Elementos Complementarios Poi

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional
CURSO DE GESTIN EN LAS REDES DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL
Ministerio de Salud
Dr. Carlos Augusto de Romaa y Garca Ministro de Salud Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice Ministro de Salud Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS) Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General Dr. Ricardo Corcuera Rodrguez Sub Director Tcnico Ing. Fernando Ferrero Pava Sub Director Administrativo Dra. Luisa Hidalgo Jara Coordinadora rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin
Revisin:
Dr. Pedro Mendoza Arana Lic. Julio Salcedo Ponce
Cuidado de edicin: Eduardo Arenas Silvera Enero de 1999 MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin Av. Salaverry, cuadra 8 s/n Telfono 432-3535, Fax 431-6665 postmaster@minsa.gob.pe http://www.minsa.gob.pe Jess Mara, Lima-Per
DISTRIBUCIN GRATUITA
NDICE
Presentacin Introduccin Texto de Autoformativo ndice Gua de Trabajo Aplicativo ndice Texto de Apoyo ndice
7 9 17 19 143 145 173 175
Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad de Salud Pblica y Administracin y la Facultad de Educacin de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con la participacin del rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin del PFSS - MINSA, en el marco del Concurso N 006/MINSA-BID. Responsable por UPCH: Dr. Fernando Salazar Silva Asesora Pedaggica: Mg. Elisa Perea Villacorta Autores del Texto Autoformativo: Dr. Humberto Castillo Dr. Fernando Salazar : : Unidad I Unidad II Unidad III
PRESENTACIN
Uno de los objetivos del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud es el contribuir a elevar la capacidad de gestin de las redes de servicios de salud, a fin de mejorar progresivamente la equidad, calidad y eficiencia de la atencin de salud a la poblacin. En este contexto se inscribi la ejecucin de los Cursos de Gestin en redes de establecimientos y servicios de salud, orientados a contribuir en el desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para hacer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiolgico para producir informacin til para la toma de decisiones en el proceso de gestin y mejorar la calidad de atencin del servicio de salud. Estos cursos se desarrollaron bajo una metodologa de enseanza-aprendizaje mixta, que combina una fase previa de autoaprendizaje, de una duracin aproximada de 30 das, con un refuerzo presencial de 4 das destinado a solucionar las reas crticas en el manejo de los instrumentos de gestin puestos a su alcance. La validacin de esta metodologa a nivel nacional, nos ha demostrado que los elementos claves para el xito de la misma lo constituyen el diseo adecuado de materiales autoinstruccionales y las tutoras locales durante las fases de autoaprendizaje. En ese sentido, el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, financi la elaboracin de un juego de materiales de capacitacin, validados en un grupo de establecimientos de salud, los mismos que reproducimos para su distribucin a nivel nacional. El presente documento compila tres tipos de materiales de capacitacin: Un Texto Autoformativo, diseado en un lenguaje coloquial que pretende paulatinamente introducir al lector en el tema de gestin seleccionado. Una Gua para el diseo de un Trabajo Aplicativo, que permite aplicar en su propio establecimiento los mdulos aprendidos en el texto autoinstruccional, llevando paso a paso al lector en el diseo, aplicacin o adaptacin de instrumentos de gestin. Un Texto de Apoyo, que resulta de la seleccin de lecturas recomendadas para reforzar los contenidos del texto autoinstruccional.
Nos sera de mucho inters recibir informacin relacionada a la aplicacin y utilidad de stos en el mejoramiento de la gestin de los establecimientos de salud; para ello, srvase enviar sus comentarios al Ministerio de Salud - Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud. Esperamos que este documento logre sensibilizarlo, motivarlo y comprometerlo en la aplicacin de herramientas de gestin que permitirn lograr una atencin de salud con calidad, equidad y eficiencia.
Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General PFSS-MINSA
Texto Autoformativo: Unidad I
INTRODUCCIN
La estrategia para lograr el cambio y la modernizacin de las Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, se desarrolla a travs de un proceso continuo de capacitacin, lo que permitir el mejoramiento de las competencias del personal de los establecimientos de salud, requisito para alcanzar los cambios reales en la estructura y dinmica de dichos centros. Proponemos una capacitacin sustentada en el autoaprendizaje, proceso que se caracteriza por ser autoformativo y se basa en la conviccin de que los participantes tienen expectativas, intereses y compromiso con la capacitacin permanente. Partiendo de sus conocimientos y experiencias, cada uno de los participantes puede asumir responsablemente las actividades autoinstructivas que proponemos. Mediante el desarrollo de las actividades de este material, los participantes consolidarn y mejorarn sus competencias respecto a la gestin de los establecimientos de salud. Cada una de las partes de este mdulo brindan informacin terica y metodolgica acerca del diseo y ejecucin de los instrumentos de gestin. Para lograr una participacin dinmica se propone una serie de actividades aplicativas en relacin directa a lo desarrollado tericamente y a sus responsabilidades laborales.
QU CONTENIDOS Y CON QU METODOLOGA SE DESARROLLA EL CURSO? 1. Qu contenidos estudiar?

Generalmente los cursos de capacitacin determinan los objetivos educativos a lograr y ofrecen para ello un programa establecido de conocimientos a desarrollar. Nosotros consideramos que los participantes tienen experiencias, conocimientos, habilidades, actitudes y tambin inquietudes, dudas y expectativas respecto a los instrumentos de gestin; de acuerdo a esto, usted puede seleccionar entre los contenidos ofrecidos aquellos que responden mejor a sus intereses y necesidades. Lo invitamos a tomar una decisin respecto a los contenidos a estudiar tomando en cuenta:
a) b) La informacin acerca de los objetivos y contenidos de cada unidad. La relacin que guardan esos contenidos con sus actividades de gestin en el establecimiento de salud y su inters por estos temas.
1.1 Seleccin de contenidos y asignacin de tiempo

De acuerdo a lo anterior, usted podr considerar que algunos temas estn directamente vinculados a sus actividades como miembro del Equipo de Gestin y los reconocer como de gran inters, estos temas sern elegidos para un estudio detenido y con profundidad. Otros temas, an cuando son vinculados a su labor de gestin, si los
considera como de mediano inters, podrn ser estudiados con menor detenimiento y aquellos de inters mnimo sern revisados ligeramente, de este modo seleccionar los contenidos del mdulo que necesite y desee estudiar. De la seleccin realizada podr considerar necesario el estudio completo de todos los temas o elegir algunos para un estudio profundo y detenido, dejando otros para una revisin superficial. Inclusive puede ocurrir que algn participante haya decidido realizar slo una revisin de repaso de todos los temas de este mdulo por considerarlos ya conocidos. De acuerdo a su decisin usted abordar el estudio de todos o parte de los contenidos tericos del mdulo y luego deber realizar todas las actividades aplicativas propuestas que generalmente se realizan en equipo. El desarrollo completo de este mdulo autoinstruccional comprende 72 horas acadmicas, aproximadamente 24 das, correspondientes al estudio terico de todos los temas y al desarrollo de los trabajos aplicativos. El tiempo sugerido para estudiar cada da es de tres horas. La modalidad de estudio autoformativo requiere de una planificacin personal en la que hay que tomar en cuenta los siguientes aspectos:
a) b) c) Los temas seleccionados. El tiempo disponible personalmente. La conformacin del equipo de estudio y el tiempo disponible para los trabajos grupales.
De acuerdo a lo expuesto ahora usted podr seleccionar los temas para su estudio y asignarles el tiempo necesario con la siguiente actividad.
2. Con qu metodologa estudiar?

2.1 Metodologa del curso
La metodologa del presente curso corresponde al Modelo pedaggico de la problematizacin. Esta metodologa considera como base de la capacitacin los conocimientos, habilidades, actitudes, en suma las competencias previas de los participantes a partir de las Cules se produce una reconstruccin y mejoramiento del nivel de competencias para disear, seleccionar, adaptar, aplicar y evaluar instrumentos de gestin de los establecimientos de salud. Las tcnicas didcticas que corresponden al modelo autoinstruccional son:
a. Lectura y anlisis individual: De los contenidos de los temas desarrollados en el Texto Autoformativo. De las lecturas seleccionadas en el Texto de Apoyo.
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b.
Ejercicios interactivos individuales o grupales. Estos ejercicios se presentan en los temas desarrollados en el Texto Autoformativo.
c.
Trabajos grupales para actividades aplicativas: Se presentan en el Texto Autoformativo y tienen instrucciones especficas y herramientas para su ejecucin en la Gua de Trabajo Aplicativo.
2.2 Materiales educativos

Cada mdulo tiene como materiales educativos los siguientes:
a. b. c. d. Un Texto Autoformativo. Una Gua de Trabajo Aplicativo. Un Texto de Apoyo. Un video educativo.
CMO REALIZAR EL AUTOAPRENDIZAJE? 1. Actitudes favorables para el autoaprendizaje

Llamamos actitud favorable para el autoaprendizaje a una buena disposicin y a un positivo estado de nimo que se debe tener frente a las actividades de aprendizaje. Si su actitud es negativa, usted se encontrar siempre luchando contra una actividad necesaria e importante que nos mantiene actualizados y activos intelectualmente y que adems realizaremos toda la vida. Si aceptamos esto no debemos rechazar el medio para nuestro perfeccionamiento profesional. Revisaremos a continuacin diferentes aspectos que debemos considerar para desarrollar esa actitud favorable en el estudio de este curso.
1.1 Metas y expectativas

Usted tiene actualmente determinadas metas personales y profesionales y seguramente, en aras de la modernidad institucional, ha pensado en cambios apropiados, que generan expectativas en usted y en su equipo de trabajo. Alcanzar las metas de calidad expresadas en la Visin y Misin del Sector salud requiere del aprendizaje o desarrollo de competencias para un mejor desempeo profesional. Si comprendemos que esas competencias pueden ser fortalecidas con el desarrollo de este tipo de cursos estamos seguros que usted realizar el esfuerzo necesario para lograrlas. Le sugerimos considerar lo siguiente: Usted tiene conocimientos, habilidades, actitudes y experiencia profesional, y se encuentra actualmente en una situacin que llama-
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mos A. El futuro prximo lo visualizamos con mejores conocimientos, con mayor destreza y con actitudes que facilitan su desempeo, a esta situacin la llamamos B. Para pasar de la situacin A a la futura situacin B el camino es el fortalecimiento de sus competencias mediante su capacidad de autoaprendizaje.
1.2 El inters
Para lograr xito en el aprendizaje es indispensable tener inters en el conocimiento o la competencia que se est estudiando, ese inters le brindar una fuerza motivadora para realizar el esfuerzo en su autoaprendizaje. El inters es garanta de xito y su ausencia es causa directa del fracaso en el aprendizaje, esto lo puede comprobar personalmente si responde a estas preguntas:
a) b) c) Cuando ley un tema de su inters Se cans o se aburri? Si asisti a una conferencia que le caus inters, mantuvo su atencin y logr su comprensin? Cuando observ una situacin interesante la record mejor posteriormente?.
La respuesta a estas interrogantes puede demostrar la importancia del inters. Sin embargo ms importante ser entender de qu depende que en algunos casos nuestro inters sea mayor y en otros disminuya o est ausente. El inters o la fuerza motivadora para el aprendizaje tiene una causa totalmente objetiva: la real necesidad del conocimiento que ser estudiado. Si usted no necesita saber un tema, si no carece de esa habilidad, si sus competencias de gestin institucional tienen un alto nivel, entonces no tiene porque tener inters en este curso. De lo contrario si usted reconoce que debe mejorar sus conocimientos y tcnicas para mejorar la gestin de su establecimiento, entonces estamos seguros que tendr un gran inters, y eso garantizar su xito en este curso.
1.3 La voluntad
La voluntad es la capacidad de cumplir lo que usted se propuso realizar, es una determinacin interior que permite emprender y terminar las jornadas de estudio resistiendo otras tentaciones: sueo, fastidio, diversin, juegos, etc. Esto no significa que deba dejar todas sus otras ocupaciones y distracciones, sino que las realice en otros momentos respetando los horarios de estudio establecidos. El cumplir con frrea voluntad con sus horas de estudio tiene una gran ventaja al realizar sus otras actividades: que no habr ningn conflicto, ni preocupacin por tareas pendientes y podr disfrutar mejor incluso de sus diversiones. La voluntad permite iniciar oportunamente su jornada de autoaprendizaje o su reunin para realizar los trabajos aplicativos, la perseverancia es mantener esa fuerza de voluntad aun cuando las jornadas duren bastante o los trabajos se hagan difciles. Sin embargo, si ha llegado a su nivel de resistencia entonces ser razonable suspender el estudio y descansar o distraerse.
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1.4 La satisfaccin
Existen dos actividades que permiten el desarrollo personal y social: el estudio y el trabajo y ambos son fuente genuina de satisfaccin, sobre todo cuando se realizan con libertad, sin imposiciones y con xito. Usted tiene diversas expectativas y metas, y conseguirlas, naturalmente le causa satisfaccin. Si este curso responde a sus necesidades de realizacin personal e institucional, debe generar en usted expectativas y el lograrlas le producir un gran placer. Su autoaprendizaje le permitir lograr los objetivos de capacitacin previstos y lo har sentir satisfecho y feliz.
2. El proceso de autoaprendizaje
En el proceso de autoaprendizaje, al usar los textos autoformativos se presentan tres actividades fundamentales: leer, comprender y memorizar. Veamos a continuacin como realiza usted estas actividades.
2.1 Leer
La lectura le permite recibir y asimilar la informacin ofrecida en los textos. Para hacerlo con eficiencia debe considerar que este ingreso se realiza por medio de sus conocimientos previos y est influido por sus actitudes favorables en su autoaprendizaje, entre las Cules una de las ms importantes es el inters con que lo haga. Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. No debemos sentirnos mal por tener que consultar nuevamente el texto. La lectura debe realizarse primero en forma individual y luego puede ser grupal, sin embargo, advertimos que esta segunda forma debe ser usada luego de una lectura personal pues no se adecua a la velocidad y estilo de comprensin individual de todos los del grupo.
2.2 Comprender
El texto ledo para ser asimilado, requiere de una comprensin del significado de la informacin. En algunos prrafos esta asimilacin requiere slo de una lectura rpida, pues su contenido puede ser para usted relativamente fcil. Otros prrafos demandan una lectura lenta e inclusive una nueva lectura con mayor esfuerzo. Para comprender mejor se recomienda:
Buscar las ideas principales. Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales. Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados. Relacionar lo estudiado con las situaciones reales.
La comprensin de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre las Cules analizar, relacionar y sintetizar son las ms importantes. Ms adelante se desarrollan unas tcnicas acerca de estas operaciones, que sirven para fortalecer su competencia de comprensin.
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2.3 Memorizar
La memorizacin de lo aprendido es un proceso indispensable si quiere utilizar posteriormente los conocimientos o habilidades adquiridos. La aplicacin de sus competencias para la gestin slo es posible si las tiene conservadas en su memoria y la recuperacin depende de cmo fue grabada en su cerebro. Consideramos que una conservacin eficaz depende principalmente de tres condiciones:
a. b. c. El Inters por aprender un determinado asunto o una determinada actividad. Si desea saber o poder hacer algo habr cumplido con una primera condicin. La comprensin de un contenido garantiza su retencin, si una informacin tiene significado claro para usted, es seguro que lo recordar con ms seguridad. La repeticin de una informacin, la prctica reiterada de una accin o el repaso de un tema aseguran su memorizacin siempre y cuando se hayan cumplido antes los requisitos a) y b). La sola repeticin no es suficiente para un aprendizaje eficaz produciendo una memorizacin mecnica.
Una forma eficaz de fortalecer nuestra memorizacin es realizar con verdadero inters una sntesis escrita de lo estudiado y repasar luego ese resumen. Como puede comprobarse, esta propuesta cumple las tres condiciones anteriores.
3. Tcnicas de estudio
Las tcnicas de autoaprendizaje ms adecuadas son:
Para analizar: Para sintetizar:
El subrayado y las anotaciones El resumen
Para relacionar conceptos: Esquemas y grficos
3.1 El subrayado
Subrayar un texto significa identificar las ideas principales o prrafos significativos para nosotros. Como es comprensible esto requiere un anlisis cuidadoso del texto. Es recomendable realizar el subrayado slo despus de haber realizado una lectura detenida que ha hecho significativa la informacin. Generalmente el subrayado ocurre en la segunda o tercera lectura de un texto. Podemos usar diferentes formas de subrayado, usar una lnea para ideas secundarias y dos lneas para las ideas principales, o colocarlas dentro de un cuadro. Recomendamos usar lneas para ideas importantes y encuadrar los conceptos bsicos. En este texto usamos como tcnica equivalente al subrayado el colocar en negrilla los conceptos clave.
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3.2 Las anotaciones

El subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos que identifican lo encontrado, sealan su importancia o establecen relacin con otro asunto conocido o tratado. Las anotaciones tambin sirven para mostrar dudas o falta de comprensin del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas al margen del texto. Las pginas de los textos estn diagramadas para permitirle escribir sus apuntes a los costados de los prrafos que deseen comentar.
3.3 El resumen
El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilacin comprensiva de un contenido o una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la informacin recibida y todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de sntesis que se presenta como un resumen escrito. El resumen debe presentar las ideas bsicas en una secuencia adecuada, en forma abreviada y en lo posible usando nuestro lenguaje personal, nuestras propias palabras. Se recomienda lograr un resumen que se presente en una extensin que no exceda la tercera o cuarta parte del texto total.
3.4 Los esquemas y grficos

Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura. El esquema debe mostrar los trminos que contienen las nociones principales y las relaciones que identificamos entre ellas, es decir con un esquema o un grfico logramos la mejor sntesis de un texto. Un esquema es adecuado y til si presenta:
Informacin fundamental e importante. Contenido elaborado con palabras propias. Relaciones entre los conceptos clave. Informacin clara y abreviada. Contenido coherente y comprensible.
Si durante el estudio de este curso usted usa su texto autoformativo elaborando esquemas le aseguramos que mejorar su asimilacin significativa. Existen diversas formas de esquematizar entre ellas sugerimos las siguientes:
a. Esquema vertical. Es la presentacin de los principales temas y tpicos de un texto, se construye de arriba hacia abajo y es llamado tambin cuadro sinptico. Esta forma permite presentar frases cortas. Esquema vertical con llaves. Es similar al anterior, pero es construido adems de izquierda a derecha para incluir divisiones, partes o clasificaciones. Diagrama o esquema. Es la forma ms sinttica que permite destacar las ideas centrales y adems graficar las relaciones entre ellas mediante lneas o flechas. El mdulo presenta al principio un mapa de contenidos que es un buen ejemplo de este tipo de esquemas.
b. c.
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TEXTO AUTOFORMATIVO
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NDICE
Unidad I: Anlisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional Unidad II: Sistema de Informacin Epidemiolgica Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad
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Unidad I
Anlisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
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UNIDAD I
Objetivo General
Ampliar la viabilidad del Plan Operativo Institucional buscando un equilibrio progresivo entre lo deseable y lo posible
Objetivo Especfico
1. 2. Aplicar conceptos e instrumentos para el clculo de viabilidad de las actividades claves del plan. Aplicar estratgias y tcticas para ampliar los niveles de viabilidad del POI.
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APRENDIZAJES PREVIOS
Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere:
Conceptualizacin e internalizacin de Misin y Visin compartida.
Bases del Pensamiento Estratgico.
Fases y momentos de la elaboracin del POI.
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MAPA DE CONTENIDOS
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ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I
Para el estudio de esta unidad deber:

Leer La Sociedad Fragmentada del Texto de Apoyo. Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual de Autoformativo Leer Anlisis de Viabilidad en la Planificacin Local del Texto de Apoyo. Desarrollar la autoevaluacin y calificarse. Desarrollar el subproducto de la unidad en la Gua de Trabajo Aplicativo, conjuntamente con sus compaeros de trabajo.
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INTRODUCCIN
En el Mdulo POI, hemos elaborado un plan operativo para nuestro establecimiento de salud. En l plasmamos las aspiraciones de cambios que queremos provocar en la salud de nuestra poblacin (objetivos); diseamos las acciones concretas que nos proponemos hacer para lograr los cambios (actividades); estimamos los recursos que utilizaremos para realizar las actividades; e incluso nos aproximamos a los costos operativos de cada actividad. Ahora estamos listos para llevar a la prctica todo lo que hemos propuesto. Sin embargo, creemos necesario hacernos las siguientes preguntas:
Podemos hacer lo que nos hemos propuesto en el plan? Nuestras capacidades o posibilidades de hacer son fijas, o podemos ampliarlas? Qu decisiones habra que tomar para ampliar nuestras capacidades y posibilidades para ser eficientes y eficaces?
Estas reflexiones y acciones, al filo de la accin, son el eje de anlisis y las bases para la ampliacin de la viabilidad del plan, que nos ocupar en esta unidad. Iniciaremos la unidad, explorando en qu medida el POI que estamos diseando, refleja nuestras aspiraciones y posibilidades, luego trabajaremos instrumentos para realizar un clculo de la viabilidad del POI Ms adelante presentaremos pautas, que se irn convirtiendo en una agenda estratgica para ampliar la viabilidad del plan. Finalmente integraremos la reflexin en un ajuste del plan operativo inicial.
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UNIDAD I
ANLISIS DE VIABILIDAD DEL POI
1.
Viabilidad como equilibrio entre lo deseable y lo posible
Como sabemos el proceso de planificacin se da en una permanente tensin entre los deseable y lo posible. Por tanto el anlisis de viabilidad est presente de modo implcito en los diferentes momentos del proceso de construccin del Plan Operativo Institucional.
1) 2) 3) 4) En el diagnstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que nos sentimos capaces de enfrentar; En el anlisis, al formular explicaciones que estn a nuestro alcance y proponer objetivos que sean realizables en las condiciones actuales; En la seleccin de alternativas de accin, y En la Matriz de Programacin, al ajustar los objetivos y las metas a los recursos disponibles.
Sin embargo, con frecuencia se van generando desequilibrios ya sea por exceso relativo de aspiraciones o por exceso relativo de seguridades, producindose lo que podramos llamar desequilibrios optimistas y desequilibrios pesimistas. Un desequilibrio optimista consiste en un exceso relativo de aspiraciones frente a las posibilidades actuales del actor que planifica. Este desequilibrio es propio de los llamados soadores o visionarios. Un desequilibrio pesimista, por el contrario es un exceso relativo de seguridades de tal manera que las posibilidades reales del actor sobrepasan sus aspiraciones. El actor promete menos de lo que puede cumplir, con lo cual asegura el cumplimiento de la promesa. Este es un caso tpico en las organizaciones burocrticas, donde la accin de los sujetos aparece como sobredeterminada por decisiones jerrquicas y constreida por excesos normativos. Un equilibrio regresivo, es la situacin en que las aspiraciones como las posibilidades han alcanzado cierta armona, que asegura el cumplimiento del plan sin mayores esfuerzos. Este equilibrio es tpico de los pragmticos que no prometen ms de lo que pueden cumplir, con sus recursos propios actuales.
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Un equilibrio progresivo es una situacin en que las aspiraciones de actor se comparten y se traduce en una visin, sin salir del espacio de lo posible, de un posible dinmico que crece con las propias acciones. Esto es tpico de los llamados emprendedores, que arriesgan para lograr objetivos en el filo de lo posible. En el siguiente cuadro podemos observar estas diferentes situaciones de viabilidad del POI.
Altas
DESEQUILIBRIO OPTIMISTA
EQUILIBRIO PROGRESIVO
ASPIRACIONES EQUILIBRIO REGRESIVO DESEQUILIBRIO PESIMISTA
Bajas
Bajas POSIBILIDADES
Altas
Hacer un reajuste del POI, significa alterar las situaciones de desequilibrio o de equilibrio regresivo y manejar adecuadamente el equilibrio progresivo.
Para corregir la desviacin pesimista es necesario revisar la visin y los objetivos del POI. Debemos examinar si la visin es lo suficientemente direccionadora y recoge los deseos de progreso de lo miembros del establecimiento y sus usuarios. Asimismo; es necesario examinar la potencia direccional de los objetivos, es decir analizar si el cumplimiento de los objetivos realmente acerca a la visin. Si no es as, tal vez debemos plantear objetivos ms potentes y tal vez ms ambiciosos. El desequilibrio optimista, en general, tiende a corregirse de modo regresivo ms que progresivo, es decir, reduciendo las aspiraciones y no ampliando la viabilidad. La solucin progresiva del desequilibrio optimista consiste en ampliar la viabilidad para nuestras aspiraciones. Para esto es necesario superar las concepciones estticas de viabilidad, para dar paso a enfoques estratgicos, donde la viabilidad deja de ser una constante y se convierte en una variable, que se construye con la propia accin e interaccin con otros actores. Para corregir el equilibrio regresivo, que como dijimos es el pecado de los pragmticos, es necesario, tanto elevar el umbral de las aspiraciones, como ampliar la viabilidad del plan. Para esto es necesario seguir las recomendaciones propuestas para corregir las desviaciones optimistas y pesimistas.
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En el siguiente cuadro presentamos una sntesis que nos oriente en los reajustes del POI
SITUACIN DEL POI Desequilibrio pesimista
ORIENTACIN DEL REAJUSTE Revisar si la misin refleja las aspiraciones de desarrollo de los sujetos. Revisar si el logro de los objetivos nos acerca significativamente a la visin. Ensayar nuevos objetivos o ampliar el alcance de los actuales.
Desequilibrio Optimista
Hacer un clculo estratgico de la viabilidad (utilizando las herramientas que trabajaremos ms adelante). Construir una agenda estratgica para ampliar la viabilidad.
Equilibrio Regresivo
Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de correccin del desequilibrio pesimista. Ampliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibrio optimista.
Equilibrio Progresivo
Ratificar y si es posible maximizar la situacin de equilibrio.
Haremos ahora un ejercicio de anlisis genrico de la viabilidad y reajuste del POI que venimos elaborando.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
BALANCE ESTRATGICO DEL POI
1. Revisemos nuestro POI y hagamos la siguiente reflexin colectiva: Los objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiraciones sobre la institucin y la poblacin? Trate de llegar a una conclusin utilizando la siguientes categoras: Plenamente Significativamente Moderadamente Incipientemente Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las actividades que nos hemos propuesto? Trate de llegar a un conclusin utilizando la siguientes categoras: Ms que suficiente Suficiente Limitadas Escasas 2. Ubique las conclusiones de ambas preguntas en las coordenadas o matriz de equilibrio ASPIRACIONES-POSIBILIDADES, que presentamos a continuacin.
Plenamente
DESEQUILIBRIO EQUILIBRIO
Significativamente SATISFACCIN Moderadamente Incipientemente

Escasas Limitadas Suficientes POSIBILIDADES Ms que Suficientes EQUILIBRIO DESEQUILIBRIO
3.
Si el POI est en una situacin de desequilibrio o equilibrio regresivo discuta las salidas progresivas. Proponga reajustes en la visin, objetivos y/o actividades POI Si entre los reajustes (del qu hacer) ha considerado ampliar la viabilidad, ponga atencin que seguidamente estudiaremos algunas pautas e instrumentos para calcular la viabilidad de las actividades claves de nuestro POI. Ms adelante revisaremos algunas tcticas usadas en la ampliacin de la viabilidad.
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2.
Clculo de la viabilidad de las actividades del Plan Operativo
Este tema desarrollaremos a partir de las actividades programadas en el ejemplo de la poblacin de San Gaz. La realizacin de una actividad, como purificar el agua en los domicilios de San Gaz resulta de la concurrencia en un momento dado de varios factores: La puesta en accin de una tcnica o tecnologa (cloracin), el uso de recursos materiales (el cloro), la aceptacin o participacin de los sujetos (familias). La falla o carencia de alguno de estos factores hace imposible la accin. Podemos tener la tcnica y los recursos pero si no hay aceptacin de la poblacin no es posible la accin. A stos les llamaremos factores primarios de viabilidad.
2.1. Factores primarios de viabilidad

Los factores primarios de viabilidad, tambin llamados recursos, los podemos clasificar en: Tcnicos, Econmicos, Polticos y Gerenciales. Los factores o recursos tcnicos se refieren a las diversas maneras de realizar una actividad. Por ejemplo, si queremos purificar el agua, lo podemos hacer con mtodos qumicos (cloracin) o mtodos fsicos (ebullicin). As para capacitar, para controlar la deshidratacin, para diagnosticar infecciones respiratorias, tambin hay diferentes tcnicas o tecnologas. Cada tcnica o tecnologa tiene potencialidades y requerimientos diferentes, por lo que la seleccin de la tcnica resulta clave para la eficacia potencial y viabilidad de la accin. Los factores econmicos son ms propiamente los bienes y servicios fundamentales para la aplicacin de la tcnica o tecnologa central de la actividad. Generalmente toman la forma de insumos, equipos e infraestructura. Los factores polticos dado que las actividades en el campo de la salud involucran, generalmente, a dos o ms sujetos (prestador-usuario, servicio-comunidad-otros actores) el componente de participacin en cualquiera de sus formas (activa, pasiva, coercitiva, democrtica) es indispensable para la actividad. Notemos que hay diferentes modos de producir estas interacciones que no slo tienen que ver con la viabilidad de la actividad sino tambin con la produccin-reproduccin de estructuras sociales y organizaciones que definen el tipo de sociedad en la que vivimos. El factor gerencial es el conjunto de dispositivos y acciones tendientes a hacer concurrir los dems factores en un momento dado para que se produzca la actividad.
2.2. Viabilidad.
La viabilidad est dada en funcin de la concurrencia del factor tecnolgico, econmico, poltico y gerencial. Viabilidad = f (tecnologa + recursos econmicos + factor poltico + factor gerencial).
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La identificacin de los factores primarios o crticos de viabilidad, es el primer paso del clculo de viabilidad de las actividades del POI. Para realizar esto nos ayudamos de un instrumento que denominaremos Matriz de Factores Crticos de Viabilidad. A continuacin presentamos un ejemplo de uso de la matriz, tomando una actividad del Plan Operativo Institucional del Centro de Salud de San Gaz
MATRIZ DE FACTORES CRTICOS DE VIABILIDAD DE LAS ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL POI
ACTIVIDADES
FACTOR TECNOLGICO
FACTOR ECONMICO
FACTOR POLTICO
FACTOR GERENCIAL
Purificacin Agua.
del
Cloracin.
Cloro en canti- Compromiso de mantenimiento dad suficiente. de la poblacin.
Gerencia del programa de saneamiento.
Capacitacin de trabajadores en EDA.
Profesionales con experiencia en el tema y dominio de tecnologa educativa moderna.
Viticos y sala- Motivacin e inrios de profeso- ters autentico res. de los participantes. Material de instruccin.
Permanencia de la directora de capacitacin.
Implementacin del Laboratorio.
Tcnicos de laboratorio.
Equipo e insumos para el man- Vinculos del jefe tenimiento de de donadores. equipos
Gestin de la DIRES.
Esta matriz es fundamentalmente cualitativa y su construccin nos permite explicitar y esclarecer los requerimientos para realizar las actividades. Se puede convertir en la base de una agenda tanto para definir tareas claves, como para hacer encargos y tomar decisiones. En trminos de clculo de la viabilidad esta matriz es un paso inicial bsico para la construccin de las siguientes. Ensayaremos un ejercicio con esta matriz:
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
MATRIZ DE FACTORES CRTICOS DE VIABILIDAD
1. En primer lugar, seleccione tres actividades del POI que elaboraron. Recomendamos que estas actividades sean lo ms diferenciadas una de otra.
2.
Pregntense por los factores o recursos necesarios e indispensables para la realizacin de la actividad.
3.
Diferencien los factores tecnolgicos, econmicos, polticos y gerenciales que se requieren para realizar las actividades. Slo debe consignar los ms significativos (crticos). Muchos de estos datos ya han sido trabajados en la matriz de programacin.
4.
Construya la matriz, siguiendo el ejemplo propuesto.
5.
Haga un anlisis respecto a los factores crticos de viabilidad del Plan Operativo.
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La Viabilidad: una cuestin de Poder

A esta altura y con estos elementos podemos decir que el POI es viable?
La viabilidad no es una condicin inherente al plan. La viabilidad esta en funcin al actor que planifica. Un plan podra ser muy viable en manos de un actor y tener muy escasa viabilidad en manos de otro. La capacitacin de promotores tiene una distinta probabilidad de ser viable dependiendo de si es plan de la subregin de salud o si es plan de uno u otro centro de salud, del mismo modo que un mismo plan turstico tiene diferente viabilidad para una u otra familia. Esto nos lleva al tema del Poder como la capacidad de un ACTOR SOCIAL para implementar o mantener un PROYECTO, PROGRAMA O ACTIVIDAD.
En trminos operativos el poder se expresa en el control de los factores o recursos que los actores tienen para llevar a cabo una actividad.
Dado los diferentes tipos de factores o recursos de viabilidad, podemos hablar de diferentes formas de poder que ostentan los actores sociales. Poder Tcnico: Tener competencias, habilidades, conocimiento e informacin para producir cambios o resultados deseables. Poder Econmico: Tener capacidad de adquirir (comprar) bienes y servicios requeridos para una actividad o proyecto. Poder Poltico: Tener capacidad de convocar e involucrar a diferentes actores en una actividad o proyecto. Poder Gerencial u Organizativo: capacidad de hacer concurrir los factores necesarios en un momento dado, cantidades y calidades apropiadas para la realizacin de la actividad. Entonces la viabilidad de nuestro POI depende de los recursos que controlamos o mejor dicho del poder que tenemos. Si nosotros controlamos los factores tecnolgico, econmico, poltico y gerencial, entonces nuestro plan es altamente viable. Sin embargo, esta situacin es ideal o se da cuando el actor tiene una alta concentracin de poder o cuando sus aspiraciones son relativamente modestas o pesimistas. La situacin ms frecuente en una planificacin tendiente al cambio y al progreso es aquella en la que el actor que planifica slo controla una fraccin de los recursos. Por tanto, la segunda pregunta clave para examinar la viabilidad es:
Quin o quines controlan los factores necesarios para la accin?

