CRONICA

A DRC tornou-se um problema de Sade Pblica, com um aumento significativo em prevalncia e incidncia. Diversos motivos contribuem para isso, sendo particularmente importante o aumento na prevalncia de obesidade, diabetes melito, hipertenso arterial, tabagismo e sedentarismo. Tabela 1: Definio de DRC
Critrios Leso renal = 3 meses definida por anormalidades estruturais ou funcionais com ou sem diminuio no RFG, manifestadas por: Anormalidades histopatolgicas renais Marcadores de leso renal, como anormalidades urinrias (proteinria); anormalidades sanguneas (sndromes tubulares renais); alteraes em exames de imagem (hidronefrose) OU RFG < 60 mL/min/1,73 m2 por = 3 meses
RFG = ritmo de filtrao glomerular.

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Se no tratada, a DRC progride para insuficincia renal terminal, acarretando morbimortalidade
elevada, principalmente pelo alto risco cardiovascular, piora da qualidade de vida e altos custos para o sistema de sade. Por outro lado, o paciente que necessita de terapia renal substitutiva (TRS) requer um acompanhamento rigoroso e especializado, de forma que a dilise (ou transplante) seja iniciada com melhora da qualidade de vida.

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Tabela 2: Classificao da DRC

Fases Descrio Depurao da (mL/min/1,73m2) creatinina Ao (incluindo as precedentes)

Aumento de risco

> 90 e fatores de risco para DRC

Rastreamento e reduo no risco de DRC Diagnstico e tratamento, tratamento de comorbidades, reduo na progresso, reduo de risco cardiovascular Estimativa de progresso Avaliao e tratamento das complicaes Preparao para terapia substitutiva renal Terapia substitutiva

Leso renal* com RFG normal ou > 90 aumentado Reduo discreta no RFG Reduo moderada no RFG Reduo grave no RFG Falncia renal 60 a 89 30 a 59 15 a 29 < 15 (ou dilise)

2 3 4 5

* Diagnstico por histria clnica e/ou presena de hematria glomerular e/ou proteinria (microalbuminria, proteinria glomerular ou tubular).

Diversas doenas podem causar DRC, estas doenas podem ser classificadas em:
1. e 2. 3. Primrias (glomerulonefrites, doenas csticas renais, doenas tubulointersticiais etc.) ou Secundrias (DM, HAS, lpus eritematoso sistmico, hepatite B, C, HIV etc.).
Localizao anatmica: patologias glomerulares, tubulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais.

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Adquiridas ou hereditrias.

Entre todas as causas, a nefropatia diabtica, a nefropatia hipertensiva, as glomerulonefrites crnicas e a doena renal policstica so as etiologias mais frequentes.

Tabela 3: Causas de doena renal crnica

Diabetes melito Vascular

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Nefropatia diabtica Nefropatia hipertensiva, nefropatia isqumica, hipertenso maligna, esclerodermia, sndrome hemoltico-urmica primria ou secundria, toxemia gravdica Glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia de IgA, glomeruloesclerose segmentar e focal, glomerulopatia fibrilar, ps-GNDA Nefrite lpica, crioglobulinemia essencial ou secundria, doena de cadeia leve, doena de cadeia pesada, amiloidose, hepatite B, hepatite C, HIV, esquistossomose Nefrite intersticial crnica secundria a drogas, pielonefrite de repetio e doena de refluxo, rim do mieloma mltiplo, tuberculose renal Granulomatose de Wegener, poliangete microscpica, Churg-Strauss, vasculite por drogas, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu Doena de rins policsticos, doena cstica medular e outras nefronoftises Sndrome de Alport, doena de Fabry, esclerose tuberosa e anemia falciforme Cncer renal, tumor de clulas transicionais, tumor de Wilms, linfomas renais Cistinose, oxalose, nefrocalcinose, erros inatos do metabolismo

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Glomerulonefrites primrias

Glomerulonefrites secundrias

Doenas tubulointersticiais

Vasculites Doenas csticas hereditrias Doenas hereditrias Tumores Doenas metablicas

