Escuela de Medina Departamento de Oftalmologa Curso de Oftalmologa 2011 CATARATA Dr. Alberto Arntz B. I. Introduccin.

La catarata corresponde a una opacificacin del cristalino, que interfiere en forma progresiva con la agudeza visual. Es la principal causa de ceguera en el mundo, estimndose que da cuenta de la mitad de los casos de ceguera en la poblacin mundial, pero a diferencia de otras enfermedades, las cataratas tienen tratamiento quirrgico altamente efectivo que permite recuperar la visin en la mayora de los pacientes, con una baja tasa de complicaciones. Pese a esto, la catarata contina siendo un problema de salud pblica en la mayora de los pases sub-desarrollados o en vas de desarrollo, debido a la carencia de especialistas y a un incremento de la expectativa de vida de la poblacin, lo que lleva a un aumento de la prevalencia de esta enfermedad, ligada al envejecimiento. II. Anatoma funcional y Fisiopatologa del Cristalino. El cristalino es la segunda lente refractiva del ojo despus de la cornea, con un poder de convergencia cercano a las 20 dioptras. La forma es muy similar a una lenteja, con un dimetro ecuatorial de 10 mm y un dimetro anteroposterior de 4 mm. En condiciones normales es completamente avascular, y su transparencia est determinada por el perfecto orden en que se disponen las fibras epitelioideas que lo conforman. El cristalino se encuentra suspendido del cuerpo ciliar por las fibras zonulares, que se insertan en forma radial en su ecuador, del mismo modo que una cama elstica se sostiene de su soporte. Se ubica entre el iris y el humor vtreo, llenando casi completamente la cmara posterior del globo ocular. Se distinguen en la morfologa del cristalino una cpsula, una corteza y un ncleo. La cpsula es una membrana fina y elstica que envuelve al cristalino, y cuya indemnidad es fundamental para conservar sus funciones metablicas y su transparencia. Como mencionamos anteriormente, en ella se inserta la znula de Zimm. Localizadas bajo la porcin anterior de la cpsula y en el ecuador del cristalino se encuentra una monocapa de clulas epiteliales con actividad mittica, que por multiplicacin y posterior degeneracin se transformarn en las clulas fibrilares lenticulares, que se dispondrn durante toda la vida en capas concntricas cada vez ms compactas y densas. La corteza es blanda y transparente, y esta formada por las fibras cristalinianas originadas en el epitelio subcapsular. El espesor de esta capa disminuye progresivamente a travs de los aos, en la medida que el proceso de compactacin de las fibras lenticulares va originando el ncleo cristaliniano ms denso y opaco. El ncleo ser entonces reconocible progresivamente en personas de mayor edad, y su desarrollo explica el aumento de tamao, prdida de elasticidad y transparencia del cristalino.

Conocemos como acomodacin a la caracterstica del cristalino de aumentar su poder de convergencia para permitir el enfoque visual de objetos cercanos. Este fenmeno ocurre en forma pasiva por la contraccin circunferencial del msculo ciliar, lo que relaja la tensin ecuatorial que las fibras zonulares ejercen sobre la cpsula del cristalino, permitiendo entonces un incremento del dimetro antero-posterior lenticular, lo que aumenta el poder de convergencia, miopizando al ojo. La acomodacin depende de la elasticidad del cristalino, que se va perdiendo progresivamente despus de los 40 aos en forma fisiolgica. De este modo, al contraerse el msculo ciliar el cristalino esclertico no cambia su forma y no permite enfocar de cerca. Este proceso se conoce como presbicia. Se llama catarata a cualquier opacidad del cristalino, focal, difusa, pequea o grande. El factor etiolgico ms comn es la edad, explicado por el aumento progresivo de la densidad del ncleo cristaliniano por la compactacin de las fibras epiteliales. Sin embargo, existen cataratas secundarias a diversas etiologas, que incluyen: noxas fsicas (radiacin, trauma), infecciosas (TORCH), metablicas (diabetes, galactosemias), inflamatorias (uveitis, glaucoma agudo), y iatrognicas (corticoides), en las cuales el factor fisiopatolgico comn es una alteracin del metabolismo celular intracristaliniano, que origina cambios en la composicin inica, proteica e hidratacin. Ciertos cambios bioqumicos estn presentes en la mayora de las cataratas inducidas experimentalmente. Entre los ms importantes estn: un aumento inicial en el contenido de agua, seguido de una disminucin en la medida en que la catarata madura. El contenido de potasio disminuye progresivamente, probablemente por un dao de la bomba que mantiene su gradiente, alcanzando un estado de equilibrio con