Controlar un recurso significa poder decidir, orientar, distribuir, o disponer la utilizacin de un recurso o factor. Y es siempre un sujeto o colectivo quienes deciden y controlan los recursos. A stos genricamente le estamos llamando actores sociales. En trminos operativos un actor puede ser una persona que ostenta un cargo o una posicin, una institucin, un grupo organizado o casi organizado.
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En seguida veremos un ejemplo en el que identificamos los actores que controlan los recursos o factores de viabilidad. Consignaremos las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realizacin de las actividades. Como instrumento utilizaremos la matriz de actores claves.
MATRZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROL DE LOS FACTORES DE VIABILIDAD

ACTIVIDADES Purificacin Agua. del FACTOR TECNOLGICO Tcnicos DIGESA. de FACTOR ECONMICO FACTOR POLTICO FACTOR GERENCIAL Jefe de saneamiento del CS.
ONG Buen Am- Asociacin de biente. comedores populares.
Capacitacin de trabajadores en EDA.
Profesores de UPCH.
Proyecto de for- Jefes de centros t a l e c i m i e n t o de salud de la institucional - subregin. MINSA.
Directora de capacitacin de la DIRES.
Implementacin del Laboratorio.
Tcnicos de laboratorio.
Donadores filn- El jefe del Centro de Salud. tropos.
Director Regional del Salud.
La matriz presentada nos da informacin global de nuestra posicin estratgica en relacin a los otros. Podemos identificar la presencia de actores internos (del establecimiento), actores institucionales (MINSA), sectoriales, comunitarios, extrasectoriales, etc. La proporcin entre actores internos y externos puede indicarnos las posiciones de autonoma-dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos. Si la mayora de actores claves son internos podemos afirmar una posicin de autonoma, pero a la vez debemos sospechar de aislamiento. El predominio de cierto tipo de actores sobre otros reflejar los sesgos, relaciones preferenciales, interdependencias y alianzas. Esto, analizado crticamente, puede permitirnos reajustar nuestras relaciones estratgicas. Tambin podemos analizar la matriz en sentido vertical observando en qu factores somos ms autnomos y en cules somos ms dependientes, esto nos dar una idea de nuestras ventajas y desventajas estructurales y podran orientarnos en un desarrollo estratgico. Por ejemplo, si la dependencia tcnica se repite a menudo podra suponer que necesitamos nuevos cuadros o tal vez capacitacin de nuestro personal. Si el factor gerencial aparece como escaso ser tambin el indicativo de un cambio profundo. Con estos elementos podemos construir, a modo de ejercicio una matriz de actores que controlan los factores de viabilidad.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
MATRIZ DE ACTORES CLAVES QUE TIENEN CONTROL DE LOS FACTORES DE VIABILIDAD
1. Utilizando una matriz como la que presentamos en el ejemplo, consigne a las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realizacin de las actividades programadas.
Analicen los resultados respecto a los actores que controlan los factores de viabilidad del plan operativo.
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2.3 La voluntad de los actores

Los planes operativos expresan la voluntad de los actores que planifican. Con el POI pretendemos construir situaciones que son altamente valoradas por nosotros y tambin por otros, pero no por todos. El sector salud, como cualquier otro, es un escenario estratgico donde los actores se movilizan en funcin a sus intereses e intencionalidades. Por tanto toda actividad tender a realizar ms los intereses e intenciones de unos que de otros. En el escenario donde pretendemos realizar la actividad habr actores interesados positivamente por la actividad (socios o aliados), interesados negativamente (oponentes) y actores neutrales. Esta situacin es de suma importancia para la viabilidad, ya que ser diferente que los factores que necesitamos estn controlados por socios reales o potenciales, o que estn controlados por aquellos cuyos intereses son contrarios a la realizacin de la actividad. En trminos operativos podemos valorar el posicionamiento actual de los actores, tomando en cuenta su actitud especfica frente a las actividad o el problema que pretende enfrentar la actividad. La direccionalidad del posicionamiento actual puede ser proactiva, facilitadora, neutral, resistencia y oposicin.
Proactiva: Est tan interesado y comprometido como nosotros para llevar a cabo la actividad o resolver el problema. Facilitadora: Est dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad Neutral: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de momento no tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad. Resistencia. La realizacin de la actividad le puede generar algn tipo de problema o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o proyectos Oposicin. La realizacin de la activa perturba significativamente sus intereses o proyectos por lo que esta dispuesto a poner obstculos para la realizacin de la actividad.
En base a nuestra experiencia y conocimiento de la realidad que estamos planificando podemos hacer una aproximacin al posicionamiento de los actores que controlan los factores crticos de viabilidad de las actividades de nuestro plan. Esto haremos a modo de ejemplo con nuestro caso de San Gaz, para lo cual utilizaremos la matriz de posicionamiento.
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MATRIZ DE POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES

ACTIVIDADES Purificacin del Agua Capacitacin de trabajadores en EDA Implementacin del Laboratorio FACTOR TECNOLGICO DISPUESTO NEUTRAL FACTOR ECONMICO NEUTRAL RESISTENCIA FACTOR POLTICO PROACTIVO PROACTIVO FACTOR GERENCIAL PROACTIVO DISPUESTO
DISPUESTO
DISPUESTOS
PROACTIVO
NEUTRAL
2.4. Clculo ordinal de la viabilidad

Como estamos viendo la viabilidad de un plan en ltima instancia depende de la voluntad de los actores para disponer de sus recursos de poder, a fin de realizar las actividades, para lograr los cambios o resolver problemas, propuestos a modo de objetivos. Si bien la voluntad de un actor es un asunto sumamente complejo de medir, ya que tiene que ver con sus intereses y deseos, es posible aproximarnos con una escala ordinal. Podemos calificar el posicionamiento de los actores claves para la viabilidad de las actividades utilizando la siguiente escala:
PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL RESISTENCIA OPOSICIN 5 3 0 -3 -5
A partir de esto podemos hacer sumas horizontales que nos de una aproximacin de la viabilidad de una actividad frente a otra. Asimismo, podemos hacer sumas verticales que reflejen el nivel de control de cada factor. Esto lo haremos sobre la base de la matriz de posicionamiento, en la que agregaremos sus equivalencias numricas de acuerdo a la escala anterior.
MATRZ DE CLCULO ORDINAL DE VIABILIDAD DEL POI

FACTOR TECNOLGICO FACTOR ECONMICO (Recursos Criticos)
NEUTRAL (0) RESISTENCIA (-3)
ACTIVIDAD
FACTOR POLTICO
FACTOR GERENCIAL
Ptaje.
Purificacin del FACILITADOR(3) Agua. Capacitacin de tra- NEUTRAL (0) bajadores en EDA Implementacin del FACILITADOR(3) Laboratorio 6
PROACTIVO (5) PROACTIVO (5)
PROACTIVO (5) FACILITADOR (3)
13 5
FACILITADOR (3)
PROACTIVO (5)
NEUTRAL (0)
11
15
40
La tercera matriz es la que nos puede ofrecer informacin cuasi cuantitativa sobre la viabilidad de las actividades y el POI en general. En primer lugar debemos analizar actividad por actividad, especialmente aquellas cuya puntuacin de algn modo sorprende o no coincide con lo esperado. En el ejemplo, encontramos que la implemetacin del laboratorio tiene ms viabilidad de lo esperado, por lo que deberamos intentar una justificacin. En este caso la viabilidad est dada por el factor poltico y tcnico, dado el particular empeo y las buenas relaciones del jefe del centro de salud y la fcil disponibilidad de especialistas. El factor ms crtico lo constituye el gerencial ya que est en funcin del Director subregional que no est muy comprometido (neutral) con la actividad y cierta pasividad en los donadores que si bien estn dispuestos no son proactivos en esta funcin. Otro nivel de anlisis es el comparativo ordinal. Para esto debemos ordenar los resultados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo. Esto adems de permitirnos un abordaje diferenciado en la ampliacin de la viabilidad, nos puede permitir identificar aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad. Podemos observar, por ejemplo, que las actividades ms viables son aquellas que estn vinculadas al trabajo comunitario, o podemos encontrar que las menos viables son las que requieren inversin econmica. Adems de esta informacin comparativa inter-actividades podemos construir un indicador que nos permita la comparacin de la viabilidad de diferentes planes. A este indicador le denominamos Indice Global de Viabilidad (IGV). El IGV es el porcentaje del puntaje mximo posible que representa el puntaje total observado. Para calcularlo podemos aplicar la siguiente ecuacin:
Puntaje total observado x 100 Nmero de actividades x 20
IGV=
Este anlisis semi cuantitativo global de la matriz, tomado prudentemente, nos puede dar una idea de viabilidad global del POI. Valores de 60% o ms pueden ser indicativos de alta viabilidad del plan. Valores entre 30% y 60% pueden interpretarse como media y valores menores pueden ser indicativos de alto riesgo del POI. En el ejemplo que estamos trabajando el IGV lo calculamos del siguiente modo:
29 x 100 3 x 20
IGV=
= 48%
Esto nos da idea de una viabilidad media de las actividades propuestas. En el Qu Hacer siguiente se harn estos clculos. Asimismo, ponemos a su disposicin una matriz de anlisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional para que pueda utilizarla cuando realice la correspondiente actividad sugerida en la Gua de Trabajo Aplicativo.
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MATRIZ DE ANLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

CENTRO DE SALUD: ..... AUTORES: ...............
ACTIVIDADES
FACTOR TECNOLGICO FACTOR ECONMICO FACTOR POLTICO FACTOR GERENCIAL
factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor factor
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
CLCULO ORDINAL DE LA VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO
1. Vea la matriz de posicionamiento, que trabaj en el ejercicio anterior y califique el posicionamiento de los actores claves frente a las actividades utilizando la siguiente escala: PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL. RESISTENCIA OPOSICIN 5 3 0 -3 -5
Para el anlisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales en ambas coordenadas, respectivamente.
2.
Calcule el Indice Global de Viabilidad del POI (porcentaje del puntaje mximo posible que representa el puntaje total observado). Aplique la siguiente ecuacin Puntaje total x 100 Numero de actividades x 20
IGV=
3.
Analice los resultados obtenidos respecto a su POI.
43
3.
Pautas para la ampliacin de la viabilidad del plan operativo: Hacia una agenda de soporte estratgico
Dado que la viabilidad de un plan se sustenta en el poder del actor que planifica y en sus correlaciones con otros actores, o dicho de modo ms simple en los recursos que l controla y en los recursos de los otros, hay tres grandes lneas de ampliacin de la viabilidad:
Maximizar el uso de recursos propios y ejecucin de proyectos de soporte Construir poder colectivo y convocar recursos de otros Abordar y prevenir contingencias crticas
3.1 Maximizar el uso de recursos propios y ejecucin de actividades de soporte

En relacin a la primera estrategia es necesario que el actor defina con la mayor precisin sus fortalezas y debilidades, es decir, el tipo de poder que ostenta y trate de maximizar los intercambios, basndose en el siguiente principio de la dinmica del poder. Los poderes que determinan la viabilidad de una actividad pueden ser intercambiables unos con otros, pero slo hasta cierto punto. Por ejemplo teniendo un quantum mayor de poder econmico podemos compensar o descargar las exigencias en los otros poderes: podemos comprar tecnologa, comprar algunos servicios organizacionales, etc. Tambin si tenemos un quantum mayor de poder poltico, podemos persuadir a otros para disponer de sus recursos econmicos o tcnicos. Otra forma de maximizar el uso de recursos propios es la ejecucin de proyectos o actividades de soporte. Un proyecto de soporte es aquel cuyo objetivo es proveer o elevar la cantidad de un recurso o factor crtico necesario para la realizacin de una actividad o ms actividades del POI. La condicin es que la realizacin de este proyecto u actividad requiere tan slo de recursos que el actor o sus aliados controlan. Un ejemplo tpico puede ser la venta de servicios generales a terceros (como estacionamiento, servicios de mecnica, o lavandera) a fin de obtener fondos para comprar equipos (por ejemplo un televisor) que estn destinados a mejorar la satisfaccin del usuario. En este caso la primera es una actividad no direccional que sirve para dar soporte a otra que si es direccional (parte del plan). Los proyectos o actividades de soporte, en lo posible, deben ampliar la viabilidad de ms de una actividad del POI, fortaleciendo predominantemente un determinado factor de viabilidad. En otras palabras podemos tener proyectos de soporte tecnolgico, econmicos, polticos o gerenciales. En este sentido, los proyectos de soporte pueden articularse al plan estratgico de desarrollo o fortalecimiento institucional. En este caso, para el diseo de actividades de soporte es necesario tener en cuenta el balance de fortalezas y debilidades institucionales, as como las amenazas y oportunidades del entorno institucional, a travs de un instrumento que se ha popularizado como matriz FODA.
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Si analizamos nuestra situacin institucional en relacin a los cuatro factores de viabilidad, podemos contar con una: matriz FODA adaptada al anlisis de viabilidad del POI con el desarrollo y fortalecimiento institucional.
MATRIZ FODA ADAPTADA A LA VIABILIDAD DEL POI

FORTALEZAS OPORTUNIDADES DEBILIDADES AMENAZAS
FACTOR TECNOLGICO FACTOR ECONMICO FACTOR POLTICO FACTOR GERENCIAL
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
PROYECTOS Y ACTIVIDADES DE SOPORTE
Analice la situacin de cada uno de los factores de viabilidad (tecnolgico, econmico, poltico y gerencial) del POI. Para lo cual puede utilizar la matriz FODA adaptada a la viabilidad del POI, o, en su defecto, realice un clculo intuitivo observando las diferencias de puntaje entre los factores obtenidos en la matriz de clculo ordinal de viabilidad. Proponga actividades, operaciones u proyectos que tendra que realizar para generar o ampliar el control de los factores ms crticos:
Proyectos de soporte tecnolgico, Proyectos de soporte econmico, Proyectos de soporte poltico, y/o
Proyectos de soporte gerencial. Verifique que los recursos que requieran estas actividades o proyectos de soporte sean controlados por usted o sus socios o aliados en el Plan.
46
3.2. Construir poder colectivo y utilizar recursos de otros

Cuando nos enfrentamos a actividades complejas, an maximizando el uso de nuestros recursos, es fundamental el trabajo con los otros. La pregunta es Cmo involucramos a otros actores, para que participen con sus recursos en una actividad que nosotros estamos planificando? Esto se logra en procesos ms o menos complejos y prolongados de interaccin con los diferentes actores que controlan los recursos. En este caso, es muy til tener en cuenta la matriz de actores claves que trabajamos en el acpite anterior, ya que las tcticas a desarrollar con cada uno de ellos pueden ser diferenciadas. Es necesario conocer y reconocer a los actores que controlan factores claves de las actividades crticas (de baja viabilidad). Para esto utilizaremos la herramienta cdigo operacional del actor social, en la que destacamos los intereses, expectativas e intenciones del actor, tanto en el problema motivo de la intervencin como en la actividad en s. Sobre la base de dicho anlisis, el planificador deber planear una estrategia de interaccin con los actores que resulten claves para viabilidad de la actividad. A continuacin presentamos tres de los patrones ms usados en la construccin de poderes colectivos para ampliar la viabilidad de proyectos y actividades : 1) La Cooptacin, 2) La Negociacin y 3) La Confrontacin. La COOPTACIN es ganar a otros actores a la causa del proyecto, fundamentalmente, a travs del ejercicio de un liderazgo participativo. La NEGOCIACIN es la conciliacin de intereses en la cual las partes buscan acuerdos integradores, en los Cules los beneficios (realizacin de sus objetivos) de cada una resultan mayores a los obtenidos cuando se acta independientemente. Este patrn es la base de las alianzas y sociedades. La CONFRONTACIN es la actuacin ante intereses irreconciliables, en los que unos hacen prevalecer sus proyectos sobre los otros. Esta confrontacin puede asumir diferentes formas, en muchos casos es frontal, en otros velada y en otros casos es intermitente (enfrentamientos y retiradas). A fin de ampliar la viabilidad del POI es necesario realizar interacciones estratgicas con los diferentes actores que controlan recursos o factores crticos. Para esto es necesario tener en cuenta los posicionamientos de los actores frente a la actividad. Utilizaremos la matriz de interacciones para atender los requerimientos para ampliar la viabilidad de las actividades que a modo de ejemplo estamos siguiendo.
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MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATGICAS PARA AMPLIAR VIABILIDAD

ACTOR Tcnicos de DIGESA CDIGO OPERACIONAL Interesados en ampliar coberturas ESTRATEGIA INTERACTIVA Acuerdo con el director de DIGESA en base a intereses compartidos (NEGOCIACION) Convenio de trabajo conjunto en salud ambiental
ONG Buen Ambiente
Pretenciones de trabajo prolongado en la comunidad, necesidad de articular su trabajo al Estado Fortaleciendo relaciones con las instituciones estatales
Asociaciones de comedores populares
Demostracin de los beneficios individuales con la actividad y acuerdos para compartir responsabilidades. Delegacin de autoridad
Jefe de saneamiento del CS
Interesados en ampliar coberturas del programa Interesados en la integracin docencia servicio
Profesores de la UPCH
Contrato de servicios definiendo enfoques, mtodos, contenidos y presupuestos. Acuerdos de gestin compromisos de productividad
Proyecto de Fortalecimiento Institucional-MINSA
En fase de ampliacin de liderazgo institucional
Jefes de centros de salud de la sub regin
Amplia voluntad de ampliar sus competencias tcnicas y gerenciales
Concertacin en base al inters general por la actividad y acuerdos de cronogramas locales y contribuciones. Demanda y emplazamiento para que asuma sus responsabilidades.
Director de capacitacin de la DIRES
Interesado en cambiar la imagen burocratizada de la direccin Alta oferta laboral
Tcnicos de laboratorio
Contratos laborales definiendo niveles de salarios y compromisos de productividad. Compromiso de orientacin social de la obra.
Donadores filntropos
Intenciones de dar ms relevancia y prestigio social a sus organizaciones Altas intenciones de promover la reforma en su regin
Director Regional de Salud
Demostracin de mayor responsabilidad econmica y poltica para la gestin.
A continuacin haremos un ejercicio de aplicacin de la matriz, en la ampliacin de viabilidad de las actividades seleccionadas
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
MATRIZ DE INTERACCIONES ESTRATGICAS PARA AMPLIAR VIABILIDAD
Vea la matriz de posicionamiento de los actores trabajada en el capite anterior
Analice el perfil de los actores que controlan los factores crticos: intereses que tienen en juego, intenciones sobre la situacin o problema que pretende resolver la actividad, nivel de injerencia y poder.
Formule modos de interaccin con cada actor para acceder a los recursos crticos.
Discuta los resultados posibles de esta interaccin y su impacto en la viabilidad de la actividad
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3.3. Pautas para el abordaje de las contingencias

Recordemos que la viabilidad no es una condicin fija sino variable en el tiempo con aceleraciones, desaceleraciones, y an con cambios inesperados o radicales. Esto significa que si ocurrieran condiciones contingenciales (contingencias crticas) pueden cambiar dramticamente el mapa de viabilidad del POI. Si bien la probabilidad de ocurrencia de esta contingencia en el curso de un ao que durar la ejecucin del POI es poco probable, el planificador deber tomar cuenta de sto. En este acpite sealaremos algunas pautas para abordar dichas contingencias que pueden poner en riesgo la actividad. El abordaje de las contingencias, como lo seala Matus, puede hacerse en cuatro estrategias: 1) Prediccin, 2) Previsin, 3) Reaccin ante la sorpresa (sala de situaciones) y 4) Aprendizaje de los errores. Estas son complementarias y pueden operar secuencialmente, si falla la primera, debemos estar preparados para la segunda y si sta falla debemos preocuparnos para la tercera y as sucesivamente para la cuarta. La PREDICCIN resulta fundamentalmente del anlisis de las tendencias histricas de las amenazas y oportunidades del escenario. La PREVISIN consiste en la formulacin de planes alternativos ante la ocurrencia de contingencias. La REACCIN ANTE LAS SORPRESAS o SALA DE SITUACIONES es ms bien una actitud de estar alerta sensible a los cambios en el escenario o las relaciones de poder de los actores que obligan a hacer modificaciones en el curso de los proyectos. APRENDIZAJE DE LOS ERRORES. Los errores y los fracasos son experiencias acumulables que nos dejan en mejores condiciones para enfrentar otros problemas. Por lo tanto deberan manejarse en ese sentido.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
CONTINGENCIAS CRTICAS
1. Tomando en cuenta el panorama o escenario general de la salud, discuta en grupo los cambios ms significativos (contingencias crticas) que puedan ocurrir en este ao, y que afecten las relaciones de poder en cuanto a: Factores polticos. Factores econmicos. Factor gerencial organizativo. Factor tecnolgico.
2.
Discuta el impacto que puede tener estas contingencias en la viabilidad del POI.
3.
Discuta los mecanismos como se puede abordar dicha contingencia para minimizar su impacto en la viabilidad del POI.
51
3.4. AGENDA DE SOPORTE ESTRATGICO

Una agenda de soporte estratgico est compuesta por las acciones que se debe realizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones puede ser de tres tipos: Interacciones estratgicas con actores claves Proyectos o acciones de soporte Acciones de prevencin de contingencias
Para construir esta agenda integramos los productos producidos en este acpite.
ACTIVIDADES CRTICAS INTERACCIONES ESTRATGICAS PROYECTOS DE SOPORTE PREVENCIN DE CONTINGENCIAS
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PRUEBA DE AUTOEVALUACIN
I.
1.
ENCIERRE EN UN CRCULO LA RESPUESTA CORRECTA

Reajustar el POI significa: a) b) c) d) e) Alterar las situaciones de desequilibrio o de equilibrio Manejar adecuadamente el equilibrio progresivo Plantear alternativas de accin a y b b y c
2.
Factor Crtico de Viabilidad es: a) b) c) d) Posibilidades reales de ejecucin de una actividad Mecanismo o mtodo bsico de produccin de la actividad Factores o recursos cuya ausencia o limitacin imposibilita la ejecucin de la actividad. Todas las anteriores
3.
Posicionamiento significa: a) b) c) d) Voluntad de los actores para direccionar sus recursos o factores en pro o en contra de la realizacin de la actividad. Voluntad de los sujetos que estn actuando para realizar las actividades. Voluntad de los sujetos que tienen inters en la realizacin de las actividades. Todas las anteriores.
4.
El anlisis de viabilidad de Plan Operativo est presente de modo implcito: a) b) c) d) En la seleccin de alternativas de accin En la matriz de programacin En el diagnstico, al identificar y priorizar solamente los problemas que se va ha enfrentar Todas las anteriores
53
II.
1.
DEFINA:
Equilibrio progresivo
2.
Viabilidad
3.
Poder gerencial u organizativo
54
III.
DISEE UNA MATRIZ PARA:
1.
Definir factores crticos de viabilidad de las actividades principales del POI que ha elaborado.
2.
Definir actores claves que ejercen control de los factores de Viabilidad del POI que ha elaborado.
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RESPUESTAS 1 c/u
PUNTAJE (4 PUNTOS)
I. II.
1d, 2c, 3a, 4d 1. Equilibrio Progresivo: Ratificar y si es posible maximizar la situacin de equilibrio 2. Viabilidad: Est dada en funcin de la concurrencia del factor tecnolgico, econmico, poltico y gerencial. 3. Poder gerencial u organizativo: Capacidad de hacer concurrir los factores necesarios en un momento dado, cantidades y calidades apropiadas para la realizacin de la actividad
2 c/u
(6 PUNTOS)
III.
1. Matriz factores crticos de viabilidad de las actividades principales del POI Considerar la matriz respectiva presentada en el numeral 2.2 y adecuar a los requerimientos del POI que elabor. 2. Matriz de actores claves que ejercen control de los factores de viabilidad Considerar la matriz respectiva presentada en el numeral 2.2 y adecuar a los requerimientos del POI que elabor. TOTAL 20 PUNTOS
5 c/u (10 PUNTOS)
CLAVE DE RESPUESTAS Y PUNTAJE

ESCALA DE CALIFICACIN
19 17 14 11 a 20 puntos a 18 puntos a 16 puntos a 13 puntos Excelente: Bueno : Regular : Malo : Muy malo : Muchas felicitaciones! Felicitaciones! Siga esforzndose, intntelo de nuevo. Estudie ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo. Preocpese, estudie mucho ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo.
10 puntos o menos
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GLOSARIO UNIDAD I
VIABILIDAD FACTORES CRTICOS DE VIABILIDAD FACTOR TECNOLGICO FACTOR ECONMICO FACTOR POLTICO FACTOR GERENCIAL ACTORES SOCIALES PODER POSICIONAMIENTO Posibilidades reales de ejecucin de una actividad. Factores o recursos cuya ausencia o limitacin imposibilita la ejecucin de la actividad. Mecanismo o mtodo bsico de produccin de la actividad. Bienes o servicios indispensables y especficos para la actividad. Participacin de sujetos involucrados. Capacidad de integrar los diferentes factores en la produccin de la actividad. Sujetos o instituciones con intereses e intenciones en la realizacin de la actividad. Capacidad de usar, controlar y direccionar recursos factores para producir actividades. Voluntad de los actores para direccionar sus recursos o factores en pro o en contra de la realizacin de la actividad. Sujetos que estn actuando para realizar la actividad. Sujetos que tienen inters en la realizacin de la actividad. Sujetos que no les interesa si se realiza o no la actividad. Pueden ser convocados. Sujetos a quienes la realizacin de la actividad les incomoda. Sujetos a quienes la realizacin de la actividad les perturba y tratan activamente que no se realice. Recursos o factores que controla el actor que planifica. Reduccin de la necesidad de factores que el planificador no controla, en funcin de aquellos que tiene disponible. Acumulacin de poder para realizar acciones que son
PROACTIVOS DISPUESTOS NEUTRALES RESISTENCIA OPOSICIN RECURSOS PROPIOS INTERCAMBIABILIDAD DE FACTORES CONSTRUCCIN DE
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PODER COLECTIVO COOPTACIN NEGOCIACIN CONFRONTACIN CONTINGENCIAS CRITICAS PREDICCIN DE CONTINGENCIAS PREVISIN DE CONTINGENCIAS
imposibles tan solo con los recursos del actor que planifica. Ganar a otros actores a la causa del actor que planifica. Construir acuerdos que permitan realizar los objetivos de diferentes actores Ganar grados de libertad o control a costa de la prdida de otros. Situaciones inesperadas que pueden significativamente cambiar las condiciones de viabilidad de la actividad. Anticipar la ocurrencia de la contingencia en base a sus tendencias histricas. Construccin de opciones alternativas ante contingencias posibles.
58
MODULO ECPOI - UNIDAD I ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACIN

En esta hoja anote la informacin que le falta para el desarrollo de las actividades de la Unidad.
59
BIBLIOGRAFA UNIDAD I
Matus, Carlos Poltica, Planificacin y Gobierno. Caracas. Organizacin Panamericana de la Salud; 1987. Matus, Carlos Adis Seor Presidente: planificacin, antiplanificacin y gobierno. Caracas. Pomaire; 1987. Testa, Mario Pensar en salud. Buenos Aires; Organizacin Panamericana de la Salud; 1990. Testa, Mario Pensamiento estratgico y Lgica de Programacin. El caso de salud. Washington D.C.; Organizacin Panamericana de la Salud; 1989. Rovere, Mario Planificacin Estratgica de Recursos Humanos en Salud: PERHUS (cuarta versin) Lima. Organizacin Panamericana de la Salud; 1992.
60
Unidad II
Sistema de Informacin Epidemiolgica
61
Texto Autoformativo: Unidad II
UNIDAD II
Objetivo General
Utilizar el enfoque epidemiolgico para producir informacin til para la toma de decisiones en el proceso de gestin del Plan Operativo Institucional.
Objetivo Especfico
1. 2. Identificar los elementos bsicos de la vigilancia epidemiolgica. Aplicar los elementos bsicos del sistema epidemiolgico para la vigilancia de la salud de la poblacin, como parte de la evaluacin del impacto del plan operativo en la poblacin. Aplicar los elementos bsicos del sistema de informacin epidemiolgica para aproximarse al perfil de la demanda del establecimiento. Aplicar los elementos bsicos del sistema de informacin epidemiolgica para la identificacin de problemas de los servicios al interior del establecimiento, en funcin al plan operativo.
3.
4.
63
Para un adecuado desarrollo de la presente Unidad se requiere de un mnimo nivel de informacin sobre:
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica del Per.
La hoja de informacin de salud (HIS MIS).
Elementos bsicos de estadstica descriptiva. Elaboracin de Grficos. Elaboracin de tablas.
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MAPA DE CONTENIDOS
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ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I
Para el estudio de esta unidad deber: Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativo del numeral 1.0 Leer la lectura del texto de apoyo: La Vigilancia epidemiolgica. Construccin de una curva endmica Estudiar y realizar las actividades grupales del Manual Autoinformativo del numeral 2.0 Desarrollar la autoevaluacin y calificarse Desarrollar el subproducto de la Unidad en la Gua de Trabajo Aplicativo, conjuntamente con sus compaeros de trabajo.
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INTRODUCCIN
La ejecucin de un plan operativo institucional requiere de un sistema de informacin que permita al equipo de gestin tomar decisiones informadas. El monitoreo y la supervisin de los programas dan un parte de esta informacin, mientras que otra muy importante es la informacin que produce el sistema de vigilancia epidemiolgica. Los sistemas de vigilancia epidemiolgica tiene una larga historia. Sin embargo, en muchos casos estos sistema han sido sub-utilizados, restringindose a una simple recoleccin de datos por la necesidad de registrarlos en vez de convertir estos datos en informacin til para uso inmediato. Por otro lado, el desarrollo posterior de los sistemas de vigilancia permiti establecer relaciones casuales entre algunos factores de riesgo y eventos de saludenfermedad. Actualmente, tambin sirven como un sistema de evaluacin de las intervenciones que se hacen a nivel poblacional, lo cual los hace muy coherentes para su empleo en la evaluacin de los planes operativos institucionales. En estructura, los sistemas de vigilancia epidemiolgica, en general, siguen bsicamente el ciclo de un sistema de informacin, el cual aplicaremos a distintas situaciones en las Cules se requiera convertir datos en informacin til para la toma de decisiones. En un establecimiento de salud usualmente se hace registro de datos como parte de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, la informacin proveniente de estos datos de forma casi directa permitira evaluar el efecto del Plan Operativo a nivel poblacional, mediante un anlisis de tendencias de los problemas prioritarios determinados para el plan operativo. Por otro lado, la informacin que se puede obtener de los registros generales del establecimiento nos permite aproximarnos al perfil de la demanda. Este perfil a su vez dara informacin que permita evaluar al Plan operativo, al observar tendencias o variaciones de la demanda respecto a lo planeado. Finalmente, la aplicacin de los procedimientos de la vigilancia en los servicios de un establecimiento permitir obtener rpida y oportunamente informacin complementaria a la de la supervisin y monitoreo, lo que a su vez lleva a una mejor gestin del Plan operativo. Esquemticamente, esta vigilancia seria:
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La vigilancia de la poblacin en parte nos permite evaluar el efecto del POI en su mayor dimensin, es decir a nivel de la poblacin, la Vigilancia del perfil de la demanda nos permite evaluar el efecto del POI sobre la utilizacin de los servicios, y la vigilancia al interior del establecimiento nos sirve como una herramienta de apoyo al monitoreo de los programas del establecimiento, en relacin al POI. Ahora, como se pretende obtener informacin relevante al POI, no se debe de perder de vista que se debe identificar la informacin ya existente en el establecimiento, evaluar su calidad, y establecer las propuestas para su mejoramiento. Esta tarea inicialmente recaer en el equipo de gestin del establecimiento, y luego la implementacin de la vigilancia debe constituirse en parte de los futuros planes operativos de la institucin. A travs de todos los procesos se buscara poner en practica una cultura de la calidad entendida como la preocupacin constante por el mejoramiento continuo que no solo reduce errores sino que busca la excelencia. La vigilancia epidemiolgica planteada en el sentido de detectar y evaluar problemas a nivel de la poblacin del establecimiento, de los usuarios del mismo, y al interior de los servicios creemos que se constituir en una herramienta esencial para tomar decisiones oportunas y as lograr mejorar la calidad de las intervenciones programadas del Plan operativo. Esquemticamente, en la lgica de la oferta y demanda de los servicios podemos ubicar a la vigilancia como sigue:
No debemos perder de vista que la vigilancia y sus modalidades presentadas en esta unidad didctica estn en funcin al fortalecimiento de la gestin del plan operativo institucional.
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UNIDAD II
SISTEMA DE INFORMACIN EPIDEMIOLOGICA

