Notas de Micro Clinica 2005

MICROBIOLOGA CLNICA Curso 2005 - 2006 (grupo 1)
Universidad Pblica de Navarra Departamento de Produccin Agraria
MICROBIOLOGA CLNICA 1er CURSO DE DIPLOMATURA EN ENFERMERA CURSO 2002-2003 GRUPO 1 CDIGO 48108 (Revisin del curso 2006-2007)
Prof. Dr. Antonio G. Pisabarro Catedrtico de Microbiologa
Pamplona, 2003
MICROBIOLOGA CLNICA CDIGO 48108

PROFESORES DE LA ASIGNATURA Prof. Dr. D. Antonio G. Pisabarro, Catedrtico de Microbiologa, Profesor responsable del grupo 1 Telfono: 948 169 107. Tutoras Mircoles de 11 a 12 h en el despacho de la escuela de estudios sanitarios y mircoles y jueves de 11 a 12 y de 16 a 17 en el despacho del campus. E-mail: gpisabarro@unavarra.es (Indicar en el subject del mensaje MicroClinica) Dra. Da. Mara Peas, Profesora Ayudante Doctor de Microbiologa, responsable de la docencia prctica Telfono:. 948 169 219 Tutoras: Es necesario pedir cita previa mediante un mensaje enviado a la direccin de e-mail. E-mail: mpenas@unavarra.es
DESCRIPCIN DE LA ASIGNATURA La asignatura de MICROBIOLOGA CLINICA (Cdigo 48108) consta de 4.5 crditos (3.0 tericos y 1.5 prcticos) englobados dentro de la materia troncal de Enfermera comunitaria 1. El objetivo de la misma es presentar al alumno los fundamentos de la microbiologa que influyen en la actividad profesional de los diplomados en enfermera que entran en contacto con pacientes de enfermedades infecciosas o especialmente susceptibles a ellas. La asignatura se centra ms que en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas, en estudiar cmo se limita la difusin de los microorganismos evitando su transmisin y contagio. En el Plan de Estudios de la Diplomatura en Enfermera existe una asignatura optativa titulada Descripcin y Deteccin de Agentes Infecciosos enfocada en el estudio ms detallado de los principales grupos de microorganismos patgenos de importancia sanitaria. EVALUACIN DE LA ASIGNATURA Para la evaluacin de la asignatura se tendr en cuenta la asistencia a clase terica (10%), y los exmenes. Durante el curso, habr dos exmenes parciales para todos los alumnos que no sern liberatorios. El primero comprender los temas 1 a 4 (ambos inclusive) y el segundo los temas 5 a 9. Los dos exmenes parciales supondrn, en total, el 40% de la calificacin final. El examen final, que se celebrar en las fechas publicadas oficialmente, comprende toda la asignatura y supondr el 50% de la calificacin final. Para aprobar el curso, es necesario superar la parte prctica de la asignatura y tener, al menos, 4.5 puntos en el cmputo total de los exmenes. Las calificaciones parciales de asistencia y exmenes parciales tendrn valor para las convocatorias ordinaria (junio) y extraordinaria (septiembre) 2
PROGRAMACIN A continuacin se indican las fechas previstas para las clases y los temas que se tratarn en ellas. Los nmeros de los temas son los de este volumen de Notas de Microbiologa Clnica. Programacin Presentacin del curso Tema 1: Estructura de los microorganismos Tema 2: Crecimiento y muerte de microorganismos Tema 3: Taxonoma microbiana: Patgenos extracelulares Tema 3: Taxonoma microbiana: Patgenos intracelulares y toxignicos Tema 3: Taxonoma microbiana: Virus Tema 4: Gentica Microbiana 1er parcial Tema 5: Interaccin con los microorganismos Tema 6: Dispersin de los microorganismos Tema 7: Esterilizacin, desinfeccin y asepsia Tema 8: Control de los microorganismos Tema 9: Defensa frente a los microorganismos: Respuesta inespecfica Tema 9: Defensa frente a los microorganismos: Respuesta especfica 2 Parcial
TEMAS DE TEORA Tema 1.- Estructura de los microorganismos. Clulas procariotas y eucariotas. Tamao y morfologa de las bacterias. Observacin microscpica de los microorganismos. Tinciones. Membrana bacteriana y peptidoglicano. Bacterias Gram-positivas y Gramnegativas. Ribosomas bacterianos. Elementos facultativos de la clula procariota. Cpsula y capas mucosa. Apndices bacterianos: flagelos y fmbrias. Endosporas. estructura de los virus. Tema 2.- Crecimiento y muerte de microorganismos. Concepto y expresin matemtica del crecimiento bacteriano. Concepto de muerte de un microorganismo. Qu necesita un microorganismo para crecer?. Deteccin y medida del crecimiento. Ciclo de crecimiento de poblaciones. Factores fsicos y qumicos que influyen en el crecimiento. Multiplicacin de los virus. Tema 3.- Taxonoma microbiana. Principales grupos de Bacterias, Virus, Hongos y Protozoos de importancia clnica. Tema 4.- Gentica microbiana. Elementos genticos bacterianos. Transferencia horizontal de material gentico en microorganismos: transformacin, conjugacin y transduccin. Elementos genticos de los virus. Expresin de la informacin gentica. Tema 5.- Interaccin con los microorganismos. Concepto de flora normal. Localizacin de la flora normal. Interaccin patognica entre husped y bacteria. postulados de Koch. Poder patognico y virulencia. Factores determinantes de la accin patgena Tema 6.- Dispersin de los microorganismos. Reservorios y fuentes de infeccin. El contagio y su prevencin. Vas y modos de transmisin microorganismos. Tema 7.- Esterilizacin, desinfeccin y asepsia. Esterilizacin, desinfeccin, descontaminacin y antisepsis. Desinfectantes y antispticos. Evaluacin de la actividad germicida. Desinfectantes de alta, media y baja actividad. Desinfeccin de endoscopios. Esterilizacin por calor. Esterilizacin por xido de etileno. Tema 8.- Control de microorganismos. Inhibicin del crecimiento. Grupos de antibiticos y quimioterpicos. Mecanismos de resistencia a antibiticos. Cepas multirresistentes. Precauciones en el uso de antibiticos. Tratamiento de las infecciones virales. Tratamiento de enfermedades causadas por protozoos y por hongos. Tema 9.- Defensa frente a microorganismos. Barreras a la entrada de organismos. Respuesta inespecfica a la infeccin. Respuesta inmune especfica. Antgenos y anticuerpos. Clulas de la respuesta inmune especfica. Mecanismo de la respuesta inmune especfica. Ejemplo del desarrollo y funcin del sistema inmune: el sistema inmune intestinal. Reacciones de hipersensibilidad. Inmunodeficiencias. Enfermedades autoinmunes. Superantgenos. Inmunoterapia.
TEMAS DE LABORATORIO La asistencia a las prcticas de laboratorio y la superacin de esta parte del programa es imprescindible para poder aprobar la asignatura conjunta. Prctica 1: Preparacin de medios de cultivo y siembra de bacterias en medios de cultivo. Esterilizacin. Con esta prctica se pretende aprender las tcnicas de preparacin de diferentes medios de cultivo, su esterilizacin y su almacenaje, as como la importancia de los diferentes medios de cultivo y su uso. Adems tambin se pretende que el alumno se familiarice con las tcnicas empleadas en Microbiologa para el cultivo y la manipulacin de microorganismos en condiciones de esterilidad. Prctica 2: Obtencin de cultivos puros. Con esta prctica se pretende estudiar las diferentes tcnicas de aislamiento de un microorganismo a partir de una poblacin mixta para obtener un cultivo puro. Prctica 3: Recuento del nmero de bacterias por mililitro de un cultivo lquido. El objetivo de esta prctica es dar a conocer al alumno otra de las tcnicas de obtencin de cultivo puros as como el aprendizaje para hacer diluciones y recuentos bacterianos. Prctica 4: Cultivo de bacterias anaerobias. El objetivo de esta prctica es conocer el fundamento y la tcnica ms comnmente empleada en el aislamiento de bacterias anaerobias. Prctica 5: Observacin de bacterias teidas. Tincin Simple y Tincin de Gram. Con esta prctica se pretende familiarizar al alumno con el manejo del microscopio ptico para la visualizacin de microorganismos. Se observarn preparaciones bacterianas bajo diferentes tcnicas de tincin que permitan establecer diferencias morfolgicas y estructurales entre y dentro de los microorganismos. Prctica 6: Transformacin bacteriana por resistencia a ampicilina. En esta prctica se hablar de los fenmenos de transformacin, conjugacin y transduccin y se realizar un ensayo de transformacin bacteriana por adquisicin de plsmidos resistentes al antibitico ampicilina. Prctica 7: Antibiograma. El objetivo de esta prctica es estudiar qu son los antibiticos y cmo se realiza la valoracin de la actividad antimicrobiana de un compuesto qumico (antibitico) mediante la tcnica de Kirby-Bauer. Prctica 8: Efecto de las altas temperaturas sobre el crecimiento microbiano El objetivo de esta prctica consiste en estudiar el efecto y la resistencia de un cultivo bacteriano a altas temperaturas. Prctica 9: Aislamiento y caractersticas de un bacterifago (virus de bacterias) 5
El objetivo de esta prctica consiste en visualizar la presencia de bacterifagos a travs de las consecuencias de su ciclo infeccioso sobre bacterias de Staphylococcus aureus. Prctica 10: Observacin de levaduras. El objetivo de esta prctica es el cultivo de diferentes levaduras y la posterior identificacin de las mismas de acuerdo a sus caractersticas morfolgicas a travs de su observacin al microscopio. Prctica 11: Tincin de esporas. En esta prctica se estudiar el gnero Bacillus por su capacidad para la formacin de endosporas y se proceder a la realizacin de la correspondiente tincin diferencial para poder visualizar al microscopio dichas estructuras. Prctica 12: Tincin de cpsula. En esta prctica se estudiarn las cpsulas bacterianas y se proceder a una tincin diferencial para la visualizacin de la misma al microscopio.
BIBLIOGRAFA: 1.- Pisabarro, A.G. 2003. Notas de clase de Microbiologa Clnica. (Revisin 2006) 2.- de la Rosa, M. 1997. Microbiologa: Enfermeria - Ciencias de la Salud. Conceptos y Aplicaciones. Ed. Harcourt Brace. 3.- Stuart Walker, T. 1998. Microbiologa. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 4.- Ingraham, J.L. y C.A. Ingraham. 1998. Introduccin a la Microbiologa. Ed. Revert, S.A. 5.- Garca-Rodrguez, J.A. y J.J. Picazo. 1996. Microbiologa Mdica. Ed. Mosby
Pamplona 31 de enero de 2007
TEMAS DE TEORA
Tema 1.- Estructura de los microorganismos. Clulas procariotas y eucariotas. Tamao y morfologa de las bacterias. Observacin microscpica de los microorganismos. Tinciones. Membrana bacteriana y peptidoglicano. Bacterias Gram-positivas y Gramnegativas. Ribosomas bacterianos. Elementos facultativos de la clula procariota. Cpsula y capas mucosa. Apndices bacterianos: flagelos y fmbrias. Endosporas. estructura de los virus. 1.- INTRODUCCIN Las enfermedades infecciosas, aunque estn relativamente controladas en los pases desarrollados, siguen siendo una de las principales causas de mortalidad en los pases en desarrollo. A este hecho se une la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas desconocidas conocidas como enfermedades emergentes (SIDA, Legionelosis, bola, Sndrome Respiratorio Agudo Severo o SARS, Gripe Aviar, etc.) y la reaparicin de otras que haban sido controladas pero que surgen de nuevo presentado nuevas resistencias (Tuberculosis) conocidas como enfermedades re-emergentes. Por ltimo, hay que sealar la alta incidencia de las infecciones hospitalarias (infecciones nosocomiales) producidas por patgenos portadores de mltiples factores de resistencia y el aumento de los segmentos de poblacin especialmente susceptibles a enfermedades infecciosas, para poder tener una imagen completa de la incidencia de la microbiologa en la sanidad contempornea. Por otro lado, la interaccin de los microorganismos que constituyen la flora (microbiota) normal con nuestro cuerpo es esencial para el desarrollo correcto de nuestro sistema inmune y vascular. As mismo, la actividad microbiana es tambin esencial para un correcto procesamiento y absorcin de los alimentos a nivel intestinal. LOS MICROORGANISMOS Y LA SALUD PBLICA Las enfermedades infecciosas tienen una relevancia especial en la salud pblica. Las infecciones vricas o bacterianas ms frecuentes suelen pasar desapercibidas para la administracin nacional de salud y slo se tienen datos razonablemente fiables de las enfermedades que, por sus especiales caractersticas, son de declaracin obligatoria. Entre las primeras (sin declaracin obligatoria) debemos contabilizar no slo las enfermedades infecciosas comunes que o bien no estn incluidas en brotes epidmicos o, si lo estn, no requieren ser declaradas individualmente; sino que tambin hay que considerar, en conjunto, las infecciones producidas por lesiones que presentan normalmente un tratamiento fcil y pronstico favorable. La incidencia de las enfermedades infecciosas puede valorarse mediante el seguimiento de los brotes epidmicos de enfermedades transmitidas a travs de los alimentos y cuya declaracin sea obligatoria y mediante el seguimiento general de las enfermedades de declaracin obligatoria que en 2003 supusieron ms de 1.7 millones de casos en toda Espaa (Datos del Boletn Epidemiolgico Semanal del Instituto Carlos III) de los
cuales la gripe (con cerca de 1,5 millones de casos en 20031) y la varicela (con ms de 233.000 casos en 20032) son las de mayor incidencia. 2.- CLULAS PROCARIOTAS Y EUCARIOTAS. Organismos eucariticos son aquellos en cuyas clulas puede diferenciarse un ncleo que contiene el material gentico separado de un citoplasma en el que se encuentran diferentes orgnulos celulares. Los microorganismos eucariticos ms relevantes en clnica incluyen ciertos animales de pequeo tamao productores de enfermedades parasitarias, protozoos y hongos unicelulares o pluricelulares. Organismos procariticos son aquellos en los que no existe la separacin entre ncleo y citoplasma. Dentro de este grupo se incluyen las bacterias, a las que dedicaremos la mayor parte del curso. Mencin aparte merecen los virus, partculas inanimadas de material gentico protegido por capas ms o menos complejas de protenas y lpidos. Carecen de actividad metablica cuando se encuentran libres. En general, las clulas procariticas son ms simples que las eucarioticas ya que estas contienen membranas internas que diferencian rganos celulares (aparato de Golgi, retculo endoplsmico, vacuolas, etc.) no presentes en las clulas procariotas. En estas el citoplasma es continuo y se encuentra lleno de ribosomas encargados de llevar a cabo la traduccin del mensaje gentico en protenas. Las clulas eucariticas son el resultado de una simbiosis establecida hace muchos millones de aos entre clulas procariticas (que han dado lugar a las mitocondrias) y un ncleo eucaritico (el ncleo de nuestras clulas). A causa de esta simbiosis, ciertos agentes qumicos que son activos frente a procariotas pueden resultar txicos para eucariotas al actuar sobre sus mitocondrias. Estas simbiosis estables entre organismos de diferentes orgenes son relativamente frecuentes y se dan en organismos patgenos como, por ejemplo, el Plasmodium productor de la malaria o paludismo. 3.- TAMAO Y MORFOLOGA DE LAS BACTERIAS. La forma de las bacterias puede ser esfrica (cocos), cilndrica (bacilos), de coma (vibrios) o helicoidal (espirilos). La forma de las bacterias viene determinada principalmente por la estructura de su pared celular y es una de las caractersticas que sirven para identificarlas.
La acumulacin de casos de una enfermedad puede variar en distintos aos, as, la acumulacin de casos declarados de gripe en 2004 fue de poco ms de medio milln de casos, un poco ms de un tercio de los casos declarados en 2003 (datos de Boletn Epidemiolgico Semanal 12: 292). 2 Incidencia declarada: 178.933 en 2003 y 233.934 en 2004. (Datos del Boletn Epidemiolgico Nacional. 12: 289-296).
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Las bacterias pueden presentarse como clulas aisladas o formando grupos. Esta caracterstica es tambin importante para poder identificarlas. En algunas casos la aparicin de las bacterias formando agrupaciones no es una caracterstica de estas in vivo sino un efecto de ciertas tcnicas de tincin (como en el caso del gnero Staphylococcus que aparece formando racimos en preparaciones fijadas y teidas; pero no en muestras vivas). Las principales formas de agrupamiento de las bacterias son las que se observan en estreptococos y estreptobacilos (cadenas de cocos o de bacilos, respectivamente), estafilococos (agrupaciones en forma de racimos de cocos), diplococos (parejas de cocos) sarcinas (agrupaciones en ttradas o en grupos de ocho cocos dispuestos en forma de cubo). El tamao de las clulas bacterianas es variable oscilando entre una micra (m) de dimetro y varias decenas de longitud en las especies ms grandes. En cualquier caso, su tamao es ms reducido que el de una clula eucaritica tpica. 4.- OBSERVACIN MICROSCPICA DE LOS MICROORGANISMOS. Debido a su pequeo tamao, la observacin de los microorganismos ha de realizarse mediante el uso de microscopios. En el caso de la mayora de los microorganismos procariticos, la observacin microscpica se limita a determinar la forma, el modo de agrupamiento, el movimiento y la presencia de algunos elementos extracelulares tales como las cpsulas. En el caso de microorganismos eucariticos, la informacin que se obtiene de la observacin microscpica es mucho mayor porque tambin lo es su diversidad morfolgica y anatmica. Una consideracin especial requiere el mtodo de tincin de Gram que permite clasificar la mayora de las bacterias en uno de dos grandes grupos cuyas caractersticas anatmicas y fisiolgicas son diferentes. Las tcnicas microscpicas ms frecuentes de uso en microbiologa son las de microscopa ptica normal para observar clulas fijadas y teidas, de contraste de fase para la observacin de clulas vivas, de fluorescencia para observar clulas marcadas y de interferencia (Nomarski) para la observacin de clulas vivas. En microscopa electrnica, se usan tanto microscopios de transmisin (MET) como microscopios de barrido (MEB). La resolucin que se alcanza en microscopa ptica est en torno a 0,2 m, en MET puede llegar a los 0,2 nm y en MEB entre 1 y 10 nm. 5.- TINCIONES. Como se ha indicado en el apartado anterior, la observacin microscpica de bacterias proporciona una cantidad limitada de informacin debido a la reducida variabilidad morfolgica de estos organismos. La observacin de microorganismos vivos (contraste de fase) permite obtener informacin relativa a su movilidad y a su tamao. Sin embar-
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go, la mayor parte de la informacin microscpica deriva del examen de muestras fijadas y teidas. La fijacin consiste en la precipitacin de las protenas y desecacin de las muestras mediante tcnicas fsicas o qumicas. En la prctica, la fijacin se suele realizar por calor con lo que se consigue la desnaturalizacin y desecacin al mismo tiempo que se adhiere la muestra al portaobjetos en el que se realizar la observacin. En la mayora de los casos, la fijacin se realiza en muestras que han sido extendidas sobre el portaobjetos produciendo lo que se denomina un frotis. Una vez fijada, la muestra se somete a uno o varios procesos de tincin a fin de revelar la morfologa del microorganismo y algunas de sus caractersticas estructurales. En algunos casos (como el ya citado de Staphylococcus) la fijacin puede dar lugar a agrupaciones caractersticas de bacterias que permiten su identificacin. Para realizar la tincin es necesario usar colorantes especficos. Los colorantes se agrupan en bsicos que tien especialmente bacterias ya que la membrana de estas suele tener una cierta carga elctrica negativa (a este grupo pertenecen la safranina, fucsina bsica, cristal violeta y azul de metileno); y cidos ms adecuados para teir clulas animales en muestras de tejidos infectados. A este ltimo grupo pertenecen la fucsina cida, la eosina y el rojo Congo. Para ciertos tipos de tinciones es necesario aumentar la afinidad del colorante por el microorganismo (o estructura) utilizando substancias que actan como mordientes. Los mordientes tambin se utilizan para aumentar el grosor de ciertas estructuras como los flagelos de forma que puedan ser observados al microscopio cuando se tien adecuadamente. Los principales tipos de tincin que se usan en microbiologa clnica son los siguientes: TINCIN SIMPLE Permite observar la forma, tamao y agrupamiento de las bacterias usando un nico colorante (normalmente bsico). TINCIN DIFERENCIAL Permiten distinguir diferentes tipos de microorganismos en funcin de sus caractersticas estructurales Tincin de Gram: es un sistema de dos tinciones simples sucesivas, separadas por una fase de decoloracin selectiva. Permite diferenciar las bacterias que retienen el primer color (Gram-positivas) de las que no lo retienen (Gram-negativas). Esta diferencia en comportamiento refleja diferencias estructurales y fisiolgicas entre ambos grupos de bacterias.
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Tincin de esporas (Wirtz-Conklin): ciertos tipos de bacterias producen esporas de resistencia cuya pared celular es caracterstica. La tincin de esporas permite detectar este tipo de clulas lo que tiene utilidad en la identificacin del microorganismo en estudio. Tincin de Ziehl-Neelsen (cido-alcohol resistencia): es un tipo especial de tincin que permite la identificacin de microorganismos de los grupos Mycobacterium y Nocardia de gran relevancia clnica Tincin de cpsulas: se trata de una tincin negativa usando tinta china que permite determinar la presencia de cpsulas polisacardicas. Tincin de flagelos (Leifson): permite teir flagelos usando un mordiente para incrementar su grosor y hacerlos visibles al microscopio ptico. 6.- MEMBRANA BACTERIANA Y PEPTIDOGLICANO. Las bacterias presentan una membrana interna que rodea el citoplasma bacteriano y presenta las caractersticas generales de las membranas plasmticas. Hacia el exterior de la membrana interna, todas las bacterias (con excepcin de los micoplasmas grupo de organismos al que pertenecen patgenos de los gneros Mycoplasma y Ureaplasma) presentan una pared celular formada por un polmero complejo denominado peptidoglicano. Algunos tipos de bacterias tienen una segunda membrana (membrana externa) que recubre la capa de peptidoglicano por su parte exterior. En las bacterias que tienen membrana externa (bacterias Gram-negativas), el espesor de la capa de peptidoglicano es ms reducido que en las que carecen de ella (bacterias Gram-positivas). Se denomina espacio periplsmico al comprendido entre las membranas interna y externa en las bacterias Gram-negativas y al inmediatamente adyacente a la membrana interna en el caso de las bacterias Gram-positivas. ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA INTERNA La membrana interna est formada por una bicapa lipdica. En las bacterias los lpidos que forman esta membrana son generalmente fosfolpidos y no se encuentran esteroles (salvo en el caso de los micoplasmas). Esto diferencia claramente las membranas bacterianas de las de clulas eucariticas que s tienen esteroles en sus membranas FUNCIONES DE LA MEMBRANA INTERNA 1.- Barrera de permeabilidad selectiva: La membrana lipdica que recubre las clulas es impermeable a las molculas cargadas y a los iones, mientras que es permeable a los compuestos orgnicos y molculas neutras. Por ello es una barrera de permeabilidad que restringe el paso de los nutrientes al interior de la clula, y el de compuestos intracelulares al exterior. La entrada de compuestos polares a travs de la membrana lipdica se consigue de varias maneras:
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a.- Poros a travs de la membrana que permiten el paso selectivo de compuestos polares. Estos canales suelen estar dedicados a la entrada de solutos y su entrada est impulsada por la difusin libre a lo largo de un gradiente de concentracin. b.- Transportadores que recogen del exterior molculas y las introducen al interior consumiendo energa en el proceso. La energa motriz en este caso es ATP. c.- En el caso de ciertos iones intracelulares, stos son transportados al exterior mediante sistemas de protenas transportadoras de forma que se generan gradientes transmembranales. La energa que impulsa este transporte deriva de la oxidacin de compuestos reducidos (potencial redox). d.- En el caso de los protones (H+) que se acumulan en el exterior de la clula establecindose un gradiente a travs de la membrana, la entrada de estos cationes puede realizarse a travs de canales especializados de forma que la energa que se libera como consecuencia de la entrada de los protones (destruccin del gradiente) se emplea para la sntesis de ATP. Estos canales son conocidos como protn-ATPasas. e.- En el caso de protenas de membrana que han de exportarse al exterior de la clula, stas tienen secuencias especiales en su extremo amino-terminal que las dirigen hacia la membrana y son procesadas (las secuencias especiales son eliminadas) cuando se produce el trnsito a travs de la membrana celular. Los sistemas de transporte activo a travs de la membrana pueden clasificarse en tres grandes grupos: uniportadores que translocan un solo tipo de molculas, simportadores que translocan una molcula asociada a otra que se mueve a lo largo de un gradiente de concentracin, y antiportadores que son similares a los anteriores pero en los que la energa liberada por el transporte a favor de gradiente de concentracin se utiliza para translocar otra molcula en direccin contraria. 2.- Soporte ordenado de sistemas enzimticos: Gran cantidad de reacciones metablicas han de llevarse a cabo por conjuntos de varias enzimas que funcionan en cadena de forma que los productos de la reaccin catalizada por una enzima son substrato de la siguiente y as sucesivamente. Para que estas reacciones puedan funcionar eficientemente, es necesario que los constituyentes de estos sistemas multienzimticos estn colocados correctamente en el espacio de forma que la transferencia de substratos entre ellos sea la apropiada. Las membranas biolgicas son un buen soporte de sistemas enzimticos de este tipo ya que en ellas pueden ordenarse en dos dimensiones los constituyentes de la cadena de enzimas. Sistemas enzimticos de membrana son los responsables de la cadena respiratoria, los de sntesis de pared celular, los de generacin de ATP mediante sistemas de protn-ATPasa, los de recepcin y transmisin de seales al interior celular, etc. En la membrana interna se encuentran los sistemas enzimticos responsables de la sntesis de la propia membrana, los sistemas receptores de seales extracelulares (sistemas de dos componentes formadas por un receptor de la seal y un transmisor de la seal al interior celular), el sistema de transporte de electrones acoplado al transporte de protones que forma la cadena respiratoria, el sistema de protn ATP-asa responsable de 14
la sntesis de ATP, el sistema enzimtico responsable de las ltimas etapas de la sntesis de la capa de peptidoglicano y los sistemas de transporte a travs de membrana. Debido a su naturaleza lipdica las propiedades de las membranas cambian con la temperatura pasando de una estructura de membrana fluida a temperaturas altas (similares a las ambientales o a las del interior de los organismos donde viven) a una estructura de membrana cristalina a temperaturas bajas (del entorno de 4C). La condicin fluida o cristalina de una membrana afecta a su actividad y, por consiguiente, al metabolismo general de la clula. La integridad de la membrana interna es vital para la clula: si la membrana se rompe el contenido celular se pierde. Incluso pequeos poros no controlados que se produzcan accidentalmente en la membrana pueden ser fatales ya que la generacin de la energa celular es slo posible cuando la membrana interna est ntegra. Debido a sus especiales caractersticas, la membrana interna es diana para la accin de diferentes tipos de antibiticos tales como los inhibidores de la sntesis de peptidoglicano (antibiticos -lactmicos, grupo al que pertenecen la penicilina y sus derivados) o antibiticos formadores de poros que destruyen los gradientes transmembranales. La membrana interna est empujada por la presin de turgor contra la capa de peptidoglicano. ESTRUCTURA DEL PEPTIDOGLICANO El peptidoglicano es una macromolcula que rodea completamente las clulas bacterianas proporcionndoles resistencia mecnica frente a la presin osmtica y confirindoles la forma caracterstica de los diferentes grupos bacterianos. La membrana interna por s sola no es capaz de soportar la presin de turgor (debida a la presin osmtica) de la clula bacteriana. El elemento de resistencia mecnica de la clula es la capa de peptidoglicano. La capa de peptidoglicano est formada por un polmero complejo denominado murena que forma una macromolcula que recubre completamente la clula. Estructuralmente est formado por cadenas glucosdicas en las que se repite una unidad elemental de N-acetil-glucosamina unida por un enlace glicosdico 14 a cido N-acetil-murmico. Las unidades elementales estn tambin unidas entre ellas mediante enlaces glicosdicos 14. Estas cadenas glucosdicas pueden ser de longitud variable entre las diferentes especies bacterianas y entre diferentes momentos de la vida de la bacteria. Las cadenas glucosdicas estn orientadas de forma paralela y estn unidas entre s mediante puentes peptdicos formados por cadenas de aminocidos que estn unidos al resto de cido N-acetil-murmico. La orientacin de las cadenas glicosdicas no se conoce con claridad todava: en algunos modelos de peptidoglicano se propone que estn orientadas de manera perpendicular al eje mayor de la bacteria, mientras que en otros se propone que se orientan de forma perpendicular a la superficie de la bacteria.
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Las cadenas peptdicas unidas al cido N-acetil-murmico estn formadas por aminocidos en los que se observa una alternancia de restos con configuracin L y con configuracin D. La presencia de D-aminocidos en estas cadenas peptdicas es de la mayor importancia porque prcticamente no se encuentran aminocidos de este tipo en otras estructuras celulares procariticas y estn ausentes en las estructuras eucariticas. La capa de peptidoglicano presenta un grosor variable segn las especies bacterianas: aqullas presentan una reaccin Gram-positiva tienen una gruesa capa de peptidoglicano, mientras que las Gram-negativas tienen una capa prcticamente monomolecular. SNTESIS DE LA CAPA DE PEPTIDOGLICANO El peptidoglicano se sintetiza por la accin de un conjunto de enzimas situadas en la membrana interna de la bacteria. La actividad de estas enzimas tiene que estar perfectamente regulada porque simultneamente han de abrir nuevos sitios de crecimiento de la pared celular cuidando de que no se produzcan fallos en la contencin de la presin osmtica intracelular. Existe una gran cantidad de antibiticos cuya actividad se debe a la inhibicin selectiva de estas molculas de sntesis de pared celular que provocan rpidamente el estallido (lisis) de la clula bacteriana. Algunos actan en etapas tempranas de la sntesis (cicloserina, vancomicina, bacitracina) mientras que otros, que contienen un ncleo qumico conocido como anillo -lactmico y, por ello, se denominan antibiticos lactmicos de los que el ejemplo representativo es la penicilina, actan en las etapas finales. Estos antibiticos slo son efectivos cuando la clula est creciendo y, por consiguiente, las protenas de sntesis peptidoglicano son activas. Dada la presencia de aminocidos D en la capa de peptidoglicano, las enzimas responsables de su sntesis han de tener sus centros activos diseados de forma que puedan reconocer los aminocidos de esta configuracin. Los antibiticos que inhiben estas enzimas son totalmente selectivos para bacterias ya que la estructura del peptidoglicano no se encuentra en otro tipo de clulas. Las protenas responsables de las etapas finales de la sntesis de peptidoglicano se conocen como PBP's, del ingls Penicillin-Binding Proteins que hace referencia a su capacidad de unir penicilina. FUNCIONES DEL PEPTIDOGLICANO Proteccin osmtica: Las clulas bacterianas se encuentran en una situacin de riesgo osmtico permanente: la alta concentracin de los solutos intracelulares crea una gran presin osmtica que llevara a las clulas a estallar si no contaran con una cubierta de proteccin. En este sentido, las funciones de la capa de peptidoglicano son dos: a.- preservar la integridad de la clula de manera que resista la presin de turgor b.- conferir una forma definida a la clula bacteriana
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MEMBRANA EXTERNA Ciertas bacterias presentan una segunda membrana (membrana externa) por el exterior de la capa de peptidoglicano. Estas bacterias presentan una respuesta especial a la tincin de Gram y se clasifican como Gram-negativas. La membrana externa presenta ciertas diferencias en su estructura con las membranas clsicas. Las ms relevantes son la presencia de un lipopolisacrido en su cara exterior y la presencia de porinas. El lipopolisacrido es una molcula compleja que proyecta hacia el exterior de la clula cadenas de polisacrido: su importancia radica en que es altamente antignico (provoca una fuerte respuesta inmune, endotoxina) siendo uno de los agentes que se apuntan como responsables del llamado shock endotxico producido cuando las clulas del sistema inmune entran en contacto con l. La funcin del lipopolisacrido en las bacterias es la de incapacitar las defensas del husped, proporcionar carga negativa a la superficie de la membrana y estabilizarla. Las variantes de lipopolisacrido de diferentes cepas de una misma bacteria se pueden distinguir usando mtodos serolgicos. El antgeno de lipopolisacrido se conoce como antgeno O. En las bacterias Gram-positivas, carentes de membrana externa y, por tanto, de lipopolisacrido, una funcin equivalente (en la estabilidad de la membrana y en proporcionarle carga negativa) a la del lipopolisacrido la realizan los cidos teicoicos. En la membrana externa se encuentran las porinas que abren vas de entrada de solutos al interior celular. Las porinas son complejos de varias molculas de protena que forman un canal por el que pueden atravesar la membrana externa molculas de hasta 1000 Da de tamao molecular. La membrana externa se encuentra unida al peptidoglicano a travs de la protena conocida como lipoprotena de Braun cuya parte lipdica se encuentra en la membrana y la proteica unida covalentemente a la murena. La membrana externa tiene unos puntos de contacto con la membrana interna que se denominan uniones de Bayer y que se supone son importantes en el transporte a travs e la membrana. ESPACIO PERIPLSMICO En las bacterias Gram-negativas, el espacio comprendido entre las membranas interna y externa se denomina espacio periplsmico y comprende un volumen que rodea a la clula conteniendo gran cantidad de enzimas que permiten procesar los nutrientes para que puedan ser transportados al interior celular a travs de la membrana interna. Otras enzimas importantes presentes en el espacio periplsmico son las -lactamasas responsables de la destruccin de los antibiticos -lactmicos y, por tanto, de la resistencia de ciertas bacterias a ellos.
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En las bacterias Gram-positivas no hay, en realidad, espacio periplsmico; pero se discute si la parte ms interna del peptidoglicano puede desarrollar una funcin similar reteniendo mediante fuerzas electrostticas molculas de enzimas equivalentes a las periplsmicas de Gram-negativas. 7.- BACTERIAS GRAM-POSITIVAS Y GRAM-NEGATIVAS. Como se ha indicado anteriormente, la mayora de las bacterias pueden clasificarse en uno de dos grupos diferenciables por medio de la tincin de Gram. Las bacterias Gram-positivas y las Gram-negativas. Estructuralmente ambos grupos se diferencian porque las Gram-positivas carecen de membrana externa, tienen una gruesa capa de peptidoglicano y presentan cidos teicoicos en su superficie, mientras que las Gramnegativas tienen membrana externa portadora de lipopolisacrido y una capa de peptidoglicano ms fina. En general, las bacterias Gram-negativas suelen presentar mayores problemas de permeabilidad a ciertos antibiticos que las Gram-positivas, debido a la doble membrana. Sin embargo, muchas bacterias Gram-positivas presentan otros mecanismos de resistencia (esporas) de los que carecen las Gram-negativas, y una mayor resistencia a antispticos. Desde el punto de vista morfolgico, las bacterias Gram-negativas suelen ser bacilos, comas (Vibrio) o espirilos, mientras que slo en casos muy raros son cocos (Neisseria). Dentro de las bacterias Gram-positivas encontramos cocos y bacilos.
8.- RIBOSOMAS BACTERIANOS. Los ribosomas, tanto los procariticos como los eucariticos, estn formados por protenas y ARN; sin embargo, ambos tipos de constituyentes ribosmicos son diferentes en procariotas y eucariotas de suerte que puede disponerse de inhibidores (antibiticos) especficos de ribosomas procariticos que no afectan a los eucariticos y viceversa.
9.- ELEMENTOS FACULTATIVOS DE LA CLULA PROCARIOTA. Estas ltimas cubiertas no estn presentes en todos los microorganismos y, por consiguiente, no pueden considerarse elementos estructurales esenciales, aunque confieren a los microorganismos que las poseen caractersticas biolgicas particulares. CPSULA Y CAPAS MUCOSA. Muchas bacterias presentan en la parte exterior de sus paredes celulares otras capas que sirven de proteccin y les facilitan la colonizacin de ambientes intracorporales. Entre estas capas se encuentran cubiertas proteicas que forman una especie de coraza denominada genricamente capa S, y se encuentran capas de naturaleza polisacardica denominadas genricamente cpsulas.
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La capa S est formada por protenas y glicoprotenas y participa en la adhesin de las bacterias a superficies, la proteccin frente a la fagocitosis y acta como barrera frente a enzimas o substancias que pudieran daar a las bacterias que la poseen. Las cpsulas estn formadas por polisacridos o polipptidos y participan en la adhesin de las bacterias a superficies, retardan la desecacin de las bacterias en ambientes secos y proporcionan proteccin frente a la fagocitosis. No solo las bacterias presentan cpsulas sino que tambin han sido descritas en algunos hongos unicelulares (Cryptococcus neoformans). Una caracterstica macroscpica fcilmente observable de los microorganismos con cpsula es que forman colonias de aspecto mucoso y liso. Las diferentes variantes de cpsula de distintas cepas de una misma especie se pueden identificar mediante mtodos serolgicos. El antgeno capsular se conoce como antgeno K.
