

TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO EL

DESASTRE:

I. INFORMACIN GENERAL:
1.1.

1.2.

Ubicacin Geogrfica del Evento

Regin
Provincia

Cdigo de Ubigeo: ...

Centro Poblado
Lugar de ocurrencia

Distrito

Coordenadas de ubicacin de la Infraestructura Pblica a rehabilitar ( GPS )

Coordenadas UTM
ESTE

NORTE

1.3. Instancia de Gestin Educativa Descentralizada de Educacin y Salud

DRE

UGEL

RED Educativa

DIRESA

RED de Salud o
Centro de Salud

DISA

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la IE:

Direccin:
Telfono Fijo:

Nombre del Director(a):

fax

Celular 1

Correo Electrnico:

Inicial

Web:
Docente coordinador de la Comisin
de Gestin del Riesgo (Ex Comisin
Permanente de Defensa Civil):

Nombre:
Telfono fijo:
Correo electrnico:

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

Nivel
Educativo

Primaria

Celular 2

Secundaria
Superior

N Cdigo
Modular

N Estudiantes

N Docentes

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE. (Adjuntar)

IV. CARACTERISTICAS DE LA INFRAESTRUCTURA ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

SITUACION OPERATIVA: (describa el estado de la infraestructura, ambientes, servicios que brinda, beneficiados, tipo de construccin, etc.)
..
..
..
Fecha de construccin:

Entidad que construy la infraestructura:

Entidad responsable del mantenimiento: ...

Rehabilitaciones ejecutadas a la infraestructura:

Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..

Descripcin: ..
.

Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..

Descripcin: ..
.

Fecha: ..... Monto: S/. .. Fuente Financiamiento: .. Responsable: ..

Descripcin: ..
.

V. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES

5.1 Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc. segn corresponda):

5.2 Principales problemas:

1.
2.
3.
4.

5.3 Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar N informe correspondiente)

5.4 Relacin causa efecto entre peligro ocurrido y los daos:

EFECTOS PRODUCIDOS

CAUSAS

5.5 Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la IE:
CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES

N
M

N
aulas

Material de
construccin

Colapsada

Nivel

N Docentes

Inhabitable

N Estudiantes
M

Estado de las
aulas

Condicin de desplazados

Afectado

Turno

CONDICIN DE LAS AULAS

rea
(m2)

Precio
Unitario
(S/.)

Precio Parcial
(S/.)

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
Daos en otros ambientes e infraestructura del local: (describir, indicando el rea o unidad y precio unitario)

5.6 Afectacin de servicios bsicos

servicios bsicos
Agua
Recoleccin de residuos
Alcantarillado
Energa elctrica
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

Sin dao

5.7 De la fuente de agua

Con dao
parcial

Con dao
total

No
existe

Unidad
medida

Cantidad

Fuente de Agua
Red pblica por tubera
Pozo
Estanque
Rio, canal , arroyo

Seleccione

5.8 Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES:
Categora

N Heridos Leves

N Heridos
Graves

DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

Cantidad

N Fallecidos

Equipo / servicio

Estudiante

Material didctico

Docente

Equipos

Directivo

Mobiliario

Administrativos

Laboratorios

Padre de Familia

Agua y saneamiento
Instalaciones elctricas

Otros:
(precisar)

Accesos
Otros:(precisar)
Observaciones:

5.9 Seale usted las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos:
Agua y Saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura
Mobiliario, equipos y materiales educ.
Apoyo pedaggico( docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energa
Accesibilidad a la Institucin Educativa
Seguridad

Costo S/.
(aprox.)

Otros (describa brevemente)

VI.

CONCLUSIONES:__________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. RECOMENDACIONES: (incluir el N de aulas temporales / prefabricadas que requieren de ser el caso)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII.

ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

IX.

DATOS DEL REPORTANTE:

Nombres y Apellidos:

Cargo:

D.N.I.:

Direccin:
Telfonos:

Correo electrnico:

REMITIR LA INFORMACIN A LA BREVEDAD A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES :

En su Jurisdiccin a:
1.
2.
3.

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN
GOBIERNO REGIONAL

4. MINISTERIO DE EDUCACIN - Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental

Esq. Av. Comercio y Av. Arqueologa San Borja
Telfonos: 476-1846 Anexos 26756; 26750; 26851.
edu_ambiental@minedu.gob.pe