el humor acuoso, mientras que con el sodio y el cloro ocurre lo contrario (entran al cristalino para igualar sus concentraciones). El consumo de oxgeno disminuye y la concentracin de glutatin y cido ascrbico se reducen hasta casi desaparecer. Por ltimo, la cantidad de protenas disminuye, particularmente la proporcin de la fraccin de protenas solubles. En relacin a las cataratas inducidas por diabetes, el mecanismo parece ser la metabolizacin del exceso de glucosa mediante la va del sorbitol, con la consiguiente acumulacin de este alcohol. Debido a la insolubilidad de esta ltima molcula, se produce una gradiente osmtica que produce hidratacin y tumefaccin de las clulas del cristalino, lo cual probablemente lleva a un dao de las membranas celulares alterando la homeostasis del potasio, glutatin, aminocidos, etc. III. Clasificacin de las Cataratas. Segn la etiologa y el manejo clnico de esta enfermedad, clasificamos a las cataratas en: senil, congnita, traumtica y secundaria. Catarata senil. Constituye la causa ms frecuente de catarata. El aspecto morfolgico ms caracterstico es de una catarata de predominio nuclear. Se manifiesta tpicamente por una prdida lenta y progresiva de la agudeza visual bilateral (aunque puede ser asimtrica) despus de los 60 aos. Se estima como factores de riesgo para el desarrollo de una catarata senil precoz los antecedentes hereditarios, la exposicin a radiacin ultravioleta, el tabaquismo y carencias nutricionales. Catarata congnita.

Constituye el 30% de las causas de ceguera infantil. Puede ser uni o bilateral, siendo ms ambliopizantes las unilaterales. Su morfologa es muy variable. Un 40% de las cataratas congnitas son idiopticas, y el resto pueden ser hereditarias (generalmente de herencia autosmica dominante), asociadas a infecciones intrauterinas como la rubola o trastornos metablicos (galactosemias, hipocalcemias). El diagnstico se realiza por la presencia de leucocoria o disminucin del rojo pupilar en el recin nacido. Una catarata infantil puede detectarse en el estudio de un estrabismo, nistagmus o baja de agudeza visual. Dado el riesgo de ambliopa, la catarata congnita visualmente significativa debe resolverse con prontitud antes de los 3 meses de vida. Catarata traumtica. El trauma ocular constituye la primera causa de catarata en la poblacin menor de 60 aos. Muchas veces el trauma se asocia a otras alteraciones intraoculares, lo que ensombrece el pronstico visual. La opacificacin del cristalino puede ser inmediata, especialmente cuando existe un trauma ocular penetrante con ruptura de la cpsula del cristalino, o bien tarda, con disminucin de la agudeza visual dcadas despus del traumatismo. Catarata secundaria a enfermedad ocular. Una catarata secundaria se desarrolla como consecuencia o en asociacin a otra patologa ocular, como por ejemplo una uvetis, un glaucoma agudo o una alta miopa. Muchas veces el tratamiento de la enfermedad es el que iatrognicamente desencadena la catarata, como el uso crnico de esteroides en el tratamiento de una uvetis o la vitrectoma en una retinopata diabtica. El pronstico visual y la aparicin de complicaciones intra y postoperatorias estarn influidos por la enfermedad de base. Catarata secundaria a enfermedad sistmica. Incluye un amplio grupo de enfermedades genticas y metablicas. Es importante recordar el efecto cataratognico inducido por los corticoides, as como la catarata diabtica cuyo mecanismo fisiopatolgico ya analizamos previamente. Otras enfermedades asociadas a cataratas son: Dermatitis atpica, Sndrome de Down, Distrofia miotnica, Sndrome de Werner, Sndrome de Rothmund. IV. Manifestaciones clnicas. La catarata produce una disminucin progresiva de la agudeza visual uni o bilateral en un tiempo variable de aos. Existen sntomas que acompaan o anteceden a la disminucin de visin que es necesario conocer: producto de la difraccin producida por un cristalino de densidad heterognea los pacientes sufren de encandilamiento, cuando salen a lugares iluminados o cuando conducen de noche. Otro fenmeno interesante es la miopizacin del ojo, producto del incremento de convergencia de un cristalino ms denso y de mayor tamao. De este modo, los pacientes inicialmente notan un mejoramiento de la agudeza visual de cerca, y muchos dejan de usar los lentes de lectura que les ha acompaado durante aos. Esto se conoce como la segunda visin. El impacto que la catarata produce en la calidad de vida del paciente es variable segn sus requerimientos visuales, as probablemente una catarata de similares caractersticas morfolgicas tendr mayor impacto en un chofer que en un anciano que no sale de su casa.

