CONDICIONES GENERALES LNEA GOLDEN INDIVIDUAL

La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-H0701-0068-2010 de fecha 15 de Julio de 2010, por lo que sustituye a cualquier versin que se haya usado en vigencias anteriores.

ndice
1. DEFINICIONES ......................................................................................................................................... 4 ACCIDENTE CUBIERTO. ......................................................................................................................... 4 ANTIGEDAD. ........................................................................................................................................... 4 ASEGURADO. ........................................................................................................................................... 4 ASEGURADO TITULAR. ........................................................................................................................... 4 ATENCIN FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO. ................................................................................ 4 AYUDANTE. ............................................................................................................................................... 4 COASEGURO. ........................................................................................................................................... 5 TOPE MAXIMO DE COASEGURO........................................................................................................... 5 CONTRATANTE. ....................................................................................................................................... 5 DEDUCIBLE. .............................................................................................................................................. 5 DEPENDIENTES ECONMICOS. ........................................................................................................... 5 EMERGENCIA MDICA. ........................................................................................................................... 5 ENDOSO. ................................................................................................................................................... 5 ENFERMEDAD. ......................................................................................................................................... 5 ENFERMEDAD CUBIERTA. ..................................................................................................................... 5 ENFERMERA. ............................................................................................................................................ 6 EXTRAPRIMA. ........................................................................................................................................... 6 GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO. .................................................................................................... 6 HOSPITAL, SANATORIO O CLNICA. ..................................................................................................... 6 HOSPITALIZACIN................................................................................................................................... 6 INTERS ASEGURABLE. ......................................................................................................................... 6 INDEMNIZACIN. ..................................................................................................................................... 6 INFORME MDICO. .................................................................................................................................. 6 INICIO DE COBERTURA. ......................................................................................................................... 6 MDICO...................................................................................................................................................... 6 MDICO ESPECIALISTA. ......................................................................................................................... 6 RTESIS. ................................................................................................................................................... 6 PADECIMIENTO. ....................................................................................................................................... 7 PADECIMIENTO CONGNITO. ............................................................................................................... 7 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. .................................................................................................... 7 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. ......................................................................... 7 PAGO DIRECTO. ....................................................................................................................................... 7 PAGO POR REEMBOLSO. ....................................................................................................................... 7 PERIODO DE ESPERA. ............................................................................................................................ 7 PLIZA DE SEGURO. ............................................................................................................................... 8 PROGRAMACIN DE CIRUGA Y TRATAMIENTOS MDICOS. ......................................................... 8 PRTESIS Y APARATOS ORTOPDICOS. ........................................................................................... 8 RECLAMACIN. ........................................................................................................................................ 8 RED MDICA. ............................................................................................................................................ 8 SALARIO MNIMO GENERAL MENSUAL (SMGM). ............................................................................... 8 SIGNO. ....................................................................................................................................................... 8 SINIESTRO. ............................................................................................................................................... 8

SNTOMA. .................................................................................................................................................. 8 SUMA ASEGURADA. ................................................................................................................................ 8 TABLA DE HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. .......................................................................... 8 TRASLADO. ............................................................................................................................................... 9 2. OBJETO DEL SEGURO........................................................................................................................... 9 3. CONTRATO ............................................................................................................................................... 9 4. GASTOS MDICOS CUBIERTOS .......................................................................................................... 9 AMBULANCIA AREA POR EMERGENCIA. ........................................................................................ 10 AMBULANCIA TERRESTRE LOCAL. .................................................................................................... 10 CONSULTAS MDICAS. ........................................................................................................................ 10 CONSUMO DE OXGENO. ..................................................................................................................... 10 GASTOS HOSPITALARIOS.................................................................................................................... 10 HONORARIOS MDICOQUIRRGICOS............................................................................................ 11 HONORARIOS DE ANESTESILOGO. ................................................................................................ 11 HONORARIOS DE AYUDANTE. ............................................................................................................ 11 HONORARIOS DE ENFERMERA EN DOMICILIO. .............................................................................. 11 LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGA................................................................................. 12 MDICOS QUIROPRCTICOS.............................................................................................................. 12 MEDICAMENTOS. ................................................................................................................................... 12 PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. ....................................................................... 12 PRTESIS, APARATOS ORTOPDICOS Y EQUIPO DE HOSPITAL................................................ 12 REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA. .................................................................................................... 13 OZONOTERAPIA..................................................................................................................................... 13 TRANSFUSIONES Y APLICACIONES. ................................................................................................. 13 TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA................................................................ 13 TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES.......................................................... 13 TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. ............................................................................................. 13 PADECIMIENTOS DE NARIZ O SENOS PARANASALES DERIVADOS DE UN ACCIDENTE. ....... 13 TRASPLANTE DE RGANOS................................................................................................................ 13 DEPORTES PELIGROSOS. ................................................................................................................... 14 DAO PSIQUITRICO............................................................................................................................ 14 OTROS GASTOS CUBIERTOS................................................................................................................. 14 PTOSIS PALPEBRAL. ............................................................................................................................. 14 ALIMENTACIN PARENTERAL. ........................................................................................................... 14 EXPANSORES MAMARIOS. .................................................................................................................. 15 LESIONES QUE SUFRA EL ASEGURADO CUANDO VIAJE COMO PASAJERO. ........................... 15 EQUIPOS EXTERNOS PARA APLICACIN DE MEDICAMENTOS. .................................................. 15 PRUEBA DE VIH ...................................................................................................................................... 15 CIRCUNCISIN. ...................................................................................................................................... 15 VACUNAS: ............................................................................................................................................... 15 5. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA...................................................................... 15 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO, CESREA O PUERPERIO. ................................... 15 PARTO Y CESREA. .............................................................................................................................. 15 ABORTO Y LEGRADOS UTERINOS. .................................................................................................... 16 RECIN NACIDOS. ................................................................................................................................. 16 PADECIMIENTOS CONGNITOS. ........................................................................................................ 16 GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL PRIMER AO DE VIGENCIA. ........... 16 GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL SEGUNDO AO DE VIGENCIA. ....... 17 GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL CUARTO AO DE VIGENCIA. .......... 17 6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO .................................... 18

SUMA ASEGURADA. .............................................................................................................................. 18 DEDUCIBLE. ............................................................................................................................................ 18 COASEGURO. ......................................................................................................................................... 18 TOPE MAXIMO DE COASEGURO......................................................................................................... 18 TABLA DE HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. ........................................................................ 19 BASE HOSPITALARIA ............................................................................................................................ 19 PAGO DIRECTO ...................................................................................................................................... 19 PAGO POR REEMBOLSO ...................................................................................................................... 19 PARTICIPACIN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIN. ....................................................... 19 7. EXCLUSIONES GENERALES............................................................................................................... 20 8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES................................................................................. 25 AVISO DE SINIESTRO............................................................................................................................ 25 ACCIDENTES EN VA PBLICA. ........................................................................................................... 25 RECLAMACIONES. ................................................................................................................................. 25 PAGO DE RECLAMACIONES. ............................................................................................................... 26 PAGOS IMPROCEDENTES. .................................................................................................................. 27 9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO PARA EL ASEGURADO .......................................... 27 COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO..................................................................... 27 COBERTURA DE ATENCIN MDICA EN EL EXTRANJERO ........................................................... 28 COBERTURA DENTAL ........................................................................................................................... 29 10. CLUSULAS GENERALES ................................................................................................................ 30 CLUSULAS DE INTERS PARA EL ASEGURADO. .......................................................................... 30 RENOVACION AUTOMATICA................................................................................................................ 30 PRIMAS. ................................................................................................................................................... 30 ALTA DE ASEGURADOS........................................................................................................................ 30 ALTA DE ASEGURADOS QUE NACIERON DENTRO DE LA VIGENCIA. ......................................... 31 BAJA DE ASEGURADOS........................................................................................................................ 31 FORMA DE PAGO. .................................................................................................................................. 31 OCUPACIN. ........................................................................................................................................... 32 EDAD. ....................................................................................................................................................... 32 REHABILITACIN. .................................................................................................................................. 32 PERIODO DE BENEFICIO. ..................................................................................................................... 32 PERIODO DE GRACIA. ........................................................................................................................... 33 PERIODO AL DESCUBIERTO................................................................................................................ 33 CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO......................................................................................................... 33 ELIMINACIN O REDUCCIN DE PERIODOS DE ESPERA. ............................................................ 33 CLUSULAS OPERATIVAS. .................................................................................................................. 33 COBERTURA DEL CONTRATO............................................................................................................. 33 TERMINACIN ANTICIPADA................................................................................................................. 34 RESIDENCIA............................................................................................................................................ 34 VIGENCIA................................................................................................................................................. 34 CLUSULAS CONTRACTUALES. ......................................................................................................... 34 COMPETENCIA. ...................................................................................................................................... 34 PRESCRIPCIN. ..................................................................................................................................... 34 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES. ................................................................................. 35 MONEDA. ................................................................................................................................................. 35 OTROS SEGUROS. ................................................................................................................................ 35 MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES. ............................................................................................ 35 INTERS MORATORIO .......................................................................................................................... 35 SUBROGACIN DE DERECHOS. ......................................................................................................... 36 COMUNICACIONES................................................................................................................................ 37

Plan Seguro, S.A de C.V. Compaa de Seguros de acuerdo con las condiciones generales y especiales contenidas en esta pliza y tomando en consideracin las declaraciones hechas, por el solicitante de este seguro, que constituyen las bases de este contrato, cubre a la(s) persona(s) fsica(s) que se seala(n) en la cartula de esta pliza y que forma parte de la misma contra los riesgos que a continuacin se expresa.

1. DEFINICIONES
ACCIDENTE CUBIERTO. Es aqul acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita, violenta e involuntaria, que produce lesiones corporales o la muerte y que ameritan que el Asegurado reciba tratamiento mdico o quirrgico. No se considera Accidente: Las lesiones corporales o la muerte, que hayan sido provocadas intencionalmente por el Asegurado, ni Las lesiones cuyas complicaciones se manifiesten despus de los noventa (90) das siguientes a la fecha del Accidente, mismas que sern consideradas como Enfermedad. Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente, se consideran como un slo siniestro. El gasto erogado a consecuencia de un Accidente cubierto y ocurrido durante la vigencia de la pliza, deber rebasar el deducible contratado estipulado en la cartula de la pliza para que ste sea considerado como un Gasto Mdico Mayor, debiendo ser reportado a la Compaa en los trminos que se indica en el apartado 8. Pago de Siniestros e Indemnizaciones para Aviso de Siniestro. ANTIGEDAD. Tiempo transcurrido en forma continua e ininterrumpida durante el cual ha estado la persona asegurada en una pliza de Gastos Mdicos Mayores o Salud. La Antigedad puede ser de pliza(s) de PLAN SEGURO o ser reconocida de plizas de otras Compaas; para ello, debe presentarse la documentacin que para estos efectos solicite PLAN SEGURO al momento de solicitar la pliza o bien durante los siguientes 30 das posteriores al inicio de vigencia de la pliza contratada con PLAN SEGURO, debiendo presentar la documentacin que lo acredit como Asegurado de manera continua e ininterrumpida en otra(s) Compaa(s) de Seguros. El Reconocimiento de Antigedad slo aplica para eliminar o reducir los periodos de espera, siempre y cuando se hayan hecho presentes los padecimientos, sntomas o signos en las personas aseguradas con posterioridad al inicio de vigencia de la pliza con PLAN SEGURO, por lo que no se cubrirn padecimientos preexistentes ni congnitos. En caso de otorgar el Reconocimiento de Antigedad PLAN SEGURO expedir el Endoso correspondiente. Para otorgar el beneficio de Reconocimiento de Antigedad, se requiere que el transcurrido en la pliza inmediata anterior sea de un (1) ao. periodo mnimo

ASEGURADO. Es el Titular y sus Dependientes Econmicos, aceptados como Asegurados por PLAN SEGURO, mismos que aparecen referidos en la cartula de la pliza y que residen en la Repblica Mexicana. ASEGURADO TITULAR. Es aquella persona fsica mayor de edad, designado por el Contratante quin adquiere el beneficio de los servicios amparados por la cobertura de la pliza que contrata y que reside en la Repblica Mexicana. ATENCIN FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO. Son las primera atenciones mdicas que recibe el recin nacido para adaptarse a la vida extrauterina, tales como las que se mencionan a continuacin de manera enunciativa ms no limitativa: cuidado del cordn umbilical, proteccin trmica, inicio de la respiracin y la reanimacin, atencin ocular, inmunizacin. AYUDANTE. Mdico o cirujano que asiste durante el desarrollo de una intervencin quirrgica y cuya participacin es necesaria para una ciruga.

