Juico a la Psicoterapia

MasSon, J.M.

La Prehistoria de la Psicoterapia: Hersilie Rouy en los asilos de Francia y la Historia de Julie Le Roche en el lago Constanza. El presente artculo hace alusin a la visin que se tena de la enfermedad mental a finales del el siglo XIX y comienzos del siglo XX; los trastornos mentales eran atribuidos a factores hereditarios y a una vida sexual vigorosa. Insania Moral trmino acuado por el psiquiatra britnico James Cowels Prichard, era el diagnstico a utilizar en aquellos casos en los cuales los pacientes realizaran cosas que el resto de la sociedad consideraba malas, principalmente el padre o el psiquiatra masculino; dicho concepto era muy amplio y daba lugar para ser atribuido a aquellos quienes hacan valer su posibilidad de eleccin. En 1887, Carl Emminghaus escribi un libro denominado Emotional Disturbances of Childhood en el que planteaba que el nio presenta una inclinacin instintiva a lo obsceno, al mal. Richard von Kraff-Ebing consideraba que en los casos de nios con predisposicin a enfermedades mentales la educacin deba comenzarse a una edad muy temprana, no era recomendable que leyeran cuentos de hadas o que tomaran lecciones de msica o idiomas, en general deba apartrseles de cualquier forma de sensibilidad debido a que podan presentar un deseo de aprehender; Hermann Oppenheim por su parte, consideraba que no deba permitrseles demostrar emociones fuertes y que sobre todo deban de aprender renunciacin, orden, limpieza, sencillez, inmunidad al deseo. En general la profesin mdica fomentaba la creencia en el conocimiento especializado, en la experiencia y una plena confianza en la autoridad. La psiquiatra era la herramienta de la medicina y sta era la herramienta de la sociedad. Hersilie Rouy escribi el libro denominado Memorias de una Loca, publicado en Paris en 1883; dicho texto es autobiogrfico y narra su estada en diversos hospitales psiquitricos como son Charenton, Salpetriere, Auxerre y Mareville; refiere que movido por el prejuicio contra los hijos nacidos fuera del matrimonio, su medio hermano influy para que ella fuera recluida e inform a la familia que haba muerto.

El 8 de Septiembre de 1854 fue sacada, sin aviso, de su departamento en pars. Sus pertenencias, incluso sus joyas fueron confiscadas (y nunca las recuper), y fue llevada a un asilo (Mason, J.M. 1991).

La primera persona que la inspeccion en la Salpetriere se apellidaba Chevalier y decidi llamarla as; le dijo que no tena familia y le explic que no poda saber quien era, dado que nadie saba quien era ella. La claridad de su estilo, la elocuencia de su redaccin, la agudeza de su intelecto (caractersticas que actualmente hacen tan valioso su testimonio), fueron considerados como seales de su enfermedad; recibi el diagnstico de Insania Moral y posteriormente la prescripcin de orgullo incurable; los mdicos que la examinaron argumentaban que tena una alta opinin de su vala personal y se expresaba con gran facilidad, tena pretensiones de que se le indemnizara por su encierro y se dedicaba a escribir. Despus de 14 aos de encarcelamiento, sus documentos fueron enviados desde Miln (lugar de su nacimiento), se descubri a un primo y las autoridades pudieron comprobar que en realidad ella era la persona que alegaba ser.
Para mi no era cuestin de saber si yo era legtima, fruto del adulterio o una bastarda, sino ms bien por qu estaba encerrada como loca sin serlo y bajo un apellido que no era el mo. (Mason, J.M. 1991).

