DIRECTIVA AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA (Documento de Trabajo)

I. OBJETIVOS A. Objetivo General Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin sistemtica de la Auditoria Mdica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. B. Objetivos Especficos 1. Establecer las pautas para la constitucin de Comits de Auditoria en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. 2. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin de auditorias de historias clnicas en base a requisitos mnimos en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA. 3. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin de auditorias de casos especficos que cuentan con protocolos o guas clnicas o que revisten importancia por su trascendencia para la organizacin de salud.

II. BASE LEGAL Constitucin Poltica del Per (Ley 27365) Cdigo Civil (Ley 23403) Cdigo Penal (Ley 635) Ley General de Salud (Ley 26842) Ley del Trabajo Mdico Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (RM N768-2001-SA/DM). Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales. Reglamento de Organizacin y Funciones de los Institutos Especializados.

III. AMBITO DE APLICACIN El presente documento es un esfuerzo de la Direccin General de Salud de las Personas que concierne a los Hospitales de Mediana y Alta complejidad, as como a los Institutos Especializados del MINSA. IV. DEFINICIONES Historia clnica: Es el documento mdico legal nico, acumulativo e integrado que rene todos los formularios donde se registran, de manera ordenada y clara, los actos relativos a la identificacin del usuario, al proceso que afecta la

salud de la persona, a sus diagnsticos, a su evolucin y a la conducta teraputica desarrollada en las unidades prestadoras de servicios de salud. La estructura de la historia clnica considerada para efectos de la presente directiva ser: Datos de filiacin (Nombres y apellidos, lugar de nacimiento, edad, domicilio, documento de identificacin, N de seguro [social, SIS, etc, de ser el caso], ocupacin, nombre de la persona acompaante o responsable) Hoja grfica de funciones vitales Anamnesis (motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes) Examen fsico (general y regional) Diagnstico presuntivo Plan de trabajo Teraputica y seguimiento Evolucin clnica, de estar hospitalizado Hoja de consentimiento informado, de ser el caso Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso Exmenes auxiliares Diagnstico definitivo Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica En caso de parto, historia clnica perinatal y partograma

o Evento centinela: Es todo incidente serio y fcilmente reconocible que puede ser

evitado tal como una muerte prevenible, una complicacin clnica o una epidemia por alguna enfermedad transmisible entre otras que pueden afectar la calidad de la atencin en la organizacin de salud. Caso clnico: Cuadro mrbido o patolgico que padece una persona y que tiene las condiciones para considerarse como ejemplo clnico. Evidencia Mdica: Es el mejor conocimiento mdico disponible en la actualidad proveniente de la experiencia clnica individual y de la investigacin cientfica, una vez asegurada su revisin crtica y exhaustiva. Gua de Atencin Clnica: Compilacin de datos, opciones e instrucciones disponibles con relacin a cuadros clnicos que pueden presentar los pacientes, que orientan en la modalidad de accin ms adecuada y con mayores evidencias cientficas. Constituye una orientacin y no una modalidad de cumplimiento obligatorio. Se acompaan en general de protocolos teraputicos. Protocolo de Atencin Clnica: Listado de tcnicas y recursos de un proceso de atencin. Acta como gua operativa. Garantiza efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de atencin de un paciente en relacin a su estado de salud o entidad nosolgica. Lista de Chequeo: Es la relacin de puntos, acpites o items que permiten recoger categoras especficas de informacin que requieren obtenerse y que sirven de gua durante el proceso de auditoria. Comit de Auditoria: Es el rgano constituido en la organizacin de salud, dependiente de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad, ubicado dentro del rea de Garanta y Mejora de la Calidad, encargado de realizar auditorias de modo regular y continuo de las historias clnicas de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de inters para la institucin o que sean solicitados por la Direccin General de la organizacin de salud por alguna razn en particular. Al cabo de su actividad, emitir un informe de auditoria dirigido al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad de la organizacin de salud.

