TransexuaIidad

Un repaso mdico
Contenido
1. Introduccin
2. Lstandares de tratamiento
3. Diagnstico
4. Psiclogos y psiquiatras
5. Ll 1est de la Vida Real
. Llectrolisis
. 1erapia de la oz
8. 1ratamiento hormonal
8.1 Generalidades
8.2 Riesgos y control
8.3 Lstrgenos
8.3.1 Valeriato de Lstradiol
8.3.2 Lthinyloestradiol
8.3.3 Lstrgenos naturales conjugados Premarin,
8.3.4 Otros estrgenos
9 Antiandrgenos, antagonistas del GnrH y la orquidectomia
9.1 Medicamentos antiandrgenos
.1.1 Acetato de Ciproterona
.1.2 llutamida
.1. Spironolactina
.1.1 linasterida
9.3 Orquidectomia Bilateral
10 Ciruga de Reasignacin de Gnero
10.1 Introduccin 10.2 1cnicas y resultados
1o.2.1 Vaginoplastia con inersin del pene
1o.2.2 Coloaginoplastia
1o.2. GRS cosmtica
1o.2.1 Clitoroplastia
11 Cuidados de las pacientes post-operadas
11.1 Introduccin
11.2 Hormonas para post-operadas
11.3 Inrecciones post-operatorias e higiene
11.4 Complicaciones post-quirrgicas
11.5 Chequeos de la salud
12 Otros procedimientos quirrgicos
12.1 Mamoplastia de aumento Aumento de los pechos,
12.2 Rinoplastia remodelacin de la nariz,
12.3 Condroplastia de la 1iroides reduccin de la traquea,
12.4 Aproximacin Crico-tiroidea
12.5 Otros procedimientos de cambio de oz
12.6 1ransplantes de pelo
12. Otras cirugas cosmticas
12.8 Abrasin Drmica y Peeling corporal
J.- Introduccin
Lste libreto rue escrito en respuesta a percibir una necesidad entre los Mdicos, consejeros y
otros proresionales de la salud para actualizar un sumario de los aspectos mdicos del
transexualismo hombre-a-mujer. La transexualidad es en trminos relatios una condicin
poco comn, y mucho mdicos nunca han encontrado anteriormente un paciente transexual
1S`,. La inrormacin en muchos libros de texto Mdico,psiquiatricos es nimia y desrasada,
especialmente a la luz de las recientes inestigaciones que demuestran con ruerza una base para
esta condicin en la anatoma del cerebro |Swaab et al, 1995[. Ll lector es dirigido al libreto
"1ransexualidad: una introduccin" para obtener un conocimiento global a la condicin y
trminos utilizados en conexin con ello, as como una discusin sobre la etiologa de dicha
condicin.
2.- Lstndares de tratamiento
Hace algunos anos se estableci un conjunto de medidas como "Lstandares de tratamiento"
para la reasignacin por medio de hormonas y ciruga de las personas con disroria de gnero
por una conrerencia de proresionales mdicos, y es usado ampliamente como un conjunto de
lneas maestras en la proresin mdica en muchos pases incluyendo UK |1he Harry Benjamin
International Gender Dysphoria Association Inc., PO Box 119, Sonoma CA 9546, USA[.
Lsos estandares establecen una serie de reglas` para reglamentar el tratamiento de reasignacin
de gnero. Un requerimiento basico entre estas reglas es un "test de la ida real" RL1, "real
lire test", de por lo menos un ano iido en el nueo rol de gnero, junto con la
recomendacin de dos psiquiatras, preios a que se permita la ciruga. Lstas son tambin las
lneas maestras que contemplan el tratamiento hormonal.
Debe enratizarse que los Lstandares no tienen la ruerza de ley, y que son considerados ahora
demasiado rgidos por muchos pacientes y proresionales. Ln particular los Lstandares exigen
un mnimo de tres meses de tratamiento con psicoterapia antes de que se inicie el tratamiento
hormonal, pero muchas autoridades sobre este tema estan de acuerdo que ello es innecesario
para la mayora de los pacientes. As mismo, los Lstandares piden un ano mnimo de RL1
preio a permitir la orquidectomia, muchos cirujanos y psiquiatras del Gran Bretana reconocen
el alor de una orquidectomia temprana en los pacientes adecuados.
Lxiste como mnimo dos conjuntos alternatios` de Lstandares de tratamiento, promulgados
por grupos con una gran entrada de clientes, que intentan proporcionar la gua adecuada y
cubrirse contra las alegaciones de una mala practica de otros proresionales, mientras son
menos una carrera de obstaculos` cara al paciente. Ambos estan basados en el principio del
"consentimiento inrormado" por parte del paciente.
3.- Diagnstico
Los criterios de diagnstico usados normalmente para la diagnosis del transexualismo a
menudo llamado Desorden de Identidad de Gnero GID, Gender Identity Disorder, por los
psiquiatras, estan tomados del Manual de Diagnstico y Lstadstica de la Asociacin
Psiquiatrica Americana, 4' edicin, rererenciado como DSM-IV`,.
Sumariamente, sin embargo, las claes caractersticas del GID son:
Una ruerte y persistente identiricacin de gnero equiocado. Incomodidad persistente son el
sexo natal asignado y asociado al rol de gnero. Ausencia de cualquier condicin de
intersexualidad Una angustia clnicamente signiricatia o deterioro social o runcionamiento
laboralLl diagnstico es erectuado propiamente por un Psiquiatra con experiencia en
problemas de gnero, sin embargo un mdico, psiclogo o psiquiatra general podra orrecer un
diagnstico adecuado y dirigira al paciente a un especialista.
Se requiere tratamiento cuando el paciente tiene ademas un estado psiquiatrico como la
esquizorrenia. Ln algunos casos, estos estados pueden mimticamente actuar como el
transexualismo. La existencia de un estado psiquiatrico separado no contraindica
necesariamente la reasignacin de gnero si podra ser demostrado que el GID existe
independientemente de las otras condiciones. Ln concreto, los estados depresios son muy
habituales entre los transexuales por razones obias la depresin puede ser una consecuencia
de una disroria de gnero grae, y debera ser tratada junto con el GID.
Una ez se ha realizado el diagnstico, el especialista probablemente prescribira tratamiento
hormonal y posiblemente otros procesos como la terapia de la oz. Adicionalmente, se
requieren analisis de sangre rutinarios para 1S bajo tratamiento hormonal, obtener la mayora
de estos sericios es un asunto entre los pacientes GP y psiquiatras.
La principal Clnica de Identidad de Gnero GIC, en NHS esta ubicada en el Charing Cross
Hospital, Londres. Lxisten algunos pocos GICs en regiones. Como se inrorma por los
pacientes todos los NHS GICs estan sobresaturados con largas listas de espera, y es una lucha
obtener tratamiento adecuado a tiempo, tambin esta ampliamente documentada la
insatisraccin de los pacientes con el Charing Cross. Por esa razn muchos pacientes optan
por un psiquiatra priado erecte el diagnstico y recomiende el tratamiento, algunos de ellos
pueden pertenecer al NHS dependiendo de la poltica local.
Debe llamarse la atencin y hacer un comentario especial sobre el tratamiento de pacientes con
condiciones rsicas de intersexualidad erdadero o pseudo hermarroditismo, Sndrome de
Insensibilidad Andrognica, Hyperplasia Adrenal Congnita, Sndrome de Klinerelter, etc,, los
estandares de atencin establecen que esos pacientes deben ser tratados adecuadamente a su
condicin intersexual, entonces de continuar su disroria de gnero deben tratarse como el resto
de los transexuales. A menudo no es un camino ideal: existen demasiados ejemplos de
pacientes con intersexualidad que han sido asignados a un gnero de rorma arbitraria
utilizando ciruga y,o hormonas, poco tiempo despus del nacimiento, slo para
penosamente descubrir despus que se hizo la eleccin incorrecta. Lsos problemas son a
menudo agrandados despus por unos intiles esruerzos para rerorzar` el sexo asignado
quirrgicamente, con hormonas o tratando la conducta. Debe tenerse el mayor cuidado en
casos de disroria de gnero que ienen acompanados de intersexualidad rsica y debe requerirse
el consejo de un Psiquiatra experto en Identidad de Gnero avte de considerar cualquier
interencin.
4.- Psiclogos y psiquiatras
Debe enratizarse que el transexualismo por s mismo no es un desorden psiquiatrico, a pesar
de que puede ser un ractor contributio a otros estado psiquiatricos como los estados
depresios. Por otra parte, algunos estados de desilusin pueden actuar mimticamente como
el transexualismo, haciendo el diagnstico del psiclogo o psiquiatra experto en identidad de
gnero necesario.
Los transexuales oscilan mucho en su necesidad de psiclogos o psiquiatras. Ln un extremo,
uno puede er un paciente que tiene un conocimiento detallado de su estado, ha planiricado
con precisin como ella a a llear el proceso, y slo precisa que le conrirmen el diagnstico
del psiclogo o psiquiatra para iniciar el tratamiento adecuado.
Al contrario, un paciente puede tener un desorden depresio extremo y un historial de intentos
de suicidio y puede necesitar amplia ayuda de un psiclogo o psiquiatra antes o durante su
proceso de cambio de rol de gnero. A eces no es claro si son genuinos transexuales o no.
Pacientes con problemas psiquiatricos seero asociados a su GID deben ser dirigidos a un
psiquiatra experimentado en transexuales. Otros pacientes pueden probablemente encontrar
suricientes los sericios de un psiclogo, otra ez debe enratizarse que es importante dirigir los
pacientes a un psiclogo experimentado en transexuales. Intentar una cura` psiquiatrica sobre
un transexual genuino es desastroso y debe ser eitado a toda costa, un psiclogo
experimentado en gnero puede ser necesario para ayudar al paciente a explorar su propia
naturaleza y experimentar y decidir por s misma si ella es una genuina 1S que debe someterse
a reasignacin sexual, o si de hecho es meramente un traestido que requiere ayuda para
aceptar su propia naturaleza.
S.- Ll Test de la Vida Real
Ls una practica normal para una Clnica de Identidad de Gnero GIC, o de un consejero
Psiquiatra, requerir un 1est de la Vida Real RL1, Real Lire 1est, en que el paciente ie y
trabaja todo-el-tiempo en su nueo rol de gnero, antes de que se realice una ciruga genital.
Ll paciente cambiara su nombre legal al inicio de su RL1, y debe demostrar su habilidad para
trabajar incluyendo trabajo oluntario, o una educacin mas alta, y runcionar socialmente
como una mujer. Los primeros estadios del RL1 pueden ser muy estresantes para algunos
pacientes, se requiere un reaprendizaje, ella puede experimentar rechazos de la ramilia, amigos
y otros, as como numerosos problemas practicos.
Ls importante que el paciente reciba el maximo apoyo posible durante este perodo, su
psiclogo sera probablemente su principal ruente de ayuda, pero una actitud cooperadora y
sensible por parte de los mdicos y starr GP es tambin importante. Una ez el cambio legal de
nombre se ha realizado, la paciente debe ser llamada por su nueo nombre y tratada como
mujer. Ll NHS tiene la poltica de asignar nmeros a los pacientes transexuales y enmendar
sus richas para que muestren la nuea identidad de gnero,, y la asistencia se presta con este
dato administratio en el momento de escribir, el PPSA es el organismo responsable,.
6.- Llectrolisis
6.J Introduccin. Casi de rorma inariable, los transexuales hombre-a-mujer requieren
tratamiento con electrolisis para remoerles su pelo racial, preiamente o corto tiempo despus
a su cambio de rol de gnero. Ln raras ocasiones ello ha sido obtenido del NHS, el paciente es
pues dirigido a un Dermatlogo para su tratamiento. Sin embargo, la mayora de los pacientes
encontraran necesario pagar un tratamiento priado.
Lxisten tres mtodos reconocidos de electrolisis: Galanico, Diatrmico de Onda Corta y
Mixto una combinacin de Galanico y Diatrmico,. Cada mtodo tiene sus entajas e
inconenientes, el Galanico se usa en raras ocasiones hoy en da, si bien algunos pacientes
encuentran el mtodo Diatrmico prererible al Mixto, a otros les parece lo contrario. Ll
diatrmico rrecuentemente da el resultado mas satisractorio, aunque algunos pacientes
encuentran que su piel reacciona demasiado mal, y un paciente que experimenta un progreso
lento o una reaccin adersa en su piel debe ser aconsejado a intentar otro mtodo, o un
electrologista direrente.