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FISIOPATOLOGIA
Essa leso de natureza hemodinmica ainda hoje considerada o principal mecanismo patognico nas nefropatias crnicas em geral. A leso hemodinmica no atua unicamente por meio de leso mecnica, mas tambm por ativao contnua de uma srie de mediadores inflamatrios. A leso clula endotelial acompanhada por leso da clula mesangial e podocitria, resultando em ativao de vias inflamatrias e aumento na expresso de citocinas, fatores de crescimento, leso por estresse oxidativo e recrutamento de clulas inflamatrias. Em ltima instncia, esse processo inflamatrio crnico resulta em glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial.

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ACHADOS CLNICOS
Durante a anamnese e o exame fsico, o mdico deve estar atento a sintomas e sinais de doenas sistmicas possivelmente envolvidas na perda da funo renal, como diabetes melito, hipertenso arterial, lpus eritematoso sistmico e outras doenas autoimunes, infeces virais, hepatopatias, mieloma mltiplo e outras disproteinemias, entre outros. A avaliao de antecedentes familiares tambm extremamente til, tanto para doenas polignicas complexas, como diabetes melito, hipertenso arterial, litase e nefrocalcinose, como em doenas monognicas, como doena dos rins policsticos, doenas medulares csticas e sndrome de Alport, doena de Fabry, Dent, cistinose etc.

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Sintomas e sinais da DRC
Geral Neurolgico Perifrico Cardiovascular Pulmonar Gastrintestinal Hematolgico Endcrino-metablico Sintomas e sinais Noctria (perda da capacidade de concentrao urinria), fadiga, perda de apetite, soluos, reduo na massa muscular, caquexia, edema, hipertenso arterial, cibras Distrbios do sono, reduo da ateno e de capacidade cognitiva, alteraes de memria, lentificao, mioclonias, convulses, confuso mental e coma Neuropatia sensitivo-motora, sndrome das pernas inquietas Pericardite, tamponamento pericrdico, miocardiopatia urmica, acelerao da ateroesclerose Pleurite, pneumonite, edema pulmonar, respirao de Kusmaull Nuseas, vmitos, gastrite erosiva, pancreatite, ascite, parotidite Anemia por deficincia de eritropoietina, disfuno plaquetria, alterao de funo neutroflica Hiperparatireoidismo secundrio, alterao no metabolismo sseo (osteodistrofia renal), calcificaes vasculares em partes moles e vasos, impotncia e reduo de libido, alterao de ciclo menstrual, hiperprolactinemia, dislipidemias, intolerncia glicose Hiperpigmentao, prurido, pele seca, pseudoporfiria cutnea Hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose metablica

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Dermatolgico Hidroeletroltico

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Hipertenso
Cerca de 50 a 70% dos pacientes com DRC estgios 3 a 5 so hipertensos. O controle adequado da hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator implicado no retardo da progresso da DRC em suas mais diversas etiologias, alm de ser importante em diminuir o dano causado a outros rgos-alvo. A reteno hdrica est mais pronunciada nos estgios 4 e 5 da DRC e uma droga diurtica deve ser includa no tratamento destes pacientes. Os diurticos poupadores de potssio e os inibidores da ECA devem ser usados com cautela neste grupo de pacientes.

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Dislipidemia
Pacientes com DRC a partir do estdio 3 apresentam alteraes no metabolismo das lipoprotenas e triglicrides. caracterizado pelo acmulo de molculas de VLDL-colesterol parcialmente metabolizadas e distrbios na metabolizao do HDL-colesterol, ocasionando altos nveis sanguneos de triglicrides e baixos de HDL-colesterol. Assim como na hipertenso, o tratamento da dislipidemia pode ter benefcio no retardo da progresso da DRC. No entanto, no h evidncias clnicas significativas para o emprego de medidas teraputicas diferentes daquelas utilizadas nos pacientes no portadores de DRC. Em breve, o estudo Lipid lowering Onset of Renal Disease (LORD) ser publicado para tentar responder esta questo.

