Pedro Lain Entralgo, La relacin mt-lico-enfermo (Madrid: Revista de Occidente, 1964).

Para que podamos situar con cierta precisin La relacin mdico-enfermo son necesarias unas concisas referencias biogrficas del autor. Pedro Lan Entralgo, catedrtico de Historia de la Medicina en la Universidad Central, estudi6 psiquiatria en Viena. <{Esel caso, tan frecuente, de mdico atrado por el humanismo, que se pasa ,al mundo del pensamiento y de las letras con el rigor cientfic0 de su form,acin inicial. De este maridaje sale la principal faceta de Pedro Lain, su cc~ndicinde historiador de la Medicina [...] sin embargo, la importancia, la significacin de Pedro Lain y de su obra en la cultura espaiiola actual obedece no tanto al valor de su obra cientfica como a sus trabajos sobre temas culturales, espaoles o no [...I El pensamiento de Lain se fundamenta en una concepcin catlica del mundo y en un entendimiento catlico de la cultura, asi como en una idea de 10 espaiiol y de la tradicin nacional entendida como continuidad e integracin.)>'Con posterioridad se preocupa por temas filosficos y antropolgicos. 1 mismo reconoce esta evolucin cuando dice: <tCornenz mi formacin intelectual por la Fsica, sigui61la Medicina y ha terminado -he terminado?- en la Historia.)>2En efecto, no Jnabia terminado entonces; le faltaba la Filosofia. Torrente Ballester le incluye en su obra bajo el rtulo de <tEnsayocultural y ilosfico~>.

La relacin mkdico-enfermo se divicle en dos partes: la historia de la relacin entre el mdico y el enfermo, y la teoria de la relacin entre el mdico y el enfermo. Resulta a la vez, fcil y difcil resumir esta obra.
1. Gonzalo Torrente Bailester, Literatura espafiola contentpornea (Madrid: Gu3darrama, 1964), p. 327. 2. Pedro Lain Entralgo, La generacin dt:l noventa y ocho (Madrid: Espasa Calpe, 1963); vase la introduccin.

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Fcil, porque el autor se cie, sin salirse de: 61, a un esquema que aplica a cada una d e las etapas histricas que analiza. Difcil, por la cantidad de definiciones, divisiones y distinciones que hace, caractersticas, por otra parte, de la metodologia filodfica escolstica. El esquema bsico de la relacin mdicct-enfermo que Lan plantea es el siguiente: 1 ) Fundamento de la relacin mdica, 2) Diagnstico o momento cognoscitivo, 3) Tratamiento o momt:nto oprativo, y 4) Momento tico-religioso de la relacin mdica. Vamos, a desglosar cada punto aplicndolo a las distintas etapas histricas. El fundamento de la relacin mdica collsiste en la vinculacin inicial medico-enfermo. Tal vinculacin posee un fundamento genrico en el sentido d e que un hombre presta ayuda a otro, con lo que dicho fundamento de la relacin mdica es fruto del <tbinomio menester-amor)>. Ese fundamento genrico se especifica en dos direcciones bsicas, histrico-social y tcnica. Aqulla se refiere a las situaciones tipicas (histricas y sociales) en que tiene lugar la ayuda a la menesterosidad ajena. Si damos un paso ms y designamos al menester como <tenferrnedad~ y a la ayuda como ctasistencia mdica)> tendremos ya la especificacin tcnica del acto de ayuda. Se trata, en definitiva, de indagar por q d el enfermo busca al mdico y por q u i el mdico presta ayuda al enfermo. El fundamento de la relacin mdica hipocrtica est6 constituido por la philia (amistad) mdica. La vinculacin entre el mdico y el enfermo en la Grecia clsica se establece a travs de la amistad que 10s une a ambos. <<Elenfermo, dice Platn, es amigo del mdico a causa de su enfermedad.s Al lado de esta amistad se da una philotecnia (amor al arte de curar, en este caso) por parte del mdico. timistad, filantropia, filotecnia, amor, familiaridad y confianza constituyen el fundamento de la relacin mdica en la Grecia clsica. En la poca del cristianismo primitivo <ca travs de dificultades diversas, y en virtud de una asuncin todavia no bien el primer galeelaborada, casi por mera yuxtaposicin, va constit~~ndose nismo cristiano de la historia)> (pg. 120). Persiste el fundamento hipocrtico (philia), pero teido de las idezs teolgicas cristianas. Esta misma idea de <tamistad cristianizada), sigui existiendo en la Edad Media. A partir del siglo XVIII y como fruto de una rcreciente secularizacin de la sociedad, la relacin mdica cambia de estructura debido al avance tcnico de las ciencias mdicas. Desde otro punto d e visa, el enfermo empieza a sentir la necesidad de que se le considere como persona y no como mero objeto de experimentacin (ccconejillo de indias)>, se dir6 ms tarde). Es 10 que Lan llama <trebelin del sujeto)> (pg. 220), tanto frente al mdico como frente a las estructuras sociales que permiten una situacin discriminante y negligente con respecto al enfermo.

