versidad

Andr rs Bello Univ Facu ultad de Medicina Escu uela de Nutric cin y Dietti ca

nter roco olitis s Ne ecro otiza ante e En

Mara aAlejandraCohen C Massa abo

PRO OFESOR: M AlejandraCohen C INT TEGRANTES: Ma aytaHerbas Pau ulaGarca Br rbaraLuengo o Dm marisPachec co Kar rlaSobarzo CHA:18/04/2 2013 FEC 0

ndice
INTRODUCCIN................................................................................................................ 2 DEFINICIN....................................................................................................................... 3 FACTORESDERIESGO....................................................................................................... 3 CUADROCLNICO.............................................................................................................. 4 COMPLICACIONES ............................................................................................................. 7 ESTADSTICASCHILEYELMUNDO................................................................................... 8 Estadsticamundial........................................................................................... 8

MANEJONUTRICIONAL.................................................................................................... 9 TRATAMIENTO................................................................................................................ 10 PREVENCIN................................................................................................................... 10 ALIMENTACINRECOMENDADA................................................................................... 11 CONLCUSIN.................................................................................................................. 13 BIBLIOGRAFA................................................................................................................. 14 ANEXOS........................................................................................................................... 15

Estudiocientfico ............................................................................................. 15

INT TRODUCCIN
La enterocolitis s necrotizan nte es la p patologa di igestiva m s frecuent e y grave en el odoneonata al,conunaincidenciad demorbimortalidadelevada. pero Se presenta con n mayor fre ecuencia en ntre el da 4 y 10 de vida v y se ca aracteriza por p la prese encia de distensin ab bdominal, r residuos alimentarios y deposicio ones con sa angre. Se co omprueba el e diagnstico con una Radiografa a de Abdom men que mu uestra dilatacin deas sasyaireen nlapareddel d intestino o. La en nterocolitis necrotizan nte es meno os frecuent te en los recin nacido os a trmin no, en quien nes los da atos clnicos y patol gicos son similares a los enco ontrados en los prem maturos, pe ero los fac ctores de r riesgo son diferentes. En ellos la enteroc colitis necro otizante, po or lo gener ral, se asoc ia con asfix xia perinata al, policitem mia, alterac ciones ones cong respi iratorias y malformaci m nitas, entr re las que destacan d las s cardiacas. Si la enfermedad no se reconoc ce y se trat ta oportuna amente, la morbilidad d y la morta alidad nlasmisma asqueenlosprematur ros. sern El factor de rie esgo ms im mportante y consisten nte es la pr rematurez relacionada a con inma adurez de la a mucosa in ntestinal: la as enzimas y hormonas de la muc cosa estn bajas antesdelasemana40,elsistema s ded defensaintestinalesdeficienteo disfunciona alyla autorregulacin ndelamicro ocirculacin nesineficaz z. Estapatologaseclasificaen e diferente esestadiossegn s Bellycols,quea abarcandes sdela enfermedad subclinica (I A) hasta lla ms ava anzada (III B), lo que e permiteda ar un trata amientodeacuerdoalestadiocor rrespondien nteenelcua alseencuen ntraelpaciente.

DEFINICIN
La enterocolitis necrotizante (ECN), es una enfermedad grave que afecta principalmente al recin nacido prematuro con un peso menor de 1500 gr, este sndrome clnico es caracterizado por necrosis coagulativa a nivel del tracto gastrointestinal. Suele manifestarse con signos y sntomas inespecficos que pueden ser compatibles con enfermedad sptica y/o gastrointestinal. Afectando principalmenteelleonterminalycolon. Su etiologa es multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosaintestinalysobreinfeccinbacterianadelaparedulcerada.