10.- APNDICES BACTERIANOS: FLAGELOS Y FMBRIAS. Las bacterias pueden poseer una serie de apndices celulares que desempean funciones diversas: FLAGELOS La mayora de las bacterias mviles lo son por la accin de los flagelos: estructuras proteicas cuyas caractersticas pueden ser fcilmente detectadas por medios serolgicos lo que permite la identificacin de microorganismos o distintas cepas de una misma especie con facilidad. El antgeno flagelar se conoce como antgeno H. Las bacterias flageladas pueden tener entre uno y 20 flagelos por clula. Su composicin es proteica y su tamao es de unos 20 nm de dimetro y de entre 5 y 20 m de longitud. La funcin de los flagelos es proporcionar movimiento a las bacterias. Cuando este movimiento se dirige hacia, o en direccin opuesta, a un punto determinado se denomina tactismo, distinguindose los tipos de tactismo por el agente atrayente o repetlente (fototactismo, quimiotactismo, etc.). Los flagelos pueden estar colocados alrededor de la clula (peritricos) o en los polos (polares o lofotricos). El tipo de localizacin de los flagelos se puede identificar estudiando la forma del movimiento de la clula. FIMBRIAS Son pequeas fibras de naturaleza proteica denominadas que se encuentran en la superficie de muchas especies de bacterias. (entre ellas muchas patgenas). Su nmero vara entre 100 y 1000 por bacteria y su tamao entre 2 a 9 nm de dimetro y 1 a 5 m
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de longitud. Estas estructuras son de gran importancia en la adhesin de la clula bacteriana a las superficies que van a colonizar. PELO F Es un tipo especial de fimbria producido por bacterias capaces de transmitir su informacin gentica a otras mediante conjugacin bacteriana. Cuando est presente hay slo uno por clula. Su naturaleza es proteica. Su longitud llega a alcanzar las 10 m. PROLONGACIONES DE ADHESIN Algunos tipos de microorganismos son portadores de prolongaciones con forma de ventosa que les permiten adherirse a las clulas animales que infectan. Esto ocurre, por ejemplo, en ciertos micoplasmas. 11.- MATERIAL DE RESERVA Las bacterias acumulan materiales de reserva en forma de inclusiones de polihidroxibutirato, polifosfato, grnulos de azufre, etc. 12.- ENDOSPORAS Las endosporas (esporas) son formas de resistencia (a la temperatura, agentes qumicos y fsicos, desecacin, etc.) que presentan algunas bacterias Gram-positivas (Bacillus, Clostridium). La produccin de una endospora por una bacteria es un proceso lento que requiere un tiempo considerable (horas). Se inicia como respuesta a condiciones ambientales adversas y culmina con la muerte de la clula madre de la endospora y la liberacin de esta. En las esporas el material citoplsmico se ha desecado al mximo y han acumulado ciertas molculas (cido dipicolnico) que les dotan de una gran termorresistencia. La pared celular de las esporas es de un tipo de peptidoglicano modificado. La forma y posicin de la endospora en la clula productora proporciona informacin sobre qu especie es. Por consiguiente, tiene valor taxonmico. En general, puede decirse que las esporas son de forma esfrica y suelen aparecer libres, aunque en ocasiones se pueden observar en el interior de las bacterias a las que deforman de una manera caracterstica, lo que sirve para su identificacin (Clostridium). 14.- ESTRUCTURA DE LOS VIRUS. Los virus son un complejo grupo de estructuras que slo desarrollan una actividad metablica cuando se encuentran en el interior de una clula husped. Por consiguiente, se trata de parsitos obligados que no tienen vida libre. Las partculas de virus libres metablicamente inactivas se conocen como viriones. Los virus estn formados por una o varias molculas de material gentico (ADN o ARN, monocatenario o bicatenario) recubiertas de una capa de protenas que forma la 20
cpsida que, a su vez, puede estar recubierta por otras estructuras membranosas en ciertos tipos de virus. La forma de los viriones viene determinada por la que adquiere la cpsida y, generalmente, adopta tres tipos: forma icosadrica (por ejemplo, los adenovirus), forma helicoidal (por ejemplo, el virus del mosaico del tabaco) o alargada (por ejemplo, el virus bola). Dos excepciones a estas formas son algunos virus bacterianos (bacteriofagos) que tienen cpsulas complejas, y los rhabdovirus (virus de la rabia). Algunos virus tienen unas estructuras en forma acicular denominadas peplmeros que les permiten adherirse a las clulas husped que infectan. 15.- PRIONES En ciertos tipos de enfermedades neurodegenerativas tales como el Alzehimer, Parkinson, corea de Huntington y encefalopatas transmisibles tales la enfermedad de Creufeldt-Jakob, el Insomnio Familiar Fatal, la encefalopata bovina transmisible y el kuru) se observa la formacin de depsitos de protenas en el cerebro de los pacientes afectados. Estos depsitos se conocen como amiloides34, y estn formados por agregados de protenas derivadas del tejido nervioso del paciente que se agregan por tener una estructura terciaria (tridimensional) alterada (no nativa). Parece ser que la transicin de la forma normal no ensamblable la protena a la forma alterada patgena y ensamblable parece estar provocada por la presencia de esta ltima que induce el cambio conformacional en las protenas nativas. Se denominan priones a estas protenas infectivas producidas por un procesamiento anormal de algunas protenas de la membrana de las clulas eucariticas. Como consecuencia de dicho procesamiento anormal, los priones polimerizan en tejidos tales como el nervioso dando lugar a diferente patologas. Existen varios tipos de priones cuya secuencia de aminocidos no tiene relacin entre s. Es decir: lo caracterstico del prin es que puede sufrir la alteracin estructural para dar lugar al agregado amiloide, no la secuencia en s del prin. Un ejemplo de prin es la protena PrP que en la forma nativa (PrPsen) no polimeriza y es sensible a proteasas y en la alterada (PrPres) polimeriza y es insensible. La presencia de PrPres induce el cambio de PrPsen a adoptar la forma PrPres y formar el amiloide. La protena PrP es una glicoprotena de membrana codificada en nuestro cromosoma 20 y cuya funcin no est clara. La enfermedad de Creufeldt-Jakob es hereditaria y dominante, los afectados tienen una copia de los dos genes de PrP que codifica una forma variante en la que la substitucin de un a minocido da lugar al desarrollo de la enfermedad. La inyeccin de PrPres en animales sanos, tambin produce el desarrollo de la enfermedad, a no ser que se trate de animales en los que se ha eliminado experimentalmente el gen PrP (ver los Postulados de Kock). Inicialmente los priones eran considerados como virus de desarrollo extremadamente lento (lentivirus) puesto que las patologas que producan tardaban en manifestarse muNature 437: 197-198 Existen algunas otras situaciones en las que se producen depsitos amiloides, tales como la formacin de fibrillas de 2-microglobulina en pacientes dializados. No jay que confundir esto con la patologa causada por priones.
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chos aos. En la actualidad, su naturaleza proteica est claramente aceptada por la comunidad cientfica y deben ser estudiados independientemente de los virus.
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Tema 2.- Crecimiento y muerte de microorganismos. Concepto y expresin matemtica del crecimiento bacteriano. Concepto de muerte de un microorganismo. Qu necesita un microorganismo para crecer?. Deteccin y medida del crecimiento. Ciclo de crecimiento de poblaciones. Factores fsicos y qumicos que influyen en el crecimiento. Multiplicacin de los virus.
1.- CONCEPTO Y EXPRESIN MATEMTICA DEL CRECIMIENTO BACTERIANO. Entendemos por crecimiento microbiano el aumento del nmero de microorganismos a lo largo del tiempo. Por tanto, no nos referimos al crecimiento de un nico microorganismo (ciclo celular) sino al demogrfico de una poblacin. En este tema nos centraremos en el crecimiento de bacterias, el estudio que se hace puede servir tambin para entender el crecimiento de levaduras y de otros hongos. El crecimiento de los virus se produce de otra forma diferente y ser tratado al final de este captulo. Denominamos ciclo celular al proceso de desarrollo de una bacteria considerada de forma aislada. A lo largo del ciclo celular, tiene lugar la replicacin del material de la bacteria, la sntesis de sus componentes celulares, el crecimiento para alcanzar un tamao doble del inicial y su divisin por biparticin de la bacteria para dar lugar a dos clulas hijas. La duracin del ciclo celular coincide con el tiempo de generacin y depende, en general, de los mismos factores de los que depende este. El crecimiento de una poblacin resulta de la suma de los ciclos celulares de todos sus los individuos. Este crecimiento suele ser asincrnico puesto que cada microorganismo se encuentra en un punto diferente del ciclo celular. Por consiguiente, en un momento determinado en una poblacin se encuentran clulas que acaban de dividirse, otras que estn replicando su ADN y elongndose, otras que estn iniciando la divisin celular, etc. En un crecimiento sincrnico todas las clulas se encuentran simultneamente en la misma fase del crecimiento celular. Los cultivos sincrnicos son muy difciles de mantener por lo que su importancia est principalmente ligada a los estudios bsicos de biologa microbiana. Sin embargo, en la naturaleza, las bacterias del suelo se encuentran en condiciones de crecimiento prximas a la fase estacionaria (en la que se produce una cierta sincronizacin del cultivo) y, por consiguiente, durante cierto tiempo las poblaciones naturales probablemente se comporten como relativamente sincrnicas. Las poblaciones de bacterias pueden crecer de una forma explosiva acumulando grandes nmeros en un periodo de tiempo muy reducido. Puesto que el efecto nocivo (infecciones o intoxicaciones) de los microorganismos depende de su nmero en la mayora de los casos, entender cmo se produce el crecimiento microbiano es importante para poder evitar o reducir dichos efectos nocivos. Se denomina crecimiento equilibrado a aqul en el que todos la biomasa, nmero de clulas, cantidad de protenas, de ADN, etc., evolucionan en paralelo. El crecimiento equilibrado probablemente ocurra en muy contadas ocasiones en condiciones naturales. Por tanto, es principalmente un concepto de aplicacin en el laboratorio. Sin embargo, es til porque permite estudiar el crecimiento microorganismos. 23
Las bacterias crecen siguiendo una progresin geomtrica en la que el nmero de individuos se duplica al cabo de un tiempo determinado denominado tiempo de generacin (). De esta forma, podemos calcular el nmero de bacterias (N) al cabo de un nmero de generaciones (n) usando la ecuacin siguiente: N = N0 2n siendo N0 el nmero de clulas en el momento actual. El nmero de generaciones se puede calcular de la siguiente forma: n=t/ donde t es el tiempo transcurrido. Los tiempos de generacin de bacterias creciendo en ambientes favorables pueden ser muy cortos (valores de de 20 min). Esto lleva a que una nica clula (N0 = 1) creciendo con un = 20 min, llegue a poder producir 4.7 x 1021 clulas en 24 horas. Si la bacteria crece en un medio lquido, las clulas que se producen en cada divisin continan su vida independientemente en la mayora de los casos formndo una suspensin de clulas libres. Cuando una clula aislada comienza a crecer sobre un substrato slido, el resultado del crecimiento al cabo del tiempo es una colonia. Se denomina unidad formadora de colonia (UFC) a una clula viva y aislada que se encuentra en un substrato y en condiciones ambientales adecuadas y produce una colonia en un breve lapso de tiempo. Una UFC tambin puede corresponder a ms de una clula cuando stas forman parte de grupos unidos fuertemente (estreptococos o diplococos, por ejemplo) ya que cada grupo formar una sola colonia. Cuando algunos tipos de bacterias o de levaduras patgenas crecen sobre superficies forman biopelculas5 (biofilms) en los que las clulas se asocian entre s mediante capas de polisacridos que forman una pelcula que recubre la superficie sobre la que se encuentran las clulas. Los biofilms son importantes porque los microorganismos que los forman resultan ms resistentes a antibiticos y al ataque de clulas del sistema inmune y, por consiguiente, las infecciones que producen son ms difciles de tratar. Adems, dentro de los biofilms (que pueden estar formados por microorganismos de diferentes especies) se facilita la transferencia horizontal de genes entre lo que facilita la dispersin de factores de virulencia6 o de resistencias a antibiticos7. La presencia de biopelculas es un problema serio en los implantes ortopdicos, catteres, etc. El sarro de los dientes es un ejemplo de biofilm.
Cuando las bacterias crecen como unidades aisladas se habla de crecimiento planctnico para diferenciarlo del crecimiento formando un biofilm 6 Se denominan factores de virulencia a las caractersticas de un microorganismo que le permiten causar una enfermedad. Los factores pueden ser protenas que faciliten el ataque al husped, que permitan resistir la accin del sistema inmune, etc. 7 ASM News 71: 412-419
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Algunas bacterias que comparten un mismo espacio fsico pueden comunicase entre s mediante lo que se denomina seales de qurum. Estas son molculas simples excretadas por las clulas. Cuando el nmero de clulas aumenta, la concentracin de la seal de qurum tambin lo hace. Las clulas tienen receptores para estas seales de qurum que reaccionan en funcin de la concentracin de la seal. De esta forma, cuando la concentracin de la seal de qurum es mayor, la respuesta es mayor. De esta forma, el comportamiento de una clula depende de que se encuentre sola o acompaada. Las seales de qurum pueden ser reconocidas por especies diferentes de las emisoras. Tambin hay bacterias capaces de degradar las seales de qurum de otras especies para interferir su comunicacin8.
2.- CONCEPTO DE MUERTE DE UN MICROORGANISMO. Desde el punto de vista microbiolgico, un microorganismo muere cuando pierde de forma irreversible la capacidad de dividirse. El fundamento de esta definicin es que si un microorganismo ha perdido la capacidad de dividirse no podr formar una colonia sobre un medio de cultivo y no ser posible detectar su presencia por los mtodos microbiolgicos tradicionales. Es decir: cuando no se produce aumento en el nmero de microorganismos no hay crecimiento. Sin embargo, un microorganismo puede estar muerto desde el punto de vista microbiolgico y continuar desarrollando una actividad metablica que se traduzca, por ejemplo, en liberacin de toxinas. Por otra parte, hay que considerar que la capacidad de multiplicacin (crecimiento) de un microorganismo puede verse transitoriamente afectada por lesiones o por las condiciones fsicas o qumicas del entorno. En estos casos, podramos considerar como muertos microorganismos que pueden reanudar su crecimiento si las condiciones son de nuevo favorables.
3.- QU NECESITA UN MICROORGANISMO PARA CRECER? El aislamiento de bacterias a partir de muestras naturales se realiza, en la mayora de los casos, mediante la produccin de colonias aisladas en cultivos slidos. El crecimiento explosivo de las bacterias produce un gran nmero a partir de una nica clula inicial de forma que, tras un periodo de tiempo de incubacin en las condiciones ambientales adecuadas, se produce una colonia de individuos iguales. Para crecer, un microorganismo necesita nutrientes que le aporten energa y elementos qumicos para la sntesis de sus constituyentes celulares. Dependiendo de la fuente de carbono que utilizan, los microorganismos se pueden clasificar en autotrofos si es el CO2 atmosfrico (microorganismos que fotosintetizan) y heterotrofos si utilizan carbono orgnico. Los microorganismos de importancia clnica son todos ellos heterotrofos.
Por ejemplo, parece ser que Escherichia coli es capaz de interferir la seal de qurum que permite a la bacteria patgena Vibrio cholerae calcular el tamao de la poblacin. Esto es importante porque cuando la poblacin de V. Cholerae es grande, se inhibe la produccin de la toxina colrica y el patgeno se desprende del intestino para buscar nuevos individuos que infectar. Por tanto, la accin de E. coli afecta la patogenicidad de V. Cholerae.
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La frmula elemental de un microorganismo es, aproximadamente, C4H7O2N lo que supone que los componentes de las clulas son: carbono que representa alrededor del 50% del peso seco, oxgeno (32%), nitrgeno (14%) y debe estar disponible, normalmente, en forma de NH4 o de aminocidos a los que se pueda tomar su grupo amino; fsforo (3%) y debe estar en forma de PO43-, azufre que representa en torno al 1% y procede de aminocidos sulfurados o de SO42-; y otros elementos traza entre los que se encuentran Fe, K, Mg, Mn, Co, Mb, Cu y Zn. La elaboracin de medios de cultivo que permitan aislar microorganismos a fin de iniciar posteriores cultivos puro o axnicos requiere proporcionar los nutrientes antes citados y, en ciertos casos, algunos aminocidos o vitaminas que determinados tipos de microorganismos no pueden sintetizar. Los medios de cultivo se pueden clasificar en definidos cuando su composicin qumica se conoce totalmente y complejos cuando no es el caso porque estn compuestos por mezclas de extractos de materiales complejos (extracto de levadura, extracto de carne, etc.). Por otra parte, los medios de cultivo pueden ser lquidos o bien slidos si se aade algn agente solidificante que no sea consumible por los microorganismos (normalmente agar). En funcin de los microorganismos que pueden crecer en ellos, los medios pueden ser generales, selectivos cuando favorecen el crecimiento de ciertos microorganismos mientras suprimen el de otros (por ejemplo, el medio SPS para clostridios), diferenciales cuando alguno de sus componentes permite identificar las colonias de un tipo de microorganismos (por ejemplo medios con hemates para identificar colonias de microorganismos hemolticos), selectivo-diferenciales cuando combinan las dos caractersticas anteriores (por ejemplo, el agar de MacConkey para identificar Escherichia coli), y medios de enriquecimiento que permiten aislar un tipo determinado de microorganismo a partir de una mezcla una poblacin mixta de gran tamao.
4.- DETECCIN Y MEDIDA DEL CRECIMIENTO Existen diferentes sistemas para detectar y medir el crecimiento de microorganismos. Los principales, se enumeran a continuacin: Recuento directo: consiste en la observacin al microscopio de volmenes muy pequeos de suspensiones de bacterias. Se usan unos portaobjetos especiales denominados cmaras de Petroff-Hausser. Para que la medida sea correcta es necesario que la densidad de clulas sea del orden de 105 por ml. Medida de la masa de clulas: el sistema se basa en que las clulas en suspensin dispersan la luz causando la turbidez del cultivo. La turbidez depende de la masa en suspensin y, por tanto, midiendo esta se puede estimar aquella. Este es el parmetro de 26
medida ms fcil de usar en los cultivos de laboratorio. La densidad de clulas debe ser del orden de 105 por ml. Recuento de viables: consiste en sembrar un volumen determinado de cultivo o muestra sobre el medio de cultivo slido adecuado para estimar el nmero de viables contando el nmero de colonias que se forman puesto que cada una de estas deriva de una UFC. Para que la medida sea correcta desde el punto de vista estadstico, es necesario contar ms de 300 UFC. En ciertas ocasiones en las que la densidad de microorganismos es demasiado baja, stos se pueden recolectar por filtracin a travs de una membrana (de 0.2 m de tamao de poro) y posterior colocacin de la membrana en un medio de cultivo adecuado para que se formen las colonias. Medida del nmero de partculas usando contadores electrnicos de partculas. Estos sistemas no nos indican si las partculas corresponden a clulas vivas o muertas; pero nos pueden dar una idea del tamao de las partculas. Medida de parmetros bioqumicos tales como la cantidad de ADN, ARN, protenas, peptidoglicano, etc. por unidad de volumen. Medida de actividad metablica de las bacterias como que respiran producen una disminucin del potencial redox del medio en que se encuentran como consecuencia del consumo de oxgeno (utilizacin de colorantes sensibles a oxidacin-reduccin tales como el azul de metileno).
5.- CICLO DE CRECIMIENTO DE POBLACIONES. En un cultivo bacteriano en medio lquido, se pueden diferenciar cuatro fases en la evolucin de los parmetros que miden el crecimiento microbiano: Fase lag o de adaptacin: Durante la que los microorganismos adaptan su metabolismo a las nuevas condiciones ambientales (de abundancia de nutrientes) para poder iniciar el crecimiento exponencial. Fase exponencial o logartmica: en ella la velocidad de crecimiento es mxima y el tiempo de generacin es mnimo. Durante esta fase las bacterias consumen los nutrientes del medio a velocidad mxima. La evolucin del nmero de clulas durante esta fase se explica con el modelo matemtico descrito anteriormente. Esta fase corresponde a la de infeccin y multiplicacin dentro del organismo del agente infeccioso.
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Fase estacionaria: en ella no se incrementa el nmero de bacterias (ni la masa u otros parmetros del cultivo). Las clulas en fase estacionaria desarrollan un metabolismo diferente al de la fase de exponencial y durante ella se produce una acumulacin y liberacin de metabolitos secundarios que pueden tener importancia en el curso de las infecciones o intoxicaciones producidas por bacterias.
Los microorganismos entran en fase estacionaria bien porque se agota algn nutriente esencial del medio, porque los productos de desecho que han liberado durante la fase de crecimiento exponencial hacen que el medio sea inhspito para el crecimiento microbiano o por la presencia de competidores u otras clulas que limiten su crecimiento. La fase estacionaria tiene gran importancia porque probablemente represente con mayor fidelidad el estado metablico real de los microorganismos en muchos ambientes naturales. Fase de muerte: se produce una reduccin del nmero de bacterias viables del cultivo. Las fases, parmetros y cintica de crecimiento discutidas para el caso de los medios lquidos se presentan tambin en los slidos. La cintica de crecimiento, en este caso, slo se puede seguir utilizando unos sistemas de deteccin especiales siendo el ms sencillo, la medida del nmero de clulas viables por unidad de superficie o por unidad de masa.
6.- FACTORES FSICOS Y QUMICOS QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO. Temperatura: Cada microorganismo tiene una temperatura de crecimiento adecuada. Si consideramos la variacin de la velocidad de crecimiento en funcin de la temperatura de cultivo, podemos observar una temperatura mnima por debajo de la cual no hay crecimiento; a temperaturas mayores se produce un incremento lineal de la velocidad de crecimiento con la temperatura de cultivo hasta que se alcanza la temperatura 28
ptima a la que la velocidad es mxima. Por encima de esta temperatura ptima, la velocidad de crecimiento decae bruscamente y se produce la muerte celular. El aumento de la velocidad de crecimiento con la temperatura se debe al incremento generalizado de la velocidad de las reacciones enzimticas con la temperatura. Se denomina coeficiente de temperatura a la relacin entre el incremento de la velocidad de reaccin y el de temperatura. En trminos generales, la velocidad de las reacciones bioqumicas suele aumentar entre 1.5 y 2.5 veces al aumentar 10C la temperatura a la que tienen lugar. La falta de crecimiento a temperaturas bajas se debe a la reduccin de la velocidad de las reacciones bioqumicas y al cambio de estado de los lpidos de la membrana celular que pasan de ser fluidos a cristalinos impidiendo el funcionamiento de la membrana celular. La muerte celular a altas temperaturas se debe a la desnaturalizacin de protenas y a las alteraciones producidas en las membranas lipdicas a esas temperaturas. Es importante tener en cuenta que a temperaturas bajas, el metabolismo celular es lento y las clulas paran de crecer; aunque suelen morir. Sin embargo, cuando la temperatura es superior a la ptima, se produce la muerte celular rpidamente y las clulas no pueden recuperar su capacidad de divisin si baja posteriormente la temperatura. Esto permite esterilizar por calor y no por fro. Hay varios tipos de microorganismos en funcin de sus temperaturas de crecimiento mnima, mxima y ptima. Tipo de Temperatura Temperatura Temperatura microorganismo mnima ptima mxima Psicrfilo -5 +5 12 - 15 15 - 20 Psicrtrofo -5 +5 25 - 30 30 - 35 Mesfilo 5 - 15 30 - 45 35 - 47 Termfilo 40 - 45 55 - 75 60 - 90 Los microorganismos psicrtrofos son mesfilos que pueden crecer a temperaturas bajas. Por tanto, se les puede considerar como psicrfilos facultativos. Esto es importante desde el punto de vista aplicado porque cuando se encuentran contaminando alimentos, son capaces de crecer en condiciones de refrigeracin (4 - 8C) y de producir infecciones en los consumidores del alimento (30 - 35 C). Desde el punto de vista clnico, los microorganismos capaces de producir infecciones en pacientes son los mesfilos y algunos psicrtrofos ya que sus temperaturas ptimas de crecimiento coinciden con las corporales. Actividad de agua (aw): Se denomina actividad de agua a la relacin entre la presin de vapor de agua del substrato de cultivo (P) y la presin de vapor de agua del agua pura (P0). El valor de la actividad de agua est relacionado con el de la humedad relativa (HR).
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El valor de la actividad de agua nos da una idea de la cantidad de agua disponible metablicamente. Por ejemplo: comparemos el agua pura donde todas las molculas de agua estn libremente disponibles para reacciones qumicas con el agua presente en una disolucin saturada de sal comn (NaCl) donde una parte importante de las molculas de agua participa en la solvatacin de los iones de la sal disuelta. En este ltimo caso, la actividad de agua mucho menor que en el primero. conforme aumenta la cantidad de solutos en el medio, disminuye su actividad de agua. El agua es un substrato en muchas reacciones bioqumicas (proteasas y lipasas, por ejemplo). Cuando no hay agua disponible, estas reacciones se detienen y el metabolismo se para. Esta falta de agua tambin detiene muchas de las enzimas que podran degradar las estructuras biolgicas. Por ello, las clulas que no crecen por falta de agua no mueren rpidamente: los sistemas de degradacin tampoco funcionan y no las degradan. Es decir: cuando un microorganismo se encuentra en un substrato con actividad de agua menor que la que necesita, su crecimiento se detiene. Esta detencin del crecimiento no suele llevar asociada la muerte del microorganismo, sino que ste se mantiene en condiciones de resistencia durante un tiempo ms o menos largo. En el caso de las esporas, la fase de resistencia puede ser considerada prcticamente ilimitada. La gran mayora de los microorganismos requiere valores de actividad de agua muy altos para poder crecer. Los valores mnimos de actividad para diferentes tipos de microorganismos son, a ttulo orientativo, los siguientes: bacterias aw>0.90, levaduras aw>0.85, hongos filamentosos aw>0.80. Como puede verse, los hongos filamentosos son capaces de crecer en substratos con actividad de agua menor (ms secos) de la que permite el crecimiento de bacterias o de levaduras. Por esta razn se puede producir la colonizacin de substratos con baja actividad de agua (por ejemplo, alimentos como el queso o almbares o la piel) por mohos (hongos filamentosos) mejor que por bacterias. En funcin de su tolerancia a ambientes con baja aw, los microorganismos que pueden crecer en estas condiciones se clasifican en halotolerantes, halfilos y xerfilos segn toleren o requieran condiciones salinas o hipersalinas, respectivamente. La reduccin de la actividad de agua para limitar el crecimiento bacteriano tiene importancia aplicada en industria alimentaria. La utilizacin de almbares, salmueras y salazones reduce la actividad de agua del alimento para evitar su deterioro bacteriano. pH: Es un parmetro crtico en el crecimiento de microorganismos ya que cada tipo de microorganismo tiene un rango de pH en el que puede vivir adecuadamente, fuera de este rango muere. El pH intracelular es ligeramente superior al del medio que rodea las clulas ya que, en muchos casos, la obtencin de energa metablica depende de la existencia de una diferencia en la concentracin de protones a ambos lados de la membrana citoplsmica. El pH interno en la mayora de los microorganismo est en el rango de 6,0 a 8,0. Los rangos de pH tolerables por diferentes tipos de microorganismos son, tambin, distintos. Hay microorganismos acidfilos que pueden vivir a pH=1.0 y otros alcalfilos que toleran pH=10.0
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Hay que considerar que, como consecuencia del metabolismo, el pH del medio de crecimiento suele tender a bajar durante el cultivo. Por otra parte, la bajada del pH del medio que producen ciertos microorganismos les confiere una ventaja selectiva frente a otros competidores. As, por ejemplo, las bacterias lcticas que producen grandes cantidades de cido lctico como consecuencia de su metabolismo primario reducen el pH del medio a valores inferiores a los soportables por otras bacterias competidoras (llegan a bajar el pH del medio hasta 4.5). De esta forma, las bacterias competidoras mueren y las lcticas se convierten en la poblacin dominante. La bajada del pH se puede deber a varios factores, uno de los cuales es la liberacin de cidos orgnicos de cadena corta (frmico, actico, lctico) por ciertas bacterias. En este sentido, hay que tener en cuenta que la accin bactericida de estos cidos orgnicos de cadena corta es ms potente que la debida nicamente a la bajada del pH que producen. Esto es, los cidos orgnicos de cadena corta son txicos para algunas bacterias por s mismos. El efecto letal del pH cido sobre los microorganismos tiene aplicacin en la conservacin de alimentos acidificndolos. De esta forma, la adicin de cido actico en forma de vinagre permite la conservacin de alimentos perecederos (escabeches, por ejemplo) y la produccin de cidos en el curso de fermentaciones naturales permite alargar la vida de los alimentos (coles fermentadas, por ejemplo). Potencial redox: nos indica la capacidad del substrato para aceptar o donar electrones, esto es: sus caractersticas oxidantes o reductoras. Uno de los factores que intervienen en el potencial redox, aunque no el nico, es la concentracin de oxgeno [O2]. Hay microorganismos que requieren ambientes oxidantes para crecer, mientras que otros necesitan ambientes reductores. El metabolismo de ambos tipos de microorganismos presenta diferencias notables. El requerimiento de condiciones oxidantes o reductoras no debe confundirse con la necesidad de presencia o ausencia de oxgeno para que se produzca el crecimiento. En general, cuando un microorganismo requiere un ambiente oxidante se dice que desarrolla un metabolismo oxidativo (o respirativo) mientras que los microorganismos que requieren ambientes reductores (o menos oxidantes) realizan un metabolismo fermentativo. Un microorganismo es aerobio cuando necesita oxgeno para vivir y es anaerobio cuando o bien no lo necesita (anaerobios facultativos como las bacterias entricas, o como Saccharomyces cerevisiae; o anaerobios aerotolerantes como las bacterias lcticas) o cuando muere en presencia de oxgeno (anaerobios estrictos como los clostridios). Hay microorganismos que, aunque viven en presencia de oxgeno, no son capaces de utilizarlo como aceptor final de electrones y deben desarrollar un metabolismo fermentativo (los estreptococos, por ejemplo.) Por otra parte, hay microorganismos que pueden desarrollar ambos tipos de metabolismo. Esto es: en presencia de oxgeno desarrollan un metabolismo oxidativo y en su 31
ausencia, fermentativo. El rendimiento de los procesos fermentativos es menor que el de los respirativos: las bacterias y las levaduras crecen menos cuando lo hacen fermentando que cuando lo hacen respirando. En el curso de ciertas reacciones metablicas redox se forman compuestos altamente reactivos (radicales libres, formas superxido) que pueden daar las protenas, membranas y cidos nucleicos produciendo la muerte de las clulas. Las clulas se defienden de estos compuestos reactivos mediante las enzimas siguientes: Superxido dismutasa (SOD) y catalasa. Los anaerobios estrictos carecen de SOD y de catalasa o tienen niveles muy bajos de estas enzimas de forma que no pueden sobrevivir en presencia de oxgeno. La deteccin de estas enzimas tiene valor taxonmico.
7.- MULTIPLICACIN DE LOS VIRUS. Los virus tienen un ciclo celular diferente al de los microorganismos de vida libre y por consiguiente, su forma de crecimiento y la cintica del proceso es diferente. Una vez que un virus infecta una clula (fases de adsorcin y penetracin) puede comenzar su proceso de multiplicacin que requiere la liberacin del material gentico del virus (desnudamiento) sntesis de una serie de enzimas, la multiplicacin de su material gentico y la sntesis de las protenas de su cpsida (sntesis vrica), el ensamblaje de nuevos viriones (maduracin) y la liberacin de estos al exterior. Por consiguiente, desde el ingreso del virin en la clula husped hasta la liberacin de los nuevos viriones producidos como resultado de la infeccin, transcurre un periodo de tiempo en el que no es posible detectar la presencia de partculas vricas fuera de las clulas. A este periodo se le denomina fase de eclipse. Las fases de eclipse separan liberaciones explosivas de viriones.
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Tema 3.- Taxonoma microbiana. Taxonoma bactriana. Principales grupos de Bacterias, Virus y Hongos de importancia clnica. TAXONOMA BACTERIANA El Manual Bergey establece que el Reino Procariotae est formado por microorganismos caracterizados por carecer de membrana nuclear y por tener ribosomas 70S. A este Reino pertenecen las bacterias. El orden en que se presentan aqu los diferentes grupos es distinto del seguido para su descripcin de los microorganismos de importancia clnica. El objetivo de este resumen es ayudar a organizar de forma complementaria a la anterior la informacin que se presenta all. Se han sealado en amarillo los grupos bacterianos descritos particularmente en el tema de taxonoma. En Microbiologa Mdica interesan las siguientes secciones de bacterias: 1.- Espiroquetas Bacilos flexuosos en forma de espiral con movilidad debida a un filamento axial y semejante a un sacacorchos. Son Gram-negativos. Comprende los rdenes y familias siguientes: Orden Spirochaetales Familia Spirochaetaceae Gnero Treponema: T. pallidum Gnero Borrelia: B. recurrentis Familia Leptospiraceae: Gnero Leptospira: L. interrogans 2.- Bacterias Gram-negativas aerobias o microaerofilas (vibrioides): Bacilos espirales curvados y mviles. Parsitos del hombre y animales. Gnero Campylobacter: Especies: C. fetus, C. jejuni y C. coli Gnero Helicobacter. Especie: H. pylori. 3.- Bacilos y cocos Gram-negativos aerobios: Familia Pseudomonadaceae. Bacilos Gram-negativos, con flagelos polares. Producen citocromo y oxidasa. Gnero: Pseudomonas: P. aeruginosa Familia Moraxellaceae. Gnero Moraxella. Especies: M. lacunate, M catharralis. 33
Gnero Acinetobacter Especie: A baunannii. Familia Xanthomonadaceae Gnero Stenotrophomonas. Especie: S. maltophila. Familia Burkholderia Especie B. cepacea Familia Legionellaceae. Bacilos mviles de vida libre. Patgenos para el hombre. Especie: L. pneumophila. Familia Neisseriaceae. Cocos agrupados en parejas con las zonas adyacentes planas. Especies patgenas. Gnero Neisseria Especies: N. meningitidis, N. gonorrhoeae. Gnero Kingella Especie: K. kingae Familia Bartonellaceae Gnero Bartonella Familia Brucellaceae. Cocobacilos Gram-negativos. Parsitos del hombre y de animales. Gnero Brucella. Especie: B. melitensis, B. abortus. Familia Bradyrhizobiaceae Gnero Afipia. Especie: A. felis Otros gneros de inters: Gnero Flavobacterium Especie: F. meningosepticum. Gnero Alcaligenes Especie: A. faecalis. Gnero Bordetella. Especie: B. pertussis. Gnero Francisella. Especie: F. tularensis. 4.- Bacilos Gram-negativos anaerobios facultativos: Familia Enterobacteriaceae. Bacilos Gram-negativos, no esporulados. Fermentan la glucosa con formacin de cido o de cido y gas. Reducen los nitratos a nitritos y no poseen citocromo-oxidasa. Gnero Escherichia. Especie: E. coli Gnero Shigella. Especies: S. dysenteriae, S. sonney 34
Gnero Salmonella. Especie: S. enterica, S. typhimurium, S. typhi, S. cholerasuis Gnero Citrobacter. Especie: C. freundii Gnero Klebsiella. Especie: K. pneumoniae Gnero Enterobacter. Especies: E. cloacae, E. aerogenes Gnero Serratia. Especie: S. marcescens Gnero Proteus. Especies: P. mirabilis, P. vulgaris Gnero Yersinia. Especies: Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. pestis Gnero Morganella. Especie: M. morganii Gnero Providencia. Especies: P. rettgeri, P. stuartii Gnero Plesiomonas Otros gneros de inters Gnero Vibrio Especie: V. cholerae Gnero Aeromonas. Especie: A. hydrophila Gnero Pasteurella Especie: P. multocida Gnero Haemophilus. Especie: H. influenzae 5.- Bacilos Gram-negativos anaerobios: Bacilos Gram-negativos, anaerobios estrictos, no esporulados. Gnero Fusobacterium. Especie: F. nucleatum Gnero Bacteroides. Especie: B. fragilis Gneros Prevotella y Porphyromonas: antiguos bacteroides pigmentados 6.- Cocos Gram-negativos anaerobios: Son inmviles. No esporulados. Familia Veillonellaceae. Gnero Veillonella Especie V. parvula
7.- Rickettsias y Chlamidias: Microorganismos pleomrficos que necesitan para su cultivo clulas vivas donde originan corpsculos de inclusin. 35
Gnero Rickettsia. Especies: R. Prowazecki, R. Connori, R. Typhi Gnero Coxiella. Especie: C. burnetti Familia Chlamydiaceae. Gnero Chlamydia. Especie: C. trachomatis. Gnero Chlamydiophila Especie: C. pneumoniae, C. psittaci 8.- Micoplasmas: Carecen de pared celular. Son los menores microorganismos cultivables en medios sintticos. Familia Mycoplasmataceae. Gnero Mycoplasma. Especies: M. pneumoniae, M. hominis Gnero Ureaplasma. Especie: U. urealyticum 9.- Cocos Gram-positivos: Aerobios anaerobios facultativos. Gnero Micrococcus Especie: M. Luteus. Gnero Staphylococcus. Especies: Staph. Aureus, Staph. Epidermidis, Staph. Saprophyticus Gnero Streptococcus. Especies: S. Pyogenes, S. Pneumoniae, S. Agalactiae Gnero Enterococus Especie: E. Faecalis. Otros Estreptococos anaerobios estrictos. Gnero Peptococcus. Especie: P. Niger. Gnero Peptostreptococcus. Especie: P. Anaerobius Gnero Sarcina 10.- Bacilos Gram-positivos esporulados: Gnero Bacillus. Especies: B. anthracis, B. cereus Gnero Clostridium. Especies: C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. difficile 011.- Otros bacilos Gram-positivos: Gnero Listeria Especie: L. monocytogenes 36
Gnero Corynebacterium: bacilos Gram-positivos que tienden a agruparse Especie: C. diphtheriae Gnero Actynomyces: forman hifas o micelios rudimentarios. Especie: A. israelii Gnero Nocardia. Especie: N. Asteroides Familia Mycobacteriaceae. Bacilos cido-alcohol-resistentes. Gnero Mycobacterium Especies: M. tuberculosis, M. leprae
1.- PRINCIPALES GRUPOS DE BACTERIAS DE IMPORTANCIA CLNICA. Las bacterias patgenas pueden clasificarse en tres grupos: patgenos penetrantes extracelulares, patgenos intracelulares y patgenos toxignicos. PATGENOS PENETRANTES EXTRACELULARES Los patgenos penetrantes extracelulares pueden producir toxinas; pero las enfermedades que causan se deben sobre todo a que invaden tejidos y crecen en su interior, ms que a la produccin diseminacin de alguna toxina. Las bacterias penetrantes extracelulares en general producen infecciones agudas que incluyen la formacin de exudado purulento (pus) y fiebre. En algunos casos la enfermedad se debe a la respuesta inflamatoria frente a la bacteria y en otros a eventos patgenos que se producen cuando la bacteria se disemina en la sangre o en los rganos que invade. En el caso de las bacterias Gram-negativas, el choque endotxico debido a la presencia de lipopolisacrido es una complicacin importante. Las bacterias penetrantes extracelulares ms importantes son: Cocos y cocobacilos pigenos Streptococcus y Enterococcus Staphylococcus Neisseria Bordetella Haemophilus Moraxella Microorganismos entricos Campylobacter Enterobacter Escherichia Helicobacter Klebsiella Proteus Salmonella Serratia Shigella Yersinia 37
Pseudomonas A continuacin describiremos brevemente las caractersticas de los grupos de microorganismos y las enfermedades que producen. ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS Los estreptococos y los enterococos son un grupo grande de cocos Gram-positivos que se desarrollan en pares o en cadenas de cocos fuertemente unidos entre s, lo que hace que en un recuento de viables las UFC correspondan en ocasiones a cadenas completas denominadas unidades estreptoccicas. Son bacterias anaerobias aerotolerantes que pertenecen al grupo de las bacterias lcticas por su capacidad para producir este cido como resultado de la fermentacin de glucosa. Los estreptococos se distinguen con claridad de otros tipos de cocos pigenos Grampositivos por su carcter de catalasa negativos. La mayora de los estreptococos son inocuos; pero existen algunas especies que son intrnsecamente patgenas. Las especies menos virulentas pueden causar infecciones oportunistas. La clasificacin de los enterococos y estreptococos se basa en su capacidad para producir hemolisis [bien de tipo (verdosa) o (clara)], y en las caractersticas de sus cidos teicoicos que pueden ser determinadas mediante anticuerpos (sistema de clasificacin de Lancefield). La mayora de los patgenos humanos pertenecen al grupo A de Lancefield. Los patgenos ms importantes del grupo son Streptococcus pyogenes (-hemoltico, Grupo A) S. agalactiae (-hemoltico, Grupo B) S. pneumoniae (-hemoltico, no presentan antgenos Lancefield) Enterococcus faecalis (actividad hemoltica variable, Grupo D) 1.- S. pyogenes El hbitat natural de S. pyogenes son las vas respiratorias superiores de entre un 5 y un 20% de la poblacin general. Las enfermedades producidas por este patgeno incluyen: 1) Enfermedades supurativas a) respiratorias i) faringitis ii) sinusitis b) piel i) escarlatina ii) piodermia iii) erisipela iv) fascitis necrosante c) sndrome estereptoccico txico 38
2) Enfermedades no supurativas a) fiebre reumtica b) enfermedad cardiaca reumtica c) glomerulonefritis El tratamiento de S. pyogenes suele estar basado en Penicilina. A veces, este tratamiento se contina hasta la edad adulta para prevenir recadas en fiebres reumticas. 2.- S. agalactiae El hbitat natural de S. agalactiae es el aparato digestivo, vagina y algunas fuentes animales tales como la leche cruda procedente de ovejas o vacas con mastitis. Tambin puede comportarse como patgeno oportunista. Las enfermedades que produce se relacionan con la infeccin de los recin nacidos durante el parto a causa de bacterias presentes en la vagina y regin perineal de la madre. Las enfermedades que producen son: 1) enfermedad neonatal (meningitis, neumona y sepsis) 2) sepsis puerperal 3) faringitis El tratamiento se basa en Ampicilina administrada a madres portadoras en el momento del parto. 3.- S. pneumoniae El hbitat natural de S. pneumoniae (neumococo) son las vas respiratorias superiores de entre el 5 y el 70% de la poblacin. El ser humano es el nico reservorio conocido de este patgeno. La forma de del neumococo es muy caracterstica: diplococos en forma de punta de flecha. Un factor de virulencia principal de este microorganismo es la presencia de una cpsula polisacardica que permite la serotipificacin de los aislados (serotipo K.) Hay descritos en torno a 20 serotipos de los que siete son los ms frecuentes y representan en torno al 83% de los casos de infeccin en EE.UU. La infeccin por neumococos es especialmente grave en nios que no tienen completamente desarrollado su sistema inmune, as como en pacientes inmunodeprimidos. Se estima que se producen en el mundo en torno a un milln de muertes de nios menores de dos aos al ao por infecciones causadas por el neumococo. Este patgeno se transmite con facilidad por lo que puede producir brotes epidmicos.