Despus de diversos debates y opiniones acerca de si haba sido un diagnstico certero o no, una estancia necesaria o no; en 1878 el Ministerio de Justicia ofreci a Hersilie Rouy una indemnizacin de 12,000 francos franceses y una pensin anual de 3,600. Ella falleci de congestin pulmonar en Orleans el 27 de Septiembre de 1881. Otro de los casos que se refiere en el texto de Masson es el historial clnico de Julie Le Roche; una joven que con engaos es llevada y encerrada en Bellevue, una clnica para mujeres histricas. El diagnstico refiere que la joven sufre de insania moral: es decir, no hay nada malo con su intelecto o sus sentidos; sin embargo, no puede vivir con las otras mujeres, quiere demasiado, tiene demasiadas ideas, es demasiado independiente. El acceso a los archivos permite una evaluacin ms realista de lo que en verdad pasaba; la madre de Julie muri cuando ella tiene 10 aos, a partir de ah la nia percibe y recibe un gran rechazo fsico y emocional por parte de su padre, a los 15 aos logra irse a una pensin lejos de su padre y a la edad de 17 aos contrae matrimonio; su padre pretenda hacerse acreedor de su herencia y al enterarse de su reciente casamiento la lleva a una institucin psiquitrica argumentando que no tiene un control adecuado de su vida; estuvo recluida menos de una semana debido a que logr burlar la seguridad y escapar de dicha institucin. Un par de meses despus, publica en un diario su historia, la cual es desmentida argumentando que la sintomatologa que presentaba era de una persona con diagnstico de insania moral.

Muchas de las mujeres de esa poca fueron diagnosticadas como moralmente insanas solamente por no ajustarse a lo que sus padres, la sociedad o la medicina esperaban de ellas. El caso de la Condesa Ilona E. es otro ejemplo, estuvo en Bellevue 6 aos debido a que su madre explic a los mdicos que ella lea novelas de Zola, tena un affair amoroso con su tutor y deseaba ganarse la vida como profesora de piano. El diagnstico de insania moral no era atribuido nicamente a mujeres (aunque si en la mayora de los casos), Hermann Hesse recibi dicho diagnstico ya que su padre estaba convencido que su hijo tena una vida secreta plagada de anormales y enfermizos pensamientos; as como sentimientos y excitadas fantasas. David Rosenhan, en su texto Sobre el ser sano en Lugares Insanos demostr empricamente que sencillo es que una persona perfectamente sana sea confinada en una institucin psiquitrica y qu difcil es ser liberado, aun cuando el experimento sea descrito al psiquiatra. Una vez que permitimos que cualquier grupo de nuestra sociedad determine lo que es sano e insano, hemos comenzado a erigir la estructura sobre la que est construida la psicoterapia tal como la conocemos hoy. Sigmund Freud indudablemente transform los mtodos vigentes de la Psicoterapia; a pesar de que consideraba difcil tomar partido por los pacientes, desarrollo una tcnica adaptada para evidenciar los acontecimientos sociales relacionados con los tratamientos y tcnicas psiquitricas. Los discursos autnticos, claros y detallados, escritos a partir de la propia experiencia de Hersilie Rouy y Julie Le Roche; dan muestra de lo distorsionado que puede ser un diagnstico basado nicamente en la percepcin moral de los padres o del mdico; en la actualidad existen manuales de diagnstico que independientemente de las crticas que puedan generar; permiten tener una panorama mejor definido y estructurado. Sin duda alguna; los casos aqu referidos hacen alusin a la Prehistoria de la Psicoterapia.

BIBLIOGRAFA MASSON, J. M. (1991). Juicio a la psicoterapia. Chile. Cuatro Vientos. 11-44.

Liliana Bucio Marn MPPIA II 18.02.2011

CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y PATOLOGA Y EL DIAGNSTICO CLNICO

SOLLOA, M. L.