1. Las caractersticas bsicas de un sistema de informacin epidemiolgica
Si revisamos el concepto y definicin de vigilancia epidemiolgica (y vigilancia sanitaria) presentada en la Unidad II del Texto de Apoyo y en otros documentos distribuidos por el Ministerio de Salud en distintas oportunidades, vemos que estos corresponden a un esquema simple:
Es decir cumple un ciclo en el cual podemos ver que cualquier intervencin que hagamos nos conducir a tener una serie de datos, estos datos los podemos clasificar, ordenar y analizar, y como paso siguiente podemos volver a intervenir o reintervenir, pero esta vez de manera informada. Ahora veamos que ocurre en cada una de las etapas de este proceso para luego aplicarlas a nuestra practica diaria e introducir mejoras donde sea posible.
1.1 La recoleccin de datos

La recoleccin de datos de da en sitios especficos de los servicios de salud y en la comunidad, por ejemplo, en los servicios de salud necesariamente se registran datos de morbilidad, entre otros, y en las municipalidades se registran defunciones (mortalidad) y nacimientos (natalidad). A estos sitios de recoleccin de datos se les llama fuentes de informacin. Cules podra identificar en su comunidad? La recoleccin de datos parece ser una tarea sencilla, y efectivamente lo es si se cumple con algunas condiciones mnimas que den una informacin de calidad, es decir que lo que registremos realmente refleje lo que estamos observando.
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A continuacin presentamos algunos pasos para obtener informacin de calidad:

Establecer criterios para clasificar los eventos de salud-enfermedad que observemos. Por que es importante esto? Por ejemplo, si alguien establece que las diarreas acuosas y los vmitos son suficientes para determinar que es un cuadro de clera, es posible que estemos clasificando como casos de clera a otros cuadros diarreicos que no son clera, y as artificialmente podramos alarmar a nuestros servicio pensando que existe un brote de clera. Tambin se puede dar una situacin inversa, si recordamos que el problema prioritario en San Gaz fueron las EDAs, un incremento de las EDAs debido a una mala clasificacin de los problemas de salud, podra llevarnos a conducir que nuestro plan operativo no esta siendo eficaz. Otro ejemplo, si es que queremos determinar los hbitos de fumar de las personas, y simplemente preguntarnos: Ud. fum cigarrillos?, algunas personas que fumaron alguna vez en su vida quedaran clasificadas como fumadoras al igual que las que actualmente fuman una cajetilla de cigarrillos por da, y obviamente ambas personas no son comparables respecto al habito de fumar. Es decir que si los criterios no estn claramente definidos podramos incurrir en un problema de mala clasificacin de casos y causas y nos llevara a tomar algunas acciones innecesarias o equivocadas. Establecer los procedimientos de recoleccin y registro de datos de saludenfermedad que estamos observando. Por que es importante? Por ejemplo, si es que queremos determinar la edad de una persona y alguien pregunta cuantos aos tiene la persona entrevistada, la respuesta podra ser 16 aos y este es el dato que registrara. Mientras que si otra persona le pregunta al mismo entrevistado por la fecha de su nacimiento, luego por la diferencia con la fecha actual podra registrar 16 aos 11 meses y 7 das. Esto podra ser critico en menores de un ao donde las diferencias de meses o semanas en la edad podra llevarnos a conclusiones diferentes. Otro ejemplo, la informacin respecto a antecedentes de salud de un nio probablemente vare si es que la da la madre, el padre o algn encargado del nio. Por lo tanto, en el ejemplo anterior, si es que requieren tener datos confiables y comparables de los nios es preferible que obtengan la informacin preferentemente de las madres. En el caso de San Gaz, seguramente es de importancia registrar adecuadamente los datos para los menores de un ao, donde las EDAs son de mayor incidencia. Otra vez, la falta de procedimientos y registros establecidos a priori nos lleva a problemas de mala clasificacin de los eventos.
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Establecer la periodicidad de recoleccin y registro de los datos. Esto es importante porque si por ejemplo registramos las EDAs solamente entre junio y Agosto, probablemente tengamos una figura completamente distinta a s la registramos entre Enero y Marzo. Es decir que si los datos no se registran de manera peridica y programada tendremos informacin incompleta e imgenes distorsionadas del evento de salud-enfermedad que estemos observando.
Ahora, al inicio de esta seccin se estableci que las fuentes de informacin son los sitios donde se recolectan datos. Bajo esa premisa se planteo que era la informacin que s esta recolectando de rutina en el establecimiento. Ahora bien, como para ayudar en la gestin del Plan Operativo s esta planteando un Plan de supervisin, monitoreo y evaluacin, debemos cin en lo correspondiente a las fuentes de informacin. El ciclo de informacin los podemos plantear como sigue:
y en conexin al registro de datos:
Este mismo esquema se plantea posteriormente de manera simplificada sin reiterar la diversidad de fuentes de informacin que existen o se plantea que deban existir. Este esquema simple tambin nos muestra la relacin dinmica entre los distintos procesos de apoyo a la gestin del plan operativo institucional.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
LA FUENTES DE INFORMACIN Y LA CALIDAD DE LOS DATOS
Para este trabajo de grupos se recomienda que el equipo de gestin del establecimiento trabaje coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiologa y/o estadstica del establecimiento, y en caso de no existir esta unidad con las oficinas regionales de la OGE-MINSA. Se ha incluido un directorio de las oficinas regionales de la OGE, al final de esta unidad. En relacin a los problemas de salud prioritarios de su comunidad:
1. 2. 3. 4. 5. Identifiquen y hagan un listado de las fuentes de informacin de morbilidad, mortalidad, y factores de riesgo. Determinen si hay estandarizacin de criterios de diagnostico. Determinen si estn establecidos los procedimientos de recoleccin y registro de datos de la morbilidad y mortalidad. Determine si esta establecida la periodicidad de recoleccin y registro de los datos. Discutan con la unidad de Epidemiologa y/o Estadstica del Establecimiento los hallazgos de este Qu hacer?, y sugieran estrategias para subsanar las deficiencias.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de informacin si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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1.2 El Procesamiento de datos

Recordemos que los datos registrados, no son todava informacin, por lo que requieren de un procesamiento que nos permita convertirlos en informacin til para tomar decisiones.
Existen muchas formas de procesar datos y obtener informacin. Entre las distintas formas que existen voy a presentar formas simples de anlisis grfico que permitan establecer tendencias de normalidad del problema de salud que estemos observando, y en base a las tendencias hacer predicciones simples de alteraciones de esta normalidad, porque no se puede esperar que la presencia de un evento que afecte la salud de las personas sea normal, es decir que no debemos confundir la presencia habitual de un evento con que este sea normal.
Interpretacin de las curvas de tendencias

Una forma de establecer la normalidad de un problema de salud es ver sus tendencias en el tiempo y fijar algunos parmetros que nos permitan decidir si lo estamos controlando o no. Slo presentar algunas curvas de tendencias y la forma de interpretarlas, siempre teniendo en cuenta que la informacin nos debe permitir tomar decisiones para optimizar la gestin del plan operativo.
Veamos la curva de tendencias de la mortalidad infantil en Cajamarca de 1991 a 1996. Qu interpretacin hara de estos datos? Seguro coincidiramos en afirmar que, este simple grfico nos esta mostrando que la mortalidad infantil (MI) esta disminuyendo de ao a ao, y podra ser razonable esperar que para 1997 esta tendencia se mantenga, o que la (MI) sea similar a la del periodo 94-96. En esta situacin es posible pensar que los programas relacionados con el control de la mortalidad infantil estn cumpliendo su cometido, aunque como veremos posteriormente hay que ser muy cuidadosos con esta interpretacin. Veamos este mismo grfico de nuestros amigos cajamarquinos, con un aadido de
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datos ficticios para 1997 y 1998 aadidos para el grfico anterior. Cmo interpretara estos datos?
Con la informacin del grfico anterior podramos pensar que nuestros programas de control de la MI estn fracasando ya que en 1997 la MI esta regresando a los niveles de 1991, inclusive esta figura es aun peor. Si esta fuera nuestra interpretacin obviamente los programas de control de la MI seran evaluados como ineficaces. Sin embargo, esta interpretacin podra ser muy apresurada e injusta, ya que este incremento de la MI podra deberse a una mejora del sistema de registro y reporte de datos lo cual nos lleva a otra decisin respecto a los responsables de los programas de control de la MI, y a la vez cuestiona la validez de la tendencia observada para los aos previos a 1997. Tengamos presente que la forma sugerida para la interpretacin de los grficos lleva la prediccin es decir adelantarnos a los eventos futuros en base a hechos del pasado. Por ejemplo, se ha planteado que si la MI estuvo disminuyendo del 93 al 96 entonces esta debe seguir disminuyendo para el 97 y en adelante. En el ejemplo planteado, el anlisis se basa en datos anuales de la MI, pero, dependiendo del tipo de enfermedad que estemos observando, se podra utilizar periodos ms cortos como meses, semanas e inclusive das, para establecer las tendencias. Por ejemplo, en los servicios de emergencia hospitalarios el personal se prepara especialmente para trabajar adecuadamente en los fines de semana: preguntmonos: cmo llegaron ellos a esa conclusin?, Cul fue la unidad de tiempo que emplearon para ordenar sus datos y hacer predicciones?
Interpretacin de las curvas endmicas

Esta forma de anlisis grfico se puede mejorar con la construccin de curvas endmicas. En el Texto de Apoyo correspondiente a esta unidad, se detalla la forma de construccin de una curva endmica, podra apreciar que el procedimiento es simple, y lo que importa es saber interpretar la curva endmica. Veamos ejemplos de curvas endmicas:
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Cmo interpretar esta curva? La Enfermedad X tiene un comportamiento estacional, es decir ms frecuente en verano, e inicia su ascenso en la primavera. Qu decisin se podra tomar en base a esta informacin? Prevenir la enfermedad X, porque podemos predecir su aparicin. Cunto se debera establecer un programa preventivo de la Enfermedad X? Podra decir que logro tener xito su programa preventivo basndose en as observaciones que haga entre los meses de Junio y Julio? A la pregunta de cuando establecer el programa preventivo?, se puede responder, que en cualquier momento es bueno prevenir las enfermedades; Pero si hiciramos nuestro programa preventivo en Febrero?, no sabramos decir, si la disminucin de casos que se observe despus, se debe a nuestra intervencin o no. Esto tambin ayuda a responder la segunda pregunta, porque el menor nmero de casos que observemos en Junio y Julio respecto a Febrero es lo esperable de acuerdo al comportamiento natural de la enfermedad y no debido a nuestra intervencin. Las pregunta anteriores se pueden responder ms fcilmente empleando algunas convenciones de interpretacin de las curvas endmicas. Estas son: El rea bajo la curva Q1 representa la zona de xito, es decir que si establecemos un programa preventivo y vemos que el nmero de casos que luego se observa es menor al numero de casos correspondiente a Q1, nuestro programa preventivo habr sido exitoso. Por ejemplo, si en Marzo observamos menos de 45 casos (los que corresponden a Q1) podemos pensar que nuestro programa preventivo esta funcionando bien.
En este caso, con una buena decisin es comunicar al equipo de gestin, al personal del establecimiento, y otros, que sus esfuerzos es-
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tn logrando su cometido.
El rea entre Q1 y Q2 es la zona de seguridad, ya que inclusive en el caso de que pasen Q2, no estamos ante un brote epidmico, como veremos adelante.
En este caso se deber comunicar al equipo de gestin, al personal del establecimiento, y otros, que con un poco ms de esfuerzo tendrn xito en controlar el problema de salud.
El rea entre Q2 y Q3 es la zona de alarma, esto nos indica que estamos cerca a un brote epidmico que se detectara si estos exceden a Q3.
Qu decisiones tomar? Creemos que seria interesante, verificar si la supervisin y el monitoreo y la vigilancia de la calidad estn ayudando en el proceso de gestin del plan, ya que cualquier incremento adicional en esta zona indicara que existen problemas.
El rea encima de Q3 representa la zona de epidemia, es decir que tenemos un problema de salud que excede lo que podramos esperar como normal para la enfermedad X. Si lo que estamos vigilando es uno de los problemas prioritarios del Plan operativo, entonces podramos decir que este no esta cumpliendo con sus objetivos.
Qu pasa si en marzo observamos ms de 75 casos (los que corresponden a Q3? Estamos frente a un brote epidmico. Qu hacer en esta situacin? Identificar las causas del brote. Quin debe hacer esta identificacin? Si el establecimiento cuenta con un equipo de epidemiologa, ellos son los ms indicados. Si no hubiera equipo local, deben comunicarse de inmediato con la oficina regional o central de la OGE. Es acertada esta decisin? La respuesta es s. Conviene resaltar que la investigacin de brotes requiere de rigurosidad metodolgica y rapidez, para intervenir informadamente, y la forma de identificar causas empleando la propuesta de Ishikawa, no es suficiente. En el texto de Apoyo, se detalla la forma de hacer una investigacin de un brote. Analicemos el siguiente grfico:
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Recuerde que, en el grfico anterior se muestra una curva endmica (Q1, Q2, Q3) sobre la cual se ha graficado los datos (ficticios) correspondientes) a 1998. Vemos que la enfermedad X se sali del curso esperado entre Junio y Setiembre y se considera que hubo una epidemia de la enfermedad X. Nuevamente, Qu hara Ud. Ante esta situacin? ..... Hubiese podido detectar la epidemia sin ayuda de registros ordenados de la enfermedad X?. Veamos ahora algunos ejemplos de curvas endmicas producidas por nuestros notables amigos cajamarquinos.
Si por ejemplo, se plantea la pregunta Por qu se eleva el nmero de casos entre abril y Agosto?, la respuesta a esta nos llevara a identificar las causas del problema. Este tipo de enfoque es un producto adicional del uso de las curvas endmicas.
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Otro ejemplo de curva endmica:
Nuestros amigos cajamarquinos entre Julio y agosto esperan una disminucin de casos de malaria, pero inmediatamente se tienen que poner en alerta con la leishmania. Sin esta informacin probablemente ellos no sabran a que problemas tienen que enfrentar en cada periodo del ao.
Recordemos que estamos en la seccin de procesamiento de datos, es decir estamos procesando los registros de salud, los estamos interpretando, y estamos tomando decisiones. Para el proceso anterior hemos utilizado las curvas endmicas.
Construccin de proporciones para analizar la morbilidad

Ahora vamos a introducir una forma de anlisis simple de datos de morbilidad, que nos permitan identificar problemas. Recuerdan la RMP?, la razn de mortalidad proporcional. Lo que la RMP bsicamente hace es estimar el porcentaje con el cual esta contribuyendo cada causa de muerte a la mortalidad total de un servicio o regin. Entonces veamos a aplicar este concepto a los registros de morbilidad de un servicio o una regin, es decir si es que tenemos el total de enfermedades registradas en el establecimiento, podemos ver cuanto por ciento representan del total de consultas cada una de las causas de consulta. Esta es una aproximacin al perfil de la demanda de establecimiento. Veamos un ejemplo cajamarquino.
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CONSULTAS EN LA PROVINCIA DE CAJAMARCA 1992-1996

Enfermedad / Dao Enf. del Aparato Respiratorio Enf. del Aparato Genitourinario Enf. del Aparato Digestivo Deficiencias de la Nutricin Enf. del Aparato Circulatorio Transtornos Mentales Tumores Dems Enf. Infecciosas y Parasitarias Traumatismos y Envenenamientos Afecciones Perinatales Enf. Isqumicas del Corazn Otras Enf. de las Glnd. Endocrinas TOTAL Nro. De Casos 29078 16558 12812 3118 2029 1189 789 641 272 221 113 107 66927 Porcentaje 43.4 24.7 19.1 4.7 3.0 1.8 1.2 1.0 0.4 0.3 0.2 0.2 100.0
Los datos de la tabla los podemos presentar grficamente, Uds. Pueden utilizar la representacin que ms les ayude a interpretar la informacin.
Qu es lo que hemos hecho? Hemos calculado los porcentajes que representa cada uno de los motivos de consulta de Cajamarca de 1992 a 1996, y esto nos permite estimar de alguna manera la demanda de los servicios de salud en la provincia.
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Pero, seamos muy cuidadosos con la interpretacin de estos datos, ya que estos podran estar afectados por varios hechos. Por ejemplo, donde no hay dentista no aparecern los problemas orales como parte de la demanda, ya que en este caso la oferta esta orientada a la demanda Igualmente suceder con problemas de salud mental, que no aparecern si es que no hay servicios de psicologa o psiquiatra, y as puede suceder con otros problemas de salud. Otro punto de cautela para esta interpretacin es que algunas personas que acuden a un servicio no pertenecen a la provincia, y otras personas de la provincia se atienden en establecimientos que estn fuera de la provincia. Asimismo, en los servicios de salud no se registran los casos atendidos por servicios privados o en la comunidad (parteras, curanderos, etc.). Tambin podramos pensar que los casos que llegan a los servicios de salud son solamente los que alcanzan un cierto nivel de severidad que hacen que una persona busque atencin especializada. En realidad esta propuesta de anlisis de datos podra tener limitaciones, pero nos refleja el perfil de la demanda de un establecimiento. Recordemos:
Ahora regresamos a nuestro ejemplo, cmo emplear esta informacin para tomar decisiones? Con los datos cajamarquinos, podramos apostar a que a nuestros amigos cajamarquinos no se les ocurrira quitar recursos o escatimar esfuerzos de capacitacin para el personal de los servicios que tengan que ver con el control de las enfermedades respiratorias, ya que estas constituyen el mayor porcentaje de las consultas. Por otro lado, si el control de las enfermedades respiratorias fuera una de las prioridades del plan, podramos esperar que vare el porcentaje de consultas por enfermedad respiratoria luego de implementando nuestro programa. Esta variacin debera reflejar el objetivo del Plan operativo, ya sea este de incrementar las consultas si esto hubiese sido contemplado en el plan, o de disminuirlas, si el enfoque fuera preventivo, y por lo tanto se esperara menor cantidad de consultas por enfermedad respiratoria. Por otro lado, pensando en el perfil de necesidades de Cajamarca, cabe la siguiente pregunta: Las enfermedades respiratorias son las ms prevalentes en Cajamarca? La respuesta a esta pregunta podra ser contestada contrastando los resultados del anlisis del perfil de la demanda con un perfil de necesidades. Esto ultimo constituye aun un reto metodolgico y conceptual en estos momentos.
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En sntesis en esta seccin hemos presentado tres formas simples de ordenar los datos y analizar la informacin. Existen muchas otras formas, por lo tanto el objetivo real es pasar del registro de datos a la obtencin de informacin para actuar. Uds. Pueden utilizar las formas de ordenamiento y anlisis con las que se sientan ms cmodos, pero no desperdicien la oportunidad de aproximarse a representar los problemas de salud de la poblacin o de los servicios de tal forma que mejoren su gestin cotidiana.
Recordemos las tres formas grficas que hemos empleado:
Anlisis de tendencias:
Curvas Endmicas:
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Anlisis de proporciones:
TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
EL PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
1. 2. Obtenga los registros de datos de los ltimos cinco aos de los problemas de salud prioritarios de su comunidad. Construyan las curvas endmicas para la enfermedades prioritarias. Incluyan en el grfico los datos de 1998, y determinen en que zonas de la curva endmica se encuentran los datos de 1998. A qu causas corresponden stas variaciones? Qu decisiones tomarn respecto al control de las causas, si estas variaciones constituyeran problemas? 3. Tomando en consideracin la informacin proporcionada, haga un anlisis de la morbilidad proporcional para 1997 y para 1998, por separado. Discuta con su grupo las diferencias y semejanzas que puedan existir entre 1997 y 1998. A qu causas corresponden estas variaciones? Qu decisiones tomarn respecto al control de las causas, si estas variaciones constituyeran problemas? Recuerden de preparar su archivo de necesidades de informacin.
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1.3 la intervencin informada

Si en el anlisis de los datos identificamos problemas, el paso lgico a seguir es solucionar los problemas. Pero surge la pregunta: cmo solucionarlos?, para responder a esta pregunta vamos a plantear un esquema de casualidad que se usa en epidemiologa donde se identifican las causas de los problemas. Veamos algunas premisas bsicas de casualidad:
primero, todo evento que observamos es efecto de una causa, y segundo, los eventos no ocurren al azar.
El diagrama que sigue es un esquema muy simple de causa nica efecto nico.
Este se puede ampliar a otros como el de causa nica efecto mltiple
....o al de causa mltiple efecto nico:
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Posiblemente, empricamente hemos utilizado estos esquemas para explicar algunos eventos. Por ejemplo, cuando implementamos un programa de contemplacin alimentaria (causa nica) esperamos que el estado nutricional de los nios mejore, que su rendimiento escolar sea mejor, y sean menos vulnerables a las enfermedades entre otros resultados (efectos mltiples). Asimismo, cuando vemos a fumadores, a personas estresadas, o personas que consumen mucha sal (causas mltiples) podemos esperar que se han hipertensas (efecto nico). Independientemente del modelo que empleemos para la casualidad, una idea central de esta es el concepto de la prediccin que lleva intrnsecamente, es decir que si conocemos las causas entonces podemos predecir los eventos, por lo tanto los podemos prevenir estos eventos eliminando o controlando las causas. En los diagramas de casualidad presentados se ha empleado una flecha para relacionar las causas con los efectos pero adems para presentar que entre la presencia de una causa y u efecto existe una separacin. Esta separacin es el periodo de induccin que es el tiempo que transcurre desde que se presenta la causa hasta que se manifiesta el efecto. Este concepto de periodo de induccin lo vamos utilizar cuando planteemos una mejora metodolgica y conceptual a los sistemas de vigilancia epidemiolgica corrientes.
Recordemos que esta seccin revisa la intervencin informada .... cuando registramos datos y lo convertimos en informacin e identificamos problemas necesitamos intervenir, y se esta proponiendo que intervengamos sobre las causas del problema. La tarea de emplear la informacin para tomar decisiones es bsicamente funcin del equipo de gestin. La informacin que nos lleva a tomar decisiones debe ser compartida en los niveles que sea pertinente.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
LA INTERVENCION INFORMADA
1. 2. Discutan que modelo de casualidad se empleo para el anlisis del problema prioritario de la comunidad de San Gaz. Sobre un problema de salud prioritario de su comunidad, identifique las causas que lo hayan originado. Luego indique a que modelo de casualidad presentado se aproxima. Empleen el Diagrama de causa-efecto o Esqueleto de Pescado (Ishikawa) Identifiquen formas de intervencin para controlar el problema. Discutan si su intervencin es una causa o un efecto Qu esperan obtener con su intervencin? Discutan las ventajas de la prevencin y hagan un listado de estas ventajas.
3.
4.
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2.
Aplicaciones de los conceptos bsicos de un sistema de informacin epidemiolgica para la vigilancia de la salud de la poblacin
Los elementos bsicos del sistema de informacin epidemiolgica se pueden aplicar para problemas de salud al interior y en relacin a los servicios, y para los problemas de salud externos a los servicios de salud. Es as se propone vigilar estos problemas en las siguientes modalidades:
vigilancia epidemiolgica de la salud de la poblacin. vigilancia epidemiolgica para el anlisis de la morbilidad que constituye la demanda del establecimiento. vigilancia epidemiolgica al interior del establecimiento.
Recordemos el esquema planteado en la introduccin:
2.1 La vigilancia epidemiolgica de salud en la poblacin

Es la vigilancia de los problemas de la salud que se presentan en las comunidades y se registran de manera rutinaria en los servicios de salud como parte de Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Este es el sistema de informacin ms empleado en salud publica, y su alcance es a nivel nacional y la tendencia actual es que el sistema se ample a nivel regional o mundial. En este sistema se registran y analizan los datos de las enfermedades sujetas a vigilancia. En el Per la lista de enfermedades de notificacin inmediata y obligatoria comprende a las siguientes:
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Inmunoprevenibles
Difteria Parlisis flcida aguda Sarampin Ttanos Ttanos Neonatal Tos ferina Hepatitis B Rubola Fiebre amarilla
Metaxnicas
Dengue Tifus exantemtico Malaria por p. Falciparum
Otras enfermedades transmisibles

Clera SIDA Meningitis Meningoccica
Zoonosis
Peste bubnica Rabia humana
Enfermedades de Notificacin Semanal Obligatoria: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Otras de inters local. (Ejem. Leishmaniasis, Bartonellosis, Trynosomiasis)
La oficina general de epidemiologa (OGE) del Ministerio de Salud ha establecido los criterios para su clasificacin precisa, as como procedimientos y periodicidad de recoleccin de los datos establecidos. La forma de anlisis que usualmente utiliza es la de tendencias temporales y geogrficas, as como la construccin de curva endmicas. Este parece ser el escenario perfecto de un sistema de informacin epidemiolgica, sin embargo ni nosotros incluimos el concepto de casualidad nuestra apreciacin podra cambiar. Sabemos que estas enfermedades son producto de una causa, por lo tanto debera surgir la siguiente pregunta por qu no se vigilan los factores casuales de las enfermedades bajo vigilancia?, si como ya se estableci, la eliminacin de los factores casuales nos llevara a prevenir a aparicin de las enfermedades. En realidad este procedimiento ya se esta implementando en varios lugares, y como siempre nuestros amigos cajamarquinos nos estn dando el ejemplo, por que para la vigilancia de la peste bubnica, de manera preventiva vigilan la tasa de atrape de roedores. Es decir que nuestros amigos manejan la hiptesis de que si hay un incremento en el nmero de roedores entonces habr un incremento en el nmero de casos de peste. Entonces qu deben hacer con este factor de riesgo? Casi mecnicamente se puede responder que hay que eliminarlo del medio, sin embargo como el factor de riesgo, en este caso los roedores, es parte de nuestro ecosistema debemos ser muy cuidadosos con las medidas que tomemos, ya que su erradicacin completa podra conducirnos a otro tipo de problemas debido al desbalance ecolgico que estamos produciendo. Aunque no se ha establecido empricamente, podemos plantear la siguiente propuesta terica: los incrementos en la prevalencia de los factores de riesgo nos llevaran a un incremento en la aparicin de enfermedades. No parece una propuesta mala. Sin embargo, requiere que se conozca que existe una relacin causal real entre el factor de riesgo y la enfermedad. Veamos una representacin grfica de esta propuesta:
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Con la grfica anterior lo que se quiere representar es que a un incremento de un factor de riesgo le sigue un incremento de la enfermedad que causa, luego de un tiempo equivalente al periodo de induccin, en nuestro ejemplo el periodo de induccin es de aproximadamente tres meses. Entonces, si se pudieran establecer las curvas endemicas de los factores de riesgo podramos inclusive establecer cuando hay un brote de factores de riesgo y por lo tanto podramos prevenir la enfermedad, eliminando o controlando el factor de riesgo.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA SALUD DE LA POBLACION
Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiologa y/o estadstica del establecimiento, y que se comuniquen con la OGE, al final de esta unidad. Asimismo, Uds. Pueden acceder por internet a las estadsticas del MINSA, la direccin donde encuentran estas estadsticas es www.minsa.gob.pe 1. Identifique cules de las enfermedades sujetas a vigilancia (ESV) se presentan en su comunidad. Luego indiquen si esta sirviendo para tomar decisiones para mejorar la gestin del plan operativo. Si existen limitaciones sugieran soluciones. Identifiquen si los problemas de salud prioritarios de su comunidad estn sujetos a vigilancia. Tengan en cuenta que el problema de salud prioritario de su comunidad puede no ser parte de las ESV. Si este fuera el caso sugieran una forma de incorporacin de la vigilancia del problema a la OGE regional o Central. Recuerden que la vigilancia epidemiolgica es instrumento de apoyo a la gestin del plan operativo del establecimiento, por lo tanto la seleccin de problemas a ser vigilados debe responder a las necesidades locales. Indiquen a quienes deben hacer llegar la informacin derivada de la vigilancia de los problemas prioritarios de su comunidad. Sugieran que factores de riesgo podran ser incorporados en la vigilancia.
2.
3. 4.
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2.2 La vigilancia epidemiolgica para el anlisis de la morbilidad que constituye la demanda del establecimiento
Recordemos nuestro esquema de vigilancia:
En parrafos anteriores presentamos la idea que las consultas realizadas en un establecimiento de alguna manera reflejan la demanda de salud de la poblacin. Asimismo, hicimos la advertencia de estos datos podran estar limitados por la orientacin que les da la oferta de los servicios. Por ejemplo, donde no hay psiclogo no habran problemas de salud mental, debido a que no habran registros de esta morbilidad en el establecimiento de salud. Sin embargo, sin desconocer los procedimientos metodolgicos de un anlisis de demanda de servicios de salud, los equipos de gestin requieren de informacin para la toma de decisiones respecto a la demanda que se presenta en el establecimiento. El ministerio de salud recientemente ha publicado una serie Manuales de Gestin en los que se detallan los procedimientos para un estudio de demanda, los Cules recomendamos que se revisen para completar la informacin que se presenta en este manual.
Recordemos que la informacin debe ayudarnos a tomar decisiones, y estas decisiones requiere que se identifiquen problemas o que simplemente las actividades estn siguiendo un curso normal.
Los pasos a seguir son: identificar las fuentes de informacin, registrar y analizar los datos al interior del establecimiento, y luego intervenir informadamente. Es imprescindible que en cada lugar donde registre informacin esta cumpla con los criterios que establecimos para evaluar la calidad de la informacin. Ahora, introduciremos formas sencillas de anlisis, que vimos como razn de morbilidad proporcional. Es decir, acumularemos la informacin pertinente a las consultas totales que se dan en un establecimiento y calcularemos el porcentaje que constituye cada causa de consulta. En una seccin anterior se presento el siguiente grfico como ejemplo de anlisis de la razn de morbilidad proporcional.
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Este tipo de anlisis refleja con limitaciones, como ya dijimos anteriormente, el perfil de la demanda de los servicios del establecimiento. Ahora, podramos enriquecer este anlisis estratificando, es decir poniendo esta misma informacin organizada en categoras de otras variables de inters, como por ejemplo: edad, sexo, da de la semana, lugar de procedencia, nivel socioeconmico, nivel de instruccin, etc. Por ejemplo, si organizamos la informacin de las consultas de emergencia segn da de la semana, posiblemente confirmemos lo que empricamente apreciamos, como que hay ms demanda de emergencia los fines de semana. Otro ejemplo, si organizamos la informacin segn estrato socioeconmico, podramos ver que segmento de la poblacin esta utilizando los servicios. Arroyo, J. (1996) planteo un estudio para determinar si los segmentos ms pobres de la poblacin estaban siendo desplazados de los servicios de salud estatales, por los segmentos de clase media. Qu segmento de la poblacin acude mayormente a su establecimiento? Si, por ejemplo, en los objetivos generales del Plan Operativo Institucional se establece que la poblacin a ser atendida son las personas con escasos recursos, y encontramos que las personas con mayores recursos econmicos estn utilizando los servicios, esta esto en contradiccin con los objetivos del Plan operativo? La respuesta es di. Esto debe llevar a que el equipo de gestin del establecimiento analice las causas que originaron el tipo de demanda que estn observando, y una vez encontradas las causas deber actuar para corregir este problema, corrigiendo las causas. Por ejemplo, si en San Gaz, esperan que la demanda este constituida por la poblacin con menos recursos, y se encuentra que esto no ocurre, la identificacin de las causas de este desplazamiento de la demanda permitir que se cumpla con los objetivos del Plan Operativo.
Recordemos que el anlisis de los datos de consulta del establecimiento nos puede dar informacin muy valiosa para la toma de decisiones.
Otro ejemplo de anlisis que puede ser fcilmente conducido es el de determinar la procedencia (o residencia) de los que acuden a la consulta. Es posible que una proporcin de los que acuden al establecimiento no sean de la poblacin en la cual se encuentra este. Este dato podra ser muy importante para ver el flujo de usuarios entre los diferentes establecimientos de una red, y particularmente importante para las ca-
91
bezas de red. Nuevamente, si en San Gaz se planteo que el objetivo era el de incrementar la cobertura, y se observa que los que utilizan los servicios no son de la comunidad, es posible que lo propuesto en el Plan Operativo no vaya a cumplir con sus objetivos. Una vez identificada esta demanda fornea deben ver las causas de esta y con el equipo de gestin deben tomar decisiones al respecto, para lograr los objetivos planteados en el Plan Operativo Institucional. Tambin, si es que fuera de inters se podran construir curvas endmicas de las consultas del establecimiento, ya que un sistema de vigilancia debe proporcionarnos informacin para tomar decisiones. En esta s curvas en vez de graficar enfermedades se graficarian consultas.
TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
LA VIGILANCIA DE LA DEMANDA DEL ESTABLECIMIENTO
Para este trabajo de grupo se recomienda que el equipo de gestin trabaje coordinadamente con los encargados de la unidades de epidemiologa y/o estadstica de establecimiento, es posible que ellos fueran la fuente primaria de los datos que se necesitan para este trabajo, adems podran ayudar con el anlisis en conjunto el equipo de gestin del establecimiento y de las unidades de epidemiologa y/o estadstica deben trabajar en la toma de decisiones. 1. Identifiquen donde se registra la informacin de consultas del establecimiento, y sealen los criterios de clasificacin de las enfermedades, los procedimientos de recoleccin y registro de datos, as como la periodicidad de su recoleccin. Identifiquen las variables (ejem. Procedencia, sexo, edad, etc.) que son importantes para analizar los datos de consulta de su establecimiento. Organicen los datos y preparen la informacin respecto a la consulta del establecimiento. Recuerde que este anlisis nos aproxima al perfil de la demanda del establecimiento. Sealen a quienes deben hacer llegar la informacin producida. Recuerde elaborar su archivo de necesidades de informacin si es que no cuenta con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
2. 3.
4.
92
2.3 La Vigilancia epidemiolgica al interior del establecimiento

