Tras tornos S omatomorfos

Guillermo De Freytas Rodrguez ngela Ruiz Arcos Tutor: Antonio Garca

16-Noviembre-2011

INTRODUCCIN

Son un grupo de trastornos definidos por:

Los sntomas fsicos sugieren un trastorno mdico para el que no existe una afeccin fsica demostrable o hay pruebas insuficientes de una base fsica subyacente. Existe una presuncin firme de que los sntomas guardan relacin con factores psicolgicos.

El proceso de somatizacin es comn a todos los trastornos somatomorfos y se caracteriza por:

La manifestacin de un estrs psicolgico como sntomas somticos. Una conducta de enfermedad anormal (falta de correspondencia entre la enfermedad percibida y la enfermedad documentada). La amplificacin (proceso por el que las sensaciones fsicas y los sntomas generan ansiedad en funcin de su importancia; ansiedad = aumento de sntomas). Sufrimiento notable del paciente y visitas mdicas reiteradas.

NOTA: No todos los pacientes somatizadores padecen un trastorno somatomorfo franco. Cierto grado de asociacin entre el estrs psicolgico y los sntomas fsicos es normal.

INTRODUCCIN

Bajo este epgrafe la clasificacin DSM-IV incluye:

Trastorno por somatizacin. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Trastorno de conversin. Trastorno por dolor (asociado a factores psicolgicos o a factores psicolgicos y una enfermedad mdica general). Hipocondra. Trastorno dismrfico corporal. Trastorno somatomorfo no especificado.

No se consideran trastornos somatomorfos pero guardan cierta relacin con ellos:

Sntomas somatizados agudos. Trastorno facticio (clasificado como una categora o diagnstico diferente). Simulacin (citado en Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica).

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

DEFINICIN E IDENTIFICACIN

Representa una forma extrema de somatizacin en la que se experimentan mltiples sntomas inexplicados en numerosos sistemas orgnicos. Algunas formas crnicas de somatizacin no cumplen todos los criterios diagnsticos de trastorno por somatizacin y se clasifican como trastornos somatomorfos indiferenciados.

Caracterizado por:

Antecedentes de muchos sntomas fsicos (o de la idea de que se est enfermo) que comienzan antes de los 30 aos, persisten durante varios aos y originan una conducta de bsqueda de atencin mdica o un deterioro importante. Una combinacin de los sntomas inexplicados siguientes:

Cuatro sntomas dolorosos que afectan como mnimo a cuatro lugares o funciones diferentes (p.ej: cabeza y
cuello, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, durante las relaciones sexuales o durante la miccin).

Dos sntomas digestivos, a parte de dolor. Un sntoma sexual (inapetencia, disfuncin, menstruacin irregular, metrorragias excesivas, vmitos durante el embarazo). Un sntoma pseudoneurolgico no limitado al dolor (p.ej: dificultades de equilibrio, debilidad, dificultad de deglucin,
afona, retencin urinaria, alucinaciones, hipoestesia, diplopa, ceguera, sordera, crisis epilpticas, disociacin o prdida de conocimiento diferente de los desmayos).

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

Estos sntomas no son resultado de una enfermedad mdica identificada, o en caso de existir, los sntomas y sus efectos superan los que cabra esperar para dicha enfermedad. Los sntomas no se fingen conscientemente ni se provocan de manera intencionada.

PREVALENCIA

La prevalencia durante toda la vida es menor al 2% y es mayor en las mujeres. Son ms frecuentes los pacientes con sntomas somticos inexplicados pero que no cumplen todos los criterios diagnsticos (problema frecuente en AP). El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por:

Uno o ms sntomas fsicos no limitados al dolor (generalmente fatiga, anorexia o sntomas digestivos o urinarios). Los sntomas no son resultado de una enfermedad mdica o son desproporcionados. Los sntomas no se fingen conscientemente ni se provocan de forma intencionada. La duracin de los sntomas es de 6 meses o ms. Los sntomas no son el resultado de otro trastorno psiquitrico asociado a sntomas fsicos.

Existe una posible asociacin entre el abuso sexual y la somatizacin (se han descrito tasas elevadas de abuso en pacientes con sd. de dolor plvico crnico y trastornos digestivos funcionales).