o o

Auditoria Mdica: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico, incluyendo a los procedimientos diagnsticos y a las decisiones teraputicas, al uso de los recursos y a los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente, con la finalidad de mejorar la calidad en los servicios de salud, y debe ser realizada por profesionales mdicos capacitados por formacin y/o por pericia en un tema mdico especfico. Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la Calidad de las Historias Clnicas es aquella auditoria cuyo objeto de estudio es la Historia Clnica y sus resultados depender de la forma como se encuentra organizada la informacin existente en ella. Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las polticas de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades mdicas. La participacin de los integrantes de este tipo de auditoria se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos y en el consenso tcnico-cientfico basado en el conocimiento acadmico legal y que regula el trabajo profesional. En ocasiones, exige el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atencin. Ser llevada a cabo por un equipo conformado por tres integrantes del Comit de Auditoria y un perito en el tema mdico que es materia del caso. Informe de Auditoria: Descripcin escrita de las caractersticas y circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se emite al trmino de sta.

Sistema auditado: Es la totalidad de la organizacin de salud o la parte de ella que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a auditoria de historias clnicas o a auditorias de casos.

V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1. ORGANIZACIN Y FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA El Comit de Auditoria tendr la siguiente composicin: En Hospitales de mediana y alta complejidad: o Los Jefes de los siguientes Departamentos o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas: Medicina Ciruga Pediatra Gineco-Obstetricia Emergencia y Cuidados Crticos Anestesiologa y Centro Quirrgico Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica Diagnstico por Imgenes En Institutos Especializados: o Los Jefes de los Departamentos de Investigacin, Docencia y Atencin Especializada o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas o Los Jefes de los Departamentos de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas El Comit de Auditoria estar constituido para la realizacin de sus funciones por: Un Coordinador que ordene y garantice el correcto desarrollo de las actividades de auditoria que realice el Comit. Sus funciones sern las siguientes: o Coordinar y conducir el trabajo del Comit de Auditoria

o Garantizar la objetividad en el trabajo de los integrantes del Equipo Auditor del Comit de Auditoria o Designar a los integrantes y al auditor lder del equipo auditor. o Asignar responsabilidades y funciones en el Equipo Auditor del Comit de Auditoria o Establecer los mecanismos de control de los integrantes del Equipo Auditor del Comit de Auditoria o Representar al Comit de Auditoria en todo momento que sea requerido o Elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas para el sistema auditado o Elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad o Elevar, si la hubiera, la solicitud de atencin al caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigacin exhaustiva identificado durante alguna auditoria de caso al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad Un Equipo Auditor que est bajo la responsabilidad del Coordinador del Comit. Se constituir en funcin al tipo de auditoria o al caso materia de auditoria, contemplando en su composicin a un perito para las auditorias de casos, y que realizar las funciones operativas del Comit tales como: o Realizar la planificacin de la auditoria a realizar o Verificar que los elementos del sistema a auditar existan y estn efectivamente implementados o Permanecer atentos y registrar todas las observaciones y, cuando es posible, la causa de las no conformidades o Recopilar y analizar la evidencia relevante, informando de inmediato y verbalmente las no conformidades al servicio auditado o Mantener una conducta tica y de reserva frente a la informacin obtenida en el servicio auditado o Elaborar el Informe Final de Auditoria y elevarlo al Coordinador del Comit de Auditoria. 5.2. MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE HISTORIAS CLINICAS A) OBJETIVO Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la forma de registros de la historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin registrada en ellas. B) PROCEDIMIENTOS La auditoria de historias clnicas se realizar en tres etapas que son las siguientes: 1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se realizar 24 horas antes de la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos: a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de la realizacin de los procedimientos de auditoria de historias clnicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempear sus funciones. b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de Auditoria identificar al sistema auditado.