Recordemos nuestro esquema de vigilancia:
La vigilancia al interior del establecimiento nos servir para convertir los datos registrados en los servicios que presta en informacin que nos permita identificar problemas, sus causas e intervenir sobre estas. Nuevamente, se deben identificar las fuentes de informacin, registro y anlisis de datos al interior del establecimiento. Lo recomendable es que en cada lugar donde se este produciendo y registrando la informacin esta deba cumplir con los criterios que establecimos para evaluar la calidad de la informacin. No perdamos de vista que la supervisin, el monitoreo y la evaluacin son tambin fuentes de informacin que debemos emplear conjuntamente con los registros usuales de los servicios. Ahora, como la idea es identificar problemas lo que introduciremos son formas sencillas de anlisis, que son aplicaciones de lo que vimos como razn de morbilidad proporcional, y tambin de la RMP (razn de mortalidad proporcional). La variante es que en vez de considerar a las causas de las enfermedades como criterio de estratificacin de la morbilidad o mortalidad en este caso se emplearan los servicios del establecimiento. Veamos un ejemplo ficticio, si en un establecimiento (un hospital regional) de San Gaz mueren 120 personas en un ao y estas se distribuyen de la siguiente manera.
Servicio Pediatra Ciruga Ginecologa/obstetricia Cardiologa Neurologa Endocrinologa Oncologa TOTAL
N Muertes 37 15 23 17 6 1 21 120
RMP 31% 13% 19% 14% 5% 1% 18% 100%
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Con esta informacin podemos identificar los servicios en los que estn ocurriendo ms cantidad de muertes. Esta misma informacin en forma grfica nos muestra lo siguiente.
Con esta informacin podramos rpidamente empezar a establecer algunas hiptesis que nos ayuden a explicar esta distribucin homognea de las muertes en los distintos servicios del Hospital. Por ejemplo, llamara la atencin lo que esta ocurriendo en el servicio de pediatra, ya que aproximadamente 1 de cada tres muertes ocurren en este servicio del establecimiento. Entonces se deben plantear las siguientes preguntas: Qu origino (causo) que 31% de las muertes ocurran en este servicio? Cmo se puede controlar o eliminar las causas? Cules son las decisiones que debe tomar el equipo de gestin del establecimiento? Para responder a la primera pregunta, es posible que los encargados del servicio de pediatra, donde se estn dando 31% de las muertes, deseen obtener la siguiente informacin:
RAZON DE MORTALIDAD PROPORCIONAL SERVICIO DE PEDIATRIA

Servicio EDA IRA TBC Desnutricin Congnitas TOTAL N Muertes 14 15 23 17 6 37 RMP 31% 13% 19% 14% 5% 100%
94
Los datos anteriores vistos grficamente son:
Subsecuente, como la causa principal de muertes en el servicio de pediatra es EDA, se deber revisar las causas de la mortalidad por EDA, y tomar las decisiones que ayuden a corregir este problema, que si recordamos es el problema prioritario se San Gaz, y hacia el cual el plan operativo esta dirigido. Es decir que a partir de una informacin muy sencilla podramos inclusive tener un punto de evaluacin del plan operativo del establecimiento, y al corregir las causas de los problemas nos estaremos acercando a un proceso de mejoramiento continuo del servicio y del establecimiento. Esta vigilancia al interior del establecimiento plantea un procedimiento complementario al Plan de supervisin, monitoreo y evaluacin del plan operativo institucional, ya que este nos da la informacin acerca de la relacin ms estrecha de la demanda con la oferta, o de los usuarios con los servicios especficos a los que acuden. Si, como se estableci arriba, identificamos que el servicio que atiende directamente los problemas prioritarios de la comunidad es el que tiene mayores proporciones de mortalidad, o retratamientos, o fracasos en los tratamientos, o deserciones, entre otros, debemos analizar las causas que estn produciendo estos problemas e intervenir correctivamente, ya que de otra manera no llegaremos a alcanzar los objetivos del plan operativo institucional.
95
TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
LA VIGILANCIA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO
Para este trabajo de grupo se recomienda que trabajen coordinadamente con los encargados de las unidades de epidemiologa y/o estadstica del establecimiento, es posible que ellos sean fuente primaria de los datos que se necesitan para este trabajo, adems podran ayudar con el anlisis y en conjunto tomar decisiones.
1.
Identifiquen los sitios donde se registra la informacin en su establecimiento.
2.
Identifiquen los criterios de clasificacin de las enfermedades, los procedimientos de recoleccin y registro de datos, as como la periodicidad de su recoleccin.
3.
Preparen grficos y tablas de la razn de mortalidad proporcional y de la razn de morbilidad proporcional, tomando como criterio de estratificacin los servicios del establecimiento.
4.
Identifiquen donde existen problemas potenciales y sugieran estrategias de intervencin.
5.
Discutan: en que servicios se debera vigilar el problema de salud prioritario de la comunidad de San Gaz?
96
PRUEBA DE AUTOEVALUACION
1. Indique Cules son los elementos bsicos de un sistema de informacin epidemiolgica.
2.
Seale los criterios para establecer una informacin de buena calidad.
3.
En caso de encontrar un problema de salud, Cules son los pasos que debe dar el equipo de gestin?
4.
Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son independientes? Explique su respuesta.
5.
Cul es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo? (2 puntos)
97
6.
Supongamos que los datos que siguen muestran el nmero de casos de diarreas registrados en el establecimiento de salud de San Gaz desde 1992 hasta 1996. Con estos datos construya una curva endmica.
1992 Ene Feb. Mar Abr. May. Jun. Jul. Ago. Set. Oct. Nov. Dic.
7.
1993 77 90 75 63 44 45 46 40 49 56 58 69
1994 73 86 71 60 42 43 44 38 47 53 55 66
1995 72 84 70 59 41 42 43 37 46 52 54 65
1996 69 81 67 56 39 40 41 36 44 50 52 62
80 95 78 66 46 47 48 42 52 58 61 73
Suponga ahora que en San Gaz, en setiembre de 1998 se registraron 53 casos, en Octubre 61, y en Noviembre 67. Indique que es lo que esta observando?
8.
Qu medidas tomara de inmediato?
9.
Qu le indicaran estos datos respecto al POI de San Gaz?, recordemos que las EDAs son el problema prioritario en San Gaz.
10.
Qu medidas tomara luego de controlar el problema?
98
1.
Indique Cules son las caractersticas bsicas de un sistema de informacin epidemiolgica. (2 puntos) Bsqueda y recoleccin de datos Procesamiento de datos (Informacin) Intervencin Informada
2.
Indique los criterios para obtener una informacin de buena calidad. (2puntos) Establecer criterios para clasificar los eventos Establecer los procedimientos de recoleccin y registro dedatos Establecer la periodicidad de recoleccin y registro de los datos
3.
En caso de encontrar un problema de salud, Cules son los pasos que debe dar el equipo de gestin? (2puntos) Identificar las causas del problema Establecer una estrategia de control de los factores causales del problema. Evaluar los efectos del control de los factores causales
4.
Las tres modalidades de vigilancia son parte de un solo proceso o son independientes? Explique su respuesta. (5puntos) Las tres modalidades constituyen parte de un solo proceso. La vigilancia poblacional nos da parte de la evaluacin del efecto del Plan Operativo de San Gaz contempla el control de las EDAs, entonces no deberan producirse brotes epidmicos de EDAs, o incrementos reales de EDAs en le poblacin. La vigilancia de la demanda nos indican si el Plan Operativo tiene efecto sobre la prevalencia de la enfermedad en la poblacin. Por ejemplo, se debera producir que a menor prevalencia menor demanda, entonces en San Gaz debera disminuir el nivel de consultas debido a EDAs. La vigilancia al interior de los servicios del establecimiento nos permite identificar problemas en los servicios. Por ejemplo, en San Gaz los servicios en relacin al control de EDAs deberan tener la menor proporcin de mortalidad, y morbilidad derivada de las complicaciones de la atencin de las EDAs.
5.
Cul es el requisito para poder establecer una vigilancia de factores de riesgo? (1 punto) Que exista una relacin causal comprobada entre la exposicin (causa) y el efecto (enfermedad, muerte, condicin de salud).
99
6.
Supongamos .... una curva endmica (2 puntos)
7.
Suponga ahora que en San Gaz, en Setiembre de 1998 se registraron 53 casos, en Octubre 61, y en Noviembre 67. Indique qu es lo que esta observando? (1 punto) Un brote epidmico.
8.
Que medidas tomara de inmediato? (2 puntos) Si las causas del brote son conocidas controlarlas de inmediato, si estas no son conocidas comunicarse con la OGE y pedir una investigacin del brote.
9.
Qu le indicaran estos datos respecto al POI de San Gaz?, recordemos que las EDAs son el problema prioritario en San Gaz. (1 punto) Que puede haber deficiencias en la formulacin o ejecucin de los programas del POI
10.
Qu medidas tomara luego de controlar el problema? (2 puntos) Fortalecer la supervisin, el monitoreo y la vigilancia de la calidad de los servicios.
ESCALA DE CALIFICACION
19 a 20 puntos. 17 a 18 puntos. 14 a 16 puntos. 13 a 11 puntos. 10 puntos o menos. Excelente: Muchas felicitaciones! Bueno: Felicitaciones! Regular: Siga esforzndose, intntelo de nuevo. Malo: Estudie ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo Muy malo: Preocpese, estudie mucho ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo.
100
GLOSARIO UNIDAD II
Brote (sinnimo de epidemia): A veces constituye un termino preferible al de epidemia, para evitar el sensacionalismo que pueda asociarse al uso de esta ultima palabra. Alternativamente, epidemia localizada, no generalizada. Causa necesaria: Casualidad: Factor causal cuya presencia es necesaria para que aparezca el efecto y que siempre se sigue de este. Relacin entre las causas y los efectos por ellas producidos. La casualidad interviene en una gran parte de la epidemiologa; y pueden distinguirse varios tipos de causas. No obstante, debe quedar bien claro que las pruebas epidemiolgicas son, por si solas, insuficientes para establecer una relacin de casualidad. Una causa denomina necesaria cuando debe preceder siempre al afecto. Una causa recibe el nombre de suficiente cuando inevitablemente inicia o produce un efecto. Cualquier causa puede ser: necesaria; suficiente; ambas cosas a la vez, o ninguna de ellas. (sinnimo de etiologa multifactorial). Este termino se utiliza para ilustrar el concepto de que una enfermedad determinada u otro tipo de resultado pueden tener ms de una causa. Puede ser necesaria una combinacin de causas o combinaciones alternativas de estas para producir el efecto. Clasificacin errnea de un individuo, valor o atributo, dentro de una categora diferente de aquella a la que debera ser asignado. Las probabilidades de clasificacin falsa pueden ser las mismas en todos los grupos en estudio (clasificacin falsa no diferencial) o variar entre estos (clasificacin falsa diferencial). (del griego epi [encima] y demos [pueblo]). Aparicin en una comunidad o regin de casos de una enfermedad, conducta especifica u otros hechos, en relacin con la salud, claramente excesivos con respecto a lo que cabe esperar en condiciones normales. La comunidad o regin y el periodo en que se presentan los casos se hallan netamente definidos. El nmero de casos necesarios para hablar de epidemia varia segn el agente casual, el tamao y tipo de la poblacin expuesta, la experiencia previa o falta de exposicin a la enfermedad y el tiempo y lugar de su aparicin; por lo tanto, el carcter epidmico esta en relacin con la frecuencia usual de la enfermedad en la misma rea, entre la poblacin especificada y en la
Casualidad mltiple:
Clasificacin falsa (mala clasificacin):
Epidemia:
101
misma poca del ao. Un solo caso de una enfermedad generalizacin) contagiosa, ausente desde hace largo tiempo en la poblacin o la primera invasin de una enfermedad que anteriormente no haba hecho su aparicin en esa zona, requieren su inmediata notificacin y una completa investigacin in situ; dos caos de estas caractersticas, asociados en tiempo y lugar, pueden ser suficientes para declarar la existencia de una epidemia. Mala clasificacin: Periodo de induccin: Ver clasificacin falsa. Periodo necesario para que una causa especifica origine una enfermedad. De modo ms preciso, intervalo entre la accin causal de un factor y la iniciacin de la enfermedad. Por ejemplo, puede transcurrir un plazo de muchos aos desde (presumiblemente) las mutaciones inducidas por la radiacin y la aparicin de leucemia; este lapso seria el periodo de induccin para la leucemia radiofnica. Un estudio es externamente vlido o generalizable si pueden extraerse de el deducciones no sesgadas con respecto a la poblacin de donde se toma la muestra.
Validez externa (posibilidad de generalizacin)
Validez interna:
Grado en el cual lo observado en una muestra poblacional representa los valores de los sujetos seleccionados en la muestra.
Vigilancia:
Observacin continuada, que generalmente sirve de mtodos caracterizados por ser prcticos, uniformes y, con frecuencia, rpidos ms que por su completa exactitud. Su principal propsito es el de detectar cambios de tendencia o de distribucin, con el fin de poner en marcha medidas de investigacin o de control.
Vigilancia de la enfermedad: Observacin continuada de todos los aspectos relativos a la aparicin y diseminacin de una enfermedad, que posean importancia para lograr su control efectivo.
102
MODULO ECPOI UNIDADII ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
103
DIRECTORIO OFICINAS DE EPIDEMIOLOGIA
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA (OGE)

Jr. Camilo Carrillo N 402 Jess Mara, Lima 11 Telefax (51-1) 4330081 4335859 4336140
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS)

Capac Yupanqui N 1300 Jess Mara, Lima 11 Telfono: 4719920
ORGANIZACION PANAMERICANA DE SALUD (OPS)

Los Cedros N 269 San Isidro, Altura cdra. 12 de la Av. Javier Prado Oeste Telefax 4424634 telfono 4213030
OFICINAS DE DIRECCIONES DE SALUD
Direccin de Salud Apurimac Daniel Alcides Carrion s/n Abancay Telefax: 084-321117 Direccin de Salud Arequipa Av. Independencia Calle Paucarapata 103 Telfono 054-224902 Fax: 054-233852 Direccin de Salud Ayacucho Av. Independencia s/n Telfono: 064-914539 Fax: 064-912075
Direccin de Salud Hunuco Av. Dmaso Beran 1017 Hunuco Telfono: 064-513410 fax: 064-513261 Direccin de Salud Ica Urb. San Miguel Letra I-233 Ica Telfono: 034-235481 Telefax: 034-234791 Direccin de Salud Jaen Av. Bolvar 1560 Jaen Telefax: 074-731154, 074-731764
Direccin de Salud Cajamarca Direccin de Salud de Junn Av. Mariano Urteaga 500 Parra del Riego N 486 Telfono 044-912408 Telefax: 044-923864 Urb. El Tambo Huancayo Telfono: 064-245445 Fax: 064-242067 Direccin de Salud Callao Jr. Colina 879 Bellavista Telf.: 4655279, 4651801- fax: 4655279 Telf.: 044-231515 Telefax: 044-233901 Direccin de Salud Chachapoyas Av. El Triunfo s/n Chachapoyas Telefax: 074-757446 Direccin de Salud la Libertad Av. Nicols de Pirola 904 Urb. Primavera Trujillo Direccin de Salud Lambayeque Av. Salaverry 1610 Chiclayo Telf.: 074-201896 Fax: 074-233441
104
Direcciones de Salud ChankaAndahuaylas Jr. Hugo Pesce s/n Andahuaylas Telf.: 084-721020 Fax: 084-721161 Telefax: 084-721706 Direccin de Salud Chavn Av. Villn s/n Huaraz Telf. 044-721321 fax: 044-722038 Direccin de salud Chota Ezequiel Montoya 736 Chota Telf.: 074-220201 Anexo 71 Telefax: 074-220300 Direccin de Salud Cusco Av. La Cultura s/n Cusco Telefax: 084-223561 C.T. 084-226261 Direccin de Salud Huancavelica Av. Andrs A. Cceres s/n Huancavelica Telf.: 064-953145 Telefax: 064-953113 Direccin de Salud Luciano Castillo Av. Santa Rosa s/n Sullana Piura Telf.: 074-502344 Fax: 084-502309 Direccin de Salud Madre de Dios Jr. Cajamarca 171 Puerto Maldonado Telf.: 084-571127 Fax: 084-572125 Direccin de Salud Moquegua Av. Bolvar s/n Moquegua Telf.: 054-762217 Telefax: 054-762196 Direccin de Salud Pasco Av. Los Incas s/n San Juan Cerro de Pasco Telf. 064-722070 Fax: 064-722284 Direccin de Salud Piura Av. Irazola s/n Urb. Miraflores Castilla Telf.: 074-342424 Fax: 074-342452
Direccin de Salud Lima Ciudad Jr. Antonio Raymondi 220-2do PisoLa Victoria Telfono: 423-2352, 423-2922 Fax: 473-3453 Direccin de Salud Lima Este Av. Csar Vallejo s/n El Agustino Telf.: 385-0820 Fax: 385-0303 Direccin de Salud Lima Norte Pasaje San Germn 270 Villacampa-Rimac Telfono: 482-8757, 482-6575 Fax: 482-8292 Direccin de Salud Lima Sur Jr. Martnez de Pinillos 124 A- Barranco Telf.: 465-5279, 465-1801 fax: 465-5279 Direccin de Salud Loreto Av. 28 de Julio Punchana, Iquitos Telefax: 094-251742, 094-252722 Direccin de Salud Puno Av. Jos Antonio Encinas 145- Puno Telefax: 054-351513, 054-354052 Direccin de Salud San Martn Jr. Cahuide 146- Tarapoto Telf.: 094-522221 Telefax: 094-523236 Direccin de Salud Tacna Blondell s/n Casa k-3 Tacna Telef.: 054-723872 Fax: 054-714987 Direccin de Salud Tumbes Av. 24 de julio 565 Tumbes Telefax: 074-523789, 074-523788 Direccin de Salud Ucayali Jr. Agustn Cauper 285 Pucallpa Telf.: 064-571446 Telefax: 064-572375
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BIBLIOGRAFA UNIDAD II
Abdelhak, M; Grostick, S; Hanken, MA; Jacobs, E. Health information: Management of strategic resource. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1996 Alan Dever G.E. Epidemiologia y administracin de servicios de salud. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud 1991 Greenberg,R Epidemiology Boston 1ra. Edicin Appleton & Lange 1996 Last,J Diccionario de epidemiologia Barcelona Salvat Editores 1989 Armijo,R Epidemiologia Basica en Atencin Primaria de la Salud Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1994 Rothman, K Epidemiologia moderna Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1987 San Martin, H Epidemiologia: Teora, Investigacin y Practica Madrid Ediciones Diaz de Santos, S.A. 1990.
106
Unidad III
Elementos para la Vigilancia de la Calidad
107
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Texto Autoformativo: Unidad III
UNIDAD III
Objetivo General
Promover una cultura de calidad y su vigilancia para garantizar una mejora continua de los servicios del establecimiento de salud, en funcin al plan operativo institucional (POI). As como apoyar al proceso de supervisin y monitoreo del POI.
Objetivo Especfico
1. 2. Identificar las dimensiones de la calidad en los servicios de salud Identificar estndares de calidad (protocolos de atencin) para las actividades del plan operativo Detectar la percepcin de los usuarios sobre los servicios que brindan los establecimientos de salud. Disear un sistema de vigilancia de la calidad de los servicios de salud
3.
4.
109
Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere de un mnimo nivel de informacin de:
Formulacin del Plan Operativo Institucional
Sistemas de supervisin, monitoreo y evaluacin
Protocolos de atencin Programa de Salud Bsica MINSA
110
MAPA DE CONTENIDOS
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ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD III
Para el estudio de esta unidad deber:

Leer el texto de apoyo la lectura: El mejoramiento continuo como ideal de la atencin de la salud. Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo Hasta antes del numeral 2.1 Leer el texto de apoyo las lecturas correspondientes al Proceso Mejoramiento Continuo de la Calidad en Salud (PMC) Estudiar y realizar las actividades grupales del manual Autoinformativo Leer en el texto de apoyo la lectura: manual de Herramientas bsicas para el anlisis de datos. Desarrollar la autoevaluacin y calificarse Desarrollar el subproducto de la unidad en la gua de trabajo aplicativo, conjuntamente con sus compaeros de trabajo.
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INTRODUCCIN
El plan operativo institucional en su fase ejecutiva incluye una serie de servicios de salud, que son el contacto entre la institucin y los usuarios. Esta relacin dinmica entre ambos debe ser armnica para lograr el cometido de mejorar las condiciones de vida y salud de las personas. Entonces cabe preguntarse: que procesos involucra esta relacin dinmica entre los servicios y los usuarios? Una respuesta a esta pregunta es la entrega de los servicios y la percepcin que tengan los usuarios de los mismo. Parece obvio que la percepcin de los usuarios, no solamente a nivel individual sino tambin a nivel colectivo, depender, por ejemplo, de si los servicios estn dando bien y sean accesibles. La informacin proveniente de esta percepcin de los usuarios permitir mejorar los servicios si existe al interior de los servicios una intencin de superacin continua. Por otro lado, podemos pensar que los establecimientos tienen un afn de hacer bien las cosas, y con este propsito establecen sus propios mecanismos para ir mejorando continuamente sus productos y as satisfacer a los usuarios. Entonces Cules son los mecanismos que empleara el servicio de salud para automejorarse? La respuesta a esta pregunta ha tenido histricamente dos vertientes. La primera bastante policiaca de buscar a los que hacen mal las cosas e ir separndolos o castigndolos. Esta vertiente ha sido superada por otra ms participativa, en la cual el conocimiento de los procesos a desarrollarse (servicios de salud) y la identificacin de los servicios con el propsito del servicio, ha generado productos de mejor calidad cuando este ha sido un proceso continuo. Es as, que podramos sintetizar la idea de la calidad de los servicios en que es un proceso (servicio de salud) en el cual existen dos participantes estrechamente vinculados: los usuarios y los servidores, y que ambos deben estar satisfechos con el proceso que los relaciona. Los primeros con lo que recibe y los segundos con lo que hace, y que para lograr un mejoramiento continuo del proceso, la opinin y las acciones de ambos es valida, creativa y no estn disociadas. En esta unidad didctica aplicaremos a los servicios de salud los conceptos bsicos que han permitido el mejoramiento continuo de los servicios en general, como parte del soporte a la gestin del Plan Operativo Institucional, de tal manera de obtener como producto un conjunto de elementos importantes para la vigilancia de la calidad.
113
114
UNIDAD III
ELEMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD

1. La calidad: Dimensiones, componentes
La calidad es un proceso de hacer bien las cosas para que todos queden satisfechos. El enfoque de la calidad es holstico (integral y globalizador) y ha generado una cultura en torno a ella (cultura de la calidad). El carcter holstico esta dado por las dimensiones que abarca.
LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Cules son estas dimensiones de la calidad? Segn Donavedian existe las siguientes dimensiones: tcnica, administrativa e interpersonal.
Por otro lado, como todo proceso, la bsqueda de la calidad necesita ser analizada en forma permanente. Para este fin necesitamos producir informacin en base a a la cual pueden tomarse decisiones que nos ayuden a mejorar continuamente el proceso de bsqueda de la calidad.
115
Asimismo, la calidad esta vinculada a la eficiencia, en tanto esta orientada al mejoramiento continuo en base a:
evitar el desperdicio, evitar la duplicacin, evitar la complejidad.
Tambin la calidad se vincula a la equidad en el sentido de ofrecer buenos servicios a la mayor cantidad de poblacin, sobre todo a la ms necesitada. De all la importancia de lograr un sector salud con equidad, eficiencia y calidad como seala el MINSA. (El Desafo del Cambio de Milenio: Un Sector Salud con Equidad, Eficiencia y Calidad. Lineamiento de Polticas de Salud 1995-2000. Ministerio de Salud, Per). La presente unidad se centrara en la vigilancia de la calidad de dos de sus dimensiones componentes: los procesos tcnicos y los procesos interpersonales. Ahora, se debe tener en cuenta que la bsqueda de la calidad no es un proceso individual sino ms bien colectivo. Esta ultima idea la hace coherente con la gestin del Plan Operativo en la cual deben participar todos los miembros del establecimiento, para lograr alcanzar, en un marco de mejoramiento continuo, la visin que se propusieron. Deming y Juran (los gestores del enfoque de la calidad) han dado las bases para la gestin bajo el enfoque de calidad, que resumimos en las siguientes fases:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Un compromiso hacia la calidad desde los ms altos niveles del servicio. Un entorno participativo, donde todos los miembros son apreciados. Un buen sistema de calidad, concentrandose ms en los procesos que en los individuos. Una aproximacin al personal basada en la formacin y/o entrenamiento y en desarrollo del mismo Una relacin para con el cliente enfocada en sus puntos de vista y en sus deseos Un reconocimiento de la importancia de la mejora continua , orientada a la calidad. Una inversin en el desarrollo de la calidad, al reconocer que esta mejora los niveles de beneficios al disminuir lo que se malgasta.
Con estas bases para una gestin de calidad junto con la visin estructurada de las dimensiones componentes de la calidad es posible que logremos mejorar nuestros servicios.
Recordemos que la calidad es un proceso de mejoramiento continuo.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
IDENTIFICACION DE LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD
Empleando los postulados para una gestin de calidad sugeridas por Deming y Juran seale cules de ellos se estn dando en su establecimiento y Cules pueden ser incorporadas o mejoradas.
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2.
La vigilancia de la calidad
La vigilancia de la calidad estar dado por un conjunto de procedimientos para evaluar si un determinado servicio se esta cumpliendo con cubrir las tres dimensiones de la calidad anteriormente referidas, y si en este servicio se esta desarrollando una gestin de calidad. Esta vigilancia de la calidad la estamos presentando como un proceso complementario a la supervisin y al monitoreo. Por otro lado la vigilancia de la calidad, tal como se menciono anteriormente, va a producir datos que hay que convertir en informacin, que debe ser oportuna y adecuada, para intervenir informadamente sobre las causas de los problemas potenciales y as, un ciclo de mejoramiento continuo. Cada intervencin que se haga debe ser entendida como el inicio de una nueva etapa que debe ser analizada para nuevamente intervenir correctivamente para lograr la visin propuesta en el plan operativo institucional. Planteamos que para la vigilancia se ha de desarrollar los siguientes pasos para garantizar el mejoramiento continuo de la calidad:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificar un rea donde se puedan hacer mejoras Definir un problema en el rea identificada y la secuencia de actividades (el proceso) del problema analizado. Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispensables para cumplirlos. Establecer los pasos especficos a ser analizados, y para cada paso enumerar los factores que llevan a conseguir el resultado esperado. Registrar y analizar la informacin de los factores que ayudan a lograr los resultados. Hacer correcciones que mejoren el proceso. Revisar los resultados de las correcciones emprendidas.
El punto 6 del ciclo de mejoramiento continuo en realidad debe ser tomado como un nuevo punto de partida para el ciclo, y el punto 7 es un llamado a repetir los pasos 1 al 6. Nuevamente nos estamos encontrando en una espiral infinita, ya que cada correccin es nuevo punto de partida. Esta idea que estamos reiterando es una de las bases del enfoque epidemiolgico, que se basa en que toda intervencin puede ser entendida como la causa de un efecto nuevo. En los pasos planteados para la vigilancia de la calidad la causa son la correcciones al proceso y el efecto es el mejoramiento continuo. Esto nos ayuda a evitar algunas formas de pensar muy comunes en la gestin de los establecimientos: por milagro el programa sali bien. Este pensamiento asume que la casualidad (no confundir con causalidad) es la que ha producido un efecto. Esto es injusto por que si un programa resulto exitoso, probablemente las causas sean una buena planificacin y ejecucin del programa.
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Si alguien del equipo de gestin manifiesta: tengo mala suerte que me haya tocado gente que critica mucho mis servicios. El razonamiento que esta usando esta basado en la causalidad o en la casualidad? Ahora, para hacer operativa la vigilancia de la calidad, esquemticamente tenemos:
EL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO
El supuesto de este ciclo es que cada nueva intervencin nos llevara a un nivel superior en el que las tres dimensiones de la calidad: interpersonal, administrativa y tcnica, van mejorando entrelazadamente. En la vigilancia de la calidad abordemos la vigilancia de los procesos tcnicos e interpersonales, y debe ser vista como un proceso complementario al de la supervisin y el monitoreo, siempre en busca de mejorar la gestin del POI para alcanzar la visin planteada para el establecimiento.
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TRABAJEMOS EN GRUPO
QU HACER?
CARACTERIZACION DEL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO
1. Analicen los pasos del ciclo de mejoramiento continuo y vean Cules se dan en su establecimiento. Si este en parte o totalmente no se esta dando, con el equipo de gestin establezcan como estableceran un proceso de mejoramiento continuo de la calidad.
2.
Plantear un diagrama de flujo de mejoramiento continuo de la calidad que implementaran en su Establecimiento.
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2.1.La vigilancia de los procesos tcnicos
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2.1.La vigilancia de los procesos tcnicos

Cuando hablamos de procesos tcnicos nos referimos a procedimientos cientificamente fundados y socialmente aceptados que se ejecutan para satisfacer las necesidades de salud de la poblacin, en este caso cumpliendo ciertas pautas de calidad. La vigilancia de estos procesos implica aplicar a ellos el ciclo de mejoramiento continuo presentado arriba. Tomemos como ejemplo el caso de enfermedades diarreicas que son el problema prioritario de San Gaz: Paso 1: Identificar un rea donde se puedan hacer mejoras
Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y clera
Paso 2: Definir un problema en el rea identificada y la secuencia de actividades (el proceso) del problema analizado
No se evala adecuadamente el estado de hidratacin de los nios con EDA. El proceso que se sigue es examinar boca y lengua y preguntar a la madre si el nio tiene ms sed que en das anteriores.
Paso 3: Definir los resultados esperados del proceso y los requisitos indispensables para cumplirlos El ministerio de salud, en 1996, pblico una serie de protocolos de atencin de las enfermedades que forman parte del paquete bsicos de servicio. Si asumimos que estos protocolos son los estndares de calidad, entonces la verificacin del cumplimiento de los pasos indicados en estos protocolos nos indicara si estamos. Alcanzando a un nivel satisfactorio en el procedimiento tcnico. Paso 4: Establecer los pasos especficos a ser analizados, y para cada paso enumerar los factores que llevan a conseguir el resultado esperado Si tomamos el protocolo: Atencin al paciente con diarrea (MINSA, 1996), se seala que para evaluar y determinar el estado de hidratacin del paciente se debe de cumplir con observar lo siguiente:
Estado de conciencia Ojos Boca y Lengua Sed Signo del pliegue cutneo
Si alguno de estos criterios que permiten determinar el estado de hidratacin del paciente no se evala, entonces concluiremos que el procedimiento tcnico no es de calidad, ya que no es completo y podra conducirnos a errores en el diagnostico del grado de deshidratacin y errores subsecuentes en el tratamiento.
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Paso 5: registrar y analizar la informacin de los factores que ayudan a lograr los resultados
El procedimiento que estamos empleando para determinar la calidad de este procedimiento diagnostico se ubica dentro de lo que se conoce como LISTAS DE CHEQUEO. Por otro lado, cada uno de los criterios para clasificar el estado de hidratacin en si mismos son procesos con una serie de pasos internos. Por ejemplo, el estado de conciencia se debe verificar de acuerdo a lo siguiente: Preguntando a la madre si el nio esta desusadamente somnoliento. Observando si el nio se despert cuando la madre le hablo o le sacudi. Es decir que si no se cumple con verificar esos pasos, el criterio de estado de conciencia no ha sido evaluado adecuadamente. Recordemos que estamos en el supuesto que el encargado del diagnostico cumpli con verificar el estado de conciencia, pero si lo hizo de manera distinta a como indica el protocolo entonces realmente no se cumpli con el cometido de clasificar correctamente el estado de hidratacin del paciente. Entonces en nuestro ejemplo la lista de chequeo tendra aproximadamente la siguiente forma:
VERIFIC
Estado de conciencia Pregunt a la madre... Observ si el nio... Ojos
SI
NO
Pregunt a la madre si los ojos del nio son usualmente hundidos
Boca y lengua Sed Signo del pliegue cutneo
Es decir en la lista de chequeo estamos verificando los procesos internos de cada criterio de diagnostico. La lista anterior debe incluir los procesos internos para la observacin de la boca y la lengua, sed, y signo de pliegue cutneo. Paso 6: Hacer correcciones que mejoren el proceso Qu hacer en caso de que el encargado del diagnostico no este cumpliendo con los pasos para llegar a un buen diagnstico?
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VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS
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Para responder a esta pregunta, primero recordemos que estamos en un proceso de mejoramiento continuo, y que no debemos buscar culpables de las fallas si no detectar porque fallo el proceso. Es decir, Cules son las races del problema (falla del proceso). Supongamos, que una de las causas del problema es la falta de informacin de los encargados del diagnostico respecto a los procedimientos diagnsticos entonces el procedimiento que debera seguir el equipo de gestin es el de garantizar que los criterios de diagnostico sean conocidos por los encargados. Estos supone que todos los que trabajan controlando las enfermedades Diarreicas estn calibrados (en la misma frecuencia, en la misma onda), es decir siguen los mismos procedimientos recomendados. Paso 7: Revisar los resultados de las correcciones emprendidas Por experiencia sabemos que los servidores de salud tienen distintas formas de encarar un problema de salud, ya sea debido a las formas en que se capacitaron o la experiencia que van adquiriendo con el tiempo, entre otros aspectos. Una solucin a esta variedad de enfrentamiento de los problemas en la actualizacin (capacitacin en otros casos) y posterior cumplimiento de protocolos de atencin.
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VIGILANCIA DE LOS PROCESOS TECNICOS
1. Identifiquen si en su establecimiento existen protocolos, para los distintos procedimientos involucrados en los programas de control de los problemas prioritarios que estableci en su plan operativo.
2.
Elaboren listas para el chequeo de los procedimientos identificados en el punto anterior:
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2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales
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2.2 La vigilancia de los procesos interpersonales