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos mdicos que se manifiestan con sntomas somticos crnicos mltiples, vagos e inexplicados pueden diagnosticarse errneamente como somatizacin. Antes de establecer el diagnstico debe descartarse la presencia de:

Enfermedades tiroideas y paratiroideas. Enfermedades suprarrenales. Porfiria. Esclerosis mltiple. Lupus eritematoso sistmico y otras vasculitis. Miastenia grave. Endometriosis. Fibromialgia. Estados iniciales de una neoplasia maligna oculta. Sfilis. Enfermedad de Lyme. Infeccin por VIH. Sd. de la articulacin temporomandibular. Enfermedad del intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal franca. Sd. de fatiga crnica.

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos psiquitricos que se asocian con frecuencia a los sntomas somticos tambin deberan considerarse en el diagnstico diferencial primario o como diagnstico coexistente:

Esquizofrenia con mltiples ideas delirantes somticas (sntomas ms extraos con signos y sntomas psicticos francos como alucinaciones y trastornos del pensamiento) y trastorno delirante de tipo somtico (preocupacin somtica
especfica de proporciones delirantes aislada, ideas menos extraas y ausencia de trastorno del pensamiento).

Trastorno de angustia: sntomas episdicos que surgen durante las crisis de angustia. Simulacin: sntomas provocados conscientemente con la finalidad de obtener ganancias secundarias. Trastorno facticio: sntomas creados conscientemente? sin claro beneficio secundario, presumiblemente con el fin de desempear el rol de enfermo. Depresin crnica. Ansiedad generalizada. Abuso de sustancias psicoactivas, principalmente cuando el abuso es subrepticio.

PRONSTICO

El trastorno por somatizacin tiende a presentar una evolucin crnica y fluctuante. Raramente se da la remisin completa. Con el tratamiento adecuado, el trastorno por somatizacin puede quedar controlado, aunque no suele curarse.

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

TRATAMIENTO

Al abordar a un paciente con este trastorno deben definirse unas expectativas realistas de tratamiento. Considerar los puntos clnicos siguientes basados en suposiciones sobre las necesidades psicolgicas de los pacientes:

No desean necesariamente alivio sino establecer una relacin con el mdico y su comprensin. Desean y exigen que el mdico reconozca que estn enfermos. La tranquilizacin debe ajustarse con cuidado (a menudo se resisten a que se les tranquilice dicindoles que no les pasa nada y son sensibles a la sugerencia del origen psicolgico del problema). El tratamiento debe hacer hincapi en la atencin, no en la curacin porque un diagnstico mdico no resolver totalmente los sntomas. En la interpretacin de los sntomas hay que evitar los abordajes mente-cuerpo dicotmicos. Debe reconocerse el sufrimiento del paciente y la existencia de un problema, as como mostrar disposicin a ayudar. Se gana poco con explicaciones prematuras de que los sntomas se fundamentan en emociones o factores psicolgicos (si no se introducen gradualmente el paciente podr percibir que es rechazado). Es preciso recalcar la necesidad de optimizacin de la funcin:

Entendiendo los factores estresantes y recursos de afrontamiento, definiendo los objetivos para lograr un comportamiento ms adaptativo. Reforzar la conducta de no enfermedad y la comunicacin (cuando sea posible, abordar otros aspectos aparte de los sntomas fsicos).

TRASTORNO POR SOMATIZACIN

TRATAMIENTO

Se programarn citas peridicas con el fin de eliminar la necesidad del paciente de manifestar sntomas para solicitar ayuda. Se limitarn las pruebas diagnsticas y los frmacos innecesarios. Una exploracin fsica centrada y algunas pruebas de laboratorio ocasionales pueden resultar tiles (tanto para el mdico como para el paciente), confiando ms en los signos que en los sntomas. Tambin puede resultar til la terapia de grupo con concentracin en el comportamiento cognitivo.

La contribucin psiquitrica puede reducir los costes del tratamiento de los pacientes somatizadores. Las intervenciones educativas de bajo coste tienen efectos notables sobre los costes de la atencin mdica y la capacidad funcional de algunos pacientes somatizadores.

SNTOMAS SOMATIZADOS AGUDOS

DEFINICIN

Sntomas somticos de inicio brusco que aparecen en el contexto y estn asociados a un estrs psicolgico pronunciado. La mayora de la gente experimenta manifestaciones fsicas transitorias de estrs. Los sntomas somatizados agudos son un motivo frecuente de visitas mdicas.