Los pacientes deben ser asesorados para encontrar un electrologista con una cualiricacin
reconocida y, mas importante, uno que halla demostrado su competencia tratando pacientes
transexuales: la electrolisis del pelo racial, particularmente en un renotipo masculino, es un
proceso delicado y que exige habilidad si no quiere danarse permanentemente la piel.
6.2 Control del dolor
Debido a la propia naturaleza del pelo racial de tipo masculino, muchos pacientes 1S
encuentran la electrolisis un proceso desagradablemente doloroso. Las sesiones realizadas no
son inusuales dos horas ininterrumpidas de tratamiento, repetidas con rrecuencia en periodos
de anos pueden ser traumaticas para muchos pacientes, se ha encontrado que la sensibilidad al
dolor decrece bajo tratamiento hormonal, mientras que la electrolisis sin terapia hormonal a
menudo carece de erectiidad. Ll problema del dolor para los pacientes 1S que reciben
electrolisis no debe ser subestimado, Ll dolor que puede ser suriciente para hacer que el
paciente se encoja hace que el trabajo del electrologista sea muy dircil y puede ocasionar un
dano a la piel si el paciente no puede eitar moerse mientras se le inserta la aguja. Ll dolor y
los problemas consiguientes pueden ser racilmente tratados por tres mtodos: anestesia tpica,
analgsicos y sedantes.
La anestesia tpica se hace en su mejor rorma prescribiendo al paciente Crema 5 LMLA,
se recomienda el enase quirrgico de 30g. Ll mejor sistema es aplicar la crema en el area a ser
tratada como mnimo una hora y media algunos pacientes requieren mas tiempo, antes de que
comience el tratamiento. Puede utilizarse un endaje oclusio para reducir la cantidad de crema
necesaria pero en general es inapropiado para la cara.
La contrapartida de este mtodo es que la crema LMLA tiene una penetracin limitada en la
piel, as los rolculos de los pelos de races prorundas que se encuentran al principio del
tratamiento son poco anestesiadas. La crema trabaja mejor una ez el pelo original ha sido
destruido, ya que el que renace es mas rino y estrecho. Puede anadirse como suplemento a la
crema LMLA analgsicos o sedantes si es necesario. Ln algunas circunstancias extremas puede
usarse una anestesia local inyectada como a xilocaina,, pero esto producira por supuesto el
problema logstico para el paciente de disponer de una persona cualiricada que administre la
inyeccin y luego iajar al electrologista antes de que la anestesia desaparezca.
Analgesicos como el co-proxamol o la dihydrocodeina pueden ser usadas como suplementos
al erecto de la crema LMLA, y generalmente deben tomarse una hora antes de que empiece el
tratamiento.
Los sedantes pueden ayudar a algunos pacientes cuando tratan las areas mas dolorosas como
la parte superior de los labios, simplemente mejorando la capacidad del paciente de soportar el
dolor. Se ha encontrado que el Lorazepam 1-2mg, o otras benzodiazepinas trabajan bien en
algunos pacientes. Ls obligado decir que los sedantes slo deben usarse cuando es realmente
necesario, el paciente debe tambin ser adertido de que ella quiza sea incapaz de conducir tras
tomar un sedante.
6.3 Cuidado posteriores al tratamiento
Un electrologista competente proporcionara al paciente una crema adecuada antisptica y de
cuidados posteriores a los disparos, basada normalmente en hazel. Algunos pacientes
encuentran benericiosa la aplicacin subsecuente de una locin de calamina. Ln la mayora de
los pacientes eso es todo lo que se necesita, y cualquier inrlamacin puede ser suae y
transitoria, pero algunos pocos pacientes experimentan una seera inrlamacin e hinchazn, o
inrecciones de la piel.
Algunos pacientes que experimentan seeras inrlamaciones han encontrado una mejora
tomando un NSAID p.e. Voltarol 50mg, y,o un antiestamnico avte de comenzar el
tratamiento. Los antiestamnicos tpicos p.e. la crema de Maleato de Mepyramina 2, pueden
ser adecuadas despus del tratamiento. Ln la mayora de los pacientes la inrlamacin es
controlable, pero en algunos casos raros es intratable, y el paciente debe cambiar a un mtodo
direrente de electrolisis.
Los pacientes propensos a las inrecciones de piel despus de la electrolisis pueden recibir una
crema antibitica tpica, la llamazina sulradiazina de plata en una crema base de tubo , ha
sido usada con xito en muchos pacientes - es adecuada para tratamiento de quemaduras, y la
electrolisis simplemente produce controladas, localizadas quemaduras subcutaneas.
6.4 Llectrolisis Genital
No hay discusin de que la electrolisis en transexuales hombre-a-mujer debera completarse
con unas notas sobre la eliminacin del pelo de la piel de los genitales preio a la ciruga de
reasignacin de gnero GRS,.
Ll mtodo preciso de ciruga usado depende de cmo el cirujano realice la operacin, pero
todos los mtodos de GRS potencialmente colocan tejido con pelo del pene o del escroto a
ubicaciones donde el pelo puede ser desaconsejable y problematico dentro de la agina, bajo
el capuchn del cltoris, y quizas dentro de los labios,. Por esta razn, los pacientes son
aconsejados por el cirujano que han escogido de que partes deben ser depiladas, y entonces
obtener los resultados deseados de la electrolisis antes de la ciruga para permitir que la piel se
recupere,.
La electrolisis genital puede ser insoportablemente dolorosa, y los comentarios hechos
anteriormente acerca del control del dolor y de los cuidados posteriores se aplican tanto a la
piel de los genitales como a la cara. Adicionalmente, debe enratizarse que la higiene antes y
despus del tratamiento es primordial, y que existe un alto riesgo de inrecciones de la piel por
la electrolisis genital. Algunos pacientes dicen que el uso de Betadina lquido produce buenos
resultados, antes y despus de la electrolisis genital.
Algunos pacientes han encontrado la electrolisis genital muy dolorosa incluso con crema
anestsica tpica y analgsicos,sedantes, y para este grupo la anestesia local subcutanea puede
ser la nica solucin. Se han obtenido buenos resultados con el uso de `,tocaiva 2 cov
.revativa 1 ev 2oooo. La accin asoconstrictora de la adrenalina no solamente alarga la
duracin del bloqueo del dolor sino que arecta en una reduccin substancial de oedema que
resulta rrecuentemente de una electrolisis del tejido genital. Puede ser necesario para el
paciente tener el area a tratar claramente marcada, de rorma que puedan realizarse mltiples
inserciones de la aguja para asegurar que el area completa sera anestesiada - como gua , se
requieren 5-10ml de solucin para la parte baja del escroto que es utilizado en la aginoplastia
con inersin pene-scrotal, y el bloqueo del dolor que puede esperarse permanece adecuado
hasta las tres horas. Ln muchos casos eso es suriciente para que el electrologista claririque el
area completa en una sesin. Cuando se usa esta tcnica sobre el tejido escrotal, debe
permitirse un perodo de curacin de algunas semanas preia a la ciruga de reasignacin de
gnero para permitir la completa curacin: no solamente la electrolisis misma causa un dano a
los tejidos que puede requerir 2-3 semanas para curarse, sino que la inyeccin puede ocasionar
un pequeno hematoma subcutaneo que, generalmente inorensia, debe permitirse que se cure
antes de la ciruga.
6.S Depilacin Laser
Dos mtodos de eliminar el pelo por laser han llegado recientemente al mercado. Ambos son
nueas tecnologas y no hay datos a largo trmino disponibles sobre su seguridad y ericacia.
Algunos pacientes han inrormado de buenos resultados, sin embargo tambin abundan
historias de terror`, y estos tratamientos deben, en el presente, ser considerados como
experimentales y utilizados con prudencia, y deben eitarse tratamientos sin la adecuada
superisin mdica p.e. en ciertas clnicas priadas, bajo cualquier circunstancia.
La grandes entajas del tratamiento con laser son su elocidad, cada descarga del laser trata
numerosos pelos, y la ausencia de una aguja que algunos pacientes encuentran dolorosa y
molesta. Algunos pacientes han inrormado de buenos resultados con la depilacin laser de los
genitales preiamente a la ciruga, y algunas clnicas laser tratan sin problemas el area genital.
La permanencia de la depilacin laser es incierta en el presente, por supuesto, la US lood and
Drug Administracin especricamente prohibe que las companas reiindiquen la permanencia.
Mientras que eso puede ser un problema sin importancia para el tratamiento racial retratando,
o tratando el subsecuente pelo rebrotado con electrolisis puede ser posible,, es un motio de
preocupacin para la depilacin genital, donde el retratamiento de la piel que post-
operatiamente rorma la agina es claramente imposible con este mtodo.
Ln el mtodo de laser puro`, se escoge una onda larga de luz laser que es absorbida con ruerza
por la melanina. Ll razonamiento es que la melanina debe ser mucho mas concentrada en el
pelo que en la piel, por eso el laser causa el calentamiento erectio del pelo, incluida la raz, a
una temperatura en que se produce la coagulacin protenica, matando el rolculo del pelo.
Ll principal problema con este mtodo se reriere a la pigmentacin y a la distribucin de la
melanina. Algunos pacientes con pelo muy oscuro y piel palida inrorman de una buena
destruccin del pelo sin dano para la piel, alternatiamente ha habido problemas con pacientes
de piel morena ya que la melanina en su piel causa un grado peligroso de calentamiento general
de la piel, causando quemaduras y posiblemente una posible destruccin de las glandulas
sebaceas dejando una intratable piel seca,, y el pelo rojizo o gris, contiene poca o ninguna
melanina y no puede ser tratada erectiamente con este mtodo.
Ln el mtodo del tinte`, se aplica a la cara un compuesto absorbente a la luz y se retira el
excedente. La intencin es que alguna parte de ese compuesto permanezca en los rolculos
capilares, incrementando la absorcin de la luz laser. Los principales problemas son que el
mtodo es indiscriminado: cualquier poro o identacin en la piel puede llenarse de compuesto
y ser calentada cuando se descarga el laser, se ha inrormado de seeros danos a la piel . Incluso,
el compuesto tiende a penetrar prorundamente en los rolculos del pelo, dejando que la
superricie se caliente lo que puede causar cicatrices en la piel y destruir poco los rolculos
capilares.
6.6 Pinzas de electrolisis
Han salido al mercado muchas ariaciones de este tipo, y cada ano aparecen otras nueas,
acompanadas de un gran despliegue de exageraciones` del marketing. La idea es que pase una
corriente al pelo mismo desde unas pinzas electrodo, sin necesitar aguja. Puede demostrarse
comprensiblemente con teora elctrica y algunos simples medidas bio-elctricas, que es harto
imposible por este mtodo transrerir la suriciente energa al rolculo y destruirlo, incluso con el
maximo oltaje permitido por la ley. Pruebas clnicas han corroborado esta conclusin,
resultando que la electrolisis con pinzas apenas hace mas que depilar los pelos, y es una prdida
de dinero para los pacientes.
6.7 Kits caseros de electrolisis. Lstos intentos estan ampliamente en los mercados
de enta al por menor, y son generalmente muy simples, unidades de electrolisis galanica de
baja potencia. Ln la practica los bajos nieles de energa desarrollados son insuricientes para
tratar el tipo de pelo masculino, y otra ez esos productos son totalmente inadecuados para el
tratamiento de los transexuales.
Debe decirse de nueo que destruir el pelo racial de tipo masculino sin causar dano a la piel es
un proceso delicado que debe ser encargado a un electrologista reputado con el equipo
adecuado y experiencia preia en el tratamiento de clientes transexuales.
7.- Terapia de la voz
La mayora de los transexuales hombre-a-mujer tienen oces que suenan masculinas que
cambiaron normalmente en la pubertad. Ni el tratamiento hormonal ni la ciruga genital
arectaran a la oz, por ello la paciente debe aprender a producir una oz remenina` aceptable
si quiere integrarse a la sociedad normal. Algunas personas consiguen adaptar sus oces
bastante aceptablemente, muchas requieren ayuda proresional, unas pocas pueden tener poco
xito incluso con el apoyo de un proresional.
La terapia de la oz ha proporcionado grandes benericios a muchas pacientes transexuales, y
un nmero de especialistas en terapia de la oz tienen alguna experiencia o bien con
transexuales, o en mujeres con androrona.
