Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

DOCENTES CD. CD. CD.

CARLOS ALONSO CLAUDIO YULIANA BALLON VALER JOSE LUIS CHAVEZ YABAR :

PRESENTADO POR

WILBERTH HUAMAN CRUZ

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso

COD.

032772 CUSCO - PERU 2011

1. INTRODUCCIN:

La hipertensin es la enfermedad sistmica crnica mas frecuente en adultos y su prevaleca tiende a aumentar con la edad. El odontlogo, como integrante del equipo de salud, debe conocer los aspectos generales en cuanto a la epidemiologa, fisiopatologa y teraputica de la hipertensin arterial y colaborar si no en el tratamiento, por lo menos s en la deteccin temprana y en el manejo inicial de esta patologa. La HTA es reconocida hoy en da como una causa importante de morbimortalidad en la poblacin general, debido al dao que causa a distintos rganos vitales como cerebro, retina, corazn, rin y vasos sanguneos. Dicho dao generalmente cursa asintomtico durante varios aos, por lo cual se ha llamado al HTA como "el enemigo silencioso" y por lo general cuando se manifiesta ya ha causado alteraciones en la mayora de las veces irreversibles. Adems en casi el 80 - 90% de los casos, no es posible determinar la causa primara, considerando a estos pacientes como hipertensos "esenciales". Se considera que entre el 5 y el 10% de la poblacin general cursa con algn grado de HTA y que de estos pacientes, una gran parte ignora tal condicin. Por tal razn es importante que el odontlogo colabore con el diagnstico temprano de estos pacientes, a travs del control rutinario de la tensin arterial al elaborar sus historias clnicas. Este trabajo tiene como propsito entregar conocimientos bsicos para e! manejo adecuado de pacientes con hipertensin arterial y prevencin de una Crisis hipertensiva.

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2.

OBJETIVOS

El propsito de este trabajo es ser una completa gua para que el Odontlogo
est preparado frente a la atencin del paciente hipertenso en la consulta dental. Reconocer adecuadamente al paciente con hipertensin arterial. Reconocer los signos y sntomas que puede desencadenar una crisis hipertensiva. Minimizar los riesgos de un paciente hipertenso durante la atencin odontolgica.

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso 3. DEFINICIN Y/O CONCEPTO La HTA es el aumento de los valores de la presin arterial (PA) en dos o ms mediciones, tomadas durante dos o ms ocasiones separadas por varias semanas . Los valores considerados normales se establecieron por convenio en cifras por debajo de 90 mmHg, para la presin arterial diastlica (PAD), y menores de 140 mmHg, para la presin arterial sistlica (PAS) (3)

4. CLASIFICACIN Dependiendo de su etiologa, la HTA puede clasificarse en: *Primaria (esencial o idioptica): no existe causa obvia identificable, pero tal vez es originada por factores genticos traducidos en defectos en la excrecin renal de sodio, o trastornos en el transporte de calcio o sodio en los msculos de los vasos sanguneos; sin embargo tambin la influencia ambiental, la hormonal y la psicognica van a desempear funciones muy importantes en su patogenia . *Secundaria: de causas diversas como trastornos renales que originan la secrecin de renina, retencin de sodio y agua; con menos frecuencia se debe a razones endocrinas como el hper aldosteronismo, hipertiroidismo, sndrome de Cushing, empleo de corticoides o anticonceptivos orales, feocromocitoma. (1)

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Segn el Sptimo informe del Joint National Committee para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial

5. FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA En general, la presin sangunea dentro del rbol arterial depende del gasto cardaco, de la resistencia vascular perifrica y de la volemia. Aumentando el tono simptico, se aumenta el gasto cardaco y la resistencia perifrica; esta ltima tambin aumenta por la accin de la Angiotensina II y localmente por accin de la endotelina. Adems de estos mecanismos tensopresores, hay otros factores tensodepresores que tambin influyen en la presin arterial como son las bradicininas, prostaglandinas y factor relajante endotelial. En general, podramos resumir que la presin arterial est regulada por los siguientes factores:

a) Participacin del simptico. b) Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. c) Volumen extracelular: El sodio es el 90% de los iones que dan osmolaridad efectiva al VEC (volumen extracelular). Por lo tanto, el tamao del VEC depende de la masa total de sodio y si est dificultada su excrecin, aumenta el VEC. d) Cambios en la musculatura lisa arteriola: Los pacientes hipertensos han mostrado tener alteraciones en el contenido inico intracelular y en las bombas de litio

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso sodio, sodio-potasio, etc., en los eritrocitos y leucocitos, desencadenando aumento del contenido de sodio intracelular intracelular. e) Disminucin de hormonas vasopresoras.