PREVALENCIA

Los sntomas somatizados agudos son ubicuos y es probable que expliquen un porcentaje elevado de los sntomas en atencin primaria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos mdicos: adems de los trastornos mdicos crnicos y refieren que requieren consideracin diagnstica, hay problemas mdicos agudos que pueden asociarse a situaciones emocionales difciles:

Los pacientes sometidos a estrs intenso pueden presentar isquemia, infartos de miocardio, ictus y exacerbaciones de asma. Con independencia del contexto emocional, siempre deben evaluarse mdicamente los sntomas somticos agudos.

Trastornos psiquitricos: el mismo diagnstico diferencial que en la somatizacin crnica.

SNTOMAS SOMATIZADOS AGUDOS

PRONSTICO

En general, los sntomas somatizados agudos responden a intervenciones breves, tales como la educacin, apoyo psicosocial y tratamiento farmacolgico limitado (p.ej: uso a corto plazo de benzodiacepinas).

TRATAMIENTO

Identificar los problemas psicosociales importantes mediante una evaluacin psiquitrica minuciosa. Realizar una evaluacin y una exploracin fsica para asegurar al paciente (y al mdico) que estn tenindose en cuenta los diagnsticos mdicos. Explicar que el sntoma fsico agudo guardia relacin con el estrs subyacente (p.ej: relacin entre estrs y opresin
torcica).

Tranquilizar al paciente en el sentido de que no presenta una enfermedad aguda potencialmente mortal que precisa tratamiento mdico y urgente. Seguimiento con tratamiento o derivacin que aborde el estrs psicosocial subyacente (p.ej: asistencia psicolgica ambulatoria o terapia breve).

TRASTORNO DE CONVERSIN
DEFINICIN E IDENTIFICACIN

Se define como una prdida de funcin fsica o neurolgica que sugiere un trastorno fsico, pero que no puede justificarse por los datos de la exploracin, analticos o de imagen. Se supone la presencia de un conflicto psquico inconsciente que se convierte en sntomas somticos, con una reduccin asociada de la ansiedad, una resolucin simblica del conflicto y una evitacin de que el conflicto alcance la conciencia consciente. Criterios diagnsticos:

Prdida o alteracin de la funcin motora o sensitiva voluntaria que indica un trastorno neurolgico o mdico de otro tipo (p.ej: parlisis, anestesia, parestesias, ataxia, ceguera o convulsiones). Los sntomas no se ajustan a patrones anatmicos o mecanismos fisiolgicos conocidos (stms. pseudoneurolgicos). Los factores psicolgicos se consideran asociados al inicio o exacerbacin de los sntomas. Sin embargo, los criterios actuales no exigen la demostracin de una relacin simblica especfica entre los sntomas fsicos y un factor psicolgico estresante. Los sntomas no se provocan conscientemente. Los sntomas no son el resultado de una enfermedad mdica, un consumo de sustancias psicoactivas o un comportamiento culturalmente sancionado. El sntoma causa sufrimiento o deterioro funcional. Los sntomas no se limitan a dolor o disfuncin sexual. Ningn otro trastorno psiquitrico explica mejor los sntomas.

TRASTORNO DE CONVERSIN
PREVALENCIA

Se estima una prevalencia en la prctica mdica ambulatoria entre el 1 y 3% de las visitas. Es significativamente ms frecuente en las mujeres. Es ms prevalente en poblaciones rurales, pases en vas de desarrollo y contextos con un estado socioeconmico y conocimiento mdico ms bajo. Los sntomas pseudoneurolgicos clsicos, como la prdida de la funcin de una extremidad, son inusuales. Otros sntomas de conversin menos espectaculares (p.ej: dolor torcico antes el fallecimiento de un familiar por crisis cardiaca) son ms frecuentes. Muchos autores consideran que las crisis no epilpticas psicgenas (pseudocrisis) son una manifestacin frecuente del trastorno de conversin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos mdicos: similar al cribado a realizar en los trastornos por somatizacin. Trastornos psiquitricos: dem.