Todo intento de ofrecer calidad tcnica, calidad administrativa, en un ambiente ordenado, apropiado y clido para el usuario, ser intil si no tomamos en cuenta sus expectativas respecto del servicio que recibe y de s efectivamente percibe si encuentra respuesta a su problema. Muchas veces, estas expectativas exceden la sola competencia tcnica, o el racional cumplimiento de un protocolo. Ms bien, demandan aspectos que podran ser considerados superfluos, por quienes privilegian la lgica de la organizacin y prestacin del servicio. Es por eso que nunca se insistir lo bastante para llamar la atencin sobre la relacin humana que se debe establecer con el paciente, sobre la calidez, que tienen una valoracin altamente subjetiva y variable de paciente a paciente.
La vigilancia de los procesos interpersonales se abordara con dos perspectivas: La primera referida a las recomendaciones que deben ser seguidas por el personal para brindar un buen servicio, y la segunda la percepcin de los usuarios sobre la atencin recibida.
Ambas perspectivas sern abordadas a partir de un ejemplo aplicado al control de las EDAs, que si recordamos fue el problema priorizado en San Gaz.
1. Recomendaciones que deberan seguir el personal para el trato a los usuarios del servicio: Todo paciente con EDA considera que su caso es una emergencia: En primer lugar, debemos considerar que todo paciente (o su familiar cuando es un nio), como vivencia subjetiva, considera que su caso es el ms importante y urgente de todos. Ms aun en el caso de una EDA o clera, que debe por si constituye una situacin de emergencia. De all la necesidad de una adecuada organizacin del servicio, que garantice que el paciente pueda ser atendido tan pronto llega. Aqu es importante considerar la programacin del personal, la cual nunca debe ser sobrepasada por la demanda. Es en este punto donde suele originarse las primeras dificultades y quejas del paciente. No olvidemos que un paciente satisfecho es nuestra mejor propaganda. 2. El paciente, grande o pequeo, debe ser atendido y recibido con cortesa y respeto: En este punto es importante considerar que la primera impresin en la relacin personal con el paciente es la marca su relacin con el servicio, con su tratamiento, con su cumplimiento e inclusive con las recomendaciones que debe recibir con la finalidad de cortar la cadena de transmisin de las EDAs cuando retorne a su domicilio. Entonces, todo paciente debe ser saludado al ingresar al consultorio, y salvo excepciones debe ser tratado de Ud.
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3.
Todo paciente tiene el derecho a conocer su enfermedad: No debe sorprender que a veces los pacientes (o sus familiares) pregunten con detalles las causas, pronsticos y posibles consecuencias del cuadro de EDA que lo trajo a la consulta. Esto no debera exasperar al personal. Antes, por el contrario, debe entender que este tipo de pacientes puede resultar altamente colaborador no solo con el tratamiento, sino con las necesarias medidas preventivas y promocionales que atenen la desiminacin de la enfermedad.
4.
La cortesa debe ponerse por delante al tratar a los pacientes y sus familiares, en un ambiente acogedor y limpio. Debemos tratar de entender la situacin de inseguridad y angustia que se genera entre los que padecen un episodio de EDA. De modo que muchas veces una sola explicacin cortes puede no ser suficiente cuando enfrentan una situacin de emergencia, como una EDA grave del tipo del clera. En no pocos casos los familiares pueden ser importantes difusores de las medidas preventivas. Parte de la atencin que merece cualquier persona que demanda nuestro servicios, y que se pretenda de calidad, es la limpieza y orden que deben mostrar nuestros ambientes. Imaginemos, si no, lo que sentimos cuando visitamos un ambiente sucio y desordenado, y ms aun con baos en mal estado de higiene.
5.
El paciente desea conocer el tratamiento que se esta recibiendo Un paciente informado, o su familiar en caso de ser un menor de edad, al conocer el tratamiento, y los beneficios que le reportan, estar ms dispuesto a colaborar a cumplirlo y de esa forma a completarlo. De esa manera estar colaborando a cortar la cadena de transmisin. Esto significa, adems, que nuestro paciente atendido por EDA, debiera tambin estar informado de los beneficios y tiempo que le tomara notar los efectos del tratamiento, con la finalidad de no alentar falsas expectativas respecto de su evolucin. Informado, sabr que puede volver al servicio, cuando lo considere conveniente.
6.
El paciente puede ser un buen vehculo de transmisin de valores preventivos de las EDAs: Como parte de la estrategia educativa que debe orientarse a la comunidad, los pacientes que llegaran al servicio, bien pueden contribuir a la promocin de hbitos higinicos que detengan la aparicin de nuevos casos. Estas medidas incluyen: la promocin de la lactancia materna, aun los casos de diarrea, a fin de evitar la deshidratacin y la desnutricin, eliminacin segura de las deposiciones, la recomendacin del uso de letrinas, la difusin del lavado de manos, etc. Estas recomendaciones le harn sentir al paciente que cuenta con la confianza del personal de salud, as incrementara su confianza en los servicios, mejorando su calidad percibida.
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7.
Promover la atencin integral con cada paciente: No debemos olvidar que cada vez que tomamos contacto con el paciente, nos brinda una oportunidad de ofrecerle a el y a su acompaante la ocasin de ofrecerle informacin, sino tambin interesarnos sinceramente por otras posibles afecciones que pudieran presentar. Por ejemplo, la madre de un nio que llega al Centro de Salud de San Gaz para ser atendido por EDA, se le puede interrogar, superado ya el momento de la emergencia o antes de retirarse, si ya se ha tomado una muestra de Papanicolau, si ha separado una cita en el consultorio de planificacin familiar o, si fuera el caso, si tose y lo amerizara, si le han tomado una prueba de esputo. Para el caso del nio, no debemos pasar por alto interrogar si ha recibido todas sus vacunas, o si ah sido controlado en el programa de crecimiento y desarrollo. Lo mismo puede haserce con respecto a algn familiar, a fin de alentarlos a visitar el establecimiento, a la brevedad posible. Todo esto forma parte de la estrategia de atencin integral en salud, desarrollado en sus respectivos mdulos por el Programa de Salud Bsica para todos.
8.
Escuchar y atender a las recomendaciones del paciente: Todo paciente puede, desde su experiencia en los servicios, brindar recomendaciones para su mejora continua. Una recomendacin suya, convertida en realidad en cuanto a la organizacin, implementacin o entrega de servicios, har que mejore la identificacin del usuario con el servicio A manera de sugerencia les presentamos una lista de chequeo.
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Lista de chequeo del desempeo del personal de salud en la atencin de usuarios de servicios de EDA
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Lista de chequeo del desempeo del personal de salud en la atencin de usuarios de servicios de EDA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
El paciente es atendido con rapidez? Cunto tiempo debi esperar el paciente para ser atendido? El paciente es saludado por la persona que le atenido al ingresar a la consulta? El paciente es atendido con cortesa y respeto por el personal de salud? El establecimiento y los servicios higinicos estn limpios? Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado la consulta? Se le ha explicado al usuario en que consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cuanto tiempo? Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas de su familiar se contegien de diarrea? Se ha programado una prxima visita de control al establecimiento de salud? Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibir otros servicios adicionales?
Recordemos que un programa con altos niveles de calidad tcnica y administrativa es malo si es que no tiene un alto nivel de calidad en las relaciones con sus usuarios.
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LAS RECOMENDACIONES AL FINAL
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QU HACER?
LAS RECOMENDACIONES AL FINAL
1.
Identifiquen en su establecimiento los lineamientos y/o recomendaciones para ser seguidos por el personal en relacin a la atencin integral a los usuarios.
2.
Elaboren recomendaciones que deba seguir el personal en relacin a los usuarios y discuta la pertinencia de estos con el equipo de gestin y el personal en general.
Recuerde elaborar su archivo de necesidades de informacin si es que no cuente con lo requerido para realizar adecuadamente este trabajo.
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Percepcin de los usuarios sobre la atencin recibida
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Percepcin de los usuarios sobre la atencin recibida
La lista de chequeo del desempeo del personal debe ser complementada con una encuesta a ser aplicada al salir del establecimiento, al azar entre los usuarios que demandan tratamiento por EDAs y con el fin de evaluar permanentemente su grado de satisfaccin en relacin al servicio. El objetivo de estas evaluaciones peridicas es seguir en el Plan de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Las siguientes preguntas son un ejemplo de los aspectos a ser interrogados a los usuarios. Preguntas que debieran incluirse en las encuestas de satisfaccin en atendidos por EDA.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Fue Ud. Atendido con rapidez? Cunto tiempo debi Ud. Esperar para ser atendido?, Considera Ud. Este tiempo excesivo, aceptable? Fue Ud. Saludado por la persona que lo atenido al ingresar a la consulta? Se le ha explicado el diagnostico que ha motivado su consulta? Se ha sentido Ud. Atendido con cortesa y respeto por el personal de salud? Ha encontrado limpio el establecimiento y los servicios higinicos? Se le ha explicado en que consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cuanto tiempo? Se le ha explicado la forma de evitar que otras personas de su familia se contagien de diarrea? Se le ha preguntado por otras molestias?, Ha programado una prxima visita al establecimiento de salud? Qu recomendaciones sugerira Ud. Que permitan mejorar el servicio de salud?
Colocados en la situacin real de nuestro Centro de salud de San Gaz, analicemos el caso hipottico de resultados de nuestra encuesta, aplicada para evaluar la satisfaccin del usuario, a la salida del establecimiento. Supongamos que como antecedente se empleara una encuesta realizada a la salida del servicio de salud, y que fue aplicada por los escolares del centro educativo de San Gaz. Los jvenes encuestadores se ofrecieron como voluntarios cuando se vio la necesidad de mejorar los servicios de salud del centro de salud, en una reunin en la que participaron no solo ellos y el personal de salud, sino muchos vecinos de la localidad. En dicha reunin se identifico que unos de los problemas de salud ms sentidos en nuestro gallardo pueblo fue la elevada incidencia de casos de EDA, en especial entre los nios. La expresin de xito, en trminos del impacto del programa, fue que la incidencia en este grupo de edad disminuya. Los resultados de la encuesta realizada por los escolares sern considerados como el nivel basal de la satisfaccin de los usuarios con los servicios del Centro de Salud de
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San Gaz. Debemos de tomar en cuenta que en muchos casos los estndares provienen generalmente de otras realidades. Dado que entendemos la vigilancia de la calidad como un proceso de mejoramiento continuo, consideremos que no estamos mejorando si en cada situacin planteada en la lista de chequeo mantenemos el mismo puntaje obtenido en la encuesta basal o este puntajes es inferior al del resultado inicial. Consideremos que vamos mejorando en el caso de superar nuestros puntajes bsales. Veamos los resultados de una secuencia de encuestas entre usuarios, y las reas criticas en las que hay que concentrar los esfuerzos para superar la deficiencia en un proceso de mejoramiento continuo.
Encuesta Basal Atencin con rapidez Tiempo de espera aceptable Saludo al ingresar Diagnostico explicado Atencion con cortesia Baos limpios Tratamiento explicado Orientacion preventiva Atencin integral 30 35 60 25 40 20 31 46 59 Segunda Encuesta 28 36 65 32 56 24 36 42 54 Tercera Encuesta 32 38 70 37 65 28 40 39 53 Cuarta Encuesta 36 43 65 42 70 39 31 40 50 Quinta Promedio Encuesta 42 50 75 45 82 46 28 37 45 4.5 6.75 8.75 14 25.75 11.75 2.75 -6.5 -8.5
El promedio de la ultima columna corresponde a la suma de los incrementos o decrementos de encuesta a encuesta respecto del basal, dividido entre cuatro. Por ejemplo, en el caso de la atencin con rapidez, a la segunda encuesta, bajo 2 puntos del valor Basal (de 30 a 28, mientras que a la tercera encuesta del resultado fue 2 puntos mayor del valor basal (de 30 a 32). Siguiendo con este razonamiento, en la cuarta encuesta el avance fue de 6 puntos y en la quinta el 12 puntos. La suma de los resultados encuesta tras encuesta respecto del basal es:
(-2+2+6+12)/4 = 18/4 = 4.5

que representa el incremento para el periodo local despus de la encuesta basal. Veamos otro ejemplo, el de la atencin integral, que es la que en promedio entre en encuesta y encuesta muestra el mayor decremento. Entre la encuesta basal y las siguientes, la disminucin primero es 5 puntos, a la que sigue otra cada respecto del basal del 6, seguido de 9 y 14 puntos. El promedio de decremento entre encuesta y encuesta, estara dado por:
(-5-6-9-140/4 = -34/4 = -8.5.
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En nuestro ejemplo, los resultados de la encuesta nos muestran que las actividades de orientacin preventiva y de atencin integral son las que muestran un creciente deterioro, no habindose establecido las medidas correctivas oportunamente. Si bien empiezan la encuesta basal con niveles comparativamente altos, ya al primer mes mostraban porcentajes decrecientes que se mantienen en todo el periodo. Por otro lado, la atencin con respecto y cortesa y la presencia de baos limpios es la que ha mostrado, segn los usuarios, los mayores incrementos porcentuales. Sin embargo, en el caso de los baos, su nivel basal de 20 es muy bajo, por lo que deber seguir trasmitindose en su mejora. Recordemos:
Hemos obtenido datos de nuestros usuarios, hemos convertido esos datos en informacin que nos permite tomar decisiones, como por ejemplo mejorar algunos de los aspectos de la relacin con los usuarios. Esta informacin nos permitir observar una de la dimensiones de la calidad, nos referimos al nivel interpersonal. Si no satisfacemos a nuestros usuarios no tendremos un servicio de calidad por ms que este tenga un nivel de calidad tcnica y administrativa buenos. La calidad es total o simplemente no se da Es posible lograr un servicio de calidad El mejoramiento de nuestros servicios nos ayudara a lograr los objetivos que nos propusimos al formular el Plan Operativo de nuestra institucin.
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LA PERCEPCION DE LOS USUARIOS SOBRE LA ATENCION INTEGRAL
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QU HACER?
LA PERCEPCION DE LOS USUARIOS SOBRE LA ATENCION INTEGRAL
1. Identifiquen si en su establecimiento existen los mecanismos para evaluar la percepcin de los usuarios sobre la atencin integral recibida.
2.
Establezca con el equipo de gestin estrategias para evaluar la satisfaccin de los usuarios.
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3.
Especificaciones acerca del enfoque epidemiolgico de la vigilancia de la calidad
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3.
Especificaciones acerca del enfoque epidemiolgico de la vigilancia de la calidad
La epidemiologa se basa en un concepto central que es el de la casualidad. Esto significa, como ya se menciono anteriormente que los eventos que observamos, cualquiera sea la naturaleza de estos, son producto de causas que los anteceden en el tiempo. Este concepto se puede aplicar en la vigilancia de la calidad. Veamos un ejemplo de causa nica efecto mltiple, desarrollado en la Unidad II, aplicado a un proceso interpersonal:
Si no asumimos que la disminucin de la demanda, el abandono de los tratamientos, y las criticas al establecimiento son efectos de una causa, podramos pensar que estos se deben, por ejemplo, a que las necesidades de salud de la poblacin estn disminuyendo y por lo tanto hay menos demanda, a que el abandono de los tratamiento se debe a la poca importancia que le dan a su salud los usuarios, o que las criticas al establecimiento se deben a la mala voluntad de los usuarios. Es decir podramos equivocarnos de cabo a rabo y no intervenir correctamente. El enfoque epidemiolgico nos lleva a indagar las causas de los eventos, y al identificar estas causas, podemos intervenir sobre esta manera correctiva. Esta intervencin correctiva permanentemente basada en informacin confiable sobre las causas nos presenta un nexo muy claro entre el mejoramiento continuo, que es la base del enfoque de la vigilancia de la calidad y la epidemiologa.
Recordemos que este enfoque epidemiolgico se puede aplicar a cualquiera de los procesos componentes de la calidad.
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No perdamos de vista que lo que queremos lograr es: TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRAS COMUNIDADES MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARA LLEGAR A UNA CONDICION DISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR ... ES DECIR QUEREMOS LOGRAR LA VISION
QUE NOS PROPUSIMOS Cul ha sido la lgica que nos ha acompaado?

1. Todo efecto es producto de una o varias causas.
2.
Podemos mejorar continuamente mediante intervenciones sobre las causas de los problemas y plantearnos nuevas intervenciones. Recordemos que este es un ciclo infinito en el cual la condicin final que alcancemos siempre podr ser modificada con una nueva intervencin, sin perder de vista que lo importante es alcanzar la visin que nos planteamos.
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Relacione la dimensin de la calidad de la columna de la izquierda con su contenido de la columna de la derecha.
ETAPA 1. 2. 3. Tcnica Interpersonal Administrativa ( (
CONTENIDO ) Lo que los clientes requieren del servicio ) Procedimientos que se ejecutan para cubrir necesidades del cliente ) Uso de recursos en forma eficiente y productiva
4.
Segn Deming, una de las bases para una gestin de calidad es, una relacin para con el cliente enfocada en: a) b) c) d) e) Sus puntos de vista y su capacidad econmica Sus deseos y su ubicacin en el mercado Sus puntos de vista y sus deseos Todos los anteriores Ninguna de las anteriores
5.
La vigilancia de la calidad aportaba informacin oportuna y adecuada que garantice: a) b) c) d) e) Un ciclo de mejoramiento continuo El control del personal El control de los procesos Todos los anteriores Ninguna de la anteriores
6.
La vigilancia de procesos tcnicos se hace verificando y analizando el cumplimiento de: a) b) c) d) e) El estado del equipamiento del servicio Protocolos de atencin o estndares de calidad La capacitacin del personal Todos los anteriores Ninguna de las anteriores
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7.
El instrumento recomendado para la vigilancia de los procesos tcnicos se conoce como: a) b) c) d) e) Encuesta a usuarios Entrevistas a profundidad a usuarios Listas de chequeo Todos los anteriores Ninguna de las anteriores
Relacione perspectiva de la vigilancia de los procesos interpersonales de la columna de la izquierda con el instrumento para su realizacin correspondiente de la columna de la derecha:
PERSPECTIVA 8. 9. Recomendaciones que debe seguir el personal Percepcin de Usuarios
INSTRUMENTO ( ) Encuestas ( ) Listas de chequeo
10.
Segn Deming algunas de las bases para una gestin de calidad son, identificar un rea donde se puedan: a) b) c) d) e) f) Realizar criticas Definir problemas Hacer mejoras Todas las anteriores Solo a y c Solo b y c
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RESPUESTAS Preguntas 1 al 3: Secuencia 2 / 1 / 3 Pregunta 4: Respuesta c) Pregunta 5: Respuesta a) Pregunta 6: Respuesta b) Pregunta 7: Respuesta c) Pregunta 8 y 9: Secuencia 2 / 1 Pregunta 10: Respuesta f) TOTAL
PUNTAJE
2 PUNTOS CADA UNA
2 PUNTOS
2 PUNTOS
2 PUNTOS
2 PUNTOS
2 PUNTOS CADA UNA
2 PUNTOS 20 PUNTOS
19 a 20 puntos. 17 a 18 puntos. 14 a 16 puntos. 11 a 13 puntos. 10 puntos o menos.
Excelente: Muchas felicidades! Bueno: Felicitaciones! Regular. Siga esforsandoze, intntelo de nuevo. Malo. Estudie ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo. Muy Malo. Preocpese, estudie mucho ms, vuelva a repasar el manual e intntelo de nuevo.
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GLOSARIO UNIDAD III
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GLOSARIO UNIDAD III

Calidad: Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientes de manera congruente. Es ele juzgamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluaciones sistemticas. Exige siempre un estndar bsico de referencia y un indicador para verificar si este estndar fue alcanzado o no. Subprograma de programacin local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibir atencin diagnostica o teraputica especficamente indicada para alcanzar un resultado optimo de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias medicas y en relacin con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el rgimen teraputico asociado. Para ello, se utilizara un mnimo de recursos necesario con el nivel ms bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento, obtenindose la mxima satisfaccin de los servicios recibidos, independientemente de si el nivel de atencin es primario, secundario o terciario, en un sistema de salud. Grupo de estudio para mejoramiento personal y de la calidad, compuesto de los trabajadores y del superior que acta como lder. Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organizacin o individuo suministra bienes o servicios, pudiendo ser interno o externo. Tipo clave de configuracin de los datos que consiste en la orientacin general de las mediciones de los datos (por ejemplo, tasas de un indicador). Puede conducir a que se profundice la investigacin de un proceso o resultado vigilado por indicadores. Capacidad de un individuo, de un grupo o de una organizacin para llevar a cabo los procesos que aumentan a probabilidad de obtener los resultados que se buscan. Diagrama de causa y efecto, de la espina de pescado o de Ishikawa: un diagrama que ilustra grficamente la relacin entre un resultado dado y todos los factores que influyen en ese resultado. Evaluacin: Proceso sistemtico de recopilar y analizar datos para determinar la situacin actual, histrica o proyectada de una organizacin.
Garanta de calidad:
Crculos de calidad:
Cliente:
Tendencia de los datos:
Desempeo:
Evaluacin y mejora- Conjunto de actividades en curso diseadas para evaluar de miento de la calidad: manera objetiva y sistemtica la calidad de los servicios y de la asistencia al paciente, buscar oportunidades para mejorar los servicios y la asistencia al paciente, y resolver los problemas que se hayan presentado. La evaluacin de la calidad aporta infor-
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macin que puede emplearse en las actividades de mejoramiento de calidad. Flujogramas o: diagrama de Flujo Herramienta o instrumento o tcnica de mejoramiento de la calidad que consiste en representar ordenadamente en un grfico todos los pasos de una funcin o proceso. Descripcin de que entra y de que sale del departamento o servicio. Se pueden trazar lneas con distintos colores, ejemplificando la circulacin de personas, materiales, familiares, medicamentos, lavandera, alimentos, etc. Las rutinas operacionales son las bases para el diseo de flujogramas.
Gestin de la calidad: La gestin de un proceso para lograr la mxima satisfaccin del grfico de pareto cliente al costo general ms bajo para la organizacin. Un mtodo estadstico de medicin para los problemas ms importantes por medio de diferentes escalas de medida; por ejemplo, frecuencia, costos, etc. Dirige la atencin y los esfuerzos a los problemas ms significativos. Histograma: Instrumento o herramienta tcnica de mejoramiento de la calidad que consiste en representar mediante un grfico la distribucin de frecuencias de un conjunto de datos con la finalidad de evaluar la cantidad de variacin que existe para el conjunto de todos los datos. Es un diagrama que contiene datos sobre medidas (por ejemplo, temperatura) y expone su distribucin. Un histograma revela la cantidad de variacin en cada proceso. Mejoramiento: continuo Mtodo para la gestin de la calidad que se apoya en los mtodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo hincapi en los sistemas y en los procesos de organizacin (y no en los individuos), en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeo siempre puedan mejorar aun cuando se hayan satisfecho los estndares, patrones o normas ms altas. Los sinnimos incluyen: mejoramiento continuo de la calidad, gestin de la calidad total y mejoramiento de la calidad. Proceso concebido para ayudar a las organizaciones y a sus componentes a emplear eficazmente sus recursos de la evaluacin y mejoramiento de la calidad mediante la concentracin en los aspectos de mayor prioridad para la calidad de la atencin. El proceso incluye la determinacin de los aspectos ms importantes de la asistencia que presta la organizacin (o el departamento o servicio); el uso de estndares e indicadores para vigilar sistemticamente estos aspectos de la asistencia; la evaluacin de la atencin, al menos cuando se ha llegado cerca o se han alcanzado los valores mnimos aceptables; las medidas que deben tomarse para mejorar la atencin o resolver problemas; la evaluacin de la efectividad de las medidas y la comunicacin de los resultados por conducto de los canales establecidos.
Monitoreo: y evaluacin
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MODULO ECPOI UNIDAD III ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
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MODULO ECPOI UNIDAD III ARCHIVO DE NECESIDADES DE INFORMACION
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BIBLIOGRAFIA UNIDAD III
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BIBLIOGRAFIA UNIDAD III

Aguirre, H. Evaluacin y garanta de la calidad de la atencin medica. Salud Pblica de Mxico 1991; 33; 623-629 Ruelas Barajas, Enrique Hacia una estratgia de garanta de calidad. De los conceptos a las acciones. Salud Pblica de Mxico 1992; 34 (suplemento): 29-35 Ruelas Barajas, Enrique Calidad, Productividad y costos. Salud Pblica de Mxico 1994; 35 298-304 Salinas Oviedo, Carolina; et. Al La satisfaccin laboral y su papel en la evaluacin de la calidad de atencin mdica Salud Pblica, Mxico, 1994; 36: 22-29 Berwick, Donald El mejoramiento continuo como ideal de la atencin. New England Journal of Medicine. 320:53-56 USA. 1989
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GUIA DE TRABAJO APLICATIVO
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NDICE
Introduccin Objetivo Matriz orientadora del trabajo Unidad I: Anlisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional Unidad II: Sistema de Informacin Epidemiolgica Unidad III: Elementos para la Vigilancia de la Calidad
147 148 149 151 161 165
145
Este material ha sido editado tomando como base el documento elaborado por la Facultad de Salud Pblica y Administracin y la Facultad de Educacin de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con la participacin del rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin del PFSS - MINSA, en el marco del Concurso N 006/MINSA-BID. Responsable por UPCH: Dr. Fernando Salazar Silva Asesora Pedaggica: Mg. Elisa Perea Villacorta Autores de la Gua de Trabajo Aplicativo: Dr. Humberto Castillo Dr. Fernando Salazar : : Unidad I Unidad II Unidad III
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INTRODUCCIN
Todos somos conscientes que en todo proceso educativo si bien los conocimientos conceptuales son esenciales, stos cobran su verdadera relevancia cuando se convierten en saber hacer, y mucho ms an, si estos haceres estn impregnados de actitudes de respeto al otro, responsabilidad de hacer lo mejor que se pueda, de optimizar los recursos, de ofrecer calidad y calidez en cada proceso que se ponga en prctica, etc. Es en esta lnea que se pretende desarrollar cada una de las cuatro actividades sugeridas en la presente Gua de Trabajo Aplicativo. Tal como se especifica en la Matriz Orientadora de Trabajo, el producto consistir en obtener un plan operativo viable, as como su respectivo plan de supervisin, monitoreo y evaluacin que permita poner en prctica la definicin de elementos, componentes y procesos para el mejoramiento de la calidad de los servicios y la vigilancia epidemiolgica del POI. Ambos productos permitirn hacer del Sistema de Informacin del establecimiento el soporte de las Decisiones Gerenciales, las mismas que garantizarn la eficiencia, eficacia y efectividad del Centro o Establecimiento de Salud. Conviene resaltar, adems, que el trabajo de esta gua, as como de los dems componentes del mdulo toman su real dimensin en la medida que siendo trabajados en equipo (espacio en el cual la palabra y la experiencia de cada integrante es valorado y tomado en cuenta) sirven para mejorar la praxis diaria de trabajo.
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OBJETIVO
Desarrollar la capacidad de uso del sistema de informacin del establecimiento para la toma de decisiones en la organizacin y operacin de los propios servicios. Formular el Plan de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin(*) con fundamentos epidemiolgicos, orientado a operativizar el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
(*) Para elaborar el Plan de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin revisar el Mdulo N 4 del presente curso.
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MATRIZ ORIENTADORA DEL TRABAJO
La siguiente matriz (en sus partes sombreadas), presenta un panorama general de lo que se har con la Gua de Trabajo Aplicativo . Es decir, se analizar la viabilidad del plan operativo, se elaborar el plan de supervisin, monitoreo y evaluacin del plan y finalmente se definirn los elementos, componentes y procesos para la calidad de los servicios y para la vigilancia epidemiolgica. La matriz mencionada, asimismo, plantea el pensamiento estratgico, pensamiento interpersonal, cultura de calidad y enfoque de red como ejes de trabajo que encuadran las cuatro actividades que integradas y consolidadas permitirn al final del mdulo contar con un producto final: Sistema de Informacin y Soporte de las Decisiones Gerenciales.
EJES DE TRABAJO PRODUCTO

MISIN
Pensamiento Estratgico Habilidad de percibir los intereses o intenciones de otros actores y construir alianzas, negociar o confrontar con eficacia y a largo plazo. VISIN PERFIL DEMOGRFICO Y EPIDEMIOLGICO ARCHIVO DE PROBLEMAS MATRIZ DE PROGRAMACIN MATRIZ DE VIABILIDAD
Mdulo N 1 Plan Operativo Institucional
Gua de Trabajo Aplicativo
PLAN OPERATIVO
Pensamiento Epidemiolgico Habilidad para convertir datos de salud en informacin til para la gestin y toma de decisiones en el enfoque de la causalidad.
Inteligencia Interpersonal Habilidad para formar equipos de trabajo estables y con sinergia.
Unidad
I
Mdulo N 4: Supervisin Monitoreo y Evaluacin
Cultura de Calidad Habilidad para organizar y realizar el trabajo en funcin a las necesidades y satisfaccin de los clientes, reduciendo permanentemente errores y realizando las actividades en el marco de un mejoramiento continuo.
PLAN DE SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN
PROPUESTA PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Unidad
II
Unidad
Enfoque de Red Habilidad para compartir, intercambiar y circular recursos e informacin, maximizando los efectos globales y en cada punto de la red.
EPIDEMIOLOGA Y SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES
III
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Unidad I
Anlisis de Viabilidad del Plan Operativo Institucional
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PRODUCTO
MISIN
UNIDAD I: REAJUSTANDO EL PLAN OPERATIVO Y ELABORANDO LA AGENDA DE SOPORTE ESTRATGICO
Aplicando los conceptos construidos a travs del Manual de Autoaprendizaje y el Texto de Apoyo y poniendo en juego el pensamiento estratgico, en la presente actividad podremos analizar si podemos hacer lo que nos hemos propuesto en nuestro plan operativo y hacer los reajustes pertinentes a fin de contar en nuestro Centro o Establecimiento de Salud con un POI viable. Asimismo, estaremos en condiciones de formular una agenda de soporte estratgico que permita ampliar la viabilidad del Plan Operativo Institucional.
EJES DE TRABAJO
UNIDADES
PLAN OPERATIVO
Mdulo N 1: Plan Operativo Institucional
Unidad
I
Mdulo N 4: Supervisin, Monitoreo y Evaluacin.
Unidad
II
Unidad
III
Gua de Trabajo Aplicativo: Unidad I
GUA DE TRABAJO APLICATIVO
ANLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

Junto con su equipo, se sugiere desarrollar las siguientes actividades:
1.
CLCULO DE LA VIABILIDAD DEL POI
Paso 1. En primer lugar examine la estructura de la siguiente matriz, que servir de instrumento para el trabajo de aplicacin y luego siga las instrucciones para el trabajo.
MATRIZ DE ANLISIS DE VIABILIDAD DEL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