La disponibilidad de la terapia de la oz en el NHS es ariable. Los asociados GPs pueden
pagar los sericios directamente y sin duda tienen un contrato con un trust hospitalario que
puede proporcionar la terapia de la oz. Los no asociados dependen de que la Autoridad
Sanitaria acuerde rondos para pagar a un terapeuta de la oz. La terapia de la oz es un
tratamiento muy necesario para muchos transexuales, y mientras que es por supuesto
disponible de rorma priada, muchos pacientes son incapaces de costearlo.
Ln algunos casos, un escrito de peticin del consejero Psiquiatra puede inrluenciar la decisin
de rinanciarlo. Si la terapia de la oz no puede ser obtenida, existen algunos recursos de auto-
ayuda` disponibles para los pacientes en rorma de cassettes o material escrito, incluyendo un
bree documento sobre "1cnicas de leminizacin de la Voz" publicado por la Looking Glass
Society.
8.- Tratamiento hormonal
8.J Generalidades
Una ez el paciente ha sido diagnosticado como transexual, el consejero Psiquiatra decidira
normalmente iniciar el tratamiento hormonal. Lsto implica administrar amplias dosis de
esteroides sexuales remeninos estrgenos, usualmente acompanados de progestagenos, para
inducir el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias remeninas. Ln una persona pre-
operada ello sera normalmente acompanado por alguna rorma de tratamiento anti-andrognico
para reducir los erectos endgenos en los pacientes de las hormonas sexuales masculinas.
Los erectos de las hormonas reminizantes aran mucho de paciente a paciente. Las pacientes
mas jenes generalmente obtienen una mejor y mas rapida reminizacin, aunque los ractores
genticos son tambin muy signiricatios.
Con una dosiricacin apropiada, la mayora de las pacientes experimentan cambios en 2-3
meses, con erectos irreersibles despus de poco mas de 6 meses. La remenizacin prosigue a
un ritmo decreciente por un periodo de dos anos o mas, a menudo con una aceleracin` del
crecimiento del pecho y de la reminizacin cuando se han extirpado los testculos con
orquidectomia o GRS.
Los principales erectos de las hormonas reminizantes son como sigue:
La rertilidad y la conducta sexual masculina` decrecen rapidamente, esto puede ser permanente
despus de pocos meses. Las erecciones se uelen inrrecuentes o imposibles. Las pacientes
inrorman de un aumento de la conducta sexual de tipo remenino`. Con el tiempo el pene y el
escroto puede atroriarse en alguna extensin, requiriendo que el paciente regularmente los
estire con la mano para mantener el suriciente material para una eentual GRS. Los testculos y
la prstata tambin se atrorian.
Desarrollo de los pechos. Ll tamano rinal de los pechos tpicamente es algo mas pequeno que
los de una mujer que sea parecida. Los pezones se alargan y las aureolas oscurecen una mayor
extensin, pero el crecimiento de los pechos puede ser insatisractorio en las pacientes mayores,
en que pueden desearse realizar implantes. Ll crecimiento de los pechos puede aumentarse
mucho con el uso de un progestageno adecuado, proporcionando un crecimiento mas natural
del pecho para rormar tanto los lactroros y el tejido conductio como para impedir que el
tejido graso decaiga por el tratamiento con estrgenos.
Redistribucin de la grasa racial y corporal. La cara se uele mas tpicamente remenina, con
mas mejillas y menos angulosidades. A largo trmino, la grasa tiende a emigrar desde la cintura
y depositarse en las caderas y nalgas, proporcionando una rigura mas remenina.
Ll crecimiento del pelo corporal a menudo se reduce y el pelo corporal puede arinarse en
ambos, en textura y en color. Depende de cada persona los erectos sobre el pelo racial, sin
embargo si el paciente esta recibiendo electrolisis, el tratamiento hormonal reduce
notablemente la ruerza y cantidad del pelo rebrotado.
Ll cuero cabelludo a menudo mejora en textura y densidad, y el patrn de prdida de cabello
masculino generalmente detiene sus progresos. Algunos pacientes encuentran que las zonas de
cabello recientemente perdidas se recuperan en alguna medidad, pero una seera perdida de
pelo necesitara transplantes de cabello o un postizo o una peluca. Algunos estudios sugieren
que la aplicacin tpica de minoxidil en solucin del 2 o del 5, la solucin del 2 esta
disponible sin prescripcin bajo el nombre de Regaine`, puede inertir la prdida de cabello en
alguna zona cuando se usa junto con la terapia hormonal. Los estudios han encontrado slo un
benericio marginal en arones normales debido presumiblemente a la continuidad de los
erectos de la dihydrotestosterona, pero positios en mujeres o hombres con supresin de
andrgenos. Ver tambin linasterida Seccin 9.1.4,
La piel y el pelo se uele menos graso, los granos y el acn generalmente mejoran. Algunas
pacientes encuentran que su piel se uele muy seca, muchas pacientes necesitan cambiar su
sistema de cuidado de la piel despus de iniciar el tratamiento hormonal.
Ll rendimiento metablico decrece, muchas pacientes ganan peso. Adicionalmente , a menudo
se pierde masa muscular.
Muchos pacientes inrorman de unas quebradizas, algunas pacientes dicen mejorar en este caso
tomando arios suplementos nutricionales.
Muchos pacientes inrorman de cambios de sensibilidad y emocionales: aumentar el sentido del
tacto y olrato es comn, junto con una sensacin general de ser mas emocional`. Los cambios
de humor son rrecuentes al inicio de la terapia hormonal o de cualquier cambio en el rgimen.
Las hormonas son suministradas por lo general oralmente, sin embargo las inyecciones o los
parches en la piel tambin se usan algunas eces, especialmente en pacientes con problemas de
hgado, as como aquellos que quieren eitar el paso inicial` a tras del hgado tras la
absorcin en el tracto intestinal. Las dosis listadas tpicas lo son para la administracin oral.
Lxiste un debate en la actualidad sobre si debe administrarse una dosis constante de hormonas
cada da, o si debe imitarse el ciclo menstrual natural reduciendo o deteniendo los estrgenos
cada -10 das de cada 28 anadiendo progesterona durante este perodo. No se ha encontrado
ninguna entaja por este mtodo clnico, su principal erecto parece ser el inducir cambios
extremos de estado de animo similares a PMS. Lxiste alguna eidencia que la aproximacin
no-cclica produce ligeramente una mas rapida reminizacin, as que el mtodo no-cclico esta
ampliamente reconocido como prererible hoy en da.
8.2 Riesgos y control
Lxisten algunos ractores de riesgo asociados con la terapia hormonal, el mas serio de ellos es el
riesgo a una trombosis de las enas prorundas DV1- Deep Vein 1rombosis, o embolismo
pulmonar PL-pulmonar embolism,, que pueden amenazar la ida. Los riesgos parecen ser
mucho mas altos si el paciente tiene mas de 40 anos, tiene sobrepeso, o es rumador. Debe
darse coraje a los pacientes transexuales que ruman para que lo dejen.
Debe abandonarse el tratamiento hormonal algn tiempo tpicamente 3-6 semanas, antes de
cualquier rorma de ciruga mayor debido al riesgo de sucesos tromboemblicos. Igual que si la
paciente surre alguna lesin que resulta en inmoilizacin, deben eitarse las hormonas. Ln
casos de ciruga menor puede ser seguro continuar con el tratamiento hormonal, pero en todos
los casos debe escucharse el consejo del cirujano y del anestesista.
Debe consultarse para una completa inrormacin la recha del manuracturador de las
hormonas, pero debe tenerse en cuenta que las companas rabricantes de esos medicamentos
no tienen conocimiento de su uso por parte de transexuales y son escasos los datos clnicos
especricos de pacientes 1S.
Ll tratamiento hormonal puede tener como resultado la retencin de rluidos y,o la
hipertensin. Un cambio en el rgimen hormonal a menudo ayuda, por ejemplo muchos
pacientes han experimentado retencin de agua o hipertensin cuando toman el progestageno
leonorgestrel, pero han uelto a la normalidad cuando ha sido reemplazado con un
progestageno alternatio como el acetato de medroxyprogesterona "Proera",.
Si una hormona en particular parece que esta produciendo pocos resultados o erectos
colaterales probablemente sera recomendable un cambio de rgimen: la terapia hormonal para
los pacientes transexuales es todaa algo de "probar-y-rechazar" aunque parece estar
emergiendo un consenso, el Pror. Gooren de Amsterdam ha publicado muy buenas
inestigaciones. Si no se obsera reminizacin ni incluso los blandos pezones que preceden al
crecimiento de los pechos, despus de 2-3 meses, o si la reminizacin es muy limitada en un
perodo largo, puede ser benericioso dirigir al paciente a un test de niel de andrgenos del
suero sanguneo testosterona y DHLAS,, como algunas pacientes sobreproducen andrgenos
hasta el extremo que las hormonas reminizantes tienen poco erecto, y quizas incluso dirigir al
paciente a un endocrino experimentado en el tratamiento de transexuales hombre-a-mujer.
Algunos analisis de sangre son aconsejables sobre una rutina base para pacientes que llean
reasignacin sexual con hormonas. Las opiniones dirieren sobre qu chequeos se necesitan y
cuan a menudo, pero como gua, deben chequearse como mnimo anualmente la runcin
hepatica, la serologa de lpidos y la presin sangunea. Son aconsejables chequeos mas
rrecuentes si el paciente es pre-operado los pre-ops requieren mas altas dosis de hormonas, e
incluso tiene mayor riesgo de erectos negatios,, esta tomando tambin antiandrgenos, o
tiene algn que otro ractor que predisponga a los erectos colaterales como el sobrepeso, ser
rumador, mayor de 40 anos, o tener una historia mdica releante p.ej: hipertensin,
problemas de hgado, etc.,
Algunos practicos tambin aconsejan el chequeo de la glucosa altas dosis de tratamiento con
hormonas,antiandrgeno puede arectar el metabolismo de los carbohidratos,, la runcin
tiroidea, el tiempo de coagulacin y la prolactina. La necesidad o no de chequear la prolactina
en el suero ha sido debatida recientemente --debe esperarse alguna eleacin de la prolactina
bajo un tratamiento agresio con estrgenos y necesariamente no tiene por qu indicar un
problema, contrariamente ha habido inrormes de prolactina pituitaria en pocos pacientes 1S,
que pueden ser detectables por un alto niel de prolactina en el suero que se resiste a bajar
cuando se abandona temporalmente la toma de estrgenos.
Algunos proresionales tambin recomiendan monitorizar los nieles de hormonas sexuales en
la sangre, en particular la testosterona para sujetos pre-op hombre-a-mujer. Ls discutible si esto
es necesario si el paciente responde con un buen desarrollo rsico, sin embargo si el
tratamiento hormonal esta produciendo resultados pobres y se propone prescribir una inusual
alta dosis de hormonas o antiandrgenos, entonces un test de este tipo es aconsejable. Por otra
parte, si se contempla prescribir hormonas a un sujeto agonadal post-op o post-
orquidectomizado,, se recomienda un test de ese tipo --se considera normalmente innecesario
administrar antiandrgenos a un sujeto post-op.
Cuando se miden los nieles de hormonas sexuales, debe tenerse presente que los
antiandrgenos que trabajan como antagonistas receptores desiaran los resultados, pues la
respuesta del cuerpo al niel andrgeno dado en el suero bajara respecto de un sujeto normal,
incluso con un niel de andrgeno medido en el de suero que podra no ser mucho mas bajo
de lo normal. Se consideran nieles normales de testosterona entre los 300-1000ng,dl para un
hombre, 5-85 ng,dl para una mujer.
Debe tambin considerarse que los nieles de estrgeno en el suero pueden estar equiocados.
Cuando se administra una dosis erectia de estrgeno, hay poca razn para realizar este test, y
el test normal sobre el estradiol en el serum es indirerente al etiniloestradiol y tambin a otras
ciertas rormas de estrgeno, lo que puede causar resultados imprecisos.
8.3 Lstrgenos
Los estrgenos son los responsables del desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias de
la mujer, por ello el rgimen principal de cualquier tratamiento hormonal de pacientes 1S
contendra alguna rorma de estrgeno. 1picamente son tomados tanto en contraceptios
orales combinados como con tabletas de estrgenos indicadas para HR1 en mujeres
postmenopausicas.