En resumen, se puede decir que no es posible integrar todos los mecanismos acerca de la patologa ya que el universo de hipertensos esenciales es muy heterogneo, formado por sub poblaciones que presentan diferentes mecanismos fisiopatolgicos que solo tienen en comn una HTA como signo clnico. (4)

Repercusin orgnica de la HTA La HTA daa diversos parnquimas y rganos a travs de 2 grandes mecanismos: a) Factor mecnico directo por la presin sangunea elevada b) Factor trfico isqumico secundario a la ateromatosis, interviniendo directamente en la gnesis de esta ltima.(4) La presin arterial se mide con un esfigmomanmetro, instrumento que registra indirectamente las presiones diastlica y sistlica. La presin diastlica representa la resistencia total en reposo en el sistema arterial tras el paso de la fuerza pulstil producida por la contraccin del ventrculo izquierdo. La fuerza pulstil se modifica segn el grado de elasticidad de las paredes de las grandes arterias y la resistencia del lecho arteriolar. La presin en el momento de la contraccin ventricular mxima es la presin sistlica. (2) Muchos factores pueden alterar transitoriamente la presin arterial. El aumento de la viscosidad sangunea puede provocar un aumento de la resistencia al flujo. La disminucin del volumen sanguneo o del volumen del lquido tisular aumentarn la presin arterial. En la hipertensin crnica, sin embargo, el defecto bsico es un fallo de la regulacin de las resistencias vasculares es multifactorial, pudiendo existir alteraciones en una o ms reas. Los mecanismos de control incluyen los reflejos nerviosos y el

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso mantenimiento permanente del tono vasomotor simptico, neurotransmisores como la noradrenalina, el lquido extracelular y las reservas de sodio, el sistema presor reninaangiotensina-aldosterona y hormonas y sustancias localmente activas como

prostaglandinas, cininas, adenosina e iones de hidrgeno. La presin arterial aumenta normalmente con la edad desde menos de 110/75 mmHg en nios menores de 6 aos hasta 140/90 mmHg en adultos. La hipertensin crnica lesiona con el tiempo las arterias y provoca mltiples complicaciones, como insuficiencia renal, accidente cerebro vascular, insuficiencia coronaria, accidente cerebro vascular, insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva y ceguera.(1)(2)(3) 6. PRUEBAS DIAGNSTICAS Luego de haber realizado una historia mdica indagando factores predisponerte y signos y sntomas caractersticos de la enfermedad (Cefaleas, Mareos, Alteraciones visuales, Disnea, Acufenos, Debilidad, Hormigueos en manos y pies, Hemorragia retiniana, Papiledema, Ansiedad), realizaremos la toma de presin arterial. Toma de presin arterial: A la hora de valorar la PA, hay que considerar que

presenta una variabilidad intrnseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presin, y una extrnseca debida a la influencia de factores externos, como realizar cualquier tipo de actividad. De este modo la PA deber medirse intentando colocar al sujeto en una situacin de reposo fsico y mental. La toma de la PA deber realizarse con el paciente en una situacin cmoda y con unas condiciones ambientales confortables. Debe permanecer sentado, con la espalda apoyada y el brazo a nivel del corazn. No deber haber ingerido cafena durante al menos la hora previa, ni haber fumado durante los 15 minutos anteriores a la prueba, as como no haber recibido estimulantes adrenrgicos exgenos. Al menos realizaremos 2 tomas separadas por ms de 2 minutos. Para el diagnostico se realizaran tres series de lecturas separadas por ms de 1 semana. Se proceder a

