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Flexibilidad relativa compensatoria OBSERVACIONES CLNICAS. La hipertrofia aumenta la rigidez de los msculos a lo largo de la amplitud de movimiento.

9 A causa de las variaciones intersegmentales en el comportamiento de tipo muelle de los msculos, una hiptesis razonable es que el incremento de rigidez de un grupo muscular provoque un movimiento compensatorio en una articulacin adyacente que se encuentra controlada por los msculos o articulaciones con menos rigidez. Una observacin clnica comn es que cuando se valora pasivamente la longitud de un msculo, el movimiento de la articulacin contigua se produce bastante antes de que el msculo se encuentre totalmente alargado. El movimiento de la articulacin contigua es un movimiento compensatorio. Por ejemplo, si la columna lumbar es particularmente flexible en la extensin y el dorsal ancho es relativamente rgido, la columna lumbar producir un movimiento de extensin cuando el paciente realice un movimiento de flexin de hombros, incluso antes de alcanzar el final de la longitud del msculo dorsal ancho. En condiciones ptimas, cuando el terapeuta flexiona de forma pasiva la rodilla con el paciente en decbito prono, lo cual alarga el msculo recto femoral, no debera haber movimiento de la pelvis ni de la columna excepto tal vez cerca del final de la amplitud de 115 a 125 grados de flexin de la rodilla. Si el movimiento de la pelvis y la columna se produce entre 45 y 115 grados de flexin de rodilla, indica que algunos segmentos de la columna tienen un grado de laxitud mayor que el grado de extensibilidad del msculo recto femoral. Como se tratar ms adelante, este fenmeno no significa necesariamente que el recto femoral est acortado; sino que es ms rgido que el apoyo prestado a la pelvis y la columna, y, por tanto, la rigidez produce extensin lumbar. Cuando un paciente realiza la flexin activa de rodilla, aparecen respuestas estabilizadoras automticas que pueden afectar el movimiento de la pelvis y la columna. Por ejemplo, durante la flexin activa de rodilla en decbito prono, la contraccin de los msculos de la cara posterior del muslo inclinar la columna hacia atrs. Sin embargo, para estabilizar y limitar el movimiento de la pelvis, los msculos flexores de cadera y los extensores de la columna debern contraerse. Esta accin estabilizadora de los msculos puede ser excesiva o insuficiente. (Alteraciones de este patrn de estabilizacin se tratan en la seccin de alteraciones del control motor.) Los ejemplos dados en la figura 2-21 muestran diferentes combinaciones de rigidez muscular y alteraciones de longitud y su papel en los movimientos compensatorios de la pelvis y la columna. La pelvis y la columna lumbar se encuentran en la misma alineacin correcta en la posicin de partida. Tanto durante la flexin activa de rodilla como durante la pasiva, pueden hacerse las siguientes observaciones: 1. Longitud normal del msculo recto femoral. La rodilla se flexiona sin movimiento lumboplvico. 2. Recto femoral acortado. Sin compensacin lumboplvica, la rodilla se flexiona sin movimiento de la pelvis ni de la columna lumbar, pero la flexin de rodilla se detiene a los 90 grados, lo que indica un msculo cudriceps corto.