Ll principal estrgeno natural producido por los oarios de una mujer nacida-natural
premenopausica es el 1 beta-estradiol. Lxisten numerosos deriados y metablitos que juegan
un papel especrico en el cuerpo de la mujer. Mientras que algunos de los metabolitos p.e. la
estrona, el estriol, pueden usarse satisractoriamente tratando los sntomas de la menopausia en
mujeres post-menopausicas, vo son aconsejables para pacientes transexuales, es necesario
proporcionar 1-beta estradiol o un sustituto sinttico.
La terapia con estrgenos debe seguirse de por ida en un indiiduo post-operado, de otra
manera pueden suceder numerosos problemas. Ln particular, se ha reportado arios casos muy
seeros de osteoporosis en post-ops que haban abandonado su tratamiento con estrgenos.
1ambin ocurren sntomas parecidos a la menopausia cuando se abandonan los estrgenos.
8.3.J Valeriato de Lstradiol. Lste medicamento es equialente al natural 1-beta-
estradiol. Generalmente es bien tolerado, y los datos clnicos de mujeres postmenopausicas
sugieren que es mas seguro que el etiniloestradiol para ser usado a largo plazo, con menos
riesgo de cancer de mama, sucesos tromboembolicos o problemas de hgado. No es cierto que
esta seguridad mejorada runcione en las altas dosis necesarias para transexuales pre-op.
Lsta ampliamente considerado como el estrgeno de eleccin para un mantenimiento a largo
plazo en pacientes 1S post-op debido a su buen registro de seguridad, las dosis tpicas de post-
op suelen ser 1--2mg diarios, diididos idealmente en dos dosis.
Ll aleriato de estradiol es menos erectio induciendo la reminizacin en sujetos pre-op
comparado con el etiniloestradiol, probablemente debido a su corta ida media en el suero --
particularmente, parece ser poco erectio cuando esta 'en competicin' con hormonas
masculinas endgenas, se han obtenido adecuados resultados con aleriato de estradiol
combinado con un antiandrgeno erectio. Las dosis tpicas de pre-op suelen ser 4--6mg
diarios diididos en dosis 1 a 2 mg por dosis,, si aparecen sntomas del tipo 'como de
menopausia' rubores calientes, sudores nocturnos, etc, puede ser a menudo un sntoma de que
la dosis no es suriciente para sobrepasar las hormonas masculinas endgenas y puede ser
aconsejable cambiar al etiniloestradiol.
8.3.2 Ltiniloestradiol. Lste medicamento se produce es de produccin sinttica
modiricando el 1-beta estradiol natural. La molcula modiricada es eliminada slo lentamente
por el hgado, dandole una mayor potencia y una ida media mucho mas larga que otros
estrgenos. Generalmente es bien tolerado, pero parece ser menos seguro en su utilizacin a
largo plazo que el aleriato de estradiol.
Ll etiniloestradiol esta ampliamente considerado como el estrgeno a elegir en sujetos pre-
operados. Ls tpica una dosis de 100 g diarios en dos tomas,, pude incrementarse a 150 g
si es necesario. Su larga ida media y su alta potencia producen unos excelentes erectos
reminizantes.
Ln pacientes post-op, puede usarse todaa este medicamento, especialmente para pacientes en
que la reminizacin no se complet cuando tuieron su SRS. Para su uso poco tiempo en
pacientes post-op puede usarse la dosis completa de pre-op de 100 g, se reduce normalmente
a 50 g despus de 6-12 meses. Para su uso a largo plazo en post-op, el aleriato de estradiol
es probablemente prererible.
8.3.3 Lstrgenos naturales combinados (Premarin) Lste medicamento
es una mezcla de arias substancias estrognicas extraidas de la orina de yeguas prenadas.
1iene menor potencia que el etiniloestradiol, y no existe eidencia de que tenga alguna entaja
sobre el aleriato de estradiol. Muchos pacientes no gustan de este medicamento debido a
consideraciones ticas sobre la rorma en que se ha producido. Lsta cada ez mas considerado
como un tratamiento desrasado para pacientes 1S. 1ambin es mas caro que los medicamentos
manuracturados sintticos.
Una dosis tpica para pre-op puede ser de 5--mg diarios en dosis diididas, reduciendo a 1--
2.5mg diarios en post-op.
8.3.4 Otros estrgenos. Lxisten un buen nmero de otros medicamentos
estrognicos, muchos de ellos probados en el pasado por pacientes 1S. Ha sido ya mencionado
que los metabolitos como la estrona y el estriol no son adecuados para pacientes 1S, existen
otros estrgenos deriados pero no tienen entajas sobre los tres estrgenos mencionados
anteriormente. Ll dietilstilboestrol ha sido usado en el pasado, y mientras que ciertamente
produce excelentes erectos reminizantes, esta registrado con seguridad como contraindicado su
uso en pacientes 1S: se han reportado muchos problemas serios, incluyendo ratalidades.
8.4 Progestgenos
La administracin de progestagenos sola no produce reminizacin en un hombre renotpico.
Sin embargo, los progestagenos son generalmente bastante anti-andrognicos y a menudo
proeen un alto grado de supresin de testosterona en pacientes pre-op, y mas importante
cuando se administra conjuntamente con estrgenos, mejora la reminizacin alcanzada
comparando a la terapia nicamente con estrgenos, particularmente en trminos de tamano
del pecho y textura.
Uno de los endocrinos de UK ha declarado que los progestagenos no tienen erecto en
pacientes transexuales, sin embargo numerosos estudios tanto en UK como en otros lugares
han demostrado que esta arirmacin es ralsa. Los progestagenos son ampliamente utilizados en
conjuncin con estrgenos en el tratamiento de la transexualidad hombre-a-mujer.
Ll uso de progestagenos puede tambin reducir el riesgo de cancer asociado con tratamientos a
largo trmino de estrgeno, de acuerdo con algunos estudios en mujeres nacidas-natural.
Adicionalmente, algunos pacientes inrorman que los progestagenos les arectan
psicolgicamente, particularmente en trminos de mantenimiento de la libido. Por todas esas
razones, puede ser deseable continuar con una baja dosis de progestageno en post-operadas,
incluso pienso cuando no hay una necesidad absoluta de l.
No existen datos riables sobre la incidencia del cancer de mama en transexuales. Muchas se
han perdido al culminar y ocultar su pasado transexual despus de completar su tratamiento, y
ninguna instancia de cancer de mama en este grupo queda registrado como ocurre en mujeres
normales a direrencia de las transexuales. Un inestigador ha dicho encontrar signiricatios
excesos de cancer de mama entre ciertos pacientes cromosmicaente-intersexuados quienes
haban sido reasignadas como mujeres.
Unos pocos pacientes experimentan erectos andrognicos de algunos progestagenos,
posiblemente incluyendo un incremento del pelo corporal. Si esto ocurre, debe intentarse un
progestageno direrente. De rorma similar, si se produce una retencin de rluidos, debe
cambiarse a un medicamento alternatio lo que probablemente lo resolera.
8.4.J Acetato de Medroxyprogesterona. Lste progestageno con nombre
comercial Proera, se usa normalmente para tratar las menstruaciones irregulares hemorragicas
o endometriosis, y su registro de seguridad es bueno.
Lsta ampliamente contemplado como el progestageno prererido, cuando menos cuando los
pacientes no estan utilizando pldoras combinadas contraceptias como ruente de bajo coste
de estrgenos y progestagenos. Algunos pacientes, sin embargo, reportan ligeros erectos
irilizantes incluyendo, ocasionalmente, un regreso en algn grado de la runcin sexual
masculina incluso si se trata de sujetos post-orquidectomizados, lo que puede ser considerado
molesto, parece que una proporcin del medicamento puede ser metabolizado en testosterona
en algunos pacientes. Ll acetato de medroxyprogesterona es generalmente menos irilizante
que la testosterona de los deriados sintticos de los progestagenos p.e. noretisterona y
leonorgestrel,, pero mas irilizantes que la dydrogesterona. Si el paciente experimenta erectos
irilizantes con el acetato de medroxyprogesterona entonces debe considerar cambiar a la
dydrogesterona.
Una dosis tpica de pre-op o post-op recientemente, para maximizar la reminizacin suele ser
10mg en dos dosis, Ln post-op pueden ser suricientes 5mg o incluso 2,5mg para mantener la
libido del paciente.
8.4.2 Dydrogesterona. Lste progestageno nombre comercial Duphaston, puede ser
usado como alternatia al acetato de medroxyprogesterona. No es metabolizado en
testosterona en el cuerpo, y esta ademas libre de erectos irilizantes que algunos pacientes
experimentan con otros progestagenos. Alternatiamente puede ser menos erectio en
mantener la libido que el acetato de medroxyprogesterona.
La Dydrogesterona esta contemplada como el progestageno de eleccin en pacientes que han
experimentado erectos irilizantes con otros progestagenos.
Una dosis tpica de pre-op o post-op reciente, puede ser 20mg en dos dosis, reduciendo a slo
una dosis de 10mg diarios para post-op.
8.4.3 Progesterona natural USP. Lste medicamento, que no es probablemente
conseguible en UK, tiene un reducido pero actio grupo de transexuales partidarios en los
USA, que maniriestan que es superior a otros progestagenos. Los presentes autores no han
podido obtener ningn dato clnico que apoye esta arirmacin, mientras que parece libre de
erectos irilizantes, los erectos del primer paso parecen hacerlo probablemente menos erectio
que la dydrogesterona, que tambin es no irilizante.
Ll principal problema con la 'Progesterona Natural' es que se destruye ampliamente por el
tracto digestio intestinal y el hgado tras su ingestin, por ello se utilizan dosis muy altas
cientos de miligramos,. \a que el porcentaje de medicamento metabolizado por esta a es
ariable y desconocida, los nieles obtenidos en el suero son impredecibles.
8.4.4 Progestgenos sinteticos. Lste ttulo cubre substancias como el
leonorgestrel y la noretisterona, que se encuentran usualmente en tabletas contraceptias
combinadas, usualmente con etiniloestradiol.
Las pldoras anticonceptias proporcionan una ruente til y a bajo coste de hormonas
reminizantes para pacientes que deben pagar sus propios medicamentos, pero por supuesto el
paciente se e limitado a las combinaciones de substancias disponibles, y no puede 'mezclar y
combinar' al igual que puede hacerse con medicamentos estrgenos y progestagenos por
separado.
Debe tenerse cuidado con algunos preparados como por ejemplo, el Breinor, ya que
contienen una proporcin demasiado alta de progestageno rrente al estrgeno, de rorma que si
se toma el suriciente nmero de tabletas para obtener la deseada proporcin de estrgeno
podra resultar peligroso debido a la alta dosis de progestageno.
Una tableta combinada que se ha usado ampliamente el tratamiento con pacientes transexuales
es el Oran, una dosis tpica de pre-op de dos tabletas diaria proporciona 100g de
etiniloestradiol y 500g de leonorgestrel. La mayora de los pacientes lo toleran muy bien, y
generalmente produce una reminizacin satisractoria, pero el leonorgestrel parece
anecdticamente, proporcionar problemas mas rrecuentes de retencin de agua, hipertensin
y ganancia de peso que el acetato de medroxyprogesterona. Ln el pasado se haban producido
miedos sobre la seguridad de los implantes contraceptios basados sobre el leonorgestrel.
Algunos pacientes experimentan erectos irilizantes con la noretisterona o el leonorgestrel,
que pueden perjudicar los erectos reminizantes del estrgeno. Si ello es sospechado debe
intentarse un progestageno alternatio.
9 Antiandrgenos, GnRH antagonistas y Orquidectomia
Ll tratamiento hormonal en sujetos pre-operados hombre-a-mujer es normalmente
acompanado por alguna rorma de tratamiento antiandrognico. Mientras que los estrgenos y
progestagenos son de alguna rorma antiandrognicos por ellos mismos, existen un nmero de
otros mtodos para suprimir los erectos de los andrgenos y hacer que las hormonas
reminizantes sean mas erectias sin tener que administrar lo ltimo en irrazonables altas dosis.
Lsos tratamientos tambin, por supuesto, causan una signiricatia reduccin en la conducta
sexual masculina y por supuesto en la runcin sexual,, lo que es generalmente considerado
como altamente deseable por los sujetos transexuales.