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso insuflar el manguito rpidamente hasta alcanzar una presin de 20 mmHg por encima de la sistlica, lo que se reconoce por la desaparicin del pulso radial. A continuacin, se ir desinflando el manguito a 2 mmHg por segundo, hasta que escuchamos el pulso radial y hasta que desaparece. Los niveles espordicos altos en pacientes que han permanecido en reposo durante ms de 5 minutos sugieren una habilidad no habitual de la PA que puede preceder a una hipertensin sostenida. A parte de la toma de la presin arterial en la consulta, existen dos tipos ms de medicin para el diagnostico de HTA: la monitorizacin con dispositivos automticos (MAPA), que tiene una excelente correlacin pronostica, y la utilizacin de los aparatos automticos o semiautomticos que el propio paciente efecta como auto mediciones de la presin arterial (AMPA), aunque en este caso se deber controlar la calidad del aparato utilizado y la tcnica del paciente.(3) 7. MANIFESTASIONES SISTMICAS GENERALES La HTA es una enfermedad universal que se presenta generalmente en personas mayores de 40 aos, en varones como en mujeres, aunque se sugiere que las complicaciones tienden a presentarse ms en varones, y en personas de raza negra. La prevalencia aumenta con la edad de la poblacin y sus efectos deletreos sobre tejidos se darn al paso de los aos, siendo ms graves cuando la enfermedad se presenta a edades ms tempranas. El desarrollo de HTA a edades avanzadas suele ser el resultado de la prdida de elasticidad de los vasos y tiende a manifestarse por elevacin de la presin arterial sistlica aislada. En su inicio esta enfermedad no suele presentar sntomas, siendo posible diagnosticarla solamente por la lectura de la presin arterial. Cuando se observan manifestaciones clnicas generalmente es que ya tiene largo tiempo establecida de manera silenciosa. Tardamente se presenta cefalea, mareos, nuseas, vmito, acfenos o disnea. De acuerdo con su patogenia, las complicaciones orgnicas son ms frecuentemente observadas en corazn y riones, generando insuficiencia cardaca congestiva (hipertrofia ventricular izquierda), angina de pecho (por un incremento en la demanda de oxgeno por el miocardio) e insuficiencia renal. En otros rganos puede producir de

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso igual manera, hemorragias retinianas y trastornos cerebrales, caracterizados estos ltimos por mareos, acfenos, fosfenos y cefalea occipital matutina. (1) 8. MANIFESTACIONES ORALES La HTA no suele dar manifestaciones bucales por s misma, con excepcin de las hemorragias petequiales por el aumento de la presin arterial, que no son patognomnicos de la enfermedad, pero pueden identificarse lesiones secundarias al empleo de medicamentos antihipertensivos. Entre las manifestaciones secundarias al uso de frmacos destacan:(1)
Hiposalivacin Diurticos: Furosemida, Clortalidona IECA: Captopril Agonistas alfa centrales: Metildopa Bloqueadores beta adrenrgicos: Timolol, Atenolol Agonistas alfa centrales: Metildopa Bloqueadores de canales de Ca: Nifedipino IECA: Captopril y otros Agonistas alfa centrales: Metildopa Diurticos: Clortalidona Agonistas alfa centrales: Metildopa Bloqueadores de canales de Ca: Diltiazem IECA: Captopril Bloqueadores de canales de Ca: Nifedipino IECA: Captopril, Enalapril (sabor metlico o dulce) Diurticos: Espironolactona IECA: Enalapril

Reacciones liquenoides Hiperplasia gingival Ulceras aftosas Parestesias Parlisis de Bell Hipogeusia Disgeusia

Ageusia

9. MANEJO ODONTOLOGICO: CRITERIOS 9.1. Manejo odontolgico de pacientes hipertensos controlados (1, 2, 3,4) En todo paciente hipertenso o sospechoso de hipertensin arterial, la atencin debe ser previa interconsulta. o Clasificacin de HTA o Indagar en la historia clnica sobre factores predisponerte Teraputica farmacolgica/ modificaciones del estilo de vida. o Evaluacin y control de la HTA. o Especificar su seguimiento teraputico (frmacos que consume) Realizar un consentimiento informado por el paciente o sus familiares

