Hoja 1/2 INICIATIVA WSC 2013 MEXICO CENTRO COLABORADOR NUMERO: Fecha : _______________ _

Encuesta: Factores de Riesgo y Signos Tempranos de la Enfermedad Vascular Cerebral

Encuesta aplicada por: ____________________Comunidad: _____________ Edo: _____ Iniciales del Encuestado: ___ ___ ___ Edad: _____ Gnero: Masculino: __ Femenino: __ Edo. Civil: Soltero:__ Casado:__ Vive en pareja:__ Viudo:__ Otro:______________________ Nmero de hijos: _____ Nmero de personas con los que habita: _______ Ocupacin: Trabaja__ Retirado__ Jubilado__ Desempleado__ Estudia__ Hogar__ Descripcin trabajo actual: _____________________________________________________ Sabe leer S__ No__ Sabe escribir S__ No__ Escolaridad: Ninguna__, Primaria incompleta__, Primaria completa__, Secundaria__, Preparatoria__, Nivel tcnico__, Licenciatura__, Posgrado__. Favor de anotar los siguientes datos a la exploracin: Peso: ______ kg Talla: ______ m.cm Cintura Abdominal: _______ cm

Resultado de glicemia capilar: _______ mg/dL Presin Arterial: __________ mmHg

1) Diga si reconoce, le es familiar o tiene idea de que significa alguna de las siguientes palabras que tienen que ver con un ataque cerebral. Embolia: Derrame: S__ No__ S__ No__ Infarto cerebral: S__ No__ Hemorragia cerebral: S__ No__. Ictus: S__ No__

2) Mencione al menos tres factores de riesgo importantes para que una persona tenga un infarto cerebral (recuerde que el infarto cerebral tambin es conocido como embolia cerebral, y no es igual que el infarto en el corazn); o bien, qu enfermedades o circunstancias pueden aumentar la posibilidad de tener un infarto en el cerebro?. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3) Para usted cules son los sntomas o signos ms importantes que tiene una persona al sufrir un infarto cerebral? (Escriba o mencione al menos 3) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4) Si usted cree que alguien est sufriendo un infarto o ataque cerebral, qu hara primero?: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________. 5) Cunto tiempo despus que una persona siente los primeros sntomas o signos de un ataque cerebral debera recibir un tratamiento mdico? _________________________ A dnde lo llevara?: ____________________________________________________

Favor de entregar cuestionarios antes del 10 de noviembre 2013 UANL, Avenida Gonzalitos y Madero, sin nmero, Colonia Mitras Centro, CP. 64460, Monterrey, N.L. Mxico. Telfonos: +(52-81) 83489266. 1) En la Reunin Anual de la Academia Mexicana de Neurologa en Mrida, Yucatn, o 2) al Servicio de Neurologa, Hospital Universitario

Hoja 2/2

6) Usted fuma? SI__ NO__ Cuntos cigarros al da?_____ Cuntos aos tiene fumando? ___. Hace cuantos aos dej el cigarro? ______. 7) Alguna vez le diagnosticaron azcar alta en sangre o diabetes? SI__ NO__ 8) Le han diagnosticado colesterol alto o grasas en sangre? SI__ NO__ 9) Tiene presin alta o hipertensin arterial segn la opinin de algn mdico o enfermera? SI__ NO__ 10) Ha tenido algn infarto al corazn que haya requerido hospitalizacin? SI__ NO__ 11) Padece de alguna enfermedad del corazn? SI__ NO__ 12) Toma regularmente bebidas con alcohol? SI__ NO__ SI__ NO__ 14) Ha tenido un ataque cerebral, embolia o derrame cerebral ? SI__ NO__ Mencione como se manifest _________________________________ Sabe si fue especficamente embolia o infarto cerebral o si fue especficamente derrame o hemorragia cerebral 15) Considera usted tener sobrepeso? SI__ NO__ 16) Hace ejercicio regularmente? SI__ NO__ 17) Algn miembro de la familia que usted conozca, ha tenido un ataque cerebral, ya sea infarto (embolia) o hemorragia (derrame) cerebral? SI__ NO__ Especifique por favor quien __________________________________. 18) Usted ha recibido informacin sobre el significado de la enfermedad vascular cerebral y cmo prevenirla? SI__ NO__ 19) Por qu medio de informacin (seale todos los correctos)? Televisin__ Radio__ Medio impreso__ Por mi mdico__ Nunca he recibido ___. 20) En caso de que sospechara que usted corre un riesgo elevado para tener esta enfermedad, Sabra donde atenderse? SI__ NO__ Dnde? _____________________________________________________________. 21) Usted considera que hay suficiente informacin sobre esta enfermedad?, SI__ NO__ 22) Le gustara saber ms sobre el tema? SI__ NO__ De qu forma? _______________________________________________ Gracias.
Favor de entregar cuestionarios antes del 10 de noviembre 2013 UANL, Avenida Gonzalitos y Madero, sin nmero, Colonia Mitras Centro, CP. 64460, Monterrey, N.L. Mxico. Telfonos: +(52-81) 83489266. 1) En la Reunin Anual de la Academia Mexicana de Neurologa en Mrida, Yucatn, o 2) al Servicio de Neurologa, Hospital Universitario

A diario __ Cada semana __ Cada mes __ Menos de 6 veces al ao __.

13) Alguna vez ha abusado de drogas como la marihuana, cocana u otra?

SI__ NO__ SI__ NO__