Hay tres tipos de tratamiento antiandrognico:
1. Medicamentos antiandrgenos 2. Antagonistas del GnRH GnRH: Gonadotropin-releasing-
hormone - hormona-liberadora de la Gonadotropina, 3. Orcquidectomia bilateral
castracin,Lsos tratamientos no son aplicables a pacientes que son post-operados, ya que sus
cuerpos por derinicin, son incapaces de producir andrgenos gonadales. Los andrgenos
adrenales se producen en pequenas cantidades por ambos sexos, y no se han hecho intentos
para suprimirlos a menos que un test serolgico indique una sobreproduccin de andrgeno,
como en los casos de hiperplasia adrenal. Ln general esta considerado como no aconsejable
administrar anti-andrgenos a los indiiduos post-operados y por supuesto a los sujetos muy
hipogonadales como algunos pacientes intersexuados,, ya que la pequena cantidad de
andrgeno adrenal que permanece en esos sujetos es necesaria para el runcionamiento normal.
Para mas inrormacin, er Seccin .2
9.J Medicamentos Antiandrgenos
Lsos medicamentos o inhiben la produccin de andrgenos gonadales, interrieren con los
sitios receptores de andrgenos, o ambos. La mayora producen algn erecto colateral en dosis
erectias, algunos pacientes no pueden tolerar alguno o a cualquier antiandrgeno, en cuyo
caso la orquidectomia bilateral se muestra como el tratamiento prererible.
Ll erecto de esos medicamentos sobre la rertilidad y la runcin sexual masculina es reersible
hasta un punto, sin embargo al igual que las hormonas reminizantes, puede producirse una
inrertilidad irreersible tras algunos meses de tratamiento.
1odos los medicamentos antiandrgenos, al igual que las hormonas reminizantes, deben ser
abandonados antes de una ciruga mayor. Lllo puede producir un cierto grado de reersin
hacia la masculinidad, que puede ser pronunciado y molestar a algunos pacientes.
Rererirse, por raor, a la Seccin .2 para una discusin sobre los riesgos y las rutinas de
control: los comentarios aplicables a las hormonas son generalmente tambin aplicables a los
antiandrgenos.
9.J.J Acetato de Ciproterona. Lste medicamento con nombres como Androcur,
Ciprostat, esta ampliamente contemplado como el antiandrgeno elegido por los especialistas
europeos no esta aprobado en USA,. Ls un antagonista de los receptores de andrgeno y un
dbil inhibidor de la produccin de andrgenos gonadales, la dosis normal es de 50mg diarios,
que puede incrementarse si as se requiere a 100 o en casos excepcionales a 150mg diarios.
Ln esas dosis existen riesgos asociados con el medicamento, en particular un riesgo aumentado
de enrermedades tromboemblicas y danos sobre el hgado. Se ha inrormado de cambios en el
metabolismo de los Carbohidratos, los pacientes deben recibir tests sanguneos regulares Ll1
y aceleracin de la glucosa, y chequeos de BP.
Los posibles erectos laterales comprenden una seera laxitud, prdida de concentracin y
depresin, tambin ganancia de peso y nauseas. Inrormes anecdticos sugieren que los erectos
colaterales pueden ser disminuidos tomando los medicamentos despus de las comidas, las
opiniones dirieren as como en el mejor momento del da para tomar una dosis indiidual para
minimizar los erectos del cansancio: los pacientes son mejor aconsejados si experimentan por
s mismos, pienso que las elecciones usuales son despus de comer o de cenar.
9.J.2 Ilutamida. Lste es relatiamente un nueo medicamento que ha sido usado con
xito en algunos pacientes transexuales, particularmente aquellos que han experimentado
inaceptables erectos colaterales con la ciproterona. Hay relatiamente pocos datos clnicos
disponibles para este medicamento en pacientes transexuales.
Ls un ruerte antagonista de los receptores de andrgenos. Al igual que la ciproterona puede se
hepatotxico, puede tener tambin signiricatios erectos adersos hematolgicos reduccin en
la cuenta de los tatetet, leucocitos y eritrocitos, o causar hipertensin, y puede producir
tambin erectos laterales menos serios como retencin de rluidos. Son aconsejables regulares
tests de Ll1 y sangre cuando se utiliza este medicamento.
Lste medicamento produce tambin erectos psicolgicos colaterales que pueden ser
importantes en algunos pacientes. La depresin, la ansiedad o el neriosismo pueden ser
graes, debindose preenir a los pacientes sobre esa posibilidad. 1ambin se ha inrormado de
laxitud, insomnio y perturbaciones gastrointestinales.
La dosis tpica es de 250mg a 50mg diarios de una a 3 tabletas de 250mg,.
9.J.3 Spironolactina. Lste medicamento rue desarrollado originalmente como un
antihipertensio,diurtico, es tambin un dbil antagonista de los receptores de andrgeno. Ls
mucho menos erectio como antiandrgeno que la ciproterona o la rlutamida, pero puede ser
til en pacientes que tienen hipertensin o seeraretencin de rluidos, o preexistente o como
resultado de un tratamiento hormonal anterior.
Los erectos alterales pueden incluir laxitud, prdida de concentracin, y arios problemas
gastrointestinales. Lxiste un riesgo de retencin de potasio.
Las dosis oscilan normalmente desde 100 a 400mg diarios.
9.J.4 Iinasterida Lste medicamento no es aconsejable como antiandrgeno general,
peros e menciona aqu porque puede ser til para combatir los patrones masculinos de calicie
en sujetos transexuales. Clasiriacado como un inhibidor de la conersin de andrgeno,
bloquea la conersin de testosterona a DH1.
Lsta en general libre de erectos laterales, pero no parece arectar la conducta sexual masculina.
Una dosis diaria tpica puede ser de 5mg diarios.
9.2 Antagonistas del GnRH
Lsos medicamentos son una aproximacin direrente a los antiandrgenos: actuan sobre la
pituitaria, inicialmente sobreestimulandola y rapidamente dessensibilizando el GnRH. Ll erecto
es que en un perodo de semanas, la produccin de andrgenos gonadales se reduce mucho.
Sus principales entajas son que generalmente sus erectos son completamente reersibles, lo
que los hace muy til en el tratamiento de adolescentes donde se desea cortar los cambios de la
pubertad pero no se desea inducir una reminizacin permanente hasta que el sujeto sea mayor,
y que no acarreen los riesgos de enrermedades tromboemblicas asociados con los
antiandrgenos. Lsto puede ser particularmente til cuando las hormonas,antiandrgenos son
retirados antes de una ciruga --puede usarse el tratamiento con antagonistas del GnRH para
minimizar la reersin a la bioqumica masculina que muchos sujetos transexuales encuentran
prorundamente molesta.
Los antagonistas del GnRH acarrean riesgos laterales signiricatios y deben usarse con gran
precaucin. Lxisten ademas pocos datos clnicos sobre el uso de esas substancias en
transexuales, particularmente en un uso a largo trmino.
9.2.J Acetato de Nafarelina. Normalmente administrado como un spray nasal una
dosis tpica son 1600mg diarios,. Puede causar depresin, insomnio, problemas de la piel y
otros erectos laterales. Se administra diariamente, el medicamento puede retirarse racilmente si
ocurren erectos laterales.
9.2.2 Acetato de Goserelina. Administrado como inyeccin p.e. para liberarse
paulatinamente, tpicamente 3.6mg mensuales,. Se inrorma de erectos negatios que incluyen
rallo cardiaco, enrermedades pulmonares obstructias y reacciones alrgicas graes as como de
otros erectos laterales menores como letargo y nauseas. Ln ista de este hecho de que es una
inyeccin, este medicamento debe utilizarse con prudencia ya que no puede retirarse
racilmente si ocurren problemas.
9.2.3 Acetato de Leuprorelina. Similar al acetato de Goserelina, con una dosis
usual de 3.5mg cada 4 semanas. Lste medicamento ha sido usado con buenos resultados en
pacientes adolescentes. Se ha inrormado de reacciones alrgicas y otros erectos laterales.
9.3 Orquidectomia Bilateral. La Orquidectoma Bilateral es la alternatia posible a
una terapia antiandrognica o de antagonistas del GnRH para la supresin de andrgenos en
sujetos transexuales pre-operados. Puede ser rentable en el coste en comparacin con la
lentitud del tratamiento antiandrognico, priadamente la orquidectoma esta disponible por
unas _1000 199,.
La Orquidectoma orrece arias entajas sobre la terapia con antiandrgenos o con
antagonistas del GnRH:
Seguridad. Ll procedimiento quirrgico es sencillo y puede realizarse con anestesia local.
Despus de orquidectomizado, el paciente es endocrinolgicamente equialente a un sujeto
post-operado y puede tomar una adecuada dosiricacin mas baja, de hormonas reminizantes,
no hay necesidad de antiandrgenos o de antagonistas del GnRH. Lllo tiene claras entajas
especialmente en pacientes con un eleado riesgo de eentos tromboemblicos. Para un uso a
largo plazo p.e. en pacientes que no pueden arrontar la GRS por un tiempo considerable, o
para aquellos en que la GRS esta contraindicada por otros motios, ello es particularmente
signiricatio. Inmediatez. Ls generalmente imposible obtener para un paciente su GRS sin
iir por lo menos durante un ano en el rol. Lste requerimiento no se aplica a la
orquidectoma, al menos en Inglaterra. Ireersibilidad. Cuando se retira las hormonas antes
de la ciruga, o por cualquier otra razn, el paciente no retorna hacia la bioqumica masculina o
a su aspecto. Lllo tiene unos benericios psicolgicos enormes en muchos pacientes. Sin
erectos laterales. Algunos pacientes inrorman de letargias pasajeras en la medida que sus
cuerpos se adaptan a la prdida de andrgenos, pero todos los erectos colaterales asociados
con antiandrgenos o con antagonistas del GnRH son eliminados. Mejora de la
reminizacin. Ln un paciente post-orquidectomizado, las hormonas reminizantes pueden
actuar sin oposicin. Lllo produce una mas completa y mas rapida reminizacin que la que se
obtiene normalmente con antiandrgenos. Benericios psicolgicos. Los pacientes inrorman
de un sentimiento de progresar en los logros, de "arirmar su erdadera naturaleza sobre una
derormidad rsica", y erse "menos masculinos en su zona genital. Para un erdadero
transexual esto puede producir una signiricatia mejora de su bienestar emocional.Lxisten
algunas desentajas de la orquidectomia ademas de la obia necesidad de un procedimiento
quirrgico adicional,, y los pacientes deben ser adertidos de ello:
Ireersibilidad. La completa prdida de rertilidad sera irreersible. La conducta y la runcin
sexual masculina pueden en principio restaurarse con la administracin de testosterona si el
paciente decidiera regresar al rol masculino. Contrariamente, debiera obserarse que la terapia
hormonas,antiandrgenos no es tampoco erdaderamente reersible, y los pacientes debieran
ser asesorados adecuadamente por un psiquiatra especialista antes de iniciar un tratamiento de
esta clase. Con el asesoramiento adecuado, los casos de retorno al rol de gnero original son
extremadamente raros, por ello la ireersibilidad no debe ser considerada como algo de mucha
importancia. La merma del tejido escrotal. Si la GRS no se realiza durante un perodo
considerable despus de la orquidectoma p.e. 3 anos o mas,, existe un riesgo de atroria y
reduccin del tejido escrotal, reduciendo la cantidad de material donante disponible para una
eentual GRS. Puede ser o no un problema, dependiendo de la anatoma del paciente y de la
tcnica del cirujano. Debe comentarse, sin embargo, que las hormonas,antiandrgenos a largo
plazo producen tambin una signiricatia atroria del tejido del escroto y del pene, de rorma que
los cirujanos normalmente recomiendan 'ejercicios de estiramiento' para limitar ese erecto, ste
mtodo puede igualmente ser aplicado al tejido escrotal despus de la orquidectoma.La
orquidectoma bilateral requiere normalmente un inrorme de un psiquiatra, algunos cirujanos
pueden pedir una segunda opinin de un psiquiatra independiente. Se considera ampliamente
en la actualidad a la orquidectoma como precursora de la GRS y como un til procedimiento
en los pacientes adecuadamente seleccionados.
J0 Cirugia de Reasignacin de Genero
J0.J Introduccin
Lsta seccin es, por necesidad, general. Las tcnicas, los detalles precisos de los cuidados post-
operatorios y los resultados obtenidos aran enormemente de cirujano a cirujano. Sera
inapropiado en un rolleto como ste raorecer el mtodo de un cirujano sobre el de otro,
ademas esta seccin ha sido concebida en general, y no intenta reemplazar las guas con los
cuidados detallados pre y post-operatorios proporcionadas por los mas reputados cirujanos de
GRS.
