Hematologa

Hematologa
Hematologa
ndice
TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL ERITROCITO.
ANEMIA: CONCEPTO Y EVALUACIN. .................................................................1
1.1. Fisiologa del eritrocito. ..............................................................................................1
1.2. Concepto de anemia. .................................................................................................1
1.3. Evaluacin del enfermo con anemia. ..........................................................................1
TEMA 2. APLASIA DE MDULA SEA. ..................................................................................3
2.1. Concepto. ..................................................................................................................3
2.2. Etiologa. .....................................................................................................................3
2.3. Patogenia de la aplasia. ...............................................................................................3
2.4. Clnica. ........................................................................................................................3
2.5. Tratamiento. ...............................................................................................................3
TEMA 3. ANEMIA MIELOPTSICA. .........................................................................................3
3.1. Concepto y diagnstico. .............................................................................................3
3.2. Etiologa. ....................................................................................................................3
TEMA 4. ANEMIA FERROPNICA. .........................................................................................4
4.1. Metabolismo del hierro. .............................................................................................4
4.2. Etiopatogenia. ............................................................................................................4
4.3. Clnica. ........................................................................................................................4
4.4. Diagnstico. ...............................................................................................................5
4.5. Tratamiento. ...............................................................................................................5
TEMA 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN DEL HIERRO. ............................................................5
5.1. Patogenia. ...................................................................................................................5
5.2. Diagnstico. ...............................................................................................................5
5.3. Tratamiento. ...............................................................................................................5
TEMA 6. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS. .............................................................................5
6.1. Concepto y caracteres generales. ..............................................................................5
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B
12
. .....................................................................6
6.3. Anemia por deficiencia de folato. ...............................................................................7
TEMA 7. ANEMIAS HEMOLTICAS. ........................................................................................7
7.1. Generalidades. ...........................................................................................................7
7.2. Anemias hemolticas congnitas. ................................................................................7
7.3. Anemias hemolticas adquiridas. ..............................................................................10
7.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna o Enfermedad de Marchiafava-Micheli. ........12
TEMA 8. SNDROMES MIELODISPLSICOS. ......................................................................12
8.1. Definicin. ................................................................................................................12
8.2. Etiologa. ...................................................................................................................12
8.3. Clnica. ......................................................................................................................12
8.4. Diagnstico. .............................................................................................................13
8.5. Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos. ......................................................13
8.6. Pronstico. ...............................................................................................................13
8.7. Tratamiento. .............................................................................................................13
N medio
de preguntas*
13
(5%)
MANUAL CTO 6 Ed.
TEMA 9. POLIGLOBULIAS. ....................................................................................................14
9.1. Etiopatogenia. ..........................................................................................................14
9.2. Diagnstico. ............................................................................................................14
9.3. Tratamiento. .............................................................................................................14
TEMA 10. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS. ...........................................14
10.1. Policitemia vera. .......................................................................................................14
10.2. Mielofibrosis con metaplasia mieloide o mielofibrosis agnognica. ..........................15
10.3. Trombocitosis o trombocitemia esencial. ................................................................16
10.4. Leucemia mieloide crnica. ......................................................................................16
TEMA 11. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA. .......................................................................17
11.1. Estadificacin de la leucemia linftica crnica. ........................................................17
11.2. Clnica. ......................................................................................................................17
11.3. Tratamiento. .............................................................................................................18
11.4. Tricoleucemia, leucemia de clulas peludas o reticuloendoteliosis leucmica. ........18
TEMA 12. LEUCEMIAS AGUDAS. ...........................................................................................18
12.1. Etiologa. ...................................................................................................................18
12.2. Incidencia. ................................................................................................................18
12.3. Clasificacin de las leucemias agudas. ......................................................................19
12.4. Alteraciones citogenticas en leucemias agudas. .....................................................19
12.5. Clnica de las leucemias agudas. ...............................................................................19
12.6. Tratamiento. .............................................................................................................20
TEMA 13. LINFOMA DE HODGKIN. .......................................................................................20
13.1. Anatoma patolgica. ................................................................................................20
13.2. Diseminacin del linfoma de Hodgkin. .....................................................................21
13.3. Estadificacin. ...........................................................................................................21
13.4. Clnica. ......................................................................................................................21
13.5. Pruebas de laboratorio. ............................................................................................22
13.6. Tratamiento. .............................................................................................................22
13.7. Pronstico. ...............................................................................................................22
TEMA 14. LINFOMAS NO HODGKINIANOS. .......................................................................23
14.1. Etiologa. ...................................................................................................................23
14.2. Alteraciones citogenticas. .......................................................................................23
14.3. Clasificaciones. ........................................................................................................23
14.4. Clnica. ......................................................................................................................24
14.5. Tratamiento. .............................................................................................................24
14.6. Linfoma de Burkitt. ..................................................................................................24
14.7. Leucemia-linfoma de clula T del adulto. .................................................................25
TEMA 15. MIELOMA MLTIPLE. .............................................................................................25
15.1. Clnica. .................................................................................................................................................... 25
15.2. Pruebas complementarias. .......................................................................................25
15.3. Diagnstico. .............................................................................................................26
15.5. Otras enfermedades con protenas monoclonales. ..................................................26
TEMA 16. HEMOSTASIA. GENERALIDADES. ........................................................................27
16.1. Fisiologa de la hemostasia. ......................................................................................27
TEMA 17. ALTERACIONES PLAQUETARIAS. ........................................................................28
17.1. Trombopenia o trombocitopenia. ............................................................................28
17.2. Trombocitopatas. ....................................................................................................30
TEMA 18. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA. .....................................30
18.1. Hemofilia A. .............................................................................................................30
18.2. Deficiencias de otros factores de la coagulacin. .....................................................32
18.3. Trastornos congnitos protrombticos. ...................................................................32
18.4. Sndromes de coagulacin intravascular diseminada. ...............................................32
Hematologa
TEMA 19. TERAPIA ANTICOAGULANTE. .............................................................................32
19.1. Heparina. ..................................................................................................................32
19.2. Anticoagulantes orales. ............................................................................................32
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario. ....................................................................33
TEMA 20. TRASPLANTE DE MDULA SEA Y DE CLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS. ..............................................................33
20.1. Tipos de trasplantes. ................................................................................................33
20.2. Seleccin de pacientes. ............................................................................................33
20.3. Seleccin de donantes. .............................................................................................33
20.4. Preparacin del paciente. .........................................................................................33
20.5. Complicaciones. .......................................................................................................34
20.6. Fuentes alternativas de progenitores hematopoyticos. ..........................................34
20.7. Uso clnico de factores de crecimiento hemopoytico. ...........................................34
MANUAL CTO 6 Ed.
Hematologa
Pg. 1
TEMA 1. INTRODUCCIN: FISIOLOGA DEL
ERITROCITO. ANEMIA: CONCEPTO Y
EVALUACIN.
1.1. Fisiologa del eritrocito.
Eritropoyesis. Los erIIrocIIos, aI IguaI que eI resIo de Ias ceIuIas
de Ia sangre, proceden de una ceIuIa IndIIerencIada (ceIuIa madre
o prImIIIva pIurIpoIencIaI). LI progenIIor erIIroIde ms prImIIIvo
que se ha cuIIIvado es eI denomInado unIdad Iormadora de coIo-
nIas Iempranas erIIroIdes (UICTe). Tras eIIa se produce oIra ms
madura, Ia unIdad Iormadora de coIonIas erIIroIdes (UICe). Ambas
son sensIbIes a Ia erIIropoyeIIna y a oIros IacIores de crecImIenIo.
Luego se dIIerencIan en proerIIrobIasIos, normobIasIos, reIIcuIocI-
Ios (Iras eIImInar eI nucIeo) y erIIrocIIos. LsIe proceso ocurre en eI
aduIIo en Ia meduIa sea. Ln eI IeIo se produce en eI hfgado, bazo
y Ia meduIa sea a parIIr deI cuarIo mes.
Incorporacin de la hemoglobina. Para cumpIIr su IuncIn
IransporIadora de oxfgeno, Ios erIIrocIIos necesIIan Incorporar
hemogIobIna a su cIIopIasma. Para eIIo van acumuIando cadenas de
gIobIna progresIvamenIe desde eI esIado de proerIIrobIasIo. Adems
necesIIan sInIeIIzar eI grupo hem, donde esI Incorporado eI hIerro
(cada hemogIobIna IIene 4 grupos hem y cuaIro cadenas de gIobIna).
Ln Ios hemaIfes normaIes deI aduIIo, Ia hemogIobIna A (aIIa
2
-beIa
2
)
consIIIuye eI 97%, casI un 3% de hemogIobIna A
2
(aIIa
2
-deIIa
2
) y
menos de un 1% de hemogIobIna IeIaI o I (aIIa
2
-gamma
2
).
MLTABOLISMO DLL LBITBOCITO.
La gIucosa es prcIIcamenIe eI unIco combusIIbIe usado por eI
hemaIfe. LsIa se uIIIIza para:
Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. Se meIaboIIza Ia gIu-
cosa hasIa IacIaIo, producIendose dos moIes de ATP por cada moI
de gIucosa. Se meIaboIIzan en esIa vfa aIrededor de un 80-90% de
gIucosa.
Va de la hexosa monofosfato. Por Ia que se manIIene eI gIuIa-
IIon reducIdo para proIeger Ios grupos suIIhIdrIIos de Ia hemogIo-
bIna y Ia membrana ceIuIar de Ia oxIdacIn. LI 10% de Ia gIucosa se
meIaboIIza en esIa vfa.
LI hemaIfe IIene unos requerImIenIos meIabIIcos basIanIe
modesIos dIrIgIdos a hacer IuncIonar Ia Na
+
IK
+
ATPasa, manIenI-
mIenIo y reparacIn de Ia membrana, asf como de su exIbIIIdad,
y manIenImIenIo de Ios Iomos deI hIerro en Iorma reducIda para
evIIar Ia IormacIn de meIahemogIobIna.
LBITBOCATLBLSIS.
Los hemaIfes IIenen una vIda medIa aproxImada de unos 120 dfas.
Ls posIbIe que su muerIe sIoIgIca se deba a una aIIeracIn de Ia
membrana, en concreIo su exIbIIIdad, que Ies ImpIde aIravesar
Ios esIrechos canaIes de Ia mIcrocIrcuIacIn deI bazo. LI bazo, ade-
ms de eIImInar Ios erIIrocIIos deIecIuosos IIene oIras IuncIones,
enIre Ias que cabe desIacar eI secuesIro de parIe de Ios hemaIfes
normaIes y de Ias pIaqueIas, Ia posIbIIIdad de una hemaIopoyesIs
exIrameduIar, Ia eIImInacIn de mIcroorganIsmos y Ia reguIacIn
de Ia cIrcuIacIn porIaI (MIB 95-96I, 94).
Catabolismo de la hemoglobina. Tras Ia eIImInacIn deI
hemaIfe, Ia hemogIobIna que esIos conIIenen es IagocIIada rpI-
damenIe por Ios macrIagos (prIncIpaImenIe deI hfgado, bazo y
meduIa sea) que Ia caIaboIIzan. Los amInocIdos son IIberados
por dIgesIIn proIeoIfIIca, eI grupo hem es caIaboIIzado por un
sIsIema oxIdanIe mIcrosmIco, y eI anIIIo de porrIna se convIer-
Ie en pIgmenIos bIIIares que son excreIados casI en su IoIaIIdad
por eI hfgado. LI hIerro es Incorporado a Ia IerrIIIna (proIefna de
depsIIo que se encuenIra prIncIpaImenIe en eI hfgado y en Ia
meduIa sea), y desde aIIf puede ser IransporIado a Ia meduIa por
Ia IransIerrIna segun Ias necesIdades deI organIsmo. (MIB 98-99,
214; MIB 96-97I, 227).
1.2. Concepto de anemia.
Se dene Ia anemIa por Ia dIsmInucIn de Ia masa erIIrocIIarIa.
Ln Ia prcIIca cIfnIca habIamos de anemIa cuando se produce una
dIsmInucIn deI voIumen de hemaIfes medIdo en eI hemograma
medIanIe eI numero de hemaIfes, eI hemaIocrIIo, y me|or aun, Ia
concenIracIn de hemogIobIna.
Ln eI enIermo anemIco se produce un aumenIo deI 2-3 DPG
erIIrocIIarIo. LsIa sIIuacIn, aI IguaI que Ia acIdosIs sangufnea o eI
aumenIo de IemperaIura, dIsmInuye Ia anIdadde Ia hemogIobIna
por eI O
2
(despIazamIenIo de Ia curva de saIuracIn a Ia derecha).
1.3. Evaluacin del enfermo con anemia.
Ln eI esIudIo deI enIermo anemIco, exIsIen Ires parmeIros bsIcos
que ayudan en eI dIagnsIIco dIIerencIaI.
1. VOLUMLN COBPUSCULAB MLDIO DLL HLMATL (VCM).
Segun eI Iamao deI hemaIfe, Ias anemIas se dIvIden en mIcrocfII-
cas (<80 mIcras cubIcas), normocfIIcas o macrocfIIcas (>100 mIcras
cubIcas).
Anemias microcticas. Ln generaI, Ias anemIas mIcrocfIIcas se
sueIen acompaar de hIpocromfa, ya que eI Iamao deI hemaIfe
se encuenIra reducIdo en aqueIIos casos en Ios que dIsmInuye Ia
canIIdad de hemogIobIna (cromfa). Ya que Ia hemogIobIna esI
consIIIuIda por una mezcIa de hIerro, cadenas de gIobIna y pIgmenIo
hem, Ias enIermedades en Ias que se produce aIIeracIn de aIguno
de esIos componenIes, en generaI presenIan un Iamao pequeo.
La causa ms IrecuenIe de mIcrocIIosIs es Ia IerropenIa, pero Ia
anemIa de enIermedad crnIca, a pesar de que habIIuaImenIe es
normocfIIca, puede ser mIcrocfIIca, aI IguaI que Ias IaIasemIas, Ias
anemIas sIderobIsIIcas heredIIarIas y Ia InIoxIcacIn por pIomo
(MIB 95-96, 86).
Anemias normocticas. La causa ms IrecuenIe es Ia denomIna-
da anemIa de enIermedad crnIca o por maIa uIIIIzacIn deI hIerro
(esIa anemIa ocasIonaImenIe puede ser mIcrocfIIca).
Anemias macrocticas. La mayorfa de Ias anemIas macrocfIIcas
son megaIobIsIIcas. No se debe conIundIr eI concepIo de macro-
cIIosIs, Iamao grande deI hemaIfe, con eI de megaIobIasIosIs,
Iamao grande de precursores hemaIoIgIcos en Ia meduIa sea.
Por supuesIo, Iodas Ias anemIas megaIobIsIIcas son macrocfIIcas,
pero no Iodas Ias anemIas macrocfIIcas son de causa megaIobIsIIca.
Las anemIas secundarIas a IraIamIenIo quImIoIerpIco, Ia apIasIa
de meduIa sea, eI hIpoIIroIdIsmo (MIB 03-04, 64), Ia hepaIopaIfa
crnIca, Ios sfndromes mIeIodIspIsIcos y Ias anemIas sIderobIs-
IIcas adquIrIdas pueden Iener un Iamao grande deI hemaIfe.
TambIen Ia hemIIsIs o eI sangrado agudo debIdo a Ia respuesIa
reIIcuIocIIarIa puede sImuIar un IaIso aumenIo deI VCM, puesIo
que Ios reIIcuIocIIos son ceIuIas de mayor Iamao que eI hemaIfe
y Ia mquIna que Ios conIabIIIza no Io dIscrImIna.
Figura 1. Dacriocitos o hemates en lgrima en cuadro de mieloptisis.
2. BLTICULOCITOS.
Los reIIcuIocIIos son hemaIfes |venes. Su presencIa en Ia sangre
perIIerIca Iraduce Ia IuncIn de Ia meduIa sea. LI porcenIa|e de
reIIcuIocIIos en reIerencIa aI IoIaI de hemaIfes en sangre perIIerIca
es deI 1% aI 2%. Una medIda ms exacIa de Ia produccIn de ceIuIas
ro|as por Ia meduIa sea se obIIene medIanIe eI fndIce reIIcuIocIIa-
rIo corregIdo (IC % reIIcuIocIIos x (HcIo. pacIenIeIHemaIocrIIo
normaI)I2, cuyo vaIor es IguaI a 1. Las anemIas que presenIan eIe-
vacIn en eI numero de reIIcuIocIIos recIben eI nombre de anemIas
regeneraIIvas, y eI proIoIIpo de dIchas anemIas es Ia hemIIsIs o eI
sangrado agudo (MIB 00-01, 107). Las anemIas que no eIevan eI
numero de reIIcuIocIIos en Ia sangre o Io presenIan descendIdo
recIben eI nombre de anemIas hIporregeneraIIvas, y eI proIoIIpo es Ia
apIasIa meduIar. Ln generaI, un numero no eIevado de reIIcuIocIIos
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 2
sueIe IraducIr una enIermedad de Ia propIa meduIa sea o bIen un
IrasIorno carencIaI, que ImpIde que Ia meduIa sea sea capaz de
Iormar ceIuIas sangufneas. Ln esIe senIIdo, una excepcIn serfa Ia
InvasIn de Ia meduIa sea por meIsIasIs (anemIa mIeIopIfsIca),
en cuyo caso Ios reIIcuIocIIos pueden esIar IncremenIados a pesar
de presenIar Ia meduIa sea una enIermedad.
Tabla 1. VCM en diferentes enfermedades.
VCM VCM Normal VCM
IerropenIa LnI. crnIca MegaIobIsIIcas
LnI. crnIca (a veces) HemIIsIs HIpoIIroIdIsmo
SIderobIsIIcas (saIvo ApIasIa
UremIa reIIcuIocIIosIs) MIeIodIspIasIa
TaIasemIas MIxedema HepaIopaIfa crnIca
(a veces) BeIIcuIocIIosIs.
(MIB 96-97I, 129)

3. LSTUDIO DL LA LXTLNSION DL LA SANGBL PLBIILBICA.
Se IraIa deI esIudIo de Ia morIoIogfa de Ias ceIuIas sangufneas, no
soIamenIe de Ia serIe ro|a, sIno deI resIo de Ias oIras serIes.
Figura 2. Dianocitos.
L|empIo de haIIazgos en Ia exIensIn de sangre perIIerIca y su
correIacIn con aIgunas enIermedades:
BouIeaux - dIsproIeInemIas, como por e|empIo eI mIeIoma
muIIIpIe.
HemaIfes en espueIa - InsucIencIa renaI.
DacrIocIIos o hemaIfes en IgrIma - mIeIopIIsIs.
PoIquIIocIIos (son varIacIones en Ia Iorma deI hemaIfe) - mIe-
IodIspIasIa.
DIanocIIos - IcIerIcIa obsIrucIIva y hemogIobInopaIfas.
PunIeado basIo promInenIe - InIoxIcacIn por pIomo o ane-
mIas sIderobIsIIcas, IaIasemIas.
Figura 4. Esquistocitos o hemates fragmentados.
PoIIcromaIIos - hemIIsIs.
LsIerocIIos - esIerocIIosIs heredIIarIa o InmunohemIIsIs.
Cuerpos de HeInz (se producen por desnaIuraIIzacIn de Ia he-
mogIobIna) - hemIIsIs por oxIdanIes en decIencIa de gIucosa
6 IosIaIo deshIdrogenasa o hemogIobInopaIfas y espIenecIomI-
zados.
LsquIsIocIIos o hemaIfes IragmenIados - hemIIsIs IraumII-
ca.
Cuerpos de HoweII-JoIIy - hIpoespIenIsmo (MIB 02-03, 71).
Hemates normales Dacriocitos Falciformes Acantocitos (espinocitos)
Esquistocitos Esferocitos, eliptocitos Estomatocitos, anisocitos Pilas de monedas (rouleaux)
Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basfilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly
Figura 3. Diferentes tipos de clulas sanguneas.
Hematologa
Pg. 3
TEMA 2. APLASIA DE MDULA SEA.
2.1. Concepto.
La apIasIa es una enIermedad de Ia meduIa sea que se caracIerIza
por Ia presencIa de una dIsmInucIn deI Ie|Ido hemaIopoyeIIco en
ausencIa de Iumor, brosIs uoIros procesos comogranuIomas enIa
meduIa sea, y se acompaa de dIsmInucIn de ceIuIas sangufneas
en Ia sangre perIIerIca (una, dos o Ias Ires serIes).
Desde eI punIo de vIsIa prcIIco, hay que sospechar apIasIa de
meduIa sea anIe un enIermo con pancIIopenIa y dIsmInucIn
deI numero de reIIcuIocIIos en sangre perIIerIca. La presencIa de
espIenomegaIIa casI sIempre descarIa eI dIagnsIIco de apIasIa, y
deberfa orIenIarnos hacIa oIras paIoIogfas como Ia hepaIopaIfa
grave, IrIcoIeucemIa, mIeIobrosIs con meIapIasIa mIeIoIde, poII-
cIIemIa vera en Iase gasIada, enIermedad de kaIa-azar, enIermedad
de Gaucher, sfndrome de BanII.
LI dIagnsIIco se conrma observando hIpoceIuIarIdad en Ia
meduIa sea.
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA APLASIA.
Se consIdera anemIa apIsIca severa cuando Ia hIpoceIuIarIdad de
Ia meduIa sea es InIerIor aI 25% de Ia ceIuIarIdad IoIaI hemaIopo-
yeIIca normaI, y adems exIsIen dos de Ios sIguIenIes parmeIros:
dIsmInucIn de neuIrIos por deba|ode 500 por mIIfmeIrocubIco,
IrombopenIa InIerIor a 20.000 por mIIfmeIro cubIco o dIsmInucIn
de reIIcuIocIIos por deba|o deI 1% (corregIdos por eI hemaIocrIIo).
2.2. Etiologa.
1. APLASIAS CONGLNITAS.
Anemia de Fanconi. SueIe ser una enIermedad que se manIesIa
en Ia InIancIa enIre Ios 5 y 10 aos de edad. Se caracIerIza por Ia
presencIa de anomaIfas cromosmIcas en Ios IInIocIIos de sangre
perIIerIca o Ias ceIuIas de meduIa sea. Se IraIa de un IrasIorno
heredIIarIo con carcIer auIosmIco recesIvo. Adems de Ia ane-
mIa, Ios nIos con apIasIa de IanconI presenIan maIIormacIones
varIas, IundamenIaImenIe cuIneas (manchas caIe con Ieche) y
seas (hIpopIasIa deI puIgar y maIIormacIn deI radIo). MaIIorma-
cIones menos IrecuenIes serfan Ias renaIes, ocuIares, mIcroceIaIIa,
sordera o reIraso menIaI.
Disqueratosis Congnita. Ls una enIermedad mucho ms In-
IrecuenIe que Ia anemIa de IanconI y que IIene una IransmIsIn
IIgada aI cromosoma X. TambIen presenIa aIIeracIones cuIneas
asocIadas.
Aplasias Selectivas Congnitas. Se denomIna apIasIa seIecIIva a
Ia IesIn de Ia meduIa sea que aIecIa a una soIa serIe hemaIopoye-
IIca. La apIasIa seIecIIva o apIasIa pura de ceIuIas ro|as, denomInada
IambIen erIIrobIasIopenIa, es eI sfndrome de DIamond-BIackIan.
Las erIIrobIasIopenIas se caracIerIzan por Ia casI ausencIa de reII-
cuIocIIos en Ia sangre perIIerIca. Las agranuIocIIosIs congenIIas o
apIasIas puras de serIe bIanca serfan eI sfndrome de Schwachman,
que se acompaa de InsucIencIa exocrIna deI pncreas, y eI sfn-
drome de KosImann. La apIasIa pura de Ios megacarIocIIos recIbe
eI nombre de IrombocIIopenIa amegacarIocfIIca.
2. APLASIAS ADQUIBIDAS.
La mayorfa de Ias apIasIas adquIrIdas (hasIa eI 50% de Ios casos)
son de causa desconocIda o IdIopIIcas. OIras causas serfan (MIB
94-95, 208):
Irmacos: cIoranIenIcoI, suIIamIdas, saIes de oro, IIacIdas,
anIIdIabeIIcos oraIes, hIdanIofnas, pIrazoIonas, quInIdIna,
anIIIIroIdeos, quImIoIerpIcos.
TxIcos: benceno, IoIueno, IeIracIoruro de carbono, DDT, In-
secIIcIdas, pegamenIos.
BadIacIn.
VIrus: apIasIas duranIe Ia InIeccIn vfrIca o despues se han ob-
|eIIvado en Ias InIeccIones por vIrus de hepaIIIIs, herpes vIrus,
IogavIrus, rubeoIa, VIH y parvovIrus B-19 (que ocasIona crIsIs
apIsIcas en enIermos con procesos hemoIfIIcos).
Eritroblastopenia Selectiva Adquirida. Ln eI 30% de Ios casos
se encuenIra IIgada a un IImoma (pero sIo eI 5% de Ios IImomas
presenIan erIIrobIasIopenIa asocIada). La mayorfa de Ios casos son
mu|eres de edad medIa, en Ia varIanIe deI Iumor denomInado Iuso-
ceIuIar. No sIempre se produce Ia curacIn de Ia erIIrobIasIopenIa
Iras Ia exIIrpacIn deI IImoma.
2.3. Patogenia de la aplasia.
LxIsIen Ires hIpIesIs para expIIcar Ia IesIn meduIar en Ia apIasIa:
1) DeIecIo InIrfnseco de Ias ceIuIas germInaIes de Ia meduIa
sea.
2) DeIecIo deI denomInado mIcroambIenIe de Ia meduIa sea
(Ie|Ido vascuIar y conecIIvo de soporIe).
3) AnomaIfas en Ia reguIacIn InmunoIgIca (humoraI yIo ceIuIar)
de Ia hemopoyesIs.
2.4. Clnica (MIR 02-03, 66).
Los enIermos con apIasIa presenIan manIIesIacIones cIfnIcas
derIvadas de Ia dIsmInucIn de Ias ceIuIas sangufneas de Ias Ires
serIes hemaIopoyeIIcas. Asf pues, cIfnIcamenIe presenIan sfndrome
anemIco, InIeccIones de repeIIcIn como consecuencIa de Ia neu-
IropenIa y Ienmenos hemorrgIcos por Ia IrombopenIa.
SI bIen desde eI punIo de vIsIa prcIIco convIene pensar en
apIasIa cuando un enIermo presenIa pancIIopenIa, Ia pancIIopenIa
puede ocurrIr en enIermedades dIsIInIas de Ia apIasIa, IaIes como
Ia anemIa megaIobIsIIca, hemogIobInurIa paroxfsIIca nocIurna,
sfndromes mIeIodIspIsIcos o IncIuso IeucemIas agudas. Por eso, en
eI dIagnsIIco dIIerencIaI de Iodas Ias pancIIopenIas es IundamenIaI
eI esIudIo de meduIa sea (MIB 99-00I, 127).
2.5. Tratamiento.
LI IraIamIenIo de eIeccIn de Ia apIasIa severa es eI IraspIanIe de
progenIIores hemaIopoyeIIcos, que consIgue curacIones en eI 80%
de Ios casos. LI probIema sueIe ser que una proporcIn ImporIanIe
de enIermos con apIasIa presenIan edades avanzadas, en Ias cuaIes
ya no se reaIIza IraspIanIe de meduIa (en generaI, por encIma de
Ios 50 aos de edad).
Como oIros IraIamIenIos aIIernaIIvos:
GIobuIIna anIIIInIocIIarIa o anIIIImocfIIca, que ocasIona un 50%
de respuesIas.
LsIeroIdes en dosIs aIIas.
CIIosIIIcos como Ia cIcIoIosIamIda.
CIcIosporIna.
Andrgenos en eI caso de apIasIas Ieves (como eIecIos secun-
darIos IcIerIcIa coIesIsIca y hepaIocarcInoma).
Como IraIamIenIo susIIIuIIvo en Iodos Ios casos, IransIusIones.
LI IraIamIenIo deI parvovIrus B 19 sueIe ser gammagIobuIIna
InIravenosa.
IacIores de crecImIenIo hemaIopoyeIIco.
TEMA 3. ANEMIA MIELOPTSICA.
3.1. Concepto y diagnstico.
Se denomIna mIeIopIIsIs a Ia ocupacIn de Ia meduIa sea por
cuaIquIer proceso paIoIgIco que dIsIorsIona Ia arquIIecIura normaI
de dIcha meduIa. LsIe IrasIorno produce Ia saIIda hacIa Ia sangre
perIIerIca de ceIuIas Inmaduras (normobIasIos y reIIcuIocIIos enIre
Ias ceIuIas ro|as, cayados, mIeIocIIos y meIamIeIocIIos enIre Ias
ceIuIas bIancas y pIaqueIas gIganIes). La presencIa de esIas ceIuIas
Inmaduras en Ia sangre perIIerIca se conoce con eI nombre de
reaccIn IeucoerIIrobIsIIca. La mIeIopIIsIs no es Ia unIca causa
de reaccIn IeucoerIIrobIsIIca, ya que puede verse IambIen en
procesos como Ia hemorragIa aguda, hIpoxemIa brusca, hemIIsIs
crnIca severa. Lo que sf es caracIerfsIIco de Ia mIeIopIIsIs es Ia
asocIacIn de reaccIn IeucoerIIrobIsIIca y dacrIocIIos o ceIuIas
en IgrIma. TambIen pueden verse poIquIIocIIos y ceIuIas ro|as con
ocasIonaI punIeado basIo.
3.2. Etiologa.
La causa habIIuaI de Ia mIeIopIIsIs sueIen ser Ias mIcromeIsIasIs
de carcInoma en Ia meduIa sea (MIB 94-95, 210). OIras causas
pueden ser Ia InIIracIn neopIsIca de Ia propIa meduIa por pro-
cesos maIIgnos hemaIoIgIcos como Ios IInIomas o Ias IeucemIas,
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 4
mIeIobrosIs prImarIa o secundarIa, procesos InamaIorIos como
Ias vascuIIIIs o Ias granuIomaIosIs y anomaIfas meIabIIcas como
enIermedades de aImacenamIenIo y osIeopeIrosIs.
TEMA 4. ANEMIA FERROPNICA.
La IerropenIa es Ia causa ms IrecuenIe de anemIa. No Iodos Ios
enIermos con IerropenIa IIegan a desarroIIar anemIa, consIdern-
dose que hasIa eI 20% de Ias mu|eres y eI 50% de Ias embarazadas
Ia pueden presenIar.
4.1. Metabolismo del hierro.
LI conIenIdo IoIaI deI hIerro deI organIsmo es de unos 50 a 55 mI-
IIgramos por Kg de peso en eI varn y 35 a 40 en Ia mu|er. LI hIerro
Iorma parIe de Ia moIecuIa de hemogIobIna, mIogIobIna y oIros
compuesIos.
La perdIda dIarIa de hIerro es de aIrededor de 1 mIIIgramo,
como consecuencIa de Ia descamacIn de Ias ceIuIas deI epIIeIIo
gasIroInIesIInaI, genIIourInarIo y pIeI. Ln sIIuacIones como Ia
mensIruacIn, eI embarazo y Ia IacIancIa, Ia perdIda de hIerro
se IncremenIa.
La IngesIa dIarIa de hIerro en eI aIImenIo es de 10 a 30 mIIIgra-
mos, de Ios que se absorben aproxImadamenIe un mIIIgramo en
duodeno, yeyuno proxImaI y yeyuno medIo. La absorcIn de hIerro
se IncremenIa en Iorma hemIca (MIB 00-01, 110) y por Ia accIn deI
cIdo gsIrIco (MIB 01-02, 117), cIdo ascrbIco y cIIraIo y dIsmInu-
ye por Ios IaIos y cereaIes de Ia dIeIa (MIB 03-04 159).
Una vez que es absorbIdo, eI hIerro es IransporIado en Ia sangre
a Iraves de Ia IransIerrIna en Iorma IerrIca (Ia absorcIn se reaIIza
en Iorma Ierrosa o reducIda). La capacIdad IIgadora deI hIerro de Ia
IransIerrIna es de aproxImadamenIe eI 33%, esIo quIere decIr que
una de cada Ires moIecuIas de IransIerrIna esI capacIIada para
IransporIar hIerro en un momenIo deIermInado. Una mfnIma
canIIdad se IransporIa en pIasma por Ia accIn de Ia IerrIIIna, que
presenIa muy buena correIacIn con Ios aImacenes de hIerro deI
organIsmo.
A Iraves de Ia sangre eI hIerro IIega a Ios precursores erIIroIdes,
pasando posIerIormenIe a Ias mIIocondrIas para unIrse a Ia proIo-
porrIna y Iormar eI pIgmenIo hem. LI hIerro que no se uIIIIza para
Ia hemaIopoyesIs queda en Iorma de depsIIo en Ios macrIagos
en Iorma de IerrIIIna y hemosIderIna.
Figura 5. Metabolismo del hierro.
4.2. Etiopatogenia.
1) DIsmInucIn de aporIe de hIerro: dIeIa Inadecuada.
2) DIsmInucIn de absorcIn: acIorhIdrIa (MIB 99-00I, 125), cIrugfa
gsIrIca, enIermedad ceIfaca.
3) IncremenIo de perdIdas de hIerro: gasIroInIesIInaI con sangrado
crnIco (es Ia causa ms IrecuenIe en eI varn). MensIruacIn
y perdIdas gInecoIgIcas (es Ia causa habIIuaI en Ias mu|eres).
4.3. Clnica.
1) Sfndrome anemIco generaI: asIenIa, IrrIIabIIIdad, paIpIIacIones,
mareos, ceIaIea, dIsnea.
2) ConsecuencIas derIvadas de Ia IerropenIa: esIomaIIIIs anguIar,
gIosIIIs, ocena (aIroa crnIca de Ia mucosa nasaI), coIIonIquIa
Tabla 2. Diagnstico diferencial de las anemias.
A I N E P O R R E F
S O N R O T S A R T A I M E N A
S O C I N R C
A I M E N A
A C I T S L B O R E D I S
A I M E S A L A T O G S A R
A T E B
A I M E S A L A T O G S A R
A F L A
S E T A M E H
( 5 1 , 4 - 9 , 4 0 1 *
6
m m /
3
)
N N
A N I B O L G O M E H
l d / g m 8 1 - 3 1 H (
) l d / g m 6 1 - 2 1 M
N N
) l d / g 0 5 1 - 0 5 ( O C I R S O R R E I H N N
) l / g 0 0 2 - 0 5 ( A N I T I R R E F N N
A E S A L U D M N E O R R E I H
) C B I T ( A N I R R E F S N A R T
) l d / g 0 7 3 - 0 5 2 (
N N N
N I C A R U T A S
) % 0 5 - 0 3 ( A N I R R E F S N A R T
N N N
E R B I L A N I R I F R O P O T O R P
) l d / g 0 5 - 0 3 ( A I R A T I C O R T I R E
N N N
A A N I B O L G O M E H
2
) % 2 ( N
H D I N N N
) % 3 3 3 ( M C H C
) r g p 2 2 3 ( M C H