TRASTORNO DE CONVERSIN
PRONSTICO

En general, los sntomas son de duracin breve, con o sin intervencin (suelen desaparecer antes de 2 semanas). La recidiva sintomtica es frecuente (hasta el 25% en el primer ao). Algunos pacientes presentan sntomas crnicos. Entre las caractersticas de buen pronstico destacan un inicio agudo de los sntomas, presencia de factores desencadenantes identificables, duracin breve de los sntomas, mayor nivel de inteligencia, sntomas de parlisis y sntomas de ceguera (los sntomas de crisis epilpticas o temblor indican un peor pronstico).

TRATAMIENTO

Antes de iniciarlo hay que tener en consideracin que:

Los sntomas de conversin existen con la finalidad terica de proteger al paciente de una situacin psicolgica intolerable. La eliminacin de esta defensa puede hacer que el paciente se sienta abrumado y vulnerable. Los tratamientos deben incluir un componente que aborde el estrs psicolgico subyacente, as como el sntoma especfico.

TRASTORNO DE CONVERSIN
Tratamiento no farmacolgico

La sugestin intensa y la educacin y tranquilizacin empticas son los pilares fundamentales del tratamiento de los sntomas de conversin. Como en los casos anteriores, deben darse explicaciones acerca de la relacin ntima entre mente, cerebro y sntomas fsicos. Se aconseja que el mdico hable de forma realista y humilde acerca de la comprensin de estos sntomas, y que hable con confianza de su resolucin normalmente inmediata.

Entrevista con amobarbital o hipnosis

A contemplar como posibilidad teraputica cuando el abordaje no farmacolgico no es fructfero.

El uso de estos mtodos requiere una formacin especial y experiencia. Estos mtodos facilitan el descubrimiento de un conflicto psicolgico subyacente sospechado. Bajo el estado alterado que se induce, el sntoma puede desaparecer de forma transitoria o permanente.

En muchos sntomas fsicos, los efectos inespecficos de la relajacin pueden justificar la mejora sintomtica. La correccin de un sntoma importante (p.ej: parlisis de una extremidad) orienta hacia la etiologa psicgena. El amobarbital puede mejorar un trastorno convulsivo real al ser un barbitrico con efectos anticonvulsivantes.

TRASTORNO DE CONVERSIN

Puede ser necesario realizar entrevistas clnicas secuenciales. No est claro que estas tcnicas provoquen una resolucin ms rpida de los sntomas de conversin que las entrevistas clnicas secuenciales.

Las dos tcnicas estn indicadas en el diagnstico diferencial y tratamiento de los procesos siguientes:

Recuperacin de la funcin de los sntomas pseudoneurolgicos de conversin. Diferenciacin entre conversin y simulacin. Reaccin anormal del trastorno por estrs postraumtico. Recuperacin de la memoria en la fuga y amnesia psicgena.

Las contraindicaciones mdicas de la entrevista con amobarbital son:

Alergia a barbitricos (absoluta). Antecedentes de porfiria (absoluta). Infeccin respiratoria o inflamacin que afecte a la funcin de las vas respiratorias (relativa). Deterioro cardiaco intenso; deterioro heptico, renal o pulmonar (relativa). Adiccin a barbitricos (relativa). Hipotensin o hipertensin arterial significativa (relativa). Es necesario esperar al menos 12h despus de la ltima bebida en caso de sospecha de una intoxicacin etlica (relativa).

TRASTORNO DE CONVERSIN

Las contraindicaciones psiquitricas de la entrevista con hipnosis y amobarbital son:

Presencia de paranoia (si el paciente se muestra preocupado por ideas de control del pensamiento o manipulacin). Rechazo del paciente a la intervencin. Expectativas poco realistas o expectativas de una curacin mgica.

Los riesgos ms importantes asociados a esta intervencin son:

Respiratorios (el fundamental), relacionado habitualmente con una administracin demasiado rpida de la solucin de amobarbital (> 50 mg/min) o de una cantidad total excesiva (> 500 mg), con aparicin de sedacin excesiva, apnea o cierre de las vas respiratorias. El colapso vasomotor y el laringoespasmo son complicaciones raras y normalmente tambin se asocian a sedacin excesiva y grados ms profundos de anestesia. Regresin psictica. Estados reactivos anormales prolongados que simulan una descompensacin psictica.

