Princpios da Cirurgia Oncolgica

Diagnstico, Estadiamento e Tratamento esto intimamente relacionados (trip fundamental da abordagem do paciente oncolgico). - Determinao precisa do diagnstico (3 linhagens de tumores tumores diferenciados, tumores indiferenciados, tumores pouco diferenciados tem comportamentos diferentes) ponto fundamental. - Estadiamento: em que ponto da evoluo fisiopatolgica a leso se encontra? Tumor est no epitlio, mas no venceu memb basal in situ?, invadiu cadeia de linfonodos?, implantou no peritnio? - Tratamento: depende do diagnstico especfico e do estadiamento especfico. Varia de acordo com o tipo de tumor e mesmo dentro do contexto do mesmo tipo de tumor (ex: tratamento de plipos varia desde resseco simples at resseco de todo o clon, etc) Um cncer uma proliferao celular aberrante ligada a uma deformao do DNA. A blastognese anda mais rpido do que a angiognese drogas que agem na angiognese. Meios Diagnsticos - Imagens - Testes bioqumicos-imunolgicos - Os meios diagnsticos do base ao tratamento (ex: tratamento de tumores primrios de fgado: independente do tamanho massa resseco). A cirurgia via servir tambm para saber a real dimenso do tumor: infiltrou linfonodos? Tem implante peritoneal? O estadiamento implica em uma previso da sobrevida do paciente. Cirurgia oncologicamente perfeita: resseco de toda a leso macroscopicamente visvel. A cirurgia foi a primeira terapia do cncer. Ela exclusiva em 60% dos casos (tumores cutneos, tumores ginecolgicos, do TGI, 70% dos tumores das vsceras slidas) e conjunta em 90% dos casos . A cirurgia depende da competncia do cirurgio (precisa ter especializao em cirurgia oncolgica interpretar o achado que ele est encontrando na inspeo transoperatria) (fator cirurgia se a cirurgia no for bem feita, o cirurgio pode agir como agente iatrognico e no teraputico), com a equipe multidisciplinar (patologista, radiologista, radioterapeuta, oncologista clnico, fsico (imagem em 3D do tumor), cirurgio) e de acordo com os recursos do local de trabalho. Deve existir uma relao mdico-paciente forte (ex: paciente que submetido uma cirurgia e que no momento da operao se descobre que a extenso do tumor muito maior do que a antes esperada cirurgia ser desfigurante discutir com o paciente). Evoluo - Aprimoramento dos instrumentais e da tcnica operatria. - Progresso na anestesiologia. - Tcnicas de antissepsia. - Descoberta e evoluo de antimicrobianos. - Descoberta dos grupos sanguneos / provas cruzadas. - Conhecimentos de metabologia. - Cirurgia microvascular / reconstrues. Citorreduo mecnica Downstaging: tentar diminuir o tamanho da leso (regresso fisiopatolgica da leso) adjuvncia aos mtodos clnicos.

Objetivos - Cura definitiva. - Melhoria da qualidade de vida (paliativa). - Urgncias / Emergncias. O cirurgio um fator prognstico conhecimento da particularidade da neoplasia que ele est tratando e do impacto que a neoplasia vai causar no paciente (saber o estadiamento da leso saber se a cirurgia vai ter um custo-benefcio bom para o paciente). O cirurgio oncolgico deve ter: base clnica, base em cirurgia geral, base em quimioterapia, base em radioterapia, base em imunoterapia, habilidade, conhecimento, experincia e educao. Contexto multidisciplinar Diagnstico, Estadiamento adequado, Plano teraputico, Peri-operatrio (pr-operatrio, transoperatrio e ps-operatrio: nutrio/UTI), Tratamento multidisciplinar neoadjuvante, adjuvante e na doena avanada (fazer o downstaging), Reabilitao, Acompanhamento e Documentao p/ pesquisa. Exemplo de downstaging: quimioembolizao do tumor tumor diminui depois resseca (tumores de fgado muito grandes, que precisa esperar pela hipertrofia dos lobos que restaro). Estratgias para o tratamento - Diagnstico clnico (imagem USG c/ Doppler, TC, angiografia, RM) inicia-se normalmente com o UGS, fecha a maioria do diagnstico com TC ou RM e em casos selecionados, utiliza-se angiografia (ex. administrao de medicamento no tumor, embolizao, etc. - Diagnstico histolgico; citologia (citologia esfoliativa [esfregao], PAF puno bipsia aspirativa por agulha fina tireide, prstata) ou histologia (bipsia por agulha grosa, bipsia incisional [tira parte da leso para estudo], bipsia excisional [exame de imagem + bioqumica caracterstica remove-se a leso por completo e manda para o patologista]) - Estadiamento; - Planejamento do tratamento. *Ressecar puramente remover a leso (ex. cirurgias de emergncia para tratar obstrues, resseco de tumor de estmago que est sangrando). *Operar ressecar a leso com finalidade teraputica. *Downstaging: regredir um pouco a leso p/ proporcionar algo depois (resseco posterior, melhorar os resultados do tratamento adjuvante e neoadjuvante, etc) ex a quimioembolizao. Estadiamento Caractersticas do tumor: grau de diferenciao, invaso por contigidade, presena de metstases (linftica e/ou hematognica), grau de malignidade (pleomorfismo, grau de diferenciao. Nmero de mitoses, necrose tumoral) tumor mais agressivo ou menos agressivo. O estadiamento vai servir tambm para avaliar a sobrevida do paciente. Serva p/ avaliar a extenso da doena: displasia (leses pr-neoplsicas), neoplasia in situ (neoplasias que ainda esto no tecido que lhe deu origem), neoplasia invasiva (neoplasia que j saiu do tecido que lhe deu origem)??? Sistemas de classificao: TNM (se baseia no tamanho do tumor, presena de linfonodos acometidos e metstases hematognicas distncia). Estratgias pr-operatrias - Operabilidade - Ressecabilidade - Histria natural da doena. - Estadiamento - Disfunes orgnicas que a operao trar ao paciente.