FACTORESDERIESGO
La prematuridad es el factor ms significativo de esta patologa, ya que cerca del 90% de los nios prematuros desarrollan Enterocolitis necrotizantes, mientras que los recinnacidosdetrminoladesarrollarancercadeun1320%. SegnMINSALlosfactoresderiesgolosasociana: Prematurez Alimentacinenteralocambioenlafrmula Cardiopatacianticaodebajoflujo PEG Policitemia Hiperviscosidad Dopplerfetalalterado Madreconconsumodecocana

NeonatosPrematuros
Tractogastrointestinal(TGI)inmaduro Mecanismosdedefensainmaduros

Neonatosatrmino
Enfermedadcardiacacongnita Otras condiciones coexistentes como: hipotiroidismo, gastrosquistis,SndromedeDown,etc Policitemia la

Ductusarteriosopersistente

Dao en la mucosa intestinal (hipxico Condiciones que comprometen isqumico) oxigenaciny/oflujo sanguneoenelTGI PresenciadebacteriasenlaluzdelTGI Transfusinsangunea TerapiaconIndometacina(analgsicoseo) Estrsperinatal Alimentacinenteralagresiva
Fuente:Modificado de Noerr B. Current controversies in the understanding of necrotizing enterocolitis. AdvNeonatCare2003;3:10720

Loshallazgosclnicosypatolgicosdelaenterocolitisnecrotizantessonsimilaresentre los nios nacidos a trmino y los de pretrmino, pero existira diferencia entre los factoresdesecandentesdelaenfermedad.Porloquelosniosnacidosatrminoque desarrollan la enterocolitis necrotizantes usualmente se asocian a otras patologas de base. Otros factores predisponentes son la hipoglicemia, diarrea prolongada, administracin desolucioneshiperosmolaresyeliniciotempranodelechematernizada,estaltimase relaciona, por medio de varios estudios, a la alimentacin rpida durante los primeros 10dasaestosniosdesarrollandoconmayorriesgoestapatologa.

CUADROCLNICO
Se presenta principalmente en prematuros que han superado el periodo de gravedad de los primeros das y habitualmente han iniciado la alimentacin enteral con frmula artificial. La triada caracterstica incluye distensin abdominal, sangrado gastrointestinal y neumatosis intestinal. La aparicin de estos signos y sntomas es variable, el cual la podemosrelacionarinversamenteconlaedadgestacionalyelpesoalnacer. Esta patologa puede presentar manifestaciones sistmicas y digestivas, como compromiso del estado general, inestabilidad trmica, letargia, apneas, episodios de bradicardia, signos de shock, distensin abdominal, residuo gstrico bilioso, sangre en lasdeposiciones,entreotros. SignosysntomasasociadosalaenterocolitisNecrotizantes Gastrointestinales Distensinabdominal Residuogstrico Dolorabdominal Diarrea Vmitos Intoleranciaalimentaria Hematoquecia Masaabdominal Sistmicos Apneas Alteracindelpatrnrespiratorio Desequilibriotrmico Inestabilidad hemodinmica bradicardias Hipotensin Letargo Acidosis Shocksptico CID

con

ModificadadeKliegmanR.Enterocolitisnecrosanteneonatal.En:WyllieR,HyamsJS(eds). Gastroenterologapeditrica.Mxico.McGrawHillInteramericana,2ed,2001:51526.

Elhallazgoinicialsueleserintoleranciaalavaoralenunprematuropreviamentesano que comienza a presentar aumento del residuo gstrico con posterior distensin abdominal. Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad, se distinguen 3 etapas: SospechadeECN(EstadoI) ECN(EstadoII) ECNComplicada(EstadoIII)

CriteriosmodificadosdelaclasificacindeBellparaECN: Etapas IA Signos Radiologa intestinales Sospechade Residuos Normaloleve ECN gstricos distensin aumentados, abdominal distensin abdominal leve,vmitos, sangreoculta (+) Sospechade Igualquela Rectorragia ECN anterior macroscpica Igualquela anterior ECN Igualquela Agregar: Dilatacin confirmada anterior ausenciade intestinal,leoy Enfermedad ruidos neumatosis leve hidroareos, conosin sensibilidad abdominal ECN Agregar: Agregar:falta Portograma confirmada acidosis deruidos areo,conoson Enfermedad metablicay intestinales, ascitis moderada trombocitopenia abdomen leve sensible,cono sinmasa abdominal palpable ECNavanzada Agregar: Agregar: Ascitisdefinida hipotensin, signosde
5