TRASTORNO DE CONVERSIN
Mtodo de la entrevista con amobarbital

Se explicar ntegramente el objetivo del procedimiento y se tranquilizar al paciente (responder a sus preguntas). El paciente (o el responsable del mismo) deber otorgar su consentimiento formal. Se har hincapi en que amobarbital no es un suero de la verdad. Se indicar al paciente que toda la informacin obtenida ser confidencial. Deber haber un acompaante de confianza del paciente que pueda llevarlo a casa tras la intervencin ambulatoria y que pueda estar presente en la misma si este lo desea. Deber haber personal hospitalario adicional en caso de que se requieran restricciones por una reaccin anmala adversa. Se utilizar una habitacin tranquila. Deber contarse con un equipo de reanimacin y personal que sepa utilizarlo. Las constantes vitales se monitorizarn de forma peridica. Los pacientes debern recostarse y se les indicar que la medicacin les relajar y les dar ganas de hablar. Introducir una aguja intravenosa del calibre 21. Infundir una solucin de amobarbital al 5% (500 mg de amobarbital disueltos en 10 ml de agua estril) a un ritmo no superior a 1ml/min (50 mg/min) para evitar una depresin respiratoria o apnea. Entablar una conversacin con el paciente; comenzar con temas generales e incitar al paciente con hechos conocidos de su vida.

TRASTORNO DE CONVERSIN
Mtodo de la entrevista con amobarbital

La infusin continuar hasta que se produzca uno de los hechos siguientes:

Somnolencia, disartria o nistagmo lateral mantenido. El paciente comienza a cometer errores al contar hacia atrs desde 100. El umbral de sedacin suele encontrarse entre 150 y 350 mg (3-7 ml). Sin embargo, los ancianos o pacientes con deterioro cognitivo pueden responder a tan solo 75 mg (1,5 ml).

Avanzar de manera gradual con preguntas centradas en temas con una mayor carga afectiva. Si el paciente permanece verbalmente inhibido, no presionar demasiado en temas potencialmente aterradores para evitar un aumento excesivo de la ansiedad durante la entrevista. Seguir infundiendo amobarbital a un ritmo de 0,5 a 1,0 ml aproximadamente cada 5 min con la solucin al 5% para mantener un grado suficiente de narcosis. La entrevista puede durar entre 15 min y 1 h; la duracin media es de 30 min. La entrevista puede concluirse volviendo a tratar temas neutrales o realizando afirmaciones de apoyo generales. El paciente debe permanecer en decbito supino durante un mnimo de 15 min hasta que pueda caminar sin ayuda. Algunos autores aconsejan la supervisin en cama durante 2-5 horas.

TRASTORNO POR DOLOR

DEFINICIN

El dolor es el foco predominante de la atencin clnica (aguda o crnica). Se considera que los factores psicolgicos desempean una funcin en la experiencia del dolor del paciente y en el comportamiento de la bsqueda de tratamiento. Los sntomas dolorosos no son fingidos ni se han notificado errneamente o provocados de forma intencionada. Hay dos subtipos:

Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos, en el que se cree que los trastornos mdicos identificables desempean una funcin escasa o nula en el inicio, intensidad o persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y una enfermedad mdica general, en el que intervienen ambos factores y el dolor es desproporcionado respecto a lo que cabra esperar de la enfermedad mdica aislada.

PREVALENCIA

Los sntomas y trastornos dolorosos son extremadamente frecuentes en la prctica mdica general y psiquitrica. Se asocian con frecuencia a una dependencia iatrgena de opioides y benzodiacepinas. El dolor crnico se asocia a menudo a sntomas depresivos.

TRASTORNO POR DOLOR

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Es necesaria una evaluacin mdica completa de los sntomas dolorosos antes de llegar a un diagnstico de trastorno por dolor de origen psicolgico. El trastorno por somatizacin asocia la presencia de sntomas dolorosos con sntomas pseudoneurolgicos y otros sntomas no dolorosos. El trastorno de conversin se caracteriza por una prdida de funcionalidad en lugar de por dolor. La hipocondra afecta a la experiencia del dolor, pero son la interpretacin errnea y la preocupacin acerca de la importancia diagnstica de los sntomas dolorosos las que la definen. Los sntomas dolorosos pueden formar parte de trastornos facticios y por simulacin, estos pacientes representan errneamente sus sntomas de manera intencionada y describen tambin errneamente sus antecedentes de enfermedades mdicas subyacentes (es posible identificar adems una ganancia secundaria).