En casos de cataratas avanzadas, el aumento de tamao del cristalino puede obstruir el flujo del humor acuoso, generando un glaucoma facomrfico. Del mismo modo, cataratas reductas con trastornos de la impermeabilidad de la cpsula del cristalino pueden inducir uvetis facoanafilcticas, producto de la inflamacin granulomatosa que provocan protenas solubles del cristalino liberadas al humor acuoso. V. Tratamiento. No existe tratamiento ni profilaxis farmacolgica para la catarata. La ciruga es la nica opcin teraputica, y su indicacin debe considerar no slo la agudeza visual objetiva del paciente, sino tambin sus requerimientos visuales y la coexistencia de otras patologas que potencialmente interfieran con el pronstico visual postoperatorio. Se ha definido como indicacin relativa de ciruga una agudeza visual corregida inferior a 0,5, medida con tablero de Snellen. En Chile la cobertura AUGE para ciruga de cataratas contempla aquellas con agudeza visual de 0,3 o menos. La ciruga habitual de la catarata consiste en la remocin de todo el contenido del cristalino, preservando slo el saco capsular, dentro del cual se implanta una lente con poder de convergencia previamente calculado para lograr un resultado refractivo postoperatorio lo ms cercano posible a la emetropa (prescindencia de lentes para la visin a distancia). La ciruga se realiza habitualmente con anestesia local, en pabelln estril y bajo microscopio. El contenido del cristalino es extrado a travs de un facoemulsificador, que es una sonda que en su extremo vibra a frecuencia ultrasnica, pulverizando y simultneamente aspirando las masas cristalinianas. El facoemulsificador es introducido al ojo a travs de una pequea incisin en la periferia de la crnea de unos 3 mm de ancho, e ingresa al ncleo del cristalino a travs de una apertura circular realizada en la cpsula anterior del cristalino (capsulorhexis). Una vez removido todo el contenido, se implanta una lente plegable que se desdobla en el saco capsular. El procedimiento finaliza verificando la hermeticidad de la incisin y aplicando un sello ocular. La tasa de complicaciones de la facoemulsificacin es baja y no debiera superar al 7% de los procedimientos. La ruptura de la cpsula posterior del cristalino es la complicacin ms frecuente y puede asociarse a protrusin del vtreo a la cmara anterior, aumentando el riesgo de infecciones postoperatorias, as como el desarrollo de glaucoma, desprendimiento de retina y dao al endotelio corneal. El desarrollo tecnolgico actual en la ciruga de la catarata est orientado al diseo de sondas de ultrasonido que reduzcan el riesgo de ruptura de la cpsula del cristalino y aumenten la eficiencia de la pulverizacin del cristalino con el mnimo dao posible a otras estructuras intraoculares. Respecto a los lentes intraoculares, el desafo es contar con lentes intraoculares multifocales que permitan una adecuada visin para lejos y cerca y permitan al paciente prescindir definitivamente de anteojos una vez operado.