La prctica clnica como la conocemos en la actualidad nace con un mdico escocs llamado Thomas Sydenham en el siglo XVII, introdujo tres ejes fundamentales: 1. Propuso llegar a un diagnstico derivado de la observacin del cuadro sintomatolgico. 2. Plante que el mdico tiene como tarea acompaar al enfermo en el lecho hasta su restablecimiento. 3. Propuso el estudio sistemtico de la especie mrbida y dio lugar a la clasificacin de cuadros nosolgicos. En el siglo XIX surgi el modelo paraclnico de Kraepelin con una tendencia localizacionista y en el siglo XX floreci la sistematizacin, en la que el mdico tiene la tarea de diagnosticar, explicar la etologa y plantear una intervencin. La controversia sobre lo que es la patologa y que es la normalidad es muy vasta; segn Canguilheim existen bsicamente dos maneras de aproximarse a lo patolgico: 1. Teora Ontolgica: La enfermedad adquiere una existencia ms all del sujeto que la padece, la posibilidad de vencer la enfermedad por medios tcnicos resulta tranquilizadora. De esta concepcin se desprenden teraputicas como la medicina aloptica, el exorcismo o la magia. 2. Teora Dinmica: Se contempla a la enfermedad como algo que forma parte de la naturaleza, la enfermedad no se encuentra localizada en ninguna parte, sino que est en el hombre todo. La visin psicoanaltica comparte el enfoque dinmico; Kolteniuk propone que la diferencia entre salud y enfermedad estar en funcin del equilibrio dinmico interestructural, resultante de la interaccin del yo, ello y supery.

El concepto de normalidad se ha tratado de definir desde tiempos remotos; los modelos que se han utilizado para intentar definir lo que es normal y anormal son los siguientes: 1. Modelo Estadstico: El consenso de la mayora define lo que es normal, la normalidad se expresa en trminos estadsticos y las desviaciones de la norma de la poblacin son los parmetros para definir la anormalidad. 2. Modelo Sociocultural: La normalidad se define por lo que es deseable segn la sociedad, su funcin es la de mantener y promover la cultura. 3. Modelo Clnico: define lo normal en base a si se presentan un patrn de signos y sntomas caractersticos de una patologa. Ha sido muy criticado porque encasilla a las personas con diagnsticos que no siempre resultan exactos; sin embargo, tambin han sido de gran utilidad para la unificacin de criterios. 4. Modelo Ideal: Nathan y Harris sealan que este modelo proviene de la biblia, del ideal del comportamiento humano propuesto por los 10 mandamientos; recientemente la corriente humanista propone que todos los seres humanos experimentan la necesidad de autorrealizarse. Winnicott por su parte expresa que existe una relacin entre salud, madurez y normalidad. Para Bergeret la normalidad queda reservada al estado de adecuacin funcional feliz en el interior de una estructura fija. Entre las caractersticas que muchos autores proponen al describir la personalidad sana encontramos: capacidad de amar, relaciones interpersonales duraderas, flexibilidad, capacidad para trabajar, divertirse o descansar, apreciar en forma realista sus capacidades y limitaciones y poder conservar un equilibrio entre las necesidades internas y externas. Clasificar es el proceso mediante el cual un fenmeno complejo es ordenado en categoras de acuerdo a un criterio preestablecido; Spitzer y Williams seala que al clasificar los trastornos mentales podemos utilizar la informacin con los siguientes propsitos: 1. Diferentes profesionistas puedan comunicarse entre ellos, utilizando la misma terminologa. 2. Comprender las causas de los trastornos mentales. 3. Prevenir y alterar el curso del tratamiento. Los criterios para la clasificacin de los trastornos mentales son los siguientes: un sndrome es un grupo de sntomas y signos que aparecen de manera recurrente y al mismo tiempo en varias personas, este sndrome es indeseable ya que est asociado a un sntoma doloroso, hay una disfuncin conductual, psicolgica o biolgica que afecta