COASEGURO. Es la cantidad, a cargo del Asegurado, resultante de aplicar el porcentaje establecido en la cartula de la pliza al total de los Gastos Mdicos Cubiertos despus de aplicar el Deducible. El Coaseguro se aplicar para cada reclamacin incluyendo gastos complementarios, independientemente de que la primera reclamacin haya sido indemnizada va pago directo. TOPE MAXIMO DE COASEGURO. Es la cantidad mxima a cargo del Asegurado por padecimiento al contratar la opcin del 10% de coaseguro, misma que quedar indicada en la cartula de la pliza Este tope no aplica en los casos que el Asegurado se atienda en una base superior a la contratada. CONTRATANTE. Es aquella persona fsica o moral que ha solicitado a PLAN SEGURO la celebracin del contrato para s y/o para terceras personas con quienes existe un inters asegurable y que adems se compromete a realizar el pago de las primas del seguro en su totalidad. DEDUCIBLE. Es la cantidad fija mxima, a cargo del Asegurado, que corresponde a los primeros gastos cubiertos. El Deducible se establece en la cartula de la pliza y se aplica una vez por padecimiento. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado esta cantidad comienza la obligacin de PLAN SEGURO. DEPENDIENTES ECONMICOS. Sern considerados como Dependientes Econmicos del Asegurado Titular, para efectos de est pliza, las siguientes personas: a) El cnyuge o concubinario que posea tal carcter conforme a lo dispuesto en el artculo 1635 por Cdigo Civil Federal o el lapso menor que en su caso prevea la legislacin comn del estado al que corresponda b) Los hijos solteros menores de 25 aos de edad, que dependan econmicamente del Asegurado Titular c) Los padres del Asegurado Titular. EMERGENCIA MDICA. Se considerar, cuando el Asegurado requiera de atencin mdica inmediata debido a cualquier alteracin orgnico-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los rganos del Asegurado. En caso de emergencia mdica, esta ser cubierta de conformidad con lo sealado en gastos mdicos cubiertos, gastos cubiertos con periodos de espera, exclusiones y endosos de la pliza y/o Asegurado. ENDOSO. Documento que forma parte del Contrato de seguro y que modifica, previo acuerdo entre las partes, las condiciones del mismo. Lo estipulado en un Endoso prevalecer sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga. ENFERMEDAD. Es toda aquella alteracin en la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen interno o externo con relacin al organismo del Asegurado y que amerite tratamiento mdico y/o quirrgico, indicado por mdico titulado con cdula profesional. Las alteraciones o enfermedades producidas como consecuencia directa de las sealadas en el prrafo anterior, de su tratamiento mdico y/o quirrgico, as como sus recurrencias, complicaciones y secuelas, son consideradas como un mismo siniestro. No son consideradas como Enfermedad, las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado. ENFERMEDAD CUBIERTA. Se cubrir cualquier Enfermedad siempre que tanto sus manifestaciones, as como el primer gasto que se efecte para su diagnstico o tratamiento, ocurran durante la vigencia de la pliza y cuando no se encuentren dentro de las mencionadas en el apartado de 7. Exclusiones Generales de estas condiciones o excluidas mediante Endosos.

ENFERMERA. Persona que ejerce su profesin legalmente autorizada para la prctica de la enfermera, pudiendo ser Enfermera General o Especializada. EXTRAPRIMA. Es la cantidad adicional a la prima neta que el Contratante y/o Asegurado se obliga a pagar a PLAN SEGURO, por cubrir una agravacin del riesgo. GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO. Se entender como tal, aquellos gastos cuyo monto o valor han sido fijados entre los prestadores de servicios mdicos, hospitalarios y PLAN SEGURO, en consideracin de la naturaleza y calidad tcnica de los servicios, a las caractersticas de las instalaciones y equipos hospitalarios respectivos y a las circunstancias del tiempo y costo de utilizacin. HOSPITAL, SANATORIO O CLNICA. Institucin legalmente autorizada para la atencin mdicoquirrgica que cuente con mdicos y enfermeras legalmente autorizados para la prctica de su profesin. Para fines de este Contrato los Hospitales, Sanatorios o Clnicas se clasificarn de acuerdo a una Base Hospitalaria. HOSPITALIZACIN. Es la estancia continua del Asegurado, mayor a 24 horas en un Hospital, Sanatorio o Clnica, siempre y cuando dicha estancia sea comprobable y justificada para el padecimiento reclamado. Dicho periodo comenzar a correr a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno a la Institucin y concluye con el alta que otorga el mdico tratante. INTERS ASEGURABLE. La relacin econmica que existe entre el Contratante y el Asegurado Titular, as como sus Dependientes Econmicos amparados por la pliza. INDEMNIZACIN. Es la cantidad que est obligada a pagar PLAN SEGURO a consecuencia de un padecimiento de acuerdo a los lmites establecidos en la cartula de la pliza, Condiciones Generales y Endosos especficos, una vez descontado el Deducible y el Coaseguro contratado. INFORME MDICO. Documento que debe requisitar el mdico tratante en relacin a los antecedentes personales patolgicos, signos y sntomas relacionados con el padecimiento, diagnstico definitivo y procedimiento a realizar. INICIO DE COBERTURA. Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en una pliza de Gastos Mdicos Mayores de PLAN SEGURO. A partir de esta fecha, se determinar la antigedad de cada uno de los Asegurados, siempre y cuando renueven la pliza con vigencias sucesivas e ininterrumpidas. En caso de que el Asegurado se haya dado de alta en una pliza de Gastos Mdicos Mayores de PLAN SEGURO y se haya otorgado el reconocimiento de antigedad de otra (s) Compaa (s), se considerar como inicio de cobertura la fecha a partir de la cual se reconoce la antigedad, nicamente para efectos de eliminar o reducir los periodos de espera de aquellos padecimientos indicados en ests condiciones generales. Si la pliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perder su antigedad, si este decide contratar nuevamente en el futuro su pliza de Gastos Mdicos Mayores con PLAN SEGURO, la nueva fecha de alta ser considerada como inicio de cobertura. MDICO. Persona que ejerce la medicina aloptica y legalmente autorizado para la prctica de su profesin. MDICO ESPECIALISTA. Persona que ejerce la medicina aloptica en alguna de sus especialidades, legalmente autorizado para la prctica de su profesin y con registro del consejo mdico correspondiente. RTESIS. Cualquier aparato que ayuda al correcto funcionamiento de un rgano.

PADECIMIENTO. Es el dao sufrido en la salud del Asegurado a consecuencia de algn Accidente y/o Enfermedad cubierta. PADECIMIENTO CONGNITO. Es la Enfermedad con la que se nace o que tuvo su origen durante el periodo de gestacin. Puede ser evidente al nacimiento, despus del nacimiento o despus de varios aos. Para efectos de esta pliza, si se presenta un conjunto de Enfermedades congnitas, stas se considerarn como un slo padecimiento. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES. Aquellos cuyos sntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura en PLAN SEGURO y que por sus caractersticas no pueden pasar desapercibidos, encontrndose o no declarados en el cuestionario mdico, de conformidad con lo siguiente: 1. Aquellos que previamente a la celebracin del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, ; que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado o bien mediante pruebas de laboratorio o gabinete o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico. Cuando la Institucin cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al Asegurado el resultado del diagnstico correspondiente o en su caso el expediente mdico o clnico, para resolver la procedencia de la reclamacin. 2. Que previamente a la celebracin del contrato, el Asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. Antes del inicio de la primera vigencia contratada con PLAN SEGURO por cada Asegurado, el prospecto estar obligado a declarar por escrito, de acuerdo con la solicitud, cuestionario relativo y/o examen de seleccin, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir para las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato. Para efectos de preexistencia no se considerar que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitacin de la pliza. Ante controversias que se susciten por preexistencia, el Asegurado podr acudir a un procedimiento arbitral independiente, como lo es ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, en el entendido de que el Laudo que se emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. En caso de existir costo alguno de este procedimiento, ser absorbido por la Institucin. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. Los que son dados a conocer por el Asegurado en la solicitud y/o cuestionario de contratacin de la pliza. PAGO DIRECTO. Pago que realiza PLAN SEGURO directamente al prestador de servicios, por la atencin mdica y hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta. El procedimiento de Pago Directo es una forma de indemnizacin adicional que ofrece PLAN SEGURO al Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo cuando la pliza se encuentra en periodo de gracia. PAGO POR REEMBOLSO. Es el pago que realiza PLAN SEGURO de los gastos erogados procedentes, relacionados directamente con el padecimiento cubierto de acuerdo a la Tabla de honorarios mdicoquirrgicos contratada, condiciones generales y/o endosos generales o especficos. PERIODO DE ESPERA. Es el tiempo ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de cobertura de la pliza para cada Asegurado, a fin de que los padecimientos indicados expresamente en el

apartado 5. Gastos Cubiertos con Periodo de Espera de estas Condiciones Generales puedan ser cubiertos por el seguro, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran durante dicho periodo. PLIZA DE SEGURO. Documento que instrumenta el Contrato de seguro y que contiene las normas que de forma general y particular, regulan las relaciones contractuales convenidas entre PLAN SEGURO y el Asegurado y/o Contratante. PROGRAMACIN DE CIRUGA Y TRATAMIENTOS MDICOS. Es el trmite que deber realizar anticipadamente el Asegurado para solicitar el pago directo de un tratamiento mdico o de una intervencin quirrgica que amerite hospitalizacin, una vez que PLAN SEGURO cuente con la informacin necesaria podr dar el dictamen correspondiente. PRTESIS Y APARATOS ORTOPDICOS. Cualquier aparato utilizado como reemplazo de un rgano o parte de rgano. Entre otros se incluye maxilofaciales, msculo-esquelticos y cardacos. RECLAMACIN. Es el aviso o comunicacin que hace el Asegurado a PLAN SEGURO, informando que ha erogado algn gasto relacionado con el acontecimiento o hecho previsto en el Contrato a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta y que da origen a un padecimiento. RED MDICA. Es aquella que se integra por los prestadores de servicios mdicos y hospitalarios con quienes tiene convenio PLAN SEGURO para proporcionar a sus Asegurados los servicios relacionados con la cobertura de su pliza, as como servicios de informacin, apoyo y enlace dentro de la Repblica Mexicana. SALARIO MNIMO GENERAL MENSUAL (SMGM). Salario mnimo general mensual vigente en el Distrito Federal, el cual ser fijado al inicio de la reclamacin mantenindose durante el periodo de beneficio. SIGNO. Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad que se detecta objetivamente mediante una exploracin mdica. SINIESTRO. Acontecimiento o hecho a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubiertos, previstos en el Contrato que dan origen a uno o varios padecimientos, provocando la obligacin de indemnizar al Asegurado. De acuerdo a los lmites estipulados en la Cartula de la pliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma. SNTOMA. Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que puede reconocer como anmalo o causado por una enfermedad. SUMA ASEGURADA. Es la cantidad mxima que PLAN SEGURO pagar por padecimiento a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, iniciada durante la vigencia de la pliza y de acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para dicha vigencia. En caso de Padecimientos Preexistentes cubiertos, la Suma Asegurada ser la que se encuentre estipulada en la cartula de la pliza para cada Asegurado por padecimiento. No habr reinstalacin de Suma Asegurada para ningn padecimiento relacionado a cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que ya haya agotado la Suma Asegurada contratada en la vigencia que se origino el padecimiento. TABLA DE HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. Es la relacin del monto o porcentaje mximo que PLAN SEGURO pagar por concepto de honorarios mdico-quirrgicos en cada intervencin mdica o quirrgica, a consecuencia de cualquier Accidente o Enfermedad cubierto y de acuerdo a los Honorarios Quirrgicos contratados.

TRASLADO. Es el desplazamiento del Asegurado a un hospital, sanatorio o clnica proporcionado por servicios profesionales de ambulancia.

2. OBJETO DEL SEGURO

PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAA DE SEGUROS, en lo sucesivo PLAN SEGURO, mediante la obligacin del pago de una Prima por parte del Asegurado o Contratante, cubre los Gastos Hospitalarios y Honorarios Mdicos erogados por el Asegurado como consecuencia de un padecimiento que haya tenido tratamiento mdico y/o quirrgico cubierto por la pliza dentro de la Repblica Mexicana y de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada, PLAN SEGURO indemnizar el costo de los mismos hasta por la Suma Asegurada contratada para cada cobertura, ajustndolos previamente a las limitaciones consignadas en la cartula de la pliza por tipo de gasto, inicio de vigencia, periodo de cobertura, as como en las Condiciones Generales y Endosos, siempre y cuando la pliza se encuentre en vigor al momento del Accidente y/o Enfermedad o dichos Padecimientos cumplan con las condiciones especficas de Preexistencia Declarada sealadas en el apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos y 5. Gastos Mdicos Cubiertos con Periodo de Espera de estas condiciones.

