Dolor en la Espalda Baja (Primera Parte) Colaboracin de Guillermo M.

Martnez de la Teja Maestro en Ciencias en Ergonoma El dolor en la espalda baja es uno de los ms comunes y crnicamente debilitantes de todos los problemas ocupacionales. A pesar de no ser una enfermedad que amenace a la vida, el dolor en la espalda baja puede causar considerable sufrimiento e incapacidad, adems de resultar muy costoso para los pacientes, las industrias e instituciones mdicas en todo el mundo. El objetivo de esta revisin bibliogrfica es conocer las causas del dolor en la espalda baja, los mtodos para su diagnstico, tratamiento y prevencin. Introduccin El dolor de espalda baja es considerado uno de los problemas ms comunes entre los problemas ocupacionales, ya que es comn su padecimiento en aproximadamente el 80% de personas de 30 a 50 aos, el periodo ms productivo de la vida de los seres humanos (Medical Multimedia Group, 1997), y ms de la mitad de las personas que se recuperan de un primer episodio agudo tendrn otros episodios en los siguientes aos. El dolor en la espalda baja no se asocia con el incremento de edad, ya que su presencia es menos comn despus del perodo de los 50 a 60 aos, pero de cualquier forma, los pacientes que continan presentando dolor en la espalda baja pueden sufrir con mayor persistencia de los sntomas y limitacin de la actividad (The Royal Collage of General Practitioners, 1997). Se han realizado estudios epidemiolgicos para buscar la relacin entre el dolor en la espalda baja y la exposicin a diversos factores de riesgos conocidos o de los que se sospecha, pero los resultados obtenidos no han reflejado un criterio explicito debido al origen multifactorial del problema. Sin embargo, a pesar de que hay mltiples factores que pueden provocar el dolor en la espalda baja, hay dos en los que si se ha alcanzado un acuerdo comn como causas de este dolor:

El esfuerzo al que se somete la espalda, y

No hay nada que propicie ms este dolor que el esfuerzo al que es sometida la espalda por largo tiempo que pasan sentados los oficinistas.

Tambin hay algunas causas de este dolor que no estn directamente relacionadas con el esfuerzo o la degeneracin de la columna vertebral, ya que algunos problemas que no se originan en el rea de la espalda tambin pueden causar este problema, como por ejemplo el aneurisma artico, problemas de rin y lceras estomacales (Medical Multimedia Group, 1997), o factores sicolgicos como la depresin y la ansiedad. (Nacional Institute of Occupational Health and Safety, 1992). A travs de los aos, la espalda es sometida repetidamente a esfuerzos, que pueden no resultar en dolor al momento de la lesin, pero se van sumando sus efectos y eventualmente resultan en la degeneracin de la columna vertebral, y muchos episodios de dolor en la espalda baja son, por lo menos parcialmente, el resultado de estos cambios degenerativos. El esqueleto humano est formado por un conjunto de huesos que tienen la funcin de proporcionar soporte al cuerpo, protege rganos internos vitales, as como ser puntos de apoyo para los msculos y permitir el movimiento de cuerpo. La columna vertebral

La columna vertebral tiene una forma de S y tiene la funcin de soportar la cabeza, el trax y los miembros superiores, apoyndose sobre los inferiores. Est formada por treinta y dos o treinta y tres huesos llamados vrtebras, veinticuatro de las cuales presentan una articulacin flexible. Las vrtebras tienen una forma de anillo seo que protege la mdula espinal, encargada de fabricar la sangre, y en su conjunto forman la columna que soporta al esqueleto.