TRASTORNO POR DOLOR

TRATAMIENTO

Identificar y tratar todos los factores mdicos identificables que contribuyen a los sntomas dolorosos. El objetivo del tratamiento es el control en lugar de la curacin franca. Las unidades de dolor crnico con un enfoque multidisciplinario suelen resultar tiles y demuestran al paciente que estn tomndose en serio sus sntomas. Las estrategias conductuales que buscan la aceptacin de un cierto grado de dolor y el objetivo de optimizacin de la funcin a pesar de un dolor residual son las ms satisfactorias. Los contratos teraputicos en los que se explica minuciosamente la prescripcin y el uso de opiceos y benzodiacepinas ayudan a reducir al mnimo los problemas de dependencia iatrgena.

HIPOCONDRA
DEFINICIN

Preocupacin o miedo a padecer una enfermedad a pesar de contar con una evaluacin diagnstica negativa. Los miedos se fundamentan en una interpretacin y atribucin errneas de sensaciones somticas normales y signos (p.ej: cefalea, distensin abdominal, opresin torcica, taquicardia, tos, dolores osteomusculares o cambios cutneos). El temor persiste a pesar de la tranquilizacin mdica. La duracin de los sntomas y la preocupacin son iguales o mayores a 6 meses.

PREVALENCIA

Los clculos de prevalencia en la prctica mdica general ambulatoria oscilan entre el 4 y el 9%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con trastornos mdicos (ver trastorno por somatizacin):

Antes de llegar al diagnstico de hipocondra, deben descartarse enfermedades reumatolgicas, endocrinolgicas, neurolgicas, infecciosas crnicas y malignas ocultas. La fibromialgia, el sd. de intestino irritable, el sd. de fatiga crnica y el sd. de la articulacin temporomandibular son diagnsticos coexistentes frecuentes en los pacientes considerados hipocondracos.

HIPOCONDRA

Con trastornos psiquitricos (ver trastorno por somatizacin):

La preocupacin por la enfermedad y los sntomas fsicos puede ser una forma de TOC. Las preocupaciones somticas son un aspecto frecuente de los diagnsticos de enfermedad afectiva y ansiedad, pero desaparecen con el tratamiento eficaz de estos trastornos. En las fases iniciales de una demencia pueden surgir preocupaciones somticas. La disfuncin cognitiva es una observacin fundamental en estos casos. Los pacientes esquizofrnicos se centran en ocasiones en una idea delirante de un trastorno fsico, si bien predominan otros signos y sntomas del espectro psictico. Una preocupacin somtica aislada de proporciones delirantes puede catalogarse como trastorno delirante de tipo somtico cuando estn ausentes otros signos y sntomas de esquizofrenia franca. La preocupacin somtica limitada a una preocupacin relativa al aspecto personal puede clasificarse como un trastorno dismrfico corporal. Cuando existen indicios claros de una ganancia secundaria, es posible que el cuadro se explique mejor con un diagnstico de simulacin. Los pacientes hipocondracos con frecuencia presentan depresin, ansiedad o algn otro trastorno somatomorfo.

PRONSTICO

La hipocondra tiende a ser crnica, con periodos de remisin y exacerbacin asociados a estrs.

HIPOCONDRA
TRATAMIENTO

La paciencia y la tranquilizacin son cruciales porque los pacientes hipocondracos son consumidores importantes de recursos sanitarios y tiempo del mdico. Psicoterapia:

En general, la psicoterapia psicoanaltica no resulta til. La terapia de apoyo puede ser til cuando consta de lo siguiente:

Informacin exacta acerca de los sntomas. Educacin acerca de la percepcin e interpretacin errnea de los sntomas y las sensaciones somticas. Visitas y exploraciones fsicas breves peridicas. Tranquilizacin. Uso breve de ansiolticos durante los periodos de mucho estrs.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha convertido en el tratamiento de eleccin cuando est disponible y consta de:

Mtodos dirigidos a educar y alterar el patrn de pensamiento disfuncional automtico del paciente y la interpretacin errnea de los estmulos internos. Mtodos conductuales de exposicin a las situaciones temidas y pistas somticas que desencadenan ansiedad y su incremento en vista de la activacin autnoma asociada.