3. CONTRATO
Forman parte de este Contrato las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a PLAN SEGURO en la solicitud, cuestionario(s) correspondiente(s) y examen mdico, conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos; la cartula de pliza, las clusulas opcionales, as como los endosos que lleva anexos y stas condiciones generales, constituyen testimonio o prueba del contrato de seguro. PLAN SEGURO se reserva el derecho de expedir Endosos, extraprimando o excluyendo determinados padecimientos u ocupaciones que por su naturaleza influyan en la agravacin del riesgo, de acuerdo al proceso de seleccin que se lleva acabo con motivo de la Solicitud del Seguro. Aplica el mismo derecho de expedir endosos al momento de rehabilitar una pliza o en caso de cambio de producto. Si durante la vigencia o en la renovacin existiera una agravacin del riesgo derivada del cambio de ocupacin o actividad del Asegurado, ste debe dar aviso inmediato por escrito a PLAN SEGURO, quien se reserva el derecho de extraprimar o excluir el nuevo riesgo declarado bajo este concepto. Si el Asegurado omite avisar por escrito a PLAN SEGURO, y dicha agravacin influye en el siniestro, PLAN SEGURO queda liberado de la obligacin de cubrir cualquier gasto por reclamacin que se derive del nuevo riesgo, procediendo en ese caso a lo estipulado en el apartado 10. Clusulas Generales para Clusulas Contractuales: Omisin o Inexactas Declaraciones.

4. GASTOS MDICOS CUBIERTOS

Para efecto de esta pliza, se entender por Gastos Mdicos Cubiertos, aquellos gastos que efecte el Asegurado por servicios mdicos requeridos para la atencin de cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que, por indicacin de un mdico autorizado legalmente para el ejercicio de su profesin, sean necesarios para el tratamiento del Asegurado. Si durante la vigencia de la pliza, como consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta e iniciada durante la vigencia de la pliza, el Asegurado incurriera en cualquiera de los Gastos Mdicos Cubiertos, PLAN SEGURO cubrir el costo de los mismos, hasta por la cantidad mxima asegurada en cada cobertura, ajustndolo a los lmites establecidos en la cartula de la pliza, Endosos y Condiciones Generales. La vigencia de la pliza se conserva en la medida en que se cubre el pago de la prima pactada con motivo de su concertacin. La cobertura de la pliza terminar respecto de cada uno de los Asegurados

automticamente con el agotamiento de la Suma Asegurada estipulada en la cartula de la pliza para cada cobertura, siempre y cuando el Accidente o la Enfermedad ocurran dentro de la vigencia ininterrumpida de dicha pliza, respecto de cada padecimiento. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES CUBIERTOS: AMBULANCIA AREA POR EMERGENCIA. Siempre que en la cartula de la pliza se especifique la cobertura de Ambulancia Area, se cubrirn los gastos que resulten por este concepto va reembolso, si a consecuencia de una Emergencia Mdica, el Asegurado requiere atencin hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios necesarios para su atencin y el mdico tratante recomiende el traslado del Asegurado. Toda reclamacin que se origine por este concepto se cubrir hasta la Suma Asegurada contratada para la pliza, aplicando sobre el gasto incurrido un Coaseguro del 20% adicional al coaseguro contratado, no importando que la causa sea por Enfermedad o Accidente, sin deducible.

No se cubrir este concepto en los siguientes casos: Cuando sea impedido el traslado del Asegurado, por cualquier circunstancia, por la autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas. Los horarios y/o las condiciones meteorolgicas no permitan la operacin segura en el aeropuerto.
AMBULANCIA TERRESTRE LOCAL. Los gastos de transporte en Ambulancia Terrestre, quedarn cubiertos siempre y cuando sea medicamente indispensable para el traslado del Asegurado. Toda reclamacin que se origine por este concepto se cubrir hasta la Suma Asegurada contratada, aplicando el deducible de la pliza y aplicando sobre el gasto incurrido un Coaseguro del 10%, no importando que la causa sea por Enfermedad o Accidente. CONSULTAS MDICAS. Si el Asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento mdico, los honorarios por consultas mdicas en consultorio o domicilio quedarn cubiertos con un mximo de una consulta por da y hasta el lmite indicado en el Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratado. Las consultas mdicas a domicilio operan nicamente va reembolso y se deber anexar el Informe del Mdico tratante. Los gastos de consulta hospitalaria slo se cubrirn cuando el Asegurado se encuentre internado y de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratado. CONSUMO DE OXGENO. Se cubrirn los gastos por Consumo de Oxgeno siempre que sea necesario para el tratamiento del padecimiento, ya sea dentro o fuera del hospital, de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado. GASTOS HOSPITALARIOS. Siempre que sean necesarios para la atencin del Asegurado, se cubrirn los gastos dentro del hospital por concepto de: Habitacin privada estndar y los alimentos, con mximo de ciento ochenta (180) das por padecimiento. Atencin general de enfermeras. Sala de operaciones, recuperaciones y de curaciones con sus correspondientes equipos. Se cubren los gastos generados por el uso de aparatos de endoscopa, colonoscopa, laparoscopa y electrofisiologa siempre y cuando sean facturados a travs del hospital. Todos los gastos originados y relacionados directamente con el diagnstico por el cual se apertur el siniestro durante su estancia en el rea de terapia intensiva incluyendo el costo de Honorarios de

Mdicos y Cirujanos, sern cubiertos hasta la Suma Asegurada contratada o hasta un mximo de ciento ochenta (180) das por padecimiento durante una misma hospitalizacin, lo que ocurra primero. Cama extra para un acompaante durante la estancia del Asegurado en el hospital, previa autorizacin de PLAN SEGURO.

En caso que el Asegurado decida acudir a un Hospital, Clnica o Sanatorio que no se encuentre dentro de la Base de Hospitales correspondiente a su plan contratado, y siempre que este pertenezca a una jerarqua mayor a su base contratada, adems del Coaseguro contratado, pagar veinte puntos porcentuales (20) adicionales a su Coaseguro sobre los gastos de hospitalizacin por cada nivel de Base Hospitalaria superior a la contratada. HONORARIOS MDICOQUIRRGICOS. Si se requiere de intervencin quirrgica, los honorarios del cirujano sern cubiertos hasta la Suma Asegurada contratada y de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada. Este concepto incluye todas las atenciones prestadas por los cirujanos, consultas postoperatorias y visitas hospitalarias. De acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos, los honorarios del cirujano sern cubiertos utilizando el porcentaje que por la clase de intervencin realizada aparezca en dicha tabla, hasta el monto mximo indicado. Las intervenciones quirrgicas realizadas que no se encuentren en la Tabla de Honorarios MdicoQuirrgicos se valuarn por similitud a las comprendidas en sta. Cuando en una misma sesin quirrgica el mismo cirujano practique dos o ms operaciones en una misma incisin, se pagar nicamente el importe de la mayor, o una de ellas, cuando los porcentajes estipulados en el Tabla de Honorarios MdicoQuirrgicos sean iguales. Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervencin independiente a la efectuada en otra parte del cuerpo, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesin, los honorarios de la segunda intervencin sern cubiertos al cincuenta por ciento (50%) de lo estipulado en el Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos si se requiere la intervencin de otro cirujano, los honorarios de ste sern cubiertos al cien por ciento (100%) de lo marcado en dicha Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos. Si hubiera necesidad de una reintervencin quirrgica, se considerar como otra intervencin quirrgica distinta e independiente, siempre que se realice despus de transcurridas veinticuatro (24) horas de haberse efectuado la intervencin quirrgica anterior. Cuando se requiera la intervencin de dos o ms cirujanos de diferentes especialidades para el tratamiento de una misma persona, en un mismo tiempo quirrgico o en tiempos quirrgicos sucesivos, se aplicar de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos para cada cirujano en forma individual. Quedan excluidos los honorarios mdicos del instrumentista. HONORARIOS DE ANESTESILOGO. Los gastos de Honorarios del Anestesilogo se pagarn hasta el 30% de los Honorarios que PLAN SEGURO pague al Cirujano. HONORARIOS DE AYUDANTE. Si se requiere de Intervencin Quirrgica se cubren los de ayudantes de acuerdo a: a) Primer Ayudante. Hasta el 20% de los Honorarios que PLAN SEGURO pague al Cirujano b) Segundo Ayudante. Hasta el 10% de los Honorarios que PLAN SEGURO pague al Cirujano, previa autorizacin de PLAN SEGURO. HONORARIOS DE ENFERMERA EN DOMICILIO. Si el Asegurado requiere de la asistencia de Enfermera especial a domicilio, siempre y cuando por la naturaleza del padecimiento lo amerite y sea indicado por el mdico tratante, previa autorizacin de PLAN SEGURO, los honorarios por este concepto sern cubiertos de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada con un mximo de sesenta (60) das, tres (3) turnos diarios de ocho (8) horas cada turno por Asegurado por ao pliza.

LABORATORIO, GABINETE E IMAGENOLOGA. Anlisis de laboratorio, de gabinete, imagenologa, o cualquier otro indispensable para el tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el mdico tratante y que se refiera o tenga relacin directa con el padecimiento que se esta tratando. Estos gastos sern cubiertos siempre y cuando exista un diagnstico mdico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigacin. MDICOS QUIROPRCTICOS. Se cubren los tratamientos realizados por mdicos quiroprcticos con cdula profesional, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada MEDICAMENTOS. Quedarn cubiertos los siguientes gastos de medicamentos: Consumidos dentro del Hospital. Adquiridos fuera del Hospital o Sanatorio, siempre y cuando sean prescritos por los mdicos tratantes y se anexe la factura original de la farmacia, la receta expedida por el mdico tratante y tenga relacin directa con el padecimiento. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES DECLARADOS. Cubre los padecimientos preexistentes declarados en la solicitud, cuestionario y carta histrica de siniestralidad. Estos padecimientos se cubren al inicio del tercer (3er) ao de cobertura continua con PLAN SEGURO, siempre y cuando el Asegurado no haya erogado gastos durante el periodo de espera mencionado anteriormente. En estos casos se evaluarn los padecimientos preexistentes declarados al momento de solicitar la pliza mediante el llenado de la solicitud, cuestionario y carta histrica de siniestralidad en la que se detalle dichos padecimientos para su evaluacin, reservndose PLAN SEGURO la aceptacin o rechazo de los mismos, en caso de aceptacin PLAN SEGURO emitir el Endoso correspondiente.

Se excluyen: Padecimientos preexistentes no declarados previamente en la solicitud, cuestionario y carta histrica de siniestralidad.
Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de ninguna Compaa, incluyendo PLAN SEGURO. PRTESIS, APARATOS ORTOPDICOS Y EQUIPO DE HOSPITAL. Gastos que resulten de la renta de muletas, silla de ruedas, pulmn artificial u otros aparatos semejantes, de aparatos de prtesis valvular cardiaca, Stents, prtesis de cadera, rodilla, hombro, codo, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, prtesis oculares y miembros artificiales, material de osteosntesis, prtesis discal, as como la renta de aparatos ortopdicos que se requieran, sern amparados hasta la Suma Asegurada especificada en la siguiente tabla, aplicando el deducible y el coaseguro de la pliza, excepto en caso de Accidente. En caso de que se haya pagado el deducible por el padecimiento que dio origen, slo se aplicara el coaseguro correspondiente. Por concepto de: Prtesis valvular cardiaca, endoprotesis cardiacas, y Stents. Marcapasos Prtesis de cadera, rodilla, hombro, codo, tobillo, mano, pie, cabeza de radio, prtesis oculares y miembros artificiales, material de osteosntesis, prtesis discal. Renta o Compra (esta ltima previa autorizacin de PLAN SEGURO) de aparatos ortopdicos (muletas, silla de ruedas, pulmn artificial u otros aparatos semejantes). Suma Asegurada 48 SMGM (por Padecimiento) 20 SMGM 29 SMGM (por Concepto)

29 SMGM (por Concepto)

Prtesis dental a consecuencia de un Accidente

7 SMGM

REHABILITACIN Y FISIOTERAPIA. Cubiertas durante la vigencia ininterrumpida de la pliza, siempre y cuando sean necesarias y estn indicadas por el mdico tratante con un mximo de 3 meses o treinta (30) sesiones por padecimiento, lo que ocurra primero, para el caso de padecimientos congnitos se cubrirn con un mximo de 6 meses o noventa (90) sesiones, lo que ocurra primero, la indemnizacin ser de acuerdo a la tabla de honorarios mdico quirrgicos contratado. OZONOTERAPIA: Queda cubierta hasta 20 sesiones por padecimiento, con tope de suma asegurada de 1 SMGM mximo por cada sesin. TRANSFUSIONES Y APLICACIONES. Se pagarn para el Asegurado transfusiones de sangre excepto lo mencionado en el inciso 32 de las Exclusiones, aplicacin de plasma, sueros y otras substancias semejantes que sean necesarias para el control del padecimiento. No estar cubierto ningn gasto erogado por el donador. TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA. Gastos por tratamientos de radioterapia y quimioterapia de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratado, siempre que sean necesarios e indicados por el mdico tratante. TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES O GINGIVALES. Gastos por tratamientos dentales, alveolares o gingivales requeridos por atencin dental a consecuencia de un Accidente, siempre y cuando se presenten radiografas donde se haga constar el dao sufrido, hasta un lmite de 10 SMGM al momento del Tratamiento, aplicando el deducible y el coaseguro de la pliza. TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS. Gastos por tratamientos mdicos o quirrgicos de carcter reconstructivo, no esttico, hasta la Suma Asegurada de la pliza, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada y que resulten indispensables para la funcin. Se requiere que el Asegurado presente estudios, radiografas y fotografas donde se haga constar el dao causado. PADECIMIENTOS DE NARIZ O SENOS PARANASALES DERIVADOS DE UN ACCIDENTE. Para lo cual los Asegurados debern presentar estudios de imagenologa y fotografas previamente a la ciruga, as como copia de la atencin de urgencia que recibieron. Este beneficio operar hasta la Suma Asegurada de la pliza, con el Deducible contratado y Coaseguro del 50%. TRASPLANTE DE RGANOS. Quedan amparados los gastos mdicos o quirrgicos del receptor y nicamente los gastos mdicos erogados del donante en el acto quirrgico de la donacin por trasplante de rganos, de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada y hasta la Suma Asegurada de 800 SMGM o la Suma Asegurada contratada de la pliza, la que resulte menor, esta Suma Asegurada es para el receptor y el donante, aplicando deducible y coaseguro de la pliza. Esta suma asegurada slo aplica en caso de trasplante, y en caso de que sta se haya agotado no podr acumularse a la suma asegurada contratada de la pliza. nicamente se cubrirn los siguientes trasplantes de rganos, ya sea que el rgano donado sea de un donante vivo o no vivo: Corazn Pulmn Hgado Rin Mdula sea

No se cubrirn los gastos por complicaciones, ni secuelas para el donador.