Las primeras siete vrtebras se conocen como cervicales, soportan la cabeza y contribuyen a soportar tambin los hombros, los brazos y la parte superior del torso. Este grupo de vrtebras soporta aproximadamente el 21% del peso del cuerpo cuando la persona se encuentra en posicin erguida. Posteriormente hay doce vrtebras torcicas o dorsales, y la que se encuentra ms abajo llega a soportar hasta el 47% del peso total del cuerpo. Debajo de las vrtebras dorsales hay cinco vrtebras lumbares, que forman la espalda baja. Las articulaciones de la zona lumbar permiten el adquirir posiciones como la de sentado, y la quinta vrtebra lumbar, tambin conocida como L5, llega a soportar hasta el 60% del peso del cuerpo en posicin erguida. Despus de las vrtebras lumbares se encuentran cinco vrtebras sacras, las cuales estn soldadas, y luego hay tres o cuatro vrtebras que forman el cxis, tambin soldadas. La forma de las vrtebras permite que estas se unan como una cadena a la vez que proporcionan una conexin mvil entre cada una de ellas. Entre cada dos vrtebras no soldadas se encuentra un disco cartilaginoso intervertebral, que permite la movilidad de la columna y

que no es la misma a todo lo largo de esta; entre las vrtebras cervicales la movilidad es mayor que en las dorsales, que estn tienen una menor movilidad para proteger a los pulmones y al corazn, volviendo a presentar una mayor flexibilidad en la zona lumbar que permite los movimientos de flexin y torsin. Un disco intervertebral est constituido por dos partes, la anular, que es el anillo exterior y es la parte ms resistente, y el ncleo pulposo, que es la parte suave e interna del disco. Los discos intervertebrales son los responsables de las funciones de amortiguamiento en la columna vertebral. Otra parte importante en la columna vertebral son los nervios que corren a travs de esta, con la funcin de transportar la informacin entre las extremidades inferiores y el cerebro. La forma de la columna vertebral presenta una serie de curvas; en la zona cervical presenta una lordosis o concavidad hacia atrs, la dorsal presenta una cifosis o convexa hacia atrs, y la zona lumbar, al igual que la cervical, presenta lordosis. La constitucin de la columna vertebral y el cambio en el perfil de estas curvaturas permite realizar movimientos de flexin, extensin y rotacin, que principalmente se realiza en las regiones cervical y lumbar. Si la columna vertebral presenta una curvatura lateral o desvo sagital se llama escoliosis. En la posicin de parado, la columna vertebral adquiere una forma lordtica, en parte porque las vrtebras y los discos son ms delgados en su parte anterior que en la parte posterior, y por que la pelvis est aproximadamente en posicin vertical y el ngulo que forma la quinta vrtebra lumbar (L5) y el hueso sacro es de aproximadamente 30. La posicin de sentado tiene un buen nmero de ventajas sobre la posicin de parado; el propsito de sentarse es proporcionar un soporte estable al cuerpo, en una postura que es confortable a lo largo de un perodo de tiempo, fisiolgicamente satisfactoria y apropiada para el desarrollo de algunas actividades. Es mayor el relajamiento del cuerpo en esta posicin que en la de parado, ya que proporciona una gran superficie de soporte y permite la relajacin de los msculos del los miembros inferiores (Marion, T., Everett, T., 1997). Al sentarse, se flexionan las piernas formando un ngulo de 90 en las rodillas y se forma otro ngulo de 90 entre las piernas y el tronco.

En esta posicin, la mayor parte del peso es soportado por las tuberosidades isquiales, dos prominencias del hueso que pueden sentirse en la parte baja de los glteos al sentarse sobre las manos, pero una parte del ngulo recto que se forma entre las piernas y el tronco se alcanza gracias a la flexin de la articulacin de la cintura, provocada por una rotacin de aproximadamente 30 de la pelvis y una compensacin que provoca un incremento en la lordosis de la zona lumbar para mantener la posicin erguida del tronco y alcanzar el ngulo recto buscado. La investigacin epidemiolgica del dolor en la espalda baja ha sido obstaculizada por innumerables problemas de definicin, clasificacin y diagnstico, adems de que la naturaleza multifactorial del problema, su presencia intermitente, y la influencia social, legal y econmica ha dificultado en gran medida su seguimiento adecuado. En general, los datos acerca del dolor en la espalda baja se han obtenido de los registros y estadsticas oficiales, o de estudios en poblaciones especficas; estas investigaciones han permitido conocer la grave magnitud del problema, pero no ha permitido obtener conclusiones determinantes acerca de su origen, causas y agravantes. El dolor en la espalda baja en muchos casos es el resultado del dao y degeneracin de los discos intervertebrales por los diferentes esfuerzos a los que son sometidos cuando absorben los impactos, al trabajar en posturas muy inclinadas que provocan la excesiva compresin de los discos e incluso pueden provocar compresin de los nervios en el canal de la columna vertebral por parte de los discos. Aunque no se ha podido obtener una conclusin determinante, hay siete factores que se consideran de alto riesgo para el desarrollo y prevalencia del dolor en la espalda baja:

Actividad fsica pesada Posturas estticas de trabajo por tiempo prolongado Flexiones y giros frecuentes Levantar, empujar y jalar cargas manualmente Trabajo repetitivo Vibraciones Factores psicolgicos y sociales Actividad fsica pesada El resultado de diversas investigaciones han mostrado que tienen ms riesgo de sufrir dolor en la espalda baja los trabajadores que llevan a cabo trabajos fsicos pesados, adems de que los empleados con poca habilidad o capacitacin tienden a presentar una prevalencia e incidencia mayor de problemas en la espalda baja. Estas investigaciones se han llevado a cabo entre personal que desarrolla trabajos pesados en hospitales, aeropuertos, trabajadores de la construccin y otros, aunque tambin en algunos de estos estudios se ha encontrado una menor incidencia de dolor en la espalda baja en las mujeres, comparadas con los hombres que realizan las mismas actividades. Posturas estticas de trabajo por tiempo prolongado El trabajar en una postura predominantemente, como por ejemplo permanecer sentado por periodos prolongados de tiempo, se ha asociado con el incremento en el riesgo de sufrir dolor en la espalda baja. No existe una postura ideal y tampoco es posible mantener por perodos prolongados de tiempo una misma postura, pero cada una provoca una carga diferente en la zona lumbar de la espalda y diferentes presiones entre las vrtebras al adoptarlas. Cualquier postura que involucre una deformacin en la curvatura natural de la columna somete a esfuerzos y tensiones excesivos a los msculos, tendones y ligamentos que proporcionan el soporte, lo que a lo largo del tiempo los va debilitando, adems de someter a los discos intervertebrales a soportar fuerzas que los van degenerando prematuramente. A pesar de que la columna vertebral es sometida a un proceso natural de envejecimiento, los esfuerzos excesivos y posturas inadecuadas a las que se somete aceleran este proceso.

Flexiones y giros frecuentes La asociacin entre los sntomas de dolor en la espalda baja y las flexiones y giros frecuentes resulta difcil de evaluar como actividades separadas, adems de que generalmente tambin est involucrado el levantamiento de cargas. As mismo, se ha encontrado que es mayor el riesgo mientras mayores sean los periodos de exposicin de la columna a las flexiones y giros. Levantar, empujar y jalar cargas manualmente A travs de diversas investigaciones se ha establecido claramente que el dolor en la espalda baja puede ser provocado por el levantamiento de cargas, pero la parte en donde no se han obtenido resultados concluyentes es en la frecuencia de levantamientos que incremente el riesgo de lesiones y dolor en la espalda baja. NIOSH en 1981 concluy que la severidad de la lesin est relacionada con el peso del objeto, el volumen del objeto, el lugar donde inicia y termina el levantamiento y la frecuencia de levantamientos. Sin embargo, a pesar de que no se ha alcanzado una conclusin definitiva en las diferentes investigaciones, hay una fuerte asociacin entre los problemas y lesiones de espalda baja y el levantamiento y movimiento manual de cargas mayores a 25 kg. Trabajo repetitivo El trabajo repetitivo en general est asociado con la ausencia por enfermedad o lesin en muchas actividades, y el dolor en la espalda baja no presenta una diferencia en este aspecto. Tambin en este caso, la incidencia de dolor en la espalda baja est ntimamente ligada a la duracin del trabajo y a la experiencia del trabajador. Vibraciones Algunas investigaciones epidemiolgicas han revelado que las vibraciones a las que se expone el cuerpo entero, posiblemente constituyen un alto riesgo para los pilotos de helicpteros, conductores de camiones y tractores, maquinaria pesada de construccin y trabajadores del transporte. Adems, estudios que incluyen radiografas realizados entre poblaciones expuestas a vibraciones han mostrado que ocurren cambios en la columna vertebral de los sujetos. Sin embargo, como en todos los casos anteriores, estos estudios han sido limitados y entre grupos que posiblemente no sean representativos, adems de que los cambios detectados en las radiografas de la columna no han encontrado una explicacin mecnica aceptable. Factores psicolgicos y sociales

