INFECCIN CORIOAMNITICA Y PREMATURIDAD

M. Valverde Pareja, MM. Snchez Gila, MT. Aguilar Romero, AM. Puertas Prieto. 1- INTRODUCCIN. El trmino corioamnionitis se refiere a la inflamacin o infeccin de la placenta y de las membranas fetales; corion y amnios. Esto se acompaa de la infeccin del contenido amnitico: feto, cordn umbilical y lquido amnitico1. La corioamnionitis aguda es la causa de morbilidad febril ms frecuente del periodo periparto, est asociada con un 20-40% de los casos de sepsis neonatal temprana y neumona. Adems se ha demostrado que la excesiva respuesta inmune del feto haca esta infeccin se asocia a un dao importante del tejido neuronal y a parlisis cerebral.

2- INCIDENCIA. La incidencia de la corioamnionitis o infeccin intraamnitica es muy variable, segn los factores de riesgo de la poblacin estudiada, los criterios usados para su diagnstico (clnicos o histolgicos), etc. Se sabe que la incidencia de corioamnionitis en los partos pretermino es mayor que en las gestaciones a trmino. Representa una de las tres principales causas de parto pretermino con membranas ntegras y en caso de rotura prematura de membranas (RPM) est presente en el 40% de las mujeres con contracciones y en el 75% de aquellas en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por RPM pertermino2. En el caso de las gestaciones a trmino, tpicamente la corioamnionitis ocurre en el contexto de una RPM y complica aproximadamente el 2-4% de los

nacimientos a trmino. El 12% de las gestantes que al final acaban en cesrea, tienen signos clnicos diagnsticos de corioamnionitis3.

3- TIPOS. La corioamniotinis puede ser: Corioamnionitis clnica o corioamnionitis aguda: Se

trata de un cuadro infeccioso con afectacin materna y fetal y con repercusin analtica. Los factores de riesgo de corioamnionitis clnica son: edad joven, bajo nivel socioeconmico, nuliparidad, parto prolongado, rotura de membranas prolongada, mltiples exploraciones vaginales, monitorizacin meconial5. la Corioamnionitis histolgica o subclnica: Se define por de las membranas fetales por leucocitos fetal interna prolongada, vaginosis bacteriana,

colonizacin por estreptococos del grupo B y lquido amnitico

infiltracin

polimorfonucleares. Suele ser ms frecuente que la anterior y se suele observar en ausencia de signos clnicos o sntomas de infeccin.

4- MICROBIOLOGA Y PATOGENIA. La mayora de los casos de corioamnionitis son de origen ascendente, con microorganismos que se encuentran en vagina y ganan acceso en el tracto genital superior a travs del crvix. Tambin hay una mnima parte de los casos causados por diseminacin hematgena o en relacin con procedimientos

invasivos como amniocentesis. Se trata de un tipo de infeccin polimicrobiana en su origen. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en el lquido amnitico de las pacientes con corioamnionitis clnica son: micoplasmas, como Mycoplasma
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hominis y Ureaplasma urealiticum; bacilos anaerobios gramnegativos, como los del gnero Bacteroides y Prevotella; coniformes, como Escherichia coli, y estreptococos anaerobios y estreptococos del grupo B6. Los anaerobios aparecen ms frecuentemente en corioamnionitis en gestantes pretrmino. Los micoplasmas genitales son altamente prevalentes; ms del 70% en el tracto genital inferior y su patogenicidad es controvertida. As algunos autores atribuyen su crecimiento en cultivos de pacientes con corioamnionitis a

contaminacin o colonizacin del tracto genital inferior y rara vez a una infeccin verdadera7,8.

5- DIAGNOSTICO. Los criterios clnicos utilizados para establecer el diagnstico de corioamnionitis aguda se establecieron en 1982 por Gibbs y colaboradores, y son9: Fiebre materna superior a 37,8 C. Dos o ms de los siguientes criterios clnicos menores: Taquicardia materna; ms de 100 latidos por minuto. Taquicardia fetal: ms de 160 latidos por minuto. Leucocitosis materna; ms de 15000 leucocitos. Irritabilidad uterina (dolor a la palpacin abdominal

y/o dinmica uterina). Leucorrea vaginal maloliente.