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En trminos generales, para Lan, <cel diagnstico mdico es, por 10 pronto, la configuracin de una relacin cuasididica entre el mdico y el enfermol> (pg. 19). A la relacin cuasididica hay que aadir el componente social para que el diagnstico sea completo. En el diagnstico hipocrtico haba cuatro momentos principales: exploracin y descripcin de la katstasis (<caspecto general)> del paciente), resolucin del dilema sanoenfermo, descubrimiento de la especie a la que pertenece la peculiar ctnecesidad)> del desorden observado, y, finalmente, emisin del diagnstico individual. En el cristianismo primitivo el diagnstico tenia en cuenta dos vertientes principales: el diagnstico tcnico-fisiolgico (de tip0 galnico) y el diagnstico religiosa-personal. En la Edad Media el diagnstico comprendia una nosotaxia y una nosografa. En la ctedad secularizada)>, se produce una mayor objetivacin diagnstica, debido a que 10s mtodos son cada vez mis finos y eficaces, a causa del creciente desarrollo de la ciencia mdica. A la operacin notica sigue la ctejecucin de 10s actos propios del tratamienton: frmacos, dietas, psicoterapia, intervencin quirrgica. El tratamiento es ctla expresin operativa de la vinculacin personal cuasididica que en cierto modo es la relacin mdico-enfermo)>(pg. 22). Adems, el tratamiento es un acto social por esencia. En la teoria hipocrtica del tratamiento habia siete principios bsicos: 1) para curarse es fundamental <tel esfuerzo sanador de la naturaleza del enfermo)> (pg. 80); 2) el arte del mdico ayuda a la naturaleza; 3) favorecer y no perjudicar al enfermo; 4) ctlo contrario es el remedio de 10 contrario, pues el arte de curar consiste en aadir y suprimir), (pg. 81); 5) d enfermo debe colaborar con el mdico; 6) prudencia teraputica por parte del mdico; y 7) el enfermo debe confiar en el mdico. De acuerdo con estos principios se prescribia la dieta, 10s frmacos o la intervencin quirrgica. Segn Lan, no podemos deducir el tip0 de medicina social a travs del Corpus Hippocraticum. Para el10 hay que recurrir a la obra de Platn. Se daba, en la Grecia clsica, un tratamiento diferencial, segn se tratara de: esclavos, libres y ricos, y libres y pobres. El principio bsico del tratamiento desde el punto de vista cristiano, dice: c t h que cura es la virtud sanadora del remedio, y ste acta segn las propiedades naturales que Dios, su creador, ha querido concederle)>(pg. 124). El cristianismo aporta algunas novedades de cara al tratamiento: de una parte, la condicin igualitaria del mismo, y de otra, la valoracin teraputica y moral de la convivencia del dolor. A esto hay que aadir que en la Edad Media, con la introduccin de la ciencia greco-arbiga en el occidente europeo, se tecnifica la medicina medieval. Desde el punto de vista social cabe sealarse la existencia de una medicina para pobres y otra para ricos, segn tres

