Rev Esp Patol.

2013;46(2):101-105

IS T A E S P A O L A

DE

Patologa
ELSEVIER DOYMA
ARTICULO BREVE
www,elsevier,es/patologia

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda
Mario Murgua-Prez^'''*, Marlene Serrano-Rufino'^'^, Marco Antonio Bolaos-Aguilar^ y Saulo d ^ ^
^ Departamento de Patologia, Hospital Mdica Campestre, Len, Guanajuato, Mxico ^ Departamento de Anatoma Patolgica, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social, Len, Guanajuato, Mxico " Servicio de Radioterapia, Unidad de Oncologia, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico '' Servicio de Radioterapia, Hospital de Alta Especialidad iSSSTE, Cuernavaca, Morelos, Mxico ^ Departamento de Pregrado, Universidad del Valle de Mxico, Quertaro, Mxico ' Departamento de Anatomia Patolgica, Hospital General Regional La Perla, Mxico D.F., Mxico s Departamento de Patologa, Clinica Londres, Mxico D.F., Mxico Reeibido el 22 de mayo de 2012; aeeptado el 28 de julio de 2012 Disponible en Internet el 23 de oetubre de 2012

PALABRAS CLAVE Linfoma; Apndiee; Inmunohistoqumiea

Resumen Los lnfomas primarios de apndiee son neoplasias malignas poeo freeuentes que, euando apareeen, pueden presentarse eomo un euadro de apendieitis aguda. El estudio histopatolgeo y de inmunohistoqumiea es obligatorio para realizar el diagnstieo, y es neeesario deseartar su origen en otro sitio del euerpo. Informamos el easo de un linfoma noHodgkin primario de apndiee, eon sus hallazgos elneos, histopatolgeos y de inmunohistoqumiea, en una mujer de 36 aos, 2012 SEAP y SEC, Publieado por Elsever Espaa, S,L, Todos los dereehos reservados.

KEYWORDS Lymphoma; Appendix; Immunohstoehemstry

Primary lymphoma of the appendix presenting as acute appendicitis Abstract Primary lymphomas of the appendix are rare malignancies that may present as aeute appendicitis, Histopathology and immunohistoehemistry are indispensable in order to exelude an origin elsewhere. We deseribe the elinieal, histopathologieal and immunohistoehemieal eharaeteristies of a ease of primary appendix lymphoma in a 36 year old female, 2012 SEAP y SEC. Published by Elsever Espaa, S.L. All rights reserved.

* Autor para eorrespondeneia, Correoe/ectrnco: drmariopatologia(agma1l,eom(M, Murgua-Prez), 1699-8855/$ - see front matter 2012 SEAP y SEC, Publieado por Elsevier Espaa, S,L, Todos los dereehos reservados, http://dx,doi,org/10,1016/j,patol,2012,07.007

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M. Murgui'a-Prez et al estadio II de la elasifieaein de la Organizacin Mundial de la Salud. Se iniei quimioterapia a base de rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP), cumpliendo hasta el momento con 5 sesiones, sin progresin de la enfermedad.

Introduccin
El tracto gastrointestinal (Gl) es el sitio ms comn de los linfomas extranodales, comprendiendo el 30-45% de todos los casos extranodales y el 1 -4% de todas las neoplasias malignas del tracto GV-^. El estmago es el rgano que se afecta con mayor frecuencia^''. Los linfomas afectan el apndiee usualmente eomo parte de una extensin intestinal generalizada, pero es extremadamente raro que se presenten primariamente en el apndice, siendo la mayoria linfomas de Burkitt^. Informamos un caso de linfoma noHodgkin de clulas grandes de inmunofenotipo B primario de apndice que present sntomas de apendicitis aguda.