N
N
N
N
N

M C V
) l f 0 0 1 - 0 8 (
s i s o t i c o r c i M

N N
s i s o t i c o r c i M

s i s o t i c o r c i M

Hematologa
Pg. 5
o uas en cuchara, dIsIagIa (sfndrome de PIummer-VInson, Iam-
bIen IIamado de PaIIerson-Brown-KeIIy, secundarIo a Ia presencIa
de membranas hIpoIarfngeas y esoIgIcas), neuraIgIas y paresIe-
sIas, ocasIonaImenIe hIperIensIn InIracraneaI benIgna.
4.4. Diagnstico.
La anemIa IerropenIca es una anemIa caracIerfsIIcamenIe mIcro-
cfIIca (dIsmInucIn de VCM) e hIpocroma (dIsmInucIn de HCM,
CHCM).
LnIre Ias aIIeracIones de IaboraIorIo se ob|eIIvan: dIsmInucIn
de sIderemIa, IncremenIo de Ia concenIracIn de IransIerrIna deI
suero (IambIen denomInada capacIdad IIgadora de hIerro) y dIsmI-
nucIn de Ia saIuracIn de IransIerrIna, adems de una dIsmInucIn
de Ia IerrIIIna serIca y de Ia Hb A2. LI descenso de Ia IerrIIIna serIca
es Ia prImera aIIeracIn anaIfIIca que aparece y eI me|or parmeIro
a Ia hora de deIecIar IerropenIa, despues de Ia bIopsIa de meduIa
sea (MIB 97-98, 90; MIB 97-98, 97; MIB 95-96I, 246).
Puede haber descenso deI numero de IeucocIIos e IncremenIo de
pIaqueIas (Ia IerropenIa es una causa habIIuaI de IrombocIIosIs).
OIros parmeIros que IambIen se aIIeran en Ia IerropenIa son:
proIoporrIna IIbre deI hemaIfe, que se encuenIra IncremenIada
como consecuencIa de un exceso reIaIIvo de proIoporrIna aI des-
cender eI hIerro y, Ia IDH, que se encuenIra IncremenIada (fndIce
de dIsIrIbucIn de hemaIfes, que es una medIda de Ia anIsocIIosIs
o varIacIn deI Iamao de Ios hemaIfes). La IDH se encuenIra In-
cremenIada en Ia IerropenIa, a dIIerencIa de Ia IaIasemIa, donde
su vaIor es normaI. Aunque no es habIIuaI Ia necesIdad de reaIIzar
esIudIo de meduIa sea en Ia IerropenIa, en caso de reaIIzarse
enconIrarfamos una dIsmInucIn o ausencIa de Ios depsIIos de
hIerro. Adems deI dIagnsIIco de IerropenIa, es necesarIa Ia reaII-
zacIn deI dIagnsIIco eIIoIgIco, que, como ya se ha comenIado,
sueIe ser Ia perdIda crnIca de sangre en aparaIo genIIaI IemenIno
o Iubo dIgesIIvo.
4.5. Tratamiento.
AdmInIsIracIn de hIerro oraI, 100-200 mgIdfa en Iorma de saI Ierro-
sa (para IacIIIIar su absorcIn) (MIB 97-98, 98). LsIa admInIsIracIn
de hIerro debe manIenerse hasIa Ia normaIIzacIn de Ios depsIIos
de hIerro (MIB 96-97, 31), que ocurre de 3 a 6 meses despues de
corregIr Ia anemIa. LI IraIamIenIo con hIerro oraI puede producIr
moIesIIas gsIrIcas. LI prImer sIgno de respuesIa aI hIerro sueIe ser
un IncremenIo deI porcenIa|e de reIIcuIocIIos, aproxImadamenIe
a Ios 10 dfas de IraIamIenIo, Ia normaIIzacIn de Ia hemogIobIna
sueIe aparecer hacIa Ios dos meses.
Ln casos excepcIonaIes es precIsa Ia admInIsIracIn de hIerro
parenIeraI, en Iorma de compIe|o dexIrano-hIerro, admInIsIrado
InIramuscuIar o InIravenoso. Son IndIcacIones deI IraIamIenIo
parenIeraI Ia InIoIerancIa oraI aI hIerro, Ia ausencIa de absorcIn
oraI, Ia perdIda deI hIerro a veIocIdad superIor a Ia reposIcIn por
vfa oraI o Ia enIermedad InamaIorIa InIesIInaI o enIermedad ce-
Ifaca (MIB 99-00, 18).
TEMA 5. ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA
O POR MALA UTILIZACIN
DEL HIERRO.
DIcha anemIa es Ia segunda causa en orden de IrecuencIa de anemIa,
Iras Ia IerropenIa.
GeneraImenIe es una anemIa normocfIIca y normocrmIca,
pero en ocasIones puede ser mIcrocfIIca e hIpocroma, esIabIe-
cIendose enIonces Ia necesIdad deI dIagnsIIco dIIerencIaI con Ia
anemIa IerropenIca.
5.1. Patogenia.
Uno de Ios mecanIsmos por eI que se produce anemIa en Ias enIer-
medades crnIcas, consIsIe en una dIsmInucIn de Ia uIIIIzacIn deI
hIerro de Ios macrIagos de depsIIo, eI cuaI no pasa aI pIasma nI a
Ios precursores de Ia serIe ro|a, ocasIonndose como consecuencIa
una dIsmInucIn deI hIerro pIasmIIco (hIposIderemIa) y una IaIIa
de uIIIIzacIn deI hIerro por Ios precursores erIIroIdes.
OIros mecanIsmos compIemenIarIos a Ia anemIa en dIchas
enIermedades serfa una dIsmInucIn de Ia vIda medIa deI hemaIfe
y una Inadecuada respuesIa de Ia meduIa sea, como consecuencIa
de una dIsmInucIn de Ia erIIropoyesIs por Ia accIn de susIancIas
producIdas en sIIuacIones de enIermedades crnIcas, IaIes como
eI InIerIern y eI IacIor de necrosIs IumoraI.
5.2. Diagnstico.
AI IguaI que en Ia IerropenIa, en Ia anemIa de enIermedad crnIca
exIsIe hIposIderemIa.
A dIIerencIa de Ia sIIuacIn de IerropenIa, exIsIe una dIsmI-
nucIn de Ia concenIracIn de IransIerrIna y una saIuracIn de
IransIerrIna que puede ser normaI o dIsmInuIda (MIB 96-97, 37;
MIB 94-95, 209).
SI hIcIeramos un esIudIo de meduIa sea, enconIrarfamos un
IncremenIo deI hIerro de depsIIo.
LsIo IambIen puede ponerse de manIesIo medIanIe Ia de-
IermInacIn de IerrIIIna serIca, que se encuenIra IncremenIada, a
dIIerencIa de Ia IerropenIa (MIB 02-03, 70; MIB 97-98I, 222).
Cmo estudiar a un enfermo con anemia microctica hipocrmica?
Hay que Iener en cuenIa que Ias dos causas ms IrecuenIes de dIcho
IIpo de anemIa son, en prImer Iugar, Ia IerropenIa, y en segundo
Iugar, Ia anemIa de enIermedad crnIca.
LnIre Ios parmeIros deI propIo hemograma, una eIevacIn deI
IDH es sugesIIva de IerropenIa.
Tabla 3. Ferropenia y enfermedad de trastornos crnicos.
Ferropenia Enf. crnica
VCM N o
SIderemIa
C. IransIerrIna N o
SaIuracIn (puede ser N)
IerrIIIna serIca
A conIInuacIn deberfan soIIcIIarse pruebas de IaboraIorIo, IaIes
como sIderemIa, IransIerrIna y IerrIIIna. La dIsmInucIn de hIerro
serIco no sIrve, como acabamos de ver, para dIIerencIar ambos pro-
cesos. Una IransIerrIna eIevada y una IerrIIIna dIsmInuIda sugIere
IerropenIa. Una IransIerrIna no aumenIada y una IerrIIIna serIca
IncremenIada sugIere anemIa de enIermedad crnIca.
Ln uIIImo caso, eI esIudIo de Ia meduIa sea servIrfa para dI-
IerencIar ambos procesos (hIerro de depsIIo IncremenIado en Ia
anemIa de enIermedad crnIca y dIsmInuIdo en Ia IerropenIa) (MIB
99-00, 24; MIB 99-00I, 132).
5.3. Tratamiento.
Debe ser eI de Ia enIermedad asocIada (procesos InamaIorIos,
InIeccIones crnIcas, procesos IumoraIes).
A pesar de Ia hIposIderemIa, en esIa enIermedad no debe ad-
mInIsIrarse hIerro, ya que eI probIema no resIde en Ia ausencIa de
hIerro, sIno en una maIa uIIIIzacIn deI mIsmo.
TEMA 6. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.
6.1. Concepto y caracteres generales.
Las anemIas megaIobIsIIcas, causadas por decIencIa de IoIaIo
o vIIamIna B
12
, IIenen en comun una aIIeracIn en Ia sfnIesIs deI
ADN, ya que IanIo eI IoIaIo como Ia vIIamIna B
12
, parIIcIpan en una
reaccIn necesarIa para Ia sfnIesIs de dIcho ADN, que consIsIe en
Ia IormacIn de IImIdIIaIo a parIIr de urIdIIaIo.
A causa de Ia dIsmInucIn de veIocIdad de sfnIesIs de ADN, se
produce un reIardo en Ia dIvIsIn ceIuIar, y esIa aIIeracIn provoca
Ios cambIos morIoIgIcos caracIerfsIIcos de Ias anemIas megaIo-
bIsIIcas, consIsIenIes en un gran Iamao de Ios precursores de
Ias ceIuIas sangufneas en Ia meduIa sea y en Ia sangre perIIerIca
(MIB 98-99I, 128). Como eI IrasIorno aIecIa IambIen a oIras serIes
hemaIoIgIcas, es IrecuenIe Ia pancIIopenIa.
Ln Ia meduIa sea de Ia anemIas megaIobIsIIcas, adems de un
crecImIenIo en eI Iamao de Ios precursores hemaIopoyeIIcos, se
produce un aumenIo de Ia pobIacIn hemaIopoyeIIca, a consecuen-
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 6
cIa deI reIardo en Ia dIvIsIn ceIuIar. TambIen puede ocasIonarse Ia
desIruccIn InIrameduIar de Ias ceIuIas hemaIopoyeIIcas (sIIuacIn
de erIIropoyesIs Inecaz). La sangre perIIerIca se caracIerIza por he-
maIfes de gran Iamao (macroovaIocIIos, con un aumenIo de VCM
y IambIen deI HCM), neuIrIos hIpersegmenIados y reIIcuIocIIos
no aumenIados (MIB 04-05, 109).
Figura 6. Anemia megaloblstica: macroovalocitos y neutrfilos
hipersegmentados.
LnIre Ias aIIeracIones bIoqufmIcas, es muy caracIerfsIIca de
Ias anemIas megaIobIsIIcas Ia eIevacIn de LDH serIca, aI IguaI
que en Ias hemIIsIs, como consecuencIa de Ia desIruccIn de Ias
ceIuIas hemaIopoyeIIcas en Ia meduIa sea (erIIropoyesIs Inecaz)
(MIB 94-95, 216).
Una de Ias caracIerfsIIcas ms uIIIes en eI dIagnsIIco de Ias
anemIas megaIobIsIIcas es Ia presencIa de neuIrIos hIperseg-
menIados (MIB 98-99, 117). SIn embargo, hay que Iener en cuenIa
que dIcha aIIeracIn desaparece cuando eI enIermo ha recIbIdo
IraIamIenIo.
6.2. Anemia por deficiencia de vitamina B
12
.
METABOLISMO.
La vIIamIna B
12
, IambIen denomInada cobaIamIna por presenIar
cobaIIo en su moIecuIa, aparece en aIImenIos de orIgen anImaI.
Los aImacenes de vIIamIna B
12
se sIIuan IundamenIaImenIe en
eI hfgado, y su nIveI es Ian eIevado que Ia decIencIa Iarda aos en
producIrse.
MedIanIe Ia accIn de Ios |ugos gsIrIcos, se produce una
IIberacIn de Ia cobaIamIna de Ias proIefnas deI aIImenIo. A conII-
nuacIn, Ia vIIamIna B
12
se une aI IacIor InIrfnseco (eIaborado por
Ias ceIuIas parIeIaIes gsIrIcas), que va a IransporIar a Ia vIIamIna
B
12
a Io Iargo deI Iodo eI InIesIIno deIgado hasIa eI fIeon IermInaI,
donde, a parIIr de recepIores especfcos, se produce Ia absorcIn
de Ia vIIamIna B
12
hacIa eI pIasma. Ln Ia sangre Ia vIIamIna B
12
esI
unIda a Ia IranscobaIamIna. La IranscobaIamIna II es Ia prIncIpaI
proIefna de IransporIe de Ia vIIamIna absorbIda de novo, pero pre-
senIa una corIa vIda medIa. DIcha IranscobaIamIna es sInIeIIzada
en eI hfgado. La IranscobaIamIna I (sInIeIIzada en Ios neuIrIos)
IransporIa Ia mayor parIe de Ia vIIamIna B
12
cIrcuIanIe como con-
secuencIa de su mayor vIda medIa.
ETIOLOGA.
1) DIsmInucIn de Ia IngesIa: dIeIas vegeIarIanas esIrIcIas.
2) DIsmInucIn de Ia absorcIn.
- DecIencIa de IacIor InIrfnseco: gasIrecIomfa (MIB 98-99I,
126; MIB 97-98I, 218), anemIa pernIcIosa o enIermedad de
BIermer (de Ia que se habIar posIerIormenIe).
- AIIeracIn InIesIInaI, sobre Iodo deI fIeon IermInaI.
- InIesIacIn por bacIerIas o parsIIos (sfndrome de sobre-
crecImIenIo bacIerIano, Diphyllobothrium latum).
- DecIencIa de recepIores IIeaIes para IacIor InIrfnseco(sfn-
drome de ImersIund).
- AIIeracIones pancreIIcas.
- Irmacos (anIIconcepIIvos, aIcohoI, coIesIIramIna).
3) AIIeracIn en Ia uIIIIzacIn: InacIIvacIn de Ia vIIamIna B
12
de
aImacen medIanIe eI xIdo nIIroso de Ia anesIesIa.
La causa habIIuaI de decIencIa de cobaIamIna es Ia anemIa
pernIcIosa.
La anemIa pernIcIosa sueIe ser una enIermedad que aparece
en edades avanzadas, en razas nrdIcas y que presenIa agrupacIn
IamIIIar. LI IrasIorno consIsIe en una gasIrIIIs crnIca aIrca (MIB
97-98I, 226), que ocasIona desIruccIn de Ias ceIuIas parIeIaIes gs-
IrIcas, Io que produce dIsmInucIn deI IacIor InIrfnseco, y como
consecuencIa, carencIa de absorcIn de vIIamIna B
12
. Se IraIa de un
proceso auIoInmune, ob|eIIvndose en eI suero deI enIermo anII-
cuerpos conIra ceIuIas parIeIaIes y conIra eI IacIor InIrfnseco (ms
especfcos). Por eIIoseasocIaaoIros IrasIornos auIoInmunes, sobre
Iodo IIroIdeos. La anemIa pernIcIosa es un proceso premaIIgno, por
Io cuaI es necesarIo eI seguImIenIo deI enIermo para dIagnsIIco
precoz de cncer gsIrIco.
Debe Ienerse en cuenIa que por Ia desIruccIn de Ias ceIuIas
parIeIaIes, se ocasIona acIorhIdrIa, que puede a su vez ocasIonar
una dIsmInucIn de Ia absorcIn deI hIerro de Ios aIImenIos.
Ln su dIagnsIIco se uIIIIza Ia prueba de SchIIIIng. DIcha prueba
consIa de varIas parIes:
Figura 7. Test de Schilling.
D
IAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA DE C OBALAMINA. La Iorma ms sencIIIa consIsIe en deIermInar Ia concenIracIn serI
-
ca de vIIamIna B12
, aunque no sIempre esI dIsmInuIda (MIB 00-01,
112). Se puede observar IambIen un IncremenIo en Ia eIImInacIn urInarIa de meIIImaInIco (que no se ob|eIIva en Ia decIencIa de IoIaIo) (MIB 00-01I, 111), aI IguaI que Ios nIveIes serIcos de dIcha susIancIa y homocIsIefna (MIB 99-00I, 131).CLNICA DE LA DEFICIENCIA
DE COBALAMINA.Adems de Ias cIIadas aIIeracIones hemaIoIgIcas, que aIecIan no soIamenIe a Ia serIe ro|a, sIno IambIen aI resIo de Ias serIes hemaIo
-
poyeIIcas, se ob|eIIvanIos sIguIenIes IrasIornos: aIIeracIones dIges
-
IIvas (gIosIIIs aIrca de HunIer y maIabsorcIn por aIecIacIn deIa mucosa InIesIInaI), aIIeracIones neuroIgIcas que son moIIvadas
por aIIeracIn en Ia mIeIInIzacIn, ya que Ia vIIamIna B
12
parIIcIpa en Ia IormacIn de una susIancIa ImprescIndIbIe para Ia IormacIn de mIeIIna (Ia s-adenosIImeIIonIna). Las aIIeracIones neuroIgIcas
ms IrecuenIes son Ias poIIneuropaIfas. La aIIeracIn ms caracIe
-
rfsIIca es Ia denomInada degeneracIn combInada subaguda me
-
Hematologa
Pg. 7
duIar, en donde se producen aIIeracIones en Ios cordones IaIeraIes
y posIerIores de Ia meduIa espInaI, manIIesIadas por aIIeracIn de
Ia sensIbIIIdad vIbraIorIa (MIB 96-97I, 127) y propIocepIIva. Ln
Iases avanzadas se puede ocasIonar demencIa (descarIar sIempre
Ia decIencIa de cobaIamIna en personas con demencIa, ya que,
IraIadas precozmenIe, pueden me|orar, aI IguaI que en Ia demencIa
provocada por hIpoIIroIdIsmo).
Cuando hay decIencIadecobaIamIna, IameduIaseay eI sIsIe-
ma nervIoso compIIen enIre sf para aprovechar Ia escasa vIIamIna. Por
eIIo, caracIerfsIIcamenIe, Ias aIIeracIones neuroIgIcas no sIempre se
presenIan con aIIeracIones hemaIoIgIcas (MIB 01-02, 116; MIB 00-
01I, 109), e IncIuso Ios IrasIornos neuroIgIcos ms graves se sueIen
ver en enIermos con anemIas poco ImporIanIes (MIB 99-00, 25).
TRATAMIENTO.
AdmInIsIracIn de vIIamIna B
12
, parenIeraI en eI caso de Ia anemIa
pernIcIosa donde debe ser de por vIda (MIB 95-96, 85). Se produ-
ce una respuesIa reIIcuIocIIarIa rpIda aI cuarIo o quInIo dfa. Ls
aconse|abIe Ia admInIsIracIn de cIdo IIIco, ya que Ia decIencIa
de cobaIamIna ocasIona a su vez un decII InIraceIuIar de IoIaIo.
ImprescIndIbIe seguIr Ia evenIuaI IransIormacIn de Ia gasIrIIIs
crnIca de Ia anemIa pernIcIosa en carcInoma gsIrIco.
6.3. Anemia por deficiencia de folato.
Ls Ia causa ms IrecuenIe de anemIa megaIobIsIIca.
METABOLISMO DEL FOLATO.
LI cIdo IIIco, IambIen denomInado pIeroII monogIuImIco, es
una Iorma InacIIva que precIsa acIIvarse por Ia accIn de Ias IoIaIo
reducIasas deI organIsmo, para IransIormarse en Ia Iorma acIIva,
IambIen denomInada cIdo IeIrahIdroIIIco o cIdo IoIfnIco.
LI cIdo IIIco aparece no soIamenIe en producIos crnIcos, sIno
IambIen en verduras, Iegumbres, Ievaduras y IruIos secos.
Se absorbe IundamenIaImenIe en eI yeyuno y se deposIIa en eI
hfgado (Ias reservas de IoIaIo hepIIcas son uIIIes soIamenIe para
Ires o cuaIro meses, a dIIerencIa de Ias de vIIamIna B
12
que pueden
Iardar hasIa Ires a seIs aos en agoIarse).
ETIOLOGA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO.
1) DIsmInucIn de aporIe: desnuIrIcIn, eIIIIsmo (MIB 95-96I, 244).
2) DIsmInucIn de absorcIn: enIeropaIfas y Irmacos (anIIcon-
vuIsIvanIes y anIIconcepIIvos).
3) AumenIo de consumo: embarazo, InIancIa, hemopoyesIs hIpe-
racIIva, hIperIIroIdIsmo.
4) AcIIvacIn bIoqueada de IoIaIos: anIagonIsIas InhIbIdores de
Ia IoIaIo reducIasa: meIoIrexaIe, IrImeIoprIm, hIdanIofnas,
barbIIurIcos, IrIamIerene.
5) IncremenIo de perdIdas: Ia enIeropaIfa pIerde proIefnas, h I , h I I r 9 consumo c c - - --I I % % g a a ) % e e . % . % e . a % e d e e a n e I % 2 r c o o o , o n d o I I I I , , c I ba
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 8
Desde eI punIo de vIsIa cIfnIco, Ia enIermedad cursa con manI-
IesIacIones varIabIes, desde Ias personas asInIomIIcas hasIa perso-
nas con grave anemIa hemoIfIIca congenIIa. Como en Ia mayor parIe
de Ias anemIas hemoIfIIcas, sueIe haber IcIerIcIa y espIenomegaIIa
asocIada a Ia anemIa (MIB 97-98I, 221). Ln sIIuacIones especIaIes
se puede producIr un agravamIenIo de Ia hemIIsIs (crIsIs hemoIf-
IIcas), generaImenIe desencadenadas por procesos InIeccIosos que
producen una esIImuIacIn deI sIsIema mononucIear IagocfIIco. Los
enIermos con procesos hemoIfIIcos crnIcos pueden Iener IambIen
un agravamIenIo de Ia anemIa como consecuencIa de Io que se
denomInan crIsIs apIsIcas, producIdas por InIeccIn por eI parvo-
vIrus B 19, y IambIen Io que se denomIna crIsIs megaIobIsIIca, que
consIsIe en una sobreuIIIIzacIn de cIdo IIIco como consecuencIa
de Ia hIperpIasIa meduIar.
OIras compIIcacIones de Ia esIerocIIosIs heredIIarIa son Ia
coIeIIIIasIs (cuaIquIer enIermo con IIIIasIs bIIIar y edad |oven debe
sugerIr hemIIsIs crnIca), mIeIopaIfa espInaI sImIIar a Ia escIerosIs
muIIIpIe, mIocardIopaIfa y uIceras maIeoIares.
Figura 8. Patogenia de la esferocitosis.
DIAGNSTICO.
Adems de Ias caracIerfsIIcas generaIes cIIadas en Ias generaII-
dades de anemIas hemoIfIIcas (eIevacIn de LDH serIca y bIIIrru-
bIna IndIrecIa, IncremenIo de reIIcuIocIIos y poIIcromaIIos en
sangre perIIerIca), en esIa anemIa se ob|eIIvan esIerocIIos. Los
esIerocIIos no son paIognomnIcos de esIa enIermedad, ya que
IambIen pueden ob|eIIvarse en Ias anemIas InmunohemoIfIIcas.
Sf es caracIerfsIIco de esIa enIermedad que Ios esIerocIIos presen-
Ien un aumenIo de Ia CHCM, ya que Ia perdIda de membrana deI
hemaIfe ocasIona una dIsmInucIn de Ia supercIe deI mIsmo, y
dado que no exIsIe IrasIorno en Ia IormacIn de hemogIobIna,
Ia concenIracIn de hemogIobIna de cada hemaIfe se encuenIra
IncremenIada (esIa es una anemIa donde caracIerfsIIcamenIe, a
pesar de que puede haber mIcrocIIosIs erIIrocIIarIa, Ia CHCM se
encuenIra IncremenIada).
LI VCM deI hemaIfe es normaI o dIsmInuIdo (mIcroesIerocIIos).
Una prueba caracIerfsIIca de esIa enIermedad es Ia denomInada
prueba de hemIIsIs osmIIca, que consIsIe en coIocar Ios hemaIfes
deI enIermo en un medIo hIpoosmoIar, y observar cmo se produce
Ia hemIIsIs por Ia aIIeracIn de Ia permeabIIIdad cIIada de Ia mem-
brana deI hemaIfe. LsIa hemIIsIs osmIIca se prevIene admInIs-
Irando gIucosa aI medIo, a dIIerencIa de Ias hemIIsIs medIadas por
enzImopaIfas o IrasIornos deI meIaboIIsmo deI hemaIfe.
Figura 9. Microesferocitosis.
TRATAMIENTO.
Ln casos en Ios que exIsIa hemIIsIs sIgnIcaIIvaoanemIaImporIanIe
se debe reaIIzar espIenecIomfa (MIB 94-95, 207), que se aconse|a re-
Irasar hasIa Ios 5 6 aos de edad, y sIempre reaIIzando prevIamenIe
vacunacIn anIIneumoccIca. La espIenecIomfa no cura Ia enIer-
medad, pero sf dIsmInuye Ia hemIIsIs y puede hacer desaparecer Ia
anemIa. Adems, como en Iodas Ias anemIas hemoIfIIcas, es precIso
admInIsIrar cIdo IIIco para prevenIr Ias crIsIs megaIobIsIIcas.
OTROS TRASTORNOS CONGNITOS DE LA MEMBRANA DEL HEMATE.
Eliptocitosis Hereditaria. Se IraIa de un IrasIorno auIosmIco
domInanIe, ms IrecuenIe como rasgo que Ia esIerocIIosIs heredIIarIa
en aIgunas zonas deI mundo, pero que habIIuaImenIe no produce
manIIesIacIones cIfnIcas. ConsIsIe en un deIecIo de Ia especIrIna,
que ocasIona una Iorma eIfpIIca anormaI deI hemaIfe, pero no se
acompaa de IragIIIdad osmIIca.
Xerocitosis. ConsIsIe en una Iorma de hemIIsIs en donde exIsIe
una deshIdraIacIn deI hemaIfe como consecuencIa de Ia perdIda
de poIasIo y agua. La hemIIsIs sueIe ocurrIr como consecuencIa de
IraumaIIsmos repeIIdos (como por e|empIo, Ia naIacIn).
Estomatocitosis o Hidrocitosis. Ls un IrasIorno parecIdo a Ia esIe-
rocIIosIs heredIIarIa, pero mucho ms raro, en eI que exIsIe IambIen
un IrasIorno en Ia especIrIna y en Ia permeabIIIdad en Ia membrana,
con Io que Ios hemaIfes se desIruyen IambIen en eI bazo.
2. LNZIMOPATAS O TBASTOBNOS DLL MLTABOLISMO DLL
HLMATL.
LI hemaIfe obIIene su energfa medIanIe Ia gIucIIsIs, no por eI cIcIo
de Krebs, ya que carece de mIIocondrIas. Adems, por esIe cIcIo, se
genera NADH, que evIIa Ia oxIdacIn deI hIerro Ierroso de Ia hemo-
gIobIna (eI hIerro IerrIco de Ia hemogIobIna o meIahemogIobIna
ImpIde eI IransporIe adecuado de oxfgeno). Adems, se produce 2-3
DPG, que es una susIancIa que dIsmInuye Ia anIdad de Ia hemog-
IobIna por eI oxfgeno, con Io cuaI eI hemaIfe cede adecuadamenIe eI
oxfgeno a Ios Ie|Idos. MedIanIe eI cIcIo denomInado de Ias hexosas-
monoIosIaIo, se consIgue un mfnImo de energfa para eI meIaboIIs-
mo deI hemaIfe, pero su uIIIIdad IundamenIaI es Ia generacIn de
NADPH, cuya naIIdades reducIr eI gIuIaIIon, eI cuaI asuvez evIIaIa
oxIdacIn de Ios grupos suIIhIdrIIos de Ia hemogIobIna (Ia oxIdacIn
de Ios grupos suIIhIdrIIo produce IambIen meIahemogIobIna, que
precIpIIa en eI InIerIor deI hemaIfe ocasIonando Ios denomInados
cuerpos de HeInz, Io cuaI ocasIona hemIIsIs InIra y exIravascuIar
por IesIn de Ia membrana deI hemaIfe).
A. TRASTORNOS DE LA VA HEXOSA-MONOFOSFATO.
Deciencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa. Ls Ia causa
ms IrecuenIe de anemIa hemoIfIIca enzImopIIca, y se IransmIIe
medIanIe herencIa IIgada aI cromosoma X (MIB 00-01I, 118).
Hematologa
Pg. 9
AI IguaI que Ia esIerocIIosIs heredIIarIa, su cIfnIca es muy varIabIe,
desde casos asInIomIIcos o con hemIIsIs compensada hasIa pro-
cesos hemoIfIIcos neonaIaIes severos. Ln sIIuacIones especIaIes, se
puede producIr un IncremenIo de Ia hemIIsIs (crIsIs hemoIfIIca), que
generaImenIe son secundarIas a InIeccIones. OIros IacIores produc-
Iores de crIsIs hemoIfIIcas son Ias sIIuacIones de acIdosIs, Ia ebre, eI
IavIsmo (IngesIIn o InhaIacIn deI poIen de habas (MIB 94-95, 97),
guIsanIes o aIcachoIas) o Irmacos como Ios anIIpaIudIcos, nIIroIu-
ranIofna, cIdo naIIdfxIco, suIIamIdas, anaIgesIcos o vIIamIna K.
Ln eI dIagnsIIco, aparIe de Iodas Ias aIIeracIones generaIes de
Ios procesos hemoIfIIcos, debe reaIIzarse una dosIcacInenzImII-
ca en eI hemaIfe, ob|eIIvndose carencIa deI enzIma. DIcha dosIca-
cIn no debe reaIIzarse en sangre muy rIca en reIIcuIocIIos (duranIe
Ias crIsIs hemoIfIIcas), ya que Ios reIIcuIocIIos son hemaIfes que
presenIan mayor canIIdad de gIucosa 6 IosIaIo deshIdrogenasa.
Ln eI tratamiento es ImporIanIe evIIar Ias crIsIs y admInIsIrar
cIdo IIIco. La espIenecIomfa no es curaIIva.
B. TRASTORNOS DE LA VA GLUCOLTICA.
Deciencia de Piruvato-Quinasa. ConsIIIuye Ia causa ms Ire-
cuenIe de IrasIornos enzImIIcos de Ia vfa gIucoIfIIca (90% de Ios
casos de hemIIsIs de dIcho grupo). Su IrecuencIa es aproxImada-
menIe Ia decIma parIe de Ia decIencIa de gIucosa 6 IosIaIo deshI-
drogenasa, y es un IrasIorno que se IransmIIe de Iorma auIosmIca
recesIva. No IIene pecuIIarIdades especfcas.
C. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS NUCLETIDOS.
ConvIene recordar dos IrasIornos. La decIencIa de pIrImIdIn-5-
nucIeoIIdasa, ya que Ia ausencIa de esIe enzIma evIIa Ia desIruccIn
deI ABN degenerado, Io que ocasIona una precIpIIacIn deI mIsmo
que da Iugar a un punIeado basIo sImIIar aI deI saIurnIsmo. OIro
proceso es eI exceso de accIn de un enzIma denomInado adeno-
sIndeamInasa, que ocasIona una dIsmInucIn de Ia IormacIn de
ATP deI hemaIfe.
3. DLILCTOS DL LA HLMOGLOBINA.
La hemogIobIna normaI esI consIIIuIda por cuaIro cadenas gIo-
bIna y cuaIro nucIeos de hem. Ln eI hemaIfe aduIIo eI 97% de Ia
hemogIobIna esI consIIIuIda por Ia denomInada hemogIobIna A1
Iormada por dos cadenas aIIa y dos cadenas beIa (aIIa 2 beIa 2),
un 2% esI Iormada por Ia hemogIobIna A2 (aIIa 2 deIIa 2) y un 1%
de hemogIobIna I (aIIa 2 gamma 2). Los genes de Ia cadena aIIa se
encuenIran en eI cromosoma 16 y deI resIo en eI cromosoma 11.
Tabla 4. Hemoglobina en las talasemias y .
Talasemia ALFA BETA