c. El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que solicitar al sistema auditado, la que corresponder al 30% del total de historias clnicas de personas atendidas en el mes. d. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual consignar los siguientes datos: i. Nombre del sistema auditado ii. Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado iii. Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema auditado iv. Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el sistema auditado v. Tiempo del proceso de la informacin obtenida vi. Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria a la Coordinacin del Comit de Auditoria. 2. Ejecucin de la Auditoria a. El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clnicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditoria. La seleccin de las historias clnicas ser al azar. b. El equipo auditor realizar la auditoria de las historias clnicas siguiendo los pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de Historias Clnicas (Ver Anexo 3). c. Una vez finalizado los procedimientos de auditoria de las historias clnicas, el equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informar verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas. 3. Informe Final de la Auditoria a. El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de elaboracin y redaccin del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecucin de sta en el sistema auditado. b. El equipo auditor consolidar la informacin recogida en la Lista de Chequeo para Auditoria de Historias Clnicas, teniendo especial cuidado en la identificacin de las no conformidades mayores y menores. c. El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria consignando en l los siguientes elementos: i. Plan de Auditoria ii. Breve descripcin del proceso de ejecucin de la auditoria de historias clnicas iii. No conformidades mayores y menores identificadas iv. Porcentaje de historias clnicas auditadas con conformidad con las caractersticas estructurales y requisitos considerados para las historias clnicas segn la definicin sugerida en esta directiva v. Propuesta de acciones correctivas vi. Propuesta de acciones preventivas vii. Conclusiones viii. Recomendaciones ix. Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de Auditoria x. Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de los integrantes del equipo auditor d. El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comit de auditoria para su conocimiento y disposicin.

C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Coordinador del Comit de Auditoria elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas. 2. El Coordinador del Comit de Auditoria elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y conocimiento. 3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad, se enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas. 4. El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad con copia a la Coordinacin del Comit de Auditoria. 5. El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de Gestin de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el soporte tcnico necesario para la implementacin del Plan. 5.3. MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE CASOS A) OBJETIVO Evaluar el manejo de los casos clnicos considerados como eventos centinela de problemas en la calidad de atencin en la organizacin de salud y verificar el uso de protocolos o guas de atencin clnica en este manejo. B) PROCEDIMIENTOS La auditoria de casos clnicas se realizar en tres etapas que son las siguientes: 1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se realizar 24 horas antes de la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos: a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de la realizacin de los procedimientos de auditoria de casos al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempear sus funciones. b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de Auditoria identificar al sistema auditado. c. El equipo auditor evaluar todos los casos de eventos centinela que se presentaron en el mes en el sistema auditado y, cada tres meses, evaluar en el cumplimiento de los protocolos o guas de atencin clnica en el manejo del 10% de los casos atendidos en el sistema auditado, los que sern seleccionados de manera aleatoria. d. El equipo auditor determinar la relacin de documentos que requerir para la realizacin de la auditoria lo que incluir entre otros a los protocolos y guas de atencin clnica y a la evidencia mdica ms relevante y disponible sobre los casos que se auditar. Tambin determinar la documentacin a solicitar al sistema auditado para realizar la auditoria tal como las historias clnicas correspondientes a los casos, sus protocolos y/o guas de atencin clnica, entre otros. e. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual consignar los siguientes datos: i. Nombre del sistema auditado ii. Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado

iii. Tipificacin de los casos seleccionados que sern auditados iv. Fecha de inicio de la auditoria en el sistema auditado v. Fecha esperada de reunin de cierre de la auditoria con el sistema auditado vi. Tiempo esperado de proceso de la informacin obtenida vii. Fecha esperada de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria a la Coordinacin del Comit de Auditoria. 2. Ejecucin de la Auditoria a. El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clnicas consideradas en su plan de auditoria y los documentos necesarios para el desarrollo de los procedimientos de auditoria. b. El equipo auditor realizar la auditoria de los casos referidos verificando en ellos el uso de protocolos y/o guas de atencin clnicas y realizando un proceso de comparacin con el manejo considerado en estos documentos, pudiendo complementarse la revisin con el apoyo de la evidencia mdica disponible. En todo momento, se tendr en cuenta la opinin del perito integrante del equipo auditor. Si el caso lo amerita, se puede planificar entrevistas a actores claves del proceso de atencin de estos casos: el instrumento de entrevista ser diseado por el equipo auditor segn la conveniencia del caso. Este proceso tendr una duracin variable no pudiendo, sin embargo, exceder los 10 das de duracin. b. A las 24 horas de haber finalizado los procedimientos de auditoria de los casos considerados, el equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informar verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas. 3. Informe Final del Auditoria a. El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de elaboracin y redaccin del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes a la ejecucin de sta en el sistema auditado. b. El equipo auditor consolidar la informacin recogida, considerando se manera especial las no conformidades mayores y menores. c. El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria consignando en l los siguientes elementos: i. Plan de Auditoria ii. Breve descripcin del proceso de ejecucin de la auditoria de historias clnicas, indicando los tiempos de duracin del procedimiento y los nombres de los actores claves entrevistados, si se dio el caso iii. No conformidades mayores y menores identificadas. De identificarse algn caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigacin exhaustiva deber notificarse dentro de las no conformidades mayores anteponiendo a dicha constatacin el sub-ttulo GRAVE: iv. Porcentaje de casos de eventos centinelas auditados (mensual) y porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin clnica (trimestral) v. Propuesta de acciones correctivas vi. Propuesta de acciones preventivas vii. Conclusiones viii. Recomendaciones ix. Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de Auditoria x. Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de los integrantes del equipo auditor

d. El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comit de auditoria para su conocimiento y disposicin. C) DISPOSICIONES FINALES 1. El Coordinador del Comit de Auditoria elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas. En caso de haberse identificado un caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigacin exhaustiva, el Coordinador del Comit de Auditoria elaborar una solicitud de atencin al caso referido. 2. El Coordinador del Comit de Auditoria elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas, el plan de acciones preventivas y, si la hubiera, la solicitud de atencin al caso de presunta responsabilidad penal o que amerite una investigacin exhaustiva al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y conocimiento. 3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad, se enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas. Si existiera una solicitud de atencin a un caso de presunta responsabilidad penal o que amerit una investigacin exhaustiva, el Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad elevar un informe al Director General de la Organizacin de Salud, con copia al representante del sistema auditado, para su proceso correspondiente. 4. El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad con copia a la Coordinacin del Comit de Auditoria. 5. El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de Gestin de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el soporte tcnico necesario para la implementacin del Plan. VI. RESPONSABILIDADES Tcnico-Normativa: - Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA). Operativa: - Direccin General de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados. - Oficina u Unidad de Gestin de Calidad de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados. - Jefaturas de Departamento de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos Especializados

VII. DISPOSICIONES FINALES 7.1 TIEMPO DE LOS PROCEDIMIENTOS Auditorias de Historias Clnicas: 72 horas Auditorias de Caso: Mximo 15 das

7.2 CONTROL Las acciones de control de los procesos de auditoria mdica estarn a cargo de la Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad o la instancia que la Direccin General determine para cumplir estas funciones. La Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad emitir un informe mensual de las actividades de control as como de la informacin estadstica generada por los procesos de auditoria mdica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados a la Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud o a su instancia representativa en las Direcciones de Salud. 7.3 INDICADORES A continuacin se presentan algunos indicadores que pueden utilizarse para la evaluacin del desempeo de las Oficinas / Unidades de Gestin de la Calidad de los establecimientos de salud con relacin a los procesos de auditoria mdica: Porcentaje de historias clnicas auditada con conformidad: Nmero de historias clnicas auditadas con conformidad en el periodo x 100 Total de historias clnicas auditadas Porcentaje de casos de eventos centinela auditados: Nmero de casos de eventos centinela auditados x 100 Total de casos de eventos centinela ocurridos Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin clnica: N de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin clnica x 100 Total de casos auditados 7.4 MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD La Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad es el rgano institucional responsable de realizar los procesos de mejora continua de la calidad dentro de la organizacin de salud. Toda la informacin generada por los procesos de auditoria mdica ser evaluada y procesada en la Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad o la instancia similar determinada por la Direccin General del establecimiento de salud a fin de generar propuestas de mejora continua de la calidad de los servicios, para lo cual disear de manera participativa con dichos servicios los ciclos de mejora de la calidad (planificar, hacer, estudiar y actuar) necesarios que deban desarrollarse para tal fin.