HIPOCONDRA

Tratamiento farmacolgico:

Los antidepresivos a menudo reducen los sntomas hipocondracos en los pacientes deprimidos con preocupaciones somticas. Los ISRS y los tricclicos serotoninrgicos (clomipramina) pueden resultar tiles en los pacientes cuya preocupacin somtica forma parte de un sndrome TOC. Los frmacos frente a la angustia son tiles en los pacientes con trastorno de angustia e hipocondra coexistente (p.ej: ISRS o benzodiacepinas). En los pacientes hipocondracos sin diagnsticos psiquitricos coexistentes hay algunos datos de que los ISRS aislados resultan tiles, habitualmente en dosis ms altas que las empleadas en depresin (p.ej: fluoxetina o paroxetina en dosis de hasta 60 mg/da o sertralina en dosis de al menos 150 mg/da). Los antipsicticos estn indicados cuando la preocupacin hipocondraca forma parte de un trastorno psictico.

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

DEFINICIN

EL TDC se caracteriza por una preocupacin acerca de defectos imaginados o exageracin de rasgos reales del aspecto fsico. Comienza normalmente entre la adolescencia y la edad madura, y consiste en un sentimiento generalizado de que alguna parte corporal es fea, est distorsionada o es defectuosa:

Los pacientes suelen reconocer cierto grado de exageracin de su preocupacin, si bien siguen considerando que el problema es significativo. Cuando desaparece la introspeccin en la naturaleza anormal de los sntomas del TDC, estos pacientes pueden parecen francamente delirantes.

Los pacientes con TDC suelen consultar con frecuencia a dermatlogos, mdicos de atencin primaria y cirujanos plsticos, y suelen someterse a ciruga innecesaria y otras intervenciones estticas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Depresin: La preocupacin somtica desaparece con el tratamiento del trastorno del estado de nimo. EL TDC guarda relacin fenomenolgica (y posiblemente neurobiolgica) con el TOC y pueden ser difciles de distinguir. Anorexia nerviosa: La preocupacin tiene que ver con el peso, el tamao y la forma corporal, y se asocia a un comportamiento compensador (p.ej: restriccin de la alimentacin, consumo de diurticos o laxantes y ejercicio excesivo).

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Transexualidad: La preocupacin somtica se limita a caractersticas fsicas relacionadas con el sexo. Esquizofrenia con ideas delirantes somticas: Los pacientes manifiestan signos y sntomas psicticos asociados. Trastorno delirante de tipo somtico: No hay sntomas del espectro de la esquizofrenia a parte de las ideas delirantes, y la idea delirante somtica no se limita a la preocupacin sobre el aspecto corporal.

TRATAMIENTO

La ciruga debe evitarse cuando se sospeche un TDC (pocos datos respaldan la eficacia de las intervenciones a la hora de reparar el defecto percibido). Entre las opciones de psicoterapia, parece que la TCC es la ms eficaz. Los frmacos empleados en el tratamiento del TOC (ISRS y clomipramina) pueden ofrecer un cierto alivio. Los antipsicticos podran estar indicados cuando se pierde la introspeccin en la preocupacin sobre el aspecto corporal o los sntomas son de proporciones psicticas. El TDC coexiste a menudo con la depresin, y en este caso estn indicados los antidepresivos.

TRASTORNO FACTICIO
DEFINICIN

El trastorno facticio se caracteriza por la produccin intencionada o fingimiento de signos o sntomas fsicos y psicolgicos. Los pacientes suelen describir errneamente sus antecedentes mdicos de manera dramtica. La motivacin del comportamiento no est clara y se supone que tiene la finalidad de asumir el rol del enfermo. Aunque el paciente es consciente de la produccin voluntaria de sntomas, se cree que no lo es de las motivaciones conscientes de su comportamiento. En comparacin con la simulacin, no pueden identificarse con facilidad incentivos externos y ganancias secundarias (p.ej: compensaciones econmicas, evitacin de obligaciones laborales, sociales, legales, etc).

SNDROME DE MUNCHAUSEN

Forma intensa de trastorno facticio caracterizado por:

Mentiras patolgicas y descripciones dramticas de los antecedentes mdicos (fantasas pseudolgicas). Viajes extensos por mltiples mbitos y centros mdicos con el objetivo de buscar asistencia mdica (y, presumiblemente, evitar su deteccin).