- Avaliar o estado nutricional do paciente. - Avaliar anticoagulao e o uso de antibiticos - Fazer o preparo dos clons. - Avaliar a utilizao da reposio de hemoderivados. Tipos de cirurgia - Curativa: resseco macroscpica completa do tecido tumoral fazer estadiamento, operar com margens adequadas, fazer comparao com outras terapias, avaliar operabilidade da leso, evitar disseminao da neoplasia (evitar romper a cpsula, ligar primeiro veias, ligar lmen intestinal, trocar luvas, etc). Ex: transplante ortotpico de fgado (ndulo satlite est a no mximo 4cm da borda da leso primria) num doente com carcinoma hepatocelular sem necessidade de terapia adjuvante. - Paliativa: visa melhorar a qualidade de vida do doente, melhorando funes vitais, objetivar o alvio dos sintomas, avaliar a necessidade de tratamento adjuvante. - Preventiva: objetiva evitar a ocorrncia de neoplasia retocolite ulcerativa, polipose mltipla familial, criptorquidia, plipos intestinais, mracadores genticos, mastectomia, gastrectomia, leucopalsia, nevus. - Cirugias de emergncia: tratar complicaes da doena bsica (tratar hemorragias, perfuraes, abcessos, obstrues [intestinais, urinrias], dentre outros complicaes (ps QT/RT). Seleo da cirurgia Levar em considerao aspectos do: - Tumor: localizao anatmica, tipo histolgico, volume, agressividade biolgica, invaso, potencial metasttico. - Paciente: idade, performance de status tumoral, competncia imunolgica, desejo, qualidade de vida. Princpios que norteiam a escolha da cirurgia - Princpios tcnicos (inciso ampla e adequada, inventrio minucioso da cavidade, proteo da ferida operatria, documentao histolgica, bloquear as vias de drenagem [veias primeiro], disseco centrpeto [de fora p/ dentro], evitar contaminao de outros tecidos, evitar manuseio inadequado, evitar romper o envoltrio tumoral, ligadura do lmen proximal e distal, margens adequadas, resseco em bloco, trocar material aps manipulao do tumor, estudo AP de congelao, abertura da pea cirgica, clipagem do loca por causa da radioterapial) - Falhas tcnicas: largar cncer residual (local, regional), linfonodos comprometidos no removidos, margens inadequadas, implantes tumorais na rea da cirurgia, crescimento tumoral distncia (metstases ocultas, implantes da cirurgia), no fazer a clipagem (vai interferir na radioterapia). Resultados - Estado clnico do paciente - Estadiamento da doena - Cirurgias prvias - Cirurgio TNM - Ex: comprometimento de linfodos na via de drenagem linftica do estmago a linfadenectomia mais radical quanto maior o nmero de linfodos comprometidos. - Avaliao intra-operatria: comprometimento da serosa, linfonodos, etc. - Conceito de cncer gstrico incipiente x avanado o precoce (jovem) invade at a mucosa ou submucosa mesmo com metstase linfonodal; avanado quando invade a partir da muscular prpria mesmo sem acometimento de linfonodos impacto na sobrevida.

- Carcinoma hepatocelular: transplante de fgado (paciente portador de CHC como complicao de doena heptica crnica, restrito fgado, com ndulo nico de at 5cm ou 3 ndulos de 3cm e ausncia de metstases, com estadiamento obrigatrio por mapeamento sseo e TC de trax). Quem tem CHC ganha 10 pontos sobre o MELD atual (MELD mais alto maior probabilidade de transplante). O MELD avalia creatinina, INR e bilirrubina e no avalia Na, encefalopatia e ascite. - Critrio diagnstico p/ CHC: - critrio histolgico (bipsia percutnea) - critrio no-invasivo: radiolgico: 2 tcnicas de imagem coincidentes - Critrio de Milo para indicao de transplante heptico no CHC - Critrio da UCSF - Performance Status tumoral: impacto clnico da neo no paciente 0 (paciente ativo p/ exercer atividades cotidianas sem restries), 1 (restrio a atividade fsica, mas capaz de deambular e exercer atividades profissionais sedentrias), 2 (deambulao preservada e capaz de realizar cuidados pessoas e sem capacidade para o trabalho. Confinado ao leito ou a cadeira por menos de 50% do perodo normal de deambulao), 3 (capaz de executar cuidados pessoais limitados, confinado ao leito ou a cadeira por mais de 50% do perodo normal de deambulao). 4 (incapaz de executar cuidados pessoais, confinado ao leito ou a cadeira). - Classificao de Barcelona para CA de fgado.