Clasificacin

Signos sistmicos Inestabilidadde latemperatura, apnea, bradicardia, letargia

IB

IIA

IIB

IIIA

br radicardia, apn nea,acidosis res spiratoriao met tablica,CID D, ne eutropenia IIIB ECNavanz zada Intestin no perforad do Igualque an nterior(IIIA) )

peritonitis, gr ran sensib bilidad abdominal, diste ensin abdo ominal Igua alque P Portograma a anterio or(IIIA) a areo,conoson a ascitis(igualII B B+) n neumoperit toneo

En 1978 Bell y colaborador c res elaborar ron una est tadificacion clnica des scribiendo tr res les de ECN, N, siendo eta apa I (sospe echa), etapa a II (definitiv va) y etapa 3 (avanzad da). nivel

Cuan ndosuspend dervaente eralporaler rtadeECN Residuos s alimentar rios mayor res de 5 ml m o mayores del 20 0% del volu umen administ trado Residuos sevidentem mentebilios sos,sanguin nolentoopo orrceos Distensi nabdomin nal,disminu ucinderuidosintestin nales,masa abdominal l Sangrerutilanteenhecesosan ngreoculta Apneafr recuente/de eteriorores spiratorio Hipotens sin(shock),pobreper rfusinperi ifrica Hipoxem miapersistente Paciente einestable vmitos NISMOSPA ATOGNICO OSENLAENTEROCOLIT TISNECROT TIZANTE MECAN

BOLP PEDIATR2006; ;46(SUPL.1):172178

COMPLICACIONES
Dado que la enfermedad tiene una etiologa multifactorial existen una serie de complicaciones asociadas a esta. La complicacin ms grave es la perforacin del intestino, lo cual puede producir sepsis y agravar considerablemente el estado de saluddelneonato. Entre las complicaciones ms frecuentes e importantes que se destacan en esta patologason: Falla orgnica multisistmica: es el fallo de varios rganos importantes entre los que se evidencia deterioro respiratorio, heptico, renal, hematolgico y cardaco, tras sepsis,traumayotrascausas.Sepresentaespecialmenteenprematurosdebajopeso, conunaincidenciamayoral80%. Hemorragiahepticaintraoperatoria:sepresentaaproximadamenteenel12%delos casos. Debido a los volmenes de fluidos preoperatorios administrados y de hipotensin, siendo frecuente en recin nacidos de bajo peso y prematuros. Causa importantedemortalidadquirrgica Fstulas: las fstulas cutneas durante el curso de la enfermedad son frecuentes y a menudo,sonconsecuenciadelosdrenajesperitoneales. Abscesos: La capacidad inmunolgica disminuida influyen en que la mayora de los pacientespresentenperitonitisdifusaybajaincidenciaenlaformacindeabscesos. Sndrome de intestino corto: es la complicacin ms grave a largo plazo, se presenta aconsecuenciadelareseccinquirrgica. Estenosis: se presenta en general alrededor del 1025% pero se aumenta la posibilidad cuando el paciente ha sido sometido a un procedimiento quirrgico. La localizacinmsfrecuenteesanivelclico,siendomsraraslasileales.
7

ESTA ADSTICAS SCHILEYELMUND DO

En C Chile, segn MINSAL 2005: Incide enciavariable de 0,3 a 2,4 / 1.000 0 recin na acidos vivos s,conunapresentaci p ndel8al12 2%enlosprematurosmenoresde e1.500gram mos.1 La m mayor letalidad se asocia con e el menor peso p y edad gestacion nal. En Chile la mort talidad repo ortada vara a entre 5,5 5% de los RN R con ECN, alcanzand do la morta alidad quir rgicaentre eun16y90 0%.