VIII. ANEXOS

1.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

DIRECCIN GENERAL OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD SISTEMA AUDITADO

Recibe mensualmente informe sobre los resultados de las auditorias realizadas

INICIO Reunin de presentacin con el Sistema auditado

Comit de Auditoria

Designa a los integrantes y al auditor lder del equipo auditor y les asigna funciones Equipo auditor

Realizacin de la auditoria per se

Realiza la Planificacin de la Auditoria de las historias clnicas Consolidacin de la informacin recogida en la Lista de Chequeo

Reunin de cierre con el Sistema auditado

Elaboracin del Informe Final de Auditoria

Eleva Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comit de Auditoria Coordinador Responsable principal del Sistema Auditado

Elabora solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Recibe Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones correctivas y plan de acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad

Establece cronograma de correcciones y programa de sesiones de trabajo de acuerdo con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC Coordina y concierta implementacin de correcciones y de acciones preventivas con OGC / UGC a quien informar peridicamente de los avances en las correcciones segn acuerdo

Con su VB, enva copia del Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas al responsable principal del Sistema Auditado

Registra informacin y elabora propuestas de Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

2.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CASOS

DIRECCIN GENERAL OFICINA / UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD SISTEMA AUDITADO

Recibe, si existiese, solicitud de atencin de caso de presunta responsabilidad penal para investigacin exhaustiva para toma de decisin.,

INICIO Reunin de presentacin con el Sistema auditado

Comit de Auditoria

Recibe mensualmente informe sobre los resultados de las auditorias realizadas

Designa a los integrantes y al auditor lder del equipo auditor y les asigna funciones Equipo auditor

Realizacin de la auditoria per se

No
Realiza la Planificacin de la Auditoria de las historias clnicas Consolidacin de la informacin recogida

Se requiere entrevistar a actor clave?

Si
Se entrevista a actor clave

Elaboracin del Informe Final de Auditoria

Reunin de cierre con el Sistema auditado

Eleva Informe Final de Auditoria al Coordinador del Comit de Auditoria y, si existiera, solicitud de atencin de caso de presunta responsabilidad penal Coordinador

Responsable principal del Sistema Auditado

Elabora solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Recibe Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas y propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones correctivas, plan de acciones preventivas y, si existiera, solicitud de atencin de caso de presunta responsabilidad penal al Jefe de la OGC / UGC

Establece cronograma de correcciones y programa de sesiones de trabajo de acuerdo con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC Coordina y concierta implementacin de correcciones y de acciones preventivas con OGC / UGC a quien informar peridicamente de los avances en las correcciones segn acuerdo

Si existe solicitud de atencin de caso de presunta responsabilidad penal, se eleva solicitud a la Direccin General y se enva copia del Informe Final de Auditoria, solicitud de acciones correctivas, de la propuesta de acciones preventivas y copia de la solicitud de atencin al caso de presunta responsabilidad penal elevada a Direccin General al responsable principal del Sistema Auditado

Registra informacin y elabora propuestas de Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