3. Rigidez y acortamiento del msculo recto femoral con compensacin lumboplvica. La rodilla se flexiona y la pelvis se inclina anteriormente. La extensin lumbar aumenta a los 60 grados de flexin de rodilla, pero la rodilla se flexiona hasta los 135 grados. Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, la flexin de rodilla se detiene a los 90 grados. 4. Rigidez, pero no acortamiento, del msculo recto femoral con compensacin lumboplvica. La rodilla se flexiona y la pelvis se inclina anteriormente. La extensin lumbar aumenta a los 60 grados de flexin de rodilla, pero la rodilla se flexiona hasta 135 grados. Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, la rodilla contina flexionndose hasta los 135 grados. 5. Rigidez del msculo recto femoral con estabilizacinlumboplvica automtica. Durante el movimiento pasivo, aunque no durante la flexin activa de rodilla, se observa un movimiento de extensin lumbar compensatorio. 6. Contraestabilizacin lumboplvica deficiente. Al inicio de la flexin de rodilla, la pelvis se inclina posteriormente y la columna lumbar reduce ligeramente su curva. Explicacin de la Figura 2-21 1. Equilibrio ptimo entre rigidez muscular y estabilidad articular. El msculo recto femoral se alarga sin movimiento lumboplvico compensatorio. as pues, la rigidez de las estructuras de soporte anteriores de la columna y la rigidez pasiva de los msculos abdominales son mayores o iguales que la rigidez del msculo recto femoral. 2. Acortamiento del msculo recto femoral con rigidez contraequilibrante de las estructuras de la columna y de los msculos abdominales. Dado que la rodilla se flexiona nicamente hasta los 90 grados, el msculo recto femoral es corto y el trayecto muscular no alcanza el grado esperado. Sin embargo, el movimiento compensatorio lumboplvico no es evidente aunque el msculo recto femoral est acortado. No es ms rgido que las estructuras anteriores de soporte de la columna lumbar y que la extensibilidad pasiva de los msculos abdominales. 3. Acortamiento del recto femoral con movimiento lumboplvico compensatorio (Posicin 3A). Con la rodilla en flexin, se producen la inclinacin plvica anterior y la extensin lumbar compensatorias, incluso antes de que el msculo alcance el lmite de su recorrido. La inclinacin plvica aumenta a medida que lo hace la amplitud de flexin de la rodilla (Posicin 3B). Cuando la pelvis se estabiliza, lo que evita una inclinacin plvica anterior, la flexin se limita a 90 grados (Posicin 3C). Al contrario que en la Posicin 2, el acortamiento del msculo recto femoral se asocia a inclinacin plvica anterior compensatoria. As que no slo ese recto femoral est acortado, sino que su rigidez es tambin mayor que la rigidez de las estructuras de soporte anteriores de la columna lumbar y de los msculos abdominales. Una implicacin importante es que cuando el msculo recto femoral se estira para mejorar su longitud total, la rigidez se mantiene a lo largo de toda la amplitud de movimiento. De esta forma, la flexin de rodilla provoca la inclinacin plvica anterior siempre y cuando el msculo recto femoral sea relativamente ms rgido que las estructuras que evitan la inclinacin plvica anterior o la extensin lumbar. Este fenmeno se

produce incluso cuando el msculo recto femoral es capaz de elongarse completamente. Corregir los patrones compensatorios alterados requiere aumentar la rigidez de los msculos abdominales y las estructuras anteriores de soporte de la columna, adems de alargar el msculo recto femoral. Es posible que el movimiento compensatorio se produzca slo cuando el msculo recto femoral alcanza el final de su recorrido. En este punto la resistencia es particularmente elevada y esto provoca el movimiento compensatorio de la pelvis. En esta alteracin, aumentar la longitud del msculo recto femoral elimina el movimiento de la pelvis. Esta patologa no es frecuente. 4. Movimiento compensatorio sin acortamiento muscular. La rodilla se flexiona hasta 135 grados (Posicin 4), pero pronto en la amplitud del movimiento hay una inclinacin plvica anterior y una extensin lumbar asociadas. Cuando la pelvis se estabiliza, la rodilla todava se flexiona hasta 135 grados. Obviamente, el movimiento compensatorio no se asocia a un msculo acortado. La explicacin ms razonable es que las estructuras anteriores de soporte de la columna y los msculos abdominales no son tan rgidos como el msculo recto femoral de longitud normal. La relacin entre la rigidez del recto femoral a lo largo de todo el recorrido y la de los msculos anteriores del tronco y las estructuras anteriores de soporte es el factor clave para determinar el patrn de movimiento y para crear el movimiento compensatorio. El movimiento compensatorio se produce mucho antes de que el msculo alcance el final de su amplitud de movimiento. La correccin precisa aumentar la rigidez de los msculos anteriores del tronco. 5. Movimiento compensatorio con flexin pasiva controlada por contraccin muscular activa. Cuando la rodilla se flexiona de forma pasiva, la rigidez del msculo recto femoral es mayor que la rigidez de las estructuras anteriores de soporte de la columna y la de los msculos abdominales, lo que produce una inclinacin plvica anterior y extensin lumbar (Posicin 5A). Cuando los msculos de la cara posterior del muslo se contraen activamente para flexionar la rodilla, el movimiento compensatorio se elimina (Posicin 5B). Una posible explicacin es que la inclinacin plvica anterior provocada por la contraccin de los msculos de la cara posterior del muslo es suficiente para contrarrestar la rigidez del recto femoral. Otra explicacin es que los msculos abdominales se contraen lo suficiente para contrarrestar la inclinacin plvica anterior y la extensin lumbar. 6. Inclinacin plvica posterior exagerada. En el patrn normal de estabilizacin de la articulacin, los msculos que contrarrestan el efecto en las articulaciones (que deben permanecer estables) se contraen antes que el msculo agonista (Posicin 6). Si fracasan al hacerlo o no generan suficiente tensin, la pelvis se inclinar posteriormente. (Las alteraciones de este control se tratan en la seccin de elementos moduladores.) En las cinco primeras reacciones durante la flexin de rodilla en decbito prono, el patrn de movimiento puede explicarse mejor mediante el concepto de flexibilidad relativa de las estructuras, especialmente cuando la flexin de rodilla se realiza