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DRC e Risco Cardiovascular A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo esta principal causa de bito tanto nos pacientes pr-dialticos quantos naqueles j em terapia renal substitutiva. Seja pela presena de fatores de risco em comum, seja pela intensificao da aterosclerose depois do surgimento do estado urmico, esses pacientes apresentam incidncia e prevalncia elevadas de doena coronariana e de insuficincia cardaca

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Fatores de risco cardiovascular

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Alteraes Hematolgicas

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Num estudo em aproximadamente 100.000 pacientes em hemodilise, os nveis de hematcrito (Ht) correlacionaram-se significativamente com mortalidade. Pacientes com Ht entre 27 e 30% tiveram um risco relativo de 1,12 (1,08 a 1,17); pacientes com Ht abaixo de 27% tiveram risco relativo de 1,33 (1,26 a 1,40) e finalmente, pacientes com Ht entre 33 e 36% tiveram risco de 0,96 (0,91 a 1,01). Locattelli et al., no estudo Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPP,) envolvendo 4.951 pacientes, demonstrou que, para cada 1 g/dL de aumento nos nveis de Hb, h uma reduo no risco relativo de morte em 4%. Outras complicaes, alm dos efeitos cardiovasculares, podem ser correlacionadas com a anemia, destacando-se a progresso da DRC e o aumento no risco de bacteriemias.

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Alteraes Osteometablicas
Apesar de no ser um sintoma inicial da DRC, o espectro de alteraes sseas associados DRC, denominado distrbio mineral sseo da doena renal crnica (DMO-DRC), tambm faz parte de seu quadro clnico. O termo osteodistrofia renal fica reservado para as alteraes na histologia ssea avaliada por bipsia. A gnese da DMO-DRC multifatorial, destacando-se: a reteno de fsforo e hiperfosfatemia, o dficit de vitamina D (diminuio da produo de 1,25-(OH) vitamina D3), a hipocalcemia, as alteraes funcionais nos receptores de clcio e vitamina D das paratireoides, alm da resistncia ssea ao do PTH e, mais recentemente, de outras fosfatoninas (FGF-23). Outros fatores, como uso de corticoide, desnutrio, idade, intoxicao por alumnio, ferro e outras toxinas urmicas, tambm contribuem para o processo.

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Alteraes Endcrinas e Neurolgicas
As anormalidades endcrinas na DRC tm patognese complexa e se d por diminuio no clearance renal dos hormnios (p.ex., insulina, glucagon, PTH, calcitonina e prolactina); diminuio da secreo renal (eritropoietina, renina e 1,25 (OH)2 vitamina D3), reduo da atividade de outras glndulas (p.ex., testosterona, estrognio e progesterona) e alterao no tecido alvo de ao hormonal (p.ex., PTH e eritropoietina). As alteraes neurolgicas so comumente observadas nos pacientes com DRC. O espectro destas alteraes inclui anormalidades no sensrio, disfuno cognitiva, fraqueza generalizada e neuropatia perifrica.