3.- LISTA DE CHEQUEO SUGERIDA PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS LISTA DE CHEQUEO PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS La Historia Clnica cuenta con los siguientes SI Puntaje NO formatos en el orden establecido: Datos de Filiacin Nombres y apellidos 1 Lugar de Nacimiento 1 Edad 1 Domicilio 1 Documento de 1 identificacin N de seguro (Social, SIS, 1 etc, de ser el caso) Ocupacin 1 Nombre de la persona 1 acompaante o responsable Hoja grfica de funciones vitales 1 Anamnesis Motivo de consulta 1 Enfermedad actual 1 Antecedentes 1 Examen fsico General 1 Regional 1 Diagnstico presuntivo 1 Plan de trabajo 1 Teraputica y seguimiento 1 Evolucin Clnica (si es de hospitalizacin) 1 Hoja de consentimiento informado (de ser el 1 caso) Hoja de autorizacin de procedimiento 1 quirrgico (de ser el caso) Exmenes auxiliares 1 Diagnstico definitivo 1 Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica 1 Historia Clnica perinatal y partograma (en 1 caso de parto) La Historia Clnica contempla las siguientes SI Puntaje NO caractersticas: La informacin en sus formatos est registrada 1 con letra clara y legible Se utilizan abreviaturas sin pre-existencia de 0 manual de cdigos y abreviaturas La informacin en sus formatos est registrada 1 con lapicero Se han usado borradores o substancias para 0 cubrir los errores Al inicio de cada anotacin se encuentra la 1 hora y la fecha de registro 1 Al final de cada anotacin figura el nombre, el nmero de colegiatura profesional y la firma del profesional que la gener o que la avala, en caso que la anotacin hubiera sido generada por un estudiante de medicina

Puntaje 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Puntaje 0 1 0 1 0 0

NOTAS: 1.- La presente lista de chequeo es una sugerencia modificable; cualquier sugerencia o modificacin es posible hacerla de manera coordinada con la Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud. 2.- Los puntajes asignados a las respuestas son referenciales pero, en trminos generales, se podr considerar la siguiente clasificacin: BUENA HISTORIA CLNICA: HISTORIA CLNICA DEFICIENTE: De 20 puntos a ms Menos de 20 puntos

4.- ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES o La historia clnica constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las siguientes funciones: Contribuir con la asistencia y/o atencin de salud Favorecer la docencia y formacin continua de recursos humanos en salud Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios y unidades del hospital Contribuir al discernimiento de aspectos jurdico-legales relacionados con la atencin de salud Contribuir con el fondo histrico documental del hospital. Requisitos mnimos considerados en la presente estructura de la Historia Clnica: La informacin registrada en los formatos de la Historia Clnica debe ser registrada con letra clara y legible. No se debern utilizar abreviaturas (a menos que exista un manual de cdigos y abreviaturas de la institucin a disponibilidad del personal asistencial). Registrar la informacin escrita con lapicero. No usar borradores ni substancias para cubrir fallas o errores: ante una falla o error, tachar el mismo, colocar la anotacin invalidado, corregir al lado y firmar a continuacin. Colocar al inicio de cada anotacin la fecha y la hora de registro, consignando al final el nombre, el nmero de colegiatura profesional y la firma del profesional que la gener (es vlido el uso del sello del profesional siempre y cuando consigne su nombre y su nmero de colegio profesional). No dejar espacios en blanco en el texto y al final del mismo en los formatos de la historia clnica para evitar registros posteriores a la redaccin original por parte de terceros o del firmante. o La evidencia mdica se categoriza en cuatro clases en las recomendaciones que se facilitan en las guas clnicas: Grado I: Evidencia de estudios de diseo robusto. Los resultados con clnicamente relevantes y consistentes con pequeas excepciones; los resultados estn exentos de dudas acerca de su generalizacin, sesgo o defectos en el diseo. Los estudios con resultados negativos tienen un nmero suficiente de casos como para poseer un adecuado poder. Grado II: Evidencia de estudios de diseo robusto pero en los que se presentan incertidumbres debido a inconsistencias o dudas acerca de su generalizacin , sesgos o defectos en el diseo o en el tamao adecuado de la muestra. Tambin es de grado II evidencia consistente de estudios de un diseo menos robusto. Grado III: Evidencia emergente de un nmero limitado de estudios de diseo flojo. Estudios de diseo robusto que no han sido completados. Grado IV: basada en informes de comentaristas mdicos a partir de su experiencia clnica sin apoyo de la literatura publicada. Si la muestra a auditar fue elegida correctamente, la lista de chequeo asegurar que la auditoria se realice de acuerdo a sus objetivos. La lista de chequeo revela no slo la idoneidad del planeamiento previo de la auditoria por parte del auditor sino que se constituye a la vez en evidencia de los hallazgos de la investigacin de auditoria. Los puntos considerados por la lista de chequeo deben cumplir con los siguientes requisitos: Debe traducir exactamente la informacin que desea encontrar Debe permitir evidenciar una circunstancia prevista Debe permitir el direccionamiento de la pregunta hacia el actor especfico del sistema auditado que est relacionado con esa categora de la investigacin Debe ser transparente y claro en cuanto a su intencionalidad de investigacin.