Esta adsticamu undial

LaincidenciamundialdeECNvaraen ntre2,5al30% 3 ylapre evalenciaglo obaloscilaentre 35% %. Dato os epidemio olgicos mu undiales in forman una frecuencia global d de 35 % de d las hosp pitalizacione esenUCIne eonatales.E Estafrecuen nciaesinve ersamentep proporciona alala edad d gestacional del reci n nacido, con un ran ngo de entre 7% a 10 0% de todo os los reci n nacidos pre p termino o, alcanzand do 10% en los menore es de 1500 gr. La incidencia de la a ECN en lo os neonato os con muy y bajo peso o al nacer puede p ser muy fluctu uante hall ndose incidencias de e 7,7% EEU UU, 12% en e Japn, 10% en Gr recia y 14% en 2 Argentina. Tiene e una mort talidad que e oscila ent tre el 928% % y alcanza a hasta el 8 87% es est tadios avanzadosdela aenfermeda ad. La m mortalidad se s relaciona a con la eda ad gestacional, presentndose los s mayores casos en n neonatos pr rematuros con peso m menor de 750 7 gr. En este grupo o poblacional los fallec cimientososcilaran o entreel45%y el100%de d losrecin nnacidosqu ueingresan nalas UCIn neonatales. . La ECN requiere inte rvencin qu uirrgica en n el 20 al 40 0% de los casos, c conu unamortalidadpostqu uirrgicade entre20%y50%.

EnterolocolitisNec crotizante,Gu uasNacionale esdeNeonato ologa,Minsal2005 EnterocolitisNecro ozante,(Prada.S),Vol.11, Abrilde2008 8
2 1

MAN NEJONUT TRICIONAL

Seg n recomen ndaciones del manua al de neon natologa MINSAL M (20 005), el manejo depe endedelaetapa e deevo olucinenq queseencu uentreelrecinnacido o. EtapaI: Suspend der alimenta acin duran nte unos 7 das. En los s casos en que sin nin nguna dudaseconfirmeot trodiagns stico,acorta arestepero ododeayun noa23das. d Despus s de una evaluacin e diagnstica a seriada cada c 6 a 1 12 horas, iniciar alimenta acinparenteral. Estad doII: Rgimen n0. Retirarcatter c arterialyvenos soumbilicalsiestnpresentesyu sarsonda orogstr ricaconaspiracincon tinuasuave e. Elreinici iodelavaoral o debese ermuyconservador.Lavaentera alsereinicia ara los7dasdespusde d laltima radiografa aconneumatosis,ano oserquealg gn element toclnicoode d laborato oriodesacon nsejeninter rrumpirela ayuno. Reiniciodevaoralcon: menblando,indoloro,d depresibleal a examenclnico. Abdom Ausenc ciaderesidu uobiliosop orsondaovmito(<1cc/kg/hr). Evidenc ciadeactividadperist ltica:ruido oshidroare eosnormale es,eliminan ndo deposiciones. Sinevid denciadesa angradogas strointestin nal. Sinsign nosdeobstruccin,aus senciademasa m abdom minal. Estabili idadrespira atoria,cardiiovascularyhematolg gica. Estad doIII: Ayunodeacuerdoahallazgoq quirrgicoyevolucinposterior, p p peroalmenos por10das.

TRATAMIENTO
El tratamiento vara segn el estadio en el que se encuentre el paciente. El manejo inicial consiste en restriccin de la va oral por aproximadamente 10 a 14 das, descompresin gstrica, lquidos endovenosos y antibiticos de amplio espectro, as como transfusin sangunea si fuese necesaria. Para los casos confirmados de ECN se debe realizar cubrimiento antimicrobiano que incluya grmenes como: E. coli, Enterobacter, Klebsiella y Gram positivos (Staphylococcuscoagulasa positivo). Los principalesantibiticosutilizadossonampicilina,GentamicinayClindamicina. Los pacientes deben ser monitoreados continuamente mientras se confirma el diagnstico. La terapia coadyuvante incluye soporte cardiovascular, respiratorio y hematolgico, de ser necesario. Cuando se confirma el estadio II de la ECN, el tratamiento mdico debe prolongarse por 7 a 14 das. Si se sospecha o confirma estadio III de Bell se requiere soporte cardiovascular y respiratorio intensivo para garantizar la supervivencia del paciente as como considerar la intervencin quirrgica dentrodelasposibilidadesdelmanejo.