4
(H) A
1

4
(ABT) A
2
y I (MIB 96-97I, 126)
LxIsIen dos IIpos de IrasIornos de Ia hemogIobIna, uno de eIIos
moIIvado por deIecIo de sfnIesIs de cadenas de gIobIna (IaIasemIas)
y oIro por IormacIn de cadenas de gIobIna anormaIes (hemogIo-
bInopaIfas propIamenIe dIchas).
A. DEFECTOS DE LA SNTESIS DE GLOBINA. TALASEMIAS.
La dIsmInucIn de sfnIesIs de cadenas beIa (beIa IaIasemIas) es ms
IrecuenIe en eI rea medIIerrnea (y por IanIo en nuesIro medIo),
OrIenIe prxImo y IrIca, mIenIras que Ia dIsmInucIn de sfnIesIs
de cadenas aIIa (aIIa IaIasemIas) es ms IrecuenIe en AsIa.
Ln Ias IaIasemIas, eI deIecIo hemoIfIIco es provocado por eI
exceso de cadena de gIobIna que se sInIeIIza normaImenIe, que aI
no poder unIrse a Ia cadena de gIobIna que se sInIeIIza deIecIuosa-
menIe, precIpIIa en eI InIerIor deI hemaIfe, ocasIonando IesIn deI
mIsmo y una hemIIsIs, adems de erIIropoyesIs Inecaz.
La herencIa es auIosmIca recesIva (MIB 96-97, 36; MIB 94-95,
211).
Betatalasemias. Segun Ia gravedad cIfnIca y Ia Iorma geneIIca,
se reconocen dos IIpos de beIaIaIasemIas.
a) Talasemia Major (Anemia de Cooley) o Talasemia Homocigota.
La gran dIsmInucIn de sfnIesIs de cadena beIa ocasIona un descen-
so ImporIanIe de sfnIesIs de hemogIobIna A1, con un consIguIenIe
aumenIo de Ia IormacIn de hemogIobIna A2 y hemogIobIna I. La
grave anemIa ocasIona un IncremenIo de erIIropoyeIIna, que a su
vez da Iugar a una enorme hIperpIasIa de meduIa sea, orIgInando
maIIormacIones seas en eI nIo, IaIes como pseudoquIsIes en
manos y pIes y deIormIdad de crneo, como crneo en cepIIIo,
aIIeracIn de Ia neumaIIzacIn de Ios senos y maIa coIocacIn
denIarIa.
Figura 10. Talasemia: crneo en cepillo.
A su vez, Ia dIsmInucIn de cadena beIa ocasIona un aumenIo de
hemogIobIna IeIaI, que presenIa una mayor anIdadpor eI oxfgeno,
con Io cuaI exIsIe una cesIn deIecIuosa de oxfgeno hacIa Ios Ie|Idos,
y por IanIo hIpoxIa IIsuIar crnIca, que IncremenIa Ia IormacIn
de erIIropoyeIIna, y esIo a su vez produce una mayor hIperpIasIa
meduIar y un aumenIo de absorcIn de hIerro, con Ia consIguIenIe
hemosIderosIs secundarIa.
Adems de Ia anemIa hemoIfIIca, Ios enIermos presenIan
organomegaIIas por hemaIopoyesIs exIrameduIar (hepaIoespIe-
nomegaIIa). Como consecuencIa de Ia hemosIderosIs secundarIa
se producen anomaIfas en eI IuncIonamIenIo deI hfgado, gInduIas
endocrInas y sobre Iodo, deI corazn, causanIe IundamenIaI deI maI
pronsIIco de Ia enIermedad y Ia morIaIIdad de Ios nIos.
El diagnstico debe sospecharse en un enIermo con hemIIsIs
congenIIa severa, mIcrocIIosIs e hIpocromfa. Se conrma medIanIe
eIecIroIoresIs de hemogIobIna, que ob|eIIva descenso de hemogIo-
bIna A1 e IncremenIo de hemogIobIna A2 y hemogIobIna I.
OIro deIaIIe a Iener en cuenIa es que Ias aIIeracIones cIfnIcas de
Ias beIaIaIasemIas no aparecen en eI recIen nacIdo sIno hasIa Ios
6-8 meses de vIda. Ls enIonces cuando Ia hemogIobIna I debe ser
supIIda por Ia hemogIobIna A1