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Acidose Metablica A acidose metablica se deve sobretudo incapacidade renal de excretar ons hidrognio e pode ser composta ainda de bicarbonatria nos casos de doenas em que h acometimento intersticial. O desenvolvimento da acidose metablica agrava a hipercalemia, inibe o anabolismo proteico e acelera a perda ssea de clcio, acentuando a DMO-DRC Desnutrio A desnutrio frequente nos pacientes com DRC e est associada a aumento na mortalidade. Vrios fatores influenciam seu desenvolvimento, incluindo anorexia, acidose, resistncia a insulina, estado pr-inflamatrio e proteinria. Os marcadores bioqumicos so albumina srica, transferrina e colesterol. Nos estgios 4 e 5 da DRC, os nveis de creatinina podem permanecer estveis, a despeito da perda progressiva da funo renal em decorrncia da diminuio da massa muscular. Alteraes Imunolgicas As infeces so a segunda maior causa de bito nos pacientes com DRC. H deficincia na resposta antignica dos linfcitos T, causada parcialmente pela incapacidade de apresentao dos antgenos pelos moncitos. A ativao neutroflica deficiente e, apesar dos nveis sricos de imunoglobulinas serem normais, a resposta vacinal pobre. As manifestaes clnicas destas anormalidades incluem aumento da suscetibilidade a infeces bacterianas, aumento do risco de reativao da tuberculose e incapacidade de eliminar os vrus das hepatites B e C.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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TRATAMENTO
Anteriormente, a nefropatia crnica era compreendida como uma doena inexorvel, sem nenhuma possibilidade de reverso ou estabilizao. No entanto, sabe-se atualmente que uma melhora significativa na sobrevida e na qualidade de vida do paciente pode ser obtida com o emprego de algumas drogas, controle clnico rigoroso, tratamento de comorbidades, preveno de novas agresses nefrotxicas, identificao de causas potencialmente tratveis e preparao do paciente para dilise e transplante renal em momento oportuno. Entre as medidas de tratamento e preveno secundria da DRC (tratamento conservador), recomenda-se universalmente as descritas a seguir.

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Controle da Hipertenso Arterial
a medida nefroprotetora mais importante e eficaz. Atualmente, recomenda-se a reduo da presso arterial a valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas na DRC. H certa polmica em relao ao uso de bloqueador de canal de clcio di-hidropiridnico, uma vez que essa droga dilata preferencialmente a arterola aferente, com risco potencial de aumentar a presso intraglomerular. No entanto, vale enfatizar que o mais importante o controle rigoroso da presso arterial.

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Uso de Drogas Inibidoras da ECA (IECA) e dos Antagonistas do Receptor AT1 (BRA)
Vrios estudos clnicos e experimentais mostraram o papel nefroprotetor dessas drogas em nefropatias crnicas proteinricas. Esse efeito no ocorre apenas pela ao anti-hipertensiva das drogas, mas sim por uma combinao de efeitos sobre a hemodinmica arteriolar (lembrar que a atuao vasodilatadora dessas drogas predominante na arterola eferente, ocorrendo queda na presso capilar glomerular) e sobre vias inflamatrias e fibrognicas. H trabalhos clnicos que demonstram claramente os efeitos benficos da inibio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na nefropatia diabtica nos pacientes com DM tipo 1, tipo 2 e em outras nefropatias proteinricas. O uso dos IECA requer alguns cuidados, como monitorao da concentrao srica de potssio, pelo risco de hipercalemia, e ateno piora sbita de funo renal. Estes episdios podem ser precipitados pelo uso de diurticos ou estados hipovolmicos, mas tambm podem ocorrer em funo do efeito hemodinmico prprio da droga. Elevaes discretas, em at 30% do valor inicial da funo, podem ser tratadas com correo da hipovolemia relativa (suspenso de diurtico, compensao de ICC), mantendo-se a droga inibidora do SRAA. Se a piora de funo for mais exuberante, o remdio dever ser suspenso temporariamente e reiniciado em dose mais baixa. Nessa circunstncia, interessante avaliar a presena de estenose em artrias renais. O uso de IECA e BRA contraindicado quando houver estenose bilateral de artrias renais. Outros efeitos colaterais comuns so tosse e angioedema, principalmente com IECA. Pacientes com intolerncia IECA costumam tolerar bem o uso de BRA. O uso combinado dessas duas classes de drogas vem sendo estudado como medida nefroprotetora, mas os estudos apresentam resultados bem diversos at o momento, sugerindo inclusive que a combinao possa ter um efeito deletrio sobre a funo renal. Novos estudos so necessrios, principalmente em pacientes com nefropatia diabtica e naqueles com perda de funo renal mais avanada. Por ora, o uso sistemtico do tratamento combinado em DRC no est recomendado.