al individuo y sus relaciones con los dems y los sndromes se relacionan en forma diferencial a variables no concluidas en su definicin. Volkmar seala que las clasificaciones psiquitricas para nios y adolescentes deben considerar los siguientes aspectos: 1. Desarrollo: Debido a que algunos trastornos tienen su origen en un periodo de desarrollo especfico, y es importante tomar en cuenta el nivel de desarrollo del nio. 2. Teora: Es necesario describir los fenmenos sin referirse a conceptos tericos especficos. 3. Factores etiolgicos: No se encuentran incluidos en las clasificaciones psiquitricas. 4. Factores de contexto: Deben ser tomadas en cuenta ya que la poblacin infantil es susceptible a reaccionar a estos factores medioambientales. 5. Aspectos estadsticos: Las clasificaciones se basan en categoras diagnsticas comprobadas empricamente. Los modelos de clasificacin pueden dividirse en tres: por categoras como el ICD 10 o DSM IV-TR, por dimensiones basndose en el anlisis de funcin o disfuncin de la conducta y por Ideografa ya que rechaza las etiquetas y se interesa por explicar en base a un modelo terico lo que pasa con el nio o adolescente; estos tres modelos no son excluyente, al hacer un diagnstico completo es conveniente utilizar, comprender y complementar la informacin de los tres modelos. El juicio clnico y el resultado de las investigaciones son utilizados como criterios para juzgar y evaluar la validez de las categoras diagnsticas; hay diferentes tipos de validez: 1. Validez de Contenido o Concurrente: Una categora diagnstica logra precisar con exactitud las caractersticas principales de ese desorden en particular. 2. Validez Descriptiva: Los sntomas caractersticos de un trastorno mental son nicos para esa categora. 3. Validez Predictiva: Ayuda a predecir aspectos relevantes relacionados con el futuro y pronstico. 4. Validez de Constructor: La evidencia clnica y emprica apoyan una teora que es til para explicar la etiologa de un trastorno mental. Por otro lado, la confiabilidad se refiere al grado en que los usuarios pueden estar de acuerdo en dar un mismo diagnstico al evaluar casos similares o grupos de sujetos; existen varios tipos de confiabilidad: Interjueces, Test retest y consistencia interna; por otro lado, los factores que pueden alterar la confiabilidad son: variacin de las fuentes de informacin, variacin de las observaciones e interpretaciones, usar

diferentes criterios para hacer un diagnstico, variantes del propio individuo y del contexto de la evaluacin. Los objetivos del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV- TR) son proporcionar una gua prctica de los trastornos mentales que ayude al clnico en su prctica profesional para hacer diagnsticos, facilitar la investigacin y mejorar la comunicacin entre los clnicos. La elaboracin de dicho manual es producto de 13 grupos de trabajo que llevan a cabo un proceso emprico en tres etapas: revisin completa y sistemtica de la literatura existente, anlisis de los datos de investigaciones recientes y ensayos de campo. En el DSM IV-TR se propone un sistema de clasificacin multiaxial en el que se evaluar y diagnosticar el funcionamiento del individuo en cinco ejes: 1. Eje I: Sndromes Clnicos y otras condiciones que requieran atencin y tratamiento. Se utiliza para reportar todos los trastornos mentales excepto los trastornos de personalidad y retraso mental. 2. Eje II: Trastornos de personalidad y Retraso Mental. Se reportan nicamente los trastornos de personalidad y retraso mental, si es el diagnstico principal es necesario indicarlo con la leyenda diagnstico principal. 3. Eje III: Condiciones Mdicas: Se reportan cuando son relevantes para entender el o los trastornos mentales o cuando son importantes para el tratamiento. 4. Eje IV: Problemas psicosociales o Ambientales. Se reportan los que pueden afectar el diagnstico, tratamiento, o pronstico de los trastornos mentales. 5. Eje V: Evaluacin global de Funcionamiento. Se incluye la opinin del clnico acerca del nivel de funcionamiento general del individuo. Al realizar el diagnstico es importante tomar en cuenta las siguientes especificaciones: 1. Especificaciones relacionadas a la gravedad del trastorno. Solo se evala cuando se cumplen todos los criterios de un trastorno mental. 2. Especificaciones relativas al curso del Trastorno. Si se encuentra en remisin parcial o remisin total. 3. Nivel de Certeza Diagnstica. Se refiere al diagnstico principal, diagnstico tentativo o no especificadas. Al diagnosticar conforme a los parmetros de manual DSM IV TR es necesario tener presente cuando un trastorno se debe a una condicin mdica, cuando un trastorno mental generalizado incluye en su sintomatologa otros trastornos y cuando los lmites del diagnstico diferencial son confusos (no se explica mejor por).