Incidencia (casos/ 100.000 ao)
200 150 100 50 Incidencia de la infeccin por neumococo segn las edades
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Las enfermedades de las que son responsables son: 1) 2) 3) 4) 5) neumona meningitis otitis media sinusitis conjuntivitis
Tratamiento: el tratamiento suele ser con cefalosporinas ya que hay muchas cepas resistentes a penicilinas. Existe una vacuna conjugada denominada Prevnar que consiste en una mezcla de polisacridos correspondientes a los siete serotipos K ms frecuentes del patgeno conjugados sobre una protena transportadora aislada de Corynebacterium diphteriae. La vacuna se aplica a los 2, 4 y 6 meses seguida de una dosis de recuerdo a una edad comprendida entre los 12 y 15 meses. 4.- E. faecalis El hbitat natural de E. faecalis (enterococo o estreptococo fecal) es el aparato digestivo, la cavidad oral, la vescula, uretra y vagina. Es un patgeno oportunista. Es responsable de las siguientes enfermedades: 1) endocarditis, causada por miembros del grupo viridans y relacionada con pacientes con problemas cardiacos que han sido sometidos a tratamientos dentales. (S. mutans, miembro del grupo viridans es uno de los responsables de la caries dental.) 2) bacteremia 3) infecciones de las vas urinarias 4) infecciones abdominales 5) sepsis neonatal e infecciones de los tejidos blandos 6) Infecciones hospitalarias en pacientes con catteres y otros dispositivos fijos.
ESTAFILOCOCOS Los estafilococos son los cocos pigenos ms peligrosos y la infeccin por ellos se suele acompaar de grandes cantidades de pus. Cuando se observan al microscopio for-
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man masas arracimadas. Son catalasa positivos lo que permite distinguirlos con facilidad de los estreptococos y de los enterococos. Son organismos anaerobios facultativos. Hay ms de 20 especies de Staphylococcus pero slo tres se relacionan con enfermedades: S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus 1.- S. aureus Slo S. aureus es coagulasa positivo (coagula el plasma sanguneo) y slo esta especie es considerada francamente patgena. S. aureus es una de las causas ms importantes de infeccin nosocomial. Es un residente normal de la nariz y el intestino de entre el 30 y el 50% de la poblacin general y cerca del 90% del personal clnico porta el microorganismo. Es muy resistente a la desecacin y se disemina con facilidad por el personal clnico a partir de la cabeza (pelo, caspa) y de fomites tales como sbanas, ropa y equipo. S. aureus es tambin muy resistente a los agentes antispticos (desinfectantes) y a muchos antibiticos. Todo esto facilita su rpida diseminacin en el medio hospitalario, sobre todo en poblaciones susceptibles tales como recin nacidos, pacientes con quemaduras, sujetos inmunodeprimidos y pacientes con catteres u otros dispositivos permanentes. Las infecciones causadas por este patgeno ocurren cuando se produce una lesin cutnea que favorece la penetracin del microorganismo desde la piel hasta los tejidos ms profundos. Entre las infecciones que producen se cuentan: 1) Enfermedades de la piel b) fornculos y ntrax c) foliculitis d) imptigo 2) neumona a) endocarditis b) pioartrosis c) bacteremia en quemaduras d) enteritis aguda e) intoxicacin alimentaria producida por una enterotoxina termorresistente f) sndrome de escaldamiento cutneo g) sndrome de choque txico producido en mujeres jvenes que usan incorrectamente tampones vaginales durante la menstruacin. Tratamiento: se usan penicilinas resistentes a -lactamasas (Meticilina); sin embargo, la creciente aparicin de cepas resistentes a este antibitico (cepas MRSA) que normalmente presentan otras resistencias ms (cepas multirresistentes) reduce las posibilidades de eleccin a los antibiticos Vancomicina y Teicoplanina. 2.- S. epidermidis 41
S. epidermidis es un habitante habitual de la piel humana. Se distingue del S. aureus por ser coagulasa negativo. La mayor parte de las infecciones que produce se deben a algn dispositivo implantado (vlvulas cardiacas, prtesis de cadera, marcapasos, etc.) El microorganismo es muy resistente a los frmacos y su tratamiento es complicado. Es un microorganismo que forma biofilms (biopelculas) lo que dificulta su tratamiento. El tratamiento se basa en la substitucin de los implantes con frecuencia y en la vigilancia de los mismos y de sus puntos de insercin. Las cepas suelen ser multirresistentes. Los antibiticos de eleccin son la Vancomicina y la Teicoplanina. 3.- S. saprophyticus S. saprophyticus es un habitante ocasional de la piel humana. Es uno de los principales causantes de infecciones urinarias en mujeres con actividad sexual. En mujeres produce cistitis o pielonefritis. En hombres produce de forma ocasional infecciones urinarias en pacientes de ms de 50 aos. NEISSERIA Las neiserias son diplococos Gram-negativos (principales cocos Gram-negativos.) Muchas estn encapsuladas y tienen gran cantidad de fimbrias. Estas bacterias se distinguen de otros cocos por su respuesta a la tincin de Gram y por su carcter oxidasa positivos (cambian rpidamente a negro el color del reactivo de oxidasa dimetil o trimetilparafenilendiamina). Hay dos especies patgenas: N. gonorrhoeae N. meningitidis Los requerimientos de cultivo de las neiserias son complicados que contienen sangre o sangre calentada (medio color chocolate). En muchos casos es necesario usar medios selectivos. 1.- N. gonorrhoeae9 N. gonorrhoeae (gonococo) slo habita en seres humanos. No forman parte de la flora normal (por lo que ha de considerarse como intrnsecamente patgeno); pero pueden estar presentes sin producir sntomas, por lo general en mujeres. Las enfermedades que producen son de transmisin sexual: 1) gonorrea 2) enfermedad plvica inflamatoria 3) infeccin gonoccica diseminada 4) oftalmia neonatal
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Incidencia de la infeccin gonoccica: 1.063 casos en 2003 y 866 en 2004 en toda Espaa (Datos del Boletn Epidemiolgico Nacional. 12: 289-296).
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Los gonococos eran antes muy susceptibles a la Penicilina; sin embargo, el uso de este antibitico ha favorecido la aparicin de cepas resistentes y hace necesario buscar nuevos antibiticos (cefalosporinas y quinilonas). Un problema adicional es que muchos pacientes de gonorrea tienen otros agentes infecciosos productores de la uretritis, por lo que es necesario tratar ambos agentes patgenos. 2.- N. meningitidis N. meningitidis (meningococo) se porta asintomticamente por entre el 5 y el 20 % de la poblacin normal y por tanto puede considerarse componente de la flora normal. Sus factores de patogenicidad ms importantes son la cpsula [lo que permite su serotipificacin en grupos A (el ms frecuente en Europa), B y C], las fimbrias y el lipopolisacrido. La enfermedad producida por el meningococo es la meningitis meningoccica que se produce poco despus de que el paciente enferme de una infeccin (normalmente respiratoria) producida por el meningococo. Esta es la primera causa de meningitis bacteriana en los nios y la segunda en los adultos. El contagio puede producirse por contacto estrecho entre el enfermo y el personal sano. La infeccin puede propagarse de forma epidmica con rapidez en recintos cerrados como colegios, guarderas, cuarteles, etc. Se presenta de forma ms frecuente en invierno y primavera. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. Es importante el diagnstico y tratamiento rpido porque esta enfermedad puede volverse rpidamente mortal con tasa de mortalidad en nios que van del 5 al 15%. Esta enfermedad es peligrosa porque los meningococos liberan el lipopolisacrido altamente endotxico. Si el diagnstico no es rpido, la enfermedad puede progresar con mucha rapidez. El tratamiento sola ser con penicilina; pero en la actualidad se recurre a cefalosporinas de tercera generacin (cefriaxona, comercializada con el nombre de Rocephin.) Se puede hacer un tratamiento quimiprofilctico con Rifampicina a aquellas personas en contacto estrecho con enfermos. En casos de brotes epidmicos puede ser conveniente una terapia preventiva con antibiticos. Tambin existen vacunas. MORAXELLA Las moraxelas estn muy relacionadas con las neiserias, de hecho, el principal patgeno del grupo (M. catarrhalis) se clasific durante mucho tiempo dentro del gnero Neisseria porque es un diplococo Gram-negativo oxidasa-positivo que habita en las mucosas. La separacin del grupo se ha hecho, posteriormente, atendiendo a criterios de taxonoma molecular. M. catarrhalis se encuentra en las vas respiratorias de cerca del 5 % de la poblacin adulta sana (y en el 50% de los nios sanos). Las enfermedades que produce son: 43
1) sinusitis 2) bronquitis 3) laringitis (en algunos casos) El tratamiento suele ser con -lactmicos e inhibidores de -lactamasa (Augmentine .)
ACINETOBACTER A. baumannii es una bacteria que pertenece a un grupo presente frecuentemente en el suelo, en el agua y en la piel de individuos sanos. Esta especie da cuenta del 80% de las infecciones producidas por este gnero que causa problemas en unidades de cuidados intensivos y similares. Normalmente no produce infecciones fuera de establecimientos sanitarios. Acinetobacter es un patgeno oportunista que causa, en pacientes con las defensas deprimidas, varios tipos de enfermedades que van desde neumonas hasta infecciones de la sangre o de heridas (especialmente en sitios de traqueotomas y en heridas abiertas.) El tratamiento se hace con los antibiticos comunes; pero el tratamiento es complicado porque los enfermos sueles encontrarse en situacin grave por otras causas. A. baumanii es potencialmente muy peligrosa por la gran capacidad de adquirir resistencia a antibiticos (algo parecido a lo que ocurre con los MRSA) por lo que el uso de antibiticos de amplio espectro es problemtico porque la aparicin de resistencias frente a estos antibiticos limita su utilidad en el tratamiento posterior. Se estima que la tasa de mortalidad en los casos de infecciones de pacientes de riesgo es cercana al 40%. La prevencin de las infecciones por Acinetobacter se basa en la higiene del personal sanitario ya que la bacteria puede vivir en la piel y en el ambiente durante varios das. Por tanto es necesaria una buena limpieza de las manos y de las instalaciones para limitar la dispersin del patgeno. HAEMOPHILUS Son pequeos bacilos Gram-negativos cuyo cultivo es complicado por ser muy exigentes. Son anaerobios facultativos, oxidasa y catalasa positivos. Se conocen muchas especies de este gnero, de las que muchas son patgenas. La ms importante de ellas es
H. influenzae
Esta bacteria est presente en entre el 40 y el 80% de la poblacin adulta en las vas respiratorias superiores10. Por tanto, puede considerarse flora normal (estas cepas suelen ser no-encapsuladas, a diferencia de las virulentas que suelen ser encapsuladas).
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Esta bacteria no produce la influenza o gripe que es una enfermedad vrica.
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Es un patgeno especialmente importante en nios pequeos (menores de cinco aos). Las enfermedades que produce son: 1) bronquitis 2) celulitis en la mucosa bucal que se disemina a cara, cuello y ojos. 3) epiglotitis 4) faringitis aguda 5) meningitis (principal causa de meningitis bacteriana en nios antes de que se dispusiera de una vacuna). La enfermedad en nios se presenta hasta los cuatro aos con una mayor incidencia entre los 6 y 9 meses. Puede llegar a tener unas tasas de mortalidad del entorno del 3 al 5%; pero en un gran nmero de casos deja secuelas en audicin y desarrollo intelectual. 6) otitis media 7) neumona 8) sepsis 9) sinusitis aguda Los principales factores de virulencia de esta especie son la cpsula, el lipopolisacrido y la presencia de fimbrias. La tasa de mortalidad de los pacientes de meningitis vara entre el 3 y el 17% en pacientes tratados. El tratamiento se ha hecho tradicionalmente con -lactmicos; pero estn apareciendo muchas cepas resistentes. La prevencin se realiza mediante inmunizacin frente a las cepas encapsuladas (vacunas frente a H. influenzae de tipo b), y quimioprofilaxis (tratamiento preventivo de personas que vivan en contacto con pacientes infectados.) BORDETELLA Son bacterias Gram-negativas de crecimiento muy lento y cuyo cultivo requiere el uso de medios especiales. Especies de Bordetella patgenas B. pertusis B. bronchiseptica B. parapertusis B. pertusis crece sobre el epitelio mucoso nasofarngeo humano. Su principal caracterstica es la de producir la toxina pertusis causante de los sntomas de la tos ferina que es la enfermedad causada por este patgeno. La prevencin de la tos ferina se realiza principalmente por vacunacin. BACTERIAS ENTRICAS Familia de las enterobactericeas Las bacterias entricas pertenecen a la familia Enterobacteriaceae y se denominan as porque con mucha frecuencia se encuentran en el tracto intestinal (entrico) de ani45
males superiores. Sin embargo, se conocen enterobactericeas que tambin se encuentran en vida libre en el agua y en el suelo. Las enterobactericeas son bacilos Gram-negativos pequeos, anaerobios facultativas, son fermetadores de glucosa, oxidasa negativos, catalasa positivos y con flagelacin peritrica (cuando estn flagelados). Con excepcin de los gneros Salmonella, Shigela y Yersinia (que son patgenos profesionales), las enterobactericeas son parte de la flora normal o son bacterias ambientales. Las enterobacterias pueden llegar a alcanzar concentraciones de 109 UFC/g en la materia intestinal. Este valor representa aproximadamente el 1% del contenido bacteriano intestinal que puede llegar a 1011 UFC/g, la mayora de los microorganismos del intestino adulto son anaerobios estrictos del gnero Bacteroides. En la mayora de los casos, las patologas producidas por estas bacterias son causadas porque el microorganismo invade zonas del cuerpo normalmente estriles. Casi todos los microorganismos entricos son oportunistas y, como tales, son causa comn de enfermedades nosocomiales. En pacientes de hospitales, las colonizaciones por enterobacterias suelen ser rpidas y estn agravadas por tratarse de cepas multirresistentes. El principal factor de virulencia de estas bacterias es el lipopolisacrido (endotoxina.) Las enterobactericeas son tolerantes a las sales biliares y pueden crecer en medios de cultivo que las contengan, siendo esta una caracterstica que permite elaborar medios de cultivo selectivos para ellas. La identificacin de los cultivos de enterobactericeas se realiza en funcin de sus caractersticas bioqumicas (usando ensayos mltiples como los que constituyen las galeras API) y por pruebas serolgicas en funcin de los antgenos O, H y K. 1.- Escherichia coli Escherichia coli (coli o colibacilo) es parte de la flora normal humana (hasta 109 UFC/g en la materia intestinal.) Es una bacteria fermetadora de la lactosa, y por esta caracterstica puede ser identificada en medios de cultivo diferenciales (Agar de MacConkey). Los factores de virulencia en E. coli son los siguientes:
Las fimbrias que participan en la adhesin El lipopolisacrido (antgeno O) Enterotoxinas que son exotoxinas que afectan al funcionamiento del aparato
digestivo
La verotoxina que daa las clulas del endotelio Otros productos txicos, entre ellos una hemolisina
Todos estos factores de virulencia, que pueden presentarse en unas u otras cepas, son responsables de los diferentes tipos de patologas causadas por E. coli:
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1) Infecciones oportunistas, especialmente neumona, sepsis e infecciones postoperatorias. En recin nacidos se han descrito casos de meningitis. 2) Patologas de las vas urinarias: cistitis y pielonefritis en mujeres jvenes. 3) Diarreas: a) Diarreas acuosas: i) E. coli enterotoxignica (ETEC) causada por el consumo de alimentos contaminados. (1) El factor de virulencia en estas cepas es una toxina similar a la de Vibrio cholera pero de menor potencia que aquella. (2) Es ms caracterstica de pases subdesarrollados donde causa la diarrea del viajero (o enfermedad de Hamburger) consistente en una intoxicacin alimentaria cuyo periodo de incubacin es de 24 a 72 h. Normalmente en adultos no es severa; pero en nios puede llegar a ser mortal por la deshidratacin. (3) La enfermedad suele autolimitarse porque se elimina el patgeno al cabo de 2 o 3 das. Es necesario vigilar la hidratacin del paciente y no es conveniente administrar antidiarreicos que limitan la eliminacin del patgeno o productos lcteos que pueden ser no tolerados durante la infeccin. (4) En algunos casos, esta infeccin puede complicarse con el sndrome urmico-hemoltico. ii) E. coli enteropatgena (EPEC) ocasiona epidemias y diarreas entre lactantes. (1) Produce una enterotoxina citotxica similar a la de Shigella dysenteriae11. (2) Est prcticamente erradicada de los pases desarrollados. b) Diarreas con sangre i) E. coli enterohemorrgica (EHEC) causada por consumo de alimentos de origen animal en mal estado. (1) Produce una enterotoxina citotxica para las clulas Vero (verotoxina) (2) Es especialmente importante en pocas recientes E. coli O157:H7. (3) En un gran nmero de casos, la infeccin se complica con el sndrome urmico-hemoltico. ii) E. coli enterinvasiva (EIEC) causada por el consumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal. Posiblemente produce una enterotoxina citotxica. En el tratamiento de E. coli se pueden usar diferentes antibiticos y la seleccin del ms adecuado debe hacerse en funcin de la sensibilidad que presente el patgeno aislado y de la localizacin de la infeccin. Los antibiticos ms usuales son -lactmicos, quinolonas sulfamidas y Ciprofloxacina.
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Las enterotoxinas citotxicas Shiga de Shigella dysenteriae y Shiga-like (SLT) o Verotoxina de E. coli y las citotoxinas A y B de Clostridium difficile son similares en el modo de accin citotxico por inactivacin de las subunidades 60S de los ribosomas. Slo son activas sobre clulas de humanos o primates.
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En el tratamiento es muy importante velar por la rehidratacin del paciente. El sndrome urmico-hemoltico es una complicacin grave de ciertas infecciones producidas por E. Coli (O157:H7), Shigella y Salmonella (principalmente.) Es una enfermedad ms comn en los nios, que era infrecuente; pero cuya incidencia ha ido aumentando. En adultos es rara, aunque se puede presentar en pacientes oncolgicos. La enfermedad se caracteriza por insuficiencia renal, anemia hemoltica y trombocitopenia. La enfermedad es grave y el tratamiento es solo de soporte. En torno al 60% de los afectados tratados se recuperan. No se conocen muchos factores determinantes de esta enfermedad, aunque se ha comprobado una asociacin con el consumo de carne picada contaminada no suficientemente cocinada. 2.- Shigella Shigella es una bacteria muy similar a E. coli de la que se diferencia porque Shigella no es capaz de fermentar la lactosa. Tambin presenta caractersticas similares a Salmonella de la que se diferencia por su falta de motilidad y por su incapacidad para producir H2S. Shigella dysenteriae produce disentera bacilar (enfermedad de declaracin obligatoria) causada por su capacidad para producir la enterotoxina Shiga. Adems de esta toxina, Shigella presenta una serie de protenas que facilitan la invasin celular (patgeno invasivo penetrante) y una hemolisina. Shigella es muy infecciosa y la ingestin de un nmero reducido de microorganismos es suficiente para causar la enfermedad. El contagio suele ser por el consumo de alimentos contaminados con materia fecal y por contagio oro-fecal. El tratamiento de la enfermedad se puede hacer con antibiticos, aunque en adultos, el propio curso de la diarrea tiende a eliminar el patgeno. 3.- Salmonella Salmonella es una bacteria similar a las anteriores responsable de muchas infecciones alimentarias. Adems de contagio a travs de los alimentos, se puede originar la infeccin por contacto con material fecal de individuos enfermos o de portadores sanos y con material fecal de algunos tipos de animales de compaa (tortugas y reptiles, por ejemplo) o de animales de corral. Por consiguiente, se puede considerar una infeccin zoontica. Las enfermedades producidas por salmonelas son: 1) Enteritis causada por S. typhimurium. 2) Fiebre entrica (fiebre tifoidea o tifus) causada por S. typh12i. a) Es una enfermedad de declaracin obligatoria b) En este caso la enfermedad es mucho ms grave y puede dar lugar a alteraciones importantes del intestino.
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No hay que confundir esta enfermedad con el tifus producidlo por una Rickettisa
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c) Una caracterstica de S. typhi es que el patgeno puede refugiarse en la vescula biliar y sobrevivir all mucho tiempo siendo eliminado por las heces. En este caso, se habla de portadores sanos que son capaces de transmitir la enfermedad sin presentar sntomas. 3) Septicemia primaria en pacientes anmicos infectados por S. cholerasuis. El tratamiento es con antibiticos y existen vacunas contra la fiebre tifoidea. 4.- Klebsiella Klebsiella patgeno oportunista causantes frecuentes de infecciones nosocomiales. Son microorganismos sin movilidad y fermetadores de lactosa. Su principal factor de virulencia es la presencia de cpsula (antgenos K.) Su hbitat ms frecuente es la parte superior del aparato respiratorio y en el aparato digestivo. La especie principal es K. pneumoniae. Las enfermedades que produce son 1) Neumona 2) Rinitis 5.- Enterobacter Enterobacter como Klebsiella es un patgeno oportunista frecuente en infecciones nosocomiales. Es una bacteria de la flora entrica comensal. Se diferencia de Klebsiella por su hbitat y por ser un microorganismo mvil. Las principales especies son E. aerogenes y E. cloacae. Las enfermedades que producen son 1) Infecciones de las vas urinarias 2) En ocasiones: neumonas, infecciones de heridas y sepsis. 6.- Serratia Serratia, al igual que las dos especies anteriores, es un patgeno oportunista causante frecuente de infecciones nosocomiales. Son fermentadores lentos de la lactosa y son mviles. La principal especie es S. marcescens y las enfermedades que causa son 1) Neumonas y sepsis. 2) Infecciones de las vas urinarias e infecciones de heridas 7.- Proteus Proteus son bacterias de la flora intestinal normal y se encuentran como microorganismos saprfitos en agua y suelo. Son microorganismos mviles que tienen una gran actividad ureasa y son incapaces de fermentar lactosa. Slo hay dos especies patgenas: P. vulgaris y P. mirabilis. Los factores de virulencia son el lipopolisacrido, la presencia de fimbrias, la cpsula y la produccin de ureasa. 49
Las enfermedades en las que participan son: 1) Infecciones de las vas urinarias tales como cistitis y pielonefritis 2) Sepsis 3) Clculos renales e infecciones de vejiga 4) Infecciones de heridas y neumonas 8.- Yersinia Yersinia son bacterias productoras de enfermedades zoonticas. Son lactosanegativas. Sus factores de virulencia son el lipopolisacrido y la produccin de protenas que facilitan su actividad invasiva del tejido que infectan Hay tres especies, dos mviles (Y. pseudotuberculosis y Y. enterocolitica) que se transmiten a los humanos por ingestin de alimentos contaminados y que causan una enfermedad de tipo diarrico; y una inmvil (Y. pestis) causante de la peste y que es transmitida por picaduras de pulgas portadoras del bacilo (esta ltima es una enfermedad de declaracin obligatoria a la OMS y requiere la cuarentena de los posibles contagiados). Otras bacterias entricas de intrs que no son enterobactericeas 9.- Campylobacter Las bacterias de este gnero son bacilos Gram-negativos cortos y curvados, microaerfilos y mviles por medio de un nico flagelo polar. Sus principales factores de virulencia son la produccin de capas S en algunas especies y la liberacin de una enterotoxina en otras. Son, junto con las salmonelas, las bacterias causantes del mayor nmero de procesos intestinales de origen alimentario. La principal especie del grupo C. jejuni se adquiere principalmente por consumo productos de ave contaminados, de leche no tratada o de agua contaminada. Tambin puede contagiarse por animales de compaa como los perros. Recientemente, se ha comprobado que puede transmitirse a travs de las moscas13 ya que un nmero muy reducido de bacterias es capaz de causar enfermedad. Por otra parte, se estn encontrando un gran nmero de portadores asintomticos. Las enfermedades producidas por Campylobacter son: 1) Enteritis aguda y diarrea que se produce de 2 a 5 das despus de la exposicin al patgeno. Esta infeccin es tambin una de las causas de la diarrea del viajero. La infeccin se elimina por s sola y se previene con una buena higiene. 2) Bacteremia febril aguda 3) Meningitis 4) Enfermedad respiratoria
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EID 11: 361-364
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10.- Helicobacter Es una bacteria microaerflica con forma bacilar un poco curva. Es Gram-negativa. Vive en la mucosa gstrica humana y produce lceras gstricas. La especie de este grupo es H. pylori. Es interesante sealar que hay mucha gente que tiene H. pylori y no desarrolla la enfermedad, lo que sugiere que debe de haber otros factores que contribuyan a su patogenicidad. Los mecanismos de patogenicidad se basan en la presencia de adhesinas, ureasa, flagelos, produccin de una citotoxina vacuolante H. pylorii se encuentra en las heces secreciones orales y placa dental. Por tanto, se cree que la va de contagio es la oral. Tambin puede transmitirse a travs del agua. Las enfermedades que produce son: 1) Gastritis crnica 2) lceras gstricas y duodenales 3) Es un factor de riesgo para el adenocarcinoma gstrico. PSEUDOMONAS Las pseudomonas son un grupo grande de bacilos Gram-negativos generalmente aerobios, que pueden tener flagelos polares, son oxidasa-positivos y crecen en medios de cultivo simples. La taxonoma del grupo es muy complicada y vara con frecuencia debido a avances en los estudios moleculares y ecolgicos lo que supone que se han producido cambios de nombres en los ltimos aos. Son bacterias causantes de enfermedades como patgenos oportunistas. 1.- Pseudomonas aeruginosa Es una pseudomona cuyas colonias producen un color y olor caractersticos. Es una bacteria frecuente en el agua y en el suelo y que puede contaminar algunos utensilios tales como lquidos de desinfeccin (es bastante resistente) esponjas, material clnico, etc. Puede colonizar al hombre sin causar enfermedad. Esta se produce cuando el patgeno alcanza localizaciones normalmente estriles por medio de una herida. En personas sanas no suele causar problemas, no as en pacientes inmunocomprometidos. Es una causa importante de infecciones hospitalarias. Las patologas ms frecuentes asociadas a Ps. aeruginosa son 1) infecciones de heridas quirrgicas y quemaduras 2) infecciones de las vas respiratorias (neumona) 3) Infecciones de odo externo (odo de nadador) 51
4) bacteremias (graves por la posibilidad de shock sptico debido al LPS.) 5) infecciones respiratorias en pacientes de fibrosis cstica Con frecuencia aparecen cepas multirresistentes asociadas con brotes nosocomiales. El tratamiento es difcil por la presencia de mltiples resistencias y se suele basar en el uso de cefalosporinas de tercera generacin. BACTERIAS PATGENAS INTRACELULARES MICOBACTERIAS Son bacterias que tienden a formar largas cadenas filamentosas que les dan un aspecto fngico. Son bacterias de crecimiento muy lento. Bacilos Gram-positivos resistentes al cido-alcohol debido a la presencia de una pared celular de gran complejidad. Son bacterias presentes en el medio ambiente. Como patgenos son intracelulares ya que se multiplican dentro de clulas del sistema retculo-endotelial. Las enfermedades que producen son crnicas con periodos de latencia muy largos. Actualmente, adems de las formas patolgicas clsicas producidas por estas bacterias, han aparecido otras de incidencia en pacientes inmunodeprimidos. 1.- Mycobacterium tuberculosis Se conoce con el nombre de bacilo de Koch y es el causante de la tuberculosis. El hombre es el nico reservorio de esta bacteria. Es una patologa cuya incidencia haba seguido un descenso paulatino en los pases desarrollados hasta que con la llegada del SIDA su incidencia ha aumentado en los ltimos tiempos. En pases subdesarrollados, la tuberculosis es una patologa muy importante por su incidencia. Por otra parte ha aumentado tambin la incidencia de tuberculosis causadas por micobacterias atpicas diferentes de M. tuberculosis, principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El contagio se produce por aeerosoles emitidos por pacientes infectados (tos, esputos, etc.) aunque tambin puede producirse por ingestin de alimentos contaminados (M. bovis y consumo de leche contaminada.) El contagio por contacto a travs de la piel es muy infrecuente. La enfermedad tuberculosa tiene mltiples formas: 1) tuberculosis pulmonar 2) tuberculosis extrapulmonar 3) tuberculosis diseminada 52
4) meningitis tuberculosa El diagnstico de la tuberculosis comprende pruebas de laboratorio microbiolgico para identificar el patgeno. Todo el personal de laboratorio que trabaje con muestras susceptibles de contener M. tuberculosis deben extremar las medidas de seguridad para evitar la infeccin. Hoy en da, debido a la asociacin de SIDA con tuberculosis hay que considerar que cualquier muestra de esputo puede contener la micobacteria y, por consiguiente, debe ser tratada como potencialmente peligrosa. Una prueba de diagnstico muy usada es la prueba de la tuberculina o prueba de Mantoux en la que se inyecta intradrmicamente un extracto de micobacterias y se observa la reaccin inmunolgica que se produce. La reaccin positiva solamente indica que se ha estado en contacto con una micobacteria relacionada. Su mayor inters es para la aplicacin a la poblacin infantil. El tratamiento es complejo y requiere el uso de varios frmacos combinados (frmacos de 1 y 2 lnea) durante largos periodos de tiempo (6 a 9 meses). Es especialmente preocupante la aparicin de cepas multirresistentes De forma general, existen dos estrategias por las que una bacteria puede hacerse persistente: (1) multiplicndose ms rpidamente de lo que es destruida por antibiticos y clulas del sistema inmune o (2) reduciendo mucho su tasa de crecimiento y protegindose de la accin del sistema inmune. M. tuberculosis la estrategia es la esttica (no multiplicarse) por lo que para combatir la infeccin es necesario usar frmacos dirigidos frente a microorganismos que no estn creciendo14. Existe una vacuna (BCG) basada en micobacterias atenuadas de origen animal (M. bovis) cuyo uso es controvertido y que se recomienda slo en los casos de grandes endemias. La BCG no protege de la enfermedad; pero s previene su progresin. La tuberculosis es una enfermedad de riesgo en el personal sanitario por lo que recomienda el seguimiento del mismo mediante la prueba de Mantoux y la quimioprofilaxis en casos de conversin de la respuesta. 2.- Mycobacterium leprae Es la bacteria causante de la lepra. Esta es una enfermedad endmica en Europa en la Edad Media, aunque ahora est muy contenida en los pases desarrollados (en Espaa hay unos 5000 enfermos.) Sin embargo, es una enfermedad importante en pases subdesarrollados. Al igual que en el caso de M. tuberculosis el reservorio es nicamente humano, la va de transmisin principal son los aerosoles y cualquier persona es potencialmente susceptible a la enfermedad. Los enfermos eliminan un gran nmero de bacilos por las secreciones nasales, por lo que estas y los aerosoles son las principales vas de contagio. El contagio piel-piel o ambiente-piel se considera poco importante.
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Infect. Immun. 73: 546-551
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El cultivo en el laboratorio de este microorganismo no es posible en medios sin clulas. Existen dos variantes de la enfermedad 1) lepra tuberculosa 2) lepra lepromatosa (productora de deformaciones) El diagnstico se hace por anlisis microscpico de las secreciones y por el sintomatolgico. El tratamiento es muy complicado porque debe ser combinado y de larga duracin (2 aos.) BRUCELAS Son bacterias intracelulares zoonticas productoras de la fiebre de Malta. Hay varias especies de este gnero que causan enfermedades en diferentes tipos de animales. Son cocobacilos Gram-negativos que crecen con lentitud. Se identifican microbiolgicamente por sus caractersticas de fermentacin, la produccin de H2S y la produccin de ureasa. Son aerobios estrictos. Las vas de contacto de las brucelas animales son las heridas producidas por los correspondientes animales (araazos, mordeduras) o por contacto con sus heces. El tratamiento suele basarse en la penicilina. 1.- Brucella melitensis Es la productora de la fiebre de malta o brucelosis. Se trata de un microorganismo muy contagioso cuando se manipula en el laboratorio. Es enfermedad de declaracin obligatoria. Es una zoonosis15 porque el animal infectado primariamente son las ovejas o las cabras. El contagio a humanos se realiza a travs del consumo de leche de estos animales que no ha sido tratada correctamente. Es una enfermedad profesional del personal en contacto frecuente con estos animales. Con frecuencia la enfermedad se transforma en crnica y son frecuentes las complicaciones en forma de focalizaciones (artritis en rodilla, hombro, etc.) El diagnstico sintomatolgico se completa necesariamente por pruebas de laboratorio y se basa principalmente en pruebas serolgicas. El tratamiento con antibiticos debe ser prolongado y basado en antibiticos bactericidas que tengan penetracin intracelular (tetraciclina, estreptomicina.)
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Se denomina zoonosis a una enfermedad infecciosa que puede afectar a animales y a humanos.
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La prevencin se realiza mediante la eliminacin de los animales infectados y mediante el control higinico de los productos que puedan transmitir la infeccin. No existe una vacuna efectiva contra la brucelosis. OTRAS BACTERIAS INTRACELULARES 1.- Legionella pneumophila Es el agente causante de la legionelosis o enfermedad de los legionarios. Se trata de una bacteria Gram-negativa (aunque la tincin de Gram es muy difcil de realizar en esta especie), aerobia de vida acutica cuyo cultivo en el laboratorio es muy difcil (microorganismo exigente). El contagio se produce por la inhalacin de aerosoles que contienen la bacteria por personas susceptibles. Los aerosoles se producen por ciertos equipos de refrigeracin, duchas, etc. que usan agua contaminada. No se transmite por contacto. Se han detectado casos de infeccin nosocomial y suele producir brotes epidmicos. Es una bacteria poco patgena. La poblacin de riesgo est formada por ancianos y por jvenes muy fumadores. La infeccin que causa es principalmente respiratoria (neumona atpica.) El diagnstico microbiolgico es importante porque los antibiticos comnmente empleados para el tratamiento de las neumonas convencionales son ineficaces frente a Legionella. El antibitico de eleccin para tratar este patgeno es la eritromicina. 2.- Listeria monocytogenes Es una bacteria Gram-positiva aerobia no esporulante catalasa-positivo. Es un microorganismo psicrotrofo. Las bacterias de este gnero (Listeria) estn ampliamente distribuidas en la naturaleza en el suelo, polvo, etc. y coloniza un gran nmero de animales. La infeccin por la especie patgena (L. monocytogenes) se produce por ingestin de alimentos contaminados y la enfermedad (listeriosis) que puede causar 1) abortos 2) meningitis en los recin nacidos 3) sepsis en ancianos, recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos En muchos casos, la infeccin transcurre de forma asintomtica sin mayor trascendencia. El tratamiento es con ampicilina y gentamicina. Las medidas de control preventivo se dirigen hacia los alimentos. PATGENOS TOXIGNICOS 55
A continuacin vamos a estudiar aquellas bacterias que producen su accin patgena principalmente a travs de la produccin de toxinas ms que por su accin pigena o por la invasin de clulas del paciente. CORINEBACTERIAS Son bacterias pleomrficas anaerobias facultativas, catalasa-positivas y habitualmente no hemolticas. La mayora de ellas son saprftas inofensivas y forman parte de la flora normal de las mucosas y la piel; aunque pueden comportarse como patgenos oportunistas y causar enfermedad en pacientes inmunodeprimidos. 1.- Corynebacterium diphteriae Es el agente causal de la difteria. El hombre es el nico reservorio conocido de este patgeno. La va de entrada del patgeno es la respiratoria donde el patgeno coloniza y se multiplica en la faringe y libera la exotoxina diftrica que causa la necrosis de los tejidos. La reaccin inmunolgica causa la produccin de una membrana que va recubriendo las zonas afectadas y termina por obstruir las vas respiratorias causando dificultades respiratorias y asfixia. La toxina es absorbida por la sangre y causa efectos a nivel de corazn y de sistema nervioso produciendo fallos cardiacos y parlisis nerviosas. El diagnstico se realiza por los sntomas y el tratamiento debe iniciarse inmediatamente. El tratamiento es mediante una antitoxina destinada a inactivar la toxina antes de que entre en las clulas y mediante eritromicina para eliminar el patgeno. Puede ser necesaria la traqueotoma o intubacin. El contagio es por inhalacin de aerosoles producidos por los pacientes infectados y por contacto con las mucosas y membranas de los enfermos. La enfermedad es de declaracin obligatoria. Actualmente est erradicada en nuestro pas gracias a los programas de vacunacin. Sin embargo puede haber poblacin susceptible entre los adultos de ms de 40 aos. Hay un programa de vacunacin (vacunacin triple: difteria, tos ferina y ttanos) de nios que previene las epidemias. La vacuna se realiza mediante la administracin de un toxoide (forma inactivada de la toxina diftrica.)