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso Tomar la presin arterial en cada consulta, si se observa un incremento de 20% en las cifras base, se debe posponer la consulta. Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento. Citas cortas, optimizar el tiempo de trabajo. Atender a los pacientes hipertensos por la tarde. Reducir eventos estresantes tratando de producir una atmsfera de relajacin en la consulta. Si fuera necesario, prescribir ansiolticos: o Diacepam 5 a 10mg la noche anterior y 1 hora antes de la visita. Si el paciente se pone ansioso durante el tratamiento, este debe darse por finalizado y se citara al paciente para otro da. Evitar el uso de hilo retractor que contenga adrenalina por ser un ppotente estimulador de receptores alfa y beta. Predominantemente beta 2. Altas dosis de sta pueden provocar un importante aumento de la presin arterial, ms la sistlica que la diastlica, y un aumento del gasto cardaco. Asegurar el control del dolor mediante una anestesia local profunda y duradera, empleando adecuadamente los anestsicos locales. o A los pacientes con hipertensin controlada se les puede administrar sin riesgo 2 crpules de lidocana. o Los pacientes clasificados en clase 2, est contraindicada el uso de adrenalina. Evitar interacciones farmacolgicas No emplear anestsicos locales con vasoconstrictor adrenrgico si el paciente recibe bloqueadores de los receptores -adrenrgicos no cardioselectivos. Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINE Evitar cambios bruscos de posicin del silln, tener cuidado de no incorporar muy rpido al paciente para evitar la hipotensin ortosttica. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento odontolgico. En pacientes con hipo salivacin, el pronstico del tratamiento protsico puede ser bajo.

9.2. Manejo odontolgico del paciente con hipertensin no controlada. (1, 2,3, 4) Cuando el paciente que requiere tratamiento odontolgico no tiene controlada su presin arterial, lo mejor es remitirlo al especialista para control previo a nuestra intervencin Si el problema odontoestomatolgico es urgente, el tratamiento ser conservador (antibiticos y analgsicos) Los procedimientos quirrgicos se deben evitar cuando la PA no est controlada

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso Si es necesaria algn procedimiento quirrgico esta deber llevarse a cabo en un ambiente hospitalario, con asistencia del mdico responsable y apoyo de los especialistas que estos determine. 9.3. Conducta a seguir en caso de complicaciones de Hipertensin Arterial (3) Crisis hipertensiva Reconocer las manifestaciones clnicas de una situacin de emergencia ( la elevacin sbita de la PA sistlica y diastlica), Suspender el tratamiento odontolgico. Retirar materiales odontolgicos de la boca del paciente Mantener recostado al paciente Administrar oxgeno. Administrar antihipertensivo o Nifedipina 10mg morder una capsula de 10mg y mantener su contenido en la boca. o Furosemida si es necesario. Intravenosa 40mg. Si no se normaliza la PA, se evacuara al paciente a un centro hospitalario.

10. EXMENES AUXILIARES La toma de presin arterial es el procedimiento complementario ms importante en el manejo del paciente hipertenso, sin embargo existen otras pruebas de laboratorio que pueden ser de utilidad para que el cirujano dentista pueda tomar decisiones. Si se sospecha dao renal secundario a HTA puede solicitarse una biometra hemtica que podra mostrar cambios en la cuenta eritrocitaria (anemia), cifras menores de leucocitos por dao renal serio, lo que indicara una tendencia a las infecciones. Los valores de urea y creatinina deben solicitarse siempre juntos, pues evaluada de manera aislada la urea brinda informacin relativa. Valores de Urea= o >46 o Creatinina = o > 1.2 mg obligan a referir al paciente a la consulta mdica y a ser cautos con la administracin de medicamentos que se excreten por los riones.(1)

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso No olvidaremos los exmenes complementarios de rigor en odontologa, como radiografa panormica, periapicales o de Bitewing segn el caso. 11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO E INTERACCIONES Los medicamentos antihipertensivos pueden producir en los pacientes que la reciben una serie de reacciones secundarias o de interacciones medicamentosas con las drogas prescritas por el odontlogo, que pueden requerir modificaciones en el plan de tratamiento dental. (1)
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Medicamento antihipertensivo al interactuar con Verapamil e israpidino Verapamil e israpidino Felodipino y diltiazem Bloqueadores B no cardioselectivos Propanolol, nadolol, timolol, metoprolol y atenolol Nadolol Metoprolol Furosemida Frmaco de uso en odontologa Carbamacepina Rifampicina Eritromicina Vasoconstrictores adrenrgicos (epinefrina, levonordefrina) Indometacina y AINE Reaccin