CENTRO DE SALUD: ............................................................................................ AUTORES: .............................................................................................................
ACTIVIDADES
factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic factor actor posic
FACTOR TECNOLGICO
FACTOR ECONMICO
FACTOR POLTICO
FACTOR GERENCIAL
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Instrucciones
a) b) Haga un listado de actividades fundamentales del POI: por ejemplo purificacin de agua, capacitacin en control de EDA a trabajadores, etc. Examine los factores tecnolgicos, econmicos, polticos y gerenciales que se requieren para realizar las actividades. Slo debe consignar los ms significativos (crticos). Analice brevemente los actores internos, externos que controlan los diferentes factores. Para sto es necesario consignar las instituciones, dependencias o personas que tienen injerencia directa o toman las decisiones respecto al factor necesario para la realizacin de las actividades. Analice el posicionamiento actual de los actores en relacin especfica con la actividad o el problema que pretende enfrentar la actividad. La direccionalidad del posicionamiento actual puede ser proactiva, facilitadora, neutral, resistencia y oposicin. PROACTIVA: Est tan interesado y comprometido como nosotros para llevar a cabo la actividad o resolver el problema. FACILITADORA: Est dispuesto a poner sus recursos a favor de la actividad. NEUTRAL: Cuenta con recursos o capacidades que necesitamos pero, de momento no tiene ni intereses ni intenciones de que se realice o no la actividad. RESISTENCIA: La realizacin de la actividad le puede generar algn tipo de problema o incomodidad, sin perturbar significativamente sus intereses o proyectos. OPOSICIN: La realizacin de la activa perturba significativamente sus intereses o proyectos por lo que est dispuesto a poner obstculos para la realizacin de la actividad.
c)
d)
Califique el posicionamiento de los actores claves para la viabilidad de las actividades utilizando la siguiente escala:
PROACTIVA FACILITADORA NEUTRAL RESISTENCIA OPOSICION 5 3 0 -3 -5
Para el anlisis comparativo horizontal y vertical sume los totales parciales en ambas coordenadas, respectivamente. Para el clculo del Indice Global de Viabilidad (porcentaje del puntaje mximo posible que representa el puntaje total observado) aplique la siguiente ecuacin:
IGV = Puntaje total * 100 Nmero de actividades * 20
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Para el anlisis debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos:

Explicitar y esclarecer los requerimientos para realizar actividades. La proporcin entre actores internos y externos puede indicarnos las posiciones de autonoma dependencia o de aislamiento-red, en la que nos encontramos. El predominio de cierto tipo de actores sobre otros reflejar los sesgos, relaciones preferenciales, interdependencias y alianzas. En qu factores somos ms autnomos y en cules somos ms dependientes. Analizar actividad por actividad, especialmente aquellas cuyas puntuacin de algn modo sorprende o no coincide con lo esperado. Ordenar los resultados y agruparlos en tercios: superior, medio y bajo. Identificar aspectos comunes y diferencias asociadas al nivel de viabilidad. Valores de 60% o ms pueden ser indicativos de alta viabilidad del plan. Valores entre 30 y 60 pueden interpretarse como media y valores menores pueden ser indicativos de alto riesgo del POI.
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2. AGENDA DE SOPORTE ESTRATGICO

Recuerden que una agenda de soporte estratgico est compuesta por las acciones que se debe realizar para ampliar la viabilidad del plan. Estas acciones pueden ser de tres tipos:
Interacciones estratgicas con actores claves. Proyectos o acciones de soporte. Acciones de prevencin de contingencias.
Paso 1.- En base a la matriz de anlisis de viabilidad, identifique las actividades de riesgo o de menos viabilidad de su POI. Paso 2.- Discuta en grupo las posibles causas de la baja viabilidad de las actividades seleccionadas y proponga una agenda estratgica para la ampliacin de la viabilidad del plan. Utilice la siguiente matriz:
AGENDA DE SOPORTE ESTRATGICO DEL POI

CENTRO DE SALUD: .................................................................................................. AUTORES: ...................................................................................................................
ACTIVIDADES CRTICAS INTERACCIONES ESTRATGICAS PROYECTOS DE SOPORTE PREVENCIN DE CONTINGENCIAS
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3. REAJUSTE DEL PLAN OPERATIVO
Paso 1.- En base a la reflexin grupal sobre los siguientes aspectos, identifique las situaciones de equilibrio o desequilibrios entre aspiraciones y posibilidades.
Los Objetivos propuestos en nuestro POI, recogen nuestras aspiraciones sobre la institucin y la poblacin? Tenemos capacidades y condiciones para llevar a cabo todas las actividades que nos hemos propuesto?
Paso 2.- De acuerdo a la situacin que ubique trate de hacer reajustes en el POI. Puede utilizar las siguientes pautas:
SITUACIN DEL POI
ORIENTACIN DEL REAJUSTE
Desequilibrio pesimista
Revisar si la misin refleja las aspiraciones de desarrollo de los sujetos Revisar si el logro de los Objetivos nos acerca significativamente a la visin Ensayar nuevos Objetivos o ampliar el alcance de los actuales Hacer un clculo estratgico de la viabilidad (utilizando las herramientas que trabajaremos ms adelante) Construir una agenda estratgica para ampliar la viabilidad. Ampliar aspiraciones, siguiendo pautas de correccin del desequilibrio pesimista Ampliar viabilidad, siguiendo pautas del desequilibrio optimista Ratificar y si es posible maximizar esta situacin siguiendo las pautas anteriores.
Desequilibrio optimista
Equilibrio Regresivo
Equilibrio Progresivo
Haga una sntesis de los reajustes utilizando el siguiente instrumento.
157
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HOJA DE SNTESIS DE REAJUSTES DEL POI

CENTRO DE SALUD : .............................................................................................................. Ajustes en la visin
Ajustes en Objetivos
Ajustes en actividades
Ajustes en factores y recursos crticos
Plan Reajustado
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Unidad II
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PRODUCTO
MISIN
UNIDAD II: DEFINIENDO LOS ELEMENTOS, COMPONENTES Y PROCESOS PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
Tomando como marco de referencia la matriz orientadora de trabajo y empleando la informacin existente en el Centro o Establecimiento de Salud; en esta actividad definiremos una propuesta que contenga una serie de componentes y procesos para la vigilancia epidemiolgica en funcin al Plan Operativo Institucional.
EJES DE TRABAJO
UNIDADES
PLAN OPERATIVO
Unidad
I
Unidad
II
Unidad
III
Gua de Trabajo Aplicativo: Unidad II
EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

En funcin de la gestin del Plan Operativo, se requiere de informacin de los problemas de salud y otros de la comunidad y el establecimiento, para la toma de decisiones informada y oportuna.
Se recomienda que trabajen coordinadamente con las oficinas de la OGE-MINSA, para obtener informacin respecto al sistema de informacin existente y para que la propuesta del sistema de vigilancia para la gestin del plan operativo institucional no se convierta en un sistema paralelo. Paso 1: Efecten el Anlisis del sistema de informacin epidemiolgica existente en el establecimiento.
Identifiquen los sistemas de informacin epidemiolgica que existen en el establecimiento, en las modalidades propuestas en esta unidad didctica. Seale los que falten. Evalen si estos sistemas de informacin cumplen con el ciclo: registro de datos, anlisis de datos, y apoyo para la intervencin informada. Seale donde se presentan deficiencias. Analicen si el sistema de informacin responde a las necesidades de vigilancia, en sus tres modalidades, de los problemas prioritarios del plan operativo de su establecimiento. Seale las carencias y deficiencias del sistema.
Paso 2: Elaboren una propuesta que contenga una serie de componentes y procesos para la vigilancia epidemiolgica en apoyo a la gestin del plan operativo institucional.
Empleando como base los sistemas de vigilancia existentes sugieran los aspectos que deban ser mejorados. Establezcan la incorporacin del sistema que Uds. propongan como parte del plan operativo institucional para 1999.
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Unidad III
Elementos para la Vigilancia de la Calidad
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PRODUCTO
MISIN
UNIDAD III: DEFINIENDO LOS ELEMENTOS COMPONENTES Y PROCESOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD
En el desarrollo de esta actividad entran en juego los ejes de trabajo descritos en la Matriz Orientadora; todos ellos han de concurrir operativizando el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad. Como resultado del trabajo se espera definir los elementos componentes y procesos de la calidad de los servicios de calidad que se ofrece en el Establecimiento de Salud.
EJES DE TRABAJO
UNIDADES
PLAN OPERATIVO
Unidad
I
Unidad
II
Unidad
III
Gua de Trabajo Aplicativo: Unidad III
Como conclusin de la Unidad Vigilancia de la Calidad debe consolidar, con todo el personal de su establecimiento, una propuesta con los elementos bsicos para vigilar la calidad del Plan Operativo Institucional, en base al ciclo de mejoramiento continuo. Paso 1: Reconstruya un ciclo de mejoramiento continuo para las principales actividades de su plan operativo (vigilancia de los procesos tcnicos). Guese por el siguiente esquema:
EL CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO
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Paso 2: Formule las principales recomendaciones que el personal debe seguir para brindar atencin integral a los usuarios. Revise este proceso a partir de un anlisis a las posibles respuestas a las siguientes preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
El paciente es atendido con rapidez? Cunto tiempo debi esperar el paciente para ser atendido? El paciente es saludado por la persona que le atendi al ingresar a la consulta? El paciente es atendido con cortesa y respeto por el personal de salud? El establecimiento y los servicios higinicos estn limpios? Se le ha explicado el diagnstico que ha motivado la consulta? Se le ha explicado al usuario en qu consiste el tratamiento y la forma en que debe tomarlo y por cunto tiempo? Se le ha explicado al usuario la forma de evitar que otras personas de su familia se contagien de diarrea? Se ha programado una prxima visita de control al establecimiento de salud? Le han preguntado por otras molestias a fin de orientarle para recibir otros servicios adicionales?
Paso 3: Identifique otras reas que conviene mejorarlas, seleccione un o unos procesos de servicio de atencin al cliente, analcelos utilizando una lista de cotejo o un cuestionario similar al aplicado en el paso 2. Luego de tener el resultado del anlisis formule las recomendaciones que el personal debe seguir para brindar un servicio de calidad a los usuarios.
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ACTIVIDAD INTEGRADORA
SUPUESTOS DE PUNTO DE PARTIDA PARA LA ACTIVIDAD INTEGRADORA

Hasta aqu, luego de un trabajo responsable y participativo, contamos con lo siguiente:
Plan Operativo Institucional (POI), reajustado en base al anlisis de viabilidad. Plan de supervisin, monitoreo y evaluacin del POI. Elementos para la vigilancia epidemiolgica de nuestro mbito de responsabilidad. Elementos para la vigilancia de la calidad del POI.
Ahora, qu es lo que queremos lograr? TRANSFORMAR O MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD Y VIDA DE NUESTRAS COMUNIDADES (CONDICIN INICIAL 1) MEDIANTE UN PLAN OPERATIVO PARA LLEGAR A UNA CONDICIN DISTINTA Y MEJOR QUE LA ANTERIOR (CONDICIN FINAL 1).
FIGURA 1
Cul ha sido la lgica de nuestro pensamiento? Esta interrogante la contestamos con las cuatro siguientes afirmaciones:
1.
TODO EFECTO ES PRODUCTO DE UNA CAUSA

En la Figura 1, presentada arriba, el efecto es la Condicin Final y la causa el POI. Sin embargo, tambin establecimos que este es un proceso infinito, es decir, la condicin final es una nueva condicin inicial, sobre la que hay que actuar y obtendremos un nuevo resultado o condicin final 2, como se presenta en la siguiente figura.
FIGURA 2
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Recordemos que ste es un ciclo infinito en el cual la condicin final que alcancemos siempre podr ser modificada con una nueva intervencin y as movilizarnos en un marco de mejoramiento continuo.
2. TODA ACCIN DEBE SER ANALIZADA PARA LLEVARNOS A TOMAR DECISIONES

En las distintas unidades del curso planteamos un ciclo de informacin que puede ser aplicado a cualquier accin que tomemos.
3. LAS DECISIONES INFORMADAS QUE TOMEMOS NOS LLEVARN A UNA MEJOR GESTIN DEL POI
La gestin del POI del establecimiento requiere que tomemos decisiones, si stas se basan en informacin confiable nuestras decisiones tienen mayor probabilidad de ser correctas, y esto nos lleva a una mejor gestin.
4. ES POSIBLE LOGRAR UN PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO LA CALIDAD DE NUESTROS SERVICIOS

El POI se lleva a cabo en un mbito real (el establecimiento y la comunidad) donde participan los usuarios y el personal de establecimiento, se llevan a cabo procedimientos tcnicos y stos tienen un soporte administrativo. Todos stos se pueden mejorar continuamente, siempre y cuando analicemos la informacin que se produce y tomemos decisiones informadas.
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Los procesos interpersonales:
Los procesos administrativos:
Los procesos tcnicos:
Ahora tenemos que hacer un esfuerzo de integracin que nos permita reforzar nuestras competencias para una gestin de calidad.
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Paso 1: Integraremos los procesos sealados sobre la base de lo que se denomina un Sistema de informacin y soporte a las decisiones gerenciales, las mismas que pueden ser estructuradas de la siguiente manera: Todos estos componentes forman parte de lo que se denomina un Sistema de Informacin y soporte a las decisiones gerenciales que se estructura de la siguiente manera:
FUENTE DE DATOS
PROCESAMIENTO Y ANLISIS
SOPORTE A LAS DECISIONES
Perfil demogrfico y epidemiolgico de la poblacin. Oferta de servicios de Salud Reportes actividades Presupuesto y ejecucin presupuestal Informes supervisin Matrices de monitoreo Listas de chequeo Encuestas de satisfaccin a usuarios
Rendimiento y productividad del personal Calidad Eficiencia Eficacia Efectividad
Desarrollo de recursos humanos Planificacin con enfoque estratgico: priorizacin de intervenciones Programas de mejoramiento continuo de la calidad
Paso 2: Ahora, sobre la base del esquema presentado, estructure su sistema de informacin y soporte a las decisiones gerenciales para su Establecimiento de Salud.
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TEXTO DE APOYO
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NDICE
INTRODUCCIN UNIDAD I ANLISIS DE VIABILIDAD DEL POI La Sociedad Fragmentada Annimo bajo el seudnimo de Lucas Barbin El Momento Estratgico Sonia Obregn y Leonardo Montilva Evaluacin de Programas Programa de Educacin Permanente UPCH UNIDAD II SISTEMA DE INFORMACIN EPIDEMIOLGICA Concepto, objetivos, caractersticas, etapas y modalidades operacionales de la vigilancia epidemiolgica Organizacin Panamericana de la Salud UNIDAD III ELEMENTOS PARA LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD El mejoramiento continuo como ideal de la atencin Berwick, Donald Manual de Herramientas Bsicas para el anlisis de datos Michael Brassard de GOAL/QPC, material producido por ESAN
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235 237
271 273 297
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INTRODUCCIN
La lectura comprensiva desempea un papel fundamental en el aprendizaje, ya que proporciona los elementos conceptuales, la reflexin adecuada que permite luego entrar en actividad y actuar. En este marco, el presente Texto de Apoyo, se constituye en un componente importante del mdulo conformado por el Manual Autoformativo y la Gua de Trabajo Aplicativo. Con sumo cuidado se han seleccionado las lecturas del texto, que permitirn a los participantes ampliar la visin respecto a la construccin de planes en escenarios difciles y conocer herramientas para la contruccin progresiva de la viabilidad de un plan institucional. Se encontrar asimismo, informacin relevante que permitir profundizar y ampliar conceptos sobre evaluacin de Programas de Salud. El texto tambin contiene informacin y herramientas para implementar el proceso continuo de la calidad y obtener una visin especfica y detallada del proceso de vigilancia epidemiolgica y su evaluacin. Para aprovechar al mximo la informacin, casos y ejemplos proporcionados, acompaa a cada lectura una Ficha de Lectura Guiada la que se constituir en un elemento importante para el aprendizaje personal y tambin para socializar los aprendizajes durante las reuniones presenciales, razn por la que se recomienda de manera especial dedicar el tiempo prudencial a la lectura del presente texto.
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Unidad I
Anlisis de viabilidad del Plan Operativo Institucional
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Texto de Apoyo: Unidad I
EL ANLISIS DE LA VIABILIDAD La Sociedad fragmentada

Autor: Editorial: Pas: Annimo (bajo el seudnimo de Lucas Barbin) Revista Nueva Sociedad. N 11 Venezuela.
Fecha de edicin: 1991.
ESTRATEGIA DIDCTICA Sentido de la lectura

En el Manual Autoformativo se ha hecho un llamado para la revisin de la lectura La sociedad fragmentada, en esta lectura se presenta que la sociedad ha sido fragmentada como una forma de dominacin social, y que frente a esta fragmentacin podemos ejercer un sentido contrario, que se nutre de la cultura del encuentro y la tolerancia, estas seran las bases conceptuales que permitan inclusive a analizar la viabilidad de un programa.
Contenido
La sociedad fragmentada, de inicio presenta el concepto de una sociedad fragmentada y la relacin dinmica que existe entre sus componentes. Luego se presenta la relacin entre la fragmentacin y la democracia, y el concepto de la poltica de encuentro.
Momento de Lectura:
Se recomienda la lectura La Sociedad Fragmentada al inicio de la Unidad I del Manual Autoformativo.
Nmero de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura:

2 Horas
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LECTURA N 1:
LA SOCIEDAD FRAGMENTADA
ANNIMO
Cualquier anlisis de la situacin de las minoras en Amrica Latina debe enmarcarse en el fenmeno de la sociedad fragmentada. Ella es la base social propia de las democracias restringidas y denota una sociedad en la que, mediante distintas estrategias de fragmentacin, transforma a la mayora o a la totalidad de la sociedad en un conjunto de grupos aislados (minoras), que se declaran la guerra entre s y adquieren una condicin dual de vctimas y victimarios. De este modo, se evita la construccin de mayoras hegemnicas y se condiciona de un modo estructural a la democracia, evitando que se convierta en una democracia transformadora. Frente a la fragmentacin de la sociedad se halla la pedagoga del encuentro, nico modo de restaurar una base social verdaderamente democrtica y de restablecer las condiciones de la poltica por encima de la guerra. Cualquier persona que camine por las calles de nuestras ciudades latinoamericanas o viaje por los pueblos del interior de los pases de la regin, tendr, sin ninguna duda, una experiencia personal y directa de la marginacin de diferentes grupos sociales. Una percepcin honesta alcanza para discernir, con poca dificultad, que el conjunto de esos grupos sociales constituye la mayor parte de nuestras poblaciones. Sin embargo, la afirmacin corriente de que son las mayoras las que, en nuestros pases, se hallan en la situacin de verdaderas minoras discriminadas, si bien es una verdad doliente, no aporta mucho de novedoso en el plano analtico aunque esa verdad siga siendo una nutriente para la praxis poltica. Tampoco nos sirve ya una definicin puramente cualitativa. Cuando los grupos son discriminados por caractersticas raciales muy definidas, o por situaciones sociales claramente circunscritas, es admisible la utilizacin de un concepto de minora que se centre en los atributos definitorios del grupo. Sin embargo, las nuevas y complejas formas de discriminacin han complicado toda caracterizacin cualitativa de los grupos marginados, salvo que nos atengamos a la descripcin superficial que nos dicta nuestro contacto casi cotidiano con ellos. Si nos atenemos a definiciones tales como los sin techo, los desocupados, los desposedos de la tierra, los jvenes que no han ingresado al mercado laboral, los drogadictos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los rockeros, los punks, los ancianos sin familia, los nios de la calle, las prostitutas, los ropavejeros, los guerrilleros y, adems de ello, no abandonamos las categorizaciones clsicas sobre las minoras ya experimentadas en el sufrimiento de la marginacin, descubriremos
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que, en definitiva, estamos describiendo prcticamente la totalidad de la sociedad bajo el prisma de su fragmentacin. Por el contrario, toda definicin del concepto de minora debe basarse en el nico elemento que a mi juicio se mantiene inalterable tras todas las formas de marginacin y discriminacin; siempre existe una determinada relacin de poder, un determinado grado de alejamiento del poder. Las mayoras son, en realidad, una funcin del poder mismo. Ensayemos una definicin: una minora, es un grupo social, relativamente aislado de otros grupos sociales, con una imposibilidad absoluta de adquirir la hegemona poltica en un contexto social determinado, con nula o muy escasa posibilidad de producir polticas sociales, y que, por lo tanto, sufre, como sujeto pasivo, prcticas arbitrarias, por parte de otros grupos sociales (de diferente o igual condicin que ella) y es sometida a condiciones de vida por debajo del respeto a los derechos humanos fundamentales, sin posibilidades de obtener defensa o proteccin, por razn de su misma condicin. Luego de este ensayo de definicin pareciera que afirmar, como hemos hecho, el carcter poco productivo de la consideracin que las mayoras como minoras, es una franca contradiccin, ya que resulta evidente que gran parte y en algunos casos la totalidad de la poblacin de nuestros pases podra ingresar dentro del universo dibujado por nuestra definicin. Sin embargo, lo que pretendemos demostrar es que no se trata de que las mayoras sean tratadas como minoras, por una simple relacin de poder, como si se tratara de una relacin entre bloques, sino de un fenmeno ms complejo, que provoca la fragmentacin de la mayora de los grupos sociales, que son tratados y se tratan entre s como minoras discriminadas, que impide o dificulta la constitucin de una mayora y, por tanto, produce el efecto poltico de que esas mayoras tengan una imposibilidad absoluta de adquirir la hegemona poltica y muy escasa posibilidad de provocar polticas sociales. La fragmentacin de la sociedad es una estrategia del poder dominante y la sociedad fragmentada es la situacin de gran parte de la poblacin, que no solo est alejada del poder, sino afectada en su propia capacidad de constituirse en mayora con aspiraciones a lograr la hegemona poltica. La fragmentacin de la sociedad, como estrategia de poder, busca construir o fabricar grupos sociales aislados, minoras en el sentido de la definicin dada precedentemente, y busca generar prcticas de guerra entre esas minoras, logrando un control social horizontal, que involucra a esos mismos grupos sociales en una relacin vctima victimario, dual y cambiante. La sociedad fragmentada es la condicin de nuestros pueblos, trabados en contradicciones superficiales, desorientados respecto a objetivos comunes, imposibilitados de asumir luchas colectivas. La fragmentacin implica estrategias de desorientacin. La sociedad fragmentada implica una mayora y a veces un pueblo entero- que ha perdido el rumbo de su propia causa nacional. Bajo esta perspectiva, afirmar que las verdaderas minoras discriminadas de nuestros pueblos latinoamericanos son las mayoras sociales, es una afirmacin nuevamente rica para el anlisis terico y mucho ms rica an para la prctica poltica.
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La sociedad hecha pedazos

La fragmentacin, repetimos, es una estrategia del poder dominante. Esta estrategia se basa en la puesta en marcha de ciertos mecanismos que constituyen una verdadera poltica de desorientacin social que acta, fundamentalmente, en tres niveles: a) b) c) la atomizacin de la sociedad en grupos con escasa capacidad de poder, la orientacin de esos grupos hacia fines exclusivos y parciales, que no suscriben adhesin; la anulacin de su capacidad negociadora para celebrar pactos. Generalmente los diversos mecanismos de desorientacin producen efectos en los tres niveles, aunque existen algunos especficamente dirigidos hacia alguno de estos niveles en particular.
En primer lugar, una estrategia de fragmentacin necesita romper el horizonte de la totalidad. Este horizonte de la totalidad constituye, por una parte, el espacio en el que se proyectan los objetivos transgrupales, es decir, que pueden ser compartidos por otros grupos; por otra parte, constituye el espacio en el que los pactos polticos son posibles, es decir, el mbito en el que los sujetos del consenso se reconocen a s mismos como potenciales aliados (y no como enemigos) y donde el consenso se hace efectivo por el acuerdo. El primer mecanismo es el de la muerte de las ideologas. Mediante esta prdica se rompe el horizonte de la totalidad, ya que la ideologa implica un anlisis de la realidad que aspira a brindarnos una comprensin de la sociedad y de la prctica poltica, igualmente abarcadora. No interesa, en el fondo, la demostracin de que no es cierto que las ideologas hayan muerto, o explicar que, por el contrario, la prdica misma consiste en un ejemplo de uno de los triunfos ms aplastantes de una ideologa definida. Al poder dominante no le interesa que se grabe en la conciencia de los ciudadanos la idea de la muerte de las ideologas, por que esa idea no es un antdoto suficiente para adquirir una ideologa remozada. El virus que contiene tal prdica busca generar una proyeccin del futuro de carcter parcial. Toda ideologa implica la asuncin de una utopa social. Y como tal, se proyecta sobre un horizonte de totalidad. No interesa que se repudien las ideologas, sino que se introduzca un modo particular de pensamiento y de proyeccin de las acciones de los grupos sociales donde el espacio total no existe, se halla fragmentado. Esta fragmentacin del espacio en el que se proyectan los objetivos grupales favorece modos de incomunicacin social, dado que la posibilidad de que los objetivos especficos del grupo se conviertan en objetivos transgrupales, se ve afectada en su propia base. La prdica desideologizadora es un mecanismo para anular la capacidad de asumir utopas sociales y para eliminar la idea de espacio total en el que ellas estn inmersas. Existe otro mecanismo para destruir la capacidad utpica de los grupos sociales. El que hemos descrito, busca anular el espacio de la totalidad. El que ahora analizaremos busca ocupar todo ese espacio, eliminarlo por saturacin. A este mecanismo lo denominamos milenarismo.
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El milenarismo se presenta como una versin de la historia y del desarrollo poltico de nuestras sociedades segn el cual hubo una antigua poca de oro, donde nuestros pases gozaban de una buena situacin social y econmica, el progreso era constante, las clases polticas cultas y responsables, la moneda fuerte, y en general, se viva en una poca de prosperidad y bienestar. Cada pas, tiene su propia visin milenarista, segn sus propias condiciones histricas y presentes. Es obvio que se trata de una visin simplista y falsa, pero la estrategia milenaria, consiste, precisamente, en instalar en la conciencia social una idea de prdida, la sensacin, de que antes estbamos bien, y luego estuvimos mal. Tal simplificacin del anlisis histrico, tiene entre sus objetivos facilitar la fractura que requiere la ruptura de la totalidad: Olvidemos los sufrimientos del pasado, abandonemos la gnesis de nuestro presente, acabemos con las viejas rencillas que han paralizado a nuestros pueblos! Slo importa recuperar el pasado de gloria, la abundancia de los viejos tiempos! No hemos escuchado frases de nuestros diversos pases? Esas frases no son un lugar comn del anlisis poltico que realizan muchos de nuestros gobernantes?. De este modo se produce un nuevo factor de desorientacin: el presente se define como algo nuevo, como una nueva fundacin, que no tiene que saldar ninguna deuda con el pasado; pero a la vez, se presenta como la restauracin de un tiempo, idlico. La estrategia milenarista busca apropiarse de la historia y con ella busca aduearse de la conciencia histrica, generando un vaciamiento de la conciencia colectiva. Ahora bien, si se pierde la conciencia histrica, se pierde tambin la posibilidad de definir el futuro, ya que el presente se convierte en el nico espacio libre. Y esto es precisamente lo que busca la versin milenarista. El futuro ya est definido y legitimado por que es la restauracin de la edad de oro. El mecanismo de desorientacin es sencillo: a) b) c) Se elige un determinado momento histrico: Se lo define de un modo simple, destacando todas sus bondades: Luego todo lo que ha ocurrido desde el momento hasta el presente es una prdida, un retroceso , la destruccin de la edad de oro (as se presenta a la historia nacional, como una historia de la decadencia): Por lo tanto , es necesario restaurar aquel momento glorioso y esa restauracin es el nico camino posible. Cualquiera podra decir que es imposible que las personas acepten un mecanismo tan claramente falso y simplista. Sin embargo, no es un problema de aceptacin; se trata, antes bien, de una imposicin, aunque sea esa lenta y vaga imposicin a cuenta gotas que se hace a travs de los medios de comunicacin o del discurso oficial y periodstico.
d)
La perspectiva milenarista que busca imponer a nuestras sociedades como un esquema general del anlisis de la realidad, funciona, entonces, como una contrautopa, ya que satura el futuro, deslegitimando todo aquello que no sea la restauracin. Ya hemos visto cmo la muerte de las ideologas y el milenarismo destruyen el futuro como espacio posible para que all se instalen los objetivos transgrupales y se produz-
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can los pactos que organizan el consenso. Esta destruccin del futuro (por anulacin y saturacin) es crucial, ya que la poltica es esencialmente proyectiva, es decir, como toda praxis, se organiza a partir de finalidades comunes que, necesariamente, estn instaladas en un futuro desde el cual se programa y organiza el presente. Pero las estrategias de fragmentacin no se conforman con asegurarse la destruccin del futuro, ellas necesitan destruir los espacios que puedan construirse en el presente, que , desde el punto de vista de la vida humana y social no es una simple lnea, sino una franja que incluye el futuro y pasados cercanos. La ruptura del presente se logra mediante la declaracin de la peste y generando la cultura del naufragio. Ambos son mecanismos para lograr que el presente sea un tiempo y un espacio propicio para el desencuentro, e incluso se transforme en una guerra entre grupos sociales igualmente marginados. La peste es un mecanismo mediante el cual, repentinamente se infunde en la sociedad el miedo a un mal potencial, inminente e incierto, que amenaza a todos y cada uno de los miembros de la sociedad. Estos males pueden ser absolutamente falsos o pueden utilizarse problemas reales. Por ejemplo, en muchas ocasiones se manipula la sensacin de inseguridad frente a los delitos para generar este mecanismo de miedo colectivo. Otras veces se utiliza el problema de la droga. Lo cierto es que este mecanismo busca producir los mismos efectos sociales que antiguamente cumpla la declaracin de la peste. En primer lugar, se genera una situacin de emergencia, que permite alterar la escala de valores: lo nico importante es combatir la enfermedad. En segundo lugar, divide a la sociedad en cuatro clases de individuos o grupos sociales: a) b) c) d) Los contaminados (los ms peligrosos); Los cuasicontaminados (portadores sanos, tontos, tiles, en el lenguaje del terrorismo de Estado); Los contaminados V potenciales o contaminables (la casi totalidad de la sociedad) y, por supuesto Los incontaminables (que tendrn que asumir la tarea de limpiar a la sociedad de la peste).
En tercer lugar, una situacin de emergencia habilita medidas de emergencia y cuando un mal es definido como peste se puede perder la proporcionalidad entre las medidas para combatir ese mal y la gravedad de ese mal. Como la peste es siempre un mal potencial, cualquier medida es adecuada para combatirla. La peste es siempre un mal muy grave ya que nos puede atacar a todos y dejar quedar fuera de control. El cuarto que produce este mecanismo es la victimizacin de la sociedad. Por tratarse de un mal potencial, todos somos potenciales vctimas, seres dbiles necesitados de proteccin. La victimizacin produce por consiguiente transferencia de poder hacia los incontaminables. La peste es el mecanismo mediante el cual los grupos sociales se declaran la guerra a s mismo, ya que cualquiera puede transmitir el mal. Sin embargo, es propio de la peste
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que existan chivos , grupos de personas que son especialmente culpables de la contaminacin social, as como antiguamente exista siempre un judio o un gitano a quien se acusaba de haber envenenado las aguas de las fuentes. As se genera la cultura de la peste que es una cultura del desencuentro, agresiva, casi nocibles sino una guerra interna de la sociedad; pero no ya entre bandos perfectamente reconocibles sino una guerra sorda, instalada en el espacio interpersonal e intergrupal. Una guerra informal que, como toda guerra, implica y genera la destruccin de la poltica. Pero adems de este mecanismo activo de desencuentro agresivo, existe otro de fragmentacin: se trata de la cultura del naufragio, nueva versin del individualismo, que vea desde la difusin de la imagen light de la personalidad (debes ser una persona linda, que se ocupa de s misma, que cuida su salud y su cuerpo, que corre por las maanas, limita sus preocupaciones y disea una vida feliz, sin demasiadas interferencias de los otros), hasta el desarrollo de formas de asociacin que privilegian slo sus objetivos particulares. En la cultura del naufragio toda su solucin colectiva no es una solucin sino filantropa. Si te ocupas de los dems, podr ser loable, pero es que renuncias a tu solucin verdadera, que es algo que slo lograras por ti mismo. De este modo el encuentro, condicin positiva de los pactos polticos se convierte en algo quizs posible pero heroico y como tal extraordinario. Las soluciones colectivas no son soluciones; toda solucin es por definicin, una solucin individual. He descrito someramente lo que considero ciertos mecanismos de construccin de las minoras en el marco de una visin amplia, que permite percibirla como una estrategia global del poder dominante, que busca hacer pedazos a la sociedades e imposibilitar de un modo absoluto la construccin de un concepto de mayora. Y si lo que se destruye es la posibilidad de construir verdaderas mayoras, existirn verdaderas minoras discriminadas? O ya estamos hablando de un fenmeno social distinto en el que la totalidad o prcticamente la totalidad de la sociedad se haya en la condicin de un conjunto de minoras que se discriminan entre s? Se puede seguir hablando en Latinoamrica de las minoras polticas, sin una referencia obligada al fenmeno de la fragmentacin? Posiblemente el anlisis que se ha realizado hasta aqu no sirva, ni pretende hacerlo, para destruir el concepto tradicional de minoras de un pas algunas sufren formas de discriminacin ms graves que otras. Su objetivo consiste en llamar la atencin sobre el hecho de que el contexto de los pases latinoamericanos, por ahora irremediablemente pobres, cualquier anlisis del problema de las minoras debe ser realizado en el marco del fenmeno de la sociedad fragmentada y de los mecanismos de fragmentacin. Resta preguntarse, brevemente, cmo repercute este fenmeno en los procesos democrticos y si existe alguna forma de contrarrestar la fragmentacin de la sociedad?
Democracia y Fragmentacin
Pareciera que la descripcin de la sociedad fragmentada puede acercarse a los trminos de una sociedad democrtica. En ella tambin existe una infinidad de grupos socia-
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les y la vida democrtica misma favorece la creacin y el mantenimiento de grupos con intereses u objetivos comunes, aunque parciales. Se puede decir, incluso, que la vida de una democracia estable se nutre de la interaccin de esos propios grupos y movimientos sociales de base. Cul es la diferencia, entonces, entre una y otra? Si existen coincidencias en las definiciones de democracia y sociedad fragmentada es por que hay entre ellas una relacin profunda, que produce un efecto de espejo: la sociedad fragmentada es precisamente, la versin estructural y profunda de la antidemocracia; es, justamente, la base social de la democracia formal. Una democracia puede ser formal y restringida por diversas razones. Muchas veces existen presiones externas que as lo establecen (por ejemplo, la presin de la deuda externa); en otras ocasiones la supervivencia de factores de poder antidemocrticos en su propio seno genera las restricciones y condicionamientos (por ejemplo, la presin poltica de los ejrcitos); otras veces, la falta de experiencia poltica de los mismos dirigentes, hace que la democracia pierda en profundidad, despreciando su contenido por prcticas corruptas (lo que la gente comn, con gran acierto, suele llamar politiquera). Sin embargo, todas estas circunstancias son transitorias y modificables: ninguna de ellas seala un fenmeno estructural de la sociedad que genere una disminucin en la posibilidad misma de la vida democrtica. Por lo contrario, la sociedad fragmentada es la condicin estructural de una base social compatible con la democracia restringida, ya sea por que es sumisa a ella o por que carece de posibilidades de modificarla. Una sociedad en la que existen muchos grupos sociales organizados, que establecen entre s formas de cooperacin o alianza fundadas en su capacidad de negociacin y pacto, que aspiran a construir formas de hegemona poltica a travs del ejercicio cotidiano del poder y que tiene, incluso, capacidad para generar estrategias de autodefensa, es una sociedad que podr tener o no una democracia social y participativa, pero que se encuentra en condiciones de tenerla. Una Sociedad, por el contrario, en la que existen muchos grupos sociales organizados pero aislados entre s, que han perdido la capacidad de establecer alianzas o pactos y por lo tanto, se hallan en la imposibilidad absoluta de construir la hegemona poltica; que no desarrolla formas de cooperacin entre s, sino que se embarcan en una guerra sorda, en la que mutuamente se agreden e intercambian sus papeles de vctimas o victimarios, donde no tienen posibilidades de construir estrategias efectivas de defensa y, por lo tanto, viven sometidos a formas de discriminacin social, esa es una sociedad fragmentada que, como tal, o no vive en una democracia o se amolda perfectamente a las caractersticas polticas de las democracias restringidas, esto es, aquellas en las que la libertad democrtica es ms una declamacin que una realidad, la tolerancia es una prctica reservada a ciertos crculos notorios y el poder popular una vaga aspiracin. Existe una coincidencia llamativa en la lgica de la dependencia: Latinoamrica camina, al mismo tiempo, hacia la democracia y hacia la sociedad fragmentada. Existen al mismo tiempo, estrategias de democratizacin junto con las estrategias de fragmentacin de las que hemos hablado. Ello nos descubre un problema poltico crucial: la democracia real y profunda, cuando es una democracia pobre, en la que millones de
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personas no viven como seres dignos, por su propia esencia (la voluntad general) deviene, necesariamente, en una democracia transformadora y por qu no? , revolucionaria. Por tal razn, una democracia dependiente debe asegurar que no se convertir en una democracia transformadora. Para lograr ese objetivo la democracia dependiente debe sustentarse en - y generar al mismo tiempo- una sociedad fragmentada. Podemos permanecer inmviles frente a una visin pesimista de nuestro futuro. Si nuestros pueblos estn siendo atacados en un nivel tan primario existe alguna posibilidad concreta de dotar a las nacientes democracias de un perfil transformador?. O acaso la fragmentacin de la sociedad, el proceso poltico-cultural de denominacin que convierte a todos, o casi todos los grupos sociales en minoras discriminadas, con el agravante de que los procesos de discriminacin son producidos por ellas mismas, se halla en una posicin de tal fuerza, que no existe, por el momento, poder popular capaz de oponrsele? Mal que nos pese, o nos duela, pareciera que los procesos econmicosociales de los pases latinoamericanos caminarn durante un buen tiempo por esa senda, de un modo irreversible. Sin embargo, as como los procesos sociales slo pueden ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida poltica real de los pueblos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como los procesos sociales slo pueden ser interpretados en el tiempo largo de la historia, la vida poltica real de las pueblos se proyecta en un futuro, por lo menos, tan largo como la historia misma. Se podr objetar que esta ltima afirmacin es un acto de fe, propio de una visin escatolgica. Nada se puede responder a esa objecin, salvo que toda proyeccin sobre el futuro -y no existe poltica sin esa proyeccin- implica una determinada cuota de fe.
Hacia una poltica del encuentro