Los pacientes debieran ser aconsejados para erectuar con cuidado la eleccin del cirujano,
como que los resultados obtenidos parecen ariar desde una muy pobre con los genitales
remeninos menos naturales, y con poca sensacin, a una excelente indistinguibles de los
genitales remeninos naturales sin un examen interno, y teniendo una completa sensacin
sexual,. Desgraciadamente las complicaciones no son inusuales en la GRS, y algunos cirujanos
tienen mucho mas xito que otros. Los pacientes deben ser bien aconsejados para escoger un
cirujano con amplia experiencia en ciruga de este tipo, y con estadsticas publicadas de los
resultados obtenidos y de la satisraccin de los pacientes, mejor que riarse de las propias
manirestaciones del cirujano. Ls mejor hablar con pacientes que hayan tenido una GRS
realizada recientemente con arios cirujanos, y obtener rotograras con los resultados tpicos,
antes de escoger cirujano. Los consultores psiquiatricos y los psiclogos especializados en
tratamiento de transexuales estan habitualmente capacitados para orrecer consejo sobre la
eleccin del cirujano, y pueden tener acceso a las rotograras con los resultados, tambin hay
recursos importantes en internet.
Contrariamente a lo que se ha escrito en alguna ahora desrasada, gua de reasignacin de
gnero, en Inglaterra esta disponible una ciruga hombre-a-mujer moderna y soristicada.
La mayor parte de los cirujanos proporcionaran a sus pacientes detalladas instrucciones de
preparacin pre-operatoria. Ll requerimiento principal es dejar de tomar hormonas y
antiandrgenos si es el caso, algunas semanas normalmente de 6-8, antes de la ciruga. Los
pacientes pueden requerir que se les prescriban arias cosas antes de su GRS para su uso en el
inmediato perodo post-op, los requerimientos tpicos incluyen el Gel Betadine Vaginal,
ducha, Betadine VCC, y K\ Jelly.
Ln el momento de redactar este escrito, la disponibilidad de la GRS en el NHS es muy
limitada, y aria de una regin a otra. Algunos pacientes han tenido xito obtenindolo
desariando igorosamente el rechazo de rondos de su Autoridad Sanitaria, en juicio si ha sido
necesario. La judicatura ha regulado que un rechazo general a rinanciar la reasignacin de
gnero es ilegal y que cada caso debe considerarse por sus propios mritos. Ln algunos casos
los pacientes han recibido asistencia til de sus Community Health Councils CHCs,, y las
campanas del grupo pro derechos de los 1S Pre for Clave estan tambin comprometidas en el
debate de la rinanciacin.
J0.2 Tecnicas y Resultados
J0.2.J Vaginoplastia con Inversin Penil. Lsta ampliamente considerado
como el mtodo prererido para GRS hombre-a-mujer, se realiza ampliamente, y cuando el
realizador es un competente cirujano, puede producir resultados muy satisractorios.
Ll mtodo basico representa girar la piel del pene hacia adentro` usandolo para alinear a
caidad aginal creada con una diseccin directa a tras de los msculos del area perineal. Ll
pene y los testculos son quitados. Muchos cirujanos usan ariantes de esta tcnica: una
inersin penil pura limita el tamano de la agina que pude crearse, dependiendo de la cantidad
de piel de pene disponible. Ln muchos pacientes es necesario anadir material suplementario
con piel del escroto o por medio de un injerto de la piel, a menudo tomado del muslo o el
abdomen.
La primeras tcnicas de aginoplastia a menudo usaban trozos de piel para injertos, eso era
inariablemente insatisractorio y con mucha propensin a rormacin de cicatrices y mermas en
el tejido, dejando en muchos casos estenosis aginal. Algunos cirujanos todaa la usan hoy,
con injertos de piel de espesor completo para serir de suplemento a la piel del pene, pero las
desentajas de ello incluyen isibles cicatrices en el sitio donante, prdida de sensacin del
tejido injertado, y posibles problemas para obtener suriciente material en pacientes muy
delgados.
Un mtodo mucho mas moderno representa utilizar tejido del escroto, lo que algunas eces es
denominado `inersin penil-escrotal`. Lsta ampliamente contemplado como el mtodo
prererido. Ln esta tcnica, la piel del pene se diide usualmente, una parte es usada para rormar
el rondo de la ula, y una parte es usada para rormar el muro anterior de la agina, con una
capa de tejido escrotal usada para rormar la pared posterior y apex de la agina. Lllo tiene la
considerable entaja de que puede rormarse una agina satisractoria incluso en pacientes
circuncidados o medianamente intersexuados donde el tejido penil puede ser muy limitado, la
desentaja correspondiente es que se incrementa el riesgo de prolapso aginal con la
proporcin de tejido escrotal utilizado, debido a que el tejido escrotal se adhiere menos bien a
los msculos que el tejido del pene.
Los labios son construidos a partir del tejido del escroto, la uretra es acortada y resituada para
corresponder a la anatoma remenina normal. Un buen cirujano resita el meato uretral a una
posicin normal apropiada en una mujer, y se asegura que el material erectil del pene sea
remoido en la extensin maxima posible, para no dejar un desagradable y posiblemente
doloroso munn`. La residual glandula de la prstata una terapia hormonal a largo plazo
causa su atroria y encogimiento, es dejada en su lugar, y proporciona sensacin sexual a tras
del muro anterior de la agina, analogo al llamado punto-G` en las mujeres nacidas naturales.
Muchas pacientes inrorman de buena sensibilidad sexual tanto en la agina como en el resto de
la ula, pienso que algunos cirujanos parecen producir muchos mejores resultados que otros.
Muchos cirujanos ahora realizan tambin la clitoroplastia con aginoplastia, como se describe
en la Seccin 1o.2.1.
Despus de la operacin, la paciente tendra un paquete usualmente de gasa quirrgica,
colocado en la agina, para retener los tejidos en su correcta situacin aproximadamente 5 das
mientras se realiza la curacin. Durante este tiempo estara en la cama descansando, con una
dieta de nicamente rluidos suaes para eitar la posibilidad de moimientos derecatorios que
podran danar la agina o estorbar al paquete. La paciente sera tambin cateterizada,
tpicamente unos das, para permitir la curacin de la uretra.
Ln el post-operatorio, la paciente necesitara dilatar` su agina con regularidad usando
dilatadores hechos con tal objeto para preenir su cierre. Puede hacerse dos o mas eces
diariamente al principio, reduciendo eentualmente a una ez o dos por semana, pero la
dilatacin sera necesaria de por ida -- sin embargo una paciente actia sexualmente puede
encontrar que recibe suriciente dilatacin de su actiidad sexual.
J0.2.2 Colovaginoplastia. Lste mtodo se usa algunas eces en pacientes que
carecen del suriciente material para el mtodo de la inersin penil, sin embargo progresos
recientes con el uso del tejido escrotal en el ltimo procedimiento, acompanados de los riesgos
inherentes y problemas de la aginoplastia, han lleado hoy a que la aginoplastia sea un
mtodo poco comn de GRS.
Ln este procedimiento, la rormacin de los labios, el meato uretral, etc, sigue el mismo camino
que en la aginoplastia con inersin penil. Pero en lugar de utilizar tejido escrotal,penil para
alinear la agina, se aisla una seccin del colon sigmoide para usarlo en la lnea de la agina.
Lllo es claramente una ciruga mucho mas importante que en la inersin penil, requiriendo
una incisin abdominal dejando una larga cicatriz, as como todos los riesgos complicaciones
normalmente asociados con la ciruga del colon. Adicionalmente existe un riesgo muy real en
este procedimiento de encogimiento por anastomosis entre el tejido del coln y el genital, que
puede llear a una estenosis de la agina.
Ll injerto del colon realizado conriere la til caracterstica de la auto-lubricacin de la agina
construida las pacientes con inersin penil requieren alguna lubricacin suplementaria para la
penetracin sexual,, sin embargo este benericio es generalmente descompensado por los
problemas potenciales: adicionalmente a los anteriormente mencionados, son muy comunes
los problemas de desagradable olor y constante secrecin de mucosidades, adiconalmente se
inrorma de rrecuentes dolorosos espasmos del segmento de colon injertado e incluso rstulas.
La sensibilidad de la zona genital externa sera similar a la obtenida con la inersin penil, ya
que se usa el mismo mtodo para su construccin. La lnea de la agina del injerto del colon
tiene una sensibilidad de un tipo distinto a la que es considerada placentera, y puede incluso ser
desagradable. Puede realizarse la clitoroplastia con aginoplastia, como se describe en la
Seccin 1o.2.1.
Por todas esas razones, muchos grupos de apoyo a transexuales, proresionales y mdicos
trabajadores de apoyo consideran que la coloaginoplastia debe ser considerada nicamente
como el ltimo resorte`, y no debe ser utilizada sin un consejo cuidadoso.
J0.2.3 GRS cosmetica. Lsta tcnica produce una apariencia similar a cualquier otra
mujer que halla recibido GRS, pero no produce una agina runcional p.e. capaz de ser
penetrada,. Lsta operacin puede ser aliosa en pacientes que son mdicamente incapaces de
recibir una aginoplastia, es una operacin mucho menos intrusia que cualquier rorma de
aginoplastia, y es a menudo escogida por pacientes mayores.
Lste procedimiento puede tambin ser escogido con insuriciente material para la aginoplastia
de inersin penil y para quienes la aginoplastia es o indeseable o contraindicada por otros
motios. Con cautela, sin embargo, decir que las tcnicas aran entre los cirujanos, y lo que
puede ser considerado insuriciente material` puede ser suricientemente til por otro --
particularmente si se utiliza tejido escrotal suplementario.
La operacin representa la rormacin de labios y la retirada de los rganos masculinos,
exactamente como en la aginoplastia, puede crearse una imitacin de la apertura aginal
utilizando una sutura prorunda para dibujar el tejido labial en el punto adecuado, pero no sera
por supuesto una erdadera apertura aginal. Ln este procedimiento la mayor parte del tejido
escrotal y penil es descartado, y debe adertirse a los pacientes que si escogen este
procedimiento, debe aceptarse que es esencialmente imposible crear posteriormente una
agina.
Ll paciente probablemente tendra alguna sensibilidad sexual en los labios, y normalmente es
posible realizar una clitoroplastia Seccin 1o.2.1, con la GRS cosmtica y as el paciente puede
tener sensibilidad sexual en el cltoris.
Despus de la GRS cosmtica, no es usualmente necesario alargar el perodo de descanso en la
cama, no hay necesidad de paquete aginal ni de priaciones. Ll paciente sera cateterizado por
nos pocos das para permitir la curacin de la uretra. No existe, por supuesto, necesidad de
dilatacin al no existir agina.
J0.2.4 Clitoroplastia. Ha sido recientemente posible construir un cltoris que sea al
mismo tiempo de aspecto realista y sexualmente sensible hasta el punto de que muchas
pacientes dicen tener orgasmos con el cltoris,. No todos los cirujanos realizan este
procedimiento, y los resultados aran, algunos cirujanos utilizan direrentes mtodos para la
construccin del cltoris, con resultados distintos usualmente menos sensibilidad sexual,.
Ll mtodo mas utilizado de clitoroplastia representa retener una pequena seccin del glande
del pene con su aporte sanguneo y nerios intacto, y injertarlo a la posicin apropiada encima
del meato uretral. Como los nerios del glande en un hombre renotpico son analogos a los
nerios del cltoris en la mujer, esta tcnica proporciona una natural, sensibilidad
correctamente-conectada` en la paciente.
Algunos cirujanos tambin construyen una conrluencia labial y un capuchn del cltoris de
aspecto natural. Lsta cosmtica es deseable as como benericiosa para el conrort de los
pacientes si se construye un cltoris sensible: el capuchn del cltoris lo protege del mismo
modo que en la mujer de nacimiento. Algunos cirujanos, de USA en general, realizan la
labioplastia` en un segundo proceso algn tiempo despus de la GRS original, para rabricar el
capuchn del cltoris y la conrluencia labial, mientras que en UK al menos un cirujano realiza
este paso al mismo tiempo que el procedimiento principal.
