Ficha de Recoleccin de Datos - Estrategia Sanitaria Regional de Salud Mental y Cultura de Paz.

MODULO DE SALUD MENTAL CON ENFASIS EN ADICCIONES

Establecimiento de Salud:.. N De Historia:.. Fecha: DNI:. ANAMNESIS A.- Filiacin 1.- Apellidos. .. Nombres: 2.- Sexo 3.- Edad 4.- Estado Civil M F
S C V SEP CON DIV

5.- Grado de Instruccin A PC PI SC SI TC TI SUC SUI 6.- N de hijos 7.- Ocupacin: Estable:.. Eventual:.. Desempleado(a):. Estudiante:. Jubilado: Labor del hogar: 7.otra cul?...................... 8.- Sin informacin: 9.- F. de Nac: 10.- Lugar de Nac:. 11.- Procedencia: 12.- Acompaante: 13.- Domicilio: 14.- Telfono:. 15.- Religin:. 16.- Modo de informacin del Programa :.. 17.- Referencia: B. Enfermedad Actual 1.- Motivo de Consulta: . 1.1.- Motivacin 1.1.1 Involuntaria 1.1. 2 Voluntaria 1.2.- Adiccin Causante: OH/OPI/THC/SED/PBC/CHC/EST/ALUC/TAB/DISOL/DISE/JUEGO/OTROS: 1.3.- Observaciones de la conducta: (aspectos fsicos, emocional, comportamiento, lenguaje).

1.4.- Sntomas Principales

1.4.1.Sntomas de Intoxicacin 1.4.2.Sntomas de Abstinencia 1.4.3.Sntomas de Dependencia . 1.4.4.Trastorno Asociado .. 2.- Historia de Consumo 2.1.- T. Enfermedad am 2.2.- Episodio Actual amd 2.3. T. Abstinencia amdh 2.4. Sustancias Psicoactivas (SPA) y/o Conducta Adictiva:

1. SPA y/o Conducta Adictiva OH OPI THC SED PBC CHC EST ALUC TAB DISOL DISEO JUEGO OTROS

2.- Edad de Inicio

3.- Edad Trmino EX

4.- Patrn de Consumo SOC AB D A

5.- Frecuencia M S D

6.- Fecha de Ult. Cons.

7.- Cantidad

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2.5.- Factores desencadenantes: Curiosidad Pertenecer al grupo Adquirir un estado superior de conocimiento Escapar de algo Otros: 2.6.- Consecuencias por consumo Problemas de salud Problemas personales Problemas familiares Problemas sociales Otros 2.7.- Tratamiento anteriores (especificar nmero) Comunidad Teraputica Hospital Clnica Privada Otros:

Expresar independencia y rebelda Tener experiencias emocionantes Conseguir una sensacin de bienestar Consumo sintomtico

Problemas acadmicos Problemas laborales Problemas policiales Problemas legales

Consultorio mdico Consultorio psicolgico Otros no profesionales

C.- Antecedentes 1.- Personales 1.1.- Perinatal 1.1.1.- Problemas de embarazo: 1.1.2.- Problemas de parto:. 1.2.- Desarrollo Psicomotor 1.2.1.- Problemas de marcha: 1.2.2.- Problemas de lenguaje:. 1.2.3.- Problemas de aprendizaje:. 1.3.- Desempeo Educacional 1.3.1.- Inicial:. 1.3.2.- Primaria:.. 1.3.3.- Secundaria: 1.3.4.- Tcnico:.. 1.3.5.- Superior:.. 1.4.- Laboral Ausentismo Prdida de trabajo Condiciones laborales de alto riesgo de consumo Sanciones en el trabajo Otros: 1.5.- Traumas 1.5.1.- Abuso fsico: 1.5.2.- Violencia sexual:. 1.5.3.- Violencia familiar:.. 1.6.- Enfermedades Neurolgicas 1.6.1.- T.E.C: 1.6.2.- Sndrome convulsivo:. 1.6.3.- Otros:. 1.7.- Trastornos Mentales:.. 2.- Familiar 2.1.- Familia de origen Desestructurada: Carencia de disciplina (autoritario/permisivo): Carencia de organizacin (alteracin de roles): Actitudes de sobreproteccin: Modelos paternos de consumo de SPA: Comunicacin inexistente o deficiente: Comportamiento agresivo: fsico y psicolgico. Otros:

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2.2.- Familia Nuclear Desestructura conyugal Otros 3.- Social 3.1.- Redes 3.1.1.- Familiar: 3.1.2.- Social: 3.2.1.- Econmico Deficiente Sin soporte 3.3.- Estresores Psicosociales Laboral Educacional Duelo Vivienda Legal Otros 3.4.- Medio ambiente Pobreza urbana/rural Disponibilidad/accesibilidad a la SPA y/o conducta adictiva Sistema educativo deficiente Dificultad para la adaptacin social Migraciones internas y externas II.- EXAMEN FSICO 1.- Aspecto General: 2.- Piel y anexos: 3.- Sist. Linftico: 4.- Cabeza: 5.- Cuello: 6.- Trax: 7.- Cardiovascular: 8.- Digestivo: 9.- Genito urinario: 10.- aparato locomotor: 11.- Neurolgico: III.- EXAMEN DE FUNCIONES BIOLGICAS N Apetito Sed Sueo IV.- EXAMEN MENTAL 1.- PCA
Afecto Conducta Pensamiento Percepcin Voluntad Impul s i vi da d i rres i s ti bl e a toxi coma na Compul s i one s Sueo Memoria Atencin Inteligencia Conciencia de enfermedad Aspectos resaltantes de la Personalidad Des confi a do Fri a l da d emoci ona l Extra va ga nte Rel a ci ones i ntens a s e i nes ta bl es Actos contra l a s norma s s oci a l es Opos i ci oni s t a Sobreva l ora d o Pa s i vo i nfl uenci a bl e Ana nc s ti co Exhi bi ci oni s t a Ans i os o

Falta o escasa comunicacin con el cnyuge

3.1.3.- Laboral:

3.2.- Soporte: Con soporte

Familiar Econmico Amor Ambiente Salud

Hacinamiento poblacional Cercana zonas de produccin y trfico de sustancias. Exclusin social Costumbres y culturas vinculadas al uso de sustancias Otros

Desafiante o agresiva Pasiva Pensante Expansivo

Ans i eda d Depres i n

Ps i cti co Obs es i vo Recuerdo de Cons umo Sui ci da

Alucinaciones Audi ti va s Vi s ua l es T cti l es

De cons umo Ins omni o Hi pers omni a

Fi ja ci n defi ci ente Antergra da defi ci ente Pa l i ms eptos Otro

Hi perpros exi a Hi popros exi a Di s pros exi a

Dfi ci t es tructura l Dfi ci t funci ona l

10.1.- Si 10.2.- No 10.3.- Pa rci a l

Emotivo Impulsivo Indiferente Bizarra Hiperactiva Verborreico

Otro

Ol fa tori os Cenes ts i ca s Il us i ones

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V.- IMPRESIN DIAGNSTICA (CIE 10) Eje I Cdigo. Eje II Cdigo. Eje III Cdigo. Eje IV Familia Cdigo. Estresores Psicosociales Cdigo. Eje V EEAG: VI.- PLAN DE TRABAJO 1.- Psiquiatra Manejo de la intoxicacin Manejo de la supresin Manejo de dependencia a SPA Manejo de las condiciones fsicas Manejo de la disfuncin familiar o social Rp. M T

Manejo de sustitucin Manejo de los trastornos psiquitricos

Exmenes Auxiliares: 2.- Psicologa 2.1.- Motivacin 2.2.- Psicoterapia 2.2.1. Cognitivo Conductual 2.3.-Evaluacin Psicolgica Personalidad Organicidad cerebral Pensamiento Inteligencia Orientacin vocacional 2.4.- Familia Intervencin en disfuncin Evaluacin e intervencin en Intervencin en estresores Reinsercin familiar y social. familiar redes y soporte psicosociales Firmas y sellos:.