deI aduIIo, pero eI decII de cadenas
beIa ImpIde su susIIIucIn.
LI tratamiento de eIeccIn, sIempre que sea posIbIe, debe ser
eI IraspIanIe de meduIa sea, ya que se IraIa de una enIermedad
geneIIca.
Ln casos en Ios que no se pueda reaIIzar un IraspIanIe de meduIa,
Ia espIenecIomfa me|ora Ia sInIomaIoIogfa de Ia enIermedad.
Dada Ia gravedad de Ia anemIa, se aconse|a reaIIzar IransIusIones
sangufneas. Las IransIusIones evIIan Ias maIIormacIones seas aI
dIsmInuIr eI esIfmuIo de Ia hIperpIasIa meduIar por Ia erIIropoye-
IIna. Deben admInIsIrarse con un queIanIe deI hIerro IaI como Ia
desIerroxamIna, para evIIar Ia sobrecarga de hIerro.
No exIsIen Irmacos que IncremenIen Ia IormacIn de cadena
beIa, pero se ha observado que Ios hemaIfes en Ios que exIsIe mayor
canIIdad de hemogIobIna IeIaI, presenIan una vIda medIa ms pro-
Iongada y Ia anemIa me|ora. Irmacos que IncremenIan Ia sfnIesIs
de cadenas gamma (y por IanIo hemogIobIna IeIaI) son eI buIIraIo,
Ia 5-azacIIIdIna y Ia hIdroxIurea.
b) Talasemia Minor o Rasgo Talasmico (Heterocigotos Simples).
LsIas personas no presenIan prcIIcamenIe anemIa nI sInIoma-
IoIogfa, y corresponden a Ia varIanIe cIfnIca ms IrecuenIe. Debe
sospecharse un rasgo IaIasemIco en un enIermo que presenIa
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 10
mIcrocIIosIs ImporIanIe con un numero normaI o IIgeramenIe
IncremenIado de hemaIfes (Ios fndIces corpuscuIares, sobre Iodo
eI VCM, son eI me|or meIodo de screenIng en esIas personas) (MIB
97-98I, 219; MIB 96-97, 32). Un rasgo dIIerencIaI con Ia IerropenIa
es que, en esIos casos, Ia CHCM es normaI, a dIIerencIa de Ia Ierro-
penIa, en donde esI dIsmInuIda. TambIen se deIecIa un aumenIo
IIgero de hemogIobIna A2 (MIB 01-02, 144; MIB 95-96I, 243).
Alfa Talasemias. Son Iormas cIfnIcas mucho ms raras en
nuesIro medIo.
Su gravedad cIfnIca IambIen es varIabIe, aI IguaI que Ias beIa-
IaIasemIas, varIando desde Iormas congenIIas graves hasIa rasgos
asInIomIIcos.
La dIsmInucIn de sfnIesIs de cadena aIIa produce una Ior-
macIn de IeIrmeros de cadena gamma (hemogIobIna BarI) y
IeIrmeros de cadena beIa (hemogIobIna H).
B. DEFECTOS ESTRUCTURALES DE LA HEMOGLOBINA.
HEMOGLOBINOPATAS.
Son IrasIornos geneIIcos en Ios que por muIacIn se ocasIona una
IormacIn de cadenas anormaIes de gIobIna, que IIene una IuncIn
deIecIuosa de IransporIe de oxfgeno y habIIuaImenIe precIpIIan en
eI InIerIor deI hemaIfe, ocasIonando su desIruccIn.
Hemoglobinopata S, Anemia de Clulas Falciformes o Drepa-
nocitosis. ConsIsIe en una susIIIucIn en Ia cadena beIa de cIdo
gIuImIco en Ia posIcIn 6 por una moIecuIa de vaIIna.
La gravedad clnica es varIabIe, desde Iormas asInIomIIcas (rasgo
IaIcIIorme) hasIa Iormas homocIgoIas severas. Cuando Ia hemogIobIna
S pIerde oxfgeno, o bIen eI hemaIfe se deseca, se ocasIona una poIImerI-
zacIn de Ia hemogIobIna y una precIpIIacIn en eI InIerIor deI hemaIfe,
adopIando eI mIsmo una morIoIogfa de hoz (ceIuIa IaIcIIorme). LsIos
hemaIfes coIapsan Ia mIcrocIrcuIacIn sangufnea ocasIonando Ias de-
nomInadas crIsIs vasoocIusIvas, que producen IsquemIa de rganos
muIIIpIes, y en sIIuacIones proIongadas, InIarIos. Adems, Ia aIIeracIn
de Ia deIormabIIIdad deI hemaIfe ocasIona Ia desIruccIn deI mIsmo,
y por IanIo su hemIIsIs InIravascuIar. Los InIarIos subcIfnIcos sueIen
ser ms IrecuenIes, IundamenIaImenIe en Ia meduIa renaI, ya que por
ser un medIo hIperInIco, se produce exIraccIn de agua deI hemaIfe e
InIarIos en Ia papIIa. LsIos mIcroInIarIos meduIares renaIes se recono-
cen medIanIe Ia aparIcIn de IsosIenurIa. OIros rganos en Ios que con
IrecuencIa aparecen InIarIos son Ios huesos, cerebro, puImn, rIn,
pIeI, (uIceras maIeoIares) y eI propIo bazo, que como consecuencIa de
Ios InIarIos de repeIIcIn va perdIendo su IuncIn, ocasIonndose un
hIpoespIenIsmo, IambIen denomInado auIoespIenecIomfa, que Ia-
vorece Ias InIeccIones por germenes encapsuIados. De hecho, Ia sepsIs
neumoccIca es Ia causa ms IrecuenIe de morIaIIdad en esIos nIos.
Los InIarIos seos pueden sobreInIecIarse, y es IfpIca Ia InIeccIn por
Salmonella (MIB 97-98, 238).
Figura 11. Drepanocitosis: infarto seo.
LI diagnstico se basa en una anemIa hemoIfIIca acompaada de
crIsIs doIorosas vasoocIusIvas, y se demuesIra por Ia eIecIroIoresIs
de hemogIobInas.
El tratamiento: duranIe Ias crIsIs vasoocIusIvas es IundamenIaI
reaIIzar anaIgesIa e hIdraIacIn (Ios hemaIfes, aI perder agua, IacIIIIan
Ia IaIcIIormacIn). Debe hacerse vacunacIn conIra germenes en-
capsuIados, y a dIIerencIa de oIras Iormas de hemIIsIs congenIIas, Ia
espIenecIomfa no IIene vaIor (de hecho, hay hIpoIuncIn espIenIca).
Se ha observado que eI IncremenIo de Ia canIIdad de hemogIo-
bIna IeIaI en Ios hemaIfes ImpIde Ia poIImerIzacIn de hemogIobIna
S. Ln esIe senIIdo, Irmacos IaIes como eI buIIraIo, Ia azacIIIdIna,
cIIarabIna o hIdroxIurea producen una dIsmInucIn de Ia hemIIsIs
y de Ias crIsIs vasoocIusIvas. LI IraspIanIe de precursores hemaIo-
poyeIIcos se reaIIza en casos graves.
Otras Hemoglobinopatas. Hay muIIIIud de procesos donde,
por muIacIn de amInocIdos de Ias cadenas de gIobIna, se produce
una hemogIobIna InesIabIe que precIpIIa en eI InIerIor deI hemaIfe,
ocasIonando Ios denomInados cuerpos de HeInz, que causan he-
mIIsIs que sueIe empeorar con Irmacos oxIdanIes.
Hay un subgrupo de hemogIobInopaIfas, que consIsIen en he-
mogIobInas con un exceso de anIdad por eI oxfgeno, Io que oca-
sIona una dIsmInucIn de Ia cesIn de oxfgeno a Ios Ie|Idos con Ia
consIguIenIe hIpoxIa IIsuIar crnIca, que da Iugar a un IncremenIo
de erIIropoyeIIna y esIo a su vez una poIIgIobuIIa secundarIa. CurIo-
samenIe, esIas hemogIobInopaIfas no se caracIerIzan por anemIa
sIno por poIIgIobuIIa.
7.3. Anemias hemolticas adquiridas.
1. HIPLBLSPLLNISMO.
SueIe asocIarse a oIras cIIopenIas, como consecuencIa de Ia des-
IruccIn de ceIuIas hemaIoIgIcas en eI bazo.
2. HLMOLISIS QUMICA.
ArsenIco, cobre (IambIen en Ia enIermedad de WIIson), anIoIerIcIna
B, venenos de araas, serpIenIes y IoxIna de cIosIrIdIos producen
IesIn dIrecIa de membrana deI hemaIfe con Ia consIguIenIe he-
mIIsIs.
3. ALTLBACIONLS MLTABOLICAS.
HIperIIpoproIeInemIas y hepaIopaIfas que aIIeran Ios IfpIdos
pIasmIIcos.
Por aIIeracIn de Ias IIpoproIefnas pIasmIIcas se produce un
aumenIo de depsIIo de IfpIdos en Ia membrana deI hemaIfe, que
ocasIona aIIeracIones en Ia deIormabIIIdad deI mIsmo y hemIIsIs.
Una de esIas varIanIes es Io que se denomIna sfndrome de ZIeve,
que aparece en enIermos con hepaIopaIfas aIcohIIcas.
4. PABASITOSIS.
MaIarIa, babesIosIs, barIoneIosIs.
5. TBAUMA LBITBOCITABIO.
LxIsIen varIas Iormas cIfnIcas.
a) HemogIobInurIa de marcha: se produce hemIIsIs InIravascu-
Iar como consecuencIa de IraumaIIsmos repeIIdos aI camInar
(carreras, marcha).
b) PaIoIogfa cardIovascuIar: esIenosIs o InsucIencIa arIIca, by-
pass, prIesIs vaIvuIares.
c) AIIeracIn de Ia mIcrocIrcuIacIn (anemIa mIcroangIopIIca):
coaguIacIn InIravascuIar dIsemInada, hemangIoma cavernoso
gIganIe (sfndrome de Kassabach-MerrII), rechazo de In|erIo
renaI, hIperIensIn maIIgna, ecIampsIa, vascuIIIIs, neopIasIas
dIsemInadas, sfndrome hemoIfIIco uremIco, purpura Irombo-
cIIopenIca IrombIIca (MIB 04-05, 112).
Todas esIas anemIas por IraumaIIsmo erIIrocIIarIo se caracIe-
rIzan por Ia presencIa en Ia sangre de hemaIfes IragmenIados o
esquIsIocIIos (MIB 95-96I, 248).
6. ANLMIAS INMUNOHLMOLTICAS.
Se denomIna InmunohemIIsIs a Ia hemIIsIs medIada por Inmu-
nogIobuIInas yIo compIemenIo.
Las InmunogIobuIInas pueden Ir dIrIgIdas conIra anIfgenos ex-
Iraos, como ocurre en Ias reaccIones posIransIusIonaIes o Ia enIer-
medad hemoIfIIca deI recIen nacIdo, o bIen ser auIoanIIcuerpos que
reaccIonan con anIfgenos erIIrocIIarIos propIos, como consecuencIa
de Ia accIn dIrecIa de agenIes exIernos que modIcanIos anIfgenos
Hematologa
Pg. 11
deI hemaIfe, por reaccIones cruzadas con sImIIIIud anIIgenIca con
agenIes exIernos o bIen por dIsIuncIn InmunoIgIca.
La patogenia de Ia InmunohemIIsIs: sI se produce acIIvacIn deI
compIemenIo (habIIuaImenIe por IgM y a veces por IgG), se produce
una desIruccIn InmedIaIa de Ia membrana deI hemaIfe, ya que Ias
uIIImas IraccIones deI compIemenIo (C5-C9) IIenen accIn IfIIca de
membrana. Como Ia mayor parIe de Ios hemaIfes se encuenIran en
Ia cIrcuIacIn sangufnea, Ia hemIIsIs medIada por compIemenIo
sueIe ser predomInanIemenIe InIravascuIar.
La hemIIsIs que no es medIada por compIemenIo, sIno sIo
por InmunogIobuIInas (habIIuaImenIe IgG), IIene su Iugar Iunda-
menIaImenIe en eI bazo (MIB 97-98, 95), ya que Ios macrIagos
espIenIcos presenIan recepIores en su membrana para Ia IraccIn
consIanIe de Ia InmunogIobuIIna G. La capIacIn deI hemaIfe por
eI macrIago da Iugar a su desIruccIn compIeIa o bIen parcIaI,
producIendo una dIsmInucIn de Ia membrana deI hemaIfe por Ia
IagocIIosIs, Io que ocasIona Ia aparIcIn de esIerocIIos en sangre
perIIerIca (hay que recordar que Ios esIerocIIos no son paIogno-
mnIcos de Ia esIerocIIosIs heredIIarIa).
La prueba IfpIca de IaboraIorIo para eI diagnstico de Ia anemIa
InmunohemoIfIIca es Ia prueba de Coombs (MIB 03-04, 68). DIcha
prueba puede deIecIar InmunogIobuIInas o compIemenIo sobre Ia
membrana deI hemaIfe (Coombs dIrecIo), o bIen deIecIar anIIcuer-
pos en eI pIasma (Coombs IndIrecIo).
TIPOS DE ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS.
1) Anemia Inmunohemoltica por anticuerpos calientes. Cons-
IIIuyen deI 70 aI 75% deI IoIaI de Ias InmunohemIIsIs, y son ms
IrecuenIes en mu|eres.
HabIIuaImenIe son secundarIas a oIros procesos o enIerme-
dades, IaIes como InIeccIones, procesos IInIoproIIIeraIIvos (Iun-
damenIaImenIe IeucemIa IInIIIca crnIca B), coIagenosIs (sobre
Iodo Iupus erIIemaIoso dIsemInado) o Irmacos (Ias anemIas por
Irmacos se esIudIarn posIerIormenIe).
Los enIermos pueden presenIar una clnica de hemIIsIs crnIca
o en Iorma de crIsIs hemoIfIIcas, ocasIonaImenIe con IrombopenIa
auIoInmune asocIada (sfndrome de Lvans).
LI mecanIsmo de Ia hemIIsIs es por IgG habIIuaImenIe, por Io que
Ia mayorfa de Ia hemIIsIs ocurre, conIorme anIes se ha expIIcado, en
eI bazo. DIcha IgG sueIe reaccIonar con anIfgenos deI sIsIema Bh.
LI tratamiento debe ser eI de Ia enIermedad de base, asocIado
a esIeroIdes. SI no exIsIe respuesIa aI IraIamIenIo esIeroIdeo, debe
reaIIzarse espIenecIomfa. Como Iercer paso, uIIIIzarfamos Irma-
cos Inmunosupresores como Ia azaIIoprIna o cIcIoIosIamIda. Ln
eI caso de que Ia hemIIsIs sea severa y sea precIso admInIsIrar
IransIusIones, hay que Iener en cuenIa que dIchas IransIusIones
sern menos renIabIes como consecuencIa de Ia accIn de Ios
anIIcuerpos.
2) Anemia Inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se IraIa de
anIIcuerpos que se |anaI hemaIfeaba|as IemperaIuras yocasIonan
hemIIsIs cIfnIca a IemperaIuras InIerIores a Ias sIoIgIcas.
ConsIIIuyen aproxImadamenIe eI 20% de Ias anemIas Inmuno-
hemoIfIIcas y presenIan dos cuadros cIfnIcos dIIerenIes.
Enfermedad de las aglutininas fras.
CasI sIempre esI medIada por IgM, con Io cuaI habIIuaImenIe se
acIIva compIemenIo, y por IanIo, Ia hemIIsIs es predomInanIe-
menIe InIravascuIar.
LxIsIe una proporcIn ImporIanIe de casos que no esIn asocIa-
dos a oIros procesos (enIermedad de Ias crIoagIuIInInas IdIopIIca,
IrecuenIemenIe en personas de edad avanzada y ocasIonaImenIe
con IgM de IIpo monocIonaI). Como oIros procesos asocIados
podemos enconIrar InIeccIones (mononucIeosIs InIeccIosa, cIIo-
megaIovIrus, Mycoplasma, sfIIs, endocardIIIs), sfndromes IInIo-
proIIIeraIIvos o sarcoma de KaposI.
La InmunogIobuIIna M de Ias crIoagIuIInInas esI dIrIgIda habI-
IuaImenIe a anIfgenos de Ia membrana deI hemaIfe, denomInados
I-I.
Adems de Ia hemIIsIs InIravascuIar, exIsIe una proporcIn de
hemIIsIs exIravascuIar que ocurre preIerenIemenIe en eI hfgado, ya
que Ios macrIagos hepIIcos presenIan en su membrana recepIores
para Ia IraccIn consIanIe de Ia InmunogIobuIIna M.
Adems de Ia cIfnIca hemoIfIIca, Ios enIermos con enIermedad
de crIoagIuIInInas presenIan acrocIanosIs en InvIerno.
Figura 12. Mecanismos de anemia hemoltica.
Para su tratamiento, Io IundamenIaI es evIIar eI Irfo, ya que es
enIonces cuando se produce Ia hemIIsIs. A dIIerencIa de Ia enIer-
medad por anIIcuerpos caIIenIes, no son uIIIes Ios esIeroIdes nI Ia
espIenecIomfa. Ln ocasIones, es uIII eI IraIamIenIo con cIorambucII u
oIros quImIoIerpIcos, IundamenIaImenIe en Ia Iorma IdIopIIca.
SI es ImprescIndIbIe Ia reaIIzacIn de IransIusIones, esIas deben
reaIIzarse con hemaIfes Iavados (con menor canIIdad de anIfgenos)
y IransIundIrse a IemperaIura sIoIgIca (para evIIar Ia unIn deI
anIIcuerpo a Ia membrana deI hemaIfe).
Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de Donath-
Landsteiner).
Ls una enIermedad muy InIrecuenIe, que se vefa asocIada a Ia sfIIs
IercIarIa (MIB 97-98, 92) y a aIgunos vIrus.
Se caracIerIza por ser un anIIcuerpo Irfo, pero de IIpo IgG, que
acIIva compIemenIo (hemIIsIs InIravascuIar, y por IanIo, hemo-
gIobInurIa), con especIcIdad conIra anIfgeno P deI hemaIfe.
BespecIo aI IraIamIenIo, debe evIIarse eI Irfo, y en aIgunos casos
exIsIe respuesIa a esIeroIdes o cIcIoIosIamIda.
Tabla 5. Anemias inmunohemolticas adquiridas.
Ac calientes Ac fros
IgG anII-Bh 1) CBIOAGLUTININAS
LxIravascuIar IgM + C anII III
InIravascuIar
2) CBIOHLMOGLOBINUBIA
PABOXISTICA
IgG + C anII-P
InIravascuIar
3) Anemias Inmunohemolticas por frmacos. ConsIIIuyen enIre
eI 10 y eI 20% de Ios casos de anemIas hemoIfIIcas Inmunes. LxIsIen
Ires mecanIsmos de hemIIsIs:
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 12
a) Unin de la droga a la membrana del hemate o hemlisis tipo
hapteno. LI proIoIIpo es Ia penIcIIIna, que se |a a Ia membra-
na deI hemaIfe, dando Iugar a anIIcuerpos anIIpenIcIIIna que
reaccIonan conIra Ia membrana deI hemaIfe. Son de IIpo IgG
y no acIIvan compIemenIo. La hemIIsIs, por IanIo, IIene Iugar
preIerenIemenIe en eI bazo y Ia prueba de Coombs es posIIIva
para IgG, pero no para compIemenIo. HabIIuaImenIe, como
unIco IraIamIenIo se requIere Ia suspensIn de Ia penIcIIIna;
ocasIonaImenIe deben asocIarse esIeroIdes.
b) Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmunocom-
plejos. Ls eI mecanIsmo habIIuaI de Ia mayorfa de Ios medIca-
menIos (suIIamIdas, IenoIIacInas, quInIdIna...).
Los anIIcuerpos reaccIonan con Ia droga unIda a proIefnas
pIasmIIcas consIIIuyendo InmunocompIe|os (de IIpo IgG o
IgM). Se produce acIIvacIn deI compIemenIo, eI cuaI se |a a
Ia membrana deI hemaIfe, ocasIonando su hemIIsIs. Por IanIo
se IraIa de una hemIIsIs InIravascuIar, que se caracIerIza porque
Ia prueba de Coombs es posIIIva sIo a compIemenIo, ya que
sobre Ia membrana deI hemaIfe no exIsIe InmunogIobuIIna (Ia
InmunogIobuIIna esI cIrcuIando en eI pIasma unIda aI medI-
camenIo). BespecIo aI IraIamIenIo, sueIe precIsarse unIcamenIe
Ia suspensIn deI Irmaco.
c) Formacin de autoanticuerpos. LI proIoIIpo es Ia aIIameIIIdopa.
Se IraIa en esIa ocasIn de verdaderos auIoanIIcuerpos, es decIr,
InmunogIobuIInas que reaccIonan conIra anIfgenos de Ia mem-
brana deI hemaIfe, y no conIra eI Irmaco dIrecIamenIe. SueIen
ser de IIpo IgG y no acIIvan compIemenIo, por Io que Ia hemIIsIs
ocurre IundamenIaImenIe en eI bazo. Tras Ia suspensIn de Ia
aIIameIIIdopa desaparece Ia hemIIsIs en un IIempo de una a
Ires semanas.
7.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna o
Enfermedad de Marchiafava-Micheli.
Aunque Ia enIermedad cursa con anemIa hemoIfIIca, se IraIa de un
proceso mucho ms compIe|o, ya que es un IrasIorno de Ia ceIuIa
madre pIurIpoIencIaI de Ia meduIa sea (procesos denomInados
panmIeIopaIfas cIonaIes).
Las ceIuIas derIvadas de esIa ceIuIa madre anormaI IIenen como
caracIerfsIIca un exceso de sensIbIIIdad aI compIemenIo (MIB 00-01,
113). Dado que se aIecIan Ias Ires serIes hemaIoIgIcas, es IrecuenIe
Ia presencIa de pancIIopenIa. Las ceIuIas hemaIoIgIcas son sensIbIes
aI compIemenIo porque carecen de Ia presencIa de susIancIas que
InhIben Ia accIn deI compIemenIo sobre Ia membrana deI hemaIfe
(CD 55 y CD 59) (MIB 03-04 63). AI IaIIar dIcha susIancIa, pequeas
acIIvacIones deI compIemenIo, aun sIoIgIcas, pueden ocasIonar
desIruccIn de Ia membrana, no sIo de Ios hemaIfes, sIno IambIen
de Ios IeucocIIos y Ias pIaqueIas. Dado que se IraIa de una hemIIsIs
medIada por eI compIemenIo, sI esIa hemIIsIs es severa se acompaa
de hemogIobInurIa. LI nombre de nocIurna procede de que Ia crIsIs
sueIe Iener preIerencIa nocIurna, ya que por Ia noche exIsIe una Ien-
dencIa a Ia acIdosIs que IacIIIIa Ia acIIvacIn deI compIemenIo.
La enIermedad puede asocIarse con oIros IrasIornos de Ia ce-
IuIa madre de Ia meduIa sea, IaIes como Ia apIasIa y Ia IeucemIa
aguda.
CLNICA DE LA HPN.
Adems de Ios procesos hemoIfIIcos, es caracIerfsIIca de esIa enIer-
medad Ia presencIa de IrombosIs venosas de repeIIcIn, que aparecen
en Ias exIremIdades, cerebro, venas suprahepIIcas (sfndrome de
Budd-ChIarI) o venas mesenIerIcas. La IrombosIs es ocasIonada por
Ia desIruccIn pIaqueIarIa, que IIbera IacIores procoaguIanIes.
DIAGNSTICO.
Se IraIa de demosIrar eI IncremenIo de suscepIIbIIIdad de Ias ceIu-
Ias hemaIoIgIcas aI compIemenIo, Io cuaI se pone de manIesIo
medIanIe Ia denomInada prueba de Ia hemIIsIs cIda o prueba de
Ham (MIB 98-99, 119), que es una prueba que produce acIIvacIn deI
compIemenIo. OIra prueba uIII es eI denomInado IesI de Ia sacarosa,
que es ms sensIbIe, aunque menos especfco (IambIen es posIIIvo
en oIros IrasIornos como Ios sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos). La cIIo-
meIrfa de u|o demuesIra Ia ausencIa de proIefnas CD55 y CD59.
Debe sospecharse HPN en enIermos con hemIIsIs de causa
poco cIara, procesos que cursan con pancIIopenIa, o IrombosIs de
repeIIcIn.
Como oIras caracIerfsIIcas, hay que recordar que Ios neuIrIos
IIenen un ba|o nIveI de IosIaIasa aIcaIIna (sIIuacIn que IambIen se
ver en Ia IeucemIa mIeIoIde crnIca), y Ios hemaIfes una decIencIa
de aceIII coIInesIerasa.
TRATAMIENTO.
Dado que se IraIa de una enIermedad cIonaI de Ia ceIuIa precurso-
ra hemaIopoyeIIca, Ia unIca curacIn posIbIe, como en eI resIo de
panmIeIopaIfas cIonaIes, Ia oIrece eI IraspIanIe de meduIa sea.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS.
Serfan Ia hemoIerapIa en Ias crIsIs hemoIfIIcas. OcasIonaImenIe
hay respuesIa con esIeroIdes o andrgenos. LI IraIamIenIo de Ias
IrombosIs se reaIIza IundamenIaImenIe con anIIcoaguIanIes oraIes
(Ia heparIna, por ser una susIancIa muy cIda, puede IacIIIIar Ia
acIIvacIn deI compIemenIo).
Ln ocasIones, Ia hemogIobInurIa crnIca ocasIona decIencIade
hIerro, que debe IraIarse con hIerro oraI. Hay que saber que dIcho
IraIamIenIo puede IacIIIIar una crIsIs hemoIfIIca, ya que aI aumenIar
Ia IormacIn de ceIuIas sangufneas aumenIa IambIen Ia hemIIsIs.
TEMA 8. SNDROMES MIELODISPLSICOS.
8.1. Definicin.
Los sfndromes mIeIodIspIsIcos son panmIeIopaIfas, por proba-
bIe muIacIn de Ia ceIuIa germInaI pIurIpoIencIaI mIeIoIde, que
ocasIona una expansIn cIonaI con erIIropoyesIs Inecaz (MIB 97-
98I, 225), dando Iugar a cIIopenIas en sangre perIIerIca, con gran
IrecuencIa pancIIopenIa.
Una caracIerfsIIca IundamenIaI de Ios sfndromes mIeIodIspIsI-
cos, conIorme IndIca su nombre, es Ia anomaIfa morIoIgIca de Ios
precursores de Ia meduIa sea (dIspIasIa meduIar). OIras denomI-
nacIones anIIguas de esIos sfndromes son eI de anemIas reIracIa-
rIas (por su escasa respuesIa a Ios IraIamIenIos), y eI de sfndromes
preIeucemIcos (por Ia eIevada IrecuencIa de IransIormacIn hacIa
IeucemIa aguda; de hecho, exIsIe una IncIdencIa de 1.000 a 10.000
veces superIor de IeucemIas agudas a Ia pobIacIn normaI).
Se IraIa de procesos que son ms IrecuenIes en edades avan-
zadas.
8.2. Etiologa.
Ln eI 90% de Ios casos no exIsIen IacIores eIIoIgIcos conocIdos,
sIendo por IanIo IdIopIIcos Ia mayorfa de Ios casos (sfndromes
mIeIodIspIsIcos prImarIos).
Ln un 10% de Ios casos exIsIen IacIores asocIados a Ia mIeIo-
dIspIasIa, por e|empIo cIIosIIIcos, radIacIones o IxIcos como eI
benzoI (sfndromes mIeIodIspIsIcos secundarIos cuyo pronsIIco
es peor).
Ln Ia anemIa reIracIarIa sIderobIsIIca se producen IrasIornos en
Ia bIosfnIesIs deI hem y Ias porrInas, IoqueocasIonaunIncremenIo
en Ia capIacIn ceIuIar de hIerro y da Iugar a precursores erIIroIdes
anormaIes en meduIa sea, como son Ios sIderobIasIos en anIIIo,
que se pueden observar con Ia IIncIn de PerIs (MIB 00-01I, 115).
8.3. Clnica (MIR 01-02, 113).
GeneraImenIe son enIermedades que comIenzan con un curso
cIfnIco IndoIenIe y progresIvo. TfpIcamenIe aparece en personas de
edad avanzada. Aparece VCM normaI o aumenIado, y una anemIa
progresIva que se caracIerIza por ser reIracIarIa a Ia mayorfa de Ios
IraIamIenIos (MIB 99-00, 21).
Ln Iases avanzadas, adems de Ia anemIa exIsIen InIeccIones
derIvadas de Ia IeucopenIa y IrasIornos de Ia hemosIasIa por Ia
IrombopenIa.
Puede haber IambIen sInIomaIoIogfa reIacIonada con acumuIo
excesIvo de hIerro (hemosIderosIs), en aqueIIos IrasIornos en Ios que
exIsIe aIIeracIn en Ia sfnIesIs deI hem (queda un exceso reIaIIvo de
hIerro en eI organIsmo, aI no poder unIrse aI hem).
HasIa en un IercIo de Ios casos, Ia cIfnIca naI es de IeucemIa
aguda (meIamorIosIs bIsIIca IenIa), que habIIuaImenIe es deI IIpo
IeucemIa aguda mIeIobIsIIca y, muy excepcIonaImenIe, IeucemIa
aguda IInIobIsIIca.
Hematologa
Pg. 13
8.4. Diagnstico.
Debe sospecharse sfndrome mIeIodIspIsIco en aqueIIos casos de
anemIas que no responden aI IraIamIenIo.
TambIen debe consIderarse eI dIagnsIIco deI sfndrome mIeIo-
dIspIsIco deI IIpo anemIa sIderobIsIIca en aqueIIos casos en Ios
que Ia anemIa se acompaa de un exceso de hIerro en sangre y un
aumenIo de Ia saIuracIn de IransIerrIna.
Ln Ia sangre perIIerIca, como daIos caracIerfsIIcos, nos encon-
Iramos (MIB 98-99, 118):
BespecIo a Ia serIe ro|a, anemIa normocfIIca o macrocfIIca, con
reIIcuIocIIos dIsmInuIdos, o aI menos, no eIevados (MIB 99-00,
28), |unIo con aIIeracIones IuncIonaIes de dIchos erIIrocIIos
(IrasIornos enzImIIcos deI IIpo de decIencIa de aceIII coIInes-
Ierasa, que IambIen se vefan en Ia hemogIobInurIa paroxfsIIca
nocIurna).
BespecIo a Ia serIe bIanca, nos enconIramos con IeucopenIa,
aIIeracIones en Ia morIoIogfa de Ios IeucocIIos (IeucocIIos
hIpogranuIares o anomaIfa de pseudopeIger, decIIs enzImII-
cos como decIencIa de IosIaIasa aIcaIIna IeucocIIarIa y oIras).
OcasIonaImenIe nos enconIramos IeucocIIosIs, como ocurre en
Ia IeucemIa mIeIomonocfIIca crnIca.
Ln Ia serIe pIaqueIarIa habIIuaImenIe hay IrombopenIa (MIB
03-04; 72) con anomaIfas morIoIgIcas y IuncIonaIes de Ias
mIsmas (mIcromegacarIocIIos) (MIB 98-99I, 131). LxIsIe una
varIanIe de sfndrome mIeIodIspIsIco, asocIado a un IrasIor-
no cIIogeneIIco que es Ia deIecIn parcIaI deI brazo Iargo deI
cromosoma 5 (sfndrome 5 q-), en donde exIsIe habIIuaImenIe
IrombocIIosIs y IIene buen pronsIIco.
MDULA SEA.
Nos podemos enconIrar una meduIa normoceIuIar, hIperceIuIar o
hIpoceIuIar (reIacIn con Ias apIasIas).
HasIa en eI 50% de Ios casos aparecen aIIeracIones cIIogene-
IIcas en Ia meduIa sea, Io que conere un maI pronsIIco a Ia
enIermedad.
8.5. Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos.
LxIsIe una gran varIedad de enIIdades, recogIdas en una cIasIcacIn
denomInada IAB y oIra que es Ia de Ia OMS.
1) Anemia refractaria simple. Se IraIa de una aIIeracIn en Ia bIo-
sfnIesIs deI hem, que aIecIa casI excIusIvamenIe a Ia serIe ro|a.
2) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo. LsIa enIermedad
se consIdera cuando exIsIe ms de un 15% de precursores de
Ia serIe ro|a con hIerro de depsIIo en Iorma anuIar aIrededor
deI nucIeo (sIderobIasIo en anIIIo). Se IraIa deI sfndrome mIeIo-
dIspIsIco ms benIgno, y que aIecIa escasamenIe a oIras serIes
hemaIoIgIcas.
3) Anemia refractaria con exceso de blastos. LxIsIe en Ia meduIa
sea un porcenIa|e de bIasIos enIre eI 5 y eI 20% de Ia ceIuIarIdad
(Io normaI es que sea InIerIor aI 5%).
4) Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin. LI
porcenIa|e de bIasIos meduIares oscIIa enIre eI 20 y eI 30% (por
encIma deI 30% se dene Ia IeucemIa aguda en Ios crIIerIos de
Ia IAB).
5) Leucemia mielomonoctica crnica. Asf denomInada por exIsIIr
una proIIIeracIn de Ia serIe mIeIoIde y monocIIoIde.
Ln Ia cIasIcacIn de Ia OMS desaparece ABLBI (por crIIerIo
dIagnsIIco de Ia OMS para IeucemIa aguda > 20% de bIasIos en
meduIa sea) y Ia LMMC, que se consIdera una mIeIopIaIfa cIonaI
mIxIa (SMDISMPC) y aparecen nuevas enIIdades como Ia cIIoIenIa
reIracIarIa con dIspIasIa muIIIIIneaI (CBDM) y eI sfndrome 5q-.
8.6. Pronstico.
Las varIedades de Ia anemIa reIracIarIa sImpIe y Ia anemIa reIracIa-
rIa con sIderobIasIos en anIIIo IIenen un pronsIIco de vIda medIa
enIre 30 y 60 meses. La anemIa reIracIarIa con exceso de bIasIos de
12 a 15 meses, Ia IeucemIa mIeIomonocfIIca crnIca InIerIor a un
ao y Ia anemIa reIracIarIa con exceso de bIasIos en IransIorma-
cIn presenIa eI peor pronsIIco, con una vIda medIa de escasos
meses (MIB 99-00, 27). Hay que Iener en cuenIa, adems, que Ias
IeucemIas agudas que proceden de sfndromes hemaIoIgIcos
IaIes como Ios sfndromes mIeIodIspIsIcos u oIras enIermedades
IIenen un peor pronsIIco que Ias IeucemIas que surgen de novo.
LI ndIce PronsIIco InIernacIonaI uIIIIza eI numero de cIIopenIas
sangufneas, eI porcenIa|e meduIar de bIasIos y eI carIoIIpo como
vaIoracIn.
Figura 13. Neutrfilo hiposegmentado: anomala pseudo-Pelger.
8.7. Tratamiento.
No exIsIe nIngun IraIamIenIo denIIIvo para esIa enIermedad que
no sea eI IraspIanIe de precursores hemaIopoyeIIcos. Como habI-
IuaImenIe se IraIa de personas ancIanas, eI IraspIanIe de meduIa