BACILOS GRAM-POSITIVOS AEROBIOS ESPORULANTES 56
En este apartado se trata de bacilos Gram-positivos aerobios o anaerobios facultativos, catalasa-positivos y esporulantes. Se trata de microorganismos muy abundantes en el medio que nos rodea y raramente causan enfermedad. Las especies patgenas principales son 1.- Bacillus cereus Causante de intoxicaciones alimentarias por consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono y de baja actividad de agua (arroz cocido, por ejemplo) que ha sido mantenido a temperaturas incorrectas. La toxina acta en el intestino y la enfermedad cursa con vmitos y ocasionalmente con diarreas. 2.- Bacillus anthracis Causante del carbunco o ntrax cutneo (no confundir con el ntrax causado por S. aureus.) Se trata de una zoonosis en la que los primeros animales afectados son ovejas o vacas. Tambin se puede considerar una enfermedad profesional para el personal en contacto con estos animales infectados. La resistencia y perdurabilidad de las esporas de B. anthracis haca muy difcil su eliminacin de los campos afectados y era necesaria la destruccin por fuego de los animales afectados para evitar la propagacin de la enfermedad. En humanos es poco frecuente y se manifiesta como ntrax cutneo que se adquiere por contacto directo con el animal infectado o con las esporas del patgeno. La infeccin puede diseminarse desde la piel y causar una alta mortalidad (hasta el 20% de los pacientes sin tratar). Existen formas pulmonares e intestinales mucho ms graves causadas al inhalar o ingerir esporas (unas 10.000) del bacilo. La causa de la enfermedad es la toxina producida por las formas vegetativas. El tratamiento con antibiticos se basa en penicilina y en ciprofloxacina. Existe tambin una vacuna. Es una bacteria que puede usarse como arma biolgica por lo que hay algunos programas de vacunacin entre el personal militar. BACILOS GRAM-POSITIVOS ANAEROBIOS ESPORULANTES Se trata de bacilos anaerobios estrictos (catalasa-negativos) que se encuentran muy distribuidos en el suelo y el polvo. Algunos forman parte de la flora intestinal de animales superiores y se comportan como patgenos oportunistas. La mayora de las enfermedades que causan son producidas por causas endgenas, aunque tambin hay casos de infeccin. Una de las vas de infeccin es a travs de las heridas en las que se producen condiciones anaerobias (heridas profundas). Debe sospe57
charse de heridas que huelan mal porque pueden indicar la presencia de estos microorganismos anaerobios. Hay varias especies y condiciones causantes de patologas: 1.- Clostridium perfringens Es una especie frecuentemente aislada de muestras clnicas y puede encontrarse en muchas ocasiones en procesos de: 1) 2) 3) 4) contaminacin de heridas celulitis gangrenas gaseosa bacteremia
La patologa ms grave es la gangrena gaseosa a la que estn ms expuestos aquellos pacientes de edad avanzada con problemas circulatorios, sobre todo en los miembros inferiores. Esta bacteria tambin es causante de intoxicaciones alimentarias principalmente en alimentos crnicos maltratados trmicamente. 2.- Clostridium botulinum Causa el botulismo: intoxicacin muy grave a consecuencia de la ingestin de la toxina producida por este microorganismo al crecer en alimentos de pH alto que no han sido tratados trmicamente de forma adecuada. La toxina botulnica es una de las ms potentes que se conocen. Es una toxina termosensible y por consiguiente se destruye en la coccin de los alimentos. La sintomatologa se inicia con diarrea y vmitos seguidos de parlisis que llevan a la muerte por insuficiencia respiratoria. Como consecuencia de la accin de la toxina se produce una parlisis flcida Hay una variante infantil (botulismo infantil) causada por la ingestin de un nmero alto de esporas que se desarrollan en el intestino del nio y producen la toxina. Se produce, entonces, un aletargamiento del nio (beb flojo.) Una de las formas ms frecuentes de contagio del botulismo infantil es por la ingestin de miel que contiene las esporas (no se debe dar miel a los recin nacidos.) El tratamiento del botulismo se basa en el vaciamiento del estmago para eliminar la fuente de la toxina y la administracin de una antitoxina. La tasa de mortalidad ha sido histricamente muy alta (70%); pero ahora se ha reducido a valores del entorno del 25%.
3.- Clostridium tetanii
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Es el agente causante del ttanos. C. tetanii es habitante habitual del intestino de humanos y de animales superiores y la infeccin se produce por la entrada de esporas del patgeno presentes en objetos que producen heridas profundas. La neurotoxina tetnica es muy fuerte y produce una contraccin muscular generalizada (risa sardnica y postura en arco rgido.) La muerte se produce por asfixia. El tratamiento requiere la administracin de relajantes musculares y de antitoxina tetnica. Hay una vacuna basada en un toxoide tetnico que se administra a los nios en el conjunto de la vacuna triple. En casos de heridas se suele administrar una dosis de recuerdo y, en casos de grandes heridas sucias, se complementa con gammaglobulina y una vacunacin inmediata. La vacunacin de recuerdo se administra en el momento de producirse la herida sospechosa, al mes, al ao y a los diez aos. 4.- Clostridium difficile Es el agente causante de la colitis post-antibitica. Se trata de una bacteria presente en el intestino de muchas personas sanas en las que su nmero es reducido. Cuando un tratamiento con antibiticos reduce el nmero de bacterias competidoras, su presencia puede aumentar y la produccin de toxina dar lugar a la enfermedad. La enfermedad puede variar desde una diarrea a una colitis pseudomembranosa de carcter muy grave y con alta mortalidad. El contagio puede producirse por diseminacin de las esporas por lo que es necesario extremar las medidas de higiene y de contencin cuando se ha estado en contacto con estos enfermos. El tratamiento requiere detener la administracin del antibitico exacerbante y administrar un antibitico especfico para C. difficile (Vancomicina.) BACTERIAS ENTRICAS TOXIGNICAS En este apartado trataremos de los vibrios que son bacilos Gramnegativos que comparten as caractersticas de las enterobactericeas (fermentadores, oxidasa-positivos) y presentan motilidad por un flagelo polar. La forma es caracterstica de coma. 1.- Vibrio cholera Es el causante del clera. Esta es una toxiinfeccin originada por el consumo de agua contaminada con materia fecal en la que se encuentra el patgeno. El reservorio de V. cholera es humano; pero puede haber alguno animal todava no identificado completamente.
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La enfermedad se causa por la toxina colrica que altera intensamente la permeabilidad de la membrana intestinal produciendo una fuerte diarrea acuosa (agua de arroz) que supone una gran prdida de agua y de electrolitos para el paciente. La enfermedad cursa en brotes epidmicos cuando las condiciones de higiene no son suficientes y las deyecciones de los enfermos contaminan agua o alimentos de los sanos. El curso de la enfermedad es muy rpido (pueden producirse las muertes en 24 a 48 horas.) El tratamiento se basa en la rehidratacin por va intravenosa y en la administracin de antibiticos (tetraciclina o doxiciclina) para eliminar el patgeno. Es tambin importante tratar el agua (cloracin, adicin de leja) para eliminar el patgeno y controlar la difusin de la enfermedad. Es una enfermedad extremadamente contagiosa, de declaracin obligatoria y que requiere el establecimiento de medidas de cuarentena. La presencia de anticuerpos contra V. cholera reduce mucho la severidad de la enfermedad. Existen dos vacunas disponibles que ofrecen proteccin corta y limitada contra la bacteria del clera, aunque ninguna de las dos se encuentra disponible en Espaa pero se puede obtener a travs del Servicio de Sanidad Exterior. Se suministran dosis de refuerzo cada 6 meses a las personas que permanecen en un rea donde hay riesgo de clera. OTRAS BACTERIAS PATGENAS ESPECIALES ESPIROQUETAS Treponema pallidum Es la causante de la sfilis. Se trata de un microorganismo de pequeo tamao que no es observable al microscopio ptico con los sistemas de tincin normales. No ha podido ser cultivado en el laboratorio. El nico reservorio es el humano. La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual y de declaracin obligatoria. La enfermedad pasa por diferentes estados (periodo de incubacin, sfilis primaria, secundaria y terciaria) y puede atravesar la barrera placentaria y causar la sfilis congnita. El sntoma caracterstico de la sfilis es la aparicin de una lcera plana no dolorosa, principalmente en el rea genital, que se conoce con el nombre de chancro de inoculacin. El tratamiento de la sfilis se basa en la inyeccin de altas concentraciones de penicilina de accin retardada o doxiciclina en el caso de pacientes alrgicos a los lactmicos, y la prevencin del contagio se basa en las medidas de proteccin frente a las enfermedades de transmisin sexual. 60
El patgeno escapa del sistema inmune y es difcil de tratar en pacientes con SIDA. MICOPLASMAS Mycoplasma pneumoniae Es el microorganismo causante de la neumona atpica primaria. Los microplasmas no tienen pared celular de peptidoglicano y, por consiguiente, son insensibles a los lactmicos y son muy pleomrficos Su cultivo en el laboratorio es muy complicado. Hay especies que son parte de la flora normal; pero M. pneumoniae es intrnsecamente patgeno. La infeccin se presenta en adultos jvenes y el contagio es persona-persona por medio de contacto directo y siendo necesario un contacto estrecho. La enfermedad se presenta como faringitis, bronquitis o neumona siendo por lo general leve, con fiebre y tos no productiva. El tratamiento normalmente no es necesario porque la infeccin se autolimita. En caso de ser necesario el uso de antibiticos, la eleccin es un antibitico macrlido, tetraciclina o eritromicina. CLAMIDIAS Son pequeas bacterias Gram-negativas que se comportan como parsitos obligados ya que carecen de sistemas de produccin de energa. Se multiplican dentro de las clulas que invaden produciendo los llamados cuerpos reticulados y cuerpos de inclusin Hay tres especies patgenas para el hombre: 1.- Chlamydia trachomatis Causante de infecciones de transmisin sexual que se manifiestan como uretritis en el varn, enfermedad plvica inflamantoria en la mujer y pueden causar conjuntivitis neonatal y neumona en el recin nacido. La enfermedad conjuntiva es grave y se conoce con el nombre de tracoma siendo esta una de las principales causas de ceguera, sobre todo en pases subdesarrollados. El tratamiento se basa en la utilizacin de doxiciclina o de eritromicina 2.- Chlamydia pneumoniae Es uno de los principales causantes de las neumonas atpicas y de las bronquitis en el mundo. La enfermedad se contagia por contacto con las secreciones nasales de los enfermos y puede dar lugar a brotes epidmicos. 61
3.- Chlamydia psittaci. Es causante de la psitacosis, tipo de neumona que se presenta en personas que conviven con aves. RICKETTISAS Son bacterias con caractersticas particulares que causan enfermedades endmicas o epidmicas de gran difusin y transmitidas frecuentemente por artrpodos. Son parsitos celulares estrictos que pueden infectar no slo fagocitos sino tambin otros tipos de clulas. 1.-Rickettsia prowazekii. Es el ejemplo de este tipo de microorganismos. Causa el tifus epidmico (o enfermedad de Brill-Zinsser.) Esta enfermedad se transmite a travs de piojos (y, por consiguiente, est asociada a condiciones de baja higiene) cuando la temperatura es fra. La enfermedad produce fiebres extremadamente altas (de hasta 40,5 - 41C), cefaleas, mialgias, fotofobia y la aparicin de un sarpullido que cubre todo el cuerpo. Pueden aparecer trastornos neurolgicos (psicosis) causados por meningitis. La enfermedad puede producir una mortalidad de entre el 10 y el 60%. Los pacientes mayores de 60 aos son quienes presentan el mayor riesgo de muerte. El tratamiento se dirige a eliminar la infeccin y a tratar los sntomas con antibiticos tales como tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol. Puede ser necesario administrar lquidos intravenosos y oxgeno para ayudar a estabilizar el paciente. Existe una vacuna que se administra a individuos con riesgo (por ejemplo, personal sanitario de zonas endmicas.) 2.-Rickettsia typhi. Es la causante del tifus murino o tifus endmico. Es una forma ms leve de tifus que rara vez es mortal (menos del 2%.) Se ve con frecuencia en el verano y el otoo y por lo general tiene de dos a tres semanas. Al cabo de 15 das sin tratamiento los sntomas ms agudos remiten aunque el abatimiento general puede durar varios meses. Entre los factores de riesgo para el tifus murino se puede mencionar la exposicin a pulgas o heces de rata o la exposicin a animales como gatos, y ratas. 2.- PRINCIPALES GRUPOS DE VIRUS DE IMPORTANCIA CLNICA. Los virus son agentes infecciosos que presentan una serie de caractersticas especiales: Pequeo tamao (10-300 nm) Genoma con un solo tipo de cido nucleico Carecen de actividad metablica 62
Requieren medios de cultivo especiales en los que haya clulas a las que infectar Son resistentes a los antimicrobianos habituales
Los virus siempre han tenido una gran importancia como agentes patgenos; sin embargo, en los ltimos aos esta se ha incrementado an ms debido a enfermedades vricas graves de diferentes tipos

Enfermedades primarias de nueva aparicin (SIDA) Enfermedades asociadas a pacientes inmunodeprimidos Enfermedades asociadas a pacientes con otras patologas crnicas Infecciones vricas banales que presentan complicaciones graves Infecciones nosocomiales.
Los virus se clasifican en funcin de la naturaleza de su genoma, de la simetra de la cpsida y de la presencia o no de envuelta. La multiplicacin de los virus presenta varias etapas; adsorcin, penetracin, decapsidacin (desnudamiento), replicacin, ensamblaje (maduracin) y liberacin del virus. La fase de replicacin suele requerir la participacin de enzimas codificadas por el propio virus y es una diana de accin de agentes antivirales. El diagnstico de las infecciones vricas se lleva a cabo por tres procedimientos bsicos: Deteccin de las partculas vricas o alguno de sus componentes Cultivo de los virus en medios con clulas vivas Serologa (deteccin de anticuerpos.) Las muestras tomadas para la deteccin de virus en el laboratorio deben procesarse lo ms rpidamente posible. En caso de que esto no fuera posible, es necesario conservarlas en congeladores de -80 C, y nunca a temperaturas superiores a los -20C. La prevencin y tratamiento de las enfermedades vricas se basa en los siguientes puntos: Inmunizacin activa mediante vacunas de virus muertos, atenuados o antgenos especficos Inmunizacin pasiva mediante antisueros Inmunomoduladores que de forma inespecfica hacen al husped menos receptivo a la infeccin por el virus (interfern) Antivricos que intervienen actuando sobre alguna de las etapas del ciclo de multiplicacin del virus. Los interferones son glicoprotenas que se sintetizan como parte de la respuesta a la infeccin. Dependiendo del tipo de clulas que los producen se clasifican en Interfern producido por leucocitos interfern producido por fibroblastos Intrerfern producido por linfocitos T
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Los interferones y se comportan como antivricos al impedir el ensamblaje de las partculas vricas. VIRUS DE ADN ADENOVIRUS Son uno de los dos tipos de virus con ms incidencia en nuestro entorno. Se conocen ms de 40 serotipos de adenovirus causantes de patologas respiratorias, diarreas y conjuntivitis. En general las patologas por adenovirus son de evolucin benignas. Algunos adenovirus se estn usando como vectores para la fabricacin de vacunas para otros virus (como en el caso del virus bola16, o en la construccin de vectores para terapia gnica. HERPESVIRUS Son el segundo tipo de virus ms importante en nuestro entorno. Son virus de ADN envueltos que se replican en el ncleo de las clulas que parasitan y son observables por las acumulaciones de viriones que producen (inclusiones intranucleares.) Son especficos de especie. Producen infecciones crnicas porque quedan en latencia en el genoma de las clulas infectadas y despus pueden activarse en diferentes etapas de la vida del paciente. En general las infecciones que producen son benignas, aunque pueden surgir complicaciones en pacientes comprometidos. Patologas causadas por herpesvirus: Herpes Simple (VHS) Causa infecciones primarias en la piel o en las mucosas (calenturas), aunque puede diseminarse a otras localizaciones. La caracterstica ms notable del VHS es la recurrencia de la enfermedad despus de una primera infeccin asintomtica en la mucosa oral (VHS de tipo 1) o genital (VHS de tipo 2). Destacan por la gravedad el herpes neonatal, la encefalitis herptica y el herpes diseminado. Sin embargo, los ms frecuentes son el herpes labial y el herpes genital. Este ltimo es la tercera causa de infeccin de transmisin sexual despus de las infeccin por Chlamydia trachomatis y por Neisseria gonorrhoeae.
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El diagnstico sintomatolgico de los tipos ms frecuentes es sencillo. En casos ms complicados es necesario tomar muestras de los tejidos infectados en el curso de la manifestacin de la infeccin. El frmaco de tratamiento es el aciclovir que se administra en casos graves como cuando se produce encefalitis. En el caso de madres portadoras, la cesrea reduce el riesgo de infeccin del nio al nacer. Algunos investigadores han relacionado la infeccin crnica por herpesvirus con enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Varicela-Zoster Es el causante de la varicela como infeccin primaria y del Herpes-Zster como manifestacin recurrente. La varicela es una enfermedad de la infancia17 consistente en un proceso febril leve, con exantema vesicular caracterstico que afecta generalmente a cabeza, tronco y cuello. El periodo de incubacin es de unos 14 das y es contagiosa desde unos 2 das antes de la manifestacin hasta unos 5 das despus. No suele tener complicaciones. Sin embargo, es especialmente peligrosa la infeccin de mujeres embarazadas que se encuentran en la ltima semana de embarazo o la infeccin en las primeras semanas postparto por el alto riesgo de que se produzca una infeccin grave del neonato. El herpes Zster surge habitualmente en adultos como resultado de la reactivacin del virus que qued latente en los ganglios neurolgicos dorsales o craneales. Se manifiesta por una erupcin vesicular dolorosa en las reas de la piel inervadas por los nervios afectados. En huspedes inmunodeprimidos puede presentarse una varicela o Zster diseminado que causa una mortalidad elevada (ms del 50%.) El tratamiento es con aciclovir, valaciclovir o famciclovir para los casos ms graves. Citomegalovirus. Es muy frecuente y afecta hasta cerca del 80% de la poblacin. La mayora de las infecciones son asintomticas; sin embargo, la importancia de este virus radica en que es el que ms frecuentemente aparece implicado en infecciones congnitas (es la causa viral ms frecuente de defectos congnitos) y en infecciones en pacientes inmunodeprimidos donde se comporta como un patgeno oportunista. La infeccin congnita (afecta a entre el 0,5 y el 2% de los recin nacidos) se adquiere en el tero y el caso puede ser ms grave si se da en las primeras semanas de ges17
Incidencia: 178.933 casos en 2003 y 233.934 casos en 2004. En Navarra 47 casos en 2004. (Datos del Boletn Epidemiolgico Nacional. 12: 289-296).
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tacin o si es la primera infeccin de la madre. En estos casos, el desarrollo del feto se ve muy comprometido (en torno al 10% de los nios infectados presentan microcefalia y otros problemas neurolgicos entre los que destacan la sordera y el retraso mental.) En la mayora de los casos, sin embargo, cursa como una infeccin benigna. La infeccin perinatal se produce (1) en el parto, aproximadamente el 50% de los partos de mujeres portadoras del virus (en torno al 20%); o (2) como consecuencia de la lactancia. Esta infeccin hace a los nios difusores del virus; pero no provocan sntomas graves en nios sanos nacidos a trmino. El CMV se transmite por va sexual con lo que alcanza la prevalencia en la poblacin del entorno del 20%. Su prevalencia est asociada a niveles socioeconmicos bajos. En la mayora de los casos la infeccin es asintomtica; pero puede presentarse tambin un sndrome de mononucleosis heterfila negativa. La infeccin en inmunodeprimidos es frecuentemente pulmonar y renal. El problema es ms grave cuando se trata de una infeccin primaria y cuando el rgano transplantado procede de un donante con infeccin latente. El diagnstico se basa en general en la presencia de antgenos. El tratamiento es con ganciclovir y con globulinas anti-citomegalovirus (anti-CMV.) Virus Epstein-Barr Como en el caso anterior, es un virus muy frecuente en nuestro entorno (80%) que causa infecciones sintomticas. El caso clnico ms representativo de este virus es la mononucleosis infecciosa caracterizada por fiebre y astenia prolongadas, faringitis, adenopatas mltiples y hepatitis moderada. Este virus tiene poder oncolgico y se ha asociado al linfoma de Burkitt (carcinoma nasofarngeo y linfoma) en pacientes inmunodeprimidos. El diagnstico es principalmente de laboratorio. POXVIRUS La viruela es una de las enfermedades vricas ms graves que actualmente est erradicada desde el punto de vista epidemiolgico; pero que constituye un riesgo en trminos de guerra biolgica. Sus sntomas son parecidos a los de la varicela pero de mayor gravedad. Se distingue la viruela maior con mortalidad prxima al 35% que produce cicatrices en la cara y la viruela minor de baja mortalidad (0.25%) y que no suele producir cicatrices.
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Profilaxis: la vacuna de la viruela se desarroll a partir de una cepa de virus procedente de vacas (vacuna) que se modific ligeramente para dar lugar al virus vaccinia que no es patgeno para el hombre. La vacuna produce un alto grado de proteccin. Es una enfermedad de declaracin obligatoria y requiere el establecimiento de medidas de cuarentena. VIRUS DE ARN VIRUS INFLUENZA18 Son los causantes de la gripe de la que se conocen tres variantes humanas (A, B y C). Son virus de ARN entre cuyas caractersticas estructurales se encuentran la presencia de la protena M en la membrana (virus envueltos) con la que se diferencian los "tipos", la hemoaglutinina y la neuraminidasa de la envuelta con la que se diferencian los "subtipos". El origen de las epidemias19 de gripe suele estar en animales infectados (generalmente aves) desde los que el virus salta a la poblacin humana20. En muchos casos el origen es asitico y se producen pandemias de gripe. El tipo A est sometido a modificaciones antignicas lo que causa las sucesivas epidemias de gripe de los distintos aos. Las vacunas deben prepararse cada ao y su fabricacin es complicada porque requiere el cultivo de los virus en embriones de pollo con varios meses de anticipacin21. La gripe es una enfermedad de declaracin obligatoria22 y cursa con fiebre, cefaleas, malestar general, dolores musculares generalizados y tos seca e improductiva. El periodo de incubacin es de 1 a 4 das y la enfermedad dura entre 4 y 7 das. La infeccin puede causar algunas complicaciones de tipo neumona vrica muy grave, traqueobronquitis, miopata, cardiopata o encefalopatas. Tambin puede facilitar la aparicin de neumonas bacterianas por S. pneumoniae, Staph. aureus o H. influenzae.
Boletn epidemiolgico Semanal. Semanas 13-14, 2004. Semanas 18-21, 2004. Se producen epidemias de gripe todos los aos. Se denomina pandemia cuando la epidemia se extiende por todo el mundo. Hay registradas tres grandes pandemias de gripe: 1918, 1957 y 1968. 20 Los virus pueden adquirir nuevas caractersticas infecciosas cuando varios tipos diferentes infecta a un mismo individuo (animal o humano) combinndose en el transcurso de la infeccin los genomas de los distintos virus. En el caso del virus de la gripe, esta combinacin por coinfeccin se puede producir en cerdos (infectados por virus que afectan a aves y a humanos) o en humanos directamente (hay unos 15 subtipos diferentes de virus de influenza aviar que pueden infectar humanos). 21 La ltima variante que est causando preocupacin por sus posibles efectos pandmicos es la H5N1 de virus influenza A cuyo origen se encuentra en poblaciones asiticas de aves y que ha causado varios casos fatales en humanos. Hasta ahora (octubre 2005) no se han detectado casos claros de transmisin entre humanos, aunque s hay algunos casos sospechosos en el sudeste asitico. Esta falta de transmisin entre humanos ha impedido, por el momento, que se produzca una pandemia de este virus. Sin embargo, la alta mutabilidad del virus influenza podra favorecer cambios en el patgeno que dieran lugar a la epidemia humana. Esta alta mutabilidad del setotipo H5 hace tambin poco efectivas las vacunas contra este serotipo que estn disponibles. 22 El nmero de casos declarados en Espaa en fue de 1.462.174 en 2003 y 584.574 en 2004. En Navarra, el nmero de casos declarados en 2004 fue de 1.633) (Datos del Boletn Epidemiolgico Nacional. 12: 289-296).
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El contagio se produce por contacto con las secreciones de personas enfermas. La enfermedad es ms grave en nios menores de ciinco aos, ancianos u otras personas con enfermedad respiratoria subyacente. Por tanto es muy importante evitar la infeccin nosocomial especialmente en salas de enfermos crnicos y en salas de pediatra. El diagnstico suele ser sintomatolgico, aunque se puede complementar con pruebas serolgicas. Para el tratamiento se han usado cuatro antivirales (los inhibidores de la replicacin del virus23 amantadita y rimantadina, y los inhibidores de la neuraminidasa oseltamivir24,25 y zanamivir) con una efectividad del 70-90% en adultos sanos. Si se toman dentro de los dos primeros das de gripe, se mitigan los sntomas y se acorta 1 2 das la duracin de la enfermedad, al mismo tiempo que disminuyen la capacidad del paciente para transmitirla. Estos frmacos se usan bajo control mdico en situaciones especiales tales como instituciones donde hay un contacto estrecho (asilos de ancianos, hospitales), en buques cruceros o en entornos similares. No est autorizada la administracin de estos antivirales a nios menores de 1 ao de edad. Es muy importante la profilaxis mediante la vacunacin que debe administrarse cada ao debido a las variaciones antignicas. Esta vacunacin es importante para los siguientes grupos de poblaciones: alto riesgo (ancianos con problemas, internos en asilos, crnicos, nios, mujeres embarazadas) riesgo moderado (ancianos, nios sometidos a terapias de larga duracin) potenciales transmisores a grupos de riesgo (sanitarios en contacto con el primer grupo)
La gripe y el resfriado comn son enfermedades que presentan algunos sntomas similares y que tienden a ser confundidas por la poblacin general. Ambas son producidas por virus diferentes. En general, los sntomas de la gripe son ms agudos que los del resfriado. Por su parte, los pacientes con resfriado suelen tener mayor congestin nasal o flujo nasal (moqueo.) Los resfriados no suelen presentar complicaciones VIRUS TOSCANA26 (TOSV) Es un virus cuyo material gentico consiste en tres molculas de ARN monocatenario de sentido negativo (RNA-), que se transmite por un insecto (mosca del gnero Phlebotomus) y es uno de los tres principales agentes causantes de meningitis en Espaa. La
Ambos son activos slo frente a virus influenza A El oseltamivir es comercializado por Roche bajo el nombre de TAMIFLU 25 En el caso del virus H5N1, el antiviral de eleccin parece ser el oseltamivir ya que el virus estuvo expuesto originariamente a amantadina y rimantadina utilizada de forma negligente por granjeros chinos en la zona de origen del virus (ASM News 71: 420-424). Sin embargo, se ha descrito un caso de virus resistente a oseltamivir en una nia que, por otra parte, puede corresponder a un caso de transmisin de este virus (de pollo) entre humanos. 26 Emerging Infectious Diseases 11: 1657-1663
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enfermedad es ms abundante en reas rurales donde hay una gran actividad exterior. Se calcula que el porcentaje de seropositivos puede llegar a ser del 26%. La enfermedad es en la mayora de los casos benigna con pronstico favorable 8aunque hay algunos casos con complicaciones). El periodo de incubacin va desde unos pocos das a dos semanas y cursa con dolor de cabeza, fiebre, nuseas y vmitos y rigidez del cuello (como sntomas ms frecuentes). En la mayora de los seropositovos la enfermedad ha cursado como asintomtica o paucisintomtica. La meningitis causada por TOSV se incluye dentro de las denominadas aspticas. En la actualidad se est considerando la conveniencia de realizar anlisis para detectar este virus en las donaciones de sangre para evitar esta va de contagio. PAROTIDITIS El virus de las paperas afecta a las glndulas partidas causando un cuadro febril con inflamacin bilateral, malestar general y otalgia. Puede haber, con menor frecuencia, inflamacin de otras glndulas salivares, ovarios o testculos. En general, la evolucin es benigna. El periodo de incubacin es de 16 a 18 das. El contagio se produce por la saliva infectada. El diagnstico es esencialmente clnico. No hay un tratamiento especfico. La profilaxis se realiza con una vacuna atenuada que se administra de forma obligatoria a los 15 meses de edad en una dosis nica. La inmunidad adquirida dura toda la vida. SARAMPIN Es una infeccin de declaracin obligatoria. Era una infeccin muy frecuente en la poblacin infantil hasta la implantacin de la vacunacin obligatoria. Actualmente en Espaa se considera que se ha eliminado27 y su incidencia es menor un caso por milln de habitantes. Normalmente se manifiesta por unos prdromos respiratorios (secrecin nasal, congestin ocular), seguidos de la aparicin de unas manchas en la mucosa bucal (enantema de Koplik), fiebre alta y exantema maculopapular que dura entre 2 y 5 das. El periodo de incubacin es de 14 das. La transmisin se efecta por va area a partir de secreciones de los enfermos.
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Eliminacin segn los criterios de la OMS que son una incidencia menor de un caso por milln, ausencia de casos durante un periodo de tiempo superior al de la transmisin en todo el territorio nacional, variabilidad en los genotipos circulantes y tasa de reproduccin R<1. (Boletn Epidemiolgico Semanal 13: 49-56)
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Las complicaciones ms frecuente son la neumona vrica, e infecciones bacterianas de odo o vas respiratorias. En aproximadamente 1/1000 casos se producen complicaciones neurolgicas en forma de encefalitis. En pacientes inmunodeprimidos, las complicaciones son ms frecuentes e importantes. Como en otros casos de infecciones producidas por virus ARN, la enfermedad tiene un pronstico ms favorable en nios que en adultos. El diagnstico es sintomatolgico salvo en los casos complicados. La profilaxis es muy eficaz, la vacuna consistente en un virus atenuado se administra en una dosis nica a los 15 meses de edad. Es recomendable administrar una dosis de recuerdo a los 4-5 aos para cubrir un 1-5% de fallos que se producen en la primera inmunizacin. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Es la causa ms frecuente de hospitalizacin por problemas respiratorios en los nios de menos de 2 aos de edad. Es el agente causante de los cuadros de bronquilotis que causa dificultades respiratorias, rinorrea e hiperventilacin en nios pequeos. Esta infeccin puede tener mal pronstico si afecta a nios lactantes con problemas o a prematuros. Es un agente causante de infeccin nosocomial por lo que es necesario identificar rpidamente a los pacientes que ingresen por este motivo para evitar la propagacin de la enfermedad. En este caso es muy importante el aislamiento de los pacientes para evitar la transmisin de la enfermedad. En los casos de complicaciones ms graves, el antiviral que se usa es la ribavirina en aerosol (nuclesido sinttico, antiviral de amplio espectro.) CORONAVIRUS Los coronavirus son virus de ARN de cadena simple, envueltos y caracterizados por presentar unas proyecciones de glicoprotena que les dan un aspecto de corona. Se asocian principalmente a infecciones leves de las vas respiratorias superiores, especialmente en jvenes. Se calcula que entre el 10 y el 20 % de los resfriados comunes de invierno son producidos por coronavirus. En algunos casos, la infeccin puede producir complicaciones intestinales (enteritis necrosante) en nios de corta edad. En 2003 se describi el sndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS)28, conocido como neumona atpica asitica, producido por un coronavirus de origen desconocido. El SARS es una enfermedad emergente de origen probablemente zoontico ya que los coronavirus son patgenos importantes de animales (cerdos, aves) aunque hasta ahora no se haba descrito ningn caso de problemas serios en humanos.
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Boletn Epidemiolgico Nacional. Semanas 15-16. 2004
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Los sntomas son parecidos a los de una gripe (fiebre, escalofros y temblor, dolores musculares, tos, dolor de cabeza) con una diarrea inicial. La enfermedad es grave, con unas tasas de mortalidad de en torno al 15% en los casos diagnosticados y de ms del 50% en pacientes mayores de 60 aos. La va de transmisin del SARS es el contacto directo. La enfermedad se manifiesta en 2/3 de los afectados por una diarrea fuerte que libera muchos virus, lo que sugiere que la va oro-fecal puede servir para la transmisin en condiciones de hacinamiento. La tasa de mutacin del virus no es muy alta, lo que favorece la produccin de vacunas. El sistema inmune tarda 1 2 semanas en controlar la enfermedad. Es importante el aislamiento de los casos sospechosos. El personal sanitario es poblacin de riesgo. PICORNAVIRUS Los picornavirus son pequeos virus de ARN que incluyen rinovirus (causantes de infecciones respiratorias no graves de las vas superiores) y enterovirus. Los enterovirus se agrupan en varios serotipos (poliovirus, coxsackievirus, ecovirus y virus de la hepatitis A) que penetran en el organismo por va oral, se multiplican en el tubo digestivo desde donde invaden otros tejidos, permanecen en el intestino o se eliminan por las heces. Dada la gran variedad de serotipos los cuadros que producen son tambin muy variados, entre ellos estn la poliomielitis, meningitis linfocitaria (de curso benigno) infeccin respiratoria aguda, exantemas vricos y hepatitis A. El diagnstico se basa en el aislamiento del virus y su cultivo. Poliovirus La poliomielitis es una grave infeccin vrica de declaracin obligatoria causada por un enterovirus que se multiplica en la garganta, el intestino y de all pasa a la sangre donde da lugar a una infeccin sistmica. En la mayora de los casos la infeccin produce sntomas inespecficos, dolor de garganta y cefaleas que son superados sin mayores problemas y la enfermedad termina en esta fase. Sin embargo, el virus puede producir una enfermedad paralizante grave como consecuencia de la infeccin de la mdula espinal o el tronco cerebral. En los casos ms graves la parlisis bulbar puede ser fatal. El hombre es nico reservorio conocido del virus y los enfermos lo excretan en grandes cantidades en las heces, por lo que el contagio es oro-fecal. La enfermedad es ms grave en los pases desarrollados que en los subdesarrollados, probablemente porque en estos se producen muchas infecciones en nios muy pequeos en los que el virus produce una enfermedad benigna sin mayores complicaciones. 71
La profilaxis se realiza con la vacuna de Salk (basada en un virus muerto inactivado) y con la vacuna de Sabin (basada en un virus atenuado) que se administra en varias dosis. No existe un tratamiento especfico contra este virus. Virus de la hepatitis A Hepatitis A. Es el principal tipo de hepatitis contrado por contagio oro-fecal. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. En los nios la enfermedad suele cursar sin sntomas aparentes mientras que en los adultos se manifiesta como una hepatitis evidente. Por esto, como en el caso de la polio, los casos de hepatitis A clnica son ms frecuentes en los pases desarrollados que en los subdesarrollados. El periodo de incubacin es de un mes y la duracin de uno a dos meses. No parece producir enfermedad heptica crnica, aunque puede haber casos de recadas. El contagio se produce por el consumo de alimentos lavados con aguas contaminadas y por el consumo de moluscos que han acumulado el virus por filtracin de aguas contaminadas. El enfermo elimina virus por las heces durante la primera fase de la enfermedad. La prevencin se basa en las medidas higinicas. Tambin puede usarse la inmunizacin pasiva con inmunoglobulinas. VIRUS DE LA RUBOLA Es una enfermedad exantemtica benigna propia de la infancia. Su importnacia est en el poder teratgeno del virus cuando infecta a una mujer embarazada. En estos casos, el feto se infecta tambin por el virus, especialmente si la enfermedad aparece durante los primeros tres meses de embarazo, y el riesgo de malformacin fetal es muy alto: semana de infeccin % infeccin feto menos de 4 84 5-8 70 9-12 50 13-16 >16 % malformacin feto > 90 > 90 > 90 35 prcticamente nulo
El diagnstico de la enfermedad es fundamentalmente serolgico. Toda mujer en edad gestacional debe conocer su estado inmune frente a la rubola, sobre todo si no se ha vacunado previamente. La vacuna consiste en virus atenuados y
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se administra en dos dosis, una a los 15 meses y una segunda dosis a las nias a los 11 aos. ROTAVIRUS Son la causa ms frecuente de gastroenteritis en nios menores de dos aos. Producen muchos brotes epidmicos en guarderas y salas de pedriatra. La incidencia mundial de esta enfermedad se resume en el cuadro siguiente que muestra los caso por ao: casos tratados en el domicilio visitas clnicas hospitalizaciones Muertes 111 millones 25 millones 2 millones 400.000 500.000
Se estima que a los cinco aos prcticamente todos los nios han tenido un episodio de rotavirus. Los nios de pases subdesarrollados dan cuenta del 80% de las muertes por esta enfermedad La transmisin es oro-fecal. El periodo de incubacin dura entre uno y cuatro das. La poca ms frecuente para la enfermedad es el invierno. La infeccin produce diarrea, vmitos y fiebre. La prdida de lquidos puede hacer necesaria la hospitalizacin. El tratamiento est basado en la rehidratacin por va oral y en medidas de apoyo. En los pases subdesarrollados el desenlace puede ser fatal por la deshidratacin del enfermo. En las salas de pediatra son frecuentes las infecciones epidmicas porque se llegan a liberar 1010 viriones por gramo de heces y la dosis mnima infectiva est en torno a los 10 viriones para iniciar la infeccin. No hay ninguna vacuna disponible frente a rotavirus. HEPATITIS VRICAS La hepatitis es una inflamacin heptica caracterizada por ictericia, hepatomegalia, elevacin de los marcadores bioqumicos de dao heptico y sntomas inespecficos. Las causas pueden ser tanto infecciosas como no infecciosas. Existen varios tipos de hepatitis infecciosa. En el cuadro siguiente se indican las principales caractersticas de las mismas:
Virus Tipo
A ARN
B ADN 73
C ARN
D ARN
E ARN
GB ARN
Periodo de incubacin (das) Edad habitual (aos) Transmisin fecal Transmisin sexual Transmisin parenteral Gravedad Cronicidad
15-45 <45 +++ + ++ 0%
7-190 15-160 todas todas +/+++ + ++ +++ +++ ++ 10% 50%
15-90 todas +++ +++ -
15-45 <25 +++ + 0%
? ? +/? + + ?