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niveles: <(pobre estamentals, artesano y niaciente: burgus, y poderoso: prncipes, seores feudales, magnates eclesisticos. Con la secularizacin de la sociedad y la cultura occidentales (siglos XIX y xx) aparece en 10s ambientes mdicos un fuerte optimismo por cuanto se considera que: 1 ) no hay enfermedades mortales o incurab!es <(]?orntxesidad),; 2) todas las enfermedades son, en principio, evitables; 3) todo esto se debe al progreso de la tcnica. Entiende Lan por secularizacin el proceso que se ha producido cuando el ser humano occidental moderno <(ha querido eliminar de su existencia histrica todo 10 que sea o pretenda ser "sobrenatural" o "reveladonn (pg. 197). La asistencia mdica en la sociedad secularizada adopta tres formas principales: asistencia hospitalaria (pobres <(desolemnidad,>); mdicos de cabecera (clases medias); y consulta privada en su propio domicilio o en el del mdico (alta burguesa, aristocracia). <tticapor razn de su esencia, tica siempre, la relacin mdica muestra su eticidad de modos muy diversos. [...] El hecho empirico es que la constitutiva eticidad de la relacin mdica va adoptando figuras muy diversas a 10 largo de la historia [...I y puesto que toda tica descansa sobre una visin religiosa del mundo -aunque esta sea en ocasiones el ateismo-, la relacin mdico-enfermo se hallar siempre ms o menos explcitamente arraigada en una determinada posicin del espiritu frente al problema ltimo de la religin)>(pgs. 25 y 26). Segn Lain, esta eticidad constituye una constante histrica de :la relacin mdica. Por otra parte, este factor tico ha estado casi hasta nuestro tiempo ntimamente ligado a una concepcin religiosa del mundo y de la historia. <<Latica de 10s mdicos hipocrticos fue formalmente religiosa,, (pg. 93). Estos principios ticos generales adquieren su concrecin histrica de diversos modos. As, por ejemplo, <(elrasgo ~mscentral y meritori0 de la tica mdica hipocrtica consisti en aceptar, interpretar y potenciar tcnicamente ese instinto de auxilio al semejante c:nfermo)>(pg. 95). Tambin, como es lgico, para el cristianismo primitivo la asistencia al enfermo era un acto fundamentalmente religioso y moral. IJno de 10s deberes ineludibles del mdico de la Edad Media consistia en {(advertir al paciente que confiese sus pecados al iniciarse la enferrnedad,, (pg. 175), llegndose incluso a que este deber religioso se convirtiera en deber politico. Poco a poco, segn Lan, la relacin mMica se ir independizando de estos deberes ticopoltica-religiosos, si bien, aadiriamos nosotros, dichos deberes se van sustitu~endo por otros que han venido a reernplazar a 10s antigues. Como resumen, seala Lain que el ctltimo fundamiento y primera fuente de la tica mdica son las creencias del mdico y ciel enfermo acerca de la realidad y del sentido de la existencia humana; en definitiva, las creencias

((Papers)>: Revista de Smiologia religiosas de uno y otro, llmense stas cristianisrno, judasmo, mahometismo, budismo, desmo o atesmo)>(pg. 456). Con esto finaliza la primera parte del libro. En la segunda el autor trata de construir una teoria de la relacin mdica en base a las ideas histricas de la primera parte. Comienza con un capitulo dedicado a la relacin mdica en el cuadro de las relaciones interhumanas, centrndose en 10 que 61 llama la relacin cuasididica (consejo, educacin y asistencia mdica), y en la estructura de la vinculacin entre el mdico y el enfermo. El segundo captulo est dedicado a analizar 10s motivos que han conducido, tanto al mdico como al enfermo, al encuentro mutuo. Analiza desp s la comunicacin entre el mdico y el enfermo a travs de la mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relacin instrumental. Aplica a continuacin el esquema de la primera parte relativa a 10s distintos momentos de la relacin mdica. El ltimo captulo del libro analiza 10 que Lan llama la consistencia social de la relacin mdica. Dicha relacin es constitutivamente social y seria objeto de estudio de <(una disciplina mdica nueva, la sociologia mdica [...I la cual, claro est, no es toda la medicina, pero constituye -pese a la terquedad de 10s planes de estudio de nuestras Facultadesuna parte esencial de su cuerpol, (pg. 459). A continuacin se refiere a tres cuestiones especificas: 1) la consistencia social de la enfermedad individual, 2) la condicin social del medico en tanto que mdico, y 3) la realidad social de la relacin medico-enfermo. Intentaremos a continuacin una breve valoracin crtica de algunos aspectos metodolgicos y de contenido del libro. Segn qued indicado al principio, Lan Entralgo posee una slida formacin humanstica, filosfica, teolgica, literaria, histrica y cientfica. Este hecho queda bien reflejado en el libro que reseamos. Suele ofrecer buenas introducciones histricofilos6ficas al comienzo de cada capitulo, as como (interesantes, por 10 extensas y descriptivas) explicaciones tericas, a menudo filosficas o teolgicas, otras sociolgicas si cabe. A nuestro entender este hecho confiere al libro un carcter enciclopdico, un afn de explicar10 todo racionalmente desde casi todas las perspectivas. Otro aspecto importante se reiere a que su concepcin catlica del mundo y su entendimiento catlico de la cultura sirven de filtros a la hora de exponer puntos de vista distintos. De ah que, por ejemplo, al hablar de la relacin mdica en la sociedad secularizada achaque al ser humano secularizado un (pretendido) afn de sentirse incluso <<verdadero Dies),; tacha esta postura de cctitnica radicalizacin)>. Pero no debemos olvidar que una de las caracteristicas del verdadero cientfic0 es su humildad y su capacidad autocorrectora.