DEPORTES PELIGROSOS. Quedan amparados los gastos erogados a consecuencia de la prctica ocasional o vacacional de los siguientes deportes peligrosos: montaismo, alpinismo, rapel, buceo, charrera, esqu, tauromaquia, box, lucha greco romana, lucha libre, cacera, espeleologa, hockey, equitacin, motociclismo, go karts, futbol americano, artes marciales, karate, paracaidismo o cualquier tipo de deporte areo. Entendindose que la prctica ocasional ser aquella que se realice con un mximo de dos (2) veces al mes. DAO PSIQUITRICO. Se otorga la cobertura de Dao Psiquitrico, siempre y cuando a juicio del mdico tratante y contando con la confirmacin del diagnstico por parte de un mdico psiquiatra perteneciente a la Red de PLAN SEGURO, el Asegurado requiera tratamiento psiquitrico a consecuencia de: a) Haber sufrido algn Accidente cubierto por las condiciones generales de la pliza b) Habrsele diagnosticado alguna Enfermedad Terminal nica y exclusivamente: Cncer de cualquier tipo, enfermedad cerebrovascular, infarto agudo al miocardio, insuficiencia renal crnica, sndrome de inmuno deficiencia adquirida. c) Si mediante la presentacin del acta del Ministerio Pblico, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos: Asalto, Secuestro Violacin Gastos cubiertos: 1. Honorarios del mdico psiquiatra perteneciente a la Red de PLAN SEGURO de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada por un mximo de 24 consultas durante un ao contado a partir de la fecha de la primera consulta por cualquiera de los eventos mencionados en los incisos anteriores. 2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un (1) ao contado a partir de la fecha de la primera consulta psiquitrica, siempre que sean prescritos por el mdico psiquiatra perteneciente a la Red de PLAN SEGURO. Esta cobertura est amparada nicamente dentro del Territorio Nacional de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos contratada y aplicando el Deducible y Coaseguro contratados.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DE DAO PSIQUITRICO. 1. La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto. 2. Los padecimientos preexistentes declarados o las secuelas de estos. 3. Cualquier gasto complementario cuya fecha de ocurrencia sea posterior a un ao, contado a partir de la fecha de la primer consulta psiquitrica cubierta por PLAN SEGURO. 4. Los honorarios y los medicamentos prescritos por un mdico psiquiatra fuera de la Red de Prestadores de Servicios Mdicos de PLAN SEGURO.
OTROS GASTOS CUBIERTOS PTOSIS PALPEBRAL. Se cubre cuando se trate de alguna complicacin de un gasto mdico cubierto. ALIMENTACIN PARENTERAL. Se cubren hasta un lmite de veinte (20) sesiones por padecimiento ya sean va pago directo o reembolso.

EXPANSORES MAMARIOS. Se cubren los expansores mamarios cuando se requieran como parte del tratamiento reconstructivo por cncer de mama, siempre y cuando ste tratamiento haya sido cubierto por PLAN SEGURO. LESIONES QUE SUFRA EL ASEGURADO CUANDO VIAJE COMO PASAJERO. Se cubren las lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como pasajero en aeronaves que pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular entre aeropuertos legalmente establecidos. EQUIPOS EXTERNOS PARA APLICACIN DE MEDICAMENTOS. Quedan cubiertos previa autorizacin de PLAN SEGURO. PRUEBA DE VIH. Se cubre la prueba de VIH siempre y cuando sea prescrita por el mdico tratante, y solamente en los casos que se requiera como parte del protocolo preoperatorio con previa autorizacin de PLAN SEGURO. Lo anterior no modifica la cobertura de VIH prevista en el captulo de gastos cubiertos con periodo de espera despus de transcurridos cuatro aos de vigencia. CIRCUNCISIN. Se cubren los gastos erogados hasta $8,000.00, por concepto de circuncisin de manera profilctica. La circuncisin se entiende como la intervencin quirrgica mediante la cual se efecta la extirpacin parcial o total del prepucio. Ser cubierta nicamente en territorio nacional para los nacidos durante la vigencia de la pliza que se hayan dado de alta conforme a lo estipulado en las presentes condiciones. VACUNAS: Se cubren las vacunas antirrbicas de acuerdo al gasto usual y acostumbrado as como cualquier tratamiento mdico o procedimiento con fines de diagnstico que requieran de vacunas de tipo inmunoalrgicas as como desensibilizacin inmunolgica hasta una suma asegurada de $20,000.00

5. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO, CESREA O PUERPERIO. Quedarn cubiertas las complicaciones de embarazo, parto, cesrea o puerperio de la Asegurada, siempre y cuando la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en PLAN SEGURO al momento del evento. nicamente quedan amparadas las complicaciones de embarazo, parto, cesrea o puerperio enunciadas a continuacin: Las intervenciones quirrgicas realizadas con motivo del embarazo extrauterino Estados de fiebre puerperal Estados de eclampsia y toxemia del embarazo Embarazo molar (Mola hidatiforme)

Se cubrir el total de los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el alta del hospital, incluyendo los Honorarios Mdicos-Quirrgicos y hasta un lmite de 65 SMGM, aplicando el Deducible y el Coaseguro contratados. Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de otras Compaas. PARTO Y CESREA. Quedan cubiertos los gastos erogados a consecuencia del parto y la operacin cesrea de la Asegurada, siempre y cuando la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en PLAN SEGURO. Se cubrir el total de los gastos erogados por la Asegurada desde su ingreso hasta el alta del hospital incluyendo los Honorarios Mdicos-Quirrgicos y hasta un lmite de 15 SMGM, sin aplicar Deducible ni

Coaseguro. No se cubrir ningn otro gasto anterior o posterior al parto o cesrea, tales como consultas mdicas, medicamentos, cualquier tipo de estudios y/o procedimiento etc., excepto los mencionados como complicaciones del embarazo, parto, cesrea o puerperio. Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de otras Compaas. ABORTO Y LEGRADOS UTERINOS. Quedan cubiertos los gastos erogados a consecuencia del aborto y legrados uterinos de la Asegurada, siempre y cuando tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en PLAN SEGURO. Se cubrir el total de los gastos erogados por la Asegurada, siempre y cuando sea recomendado por el mdico tratante y est en riesgo la vida o integridad de la madre asegurada con un lmite de 5 SMGM, sin aplicar Deducible ni Coaseguro. Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de otras Compaas. RECIN NACIDOS. Quedan cubiertos desde el primer da de su nacimiento, siempre y cuando la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en PLAN SEGURO, se haya dado de alta conforme a lo estipulado en las Clusulas Generales, es decir, notificando a PLAN SEGURO durante los primeros treinta (30) das naturales siguientes al nacimiento y obligarse a pagar la prima del nuevo Asegurado, para lo cual es necesario presentar el Acta de Nacimiento o Constancia de Alumbramiento correspondiente. Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de otras Compaas. PADECIMIENTOS CONGNITOS. Quedan cubiertos los gastos originados desde el primer da por intervenciones de ciruga correctiva en malformaciones congnitas de sus hijos nacidos durante la vigencia de esta pliza, hasta la Suma Asegurada de la pliza, siempre y cuando la madre asegurada tenga al menos diez (10) meses de cobertura continua en PLAN SEGURO, se haya dado de alta conforme a lo estipulado en las Clusulas Generales, es decir, notificando a PLAN SEGURO durante los primeros treinta (30) das naturales siguientes al nacimiento y obligarse a pagar la prima del nuevo Asegurado, para lo cual es necesario presentar el Acta de Nacimiento o Constancia de Alumbramiento correspondiente. Para esta cobertura, no opera el Reconocimiento de Antigedad de otras Compaas. GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL PRIMER AO DE VIGENCIA. Estarn cubiertos despus de transcurrido el primer ao de inicio de vigencia de esta pliza para cada Asegurado independientemente de cualquier tratamiento mdico o quirrgico, los gastos resultantes de: Amigdalectoma y Adenoidectoma, Eventraciones, hernias de cualquier tipo (excepto lo especificado en gastos cubiertos despus del segundo ao de vigencia), hemorroides, cualquier padecimiento anorectal, Colecistitis, litiasis en vas biliares, litiasis en vescula biliar, Insuficiencia venosa perifrica, varicocele y varices de miembros inferiores, Litiasis del aparato renal y genitourinario, Enfermedad cido pptica (gastritis, duodenitis, esofagitis, lcera gstrica o duodenal, colitis y enfermedad por reflujo gastroesofgico, etc.), Enfermedad diverticular, plipos y divertculos de colon, Padecimientos de Nariz o Senos Paranasales derivados de una Enfermedad. Para lo cual los Asegurados debern presentar estudios de imagenologa y fotografas previamente a la ciruga, este beneficio operar hasta la Suma Asegurada de la pliza, con el Deducible contratado y Coaseguro del 50%. Lipomas de cualquier regin. Tumores, excepto lo indicado en gastos cubiertos despus del segundo ao de vigencia.

Ciruga refractiva: Se cubren los gastos mdicos erogados por ciruga refractiva hasta 7 SMGM sin deducible ni coaseguro, para corregir los problemas de miopa, astigmatismo, presbiopa o hipermetropa. Siempre que el asegurado tenga una deficiencia visual en cada ojo previa presentacin de los estudios avalados por un mdico oftalmlogo de la red de PLAN SEGURO que confirmen dicha deficiencia y que sea mayor o igual a 5 dioptras y sujeto a aprobacin de la Direccin Mdica en donde esta podr solicitar una segunda opinin medica con el mdico que la Compaa determine. ste beneficio se otorga por nica vez durante la vida del asegurado independientemente si el gasto fue en uno o ambos ojos. Ser cubierta nicamente en territorio nacional.

Para estas coberturas, si aplica reconocimiento de antigedad de otras compaas. No quedarn cubiertos los gastos erogados ocurridos, ni aquellos en los que se haya presentado sintomatologa por cualquiera de los conceptos anteriores durante el periodo de espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo estos padecimientos sern considerados como exclusin. GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL SEGUNDO AO DE VIGENCIA. Estarn cubiertos despus de transcurrido el segundo ao de inicio de vigencia de esta pliza para cada Asegurado independientemente de cualquier tratamiento mdico o quirrgico, los gastos resultantes de: Padecimientos prostticos y prostatectoma, Cataratas, Padecimientos relacionados con el piso perineal, Hallux valgus (juanetes), Prolapsos de cualquier tipo, Padecimientos ginecolgicos, Cualquier padecimiento de la columna vertebral y rodillas. Tratamientos mdicos o de rehabilitacin basados en estiramiento y distraccin intermitente de discos intervertebrales. Queda cubierto por reembolso y con previa autorizacin de la Direccin Mdica. Cncer. Se cubre el cncer de cualquier tipo, siempre que no contravenga lo previsto en las exclusiones y cuando las primeras manifestaciones, diagnstico o gasto no ocurran durante el periodo de espera estipulado ya que de presentarse durante el mismo ste padecimiento ser considerado como exclusin.