JJ Cuidados post-operatorios
JJ.J Introduccin. Lsta seccin discute las cuestiones releantes en relacin a la
curacin a largo plazo de las transexuales hombre-a-mujer post-operadas. No intenta detallar la
rutina de cuidados requerida en el post-operatio, ya que aria de cirujano a cirujano, y todos
los cirujanos reputados proporcionan a sus pacientes instrucciones detalladas sobre su rgimen
de cuidados para despus de salir del hospital.
JJ.2 Hormonas para Post-Operadas. Al igual que en un sujeto agonadal,
deben tomarse algunas hormonas de reemplazo de por ida, si quieren eitarse problemas
importantes como la osteosporosis. Una paciente 1S post-op requerira alguna rorma de
estrgeno, que puede ser administrada oralmente o por parches en la piel o, de rorma menos
habitual, por inyecciones,. Los estrgenos tpicos como las cremas aginales, son
insuricientes para sujetos agonadales, pero pueden ser tiles tomadas junto a los HR1 orales.
Los progestagenos no son necesarios para la salud rsica en un 1S post-op, pero muchos post-
ops los encuentran benericiosos psicolgicamente, y si el paciente esta an reminizandose se
obtendran benericios de la terapia con progrestagenos particularmente el tamano del pecho y
su textura,. Deben continuarse los tests rutinarios de sangre de rorma inderinida.
La terapia hormonal se discute ampliamente en la Seccin 8, incluyendo detalles sobre las dosis
apropiadas para su mantenimiento a largo plazo.
Muchos pacientes con aginoplastia de inersin penil o pene-scrotal, arirman importantes
benericios de usar una crema aginal con estrgenos p.e. Orto-Dienoestrol,. Los benericios
incluyen una lubricacin de la agina, mejor sensibilidad, y menos irritacin. La aplicacin
nocturna suele ser suriciente, y muchas pacientes requieren aplicaciones menos rrecuentes.
Debe adertirse a los pacientes de ducharse con un chorro de agua caliente o con inagre muy
diluido, para quitar la base de la crema, que es pesada y tiende a permanecer en la agina
bastante tiempo despus que el estrgeno ha sido absorbido.
JJ.3 Higiene e infecciones Post-Operatorias. La ciruga extensia en la
zona genital ineitablemente conllea un considerable riesgo de inrecciones post-operatorias,
inrormes anecdticos de sujetos post-operadas sugieren que mas del 50 de los pacientes
experimentan por lo menos una inreccin post-operatoria, que sin embargo la mayora son
racilmente tratadas con antibiticos.
La paciente debe haber sido adertida por el cirujano de la necesidad de una higiene
escrupulosa, y debe haberle contado de los signos de alerta de una inreccin dolor e
hinchazn, riebre, prdidas por las lneas de sutura, etc,. Cuando esta presente una inreccin o
es sospechada, el tratamiento normal es con antibiticos. Comnmente son usados antibiticos
de amplio espectro como la Augmentina o la Ciprorloxacina en estos casos, acompanados
normalmente con Metronidazole para eliminar la posibilidad de inreccin anaerba.
Las pacientes que han tenido aginoplastia probablemente deberan llear ciertas prescripciones
rutinarias tanto a corto trmino como de rorma inderinida, para permitirles mantener el
rgimen de higiene y dilatacin adecuado. Los requerimientos tpicos incluyen el Gel Betadina
Vaginal usado a corto plazo,, Betadina VC ducha,, y Jelly K\.
A menudo se oye un consejo conrlictio sobre el tema de las duchas por inersin en pacientes
con aginoplastia. Las duchas rrecuentes con la solucin de Betadina as como cuando se usa
el gel Betadina, son ciertamente recomendables durante el perodo de recuperacin, pero
probablemente lo mejor es abandonarlo a largo plazo, a menos de que la paciente desarrolle
una inreccin aginal, ya que el uso prolongado de esos preparados impedira el desarrollo de
una poblacin normal de rlora aginal. Par mantener la limpieza, las duchas ocaiovate con un
chorro de agua caliente son suricientes, algunas pacientes dicen tener benericios usando
inagre puro diluido en una proporcin de 10:1 con agua caliente lo que ayuda a mantener el
pH correcto en la agina, y puede proporcionar aliio al escozor y rrente a la incomodidad.
Al igual que cualquier otra mujer, las transexuales post-operadas pueden surrir ocasionalmente
una ariedad de inrecciones genito-urinarias, de las cuales la mas comn parecen ser las de
candidas arta,. Lste tipo de inrecciones son tratadas de la misma rorma que en una mujer
paciente normal. Las pacientes deben ser adertidas de que esencialmente tienen los mismos
riesgos de contraer un S1D incluyendo et 1 o rirv et ia, como cualquier otra mujer, y
debiera practicar el sexo seguro`.
JJ.4 Complicaciones Post-Quirrgicas. Debido a la complejidad de la GRS,
las complicaciones post-quirrgicas son relatiamente rrecuentes. La mayora son relatiamente
poco importantes y aparecen inmediatamente despus de la ciruga, y seran normalmente
tratadas por el equipo que erectu la GRS antes de que la paciente abandone el hospital. Lsta
seccin discute algunas de las complicaciones mas importantes que pueden ocurrir despus.
Para la aginoplastia de inersin penil o pene-scrotal,, existe algn riesgo de prolapso parcial
o completo de la lnea de la agina. Ll riesgo parece tener relacin con la proporcin de tejido
escrotal usado para construir la agina, pero tambin se e arectada por la salud general de la
paciente y particularmente su edad y peso: un sujeto mayor, con sobrepeso, tendra un riesgo
mucho mayor que una persona joen y delgada. Ll prolapso aginal en sujetos 1S parece
ocurrir en dos tipos distintos de poblaciones: en el prolapso precoz` el prolapso ocurre a los 1-
3 meses post-op, y es causado por el rallo del alineamiento aginal cara a agarrarse rirmemente
al piso de los msculos plicos en la medida que se produce la curacin, una ez las suturas
absorbibles usadas en el interior de la agina se rompen, el alineamiento prolapsa. Ll prolapso
tardo` es isto mas a menudo a largo plazo en sujetos post-op, tpicamente 3 anos o mas post-
op, y la causa de la prdida de alineacin es menos clara. Cualquier prolapso signiricatio
requerira reparacin quirrgica, la tcnica requerida es algo direrente a la que se utiliza en
mujeres de nacimiento y la paciente debe dirigirse a un cirujano experimentado con
transexuales post-op -- prereriblemente el cirujano que originalmente realiz la GRS.
Despus de cualquier rorma de aginoplastia, puede rormarse una rstula, por lo general entre
la agina y el recto. Lsto requerira correccin quirrgica. Pueden ocurrir problemas con la
uretra, por lo general, una excesia cicatrizacin en la rormacin de los tejidos puede causar
diricultades para orinar. Lstos casos pueden ser resueltos en alguna ocasin dilatando la uretra
con unos extensores, en algunos casos mas complicados puede ser necesaria una reisin
quirrgica. Ln general, las complicaciones post-GRS deben ser dirigidas a un cirujano
experimentado, ya que las tcnicas aplicables a mujeres nacidas naturales no son
rrecuentemente adecuadas para las transexuales.
Se han encontrado una gran ariedad de problemas en pacientes con coloaginoplastia, y debe
buscarse en esos casos un consejo experto. Un problema comn para estos pacientes es el
espasmo doloroso de la pieza injertada de colon durante o despus del coito. Se ha inrormado
de algn xito usando en estos casos loperamida, sin embargo el problema muy a menudo
parece persistir.
JJ.S Control de la salud. Adicionalmente a la rutina de analisis de sangre descritos
en la Seccin , son apropiados otros controles rutinarios orrecidos a mujeres de los grupos de
edad apropiados, los mas importantes los chequeos de cancer de pecho y cerical.
Ln general, en trminos de chequeos sanitarios, es apropiado el tratamiento de una paciente
post-op transexual como si ruera una mujer nacida natural del mismo grupo de edad. Ll cancer
de pecho es un riesgo para mujeres transexuales, y debe ser controlado de la rorma usual y
adertido en autoexamen. Ver la Seccin .1 para mas comentarios sobre el cancer de pecho
en transexuales.
Lxiste algn debate sobre el control de cancer cerical: en general, parece que la opinin en
UK es que no es necesario para una paciente 1S post-op , mientras que en USA es una
practica estandar. Ll argumento en contra de dicho control es que las 1S post-op no poseen
un tejido normal en la ceriz, su agina esta cerrada en el apex por una pieza de material penil
o escrotal o piel injertada, para una paciente con aginoplastia de inersin, o tejido del colon
para una paciente con coloaginoplastia, y todos esos tejidos no exhiben la misma conducta
que el tejido cerical. Los partidarios de dicho control en transexuales argumenten que incluso
siendo los tejidos distintos, existe en teora algn riesgo de desarrollo de cancer, y que con un
rrotis se detectara estos canceres en un estadio preliminar. Los presentes autores no poseen
datos clnicos que muestren la incidencia de estos canceres o la ericacia de los chequeos con
rrotis para diagnosticarlos.
Los chequeos de salud peridicos que incluyan asesoramiento sobre el peso de las pacientes
pueden requerir un poco de prudencia. Una transexual tpica que desarroll un renotipo
masculino hasta la edad adulta tendra usualmente un 'esqueleto masculino', con una estructura
sea mucho mayor que los de una mujer de la misma altura, ademas un peso que puede ser
considerado excesio en una mujer nacida natural puede ser aceptable para una mujer
transexual, si un peso de este tipo puede ser aceptable para un hombre.
1ambin podra ser apropiado mencionar las cuestiones sobre la saludo psicolgica. Mientras
todo en la sociedad y el sistema legal continua en general discriminando contra los
transexuales, es ineitable que algunos surran problemas relacionados con el estrs, desrdenes
depresios, etc. Como resultado. Lsos pacientes debieran ser tratados con comprensin,
debido a que el que un paciente tenga estrs o depresin despus de una reasignacin de
gnero ello vo signirica que no sea un erdadero 1S, o que no debiera haber sido reasignado. Ll
consejo y,o la psicoterapia son generalmente prereribles a los medicamentos psicoactios a
menos de que le problema se trate sobre unas bases risiolgicas documentadas.
J2. Otros procedimientos quirrgicos. Lsta seccin describe arias cirugas y
procedimientos relacionados que son comnmente realizadas en transexuales hombre-a-mujer
para ayudarles a alcanzar un aspecto mas remenino. Lsta seccin es, por necesidad, nicamente
un repaso, y las pacientes que consideran alguno de estos procedimientos debieran ser
aconsejados para discutir sus planes con su Psiclogo y,o Psiquiatra, ademas, debe aconsejarse
a las pacientes que utilicen slo proresionales experimentados en realizar dichos tratamientos
en sujetos transexuales, y como con cualquier ciruga opcional, discutir sus expectatias e
intenciones en detalle con el cirujano, y si es posible conocer a otras que hayan sido tratadas
por ellos.
J2.J Mamoplastia de aumento (aumento del pecho). Casi con certeza
es el procedimiento mas requerido que no sea la GRS, es un procedimiento bien asentado que
es capaz de producir buenos resultados. Las pacientes que piden el aumento en un estadio
temprano de su terapia hormonal deben usualmente ser aconsejadas a esperar y er como se
produce el crecimiento natural del pecho. Si el tamano del pecho es todaa insatisractorio
despus, digo, uno o dos anos de terapia hormonal puede ser apropiada la mamoplastia. Las
pacientes quienes han realizado la mamoplastia de aumento antes de la orquidectomia o de la
GRS deben tener en mente que se inrorma a menudo de un 'crecimiento rinal' de los pechos
una ez que se han quitado los testculos.
Se ha hablado mucho en los recientes anos sobre la seguridad a largo trmino de los implantes
de rellenos de silicona en el pecho, y de hecho en USA han sido proscritos. Ahora hay
aplicables una gran ariedad de otros rellenos: el salino es por supuesto totalmente seguro pero
no proporciona una 'sensacin' muy natural ello depende de si el implante es colocado encima
o debajo de los msculos pectorales, y puede ocasionar problemas con las mamograrias debido
a su radio opacidad, el relleno con triglicridos hecho con un aceite egetal rerinado, parece
ser totalmente seguro debido a que el cuerpo esta listo a metabolizar el relleno que pueda
riltrarse, proporciona una 'sensacin' natural y no es radio opaco. Ha sido introducido
recientemente un nueo gel sinttico, que proporciona una muy buena 'sensacin', pero del
que por supuesto no se disponen de datos sobre su seguridad a largo plazo.
