SEMINARIO 89: ECOGRAFA GINECOLGICA.

Drs. Soledad Lizana G, Susana Aguilera Pea, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Ziga Ibaceta, Juan Guillermo Rodrguez Aris Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Introduccin
La introduccin de la ecografa en medicina y concretamente en ginecologa ha producido grandes avances en el diagnstico y manejo de las diferentes patologas. Ha disminuido la necesidad de procedimientos invasivos. Produce imgenes en tiempo real lo que la diferencia de otros exmenes, radiolgicos. Es una extensin del examen clnico en ginecologa

Ultrasonido
El ultrasonido posee ese nombre debido a que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (>20 KHz), imperceptibles para el odo humano. Mayor frecuencia de onda por un haz estrecho produce mejor resolucin, pero menor penetracin de la onda, por lo que debe utilizarse ms cerca de las estructuras a analizar. En ginecologa se utiliza la tcnica transabdominal (TA) con ondas de frecuencia de 3 a 5 MHz y transvaginal (TV) con ondas de 5 a 8 MHz. Es necesario utilizar tanto va suprapbica y vaginal ya que son tcnicas complementarias.

Ecografa Transabdominal
La ecografa plvica abdominal exige tener la vejiga completamente llena, ya que empuja al tero en la pelvis y acta como ventana acstica; adems desplaza el estmago y el intestino impidiendo que el gas produzca dispersin del haz de sonido El gran tamao y posicin central del tero le permite ser utilizado como hito para la orientacin, dado que la posicin y relacin de rganos plvicos vara considerablemente.

Tcnica TA
Aplicar gel sobre la pared abdominal. Se debe iniciar el examen realizando un corte longitudinal para localizar el eje utero-vaginal. Luego realizar un barrido transversal ascendente buscando los anexos.

Ecografa Transabdominal
Ventajas:
Amplio campo de visin. No invasiva Apto en todas las edades

Desventajas:
Requiere vejiga llena Utiliza ondas de baja frecuencia Meteorismo intestinal interfiere la visin

Ecografa Transvaginal
Es importante que durante el examen la paciente tenga la vejiga vaca, ya que incluso una pequea cantidad de orina puede desplazar los rganos plvicos Se puede utilizar la palpacin durante el examen para modificar la posicin de estructuras plvicas y optimizar la calidad de la imagen

Tcnica TV
Aplicar una pequea cantidad de gel sobre el transductor. Revestir transductor con preservativo, aplicar gel sobre el preservativo para facilitar la penetracin del equipo Introducir sonda por la vagina hasta:
Fondo saco anterior, si AVF. Fondo saco posterior, si RVF.

Ecografa Transvaginal
Ventajas:
Mejor resolucin por sus ondas de alta frecuencia Permite diagnsticos ms precisos Diagnostica embarazo precoz 1 semana antes que con el mtodo transabdominal

Desventajas:
Requiere vaciar vejiga Examen interno Posibles molestias No adecuado para todos los pacientes No abarca las extensiones de grandes masas plvicas ni patologas en hemiadomen.

Anlisis de Imgenes
Imagen Slida:
Acentuacin ms o menos fuerte del haz. Ausencia de refuerzo posterior.

Imagen Lquida:
Presencia de refuerzo posterior.

En ambos tipos de imagen se debe evaluar forma, contenido, presencia o ausencia de tabiques y su espesor, vegetaciones

Estructuras a Evaluar
tero:
Forma Posicin Tamao Miometrio Endometrio Cervix

Vagina Trompas: generalmente no visibles. Ovarios

TERO
Es el rgano central de la pelvis. Es la seal principal del examen ecogrfico y la referencia en trminos de la ecogenicidad. Sus caractersticas de referencia para ubicarlo son:
Localizacin central Continuidad con la vagina Lnea endometrial

UTERO
FORMA Y TAMAO Se evala mediante 2 cortes: Longitudinal: permite definir la posicin del tero y mide longitud (cuerpo y cuello), espesor (dimetro ms ancho AP) del cuerpo y endometrio. Transversal: Evala el dimetro transversal mximo, se mide sobre los cuernos uterinos, cerca del fondo.

TERO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Las dimensiones del tero varan segn: Paridad Etapa del ciclo Edad Anormalidades Cirugas Replecin vesical

Medidas del tero

Paridad Relacin Cuerpo/cuello Cuerpo: Longitud Espesor Cavidad corporal: Anchura Altura Cuello: Altura Dimetro Nulpara 2:1 40 mm 25 mm 25 mm 25 mm 25 mm 20 mm Multpara 2:1; 3:1 50-80 mm 30-60 mm 30-50 mm 35-55 mm 25-30 mm 25-40 mm

TERO
FORMA:
El tero tiene forma de pera invertida. Ubicado entre la vejiga por su cara anteroinferior y entre sigmoides y recto por posterior.

POSICIN:
Se encuentra normalmente en anteversin y anteflexin. Versin: relacin eje cuello/ vagina. Eje cuerpo: plano horizontal imaginario que pasa por istmo. Flexin: relacin eje cuerpo/ cuello. Normal 0 a 20 .