pasivamente por el examinador. Esto es cierto tanto si el patrn de movimiento se limita a un segmento como si se asocia con movimientos compensatorios en otros segmentos. La implicacin importante es que la correccin de los patrones de movimiento deficientes precisa un aumento de la rigidez de los segmentos que muestran un movimiento compensatorio. El problema no es la falta de longitud del msculo que se alarga en el movimiento deseado; ms bien, el problema es la rigidez relativa del msculo que se alarga en comparacin con la rigidez de los msculos o tejidos de sostn en la zona en la que se produce el movimiento compensatorio. Ensear a los pacientes a realizar el movimiento correctamente en la posicin de exploracin es una forma eficaz de invertir este patrn compensatorio. El punto clave es que el sujeto contraiga los msculos abdominales para evitar el movimiento compensatorio. El ejercicio en la posicin de evaluacin, como por ejemplo flexin de rodilla en decbito prono cuando se contraen los msculos abdominales, asegura que el movimiento se limite al segmento que se supone que debe moverse. Es preciso que los ejercicios abdominales prescritos se realicen a la longitud necesaria para evitar el movimiento compensatorio. Un programa de ejercicio de los msculos abdominales, como sentarse con el tronco rotado o ejercicios de abdominales inferiores (v. Captulo 7), no se dirige al factor ms importante, que es controlar la pelvis para evitar el movimiento compensatorio. Un tema que no se ha estudiado suficientemente a fondo es si el fortalecimiento de un msculo con una serie de alteraciones implica automticamente que su participacin se generalice a otras actividades realizadas en diferentes posiciones. Esta obra propone que el entrenamiento sea relativamente especfico, y que la mejora de la habilidad contrctil de un msculo no asegura que su participacin se generalice en otras actividades. As pues, la accin muscular deseada debe practicarse en las condiciones concretas en las que va a usarse. Cuando las articulaciones se disponen en serie y son el emplazamiento de movimiento compensatorio, el tratamiento efectivo precisa un control simultneo de todos los segmentos afectados.

Debilidad muscular 1. Los enfermos con debilidad del msculo tibial anterior (L4) pueden tener una marcha de pie cado (figs. 5-16 y 5-17). 2. Los enfermos con debilidad del msculo glteo medio (L5) pueden tener una marcha con inclinacin en abduccin, o del glteo medio (fig. 5-14). 3. Los enfermos con debilidad del msculo glteo mayor (S 1) suelen tener una marcha con inclinacin extensora o del glteo mayor (fig. 5- 15). 4. Los enfermos con debilidad del grupo muscular de gemelos y sleo (SI y S2) efectan una marcha de pie plano con impulso carente de fuerza (fig. 5-18). S. Los enfermos con debilidad del cuadrceps (L2, 3 Y 4) marcharn con marcha de hiperextensin de la rodilla para fijar sta en extensin (fig. 5-9). Inestabilidad l. Los enfermos con inestabilidad ensanchan la base de su marcha ms de 10 en1. 2. Los que tienen disminucin de la sensibilidad de las plantas (causada por diabetes, sfilis o cualquier neuropata p'erifrica) ensanchan su marcha para lograr estabilidad. Adems, se mirarn a los pies con objeto de orientarse en relacin con el espacio y el suelo. 3. Los enfermos con problemas cerebelosos tendrn dificultades para conservar el equilibrio y, como resultado, ampliarn la base de la marcha. 4. Los enfermos con rtulas que se luxan tienen rodillas inestables que pueden caer de manera sbita en la flexin excesiva. S. Los enfermos en los que hay meniscos desgarrados tienen rodillas inestables con tendencia a pandearse. 6. Los enfermos con desgarramiento de los ligamentos laterales tienen tambin rodillas inestables con tendencia a pandearse. Dolor 1. Los enfermos con problemas del calzado tendrn dolor en todas las porciones de la fase postural, lo que dar por resultado marcha antlgica. 2. Los enfermos con espolones del taln tendrn dolor en el momento del choque del taln de la fase postural (fig. 5-8). 3. Los enfermos con osteoartritis de la rodilla o de la cadera tienen dolor en todas las partes de la fase postura1. En general, pasan tan poco tiempo en esta fase como pueden a causa del dolor (marcha antlgica). 4. Los enfermos con dedo gordo rgido, quiz no sean capaces de hacer el impulso adecuado a causa de dolor, lo que da por resultado marcha de pie plano.

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