no esI IndIcado en esIa sIIuacIn.
Tabla 6. Tipos de sndromes mielodisplsicos.
Blastos S.P.
(%)
Blastos M.O.
(%)
Sideroblastos en anillo
(%)
Displasias Monocitos S.P
FAB
AR <1 <5 <15 S
ARS <1 <5 >15 S
AREB <5 5-20 IndIIerenIe S
AREBt >5 21-30 IndIIerenIe S
LMMC <5 0-20 IndIIerenIe S >1x10
9
IL
OMS
AR <1 <5 <15 SIo erIIroIde
ARS <1 <5 >15 SIo erIIroIde
CRDM <1 <5 IndIIerenIe AI menos 2 serIes
AREB
Tipo I <5 5-9 IndIIerenIe IndIIerenIe
Tipo II 5-19 10-19 IndIIerenIe IndIIerenIe
Sndrome 5q- <5 <5 IndIIerenIe IndIIerenIe
Sndrome inclasificable
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 14
OIros IraIamIenIos aIIernaIIvos serfan:
TransIusIones asocIadas a desIerroxamIna, para evIIar eI exceso
de hIerro (hemaIfes y pIaqueIas).
Ln aIgunos casos excepcIonaIes exIsIe respuesIa a Ia vIIamIna
B6 (anemIas denomInadas sensIbIes a Ia pIrIdoxIna).
TambIen excepcIonaImenIe exIsIe respuesIa a andrgenos o
esIeroIdes, cIcIosporIna o GAT en varIanIes hIpopIsIcas.
IacIores esIImuIanIes de crecImIenIo de coIonIas granuIocfII-
cas y granuIomonocIIarIas y erIIropoyeIIna, uIIIes en aIgunos
casos.
TraIamIenIos de maduracIn ceIuIar, como cIdo reIInoIco o
vIIamIna D3.
QuImIoIerapIa con arabInsIdo de cIIosIna en dosIs ba|as.
QuImIoIerapIa IIpo IeucemIa aguda mIeIobsIIca.
TEMA 9. POLIGLOBULIAS.
LI IermIno poIIgIobuIIa se reereaunIncremenIodemasaerIIrocIIa-
rIa, que habIIuaImenIe en cIfnIca se reconoce por eI IncremenIo deI
hemaIocrIIo. Un hemaIocrIIo por encIma deI 55% en mu|eres y 60% en
varones ImpIIca casI sIempre un aumenIo de Ia masa erIIrocIIarIa.
9.1. Etiopatogenia.
1. LBITBOCITOSIS BLLATIVA O IALSA LBITBOCITOSIS (LSPUBLA).
Como su nombre IndIca, no se IraIa de un IncremenIo reaI de Ia
masa erIIrocIIarIa, sIno de un aumenIo de Ia concenIracIn de Ios
hemaIfes como consecuencIa de Ia dIsmInucIn deI voIumen deI
pIasma. LsIa sIIuacIn se sueIe ver en eI seno de Ia hIperIensIn
arIerIaI, ya que eI aumenIo de presIn hIdrosIIIca InIravascuIar
ocasIona una saIIda de pIasma aI espacIo InIersIIcIaI. LsIa sIIuacIn
se agrava en aqueIIos enIermos con hIperIensIn que se IraIa con
dIureIIcos. A esIa enIermedad se Ie ha denomInado IambIen poII-
gIobuIIa de esIres o sfndrome de GaIsbock.
2. LBITBOCITOSIS ABSOLUTA.
Se IraIa reaImenIe de un aumenIo de Ia masa de hemaIfes, que
puede ser producIda por un IncremenIo de erIIropoyeIIna (erIIro-
cIIosIs secundarIa), o bIen ser IndependIenIe de Ia erIIropoyeIIna
(erIIrocIIosIs prImarIa o poIIcIIemIa).
a) LrIIrocIIosIs prImarIa: se IraIa de un IrasIorno mIeIoproIIIeraIIvo
no dependIenIe de Ia erIIropoyeIIna (MIB 98-99, 121), denomI-
nada poIIcIIemIa vera, que esIudIaremos con Ios denomInados
sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos crnIcos.
b) LrIIrocIIosIs o poIIgIobuIIa secundarIa a un IncremenIo de erI-
IropoyeIIna. LsIe aumenIo de erIIropoyeIIna puede ser de dos
IIpos:
1. IIsIoIgIco. Como ocurre en sIIuacIones de hIpoxemIa
arIerIaI (saIuracIn de oxIhemogIobIna InIerIor aI 92%)
IaIes como Ia aIIura, enIermedades cardIovascuIares o
puImonares, eI Iabaco (eI Iabaco produce un aumenIo de
Ia concenIracIn de carboxIhemogIobIna (MIB 99-00, 22),
que no es uIII para eI IransporIe de oxfgeno, Io que ocasIona
un aumenIo de Ia IormacIn de erIIropoyeIIna), o hemog-
IobInopaIfas con exceso de anIdad de hemogIobIna por eI
oxfgeno, Io que ocasIona a su vez IambIen hIpoxIa IIsuIar y
aumenIo secundarIo de Ia erIIropoyeIIna.
2. LrIIrocIIosIs secundarIa por aumenIo InapropIado de erI-
IropoyeIIna:
NeopIasIas. La ms IrecuenIe es eI hIperneIroma o car-
cInoma de ceIuIa renaI (MIB 03-04, 256), seguIdo por eI
hemangIobIasIoma cerebeIoso y eI hepaIocarcInoma.
MIoma uIerIno, carcInoma de ovarIo, IeocromocIIoma,
carcInoma adrenaI o prosIIIco son oIras neopIasIas.
LnIermedades renaIes. PoIIquIsIosIs, hIdroneIrosIs, re-
chazo de IraspIanIe renaI, esIenosIs de arIerIa renaI.
Andrgenos (MIB 02-03, 68).
9.2. Diagnstico.
LI dIagnsIIco dIIerencIaI debe ser enIre Ias poIIgIobuIIas secundarIas
y Ia poIIgIobuIIa prImarIa o poIIcIIemIa vera. Ln Ias Iormas secunda-
rIas habIIuaImenIe sIo exIsIe un IncremenIo de Ia serIe ro|a, mIenIras
en Ia poIIcIIemIa vera exIsIe un IncremenIo de Ires serIes.
9.3. Tratamiento.
LI IraIamIenIo de Ia poIIcIIemIa vera se esIudIar en eI Iema de Ios
sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos crnIcos.
Ln eI IraIamIenIo de Ias poIIgIobuIIas secundarIas Io Iunda-
menIaI son Ias sangrfas cuando eI hemaIocrIIo se encuenIra por
encIma deI 55% en Ias mu|eres o 60% en Ios varones. Las sangrfas
son necesarIas para dIsmInuIr Ia hIpervIscosIdad serIca moIIvada
por eI aumenIo de ceIuIas ro|as, Io que ocasIona IrasIornos cIrcu-
IaIorIos.
TEMA 10. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRNICOS.
Se denomInan asf panmIeIopaIfas cIonaIes, en Ias que Ia muIacIn
de Ia ceIuIa germInaI pIurIpoIencIaI IIene como caracIerfsIIca Ia
proIIIeracIn excesIva, dando Iugar a un IncremenIo de Ias serIes
hemaIopoyeIIcas, IanIo en sangre perIIerIca como en Ia meduIa
sea, pero habIIuaImenIe con eI predomInIo de una de eIIas sobre
Ias oIras.
Tabla 7. Sndromes mieloproliferativos crnicos.
PV MF TE LMC
HemaIfes N N o
LeucocIIos o N
PIaqueIas o o
IosIaIasa aIcaIIna o N o N
IeucocIIarIa
IIbrosIs M.O. +++
LspIenomegaIIa + +++ + +++
Cromosoma Ph. - - - +
BsIcamenIe se reconocen cuaIro sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos
crnIcos.
1) PoIIcIIemIa vera. Ls un sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco en
eI que predomIna Ia serIe ro|a.
2) LeucemIa mIeIoIde o granuIocfIIca crnIca. Sfndrome mIeIo-
proIIIeraIIvo crnIco en eI que predomIna Ia serIe bIanca.
3) TrombocIIemIa esencIaI. Sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco
en eI que predomIna Ia serIe megacarIocfIIca-pIaqueIarIa.
4) MIeIobrosIs con meIapIasIa mIeIoIde o mIeIobrosIs agnoge-
nIca. Sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco con predomInIo de
proceso Iormador de Ie|Ido broso.
Debe Ienerse en cuenIa que Iodos esIos procesos, que son
procesos proIIIeraIIvos y cIonaIes, son auIenIIcas neopIasIas de Ia
meduIa sea.
10.1. Policitemia vera.
Aunque IradIcIonaImenIe se ha consIderado auInoma de Ia secre-
cIn de erIIropoyeIIna, reaImenIe se IraIa de un exceso de sensIbI-
IIdad de Ios precursores de Ia meduIa sea a mfnImas canIIdades
de erIIropoyeIIna. Ln cuaIquIer caso, Ia dIIerencIa IundamenIaI con
eI resIo de sIIuacIones en Ias que se IncremenIan Ios gIbuIos ro|os
(poIIgIobuIIa secundarIa) es que en esIas uIIImas enIIdades exIsIe
un exceso sangufneo de erIIropoyeIIna (MIB 99-00, 23).
La poIIcIIemIa vera es un proceso bIIsIco en eI que en Ia prImera
Iase exIsIe una mIeIoproIIIeracIn, a expensas IundamenIaImenIe
de serIe ro|a, y en Ia segunda Iase exIsIe una IormacIn de Ie|Ido
broso en Ia meduIa (esIa Iase naI recuerda a Ia mIeIobrosIs con
meIapIasIa mIeIoIde).
Se IraIa de un IrasIorno que aparece habIIuaImenIe en varones
de edad medIa y de causa desconocIda.
CLNICA.
1) Fase proliferativa o de pltora eritrocitaria. Se caracIerIza por
sIgnos y sfnIomas IaIes como Ia rubIcundez cuInea o mucosa,
ceIaIeas, acuIenos, mareos, paresIesIas, IrasIornos neuroIgIcos
derIvados de Ia dIcuIIadde Ia cIrcuIacInsangufnea eneI cerebro,
hIpervIscosIdad, IrombosIs , hemorragIas (por aIIeracIn de Ia Iun-
Hematologa
Pg. 15
cIn pIaqueIarIa por hIpervIscosIdad), sfnIomas de hIpermeIabo-
IIsmo IaIes como Ia dIsmInucIn de peso y Ia sudoracIn nocIurna,
hIpersensIbIIIdad sea, prurIIo (por IncremenIo de Ia secrecIn de
hIsIamIna aI IncremenIarse Ia canIIdad de basIos) e hIperIensIn
arIerIaI por eI aumenIo de Ia vIscosIdad de Ia sangre.
Como caracIerfsIIcas propIas de Iodos Ios sfndromes mIeIopro-
IIIeraIIvos, Ia poIIcIIemIa vera sueIe cursar con espIenomegaIIa en eI
75% de Ios casos y hepaIomegaIIa, hasIa en Ia Iercera parIe.
Como anomaIfas de IaboraIorIo, enconIraremos:
IncremenIo deI numero de hemaIfes, dIsmInucIn deI voIumen
corpuscuIar medIo (por dIsmInucIn deI hIerro en cada hemaIfe).
BespecIo a Ia serIe bIanca, exIsIe un IncremenIo de IeucocIIos,
IundamenIaImenIe neuIrIos, que, a dIIerencIa de Ia IeucemIa
mIeIoIde crnIca, presenIan un aumenIo de Ia IosIaIasa aIcaIIna
IeucocIIarIa.
LxIsIe una dIsmInucIn de Ia erIIropoyeIIna serIca y un aumenIo
de Ia vIIamIna B
12
serIca (por eI aumenIo de Ias IranscobaIamInas
I y III derIvadas de Ios neuIrIos).
Hay IambIen IrombocIIosIs con aIIeracIn deI IuncIonamIenIo
pIaqueIarIo.
Ln Ia meduIa sea nos enconIraremos una hIperpIasIa de Ias
Ires serIes, predomInanIemenIe de Ia serIe ro|a.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE POLICITEMIA VERA (MIR 97-98, 93; MIR
96-97F, 124).
LxIsIen unos crIIerIos mayores (reconocIdos con Ia IeIra A), y unos
crIIerIos menores (reconocIdos con Ia IeIra B).
A
1
AumenIo de Ia masa erIIrocIIarIa (ms deI 25% deI vaIor normaI
caIcuIado) (MIB 95-96, 89):
A
2
AusencIa de causa de poIIgIobuIIna secundarIa (MIB 95-96I,
249).
A
3
LspIenomegaIIa paIpabIe (MIB 97-98, 89).
A
4
Marcador de cIonaIIdad (carIoIIpo meduIar anmaIo).
B
1
TrombocIIosIs superIor a 400.000 por mm
3
.
B
2
LeucocIIosIs neuIroIfIIca superIor a 10.000 por mm
3
.
B
3
LspIenomegaIIa demosIrada por ecograIfa o gammagraIfa.
B
4
CrecImIenIo de BIU-L caracIerfsIIco o dIsmInucIn de Lpo
serIca.
Se hace eI dIagnsIIco cuando se cumpIen A
1
+ A
2
+A
3
o A
4
o Ios
dos prImeros A y dos parmeIros B.
2) Fase de metamorfosis. Se produce una dIsmInucIn progresIva
de proIIIeracIn cIonaI, Io que se Iraduce en una dIsmInucIn pro-
gresIva deI hemaIocrIIo, hasIa IncIuso ocasIonarse anemIa, y una
IendencIa progresIva a Ia brosIs meduIar. A esIa Iase se Ia conoce
IambIen con eI nombre de poIIcIIemIa vera gasIada. La IransIor-
macIn puede ocurrIr de varIos meses a varIos aos despues deI
dIagnsIIco de poIIcIIemIa vera.
LxcepcIonaImenIe exIsIe una IransIormacIn hacIa IeucemIa
aguda (enIre eI 2 y eI 4% de Ios casos no IraIados desarroIIan Ieuce-
mIa aguda mIeIobIsIIca), muy excepcIonaImenIe, IeucemIa aguda
IInIobIsIIca. Con IraIamIenIo cIIosIIIco, Ia IncIdencIa de IeucemIas
agudas puede IncremenIarse.
PRONSTICO.
SIn IraIamIenIo, Ia vIda medIa de Ia poIIcIIemIa vera es de un ao y
medIo; con IraIamIenIo, puede IIegar a vIvIrse hasIa 10 aos. Como
Iodos Ios procesos de Ia ceIuIa germInaI pIurIpoIencIaI, se IraIa de
enIermedades IncurabIes, a menos que se reaIIce un IraspIanIe de
meduIa sea.
La causa ms IrecuenIe de muerIe en Ia poIIcIIemIa vera son Ias
IrombosIs (hasIa un IercIo de Ios casos de muerIe son provocados
por IrombosIs).
TRATAMIENTO.
Ln casos en Ios que exIsIe poco IncremenIo de Ia masa de hemaIfes y
escasos sfnIomas pueden basIar Ias sangrfas, para InIenIar manIener
un hemaIocrIIo aIrededor deI 45% (MIB 96-97, 38).
Cuando hay gran sInIomaIoIogfa, rIesgo de IrombosIs (edad su-
perIor a 60 aos, anIecedenIes IrombIIcos o hemorrgIcos) o gran
necesIdad de eboIomfas hay que reaIIzar IraIamIenIoquImIoIer-
pIco. Aunque se han uIIIIzado dIIerenIes Irmacos cIIosIIIcos, IaIes
como eI IsIoro 32, aIquIIanIes como eI busuIIn o cIorambucII, eI
IraIamIenIo de eIeccIn acIuaI enIre Ios cIIosIIIcos es Ia hIdroxIu-
rea, por ser menos Ieucemgena. OIros Irmacos son eI InIerIern,
preIerIbIe en pacIenIes menores de 50 aos y mu|eres en edad IerIII,
Ia anagreIIda y Ia medIcacIn anIIIrombIIca.
10.2. Mielofibrosis con metaplasia mieloide o
mielofibrosis agnognica.
Se IraIa de una panmIeIopaIfa cIonaI, y por IanIo de una muIacIn
cIonaI en Ia ceIuIa germInaI pIurIpoIencIaI de Ia meduIa sea, que
se acompaa de mIeIobrosIs reacIIva.
LsIa enIermedad se encuadra denIro de Ios sfndromes mIeIo-
proIIIeraIIvos crnIcos, ya que eI evenIo InIcIaI en Ia enIermedad
consIsIe en una proIIIeracIn de megacarIocIIos en Ia meduIa sea,
con su muerIe InIrameduIar y IIberacIn IocaI de varIos IacIores
esIImuIadores de Ios brobIasIos, y por IanIo de Ia IormacIn de
Ie|Ido broso (IaIes como eI IacIor de crecImIenIo derIvado de Ias
pIaqueIas). Por oIra parIe, Ia IIberacIn de oIras susIancIas (IaIes
como eI IacIor pIaqueIarIo 4), ImpIde Ia degradacIn deI Ie|Ido
con|unIIvo, con Ia consIguIenIe brosIs meduIar.
Cuando Ia brosIs meduIar es exIensa, se produce IaemIgracIn
de Ias ceIuIas germInaIes pIurIpoIencIaIes de Ia meduIa sea, que ya
no pueden vIvIr denIro de Ia meduIa y se dIrIgen a oIros rganos que
aIbergaron Ie|Ido hemaIopoyeIIco en eI desarroIIo onIogenIco, IaIes
como eI hfgado y eI bazo, donde se esIabIecen Iormando coIonIas
hemopoyeIIcas.
Se IraIa deI sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco ms InIrecuenIe
de Iodos, y como eI resIo de procesos, sueIe Iener una causa IdIo-
pIIca y aparecer en personas de edad medIa. Ln raras ocasIones
IIene una IransIormacIn IeucemIca.
CLNICA.
La enIermedad cursa con sfnIomas progresIvos de anemIa e hIper-
meIaboIIsmo, vIsceromegaIIas progresIvas (espIenomegaIIa casI
sIempre (MIB 02-03, 257), y hepaIomegaIIa hasIa en eI 50% de Ios
casos), IesIones seas osIeocondensanIes por Ia brosIs meduIar
hasIa en eI 25 a 50% de Ios casos.
Como consecuencIa de Ia hepaIomegaIIa se sueIe producIr hI-
perIensIn porIaI, Io que ocasIona a su vez mayor espIenomegaIIa
e hIperespIenIsmo.
DIAGNSTICO.
Sangre perifrica. Dado que Ia enIermedad se caracIerIza por una
brosIs meduIar y mIeIopIIsIs (ocupacIn de Ia meduIa normaI), es
caracIerfsIIca Ia presencIa en sangre perIIerIca de Ia denomInada
reaccIn IeucoerIIrobIsIIca (Iormas |venes de Iodas Ias serIes he-
maIopoyeIIcas) y dacrIocIIos o hemaIfes en Iorma de IgrIma.
LI dIagnsIIco se conrma medIanIe eI esIudIo de Ia mdula
sea, que presenIa un aspIrado seco, en vIrIud de Ia brosIs meduIar
y una bIopsIa que pone de manIesIo Ia brosIs IanIo reIIcuIfnIca
como coIagenIca.
HasIa en Ia mIIad de Ios enIermos exIsIen aIIeracIones cIIoge-
neIIcas, IundamenIaImenIe de cromosomas 7, 8 y 9.
Figura 14. Metaplasia mieloide con mielofibrosis: biopsia de mdula sea.
TRATAMIENTO.
No exIsIe nIngun IraIamIenIo uIII, excepIo eI IraspIanIe de meduIa
sea en personas |venes.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 16
Ln aqueIIos casos en Ios que no es posIbIe hacer eI IraspIanIe
de meduIa, se aconse|an IransIusIones y LPO cuando se produce
anemIa severa, andrgenos y IoIaIo, que ocasIonaImenIe pueden
me|orar Ia anemIa. Ln sIIuacIones en Ias que Ia espIenomegaIIa es
masIva o produce sfnIomas severos, se aconse|a Ia espIenecIomfa.
Hay que Iener en cuenIa que, Iras Ia espIenecIomfa, Ia mayor masa
hemaIopoyeIIca queda aIbergada en eI hfgado, Io que ocasIona una
hepaIomegaIIa progresIva. Ln Iase proIIIeraIIva se empIea hIdroxIu-
rea y en Iase brIIca se ha uIIIIzado IaIIdomIda y esIeroIdes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS MIELOFIBROSIS.
OIros procesos, aparIe de esIa enIIdad, cursan con brosIs medu-
Iar ImporIanIe. LnIre Ios ms IrecuenIes cabe desIacar Ia IIamada
mIeIobrosIs aguda o IeucemIa aguda megacarIobIsIIca (LAM-
M7), Ia IrIcoIeucemIa o IeucemIa de ceIuIas peIudas, sfndromes
mIeIoproIIIeraIIvos y IInIoproIIIeraIIvos (IundamenIaImenIe Ia
enIermedad de HodgkIn), meIsIasIs meduIares, IubercuIosIs,
PageI seo, masIocIIosIs.
10.3. Trombocitosis o trombocitemia esencial.
Se IraIa de un sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco, en eI que
predomIna Ia proIIIeracIn megacarIocfIIca-pIaqueIarIa. Se IraIa
de una enIermedad muy sImIIar cIfnIcamenIe a Ia poIIcIIemIa
vera.
LxIsIen unos crIIerIos dIagnsIIcos de IrombocIIemIa esencIaI,
Ideados por eI grupo de esIudIo de Ia poIIcIIemIa vera:
1) TrombocIIosIs superIor a 600.000 pIaqueIas por mIIfmeIro cu-
bIco (MIB 99-00I, 124).
2) Masa normaI de ceIuIas ro|as o dIsmInuIda.
3) PresencIa de hIerro en meduIa sea (recordar que Ia IerropenIa
es causa de IrombocIIosIs secundarIa).
4) AusencIa o escasez de mIeIobrosIs coIgena.
5) AusencIa de cromosoma PhIIadeIphIa o reordenamIenIo BCBI
ABL.
6) AusencIa de evIdencIa morIoIgIca o cIIogeneIIca de sfndrome
mIeIodIspIsIco.
7) AusencIa de causa conocIda de IrombocIIosIs reacIIva.
CLNICA.
Se manIesIaIundamenIaImenIe por Ienmenos hemorrgIcos yIo
IrombIIcos (Ia manIIesIacIn ms IrecuenIe de ocIusIn mIcro-
vascuIar es un doIor como de quemazn en manos, pIes y dedos,
denomInado erIIromeIaIgIa).
Puede presenIarse espIenomegaIIa, pero esIa es menos IrecuenIe
que en oIros sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos crnIcos, como conse-
cuencIa de InIarIos espIenIcos de repeIIcIn por Ia IrombocIIosIs.
LxcepcIonaImenIe evoIucIona hacIa IeucemIa aguda.
TRATAMIENTO.
LI denIIIvo serfa eI IraspIanIe de meduIa sea, rara vez empIea-
do. Ln personas asInIomIIcas, sIn IacIores de rIesgo vascuIar y
menores de 60 aos no se aconse|a IraIamIenIo, con excepcIn
de anIIagreganIes pIaqueIarIos. SI hay hIsIorIa de IrombosIs
prevIa, cIfnIca IrombIIca o hemorrgIca, pIaqueIas superIores
a 1500 x 10
9
IL o edad superIor a 60 aos, debe aadIrse IerapIa
cIIorreducIora con hIdroxIurea o me|or InIerIern o anagreIIde
en pacIenIes |venes.
10.4. Leucemia mieloide crnica.
Se IraIa de un sfndrome mIeIoproIIIeraIIvo crnIco, en eI que pre-
domIna Ia proIIIeracIn de Ia serIe mIeIoIde.
Como oIros sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos, aparece en personas
de edad medIa y sIn causa aparenIe conocIda.
PATOGENIA.
La IeucemIa mIeIoIde crnIca esI cIaramenIe reIacIonada con un
marcador cIIogeneIIco, eI cromosoma PhIIadeIphIa (MIB 03-04, 67),
que aparece hasIa en eI 95% de Ios casos. DIcho cromosoma PhIIa-
deIphIa consIsIe en una IransIocacIn deI maIerIaI geneIIco enIre
Ios cromosomas 9 y 22. DIcha IransIocacIn cromosmIca da Iugar
a Ia unIn deI oncogen abI deI cromosoma 9 con eI oncogen bcr deI
cromosoma 22, orIgInando un hfbrIdo anormaI bcrIabI, que es eI
causanIe de Ia enIermedad (MIB 02-03, 73).
LsIe cromosoma PhIIadeIphIa aparece no soIamenIe en Ias ce-
IuIas precursoras de Ia serIe bIanca, sIno IambIen en precursores
erIIroIdes y megacarIocIIos y hasIa en eI 20% de Ios casos en IInIo-
cIIos, IundamenIaImenIe de Ia serIe B (MIB 98-99I, 127).
DuranIe Ia Iase aceIerada o bIsIIca (que se IraIar posIerIor-
menIe) se conserva eI cromosoma PhIIadeIphIa, pero aparecen oIros
IrasIornos cromosmIcos con IrecuencIa.
CLNICA.
Como oIros sfndromes mIeIoproIIIeraIIvos crnIcos, se caracIerIza
por un sfndrome hIpermeIabIIco acompaado de hepaIoespIeno-
megaIIa y un sfndrome anemIco progresIvo.
DIAGNSTICO.
Sangre perifrica. Nos enconIramos con IncremenIo de Ios
gIbuIos bIancos en Iodas sus manIIesIacIones (neuIrIos predo-
mInanIemenIe, pero IambIen eosInIos, basIos, aIgunos bIasIos
e IncIuso monocIIos) (MIB 95-96, 87).
BespecIo a Ia serIe ro|a, sueIe exIsIIr una anemIa normocfIIca
normocrmIca con un numero no eIevado de reIIcuIocIIos.
La serIe pIaqueIarIa puede presenIar desde IrombopenIa hasIa
IrombocIIosIs.
Ls caracIerfsIIca Ia dIsmInucIn de aIgunos enzImas de Ios
neuIrIos, IaIes como Ia IosIaIasa aIcaIIna IeucocIIarIa y Ia mIeIo-
peroxIdasa o IacIoIerrIna.
Mdula sea. CaracIerfsIIcamenIe es hIperceIuIar, con un In-
cremenIo de Ia reIacIn mIeIoIdeIerIIroIde.
FASE DE TRANSFORMACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.
Se IraIa de una progresIn de Ia enIermedad, con un aumenIo
progresIvo de Ia proIIIeracIn de serIe bIanca, acompaada de
desdIIerencIacIn, o aparIcIn de ceIuIas Inmaduras en sangre
perIIerIca. Todo eIIo se acompaa de una anemIa progresIva y un
IncremenIo IIamaIIvo de Ia hepaIoespIenomegaIIa, aI mIsmo IIempo
que InIIracIn de rganos por Ias ceIuIas IeucemIcas. Cuando se
aumenIa eI porcenIa|e de ceIuIas bIsIIcas, IanIo en Ia meduIa sea
como en Ia sangre perIIerIca, se denomIna a esIa manIIesIacIn
Iase aceIerada, que quIere decIr que Ia IeucemIa mIeIoIde crnIca
se esI aproxImando hacIa Ia Iase bIsIIca o Iase de IeucemIa aguda,
denIdacuandoeI porcenIa|edebIasIos enmeduIaseaes superIor
aI 20% (mayor o IguaI a 15% en sangre perIIerIca).
DuranIe Ia Iase de IransIormacIn, que ocurre en eI 80% de
Ios enIermos, predomIna Ia IeucemIa aguda de IIpo no IInIoIde o
mIeIobIsIIca. Ln un 25% de Ios casos esIa IransIormacIn puede
ser en IeucemIa aguda IInIobIsIIca. PresenIa peor pronsIIco que
Ias IeucemIas agudas de novo.
Aunque Ia Iase bIsIIca o IransIormacIn en IeucemIa aguda
ocurre casI sIempre en Ia meduIa sea, excepcIonaImenIe pueden
maIIgnIzarse Ias ceIuIas IeucemIcas IocaIIzadas en oIros rganos,
orIgInndose Iumores que recIben eI nombre de sarcomas granu-
IocfIIcos o cIoromas.
TRATAMIENTO.
SoIamenIe es curaIIvo eI IraspIanIe aIogenIco de precursores hema-
IopoyeIIcos, que presenIa me|ores resuIIados en Ios dos prImeros
aos de enIermedad (MIB 02-03, 74).
LI IraspIanIe se reserva como prImera opcIn IerapeuIIca para
pacIenIes menores de 40 aos y como IraIamIenIo de rescaIe para
pacIenIes que no responden a ImaIInIb, que serfa eI IraIamIenIo InI-
cIaI de eIeccIn en enIermos de ms de 40 aos (MIB 04-05, 116).
LI mesIIaIo de ImaIInIb es un InhIbIdor de Ia proIefna IIrosIno-
cInasa que produce un eIevado porcenIa|e de respuesIas hemaIo-
IgIcas y cIIogeneIIcas.
LI IraIamIenIo de Ia Iase bIsIIca es habIIuaImenIe InsaIIsIacIo-
rIo, dado eI maI pronsIIco de Ia IeucemIa aguda.
LsIa Iase bIsIIca IIene peor pronsIIco sI es de IIpo mIeIo-
bIsIIco, mIenIras que sI es de IIpo IInIobIsIIco eI pronsIIco no
es Ian maIo.
FACTORES PRONSTICOS DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.
Son IacIores de peor pronsIIco Ia edad avanzada, un recuenIo
muy eIevado de ceIuIas bIancas en sangre perIIerIca, anemIa seve-
Hematologa
Pg. 17
ra, espIenomegaIIa gIganIe, aIIo porcenIa|e de bIasIos en meduIa
y sangre, IrombocIIosIs severa y aparIcIn de nuevas aIIeracIones
cIIogeneIIcas.
TEMA 11. LEUCEMIA LINFTICA CRNICA.
Ls una neopIasIa monocIonaI (MIB 98-99I, 125) de IInIocIIos, habI-
IuaImenIe B, InmunoIgIcamenIe deIecIuosos. Se Ie consIdera una
Iorma de IInIoma no hodgkInIano de ba|a agresIvIdad, con parIIcIpa-
cIn meduIar y de sangre perIIerIca (de ahf eI IermIno IeucemIa).
Su eIIoIogfa es desconocIda y consIIIuye eI 25% de Ias IeucemIas,
sIendo Ia Iorma ms IrecuenIe de IeucemIa crnIca en Ios pafses
occIdenIaIes y Ia Iorma ms IrecuenIe de IeucemIa en ancIanos.
HabIIuaImenIe se manIesIa en personas de edades enIre 50 y 70
aos y se presenIa como una IeucocIIosIs con IInIocIIosIs absoIuIa
de pequeo Iamao y morIoIogfa normaI.
Ln ms deI 95% de Ios casos, Ios IInIocIIos de Ia IeucemIa IInIIIca
crnIca son de orIgen B, sI bIen presenIan una menor concenIra-
cIn de InmunogIobuIInas de supercIe de IonormaI, IIenenescasa
respuesIa a mIIgenos y casI nunca secreIan InmunogIobuIIna a
Ia sangre. Por dIchas razones, a pesar de que eI enIermo presenIa
una gran canIIdad de IInIocIIos B, cIfnIcamenIe se caracIerIza por
InmunodecIencIa humoraI.
Una caracIerfsIIca cIIoIgIca de Ias ceIuIas de Ia IeucemIa
IInIIIca crnIca es Ia presencIa de Ias denomInadas manchas
de GumprechI y Ia presencIa de marcadores CD5, CD20 y CD19
posIIIvos.
11.1. Estadificacin de la leucemia linftica crnica.
Hemos dIcho que Ia IeucemIa IInIIIca crnIca es una Iorma de
IInIoma no hodgkInIano. SI uIIIIzsemos Ia cIasIcacIn de esIa-
dIcacIn de Ios IInIomas para Ia IeucemIa IInIIIca crnIca, nos
enconIrarfamos que por Ia parIIcIpacIn meduIar de Ia IeucemIa
IInIIIca crnIca, Iodas Ias IeucemIas IInIIIcas crnIcas esIarfan en
esIadIo IV. LsIo ha hecho que se uIIIIcen Iormas de esIadIcacIn
especfcas para esIa enIermedad, de Ias cuaIes exIsIen Iundamen-
IaImenIe dos (MIB 04-05, 117).
Sistema de Rai.
LsIadIo 0: IInIocIIosIs absoIuIa en sangre perIIerIca superIor a
15.000 por mIIfmeIro cubIco.
LsIadIo I: IInIocIIosIs ms adenopaIfas.
LsIadIo II: IInIocIIosIs ms hepaIo yIo espIenomegaIIa (con o
sIn adenopaIfas).
LsIadIo III: IInIocIIosIs ms anemIa InIerIor a 11 gIDL de hemo-
gIobIna en varones y 10 en mu|eres.
LsIadIo IV: IInIocIIosIs ms IrombopenIa InIerIor a 100.000 por
mIIfmeIro cubIco.
Sistema internacional.
LsIadIo A: IeucemIa sIn anemIa nI IrombopenIa, y con menos
de Ires reas IInIoIdes aIecIas.
LsIadIo B: IeucemIa sIn anemIa nI IrombopenIa, pero con Ires
o ms reas IInIoIdes aIecIas.
LsIadIo C: IeucemIa con anemIa yIo IrombopenIa (MIB 96-97I,
122).
Se consIderan reas IInIoIdes:
1) AdenopaIfas cervIcaIes yIo supracIavIcuIares.
2) AdenopaIfas axIIares.
3) AdenopaIfas InguInaIes.
4) Hfgado.
5) Bazo.
UnIIaIeraIes
o bIIaIeraIes
Ln esIa uIIIma cIasIcacIn, eI esIadIo AIIene un pronsIIco de
vIda medIa superIor a 10 aos, eI B de unos 7 aos y eI C de unos
2 aos.
11.2. Clnica.
InIcIaImenIe, Ios enIermos esIn asInIomIIcos, y puede hacerse eI
dIagnsIIco por un haIIazgo casuaI de IInIocIIosIs en sangre perIIe-
rIca (MIB 99-00, 20; MIB 98-99I, 133; MIB 95-96, 90).
ConIorme progresa Ia enIermedad, se producen sfnIomas de
anemIa, hepaIoespIenomegaIIa e InIIracIn de rganos, Iunda-
menIaImenIe adenopaIfas (MIB 02-03, 67).
Ln eIapas IermInaIes Ios enIermos desarroIIan IrombopenIa e
InIeccIones de repeIIcIn como consecuencIa de Ia Inmunode-
cIencIa humoraI.
OcasIonaImenIe podemos enconIrarnos anemIas Inmuno-
hemoIfIIcas o IrombopenIas auIoInmunes, dado que Ia IeucemIa
IInIIIca crnIca es un IrasIorno en eI que aparecen con IrecuencIa
Ienmenos InmunoIgIcos (MIB 94-95, 212; MIB 00-01, 108; MIB
04-05, 110).
ManIIesIacIn de Ia InmunodecIencIa humoraI es Ia hIpoga-
mmagIobuIInemIa progresIva que presenIan Ios enIermos (MIB
97-98, 260). CasI nunca aparecer una gammapaIfa monocIonaI
en Ia sangre, ya que Ia ceIuIa de Ia que derIva Ia IeucemIa IInIIIca
crnIca es una ceIuIa Iodavfa basIanIe Inmadura para secreIar Ia
InmunogIobuIIna aI pIasma.
Tabla 8. Marcadores en los sndromes Linfo y Mieloproliferativos.
o I I c o m I T