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Controle Glicmico Rigoroso em Pacientes Diabticos
Apesar de a evidncia de que controle glicmico melhora a sobrevida renal na preveno secundria (pacientes com DRC) ser muito menor do que na preveno primria (pacientes diabticos sem DRC), esta medida faz parte da estratgia nefroprotetora. Alm disso, necessria na preveno primria e secundria das outras complicaes micro e macrovasculares associadas ao DM. O manuseio das drogas hipoglicemiantes habitual at RFG de aproximadamente 30 mL/min, quando o risco de hipoglicemias graves aumenta. Nessa situao, necessrio suspender o uso de biguanidas e inibidores da alfaglucosidase e ajustar a dose de sulfonilureias, dando preferncias s drogas de meia-vida mais curta. A insulina a opo mais segura para pacientes na fase pr-dialtica imediata e em dilise. O uso de tiazolidinedionas e glinases parece ser seguro mesmo em pacientes dialticos, mas ainda no h experincia clnica suficiente com essas drogas. Os objetivos de controle glicmico so iguais aos desejveis para pacientes diabticos no portadores de nefropatia crnica.

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Diagnstico e Tratamento de Dislipidemias

Ainda polmica a questo sobre o uso de estatinas ser eficiente como estratgia nefroprotetora. Apesar das recomendaes do NCEP no inclurem a insuficincia renal crnica no grupo de doenas de risco elevado, nas quais est indicada a manuteno do LDL-colesterol em nveis inferiores a 100 mg/dL, diversos autores e a National Kidney Foundation sugerem que o paciente renal crnico deve, sim, ser includo nesse grupo, dado seu risco cardiovascular. O uso de estatinas seguro na DRC e recomenda-se apenas evitar a associao de estatinas e fibratos, pelo risco maior de rabdomilise.

Perda de Peso
Medida de grande eficcia, no apenas por melhorar o controle da presso arterial e do DM, mas tambm por reduzir a agresso que a obesidade causa em razo da hiperfiltrao glomerular que impe.

Controle de Outros Fatores de Risco (Sedentarismo, Tabagismo e Hiperuricemia)

A relao entre hiperuricemia e progresso de nefropatia crnica polmica. De qualquer forma, a maior parte dos autores inclui o controle da hiperuricemia como parte do tratamento conservador.

Orientao Nutricional
recomendada a reduo na ingesto de sdio e, nas fases mais adiantadas da DRC, restries de potssio e fsforo. Sabidamente, a reduo do aporte de protenas da dieta reduz a presso intraglomerular e, h muitos anos, recomenda-se o uso de dieta hipoproteica para desacelerar a progresso da nefropatia crnica. Entretanto, salienta-se que tal medida deve ser usada com critrio, levando em considerao o nvel socioeconmico dos pacientes. Naqueles pacientes que esto habituados a ingerir protena em quantidade superior a 0,8 a 1 mg/kg/dia, a restrio da ingesto de carnes certamente benfica, mas naqueles pacientes que j tm um aporte baixo de protena e que comumente tornam-se inapetentes pela prpria sndrome urmica, a aplicao de dieta hipoproteica pode gerar desnutrio. Assim, a presena de uma equipe multidisciplinar sempre aconselhvel e assegura uma melhor orientao e adeso do paciente. Vale lembrar que a desnutrio conhecidamente um fator de gravidade em pacientes que iniciam tratamento substitutivo renal, associada
morbimortalidade muito mais elevada.

O diagnstico e o acompanhamento das fases iniciais da DRC so feitos habitualmente pelo clnico geral, dada a prevalncia da doena. Assim, este deve estar familiarizado com a investigao, o diagnstico e o manejo clnico desse tipo de paciente. No entanto, nas fases 3 e 4 da DRC, o paciente deve ser encaminhado para avaliao nefrolgica. Casos com risco menor de progresso podem continuar o acompanhamento com o clnico geral, com a utilizao eventual de consultas de referncia e contrarreferncia. Casos de risco mais elevado para progresso, aqueles com glomerulonefrites e vasculites, portadores de estenose de artria renal e aqueles com depurao de creatinina inferior a 20 mL/min devem ser acompanhados pela especialidade.

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