Hipotensin Reduce efecto hipotensor Aumenta la concentracin plasmtica del Hipotensor Hipertensin y bradicardia Se atena efecto antihipertensivo

Anestesia general, fenotiacina Rifampicina Corticosteroides Indometacina, AINE, ASA y fenitona Kanaminicina, gentamicina, tobramicina AAS Anfotericina, cortocosteroides Indometacina, AAS Indometacina, AAS, AINE

Hipertensin Reduce efecto antihipertensor Hipopotasemia Disminuye el efecto del diurtico Nefrotoxicidad y ototoxicidad Potencializa al analgsico Incrementa el efecto hipopotasmico Atena el efecto diurtico de la clortalidona Disminuye el efecto antihipertensivo

Clortalidona Inhibidores de la ECA

Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso 12. CONCLUSIONES La deteccin oportuna de manifestaciones orales y el uso adecuado de las pruebas diagnsticas permiten un reconocimiento temprano del paciente con hipertensin arterial, para tomar las medidas preventivas necesarias para evitar riesgos durante la atencin odontolgica del paciente. Por lo tanto es importante realizar una historia clnica completa, incidiendo sobre sus antecedentes familiares y estilos de vida.

13. RECOMENDACIONES Realizar la interconsulta

mdica:

Clasificacin

de

HTA,

teraputica

farmacolgica, evolucin y control de la HTA. Tomar la presin arterial en cada consulta. Definir manejo dental. Un incremento de 20 % en las cifras base, obliga a posponer la consulta. Preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tratamiento. Tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmsfera de relajacin en la consulta. Si fuera necesario, prescribir ansiolticos la noche anterior y 45 minutos antes de la cita: diacepam 2 mg por va oral.

Atender a los pacientes hipertensos por la tarde pues la tensin arterial no se

mantiene constante durante todo el da, alcanza su valor ms bajo hacia la madrugada, subiendo considerablemente a primera hora de la maana.. Existen personas que no mantienen ese ritmo circadiano, habitualmente hipertensas de peor control o pronstico. La presencia o no de ese ritmo slo puede objetivarse mediante el registro continuo de la tensin arterial.(6) El contacto con el mdico del paciente es importante, ya que l puede proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que est clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperarse en la persona. Informar al paciente hipertenso sobre la necesidad de realizar modificaciones en su tratamiento dental, para evitar una crisis hipertensiva derivada del tratamiento odontolgico. Los pacientes con HTA bien controlada generalmente no requieren de modificaciones importantes en su manejo.

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14. BIBLIOGRAFIA

1. Castellanos J, Daz L, Gay O. Medicina en odontologa- Manejo dental de pacientes con enfermedades sislmicas. Ed Manual Moderno. 2 edicin.2002.Mxico p. 1-11.

2. Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento Odontolgico del paciente bajo tratamiento mdico. Ed Harcourt Brace. 5edicin. 1998. Espaa. p. 176-189.

3. Silvestre F.J, Plaza A.Odontologa en pacientes especiales, Valencia, Publicaciones Universidad de Valencia 2007 p. 177-182. 4. San Martn C, Hampel H, Villanueva J. Manejo Odontolgico del Paciente
Hipertenso. Revista dental de Chile [en lnea]. 2001 [accesado 29 Nov

2011].

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(2)

Disponible

en:

http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202001/PDF%20A GOST%202001/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20Hipe rtenso%20.pdf 5. Alven J, Arreaza I. Manejo odontolgico del paciente hipertenso. Acta Odontolgica Venezolana [en lnea]. 2007 Ene [accesado 01 Dic 2011]. 45 (1) Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0001-

63652007000100024&script=sci_arttext
6. Lavilla Royo F. Hipertensin arterial [en lnea]. 2007 Jul [accesado 04

Dic

2011].

Disponible

en:

https://www.pfizer.es/salud/enfermedades/aparato_circulatorio/hipertens ion_arterial.html