PREVENCIN
MuchasdelasmedidaspreventivasparalaECNseencuentranactualmenteenestudio alserunaentidadmuycomnycontanaltoimpactoenlasaluddelosrecinnacidos. La alimentacin enteral en pacientes con riesgo de ECN es muy controversial. Algunos estudios sugieren que la alimentacin con grandes volmenes puede aumentar el riesgodeECN. Un aspecto relacionado con la alimentacin enteral que esmuy discutido, es el uso de leche materna en nios con sospecha o riesgo de ECN. La alimentacin con leche humana y las prcticas conservadoras de alimentacin, especialmente en infantes con sospechadeECN;parecentenerunefectoreductorenlaincidenciadelaenfermedad. LalechematernadisminuyelaincidenciadeECNsobrelaalimentacindefrmulaala mitad,peronoofreceunacompletaproteccin. Los componentes inmunolgicos como la IgA macrfagos, linfocitos especficos y bacterias no patgenas como las bifidobacterias, pueden conferirle un efecto protector.Por ejemplo la IgAjuega un papel importante en la proteccin de la mucosa intestinal y las bifidobacterias en la inhibicin del crecimiento bacteriano patgeno al fomentarlaproduccindecidoacticoylctico Laglutaminayargininajueganunpapelimportanteenelmantenimientodelamucosa intestinal. Estudios han demostrado lautilidad de la arginina en la proteccin
10

gastrointestinal, as como la reduccin de la incidencia de ECN posterior a suadministracin. El factor de crecimiento epidrmico (EGF) seencuentra implicado en la regulacin, replicacin ysupervivencia de las clulas del aparato gastrointestinal. Existe evidencia quesugierequeelEGFpodrajugarunpapelimportanteenlaprevencinytratamiento de la ECN, logrando la regeneracin intestinalpor medio de los procesos de crecimientoydesarrollocelular. Se encuentra enlos recin nacidos con riesgo de ECN mayor proliferacinde bacterias patgenas y escasa colonizacin delactobacilos intestinales por lo tanto se ha demostrado que el uso preventivo de probiticosgeneran una proteccin intestinal directa,estimulan el crecimiento de otras bacterias benignas yaumentan la resistencia delamucosaintestinalalapenetracindebacteriaspatgenas. El uso de probiticos y prebiticos en laprofilaxis de ECN disminuye la cantidad de patgenos,mejoralatoleranciaalanutricinenteralconlechesdefrmulareduciendo lanecesidaddeprolongarlanutricinparenteralylaseveridaddelascomplicaciones.

ALIMENTACINRECOMENDADA
Secundaria a la prematurez, la alimentacin y sus prcticas fueron implicadas frecuentementeeneldesarrollodelaECN. Existe una gran tendencia al uso de la leche humana en la realimentacin del recin nacido, debido a la mltiple evidencia disponible de sus beneficios, entre los factores protectoresqueestealimentoproporcionasedestacanlossiguientes: IgA: principal inmunoglobulina de la leche materna ,protege la mucosas del lactante Lactoferrina: posee una accin bacteriosttica en ciertos grmenes ferrodependoientes como E. coli y contribuye a la adecuada absorcin del hierro. Lisozima: Protena especifica que proporciona un efecto antimicrobiano no especfico el cual contribuye a mantener la flora intestinal, adems posee un efectoantiinflamatorioybacteriolticoenGrampositivas. Otro componente importante es su contenido en PAFacetilhidrolasa, enzima que inhibe la actividad del PAF, que constituye un mediador importante en la cascadadelaenfermedad.

La alimentacin trfica es tambin conocida como alimentacin enteral mnima, alimentacinhipocalricaoalimentacinnonutritiva,paralosprematurosextremos;el

11

uso d de alimenta acin trfica en la prim mera seman na de vidase s ha obser rvado una mejor m evolu ucin de crecimiento c , tolerancia a alimentara, menor nmero d de episodio os de sepsi is. Est def finida como o la prctic ca de dar volmenes v pequeos de nutrici n de leche e humana o frmula para p recin nacidos, con el fin de e estimular r la activida ad del tract to gastrointestinal. Es stos volm menes oscilan entre 12 a 14 ml/kg/da y su incre ementoesmuy m gradual. La al limentacin n ha sido utilizada p ara favorec cer la activ vidad enzim mtica intes stinal, incre ementar niv veles de lashormonas, , (gastrina,enterogluca agn, motil ona) y estim mular laact tividadycre ecimientogastrointest g tinal.