Por lo tanto, el primer acto de resistencia contra las estrategias de fragmentacin es la recuperacin del futuro como espacio de la poltica. El segundo paso, ligado al primero, consiste en la recuperacin del anlisis histrico, que nos permita una interpretacin gentica de nuestro presente. Toda gnesis, por lo menos en el plano de la vida humana, nos habla de un proceso y nos abre las puertas del futuro. El tercer paso, acto de resistencia consiste en la recuperacin de la capacidad de encuentro: a nivel personal, lo que implica la revaloracin de los espacios personales para el dilogo, la idea primaria, pero central, de que la vida es impensable e inviable como un acto aislado e individual; como consecuencia de ello, a nivel grupal, el rescate de la organizacin popular y social, como el horizonte vital ms propiamente humano; por ltimo, a nivel colectivo, la recuperacin del espacio de la poltica. Todo ello implica una pedagoga del encuentro, que se enfrenta, con el mismo efecto de espejo, a las estrategias de la fragmentacin. Ella nos permitir superar el milenarismo, la muerte de las ideologas, la peste, la vida light, la cultura del naufragio, el control social horizontal y tantos otros fenmenos que quieren asegurar la apropiacin capitalista de realizar pactos, de construir el consenso y lograr la hegemona poltica. Para el poder dominante ya est asegurada la apropiacin de la fuerza de trabajo, tambin corre riesgo la apropiacin de las fuerzas de consumo, slo resta apropiarse de la fuerza misma.
Conclusiones
En este breve ensayo hemos desarrollado las siguientes ideas, cuya enumeracin sinttica puede valer como conclusin:
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a)
la situacin sociopoltica de Latinoamrica nos obliga a superar cualquier descripcin tradicional de minora, o por lo menos, nos obliga a destacar el atributo comn a todo proceso de discriminacin de una minora: su carcter funcional respecto al poder dominante; del mismo modo, la afirmacin son las inmensas mayoras de nuestros pases latinoamericanos las que sufren procesos de discriminacin, si bien es an vlida, debe ser profundizada en el marco de las nuevas estrategias de poder. esas estrategias del poder dominante se caracterizan por la fragmentacin de la sociedad, es decir, la creacin de grupos sociales aislados, que realizan prcticas de guerra entre s (los nuevos modelos de lucha contrainsurgente son un buen ejemplo de ello); la existencia de grupos sociales aislados, sin posibilidad de construir pactos hegemnicos, en una relacin dual de vctima-victimario, que los sumerja a todos en condiciones de vida infrahumanas (definicin sustancial y no relacional de discriminacin), nos seala la presencia de la sociedad fragmentada; la sociedad fragmentada es la base social propia de las democracias formales o restringidas y, como tal, genera un condicionamiento estructural, que imposibilita la profundizacin de la democracia hacia formas populares y participativas, que por la misma lgica de la voluntad mayoritaria, harn de esas democracias instrumento de liberacin de nuestros pueblos-minoras y no de dependencias: por esa misma razn se produce un efecto de espejo entre el concepto de democracia y la sociedad fragmentada, que puede enturbiar el anlisis poltico, sin dejar ver las diferencias entre movimientos sociales de base y grupos sociales aislados, puja legitima por el poder (condicin positiva del pacto poltico) y guerra sorda (anulacin poltica) o ruptura del horizonte de la totalidad (milenarismo o muerte de las ideologas); el proceso de fragmentacin de la sociedad parece un proceso irreversible en el corto plazo; frente a las estrategias de fragmentacin podemos enfrentar la pedagoga del encuentro, acto de resistencia-rescate de la poltica, que se nutre de una cultura del encuentro y la tolerancia.
b)
c)
d)
e)
f)
g) h)
Si la fragmentacin de la sociedad es un fenmeno sociopoltico, la fragmentacin del anlisis es su peculiar manifestacin en el campo de la sociologa y de la teora poltica, muchas veces oculto en una sana bsqueda de precisin y de utilidad terica. Sin embargo, nunca como ahora el pensamiento latinoamericano necesita de una audacia responsable, que se lance de lleno al anlisis de los fenmenos sociales y polticos, aunque las condiciones propias de produccin del pensamiento generen algn tipo de tosquedad insuperable. No debemos olvidar que si estamos rodeados de los sin techo, los desocupados, los desposedos de la tierra, los jvenes que no han ingresado al mercado laboral, los drogadictos, los miembros de bandas juveniles, los intelectuales, los homosexuales, los
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rockeros, los punks, los ancianos sin familia, los nios de la calle, los solitarios, las prostitutas, los ropavejeros, los guerrilleros o directamente formamos parte alguna de estas minoras o de otras que la imaginacin discriminadora de nuestras sociedades o las estrategias del poder dominante puedan crear, la prueba de fuego de nuestros productos intelectuales sigue siendo su capacidad para generar prcticas polticas liberadoras, como una contribucin ms a la construccin de democracias que verdaderamente sean sociedades de hombres igualmente libres e igualmente dignos, sin importar su raza, su color, su condicin social, sus ideas, su pasado, sus rarezas, sus gustos; en fin, una sociedad en la que ser distinto no signifique ser un enemigo.
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FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I

LA SOCIEDAD FRAGMENTADA
Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Ttulo de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor ....................................................................................
Objetivos Especficos 1. 2. Motivar y despertar el inters para el anlisis de las caractersticas de la sociedad, en funcin a la situacin de la minoras. Comprender la relacin dinmica existente entre los distintos grupos sociales.
Realice las siguientes actividades: Lea los tems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1. Establezca el concepto de fragmentacin social.
2.
Cules son los mecanismos de desorientacin que se plantea en relacin a la fragmentacin social?
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3.
Cmo influye la fragmentacin en la construccin de la sociedad?
4.
Analice la propuesta de la pedagoga del encuentro frente a la fragmentacin social?
5.
Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundidad.
Firma .....................................................................
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EL MOMENTO ESTRATGICO
Autores: Editorial: Pas: Fecha de Edicin: Sonia Obregn y Leonardo Montilva Organizacin Panamericana de la Salud U.S.A. 1990
ESTRATEGIA DIDCTICA Sentido de la Lectura

La presente lectura permitir ampliar y profundizar los conceptos y metodologas sobre anlisis de construccin de viabilidad y manejo de estrategias.
Contenido
Los autores tratan didcticamente: enfoque de supervisin en equipo, las ventajas de este enfoque sobre enfoques tradicionales, sus pasos bsicos, el desarrollo de sistemas de supervisin y su fortalecimiento En la descripcin del enfoque de supervisin en equipo, aborda de manera interesante: el propsito de la supervisin orientado al mejoramiento de la calidad de los servicios y a favorecer el desarrollo del personal a su mximo potencial. Presenta un conjunto de pasos bsicos para el proceso de supervisin en equipo as como algunas interrogantes que ayudan a evaluar el fortalecimiento de los sistemas de supervisin.
Momento de lectura
Se recomienda al final de la Unidad I
Nmero de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura

1 hora 30 minutos
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LECTURA N 2:
El problema de viabilidad del plan est presente en todos los momentos del proceso de planificacin, pero es dominante en el momento estratgico. En este momento el actor analiza las distintas formas en que parece posible sortear los obstculos y restricciones que se oponen a la ejecucin de los proyectos y operaciones seleccionados por su eficacia direccional, es decir por su potencia para alterar las caractersticas de la situacin inicial. En buena cuenta, el momento estratgico articula el debe ser diseado en el momento normativo, con el puede ser. En el espacio de un sistema local de salud, los problemas de viabilidad ms importantes llegan resueltos y los que estn por resolver deben enfrentarse bajo las restricciones que impone el sistema en el espacio de determinacin general. No puede, por consiguiente, cumplirse la misma finalidad y sofisticacin en el anlisis de viabilidad en ambos espacios. A nivel local este anlisis debe ser muy informal y simplificado. Ese anlisis de viabilidad no es esttico, no se refiere a la posibilidad de ejecutar hoy las operaciones que el actor ha incluido en su programa direccional, sino a las posibilidades de construirle viabilidad al plan, a partir de una situacin concreta. Las preguntas bsicas son Cmo puede un actor crear posibilidades para realizar sus operaciones? Cmo puede acumular los recursos que necesita para ejecutar sus operaciones a lo largo del tiempo? Todo esto significa que la construccin de viabilidad al plan supone aplicar el ingenio creativo del actor para convertir espacios de restricciones en espacios de libertades para su accin y, a la vez, estar permanentemente preparado para aprovechar las oportunidades que se abren en la situacin para realizar esas acciones. De all la necesidad de sistematizar el anlisis dinmico de viabilidad como instrumento de clculo para la accin. Lo contrario sera, por una parte, aceptar las restricciones y limitar la accin a lo que es viable hoy, o ignorar esas restricciones y condenar el plan al fracaso y, por otra, el desperdicio de oportunidades de accin por no estar preparados para aprovecharlas. El clculo estratgico se complejiza a medida que se amplia el espacio donde la accin del actor es pertinente. As, cuando se planifica desde el gobierno del estado, las variables que incluye y la complejidad del clculo son mayores que las de un actor cuyo mbito es ms reducido, como el caso de un sistema local de salud. Sin embargo, por reducido que sea ese mbito, no puede obviarse ese clculo estratgico, aunque a algunos actores les basta asumirlo como una forma de pensamiento permanente, que no requiere de un instrumental sofisticado para hacerlo con eficacia, ya que el problema de viabilidad que enfrenta no amerita recurrir a tcnicas que excederan sus capacidades y necesidades.
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En las pginas que siguen, intentaremos abordar el momento estratgico de la planificacin desde la perspectiva y de acuerdo con las necesidades del equipo directo de un sistema local de salud. Esto supone dimensionar la propuesta terica general de la planificacin situacional en funcin de las caractersticas y capacidades propias de un sistema local de salud, para dotarlos del instrumental y las formas de proceder que requieren para realizar el anlisis dinmico de viabilidad de sus proyectos de accin.
LAS ESTRATEGIAS POSIBLES

Para intentar materializar el programa direccional es posible pensar en las siguientes estrategias : Cooptacin Cooperacin Cooperacin y conflicto Conflicto negociable Confrontacin
La estrategia de cooptacin. Es apropiada cuando la dificultad para construirle viabilidad al plan reside en que el foco de atencin del SILOS no coincide con el foco de atencin de los actores decisivos para la realizacin de las operaciones. En este caso, no hay intereses opuestos sino indiferencia o neutralidad que puede ser superada por la va de la motivacin, argumentacin y persuacin. De esta manera es posible sumar fuerzas al plan sin conceder nada a cambio. La estrategia de cooperacin. Es apropiada cuando hay intereses distintos entre los actores cuyo apoyo es necesario para la viabilidad del plan. En este caso se da un juego de suma positiva que puede ser resuelto mediante la negociacin, donde todas las partes ceden algo y ganan mucho ms de lo que ceden. La estrategia de cooperacin y conflicto. Es una estrategia mixta, donde algunos aspectos son tratables como un juego de suma positiva y otros, como un juego de suma cero. La negociacin aqu es posible, pero ms difcil. La estrategia de conflicto negociable. Se puede dar en una situacin donde los intereses son opuestos porque se trata de un juego de suma cero. De manera que lo que una gana, el otro lo pierde; pero la alternativa de confrontacin es ms costosa para ambos que la negociacin . La estrategia de confrontacin. Se da en un juego de intereses irreconciliables que tienen como nica solucin la mediacin poltica de fuerzas. En este caso logra su objetivo el actor que tiene ms peso. En cualquiera de estas estrategias se trata de un proceso de construccin de viabilidad que consiste en buscar varias trayectorias de cambio situacional que constituyan un puente posible entre la situacin inicial y la situacin - objetivo.
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ANLISIS DE CONSTRUCCIN DE VIABILIDAD DEL PROGRAMA DIRECCIONAL

El anlisis dinmico de construccin de viabilidad consiste en similar anticipadamente el cambio poblacional ms probable, a partir de un ensayo de distintas secuencias de ejecucin de las operaciones y escenarios posibles, para determinar si es viable ejecutar las operaciones que integran el programa direccional en las distintas situaciones previstas. Se asume que esas distintas secuencias producen distintos encadenamientos del cambio situacional, que crean condiciones diferenciadas para la cooptacin la cooperacin y el conflicto. El anlisis de viabilidad no se limita a la posibilidad de tomar la decisin, se extiende tambin a su ejecucin y a su permanencia. En consecuencia, una operacin ser viable si : a) b) c) podemos decidir sobre su ejecucin; podemos hacer que opere eficazmente en la realidad, y podemos hacer que su ejecucin tenga una duracin eficiente en relacin a su propsito.
La respuesta a estas interrogantes abarca, al menos, tres dimensiones: la poltica, la economa y la institucional organizativa. Si damos por supuesta la factibilidad cientfica-tcnica (en este caso la factibilidad mdica) de las operaciones analizadas se agregara la dimensin ideolgico-cultural, entendida como las resistencias, de tal naturaleza, que se opondran a la realizacin del plan y, a la vez, como elemento que en determinadas circunstancias podra favorecer su ejecucin. Sin embargo, nos centraremos en las tres dimensiones sealadas por cuanto son, a nuestro criterio, las de mayor relevancia. Por ejemplo, si en el problema de la ineficiencia de los servicios asistenciales de salud se identifica como nudo crtico la insuficiencia de los horarios de consulta, para atender al pblico que demanda ese servicio, y se propone como operacin necesaria y suficiente para atacarlo ampliar los horarios de atencin al pblico, de 5 horas diarias a 8 horas diarias, se requiere determinar si : a) El nivel directivo del sistema local de salud puede tomar la decisin de aumentar las horas de trabajo al personal mdico que presta el servicio de consulta, mediante una instruccin dictada a tal efecto. Aqu debe tomar en cuenta la autonoma de decisin que tiene dentro del sistema de salud, es decir tiene la potestad de dictar normas para la organizacin de los servicios dentro de su mbito, o si esa potestad solo corresponde al nivel central del Ministerio de Salud que impone normas de carcter general al respecto. Si estamos en el primer caso, el cuerpo directivo del SILOS podra decidir ampliar los horarios de atencin al pblico porque tiene la suficiente autonoma para hacerlo. La decisin en este caso es viable por la va de la cooptacin, la cooperacin o el conflicto. Pero no basta con que se pueda tomar la decisin, es necesario que se pueda ejecutar, por eso, la direccin del SILOS tendr que considerar elementos distintos a los de su autonoma decisoria, como son, entre otros:
b)
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La oposicin del personal mdico a cumplir el horario de trabajo propuesto, pues esas horas las ocupan en consultas privadas; la fuerza con que cuenta para imponerles su decisin, o la posibilidad de negociar con ellos esa modificacin en el horario. Los recursos econmicos que necesita para aumentar la remuneracin del personal mdico en funcin de la ampliacin del horario de trabajo y para enfrentar el incremento de los gastos de operacin que conlleva.
c)
Adems, necesita darle a su operacin la permanencia que requiere para asegurar los resultados que persigue. As tendr que analizar, entre otras cosas: Si puede mantener su decisin de ampliar los horarios de atencin frente a la oposicin del personal mdico que, a pesar de la imposicin inicial, incumpla los horarios, o si es capaz de mantener las concesiones que tiene que hacer al negociar con ellos la ampliacin de los horarios. Si de acuerdo a sus previsiones presupuestarias, podr mantener el ritmo de gastos que supone la extensin de horarios de trabajo. Si cuenta con una estructura institucional organizativa que pueda responder a las nuevas demandas que generara la disposicin comentada.
FIGURA 1: RELACIN ENTRE DIRECCIONALIDAD Y VIABILIDAD
DIRECCIONALIDAD
VIABILIDAD
INCGNITA
PROGRAMA DIRECCIONAL
MARCO DE VIABILIDAD INICIAL
DATO
DATO
PROGRAMA DIRECCIONAL
VIABILIDAD
INCGNITA
200
En este caso, el cuerpo directivo del SILOS decidir que la operacin propuesta es viable, si la respuesta es afirmativa para las tres instancias y dimensiones estudiadas en una situacin concreta. Si en alguna de las instancias la respuesta es negativa, tendr que repensar su estrategia de accin para buscar la forma de construirle viabilidad en dicha operacin a travs de un encadenamiento de acciones que modifiquen la situacin hasta crear las condiciones en que pueda ser viable o redisearla y, en funcin del nuevo diseo, analizar su viabilidad. Ahora bien, Cmo se hace el anlisis de viabilidad? Cules son los elementos que debe tomar en cuenta el autor para efectuarlo? Cules son los instrumentos y procedimientos a seguir para sistematizar ese anlisis? En el caso de los sistemas locales de salud, con las caractersticas que se le atribuyen en los distintos documentos de la OPS, el anlisis de viabilidad poda realizarse en la secuencia y con los alcances que a continuacin pasamos a describir. Anlisis de viabilidad poltica. El anlisis dinmico de viabilidad versa sobre el programa direccional que ha pasado el examen de direccionalidad , el cual supone explicitar las consecuencias de toda naturaleza que traera la materializacin del programa direccional, asumiendo que su realizacin es posible en los escenarios considerados. La relacin entre viabilidad poltica y direccionalidad puede ser graficada (Figura 1). En el momento normativo, cuando se hace el inventario de las operaciones necesarias y suficientes para provocar una serie de cambios situacionales que nos aproximen a la situacin - objetivo, asumimos un marco de viabilidad poltica inicial como un dato que comenzamos a deducir desde el mismo momento explicativo, cuando identificamos los principales actores en el proceso con sus espacios direccionales, su posicin frente a los problemas en debate, sus capacidades de accin en contraste con las nuestras y, aunque de un modo grueso, las principales restricciones a nuestra accin. Dentro de ese marco de viabilidad inicial formulamos un programa direccional compuesto por un conjunto de operaciones con una coherencia y una masa crtica suficientes, para lograr un cambio situacional en una direccin y alcance determinados. En el momento estratgico, ese programa direccional pasa a ser nuestro dato, lo que no quiere decir que sea inalterable, como veremos ms adelante, y sobre l practicaremos el anlisis de viabilidad poltica. En realidad, el anlisis de viabilidad poltica toma en cuenta slo a los proyectos conflictivos, para cuya materializacin es previsible la oposicin ms o menos abierta de otros actores sociales. Ese carcter conflictivo se deduce, igualmente, del momento explicativo, cuando construimos la matriz actores-problemas valorados de los problemas de los actores relevantes en el proceso, manifiestan las posibilidades de concertacin o potencialidades de conflicto, segn las caractersticas en valor y signo de dichas intersecciones. Al mismo tiempo, precisamos que an en los casos de interseccin positiva de un mismo valor sobre un problema, podra darse conflicto si acaso el consenso no abarcara las operaciones para enfrentarlo. Por esta va podemos identificar, con cierta facilidad y precisin los proyectos de accin conflictivos que sern objeto del anlisis de viabilidad poltica. Se supone que los otros proyectos pueden realizarse mediante el consumo o la autoridad.
201
El anlisis requiere simular las trayectorias posibles de construccin de viabilidad a los proyectos conflictivos. Para ello es conveniente cumplir los siguientes pasos: a) Anlisis de las relaciones de fuerzas e intereses en la situacin inicial en relacin a los proyectos de accin seleccionados. En realidad ese anlisis comenz en el momento explicativo y sirvi como marco de viabilidad inicial a la formulacin del programa direccional. Pero, en ese momento, conviene hacer explcitas algunas variables que no eran necesarias precisar con mayor detalle en los momentos anteriores, en funcin de nuestro programa direccional ya construido. Con los SILOS, ser necesario : Identificar y precisar los actores implicados en la decisin, materializacin y consecuencias de las operaciones del programa direccional. Esto es, precisar en el momento de su decisin, ejecucin o permanencia. Apreciar la intensidad con que se supone que esos actores rechazarn o apoyarn dichas operaciones. Estimar la fuerza que dichos actores tienen en la situacin, tomando en cuenta la diversidad de elementos que constituyen sus capacidades de produccin de acciones en mbitos bien determinados, y la instancia (decisin ejecucin y permanencia) donde esa fuerza tiene mayor relevancia en relacin con cada proyecto especfico. La fuerza es el concepto que utiliza la planificacin situacional para operacionalizar la categora de poder. La fuerza de los actores sociales puede precisarse a travs de su vector de peso, o conjunto de elementos que conforman la capacidad de un actor social determinado para producir acciones de mbitos especficos. El vector de peso de un actor est compuesto, por ejemplo, por el grado de adhesin popular con que cuenta, los conocimientos que ha acumulado, las tecnologas que domina, el grado de control que ejerce sobre las instancias decisorias, las alianzas que a hecho, etc. La fuerza que tienen distintos actores en la situacin es comparable a travs de sus correspondientes vectores de peso, siempre que los elementos considerados se precisen de manera homognea, de tal forma que sea posible compararlos.
La aplicacin de fuerza no tiene siempre la misma eficacia. Es posible que un determinado actor posea un gran fuerza para producir acciones en determinado mbito o instancia (decisin, ejecucin, permanencia) y poca o ninguna fuerza en otros. Por ejemplo, un sindicato poderoso puede tener la suficiente fuerza para lograr que se apruebe un aumento salarial; pero puede tener poca o ninguna fuerza para alterar la estructura de produccin de servicios de salud en un SILOS. En el momento de analizar la viabilidad poltica de las operaciones diseadas por el cuerpo directivo de un SILOS, es necesario determinar si los actores relevantes tienen la suficiente fuerza para oponerse a ellas, en la oportunidad de producir la decisin, ejecutar lo decidido y mantenerla en funcionamiento. b) Anlisis de la fuerza propia. Dentro de la fuerza (equipo mdico y personal administrativo del sector asistencial de un SILOS), conviene explicar las posiciones que posiblemente se adoptarn frente a la materializacin de los proyectos. Por
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ejemplo, si frente a determinada operacin el equipo mdico o administrativo adoptar una actitud de oposicin o si, por el contrario, actuar a favor de su produccin. Esta consideracin es necesaria si reconocemos que ninguna fuerza es completamente homognea en sus intereses, propuestas, comportamientos, reacciones y distribucin de poder; pues, obviamente, la cohesin interna de un actor es un factor importante en su capacidad de accin. c) Simulacin de trayectorias. Con estas precisiones, es posible abordar el estudio dinmico del cambio situacional y del cambio situacional y del cambio en las posibilidades de materializar los proyectos de accin. Para ello, es necesario identificar y simular trayectorias, tanto en sus condiciones de viabilidad en cada situacin presente, como en sus efectos para generar arcos de coyuntura que conducen a una situacin siguiente.
Ese anlisis por trayectorias y operacin por operacin en cada trayectoria puede hacerse mediante un juicio de expertos conocedores de la situacin, quienes compararn sus juicios hasta llegar a una conclusin fundamentada. En ese punto conviene que nos detengamos a explicar algunos conceptos que acabamos de introducir, como son el arco de coyuntura y trayectoria. Un arco de coyuntura es el camino que se construye entre la situacin inicial y una situacin inmediatamente siguiente. Se puede graficar como sigue:
FIGURA 2: ARCOS DE COYUNTURA
ARCO DE COYUNTURA
Sg
Sk
ARCO DIRECCIONAL Si So
Sc
Sd
El arco direccional es el camino rector entre la situacin inicial (Si) y la situacinobjetivo (So). La evaluacin del arco de coyuntura indica si el paso o movimiento inmediato objeto de decisin se aleja o se acerca a la situacin-objetivo. Los conceptos alejarse o acercarse no tienen significado temporal, sino probabilstico. Por ejemplo, en el grfico, si se sigue la trayectoria Si > Sg > Sk> So, cabe preguntarse si en Sg la probabilidad de llegar a So es mayor o menor que en Si.
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El arco de coyuntura se construye de varias formas, es decir, se puede pasar de la Si a Sg, bien por eventos de azar, por acontecimientos en el escenario que nos envuelve y que son ajenos a nuestro control, o como consecuencia de la produccin de las operaciones previstas en el programa direccional nuestro o de los otros. Dejemos de lado, por ahora, las dos primeras causas del cambio situacional y centrmonos en la construccin del arco de coyuntura como resultado de la produccin de acciones calculadas e intencionales. La trayectoria es una secuencia de situaciones y operaciones que se da entre la situacin inicial y la situacin - objetivo. Es el encadenamiento de arcos de coyuntura que empieza en la situacin inicial y termina en la situacin - objetivo. La figura siguiente presente el encadenamiento entre > Si > Sg > So, lo que constituye una trayectoria producida, en este caso, por la aplicacin de las operaciones 01 > 02 > 03 en cada una de las situaciones. En otras palabras, la operacin 01 aplicada en la Si genera un cambio situacional hacia Sg y construye el arco de coyuntura Si Sg y, as, sucesivamente. El conjunto de operaciones del plan se puede ordenar de distintas maneras y conformar diversas trayectorias, considerndolas como operaciones integradas, o como operaciones desagregadas en parte.
FIGURA 3: TRAYECTORIA HACIA LA SITUACIN OBJETIVO
02 01 Sg Si Sk So 03
Cuando el nmero de operaciones es grande, el nmero de trayectorias tericas puede ser tan elevado que, de antemano, desanime cualquier intento de analizarlas y hasta de enumerarlas. Pero no todas las trayectorias tericas son trayectorias prcticas y esta es la primera seleccin que debe hacer el actor. En efecto, entre las trayectorias tericas identificadas hay algunas que son imposibles por cuanto ciertas operaciones deben, necesariamente, proceder a otras. Por ejemplo, la dotacin de equipos e instrumental mdico que requiere el diagnstico precoz de alguna enfermedad, necesariamente precede a la ejecucin de un programa permanente de diagnstico precoz de la misma enfermedad. Tambin hay trayectorias que, si bien no presentan restricciones de orden que las hagan imposibles, su ejecucin desvirta el propsito del actor o lo alejan de la situacin - objetivo; son trayectorias ineficientes.
204
Con estos criterios se descarta un nmero importante de trayectorias tericas y se deja para el examen de viabilidad solo las trayectorias prcticas. Una vez seleccionadas las trayectorias prcticas se examinan, una a una, segn el orden de anlisis que se elija. Ese orden no es arbitrario porque algunas trayectorias pueden arrojar luces sobre otras, en la medidas que producen situaciones y arcos de coyuntura similares. A continuacin, el actor inicia el ensayo de cada trayectoria preguntndose por la viabilidad de la primera operacin que la compone en la situacin inicial. Es decir, al actor analizar si en la situacin inicial puede decidir la produccin de la operacin que inicia la trayectoria, ejecutarla y mantenerla en el tiempo esto es, si su fuerza para decidir, ejecutar y mantener la operacin es superior a la fuerza de los actores que se oponen a su produccin. Si del anlisis resulta que la operacin que inicia la trayectoria no es viable, toda la trayectoria ser nula y se descartarn todas las dems trayectorias que se inicien con la misma operacin. Si el actor encuentra que puede realizar la operacin que inicia la trayectoria en la situacin inicial, deber simular los efectos del xito o fracaso de la operacin en la conformacin de la situacin siguiente. En otras palabras, debe analizar si en realidad la ejecucin de la operacin bajo anlisis cambiara la situacin inicial y hasta qu punto creara una situacin nueva. Al mismo tiempo, debe simular cul sera la accin ms probable de los otros actores relevantes frente a la produccin de la operaciones que analiza, y considerar como sus posibles acciones pueden modificar la situacin. Esta simulacin se fundamenta en las deducciones que se puedan hacer sobre las estrategias de los dems actores, en funcin del conocimiento que se tenga de sus respectivos espacios direccionales. En la nueva situacin imaginable, como resultado de la aplicacin de la operacin que inicia la trayectoria que se est analizando y de la simulacin de las acciones ms probables de los otros actores, se estudiar la posibilidad de ejecutar la operacin que sigue y as, sucesivamente, hasta completar el anlisis de cada trayectoria. Una trayectoria es viable si y solo si todos sus arcos son viables. Por tanto, la inviabilidad de un arco cualquiera de la trayectoria la invlida completamente. En este anlisis aparecer la necesidad de considerar operaciones adicionales a las seleccionadas en funcin de los nudos crticos. Estas operaciones, de efecto esencialmente tctico, generalmente slo son imaginables en la coyuntura misma, en el momento de la accin. d) Seleccin de trayectorias. Una vez realizado el anlisis de las trayectorias prcticas, se puede elegir un haz de trayectorias entre las que hayan pasado el examen de viabilidad poltica. Los criterios para seleccionar ese haz de trayectorias son, fundamentalmente, los siguientes : Que sean constructoras de viabilidad, es decir que las operaciones se ordenen de tal manera que cada una le construya viabilidad a la siguiente, vale decir, que con la produccin de cada una de ellas el actor pueda acumular recursos de poder para ejecutar la que sigue. Que sean trayectorias eficientes en el sentido que su ejecucin nos acerque con razonable posibilidad a la situacin-objetivo.
205
De ese haz de trayectorias, el actor elegira una, que sera su trayectoria central, pero mantendra la posibilidad de recurrir a cualquiera de la otras que integran el grupo para el caso en que las circunstancias lo obliguen a abandonar su trayectoria central. La secuencia del anlisis de viabilidad poltica se puede sintetizar como se ve en la Figura N 4
FIGURA N 4: ANLISIS DE VIABILIDAD POLTICA DE UNA TRAYECTORIA