I e d a m o I n I I , B - C L L n e n e I b m a I 5 D C ( T s a I u I e C
) r a I u c I I o I o I n a m
. r o d a r e p o o c T
. r o s e r p u s T
. r a I u c I I o I a m o I n I I y B - e r P
5 M y 4 M - M A L
a I m e c u e I o c I r T
e d I o I e I M
5 M y 4 M - M A L
. n I k g d o H e d d a d e m r e I n e y 3 M y 2 M - M A L
K N a I u I e C


B
B - C L L
. o I I u d a I e d T a I m e c u e I , a I m e c u e I o c I r T
. o c I s I p a n a a m o I n I I , n I k g d o H e d d a d e m r e I n L
. e d I o I e I M
2 M y 1 M - M A L
a c I I m s a I p a I u I e C
7 M - M A L
. o I n a m e d a m o I n I I y B - C L L
K N a I u I e C
7 M - M A L
. B a I u I e c r o s r u c e r P
. a I m e c u e I o c I r T
. a I m e c u e I o c I r T
. a c I I m s a I p a I u I e C
Como aIIeracIones cIIogeneIIcas podemos enconIrarnos Ia
IrIsomfa deI cromosoma 12, deI (11q) y deI (17p), ambas de maI
pronsIIco y deI (13q) que es Ia anomaIfa cIIogeneIIca ms IrecuenIe
y es de buen pronsIIco.
A dIIerencIa de Ia IeucemIa mIeIoIde crnIca, donde Ia Iase de
IransIormacIn es Ia regIa, Ia IransIormacIn en Ia IeucemIa IInIIIca
crnIca es poco habIIuaI. La mayorfa de Ios enIermos IaIIecen por eI
propIo Iumor y Ia sIIuacIn de InmunodecIencIa humoraI.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 18
Ln aIgunos casos, sIn embargo, exIsIe IransIormacIn de Ia
IeucemIa IInIIIca crnIca en oIra enIIdad, como IInIoma de ceIuIa
grande (IInIoma de aIIa agresIvIdad, generaImenIe InmunobIsIIco),
sIIuacIn que recIbe eI nombre de sfndrome de BIchIer.
OIras IransIormacIones, son Ia denomInada IeucemIa proIInIo-
cfIIca (Ia ms IrecuenIe), IeucemIa aguda IInIobIsIIca y mIeIoma
muIIIpIe, esIas dos uIIImas muy InIrecuenIes.
La IeucemIa proIInIocfIIca sueIe ser ms IrecuenIe en personas
ancIanas, cursa con una gran espIenomegaIIa, con IInIocIIos de gran
Iamao en sangre perIIerIca, y IIene peor pronsIIco.
11.3. Tratamiento.
Ln Iase asInIomIIca es preIerIbIe Ia observacIn de Ios enIermos
sIn reaIIzar IraIamIenIos (MIB 00-01I, 112).
Cuando eI enIermo comIenza a desarroIIar sfnIomas, eI Ira-
IamIenIo IradIcIonaI ha sIdo Ia admInIsIracIn de cIIosIIIcos,
generaImenIe cIorambucII y, con menos IrecuencIa, cIcIoIosIamIda,
asocIados a corIIcoIdes sI desarroIIan procesos InmunoIgIcos IaIes
como anemIa o IrombopenIa auIoInmune. La poIIquImIoIerapIa ha
sIdo IambIen una opcIn.
Como modernos IraIamIenIos enconIramos Ios Irmacos que
recIben eI nombre de udarabIna y 2-cIorodesoxIadenosIna (cIa-
drIbIna), que pueden producIr remIsIones compIeIas, IncIuso en
casos resIsIenIes a quImIoIerapIa.
OIros IraIamIenIos son anIIcuerpos monocIonaIes (rIIuxImab,
aIemIuzumab) y IraspIanIe de precursores hemaIopoyeIIcos.
11.4. Tricoleucemia, leucemia de clulas peludas o
reticuloendoteliosis leucmica.
Ls una Iorma especIaI de IeucemIa, habIIuaImenIe B, que presenIa
muchas caracIerfsIIcas especIaIes.
Desde eI punIo de vIsIa morIoIgIco, Ias ceIuIas presenIan unas
proyeccIones cIIopIsmIcas en Iorma de peIos, que da nombre a Ia
enIIdad (ceIuIa peIuda o IrIcoIeucocIIo).
Desde eI punIo de vIsIa cIIoqufmIco e InmunoIgIco Ias ceIuIas
presenIan como caracIerfsIIca Ia IIncIn para IosIaIasa cIda resIs-
IenIe aI IarIraIo y marcador CD 25.
Desde eI punIo de vIsIa cIfnIco, se IraIa de personas de edad
medIa que cursan con pancIIopenIa (a dIIerencIa de Ia mayorfa de
Ias IeucemIas que cursan con IncremenIo de ceIuIas sangufneas),
y espIenomegaIIa progresIva hasIa hacerse masIva con escasas
adenopaIfas (MIB 04-04, 115).
LI diagnstico se basa en eI esIudIo de Ia sangre perIIerIca y de Ia
meduIa sea, IenIendo en cuenIa que eI aspIrado meduIar es seco,
como consecuencIa de Ia InIensa brosIs meduIar acompaanIe aI
Iumor. Por esIe moIIvo es ImprescIndIbIe Ia reaIIzacIn de bIopsIa.
Como caracIerfsIIcas cIfnIcas especIaIes hay que recordar
que hasIa eI 30% de Ios casos de IrIcoIeucemIa se asocIan a una
vascuIIIIs, generaImenIe de IIpo panarIerIIIs nodosa, y que, como
compIIcacIn InIeccIosa IrecuenIe, aparece Ia neumonfa por
Legionella.
TRATAMIENTO.
LI IraIamIenIo cIsIco ha sIdo Ia espIenecIomfa, ya que Ia mayor
parIe de Ia masa IumoraI se encuenIra en eI bazo.
Como IraIamIenIos nuevos se han uIIIIzado InIerIern aIIa
y Ia penIosIaIIna o desoxIcoIormIcIna, que Inducen remIsIones
compIeIas (Ia penIosIaIIna con ms IrecuencIa que eI InIerIern) y
me|or aun, cIadrIbIna (2-cIorodesoxIadenosIna) Irmaco de prImera
eIeccIn acIuaImenIe (MIB 01-02, 121).
TEMA 12. LEUCEMIAS AGUDAS.
Son enIermedades maIIgnas cIonaIes de Ia meduIa sea, caracIerI-
zadas por predomInIo de bIasIos, que susIIIuyen progresIvamenIe
eI Ie|Ido hemaIopoyeIIco normaI, ocasIonando un descenso pro-
gresIvo de Ias ceIuIas normaIes de Ias Ires serIes hemaIopoyeIIcas
(MIB 95-96, 88).
LsIa panmIeIopaIfa se caracIerIza por una muIacIn de Ia ceIuIa
germInaI pIurIpoIencIaI, que se expresa como IncapacIdad de Ias
ceIuIas precursoras para madurar, con Ia consIguIenIe persIsIencIa
de esIadIos en Iorma de bIasIos.
12.1. Etiologa.
1) BadIacIn IonIzanIe.
2) BeIrovIrus: HTLV-I, causanIe de Ia IeucemIa T deI aduIIo (ende-
mIca en Japn y CarIbe).
3) IacIores geneIIcos: gemeIos unIvIIeIInos (20% de posIbIIIdad en
oIro gemeIo).
InesIabIIIdad cromosmIca: anemIa de IanconI, aIaxIa IeIan-
gIecIasIa.
Sfndrome de Down: IncremenIa eI rIesgo de IeucemIas agudas
10 a 20 veces respecIo a Ia pobIacIn normaI.
4) IacIores qufmIcos: benceno, cIoranIenIcoI, aIquIIanIes.
12.2. Incidencia.
Las IeucemIas agudas consIIIuyen eI 3% de Ias neopIasIas y eI 50%
de Iodas Ias IeucemIas.
La IeucemIa aguda IInIobIsIIca predomIna en personas meno-
res de 15 aos, con un pIco de IncIdencIa enIre 2 y 4 aos de edad,
mIenIras en aduIIos predomIna Ia IeucemIa aguda mIeIobIsIIca.
Tabla 9. Caractersticas de las leucemias agudas (MIR 98-99F, 132).
A L e d B A F o p i t b u S % r e u A . C s a d i x o r e P a s a r e t s E S A P o j u l f e d a r t e m o t i C a c i t n e g o t i C s a c i n l c s a c i t s r e t c a r a C
a d a i c n e r e f i d o n ; 0 M 3 - 2 3 3 , 3 1 D C
n i c a r u d a m n i s ; 1 M 0 2 + R D - A L H , 4 3 , 3 3 , 3 1 D C
n o c ; 2 M
n i c a r u d a m
5 2 + + + +
- A L H , 4 3 , 3 3 , 5 1 , 3 1 D C
R D
) 1 2 ; 8 ( t
O T E - 1 O L M A n e G
a c i t c o l e i m o r p ; 3 M 0 1 + + + + + + 3 3 , 5 1 , 3 1 D C
) 7 1 , 5 1 ( t
R A R / L M P n e G
D I C
; 4 M
a c i t c o n o m o l e i m
0 2 + + + + +
, 3 3 , 5 1 , 4 1 , 3 1 , b 1 1 D C
R D - A L H
) 6 1 ( v n i : o E 4 M
s a c n e , l e i p e d n i c a r t l i f n I
C N S y
a c i t c o n o m ; 5 M 0 2 + + +
, 3 3 , 5 1 , 4 1 , 3 1 , b 1 1 D C
R D - A L H
) 3 2 , 1 1 ( t
a c i m c u e l o r t i r e ; 6 M 5 + + + R D - A L H , 3 3 D C
a c i t c o i r a c a g e m ; 7 M 5 + + 1 4 , 3 3 D C a e s a l u d m e d s i s o r b i F
s o t s a l b ; 1 L
s o e u q e p
5 7 + + +
0 1 D C B e r p L A L
+ T D T ) + A L L A C (
s a r t o y ) 2 2 ; 9 ( t
. a i l a g e m o n e l p s e o t a p e H
y C N S e d n i c a r t l i f n I
. s o l u c i t s e t
s a t a p o n e d A
s e d n a r g s o t s a l b ; 2 L 0 2 + + +
T L A L
, + T D T , + A F
A L L A C
s a r t o y ) 2 2 ; 9 ( t
a m s a l p o t i c ; 3 L 5 ) 4 1 ; 8 ( t
Hematologa
Pg. 19
12.3. Clasificacin de las leucemias agudas.
Desde eI punIo de vIsIa morIoIgIco, exIsIe una subdIvIsIn enIre
IeucemIas agudas mIeIobIsIIcas o no IInIoIdes y IeucemIas agudas
IInIobIsIIcas. Ver tabla 9.
CLASIIICACION DL LA IAB. LLUCLMIAS AGUDAS MILLOBLS-
TICAS.
M0: LeucemIa aguda mIeIobIsIIca con mfnIma dIIerencIacIn.
M1: LeucemIa aguda mIeIobIsIIca sIn maduracIn.
M2: LeucemIa aguda mIeIobIsIIca con maduracIn mIeIobIs-
IIca.
M3: LeucemIa aguda promIeIocfIIca.
M4: LeucemIa aguda mIeIomonocfIIca.
M5: LeucemIa aguda monocfIIca.
M6: LrIIroIeucemIa.
M7: LeucemIa aguda megacarIobIsIIca.
DenIro de Ias IeucemIas agudas no IInIoIdes o mIeIobIsIIcas,
exIsIe una caracIerfsIIca cIIoIgIca, que son Ios cuerpos o basIones de
Auer, que son especIaImenIe IrecuenIes en Ias varIanIes M2 y M3.
LLUCLMIAS AGUDAS LINIOBLSTICAS.
L1: LeucemIa aguda de bIasIos pequeos.
L2: LeucemIa aguda de bIasIos grandes.
L3: LeucemIa aguda IIpo BurkIII, con cIIopIasma vacuoIado.
Figura 15. Leucemia aguda linfoblstica tipo Burkitt (vacuolas).
DenIro de Ias IeucemIas agudas mIeIobIsIIcas, Ias ms Irecuen-
Ies son Ia M1, M2, M4 y Ia M5 con IrecuencIas sImIIares y denIro
de Ias IInIobIsIIcas Ia L1 en nIos y Ia L2 en aduIIos, y Ia menos
IrecuenIe Ia L3.
LxIsIen caracIerfsIIcas cIIoqufmIcas denIro de aIgunas Ieuce-
mIas. Por e|empIo, Ia IIncIn de mIeIoperoxIdasa es propIa de Ias
varIanIes M2 y M3, Ia esIerasa Inespecfca de Ias varIanIes M4 y M5,
y Ia IIncIn de PAS es propIa de Ias IeucemIas agudas IInIobIsIIcas,
y IambIen se ve en Ia varIanIe M6.
Segun Ia exIsIencIa de deIermInados marcadores Inmuno-
IgIcos, Ias IeucemIas agudas IInIobIsIIcas se subdIvIden en Ios
sIguIenIes grupos:
1) Inmunofenotipo B:
a) Leucemia aguda linfoblstica de precursor B precoz. AnII-
guamenIe denomInada nuIa. PresenIa reordenamIenIo de
genes de InmunogIobuIInas y marcador CD19 como Iodas
Ias varIedades de InmunoIenoIIpo B, adems de ser TdT
posIIIva. Se corresponde con Ias varIedades morIoIgIcas
L1 y L2.
b) Leucemia aguda linfoblstica comn. TIene adems eI
marcador CALLA o CD10, y corresponde a Ias varIedades
L1 y L2.
c) Leucemia aguda linfoblstica pre-B. Sus ceIuIas presenIan
cadenas InIracIIopIasmIIcas y IIenen IambIen Ios marca-
dores CD19, TdT y CALLA. Se corresponde con Ia varIedad
morIoIgIca L1.
d) Leucemia aguda linfoblstica B. Los bIasIos IIenen Inmuno-
gIobuIIna supercIaI, carecen de TdT a dIIerencIa deI resIo
de varIanIes de InmunoIenoIIpo B y se corresponde con Ia
Iorma L3.
2) Inmunofenotipo T: Son TdT posIIIvas y se corresponden con
Ias Iormas L1 y L2.
12.4. Alteraciones citogenticas en leucemias agudas.
HasIa en eI 80% de Ios casos se pueden ob|eIIvar aIIeracIones
cromosmIcas en Ias IeucemIas agudas, y Io ms IrecuenIe son
Ias IransIocacIones que provocan acIIvacIn de proIo-oncogenes
(MIB 03-04, 71). Como caracIerfsIIcas de Ias LAM: I (8;21), propIa
de Ia IeucemIa aguda mIeIobIsIIca M2 (MIB 98-99, 125), I (15;17)
es propIa de Ia IeucemIa aguda promIeIocfIIca y Ia Inv (16) de Ia
LAM-M4 con eosInoIIa. Todas eIIas son de buen pronsIIco.
Ln cuanIo a aIIeracIones cIIogeneIIcas en LAL, Ia hIper-
dIpIoIdIa (ms de 46 cromosomas) es Ia aIIeracIn numerIca
ms IrecuenIe y es propIa deI IenoIIpo B, sobre Iodo comun,
con pronsIIco IavorabIe aI IguaI que Ia I (12;21) que orIgIna
eI gen de IusIn TLLIAML-1, que es Ia aIIeracIn geneIIca ms
IrecuenIe en Ia LAL InIanIII y se corresponde con eI IenoIIpo
pre-B. La I (8;14) aparece sIo en Ia varIedad L3 y Ia I (11;14) en
Ia LAL-T. La I (9;22) aparece en dIversas varIedades y conIIere
muy maI pronsIIco.
12.5. Clnica de las leucemias agudas.
Por una parIe se caracIerIzan por eI Iracaso progresIvo de Ia he-
maIopoyesIs, Io que conIIeva sfndrome anemIco, neuIropenIa
progresIva con InIeccIones de repeIIcIn y IrombopenIa progresIva
con hemorragIas.
Ln Ia varIanIe M3 es caracIerfsIIca Ia aparIcIn de coaguIacIn In-
IravascuIar dIsemInada, sobre Iodo aI recIbIr eI enIermo IraIamIenIo.
(La coaguIacIn InIravascuIar dIsemInada puede verse IambIen en
Ia varIanIe M5). DIcha compIIcacIn es menos IrecuenIe cuando en
eI IraIamIenIo se empIean derIvados deI cIdo reIInoIco.
OIro con|unIo de caracIerfsIIcas cIfnIcas derIvan de Ia InIIra-
cIn provocada por Ias ceIuIas IeucemIcas en dIIerenIes Ie|Idos. Asf
podemos enconIrar hepaIoespIenomegaIIa, adenopaIfas, doIor
seo, InIIracIn deI sIsIema nervIoso cenIraI (IundamenIaImenIe
en Ias IeucemIas agudas IInIobIsIIcas y Ias varIanIes M4 y M5), masa
medIasIfnIca por crecImIenIo deI IImo (sobre Iodo en Ia IeucemIa
aguda IInIobIsIIca T) (MIB 97-98, 248), InIIracInde pIeI y encfas
(bsIcamenIe en Ias varIanIes M4 y M5) e InIIracIn IesIIcuIar en
Ias IeucemIas agudas IInIobIsIIcas.
Figura 16. Leucemia aguda: infiltracin gingival.
DATOS DE LABORATORIO.
Hay que Iener en cuenIa que, InIcIaImenIe, hasIa eI 10% de Ias
IeucemIas pueden presenIar un hemograma normaI. A veces no se
ob|eIIvan bIasIos en sangre perIIerIca (IeucemIa aIeucemIca).
Lo habIIuaI es que enconIremos un numero progresIvamenIe
mayor de bIasIos en sangre perIIerIca y meduIa sea.
LI dIagnsIIco se basa en Ia puncIn meduIar, ob|eIIvando Ia
InIIracIn por bIasIos superIor aI 20%de Ia ceIuIarIdad meduIar.
Como oIros parmeIros de IaboraIorIo, podemos enconIrar
un IncremenIo de IIsozIma o muramIdasa en sangre y orIna en Ias
varIanIes M4 y M5.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 20
12.6. Tratamiento.
LI IraIamIenIo de Ias IeucemIas agudas IIene como naIIdad Ia re-
mIsIn compIeIa de Ia enIermedad. Se consIdera remIsIn compIeIa
Ia desaparIcIn de sIgnos y sfnIomas de enIermedad, presencIa de
un porcenIa|e de bIasIos en meduIa sea normaI (InIerIor aI 5%) y
recuperacIn de Ia hemopoyesIs normaI sInbIasIos cIrcuIanIes, con
neuIrIos >1.500Imm
3
y pIaqueIas >100.000Imm
3
.
IacIores pronsIIcos desIavorabIes en Ia LAM (MIB 99-00, 17)
son Ia edad avanzada (>60 aos), IeucocIIosIs InIcIaI >20.000Imm
3
,
varIanIes M0, M5, M6 y M7, aIIeracIones cIIogeneIIcas dIsIInIas de
I (8;21), I (15;17) e Inv (16), Ias LAM secundarIas y no aIcanzar Ia
revIsIn compIeIa con eI prImer cIcIo de InduccIn.
Tabla 10. Criterios pronsticos de la LAL (MIR 98-99, 120).
R O T C A F E L B A R O V A F E L B A R O V A F S E D
d a d E
. s o a 9 - 1 s o i N
. s o a 5 3 - 6 1 s o t l u d A
s o a 0 1 > y 1 < s o i N
. s o a 5 3 > s o t l u d A
o x e S o n i n e m e F o n i l u c s a M
C N S n i c a r t l i f n I o N S
s o t i c o c u e L m m / 0 0 0 . 0 2 <
3
m m / 0 0 0 . 0 5 >
3
o p i t o n e f o n u m n I
. B
e d a i c n e t s i x E
) + A L L A C ( 0 1 D C
T
a c i t n e g o t i C 0 5 > a i d i o l p r e p i H
a d i o l p i d o p i H
a m o s o m o r c - ) 2 2 , 9 ( t
) 1 1 , 4 ( t a i f l e d a l i h P
s a l a O M n e s o t s a l B
e d s a n a m e s s o d
o t n e i m a t a r t
% 5 < % 0 2 >
De acuerdo a eIIo, se cIasIca a Ios pacIenIes con LAL en 4
grupos de rIesgo:
1) Bajo: IenoIIpo B, edad de 1 a 9 aos, IeucocIIosIs <50.000Imm
3
,
gen de IusIn TLL-AML 1 o hIperpIoIdIa.
2) Estndar: mIsmas caracIerfsIIcas que eI ba|o sIn Ias aIIeracIones
cIIogeneIIcas cIIadas.
3) Alto: resIo de casos de exIIrpe B y casos de IenoIIpo T.
4) Muy alto: No conseguIr Ia remIsIn compIeIa Iras InduccIn o
presencIa de I (9;22).
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA.
Se InIcIa con Io que se denomIna quImIoIerapIa de InduccIn a Ia
remIsIn, consIsIenIe en Ia asocIacIn de vIncrIsIIna, prednIsona,
L-asparagInasa y daunobIasIIna.
Para conseguIr Ia remIsIn compIeIa, es ImprescIndIbIe Ia rea-
IIzacIn de neuroproIaxIs |unIo con cada cIcIo de quImIoIerapIa
(MIB 03-04, 69), ya que sIn eIIa se produce recIdIva menfngea hasIa
en eI 50% de Ios casos, aI persIsIIr Ias ceIuIas IeucemIcas denIro deI
sIsIema nervIoso por Ia dIcuIIaddeIaquImIoIerapIaparaaIravesar
Ia barrera hemaIoenceIIIca. BeaIIzando neuroproIaxIs, eI porcen-
Ia|e acIuaI de recIdIvas menfngeas es de aIrededor deI 5%.
La neuroproIaxIs se reaIIza con quImIoIerapIa InIraIecaI con
meIoIrexaIe, Ara-C y esIeroIdes y a veces, radIoIerapIa.
Tras aIcanzar Ia remIsIn compIeIa se reaIIza consoIIdacIn con
meIoIrexaIe, Ara-C y oIros Irmacos.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
ConsIsIe en Ia asocIacIn de 6-mercapIopurIna y meIoIrexaIe para
manIener Ia remIsIn compIeIa, |unIo con vIncrIsIIna y prednIsona
enIre oIros en ocasIones duranIe dos aos.
Ln Ios casos de maI pronsIIco en Ios que se pueda reaIIzar, es
convenIenIe eI IraspIanIe de meduIa sea.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA.
1) Induccin con antraciclina y Ara-C. No se precIsa neuropro-
IaxIs excepIo en varIanIes M4 y M5.
2) Consolidacin. IguaI a Ia InduccIn.
3) Intensicacin:
- LAM de buen pronsIIco I (8;21) e Inv (16) sIn IacIores de
maI pronsIIco: Ara-C a aIIas dosIs.
- LAM de maI pronsIIco: IraspIanIe aIogenIco de meduIa
sea.
Ln Ia LAM-M3 eI IraIamIenIo es cIdo IransrreIInoIco (ATBA)
duranIe dos aos ms cIcIos de quImIoIerapIa (MIB 97-98, 94; MIB
00-01I, 114; MIB 00-01, 106; MIB 01-02, 110; MIB 04-05, 119). Debe
hacerse monIIorIzacIn moIecuIar PMLIBAB y sI hay recIdIva se
puede empIear IrIxIdo de arsenIco o IraspIanIe auIIogo de pro-
genIIores hemaIopoyeIIcos.
TEMA 13. LINFOMA DE HODGKIN.
Ls una Iorma de IInIoma, en donde Ia ceIuIa neopIsIca caracIerfsIIca
es Ia denomInada ceIuIa de SIernberg-Beed.
ConsIIIuye un 1% de Iodas Ias neopIasIas y es ms IrecuenIe en
varones. PresenIa una curva bImodaI para Ia edad, con un prImer pIco
de IncIdencIa enIre Ia segunda y Ia Iercera decada y segundo pIco hacIa
Ios 60 aos. La varIedad hIsIoIgIca de escIerosIs noduIar sIo presenIa
eI prImer pIco de IncIdencIa y es ms IrecuenIe en mu|eres.
LsIa enIermedad es de eIIoIogfa desconocIda, y es ms IrecuenIe
en cIase socIaI eIevada, en prImeros hI|os y IamIIIas pequeas.
13.1. Anatoma patolgica.
La enIermedad de HodgkIn se dene por Ia presencIa de ceIuIas de
SIernberg en bIopsIa (MIB 95-96I, 250), sI bIen hay que Iener en cuen-
Ia que esIa ceIuIa no es paIognomnIca de Ia enIermedad, pudIendo
verse IambIen en IInIoma T y en Ia mononucIeosIs InIeccIosa.
LI orIgen de Ia ceIuIa de SIernberg es dIscuIIdo, se consIdera que es
un IInIocIIo acIIvado habIIuaImenIe B (MIB 99-00, 9). PresenIan como
marcadores caracIerfsIIcos eI denomInado CD 15 y eI CD 30 o KI-1.
Como varIanIes de Ias ceIuIas de SIernberg enconIramos Ia ce-
IuIa de HodgkIn, que es Ia varIanIe mononucIear de Ia anIerIor, y Ia
ceIuIa Iacunar, que es Ia varIanIe en Ia enIermedad de IIpo escIerosIs
noduIar (MIB 00-01, 230).
Adems de esIas ceIuIas, en Ia bIopsIa de Ia enIermedad de
HodgkIn se encuenIran IInIocIIos reacIIvos, hIsIIocIIos, ceIuIas
pIasmIIcas, IeucocIIos neuIrIos y eosInIos.
Segun Ia reIacIn de esIos dIIerenIes IIpos de ceIuIas se recono-
cen cuaIro varIanIes hIsIoIgIcas (cIasIcacIn de Bye):
1) Predominio linfoctico. LnIre eI 5 y eI 15% de Ios casos. Ls eI de
me|or pronsIIco, generaImenIe aIecIa a personas |venes, no se
sueIe acompaar de sfnIomas B y se presenIa en esIadIos IocaII-
zados.
2) Esclerosis nodular. ConsIIIuye Ia varIedad hIsIoIgIca ms
IrecuenIe (deI 40 aI 75% de Ios casos), y es eI segundo en me|or
pronsIIco Iras Ia anIerIor. Se caracIerIza por Ia presencIa de
bandas de brosIs rodeando nduIos IumoraIes. Ls propIo de
mu|eres |venes, con IrecuencIa aIecIa aI medIasIIno y se acom-
paa de prurIIo y recIdIva sIempre con Ia mIsma hIsIoIogfa (MIB
00-01I, 217).
3) Celularidad mixta. LnIre eI 20 y eI 40% de Ios casos. Como
su nombre IndIca, exIsIen proporcIones sImIIares de ceIuIas
reacIIvas y ceIuIas neopIsIcas (MIB 02-03, 145). Aparece sobre
Iodo en personas de edad medIa, IrecuenIemenIe con sfnIomas
sIsIemIcos y con enIermedad exIendIda.
4) Deplecin linfoctica. DeI 5 aI 15% de Ios casos. IndIca eI peor
pronsIIco (MIB 03-04, 65). Se sueIe acompaar de sfnIomas B,
dIsemInacIn y edad avanzada.
Hematologa
Pg. 21
Figura 18. Clula de Reed-Sternberg (arriba) y clula lacunar (abajo).
Las varIanIes 1 y 2 recIben IambIen eI nombre de hIsIoIogfas
IavorabIes, por su buen pronsIIco, y Ias varIanIes 3 y 4, hIsIoIogfas
desIavorabIes por su maI pronsIIco.
Ln Ia acIuaIIdad Ia OMS dIIerencIa una varIedad deI IIpo de
predomInIo IInIocIIarIo, eI predomInIo IInIocIIarIo noduIar, deI resIo
de varIanIes hIsIoIgIcas, que se denomInan cIsIcas. Ln Ia prImera
Ia ceIuIa IumoraI (ceIuIa L-H) presenIa IenoIIpo B (CD45, CD20) y
carece de marcadores CD15 y CD30, sIIuacIn Inversa a Ias Iorma
cIsIcas. Se presenIa habIIuaImenIe en esIadIo I, no IIene reIacIn
con eI VLB y IrecuenIemenIe IIene recIdIva IocaI.
13.2. Diseminacin del linfoma de Hodgkin.
La Iorma habIIuaI de dIsemInacIn es por vfa IInIIIca, sIguIendo
una dIsemInacIn de zonas IInIIIcas a zonas IInIIIcas vecInas, y
de ahf a Ias sIguIenIes en vecIndad. LsIe paIrn de dIsemInacIn
es caracIerfsIIco de Ia enIermedad de HodgkIn, y Io dIIerencIa deI
resIo de IInIomas (MIB 00-01, 115).
Adems de Ia vfa IInIIIca, Ia enIermedad puede dIsemInarse por
conIIgIdad a esIrucIuras vecInas y por vfa hemaIgena.
13.3. Estadificacin.
CLASIIICACION DL ANN-ABBOB-COSTWOLDS. Ver gura 20
(MIB 00-01, 105).
LsIadIo I. AIeccIn de una soIa rea gangIIonar u rgano o Ioca-
IIzacIn exIraIInIIIca IocaIIzada (L).
LsIadIo II. Dos o ms reas gangIIonares en eI mIsmo Iado deI
dIaIragma u rgano exIraIInIIIco IocaIIzado, ms una o ms
reas gangIIonares aI mIsmo Iado deI dIaIragma.
LsIadIo III. Areas gangIIonares a ambos Iados deI dIaIragma,
que puede acompaarse de aIeccIn espIenIca (III-s) u rganos
exIraIInIIIcos IocaIIzados (III-L) o ambas. DenIro deI III A se
subdIvIden:
III A1: IImIIado a abdomen superIor (gangIIos porIaIes, ceIfacos,
espIenIcos y bazo).
III A2: gangIIos abdomInaIes InIerIores (paraarIIcos, IIfacos,
InguInaIes, mesenIerIcos, con o sIn aIeccIn de abdomen
superIor).
LsIadIo IV. AIeccIn dIIusa o dIsemInada de uno o ms rganos
exIraIInIIIcos, con o sIn aIeccIn gangIIonar.
Adems deI esIadIa|e, se aade Ia IeIra A o B, segun haya res-
pecIIvamenIe ausencIa o presencIa de sfnIomas B. Se denomInan
sfnIomas B Ia presencIa de ebre IumoraI, sudoracIn nocIurna y
perdIda de peso InexpIIcada superIor aI 10% deI peso prevIo en Ios
6 uIIImos meses. LI prurIIo, que con IrecuencIa acompaa a Ios
sfnIomas B, por sf soIo no se consIdera un sfnIoma B. LI su|o X
ImpIIca enIermedad voIumInosa.
Se consIderan reas IInIIIcas: anIIIo de WaIdeyer, cervIcaI-
supracIavIcuIar-occIpIIaI y preaurIcuIar, InIracIavIcuIar, axIIar y
pecIoraI, hIIIar, medIasIfnIca, epIIrocIear, paraarIIca, mesenIerIca,
IIfaca, InguInaI y IemoraI, popIfIea y naImenIe eI bazo.
13.4. Clnica.
La mayorfa de Ios enIermos se presenIan con Ia aparIcIn de
adenopaIfas, IundamenIaImenIe cervIcaIes, y en segundo Iugar
medIasIfnIcas, no doIorosas, a veces IncIuso con ucIuacIn
esponInea.
Pueden exIsIIr sfnIomas B, conIorme se ha reIerIdo.
Figura 19. Linfoma de Hodgkin. Ensanchamiento mediastnico.
LxIsIe aIeccIn espIenIca en eI 30% de Ios casos y hepIIca en eI
5%, sIempre con aIeccIn espIenIca prevIa. Ln casos excepcIonaIes
Figura 17. Clasificacin histolgica en la enfermedad de Hodgkin.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 22
puede exIsIIr sfndrome neIrIIco por InmunocompIe|os y gIomeru-
IoneIrIIIs de cambIos mfnImos.
Los pacIenIes presenIan InIeccIones de repeIIcIn propIas de
enIermos con InmunodecIencIa ceIuIar (herpes zosIer, hongos,
Pneumocystis, Toxoplasma).
Debe, no obsIanIe, Ienerse en cuenIa que hasIa un IercIo de Ios
bazos paIpabIes no IIenen aIeccIn hIsIoIgIca y un IercIo de Ios no
paIpabIes sf Ia IIenen.
13.5. Pruebas de laboratorio.
Segun progresa Ia enIermedad, sueIe aparecer anemIa, deI IIpo
de enIermedad crnIca, puede haber IeucocIIosIs con eosInoIIa,
y en Iases avanzadas, IInIopenIa. La veIocIdad de sedImenIacIn
gIobuIar se encuenIra IncremenIada, y es un parmeIro uIII para
Ia vaIoracIn de recIdIvas.
SI exIsIe aIeccIn sea, Io ms IrecuenIe es que esIa sea de IIpo
osIeoIfIIco, sI bIen en aIgunas ocasIones es osIeobIsIIca o mIxIa.
LnIre Ias IecnIcas de Imagen, acIuaImenIe es ms uIIIIzado eI
TC, sI bIen presenIa eI InconvenIenIe de que Ios gangIIos que no
han aumenIado de Iamao, pero que se encuenIran InIIrados,
no son deIecIados medIanIe esIa IecnIca. La IInIograIfa bIpedaI,
IecnIca acIuaImenIe en desuso, es sIn embargo una IecnIca ms
sensIbIe para Ia deIeccIn de enIermedad en gangIIos que Iodavfa
no han aumenIado de Iamao. TIene eI InconvenIenIe de que no es
capaz de ob|eIIvar aIeccIn en gangIIos mesenIerIcos, a dIIerencIa
deI TC. TecnIcas opcIonaIes son Ia resonancIa magneIIca, gamma-
graIfas y PLT. La bIopsIa de meduIa sea se reaIIza casI sIempre,
excepIuando casos asInIomIIcos en esIadIos precoces.
La IaparoIomfa de esIadIcacInse reaIIzaba anIIguamenIe con
gran IrecuencIa (MIB 99-00, 26; MIB 99-00I, 123; MIB 96-97I, 123).
Ln Ia acIuaIIdad no esI IndIcada.
Figura 20. Linfoma de Hodgkin. Clasificacin de Ann-Arbor-Costwolds.
13.6. Tratamiento.
1) Radioterapia. Se puede reaIIzar radIoIerapIa en enIermos con
esIadIos IocaIIzados (I y II) sIn IacIores desIavorabIes. La dosIs Iu-
morIcIda esI enIre 40 y 32 Gy. La IecnIca habIIuaI es Ia denomInada
IrradIacIn IIpo manIo ms espada, que aIecIa a Iodas Ias esIrucIuras
IInIIIcas supradIaIragmIIcas y Ias InIradIaIragmIIcas aIIas. Ver
gura 21.
Ln Ia acIuaIIdad hay IendencIa aI IraIamIenIo con quImIoIerapIa
ms radIoIerapIa IocaI en campos aIecIos en esIadIos IocaIIzados,
con eI n de evIIar Ias compIIcacIones derIvadas de Ia radIoIerapIa
en campos ampIIados.
2) Quimioterapia. Se puede apIIcar en Iodos Ios esIadIos.
LxIsIen dos proIocoIos quImIoIerpIcos bsIcos. Uno es eI que se
conoce con Ias InIcIaIes MOPP (mosIaza, vIncrIsIIna, procarbacIna y
prednIsona). LI oIro es eI que se conoce con Ias InIcIaIes ABVD (adrIa-
mIcIna, bIeomIcIna, vInbIasIIna, dacarbacIna). Ambos proIocoIos no
IIenen resIsIencIa cruzada. LI MOPP presenIa mayor IrecuencIa de
esIerIIIdad permanenIe, IundamenIaImenIe en varones donde Ia azo-
ospermIa aparece en eI 100% de Ios casos, y de segundas neopIasIas,
por Io que es preIerIbIe Ia admInIsIracIn de ABVD.
LI numero mfnImo de cIcIos de quImIoIerapIa para conseguIr
Ia remIsIn compIeIa manIenIda es de 6 cIcIos.
Figura 21. Esquemas de radioterapia en campos ampliados para el
linfoma de Hodgkin.
3) Tratamiento combinado (radioterapia en campos afectos ms
quimioterapia). LsIa Iorma de IraIamIenIo se apIIca en casos en Ios
que exIsIa una gran masa IumoraI. Se denomIna gran masa IumoraI
(BuIky) Ia presencIa de una masa de ms de 10 cm de dImeIro,
o Ia aparIcIn en Ia radIograIfa de Irax de una masa que ocupe
ms de un IercIo deI dImeIro de Ia radIograIfa. TambIen se puede
empIear IraIamIenIo combInado en esIadIos IocaIIzados de buen
pronsIIcos, IImIIando a 4 cIcIos Ia quImIoIerapIa.
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA DEL LINFOMA DE HODGKIN.
SI Ia recIdIva es IocaI, y eI enIermo no ha recIbIdo prevIamenIe radIo-
IerapIa sobre Ia zona, se puede admInIsIrar radIoIerapIa. Ln caso de
haber recIbIdo sIo radIoIerapIa, debe apIIcarse quImIoIerapIa.
La mayorfa de Ias recIdIvas en Ia acIuaIIdad son IraIadas con
quImIoIerapIa a aIIas dosIs y auIoIraspIanIe de progenIIores he-
maIopoyeIIcos de sangre perIIerIca.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
Podemos enconIrarnos con hIpoIIroIdIsmo por radIoIerapIa, es-
IerIIIdad, IesIn puImonar y cardfaca, IanIo por radIo como por
quImIoIerapIa, segundas neopIasIas (exIsIe un 1% de posIbIIIdades
de desarroIIar IeucemIa aguda mIeIobIsIIca o sfndromes mIeIo-
dIspIsIcos (MIB 03-04, 70) Iras radIoIerapIa o quImIoIerapIa, que
aparece Iras cuaIro u ocho aos deI IraIamIenIo; esIa posIbIIIdad se
muIIIpIIca por 3, sI exIsIe IraIamIenIo combInado; oIras segundas
neopIasIas IrecuenIes son Ios IInIomas).
13.7. Pronstico.
IacIores pronsIIcos adversos en esIadIos avanzados son (n-
dIce PronsIIco InIernacIonaI): sexo mascuIIno, edad > 45 aos,
esIadIo IV, hemogIobIna <10,5grIdL, IeucocIIos >15.000Imm
3
,
IInIocIIos <600Imm
3
y nIveI de aIbumIna serIca <4grIdL. IacIores
desIavorabIes generaIes son IambIen hIsIoIogfas de ceIuIarIdad
Hematologa
Pg. 23
mIxIa y depIecIn IInIocIIarIa, sfnIomas B, prurIIo perIInaz y masa
voIumInosa.
TEMA 14. LINFOMAS NO HODGKINIANOS.
Son neopIasIas de IInIocIIos B habIIuaImenIe, ocasIonaImenIe de
IInIocIIos T, excepIo en Ia InIancIa, donde Ios IInIomas T son ms
IrecuenIes.
ConsIIIuyen deI 2 aI 3% de Iodas Ias neopIasIas, sIendo 4 veces ms
IrecuenIes que Ia enIermedad de HodgkIn. PredomInan en varones
de edad medIa. LI subIIpo hIsIoIgIco ms IrecuenIe es eI dIIuso de
ceIuIas B grandes, seguIdo deI IoIIcuIar.
14.1. Etiologa.
1) DIsIuncIn InmunoIgIca prevIa: InmunodecIencIacombInada
severa, aIaxIa-IeIangIecIasIa, WIskoII-AIdrIch, InmunodecIen-
cIa varIabIe comun, IraspIanIes, SIDA.
2) BadIoIerapIa o quImIoIerapIa prevIas.
3) VIrus: vIrus de LpsIeIn-Barr, en reIacIn con eI IInIoma de BurkIII,
IInIomas en InmunodecIencIayenIermedaddeHodgkIn. HTLV-
I, en reIacIn con Ia IeucemIa-IInIoma de ceIuIa T deI aduIIo. VIrus
C de Ia hepaIIIIs en eI IInIoma espIenIco de ceIuIas veIIosas.
4) Helicobacter pylori en IInIoma gsIrIco asocIado a mucosas.
14.2. Alteraciones citogenticas.
LxIsIen aIIeracIones cIIogeneIIcas caracIerfsIIcas de aIgunos IInIo-
mas no hodgkInIanos: I(8;14) aIecIa aI oncogen c-myc, dando Iugar
aI IInIoma de BurkIII; mIenIras que Ia I(11;14) propIa deI IInIoma
cenIrocfIIco aIIera eI oncogen bcI-1, y Ia I(18;14) caracIerfsIIca deI
IInIoma IoIIcuIar aIecIa aI oncogen bcI-2 (MIB 04-04, 114).
14.3. Clasificaciones.
CLASIIICACION DL TBABAJO (Working formulation).
LINFOMAS DE BAJO GRADO.
1) LInIocfIIco de ceIuIa pequea y IInIopIasmocIIoIde.
2) IoIIcuIar, con predomInIo de ceIuIas pequeas hendIdas.
3) IoIIcuIar mIxIo, con ceIuIas pequeas hendIdas y grandes.
LINFOMAS DE GRADO INTERMEDIO.
4) IoIIcuIar con predomInIo de ceIuIas grandes.
5) DIIuso de ceIuIa pequea hendIda.
6) DIIuso mIxIo, de ceIuIa pequea y grande.
7) DIIuso de ceIuIa grande.
LINFOMAS DE ALTA AGRESIVIDAD.
8) LInIoma de ceIuIa grande InmunobIsIIco.
9) LInIobIsIIco.
10) De ceIuIa pequea no hendIda (BurkIII).
CLASIIICACION DL KILL O CLASIIICACION LUBOPLA.
LINFOMAS B DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BAJA AGRESIVIDAD).
1) LInIoma IInIocfIIco o IeucemIa IInIIIca crnIca (MIB 00-01I, 117).
2) LInIoma IInIopIasmocfIIco o InmunocIIoma.
3) LInIoma cenIrocfIIco.
4) LInIoma cenIrocfIIco-cenIrobIsIIco o IoIIcuIar.
LINFOMAS B DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD (ALTA AGRESIVIDAD).
1) LInIoma cenIrobIsIIco.
2) LInIoma IInIobIsIIco (IIpo BurkIII o no BurkIII).
3) LInIoma InmunobIsIIco.
LINFOMAS T.
Como se observa en esIa cIasIcacIn, Iodos Ios IInIomas que
IermInan en bIsIIco, con Ia excepcIn deI IInIoma IoIIcuIar o cen-
IrocfIIco-cenIrobIsIIco, son de aIIa agresIvIdad.
Su correIacIn con Ias oIras cIasIcacIones IambIenes sencIIIasI
se recuerda que eI cenIrocfIIco es una ceIuIa de nucIeo hendIdo y que
eI cenIrobIasIo y eI InmunobIasIo son ceIuIas grandes (hIsIIocIIos
en Ia cIasIcacIn de BappaporI).
Figura 22. Linfoma folicular.
CLASIIICACION BLAL Y DL LA OMS.
I. Neoplasias de clulas B.
A) De ceIuIas precursoras:
- LeucemIaIIInIoma IInIobIsIIco (*).
B) De ceIuIas maduras:
PredomInanIemenIe dIsemInadas, IeucemIcas (**):
- LeucemIa IInIIIca crnIcaIIInIoma de ceIuIa pequea.
- LeucemIa proIInIocfIIca (*).
- TrIcoIeucemIa.
- LInIoma IInIopIasmacfIIco.
- LInIoma de Ia zona margInaI espIenIca.
- MIeIoma.
Procesos prImarIos exIragangIIonares (**):
- LInIoma de Ia zona margInaI exIragangIIonar, de Ie|Ido
IInIoIde asocIado a mucosas (MALT).
PredomInanIemenIe gangIIonares:
- LInIoma de ceIuIas deI manIo (*) (MIB 00-01, 109).
- LInIoma IoIIcuIar (**).
- LInIoma de Ia zona margInaI gangIIonar con o sIn ceIuIas
B monocIIoIdes (**).
- LInIoma dIIuso de ceIuIas grandes (*):
SubIIpo medIasIfnIco.
SubIIpo InIravascuIar.
SubIIpo prImarIo de cavIdades.
LInIoma B rIco en ceIuIas T-
LInIoma de BurkIII.
II. Neoplasias de clulas T.
A) De ceIuIas precursoras:
- LeucemIaIIInIoma IInIobIsIIco (*).
B) De ceIuIas TINK maduras:
PredomInanIemenIe dIsemInadas, IeucemIcas:
- LeucemIa IInIIIca crnIca (**).
- LeucemIa proIInIocfIIca (*).
- LeucemIa IInIocfIIca de ceIuIas T granuIares (**).
- LeucemIaI IInIoma T deI aduIIo (HTLV1 posIIIvo) (*).
Procesos prImarIos exIragangIIonares (*):
- LInIoma TINK nasaI.
- LInIoma asocIado a enIeropaIfa.
- LInIoma hepaIoespIenIco.
- LInIoma subcuIneo IIpo pseudopanIcuIfIIco.
- MIcosIs IungoIdesIsfndrome de Sezary (**).
- LInIoma anapIsIco de ceIuIas grandes CD30+ prImarIo
cuIneo.
PredomInanIemenIe gangIIonares (*).
- LInIomas T perIIerIcos.
- LInIoma angIoInmunobIsIIco.
- LInIoma anapIsIco de ceIuIas grandes CD30+ prImarIo
sIsIemIco.
(*) AgresIvo (**) IndoIenIe
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 24
14.4. Clnica.
Ls muy sImIIar a Ia de Ia enIermedad de HodgkIn, con pequeas
dIIerencIas en cuanIo a Ia IrecuencIa de manIIesIacIones cIfnIcas.
Ls ms IrecuenIe en Ios IInIomas no HodgkIn que en Ia enIermedad
de HodgkIn: enIermedad exIraIInIIIca, adenopaIfas mesenIerIcas, In-
IIracInhepIIcasInaIeccInespIenIca, InIIracIndemeduIasea,
expresIn IeucemIca (ceIuIas maIIgnas en sangre perIIerIca), presencIa
de paraproIefna (de Iodos Ios IInIomas no hodgkInIanos, eI que presen-
Ia paraproIefna con mayor IrecuencIa es eI IInIoma IInIopIasmocIIoIde
o InmunocIIoma, que presenIa de IIpo IgM en eI 30% de Ios casos).
Tabla 11. Caractersticas del linfoma de Hodgkin y LNH.
L. Hodgkin LNH
LnIermedad IocaIIzada
SfnIomas B
MedIasIIno
BeIroperIIoneo-mesenIerIo
M.O.
LnI. exIraIInIIIca
LeucemIa
ParaproIefna
Figura 23. Linfoma T cutneo.
Ls menos IrecuenIe en Ios IInIomas no HodgkIn que en Ia
enIermedad de HodgkIn: sfnIomas B, enIermedad IocaIIzada, par-
IIcIpacIn deI medIasIIno.
Aunque hay aIgunas caracIerfsIIcas cIfnIcas especIaIes en aI-
gunos subIIpos hIsIoIgIcos deIermInados de IInIomas (que Iuego
desarroIIaremos), Ia cIfnIca de subIIpos hIsIoIgIcos de Ia mIsma
agresIvIdad es basIanIe parecIda enIre sf.
Figura 24. Infiltracin del SNC por linfoma.
CLNICA GENERAL DE LOS LINFOMAS DE BAJA AGRESIVIDAD.
Las ceIuIas de esIos Iumores IIenen un comporIamIenIo basIanIe
parecIdo aI de Ias ceIuIas benIgnas de Ias que derIvan. Por dIcha
razn, Ias ceIuIas recIrcuIan enIre dIIerenIes rganos deI sIsIe-
ma IInIIIco y Ia meduIa sea. Por Io cuaI eI IInIoma sueIe esIar
dIsemInado en eI momenIo deI dIagnsIIco. Ya que se IraIa de
IInIomas de IenIa redupIIcacIn (ba|a agresIvIdad), eI Iumor IIene
un crecImIenIo IenIo, hIsIorIa cIfnIca proIongada con escasez de
sfnIomas InIcIaIes. Parad|IcamenIe, por Ia escasez de mIIosIs,
eI Iumor IIene un pronsIIco de vIda medIa proIongada pero aI
mIsmo IIempo es menos sensIbIe a Ia quImIoIerapIa, por Io que es
dIIfcII conseguIr Ia remIsIn compIeIa. Pueden progresar a Iormas
agresIvas (MIB 00-01I, 108).
CLNICA GENERAL DE LOS LINFOMAS DE ALTA AGRESIVIDAD.
Dado que son Iumores de rpIda proIIIeracIn, Ios enIermos pre-
senIan hIsIorIas de corIa evoIucIn y gran sInIomaIoIogfa generaI.
AsImIsmo, eI crecImIenIo de Ias adenopaIfas es muy rpIdo. LI
Iumor se comporIa de manera sImIIar a Ios carcInomas, produ-
cIendo meIsIasIs en muIIIpIes rganos, con Io cuaI Ia parIIcIpacIn
exIraIInIIIca es basIanIe IrecuenIe. Por Iener rpIdo crecImIenIo,
eI pronsIIco es maIo sI no se reaIIza IraIamIenIo, pero con eI Ira-
IamIenIo se consIguen remIsIones compIeIas hasIa en eI 80% de
Ios casos.
Figura 25. Linfoma anaplsico de clula grande: positividad CD30.
14.5. Tratamiento.
LINFOMAS INDOLENTES.
No se ha demosIrado que nIngun IraIamIenIo me|ore de Iorma
sIgnIcaIIva Ia supervIvencIa de pacIenIes en esIadIos avanzados.
Ln pacIenIes asInIomIIcos una opcIn es Ia acIIIud conserva-
dora sIn IraIamIenIo hasIa que aparezcan sfnIomas.
Ln esIadIos IocaIIzados puede pIanIearse radIoIerapIa IocaI con
o sIn quImIoIerapIa.
LI IraIamIenIo IradIcIonaI de Ios IInIomas de ba|a agresIvIdad
ha sIdo eI cIorambucII o quImIoIerapIas poco agresIvas, asocIadas
generaImenIe a esIeroIdes. Ln Ia acIuaIIdad se reaIIzan IraIamIenIos
con poIIquImIoIerapIa y auIoIraspIanIe de progenIIores hemaIo-
poyeIIcos. InIerIern aIIa, anIIcuerpos monocIonaIes (rIIuxImab,
aIemIuzumab), cIadrIbIna o udarabInasonoIras Iormas deIerapIa.
Los IInIomas gsIrIcos IIpo MALT esIadIo IL asocIados a InIeccIn
por Helicobacter pylori responden a Ia erradIcacIn deI germen.
LINFOMAS AGRESIVOS.
Se basa en cIcIos de poIIquImIoIerapIa agresIva, como por e|empIo
CHOP, MACOP-B con IrecuencIa asocIada a rIIuxImab en IInIomas
B con o sIn IraspIanIe de progenIIores hemaIopoyeIIcos.
IacIores desIavorabIes en eI ndIce PronsIIco InIernacIonaI
para IInIomas agresIvos son: edad mayor de 60 aos, esIadIos III y
IV, maIa sIIuacIn generaI, 2 o ms IocaIIzacIones exIraIInIIIcas
y eIevacIn de LDH serIca (MIB 02-03, 64; MIB 00-01, 114).
14.6. Linfoma de Burkitt.
Se IraIa de una varIanIe de IInIoma IInIobIsIIco B.
Ln su hIsIoIogfa, es basIanIe caracIerfsIIca Ia denomInada
Imagen de cIeIo esIreIIado (que no es paIognomnIca de esIe
Hematologa
Pg. 25
IInIoma, ya que se observa IambIen en oIros IInIomas de aIIa
agresIvIdad).
LxIsIen Ires Iormas cIfnIco-epIdemIoIgIcas:
Variedad africana o endmica. Con gran reIacIn con eI vIrus de
LpsIeIn-Barr, con IrecuencIa Iumores exIranodaIes, IrecuenIemenIe
en Ia mandfbuIa y IambIen en vfsceras abdomInaIes (sobre Iodo
rIn, ovarIos y reIroperIIoneo) y menInges.
Variedad no endmica u occidental. TIene menos reIacIn
con eI vIrus LBV, con escasa IrecuencIa IIene parIIcIpacIn
mandIbuIar, y sIn embargo es IrecuenIe Ia aIecIacIn de vfsceras
abdomInaIes.
Variedad epidmica asociada al SIDA. Ls sImIIar a Ia varIanIe
no endemIca u occIdenIaI.
LI IInIoma de BurkIII es Ia Iorma ms agresIva de IInIoma, Ie-
nIendo un IIempo de dupIIcacIn IumoraI In vIvo InIerIor a Ires dfas.
Por esIe moIIvo, Ia respuesIa a Ia quImIoIerapIa sueIe producIr gran
desIruccIn ceIuIar, con eI consIguIenIe sfndrome de IIsIs IumoraI.
Para evIIar dIcha sIIuacIn, se aconse|a hIdraIacIn ImporIanIe pre-
vIa a Ia quImIoIerapIa y admInIsIracIn de aIopurInoI, para evIIar
Ia neIropaIfa por cIdo urIco.
Figura 26. Linfoma de Burkitt: imagen en cielo estrellado.
14.7. Leucemia-linfoma de clula T del adulto.
Se IraIa de un IIpo de IInIoma asocIado aI reIrovIrus HTLV-I, ende-
mIco en Japn y CarIbe.
Hay que recordar que es eI IInIoma ms agresIvo, Iras eI IInIoma
de BurkIII, y que presenIa con IrecuencIa hIpercaIcemIa y IesIones
seas (de Iorma sImIIar aI mIeIoma muIIIpIe). Ln eI IraIamIenIo se
ha empIeado zIdovudIna con InIerIern.
TEMA 15. MIELOMA MLTIPLE.
Ls una neopIasIa de ceIuIas pIasmIIcas, que presenIa una IncIden-
cIa sImIIar a Ia enIermedad de HodgkIn, consIIIuyendo un 1% de
Iodos Ios cnceres y un 10% de Ias neopIasIas hemaIoIgIcas.
Ls ms IrecuenIe en varones de edad medIa o avanzada. Su
eIIoIogfa es desconocIda.
15.1. Clnica (MIB 99-00, 29; MIB 99-00I, 215; MIB 96-97, 103; MIB
96-97, 163; MIB 00-01, 255).
1) DeI 20 aI 30% de Ias personas con mIeIoma esIn asInIomII-
cas y su dIagnsIIco es casuaI, aI enconIrarse una veIocIdad de
sedImenIacIn gIobuIar eIevada, anemIa Ieve o Ia presencIa de
una paraproIefna en Ia sangre. Ln aIgunos casos eI mIeIoma
no progresa con eI paso deI IIempo, denomInndose enIonces
mIeIoma IndoIenIe o quIescenIe.
2) LnIermedad sea. LI doIor seo es eI sfnIoma ms IrecuenIe deI
mIeIoma muIIIpIe, correspondIenIe a osIeIIsIs como conse-
cuencIa de Ia accIn de IacIores esIImuIanIes de Ios osIeocIasIos
segregados por Ias ceIuIas IumoraIes. Las IesIones osIeoIfIIcas deI
mIeIoma predomInan en huesos hemaIopoyeIIcos, IaIes como eI
crneo, cosIIIIas, verIebras, peIvIs y epfsIs dehuesos Iargos. Oca-
sIonaImenIe no exIsIen IesIones osIeoIfIIcas, sIno una osIeoporosIs
dIIusa, por Io que eI mIeIoma muIIIpIe debe esIar en eI dIagnsIIco
dIIerencIaI de Ias osIeoporosIs de causa desconocIda.
Figura 27. Mieloma mltiple. Lesiones osteolticas en crneo.
Como consecuencIa de Ias IesIones seas puede haber compre-
sIn radIcuIar o meduIar por apIasIamIenIos verIebraIes.
Ln ocasIones puede exIsIIr IesIn sea escIerIIca, IundamenIaI-
menIe en una varIedad de mIeIoma que se conoce con eI nombre
de sfndrome POLMS (poIIneuropaIfa, organomegaIIas, endocrI-
nopaIfa, pIco monocIonaI serIco, aIIeracIones cuIneas).
3) InIeccIones. IundamenIaImenIe por germenes encapsuIados,
y sobre Iodo en eI puImn y en rIn, consecuencIa de Ia aIIe-
racIn de Ia InmunIdad humoraI y dIsmInucIn de Ia concen-
IracIn de InmunogIobuIInas normaIes.
4) AIeccIn renaI. HasIa en eI 50% de Ios casos de mIeIoma exIsIe
InsucIencIa renaI, que es Ia segunda causa de muerIe despues
de Ias InIeccIones (MIB 03-04, 62). La manIesIa InsucIencIa
renaI depende IundamenIaImenIe de Ia excrecIn de cadenas
IIgeras y Ia hIpercaIcemIa. HIperurIcemIa, amIIoIdosIs, pIeIone-
IrIIIs de repeIIcIn y sfndrome de hIpervIscosIdad son IacIores
que aceIeran Ia InsucIencIa renaI. La caracIerfsIIca hIsIoIgIca
deI mIeIoma en eI rIn recIbe eI nombre de rIn de mIeIoma,
que presenIa cIIIndros eosInIos en Ios IubuIos conIorneados
dIsIaIes y coIecIores, consecuencIa deI depsIIo de proIefnas, ro-
deados por ceIuIas gIganIes. TambIen puede producIr sfndrome
de IanconI.
5) InsucIencIa de meduIa sea. Se produce anemIa como con-
secuencIa deI proceso mIeIopIfsIco de ocupacIn de Ia meduIa
sea por Ias ceIuIas pIasmIIcas.
6) HIpercaIcemIa. HasIa en eI 30% de Ios mIeIomas, sIempre con
gran masa IumoraI. La hIpercaIcemIa produce sfnIomas IaIes
como asIenIa, anorexIa, nuseas, vmIIos, poIIurIa, poIIdIpsIa,
esIreImIenIo y conIusIn.
7) HIpervIscosIdad. Ls menos IrecuenIe que en Ia enIermedad de Ia
macrogIobuIInemIa. Aparece IundamenIaImenIe en mIeIomas
IgM (que son excepcIonaIes) y en mIeIomas de IIpo IgG 3 y con
menos IrecuencIa mIeIoma IgA. LI sfndrome de hIpervIscosIdad
se caracIerIza por Ia presencIa de aIIeracIones neuroIgIcas, vI-
suaIes (Iondo de o|o con venas IorIuosas y dIIaIadas), aIIeracIo-
nes hemorrgIcas, InsucIencIa cardfaca y cIrcuIaIorIa.
Los pIasmocIIomas exIrameduIares son masas IumoraIes que
aparecen Iuera de Ia meduIa sea, y son especIaImenIe IrecuenIes
en eI Ie|Ido IInIoIde OBL. Ls de desIacar que en eI mIeIoma no sueIe
haber adenopaIfas nI oIras organomegaIIas.
15.2. Pruebas complementarias (MIB 98-99, 124; MIB 04-05, 118).
Desde eI punIo de vIsIa hemaIoIgIco, es caracIerfsIIca Ia anemIa
normocfIIca normocrmIca con una gran eIevacIn de Ia veIocIdad
de sedImenIacIn gIobuIar. (Becordad que en personas ancIanas
anemIa y veIocIdad de sedImenIacIn eIevada IambIen puede sIg-
nIcar arIerIIIs de ceIuIas gIganIes).
Ln Iases avanzadas, como consecuencIa de Ia mIeIopIIsIs se pro-
duce IeucopenIa y IrombopenIa, y adems aparecen ceIuIas pIasm-
IIcas en Ia sangre perIIerIca (IeucemIa de ceIuIas pIasmIIcas).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 26
Pueden exIsIIr aIIeracIones de Ia coaguIacIn, IaIes como pro-
IongacIn deI IIempo de hemorragIa por aIIeracIn pIaqueIarIa por
Ia paraproIefna, y IambIen un eIecIo anIIIrombIna.
La meduIa sea presenIa un porcenIa|e de ceIuIas pIasmIIcas
superIor aI 10%, sIendo dIagnsIIco cuando es ms deI 30% (MIB
02-03, 72).
Ln sangre y en orIna se puede enconIrar una paraproIefna (pro-
Iefna monocIonaI). Ln orden de IrecuencIa, en sangre se ob|eIIva
IgG en eI 55% de Ios casos, IgA en eI 25%, cadenas IIgeras en eI 20%.
AIrededor deI 1% de Ios mIeIomas no son secreIores de paraproIefna.
Ln orIna se ob|eIIvan cadenas IIgeras, Io que recIbe eI nombre de
proIeInurIa de Bence-Jones.
Puede exIsIIr asImIsmo hIpercaIcemIa, hIperurIcemIa, eIevacIn
de Ia vIscosIdad serIca. Un parmeIro IundamenIaI es Ia eIevacIn de
Ia beIa 2-mIcrogIobuIIna, cuya concenIracIn ree|a dIrecIamenIe
Ia masa IumoraI de mIeIoma (dIcha proIefna no es paIognomnIca
deI mIeIoma muIIIpIe, aparecIendo IambIen en oIras neopIasIas deI
sIsIema IInIIIco IaIes como IInIomas, e IncIuso en procesos IInIoIdes
no neopIsIcos, como ocurre en eI SIDA).
Ln eI esIudIo de Ia IesIn sea deI mIeIoma es IundamenIaI Ia
reaIIzacIn de radIograIfas. La gammagraIfa sea IIene menos uII-
IIdad, a consecuencIa de Ia supresIn de Ia acIIvIdad osIeobIsIIca
asocIada a mIeIoma, que ImpIde Ia capIacIn de IsIopos por eI
hueso (MIB 95-96I, 245).
15.3. Diagnstico.
LSTADIOS DLL MILLOMA SLGUN DUBIL-SALMON (MIB 99-00I,
129).
Tabla 12. Estadios del mieloma segn Durie-Salmon.