Estructura del Informe de Auditoria: Referencias de la auditoria: Nombre del auditor lder y de los integrantes de su equipo, nombre del servicio auditado y fecha de la auditoria. Objetivo: Consignar el objetivo de la auditoria. Muestra auditada: Consignar el nmero de historias clnicas a auditar. Identificacin de no conformidades: Para esto es fundamental diferenciar los siguientes trminos: Conformidad: Es la correspondencia y concordancia de la informacin consignada en la historia clnica con patrones pre-definidos para la organizacin de salud, como por ejemplo normas tcnicas de historias clnicas, protocolos o guas de atencin clnica, evidencia mdica u otra clase de documentacin referencial autorizada para el desempeo de la organizacin de salud. No conformidad: Es la falta de correspondencia y concordancia de lo observado durante el proceso de auditoria con patrones pre-definidos para la organizacin de salud. Su importancia radica en su significancia para el desempeo de la organizacin de salud. Debe categorizarse en funcin de su gravedad, denominndose a las graves no conformidad mayor y a las menos graves, no conformidad menor. Por ejemplo, se considera como no conformidad mayor, grave, prioritaria de notificarse, corregirse y prevenirse, alguna de las siguientes: o actividad planificada, segn los requisitos de alguna norma, que no se realiz o actividad no realizada por falta de compromiso de la alta direccin o gerencia de la organizacin de salud. Determinacin de acciones correctivas y preventivas: Se enunciarn luego haber identificado las no conformidades halladas y servirn para corregirlas y para prevenirlas segn sea el caso. Accin correctiva: Es toda accin que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud, apunta a corregir a una no conformidad especfica. Es posible que una no conformidad no pueda ser revertida en el corto plazo; sin embargo, la accin correctiva contempla la verificacin peridica, usualmente cada tres meses, de los avances por revertir a la no conformidad. Toda accin correctiva deber ser planificada y cronogramada en funcin a la envergadura de la no conformidad, establecindose los plazos e indicadores necesarios para su seguimiento hasta lograr su efecto. La accin correctiva ser solicitada al sistema auditado mediante solicitud del auditor. Accin preventiva: Es toda accin que, en el marco de la mejora continua de la calidad del servicio de salud, tiene como objetivo plantear uno o varios mecanismos alternativos para evitar que una no conformidad hallada se vuelva a presentar en lo sucesivo. La accin preventiva ser definida de manera participativa y colaborativa entre el auditor y el sistema auditado. Conclusiones: Contemplan principalmente, los hallazgos ms importantes, los plazos para rectificaciones y los compromisos del sistema auditado para prevenir la recurrencia de una no conformidad detectada. Firma y Comunicacin.

JGU/jgu