Discusin
La informacin obtenida sobre los linfomas primarios de apndice se limita casi en su totalidad a informes de easos. Desde el primero realizado por Warren en 1898, se han informado ms de 70 easos de linfomas apendieulares"*. La literatura meneiona que solamente el 0,015% de los linfomas Gl se originan en el apndiee''^'''^. En una serie de 8.699 espeemenes de apendieeetomas, 101 fueron neoplsieas, y una de ellas nieamente eon linfoma*. As tambin, en el Hospital Kaminemi de la India se revisaron 1.060 espeemenes de apendicectoma en un periodo de tiempo de 10 aos, encontrando solamente un linfoma apendieular', lo eual nos habla de la rareza de estas neoplasias en este sitio. Los linfomas de apndiee se presentan generalmente en gente joven, entre la segunda y la tereera deada de la vida. Se han informado casos en nios, entre los cuales el ms frecuente es el linfoma de Burkitt, mientras que en adultos es ms frecuente encontrar LNHDCG y linfoma noHodgkin de bajo grado de inmunofenotipo B^ Son menos frecuentes los linfomas de Hodgkin. En 29 casos informados en las ltimas 3 dcadas, 9 correspondieron a linfoma de Burkitt, 2 a linfoma de clulas del manto, 3 a linfomas de elulas T, 4 a linfoma de elulas B grandes difuso y uno a linfoma de elulas B de la zona marginal''''. Los linfomas de apndiee usualmente se manifiestan eomo apendieitis aguda'''. Otros sntomas menos freeuentes son anorexia, prdida de peso, sangrado gastrointestinal bajo e intususeepein''*"'". En la TC puede observarse aumento difuso del apndiee, manteniendo generalmente su forma vermiforme, eon engrosamiento de la pared y de los tejidos blandos periapendieulares, lo que podra tradueirse en inflamaein periapendieular o en infiltraein linfomatosa^'"; otra forma de presentaein es eon aumento de tamao foeal del apndiee. Sin embargo, aunque estos hallazgos tomogrficos pudieran haeer sospeehar que se trate de un linfoma, otras posibilidades seran ms probables, eomo un verdadero euadro de apendieitis aguda, y entre las eausas neoplsieas podramos enumerar varias: tumor earenoide, eareinoma neuroendoerino y mueoeele, por mencionar algunos. El estudio histopatolgico es la clave del diagnstico. Nuestro caso se trat de un LNHDCG, el cual presenta un crecimiento difuso, compuesto por clulas en su mayora grandes, otras medianas, con escaso citoplasma, y ncleos irregulares, algunos hendidos, con nuclolos dispuestos en la periferia del ncleo. Pueden observarse varias figuras mitticas. Inmunohistoqumicamente son positivos a CD20, y ocasionalmente son positivos a CD5, CD10 (30% de los casos) y bel6. Este ltimo es importante realizarlo para elasifiear estos linfomas como derivados del centro germinal o no derivados del centro germinal, con la finalidad de elegir el esquema de quimioterapia ms efectivo, recordando que los LNHDCG derivados de centro germinal son mucho ms agresivos, con mayor resistencia a la quimioterapia y con peor pronstico". En nuestro caso, el tumor present

Informe de caso
Mujer de 36 aos de edad, sin antecedentes de importancia, que present dolor epigstrico de 3 das de evolucin, acompaado de nuseas y vmito. Posteriormente el dolor se irradi hacia la fosa iliaca derecha, aumentando de intensidad y agregndose fiebre y malestar general. En la exploracin fsica se observ peristalsis disminuida, aumento en la sensibilidad y datos de irritacin peritoneal. Los estudios de laboratorio revelaron leucocitosis de 14,7 X 10^/(JLI, con neutrfilos de 87,7%, tiempos de coagulacin y qumica sanguinea normales. En la radiografa de abdomen se observ imagen en vidrio deslustrado y borramiento del msculo psoas. Con lo anterior, se estableci el diagnstico de apendicitis aguda. En el Departamento de Patologa se recibi el apndice cecal, que midi 7,8 x 3,6 x 3 em, con superficie serosa opaea, deslustrada, eon membranas fibrinopurulentas eolor blaneo griseeo. Al eorte, el lumen apendieular estaba eompletamente oeluido por material de eolor blaneo griseeo de eonsisteneia blanda, eon infiltraein y engrosamiento de la pared apendieular y afeeein de los dos tereios distales del apndiee. Mierosepieamente se observ una neoplasia maligna eompuesta por elulas que formaban un patrn difuso eon expansin de la lmina propia (fig. 1A,B) e infiltraein de la pared apendieular (fig. 1C,D); las elulas eran grandes, eon eseaso eitoplasma y ncleos grandes, irregulares, hipercromticos, con hendiduras y nuclolos con distribucin perifrica (fig. IE). La inmunohistoqumiea evidenei positividad para CD45, CD20, CD10, bel2, bel y Ki67 en el 90% de las elulas neoplsieas (fig. 2A-E) y eitoqueratina AE1/E3, que result negativa. Con los hallazgos histopatolgieos y de inmunohistoqumiea se emiti el diagnstieo de linfoma noHodgkin difuso de elulas grandes de inmunofenotipo B (LNHDCG). Se realiz una tomografa eomputarizada (TC) de euello, trax y abdomen, en bsqueda del origen primario del linfoma, pero no se observ lesin en otro lugar. La biopsia de mdula sea no present alteraeiones histolgieas, sin evideneia de enfermedad. Se realiz una tomografa por emisin de positrones (PET) de euerpo eompleto, sin evideneia de aumento de aetividad metabliea. Finalmente, las pruebas de ELISA y Western-Blot en bsqueda de infeeein por virus de inmunodefieieneia humana (VIH) fueron negativas. En vista de los resultados obtenidos, se realiz el diagnstieo de linfoma primario apendieular, eon estadificacin lA de la elasifieaein de Ann Arbor, y eomo T3 NO MO