1ambin estan disponibles arios tipos de rormas de implantes. Algunas de ellas pueden ser
particularmente benericiosas para aquellos transexuales con una mas ancha proporcin de la
parte superior del cuerpo: la mayora de las mujeres 1S tienen cajas toracicas de tipo
masculino, y tienden a tener sus pechos naturales colocados algo distinto de los de una mujer
nacida natural. Lllo tiende a hacer la apariencia de los pechos subjetiamente mas estrecha y
perder un soporte bien derinido. Los implantes de rorma pueden remediar esta situacin
ajustando la rorma de los pechos para producir un subjetio anclaje mas ancho. Un modelo de
implante aanza en ese concepto un paso mas, proporcionando una rorma 'hinchable'
implantada que puede ser agrandada paso a paso por una inyeccin salina, permitiendo un
mayor agrandamiento del busto que mediante un simple implante.
Lxisten dos ariantes principales en la tcnica quirrgica: si la incisin es hecha desde la zona
bajo el brazo o desde el pliegue bajo el pecho, y si el implante es colocado encima o debajo del
pectoralis mayor. Lxisten entajas y desentajas en cada caso, a menudo dependiendo del
rsico de la paciente, y debe pedirse el consejo de un reputado cirujano. Ln resumen, la
colocacin del implante tras el msculo puede producir una rorma mas natural en pacientes
con pechos muy pequenos, pero contrariamente causa mas dolor durante el perodo de
recuperacin los msculos son estirados por el implante,, y el ejercicio que represente una
ruerte contraccin de los msculos pectorales hara que cambie la rorma del pecho por la
contraccin de los msculos, lo que es obserable si la paciente esta desnuda. Colocando el
implante encima del msculo es menos doloroso y eita la distorsin del implante durante el
ejercicio, pero en algunos pacientes con poco tejido pectoral natural, puede discernirse el
contorno del implante.
J2.2 Rinoplastia (Remodelacin de nariz). Otro procedimiento popular con
un buen registro de seguridad y en general con buenos resultados. La intencin es en general
reducir el tamano de la nariz, as como rerormarlo hacia un aspecto mas remenino.
Al igual que con cualquier ciruga cosmtica, la rinoplastia es quizas mas un arte que una
ciencia, y mucho depende de la habilidad del cirujano y de su juicio esttico. Debe emplearse
un gran cuidado en la eleccin del cirujano.
J2.3 Condrioplastia tiroidea (Reduccin de la trquea). Lste
procedimiento reduce la prominencia de la 'Nuez de Adan', que muchos transexuales
encuentran embarazosa, realizando una pequena incisin horizontal en una lnea de pliegue
natural del cuello, y quitando parte del cartlago tiroideo.
La seguridad de este procedimiento es generalmente buena, debido a que no arecta la calidad
de la oz, si se ha elegido un cirujano experimentado en tratar pacientes 1S, pero se han dado
algunos pocos desastres notables en que se ha retirado excesiamente cartlago, produciendo
un colapso de las cuerdas ocales.
J2.4 Aproximacin Crico-Tiroidea. Lste procedimiento modirica el tono de la
oz suturando sin precisin los cartlagos crioide y tiroide uno hacia otro, limitando as la
extensin en que las cuerdas ocales pueden relajarse, y preiniendo que la oz descienda
demasiado bajo.
Debe ser acentuado que esta operacin no es una avacea para transexuales quienes tengan
oces no remeninas. No proporciona a los pacientes acceso a un tono de oz mas alto del que
ella ya era capaz de producir, meramente impide que se descuide en un registro de oz mas
bajo. Ademas, mucha de la perceptibilidad masculina o remenina de una oz es debida a
ractores distintos del tono. La aproximacin crico-tiroidea no es un medio de substituir la
terapia de la oz.
La operacin es normalmente realizada conjuntamente con una condrioplastia tiroidea, ya que
la aproximacin crico-tiroidea tiende a hacer el cartlago tiroide o mas prominente.
Al igual que con cualquier rorma de 'ciruga de la oz' existe algn riesgo de dano permanente,
lleando a una disruncin de la oz, incluso a tras de procedimientos en principio
reersibles. Muchos practicantes son de la opinin que esta operacin sera no recomendable
para la mayora de los transexuales, y que la terapia del habla es una aproximacin prererible.
La terapia del Habla para pacientes 1S es discutida en la Seccin .
J2.S Otros procedimientos de cambio de voz. Se ha intentado un nmero
de otros procedimientos, para modiricar reminizar, la oz del sujeto transexual, con resultados
distintos. Lstas cirugas deben contemplarse tanto como experimentales y de alto riesgo, como
desaconsejables para casi todos las pacientes.
Las tcnicas incluyen endurecer las cuerdas ocales creando tejido cicatrizado quirrgicamente
o mediante laser, y arinando las cuerdas ocales por ablacin con laser. Debe ser acentuado
que cualquier intento de modiricar las cuerdas ocales es altamente arriesgado, y que mucho
pacientes han quedado con una mucho peor oz que la que tenan antes del procedimiento, y
que estas modiricaciones son totalmente irreersibles.
J2.6 Transplantes de pelo. Muchos transexuales hombre-a-mujer, especialmente
aquellos que cambian de rol de gnero tarde en la ida, exhibiran algn grado de calicie de
tipo masculino. Mientras que las hormonas causan generalmente alguna mejora en el cuero
cabelludo especialmente cuando es usado con el minoxidil, er Seccin .1, muchos pacientes
pueden considerar que requieren o bien transplantes de pelo o un postizo.
1odos los mtodos de transplante de pelo representan moer una parte pequena de pelo de la
parte de atras de la cabeza, donde el crecimiento del pelo a menudo permanece denso,
diidindolo en 'injertos', y su reimplante en el sitio receptor. Los primeros mtodos usaban
injertos amplios, que a menudo producan un antinatural aspecto de mechones de pelo sobre el
area preiamente cala. Actualmente se usan tcnicas mas soristicadas de 'mini-injertos' o
'micro-transplantes' que son capaces de proporcionar buenos resultados, sin embargo en el
presente ninguna tcnica de transplante de pelo puede producir un perrecta lnea lmite del
pelo.
Debe buscarse el consejo de un reputado tricologista, idealmente en uno que haya tenido
experiencia preia para aproximar la lnea lmite del pelo al estilo natural remenino en pacientes
transexuales.
Ha habido intentos en el pasado de usar transplantes sintticos de cabello, ninguno de los
cuales se ha probado satisractorio.
J2.7 Otras cirugias cosmeticas. Se ha inrormado de la realizacin de un nmero
de otros procedimientos sobre sujetos transexuales, alguno de los cuales se lista aqu. Las
pacientes deben ser adertidas de los cambios que puede esperarse de las hormonas Seccin
,, y aconsejar contra apresurarse a una ciruga cosmtica en un estadio poco aanzado en su
tratamiento, en la consideracin de que los cambios que intentan pueden ser esperados de
rorma natural bajo el tratamiento hormonal.
Remodelacin de la mandibula, normalmente se ha realizado ocasionalmente la reduccin
de la mandbula prominente. Puede ser relatiamente una ciruga mayor, causando signiricatio
dolor con un perodo de recuperacin largo. Han sido obserados buenos resultados
cosmticos, si bien algunos pacientes se han lamentado de una prdida permanente de
sensacin tactil en parte del area quirrgica.
Los implantes malares son considerados ocasionalmente para proporcionar a la paciente el
parecido de unos pmulos mas altos. Ls un procedimiento relatiamente simple, sin dejar
cicatrices externas. Se usa normalmente implantes sintticos, sin embargo en algunos casos en
que los pacientes haban realizado esto de rorma simultanea con la rinoplastia y el cirujano
haba transplantado un exceso de hueso,cartlago de la nariz al area de la mejilla.
Implantes en los labios realizados algunas eces. Se han usado una ariedad de mtodos no
permanentes tpicamente inyecciones de colageno o una protena similar,, ello requiere la
rrecuente repeticin del tratamiento y como consecuencia son muy caros a largo plazo. Mas
recientemente, se han usado implantes permanentes de P1lL expandido. Algunas pacientes
han inrormado de prdida de sensibilidad tactil en los labios con este mtodo. Ls
probablemente dircil decir en muchos casos que la apariencia de los labios de las pacientes
puede ser mejorada mas erectiamente con la utilizacin de cosmticos que con ciruga, y que
dicha ciruga es por tanto probablemente injustiricada.
La reduccin de la ceja representa eliminar hueso de los aros supraorbitales del craneo, para
reducir la apariencia de ceja gruesa comn en hombres renotpicos. No es un procedimiento
que se utilice comnmente y su seguridad es incierta.
Liposuccin/Lipoescultura: La liposuccin representa quitar exceso de grasa por medio de
una canula, esta ampliamente utilizado y es razonablemente un mtodo seguro, sin embargo
debe adertirse a las pacientes que la liposuccin no es un camino substitutio para una dieta
saludable y ejercicio, la liposuccin puede nicamente ser indicada para depsitos de grasa muy
tenaces que han rallado a responder a una dieta superisada y un rgimen de ejercicio. Ls
tambin posible reinyectar las clulas eliminadas de grasa a un area donde se deseen mas gran
deposicin de grasa, a menudo las caderas. Ls razonablemente seguro pero a menudo es
insatisractorio: rrecuentemente mucha de la grasa inyectada ralla para 'asentarse', debido
usualmente a un rallo del material transplantado para establecer el aporte sanguneo
satisractorio.
La eliminacin de costillas es ocasionalmente considerada para obtener un talle mas
pronunciado. Lsta ampliamente contemplado como desaconsejable.
La remodelacin de los hombros que se usa ocasionalmente para intentar estrechar los
hombros de la paciente, representa romper arios huesos y eliminar material de los mismos.
Pocos cirujanos realizaran dicho procedimiento, y esta ampliamente considerado como no
aconsejable.
Otra cirugia facial como los 'lirtings raciales' de arios tipos, blepharoplastia, etc, pueden
considerarse, particularmente por transexuales de mas edad. Lsos procedimientos se realizan
ampliamente en gente de ambos sexos, generalmente con una seguridad razonable, sin
embargo los resultados pueden ariar y se ha inrormado de 'desastres'.
La eliminacin de tatuajes es requerida en algunas ocasiones, ya que es bastante
comprensible que el transexual hay podido ser tatuado durante su tiempo de intentar ejercer en
el rol masculino. Lxisten arios mtodos dependiendo de la naturaleza y ubicacin del tatuaje:
el tratamiento con laser puede utilizarse para blanquear los colorantes del tatuaje, pero algunos
colores son resistentes a blanquearse y muy a menudo un rantasma del tatuaje permanece
incluso despus de muchos tratamientos. A menudo se usan cortes en serie eliminaciones de
piel repetidas en cortes por capas, con o sin el uso de regeneradores de tejido, sin embargo
puede resultar en cicatrices. Lxiste un lmite sobre cuanto tejido puede ser cortado, lo que
signirica que un tatuaje prorundo podra no ser plenamente tratado.
J2.8 Dermabrasion y Peeling. A pesar de que estrictamente no son una ciruga,
son incluidos aqu para completar. Ambas tcnicas eliminan superricie de piel, con la intencin
de que la piel se regenere con un aspecto mas juenil, y de que arrugas y otras manchas puedan
ser reducidas o eliminadas.
Lsos procedimientos son ampliamente utilizados por mujeres, particularmente a edad media.
Pueden ser particularmente atractias para el sujeto transexual que puede tener una textura de
piel muy aspera despus de anos de areitarse, o puede tener cicatrices de acn o producidas por
una electrolisis torpemente realizada.
La dermabrasin representa la eliminacin mecanica de piel, la desescamacin de la piel se
realiza tpicamente qumicamente, usando compuestos que atacan las protenas para borrar las
capas exteriores de piel y eliminarlas. Se ha introducido como una alternatia a los mdios
mecanicos la ablacin con laser.
Los resultados aran, algunas pacientes han inrormado de resultados excelentes, otras han
experimentado danos en la piel. Si se contempla estos procedimientos, debe escogerse un
experimentado y reputado practico, y debe tratarse primero una pequena area de prueba en
una ubicacin no molesta para aeriguar si la paciente puede reaccionar mal al tratamiento.
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