Evaluacin Miometrio
Anatoma ecogrfica Miometrio
muscular gruesa ecoestructura slida isoecognica

Se divide en tres capas:

externa: fina, ecognica. media: gruesa (3/4- 4/5 grosor total), fuertemente ecognica interna: submucosa, fina anecognica.

Evaluacin Endometrio
Vara segn etapa del ciclo menstrual. Se divide en 2 capas :
Superficial: funcional Profunda: delgada

Existen tres patrones segn etapa del ciclo menstrual:

1. 2. 3.

Proliferativo Secretor Menstrual

ENDOMETRIO
Proliferativo: Cuando aumenta el estrgeno en la foliculognesis
nmero y tamao de clulas endometriales. tamao arteriolas.

Traduccin Ecogrfica: EM trilaminar de 4-8 mm en corte sagital, isoecoico.

ENDOMETRIO
Secretor:
Cuando ocurre ovulacin aumenta de produccin de progesterona y formacin del cuerpo lteo
Aumenta tamao y tortuosidad glandular Aumenta la produccin de vacuolas secretoras Aumenta tortuosidad de arteriolas Edema estromal

Traduccin Ecogrfica: 1. Aumento ecogenicidad capa funcional por aumento del nde interfases acsticas de las glndulas, arteriolas y secreciones. 2. EM mide 7-14 mm. 3. Hiperecoico, borrando la lnea media.

ENDOMETRIO
Menstrual:
Cuando disminuye la progesterona por regresin de cuerpo lteo, el EM pierde el soporte y cae en anoxia y necrosis producindose la prdida de la capa funcional. Se mantiene una capa delgada con remanentes glandulares que regenerarn el nuevo EM en el ciclo siguiente.

Traduccin Ecogrfica: Endometrio lineal.

Clasificacin Ecogrfica del Endometrio

Tipo 0: Endometrio Proliferativo Tipo 1: Endometrio de Transicin Tipo 2: Endometrio Secretor

Evaluacin Cervix
Se estudia mejor en corte sagital y transversal en ecografa transvaginal en la porcin del tero inmediatamente posterior al ngulo de la vejiga. Forma de un cilindro regular de 35-40 mm de alto y 20-25 mm de dimetro. Los quistes de Naboth son los hallazgos ms frecuentes.

VAGINA
La vagina es una cavidad virtual entre pared vesical posterior y tabique rectovaginal. Se estudia va transabdominal. Al corte sagital forma una imagen de doble banda hipoecognica ms hiperecogenicidad cavitaria.

OVARIOS
TA: es mala para la visualizacin. La referencia para encontrarlos es la fosa ovrica.
Sus limites son: Anterior: arteria umbilical obliterada. Posterior: urteres, Arteria Ilaca Interna. Superior: Vena Ilaca Externa.
TV: se ven laterales al cuerpo uterino, sobre Arterias Ilacas Internas La deteccin TV es ms frecuente.

OVARIOS
Forma y tamao: Ovoide aplanado en forma de almendra. Dimensiones: Deben ser medidos en 3 ejes: L, AP y T. El volumen vara segn etapa del ciclo folicular y debieran interpretarse en etapa o estado basal.

Dimensiones del ovario

Desviaciones medias Lmites superiores Dimetro longitudinal 25-35 mm 40 mm

Dimetro transverso

12-25 mm

Dimetro anteroposterior

10-15 mm

Superficie

3-6 cm2

8 cm2

Volumen

3-10 cm3

15 cm3

OVARIOS
Fase folicular: 1- 7da: 4 - 6 folculos de 5 mm en la corteza ovrica. 8- 10da: folculo dominante > 14 mm ( 2 - 3 mm / da) Fase ltea: Formacin del cuerpo lteo Reemplazo folculo sin ecos en su interior por un quiste pequeo irregular de paredes ecognicas con ecos en su interior. .

Ecografa 3D en Ginecologa
Imgenes en 3D constituyen un valioso complemento a la ecografa 2D Permite evaluar rganos pelvianos muchas veces imposibles de alcanzar con 2D Gran aporte para verificar morfologa tubaria La reconstruccin de imgenes permite visualizar superficies y observar volmenes Permite plano C o coronario del tero que permite ver endometrio y miometrio del fondo uterino, permite ver la totalidad del tero en plano frontal

Ecografa 3D en Ginecologa

Bibliografa
1.

Topping J. The role of ultrasound in gynecology. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynecology. Seventh edition 2007. Benson, Carol B. Ultrasound in Obstetric and Gynecology. NEJM. Volume 329(7), 12 Aug 1993. A. Perez, E. Donoso; Ginecologa. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. 3a edicin, 1999. F. Cunningham, P. MacDonald, N. Gant, K.Leveno, L. Gilstrap, G. Hankins, S. Clark; Williams Obstetricia. Editorial Mdica Panamericana. 20th edition, 1998. P. Callen; Ultrasonography in Obtetrics and Gynecology. W.B. Saunders Company. 1994 Rudy E. Sabbagha; Diagnostic Ultrasound Applied to OG. J.B. Lippincott Company. 3rd edition, 1994.

2.

3.

4.

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6.