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendjcitis aguda

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Figura 1 Histopatologa del linfoma primario de apndice. A) Apndice cecal con expansin de la lmina propia por clulas linfoides malignas. Ntese la infiltracin de la pared (HE, 40x). B) Clulas linfoides malignas rodeando las glndulas del apndice (HE, lOOx). C) La neoplasia infiltra completamente la pared del apndice (HE, 40x). D) Las clulas neoplsicas disecan las fibras musculares (HE, 100x). E) Clulas grandes y pleomrficas, con ncleos irregulares, algunos con hendiduras, y nuclolos en la periferia (HE, 400x). en su totalidad morfologa de LNHDCG, sin encontrar reas morfolgicas de Hnfoma MALT. Es necesario realizar estudio de Inmunohistoquimica, adems, para descartar otras neoplasias ms comunes. Las ms importantes son el carcinoma neuroendocrino y el adenocarcinoma poco diferenciado. El primero es posible reconocerlo por sus patrones histolgicos, las caracten'sticas nucleares y su positividad para citoqueratinas y marcadores neuroendocrinos; en el segundo, aunque puede presentar formacin de grupos o patrn slido, los ncleos pueden ser hipercromticos o vesiculosos con cromatina grumosa, y son positivos a citoqueratinas, con ausencia de marcadores neuroendocrinos y linfoides. Por ltimo, es Importante descartar un linfoma de Burkitt, siendo estos tumores de alto grado, con el patrn caracterstico en dlo estrellado, con presencia de macrfagos con cuerpos teibles y con un ndice de proliferacin mayor al 95%; no contamos con la posibilidad de realizar estudios de biologa molecular para tratar de observar translocaciones cromosmkas tales como t(8;14), t(2:8) y t(8:22) que nos confirmaran un linfoma de Burkitt. Cuando se diagnostica un linfoma apendicular es Imprescindible realizar una bsqueda exhaustiva del mismo tumor en otra localizacin. Los pacientes Inmunocomprometidos, y especficamente los pacientes infectados por el VIH, pueden

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M. Murgua-Prez et al

ISSK^'"'