La leucocitosis materna apoya el cuadro pero no es imprescindible para el diagnstico de corioamnionitis clnica; ya que el parto o el propio embarazo pueden dar lugar a una discreta leucocitosis. Ser altamente sospechosa de infeccin si hay ms de 15000 leucocitos por mililitro y aparecen un aumento de neutrfilos y formas inmaduras (desviacin izquierda).

5.1- Amniocentesis. En los casos donde hay dudas en el diagnstico o se sospecha una corioamnionitis subclnica, la amniocentesis puede proporcionar informacin de utilidad. La amniocentesis con el fin de obtener lquido amnitico y realizar un cultivo del mismo es el mejor mtodo para el diagnostico de una corioamnionitis subclnica en gestaciones pretermino. Este procedimiento debe realizarse en mujeres que son refractarias a tratamiento tocoltico en una gestacin pretermino para determinar cules pueden continuar con la tocolisis y adems en casos de RPM pretermino para determinar cuando est indicado la induccin del parto. Las pruebas que se llevan a cabo habitualmente en el lquido amnitico para diagnosticar coriamnionitis incluyen esterasa

leucocitaria, determinacin de glucosa, tincin de Gram y cultivo. El gold standard y la prueba ms especfica es el cultivo de lquido amnitico pero el inconveniente es que los resultados tardan 48 horas. La prueba ms

especfica para predecir un cultivo positivo de lquido amnitico es la determinacin de glucosa. La interleuquina 6 es incluso ms sensible y especfica3, sin embargo no suele estar disponible en la mayora de los centros. Los estudios que utilizan la reaccin en cadena de la polimerasa dirigida contra la subunidad ribosmica comn de las bacterias (PCR) han demostrado que quiz el cultivo de lquido amnitico no sea un patrn oro satisfactorio para la deteccin de corioamnionitis subclnica, ya que existen muchas ms pacientes con parto prematuro y membranas intactas que tienen grmenes detectables con la PCR que las que presentan un cultivo con crecimiento bacteriano10. Actualmente se estn investigando nuevos biomarcadores en el lquido amnitico o en el suero materno para poder identificar corioamnionitis subclnica11. En pacientes con parto pretermino, la combinacin de un resultado positivo en la tincin de GRAM, una esterasa leucocitaria positiva, baja concentracin de glucosa y una elevada cantidad de clulas blancas sanguneas en lquido amnitico tienen una sensibilidad del 90% y una
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especificidad del 80% en la prediccin de un valor positivo del cultivo de lquido amnitico. Sin embargo como la prevalencia de corioamnionitis es muy baja (aproximadamente un 10%), esta combinacin de pruebas tiene una tasa de falsos positivos de un 67%, es por ello que los clnicos deben ser cautos e intentar esperar a un resultado positivo del cultivo, sobre todo si se va a inducir el parto a una gestante con un feto pretrmino. Con idea de disminuir las pruebas invasivas y encontrar un test no invasivo que tenga una prediccin ms fiable para la deteccin de corioamnionitis se han realizado distintos estudios. As hay estudios sobre la relacin de la concentracin de glucosa detectada en vagina. Si esta es menor a 5 mg/dl, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para identificar a las mujeres con un cultivo positivo de lquido amnitico ser de 47, 100, 100 y 67%, respectivamente12. Respecto a las corioamnionitis histolgicas, estas se presentan en un 6080% de las placentas producto de nacimientos antes de la semana 28, en un 40-50% de las placentas de los recin nacidos entre 29 y 34 semanas y en un 5-30% de los recin nacidos de ms de 34 semanas13. Adems en estos casos el dao producido es por la respuesta inmune materna y no hay una causa infecciosa detrs. As la evidencia histolgica de inflamacin placentaria no siempre se asocia a un microorganismo infeccioso. La evidencia de corioamnionitis histolgica es 2-3 veces mayor que la infeccin clnica con cultivo positivo del lquido amnitico14.