El virus de la hepatitis A es un picornavirus ya descrito. HEPATITIS B Es una enfermedad de declaracin obligatoria causada por el virus de la hepatitis B (VHB.) En Espaa se calcula que se producen unos 12.000 casos anuales de hepatitis B y que un 1% de la poblacin adulta es seropositiva para el antgeno de superficie o antgeno Australia. El periodo de incubacin es de unos tres meses, la mayora de las personas infectadas no presentan sntomas y en el 90% de los casos la enfermedad se resuelve mientras que en el 10% de los casos evoluciona hacia la cronicidad. En un pequeo porcentaje de casos (1%) se produce hepatitis fulminante, sobre todo si hay coinfeccin con el virus delta. Las vas de contagio son principalmente la parenteral, la sexual y la perinatal. Tambin es importante la transmisin intrafamiliar a causa del estrecho contacto de los miembros. El personal sanitario tiene alto riesgo por la incidencia de pinchazos accidentales y por el contacto con la sangre de los pacientes. Deben aplicarse normas de conducta en este personal para evitar el contagio. La profilaxis se realiza mediante vacunacin y administracin de gammaglobulina. La vacunacin est indicada para el personal sanitario, pacientes de dilisis, recin nacidos de madres portadoras, personas con contacto sexual con personas portadoras o con prcticas sexuales de riesgo. Es necesario el control del VHB en la sangre de las transfusiones. El curso de la enfermedad puede seguirse mediante serologa de los diferentes antgenos. El tratamiento con antivirales puede ayudar a controlar los casos crnicos.
HEPATITIS C
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El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN que puede transmitirse por va parenteral y es el causante del 80 - 90% de las hepatitis post-transfusionales. Actualmente, se controla la presencia de este virus en la sangre empleada en las transfusiones. Es muy frecuente en drogadictos, transplantados y hemodializados. El riesgo de contagio por pinchazo con material infectado es relativamente bajo (4%.) Tambin es bajo el de transmisin vertical (5%), y el de transmisin sexual (5 -10 %). Alrededor del 40% de los infectados no pertenece a ningn grupo de riesgo claro. La enfermedad es asintomtica en la mayora de los casos. Slo en algunos casos es aguda y la hepatitis fulminante es muy inusual. La infeccin crnica evoluciona de forma diferente segn los pacientes. En aproximadamente el 50% evoluciona hacia cirrosis y de estos el 15% desarrolla hepatocarcinoma. Este virus no ha podido ser cultivado y su deteccin se basa en mtodos moleculares de PCR. El tratamiento se basa en ribavirina en combinacin con interfern . Es necesario comprobar la presencia de VHC en la sangre usada en transfusiones. HEPATITIS D El virus es de ARN, de pequeo tamao (virus delta) y necesita la presencia del virus B para multiplicarse. Las vas de transmisin son similares a las del VHB; pero el riesgo es mucho menor. En general la presencia de este virus empeora el pronstico de la enfermedad causada por VHB. HEPATITIS E Y GB El virus de la hepatitis E es de ARN y cadena simple, de transmisin principalmente oro-fecal. Es ms frecuente en los pases subdesarrollados donde afecta principalmente a adultos jvenes. La hepatitis GB se ha descrito recientemente y est causada por un virus parecido al de la hepatitis C. Parece responsable de cuadros de hepatitis de evolucin generalmente benigna donde no se ha podido encontrar otro agente etiolgico. La transmisin parece ser por va parenteral y oro-fecal.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)29

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Boletn Epidemiolgico Semanal. Semana 47. 2004
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El VIH es un retrovirus que posee una nica cadena de ARN y que para poder expresarse necesita integrarse en forma de ADN en el genoma de la clula husped. El paso de ARN a ADN lo realiza mediante la accin de una enzima denominada transcriptasa reversa. Hay dos tipos de VIH (tipo 1 y tipo 2). El VIH 1 es el ms ampliamente distribuido y el que se encuentra en Espaa. El sndrome de inmunideficiencia adquirida es la manifestacin de la infeccin por VIH y se produce por una inmunosupresin de tipo celular muy grave. Como consecuencia de ella, se producen infecciones oportunistas y desarrollos tumorales que normalmente no seran un problema al ser reprimidos por el sistema inmune celular. La infeccin primaria da lugar a un cuadro de tipo gripal que luego remite y permanece latente durante aos. Posteriormente surgen infecciones oportunistas como candidiasis bucales. A partir de este momento las infecciones y tumores se van haciendo ms frecuentes y el paciente sobrevive un tiempo variable que, por lo general, no es inferior a dos aos. Actualmente, con el uso de tratamientos antirrretrovirales, el tiempo de supervivencia ha aumentado mucho y no se puede fijar un lmite mximo. Las enfermedades ms frecuentes que presentan los enfermos de SIDA son: enfermedades fngicas como candidiasis y criptococosis enfermedades bacterianas como tuberculosis y salmonelosis enfermedades parasitarias como criptosporidiasis (diarrea crnica), toxoplasmosis y neumona producida por Pneumocystis carinii. enfermedades virales producidas por herpesvirus tumores como el sarcoma de Kaposi

Las vas de transmisin son la sexual parenteral y vertical. En la prevencin es importante no realizar prcticas sexuales con personas desconocidas sin usar preservativo, evitar contacto con las mucosas o piel sangrante, no compartir agujas, cuchillas, etc. El diagnstico es por serologa de los anticuerpos. Los resultados positivos deben confirmarse por tcnicas moleculares. El tratamiento est basado en antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa reversa (AZT) o de su procesamiento (inhibidores de la proteasa viral.) Actualmente se utilizan terapias combinadas usando varios antirretrovirales simultneamente para evitar la aparicin de cepas resistentes. No hay vacuna disponible. 3.- MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL PERSONAL SANITARIO
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Los virus VIH, VHB y VHC pueden contagiarse por inoculacin con sangre infectada, por lo que deben tomarse las mximas precauciones para evitar el contagio. El mayor riesgo de contagio es por el VHB por el alto nmero de viriones presentes en la sangre de los infectados; el riesgo de infeccin por VHC es ms bajo. En el caso del VIH el riesgo es relativamente pequeo debido al bajo nmero de viriones circulantes en sangre incluso en las fases de infeccin muy aguda (donde se recuentan entre 10 y 1.000 partculas invectivas por ml de sangre). Sin embargo, aunque el riesgo de contagio por VIH sea ms bajo que por VHB, el riesgo de muerte es prcticamente el mismo a causa de la mayor letalidad del VIH. El uso de guantes debe ser constante mientras se manipula material posiblemente contaminado, y debe evitarse: manipular material cortante contaminado encapuchar agujas arrojar objetos cortantes o punzantes a la basura usar pipetas con la boca comer, fumar o maquillarse en zonas posiblemente contaminadas En caso de accidente, debe comunicarse inmediatamente y si este se ha producido con material contaminado puede ser necesario iniciar un tratamiento de inmunizacin activa contra VHB o de quimioprofilaxis frente a VIH (aunque la eficacia de este ltimo no est totalmente clara). 4.- PRINCIPALES GRUPOS DE HONGOS DE IMPORTANCIA CLNICA. Los hongos son microorganismos eucariticos que tienen una pared celular de composicin diferente a la de las bacterias. Se pueden distinguir dos tipos de organizacin de los hongos: los hongos filamentosos que forman unas estructuras tubulares microscpicas denominadas hifas que se agregan dando lugar a una estructura denominada micelio que les da es aspecto de mohos. hongos unicelulares denominados levaduras que presentan caractersticas de crecimiento similares a las de las bacterias. En ciertos casos los hongos pueden ser dimrficos y pasar de una forma micelial a otra levaduriforme en funcin de las condiciones ambientales. Este cambio de morfologa puede estar relacionado con el aumento de la patogenicidad o de la virulencia del hongo. Los hongos producen cuatro tipos de infecciones: Micosis superficiales o dermatomicosis Causadas por dermatofitos o tias. El origen del hongo puede ser diverso y el contagio es por contacto. El tratamiento es por antimicticos tpicos y por antifngicos orales como la griseofulvina. Micosis subcutneas.
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Las ms frecuentes son las esporotricosis y los micetomas producidos por la infeccin de heridas superficiales. Micosis profundas Producidas por hongos que se multiplican dentro del cuerpo. Estas infecciones pueden variar desde asintomticas hasta mortales. Entre las ms representativas est la criptococosis (Cryptococcus neoformans) que produce meningitis en los enfermos de SIDA Micosis oportunistas (que pueden ser superficiales o profundas) Producidas por hongos que causan infeccin cuando el sistema inmune se encuentra debilitado. Entre las ms importantes se encuentran Criptococosis (C. neoformans) Candidiasis (Candida albicans) Aspergilosis (Aspergillus fumigatus). Otras infecciones fngicas graves se producen al infectar los microorganismos las prtesis quirrgicas, especialmente las vlvulas cardiacas (endocarditis fngicas sobre vlvulas protsicas). Mucormicosis (hongos de los gneros Mucor, Rhizopus, etc.) que infectan pacientes hematolgicos y pacientes con cetoacidosis diabtica.
Hay algunos hongos que pueden producir ms de un tipo de infeccin (C. neoformans produce meningitis en un enfermo de SIDA y a la vez es un patgeno oportunista.)

El tipo de enfermedad producido por un hongo depende de: En tropismo del hongo el estado inmunolgico del paciente
En los ltimos aos ha aumentado la incidencia de micosis debido al aumento de pacientes inmunodeprimidos. En general, las micosis son infecciones poco graves; pero crnicas, aunque en los pacientes inmunodeprimidos su gravedad aumenta. El mtodo de diagnstico es el cultivo del material infectado en medios adecuados como el agar de Sabouraud. Los tratamientos se basan en antimicticos tpicos y en fungicidas orales como la griseofulvina.
REFERENCIAS A continuacin se relacionan los principales libros de Microbiologa Mdica disponibles en castellano. Para el curso de Microbiologa Clnica se recomiendan especialmente los de de la Rosa (1997) y Garca Rodrguez (1996.)
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1. Ballows A, Hauser-Jr WJ, Herrmann KL, Isenberg HD y Shamody HJ. 1991. Manual of clinic Microbiology 5th Edition. American Society for Microbiology. Washington D.C. 2. de la Rosa M. 1997. Microbiologa. Enfermera-Ciencias de la Salud. Conceptos y Aplicaciones. Harcourt Brace de Espaa S.A. Barcelona. 3. Garca-Rodrguez JA y Picazo JJ. 1996. Microbiologa Mdica (Vols. 1 y 2.) Mosby/Doyma Libros S.A. Madrid Ingraham JL y Ingraham CA. 1998. Introduccin a la microbiologa. Ed. Revert. Barcelona 4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS y Pfaller MA 2002. Microbiologa Mdica. 4 Edicin.. Mosby Inc. (Elsevier). Madrid 5. Pumarola A, Rodrguez-Torres A, Garca-Rodrguez JA y Pidrola-Angulo C. 1987. Microbiologa y parasitologa mdica. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A. Barcelona Stuart Walker T. 2000. Microbiologa. MacGraw-Hill Interamericana. Mxico D.F.
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Tema 4.- Gentica microbiana. Elementos genticos bacterianos. Transferencia horizontal de material gentico en microorganismos: transformacin, conjugacin y transduccin. Elementos genticos de los virus. Expresin de la informacin gentica. conclusin 1.- INTRODUCCIN
ESTRUCTURA DE LOS CIDOS NUCLEICOS Hay dos tipo de cidos nucleicos (AN) en las clulas: el cido desoxirribonucleico (ADN) y el ribonucleico (ARN). El ADN est formado por bases nitrogenadas de tipo prico (adenina y guanina) y pirimidnico (citosina o timina) unidas al azcar (desoxirribosa) que forma una cadena en la que se alterna con el cido fosfrico. La composicin del ARN se diferencia de las del ADN en que el azcar es la ribosa y en que la base pirimidnica timina es substituida por el uracilo. Al conjunto de una base nitrogenada, una molcula de azcar y un grupo fosfato se le denomina nucletido, y a una cadena de nucletidos (una molcula de AN) polinucletido. Se denomina estructura primaria de un AN a la secuencia de sus nucletidos. Dos cadenas de AN pueden unirse de forma no covalente mediante el establecimiento de puentes de hidrgeno entre sus bases nitrogenadas. Esta asociacin se produce de forma especfica de manera que se forman cuatro tipo de parejas de nucletidos A:T, T:A, C:G y G:C. Cuando dos cadenas de AN con secuencia complementaria se asocian de la forma descrita, se forma una doble hlice de AN que es la forma en la que se encuentra por lo general el ADN y algunas partes de las molculas de ARN. La estructura tridimensional de los AN se denomina estructura secundaria. En las clulas la informacin gentica se conserva en molculas de ADN que se transmiten de generacin en generacin. Durante el ciclo celular, las molculas de ADN de la clula se replican mediante la actividad de un conjunto de enzimas entre las que destaca la ADN polimerasa que sintetiza una molcula de ADN complementaria a la que usa como molde. La informacin almacenada en el ADN se transfiere al ARN en un proceso denominado transcripcin en el que un conjunto de enzimas entre las que destaca el sistema de la ARN polimerasa que sintetiza una molcula de este AN complementaria a una de las cadenas de la molculas de ADN que utiliza como molde. Existen varios tipos de ARN en las clulas:
ARN mensajero que resulta de la transcripcin de aquellas regiones del genoma
que codifican genes funcionales que van a ser traducidos en protenas. Este tipo de ARN constituye slo una pequea parte del ARN celular total (en torno al 10%). ARN estable que constituye la mayor parte del ARN celular e incluye el ARN ribmico que forma parte de los ribosomas (orgnulos encargados de la sntesis de protenas), el ARN de transferencia que participa en la sntesis de protenas leyendo 80
la informacin del ARN mensajero e insertando los aminocidos correspondientes, y el ARN heterogneo nuclear que cumple diferentes funciones en el ncleo de las clulas. 2.- ELEMENTOS GENTICOS BACTERIANOS Se denomina nucleoide la zona de la bacteria donde se encuentra su material gentico. En el caso de las bacterias, ste est formado generalmente por un cromosoma cerrado y por elementos extracromosmicos denominados plsmidos. CROMOSOMAS BACTERIANOS Los cromosomas de las bacterias estn formado por ADN, pequeas cantidades de ARN y por protenas que sirven para mantener su estructura. La longitud de los genomas bacterianos vara en torno a las 3-6 Mbp30. Actualmente (28/3/2005) estn disponibles en la base de datos los genomas de 355 especies bacterianas entre los que se encuentra un buen nmero de bacterias patgenas a las que hay que aadir varios genomas de protozoos y hongos patgenos. Teniendo en cuenta la velocidad de secuenciacin de genomas en la actualidad, este nmero se incrementar de forma muy importante durante los prximos aos de forma que conocer la secuencia de un microorganismo patgeno (al menos de patrones para los diferentes patgenos) ser algo habitual en la mayora de las enfermedades infecciosas comunes. La secuenciacin de los genomas de microorganismos patgenos es importante desde el punto de vista clnico porque permite: Identificar los factores de virulencia del patgeno y las bases moleculares de su fisiologa, lo que permite disear agentes quimioterpicos ms especficos y eficientes. Identificar las bases genticas de la variabilidad de los patgenos que les permiten escapar de los sistemas de defensa inmune del organismo husped. Disear nuevos sistemas de deteccin de microorganismos ms sensibles y especficos al estar basados en la deteccin de secuencias genticas del patgeno. REGULACIN DE LA EXPRESIN GNICA En el genoma bacteriano se encuentran regiones que codifican genes estructurales que se transcriben y traducen en protenas y otras regiones que codifican genes reguladores cuya funcin es controlar la expresin ordenada de los genes estructurales.
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Como una generalizacin simplista, los tamaos de los diferentes elementos genticos son los que se indican en la siguiente tabla: Elemento o genoma Tamao Plsmido 3x103 3 Kpb Virus bacteriano (fago ) 50x103 50 Kpb 3.5 Mpb Clula procaritica (E. coli) 3.5 x 106 14 Mpb Clula eucaritica (S. cerevisiae) 14 x 106 3.5Gpb Genoma humano 3.5x 109 Es decir, la relacin de tamao entre un plsmido y una clula bacteriana es de 1 a 1000, y la que hay entre una clula bacteriana y una humana es de 1 a 1000 tambin.
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Esta expresin gnica regulada por los genes reguladores se produce como respuesta a seales ambientales que causan la modulacin (induccin o represin) de la expresin de grupos de genes que se controlan de forma simultnea (operones). Segn la forma de respuesta a las condiciones externas, los operones pueden ser inducibles represibles (ver ms adelante). Los sistemas de regulacin de la expresin gnica en eucariontes son ms sofisticados, aunque en ciertos aspectos recuerdan el modelo bsico del opern. En clulas eucariticas, sin embargo, los genes se regulan de forma individual (no por grupos) y el ARNm transcrito debe procesarse para eliminar los intrones antes de ser exportado al exterior del ncleo celular para ser traducido. VARIACIONES EN LA INFORMACIN GENTICA La informacin gentica de una bacteria puede variar por dos mecanismos diferentes: mutacin o cambio en la secuencia que producen cambios en la informacin gentica; y por transferencia horizontal de material gentico proceso por el que se comparte informacin gentica entre dos organismos que comparten un mismo ambiente. La variacin en la informacin gentica es una causa importante de aparicin de nuevas resistencias a antibiticos, de variaciones en los mecanismos de escape de los sistemas de defensa inmunolgica y de variaciones en los factores de virulencia del patgeno. Las mutaciones se producen espontneamente en el material gentico de cualquier organismo con una frecuencia muy baja (en torno a 10-6 por posicin y ciclo de divisin celular)31. Una nueva mutacin, si no confiere ninguna ventaja selectiva al organismo que la presenta, suele desaparecer de la poblacin en unas pocas generaciones. Esta desaparicin es ms rpida, todava, si la mutacin es deletrea para el organismo que la porta. Sin embargo, si la mutacin produce algn tipo de ventaja adaptativa para el organismo que la tiene, su frecuencia aumentar en la poblacin hasta llegar a hacerse determinante. Por ejemplo, una mutacin que confiera resistencia a un antibitico puede perderse en un entorno libre de antibiticos porque o bien no confiere ninguna ventaja al microorganismo resistente en ausencia del antibitico o, incluso, porque puede causar al microorganismo mutado alguna deficiencia en relacin con los competidores que lo lleve a la desaparicin. Sin embargo, ese mismo microorganismo mutado en un ambiente en el que est presente el antibitico frente al que es resistente, tendr una ventaja selectiva frente a los competidores de forma que se convertir rpidamente en el dominante (o en el nico) en la poblacin. Por esto, es muy importante que los tratamientos con antibiticos se realicen correctamente de forma que se evite la seleccin de cepas resistentes que inutilizan el antibitico en el futuro. Puesto que muchas de estas mutaciones de resistencia se producen en elementos genticos transmisibles (plsmidos) su diseminacin entre diferentes poblaciones micro31
Es decir, se produce una clula de cada milln es portadora de una mutacin en un punto dado del genoma.
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bianas pude ser muy rpida lo que causa graves problemas con las cepas hospitalarias que suelen ser portadoras de resistencias mltiples (por ejemplo cepas multirresistentes de Staph. aureus). PLSMIDOS BACTERIANOS Se denominan plsmidos a los elementos genticos extracromosmicos que pueden llevar ciertas cepas bacterianas y que codifican informacin gentica prescindible para la supervivencia del microorganismo en ambientes naturales. Los plsmidos son molculas de ADN normalmente cerrado (aunque tambin los hay de ADN abierto) que se replican independientemente del cromosoma o cromosomas bacterianos. El tamao de los plsmidos es mucho menor que el de los cromosomas y puede oscilar (como ejemplo general) en torno a las 3 a 10 kbp. El nmero de plsmidos por clula es variable, y pueden coexistir varios tipos de plsmidos en la misma clula. Tambin es variable el nmero de copias de un determinado plsmido, aunque este factor est controlado genticamente (hay plsmidos de bajo nmero de copias y plsmidos de alto nmero de copias). Los plsmidos deben llevar entre sus genes un origen de replicacin que permita controlar su multiplicacin en la clula en la que se encuentran Se puede utilizar el perfil de plsmidos de un microoganismo para identificar a qu cepa pertenece. Cuando no se tiene evidencia de qu tipo de funcin realizan los genes que lleva un plsmido determinado, se dice que se trata de un plsmido crptico; sin embargo, en muchos casos, s puede asignarse una funcin a dichos genes plasmdicos. Entre estas funciones destacan las siguientes: 1. Codificacin de factores de virulencia en algunas especies. Plsmidos inv que confieren invasividad intestinal a microorganismos enteroinvasivos Plsmidos ent que codifican enterotoxinas 2. La codificacin de factores de resistencia a antibiticos. P. ej., la produccin de -lactamasas plasmdicas. 3. Los plsmidos sexuales que confieren a la bacteria que los porta la capacidad para transferir informacin gentica de forma horizontal mediante la conjugacin bacteriana. Este plsmido se denomina plsmido F y es portador, entre otros, de los factores genticos responsables de la produccin del pelo F.) 3.- TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE MATERIAL GENTICO EN MICROORGANISMOS Se denomina transferencia horizontal de informacin gentica a la transmisin de material gentico entre dos clulas que conviven en un mismo ambiente o que no estn relacionadas entre s por un vnculo de descendencia directa. A la transferencia de in-
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formacin gentica de una clula madre a las hijas se le denomina transferencia vertical. Existen tres mecanismos de transferencia horizontal de informacin gentica: la transformacin, la transduccin y la conjugacin. TRANSFORMACIN La transformacin gentica consiste en la captacin de material gentico que est libre en el medio por una clula bacteriana que lo incorpora posteriormente a su propio material gentico y lo expresa como propio. El material gentico libre puede proceder de diferentes orgenes tales como restos celulares de bacterias lisadas, plsmidos liberados por otras clulas, etc. Para que una clula pueda tomar material gentico del medio en el que se encuentra y, de esta forma, transformarse, debe encontrarse en un estado fisiolgico especial denominado competencia. Por tanto, una clula competente es aquella que puede ser transformada genticamente. Existen especies bacterianas que son competentes naturales (por ejemplo, el neumococo) y que, por tanto, siempre pueden captar ADN del medio externo; mientras que otras pueden ser competentes inducidas cuando se les somete a un tratamiento que les confiere esta capacidad. Probablemente las especies competentes inducidas puedan comportarse como competentes naturales en determinadas circunstancias por lo que la caracterstica de la competencia puede estar muy extendida entre las bacterias. Una vez que el ADN externo ha sido introducido dentro de la clula competente, este material puede ser destruido por la clula receptora mediante sus mecanismos de restriccin consistentes en endonucleasas que digieren el ADN extrao en sitios en los que hay una secuencia determinada. (endonucleasas de restriccin). Estas enzimas constituyen, por tanto, un sistema por el que las clulas bacterianas son capaces de eliminar el material gentico extrao que entra en su interior. Para evitar que las endonucleasas de restriccin degraden el material gentico propio, existe otro sistema enzimtico denominado de enzimas de modificacin que colocan grupos metilo (-CH3) en las secuencias del ADN que reconocen las enzimas de restriccin correspondientes y, de esta forma, evitan que la secuencia modificada sea degradada por ellas. Al conjunto de los dos sistemas se les conoce como sistema de modificacin /restriccin de la clula. Si una molcula de ADN que ha entrado en una bacteria por transformacin no ha sido eliminada por el sistema de modificacin/restriccin, puede replicarse autnomamente si posee un origen de replicacin, puede integrarse por recombinacin en alguno de los elementos genticos de la bacteria o perderse al dividirse la clula. En cualquiera de los dos primeros casos, la nueva informacin gentica se podr expresar y, si confiere ventajas selectivas a la clula transformada, establecerse en la poblacin. La eficiencia del proceso de transformacin es baja; sin embargo, dado el elevado nmero de microorganismos que se pueden encontrar en ciertas poblaciones bacterianas (ms de 1011 clulas por gramo de materia intestinal, por ejemplo) la transformacin es
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un mecanismo de diseminacin de informacin gentica importante entre bacterias en ambientes clnicos y en ecosistemas humanos. CONJUGACIN La conjugacin es la transferencia directa de informacin gentica desde una bacteria donadora a otra aceptora utilizando el Pelo F como canal de paso del material gentico. Las especies de las bacterias donadora y aceptora pueden ser diferentes. Para que una bacteria sea donadora en un proceso de conjugacin debe llevar un plsmido conjugativo (sexual) que se suele llamar plsmido F. Una bacteria portadora de plsmido F, se dice que es F+. Una bacteria F+ es capaz de pasar su plsmido F a otra que carezca de l (F-) convirtiendo a esta aceptora en una nueva clula F+ y transmitindole todos los genes que se encuentren en el plsmido conjugativo F. Puesto que cada bacteria aceptora se convierte en una nueva donadora F+, el proceso de conjugacin es muy eficiente y da lugar a un cambio rpido en la poblacin de forma que los genes presentes en el plsmido F se diseminan por toda la poblacin. En ciertas ocasiones, el plsmido F se puede introducir por recombinacin en el cromosoma bacteriano dando lugar a una clula Hfr. Cuando una clula Hfr transmite informacin gentica por conjugacin a una clula aceptora F-, en vez de transmitir nicamente los genes contenidos en el plsmido F, transferir la informacin gentica presente en el cromosoma bacteriano en el que se integr el plsmido F. En este caso puede llegar a transferirse toda la informacin gentica de la clula donadora a la aceptora. La conjugacin puede producirse entre microorganismos de diferentes especies. TRANSDUCCIN La conjugacin bacteriana se produce cuando un virus bacteriano (bacteriofago) infecta una clula bacteriana y en el momento de formar los nuevos viriones resultantes del ciclo de vida del fago, stos incluyen en su material gentico parte del material gentico de la bacteria. De esta forma, cuando un fago que lleva material gentico de una bacteria infecta a otra, esta pequea cantidad de material gentico de la primera bacteria se transmite horizontalmente a la segunda. La transduccin por fagos puede ser generalizada cuando el fago es capaz de incluir en su partcula vrica un fragmento del cualquier parte del genoma de la bacteria que infecta o restringida cuando slo se incluyen ciertas secuencias determinadas en la partcula vrica. Los fagos (de forma similar a como ocurre con otros tipos de virus) pueden desarrollar dos tipos de ciclo biolgico: un ciclo ltico en el que se forman inmediatamente despus de la infeccin nuevos viriones que salen de la clula infectada rompindola (lisis) para proseguir la infeccin; o un ciclo lisognico en el que el material gentico del fago se integra en el genoma de la bacteria infectada y se mantiene como un grupo de genes bacterianos ms que se multiplica conjuntamente con el resto del material gentico de la clula husped (lisgeno o fago atemperado). Cuando se produce un cambio en las 85
condiciones ambientales en las que se encuentra la bacteria, el fago lisognico puede activarse de nuevo para pasar a un ciclo ltico y reiniciar el proceso infectivo. En este momento, se puede producir la captacin de material gentico de la bacteria que producir la transduccin. La importancia de la transduccin puede ser grande a nivel global. En ambientes naturales (acuticos y terrestres) el la abundancia de virus excede a la de procariotas en un factor de 10 a 1, y en secuenciacin de metagenomas32 se han encontrado numerosos casos de virus portadores de elementos mviles (plsmidos y transposones). Ciertos fagos son portadores de factores de virulencia responsables de patologas graves; por ejemplo, la toxina diftrica est codificada en un fago presente en Corynebacterium diphteriae. 4.- ELEMENTOS GENTICOS DE LOS VIRUS Dentro de los virus se encuentran todas las posibilidades de utilizacin de los AN como vectores de la informacin gentica: hay virus ADN, y virus de ARN. En ambos casos, el material gentico puede estar presente como cadena simple o como cadena doble y en el caso de que el material gentico sea de cadena simple, esta cadena puede ser la codificante (cadena +) o la no codificante (cadena -). En todos los casos, es necesario que la informacin gentica llegue a la produccin de muchas copias de la cadena de ARN mensajero (cadena +), y para esto es necesario que existan los sistemas enzimticos correspondientes a las diferentes actividades. En ciertos casos, estas actividades enzimticas son particulares de los ciclos biolgicos vricos y, por consiguiente, dianas para la accin de agentes quimioterpicos antivirales. Los virus pueden producir en las clulas eucariticas que infectan diferentes tipos de efectos tales como la transformacin oncognica, infeccin ltica, infeccin persistente en la que la clula infectada libera de forma permanente nuevos viriones sin morir, e infeccin latente equivalente al ciclo lisognico de los bacterifagos.
5.- EXPRESIN DE LA INFORMACIN GENTICA CICLO DEL MATERIAL GENTICO El material gentico de cualquier organismo (procarionte o eucarionte) est sometido a una serie de procesos cclicos que aseguran la realizacin de sus dos funciones esenciales: la transmisin entre generaciones de la informacin gentica con fidelidad y la expresin de esa informacin gentica con precisin para que pueda cumplir la misin para la que ha sido seleccionada. Por consiguiente, el ciclo del material gentico comprende tres procesos: replicacin para su transmisin en copias idnticas a la descendencia, trascripcin para sintetizar el material que asegura la expresin de la informacin en la clula y traduccin de la informacin gentica de la forma de cido nucleico a la forma de protenas. Estos tres procesos ocurren independientemente de cul sea la molcula transmisora principal de la informacin gentica entre generaciones (ADN en
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Secuenciacin global de los genomas presentes en un ambiente determinado sin separar individualmente las distintas especies de organismos que se secuencian.
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la mayora de los casos y ARN en el caso de los virus de ARN) y son similares en procariontes y en eucariontes. 5.1.- Replicacin La replicacin del material gentico es un proceso complejo en el que participa un gran nmero de protenas que reconocen la molcula de material gentico y llevan a cabo la polimerizacin de otras molculas complementarias cada una de sus hebras de forma que, al final, se logra disponer de dos molculas idnticas (salvo errores denominados mutaciones) a la inicial. El proceso presenta ciertas diferencias segn el material gentico que se transmite entre generaciones sea ADN o A RN y, en el primer caso, si el organismo es eucarionte o procarionte. 5.1.1.- Replicacin del ADN procaritico En este proceso interviene un grupo de enzimas conocido genricamente como ADN polimerasa. Este complejo multienzimtico va incorporando nucletidos a la cadena que se va sintetizando utilizando como molde una de las hebras de la cadena antigua. Esta polimerizacin se produce aadiendo nuevos nucletidos al extremo 3' de una hebra de ADN en crecimiento. Por ello se dice que la sntesis del ADN se produce de forma que la cadena va creciendo hacia el extremo 3 (direccin 5'3') mientras la ADN polimerasa va leyendo la hebra molde en direccin 3'5'. Por otra parte, para que se produzca la sntesis de ADN por la ADN polimerasa, adems de la enzima que realiza la polimerizacin en s, es necesario otro juego de protenas que van desenrollando la doble hlice de ADN delante de la ADN polimerasa para permitir que sta funcione. Estas enzimas se denominan genticamente topoisomerasas y girasas. La accin de las topoisomerasas y girasas permite abrir la doble hlice de ADN para que entre el complejo de la ADN polimerasa y realice la polimerizacin. Sin embargo, la ADN polimerasa no es capaz de iniciar la polimerizacin del ADN sino que solamente es capaz de continuarla. Para que la ADN polimerasa funcione es necesario que exista un extremo 3' libre al que aadir un nuevo nucletido. Quin pone ese extremo 3' libre?. En todos los casos (salvo algunas excepciones de ciertos virus) se extremo 3' viene de una pequea cadena de ARN que se ha sintetizado como paso inicial de la replicacin del ADN. Por consiguiente, la replicacin del ADN comienza con la sntesis de una pequea molcula de ARN que luego contina como molcula de ADN. Esta pequea molcula de ARN se denomina cebador o primer, y es sintetizada por otro complejo multienzimtico denominado ARN polimerasa. La sntesis de ADN (replicacin) va procediendo detrs de la horquilla que se forma en el punto en que se van abriendo las dos hebras de ADN molde por accin del complejo de girasas y topoisomerasas. De esta forma, la hebra que se va sintetizando es continua. Sin embargo, la hebra que se sintetiza usando como molde la complementaria de la anterior no puede ser continua porque la accin de las topoisomerasas y girasas se produce detrs del punto de origen de la transcripcin. Por esto, una de las dos hebras hijas ser continua y la otra discontinua. Los fragmentos de sta ltima se unirn entre s mediante la accin de otra enzima denominada ADN ligasa que une los fragmentos anteriores. 87
En las bacterias, cuyo material gentico es cerrado, no tiene extremos, slo existe un origen de replicacin del ADN en cada molcula de ADN. Esto es vlido para los plsmidos y para los cromosomas bacterianos. Asimismo, esto se cumple tambin en el ADN de los orgnulos celulares procariticos presentes en las clulas eucariticas.
5.1.2.- Replicacin del ADN eucaritico. La replicacin del ADN eucaritico es esencialmente igual a la del procaritico aunque presenta ciertas diferencias los cromosomas eucariticos son abiertos, en lugar de cerrados, y el nmero de orgenes de transcripcin es mltiple en cada cromosoma en lugar de tener uno solo por cromosoma. 5.2.- Trascripcin Es el proceso por el que se transmite la in formacin contenida en el ADN al ARN. Este proceso se lleva a cabo por la ARN polimerasa que utiliza como molde una de las dos hebras del ADN, la denominada hebra codificante. Durante el proceso de transcripcin se reconoce un sitio especfico de la molcula de ADN en el que se van a unir las enzimas del complejo de ARN polimerasa. Este sitio especfico se denomina promotor del gen y permite que se produzca la transcripcin. Genes sin promotores no pueden ser transcritos aunque un promotor puede servir en procariontes para transcribir varios genes seguidos que forman lo que se denomina un opern. En clulas procariticas existe una serie de protenas que pueden un irse a la ARN polimerasa controlando a qu promotores se puede unir sta y regulando as la expresin gnica. Estas protenas se denominan factores sigma. En clulas eucariticas la unin de la ARN polimerasa a un promotor o a otro viene regulada por la unin de otras muchas protenas que, de alguna forma, dirigen la unin de la polimerasa al promotor conveniente. No todas las molculas de ARN que se sintetizan en una clula van a ser traducidas en protenas. La gran mayora de las molculas de ARN tienen otras funciones estructurales o enzimticas diferentes de la transmisin de la informacin gentica. Son las molculas de ARN transferente (que sirve para activar los aminocidos de manera que puedan ser polimerizados en protenas) y las de ARN ribosomal que sirven para que estos orgnulos celulares puedan desarrollar su funcin. Constantemente se van encontrando nuevas molculas de ARN con funcin diferente a la de transmisin de la informacin gentica. En cualquier caso, stas molculas especiales de ARN son sintetizadas por un procedimiento de transcripcin similar al descrito aunque el complejo enzimtico de la ARN polimerasa pueda ser algo diferente. 5.2.1.- Trascripcin en los virus Dentro de los virus se pueden encontrar especies con material gentico basado en ADN y otras en ARN, tanto de cadena simple como doble. La transcripcin del material gentico vrico depende de cul su naturaleza. 88
Material gentico es ADN de doble cadena (dsDNA, virus de clase I como son los herpesvirus) la transcripcin ocurre como se ha descrito en eucariontes. Este es el caso de Si es ADN de cadena simple (ssDNA, virus de clase II) se sintetiza un intermediario de dsDNA y este se transcribe como se ha descrito para eucariontes. Si el material gentico es ARN bicatenario (dsRNA, virus de clase III como son los reovirus, grupo en el que se encuentran los rotavirus) se produce la trascripcin usando una RNA polimerasa vrica especfica33. Si es ARN de cadena simple (ssRNA) y esta cadena puede ser leda directamente (cadena codificante) por el ribosoma (ssRNA+, virus de clase IV como el poliovirus)) el propio virus puede servir inicialmente como ARN mensajero. Si se trata de un ssRNA cuya cadena no es la codificante sino su complementaria (ssRNA-, virus de clase V como el virus de la gripe) se produce una transcripcin mediante RNA polimerasa lectora de ARN (caso similar al de los virus del grupo III). Hay virus con genoma de ssRNA+ que se replican usando un intermediario de ADN (virus de clase VI como los retrovirus entre los que se encuentra el HIV). La sntesis del ADN en este caso se realiza por una transcriptasa reversa que lee ARN para sintetizar ADN. Este ADN es posteriormente transcrito normalmente. Por ltimo, hay virus de dsDNA, similares a los del grupo I, en los que el ADN vrico se replica mediante un intermediario de ARN [virus de clase VII como el virus de la hepatitis B (VHB)]. 5.3.- Traduccin Es el proceso por el que la informacin gentica con tenida en el ADN y transcrita en una ARN mensajero va a ser tilizada para sintetizar una protena. El proceso de lleva a cabo en los ribosomas. Para que un ribosoma pueda reconocer una ARN mensajero y utilizarlo para sintetizar una protena, el ARN tiene que contener, adems de la serie de nucletidos que llevan la secuencia de la protena, otras secuencias que permitan al ribosoma unirse al ARN, saber dnde ha de iniciarse la traduccin de la secuencia (el denominado codn de iniciacin), saber dnde debe terminar la traduccin (codn de terminacin) y saber en qu punto de la molcula de ARN mensajero deben separarse ste y el ribosoma. Los ribosomas de las clulas procariticas son diferentes de los de las clulas eucariticas como puede comprobarse por su diferente susceptibilidad a antibiticos ribosomales. Por otra parte, la traduccin en clulas procariticas ocurre simultneamente a la transcripcin del gen, mientras que en las clulas eucariticas, la traduccin se produce slo una vez que el ARN mensajero ha llegado al citoplasma y a la zona donde se encuentran los ribosomas, por lo que nunca es simultnea con la transcripcin. La traduccin del mensaje gentico desde el ARNm hasta una protena no es suficiente, en algunos casos, para que se exprese correctamente. Es necesario que el polipptido que se va sintetizando por el ribosoma se pliegue de forma adecuada para que
Las RNA polimerasas sintetizan ARN, la peculiaridad de las descritas aqu es que leen ARN para sintetizar nuevo ARN, mientras que las ARN polimerasas eucariticas normales leen ADN para sintetizar ARN.