Para estas coberturas, si aplica reconocimiento de antigedad de otras compaas. No quedarn cubiertos los gastos erogados ocurridos, ni aquellos en los que se haya presentado sintomatologa por cualquiera de los conceptos anteriores durante el periodo de espera indicado, ya que de presentarse durante el mismo estos padecimientos sern considerados como exclusin. GASTOS CUBIERTOS DESPUS DE TRANSCURRIDO EL CUARTO AO DE VIGENCIA. Queda amparada la Atencin del Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) con periodo de espera de 4 aos continuos e ininterrumpidos en el producto GOLDEN de PLAN SEGURO contados a partir de la fecha de alta del Asegurado, siempre y cuando las primeras manifestaciones, diagnstico o gasto no ocurran durante el periodo de espera estipulado ya que de presentarse durante el mismo ste padecimiento ser considerado como exclusin.

En caso de que el Asegurado, se le hubiera amparado ste padecimiento en alguna Compaa anterior deber presentar a PLAN SEGURO la cartula de pliza y/o endoso en donde se especifique que dicho padecimiento estaba cubierto, los recibos de pago de las primas correspondientes y una prueba serolgica negativa del virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) en un plazo no mayor a treinta (30) das posteriores al inicio de vigencia de la pliza contratada en el producto GOLDEN de PLAN SEGURO, para otorgarle el reconocimiento de antigedad correspondiente. En ste caso el periodo de espera de 4 aos, se ver disminuido o eliminado de acuerdo al periodo de tiempo continuo e ininterrumpido reconocido por PLAN SEGURO y el periodo de tiempo no reconocido deber transcurrirlo en el producto GOLDEN de PLAN SEGURO, en cuyo caso las primeras manifestaciones, diagnstico o gasto no debern ocurrir durante el periodo de espera por transcurrir, ya que de presentarse durante el mismo, ste padecimiento ser considerado como exclusin. En caso de otorgar el Reconocimiento de Antigedad para esta cobertura PLAN SEGURO expedir el Endoso correspondiente. El periodo mnimo para otorgar el beneficio de Reconocimiento de Antigedad de esta cobertura ser de un (1) ao.

6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO

SUMA ASEGURADA. Es la cantidad mxima que PLAN SEGURO pagar por padecimiento a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, iniciada durante la vigencia de la pliza y de acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza, Endosos y Condiciones Generales de la misma para dicha vigencia. En caso de Padecimientos Preexistentes cubiertos, la Suma Asegurada ser la que se encuentre estipulada en la cartula de la pliza para cada Asegurado por padecimiento. No habr reinstalacin de Suma Asegurada para ningn padecimiento relacionado a cualquier Accidente y/o Enfermedad cubierta que ya haya agotado la Suma Asegurada contratada en la vigencia que se origino el padecimiento. DEDUCIBLE. Es la cantidad fija mxima, a cargo del Asegurado, que corresponde a los primeros gastos cubiertos. El Deducible se establece en la cartula de la pliza y se aplica una vez por padecimiento. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado esta cantidad comienza la obligacin de PLAN SEGURO. COASEGURO. Es el porcentaje con que participa directamente el Asegurado en el gasto que corresponde a cada accin de salud y que se encuentra estipulado en la cartula de la pliza. El coaseguro se aplicar por cada reclamacin procedente, incluyendo gastos complementarios, independientemente de que la primera reclamacin haya sido indemnizada va pago directo. TOPE MAXIMO DE COASEGURO. Es la cantidad mxima a cargo del Asegurado por padecimiento al contratar la opcin del 10% de coaseguro, misma que quedar indicada en la cartula de la pliza Este tope no aplica en los casos que el Asegurado se atienda en una base superior a la contratada

TABLA DE HONORARIOS MDICO-QUIRRGICOS. Es la relacin del monto o porcentaje mximo que PLAN SEGURO pagar por concepto de honorarios mdico-quirrgicos en cada intervencin mdica o quirrgica, a consecuencia de cualquier Accidente o Enfermedad cubierta y de acuerdo a los Honorarios Quirrgicos contratados. BASE HOSPITALARIA Para fines de este Contrato los Hospitales, Sanatorios o Clnicas se clasificarn de acuerdo a una Base Hospitalaria. PAGO DIRECTO Pago que realiza PLAN SEGURO directamente al prestador de servicios, por la atencin mdica y hospitalaria de un Accidente o Enfermedad cubierta. El procedimiento de Pago Directo es una forma de indemnizacin adicional que ofrece PLAN SEGURO al Asegurado, sin que por ello quede obligado a realizarlo cuando la pliza se encuentra en periodo de gracia. PAGO POR REEMBOLSO Es el pago que realiza PLAN SEGURO de los gastos erogados procedentes, relacionados directamente con el padecimiento cubierto de acuerdo a la Tabla de honorarios mdico-quirrgicos contratada, condiciones generales y/o endosos generales o especficos. PARTICIPACIN DEL ASEGURADO EN UNA RECLAMACIN. En toda reclamacin que se realice por y a consecuencia de una Enfermedad cubierta en el contrato, el Asegurado tendr como obligacin el pago del Deducible y Coaseguro contratado, los cuales se aplicarn a la cantidad reclamada una vez ajustada a los lmites establecidos en la cartula de la pliza, Condiciones Generales y Endosos respectivos. El monto que as se determine por concepto de Deducible y Coaseguro ser la participacin total del Asegurado, as como los gastos no cubiertos. A los gastos complementarios de alguna reclamacin que ya haya sido aceptada y pagada y para la cual ya se hubiese cubierto el Deducible, no se aplicar cantidad alguna por concepto del mismo; slo se aplicar el Coaseguro correspondiente. En caso de Accidente cubierto no se aplicar Deducible ni Coaseguro, siempre y cuando el monto reclamado sea mayor al Deducible contratado y se haya dado el aviso escrito respectivo, debiendo anexar adicionalmente a su reclamacin acta del Ministerio Pblico en caso de que PLAN SEGURO as lo requiera. En caso que exista una reclamacin y el monto de sta sea superior al Deducible contratado, nicamente al utilizar Mdicos y Hospitales en convenio de acuerdo al plan adquirido y la indemnizacin sea a travs de Pago Directo, se proceder de la siguiente manera: 1) Si la pliza tiene Deducible igual a 1 SMGM, se elimina el deducible. 2) Si la pliza tiene 10% de Coaseguro, se elimina el coaseguro. 3) Si la pliza tiene Deducible contratado superior a 1 SMGM, se eliminar la cantidad correspondiente a 1 SMGM. 4) Si la pliza tiene Coaseguro superior al 10%, se eliminarn solamente 10 puntos porcentuales del total del Coaseguro contratado.

7. EXCLUSIONES GENERALES El contrato de seguro contenido en sta pliza excluye los gastos de estudios y/o tratamientos mdicos y quirrgicos que se enumeran a continuacin: 1. Padecimientos preexistentes no declarados en la solicitud, as como los mencionados como excluidos en el punto de Padecimientos Preexistentes Declarados del apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos. La hospitalizacin, tratamiento mdico quirrgico, por lesiones o enfermedades producidas en servicio militar de cualquier clase, por actos de insurreccin, guerra, catstrofes naturales, o por participacin del Asegurado en desrdenes populares, rebelin, alborotos y rias siempre que el Asegurado sea el provocador. Lesiones originadas por actos delictivos intencionales en que participe directamente el Asegurado, as como sus consecuencias. Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesin autoinflingida, mutilacin voluntaria, automedicaciones e intento de suicidio, an cuando stas se cometan en estado de enajenacin mental. Lesiones que el Asegurado, sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehculo en competencia, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en automovilismo, motonutica o vuelo sin motor. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional o amateur de cualquier deporte, as como la participacin en competencias oficiales y en exhibiciones. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional y amateur de los siguientes deportes peligrosos de manera enunciativa ms no limitativa: de montaismo, alpinismo, rapel, buceo, charrera, esqu, tauromaquia, box, lucha greco romana, lucha libre, cacera, espeleologa, hockey, equitacin, motociclismo, go karts, futbol americano, artes marciales, karate, paracaidismo o cualquier tipo de deporte areo cuando se practiquen de manera amateur. Lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje como piloto, mecnico o miembro de la tripulacin de aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y no realice un vuelo establecido en horario y en una ruta regular entre aeropuertos legalmente establecidos. Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenacin mental, histeria, neurosis o psicosis, todo tipo de padecimiento psicolgico,

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8.

9.

psiquitrico o nervioso, psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia, depresin, ansiedad, demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas, salvo lo especificado como Gastos Mdicos Cubiertos en Dao Psiquitrico. 10. Cualquier padecimiento que resulte por el uso, o estando bajo los efectos del alcohol, droga, barbitrico, estimulante, somnfero o similares, excepto si fueron prescritos por un mdico y utilizados correctamente de acuerdo a las indicaciones del mismo, siempre y cuando el padecimiento para el cual fue prescrito se encuentre cubierto. 11. Afecciones propias del embarazo, salvo las mencionadas como cubiertas en el inciso de complicaciones de embarazo, parto, cesrea o puerperio del apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos de estas condiciones generales, en estos casos no se pagar ningn gasto relacionado al recin nacido ni a los que presente la madre, tambin quedan excluidas las complicaciones del embarazo cuando este sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad o esterilidad. 12. Gastos ocasionados por diagnsticos, tratamiento mdico o quirrgico y/o sus complicaciones de infertilidad, esterilidad, disfuncin sexual y control de la natalidad (vasectoma, procedimientos quirrgicos con fines de recanalizacin tubrica bilateral o de conductos deferentes). 13. Queda excluido servicio de enfermera extra durante la hospitalizacin. 14. Examen de la vista, anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares o aparatos auditivos. 15. Los exmenes odontolgicos y la atencin dental, alveolar, gingival, maxilar de cualquier naturaleza, salvo las reconstructivas necesarias por accidente siempre que se compruebe con estudios de imagenologa que apoye el diagnstico. 16. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, incluyendo las utilizadas para cicatrizacin queloide excepto las reconstructivas que resulten indispensables para la funcin a consecuencia de algn Accidente o Enfermedad cubiertos ocurridos durante la vigencia de la pliza. 17. Gastos ocasionados por diagnsticos, tratamiento mdico o quirrgico y/o sus complicaciones de calvicie, obesidad, reduccin de peso (de manera enunciativa ms no limitativa ciruga baritrica, by pass gstrico, banda gstrica, etc.) tabaquismo y escleroterapias de miembros inferiores. 18. Gastos ocasionados por diastasis de msculos rectos cualquiera que sea su causa. abdominales,

19. Tratamiento mdico o quirrgico por malformaciones y padecimientos congnitos y sus consecuencias de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la pliza. 20. Circuncisiones, cualquiera que sea su causa excepto lo indicado en el apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos. 21. Curas de reposo o exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin peridica del estado de salud, conocidos con el nombre de check-up. 22. Gastos por atencin fisiolgica del recin nacido. 23. Reposicin de aparatos ortopdicos o prtesis existentes a la fecha de la contratacin de la pliza. 24. Compra o renta de zapatos y plantillas ortopdicas, cama tipo hospital o aparatos similares. 25. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante su hospitalizacin, tales como cuarto o alimentos, excepto los que originen una cama extra. 26. Tratamientos que no sean reconocidos por la prctica mdica cientfica, o tratamientos que no sean aceptados por ser experimentales o beneficios inciertos para el paciente. 27. Tratamientos que requieran el uso de cmara hiperbrica. 28. Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir durante o despus del tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones, o intervenciones expresamente excluidas en este contrato, siempre que dichas complicaciones sean comprobadas por PLAN SEGURO. 29. Los honorarios mdicos cuando el mdico sea familiar del Asegurado o el mismo Asegurado. 30. Tratamiento mdico y/o quirrgico con el fin de corregir presbiopa, hipermetropa, astigmatismo, miopa, estrabismo, cualquiera que sea su causa excepto lo indicado en el apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos. 31. Tratamiento mdico y/o quirrgico con el fin de corregir ptosis palpebral, excepto que se trate de alguna complicacin de un gasto mdico cubierto. 32. No quedarn cubiertos los siguientes gastos relacionados con trasfusiones de sangre: ABO y Rh, (pruebas para identificar el grupo sanguneo Rh de los donadores),

 PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD (prueba cruzada que se realiza entre la sangre del paciente y la sangre que se tiene en el Banco de Sangre con el fin de determinar que puede ser empleada para transfusin), ANTICUERPOS IRREGULARES (prueba a travs de la cual se investiga la presencia o ausencia de anticuerpos especficos contra glbulos rojos en el suero del paciente), CARGO DE SANGRE O RECUPERACIN POR INSUMOS (Estudios obligatorios que demanda la Secretara de Salud -VIH, Hepatitis C, Sfilis y Chagas- para ser efectuados en la sangre que se emplea para transfundirse como parte del tratamiento que el mdico indica al paciente). 33. Alimentacin parenteral, salvo que se trate de hospitalizacin, caso en el que se otorgar el servicio con un lmite de 20 sesiones por vigencia, en donde se cubrir segn lo indicado en el apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos. 34. Las consultas de mdicos especialistas, tratamientos, diagnsticos por lesiones pigmentarias de la piel como nevus o lunares, verrugas, queratosis seborrica, acn, cuperosis, padecimientos congnitos (salvo lo estipulado en Gastos Mdicos Cubiertos como Padecimientos Congnitos). As como los tratamientos con base en hipnosis, crioterapias y quelaciones. 35. Los expansores mamarios (salvo los casos en donde se requiera como parte del tratamiento reconstructivo por cncer de mama, siempre y cuando este tratamiento haya sido cubierto por PLAN SEGURO). Quedan excluidas las prtesis mamarias, y los padecimientos y/o complicaciones ocasionadas por la colocacin de stas, independientemente de que el padecimiento por el cual se colocaron haya sido cubierto por PLAN SEGURO. 36. Tratamientos y estudios de diagnstico y/o control de laboratorio y gabinete relacionadas con menopausia, climaterio, osteoporosis (densitometra), tabaquismo, control del sueo (polisomnografa) cualquiera que sea la etiologa del padecimiento o trastorno a descartar. 37. No estn cubiertas las vacunas, as como la vacuna Antirogham para el caso en que el recin nacido asegurado sea RH negativo, excepto lo indicado en el apartado 4. Gastos Mdicos Cubiertos. 38. No estn cubiertos los suplementos y/o complementos vitamnicos y alimenticios, as como cualquier tipo de frmula alimenticia infantil (leches) an por prescripcin mdica en enfermedades o accidentes cubiertos cualquiera que sea su causa. 39. Trasplante de rganos o miembros de cualquier tipo, se excluyen los gastos pre y post-quirrgicos como: pruebas de compatibilidad entre el donante y receptor, cualquier tratamiento mdico o quirrgico efectuado al donante vivo, posterior al trasplante y cualquier complicacin del donante vivo

derivada del evento, as como cualquier gratificacin o remuneracin que l mismo reciba, excepto los mencionados en Gastos Mdicos Cubiertos. 40. No estarn cubiertos los tratamientos de acupuntura, naturistas, homepatas u otro tipo de medicina alternativa. 41. No se cubrirn gastos efectuados por el Asegurado que no tengan relacin con la enfermedad y/o accidente reclamado, as como servicios, renta o compra de aparatos para la comodidad y recreacin personal. 42. Los tratamientos para corregir problemas de la conducta y aprendizaje, talla baja, crecimiento, desarrollo, gigantomasta y sus complicaciones, estimulacin temprana, terapia del lenguaje, alteraciones del crecimiento y desarrollo. 43. No estn cubiertas: a) Epidemias declaradas oficialmente por las autoridades de Salud. b) Lesiones o padecimientos producidos por explosiones nucleares o radiactivas. c) Lesiones o padecimientos producidos por contaminacin radioactiva. d) Lesiones, padecimientos o enfermedades producidas por actos terroristas, siempre y cuando estas resulten de la participacin directa del Asegurado en actos delictuosos intencionales. 44. No se cubre responsabilidad civil, penal o de cualquier ndole de carcter jurdico que pudiera reclamarse derivado del servicio recibido de los proveedores. 45. Cualquier padecimiento cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, as como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo. 46. No se cubre el tratamiento mdico y/o quirrgico con Focus Exablate. 47. Padecimientos y tratamientos para corregir alteraciones del sueo, apneas del sueo y roncopatas an las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos. 48. No se cubrirn gastos personales tales como: cepillo dental, crema, cosmticos, desodorantes, llamadas telefnicas, compac disc, shampoo, lociones, maquillaje, pauelos desechables, peine, perfume, rastrillos, navajas de afeitar, toallas faciales, pantuflas, barbera, pedicurista, servicio de librera, peridicos, dulces, flores, regalos, revistas, paquetes de admisin, cojn elctrico, cold/hot pack, recolector de punzocortantes, recolector de plstico de: residuos, material de curacin, soluciones, y gasas, sabana trmica, medias TED, servicio de fotografa, servicio de video, alimentos extras, servicio de estacionamiento y gasolina, cremas

removedoras, cremas cicatrizantes, paquete de admisin adulto, dvds, agua embotellada, llamadas telefnicas, flores, fotografas, atencin especializada de hospitalizacin, aplicacin de medicamentos por turno/ hora, servicio de calidad, termmetro, almohada y sabana desechable, esponjas para bao, as como cualquier gasto erogados por el acompaante. 49. Quedan excluidos los medicamentos: benzodiacepinas, antipsicticos, ansiolticos, antidepresivos, y todos aquellos de uso psiquitrico o psicolgico independientemente de su causa, excepto si los medicamentos prescritos son a consecuencia de un tratamiento cubierto dentro del beneficio de Dao Psiquitrico. 8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
AVISO DE SINIESTRO. Tan pronto como el Asegurado tenga conocimiento de la realizacin del siniestro y del derecho constituido a su favor por el contrato de seguro, deber dar aviso por escrito a PLAN SEGURO en un plazo mximo de cinco (5) das a partir de la fecha en que se haya presentado cualquier Accidente y/o Enfermedad que pueda ser motivo de indemnizacin. ACCIDENTES EN VA PBLICA. En caso de accidentes ocurridos en va pblica o en un centro con acceso autorizado al pblico en general y que, el Asegurado haya sufrido una lesin que por sus caractersticas amerite levantar el acta ante el Ministerio Pblico en forma inmediata y presentarla a PLAN SEGURO siempre y cuando as se haya requerido, con el fin de determinar la posible responsabilidad de terceros, esto dentro de un plazo mximo de cinco (5) das a partir de la fecha en que se haya presentado el accidente que pueda ser motivo de indemnizacin, en cuyo caso se proceder de acuerdo a lo descrito en la clusula Subrogacin de Derechos. RECLAMACIONES. En toda reclamacin deber comprobarse a PLAN SEGURO, por cuenta del reclamante, la realizacin del siniestro. No se har por parte de la Compaa ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier institucin semejante en donde no se exige remuneracin. PLAN SEGURO podr nombrar a alguna persona para verificar la enfermedad o lesiones as como los antecedentes relacionados con su origen y la procedencia de los gastos realizados y de los honorarios cobrados. Los Asegurados autorizan a todos los hospitales y a todos los mdicos que los hubieren tratado para dar informacin a PLAN SEGURO o a una persona designada por sta y se obliga a someterse a los reconocimientos mdicos que requiera PLAN SEGURO, a costa de la misma, para la comprobacin del diagnstico, en caso necesario o de duda. Si el Asegurado no se somete a los reconocimientos mencionados perder su derecho a la indemnizacin correspondiente. Para solicitar el pago de cada siniestro de Gastos Mdicos Mayores deber entregarse la siguiente documentacin: Aviso de Accidente y/o Enfermedad, en la papelera que PLAN SEGURO entregue al Asegurado. Este documento se presentar en forma completa y con letra de molde por el titular de la pliza o bien por algn familiar o persona de confianza del Asegurado afectado, cuando por el estado de salud del Asegurado se encuentre incapacitado para hacerlo. Informe Mdico en la papelera que la Compaa entregue al Asegurado. Este documento ser requisitado por cada uno de los mdicos que hayan intervenido para el diagnstico definitivo o tratamiento de la Enfermedad y/o Accidente; por lo tanto se anexarn tantos informes como mdicos hayan participado. Cada informe mdico debe ir firmado por el mdico tratante correspondiente.

Recibos de honorarios mdicos originales (cirujano, ayudante, anestesilogo, enfermera, etc.), los cuales debern contener nmero de folio, nombre completo, domicilio, R.F.C., cdula profesional adems de los requisitos fiscales en vigor. Cada recibo deber expedirse por un slo concepto (honorarios quirrgicos, honorarios por anestesia o ayudanta, consulta mdica, etc.). Dicho concepto se sealar claramente en cada recibo, as como la fecha de atencin. En los casos de las consultas a domicilio, el Asegurado har llegar un recibo por cada visita realizada y cada recibo se acompaar de un informe del mdico tratante por Consulta a Domicilio. Facturas originales de hospital, farmacia, laboratorio, gabinete y otros, las cuales debern presentar el desglose de los diversos conceptos que se estn cobrando, as como el I.V.A. Las facturas de laboratorio y gabinete irn acompaadas de sus respectivos resultados originales. Expediente Clnico.

En caso de Accidente La Compaa se reserva el derecho de solicitar el Acta del ministerio pblico para la valoracin de la reclamacin. Todos los recibos, notas, facturas, as como los Avisos de Accidente y/o Enfermedad e informes mdicos debern ser originales y nunca copias fotostticas o provisionales. Toda la documentacin deber cumplir con los requisitos legales y reglamentos fiscales que correspondan para ser vlidos y quedarn en poder de PLAN SEGURO, una vez pagada la indemnizacin correspondiente. Cuando se est solicitando el pago de dos o ms padecimientos diferentes que ocurrieron al mismo tiempo, se debe entregar por separado la documentacin antes mencionada para cada padecimiento. PLAN SEGURO nicamente pagar los honorarios de mdicos y enfermeras, titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin y que no sean parientes directos del Asegurado, y los gastos de internacin efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados. PAGO DE RECLAMACIONES. Las indemnizaciones que resulten procedentes de acuerdo a este contrato sern liquidadas en las oficinas de PLAN SEGURO, en el curso de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que la Compaa reciba el TOTAL de documentos e informaciones que le permitan conocer los fundamentos de la reclamacin. Todas las indemnizaciones cubiertas por PLAN SEGURO sern liquidadas en las oficinas de la misma a cada Asegurado o a quien ste haya designado. La cobertura de esta pliza terminar automticamente respecto de cada uno de los padecimientos, entendindose que la obligacin de PLAN SEGURO terminar cuando el total de las indemnizaciones del mismo, hayan agotado la Suma Asegurada contratada como cobertura mxima para la vigencia en la que se origino el padecimiento cubierto. En el caso de coberturas que operen va Pago Directo, se debe tramitar la autorizacin de la atencin mdica requerida en hospitales y con mdicos en convenio con PLAN SEGURO, de acuerdo con el manual del usuario. Despus de ser autorizada su atencin, se someter al procedimiento requerido y pagar el Deducible y Coaseguro contratado, as como los gastos no cubiertos por la pliza. Si el Asegurado decide acudir a un Hospital, Clnica o Sanatorio que no se encuentre dentro de la Base Hospitalaria correspondiente a su plan contratado y siempre que este pertenezca a una jerarqua mayor a su base contratada, adems del coaseguro correspondiente al plan contratado, pagar veinte (20) puntos porcentuales adicionales sobre los gastos cubiertos, por cada nivel de base hospitalaria superior a la contratada. El Asegurado pagar veinte (20) puntos porcentuales adicionales al coaseguro correspondiente al plan contratado en todos los casos independientemente de que sea Pago Directo o Reembolso.

PAGOS IMPROCEDENTES. Cualquier indemnizacin realizada indebidamente por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al contratante a reintegrar el pago a PLAN SEGURO. En caso de que el Asegurado se realice una ciruga, procedimiento o tratamiento mdico diferente al inicialmente programado, mismo que fue autorizado para ser cubierto por pago directo, PLAN SEGURO quedara en pleno derecho de cancelar la autorizacin del pago respectivo, quedando todos los gastos a cargo del Asegurado. En caso de que el Asegurado ingrese documentacin apcrifa, alterada o manipulada para efectos de realizar una reclamacin ya sea por reembolso o pago directo, programacin de ciruga o solicitud de estudios, o cuando ingrese un segundo dictamen mdico, con el que pretenda desvirtuar o modificar el contenido del primero esto ser motivo de cancelacin de la pliza.

9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO PARA EL ASEGURADO

Si se contrata alguna de las siguientes coberturas adicionales mediante el pago de la prima correspondiente, sta (s) formar (n) parte integrante de las condiciones de la pliza, y debern quedar indicadas en la cartula de la misma y/o endosos. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO Este documento forma parte integrante de las Condiciones Generales del Seguro de Gastos Mdicos Mayores, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura y obligado a pagar la prima correspondiente. EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO. Se considerar Emergencia Mdica en el Extranjero, cuando el Asegurado requiera de atencin mdica inmediata fuera de la Repblica Mexicana debido a cualquier alteracin orgnico-funcional repentina, a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de tal severidad que ponga en peligro la vida, la integridad corporal o la funcionalidad de alguno de los rganos del Asegurado. COBERTURA. Se cubren los gastos erogados que se originen por una Emergencia en el Extranjero a consecuencia de un Accidente y/o Enfermedad cubierta, de acuerdo a la Tabla de Honorarios MdicoQuirrgicos contratada y a los siguientes lmites: Suma Asegurada Equivalente en moneda nacional a 50,000 dlls Deducible (por Accidente y/o Enfermedad) Equivalente en moneda nacional a 50 dlls Coaseguro No aplica La Suma Asegurada estipulada para esta cobertura es independiente a la contratada en cualquier otra cobertura. Los gastos hospitalarios se cubrirn de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado del procedimiento cubierto dentro del hospital. Las condiciones no especificadas en sta cobertura, operarn de acuerdo a la cobertura bsica contratada estipuladas en estas Condiciones Generales y en los lmites establecidos en la cartula de la pliza. TEMPORALIDAD. Los beneficios surtirn efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta un mximo de tres (3) meses de iniciado el viaje, transcurridos tres (3) meses fuera de la Repblica Mexicana ste beneficio quedar excluido de la pliza.