12

CO ONLCUSI N

Debe emos tener r en cuenta a que el pr rincipal fact tor de riesg go de esta enfermeda ad es prem maturezpor rlotantope esquisarlos ssignosysntomasdelosneonat tosycomoestn toler rando su alimentacinnos permit tir establecer el diagn nostico prec coz de ECN, , esto tiene ecomoobje etivounrp pidomanejo omdicoynutricional,loquepro oporcionarauna dism minucinenlamorbimo ortalidadde elospacientesquepad decenestap patologa. Como futuros nutricionistas debem mos tener en cuenta que la m mejor form ma de mentacin en estos pa acientes es la leche ma aterna, una vez pasada a la etapaaguda a realim de la a enfermedad debemo os privilegia ar la alimen ntacin con lactancia m materna de e esta mane eranosase eguramosqu ueelinfant terecibatodaslasprop piedadesqu ueestealim mento ofrec ce. Se puede observarque los neo onatos alim mentados co on leche ma aterna tiene en un mejo orpronstic coquelosquehaninic iadosualim mentacincon c frmula asmaterniza adas. Otro factor que e debemos considerar es la progresin lenta de la alime entacin en nteral si la lactancia materna no n es exito osa, ya que e los increm mentos rp pidos y gra andes volm menes pued den provoc car la inflam macin y tra anslocacinbacteriana del intestin no, lo quep puedeagravarconside erablemente eelestadodesaludde elosprema turos.

13

BIBLIOGRAFA

Fernandez Jimenez P, De las Cuevas Teran I. Enterocolitis Necrotizante Neonatal 2006. BOL pediatr;46(supl.1):172178. Prada SJ, Palomina GA, Sierra YS, Milln FR, Enterocolitis Necrozante. MedUNAB 2008; 11:37 44 Enterocolitis Necrotizante. Guas nacionales de Neonatologa. Ministerio de Salud Chile (MINSAL).2005 La leche, fluido vivo y cambiante. Manual de lactancia Materna. Ministerios de Salud Chile (MINSAL).2010

14

ANEXOS
Estudiocientfico INCREMENTO LENTO DE LOS VOLMENES DE ALIMENTACIN ENTERAL PARA PREVENIR LA ENTEROCOLITIS NECROZANTE EN RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO AL NACER

Autores Jessie Morgan, Lauren Young, William McGuire Cmo citar la revisin: Morgan J, Young L, McGuire W. Incremento lento de los volmenes de alimentacin enteral para prevenir la enterocolitis necrosante en recin nacidos de muy bajo peso al nacer. Cochrane Database of SystematicReviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241

RESUMEN Antecedentes Los principales factores de riesgo modificables de la enterocolitis necrozante (ECN) en recin nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN) estn relacionados con las prcticas de alimentacin enteral. Los estudios observacionales sugieren que las pautas de alimentacin conservadoras, que incluyen un incremento lento de los volmenes de alimentacin enteral, reducen el riesgo de ECN. Sin embargo, el incremento lento de la alimentacin podra retrasar el establecimiento de una alimentacin enteral completa y, por lo tanto, se asociara con morbilidades metablicas e infecciosas secundarias a la exposicin prolongada a la nutricin parenteral. Objetivos Determinar el efecto de los ritmos lentos de incremento de la alimentacin enteral en la incidencia de ECN, mortalidad y otras enfermedades en recin nacidos de MBPN. Criterios de seleccin Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron el efecto de los ritmos de incremento de los volmenes de alimentacin enteral lentos (hasta 24 ml/kg/da) versus ms acelerados en la incidencia de ECN en neonatos de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestacin). Obtencin y anlisis de los datos La obtencin y anlisis de los datos se realiz de acuerdo con los mtodos estandarizados del Grupo de Revisin Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal ReviewGroup).
15