s a d a r e m u n e s a I s a d o T
a | a B
. I d I g 0 1 > a n I b o I g o m e H . 1
. I d I g m 2 1 < a I m e c I a C . 2
o I a m r o n a e s a f g o I o I d a B . 3
. a c I n u n I s e I n o c
o c o p a n f e I o r p a r a P . 4
: a d a v e I e
. I d I g 5 < G g I . a
. I d I g 3 < A g I . b
a n I r o n e s a r e g I I s a n e d a C . c
. a f d I g 4 <
I I I I n I e I p m u c o N a I d e m r e I n I

: e d s m o o n U
a I I A
I d I g 5 , 8 < a n I b o I g o m e H . 1
d I g m 2 1 > a I m e c I a C . 2 . I
s a c I I f I o e I s o s e n o I s e L . 3
. s a s n e I n I
y u m a n f e I o r p a r a P . 4
: a d a v e I e
d I g 7 > G g I . a . I
. I d I g 5 > A g I . b
a n I r o n e s a r e g I I s a n e d a C . c
. a f d I g 2 1 >
: N O I C A C I I I S A L C B U S I m 0 0 1 I g m 2 < a c I r e s a n I n I I a e r c A
a c I r e s a n I n I I a e r c B > I m 0 0 1 I g m 2
CBITLBIOS DIAGNOSTICOS DL MILLOMA MULTIPLL DLL
SWOG.
1) CRITERIOS MAYORES.
a) PIasmocIIoma en bIopsIa IIsuIar.
b) CeIuIarIdad pIasmIIca en meduIa sea superIor aI 30%.
c) PIco monocIonaI serIco superIor a 3,5 gIdI sI es IgG, 2 sI es IgA
o una proIeInurIa de cadenas IIgeras superIor a 1 g aI dfa.
2) CRITERIOS MENORES.
1. CeIuIarIdad pIasmIIca en meduIa sea enIre eI 10 y eI 30%.
2. PIco monocIonaI InIerIor aI consIderado como crIIerIo mayor.
3. LesIones osIeoIfIIcas radIoIgIcas.
4. DIsmInucIn de InmunogIobuIInas normaIes.
Se consIdera dIagnsIIco de mIeIoma cuando se reune eI crIIerIo
a) o eI crIIerIo b) con crIIerIos menores, cuando exIsIe aIsIadamenIe
eI crIIerIo c) o cuando se reunen crIIerIos menores enIre sf.
CBITLBIOS DL KYLL.
De empIeo ms sencIIIo. Se exIge presencIa de ms de 10% de ceIuIas
pIasmIIcas en meduIa sea o demosIracIn de pIasmocIIoma ms
uno de Ios sIguIenIes:
1) ComponenIe M en suero: IgG >3gIdL, IgA >2gIdL.
2) Cadenas IIgeras en orIna >1gI24h.
3) LesIones osIeoIfIIcas.
Tabla 13. Pronstico del mieloma mltiple.
Nivel -2 Estadio Supervivencia
<4 gImI I 43 meses
>4 gImI II 12 meses
Adems de Ios parmeIros dependIenIes de Ia masa IumoraI y Ia
InsucIencIa renaI son IacIores de maI pronsIIco Ia edad superIor
a 60 aos, eI maI esIado generaI, IaIIa de respuesIa IerapeuIIca (MIB
99-00I, 133), eIevado fndIce mIIIIco IumoraI, hIpoaIbumInemIa y
aIIeracIones cIIogeneIIcas compIe|as o deI 13.
15.4. Tratamiento.
Ln Iases InIcIaIes, cuando eI enIermo no presenIa sInIomaIoIogfa, no es
ImprescIndIbIe eI IraIamIenIo, ya que esIe no proIonga Ia supervIvencIa
(MIB 98-99, 116). Tampoco requIere IraIamIenIo eI denomInado mIeIo-
ma IaIenIe o quIescenIe, Iorma poco IrecuenIe de mIeIoma en esIadIo
I, generaImenIe asInIomIIco, de muy IenIa evoIucIn y IargufsIma
supervIvencIa, comporIndose en esIe senIIdo de Iorma parecIda a Ia
gammapaIfa monocIonaI IdIopIIca (MIB 98-99I, 134).
Cuando hay manIIesIacIones cIfnIcas, debe empezarse IraIa-
mIenIo quImIoIerpIco, sIendo Ia asocIacIn meIIaIn o cIcIoIos-
IamIda con prednIsona eI IraIamIenIo cIsIco de InduccIn para
pacIenIes mayores de 70 aos que no van a recIbIr IraspIanIe.
LsIe IraIamIenIo debe manIenerse un mfnImo de un aos en
pacIenIes que hayan conseguIdo una Iase de pIaIeau (enIermedad
esIabIe). Como IraIamIenIo de manIenImIenIo pueden uIIIIzarse
esIeroIdes o IaIIdomIda.
Ln pacIenIes menores de 70 aos Ia InduccIn se reaIIza con
poIIquImIoIerapIa IIpo VAD o dexameIasona a dosIs aIIas con o sIn
IaIIdomIda un mfnImo de 4 cIcIos, para pasar a Ia Iase de consoII-
dacIn con auIoIraspIanIe de progenIIores hemaIopoyeIIcos.
Como IraIamIenIo emergenIe se encuenIra eI borIezomIb, un
InhIbIdor deI proIeasoma.
Los bIIosIonaIos, como eI pamIdronaIo, se han demosIrado
uIIIes en Ia prevencIn y mane|o de Ia enIermedad sea.
Se consIdera remIsIn compIeIa Ia ausencIa de paraproIefna
en suero y orIna, deIermInada por Inmuno|acIn y manIenIda un
mfnImo de seIs semanas, desaparIcIn de pIasmocIIomas, exIsIen-
cIa de menos de un 5% de ceIuIas pIasmIIcas en meduIa sea y Ia
esIabIIIzacIn deI numero y Iamao de IesIones osIeoIfIIcas.
15.5. Otras enfermedades con protenas monoclonales.
1) Enfermedad de Waldenstrm. Se IraIa de un Iumor IInIopIas-
mocIIarIo secreIor de IgM con InIIracIn de meduIa sea mayor
deI 10%.
PresenIa sfndrome de hIpervIscosIdad con ms IrecuencIa
que eI mIeIoma muIIIpIe, asf como adenopaIfas y espIenomegaIIa,
rasgos que no presenIa eI mIeIoma. TambIen puede exIsIIr anemIa
InmunohemoIfIIca por crIoagIuIInInas (MIB 99-00I, 133).
BespecIo aI IraIamIenIo, se reaIIza pIasmaIeresIs sI exIsIe hIper-
vIscosIdad y udarabIna o cIadrIbIna. Los casos asInIomIIcos no
precIsan IraIamIenIo.
2) Enfermedad de las Cadenas Pesadas.
a) LnIermedad de Ias cadenas pesadas gamma o enIermedad de
IrankIIn. Se IraIa de un IInIoma con IrecuenIe parIIcIpacIn deI
anIIIo IInIIIco de WaIdeyer.
PresenIan cadenas pesadas gamma en sangre y en orIna.
Hematologa
Pg. 27
b) LnIermedad de Ias cadenas pesadas aIIa o enIermedad de SeIIg-
man. DenomInado IambIen IInIoma medIIerrneo, es dos veces
ms IrecuenIe que Ia enIermedad de IrankIIn.
OcasIona maIabsorcIn con IrecuencIa y no sueIe presenIar un
pIco monocIonaI IIamaIIvo en sangre, ya que Ia paraproIefna
queda IundamenIaImenIe IocaIIzada en Ia pared InIesIInaI, con
Io cuaI eI dIagnsIIco sueIe ser dIIfcII.
c) LnIermedad de Ias cadenas pesadas mu. Se IraIa de casos ex-
cepcIonaIes de IeucemIa IInIIIca crnIca B. PresenIa cadenas
IIgeras en orIna, a dIIerencIa de Ios procesos anIerIores.
3) Amiloidosis Primaria. DepsIIo de amIIoIde AL, consIIIuIdo por
cadenas IIgeras, que se IIen con Ia IIncIn deI ro|o Congo.
LxIsIe InIIracIndehfgado, bazo, pIeI, sIsIemanervIoso, Iengua,
rIn con sfndrome neIrIIco (MIB 99-00, 30), corazn y aIIeracIones
de Ia coaguIacIn por IesIn deI IacIor X.
4) Gammapata Monoclonal Idioptica o de SignicadoIncierto.
AIecIa aI 1% de Ia pobIacIn mayor de 50 aos y 3% de Ios mayores
de 70 aos. A dIIerencIa deI resIo de paraproIefnas, Ia persona se
encuenIra asInIomIIca y no hay sIgnos de enIermedad (anemIa,
InsucIencIa renaI, IesIones osIeoIfIIcas, hIpercaIcemIa). LI compo-
nenIe monocIonaI en suero es escaso (IgG <3gIdL, IgA <2gIdL), Ia
proIeInurIa de Bence-Jones es mfnIma o negaIIva y Ia pIasmocIIosIs
meduIar es InIerIor aI 10%. Hay que recordar que hasIa un 25% de
Ios casos desarroIIan oIras enIermedades asocIadas a paraproIefnas,
IaIes como eI mIeIoma muIIIpIe, Ia macrogIobuIInemIa o amIIoIdo-
sIs. No requIere IraIamIenIo (MIB 01-02, 112).
TEMA 16. HEMOSTASIA. GENERALIDADES.
16.1. Fisiologa de la hemostasia.
Hemostasia primaria. Se IraIa de Ia respuesIa InIcIaI a Ia rupIura
vascuIar, como consecuencIa de Ia accIn deI propIo vaso sangufneo
y de Ias pIaqueIas, y comprende Ios sIguIenIes Ienmenos:
1) ConIraccIn vascuIar. Depende IundamenIaImenIe de un ree|o
nervIoso InIcIado por eI doIor y eI IraumaIIsmo (conIraccIn
mIgena de Ia pared vascuIar por IesIn dIrecIa).
2) AdhesIn pIaqueIarIa. AI coIgeno subendoIeIIaI expuesIo Iras
eI IraumaIIsmo, a Iraves de Ia gIucoproIefna de membrana pIa-
queIarIa Ib, y medIado por eI IacIor von WIIIebrand (IacIor vW)
sInIeIIzado en eI endoIeIIo.
Figura 28. Hemostasia primaria: pruebas de laboratorio.
3) AcIIvacIn pIaqueIarIa. A medIda que Ias pIaqueIas se adhIeren
aI endoIeIIo se acIIvan (IambIen Io hacen por Ia IrombIna),
ocurrIendo una serIe de hechos IrascendenIaIes:
- CambIo de Iorma. Pasan de dIscos apIanados a esIeras que
emIIen muIIIpIes pseudpodos, y aI mIsmo IIempo reorga-
nIzan eI cIIoesqueIeIo ceIuIar.
- LIberacIn y oxIdacIn deI cIdo araquIdnIco a Iraves de Ia
enzIma cIcIooxIgenasa, para Iormar naImenIeIromboxano
A
2
(TxA2), que a su vez Induce vasoconsIrIccIn y agregacIn
pIaqueIarIa (MIB 01-02, 225).
- BeordenamIenIo de IosIoIIpoproIefnas de membrana, con ca-
pacIdad de IIgar eI IacIor X y acIIvar Ia coaguIacIn sangufnea.
- SecrecIn de grnuIos pIaqueIarIos (ADP, PDGI, SeroIonI-
na, caIcIo, eIc.), con capacIdad de recIuIar ms pIaqueIas,
aumenIar Ia acIIvIdad pIaqueIarIa y recIuIar ceIuIas Ina-
maIorIas y brobIasIos para eI proceso de reparacIn.
4) AgregacIn pIaqueIarIa. Cuando Ias pIaqueIas son expuesIas
a aIguno de Ios agonIsIas que InIcIan Ia acIIvacIn (ADP, TxA2,
TrombIna, coIgeno) comIenzan a expresar gIIcoproIefna IIbIIIIa
en su supercIe, que reconoce dos secuencIas presenIes en eI -
brIngeno y permIIe Iormar puenIes enIre pIaqueIas acIIvadas.
Hemostasia secundaria o plasmtica, coaguIacIn propIamenIe
dIcha.
Su naIIdad es Ia IormacIn de un coguIo esIabIe de brIna.
Los IacIores de Ia coaguIacIn se pueden subdIvIdIr en Ios
sIguIenIes grupos:
1) IacIores dependIenIes de Ia vIIamIna K. TIenen sfnIesIs hep-
IIca, acIuando como coenzIma Ia vIIamIna K, que es necesarIa
para Ia carboxIIacIn deI cIdo gIuImIco, ImprescIndIbIe para
reaccIonar con eI caIcIo y con Ios IosIoIfpIdos pIaqueIarIos y II-
suIares. Son IacIores dependIenIes de vIIamIna K Ia proIrombIna
o IacIor II, VII, IX, X y Ias proIefnas C y S.
2) IacIores sensIbIes a Ia IrombIna. IIbrIngeno o IacIor I, y Ios
IacIores V, VIII y XIII. Adems acIIva Ia proIefna C.
3) IacIores deI sIsIema de conIacIo (cuando Ia sangre conIacIa
con una supercIe eIecIrIcamenIe negaIIva). ConsIIIuyen Ios
prImeros pasos de Ia coaguIacIn y son Ios IacIores XII, XI,
quInIngeno de aIIo peso moIecuIar y precaIIcrefna.
Adems de esIos IacIores de coaguIacIn, que son proIefnas pIas-
mIIcas, son necesarIos IosIoIfpIdos de Ias pIaqueIas y Ios Ie|Idos, y
caIcIo, que acIua como puenIe enIre ambos grupos.
Figura 29. Adhesin y activacin plaquetarias.
Vas de la coagulacin (MIB 04-05, 249).
1) Vfa intrnseca de Ia coaguIacIn. ConsIIIuIda por Ia acIIvacIn
secuencIaI de Ios IacIores XII, XI, IX, VIII, X y V.
2) Vfa extrnseca de Ia coaguIacIn. AcIIvacIn secuencIaI de pro-
IrombIna IIsuIar o IacIor III, VII, X y V.
Tras Ias convergencIa de ambas vfas en Ios IacIores X y V se
produce posIerIormenIe Ia acIIvacIn de Ia proIrombIna o IacIor
II en IrombIna, que a su vez dar Iugar a:
IormacIn de IIbrIna a parIIr de IIbrIngeno o IacIor I.
AgregacIn pIaqueIarIa y secrecIn de grnuIos pIaqueIarIos
(es decIr, Ia IrombIna produce una nueva reacIIvacIn de Ia
hemosIasIa prImarIa).
AcIIvacIn de Ios IacIores V, VIII, XI y XIII.
AcIIvacIn de Ia proIefna C.
AcIIvacIn deI InhIbIdor de Ia brInoIIsIs acIIvadopor IrombIna
(TAII).
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 28
Sistema de la brinlisis. TIene como naIIdad Ia desIruccIn
de Ia brIna, dando Iugar a Ios IIamados producIos de degradacIn
de Ia brIna. LsIa accIn se reaIIza por medIo deI pIasmIngeno
acIIvado a pIasmIna.
La acIIvacIn deI pIasmIngeno IIene Iugar IundamenIaImenIe
por Ios IIamados acIIvadores IIsuIares deI pIasmIngeno (I-PA, de
orIgen endoIeIIaI), y IambIen por oIros IacIores como eI IacIor XII
acIIvado, eI sIsIema de Ias quInInas y Ia caIIcrefna (MIB 96-97, 50).
Inhibidores siolgicos de la coagulaciny brinlisis. LI ms
ImporIanIe es Ia anIIIrombIna III (AT-III), que produce una InhI-
bIcIn de Ia IrombIna, acIIvIdad que se aceIera por Ia accIn de Ia
heparIna o de susIancIas heparInoIdes de Ias ceIuIas endoIeIIaIes.
Como oIros IacIores InhIbIdores de Ia coaguIacIn esIn: Ia
proIefna C, proIefna S, y eI InhIbIdor de Ia vfa deI IacIor IIsuIar. La
proIefna C se une a Ia proIefna S y produce una InacIIvacIn deI
IacIor V y deI IacIor VIII, y adems aumenIa Ia IIberacIn deI I-PA.
Estudio de la funcin hemostsica. LnIre Ias dIIerenIes pruebas
de IaboraIorIo para esIudIo de Ia IuncIn hemosIsIca desIacan:
Nmero de plaquetas. Debe Ienerse en cuenIa que Ia Irombo-
penIa es Ia causa ms IrecuenIe de IrasIorno hemorrgIco.
Tiempo de hemorragia (una de sus varIanIes es eI denomInado
IIempo de Ivy). LI IIempo de hemorragIa mIde Ia acIIvIdad de Ia
hemosIasIa prImarIa, y por IanIo se aIIera en enIermedades deI
vaso sangufneo, IrombopenIas y enIermedades de Ia IuncIn
pIaqueIarIa. La IrombopenIa es Ia causa ms IrecuenIe de pro-
IongacIn deI IIempo de hemorragIa. SI no exIsIe IrombopenIa,
hay que consIderar a Ia enIermedad de von WIIIebrand.
Tiempo de protrombina (una de sus varIanIes es eI fndIce de
QuIck). MIde Ia acIIvIdad en Ia coaguIacIn exIrfnseca y sIrve para
eI conIroI de Ia anIIcoaguIacIn oraI, ya que eI prImer IacIor que
se agoIa aI acIuar Ios anIIcoaguIanIes oraIes es eI IacIor VII.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (IIempo de ceIaIIna-
kaoIIn). MIde Ia acIIvIdad de Ia coaguIacIn InIrfnseca y sIrve
para monIIorIzar eI IraIamIenIo con heparIna.
Tiempo de trombina. MIde Ia acIIvIdad deI brIngeno.

TEMA 17. ALTERACIONES PLAQUETARIAS.
17.1. Trombopenia o trombocitopenia.
Se consIdera IrombopenIa Ia dIsmInucIn deI numero de pIaqueIas
por deba|o de aproxImadamenIe 100.000 pIaqueIas por mIIfmeIro
cubIco. DIsmInucIones InIerIores a 50.000 pIaqueIas por mIIfme-
Iro cubIco IacIIIIan eI sangrado posIraumIIco, y por deba|o de
20.000 pIaqueIas se IacIIIIa Ia aparIcIn deI denomInado sangrado
esponIneo.
1. LTIOPATOGLNIA DL LA TBOMBOPLNIA.
a. HIpoproduccIn de PI aqueIas (TrombopenIas CenIraI es).
Disminucin en el nmero de megacariocitos. InIIracIn de
Ia meduIa sea, apIasIa, enIermedad de IanconI, sfndrome TAB
VA INTRNSECA
XIIa, PC, KAPM
XIa
IXa
VIIIa
Calcio VIIa + Calcio
Anticoag. Lpico

Xa
Va+FP3+Calcio
PROTROMBINA TROMBINA (IIa)
FIBRINGENO
FIBRINA
monmero (Ia)
Polmero fibrina
Solubilidad del cogulo
con urea 5M
XIIIa
Estabiliza con enlaces cruzados

Trombastenina (plaquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINA
PDF
Test de Leis
de las EUGLOBINAS
Inhibidores
PLASMINGENO
c. aminocaproico
(EACA)
t-PA, PC, XII
UK, SK
Factor Tisular (III)
T.P. (QUICK)
VA EXTRNSECA
HEPARINA
AT III