Los beneficios de sta cobertura cesarn cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la atencin mdica ya no sea requerida en el extranjero. PLAN SEGURO pagar la reclamacin por Emergencia en el Extranjero va reembolso en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogacin de los gastos cubiertos.

EXCLUSIONES ADICIONALES DE LA COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO. Esta clusula opcional no cubre los siguientes gastos: 1. No quedarn cubiertos los Accidentes o Enfermedades cuyos signos o sntomas se hayan originado o manifestado en la Repblica Mexicana, as como sus complicaciones, sean o no motivos de la estancia o el viaje. 2. No quedar cubierto el servicio de enfermera fuera del hospital. 3. No quedarn cubiertos los tratamientos de rehabilitacin o fisioterapia en el extranjero. 4. No quedar cubierta la operacin cesrea, el parto, embarazo ni sus complicaciones cualquiera que sea su causa. 5. Por concepto de habitacin, quedar excluida toda aquella tarifa que no sea la correspondiente a cuarto semi-privado. 6. No quedarn cubiertos los gastos por padecimientos preexistentes declarados o no declarados. 7. No quedarn cubiertos los padecimientos preexistentes. 8. No quedarn cubiertos los padecimientos congnitos. 9. No quedarn cubiertos los estudios y operaciones que se programen dos (2) das despus de la Emergencia, a excepcin de los que sean a consecuencia directa de la misma y ponga en peligro la vida del Asegurado. 10. Son aplicables en este captulo, las Exclusiones Generales estipuladas en este Contrato. 11. Quedan excluidos los gastos por Accidentes y/o Enfermedades de Asegurados que lleguen a residir ms de 3 meses fuera de la Repblica Mexicana.
PREVALENCIA. En caso de que la cobertura de Emergencia en el Extranjero, opcional con costo, se contraponga a alguna(s) de las Condiciones Generales del Seguro al cual se anexa, prevalecern las estipuladas en esta cobertura. COBERTURA DE ATENCIN MDICA EN EL EXTRANJERO Este documento forma parte integrante de las Condiciones Generales del Seguro de Gastos Mdicos Mayores, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura y obligado a pagar la prima correspondiente. DEFINICIN. Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta, el Asegurado requiere de Atencin Mdica en el Extranjero, PLAN SEGURO cubrir el costo de los Gastos Mdicos cubiertos de acuerdo a la Tabla de Honorarios Mdico-Quirrgicos, Suma Asegurada y Deducible contratados para la pliza y adicionando veinte (20) puntos porcentuales al Coaseguro contratado. Los gastos hospitalarios se cubrirn de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado del procedimiento cubierto dentro del hospital.

Las condiciones no especificadas en sta cobertura, operarn de acuerdo a la cobertura bsica contratada estipuladas en estas Condiciones Generales y en los lmites de la cartula de esta pliza. TEMPORALIDAD. Los beneficios surtirn efecto para los Asegurados que lleguen a residir hasta un mximo de seis (6) meses de iniciado el viaje. Transcurridos seis (6) meses fuera de la Repblica Mexicana ste beneficio quedar excluido de la pliza. PLAN SEGURO pagar la reclamacin por Atencin Mdica en el Extranjero va reembolso en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogacin de los gastos cubiertos.

EXCLUSIONES ADICIONALES DE LA COBERTURA EN EL EXTRANJERO. Esta clusula opcional no cubre los siguientes gastos: 1. No quedar cubierto el servicio de enfermera fuera del hospital. 2. No quedarn cubiertos los tratamientos de rehabilitacin o fisioterapia en el extranjero. 3. No quedar cubierta la operacin cesrea, el parto, embarazo ni sus complicaciones cualquiera que sea su causa. 4. Por concepto de habitacin, quedar excluida toda aquella tarifa que no sea la correspondiente a cuarto semi-privado. 5. No quedarn cubiertos los gastos por padecimientos preexistentes declarados o no declarados. 6. No quedarn cubiertos los padecimientos preexistentes. 7. No quedarn cubiertos los padecimientos congnitos. 8. Son aplicables en este captulo, las Exclusiones Generales estipuladas en este Contrato. 9. Quedan excluidos los gastos por Accidentes y/o Enfermedades de Asegurados que lleguen a residir ms de seis (6) meses fuera de la Repblica Mexicana.
PREVALENCIA. En caso de que la cobertura de Atencin Mdica en el Extranjero, opcional con costo, se contraponga a alguna(s) de las Condiciones Generales del Seguro al cual se anexa, prevalecern las estipuladas en esta cobertura. COBERTURA DENTAL Este documento forma parte integrante de las Condiciones Generales del Seguro de Gastos Mdicos Mayores, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura mediante la obligacin del pago de prima correspondiente y en consecuencia, se otorgarn los siguientes beneficios de odontologa general y odontopediatra nicamente con los prestadores de servicios pertenecientes a la Red de PLAN SEGURO.
Coberturas Consulta Profilaxis (adulto, nio) Sellado de muelas y dientes para nios de 3 a 6 aos de edad Restauraciones dentales, con materiales como Amalgama, silicatos y resinas (Incluyendo la resina fotocurable) Extracciones Dentales Cantidad (Por Asegurado por Ao pliza) 1 1 1 4 2

Para esta cobertura el Asegurado pagar el Coaseguro contratado para dicha cobertura.

EXCLUSIONES DE LA COBERTURA DENTAL. 1. El tratamiento odontolgico no cubre endodoncia, ortodoncia, as como ningn estudio radiolgico. 2. No estn amparados los gastos efectuados por concepto de coronas, incrustaciones y prtesis, as como los gastos originados por: i) Ciruga buco-dento maxilar, ii) Parodoncia, iii) Prtesis Dental. 3. Gastos relacionados con cualquier mtodo de tratamiento por problemas en la mandbula o la articulacin de la misma, incluyendo el sndrome temporomandibular, desrdenes craneomandibulares o cualquier otra condicin que une el hueso de la mandbula con el crneo y su grupo de msculos, nervios y otros tejidos relacionados con esa articulacin. 4. Medicamentos.
PREVALENCIA. En caso de que la Cobertura Dental opcional con costo se contraponga a alguna a alguna(s) de las Condiciones Generales del Seguro al cual se anexa, prevalecern las estipuladas en esta cobertura.

10. CLUSULAS GENERALES

CLUSULAS DE INTERS PARA EL ASEGURADO.
RENOVACION AUTOMATICA. Esta pliza ser renovada automticamente por periodos de un ao, bajo las condiciones que prevalezcan para la nueva vigencia as como de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes, excepto que el contratante de aviso por escrito, dentro de los ltimos sesenta das de vigencia del periodo en curso, su voluntad de no renovarla. Una vez aceptada la renovacin, el Contratante deber pagar la prima correspondiente. El Asegurado perder la garanta de renovacin, si PLAN SEGURO comprueba que hubo dolo, mala fe o de acuerdo a lo estipulado en el apartado 10. Clausulas Generales para la Clusula Contractual de Omisiones o Inexactas Declaraciones. PRIMAS. La prima total de esta pliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados a quienes se les reconoce el derecho de recibir los beneficios inherentes correspondientes a las coberturas contratadas, de acuerdo al sexo, edad alcanzada y riesgo a la fecha de la emisin. Si existe una agravacin de riesgo en la suscripcin de cada uno de los Asegurados, a juicio de PLAN SEGURO, podr aceptarlos mediante el cobro de una extraprima o bien rechazarlos. En cada renovacin la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas y planes en vigor a esa fecha, utilizando las tarifas que resulten de aplicar las bases tcnicas vigentes para este producto registrado en la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. En caso de alta de un Asegurado, PLAN SEGURO cobrar al Contratante la prima calculada proporcionalmente desde la fecha del alta hasta el vencimiento del periodo en curso. ALTA DE ASEGURADOS. El Contratante deber presentar una nueva solitud para la inclusin de otros Dependientes Econmicos, la cual deber venir llenada y firmada por el dependiente econmico siempre

que sea mayor de edad, en caso contrario deber venir firmada por el Asegurado titular (en caso de que el Contratante sea persona moral) o Contratante, los cuales podrn quedar cubiertos cuando PLAN SEGURO acepte el riesgo conforme a las pruebas de asegurabilidad solicitadas y cuando se haya obligado a pagar la prima correspondiente. Si el Asegurado contrae matrimonio o est en concubinato, el cnyuge o concubinario que posea tal carcter podr quedar igualmente cubierto, siempre y cuando se d aviso por escrito a PLAN SEGURO, se aprueben examen de seleccin, cuestionario(s) mdico(s), solicitud debidamente llenada y firmada por el Asegurado (en caso de haber contrado matrimonio anexar acta de matrimonio) y se haya obligado a pagar la prima correspondiente. ALTA DE ASEGURADOS QUE NACIERON DENTRO DE LA VIGENCIA. Los hijos de la pareja matrimonial asegurada o del concubinato, nacidos durante la vigencia de la pliza quedarn cubiertos desde su fecha de nacimiento, siempre y cuando el recin nacido se encuentre vivo, estn Asegurados su padre y/o madre y cumpla con los siguientes requisitos: a) Se d aviso por escrito dentro de los treinta (30) das naturales siguientes al nacimiento b) Se anexe constancia de alumbramiento o acta de nacimiento c) Se haya obligado a pagar la prima correspondiente De no hacerse as, la inclusin de los hijos estar condicionada a la aceptacin de PLAN SEGURO. BAJA DE ASEGURADOS. Causarn baja de esta pliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la familia asegurada. Los beneficios del seguro para estas personas cesarn desde el momento de la separacin, excepto por siniestros que se encuentren dentro del periodo de cobertura. En caso de existir algn siniestro afectando la pliza no habr devolucin de prima, en caso contrario, se devolver el 56% de la prima neta pagada no devengada. Se excluirn de la cobertura de esta pliza, a partir del momento en que se notifique a PLAN SEGURO cualquiera de las siguientes situaciones citadas a continuacin: Los hijos que dependan econmicamente del Asegurado Titular, cuando stos: a) Contraigan matrimonio b) Reciban remuneracin por trabajo personal c) Cumplan 25 aos de edad La esposa(o) o concubina(o) que posea tal carcter conforme a lo dispuesto en el artculo 1635 del Cdigo Civil Federal: a) En caso de divorcio o trmino del concubinato FORMA DE PAGO. El contratante deber pagar la prima anual de cada cobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia. En caso de optar por liquidar la prima anual de manera fraccionada, se aplicar la tasa de financiamiento por pago fraccionado que se pacte, mismo que se dar a conocer por escrito al Asegurado y podr modificarse anualmente. Si la prima anual se va a liquidar de manera fraccionada, las exhibiciones sern por periodos de tiempo de igual duracin, siempre y cuando stos no sean inferiores a un mes. En caso de que la pliza se viera afectada por un siniestro ocurrido dentro del periodo pagado y la prima fuera de manera fraccionada, PLAN SEGURO deducir de la indemnizacin a pagar al Asegurado, el total de la prima pendiente de pago que corresponda a las parcialidades por devengar. La prima vence al momento de celebrar el contrato y cada una de las fracciones vencern al inicio de cada periodo pactado. A partir del vencimiento de la prima correspondiente el contratante dispondr de un Periodo de Gracia, transcurrido el Periodo de Gracia si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarn automticamente, perdiendo el Asegurado todos los derechos de antigedad que tena en la pliza. Las primas convenidas debern pagarse en el domicilio de las oficinas de PLAN SEGURO indicado en la cartula de la pliza, a cambio de un recibo expedido por la misma.