Se ha encontrado que diversos aspectos psicolgicos y sociales, como la monotona en el trabajo, insatisfaccin laboral y malas relaciones entre trabajadores o con los superiores, pueden influir en el incremento de quejas de dolor en la espalda baja, lo que se refleja en una mayor ausencia de los trabajadores y el reclamo de periodos prolongados de incapacidad por sntomas relacionados con dolor en la espalda baja Mtodos para diagnstico y tratamiento de dolor en la espalda baja Mtodos para diagnstico de dolor en la espalda baja El dolor que se siente en la espalda baja no siempre indica que haya problema en la columna vertebral, por lo que se requiere de exmenes fsicos y neurolgicos, donde se examina: Rango de movimiento Se evala el rango de movimiento de la columna vertebral del paciente al estar parado, inclinado hacia adelante y hacia los lados, revisando tambin la asimetra, postura y longitud de las piernas, Por medio de palpacin del rea de la columna se pueden encontrar espasmos musculares, posibles desplazamientos de vrtebras y problemas con los tendones, mientras que la palpacin del rea abdominal sirve para determinar otras posibles causas del dolor en la espalda baja.

Revisin neurological La evaluacin neurolgica busca determinar debilidad, ausencia de reflejos, hormigueo, dolor, disminucin de capacidades y otros signos que indiquen la afectacin a uno o varios nervios.

Anlisis de laboratorio En algunos casos de dolor en la espalda baja se realizan anlisis rutinarios de laboratorio cuando se sospecha que hay infecciones, fracturas o algn otro factor de riesgo.

Resonancia magntica (MRI) Se aplican cuando se sospecha de fractura o disfuncin neurolgica, y permiten obtener imgenes de diferentes niveles, mostrando capas de vrtebras, nervios y discos intervertebrales. Las imgenes de MRI se obtienen por medio de la aplicacin de ondas magnticas y no por radiacin.

Tomografa asistida por computadora (CAT) La tomografa asistida por computadora es un estudio de rayos X, donde el objetivo es obtener imgenes transversales de la columna vertebral. Las imgenes obtenidas por este mtodo muestran mejor los huesos que con la resonancia magntica, por lo que este es ms til este mtodo cuando se sospecha de dao a las vrtebras.

Mielograma Un mielograma es una radiografa o una tomografa asistida por computadora la columna que se realiza despus de inyectar un medio de contraste, con el fin de observar anormalidades en la mdula espinal que indiquen presin sobre los nervios, como la provocada por discos herniados.

Electromiograma Es una tcnica que registra la actividad de una o varias fibras musculares a travs de un electrodo especial de aguja, y tiene la finalidad de determinar alteraciones de la placa neuromuscular, permitiendo determinar si el nervio est siendo irritado o pellizcado. Los resultados de los exmenes fsicos y neurolgicos deben analizarse de forma combinada para evaluar y confirmar el diagnstico de la causa del dolor en la espalda baja.

Tratamiento Los datos disponibles en la actualidad muestran que los dolores agudos en la espalda baja diminuyen considerablemente con algunos das de descanso y actividad moderada, pero otros sntomas pueden persistir por algunas semanas o meses. La mayora de los pacientes con este dolor son tratados sin ciruga, generalmente con un tratamiento que incluye descanso y medicamentos para reducir la inflamacin y dolor, aunque debe buscar dos objetivos: aliviar del problema inmediato, y reducir el riesgo de volver a lesionarse.

Medicamentos La primera opcin para aliviar el dolor es generalmente medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides, medicamentos que generalmente deben tomarse con los alimentos para prevenir

molestias o sangrado estomacal. Tambin se utilizan relajantes musculares para reducir el dolor, pero por lo general estos medicamentos son sedantes y slo se prescriben en fases de dolor agudo. Los medicamentos antidepresivos han sido comnmente utilizados en el tratamiento de dolor en la espalda baja crnico, pero no hay evidencia que pruebe su efectividad.