BIBLIOGRAFA SOLLOA, M. L. (2006). Los trastornos psicolgicos en el nio. Mxico. Trillas.45 - 54.

Liliana Bucio Marn MPPIA II 18.02.2011

DEPRESIN EN LA INFANCIA ADOLESCENCIA

GONZALEZ Y MANZO Y COLS.

Sigmund Freud defini la depresin como prdida de la estima del yo; por lo tanto era imposible hablar de depresin infantil debido a que el yo se constituye hasta la edad adulta. Uno de los pioneros en realizar una descripcin ms formal acerca de la depresin en la infancia fue el psicoanalista Spitz, quien observ que entre los 6 y 12 meses algunos nios presentan sntomas como el llanto, retraimiento, desinters, apata, descenso del apetito y estancamiento de desarrollo fsico. Por su parte Bowlby encuentra sntomas parecidos en nios de 6 meses hasta 3 aos y describe tres fases: protesta, desesperacin y desvinculacin. La depresin infantil fue formalmente reconocida como una perturbacin infantil hasta los aos setenta. La depresin es una enfermedad con sntomas claros, que tiene un origen o causa determinada; el estado depresivo se caracteriza principalmente por tristeza, inhibicin, sentimiento de culpa; los sntomas adicionales que se encuentran con mayor frecuencia son: 1. 2. 3. 4. 5. Trastornos somticos: Sntomas de base somtica o quejas hipocondracas. Trastornos intelectuales. Trastornos de la conducta. Trastornos de la afectividad. Trastornos en relaciones sociales.

Las causas de la depresin infantil no siempre son las mismas, varan de acuerdo al sujeto y a las situaciones que se le presenten; podemos mencionar la existencia de desencadenantes psicosociales (prdida de personas importantes, desprecio y rechazo, problemas familiares, la escolarizacin), causas genticas (por factores hereditarios), causas fisiolgicas (bioqumica, por mal funcionamiento de los neurotrasnmisores) o por reaccin a los medicamentos (tratamientos con corticoides o con neurolpticos.

El porcentaje de depresin infantil es del 8% al 10%; siendo el sexo femenino ms propenso a desarrollar una depresin. La depresin en los nios puede provocar problemas de aprendizaje, fracaso escolar, abuso y adiccin a drogas, perturbacin en la relacin con otras personas, tendencia a la enfermedad y/o trastornos psicosomticos, suicidio y hasta homicidio. Si la depresin infantil no es detectada a tiempo, el nio puede estar condenado a una vida entera de sufrimientos. La configuracin de la depresin infantil coincide con la depresin adulta, por lo tanto puede diagnosticarse mediante los mismos criterios bsicos: irritabilidad, anhedonia, problemas de peso y sueo, alteracin del ritmo motor, falta de concentracin, sentimientos de culpa; los criterios exclusivamente para nios pueden ser: 1. Problemas escolares 2. Quejas somticas 3. Agresividad Para diagnosticar correctamente es necesario indagar la historia del paciente, sus manifestaciones clnicas, la presencia de sntomas especficos y el tiempo que lleva dicha sintomatologa; tambin se debe descartar cualquier otra enfermedad a partir de un diagnstico diferencial haciendo nfasis en drogas y alcohol, deficiencia tiroidea, epilepsia, intoxicacin por plomo y cncer. Los sntomas de la depresin infantil tiene un carcter evolutivo, cuando se presenta en edades ms tempranas los sntomas sueles ser ms exteriorizados, despus de los 3 aos los sntomas ms frecuentes son la enuresis y quejas psicosomticas y luego de los 6 aos, la depresin infantil tiende a parecer ms a la depresin adulta. En la depresin infantil es recomendable tener muy claro el origen de la misma para poder iniciar un tratamiento; lo ms recomendable es un tratamiento psicoteraputico de juego individual con psicoterapia familiar; de ser necesario es conveniente incluir un tratamiento farmacolgico.