Figura 2 Inmunohistoqumica: A) CD20 (aumento original, lOOx). B) CD10 (aumento orginal, 100x). C) Bel2 (aumento orginal, 400x). D) Bcl6 (aumento original, 400x). E) Ki67 (aumento original, 100x). presentar linfomas en Realizaciones atpicas. Los linfomas que se presentan con mayor frecuencia en estos pacientes son el LNHDCG, el linfoma de Burkitt asociado a infeccin por VIH, el linfoma linfoplasmactico, el linfoma no Hodgkin primario del sistema nervioso central y el linfoma por efusin o de las cavidades corporales. El tipo histolgico ms frecuente es el LNHDCG (30% de los casos), y generalmente es muy agresivo. En individuos infectados por VIH, la presentacin extranodal es la ms comn^^ En nuestro caso se realiz estudio de ELISA y Western Blot; ambos fueron negativos, excluyendo la posibilidad de un linfoma asociado a VIH. El abordaje teraputico del LNHDCG depende de su presentacin, estadio clnico y grupo de resgo, ya que el pronstico depende de estos factores. Segn lo informado en las Guas de la NCCN 2011, el tratamiento actual de pacientes en estadio I y II, en el caso de estadio limitado (30% de los casos), riesgo favorable (no voluminoso; <10cm; estadiol; <60 aos, PS 0-1, DHL normal) es RCHOP (rtuximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincrstina, prednisona) en 3 ciclos seguido de radioterapia de campos involucrados (IFRT) a dosis de 30 a 36 Gy. Alternativamente, R-CHOP en 6-8 ciclos si la radioterapia est contraindicada; en el grupo de riesgo desfavorable (voluminoso; estadio II; >60 aos; PS>2; DHL elevada) el tratamiento es R-CHOP en 6-8 ciclos con o sin IFRT (30-60 Gy). Alternativamente, R-CHOP en 3 ciclos ms IFRT (30 a 36Gy)". La decisin de otorgar 2 ciclos adicionales es definido por PET-CT (categora2B para RT)". En nuestro caso, el paciente fue clasificado como estadio limitado y se propuso el esquema de 6 ciclos de R-CHOP, agregndose a su trmino radioterapia a dosis de 30 a 36 Gy. Hasta el momento.

Linfoma primario del apndice cecal con presentacin clnica de apendicitis aguda el paciente no ha presentado recadas y se encuentra asintomtco. En conclusin, los linfomas primarios de apndiee son extremadamente raros. El diagnstico debe realizarse nicamente cuando se ha descartado completamente la presencia de linfoma en otra localizacin. El tratamiento debe realizarse tomando en cuenta el estadio clnico y el tipo histolgico de la neoplasia.

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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores deelaran que en este arteulo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses
Los autores deelaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1. Radha S, Afroz T, Satyanarayana G. Primary marginal zone B-cell lymphoma of appendix. Indian J Pathol Microbiol. 2008;51:392-4.

2. Ghasmei M, Abedian-Kenari S. A primary diffuse large B-eell lymphoma or appendix. Iran Red Crescent Med J. 2008;12: 576-8. 3. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann Jr CA, Abbondanzo SL, KendeAI. Non-Hodgkin's lymphoma of the appendix: clinical and CT findings with pathologic correlation. AJR. 2002; 178:1123-7. 4. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol. 1999;26:324-37. 5. Hamilton SR, Aaltonen LA, editores. World Health Organization Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon: lARC; 2000. 6. Fu TY, Wang JS, Tseng HH. Primary appendiceal lymphoma presenting as perforated acute appendicitis. J Chin Med Assoc. 2004;67:629-32. 7. Katz DS, Stein LB, Mazzie JP. Recurrent non-Hodgking's lymphoma of the appendix. AJR. 2002;179:1443-5. 8. Carpenter BW. Lymphoma of the appendix. Gastrointest Radiol. 1991;16:256-8. 9. Misdraji J, Graeme-Cook FM. Miscellaneous conditions of the appendix. Semin Diagn Pathol. 2004;21:151-63. 10. Pickhardt PJ, Levy AD, Rhormann CA, Kende AI. Primary neoplasm's of the appendix: radiologie spectrum of disease with pathologic correlation. Radiographies. 2003;23:645-62. 11. Chung HT, Shiao SL, Schechter NR. Non-Hodgkin's Lymphomas. En: Hansen EK, Roach III M, editores. Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology. 2nd ed. Springer; 2010. p. 583-92. 12. Tadele M, Yancovitz S. Diffuse large B-eell lymphoma presenting as acute appendicitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Infect Dis Clin Pract. 2007; 15: 411-4. 13. Diffuse Large B-Cell Lymphoma. En: National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: NonHodgkin's Lymphomas. yersion 3.2012. NCCN.org. p. MS51-60.

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