Terapia fsica Diversos estudios han demostrado que las personas que se ejercitan con regularidad tienen una incidencia menor de problemas relacionados con el dolor en la espalda baja. Es recomendable incluir en el tratamiento el ejercicio y la terapia fsica tan pronto como el paciente tolere esta actividad, ya que se ha observado que los pacientes que participan en programas de terapia fsica se recuperan ms rpidamente que los que no participan. Por lo general estos programas ayudan a fortalecer los msculos, as como desarrollar la flexibilidad, movilidad, coordinacin, estabilidad y balance, adems de ayudar a la relajacin muscular.

Agentes fsicos La aplicacin de fro, calor, masajes y ultrasonido pueden ayudar al alivio de los sntomas del problema, pero el usar nicamente estos agentes no ha demostrado su utilidad para el alivio permanente. Sin embargo, su uso combinado con terapia fsica ha demostrado tener efectos positivos, ya que la aplicacin de hielo reduce la conduccin nerviosa y con ello la inflamacin; la aplicacin de calor acelera la reparacin de tejidos blandos, disminuye los espasmos musculares, el dolor y promueve la relajacin, y el ultrasonido se utiliza para llevar calor a zonas profundas de los tejidos blandos. En muchas ocasiones el tratamiento de calor se proporciona previo a las sesiones de ejercicio teraputico.

Traccin La traccin de la columna vertebral es una opcin de tratamiento que se basa en la aplicacin de una fuerza longitudinal a lo largo del eje central de la columna, con el fin de estabilizar o cambiar la posicin de los elementos daados en la columna. Este tratamiento ha sido muy utilizado a lo largo del tiempo, pero no se ha llegado a un acuerdo sobre su beneficio teraputico en el caso del dolor de espalda baja.Los medicamentos antidepresivos han sido comnmente utilizados en el tratamiento de dolor en la espalda baja crnico, pero no hay evidencia que pruebe su efectividad.

Ciruga La ciruga como tratamiento para el dolor de espalda baja es necesaria en un muy reducido de pacientes, y depende de del diagnstico y de la causa del dolor. El dolor en la espalda baja es un problema comn entre la poblacin econmicamente activa, y en especial entre los empleados de oficina Discusin El dolor en la espalda baja es un problema comn entre la poblacin econmicamente activa, y en especial entre los empleados de oficina; de acuerdo con la informacin sobre este problema, una de las principales causas es el permanecer en la misma postura por largos perodos de tiempo, as como la frecuencia alta de girar y agacharse sin cambiar de la posicin de sentado. El sobrepeso es otro de los factores que contribuye al dolor en la espalda baja, y es un factor muy comn debido a la baja actividad fsica de los empleados de oficina. Es conveniente promover la prevencin de este problema entre los trabajadores, promoviendo la informacin, educacin y entrenamiento para adoptar buenas posturas y hbitos de trabajo, adems de revisar las tareas asignadas y los turnos en que se realizan. Hay una gran cantidad de mobiliario para oficina con diseos ergonmicos, los cuales en la mayora de los casos no son bien utilizados por los empleados debido a la falta de conocimiento, informacin e inters en su propio bienestar. Se han llevado a cabo una gran cantidad de estudios epidemiolgicos buscando determinar las causas del dolor en la espalda baja, y la mayor parte de ellos se ha enfocado hacia los trabajadores de oficina, pero desafortunadamente no se han obtenido criterios y resultados convincentes por las causas multifactoriales del problema. A pesar de ello, hay un acuerdo general de que algunos factores que propician el dolor en la espalda baja es el excesivo esfuerzo provocado en la espalda, permanecer sentado por largos perodos y los esfuerzo de flexin y rotacin repetitiva al que se somete la columna, mismos que van daando y degenerando a los discos intervertebrales a lo largo del tiempo. Existen muchas causas posibles del dolor en la espalda baja, as como una gran cantidad de tratamientos, por lo que es conveniente tratar este tipo de problemas por un especialista.