6- COMPLICACIONES MATERNAS. El riesgo de shock sptico, coagulopata o sndrome de distres respiratorio del adulto asociado a corioamnionitis es bajo si se ha iniciado el tratamiento con un antibitico de amplio espectro. Las complicaciones ms frecuentes se relacionan con el parto y la alteracin del mismo, como: cesreas, atona uterina, hemorragia postparto. Adems si se realiza una cesrea en una gestante diagnosticada de corioamnionitis se incrementa el riesgo de
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complicaciones

como

hemorragia,

infeccin,

absceso

plvico,

tromboembolismo y endometritis3. El hecho de aparecer fiebre intraparto incrementa el riesgo de cesrea3. Mark y colaboradores15 realizaron un estudio de cohortes para evaluar la relacin entre corioamnionitis y funcin uterina anormal. As analizaron la alteracin de la dinmica de parto, el porcentaje de cesreas y los casos de hemorragia postparto. Segn sus resultados; la corioamnionitis se asoci con un incremento en el riesgo de distocia dinmica y de cesrea. El grupo diagnosticado de corioamnionitis tuvo un 50% (95%, CI 20- 80) ms de probabilidades de presentar una hemorragia tras la cesrea y un 80% (95%, CI 50-110) ms tras el parto vaginal. Por tanto aunque los mecanismos fisiopatolgicos de las alteraciones durante el parto relacionadas con la corioamnionitis estn por determinar, s se ha establecido una relacin entre fiebre intraparto y hemorragia con un aumento del riesgo de esta debido a un descenso de la contractilidad uterina3,15.

7- MANEJO MATERNO. a) Tratamiento antibitico:

La corioamnionitis es una enfermedad relativamente frecuente con alta morbi-mortalidad neonatal, de ah la importancia de su manejo apropiado. El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clnica se basa principalmente en antibioticoterapia de amplio espectro y debe instaurarse inmediatamente tras su diagnstico. A veces el diagnostico de infeccin intraamnitica es difcil durante el parto, ya que la causa de fiebre ms frecuente en gestantes nulparas es la analgesia epidural, as en muchas ocasiones se deben analizar los factores de riesgo como: paridad, tiempo prolongado de rotura prematura de membranas, muchos tactos vaginales, etc e individualizar los casos con el objetivo de iniciar tratamiento con prontitud si hay cierta certeza de este diagnstico.

El rgimen antibitico ms ampliamente aceptado es ampicilina 2g cada 6 horas, intravenoso y gentamicina en una nica dosis diaria de 5mg/kg peso16,17. No se debe olvidar que el tratamiento antibitico debe continuar una dosis ms tras el nacimiento18 que ser intravenosa tambin y no es necesario mantener un tratamiento antibitico oral posterior19. Otros regmenes alternativos sern: ampicilina-sulbactam, (3g cada 6 horas, intravenoso); ticarcilina-clavulnico (3,1 gr, cada 4 horas, intravenoso) o cefoxitina (2gr cada 6 horas, intravenoso). Los grmenes anaerobios juegan un papel ms importante en la patognesis de los partos pretrmino y en las complicaciones infecciosas de las gestantes que al final tienen que ser sometidas a cesrea. Es por ello que se recomienda aadir al rgimen antibitico anterior, clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg, intravenosos, cuando la paciente es sometida a una csrea16. b) Corticoides. Respecto al uso de corticoides para favorecer la maduracin pulmonar, es un punto controvertido, ya que se puede pensar que el tratamiento con estos frmacos puede empeorar la morbilidad infecciosa tanto materna como fetal. No hay datos de ensayos clnicos respecto a este tema ya que las gestantes con sospecha de infeccin corioamnitica son excluidas de los estudios. Por otro lado no hay evidencia de que el uso de corticoides para favorecer la maduracin pulmonar de los fetos empeore el cuadro infeccioso de una gestante que est siendo sometida a tratamiento con antibiticos de amplio espectro. En una revisin recientemente publicada se analiza el uso de corticoides anteparto y la morbi-mortalidad fetal y se obtienen los siguientes resultados; respecto a la corioamnionitis histolgica, este tratamiento se asocia a una reduccin de la mortalidad (OR = 0.45; 95% CI = 0.30-0.68; P = 0.0001), una reduccin del sndrome de distres respiratorio (OR = 0.53; 95% CI = 0.40-0.71; P < 0.0001), una reduccin de la hemorragia intraventricular (OR = 0.35; 95%
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CI = 0.18-0.66; P = 0.001) . En las corioamnionitis clnicas, el tratamiento con corticoids se asoci a un descenso del riesgo de hemorragia intraventricular severa (OR = 0.29; 95% CI = 0.10-0.89; P = 0.03) y de leucomalacia