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pueda desarrollar su funcin biolgica correctamente; sin embargo, en muchos casos esto no ocurre de una manera completamente espontnea: es necesario el concurso de un grupo de protenas esenciales denominadas chaperoninas (anglicismo que viene a significar protenas tutoras o, si se quiere, tutorinas) que ayudan al pptido naciente a adquirir la configuracin tridimensional correcta. Estas protenas son muy importantes, por otra parte, para corregir errores pequeos que se produzcan en protenas maduras y que causan su inactivacin o bajada de rendimiento. 5.3.1.- Modificaciones del ARN mensajero Tiene que producirse una serie de modificaciones en el ARN mensajero para que pueda ser traducido correctamente. En las clulas eucariticas las molculas de ARN deben ser trasladadas del ncleo, donde ocurre la transcripcin, al citoplasma, donde ocurre la traduccin. Por otra parte, los genes de organismos eucariticos suelen tener fragmentos que no se traducen pero s se transcriben, son los denominados intrones por contraposicin a los exones o secuencias del ARN que van a ser traducidas. Cuando se transcribe un ARN eucaritico ste es una secuencia de intrones y exones que debe ser procesada para eliminar los intrones y dejar slo los exones colocados ordenadamente. Esta eliminacin selectiva de intrones se denomina tcnicamente procesamiento o splicing, y ocurre en el ncleo. En los genes procariticos no existen (salvo alguna excepcin muy rara en un grupo especial de arqueobacterias) intrones y, por lo tanto, no hay procesamiento. Adems de la eliminacin de los intrones, los ARN mensajeros eucariticos deben ser modificados en sus extremos 5 y 3 mediante la adicin de las estructuras conocidas como CAP y cola de poliadenina, respectivamente. 5.4.- Aplicaciones biotecnolgicas Los procesos y sistemas enzimticos involucrados en la transmisin y expresin de la informacin gentica entre generaciones pueden ser aislados y utilizados en la Biotecnologa para lograr la expresin y manipulacin de informacin gentica por microorganismos e, incluso, por organismos superiores. Como ejemplo citaremos dos aplicaciones derivadas de las propiedades y enzimas involucradas en la replicacin del ADN. 5.4.1.- Deteccin se secuencias de ADN o ARN mediante hibridacin de cidos nucleicos. Estas tcnicas estn basadas en la especificidad de la unin de hebras de cidos nucleicos con secuencias complementarias. Dependiendo de la perfeccin del acoplamiento de las dos secuencias (del grado de complementariedad) la unin entre las dos cadenas ser ms o menos fuerte. Esto significa que podr resistir temperaturas ms elevadas cuando la complementariedad es ms alta o se separarn las hebras (se producir la fusin) cuando la complementariedad es demasiado baja. En cualquier caso, las hebras se mantendrn unidas o no dependiendo del binomio grado de complementariedad-temperatura. La especificidad de la unin de hebras nos permite detectar la presencia de secuencias en una molcula, o en una mezcla de molculas, de cido nucleico (ADN o ARN) 90
usando como sonda una molcula con secuencia complementaria y convenientemente marcada para facilitar su deteccin. Estos procedimientos se utilizan en hibridacin in situ, experimentos de Southern (deteccin de secuencias de ADN) o en experimentos de Northern (deteccin de secuencias de ARN). 5.4.2.- Amplificacin de secuencias de cidos nucleicos mediante la reaccin en cadena de la polimerasa En esta tcnica se utiliza la capacidad de la ADN polimerasa de sintetizar ADN a partir de una secuencia cebadora determinada. En ella se usan dos cebadores que flanqueen una secuencia de ADN que se quiere detectar o de la que se desea disponer de un gran nmero de copias; estos cebadores deben servir para iniciar la sntesis de ADN en cada una de las dos hebras del fragmento que se quiere amplificar y, por consiguiente, deben estar (orientados hacia el interior de la secuencia que se quiere amplificar. Mediante la adicin de ADN polimerasa y de los cofactores y substratos necesarios es posible realizar la sntesis de la molcula de ADN flanqueada por los dos cebadores in vitro. Si, adems, se realizan varios procesos de sntesis de ADN usando los mismos cebadores en procesos consecutivos el nmero de copias de l a molcula, de ADN que se quiere amplificar aumentar exponencialmente permitiendo disponer de grandes cantidades de la misma. En la prctica, esta reaccin de polimerizacin se lleva a cabo con la ADN polimerasa de una bacteria termfila (Thermus aquaticus u otras similares) capaz de resistir mltiples ciclos a elevada temperatura (Taq-polimerasa). La tcnica tambin se puede utilizar para detectar ARN siempre y cuando se realice un paso previo de transcripcin reversa del mismo.
6. CONTROL DE LA EXPRESIN GNICA La transmisin de la informacin gentica entre generaciones y la expresin en forma de protenas de dicha informacin gentica no son suficientes para permitir que el programa de desarrollo de un organismo se lleve a cabo correctamente. Es necesario, adems, asegurar que los genes que constituyen la informacin gentica transmitida se expresen en momentos adecuados cronolgica o espacialmente (procesos de desarrollo) o como respuesta a cambios en las condiciones ambientales en las que se encuentra la clula o el individuo. Por otra parte, las respuestas al ambiente o los procesos de desarrollo no suelen producirse como con secuencia de la activacin de un nico gen en un momento, sitio o condicin determinado, sino que suele ser necesaria la expresin coordinada de un conjunto de ellos para que tenga lugar el efecto. Estos dos hechos hacen que el control de la expresin gnica sea central en el proceso de la biologa molecular de los seres vivos. El modo de regulacin de la expresin gnica ms frecuente en procariontes se conoce con el nombre de Modelo del Opern que explica, como veremos, la expresin coordinada de genes. Por otra parte, veremos a continuacin cul es el proceso por el que llega al material gentico la informacin ambiental o de desarrollo que permita la expresin coordinada; estudiaremos el proceso de transduccin de la seal. MODELO DEL OPERN 91
La expresin de un grupo de secuencias codificantes de diferentes pptidos cuya presencia debe ser coordinada se logra colocando todas las secuencias bajo el control de un mismo promotor. La transcripcin de todas estas secuencias darn lugar a un ARN mensajero de gran tamao que codifica todos los genes contenidos en el opern (ARN policistrnico) de forma que siempre se podrn traducir coordinadamente las diferentes protenas del opern. La cantidad de cada una de las protenas del opern que se produce como consecuencia de la traduccin no siempre es equimolecular porque existen elementos de regulacin de la traduccin que provocan la separacin del ribosoma y el ARNm en ciertos momentos controlando as ms finamente la coordinacin de la expresin. Cmo se regula de la expresin gnica?. Entre el promotor del opern y el inicio del primer gen estructural del fragmento policistrnico existe una secuencia de ADN denominada Operador. A esta secuencia se puede unir una protena denominada Regulador de forma que cuando se encuentra unido el regulador a la secuencia del operador impide el paso de la ARN polimerasa en su trayecto de transcripcin del ADN para sintetizar el ARN policistrnico. Por consiguiente, la regulacin de la expresin se logra mediante un impedimento fsico de la actividad de la ARN polimerasa causado por la unin de una protena al ADN. Existen dos clases de operones segn sea su respuesta a las condiciones ambientales: los operones inducibles y los operones represibles. 6.1.- Opern inducible Es aqul en el que como consecuencia de la presencia de una molcula inductora se produce la expresin de los genes del opern. El ejemplo ms clsico es el del Opern de la lactosa que regula la sntesis de las protenas que permiten el metabolismo de la lactosa por las bacterias. Cuando una bacteria se encuentra en un ambiente donde puede disponer de lactosa los genes que hacen posible la utilizacin de este azcar por la bacteria se inducen. Estos genes, agrupados en el Opern de la lactosa, estn constitutivamente reprimidos porque a la regin del operador del opern se ha unido una protena inhibidora que impide el paso de la ARN polimerasa. Cuando hay lactosa en el medio de crecimiento alguna molcula de este azcar puede llegar al interior de la clula usando alguno de los sistemas de transporte presentes en la membrana bacteriana para azcares. Una vez en el interior de la clula, la lactosa puede unirse a la protena inhibidora unida a la regin reguladora del opern de la lactosa de suerte que, cuando la lactosa est unida, la protena inhibidora se separa de la regin operadora permitiendo el paso de la ARN polimerasa y la transcripcin de los genes correspondientes. Cuando desaparece la lactosa del medio la protena inhibidora queda de nuevo libre de forma que puede volver a unirse al fragmento operador del opern impidiendo, de nuevo, la transcripcin de los gen es que lo forman. El resultado de este proceso es que, como respuesta a la presencia de lactosa en el medio, se induce la expresin de los genes que permiten su catabolismo. Este sistema es extremadamente sensible porque la accin de las enzimas que permiten el paso de la 92
lactosa a travs de la membrana (transportadoras de lactosa) permite que la concentracin intracelular de lactosa sea suficientemente alta hasta el momento en el que la concentracin extracelular es ya tan baja que no puede utilizarse el azcar eficientemente. 6.2.- Opern represible En otros casos es necesario que la expresin de ciertos genes se detenga tan pronto como sea metablicamente posible, porque su actividad no sea necesaria, para lograr una mayor economa de la energa celular. Es el caso, por ejemplo, de los operones de la arginina y del triptfano. Estudiaremos con ms detalle el primero de ellos. Si la cantidad de arginina presente en la protenas que se encuentran en el medio en que crece una bacteria es suficientemente alta como para satisfacer las necesidades bacterianas de este aminocido, no es necesario que la bacteria lo sintetice sino que, simplemente, lo asimila del medio de crecimeitno. Ahora bien, si la cantidad de arginina exgena no fuera suficiente, las bacterias pueden sintetizarla a partir de otros precursores mediante el concurso de una serie de enzimas codificadas en el opern de la arginina. De nuevo, nos encontramos con un opern y a su secuencia operadora se une una protena represora especfica. Sin embargo, en este caso la protena represora se mantiene unida siempre que a ella se encuentre unida, a su vez, una molcula de arginina o de un anlogo de arginina. Cuando la concentracin celular de arginina desciende por debajo de unos niveles crticos (que vienen determinados por la constante de afinidad de la molcula represora por la arginina o su anlogo) el represor se separa de la arginina y queda inactivo separndose, tambin, de la secuencia operadora y permitiendo la transcripcin de los genes que codifican las protenas de sntesis endgena de arginina. El efecto final es la expresin de los genes del opern como respuesta a los niveles de arginina presentes en la clula. MECANISMOS DE TRANSDUCCIN DE SEAL Se conocen con este nombre los mecanismos que permiten a las clulas sentir condiciones exteriores (ambientales o seales de desarrollo) y activar como consecuencia de ello la expresin de algunos genes u operones. Los dos ejemplos de opern descritos anteriormente responden a las condiciones ambientales de concentracin de lactosa y arginina, respectivamente; sin embargo, no se consideran incluidos dentro de los mecanismos de transduccin de seal porque la deteccin del estado ambiental no se realiza a travs de la membrana bacteriana sino que se produce directamente por interaccin del inductor con el represor modulando su unin al operador. En el caso de los sistemas de transduccin de sea, un complejo de protenas de membrana recibe la seal externa. Para ello, este complejo ha de tener una protena, al menos, dirigida hacia el exterior de la clula de manera que acte como receptor de la seal. Como con secuencia de la deteccin de la seal (lo que, en trminos bioqumicos suele significar "cuando se ha unido el receptor de membrana la molcula que acta como inductor") se produce un cambio conformacional en la molcula del receptor; cambio que, a su vez, causa otros en las otras protenas del complejo de membrana con las que interacciona. Como consecuencia de estos cambios estructurales el complejo de 93
protenas, por su cara interna, es capaz de modificar qumicamente protenas citoplsmicas activando o inactivando as su funcin como represores de operones o genes (esto suele ocurrir mediante procesos de fosforilacin) o bien sintetiza molculas que son inductores que regulan la actividad de represores presentes en la clula (estas molculas inductoras son lo que se suele denominar colectivamente "segundos mensajeros"). Los sistemas de transduccin de seal son muy importantes porque de ellos depende gran parte del control de la expresin gnica y porque son manipulables genticamente de forma que podemos utilizarlos para provocar la expresin gnica usando seales inductoras diferentes de las que normalmente las controlan en la naturaleza pero que son poco manejables en procesos industriales biotecnolgicos. REQUERIMIENTOS ESTRUCTURALES PARA LA EXPORTACIN DE PROTENAS Si se desea utilizar el potencial de los microorganismos como productores de protenas en la industria es necesario, adems de proceder al clonaje de los genes codificantes de las protenas de inters y de estudiar y manipular el control de la expresin de los gen es correspondientes, conocer cmo se puede lograr que la protena se localice en una fraccin del cultivo donde sea ms fcil proceder a su purificacin. En la mayora de los casos es interesante que la protena se exporte al exterior de la clula y para ello hay que conocer el mecanismo por el que esto ocurre. Las protenas sintetizadas en las clulas estn destinadas, como norma, a quedarse en el citoplasma celular. Para que una protena se integre en la membrana celular o para que la atraviese y sea exportada al exterior, es necesario que la protena contenga unas seales que dirijan este proceso. Estas seales son componentes de la secuencia de aminocidos de la propia protena que se localizan en el extremo amino-terminal (el primero que se sintetiza por el ribosoma) del pptido naciente. Existen varios tipos de seales: unas son las seales de exportacin que sirven para que el pptido que va sintetizndose sea exportado al exterior de la membrana citoplsmica. Estas seales son secuencias que se insertan y atraviesan la membrana plasmtica y, una vez que se ha conseguido el paso del pptido naciente al exterior celular, son eliminadas mediante una enzima denominada peptidasa seal (signal peptidase, en ingls). Si no funciona la peptidasa seal, la protena queda unida por su extremo aminoterminal a la membrana citoplsmica. Otro tipo de seales sirven para que la protena se ancle en la membrana celular: son secuencias que estn diseadas para quedarse atrapadas en la bicapa lipdica de la membrana celular de manera que las protenas que las contienen pasan a ser protenas integrales de membrana y no pueden purificarse con mtodos convencionales. Por ltimo, en los organismos eucariticos se puede producir otro procesamiento adicional de las protenas: la glicosilacin, consistente en la adicin ordenada de cadenas polisacardicas a los pptidos nacientes. La presencia de estas modificaciones polisacardicas es esencial para la funcin de muchas protenas eucariticas. La adicin de las cadenas de azcar se produce en el Aparato de Golgi y tiene lugar en protenas que contienen una secuencia dos tipos de seales: una que las dirige hacia dicho orgnulo celular (especializado en modificacin de las protenas y su posterior secrecin al medio 94
extracelular) y una segunda seal que indica en qu posiciones de la secuencia de la protena va a producirse la unin del polisacrido. 7.- CONCLUSIN Desde el punto de vista biolgico, la expresin de la informacin gentica de un organismo y su transmisin entre generaciones es un proceso complejo en el que interviene un gran nmero de protenas y de mecanismos. Estos mecanismos aseguran la fidelidad de la copia de la informacin desde el ADN al ARN para asegurar la expresin, y del ADN a una nueva molcula de ADN para asegurar la transmisin. Sin embargo, adems de la traduccin del ARN por los ribosomas, para que se produzca una correcta expresin del mensaje gentico ha de estar controlado el momento del dicha expresin, ha de asegurarse que el mensaje (protena) adquiera la conformacin correcta para su funcionamiento y se coloque en el lugar celular correspondiente. Desde el punto de vista biotecnolgico, todos estos procesos son manipulables para poder conseguir la expresin artificial de protenas de inters industrial en procesos llevados a cabo por microorganismos.
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Tema 5.- Interaccin con los microorganismos. Concepto de flora normal. Localizacin de la flora normal. Interaccin patognica entre husped y bacteria. postulados de Koch. Poder patognico y virulencia. Factores determinantes de la accin patgena
1.- CONCEPTO DE FLORA NORMAL Un cuerpo humano est formado por alrededor de 1014 clulas34, de las que slo aproximadamente el 10% son humanas, el resto son microorganismos asociados. En su gran mayora estos microorganismos no son patgenos. La flora normal puede llegar a ser localmente muy abundante como en el intestino grueso donde se alcanzan niveles de 1011 microorganismos por gramo. Se denomina microbiota normal, flora normal o flora nativa al conjunto de microorganismos que viven de forma habitual en un cuerpo sano. Los lugares donde se encuentran pueden ser muy variados y en ellos desarrollan tareas beneficiosas para el ecosistema general del cuerpo. Estas tareas incluyen la participacin en los procesos de digestin de alimentos y de sntesis de vitaminas en el intestino, la produccin del pH cido de la vagina o la proteccin competitiva frente a patgenos. Por consiguiente, en la mayora de los casos, la interaccin entre la flora normal y el ser humano es beneficiosa; pero pueden producirse circunstancias en que esto cambie y la flora normal se torne patgena oportunista. Los tratamientos con antibiticos de amplio espectro o la accin antisptica de algunos productos de limpieza (jabones, por ejemplo) pueden alterar la flora normal lo que, en ocasiones, deja la puerta abierta para el desarrollo de procesos infecciosos oportunistas que pueden llegar a ser graves (por ejemplo, la colitis post-antibitico producida por C. difficile). La flora normal puede inducir una respuesta inmune en los tejidos lo que facilita el control de los microorganismos. Es ms, en algunos casos la flora normal es esencial para el desarrollo de los tejidos35. Por lo tanto, no debe verse a las bacterias de la flora normal como algo extrao que los tejidos humanos aprenden a soportar sino, ms bien, parece ser que los tejidos pueden promover en ciertas ocasiones asociaciones con bacterias que resultan favorables. En este sentido, los receptores de nuestras clulas pueden participar en el mantenimiento de estas relaciones saludables con nuestra flora habitual y en el establecimiento de nuevas relaciones36. La flora normal est formada por microorganismos que se han adaptado a la permanencia en organismos superiores. Se puede pensar que la interaccin patgena puede ser la excepcin y no la norma en las relaciones entre microorganismos y organismos superiores. Un ejemplo de coevolucin de microorganismos y husped es el del virus de la
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Hay una cierta controversia sobre este nmero y sobre si en realidad las clulas humanas suponen un 10% o ms; pero, en cualquier caso, suponen slo una parte del total de las clulas del organismo considerado como una comunidad. 35 Por ejemplo: algunos elementos del sistema inmune, incluyendo las placas de Peyer, la lmina media y el espacio intraepitelial no se en ratones gnotobiticos (libres de grmenes) a no ser que se permita su colonizacin con microorganismos. 36 Ver ASM News 69: 186.
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mixomatosis y los conejos en Australia: este virus se introdujo para controlar las poblaciones de conejos asilvestrados y produjo una alta mortalidad entre estos; sin embargo, en pocos aos apareci espontneamente una variante atenuada del virus que no causaba la muerte del conejo y que con unos pocos aos ms se hizo predominante en la poblacin. Ejemplos similares podran explicar la presencia de muchos reovirus en el intestino humano.37 2.- LOCALIZACIN DE LA FLORA NORMAL MICROORGANISMOS NATURALES DE LA PIEL Aunque la piel est expuesta al contacto con un gran nmero de microorganismos, la mayora de ellos no puede crecer sobre ella debido a la sequedad y a la baja actividad de agua (aw) de las secreciones de sudor. Los microorganismos de la piel son generalmente Gram-positivos (Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Bacillus) que son, adems, ms resistentes a agentes antispticos. Se encuentran en menor proporcin Gram-negativos (Pseudomonas) y bacterias entricas. Tambin pueden encontrarse algunas levaduras y hongos productores de tia. FLORA NORMAL DE LAS MANOS Dado que la mayora de las infecciones nosocomiales son transmisibles por las manos, el lavado de las manos es una prctica de gran importancia en el control de estas infecciones y es una de las prcticas ms descuidadas por el personal sanitario. La flora nativa de las manos est compuesta por microorganismos transentes y microorganismos residentes. Al primer grupo pertenece la mayora de los microorganismos patgenos. Se trata de microorganismos que se quedan en nuestra piel durante poco tiempo y son fcilmente eliminados por lavado. Llegan a nosotros a travs del contacto con material o instrumental contaminado. Los microorganismos residentes son habitantes habituales de la piel y, en general, son de baja virulencia por lo que no suelen ser peligrosos. Es ms difcil eliminarlos por lavado. Incluyen diferentes tipos de estafilococos, corinebacterias y coliformes. En ciertas ocasiones es necesario eliminar ambos tipos de flora normal (operaciones quirrgicas, tratamiento de pacientes con inmunodepresiones severas). Se ha comprobado que un nmero significativo de pacientes con catteres arteriales (1%) o venosos (7%) llegan a tener bacteremias causadas por microorganismos de la piel que acceden al interior del paciente a travs de la herida de insercin del catter. Para la limpieza de las manos del personal sanitario es necesario usar jabones antispticos y jabones de arrastre. Debido a la alta frecuencia de uso de estos jabones es necesario prestar atencin a su calidad cosmtica.
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Nature 433: 360.
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MICROORGANISMOS DE LA CAVIDAD ORAL En la boca se desarrollan muchos microorganismos (se llega a niveles de 1010 por gramo en el sarro). As mismo, se encuentra una gran diversidad de microorganismos colonizando los diferentes ambientes bucales. Hay estreptococos que son parte de la flora habitual tanto de los dientes como de la saliva, una gran cantidad de bacterias anaerobias estrictas y especies de los grupos de neiserias, estafilococos e, incluso, Vibrio. Tambin se encuentran herpesvirus La presencia de elevados nmeros de microorganismos anaerobios estrictos se debe a la alta tasa metablica que tiene lugar en la boca, lo que genera los ambientes anaerobios necesarios para estos microorganismos. En la cavidad oral se producen biofilms. Entre estos son especialmente importantes los de Streptococcus mutans (estreptococo del grupo viridans) que es el agente productor de la caries dental38. El cepillado slo produce una alteracin temporal de las floras habituales de la boca. Algunas bacterias de la cavidad oral (S. salivarius, estreptococos -hemolticos, corinebacterias y Stomatococcus) pueden participar en la oxidacin del alcohol a acetaldehdo. Este ltimo compuesto es cancergeno. La actividad de estos microorganismos podra ser la causa del aumento de la incidencia de cncer de esfago en los bebedores habituales y la relacin entre la higiene dental deficiente y la aparicin de cnceres de esfago y boca39. Tambin se ha visto este efecto de produccin de acetaldehdo en la flora intestinal (principalmente en la anaerobia facultativa) de forma que antibiticos que eliminan la flora anaerobia facultativa y la anaerobia estricta (ciprofloxacina) reducen la acumulacin de aceltaldehido en el colon mientrans que antibiticos que estimulan este tipo de flora (metronidazol) favorecen su acumulacin40. MICROORGANISMOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Muchos microorganismos bucales son arrastrados hacia el interior del tracto gastrointestinal. El bajo pH del estmago elimina la mayora de ellos; pero el intestino, con la temperatura y el aporte de nutrientes constante es una ambiente muy favorable para el desarrollo de altas poblaciones microbianas: por encima de 109 bacterias por gramo pertenecientes a ms de 500 especies diferentes. La mayora de los microorganismos se encuentran en el intestino grueso. Las poblaciones de microorganismos intestinales cambian con la alimentacin y son diferentes en los lactantes (bacterias lcticas) y los adultos (bacterias lcticas, anaerobias estrictas y enterobacterias). Aproximadamente el 99% de la flora intestinal de un adulto lo forman bacterias anaerobias estrictas (Bacteroides, Fusobacterium, Clostri-
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La presencia de otros microorganismos competidores como S. gordonii dificulta la formacin del biofilm de S. mutans reduciendo su accin como agente productor de caries (aem 71: 354-362) 39 La pobre higiene bucal favorece el desarrollo de Candida que tambin es productora de acetaldehido 40 ASM News 69: 164
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dium) y bacterias lcticas (Streptococcus, Lactobacillus); las bacterias anaerobias facultativas (enterobacterias) slo representan el 1% (Escherichia, Proteus, Klebsiella). Hay una presencia importante de enterovirus, rotavirus, adenovirus y herpesvirus localizados en el intestino grueso. Las poblaciones gastrointestinales cambian notablemente con la dieta y con los tratamientos con antibiticos. Los intestinos de los nios contienen inicialmente grandes nmeros de microorganismos anaerobios facultativos que incluyen Escherichia coli y estreptococos. Al terminar la lactancia estas especies disminuyen rpidamente y las especies anaerobias estrictas como Bacterioides y Clostridium son finalmente las ms abundantes41. La flora intestinal es esencial para el desarrollo correcto del sistema inmune intestinal. Se ha visto que ratones que no tienen flora intestinal requieren un 30% ms de caloras para mantener su peso correcto en comparacin con ratones normales. La necesidad de controlar una flora intestinal tan compleja ha llevado al desarrollo de un sistema inmune intestinal que se va poniendo a punto como consecuencia del contacto con esta flora20. Conceptos de alimentos prebiticos y probiticos. Se denominan probiticos aquellos alimentos que contienen bacterias cuya presencia en el intestino es beneficiosa porque favorecen la digestin de alimentos y eliminan competidores. La ingesta de ciertas bacterias como Lactobacillus y Bifidobacterium tiene efectos particularmente favorables para la salud. Se denominan alimentos prebiticos aquellos que estimulan el desarrollo de las poblaciones bacterianas intestinales beneficiosas. Normalmente estos alimentos contienen azcares complejos que no son digeridos en la parte superior del intestino y llegan a la regin del colon donde alimentan estos tipos de bacterias. No est muy claro todava qu hace de un bacteria un buen probitico y de un alimento un buen prebitico. Este es un campo de investigacin en desarrollo actualmente. MICROORGANISMOS DE VIAS RESPIRATORIAS Es una microbiota muy diferente de la del tracto gastrointestinal. Los microorganismos habituales del tracto respiratorio superior son Streptococcus, Neisseria, Staphylococcus, Haemophilus, Bacteroides y Fusobacterium. En esta regin se encuentran adenovirus y herpesvirus. El tracto respiratorio inferior, por el contrario, no tiene ninguna flora asociada normal porque los microorganismos que llegan all son rpidamente eliminados por los sistemas de fagocitos del husped. MICROORGANISMOS DEL OIDO EXTERNO
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AEM 71: 77-83
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Presenta un flora similar a la de la piel en la que predominan los cocos Grampositivos, bacilos Gram-positivos y una pequea proporcin de bacilos Gram-negativos (enterobacterias y pseudomonas). MICROORGANISMOS DE LAS CONJUNTIVAS La mucosa conjuntiva se contamina en el momento del nacimiento y contiene una flora similar a la de la piel con presencia adicional de Neisseria, Haemophilus y algunos virus. MICROORGANISMOS DE VIAS GENITOURINARIAS La mayor parte del tracto genitourinario (desde los riones a la vejiga) estn libres de microorganismos y no hay flora normal asociada. Sin embargo, s hay flora normal asociada en las regiones genitales externas masculinas y femeninas. Debido a su amplia superficie, a la cantidad de sus secreciones y a su pH cido, la vagina es un nicho muy rico en flora normal formada por especies de Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides y Clostridium. Tambin se encuentran hongos (levaduras) del gnero Candida e incluso protozoos del gnero Trichomonas. Tambin se detectan pequeas cantidades de herpesvirus. La poblacin microbiana de la vagina est muy equilibrada de manera que si se producen alteraciones en ella ciertos microorganismos que la componen (Candida, Trichomonas) pueden comportarse como patgenos oportunistas y dar lugar a infecciones (vaginitis) o intoxicaciones (choque txico por estafilococos). La poblacin normal vaginal cambia durante el embarazo.
3.- INTERACCIN PATOGNICA ENTRE HUSPED Y BACTERIA La interaccin de los microorganismos con el hombre no siempre es beneficiosa o inocua sino que tambin puede ser una interaccin patognica. Esto puede ser debido bien a la actividad de microorganismos intrnsecamente patgenos o a la de microorganismos patgenos oportunistas bien de la microbiota normal o de otras poblaciones bacterianas que por heridas o por descenso de las defensas inmunitarias llegan a colonizar sitios no permitidos desarrollando all su accin patgena. El trmino infeccin hay que distinguirlo, tambin, del de enfermedad ya que aquel se refiere nicamente al desarrollo de un microorganismo dentro de un husped, mientras que este hace referencia tambin a la respuesta del husped al crecimiento y factores de virulencia de un microorganismo. La infeccin puede adquirir varios grados:
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Colonizacin que es el grado mnimo de la infeccin. Las bacterias colonizan las mucosas y se multiplican all sin que haya una respuesta clnica o inmune por parte del husped. (Por ejemplo, la presencia de estafilococos potencialmente patgenos en la cavidad nasal.) Infeccin inaparente en la que el husped no muestra una respuesta clnica especfica, pero s se observa una respuesta inmune. Es una infeccin asintomtica o subclnica. Enfermedad infecciosa en la que se producen sntomas clnicos y respuesta inmune.
La infeccin subclnica se suele producir cuando se produce el contagio por una nmero pequeo de microorganismos o estos son poco virulentos; la enfermedad se produce cuando los microorganismos son muy virulentos o su nmero es mayor de forma que interfieren con los mecanismos de resistencia del husped. La enfermedad infecciosa y la subclnica siguen una evolucin similar. Sin embargo, en ocasiones se pueden producir infecciones crnicas el las que el husped se convierte en un portador asintomtico del patgeno (por ejemplo, el caso de la fiebre tifoidea).
4.- POSTULADOS DE KOCH Las infecciones se caracterizan por su especificidad. Esto es, cada microorganismo patgeno produce una infeccin determinada causando un cuadro clnico caracterstico. La especificidad de la infeccin se comprueba mediante los postulados de Koch que permiten identificar el agente etiolgico de un proceso infeccioso. Los postulados son los siguientes: 1. El microorganismo debe encontrarse en todos los casos de la enfermedad 2. Debe aislarse y obtenerse como cultivo puro a partir de las lesiones 3. Debe reproducir la enfermedad cuando se inocula, a partir de un cultivo puro, en un animal de experimentacin susceptible (modelo animal) 4. Debe aislarse el mismo microorganismo en cultivo puro a partir de las lesiones producidas en el animal. 5. El microorganismo debe inducir una respuesta inmune con la aparicin de anticuerpos especficos en la sangre del hombre o animal infectado que puedan demostrarse por pruebas serolgicas. No siempre pueden comprobarse todos los postulados, principalmente por razones tcnicas (hay microorganismos no cultivables o hay una gran cantidad de microorganismos de la flora normal o no hay modelo animal adecuado).
5.- PODER PATOGNICO Y VIRULENCIA Es necesario distinguir el concepto de patogenicidad que se refiere a la capacidad o incapacidad de un microorganismo para producir una enfermedad del de virulencia que 101
indica el grado de patogenicidad de el grado de patogenicidad del parsito y normalmente se indica por la dosis o nmero de microorganismos que son necesarios para que se desencadene la enfermedad en un tiempo dado. La patogenicidad es una caracterstica intrnseca del microorganismo. Por tanto, la patogenicidad nos permite comparar diferentes especies microbianas. La virulencia, por el contrario, es una caracterstica de las diferentes cepas de una misma especie y permite realizar comparaciones entre ellas. La patogenicidad no depende nicamente del patgeno, sino tambin del husped ya que microorganismos patgenos o muy patgenos para un tipo de husped pueden ser poco patgenos o apatgenos para otro. Por ejemplo, la patogenicidad de Clostridium botulinum como habitante intestinal es diferente en nios lactantes y en adultos a causa de las diferencias en la microbiota intestinal. El virus de la influenza presenta diferente patogenicidad en personas de diferentes edades, etc. La virulencia tampoco es una caracterstica totalmente estable dentro de una cepa, sino que esta puede variar como consecuencia de mutaciones, transferencia horizontal de genes, etc. En funcin de su patogenicidad, podemos diferenciar dos tipos de microorganismos: MICROORGANISMOS INTRNSECAMENTE PATGENOS Son los patgenos verdaderos o estrictos. Tienen la capacidad de colonizar de producir enfermedad en huspedes normales sanos en los que superan las barreras de defensa normales. Son los patgenos clsicos: Staph. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Shigella, Brucella, Corynebacterium diphteriae, Vibrio cholerae, etc. Estos patgenos se caracterizan porque: Proceden de una fuente exgena y es necesario adquirirlos por contagio. Su accin patgena es debida principalmente a factores dependientes del mismo propio microorganismo (factores de virulencia) Producen un cuadro clnico ms o menos especfico de la enfermedad lo que facilita el diagnstico. En muchos casos, los genes que codifican factores de virulencia estn agrupados en lo que se denominan islas de patogenicidad. As, por ejemplo, en Salmonella hay un grupo de genes (islas de patogenicidad) que no aparece en E. coli y que permiten a Salmonella invadir y sobrevivir dentro de las clulas del husped. Este tipo de grupo de genes virulentos est presente en los patgenos y ausente en las bacterias benignas estrechamente emparentadas con ellos. PATGENOS OPORTUNISTAS O PATGENOS POTENCIALES
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Son capaces de colonizar el organismo slo cuando fallan sus defensas y cambian sus condiciones ecolgicas. Por tanto, las condiciones alteradas del husped son el factor determinante de las enfermedades infecciosas producidas por patgenos oportunistas. A este grupo pertenecen muchos microorganismos de la flora normal o de la flora ambiental tales como Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Staph. epidermidis, estreptococos del grupo D, Bacteroides, herpesvirus, Pneumocystis carinii, Candida, etc. Estos patgenos se caracterizan porque: En general proceden de una fuente endgena (microorganismos de la flora normal o de la flora externa que se han integrado como parte de la flora normal por un periodo de tiempo antes de desencadenar la enfermedad). Su accin patgena es debida principalmente a las condiciones deficitarias del husped. Producen un cuadro clnico atpico que se aade al estado que presenta el enfermo lo que dificulta el diagnstico.
PATGENOS INTRACELULARES Y PATGENOS EXTRACELULARES En relacin con su interaccin con las clulas, las bacterias pueden agruparse en tres clases (los virus son todos patgenos intracelulares): Las bacterias extracelulares se multiplican en los espacios intercelulares y son eliminados con facilidad por los fagocitos. Slo producen enfermedad si pueden escapar de la accin de los fagocitos (por ejemplo, cpsulas) o si el husped tiene el sistema inmune deficitario. Son ejemplos Staphylococcus, Neisseria, Clostridium, Cryptococcus Las bacterias intracelulares facultativas se multiplican en el medio extracelular y si son fagocitadas desarrollan mecanismos para inhibir la digestin y pueden permanecer vivas largo tiempo en el interior del fagocito o invadir desde l otras clulas. Por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis, Listeria, Brucella. Bacterias intracelulares obligadas. Slo pueden multiplicarse en el interior de las clulas. Por ejemplo: M. leprae y las clamidias.
6.- FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIN PATGENA Para que las bacterias puedan desarrollar su accin patgena es necesario que: Lleguen a la superficie del husped por una puerta adecuada, colonicen el epitelio y resistan la accin de los sistemas fagocitarios Penetren el epitelio para llegar a los tejidos internos. Se multipliquen en los tejidos del husped Produzcan alteraciones o lesiones en las clulas o tejidos del husped.
COLONIZACIN La va de colonizacin de los microorganismos exgenos es generalmente la piel o, con mayor frecuencia, las mucosas de las vas gastrointestinal, genitourinaria o respira103
toria. En el caso de muchas infecciones oportunistas, la fuente de los microorganismos es la propia flora normal. En el caso de infecciones de origen exgeno, las bacterias deben resistir los sistemas de defensa de las mucosas y de la accin de ciertos tipos de anticuerpos. Muchos patgenos desarrollan sistemas de defensa o de competencia con las bacterias de la microbiota normal para asegurar esta fase de colonizacin. Otro factor de gran relevancia es la adhesin a la superficie de los epitelios que logra por medio de molculas de la superficie celular (fimbrias, etc.) que actan como vas de anclaje. La adhesin por medio de adhesinas y de fimbrias es un fenmeno especfico en el que estas molculas de la superficie bacteriana interaccionan de forma especfica con componentes de la superficie de algunos tipos de clulas del husped. Esta especificidad del tipo de clula al que una bacteria es capaz de adherirse es la base molecular del tropismo de ciertas clulas por diferentes tejidos u rganos. En el caso de la flora normal, la adherencia es tambin la responsable de su localizacin especfica en el cuerpo y facilita su multiplicacin por la formacin de microcolonias y de biopelculas. As mismo, en el caso de las infecciones patgenas, la presencia de adhesinas facilita el establecimiento del patgeno y la colonizacin del tejido. Esta adhesin puede producirse tambin a materiales inertes que actan como soporte para la colonizacin (por ejemplo, prtesis de cadera o cardiacas). La adhesin puede prevenirse mediante inhibidores de la adherencia que son anlogos de bajo peso molecular de las molculas que reconocen los sistemas de adherencia y tambin con antibiticos que inhiben la produccin de adhesinas. Las bacterias de la flora normal compiten con las patgenas por los sitios de adhesin en los nichos que colonizan. PENETRACIN Algunas bacterias son capaces de realizar su actividad patgena sin atravesar el epitelio (en general las bacterias toxignicas como C. diphteriae, V. cholerae o Bordetella pertusis). Un segundo grupo penetra de una forma pasiva bien mediante la accin de vectores tales como mosquitos, pulgas, etc, o cuando se produce una alteracin funcional o fsica del epitelio (bacterias que penetran por heridas, por ejemplo.) Por ltimo, hay bacterias con sistemas activos de penetracin mediante un sistema de endocitosis inducida (Salmonella, por ejemplo).
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Las bacterias que son capaces de penetrar pueden multiplicarse destruyendo el epitelio sin penetrar al tejido submucoso (por ejemplo, Shigella, E. coli enteroinvasivo), o pueden penetrar hasta tejidos ms internos (Staph. aureus, S. typhi).