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Tampoco se puede olvidar que rns que las ideas abstractas de amistad, filantropia y amor ha sido el desarrollo tecnolgico el que ha hecho avanzar la medicina. En este sentido, rns que una sustantividad la relacin mdica es una funcionalidad, es decir, 10s .c~nculos entre el mdico y el enfermo son tiles si funcionan y logran el fin de esta relacin, la curacin del enfermo. El titulo del libro destaca la importanci,s de 10s procesos de comunicacin en el caso concreto de la relacin mdica. En el capitulo 3 de la segunda parte se estudia el tema de la comcmicacin entre el mdico y el enfermo. Se trata de un tema interesante que no queda suficientemente analizado. Se limita a estudiar la mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relacin instrumental. Falta, por ejemplo, un anlisis psicolgico, no tan filodfico, de la comunicacin mdico-enfermo, asi como de las vicisitudes sociales por las que ha atravesado la relacin mdica, sobre todo por parte del enfermo. Este anlisis llevaria a resaltar mis 10s problemas bsicos de la sociologia de la medicina, s610 mencionados en el ltimo capitulo del libro. Quizs en 6poas pasadas tenia ms sentido hablar de la relacin mdico-enfermo; actuilmente y aplicado a nuestra poca cada vez tiene menos sentido estudiar este tip0 de relacin binomial. La relacin es ms compleja e intervienen en ella la sociedad, la organizacin de 10s servicios sanitarios, el mdico y (21 enfermo. Por otra parte, es icdudable que 10s procesos de interaccin saial se modifican segn el tip0 de sociedad de que se trate, es decir, en una sociedad ms rural o menos desarrollada ese proceso es ms binomial que en una sociedad ms industrializada. Un hecho importante que Ldn deja traslucir a 10 largo del libro es el de la creciente deshumanizacin de la medicina. En ningn caso debe ser el aingeniero t3e una visin cientifico-natural el mdico un cientfic0 c{puro)>, de la enfermedad)> (pg. 414). Esta es la reapuesta que da a su pregunta sobre si la medicina ctdebe ser alguna vez pura ingeniera del cuerpo humana)> (pgs. 417, 437). Lain centra el problema de la deshumanizacin de la medicina en la actitud cientfica ciel mdico; una vez ms esto pudo ser relativarnente cierto en otro tip0 de sociedades menos desarrolladas. No cabe duda de que 10s hospitales modernos han hecho cambiar radicalmente la estructura de la relacin mdica, hecho que Lain no destaca suficientemente. Otro rasgo importante y especifico 10 coristituye la aficin de Lan por la terminologia escolstica que menudea a 10 largo del libro, asi como la afinidad de Lain con Zubiri, a quien cita constantemente. (Vanse, a titulo ilustrativo, las pginas siguientes: 17, 110, 151, 153, 154, 155, 162, 163, 165, 243, 371, 378, 394, 399; 9, 24, 203, 204, 237, 323, 336, 349, 366,

<{Papers>>: Revilsta de Sociologia 399, 431, 443.) Por otra parte, ya hemos aludido mis arriba a la escasez de anlisis de estructuras psicolgicas. Cuando se adentra en este terreno 10 hace desde el punto de vista de la psicologia racional o psicologia filosfica, a no ser, por ejemplo, en el caso de la transferencia, en el que utiliza la terminologia propia de Freud, Charcot o Breuer (pg. 355). Se trata, en sntesis, de un libro de marcado carcter histrico-filosfico, y que adems pretende construir una teoria de la relacin mdico-enfermo. Abunda en datos y explicaciones filosficas y, en cierto sentido, podria decirse que resulta repetitivo si se comparan la primera y la segunda parte. Al lector del libro compete decidir sobre la doble duda que Lain plantea desde el prlogo mismo: crconfieso con lealtad que, en el momento de darlo a luz, dos graves temores pesan sobre mi alma: el temor a la inanidad y el temor a la obviedad)> (pg. 8).