periventricular (OR = 0.35; 95% CI = 0.14-0.85; P = 0.02). As en esta revisin se concluye diciendo que el tratamiento con corticoides reduce los resultados neonatales adversos en recin nacidos pretrmino que han sufrido corioamnionitis20. Tambin existe evidencia sobre el efecto beneficioso de los corticoides en los casos de shock sptico21. c) Finalizacin de la gestacin:

Es muy controvertido definir cunto tiempo puede estar el feto dentro del tero con una infeccin intraamnitica. Pero debe finalizarse la gestacin en cuanto se realice el diagnostico de corioamnionitis. Muchos clnicos afirman que cuanto ms tiempo est el feto en un ambiente infectado ms probabilidad de afectarse por dicho cuadro y de complicaciones neonatales. Por otro lado, se sabe que el tratamiento antibitico produce concentraciones bactericidas del antibitico en el feto y en el lquido amnitico slo entre media y una hora tras la administracin de los mismos, as no es necesario la realizacin de una cesrea urgente siempre que el parto est progresando. Adems no hay evidencias disponibles que relacionen la duracin de la infeccin o el tiempo hasta el parto con resultados neonatales adversos3, por tanto las cesreas electivas deben limitarse a las indicaciones obsttricas habituales.

8- COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES. La morbilidad y mortalidad neonatal relacionada con infeccin

corioamnitica incluye neumona, meningitis y sepsis. La aparicin de morbilidad y mortalidad neonatal es inversamente proporcional con la edad gestacional al nacimiento22. En modelos animales se ha comprobado que la hipertermia materna y la subsecuente hipervetilacin conlleva a una reduccin de la perfusin
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sangunea uterina y a la aparicin de acidosis fetal. En estudios en humanos se ha visto que la combinacin de fiebre materna y acidosis neonatal da lugar a un incremento del 12,5% del riesgo de encefalopata neonatal (OR 94, 95% CI 29307), adems cada uno de estos factores tiene un efecto independiente sobre el riesgo de encefalopata23. Gracias a esto se aconseja aadir antitrmicos al tratamiento de las gestantes con corioamnionitis. Una revisin de la literatura publicada en 2010 y que analiza todos los datos entre el ao 2000 y 2009 nos habla de una relacin entre la corioamnionitis clnica y la parlisis cerebral de 13,91 (p< 0001 con OR 2,42) y entre la corioamnionitis histolgica y la parlisis cerebral del 6,86 (p=0,009 con OR 1,83). As afirma un incremento del riesgo de corioamnionitis del 140% y 80%, respectivamente infeccin clnica o histolgica para recin nacidos expuestos24. Se han propuesto tres mecanismos para explicar la asociacin entre corioamnionitis y desarrollo neourolgico; respuesta aberrante de las citoquinas fetales, asfixia y productos txicos procedentes de las bacterias implicadas en el cuadro. Altos niveles de citoquinas fetales o neonatales se han asociado a dao cerebral sobre todo el factor de necrosis tumoral (FNT)25. Estas citoquinas inflamatorias pueden causar isquemia cerebral y acabar produciendo hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Un interesante estudio ha mostrado que el tratamiento materno intraparto con citoquinas antiinflamatorias puede prevenir el dao cerebral en los fetos de madres con infeccin intrauterina26. En cuando a la morbilidad pulmonar, varios estudios observacionales han afirmado que la corioamnionitis puede favorecer la maduracin pulmonar. Es decir, la maduracin pulmonar puede favorecerse por el sndrome sistmico inflamatorio fetal o gracias a la accin directa de las endotoxinas27. Sin embargo estos nios estn predispuestos al desarrollo de sndromes de distres respiratorio y displasia broncopulmonar, posiblemente esto se produzca por un aumento de la vulnerabilidad del tejido pulmonar inflamado28.

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