MULTIPLICACIN Una vez que el patgeno ha penetrado el interior del tejido, debe multplicarse para alcanzar un nmero crtico que le permita iniciar la infeccin, invadir el organismo y desarrollar su accin patgena. Para ello deben obtener del husped los nutrientes mientras evitan la accin de los sistemas de defensa. Para el establecimiento de la enfermedad infecciosa no solo es necesaria la multiplicacin sino que tambin es importante la velocidad de crecimiento ya que este factor condiciona el tiempo requerido para que el patgeno colonice el husped. INVASIN En el curso de la infeccin, las bacterias producen como consecuencia de su metabolismo diversas substancias que dificultan o impiden la accin de los sistemas de defensa del husped. Entre estos factores hay que considerar las alteraciones en la pared celular que hacen a las bacterias resistentes a la lisozima y a otros factores del sistema de defensas humorales, la presencia de cpsulas que impiden la fagocitosis (neumococo), la liberacin de toxinas antifagocticas y la produccin de enzimas como la coagulasa que permiten a la bacteria (Staph. aureus) formar una cubierta protectora. Por ltimo, hay bacterias capaces de inhibir su digestin dentro de los fagocitos. Las bacterias utilizan diferentes vas para lograr la invasin del cuerpo. Las principales son las siguientes: Contigidad. La difusin por contigidad es especialmente frecuente en los epitelios y mucosas. Esta va de difusin est favorecida cuando los patgenos producen sistemas enzimticos que destruyan el tejido subepitelial. Por esta va pueden diseminarse infecciones en las vas respiratorias que pueden llegar hasta el odo medio (otitis) o a los senos frontales (sinusitis). Va linftica. Las bacterias alcanzan el sistema linftico y llegan hasta los ganglios donde, si son capaces de resistir el ataque de los elevados nmeros de fagocitos all presentes pueden colonizarlos, quedarse en los ganglios linfticos (peste) o utilizar los fagocitos como sistemas de transporte hacia otros lugares del cuerpo. Va sangunea El sistema circulatorio es generalmente de difcil acceso para los microorganismos. Sin embargo, pueden llegar a la sangre a travs de heridas, picaduras o catteres. Al sistema sanguneo tambin puede llegarse a travs del sistema linftico; pero es una va ms larga. La va sangunea es muy rpida para la difusin del patgeno y este puede alcanzar todo tipo de rganos donde los microorganismos pueden establecerse y desarrollar su accin patgena. La bacteremia es un paso ocasional o fugaz de bacterias a travs de la sangre. Se puede producir como consecuencia de extracciones, de la masticacin o del cepillado de dientes. Es producida normalmente por bacterias de la microbiota normal que son rpidamente eliminadas por el sistema de fagocitos. Sin embargo cuando existe una
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disminucin general de los sistemas de defensa inespecficos, las bacteremias pueden permitir a las bacterias localizarse e iniciar procesos patgenos (endocarditis). La septicemia o sepsis es un paso masivo de bacterias a la sangre a partir de un foco sptico. Generalmente se produce fiebre y estn asociadas con un cuadro clnico grave. Para que se produzca una septicemia es necesario un foco de infeccin constante de tipo tromboflebtico o por una puerta de entrada gastrointestinal. Va nerviosa. No es frecuente en el caso de las bacterias aunque s en el de los virus. Es tambin una va de difusin importante de ciertas toxinas como la tetnica. CAPACIDAD LESIONAL Las bacterias patgenas se caracterizan porque producen alteraciones celulares y tisulares responsables del cuadro patolgico. Estas alteraciones pueden producirse por la formacin de substancias txicas, por accin directa como consecuencia del proceso inflamatorio o por mecanismos inmunolgicos Accin txica Las toxinas son substancias bacterianas que presentan acciones nocivas y estimulan una respuesta inmunolgica (lo que las diferencia de los venenos minerales, alcaloides y glucsidos). 1) Las toxinas pueden ser exotoxinas proteicas sintetizadas en el citoplasma bacteriano durante la fase de crecimiento exponencial y que se liberan al exterior. Su accin txica es muy elevada y con unas caractersticas determinadas responsables de un efecto especfico que puede presentar una a) accin general como en el caso de la toxina diftrica, las toxinas de Pseudomonas aeruginosa, la toxina de Bacillus anthracis b) neurotoxinas como la tetnica y la botulnica c) enterotoxinas como la colrica, las enterotoxinas de E. coli y otras enterobacterias, de Staphylococcus y de Clostridium perfringens y C. difficile. 2) Endotoxinas que forman parte del lipopolisacrido de Gram-negativas. Se caracterizan por tener una menor toxicidad que las exotoxinas y tener una accin inespecfica con produccin de fiebre, alteraciones en la composicin celular de la sangre, alteraciones vasculares y shock. Mecanismo inflamatorio Se produce como consecuencia de que las toxinas antifagocticas son capaces de destruir los fagocitos que llegan al punto de infeccin liberndose, como consecuencia de su lisis, substancias que aumentan el dao celular y causan muchos de los sntomas celulares, tisulares y vasculares que caracterizan el cuadro patolgico de la infeccin (pus). Mecanismo inmunolgico La respuesta inmune produce una serie de reacciones de tipo humoral (vasodilatacin, edema, infarto ganglionar) que pueden influir en el cuadro patolgico. 106
De forma aadida a esto hay que considerar la posibilidad de reacciones de tipo anafilctico en las que se liberan substancias vasoactivas responsables de fenmenos patolgicos (shock, broncoespasmo e inflamacin local), reacciones citotxicas que producen la lisis de clulas del husped, reacciones por complejos inmunes que dan lugar a acciones irritativas sobre vasos y tejidos y reacciones mediadas por clulas de tipo inflamatorio y de formacin de granulomas.
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Tema 6.- Dispersin de los microorganismos. Reservorios y fuentes de infeccin. El contagio y su prevencin. Vas y modos de transmisin microorganismos. La cadena de infeccin (cadena epidemiolgica) est formada por tres eslabones que son necesarios para que se pueda producir la infeccin y trasmitirse a nuevos huspedes. A estos eslabones se les denomina factores epidemiolgicos primarios y son : 1. El reservorio y la fuente de infeccin 2. El mecanismo de transmisin 3. La poblacin susceptible
1.- RESERVORIOS Y FUENTES DE INFECCIN Se denomina reservorio al hbitat natural de un agente infeccioso y fuente de infeccin al hbitat ocasional a partir del que el microorganismo patgeno pasa rpidamente al husped. En algunos casos el reservorio y la fuente de infeccin son el mismo organismo, como es el caso del sarampin en el que el hombre es reservorio y fuente; mientras que en otros casos (especialmente en las zoonosis) ambos factores son distintos (por ejemplo: en la peste, el reservorio son las ratas y la fuente de infeccin las pulgas). Los reservorios y fuentes de infeccin pueden ser el hombre, animales y materiales inanimados.
EL HOMBRE COMO RESERVORIO Y FUENTE DE INFECCION El hombre enfermo Los enfermos infecciosos liberan una gran cantidad de microorganismos durante un periodo llamado periodo de transmisibilidad (o periodo en que la enfermedad es contagiosa) que es caracterstico para cada enfermedad. En muchos casos el periodo de transmisibilidad no coincide con el de la enfermedad con sntomas clnicos y de ah la poca eficacia de muchas medidas de aislamiento. En relacin con su gravedad, se pueden presentar casos mortales, graves, moderados y leves; y en cuanto a sus manifestaciones clnicas los casos pueden ser tpicos (con sintomatologa clsica), atpicos (con sintomatologa no clsica y poco expresiva) e inaparentes (subclnicos con un curso tpico de la enfermedad pero sin que se manifiesten los sntomas. Tienen gran importancia epidemiolgica porque contribuyen a una mayor difusin de la enfermedad y a la inmunizacin espontnea). Las formas leves y atpicas suelen ser las ms peligrosas desde el punto de vista de la transmisin de la enfermedad porque no llegan a ser reconocidos hasta que ya se ha producido el contagio. El hombre como portador Se llama portador a la persona infectada que no muestra sntomas clnicos y que, sin embargo, puede eliminar una gran cantidad de microorganismos patgenos. 108
Se consideran portadores:
Los portadores precoces o en periodo de incubacin. Estos son importantes en casos como los de difteria sarampin poliomielitis tos ferina hepatitis Portadores convalecientes liberan grmenes durante el periodo de convalecencia de la enfermedad. Pueden ser Portadores temporales que liberan grmenes durante 1-2 meses difteria escarlatina fiebre tifoidea Portadores crnicos fiebre tifoidea, especialmente en mujeres de 40-50 aos. VIH Portadores sanos o por contacto que son personas sanas que sin haber padecido la enfermedad de forma aparente liberan microorganismos patgenos. meningitis meningoccica difteria poliovirus
La infeccin es ms frecuente que la enfermedad por lo que se dan casos de individuos portadores y diseminadores del patgeno que no presentan sntomas y que contribuyen a la diseminacin del agente infeccioso al moverse. El caso ms caracterstico podra ser el de las mujeres portadoras asintomticas de S. tiphy (fiebre tifoidea). Segn dnde se encuentren los microorganismos patgenos, los portadores pueden ser nasales, farngeos, cutneos, fecales, urinarios, etc. y su eficacia est en relacin con la capacidad de difusin.
LOS ANIMALES COMO RESERVORIOS Y FUENTES DE INFECCIN Los vertebrados pueden ser reservorios y actuar como fuentes de infeccin cuando padecen enfermedades infecciosas (zoonosis). Las enfermedades que pueden transmitir son numerosas: rabia, tuberculosis, brucelosis, peste, etc. La importancia epidemiolgica de las zoonosis est en que pueden afectar a un gran nmero de animales domsticos y peridomsticos. En algunos casos son consideradas como enfermedades profesionales que causan elevadas prdidas econmicas (carbunco, brucelosis). Un aspecto adicional de las zoonosis es que pueden permitir la transmisin de informacin gentica entre diferentes microorganismos (o virus) que se encuentren simult109
neamente en un mismo husped. Esto facilita la adquisicin de nuevas caractersticas patgenas por agentes que antes no las tenan o las tenan en menor grado.42
MATERIALES INANIMADOS El suelo, agua y fomites pueden ser reservorios de grmenes patgenos, principalmente cuando stos pueden presentar formas especiales de resistencia (esporas de Clostridium tetani, Bacillus anthracis), cundo las condiciones ambientales son favorables para su desarrollo (por ejemplo, leptospiras que permanecen en zonas hmedas) o cuando una parte del ciclo biolgico del patgeno se desarrolla en un medio externo. En este apartado hay que incluir los microorganismos patgenos oportunistas de vida libre (Pseudomonas y algunas enterobacterias, por ejemplo).
2.- EL CONTAGIO Y SU PREVENCIN Se denomina contagio a la transmisin de una enfermedad por contacto directo o indirecto. En este sentido, una enfermedad contagiosa es aquella que puede adquirirse por contacto con el enfermo que la sufre, secreciones, fomites (substancia u objeto no alimenticio capaz de vehiculizar una enfermedad transmisible), etc. Muchas enfermedades infecciosas han sido eliminadas o casi eliminadas por inmunizacin, medidas de la salud pblica y mejoras en las condiciones de vida. Es ms difcil controlar la dispersin de microorganismos patgenos a travs del aire que a travs de las otras vas de transmisin. Sin embargo, hay medidas que reducen el nivel de esta transmisin tales como cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar, usar mascarillas cuando se visita a pacientes especialmente susceptibles a microorganismos (nios recin nacidos, etc.). As mismo, disminuir o evitar la exposicin de pacientes inmunodeprimidos a microorganismos patgenos es una medida muy importante para evitar las complicaciones causadas por las enfermedades infecciosas. Deben usarse mascarillas especialmente al tratar a pacientes enfermos de tuberculosis u otras enfermedades pulmonares infecciosas. En estos casos y en los de otras enfermedades transmitidas a travs del aire, suele ser recomendable el aislamiento del paciente, sobre todo si se encuentran en lugares concurridos (salas de pediatra y enfermedades de tipo vrico como paperas, sarampin, varicela). Tambin es importante evitar el contagio y la transmisin por contacto. En este sentido es importante evitar mantener relaciones sexuales con individuos infectados. En cuanto a las manos como vehculos de contagio, es necesario prestar atencin a las prcticas de lavado antes y despus de tratar a pacientes infecciosos o susceptibles, cuando
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Por ejemplo: supongamos dos virus que coinfecten un mismo animal de los que uno tambin es patgeno para humanos mientras que el otro no. Por combinacin del material gentico en el husped animal, el virus no patgeno para los humanos puede adquirir factores que lo conviertan en patgeno para el hombre del material gentico del virus coinfectante que s es patgeno para las personas.
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se vaya a manipular implantes o realizar acciones que rompan la continuidad de piel o mucosas y cuando se participa en actividades quirrgicas. El personal sanitario est especialmente expuesto a situaciones de riesgo de contagio por cualquiera de las vas tratadas en este captulo. Es necesario extremar las precauciones al manipular no solo a los pacientes sino tambin al manejar fomites, muestras, residuos y cadveres. Las vas de contagio de patgenos son: aire, agua y alimentos contaminados, contacto directo y heridas y vectores transmisores de la enfermedad.
3.- VAS Y MODOS DE TRANSMISIN MICROORGANISMOS. Se denomina modo de transmisin el mecanismo por el que un microorganismo patgeno llega a infectar un nuevo husped susceptible. Hay varias vas generales de transmisin: va area, secreciones de vas respiratorias, agua, alimentos, contacto directo, etc. TRANSMISIN POR VA AREA La transmisin area es una va de transmisin estresante para el microorganismo puesto que el aire carece de los nutrientes y la humedad necesarios para permitir una larga supervivencia de muchos patgenos. Muchas bacterias son transmitidas a travs del aire en gotas (gotitas de Pflge de 150 m de dimetro y microgotas de Wells de 1 a 10 m de dimetro) o aerosoles producidos al toser, estornudar o hablar. Son especialmente importantes los aerosoles producidos por tos o estornudo porque la gran velocidad con la que se emiten las partculas en estas condiciones (hasta 100 m/s) reducen mucho el tiempo de trayectoria de la partcula hasta llegar al nuevo husped y de esta forma se hace mnima la desecacin. En general, esta va requiere una estrecha proximidad entre la fuente y el receptor para que se produzca el contagio. El polvo es un coadyuvante para la transmisin de microorganismos por va area porque permite a los microorganismos resistir ms tiempo en suspensin en el aire, y facilitan la entrada en el husped. El polvo es importante en la transmisin de infecciones nosocomiales por esta va. Enfermedades bacterianas transmitidas por va area Difteria (Corynebacterium diphteriae) Faringitis causada por Streptococcus pyogenes Neumona causada por Streptococcus pneumoniae Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) Legionelosis causada por Legionella pneumophila Tosferina causada por Bordetella pertusis Enfermedad meningoccica
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Los patgenos de la tuberculosis y de la difteria tienen una gran resistencia a las condiciones exteriores, tienden a vehiculizarse por el polvo y a alcanzar grandes distancias de transmisin. Enfermedades vricas transmitidas por va area Varicela (virus Varicela-Zoster) Rubola Sarampin Gripe Resfriado comn Virus respiratorio sincitial TRANSMISIN POR VEHCULO COMN Bajo este epgrafe se incluyen la transmisin a travs de medios que o bien permiten la multiplicacin del microorganismo (vehculo comn activo que comprende no solo el agua y los alimentos que sern tratados en el siguiente apartado sino la sangre y las soluciones para administracin intravenosa), y los vehculos que slo transmiten el microorganismo (vehculo comn pasivo). Los objetos contaminados que pueden ser vehculos pasivos de diseminacin de microorganismos incluyen los utensilios de cocina, pauelos, juguetes u objetos escolares, lpices, etc. que pueden ser vehculo de neumococo, rinovirus, enterobacterias, enterovirus, etc. Las manos sucias son una va de dispersin especialmente importante: las manos del personal hospitalario son la va ms frecuente de transmisin de enfermedades nosocomiales. TRANSMISIN POR AGUA O ALIMENTOS CONTAMINADOS La va de entrada de estos patgenos es el tracto gastrointestinal. Estos microorganismos pueden producir infecciones o intoxicaciones alimentarias y, por tanto, es comn referirse a ellos como agentes de toxiinfecciones alimentarias. La mayora de los microorganismos patgenos que usan esta va de transmisin son vehiculizados por comida, manos, heces y moscas. Si el alimento o el agua es calidad dudosa, un mtodo eficaz de prevencin es hervir el agua y pelar o cocinar los alimentos. Las enfermedades causas por este tipo de patgeno son generalmente de tipo gastrointestinal. La contaminacin del alimento suele comenzar por su manipulacin en condiciones poco higinicas seguida de una conservacin deficiente (a temperatura superior a 4C). Toxiinfecciones bacterianas por va de agua o alimentos contaminados
Infecciones Salmonelosis 112
Infecciones por diferentes tipos de Escherichia coli virulentos. Fiebre tifoidea producida por Salmonella typhi Clera causado por Vibrio cholera Intoxicaciones Causadas por Staphylococcus aureus Botulismo causado por la toxina de Clostridium botulinum
Infecciones vricas transmitidas por el agua o por alimentos contaminados Virus de gastroenteritis viral aguda Rotavirus Hepatitis A Polio TRANSMISIN POR CONTACTO DIRECTO Se trata de una transmisin persona a persona y puede ser por contacto fsico, transmisin vertical y por inoculacin directa. Los microorganismos que requieren un contacto directo para su transmisin se deshidratan con facilidad, son sensibles al oxgeno o a ambientes oxidantes, son parsitos intracelulares obligados o presentan alguna combinacin de estas caractersticas. Dentro de este grupo de patgenos se encuentran de forma destacada los causantes de enfermedades bacterianas de transmisin sexual tales como Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) Enfermedad plvica inflamatoria y uretrititis causadas por Chlamydia trachomatis Sfilis causada por Treponema pallidum VIH y enfermedades de transmisin por contacto no sexual como Carbunco causado por contacto con esporas de Bacillus anthracis. Enfermedades vricas transmitidas por contacto directo Citomegalovirus (mononucleosis infecciosa) Herpesvirus de tipo I y II Virus del papiloma humano Virus de la rabia VIH Transmisin vertical Sfilis congnita Toxoplasmosis Hepatitis B Citomegalovirus Rubola VIH TRANSMISIN POR HERIDAS Y POR VECTORES
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1.
Las enfermedades transmitidas por un vector (animal que transporta un microorganismo causante de una enfermedad infecciosa). Este vector puede ser pasivo 8como las moscas que slo dispersan el patgeno) o activo ( cuando parte del ciclo biolgico del patgeno tiene lugar en el vector).
Entre las enfermedades transmitidas por esta va se incluyen Enfermedades de origen bacteriano Peste (causada por Yersinia pestis y transmitida por una pulga) Enfermedades de tipo parasitario Malaria o paludismo, causada por Plasmodium falciparum y transmitida por mosquitos del gnero Anopheles. Enfermedades de tipo viral Fiebre amarilla transmitida por mosquitos de la especie Aedes aegyptii Encefalitis vricas de origen tropical (fiebre del Nilo, etc.) transmitidas por artrpodos Dengue transmitida por mosquitos 2. Entre las enfermedades cuya va de entrada son las heridas destacan
Enfermedades de origen bacteriano Ttanos (causado por Clostridium tetani) Gangrena gaseosa causadas por Clostridium perfringens. Enfermedades de tipo vrico HIV causante del SIDA Virus de las hepatitis B y C
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Tema 7.- Esterilizacin, desinfeccin y asepsia. Esterilizacin, desinfeccin, descontaminacin y antisepsis. Desinfectantes y antispticos. Evaluacin de la actividad germicida. Desinfectantes de alta, media y baja actividad. Desinfeccin de endoscopios. Esterilizacin por calor. Esterilizacin por xido de etileno.
1.- ESTERILIZACIN, DESINFECCIN, DESCONTAMINACIN Y ANTISEPSIS. En todos los ambientes abiertos y en muchos lugares del cuerpo se puede encontrar una gran cantidad de microorganismos (principalmente bacterias y virus). Estos microorganismos, si tienen a su disposicin nutrientes y condiciones ambientales adecuadas pueden crecer y multiplicarse produciendo en su caso enfermedades infecciosas. En los ambientes naturales hay mezclas complejas de muchos tipos de microorganismos que forman poblaciones que comparten el mismo ambiente. Con objeto de evitar los efectos nocivos de los microorganismos, es necesario disponer de mtodos que permitan eliminarlos de manera que podamos conseguir ambientes limpios sin contaminacin microbiana. Se dice que un ambiente es estril cuando se han eliminado todos los microorganismos del mismo. La esterilidad se puede alcanzar usando procedimientos fsicos (calor, radiaciones), qumicos o mecnicos (filtracin). Sin embargo, los procedimientos de esterilizacin son costosos y, en ciertas ocasiones, desaconsejables. Por ejemplo, la esterilizacin completa de ciertos alimentos no es posible sin destruir sus caractersticas nutritivas. Por su parte, la antisepsis es la tcnica que permite eliminar los microorganismos de la piel o de los tejidos vivos. En la prctica es imposible afirmar la ausencia absoluta de microorganismos en una muestra determinada. En este sentido, se considera que un producto est estril desde el punto de vista clnico cuando existe menos de una posibilidad ente un milln (10-6) de que existan en l microorganismos viables. Tambin se usa el trmino desinfeccin referido a la tcnica que empleando calor o substancias qumicas reduce la carga microbiana o elimina los microorganismos de las superficies. Un trmino parcialmente sinnimo es el de descontaminacin que es un poco ms general ya que en l se aplican adems del calor, otros mtodos de eliminacin de microorganismos. Se dice que un ambiente es asptico cuando se han eliminado todos los microorganismos patgenos. Un ambiente asptico no tiene porqu ser estril. La asepsia tambin se puede conseguir por procedimientos fsicos y qumicos. LIMPIEZA La limpieza tiene por objetivo dejar un objeto libre de contaminacin. En algunas ocasiones es suficiente con la limpieza en el medio hospitalario; sin embargo, en otras es necesario proceder a la desinfeccin o a la esterilizacin. Nada debe ser sometido a
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procedimientos de desinfeccin o esterilizacin si no ha sido sometido anteriormente a limpieza manual o a limpieza mecnica (con lavadoras). En el medio hospitalario, los principales agentes de limpieza son: Hipoclorito sdico Derivados fenlicos Complejos trialdehdicos quirrgicos Polvo abrasivo clorado Por otra parte, la limpieza en el medio hospitalario ser diferente si se trata de:
Zonas sin contacto con enfermos Zonas de hostelera y lavandera Servicios y cuartos de bao reas de hospitalizacin, consultas externas y servicios generales reas crticas (quirrgicas, intensivos, prematuros, hemodilisis, quemados, dia-
gnsticas intervencionistas)
Banco de sangre, laboratorios, hospital de da, urgencias, habitaciones con aisla-
miento indicado. El personal de enfermera debe vigilar de forma personal la limpieza de su rea asistencial. La limpieza del material hospitalario en muchas ocasiones requiere personal especializado adiestrado en el manejo de aquellos materiales que por ser huecos (botellas) o tubulares con dimetro pequeo (canales de endoscopa por ejemplo) presentan dificultades especiales.
CLASIFICACIN DE LOS MATERIALES SEGN SU USO Los equipos que se reutilizan en los hospitales se pueden clasificar segn su aplicacin en: Elementos crticos que entran en contacto con el sistema vascular u otras zonas estriles del cuerpo (catteres intravasculares) Elemento semicrtico que entra en contacto con la mucosa (tubos endotraqueales) Elementos no crticos que entran en contacto con la piel intacta (cua de orina)
Todos los elementos que vayan a ser reutilizados deben ser limpiados previamente. Adems, los elementos crticos deben ser esterilizados, los semicrticos sometidos a una desinfeccin de alto grado y los no crticos a una desinfeccin de bajo grado.
2.- DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS Se denominan antispticos aquellos compuestos qumicos que desarrollan su accin letal inteaccionando de forma inespecfica con los componentes celulares de forma que no existe una accin selectiva frente a grupos de microorganismos sino que su accin es ms general. Los antispticos no suelen ser demasiado txicos y pueden aplicar116
se sobre tejidos vivos. Esta falta de especificidad de los antispticos los diferencia de los antibiticos cuya principal caracterstica es la selectividad. Los desinfectantes son productos qumicos que matan los microorganismos y se aplican sobre objetos inanimados, mientras que los antispticos, por su menor toxicidad, se emplean sobre tejidos vivos. Puesto que dependiendo de la forma como se realice el tratamiento un mismo agente puede utilizarse como antisptico o como desinfectante, se suele usar el trmino germicida para englobar ambos conceptos. Los diferentes tipos de microorganismos o de sus formas de desarrollo (esporas vs. clulas vegetativas) tienen diferentes grados de sensibilidad a los tratamientos fsicos o qumicos. En muchos casos, el tratamiento con agentes desinfectantes no elimina completamente los microorganismos presentes, sino que simplemente se reduce mucho su nmero de forma que la accin indeseable de los microorganismos se retrasa. Las esporas bacterianas son las formas ms resistentes a los antispticos y desinfectantes y slo mueren al ser tratadas con agentes con alta actividad germicida. En general las formas vegetativas de las bacterias son sensibles a todos los agentes desinfectantes, aunque algunos grupos de microorganismos tales como las micobacterias pueden presentar especial resistencia a los de baja actividad. Los hongos presentan, en general, mayor resistencia que las bacterias y resisten los desinfectantes de baja actividad. Por ltimo, los virus presentan una sensibilidad similar a la de las bacterias, aunque es un poco ms elevada en el caso de los virus desnudos que no presentan envueltas lipdicas.
3.- EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GERMICIDA. La determinacin del efecto antisptico o desinfectante de los diferentes productos es complicada porque este efecto depende de gran nmero de factores externos (temperatura, humedad, pH, etc.) as como de los diferentes tipos de microorganismos que se desea eliminar o controlar. Existen protocolos que regulan cmo se debe evaluar la eficacia de un compuesto germicida y entre ellas destaca la prueba del coeficiente del fenol (CF) en la que se toma como referencia de desinfectante el fenol y como referencia de microorganismos Staphylococcus aureus y Salmonella typhi. CF = dil fenol / dil desinf (Ecuacin 17)
donde dil fenol es el inverso de la mayor dilucin del fenol que elimina completamente la bacteria de referencia en 10 min de tratamiento, y dil desinf es la mayor dilucin del desinfectante que elimina el microorganismo de referencia en 10 min de tratamiento realizado el estudio de los supervivientes tras un cultivo de 48h43. El valor de CF es simplemente indicativo ya que se trata de una medida realizada sobre cultivos puros y en la realidad, los germicidas se usan sobre poblaciones mixtas.
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Por ejemplo, si dil fenol es 1/90 y dil desinf es 1/450, el cf ser de 50; esto es, el desinfectante es 50 veces ms activo que el fenol.
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Para evaluar la accin de un germicida frente a un microorganismo en particular se realizan test de dilucin similares a los realizados para los antibiogramas cualitativos o cuantitativos. En funcin de su CF, los germicidas se clasifican en de actividad alta, media o baja. Si se desea realizar una esterilizacin se debern escoger germicidas de actividad ms alta o a mayores concentraciones. Igual ocurre si en la muestra existen substancias que protegen a los microorganismos de la accin de los germicidas (como ocurre en el caso de la sangre o en las heces).
4.- DESINFECTANTES DE ALTA, MEDIA Y BAJA ACTIVIDAD. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DESINFECCIN Los factores que afectan la eficiencia de un proceso de desinfeccin son los siguientes: naturaleza del microorganismo, su nmero, la concentracin del germicida,. el tiempo de actuacin, la temperatura, pH, el deterioro del producto en agua o por almacenamiento, la inactivacin por la presencia de materia orgnica (moco, pus, heces, agua dura, etc.), la presencia de otros compuestos que modulen la actividad del germicida (detergentes, corcho, etc.) y las caractersticas de la superficie sobre la que se aplica. PRINCIPALES FAMILIAS DE AGENTES ANTISPTICOS Agentes oxidantes
Halogenados Gas cloro, y Compuestos de cloro (500-5000 mg/l), agentes oxidante que se usa para desinfectar el agua. Soluciones de iodo, agente oxidante que inactiva las protenas, se usa en la piel, jabones, etc. La tintura de iodo es una solucin al 2% (o ms) de yoduro potsico en agua y etanol (CF 4.0 - 5.0) Solucin de iodo, se usa en instrumental mdico Povidona yodada (Betadine) que es un complejo de iodo con polivinilpirrolidona de forma que se libera el germicida lentamente, se inactiva menos por materia orgnica y penetra mejor. Se utiliza en desinfeccin de la piel e incluso en lavados quirgicos. Bromo Flor Otros oxidantes Permanganato potsico Perxido de hidrgeno (agua oxigenada) en disolucin del 6 al 30% (para esterilizacin en este caso), es una agente oxidante que se usa sobre la piel. cido peractico Sales del cido persulfrico
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Agentes reductores
Aldehdos tales como el formaldehdo (6-8%) y el glutaraldehdo (2%) que inactivan las protenas y se pueden usar como agentes esterilizantes. Se suelen usar para esterilizar instrumental como soluciones acuosas. El glutaraldehdo a pH alcalino (Cidex) permite una desinfeccin de alto grado y se aplica al material que no puede ser sometido al autoclave. Es un compuesto txico e irritante que hay que utilizar de acuerdo con unos procedimientos especiales.
Alcoholes
Etanol Solucin de alcohol al 70% en agua (CF 0.04), disuelve los lpidos y desnaturaliza las protenas, se usa sobre la piel. Alcohol isoproplico
Fenol y derivados Compuestos fenlicos (0.5-3%), agentes oxidantes que se usan para desinfectar superficies. El fenol fue histricamente el primer agente antisptico utilizado en clnica. Actualmente no se emplea en clnica sino que se usan en hospitales y laboratorios derivados fenlicos menos custicos. Los cresoles (Lysol, CF 2.3) que tienen importancia por ser tuberculocidas y activos durante largo tiempo; sin embargo, su olor es desagradable y pueden llegar a ser txicos. El hexaclorofeno (CF 5-15 para S. typhi y 15-40 para Staph. aureus) es una agente muy activo que perdura durante largo tiempo. Se usa solo para desinfectar departamentos infantiles despus de brotes con estafilococos. Sin embargo, puede ser txico y por eso su uso es limitado. Bifenoles, rompen la membrana celular y se usan en jabones y lociones.
Agentes tensoactivos

Sales de amonio cuaternario Tensoactivos anfteros
Derivados minerales y organominerales Dicloruro de mercurio, inactiva las protenas y se usa para desinfectar mesas, suelos y otras superficies. Compuestos organomercuriales, actan inhibiendo las protenas, se emplean en uso tpico (por ejemplo, la mercromina o mercurocromo CF de 2.7 para S. typhi a 5.3 para Staph. aureus) Sulfato de cobre, precipita las protenas y se usa como alguicida y como antifngico.
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Nitrato de plata, precipita las protenas. Se usa como solucin al 1% en ojos de recin nacidos para evitar la ceguera producida por N. gonorrhoeae o por C. trachomatis.
Clorhexidina antisptico que combina la accin germicida de los compuestos yodados y la permanencia del hexaclorofeno. Es un bactericida eficaz, aunque tiene menos eficacia sobre micobactrias y sobre esporas. Se usa en la desinfeccin de la piel al 5%, en la de la boca (0.5 - 0.1%) y en jabones.
N-duopropenida
compuesto formado por dos yoduros de amonio cuaternario con gran actividad y rapidez frente a bacterias y hongos, aunque menos activo frente a micobacterias. Es de baja toxicidad por lo que puede usarse para la esterilizacin de endoscopios.
5.- DESINFECCIN DE ENDOSCOPIOS La esterilizacin de endoscopios es muy importante porque pueden ser un elemento de transmisin de procesos infecciosos tales como la hepatitis B o C, VIH o micobacterias. El desinfectante que se emplee debe ser rpido y enrgico, capaz de destruir las micobacterias no tuberculosas y Mycobacterium tuberculosis sin daar el instrumento. El desinfectante ms aconsejado es el glutaraldehdo alcalino o la N-duopropenida.
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Antispticos y Desinfectantes usados en aplicaciones relacionadas con la salud Agente Antispticos Mercuriales orgnicos Nitrato de plata Solucin de iodo Alcohol (etanol al 70% en agua) Bifenoles (Hexaclorofeno) Perxido de hidrgeno (solucin al 3%) Desinfectantes Dicloruro mercrico Solucin de Yodo Gas cloro Compuestos de cloro Compuestos fenlicos Detergentes catinicos (compuestos de amonio cuaternario) xido de etileno Ozono Uso en campos relacionados con la salud Modo de accin
Piel Ojos de los recin nacidos para evitar la ceguera Piel Jabones, desodorantes y lociones corporales Piel Jabones, lociones Piel
Se combina con grupos SH de las protenas Precipita protenas Ioda los residuos de tirosina de las protenas Agente oxidante Disolvente de lpidos y desnaturalizante de protenas Rompe la membrana celular Agente oxidante
Mesas, superficie de los bancos, suelo Instrumental metlico Depuracin de los suministros de agua Suministros de agua Superficies Instrumental mdico Material de laboratorio sensible a la temperatura como los plsticos Agua de bebida
Se combina con grupos SH Ioda los residuos de tirosina Agente oxidante Agente oxidante Desnaturaliza protenas Interacciona con los fosfolpidos de la membrana Agente alquilante Fuerte agente oxidante
MICROBIOLOGA CLNICA Curso 2002- 2003 (grupo 1)
6.- ESTERILIZACIN POR CALOR. Los microorganismos mueren rpidamente cuando son sometidos a temperaturas superiores a su ptima de crecimiento. Esto permite utilizar altas temperaturas para eliminar microorganismos por termodestruccin. Los mtodos basados en el calor son quiz los ms utilizados para controlar el crecimiento microbiano. La sensibilidad de los diferentes tipos de microorganismos a los tratamientos trmicos es distinta. Las esporas y algunos virus son la formas ms termorresistentes y las clulas vegetativas las ms sensibles. Por otro lado, los microorganismos Grampositivos tienden a ser ms resistentes que los Gram-negativos. Por consiguiente, desde un punto de vista prctico, la esterilizacin por calor est destinada a matar las esporas bacterianas. El medio en el que se encuentra un microorganismo influye en su sensibilidad al calor. Por lo general, los microorganismos son ms sensibles a las altas temperaturas cuando se encuentran a pHs cidos, mientras que las concentraciones altas de protenas o azcares en el medio disminuyen la efectividad del calor y protegen a las bacterias. Las altas concentraciones de sal tienen efectos variables segn el tipo de microorganismo La esterilizacin por calor se puede hacer usando calor seco o calor hmedo. ESTERILIZACIN POR CALOR SECO Horno Pasteur: usa calor seco transmitido por el aire al objeto en esterilizacin. En este caso, la temperatura ms usual suele ser de 160C y durante dos horas. El uso del horno Pasteur est limitado por las caractersticas del material a esterilizar y se usa de forma limitada para la esterilizacin de objetos metlicos y de vidrio y para algunos productos secos que no puden mzclarse con el agua. Flameado: tiene usos muy limitados. ESTERILIZACIN POR CALOR HMEDO El autoclave esteriliza usando el calor hmero transmitido por vapor de agua sobrecalentado debido al uso de altas presiones. El efecto del vapor de agua es facilitar la transmisin del calor al objeto en esterilizacin. El procedimiento usual es usar 121C para lo que es necesaria una presin de 1.1 kg/cm2. En estas condiciones un tratamiento de 15 min es suficiente para eliminar las esporas de Gram-positivos. Tambin puede usarse un ciclo ms rpido de 134C y 3 min. En los autoclaves modernos es posible secar el producto una vez esterilizado antes de sacarlo del autoclave. Una versin reducida del autoclave es una olla a presin domstica que, sin embargo, tiene el inconveniente e que no es posible secar el producto. Para evitar que los productos esterilizados en el autoclave se humedezcan con el vapor de agua se deben empaquetar en bolsas impermeables de papel Kraft o de poliamida.
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Puesto que el tratamiento trmico puede alterar las caractersticas del producto tratado, en el caso de alimentos o de productos termosensibles, se han desarrollado diferentes tipos de tratamiento industriales entre los que destacan: La Pasteurizacin destinada a reducir las poblaciones bacterianas. Se emplea principalmente en el tratamiento de alimentos (por ejemplo, leche) y tiene muy poca utilidad en clnica. La pasteurizacin de la leche se realiza a 71C durante 15 seg. y el tratamiento UHT consiste en calentar el producto a 140-150C durante unos pocos segundos. Este tratamiento permite un tiempo de conservacin del producto mucho ms largo (hasta 8 semanas). CINTICA DE TERMODESTRUCCIN: VALORES D YZ. La muerte de microorganismos como consecuencia de un tratamiento a altas temperaturas sigue una cintica exponencial. Si representamos la variacin del logaritmo del nmero de clulas supervivientes a un tratamiento trmico realizado a una temperatura dada en funcin del tiempo de tratamiento, se obtiene recta cuya pendiente nos indica la velocidad de termodestruccin.
Se define el valor D como el tiempo necesario para que el nmero de supervivientes caiga al 10% del valor inicial (o, lo que es lo mismo, para que el logaritmo del nmero de supervivientes se reduzca en una unidad). Si consideramos N0 como el nmero de clulas al inicio del tratamiento y Nx el nmero de clulas supervivientes despus de un tratamiento de t minutos a una temperatura T, el tiempo de termodestruccin se calcula de la siguiente manera:
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La magnitud de D es tiempo (en muchos casos se usan los min; pero ciertos tratamientos son tan efectivos que resulta ms prctico usar los s, que, por otra parte, son unidades del SI). El tiempo de termodestruccin (D) vara para cada temperatura (de ah el subndice t) de forma que a mayores temperaturas el valor de D es menor, es diferente para distintos microorganismos, distintos entornos y diferentes condiciones fisiolgicas. Si aumentamos la temperatura de tratamiento, el valor de D disminuye de forma logartmica. De manera anloga a como el valor D indicaba el tiempo necesario para lograr que el nmero de supervivientes se redujera al 10% de la poblacin inicial, el valor z indica el incremento en la temperatura (medida en nmero de grados) necesario para que el valor D se reduzca a la dcima parte del inicial. z = T / [log (Dt1 / Dt2)] donde T es el incremento de temperatura, y DT1 y DT2 los valores de D a las dos temperaturas estudiadas.
Los valores D y z varan para cada microorganismo y para cada condicin. Las esporas, por ejemplo, tienen valores D mucho ms altos que las clulas vegetativas de los mismos microorganismos. Cuando el valor tratamiento se realiza a 121.1C (250F) al valor D se le denomina Dr y, por tanto, representa el tiempo necesario para lograr la destruccin del 90% de las clulas del microorganismo tratado a esa temperatura.
7.- ESTERILIZACIN POR XIDO DE ETILENO xido de etileno (OE), agente alquilante que se usa en la esterilizacin del material de laboratorio, material de plstico y en general para aquellos productos que no pueden ser esterilizados por calor.