OCUPACIN. Si el Asegurado cambia de ocupacin a una ms peligrosa o bien si desempea actividades en forma habitual en las que exista una agravacin del riesgo inicialmente cubierto deber avisar por escrito a PLAN SEGURO inmediatamente que conozca la agravacin, PLAN SEGURO se reserva el derecho de excluir o extraprimar el riesgo al cual se expone el Asegurado por la nueva ocupacin y/o actividad. En caso de que el Asegurado no d aviso, PLAN SEGURO no tendr obligacin de cubrir gasto alguno por reclamaciones que se originen por el desempeo de la nueva ocupacin y/o actividad, aunque sta no haya influido en la realizacin del siniestro. EDAD. PLAN SEGURO podr asegurar a personas desde el primer da de nacidos sin lmite de edad mxima de aceptacin, siempre y cuando se aplique un examen de seleccin mdica a las personas de ms de 65 aos, reservndose PLAN SEGURO el derecho de aceptar o indicar bajo qu condiciones se emitir la pliza. PLAN SEGURO se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de edad de cada Asegurado y una vez comprobada, PLAN SEGURO deber anotarlos en la propia pliza o extender el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendr derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad. Si se comprueba que la edad declarada fue incorrecta, quedando a criterio de PLAN SEGURO proceder de la siguiente forma: a) Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los lmites de admisin, la Compaa reembolsar el 56% de la prima que pago en exceso al Contratante, las primas restantes debern reducirse de acuerdo con la edad real. b) Si la edad es mayor a la declarada, en caso de alguna reclamacin la obligacin de la Compaa se reducir en la proporcin que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del contrato. REHABILITACIN. Cuando la pliza vigente cese en sus efectos por falta de pago de primas, el contratante podr solicitar la rehabilitacin de la misma dentro de los quince das hbiles siguientes al vencimiento del periodo de gracia y en su caso, Plan Seguro la podr otorgar respetando la vigencia originalmente pactada, de conformidad con sus polticas de aceptacin y de rehabilitacin vigentes, adems de cumplir con los siguientes requisitos: a) Utilizar el formato autorizado adjuntando los documentos establecidos, ambos por Plan Seguro b) Presentar los requisitos de asegurabilidad determinados por Plan Seguro para la evaluacin de su estado de salud.

La pliza se considerar rehabilitada a partir de la fecha en que Plan Seguro lo autorice, debiendo notificarlo por escrito al contratante en breve. En ningn caso Plan Seguro responder por enfermedades o accidentes ocurridos durante el periodo comprendido entre el da en que cesaron los efectos de la vigencia de la pliza y la fecha en que Plan Seguro emiti la respectiva autorizacin. Plan Seguro se reserva el derecho de aceptacin. PERIODO DE BENEFICIO. Ocurrida una enfermedad o accidente amparados, se establecer un periodo de beneficio o lapso durante el cual PLAN SEGURO, estar obligada al pago de los gastos mdicos que se ocasionen por la atencin de dicha enfermedad o accidente siempre que estn cubiertos.

El periodo de beneficio comenzar a partir de la fecha en que se efecte el primer gasto y terminar a los 180 das siguientes, o antes, en la fecha en que se agote la suma asegurada. No obstante, si el Asegurado renueva con PLAN SEGURO su pliza de seguro de gastos mdicos mayores individual, para el periodo inmediato siguiente al del vencimiento de esta pliza, el periodo de beneficio se entender prorrogado por otros 365 das, o hasta que se agote la suma asegurada establecida para esa enfermedad o accidente amparados, lo que ocurra primero. PERIODO DE GRACIA. El Contratante dispondr de 30 das naturales para el pago de la prima anual o de su primera fraccin en los casos de pagos en parcialidades; para las primas posteriores dispondr de quince (15) das naturales para el pago. (Artculo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). En este lapso de tiempo no opera el Pago Directo, por lo que las reclamaciones presentadas sern valoradas para determinar la procedencia de su pago va reembolso. PERIODO AL DESCUBIERTO. Comienza a las 12 horas del da en que vence el Periodo de Gracia y concluye al recibir el pago completo de la prima o fraccin previamente pactada, siempre y cuando el pago sea aceptado por PLAN SEGURO, quedando excluidas las Enfermedades y/o Accidentes cuyos signos o sntomas hayan iniciado durante este periodo al igual que los gastos erogados a consecuencia de dichas Enfermedades y/o Accidentes. CAMBIO DE PLAN O PRODUCTO. En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o producto, ste lo podr solicitar por escrito slo en la renovacin, reconociendo su antigedad, siempre y cuando no pierda continuidad de una renovacin a otra, PLAN SEGURO, se reserva el derecho de autorizar o rechazar el cambio. Los padecimientos y/o diagnsticos que se originen a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza adquirida con motivo del cambio de plan o producto, quedarn amparados bajos los lmites, condiciones generales y endosos establecidos en dicha pliza. Los padecimientos y/o diagnsticos originados durante la vigencia o vigencias anteriores quedarn amparados bajo los lmites, condiciones generales y endosos de la (s) pliza (s) anterior (s) segn corresponda. ELIMINACIN O REDUCCIN DE PERIODOS DE ESPERA. Para este beneficio, PLAN SEGURO reconocer el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en sta u otra(s) compaa(s), nicamente para efectos de reducir o eliminar los periodos de espera descritos en el apartado 5. Gastos Cubiertos con Periodos de Espera.

CLUSULAS OPERATIVAS.
COBERTURA DEL CONTRATO. a) Accidente. En el caso de Accidentes cubiertos, estos quedarn amparados desde el primer da de vigencia de la pliza. b) Enfermedad. En caso de contratacin de una pliza nueva y de tratarse de una enfermedad cubierta, sta quedar amparada despus de transcurrir 30 das naturales contados a partir de la fecha de alta del Asegurado en la pliza. Dicho periodo se elimina cuando al momento de la contratacin, PLAN SEGURO otorga el Reconocimiento de Antigedad con otras compaas. Dicho periodo tambin se elimina: 1.- Cuando se trate de una renovacin en PLAN SEGURO, 2.- En caso de hijos nacidos dentro de la vigencia de la misma, que fueron dados de alta despus de los 30 das naturales de nacidos.

Lo anterior en el entendido de que, lo previsto en la cobertura de ACCIDENTES y ENFERMEDADES aplica de conformidad con lo sealado en Gastos Mdicos Cubiertos, Gastos Cubiertos con Periodos de Espera, Exclusiones y Endosos de la pliza y/o Asegurado, respectivamente. TERMINACIN ANTICIPADA. El Contratante podr dar por terminada esta pliza, con anterioridad a su vencimiento, mediante aviso por escrito con treinta (30) das naturales de anticipacin a la fecha en que cesar el contrato. La terminacin anticipada no eximir a PLAN SEGURO del pago de las indemnizaciones originadas mientras la pliza estuvo en vigor. La Compaa devolver el 56% de la prima neta pagada no devengada, siempre y cuando no exista un siniestro afectando a la pliza, en cuyo caso, no habr devolucin de prima, ya que se considera devengada en su totalidad. RESIDENCIA. Slo estarn cubiertas bajo este seguro las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual sea dentro de la Repblica Mexicana. VIGENCIA. Salvo pacto contrario, la vigencia de este contrato ser de un ao, entrando en vigor a partir de la fecha y hora que se estipula en la cartula de la pliza.

CLUSULAS CONTRACTUALES.
COMPETENCIA. En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos, de forma escrita o por otro medio, de manera optativa ante cualquiera de las siguientes instancias: a) Ante la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros; en sus oficinas centrales o en cualquiera de sus Delegaciones; b) Ante la Unidad Especializada de Atencin a Usuarios de PLAN SEGURO. c) En la va judicial, promoviendo demanda ante el Juez que posea jurisdiccin dentro del domicilio en que se ubique la Delegacin de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros que le corresponda al reclamante o en la que hubiere presentado su reclamacin. Cualquier reclamacin que se realice en contra de PLAN SEGURO, deber presentarse dentro del trmino de dos aos contados a partir de que se presente el hecho que le dio origen, o en su caso, a partir de la recepcin de la negativa de PLAN SEGURO a satisfacer las pretensiones del reclamante. Adicionalmente, en caso de que los contratantes y/o Asegurados deseen manifestar alguna inconformidad o presentar una queja relacionada con irregularidades y/o negativas en la prestacin de los servicios mdicos que reciban por parte de los prestadores de dichos servicios, podrn hacer valer sus derechos ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, en la forma y trminos que corresponda PRESCRIPCIN. Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirn en dos (2) aos, contados en los trminos del Artculo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma Ley, es decir por omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo ocurrido, en que se considerar desde el da en que PLAN SEGURO haya tenido conocimiento de l y si se trata de la realizacin del siniestro desde el da en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneficiarios, se necesita adems, que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor. La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias, sino tambin por aquellas a que se refiere la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES. El Contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a PLAN SEGURO de acuerdo con las solicitudes, examen de seleccin y cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebracin del contrato. La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se refiere el prrafo anterior facultar a PLAN SEGURO para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realizacin del siniestro (Arts. 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro), PLAN SEGURO reintegrar al contratante el 54% de la prima neta pagada no devengada, siempre y cuando no haya existido un siniestro, en cuyo caso no habr devolucin de prima. MONEDA. Todos los pagos relativos a este contrato se efectuarn en moneda nacional conforme a la ley monetaria vigente en la poca de los mismos y en las oficinas de PLAN SEGURO. Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta pliza, dichos gastos sern reembolsados en la Repblica Mexicana en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera dictado por el Banco de Mxico y publicado en el Diario Oficial de la Federacin. El tipo de cambio a aplicar ser el vigente a la fecha de erogacin del gasto. OTROS SEGUROS. Cuando se contrate en varias empresas un seguro contra el mismo riesgo y por el mismo inters, el Asegurado tendr la obligacin de poner en conocimiento de cada uno de los Aseguradores la existencia de los otros seguros. El aviso deber darse por escrito e indicar el nombre de los Aseguradores, as como de las Sumas Aseguradas. Los contratos de seguros de que tratan los prrafos anteriores, celebrados de buena fe, en la misma o en diferentes fechas, por una suma total superior al valor del inters Asegurado, sern vlidas y obligarn a cada una de las empresas Aseguradoras hasta el valor ntegro del dao sufrido, dentro de los lmites de la Suma Asegurada contratada que opera para cada cobertura o bien de acuerdo a lo que cada Compaa establezca en los contratos correspondientes MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES. Las Condiciones Generales de la pliza, las clusulas adicionales y los endosos que se hayan anexado slo podrn modificarse previo acuerdo entre el contratante y la Compaa. Dichas modificaciones debern constar por escrito, en Endosos debidamente registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada de PLAN SEGURO, carecen de facultades para hacer concesiones o modificaciones. Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta (30) das naturales siguientes al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones (Artculo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro. INTERS MORATORIO. Si PLAN SEGURO no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deber al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo a lo siguiente: I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin, al valor de stas a la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se efecte el mismo. Adems, PLAN SEGURO, pagar un inters moratorio sobre la obligacin denominada en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual al

resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; II. Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligacin, PLAN SEGURO, estar obligada a pagar un inters moratorio que se calcular aplicando al monto de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos de Amrica, de las Instituciones de banca mltiple del pas publicado por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora; III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo de inters moratorio a que aluden las fracciones I y II de esta clusula, el mismo se computar multiplicado por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generan por da, desde aqul en que se haga exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da inmediato anterior a aquel que se efecte el pago. Para el clculo, las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento; V. Son irrenunciables los derechos de acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo. El pacto que pretenda exigirlos o reducirlos no surtir efecto legal alguno. Estos derechos surgirn por el slo transcurso del plazo establecido por la Ley para exigibilidad de la obligacin principal, aunque sta no sea lquida en ese momento. Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolucin definitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo debern ser cubiertas por PLAN SEGURO sobre el monto de la obligacin principal as determinado; VI. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se hubiera demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo, el juez o rbitro adems de la obligacin principal, deber condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las prestaciones precedentes. SUBROGACIN DE DERECHOS. En el seguro sobre las personas, PLAN SEGURO slo podr subrogarse en los derechos del Asegurado o del beneficiario contra terceros en razn del siniestro, cuando se trate de contratos de seguro que cubran Gastos Mdicos Mayores o Salud. En los trminos de la Ley, una vez pagada la indemnizacin correspondiente, PLAN SEGURO se subrogar, hasta por la cantidad pagada, en los derechos del Asegurado, as como en sus correspondientes acciones, contra los autores responsables del siniestro. Si PLAN SEGURO lo solicita, a costa de sta, el Asegurado har constar la subrogacin en escritura pblica. Si por hechos u omisiones del Asegurado se impide la Subrogacin, PLAN SEGURO quedar libre de sus obligaciones. Si el dao fuere indemnizado slo en parte, el Asegurado y PLAN SEGURO concurrirn a hacer valer sus derechos en la proporcin correspondiente. El derecho a la Subrogacin no proceder en caso que el Asegurado, tengan relacin conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el dao o bien si son civilmente responsables de la misma (DOF del 02/01/2002).

COMUNICACIONES. Todas las comunicaciones relacionadas con ste Contrato debern hacerse por escrito al domicilio de PLAN SEGURO ubicado en Perifrico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaa, C.P. 14210, Deleg. Tlalpan, Mxico, D.F. Las comunicaciones que PLAN SEGURO haga al contratante, se dirigir al ltimo domicilio que sta conozca. Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la Institucin le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervencin en la celebracin de ste contrato. La Institucin proporcionar dicha informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de la solicitud.