Resultados principales Se identificaron cuatro ensayos controlados aleatorios, en los cuales particip un total de 496 nios. Unos pocos participantes presentaron un peso al nacer extremadamente bajo o restriccin del crecimiento. Los ensayos definieron el incremento lento como los incrementos diarios de 15 a 20 ml/kg y los incrementos ms rpidos como los de 30 a 35 ml/kg. No se detectaron efectos estadsticamente significativos en el riesgo de ECN ni en la mortalidad por todas las causas. Los neonatos con ritmos lentos de incremento del volumen de alimentacin demoraron significativamente ms en recuperar el peso al nacer y en establecer la alimentacin enteral completa. Descripcin de la intervencin La baja edad gestacional en el momento del nacimiento es el principal factor de riesgo clnico de enterocolitis necrozante (Beeby 1992). El otro supuesto factor de riesgo principal es el retraso del crecimiento intrauterino (Bernstein 2000; Garite 2004), en especial si se asocia con velocidades de flujo telediastlico ausentes o reversas en los estudios Doppler de la arteria umbilical o de la aorta fetal (Dorling 2005). La mayora de los recin nacidos de muy bajo peso al nacer que desarrollan enterocolitis necrosante recibieron alimentacin lctea enteral. Existen pruebas de que la alimentacin con leche de frmula aumenta el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante (Lucas 1991; Quigley 2007). Otras diferencias en las pautas de alimentacin enteral, como el momento de introduccin del alimento y el tamao del incremento del volumen diario, tambin podran contribuir con las variaciones individuales en la incidencia de enterocolitis necrozante. Los estudios multicntricos de evaluacin comparativa hallaron que los centros neonatales donde la alimentacin enteral se introdujo ms temprano y los volmenes se incrementaron ms rpido solan tener mayores incidencias de enterocolitis necrozante (Uauy 1991). Los estudios observacionales sugirieron que postergar el comienzo de la alimentacin enteral ms all de los primeros das de vida, e incrementar el volumen de alimentacin en menos de 24 ml/kg de peso corporal por da podra asociarse con un menor riesgo de presentar enterocolitis necrozante en recin nacidos de muy bajo peso al nacer (Brown 1978; McKeown 1992; Patole 2005). Por qu es importante realizar esta revisin Tambin existen desventajas potenciales asociadas con la disminucin de los incrementos de los volmenes de alimentacin enteral como el retraso del establecimiento de la nutricin enteral completa y la prolongacin de la estancia hospitalaria (Flidel-Rimon 2004). La nutricin parenteral prolongada se asocia con riesgos metablicos e infecciosos que podran traer consecuencias adversas para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo (Stoll 2004). Se ha sugerido que no conviene analizar el riesgo de enterocolitis necrozante aislado de otros posibles resultados clnicos a la hora de determinar las pautas y la prctica alimentarias de los recin nacidos de muy bajo peso al nacer (Flidel-Rimon 2006; Hartel 2009). Tipos de intervenciones Incremento de la alimentacin enteral no mayor que 24 ml/kg (de peso al nacer o peso corporal actual) por da versus ritmos de incremento de la alimentacin ms acelerados. Los neonatos deban recibir el mismo tipo de leche y, en
16

ambos grupos, el incremento del volumen de alimentacin deba comenzar dentro de los cinco das a partir del inicio. Tipos de medida de resultado RESULTADOS PRIMARIOS: 1. Enterocolitis necrozante confirmada por al menos dos de las siguientes caractersticas:

Radiografa abdominal que muestra neumatosis intestinal o presencia de gas en el sistema venoso portal o aire que circula en el abdomen Distensin abdominal con radiografa abdominal con distensin gaseosa o apariencia espumosa del lumen intestinal (o ambas) Sangre en las heces; Letargia, hipotona o apnea (o una combinacin de stas);

o diagnstico confirmado en la ciruga o la autopsia (Walsh 1986). 2. Mortalidad por todas las causas durante el perodo neonatal o antes del alta hospitalaria; RESULTADOS SECUNDARIOS: 3. Crecimiento: (i) Tiempo hasta recuperar el peso al nacer y tasas posteriores de aumento de peso, crecimiento lineal, crecimiento ceflico o aumento del espesor del pliegue cutneo hasta los seis meses de vida (corregidos para el parto prematuro); (ii) Crecimiento a largo plazo: peso, talla o permetro ceflico (y/o proporcin de neonatos por debajo del percentil 10 para la distribucin de la poblacin de referencia) evaluados peridicamente a partir de los seis meses de vida; 4. Neurodesarrollo: (i) Muerte o discapacidad grave del neurodesarrollo, definido como cualquier combinacin de lo siguiente: parlisis cerebral no deambulante, retraso del desarrollo (coeficiente de desarrollo menor de 70), deterioro visual y auditivo. Cada componente se analizar individualmente y como parte del resultado del compuesto; (ii) Puntuaciones del neurodesarrollo en los supervivientes con una edad mayor o igual a 12 meses de edad medidos con herramientas de evaluacin validadas; (iii) Resultados cognitivos y educacionales en los supervivientes mayores de cinco aos de edad; 5. Tiempo transcurrido hasta alcanzar la alimentacin enteral completa (independientemente de la nutricin parenteral); 6. Tiempo transcurrido hasta alcanzar la alimentacin oral (independiente de la nutricin parenteral o la alimentacin por sonda enteral); 7. Intolerancia alimentaria (definida como la necesidad de suspender la alimentacin enteral);
17

8. Incidencia de infeccin invasiva determinada por cultivos de bacterias u hongos en la sangre, el lquido cefalorraqudeo, la orina, o en un sitio del cuerpo normalmente estril; 9. Duracin de la estancia hospitalaria (das). RESULTADOS Y DISCUSIN Resumen de los resultados principales Los datos actualmente disponibles no proporcionan pruebas de que un incremento lento de los volmenes de alimentacin enteral reduzca el riesgo de enterocolitis necrozante en recin nacidos de muy bajo peso al nacer. Los lmites del intervalo de confianza del 95% para la estimacin del efecto son consistentes con una reduccin del 53% o un aumento del 75% en el riesgo de enterocolitis necrozante en neonatos con ritmos de incremento de la alimentacin lentos. Los neonatos con un incremento lento de los volmenes de alimentacin recuperaron el peso al nacer entre dos y seis das despus que los recin nacidos con ritmos de incremento ms acelerados. La importancia clnica de este efecto es incierta debido a que no se evaluaron los resultados de desarrollo ni el crecimiento a largo plazo. Asimismo, los neonatos con incrementos de los volmenes de alimentacin a un ritmo lento alcanzaron la alimentacin enteral completa entre dos y cinco das ms tarde que los neonatos con ritmos de incremento ms acelerados. An no se sabe si esta situacin se asocia con eventos adversos clnicos importantes como una tasa mayor de infeccin nosocomial secundaria al uso prolongado de nutricin parenteral. A pesar del efecto en la instauracin de la alimentacin enteral, los ensayos incluidos no hallaron pruebas consistentes de un efecto importante en la duracin de la hospitalizacin. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los datos disponibles del ensayo no proporcionan pruebas de que un incremento lento de los volmenes de alimentacin enteral reduzca el riesgo de enterocolitis necrozante en recin nacidos de muy bajo peso al nacer. Aumentar el volumen de la alimentacin enteral a un ritmo lento en lugar de uno ms acelerado provoca un retraso de varios das en la recuperacin del peso al nacer y en el establecimiento de la alimentacin enteral completa, aunque la importancia clnica a largo plazo de estos efectos es incierta. Existen pocos datos disponibles sobre el efecto de esta intervencin en los resultados de los neonatos de peso al nacer extremadamente bajo o con restriccin del crecimiento. Si bien la prctica actual tiende a favorecer el abordaje conservador de la alimentacin enteral en esta poblacin, tambin hay que tener en cuenta que existen otras posibles consecuencias del incremento lento de los volmenes de alimentacin como la prolongacin de la nutricin parenteral que puede asociarse con importantes resultados clnicos adversos.

18