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La esterilizacin se lleva a cabo en un esterilizador similar a un autoclave que controla la concentracin de xido de etileno, la temperatura (60C) y la humedad (esterilizacin en condiciones de alta humedad). El OE puede usarse puro (la duracin del tratamiento en este caso es de 3-4 horas) o como mezcla de OE al 10 - 20% con CO2 u otro gas reductor porque el OE es explosivo. El tratamiento dura varias horas. Se usa tambin en disoluciones de 450-500 mg/l. El OE es muy txico; pero se diluye rpidamente en el aire, lo que permite su eliminacin fcil despus del tratamiento.
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Tema 8.- Control de microorganismos. Inhibicin del crecimiento. Grupos de antibiticos y quimioterpicos. Mecanismos de resistencia a antibiticos. Cepas multirresistentes. Precauciones en el uso de antibiticos. Tratamiento de las infecciones virales. Tratamiento de enfermedades causadas por protozoos y por hongos.
1.- INHIBICIN DEL CRECIMIENTO Se denomina antibitica a aquella substancia que interfiere el crecimiento y la supervivencia de los microorganismos mediante una interaccin especfica (toxicidad selectiva) con alguno de sus componentes celulares. Debido a esta especificidad, los antibiticos tienen un espectro de accin limitado; esto es, en general son activos frente a ciertos microorganismos e inactivos frente a otros, lo que permite usarlos como agentes selectivos. Se denomina antisptico aquel compuesto qumico que desarrolla su accin letal interaccionando de forma inespecfica con los componentes celulares de forma que no existe una accin selectiva frente a grupos de microorganismos sino que su accin es ms general. Los antispticos no suelen ser demasiado txicos y pueden aplicarse sobre tejidos vivos. Los diferentes tipos de microorganismos o de sus formas de desarrollo (esporas, clulas vegetativas) tienen diferentes grados de sensibilidad a los tratamientos fsicos o qumicos. Adems, el uso de antibiticos supone una presin selectiva sobre las poblaciones bacterianas que puede llevar a la substitucin de las poblaciones del microorganismo sensibles al antibitico por otras que han desarrollado mecanismos de resistencia frente al mismo. Segn su modo de accin los antibiticos pueden ser Bacteriostticos o Bactericidas. Un antibitico bacteriosttico causa una parada del crecimiento microbiano. Los microorganismos no crecen en presencia del antibitico; pero tampoco mueren de forma inmediata. Si se elimina el antibitico, los microorganismos pueden recuperarse y volver a crecer. Los microorganismos cuyo crecimiento est detenido por accin de un antibitico bacteriosttico van muriendo con el paso del tiempo en presencia del antibitico; sin embargo, este proceso de muerte es lento. Un antibitico es bactericida cuando la presencia del antibitico produce la muerte del microorganismo afectado rpidamente. Esta muerte puede ir acompaada de la lisis de las clulas (y se habla entonces de antibitico bacterioltico) o no. Se denomina concentracin mnima inhibitoria (CMI) de un antibitico sobre un microorganismo, a la concentracin mnima de dicho antibitico que es capaz de impedir que dicho microorganismo siga multiplicndose. Cuando se consigue que la concentracin de un antibitico en sangre sea mayor que la CMI frente a un patgeno causante de una enfermedad infecciosa, se puede considerar que el antibitico ser capaz de curar la infeccin.
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Se denomina antibiograma al estudio de la efectividad de diferentes antibiticos sobre un microorganismo concreto que se quiere tratar. El antibiograma es un metido emprico para determinar el procedimiento de tratamiento de una enfermedad infecciosa.
2.- GRUPOS DE ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS Las substancias antibiticas pueden clasificarse atendiendo a varios criterios: CLASIFICACIN POR SU ESPECTRO DE ACCIN Segn su espectro de accin (tipo de microorganismos a los que afectan), los antibiticos pueden ser activos frente a Procariontes: en general presentan baja toxicidad frente a los eucariontes (clulas humanas) aunque hay que considerar que existen en estas ciertos orgnulos celulares de origen procaritico que pueden verse afectados y, por consiguiente, afectada la actividad celular general. Eucariontes: suelen presentar ms problemas de toxicidad frente a clulas humanas ya que estas son eucariticas. Ambos grupos. A ellos se aplica tambin el comentario del grupo anterior. Antivirales son compuestos que boquean el proceso de replicacin y multiplicacin vrica. Puesto que los virus son parsitos intracelulares que utilizan los componentes celulares del husped para su multiplicacin, los antivirales usados en clnica presentan pueden presentar un cierto grado de toxicidad para las clulas eucariticas. Los antibiticos pueden usarse para evitar se desarrollen bacterias o microorganismos eucariticos (hongos) en un determinado ambiente. Sin embargo, el uso preventivo de antivirales no tiene sentido puesto que los virus slo pueden desarrollarse en el interior de una clula viva y en un ambiente sin clulas slo pueden permanecer inactivos. CLASIFICACIN POR SU DIANA DE ACCIN Segn su sitio de accin a nivel celular, los antibiticos pueden ser: Antibiticos que actan bloqueando la sntesis y accin del cido flico. Este cido es necesario para la sntesis de bases nitrogenadas. A este grupo de antibiticos pertenecen las sulfamidas y el trimetoprim. Antibiticos que actan sobre la pared celular. En general bloquean la sntesis del peptidoglicano de manera que las bacterias pierden su proteccin osmtica y lisan. Por consiguiente, son antibiticos, en general, bacteriolticos.
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El mecanismo de accin ms comn es el de impedir la incorporacin de nuevos componentes en el peptidoglicano mediante la inhibicin de las enzimas de transporte de los componentes o de sntesis de la pared celular. Estos antibiticos son activos nicamente frente a bacterias en crecimiento e inactivos frente a esporas y a eucariontes. A este grupo pertenecen los -lactmicos (penicilinas como la penicilina, amoxicilina, y ampicilina; cefalosporinas como cefalotina, cefuroxima, y cefotaxima; y carbapenems como el imipenem y el meropenem), la vancomicina y teicoplanina, etc. Dentro de las cefalosporinas se distinguen generaciones que difieren en su eficacia frente a ciertos patgenos: primera generacin son las iniciales, segunda generacin presentan una mayor actividad frente a estafilococos, tercera generacin aumentan su accin frente a Gram-negativos, cuarta generacin que poseen actividad antianaerobia y frente a Pseudomonas. Antibiticos que actan sobre la membrana celular. En general su actividad se debe a que forman poros en la membrana plasmtica de forma que se rompe su integridad, se destruyen los gradientes de iones que son necesarios para la obtencin de energa y se produce la prdida de solutos celulares. A este grupo pertenece la Nisina, antibitico cuyo uso como aditivo alimentario est autorizado. Hay antibiticos de este grupo que actan sobre procariontes y otros que lo hacen sobre eucariontes. Debido a que las membranas de los dos tipo de clulas son ligeramente diferentes, los antibiticos de este grupo no suelen ser activos simultneamente sobre los dos tipos de clulas. Antibiticos que interfieren las funciones del cromosoma bacteriano. A este grupo pertenecen las quinolonas: cido nalidxico, norfloxacina, ciprofloxacina y oxfloxacina. Antibiticos que inhiben la transcripcin en bacterias como la Rifampicina44 Antibiticos que actan bloqueando la sntesis de protenas. Son conocidos como antibiticos ribosomales ya que actan sobre estos orgnulos. Puesto que los ribosomas procariticos y eucariticos son diferentes en ciertos aspectos, existen antibiticos antibacterianos (tipo I), anti-eucariticos (tipo II) y antibiticos que actan sobre los elementos comunes a ambos tipos de ribosoma y, por tanto, son activos frente a procariontes y a eucariontes (tipo III). Muchos de estos antibiticos son bacteriostticos y su efecto es reversible si se eliminan del medio. Otros, sin embargo, son bactericidas porque inducen la formacin de protenas incorrectas o porque inactivan irreversiblemente los ribosomas.
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La Rifampicina es utilizada principalmente en el tratamiento de la tuberculosis. No debe usarse de forma aislada porque suelen aparecer resistencias.
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A este grupo pertenecen antibiticos tales como el cloranfenicol, los aminoglicsidos (gentamicina, tobramicina, amikamicina), los macrlidos (eritromicina y claritromicina), y las tetraciclinas.
3.- MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBITICOS. Existen varios mecanismos de resistencia a los antibiticos. Las resistencias aparecen en las poblaciones por mutacin y se establecen por la seleccin que ejerce la presencia del antibitico en las poblaciones de microorganismos. Los genes de resistencia pueden transmitirse de forma horizontal. Esta transmisin es ms frecuente en el caso de resistencias codificadas en genes plasmdicos. Los mecanismos e resistencia ms generales son cuatro: modificacin de la diana del antibitico (por ejemplo: mutacin que hace a una PBP insensible a un -lactmico), modificacin del antibitico (por ejemplo, las -lactamasas que inactivan los lactmicos o la cloranfenicol-acetil transferasa que inactiva el cloranfenicol), modificacin de la va de entrada del antibitico (por ejemplo, cambios en las porinas que afectan a la entrada de antibiticos en Gram-negativos); y sistemas de bombeo del antibitico al exterior de la clula.
4.- CEPAS MULTIRRESISTENTES. El hecho de que las mutaciones de resistencia plasmdicas sean fcilmente transmisibles de forma horizontal y de que los plsmidos tiendan a acumular genes de resistencia a diferentes antibiticos, ha generalizado el problema de las cepas multirresistentes. Hay ciertas evidencias de que la transferencia horizontal de resistencia a antibiticos puede ser una respuesta adaptativa del microorganismo a la presencia misma del antibitico. As, se ha visto que la transferencia de plsmidos con resistencia a tetraciclina en Bacteroides est estimulada por la presencia de este antibitico45. El problema de la resistencia a antibiticos es de gran importancia porque estos pierden su valor como agentes quimioterpicos muy rpidamente. Por esta razn es imprescindible el establecimiento de una poltica de antibiticos tanto a nivel del hospital como a niveles ms altos de la poltica sanitaria. El mal uso indiscriminado de antibiticos favorece la aparicin y la diseminacin de las resistencias.
5.- PRECAUCIONES EN EL USO DE ANTIBITICOS. Para evitar la aparicin de resistencias, una estrategia quimioteraputica es la utilizacin de combinaciones de antibiticos. En ciertos casos estas asociaciones son ms activas que la suma de los dos antibiticos por separado, en este caso se dice que la ac45
ASM News 71: 412-419.
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cin es sinrgica. Sin embargo, la combinacin de antibiticos presenta en algunos casos problemas de aumento de la toxicidad y de efecto antagnico de los antibiticos entre s. Por otra parte, hay que considerar el posible efecto txico de los antibiticos debido a que la diana para ciertos antibiticos est tambin presente en clulas eucariticas, a que el antibitico puede tener efecto sobre sistemas celulares del enfermo diferentes de la diana, a posibles reacciones de hipersensibilidad al antibitico (alergias), y a efectos secundarios debidos a la alteracin de la flora normal (por ejemplo, el efecto causante de la diarrea post-antibitico).
6.- TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VRICAS. Actualmente se dispone todava de un nmero limitado de agentes antivirales que presentan, adems, una cierta toxicidad para el paciente ya que los mecanismos enzimticos de los virus son comunes a las clulas eucariticas. Adems de los frmacos que veremos a continuacin, hay que considerar que en la terapia de las enfermedades vricas juegan un papel importante los sistemas de inmunoterapia basados en el uso de inmunoglobulinas y en el empleo de interfern (en el caso del tratamiento de virus del papiloma). Los agentes antivirales estn diseados para impedir la replicacin del material gentico del virus. Entre los frmacos antivirales se encuentran los siguientes: Inhibidores de la ADN polimerasa vrica. Entre estos se encuentran: foscarnet usado en el tratamiento tpico de herpesvirus y como inyectable para el tratamiento de citomegalovirus en pacientes inmunocomprometidos. Se acumula en la mdula donde inhibe la replicacin del ADN. aciclovir es un profrmaco que se activa slo en clulas infectada por virus herpes. Por tanto no es txico para clulas sanas. Se usa para tratar virus herpes y varicelazster. ganciclovir est muy relacionado con el anterior. Se usa para tratar citomegalovirus. ribavirina. Inhibe la replicacin de muchos virus de ADN y de ARN. Se usa como aerosol para tratar el virus respiratorio sincitial.
Inhibidiores de la transcriptasa reversa
AZT o azidotimidina o zidovudina. Es un profrmaco que se activa en las clulas infectadas por un retrovirus como el HIV. Este frmaco slo inhibe la multiplicacin del virus; pero no lo elimina cuando est en forma latente. Bloqueadores de canales inicos
Amantadina se utiliza para prevenir la influenza A y para reducir sus sntomas tempranos. No es activa frente a la influenza B. Inhibe la replicacin del virus interaccionando con protenas de su cpsida.
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Rimantadina semejante a la anterior; pero menos txica.
Inhibidores de proteasa
Indinavir, ritonavir y saquinavir. Inhiben el procesamiento de algunas protenas esenciales para la replicacin del HIV. Son unos antivirales efectivos cuando se usan en combinacin con inhibidores de la transcriptasa reversa; pero se detectan resistencias con rapidez. Otros inhibidores de la multiplicacin vrica
Oseltamivir. Es un inhibidor de la neuraminidasa del virus influenza con lo que impide su crecimiento y propagacin por el cuerpo.
7.- TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CAUSADAS POR PROTOZOOS Y POR HONGOS. Los agentes antiparasitarios se clasifican en antiprotozoarios y antihelmnticos. El mecanismo de accin ms comn de los antiprotozoarios es la inhibicin de la sntesis del cido nucleico; mientras que en el caso de los antihelmnticos el mecanismo de accin puede ser por accin sobre el sistema nervioso del gusano o por bloqueo del sistema de transporte de glucosa en el gusano. Existe una larga lista de productos antiparasitarios. Hay que tener en cuenta que todos ellos tienen efectos adversos en los pacientes. Los agentes fungicidas se han desarrollado principalmente para interferir con la membrana del hongo o con su sntesis. Su especificidad est basada en la presencia de ergosterol en estas membranas y, por tanto, la mayora de ellos bloquean su sntesis. Tambin hay algunos otros que actan sobre otras dianas fngicas. Hay que considerar que muchos de los frmacos fungicidas son txicos para los pacientes si se emplean de forma sistmica. Los principales antifngicos son: antibiticos polinicos como la anfotericina B y la nistatina. La anfotericina B es txica porque tambin acta sobre el colesterol de las membranas humanas. La nistatina se usa para tratar candidiasis cutneas o intestinales. azoles: imidazoles y bistriazoles. Son fungistticos. Se usan de forma tpica y algunos de forma sistmica. anlogos de nuclesidos como la flucitosina que se emplea para tratar infecciones urinarias de Candida. antibiticos alilamnicos se usan para tratar infecciones por dermatofitos como la tia o el pie de atleta. griseofulvina es una antibitico fungisttico que se emplea para tratamiento de infecciones por dermatofitos resistentes a tratamiento tpico. Se administra de forma
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oral para tratar infecciones del estrato crneo porque parece ser que se elimina por el sudor. Es un agente bloqueante de la mitosis fngica. Se tolera bastante bien.
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Tema 9.- Defensa frente a microorganismos. Barreras a la entrada de organismos. Respuesta inespecfica a la infeccin. Respuesta inmune especfica. Antgenos y anticuerpos. Clulas de la respuesta inmune especfica. Mecanismo de la respuesta inmune especfica. Ejemplo del desarrollo y funcin del sistema inmune: el sistema inmune intestinal. Reacciones de hipersensibilidad. Inmunodeficiencias. Enfermedades autoinmunes. Superantgenos. Inmunoterapia.
1.- BARRERAS A LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS El cuerpo humano presenta una serie de barreras que evitan la colonizacin de las partes estriles por microorganismos y que contienen la flora normal en sus ambientes especficos. Hay barreras mecnicas (piel, las mucosas y las clulas ciliadas del epitelio respiratorio), sistemas mecnicos de expulsin de microorganismos (tos, expectoracin, orina, sudor) y barreras qumicas (pH cido de la vagina, lisozima, complemento). La respuesta a una infeccin puede ser inespecfica o especfica.
2.- RESPUESTA INESPECFICA A LA INFECCIN La respuesta inespecfica a la infeccin se produce mediante diversos procesos: INFLAMACIN Es un mecanismo de respuesta del husped al dao producido en los tejidos. Se produce porque estos tejidos daados liberan substancias qumicas activas (histamina, prostaglandinas) que inducen una vasodilatacin y un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguneos. Por su parte, los fagocitos salen de los vasos sanguneos (diapedesis) mediante un movimiento quimiotcticos hacia el foco de inflamacin donde eliminan los agentes infecciosos. Finalmente se produce la reparacin del tejido daado. Los sntomas de la inflamacin son rubor, calor, tumor y dolor. FAGOCITOSIS Los fagocitos son un tipo de leucocitos especializados en la eliminacin por fagocitosis de los cuerpos extraos que invaden el cuerpo. La fagocitosis est inducida por anticuerpos especficos que marcan el objeto a fagocitar mediante un proceso denominado de opsonizacin. Hay varios tipos de fagocitos: 1.- Leucociotos polimorfonucleares producidos en la mdula sea. Son de vida relativamente corta y accin muy rpida. Forman las clulas del pus lo que las hace las principales defensas frente a bacterias pigenas.
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2.- Macrfagos son clulas de larga vida que viajan por la sangre en forma de monocitos que se convierten en macrfagos cuando salen del torrente circulatorio. Pueden ser macrfagos libres o macrfagos fijos, estos ltimos estn localizados en los ganglios linfticos. Los macrfagos son las clulas ms importantes del sistema de defensa conocido como sistma retculo endotelial. CELULAS ASESINAS (Natural Killer o NK) Son un tipo especial de linfocitos especializados en destruir las clulas infectadas por virus. Probablemente tambin acten como defensas inespecficas frente a protozoos y parsitos. SISTEMA DEL COMPLEMENTO Es un conjunto de protenas que facilita la actuacin de determinados anticuerpos producidos durante la respuesta especfica. Por otra parte, es el principal mediador de la respuesta inflamatoria inespecfica. Se activa mediante una cascada (cascada del complemento) en la que van activndose los diferentes componentes que participan en la opsonizacin, en la estimulacin de la respuesta inflamatoria y en actividad lticas que destruyen microorganismos. CITOCINAS Son protenas solubles que comunican entre s las clulas que participan en las respuestas inflamatoria e inmune. Sus actividades son variadas: quimioatrayentes de macrfagos, produccin de lesiones en clulas durante el proceso inflamatorio, colaboracin en la destruccin de clulas infectadas, etc. Entre las citocinas se cuentan las interleucinas, las linfocinas y los interferones INTERFERONES Son protenas de pequeo tamao producidas por las clulas eucariticas como respuesta a la infeccin por virus. Son secretadas por las clulas infectadas y estimulan en otras clulas (son citocinas) la produccin de protenas con accin antiviral que bloquean los sistemas transcripcin del ARN mensajero viral y destruyen el ARNm viral. Los interferones son especficos de especie. Su utilizacin como agentes antivirales se basa en su produccin por tcnicas de ADN recombinante. FIEBRE Es una respuesta general a la infeccin consistente en una elevacin anormal de la temperatura. Se produce como una consecuencia de la alteracin de los sistemas de control de la temperatura a nivel del hipotlamo por ciertos agentes (pirgenos) entre los que se en131
cuentran el lipopolisacrido y el pirgeno endgeno (interleucina 1) producido como respuesta a la inflamacin.
3.- RESPUESTA INMUNE ESPECFICA La respuesta inmune especfica es aquella que se pone en marcha como consecuencia de la invasin del organismo por un agente extrao y se caracteriza porque es especfica del agente extrao o de partes de l sin reconocer otros agentes diferentes. En un cuerpo sano normal, pueden producirse muchas respuestas inmunes especficas simultneamente que estn dirigidas contra diferentes agentes extraos o contra diferentes partes de un determinado agente extrao. Se denomina inmunidad activa natural a aquella que se produce como consecuencia de un contacto accidental entre el agente extrao y el cuerpo. Por ejemplo, la que se produce como consecuencia de una infeccin. La inmunidad activa artificial es la que se induce como consecuencia de la puesta en contacto forzada entre el cuerpo y el agente extrao. Por ejemplo, en el caso de una vacunacin. La inmunidad pasiva natural se produce cuando algunos elementos de la respuesta inmune (los anticuerpos) entran en el feto a travs de la placenta. Por ltimo, la inmunidad pasiva artificial es la que se adquiere como consecuencia del uso de inmunoglobulinas inyectados (por ejemplo, el uso de antitoxinas tetnicas). La respuesta inmune se basa en la accin de dos tipos de elementos: la inmunidad humoral es la consecuencia de la accin de los anticuerpos y la inmunidad celular la resultante de la accin de sistemas de clulas. La respuesta inmune, por ltimo, tiene como propiedades caractersticas la memoria, la especificidad y la discriminacin entre lo propio y lo extrao.
4.- ANTGENOS Y ANTICUERPOS Se denomina antgeno a aquella molcula o parte de una molcula que es susceptible de ser reconocida por el sistema inmune especfico y provoca una reaccin especfica por parte de este. Se denomina anticuerpo a una protena que es capaz de unirse de forma especfica a un antgeno y que es sintetizada por una clula del sistema inmunitario. La reaccin antgeno-anticuerpo consiste en la unin especfica del anticuerpo al antgeno en una zona determinada de este. Los anticuerpos neutralizan toxinas y virus, bloquean las adhesinas, activan el complemento (IgG e IgM) y opsonizan antgenos de forma especfica. Los antgenos pueden tener varios eptopos (o determinantes antignicos) que son las partes de las molculas capaces de inducir la produccin de un solo tipo de anticuerpos. Un antgeno determinado (por ejemplo, una protena extraa) tiene un gran nmero de determinantes antignicos por lo que es capaz de inducir la produccin de una gran variedad de anticuerpos que reconocen cada uno de los eptopos que tiene. 132
Para ser antignica, una molcula debe contener eptopos, ser biodegradable y tener un cierto tamao (normalmente mayor de 10 KDa). Una molcula menor de ese tamao puede inducir una respuesta inmune si se asocia con otras para formar un complejo de tamao molecular suficiente. A las molculas pequeas que por s mismas no son antignicas y s lo son en asociacin con otras molculas portadoras se les denomina haptenos. En este sentido, una molcula antignica con varios eptopos puede considerarse como una molcula portadora de diferentes haptenos. Dentro del sistema inmune hay dos tipos de protenas que pueden reconocer especficamente antgenos: las inmunoglobulinas que constituyen los anticuerpos solubles que se encuentran en el plasma sanguneo, y los receptores de los linfocitos T que son protenas especializadas de la membrana de este tipo de clulas. Por ltimo, existe en todas las clulas un tercer grupo de protenas especializadas en una interaccin similar a la que se establece entre antgeno y anticuerpo que es necesaria para la identificacin de clulas infectadas con virus. Son las protenas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC).
ESTRUCTURA Y TIPOS DE ANTICUERPOS Los anticuerpos estn formados por dos cadenas proteicas pesadas (cadenas H) y dos cadenas ligeras (cadenas L) unidas por puentes disulfuro. Uno de los dos extremos de las cadenas ligeras y de las pesadas son muy variables (regin variable) mientras que las partes centrales y el otro extremo de cada cadena es constante. En la regin variable se encuentra la zona en la que se producir la interaccin con el antgeno y esa variabilidad es responsable de la variabilidad de los anticuerpos. Los anticuerpos pertenecen a un tipo de protenas que forma la familia de las inmunoglobulinas. A esta familia pertenecen tambin los receptores de los linfocitos T y las protenas del sistema mayor de histocompatibilidad (MHC). Existen cinco clases diferentes de inmunoglobulinas: IgA que se encuentran como monmeros circulantes en el suero y como dmeros de inmunoglobulina en las mucosas IgD, IgE, IgG tienen la estructura monomrica descrita. La IgG es capaz de atravesar la placenta y puede encontrarse en el feto causando una inmunidad natural pasiva. IgM forma pentmeros que no son capaces de atravesar la placenta. Estos anticuerpos son los que aparecen principalmente en la respuesta inmune primaria (la primera vez que se reacciona frente a la infeccin) Se denomina respuesta primaria a la que tiene lugar cuando se produce por primera vez una infeccin. En esta respuesta se sintetizan inicialmente IgM y al cabo de un tiempo IgG. En la respuesta secundaria que tiene lugar en sucesivas infecciones (o cuando la infeccin se cronifica) se produce principalmente IgG.
5.- CLULAS DE LA RESPUESTA INMUNE ESPECFICA.
133
La respuesta inmune depende de la actividad de una serie de clulas producidas en la mdula sea durante el proceso hematopoytico. Las diferentes estirpes celulares del sistema inmune y su genealoga es la siguiente: a partir de una clula madre de la mdula sea se producen dos tipos de clulas precursoras, el precursor linfoide que dar lugar a los diferente tipos de linfocitos y a las clulas de memoria, y el precursor mieloide que dar lugar a las diversas clulas sanguneas (plaquetas, eritrocitos, leucocitos polimorfonucleares y macrfagos). Las clulas de la rama mieloide participan en la respuesta inespecfica a la infeccin. Las clulas de la rama linfoide son de dos tipos: los linfocitos T, y los linfocitos B. Estos ltimos, ms adelante, pueden diferenciarse en clulas plasmticas productoras de anticuerpos y clulas de memoria Como se ha dicho, las clulas del sistema inmune se producen en la mdula sea de los adultos y se desplazan por el cuerpo por medio de la sangre y del sistema linftico. En los ganglios linfticos hay una gran densidad de clulas inmunitarias encargadas de eliminar agentes extraos y de inducir la respuesta inmune especfica. Adems de la mdula sea, hay dos rganos del cuerpo que participan de forma especial en el proceso de maduracin de las clulas del sistema inmune: el bazo y el timo a los que hace referencia el nombre de los dos tipos clulas iniciales de la rama linfoide. 6.- MECANISMO DE LA RESPUESTA INMUNE ESPECFICA En el proceso de induccin de la respuesta inmune participan diferentes tipos de clulas. 1.-Activacin de los linfocitos B. Los linfocitos B son una poblacin de clulas que circula por nuestra sangre y sistema linftico. Dentro de esta poblacin, hay muchas subpoblaciones que se diferencian porque en su membrana llevan una variante distinta de molcula de anticuerpo. Cuando un linfocito B encuentra en la sangre un antgeno que reconoce la inmunoglobulina que lleva en su membrana el linfocito se activa y se transforma en una clula plasmtica que segrega grandes cantidades de su anticuerpo caracterstico46. La activacin del linfocito B tambin puede producirse como consecuencia de las seales que reciba de linfocitos T activados. Mientras haya antgeno presente, la clula plasmtica continuar produciendo anticuerpos. Cuando el antgeno ya no est ms presente, algunos linfocitos B especficos se diferenciarn en clulas de memoria que tienen una larga vida y son fcilmente diferenciables en nuevas clulas plasmticas si el antgeno volviera a estar presente, producindose, de esta forma, una respuesta inmune ms rpida. 2.- Activacin de los linfocitos T. Los linfocitos T maduran en el timo y se caracterizan por tener en su membrana unas protenas relacionadas ontognicamente con los anticuerpos que se denominan receptores de linfocitos T (TCR). Estos TCR son capaces de unirse especficamente a las protenas de tipo MHC presentes en la superficie de los macrfagos cuando en estas protenas, a su vez, hay restos de protenas extraas. Al
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Inicialmente la clula plasmtica recin diferenciada produce anticuerpos de tipo IgM. Posteriormente puede cambiar de clase y pasar a producir otros tipos de anticuerpos (IgA, G, D).
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activarse, los linfocitos T emiten seales moleculares (citoquinas) que estimulan a otros linfocitos de tipo B y a s mismos entrando en un proceso de multiplicacin y de diferenciacin en sucesivas subpoblaciones de linfocitos T que reconocen el antgeno presentado por la protenas MHC y se ocuparn de distintas funciones especficas de la respuesta inmune celular. Cada antgeno es capaz de activar slo un tipo de clulas T y, adems, una pequea proporcin de estas (en torno a 10-5). Sin embargo, hay ciertas molculas denominadas superantgenos que son capaces de estimular una proporcin mayor de linfocitos T (hasta una proporcin de 0.2) de manera inespecfica. Esto da lugar a la produccin de una gran cantidad de interleucinas y a sntomas tales como vmito, nuseas, shock. Entre los antgenos ms conocidos estn el de Staph. aureus responsable de shock txico y las toxinas estreptoccicas. 3.- Funcin de los macrfagos. Los macrfagos fagocitan inespecficamente antgenos opsonizados y otros productos extraos o restos celulares. Cuando los macrfagos digieren protenas, exportan algunos fragmentos de estas protena digeridas al exterior de la clula unindolas a las protenas del sistema MHC. De esta forma se presentan al exterior celular los restos de las protenas digerida. Si la protena digerida es extraa, tambin lo sern sus restos. Estos restos de protenas extraas presentadas al exterior por las protenas del MHC son reconocidos por linfocitos T mediante sus receptores TCR. 4.- Funcin de las clulas plasmticas Producir anticuerpos circulantes. estas clulas se producen como resultado de la diferenciacin de linfocitos B activados. 5.- Funcin de las clulas de memoria Son individuos de una poblacin de linfocitos B de larga vida que pueden ser activados rpidamente como consecuencia de una nueva infeccin. 6.- Las clulas de otros tejidos no macrfagos tambin tienen molculas MHC en su superficie y pueden activar de esta forma linfocitos T.
7.- EJEMPLO DEL DESARROLLO Y FUNCIN DEL SISTEMA INMUNE: EL SISTEMA INMUNE INTESTINAL Para controlar las grandes poblaciones de microorganismos que hay en el intestino se desarrolla un sistema inmune especfico que comprende varias barreras: 1.- El epitelio intestinal supone una barrera fsica y, adems, segrega grandes cantidades de antibiticos peptdicos por las clulas de Paneth. Entre estos antibiticos peptdicos destaca la angiotensina 4 que acta sobre Listeria y sobre Enterococus faecalis; pero no sobre las bacterias Gram-negativas. La cantidad de angiotensina 4 aumenta cuando cambia la dieta de la lactancia a la dieta adulta. 2.- La respuesta inmune especfica (adaptativa) est mediada por clulas B y T parte de cuyo desarrollo tiene lugar en rganos linfoides especficos del intestino conocidos como placas de Preyer. El desarrollo de estas clulas depende del contacto con las bacterias intestinales de forma que las bacterias comensales ayudan al desarrollo de las placas de Preyer.
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3.- Adems de los linfocitos derivados de las placas de Preyer en el intestino existe una gran cantidad de clulas T que se denominan linfocitos intraepiteliales. Las bacterias tambin contribuyen al desarrollo de estos linfocitos en la superficie del epitelio. Se piensa que un inadecuado desarrollo del sistema inmune en la infancia por falta a la exposicin a estimuladores (hiptesis de la higiene) puede dar lugar posteriormente al desarrollo de patologas alrgicas o, en el caso del intestino. Al desarrollo de enfermedades inflamatorias intestinales47.
8.- REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD Las reacciones de hipersensibilidad (alergias) son un tipo de respuesta inmune en la que hay un dao en los tejidos del propio organismo. Hay varios tipos de reacciones alrgicas que dependen, en algunos casos, de anticuerpos y en una variante de clulas T. En los casos ms graves (reaccin anafilctica) se puede producir shock y muerte del paciente como consecuencia de la liberacin masiva de compuestos vasoactivos que terminan por producir un fallo circulatorio. Las reacciones anafilcticas son poco frecuentes; pero deben tenerse en cuenta en casos como los de alergia a la penicilina (que acta como un hapteno) o en casos de terapia por vacunacin. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA En este tipo de reaccin participa un grupo de linfocitos T de hipersenxsibilidad retardada y se produce entre unas horas y unos das (24 48 h) del contacto del paciente con el agente inductor de la respuesta. Este tipo de reaccin est dirigida contra microorganismos .y es el resultado del contacto de la piel con ciertos productos qumicos sensibilizantes lo que produce dermatitis de contacto. Son ejemplos de esta reaccin la alergia a la hiedra, a ciertos cosmticos y a ciertos frmacos. Los sntomas de esta hipersensibilidad son el prurito, eczema y respuesta inflamatoria (hinchazn). Como consecuencia de la reaccin se produce una cierta destruccin de tejidos. Un ejemplo prctico de este tipo de reaccin es la que se produce durante la prueba de la tuberculina (prueba de Mantoux) en la que el resultado positivo es consecuencia de una hipersensibilidad retardada. Hay algunas infecciones bacterianas que producen este tipo de respuesta. Entre ellas se encuentra la tuberculosis, lepra, brucelosis, parotiditis y ciertas infecciones fngicas. En todas ellas se puede usar un ensayo de inyeccin del antgeno para comprobar la exposicin previa al patgeno de forma similar a lo que se hace con la prueba de la tuberculina.
47
ASM News 71: 77-83
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REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Esta respuesta est mediada por anticuerpos producidos por linfocitos T activados y comprende las alergias. La respuesta puede ser desde leve a grave (choque anafilctico48). Los antgenos que causan respuestas alrgicas se denominan alergenos. Entre el 10% y el 20% de la poblacin presenta algn tipo de respuesta alrgica. La respuesta anafilctica se produce como sigue: un antgeno alergnico desencadena la produccin de IgE49 que se unen por su parte constante a clulas cebadas (mastocitos50) y a leucocitos basfilos51. Despus de una segunda exposicin del organismo al antgeno las IgE se unen al l y estimulan la produccin de mediadores alrgicos por los mastocitos y los basfilos. Entre estos mediadores estn la histamins y la serotonina que provocan vasodilatacin y contraccin del msculo liso causando dificultades respiratorias, eritema, abundante produccin de moco, estornudo, prurito y enrojecimiento ocular. Las razones por las que los alrgicos producen grandes cantidades de IgE en respuesta a substancias que no inducen este tipo de respuesta en otros individuos son todava desconocidas. De hecho, un tercio de la gente que produce un exceso de IgE no desarrolla sntomas alrgicos. Hay algunos datos epidemiolgicos curiosos tales como que las alergias son menos frecuentes en nios que viven en entornos rurales (hiptesis de que la higiene hace vago al sistema inmune), o que las alergias son ms frecuentes en poblaciones que trabajan en oficinas. Tambin se constata una pequea diferencia en la incidencia por sexos: las alergias son ligeramente ms frecuentes en nios que en nias, aunque estas diferencias se compensan posteriormente en la edad adulta. El choque anafilctico se caracteriza por una grave dificultad para respirar debido a una vasodilatacin masiva con cada de la tensin arterial, prurito y eritema. Estos casos hay que tratarlos rpidamente con adrenalina para evitar la muerte del paciente.
9.- INMUNODEFICIENCIAS Pueden ser primarias cuando son debidas a anomalas genticas o a defectos en el desarrollo embrionario (por ejemplo, nios que carecen de timo) y secundarias que pueden ser, a su vez, transitorias (durante ciertas enfermedades como el sarampin) o irreversibles (prdida de la mdula sea, del bazo, etc.). Por otra parte, hay enfermedades infecciosas (como el SIDA) en las que las clulas del sistema inmune son eliminadas por el patgeno produciendo la inmunodeficiencia. Los pacientes inmunocomprometidos requieren un cuidado especial para prevenir las infecciones. 10.- ENFERMEDADES AUTOINMUNES
48 49
El trmino anafilaxis es etimolgicamente sinnimo de alergia. La IgE es la respuesta natural del cuerpo humano a las infecciones por parsitos. 50 Los mastocitos son clulas del tejido conectivo adyacentes a los capilares en todo el organismo. 51 Los basfilos representan el 1% de la poblacin leucocitaria.
137
Se producen por la reactivacin de linfocitos T o B autoreactivos. La mayora de estas enfermedades son de curso lento; pero con el tiempo resultan graves. Hay enfermedades autoinmunes debidas a procesos mediados por anticuerpos y otras debidas a procesos mediados por clulas. Ejemplos de enfermedades autoinmunes: Diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino-dependiente causada por anticuerpos autoreactivos que actan sobre los islotes de Langerhans. Lupus eritematoso sistmico (SLE) producido por una respuesta masiva de anticuerpos contra diferentes componentes celulares, ADN, nucleoprotenas, factores de coagulacin, etc. En esta enfermedad, los complejos antgeno-anticuerpo circulantes pueden depositarse en diferentes tipos de tejidos o en diferentes rganos (rin, bazo) donde activan el sistema del complemento y se produce un dao local grave. Esclerosis mltiple causada por autoanticuerpos que reaccionan con componentes del sistema nervioso central Cuando el dao se localiza en ciertos rganos (diabetes mellitus, hipotiroidismo autoinmune) la enfermedad se puede controlar suministrando los productos de las clulas afectadas (insulina o tiroxina, respectivamente). Cuando la enfermedad es sistmica (esclerosis mltiple, SLE, miastenia grave) el tratamiento se basa en la utilizacin de inmunosupresores. Parece ser que el componente gentico en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes es muy importante. 11.- SUPERANTGENOS Se denominan as ciertas toxinas producidas por estafilococos y estreptococos responsables del sndrome de shock txico, enfermedad producida por la enterotoxina estafiloccica y por la toxina exfoliativa estreptoccica. En ambos casos, el desarrollo de la enfermedad depende de la accin del sistema inmune. Estos antgenos se unen a una de las cadenas de los receptores de linfocitos T (TCR) en un sitio diferente al normal. De esta forma se puede llegar a estimular al 10% de las clulas T del individuo afectado, mientras que un antgeno normal no estimula a ms del 0.1% de los linfocitos T. Esta activacin masiva de los linfocitos T causa un efecto inflamatorio generalizado y shock. 12.- INMUNOTERAPIA La inmunoterapia puede ser pasiva cuando se trata de estimular este tipo de respuesta inmune mediante la administracin de anticuerpos o activa mediante la vacunacin consistente en estimular la respuesta inmune mediante la administracin de un antgeno protector capaz de inducir la produccin de anticuerpos efectivos en el control del patgeno.
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La inmunoterapia es el mecanismo ms efectivo de supresin de la infeccin a largo plazo. No siempre es posible, aunque ha permitido controlar un gran nmero de enfermedades. Sin embargo, an hoy se estima que mueren cada ao en torno a un milln y medio de nios menores de cinco aos por enfermedades frente a las que hay vacunas y que en torno a 27 millones de nios pasa los cinco primeros aos de vida sin acceso a vacunas disponibles52. En Espaa, las enfermedades sometidas al programa nacional de vacunacin son las siguientes (agrupadas por las vacunas que se administran simultneamente): poliomielitis difteria, ttanos, tos ferina sarampin, rubola, parotiditis hepatitis B H. influenzae Meningococo
52
Nature 433: 345.
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