TRASTORNO FACTICIO
MANIFESTACIONES CLNICAS

Los pacientes con trastorno facticio a menudo son:

Mujeres jvenes empleadas en profesiones sanitarias. Hombres de clase socioeconmica inferior con un patrn de por vida de falta de adaptacin social.

Entre las manifestaciones acompaantes frecuentes figuran las siguientes:

Trastornos de la personalidad, normalmente del grupo B (tipos lmite y antisocial). Conocimientos de medicina mayores de lo esperado. Disposicin a someterse a intervenciones incmodas y cruentas. Antecedentes de mltiples hospitalizaciones. Mltiples cicatrices quirrgicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de trastorno facticio requiere un alto ndice de sospecha. Debe considerarse cuando existen incoherencias notables entre los datos de la exploracin y la anamnesis.

TRASTORNO FACTICIO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial comprende:

Trastorno de conversin: Los sntomas son pseudoneurolgicos, asociados a un factor estresante identificable y no provocados de manera intencionada. Simulacin: Los sntomas se provocan de forma intencionada y puede identificarse una ganancia secundaria.

Los cuadros mixtos son frecuentes y pueden observarse manifestaciones de cada uno de estos diagnsticos tanto intra como entre diferentes episodios. La diferenciacin entre trastorno facticio y simulacin puede ser especialmente difcil cuando la administracin de psicofrmacos (p.ej: opiceos y benzodiacepinas) forma parte del tratamiento. En algunos casos ambos diagnsticos son adecuados.

TRATAMIENTO

Los abordajes generales que se utilizan con los pacientes somatizadores pueden resultar tiles. Debe evitarse cuidadosamente la prctica de intervenciones cruentas innecesarias. Es til el tratamiento de los procesos psiquitricos coexistentes.

TRASTORNO FACTICIO
TRATAMIENTO

La confrontacin se encuentra normalmente con la negacin e ira (los pacientes con trastorno facticio a menudo se dan de alta del hospital en contra del consejo mdico). Los pacientes con un trastorno facticio deben ser abordados franca y empticamente en un intento de aclarar el diagnstico e incluirse en el tratamiento. Los mdicos deben evitar actuar negativamente, con ira o en tono acusador. Una descripcin del diagnstico y las caractersticas del trastorno facticio, una exploracin de los riesgos asociados al comportamiento facticio, una expresin genuina de inters en alcanzar el diagnstico exacto y una oferta de tratamiento pueden tener xito en lo que se refiere a ganarse la confianza del paciente y lograr una descripcin honesta de sus antecedentes. Cualquier decisin de efectuar registros del paciente, su habitacin o sus pertenencias, debe comentarse a fondo con l, y deben documentarse minuciosamente las medidas para controlar los riesgos.

SIMULACIN
DEFINICIN

Produccin intencionada de signos o sntomas, o representacin errnea de los antecedentes. El comportamiento se asocia y resulta estimulado por una ganancia secundaria claramente identificable.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los pacientes simuladores en su mayora son hombres. La simulacin coexiste a menudo con trastornos de la personalidad del grupo B, normalmente los tipos lmite y antisocial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos de conversin y facticio deben descartarse antes de llegar a un diagnstico nico de simulacin. Pueden surgir cuadros mixtos.

SIMULACIN
TRATAMIENTO

Los pacientes simuladores suelen reaccionar con ira a la sugerencia de que estn provocando de manera intencionada sus sntomas, y abandonan el hospital en contra del consejo mdico. A estos pacientes se les debe dar el beneficio de la duda desde un punto de vista diagnstico (a menos que se cuente con pruebas inequvocas de su comportamiento) y tratarles de forma respetuosa y compasiva con el objeto de aclarar el diagnstico y dirigir un tratamiento seguro. Cualquier decisin de efectuar registros en el paciente, su habitacin o sus pertenencias debe comentarse a fondo con l, y deben documentarse minuciosamente las medidas para controlar los riesgos.

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

Se trata de una categora diagnstica reservada para manifestaciones somticas inexplicadas que no cumplen los criterios de ninguno de los trastornos somatomorfos especficos del DSM-IV descritos anteriormente.

La salud es tan slo una confianza: consiste, sencillamente, en creer que no se est enfermo y en vivir como si se estuviese sano
Edmond y Jules de Goncourt