Anticoagulantes
orales
T. Trombina

2-antiplasmina
2-macroglobulina
TTPa
T. Cefalina
T. COAGULACIN
Figura 30. Hemostasia secundaria.
Hematologa
Pg. 29
(IrombopenIa y ausencIa de radIo), IrombopenIa cfcIIca, rubeoIa
congenIIa.
Trombopoyesis inecaz. LnIermedad de WIskoII-AIdrIch, ane-
mIas megaIobIsIIcas, sfndromes mIeIodIspIsIcos.
B. DISMINUCIN DE SUPERVIVENCIA PLAQUETARIA (TROMBOPENIAS
PERIFRICAS).
Destruccin incrementada de plaquetas (La vIda medIa pIa-
queIarIa normaI es de aIrededor de 10 dfas). Irmacos, purpura
IrombopenIca IdIopIIca, purpura posIransIusIonaI, purpura Inmu-
noIgIca secundarIa (sobre Iodo en eI Iupus erIIemaIoso sIsIemIco
y Ios IInIomas), InIeccIn por VIH.
Purpura IrombopenIca InducIda por drogas. Se produce una
desIruccIn perIIerIca de pIaqueIas, que ocasIona un IncremenIo
en Ia IormacIn de Ias mIsmas medIanIe un aumenIo deI numero
de megacarIocIIos (MIB 03-04, 61; MIB 98-99I, 130).
Ls Ia IrombopenIa habIIuaI enconIrada en Ios aduIIos.
Como Irmacos causanIes de IrombopenIa enconIramos: he-
parIna, eIanoI, quInIdIna, dIIenIIhIdanIofna, saIes de oro (esIas dos
uIIImas IIenen una duracIn proIongada, a pesar de Ia suspensIn
deI Irmaco, ya que esIos Irmacos Iardan IIempo en eIImInarse
deI organIsmo).
La IrombopenIa puede ser producIda por InhIbIcIn dIrecIa de Ia
IormacIn pIaqueIarIa (eIanoI, IIacIdas (MIB 96-97, 39), esIrgenos,
quImIoIerapIa) o por mecanIsmos auIoInmunes. Las IIacIdas son Ia
causa ms IrecuenIe de IrombopenIa por Irmacos.
LI tratamiento consIsIe en Ia suspensIn deI medIcamenIo y sI
Ia IrombopenIa es severa, Ia admInIsIracIn de esIeroIdes.
Hiperconsumo plaquetario. Purpura IrombopenIca IrombII-
ca, coaguIacIn InIravascuIar dIsemInada, hemangIoma cavernoso,
sfndrome hemoIfIIco uremIco, InIeccIones agudas.
Secuestro Plaquetario.
HIperespIenIsmo.
2. PUBPUBA TBOMBOPLNICA IDIOPTICA (PTI).
Como su nombre IndIca, se IraIa de una IrombopenIa IdIopIIca
de orIgen InmunoIgIco.
FORMAS CLNICAS.
1) PTI aguda. SueIe ser una enIermedad InIanIII, que aIecIa a ambos
sexos y sueIe aparecer Iras procesos vfrIcos de vfa respIraIorIa
aIIa (hasIa en eI 80% de Ios casos es eI anIecedenIe). La mayor
parIe de Ios casos IIenen una recuperacIn esponInea y exIsIe
escasa recurrencIa y morIaIIdad. SueIe asocIarse a eosInoIIa y
IInIocIIosIs sangufnea. HabIIuaImenIe no precIsan IraIamIenIo
(MIB 99-00I, 130).
2) PTI crnIca o enIermedad de WerIhoI. Ls IfpIca de aduIIos |venes,
generaImenIe mu|eres. HasIa eI 90% de Ios casos no presenIan recu-
peracIn esponInea y sueIen exIsIIr recIdIvas de Ia enIermedad.
SIempre hay que descarIar oIras enIermedades asocIadas, IaIes
como eI Iupus erIIemaIoso sIsIemIco o Ios IInIomas. SIo en eI caso
de no enconIrarse una causa aparenIe, una IrombopenIa Inmuno-
IgIca debe de recIbIr eI nombre de IdIopIIca.
PATOGENIA.
Se IraIa de Ia aparIcIn de anIIcuerpos de IIpo IgG sobre Ia membra-
na pIaqueIarIa, ya que van dIrIgIdos a anIfgenos de dIcha membrana,
IaIes como Ias gIucoproIefnas Ib y IIbIIIIa. La desIruccIn de Ias
pIaqueIas ocurre en Ios macrIagos espIenIcos, como consecuencIa
de Ia presencIa de recepIores para Ia IraccIn consIanIe de IgG en
Ia membrana de dIchos macrIagos espIenIcos.
DIAGNSTICO.
Se basa en Ia demosIracIn de IrombopenIa de orIgen InmunoIgIco,
descarIando oIras causas posIbIes de IrombopenIa auIoInmune (en
Ia acIuaIIdad, es ImporIanIe sIempre descarIar Ia InIeccIn por VIH,
ya que produce un cuadro cIfnIco sImIIar).
TRATAMIENTO (MIR 96-97F, 125).
LI prImer paso consIsIe en Ia admInIsIracIn de esIeroIdes sI Ia
IrombopenIa es ImporIanIe. SueIen admInIsIrarse a razn de 1
mIIIgramo por Kg de peso y dfa de prednIsona, con Io cuaI se
produce una dIsmInucIn de Ia IagocIIosIs por Ios macrIagos
y una dIsmInucIn de Ia sfnIesIs de auIoanIIcuerpos. A pesar
de que se produce respuesIa enIre eI 70 y eI 90% de Ios casos,
un porcenIa|e ImporIanIe de personas presenIan recIdIva de Ia
IrombopenIa cuando se dIsmInuye progresIvamenIe Ia dosIs de
esIeroIdes.
SI no exIsIe respuesIa a esIeroIdes o eI IraIamIenIo esIeroIdeo
debe admInIsIrarse en dosIs eIevadas y por IIempos proIongados,
con Ia consIguIenIe aparIcIn de eIecIos secundarIos, esI |usII-
cada Ia reaIIzacIn de espIenecIomfa como segundo paso en eI
IraIamIenIo de Ia PTI (MIB 97-98I, 223). Por Ia espIenecIomfa se
produce eIImInacIn deI prIncIpaI Iugar de desIruccIn pIaque-
IarIa y de sfnIesIs de anIIcuerpos. HasIa eI 80% de Ios enIermos
espIenecIomIzados IIenen una me|orfa de Ia IrombopenIa. Ln caso
de que Iras espIenecIomfa recIdIve Ia IrombopenIa puede voIver a
admInIsIrarse esIeroIdes.
Como Iercer paso, en eI caso de que no exIsIa buena respuesIa
a Ios dos prImeros, se pueden admInIsIrar Irmacos Inmunosupre-
sores como Ia cIcIoIosIamIda, azaIIoprIna o vIncrIsIIna.
OTROS TRATAMIENTOS.
GammagIobuIIna InIravenosa en dosIs eIevadas. BeaIIza un bIoqueo
de Ios recepIores de Ia IraccIn consIanIe de InmunogIobuIIna G
en Ios macrIagos espIenIcos, con Io cuaI Ia pIaqueIa no puede
unIrse aI recepIor macroIgIco y no es desIruIda. Ya que Ia gamma-
gIobuIIna IIene una vIda medIa corIa, esIe IIpo de IraIamIenIo no
es duradero. SIn embargo, es eI Irmaco que consIgue un aumenIo
pIaqueIarIo ms rpIdamenIe (MIB 99-00I, 240; MIB 98-99I, 247;
MIB 04-05, 113).
Danazol. Produce dIsmInucIn de Ia desIruccIn pIaqueIarIa aI
dIsmInuIr Ia expresIn de recepIores de Ia IraccIn consIanIe de Ia
InmunogIobuIIna G en Ia membrana de Ios macrIagos.
Plasmafresis. LIImIna Ios auIoanIIcuerpos.
3. PUBPUBA TBOMBOPLNICA TBOMBOTICA O SNDBOML
DL MOSCHCOWITZ (PTT).
Se IraIa de una IrombopenIa de causa desconocIda, que clnica-
mente cursa con una caracIerfsIIca penIada.
a) TrombopenIa con sangrado.
b) AnemIa hemoIfIIca mIcroangIopIIca (presencIa de esquIsIocI-
Ios en Ia sangre perIIerIca).
c) IIebre.
d) AIeccIn neuroIgIca IransIIorIa y ucIuanIe.
e) DIsIuncIn renaI.
La enIermedad sueIe Iener un comIenzo brusco, y parecerse a
Ia coaguIacIn InIravascuIar dIsemInada en eIapas Iardfas. Ls ms
IrecuenIe en mu|eres de edad medIa.
La etiologa es desconocIda aunque exIsIen casos con anIeceden-
Ies de InIeccIn respIraIorIa aIIa, reIacIn con Irmacos anovuIaIorIos,
anIIbIIIcos, embarazo (sfndrome HLLLP, consIsIenIe en hemIIsIs,
aIIeracIn de enzImas hepIIcos, IrombopenIa y preecIamsIa), Iupus
erIIemaIoso sIsIemIco, cIcIosporIna y mIIomIcIna.
La patogenia parece esIar en reIacIn con Ia exIsIencIa de anII-
cuerpos conIra Ia meIaIoproIeasa que degrada eI IacIor vW.
ANATOMA PATOLGICA.
Se demuesIran Irombos hIaIInos en arIerIoIas y capIIares de cuaI-
quIer Ie|Ido, sIn reaccIn InamaIorIa asocIada (no se IraIa de una
vascuIIIIs).
Para eI dIagnsIIco se uIIIIzan bIopsIas de meduIa sea, pIeI,
encfas o muscuIo.
LxIsIe una Iorma IocaIIzada, sIn aIIeracIn neuroIgIca, con
predomInIo renaI e hIperIensIn arIerIaI, que IundamenIaImenIe
aparece en nIos y recIbe eI nombre de sfndrome hemoIfIIco uremI-
co. DIcho sfndrome puede esIar desencadenado por gasIroenIerIIIs
asocIadas a Shigella o E. coli producIor de veroIoxIna.
TRATAMIENTO DE LA PTT.
SIn IraIamIenIo, esIa enIermedad es morIaI hasIa en eI 80 90%
de Ias ocasIones.
LI IraIamIenIo de eIeccIn es Ia pIasmaIeresIs con recambIo
pIasmIIco, que por una parIe eIImIna Ios grandes muIIfmeros deI
IacIor vw, IIberados por Ias ceIuIas endoIeIIaIes, y por oIra parIe
aporIa IacIores InhIbIdores para Ia agregacIn pIaqueIarIa.
OIros IraIamIenIos aIIernaIIvos que se han uIIIIzado son Ia espIe-
necIomfa, esIeroIdes, anIIagreganIes pIaqueIarIos, cIIosIIIcos.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 30
17.2. Trombocitopatas.
Debe sospecharse una aIIeracIn de Ia IuncIn pIaqueIarIa cuando
eI IIempo de hemorragIa se encuenIra proIongado y eI numero de
pIaqueIas es normaI. Las IrombocIIopaIfas congenIIas son IrasIor-
nos InIrecuenIes, y denIro de Ios IrasIornos adquIrIdos de Ia IuncIn
pIaqueIarIa hay que recordar a Ia uremIa.
1) Enfermedad de Bernard-Soulier. TambIen se denomIna enIerme-
dad de Ias pIaqueIas gIganIes, y es un IrasIorno auIosmIco recesIvo.
ConsIsIe en una aIIeracIn de Ias pIaqueIas para adherIrse aI
endoIeIIo vascuIar, por ausencIa de Ia gIucoproIefna Ib, que es eI
recepIor de Ia membrana de Ia pIaqueIa para eI IacIor vw.
Como prueba de IaboraIorIo, exIsIe una ausencIa de adhesIn
pIaqueIarIa con rIsIoceIIna, que a dIIerencIa de Ia enIermedad de
von WIIIebrand, no se corrIge Iras admInIsIrar pIasma normaI (ya
que eI probIema esI en Ia pIaqueIa y no en eI pIasma).
2) Trombastenia o Enfermedad de Glanzmann. Ls un IrasIorno
IambIen auIosmIco recesIvo con morIoIogfa pIaqueIarIa normaI,
a dIIerencIa de Ia enIermedad anIerIor.
Se IraIa de un Iracaso de Ia agregacIn de una pIaqueIa con oIra,
por ausencIa deI compIe|o de membrana GPIIbIGPIIIa, que es eI
recepIor para eI brIngeno.
LxIsIe adhesIn pIaqueIarIa con rIsIoceIIna, pero no agregacIn
con ADP, adrenaIIna o Iromboxano.
3) Enfermedad de von Willebrand. Ls Ia dIIesIs hemorrgIca
heredIIarIa ms IrecuenIe.
Se debe a anomaIfas cuanIIIaIIvas yIo cuaIIIaIIvas deI IacIor vw
(sInIeIIzado en eI endoIeIIo y Ios megacarIocIIos, es una gIucopro-
Iefna que cIrcuIa en pIasma IIgada aI IacIor VIII coaguIanIe).
Ln eI IaboraIorIo exIsIe aIIeracIn de Ia adhesIn pIaqueIarIa con
rIsIoceIIna, pero que corrIge aI admInIsIrar pIasma normaI.
FORMAS CLNICAS.
Ln Ios casos Ieves Ia hemorragIa soIamenIe aparece Iras cIrugfa o
IraumaIIsmos, sIendo caracIerfsIIco un IIempo de sangrfa proIon-
gado con pIaqueIas normaIes (MIB 98-99, 123; MIB 96-97I, 128),
dIsmInucIn de Ia concenIracIn de IacIor von WIIIebrand y acII-
vIdad reducIda deI IacIor VIII.
a. Congnitas.
TIpo I. AuIosmIca domInanIe. Ls un deIecIo cuanIIIaIIvo (dIs-
mInucIn de Ia canIIdad de IacIor vw), que se sueIe asocIar a
dIsmInucIn deI IacIor VIII.
TIpo II. DeIecIo cuaIIIaIIvo (se sInIeIIza un IacIor vw que Iun-
cIona de Iorma anormaI). SueIe ser un IrasIorno auIosmIco
domInanIe.
TIpo III. Se IraIa de un IrasIorno mIxIo (cuanIIIaIIvo y cuaIIIa-
IIvo), auIosmIco recesIvo, a dIIerencIa de Ios anIerIores. Ls Ia
Iorma ms grave.
b. Adquiridas. AnIIcuerpos conIra eI IacIor vw en Iupus erIIemaIoso
sIsIemIco, gammapaIfas monocIonaIes, procesos IInIoproIIIeraIIvos
o hIperneIroma.
La expresIn cIfnIca ms IrecuenIe de esIa enIermedad es eI
sangrado OBL y Ias equImosIs.
TRATAMIENTO.
CrIoprecIpIIados y en Ia Iorma I, eI Irmaco denomInado aceIaIo
de desmopresIna (DDAVP), que aumenIa Ia IIberacIn de IacIor vw.
LsIe IraIamIenIo puede causar compIIcacIones IrombIIcas en un
subgrupo deI IIpo II denomInado IIb.
4) Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Ren-
du-Osler-Weber). Aunque no se IraIa de una IrombocIIopaIfa, como
IambIen aIecIa a Ia hemosIasIa prImarIa, ya que es un IrasIorno
vascuIar, vamos a esIudIarIa a conIInuacIn.
Se IraIa de un IrasIorno auIosmIco domInanIe, consIsIenIe en
una maIIormacIn vascuIar congenIIa, con vasos reducIdos a un
sImpIe endoIeIIo, sIn soporIe anaImIco nI capacIdad conIrcIII.
Como consecuencIa, se producen dIIaIacIones vascuIares, IeIan-
gIecIasIas y IfsIuIas arIerIovenosas, que sangran esponIneamenIe
o Iras IraumaIIsmo mfnImo.
Aparecen IesIones en Ia mucosa nasaI, IabIos, encfas, Iengua,
boca (a veces no vIsIbIes hasIa Ia edad aduIIa), IracIo gasIroInIesII-
naI, genIIourInarIo, IraqueobronquIaI.
La enIermedad se caracIerIza por sangrados muIIIpIes de repeII-
cIn de Iodas esIas dIIerenIes IocaIIzacIones, que pueden manIIes-
Iarse como anemIa IerropenIca sI eI sangrado no es aparenIe.
Figura 31. Enfermedad de Rendu-Osler.
TEMA 18. ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN SANGUNEA.
18.1. Hemofilia A.
Se IraIa de Ia dIIesIs hemorrgIca heredIIarIa ms IrecuenIe denIro
de Ias carencIas de Ios IacIores de coaguIacIn.
Ls un IrasIorno IIgado aI cromosoma X (MIB 94-95, 215), ya que
eI cromosoma X presenIa Ios genes para Ia sfnIesIs deI IacIor VIII
(Ia hemoIIa B o enIermedad de ChrIsImas IambIen esI IIgada aI
cromosoma X, a dIIerencIa de Ia decIencIa deI resIo de IacIores,
que sueIen ser IrasIornos auIosmIcos recesIvos).
La severIdad cIfnIca de Ia enIermedad es varIabIe segun IamIIIas,
pero consIanIe en una IamIIIa dada. Se consIdera hemoIIaIevecuan-
do Ia acIIvIdad en eI IacIor VIII se encuenIra en una concenIracIn deI
5 aI 25% de Io normaI, hemoIIamoderadacuandoseencuenIrauna
concenIracIn deI 1 aI 5% y severa cuando Ia acIIvIdad es InIerIor aI
1%. Dado que Ias mu|eres porIadoras (aI Iener dos cromosomas X, uno
de eIIos aIecIo) ob|eIIvan una acIIvIdad deI IacIor VIII de aIrededor
deI 50%, esIas personas no presenIan sInIomaIoIogfa (hace IaIIa un
descenso aI 25% para presenIar sfnIomas).
La cIfnIca predomInanIe son hemaIomas de Ie|Idos bIandos,
hemarIros, hemorragIas InIernas de oIros IIpos, sangrado Iras
cIrugfa.
Ln eI IaboraIorIo se caracIerIza por presenIar un IIempo de
IrombopIasIIna parcIaI aIargada con un IIempo de proIrombIna
normaI. LI dIagnsIIco Io da Ia dosIcacIn deI IacIor VIII.
TRATAMIENTO.
ConsIsIe en Ia admInIsIracIn de crIoprecIpIIado o concenIrado IIo-
IIzado (eI prImero es de una persona donanIe y eI segundo de va-
rIas), deI IacIor VIII, o IacIor VIII recombInanIe, preIerIbIemenIe.
DuranIe eI IraIamIenIo crnIco pueden aparecer anIIcuerpos
anII IacIor VIII, que, como consecuencIa, dIsmInuyen Ia acIIvIdad de
dIcho IacIor y dIsmInuyen Ia renIabIIIdad deI IraIamIenIo. Ln dIcho
caso pueden uIIIIzarse InmunogIobuIInas anIIIdIoIIpo asocIadas a
cIcIoIosIamIda para dIsmInuIr Ia accIn de Ios anIIcuerpos o me|or
IacIor VII recombInanIe acIIvado.
Ln sIIuacIones de emergencIa, sI no se dIspone deI IacIor VIII,
se puede admInIsIrar concenIrado de compIe|o de proIrombIna o
preIerIbIemenIe IacIor VII recombInanIe acIIvado.
LI aceIaIo de desmopresIna IncremenIa IIgeramenIe Ia sfnIesIs
deI IacIor VIII.
Se puede uIIIIzar IambIen en sIIuacIones de emergencIa cIdo
epsIIon-amInocaproIco o IranexmIco, que son anIIbrInoIfIIcos.
Ln generaI, no se aconse|a Ia puncIn de Ios hemarIros nI Ia
admInIsIracIn de aspIrInas (Io mIsmo que en eI resIo de IrasIornos
de Ia coaguIacIn sangufnea).
Hematologa
Pg. 31
Figura 32. Diagnstico diferencial de los trastornos de la coagulacin.
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 32
18.2. Deficiencias de otros factores de la coagulacin.
No exIsIe nInguna pecuIIarIdad concreIa de nInguno de eIIos, excepIo
en Ia decIencIa congenIIa de brIngeno, que parad|IcamenIe no
ocasIona hemorragIas graves, saIvo Ias que ocurren Iras cIrugfa.
18.3. Trastornos congnitos protrombticos.
CasI Iodos eIIos son auIosmIcos domInanIes.
Pueden ocasIonarse procesos proIrombIIcos prImarIos (MIB
98-99I, 129) en Ias dIsbrInogenemIas, decIencIa de proIefna C y
S, decIencIa de anIIIrombIna III, IacIor V LeIden (MIB 02-03, 65),
hIperhomocIsIeInemIa, exceso de IacIores de coaguIacIn e InhIbIdores
de brInoIIsIs (MIB 01-02, 119) y Ia aIIeracIn geneIIca ProIrombIna
20210 (MIB 03-04, 66). Ln Ia decIencIa de ATIII hay que Iener en
cuenIa que duranIe Ia Iase aguda de Ia IrombosIs, eI pacIenIe puede
ser resIsIenIe a Ia heparIna (ya que Ia heparIna reaIIza su accIn a Iraves
de Ia anIIIrombIna III), en cuyo caso habrfa que asocIar concenIrado
de anIIIrombIna III a Ia heparIna.
LI IacIor V de LeIden consIsIe en una muIacIn deI IacIor V que Io
hace resIsIenIe a Ia accIn de Ia proIefna C y puede |usIIcar hasIa un
25% de casos de IrombosIs de repeIIcIn (MIB 00-01I, 116; MIB 00-01,
111; MIB 04-05, 120).
La decIencIa de ATIII es eI IrasIorno con mayor rIesgo reIaIIvo
de IrombosIs. LsIos esIados proIrombIIcos con IrecuencIa precI-
san de un IacIor desencadenanIe adquIrIdo (embarazo, puerperIo,
anovuIaIorIos) para que se produzca eI evenIo IromboembIIco, que
generaImenIe IIene Iugar en IerrIIorIos venosos sImIIares a Ios de Ia
pobIacIn generaI, aunque es IfpIca su aparIcIn en IocaIIzacIones
pecuIIares como Ias venas mesenIerIcas.
Habrfa que sospechar un esIado de IromboIIa congenIIa enpa-
cIenIes |venes con IrombosIs y ms sI exIsIen anIecedenIes IamIIIares
o recurrencIa IrombIIca.
LI IraIamIenIo deI epIsodIo agudo IromboembIIco es sImIIar aI
de Ia pobIacIn generaI, manIenIendose anIIcoaguIacIn IndenIda
en casos de IrombosIs grave, recurrenIe o procesos con eIevado rIesgo
de recurrencIa como eI decII deATIII oesIadohomocIgoIodeIacIor
V Leyden.
18.4. Sndromes de coagulacin intravascular
diseminada.
Como su nombre IndIca, consIsIen en IrasIornos en Ios que se pro-
duce una acIIvacIn excesIva de Ia coaguIacIn sangufnea, Io que
ocasIona IrombosIs. Como consecuencIa deI consumo progresIvo
de IacIores de coaguIacIn y pIaqueIas Iras Ia acIIvacIn, en Ias
Iases naIes de Ia enIermedad se produce eI Ienmeno opuesIo,
consIsIenIe en hemorragIas generaIIzadas.
Adems, como consecuencIa de Ia IormacIn de coguIos en
Ia mIcrocIrcuIacIn, se produce una hemIIsIs mIcroangIopIIca
(presencIa de esquIsIocIIos en sangre perIIerIca).
Desde eI punIo de vIsIa deI IaboraIorIo nos vamos a enconIrar
con Ias sIguIenIes aIIeracIones:
TrombopenIa.
ProIongacIn de Ios IIempos de hemorragIa, proIrombIna,
IrombopIasIIna parcIaI y IrombIna.
Descenso deI brIngeno y de Iodos Ios IacIores de Ia coaguIa-
cIn.
DIsmInucIn de Ia anIIIrombIna III (que se consume en un
InIenIo de Irenar eI exceso de coaguIacIn).
IncremenIo de PDI (producIos de degradacIn de Ia brIna) y
brInopepIIdo A.
La coaguIacIn InIravascuIar dIsemInada sueIe ser un proceso
agudo, aunque hay que recordar que, sobre Iodo en neopIasIas, Ias
manIIesIacIones cIfnIcas pueden ser crnIcas.
ETIOLOGA.
InIeccIones, sobre Iodo sepsIs por gramnegaIIvos.
ProbIemas obsIeIrIcos: abrupIIo, reIencIn de IeIo muerIo,
emboIIsmo de IfquIdo amnIIIco, aborIo sepIIco, IoxemIa deI
embarazo.
NeopIasIas: IundamenIaImenIe Ias IeucemIas agudas promIe-
IocfIIcas. Becordar Ia varIedad de CID crnIca en eI resIo de
neopIasIas.
Ienmenos auIoInmunes.
Traumas masIvos.
TRATAMIENTO.
Debe admInIsIrarse heparIna para dIsmInuIr Ia coaguIacIn
sangufnea exacerbada. Ya que se esIn consumIendo IacIores de
coaguIacIn, se aconse|a Ia admInIsIracIn de pIasma cuando se
produce un descenso IIamaIIvo de Ios IacIores o bIen cuando exIsIen
Ienmenos hemorrgIcos.
Una medIda ImprescIndIbIe es eI IraIamIenIo eIIoIgIco. Ver
gura 30.
TEMA 19. TERAPIA ANTICOAGULANTE.
19.1. Heparina.
PresenIa un eIecIo anIIcoaguIanIe en reIacIn con Ia anIIIrombIna III.
LI IraIamIenIo con heparIna no IraccIonada se debe conIroIar
medIanIe eI IIempo de IrombopIasIIna parcIaI acIIvada, que debe
manIenerse enIre 1,5 y 2,5 veces eI conIroI (MIB 95-96I, 247).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA EL TRATAMIENTO CON HEPARINA.
HIperIensIn arIerIaI maIIgna.
Sangrado acIIvo.
HemorragIa cerebraI o subaracnoIdea.
CIrugfa ocuIar, cerebraI o de meduIa espInaI recIenIe.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HEPARINA.
LI ms IrecuenIe es eI sangrado por exceso de dosIs. Una Io-
caIIzacIn pecuIIar de Ia hemorragIa es eI reIroperIIoneo (MIB
97-98I, 224). LsIa posee un cuadro cIfnIco caracIerfsIIco con
doIor Iumbar, sudoracIn, sIgnos de maIa perIusIn perIIerIca,
dIsmInucIn de Ia presIn arIerIaI, paIIdez, IaquIcardIa y anemIa
que corrIge con IransIusIones.
Trombopenia (MIB 94-95, 214). LsIe eIecIo es medIado por
InmunocompIe|os IgG-heparIna. La IrombopenIa sueIe apare-
cer aIrededor de Ia semana deI IraIamIenIo con heparIna y se
presenIa enIre un 1 y un 5% de Ios casos (porcenIa|es menores
con heparIna de ba|o peso moIecuIar).
Trombosis asociada a trombopenia. Aparece enIre eI 10 y eI 20%
de Ios casos que IIenen IrombopenIa. La IrombopenIa es medIada
por agregacIn pIaqueIarIa InducIda por Ia heparIna. Como con-
secuencIa de Ia agregacIn pIaqueIarIa se IIbera IacIor pIaqueIarIo
IV, que es un InhIbIdor de Ia heparIna, con Io cuaI se desarroIIa
IrombosIs, que se IraIa con danaparoIde, un anIogo de heparIna
o InhIbIdores de IrombIna (IepIrudIna, argaIrobn).
Osteoporosis.
Hipersensibilidad.
Necrosis cutnea.
Alopecia.
Hipoaldosteronismo por dIsmInucIn de sfnIesIs suprarrenaI
de aIdosIerona.
LI anIfdoIo de Ia heparIna es eI suIIaIo de proIamIna, admInIs-
Irado a razn de 1 mIIIgramo por cada 100 unIdades de heparIna.
Las denomInadas heparInas de ba|o peso moIecuIar IIenen un
menor rIesgo hemorrgIco, aI no presenIar accIn anIIIrombIna,
sIno soIamenIe anII-X acIIvado. TambIen IIenen menos eIecIos
secundarIos, excepIo Ia IrecuencIa de hIpoaIdosIeronIsmo. No
necesIIan conIroI de IIempo de coaguIacIn (MIB 00-01, 110; MIB
01-02, 120).
19.2. Anticoagulantes orales.
Los anIIcoaguIanIes oraIes InhIben eI eIecIo de Ia vIIamIna K, y
por IanIo Ia sfnIesIs hepIIca de Ios IacIores II, VII, IX y X, dando
Iugar a moIecuIas sIn eIecIo coaguIanIe denomInadas PIVKA, que
presenIan IaIIa de carboxIIacIn deI cIdo gIuImIco. Los anIIcoa-
guIanIes IambIen aIIeran Ia sfnIesIs de proIefna anIIcoaguIanIe C y
S, que IambIen dependen de Ia vIIamIna K. Debe Ienerse en cuenIa
que, dado su mecanIsmo de accIn, eI IIempo necesarIo para una
anIIcoaguIacIn ecaz es aIrededor de una semana y que, por Ia
mIsma razn, Ia recuperacIn de Ia IuncIn coaguIanIe se demora
unos dfas Iras Ia suspensIn deI IraIamIenIo (MIB 99-00I, 128) a
Hematologa
Pg. 33
dIIerencIa de Ia heparIna InIravenosa, que Io hace en horas (MIB
01-02, 118).
LI conIroI de Ia medIcacIn anIIcoaguIanIe se reaIIza por eI
IIempo de proIrombIna (MIB 98-99I, 241). LI INB es una medIda
de normaIIzacIn deI IIempo de proIrombIna InIernacIonaI, y debe
manIenerse enIre 2 y 3 veces (MIB 96-97, 34; MIB 97-98, 96).
LI INB debe ser mayor en caso de vIvuIas proIesIcas mecnIcas
y emboIIas de repeIIcIn en eI seno de IraIamIenIo anIIcoaguIanIe
oraI prevIo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES.
LI ms IrecuenIe es eI sangrado por exceso de acIIvIdad.
Necrosis cutnea. TIene Iugar enIre eI Iercer y ocIavo dfa de
IraIamIenIo, como consecuencIa de una IrombosIs exIensa
de venuIas y capIIares en eI Ie|Ido ceIuIar subcuIneo. Ls ms
IrecuenIe en personas con decIencIa de proIefna C y S, pero
IambIen aparecen sIn esIos deIecIos.
Malformaciones fetales. Oseas, mIcroceIaIIa, ceguera, reIraso
menIaI (denomInada embrIopaIfa por warIarIna).
LI anIfdoIo de Ios anIIcoaguIanIes oraIes es Ia admInIsIracIn
de vIIamIna K y pIasma cuando exIsIen eIecIos secundarIos graves
como Ia hemorragIa.
Tabla 14. Interacciones medicamentosas de anticoagulantes orales.
Potencian s/acc: Inhiben s/acc:
CImeIIdIna LspIronoIacIona
OmeprazoI TIazIdas
AmIodarona CoIesIIramIna
QuInIdIna BarbIIurIcos
Mayorfa dIureIIcos CarbamacepIna
DIpIrIdamoI HaIoperIdoI
TIcIopIdIna IenIIofna
IIbraIos PrImIdona
LsIaIInas BIIampIcIna (MIB 97-98I, 220)
IMAO AnIIconcepIIvos oraIes
AnIIseroIonfnIcos AnIIhIsIamfnIcos
AnIIdepresIvos IrIcfcIIcos VIIamInaK
LsIeroIdes XanIInas
TIroxIna
AnIIdIabeIIcos oraIes
CeIaIosporInas
AmInogIucsIdos
LrIIromIcIna
IsonIacIda
IIuconazoI
AmpIcIIIna
SuIIamIdas
TeIracIcIInas
CIoramIenIcoI
QuInoIoIonas
MeIronIdazoI
SaIIcIIaIos
AINLS (Ia mayorfa)
AIcohoI
FRMACOS RECOMENDADOS:
AImagaIo, ranIIIdIna, IamoIIdIna, panIoprazoI, verapamIIo,
dIIIIazem, nIIrogIIcerIna, IurosemIda, dIgoxIna, capIoprII, pro-
pranoIoI, aIenoIoI, IosarIan, dIazepam, ImIpramIna, Ievodopa,
amoxIcIIIna, erIIromIcIna, cIoxacIIIna, mIconazoI, paraceIamoI,
codefna, dIcIoIenaco, IbuproIeno, dIIenhIdramIda.
19.3. Tratamiento antiagregante plaquetario.
1) Acido acetil saliclico. InhIbe de manera IrreversIbIe Ia cI-
cIooxIgenasa pIaqueIarIa, accIn que persIsIe duranIe Ioda
Ia vIda de Ia pIaqueIa (4-6 dfas). De esIa Iorma se produce
una dIsmInucIn de Ia sfnIesIs de Iromboxano A2 que es un
agreganIe pIaqueIarIo.
2) Dipiridamol. InhIbe Ia IosIodIesIerasa, con Io cuaI se produce
una dIsmInucIn de Ia conversIn deI AMP cfcIIco pIaqueIarIo
en ADP (que es un agreganIe pIaqueIarIo).
3) Ticlopidina y clopidogrel. InhIben Ia agregacIn pIaqueIarIa
dependIenIe de ADP.
4) Nuevos inhibidores de la GP IIb/IIIa: AbcIxImab, IIrobn,
epIIbaIIde.
TEMA 20. TRASPLANTE DE MDULA SEA Y DE
CLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYTICAS.
20.1. Tipos de trasplantes.
1) Singnico: eI donanIe y eI recepIor son geneIIcamenIe IdenIIcos.
2) Alognico: eI donanIe y eI recepIor son geneIIcamenIe dIIerenIes
aunque HLA compaIIbIes.
3) Autlogo: deI propIo pacIenIe.
20.2. Seleccin de pacientes.
Ln generaI no se IraspIanIa a personas de ms de 60 aos, por pre-
senIar mayor IncIdencIa y gravedad de enIermedad In|erIo conIra
huesped. La edad se puede ampIIar hasIa 70 aos en casos seIec-
cIonados de IraspIanIe auIIogo de progenIIores hemaIopoyeIIcos
de sangre perIIerIca.
TIpos de enIermedades:
1) Genticas. InmunodecIencIas, IaIasemIa mayor, drepano-
cIIosIs, anemIa apIsIca congenIIa, sfndrome de BIackIan-
DIamond, sfndrome de KosImann, granuIomaIosIs crnIca,
sfndrome de ChedIak-HIgashI, enIermedades por aImacena-
mIenIo. LI IraspIanIe debe ser aIogenIco.
2) Anemia aplsica. Debe hacerse aIoIraspIanIe.
3) Enfermedades malignas. LeucemIas, IInIomas no hodgkInIanos,
enIermedad de HodgkIn, mIeIoma muIIIpIe, sfndromes mIeIo-
dIspIsIcos. LI IraspIanIe puede ser aIogenIco o auIIogo.
20.3. Seleccin de donantes.
Personas hIsIocompaIIbIes con eI pacIenIe segun eI sIsIema HLA
(MIB 01-02, 111); no es necesarIa Ia compaIIbIIIdad erIIrocIIarIa.
DenIro de una IamIIIa pueden exIsIIr cuaIro hapIoIIpos (con|un-
Io de genes deI cromosoma 6 que codIcan anIfgenos deI sIsIema
HLA), dos procedenIes deI padre y dos de Ia madre, por Io que para
un pacIenIe dado, cada hermano IIene una posIbIIIdad enIre cuaIro
de ser IdenIIco geneIIcamenIe.
La IIpIcacInse reaIIza a nIveI moIecuIar para 6Ag encada ha-
pIoIIpo, Ios Ires de cIase I (A, B y C) y Ios ms poIImrcos de Ia cIase
II (DBB1, DBB3 o 4 y DQB1), de Iorma que para que un donanIe sea
IdenIIco debe comparIIr Ios doce aIeIos. Se pueden acepIar donanIes
no IdenIIcos sI Ias dIIerencIas se IImIIan a uno o dos IocI.
Se reaIIzan, ba|o anesIesIa generaI, muIIIpIes aspIrados de me-
duIa de cresIa IIfaca, hasIa una canIIdad de 0,5 a 1 IIIro.
20.4. Preparacin del paciente.
LxcepIo en Ios casos de InmunodecIencIa severa, es precIso
reaIIzar un IraIamIenIo Inmunosupresor para evIIar eI rechazo deI
IraspIanIe por parIe deI sIsIema InmunIIarIo deI recepIor. AsImIsmo
se aconse|a evIIar Ias IransIusIones sangufneas prevIas a un posIbIe
recepIor, para evIIar Ia sensIbIIIzacIn anIIgenIca.
LnIre Ios regfmenes Inmunosupresores desIaca eI busuIIan, Ia
cIcIoIosIamIda y Ia IrradIacIn corporaI IoIaI. Por encIma de Ios
60 aos se pueden uIIIIzar regfmenes de acondIcIonamIenIo no
mIeIoabIaIIvos.
Tras eI acondIcIonamIenIo Inmunosupresor se reaIIza Ia InIusIn
InIravenosa de Ia meduIa sea deI donanIe, necesIIndose enIre 2
y 4 semanas para que Ia nueva meduIa sea comIence a IuncIonar
adecuadamenIe; esIe IIempo puede reducIrse a 1 2 semanas con
eI uso de IacIores de crecImIenIo granuIocIIarIo o grnuIomonocI-
IarIo (MIB 96-97, 33).
Se deben reaIIzar IransIusIones de pIaqueIas para manIener
una cIIra superIor a 20.000Imm
3
, de hemaIfes para manIener eI
hemaIocrIIo por encIma deI 25% y de granuIocIIos sIo en casos
MANUAL CTO 6 Ed.
Pg. 34
de InIeccIones reIracIarIas a IraIamIenIo anIIbIIIco en pacIenIes
neuIropenIcos severos.
20.5. Complicaciones.
1) Rechazo del injerto. Ls un probIema que ocurre IundamenIaI-
menIe en Ia apIasIa y menos en Ias IeucemIas, probabIemenIe
porque en Ias IeucemIas Ia InmunosupresIn es mayor.
Adems deI rechazo, eI Iracaso deI In|erIo puede ser debIdo a
deIecIos o escasez de ceIuIas pIurIpoIencIaIes InIundIdas, mI-
croambIenIe meduIar deIecIuoso o suscepIIbIIIdad de Ias nuevas
ceIuIas a Ios agenIes eIIoIgIcos de Ia enIermedad deI recepIor.
2) Infecciones. Ver capfIuIo de enIermedades InIeccIosas.
3) Enfermedad venooclusiva heptica.
4) Enfermedad injerto contra husped aguda. Por accIn de IIn-
IocIIos T deI In|erIo conIra Ie|Idos deI recepIor en eI IraspIanIe
aIogenIco (MIB 02-03, 63). Se manIesIa InIcIaImenIe por
aIeccIn cuInea y Iuego InIesIInaI y hepIIca. LnIre Ios medI-
camenIos uIIIIzados IrenIe a esIa compIIcacIn se encuenIran
eI meIoIrexaIe, esIeroIdes, cIcIosporIna, IacrIImo, mIcoIeno-
IaIo moIeIIIo, GAT (gammagIobuIIna anIIIImocIIo) y ACMO
(anIIcuerpos monocIonaIes). LsIa compIIcacIn se observa
aproxImadamenIe en Ia mIIad de Ios casos.
5) Enfermedad injerto contra husped crnica. Aparece en Ia
cuarIa parIe de Ios pacIenIes y aIecIa a pIeI, o|o, boca, esIago,
InIesIIno, hfgado y puImn, con aIIeracIones hIsIoIgIcas sImIIa-
res a Ias conecIIvopaIfas. Ln su IraIamIenIo se uIIIIzan esIeroIdes,
gIobuIIna anIIIImocfIIca, cIcIosporIna o IaIIdomIda.
6) Recurrencia de la leucemia. Ls ms IrecuenIe en pacIenIes que
no suIren manIIesIacIones de enIermedad In|erIo conIra huesped,
Io que habIa a Iavor de un eIecIo anIIIeucemIco deI In|erIo (MIB
96-97, 35; MIB 04-05, 111).
Figura 33. Complicaciones del TMO.
20.6. Fuentes alternativas de progenitores
hematopoyticos.
1) Cordn umbilical. Su prIncIpaI apIIcacIn es para pacIenIes que
precIsan IraspIanIe aIogenIco y no IIenen donanIes IamIIIares.
PresenIa menor IncIdencIa de enIermedad In|erIo conIra hues-
ped (MIB 00-01, 104).
2) Sangre perifrica. TIene una mayor veIocIdad de prendImIenIo
deI In|erIo. Con Ia uIIIIzacIn de QT yIo IacIores de crecImIenIo
se consIguen movIIIzar precursores hemaIopoyeIIcos (ceIuIas
CD 34) de Ia meduIa sea a Ia sangre perIIerIca, que pueden
crIopreservarse duranIe aos Iras su exIraccIn.
20.7. Uso clnico de factores de crecimiento
hemopoytico.
1) G-CSF y GM-CSF (IacIores de crecImIenIo granuIocIIarIo y
grnuIo-monocIIarIo)
MovIIIzacIn de ceIuIas madre de meduIa sea a sangre
perIIerIca.
NeuIropenIa posI-QT y oIras (neuIropenIa cfcIIca, sfndrome
de KosImann, SMD).
SIDA.
2) Eritropoyetina (MIB 00-01, 103; MIB 01-02, 115).
AnemIa de Ia InsucIencIa renaI.
AnemIa deI cncer.
AnemIa por QT.
SMD.
Para dIsmInuIr necesIdad IransIusIonaI.