PROGRAMA DIRECCIONAL DEL ACTOR A1
REVISIN
SELECCIN DE TRAYECTORIAS PRCTICAS
SELECCIN DE UN ORDEN DE ANLISIS DE LAS TRAYECTORIAS
ANLISIS DE LAS TRAYECTORIAS ARCO POR ARCO
NINGUNA ES VIABLE
Tn
T3
T2
T1
Anlisis de Viabilidad econmica. El anlisis de viabilidad econmica supone que el actor se pregunte por las restricciones de recursos de esta naturaleza que debe sortear para realizar sus proyectos de accin y, a la vez, por las consecuencias de tipo econmico que traera la materializacin de las operaciones que los integran. En realidad, el anlisis de viabilidad econmica se centra en aquellas operaciones exigentes en recursos econmicos, al igual que el anlisis de viabilidad poltica se refiere a los proyectos conflictivos. En el primer caso, el recurso escaso es el recurso econmico; en el segundo se trata de la escasez de recursos de poder. Existen operaciones cuya realizacin no demanda la aplicacin de recursos econmicos, son las acciones de regulacin, en cuya produccin los recursos de esta naturaleza no son significativos. Pero es posible que esas acciones de regulacin traigan consecuencias que alteren la situacin econmica en forma favorable o desfavorable para el
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actor, o generen a la larga necesidades de recursos econmicos no previstas inicialmente. Por ello, es importante que el actor se pregunte acerca de las consecuencias econmicas que razonablemente puede prever de la ejecucin de sus operaciones, sean o no exigentes en recursos de tal naturaleza. El examen dinmico de viabilidad econmica supone entonces: El anlisis de los recursos econmicos y financieros disponibles para el actor que planifica, a fin de verificar si los usos exigidos coinciden con tales recursos. La simulacin de la posibilidad de crear nuevos recursos econmicos y financieros en el horizonte de tiempo del plan, a fin de equiparar los usos requeridos, o solicitar ante el espacio jerrquico superior una mayor asignacin de recursos. El anlisis de las consecuencias econmicas de la materializacin de las operaciones analizadas.
Estas pruebas pueden hacerse con las tcnicas ya conocidas y aplicadas tradicionalmente. Lo que se destaca en la propuesta de planificacin situacional es la interdependencia entre los anlisis de viabilidad econmica y las dems dimensiones de dicho anlisis. Tal como veremos cuando nos refiramos al anlisis de viabilidad de sntesis, para que se decida que un plan es viable, debe examinarse en todas dimensiones y pasar dicho examen; pues si alguno de los anlisis arroja resultados negativos, ser necesario volver a nuestro programa direccional para reformarlo. Anlisis de viabilidad organizativa. En este caso el actor se pregunta acerca de sus capacidades institucionales y organizativas para llevar adelante la ejecucin de su programa direccional. En el caso de un sistema local de salud, el equipo directivo estudiar si los recursos con que cuenta su organizacin son los que requiere la materializacin de su plan, o si son insuficientes para tal propsito. Por ejemplo, analizar si la organizacin actual de los servicios asistenciales le permiten ejecutar un proyecto ambicioso de extensin de la cobertura de dichos servicios, o si sus capacidades lo limitan solo a mejorar la cobertura existente. A diferencia de los otros casos, donde el anlisis versaba sobre algn tipo de operacin en particular el anlisis de viabilidad institucional organizativa se refiere a todo tipo organizativo influye en todos los mbitos de la produccin del actor. Por eso, no se puede establecer de antemano sobre cules operaciones se realizar el anlisis y, en cada caso, el actor debe decidir cules de las operaciones que ha incluido en su programa direccional requieren ser analizadas a la luz de las restricciones de carcter institucional organizativo que ha identificado en su situacin actual. Puede ocurrir que el anlisis de viabilidad en este mbito le revele la necesidad de incluir una operacin cuyo objeto sea ampliar las capacidades organizacionales del actor. Si ello es necesario, esa nueva operacin debe estudiarse en trminos de su viabilidad poltica y econmica, al igual que el resto de las operaciones que componen el programa direccional original. Por esa va de ensayo es posible corregir el programa direccional hasta que sea poltica, econmica y organizativamente viable.
207
Anlisis de viabilidad de sntesis. Ya hemos dicho que las dimensiones que comprende el anlisis de viabilidad estn interrelacionadas, por ello, no basta con realizar los anlisis de viabilidad especficos en cada uno de esos mbitos, sino que se requiere hacer una prueba de viabilidad de sntesis y articular direccionalidad con viabilidad.
FIGURA N 5: SECUENCIA DEL ANLISIS DE VIABILIDAD DE SNTESIS
SIMULACIN
PROGRAMA DIRECCIONAL VIABILIDAD POLTICA
SUPUESTO DE VIABILIDAD Y EFICACIA
SI
VIABILIDAD ECONMICA VIABILIDAD INSTITUCIONAL ORGANIZATIVA
SI
VIABILIDAD ECONMICA Y TCNICA VIABILIDAD POLTICA VIABILIDAD INSTITUCIONAL ORGANIZATIVA
SI
SI
VIABILIDAD INSTITUCIONAL Y ORGANIZATIVA VIABILIDAD POLTICA VIABILIDAD ECONMICA
SI
SI
MOMENTO TCNICO - OPERACIONAL PARA DECISIN
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En el momento de analizar la viabilidad poltica se asume como dada la viabilidad econmica e institucional-organizativa del programa direccional. Si ninguna de las trayectorias prcticas analizadas resulta viable, ser necesario revisar el programa direccional para modificarlo y recomenzar el anlisis de viabilidad poltica, hasta que se consiga formular un programa que pueda pasar dicho examen. Luego se analiza la viabilidad econmica, suponiendo dadas la viabilidad institucionalorganizativa y la viabilidad poltica probada. Si del anlisis se desprende la necesidad de incluir alguna otra operacin, esta deber ser analizada en su dimensin poltica. Igualmente, si el programa resulta econmicamente inviable, volveremos a revisarlo y a reiniciar el examen. De la misma manera se procede en el caso de la viabilidad institucional-organizativa y, si es necesario, se harn los sucesivos ajustes al programa direccional hasta encontrar el diseo que sea, a la vez, consistente y coherente desde el punto de vista normativo y viable en las dimensiones e instancias a que nos hemos referido a lo largo de este captulo. Recordemos que a nivel local, todo este anlisis de viabilidad puede reducirse a una forma de reflexionar las posibilidades del plan y elegir entre tres caminos: la cooptacin, la cooperacin y el conflicto.
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FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD I

Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Ttulo de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor .................................................................................... Objetivos Especficos 1. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados en la unidad 5, marcando con un sealador las que consideran de mayor utilidad. Explicar qu se entiende por anlisis de construccin de viabilidad segn los autores de la lectura. Definir los diferentes tipos de estrategias posibles. Sustentar las ventajas que representa el anlisis de viabilidad en sus componentes poltico, econmico e institucional-organizativo Describir los pasos del anlisis de viabilidad de sntesis. Resumir con precisin la lectura propuesta.
2. 3. 4. 5. 6.
Realice las siguientes actividades: 1. Lea ntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas ms signficativas respecto a: estrategias posibles, anlisis de viabilidad poltica, anlisis de viabilidad econmica y anlisis de viabilidad institucional-organizativa.
2.
Describa brevemente cmo definen los autores el anlisis de construccin de viabilidad.
210
3.
Cmo se definen las diferentes estrategias posibles en la lectura?
4.
Enumere por lo menos 3 ventajas que representa realizar el anlisis de viabilidad en sus componentes poltico, econmico e institucional-organizativo
5.
Aplique los pasos bsicos del proceso de anlisis de viabilidad de sntesis a una actividad de su plan operativo.
6.
Utilizando un mapa conceptual, realice una sntesis de la lectura.
7.
Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectos desarrollados? Recomindela.
Firma ..................................................
211
212
Lectura complementaria
Evaluacin de Programas
213
214
EVALUACIN DE PROGRAMAS
Autor : Equipo Programa de Educacin Permanente UPCH (adaptacin) Editorial Pas : : Universidad Peruana Cayetano Heredia Per 1995
Fecha de edicin :

La presente lectura permitir ampliar y profundizar los conceptos y metodologas sobre evaluacin de programas.
Contenido
Los autores tratan didcticamente: definicin de evaluacin de programas, tipos de evaluacin y etapas de evaluacin. En la definicin de evaluacin de programas, aborda de manera interesante: la estimacin de valor o emisin de juicios que implica, la finalidad de la evaluacin y la pertinencia de los programas. Propone varios tipos de evaluacin: ex-ante, durante y expost describiendo las caractersticas de cada una de ellas. Presenta un conjunto de etapas para el proceso de evaluacin y termina destacando la importancia de la evaluacin participativa.
Momento de lectura
Se recomienda para complementar el marco terico acerca del tema de evaluacin.
Nmero de horas de lectura y desarrollo de Ficha de lectura:

1 hora
215
216
LECTURA N 1:
PRESENTACIN
La evaluacin del programa conlleva a una evaluacin de cada uno de sus componentes fundamentales, a saber sus objetivos y sus recursos (econmicos, materiales y tecnolgicos incluyendo los organizacionales), tambin se evalan la participacin de los diversos actores que bajo la lgica de la programacin reciben el tratamiento de recursos. Es una funcin de la gestin de programas permanente e integrada que permite apreciar y medir los resultados y efectos (impacto) de la intervencin.
DEFINICIN
Evaluar un programa es hacer una estimacin de valor o emitir juicios sobre diversos aspectos del mismo. Es un proceso que consiste en buscar, reunir y procesar informacin til sobre los diferentes elementos de un programa en vas de realizacin para decidir entre diversas posibilidades de accin, es decir, alternativas de decisin concernientes al futuro y al quehacer de un programa. Esta definicin incluye en el trmino de evaluacin la informacin, anlisis y la toma de decisin. (Stufflebeam). La finalidad de la evaluacin es la toma de decisiones concernientes a la continuacin, modificacin o abandono de una actividad o programa o cualquier otro tipo de decisin relacionada al programa; esto es sobre la pertinencia y la suficiencia y la suficiencia del programa. Un programa es pertinente (pertenece a) si responde adecuadamente a : Las necesidades sociales (de salud) que supuestamente le dieron origen. A los objetivos, polticas y prioridades del actor (institucin, sector salud).
Un programa es suficiente si sus intervenciones tienen la capacidad para conseguir los resultados esperados o propuestos. En base a estos criterios se deber tomar las decisiones mencionadas (continuar, modificar o abandonar algunas de sus actividades o la totalidad del programa). Por ello la evaluacin es uno de los puntos ms importantes en la gestin
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He aqu las principales razones que motivan una evaluacin de programa: a) b) c) d) El actor (institucin u organismo) desea conocer los resultados de un programa teniendo en cuenta los objetivos que persegua. La institucin u organismo desea saber si el impacto del programa sobre el medio corresponde a lo esperado. El organismo desea saber si los objetivos perseguidos conservan todas las pertinencias, es decir si corresponden siempre a las necesidades del medio. El organismo desea verificar si el programa responde verdaderamente a las necesidades que deseara atender o si rene usuarios o aquellos que deseara reunir.
La evaluacin puede ser realizada por dos tipos de evaluadores: Los Evaluadores Externos, que son personas entrenadas para ello y que no son participantes directos del programa evaluado, o por Evaluadores Internos que son personas que estn dentro del programa. Ambos tipos de evaluadores presentan ventajas y desventajas:
EVALUADOR EXTERNO
Puede tener una visin fresca del programa. No est comprometido personalmente, y es ms fcil que sea objetivo. No es parte de la estructura normal de poder. No gana nada del programa, pero puede ganar prestigio de la evaluacin. Un forneo puede no entender el compromiso del programa, o de la gente. Puede causar ansiedad en el personal del programa y en los participantes, porque no es conocido en el programa y no se conocen sus motivos.
EVALUADOR INTERNO
Conoce el programa muy bien.
TIPOS DE EVALUACIN
La evaluacin puede tipificar en funcin de la etapa del desarrollo del programa en que se realiza; as, se tiene :
A. Evaluacin ex-ante:
Se realiza antes de que el programa se inicie y tiene por finalidad proporcionar los criterios racionales para una decisin cualitativa : si el programa debe o no implementarse. Tambin permite realizar un ordenamiento de las actividades del pro-
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grama segn su grado de eficacia y eficiencia. Tanto el anlisis costo-beneficio (ABC) como el anlisis costo-efectividad (ACE) son metodologas aptas para la evaluacin exante.
B. Evaluacin durante la ejecucin:

Que se realiza sobre programas en curso aqu la decisin a tomarse est entre si continuar o no con el programa. En caso de que se justifique continuar, surge una interrogante. Se debe mantener la formulacin original, o es necesario introducir modificaciones para lograr mejoras?
C. Evaluacin ex-post:
Se realiza al trmino de un programa, de all que su uso sea poco frecuente en la evaluacin de programas, debido a la naturaleza permanente de este tipo de intervenciones. En cualquier caso permiten tomar decisiones respecto de la validez en el futuro de la intervencin realizada. Igualmente, la evaluacin se clasifica en funcin de los propsitos perseguidos, delimitndose cinco tipos de evaluacin; a su vez cada uno de ellos guarda correspondencia con los tipos de evaluacin segn las etapas del desarrollo de un programa y responde a preguntas que surgen de las preocupaciones de aquel que solicita la evaluacin. EX- ANTE
1. Evaluacin de necesidades
DURANTE
EX-POST
2. Evaluacin del proceso 4. Evaluacin de resultados 3. Evaluacin de la estructura 5. Evaluacin del impacto
1.
Evaluacin de necesidades es el estudio y anlisis de necesidades de una poblacin dentro de un ambiente dado para establecer un orden de prioridad. Tiene por objetivo guiar la elaboracin y el establecimiento de un programa. Evaluacin del proceso es el estudio y anlisis de las actividades para establecer su pertinencia en relacin a los objetivos es mejorar el desarrollo del programa. Evaluacin de la estructura es el estudio y anlisis de los recursos humanos materiales y financieros, en vas de determinar si la naturaleza y el nivel de recursos son adecuados para el producto o rendimiento de los objetivos del programa y necesidades de la poblacin blanco. Su principal objetivo es mejorar el funcionamiento del programa. Evaluacin de resultados es el estudio y anlisis de los resultados especficos obtenidos seguidos a la aplicacin del programa para determinar la pertinencia real por rendimiento a las necesidades y problemas identificados en la poblacin reunida. Tiene por objetivo preparar las decisiones concernientes a la continuacin de las operaciones para un mejor alcance y asimismo la revisin de sus propios objetivos. Evaluacin de impacto es el estudio y anlisis de las consecuencias, efectos no
2.
3.
4.
5.
219
especficos y muchas veces atendidos, que continan la aplicacin de un programa y que permita determinar los efectos ms grandes del programa sobre la situacin global de la poblacin. A los cinco tipos o modalidades de evaluacin de un programa. Necesidades Recursos Actividades Resultados Impacto Elaboracin del programa Estructuracin del programa Puesta en marcha, implantacin y desarrollo del programa. Modificacin en el interior del programa y de sus objetivos. Pertinencia y suficiencia del programa del cmo se aplica.
Condiciones requeridas para la evaluacin de un programa. 1. 2. 3. 4. 5. Conocimiento de los problemas que deseamos mejorar y de la poblacin que deseamos atender. Identificacin de aquellas necesidades que el programa desea atender. Formulacin de objetivos generales y de objetivos especficos mensurables de programa. Determinacin precisa de actividades y tareas que faciliten la realizacin de los objetivos. Identificacin cuidadosa de los recursos utilizados.
ETAPAS DE EVALUACIN 1. Etapa de delimitacin :

Consiste en disear e instalar los mecanismos de funcionamiento de la evaluacin. Comprende los siguientes aspectos: a. b. c. d. Identificacin de miembros de la evaluacin Formacin de un comit de evaluacin. Determinacin de responsabilidades y mandatos Identificacin de modalidades de evaluacin a seguir.
2. Etapa de descripcin:
Se trata aqu de ubicar una imagen clara del programa a evaluar. Esta etapa descansa sobre informaciones obtenidas en relacin a diversos aspectos del programa que son sometidos a evaluacin. Comprende los siguientes aspectos: a Identificacin de componentes del programa y sus indicadores
220
b. c. d.
Determinacin de intenciones y de observaciones Identificacin de recursos de informacin Formulacin de intenciones y observaciones
3. Etapa de medicin:
Se concentra en la determinacin y eleccin de criterios y de instrumentos de medicin que permitirn juzgar sobre el valor del programa. Comprende los siguientes aspectos : a. b. c. d. Determinacin de criterios de evaluacin Elaboracin de instrumentos y de protocolos de medicin Validacin de instrumentos Administracin de instrumentos y compilacin de medidas.
4. Etapa de apreciacin:
En esta fase, el comit de evaluacin despeja el significado de los resultados obtenidos. Comprende los siguientes aspectos a. b. c. Determinacin de formas de desarrollo. Anlisis de diferencias entre los datos de medida y las formas de desarrollo. Anlisis de diferencias entre intenciones y observaciones.
5. Etapa de juzgamiento :
El comit de evaluacin identifica los puntos deficientes y hace inventario de las diversas medidas correctivas susceptibles a mejorar el estado del programa. Comprende los siguientes aspectos: a. b. Identificacin de deficiencias y sus causas. Identificacin de posibles correcciones.
6. Etapa de modificacin:
Esta ltima es el puente entre la situacin del programa y la planificacin; es la que asegura la revisin o modificacin del programa de los resultados de la evaluacin. Comprende los siguientes aspectos: a. b. Eleccin de los correctivos apropiados. Aplicacin de los correctivos seleccionados.
La evaluacin que realiza la poblacin beneficiaria de un programa es de vital importancia para el mismo. Cuando esta poblacin, en las instancias correspondientes, es
221
incorporada como agente evaluador se da la llamada EVALUACIN PARTICIPATIVA; bajo este nombre, sin embargo, se han dado diferentes formas de evaluacin, en la cual la poblacin beneficiaria ha jugado diversos roles. En general, pueden distinguir cuatros subtipos: a. Los Especmenes de estudio La poblacin e institucin que promueve el programa en los casos de una evaluacin. El evaluador (persona o equipo) explica brevemente los objetivos de la evaluacin, y la poblacin e institucin se muestran de acuerdo para ser estudiadas. b. La entrega de algunos resultados El evaluador explica solamente algunos los objetivos de la evaluacin a la poblacin y a la institucin promotora, las que pueden ser estudiadas completamente pero participan en una pequea parte del anlisis de los datos y otros aspectos de la evaluacin. Al final de la evaluacin solamente reciben las conclusiones que los evaluadores consideran pertinentes. c. Dependencia continua del evaluador La poblacin y la institucin promotora del programa participan ampliamente en todos los pasos de la evaluacin, pero no se establece un sistema de monitorizacin realmente efectivo que capacite al personal del programa y a los participantes a realizar una evaluacin por ellos mismos sin una gran dependencia del evaluador externo. d. Socios reales en la evaluacin La gente toma parte en decidir cundo y cmo evaluar; en seleccionar los mtodos a ser usados; en la recoleccin, procesamiento y anlisis de datos; en la preparacin de los reportes; en la decisin de cmo usar los resultados y poner sus recomendaciones en prctica. Se construyen mtodos adecuados para el programa que permitan a la institucin y poblacin monitorear sus progresos y llevar a cabo una evaluacin peridica.
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INDICADORES DE EVALUACIN DE PROGRAMAS DE SALUD

CONCEPTO
Un indicador es una medida que se puede usar para ayudar a describir una situacin existente o para medir cambios o tendencias a lo largo de un perodo de tiempo. La mayora de los indicadores de salud en su naturaleza son cuantitativos, aunque algunos son ms cualitativos (a estos ltimos usualmente se les llama criterios). Es todo aspecto mensurable del estado de la salud y/o del comportamiento de las personas, que se utilizan como parmetro para evaluar. Los indicadores de salud son necesarios para poder : Analizar la situacin actual Hacer comparaciones Medir cambios en el tiempo
Por lo tanto, un indicador es una caracterstica o variable que se puede medir. Si se est frente a variables complejas, se tiene que analizar las diferentes dimensiones de la variable y buscar indicadores que sean capaces de medirlas. Al elegir los indicadores hay que tener en cuenta hasta qu punto son vlidos, objetivos, sensibles y especficos. El indicador es : Vlido si revela efectivamente los cambios que se pretenden indicar. Objetivos (consistente), si arroja los mismos resultados cuando lo utilizan diferentes personas en distintos momentos y en circunstancias no idnticas. Sensible si registra los cambios de la situacin o fenmeno de que se trate. Sin embargo, algunos indicadores pueden ser sensibles a ms de una situacin o fenmeno. Especfico si refleja los cambios exclusivamente en la situacin o el fenmeno de que se trate.
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MARCO DE EVALUACIN
Estructura 1. Accesibilidad 2. Disponibilidad Proceso 3. Actividades 4. Productividad 5. Uso 6. Utilizacin 7. Calidad Resultados Directos (Productos) 8. Cobertura 9. Eficiencia 10. Eficacia Resultados Indirectos 11. Efectividad
Resultados Esperados o Impacto)
INDICADORES DE ESTRUCTURA
1. Accesibilidad Es la condicin variable de la poblacin de poder utilizar o ser atendido por los servicios de salud. Costos de la atencin : tarifas, movilidad, costos de oportunidad: Tiempo - distancia Tiempo de espera Indice de rechazos Indice de insatisfaccin Indice de quejas por el servicio 2. Disponibilidad Se define como la relacin entre los recursos existentes y el sujeto o la poblacin a cuya atencin estn destinadas. Lo mencionado permite evaluar la equidad pues se refiere a la existencia de recursos (humanos , fsicos o financieros), con que se cuenta para atender las necesidades de una poblacin dada.
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(Cociente entre la cantidad de un determinado recurso y la poblacin de referencia). N de trabajadores de salud poblacin objetivo N de mdicos . poblacin objetivo N de camas . poblacin objetivo N de Centros de Salud . poblacin objetivo N de ambulancias poblacin objetivo . (es preferible usar el nmero de horas realmente contratadas)
INDICADORES DE PROCESO
3. Volumen de actividades Acciones realizadas por los recursos ( instrumentos) en el cumplimiento de los objetivos. Egreso ( N. de egreso) Das cama ocupada Consulta (N de consultas) Examen (N de exmenes) Radiografas (N de exmenes radiogrficos). Dosis aplicada Visita inspeccin Estudio de casos
4. Duracin media de la actividad Tiempo promedio que dura la realizacin de una actividad Control de crecimiento infantil Atencin prenatal : 10 : 15
5. Productividad y Rendimiento Productividad: Es el nmero de actividades o servicio por unidad de recursos disponibles por unidad de tiempo.
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Rendimiento: Se define como nmero de actividades realizadas por unidad de recurso utilizado. El rendimiento es semejante a la productividad, pues en ambos casos el numerador es el nmero de actividades o servicios realizados, pero mientras en la productividad el denominador es el recurso disponible, en el rendimiento es el recurso utilizado. Por ello cuando la utilizacin de un recurso es 100%, el rendimiento coincide con la productividad. N de controles prenatales . N de horas de trabajo de TS N de controles de crecimiento . N de horas de trabajo de TS
TS : trabajador de salud (horas contratadas)
Si uno determina para cada actividad especfica un tiempo promedio, es posible calcular la productividad de cualquier trabajador de salud, dividiendo el tiempo usado en actividades especficas entre el nmero de horas contratadas para ella. 6. Concentracin Es el nmero promedio de los servicios recibidos por los usuarios en un perodo de tiempo. Se calcula dividiendo el nmero de unidades de servicio ( o actividades ) por el nmero de usuarios de los mismos. Total de Consultas Total de Consultantes N de Consultas para emb. normal Consultantes de embarazo normal N de Consultas para emb. con morbilidad Consultantes de emb. con morbilidad N de Consultas de casos de TBC N de pacientes con TBC
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7. Extensin de Uso Es la proporcin de la poblacin que usa un servicio determinado en un perodo de tiempo. Se calcula dividiendo el nmero de usuarios por la poblacin y multiplicando esto por el nmero sobre el cual se quiere dar la tasa. N de consultantes Poblacin objetivo N consultantes Pediatra Poblac. 0-14 aos (Total egresos ) (Partos) Poblacin objetivo Partos N.V. 8. Utilizacin Se define como la relacin entre el recurso utilizado y el recurso disponible para una actividad o por un servicios por unidad de tiempo. Ejemplos de indicadores cuantitativos de utilizacin: Recurso Consulta externa Indicador N horas trabajadas (reales) N horas contratadas x 1000
1000
1000
1000
Ciruga
N horas quirfano ocupado N horas quirfano disponible
Nota: La utilizacin del hospital puede ser medido mediante tres indicadores : % Ocupacin = N das cama ocupada N das cama disponible N das cama ocupada N egresos N egreso N de camas x 100 x 100
x Estancia
Productividad =
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9. Calidad Es una combinacin de caractersticas humanas y tecnolgicas que los servicios de salud deben poseer para poder cumplir sus objetivos . La calidad tcnica se define en trminos de cuatro variables : 1. 2. 3. 4. La integridad, es decir satisfacer todas las necesidades de los pacientes. Los contenidos, es hacer todo lo que se debe hacer en cada caso. La destreza, hacer bien lo que se debe hacer. La oportunidad, hacer a tiempo y en la secuencia adecuada.
En el proceso de atencin se tienen dos tipos de elementos cuya calidad es posible evaluar, unos de carcter tcnico y otros de carcter humano y ambiental. Los elementos de carcter tcnico tienen que ver preferencialmente pero no exclusivamente con la eficacia clnica de los servicios. Lo propio puede decirse de los elementos humanos y ambientales que determinan preferencialmente la satisfaccin del usuario pero que pueden afectar de manera notable los resultados clnicos esperados. Otra manera de medir calidad es a travs de la Auditora Mdica. La satisfaccin con el servicio de parte de los pacientes puede ser medida con cuestionarios.
INDICADORES DE RESULTADOS
10. Cobertura Se entiende por Cobertura la proporcin de personas con necesidades de servicios de salud que recibe atencin para tales necesidades. Se determina la tasa de cobertura dividiendo el nmero de personas que hacen uso de un determinado servicio por el nmero de personas que tienen esas necesidades. La cobertura indica si el servicio de salud est llegando a la poblacin que realmente necesita. Vacunacin = N de nios vacunados N de nios susceptibles N embarazadas en control N total embarazadas N partos atendidos N total de partos esperados N de consultas N de personas que necesitan atencin x 100
Atencin Prenatal
x 100
Atencin partos
x 100
Consulta Externa
x 100
Nota: Una vez cuantificada la cobertura, su interpretacin es fcil porque su maximizacin es un objetivo universalmente aceptado. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que
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logra altas coberturas slo representa la mitad de la lucha, la otra mitad es la alta calidad que debe ser simultneamente. 11. Eficacia Se define como el logro del objetivo del servicio sobre los usuarios del mismo. Programa de vacunacin = N de nios protegidos N de nios vacunados x 100
Control de tuberculosis
N de pacientes curados N de pacientes tratados
x 100
Consulta externa
N de pacientes curados N de pacientes tratadas
x 100
Eficacia humana Entrevistar muestras de pacientes para conocer sus quejas y satisfacciones en todos los aspectos del servicio. Es un anlisis cualitativo. Importa ms el contenido que la cantidad de quejas, cumplimientos y recomendaciones. Personas inmunizadas Personas vacunadas 12. Eficiencia Muestra la relacin entre los efectos de un programa o servicio de salud y los gastos correspondientes de recursos e insumos. Programa de vacunacin = Costo del programa N de nios vacunados .
Control de tuberculosis
Costo del programa . N de pacientes curados Costo del programa . N de actividades del TBS
Trabajador Bsico de Salud
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13. Efectividad Se define como el resultado de las acciones de salud sobre la poblacin objeto de los mismos. ACTIVIDADES Y RESULTADOS Estrategias multisectoriales Programas Materno - Infantil INDICADORES Tasas de natalidad, fecundidad, mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer. Tasa de mortalidad materna, porcentaje de nios nacidos con bajo peso, prenatal, neonatal, tasa de mortalidad infantil, Incidencia de enfermedades del programa extendido de vacunacin. Incidencia de malaria Prevalencia de Tuberculosis
Control de Malaria Control de Tuberculosis
Efectividad a veces se calcula por la diferencia de tasas en aos diferentes (llamado efecto de intervenciones de salud) o como el porcentaje reducido por los aos. Ejemplo: MI 1985 - MI 1991 MI 1985 X 100 (MI = mortalidad infantil)
INDICADORES ADICIONALES DE PROCESO

Tasa de abandono = N de pacientes que no completan su tratamiento N de pacientes que comenzaron el tratamiento x 100
Funcionamiento del = N de informes disponibles en un momento dado sist. informacin N esperado de informes
x 100
Participacin del personal en cursos de capacitacin
N de trabajadores de salud segn categora que = particip un ao en los cursos ofrecidos . N total de trabajadores de salud
x 100
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FICHA DE LECTURA GUIADA: LECTURA COMPLEMENTARIA

Objetivos Especficos 1. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados sobre evaluacin, marcando con un sealador las que consideran de mayor utilidad. Explicar qu se entiende por enfoques tradicionales de supervisin segn el autor de la lectura. Identificar y definir los diferentes tipos de evaluacin. Describir las etapas de evaluacin. Analizar la importancia de la evaluacin participativa. Resumir con precisin la lectura propuesta.
1. 2. 3. 4. 5.
Realice las siguientes actividades 1. Lea ntegramente la lectura propuesta y resalte en ella las ideas ms significativas respecto a: evaluacin de programas, tipos de evaluacin y etapas de evaluacin.
2.
Describa brevemente cmo define la evaluacin de programas el autor.
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Conoce otra definicin de evaluacin de programas que le sea ms significativa? Escrbala si la recuerda.
3.
Describa los diferentes tipos de evaluacin que identifica el autor.
4.
Aplique las etapas de evaluacin a su establecimiento de salud.
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5.
Describa en que consiste la evaluacin participativa y su importancia.
6.
Utilizando un mapa conceptual, realice una sntesis de la lectura.
7.
Conoce alguna lectura sobre el tema tratado que pueda enriquecer los aspectos desarrollados. Recomindela:
Firma
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Unidad II
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Texto de Apoyo: Unidad II
CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Autor: Editorial: Pas: Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud U.S.A.

En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisin del presente Texto de Apoyo, con el fin de obtener una visin especfica y detallada del proceso de la vigilancia epidemiolgica y su evaluacin. Se pretende que la revisin de este documento ayude a entender que la vigilancia epidemiolgica es parte de un sistema de informacin que ayuda a tomar decisiones.
Contenido
Se presentan el concepto, objetivos y modalidades operacionales de la vigilancia epidemiolgica, as como las caractersticas que debe tener la informacin que debe ser analizada para que permita tomar decisiones. Tambin se presentan definiciones de trminos usualmente empleados en la vigilancia epidemiolgica, y los procedimientos a seguirse en la investigacin de un brote epidmico. Otro punto importante de la lectura es que incorpora los elementos para la evaluacin del sistema de vigilancia epidemiolgica.
Momento de Lectura:
Se recomienda la lectura del tem: Conceptos, objetivos de la vigilancia epidemiolgica, al final del acpite 1.1. (la recoleccin de datos) de la Unidad del Manual Autoformativo. Investigacin de brotes, luego del acpite 1.2 (Procesamiento de Datos) de la Unidad III del Manual Autoformativo Evaluacin del sistema de vigilancia, antes de iniciar el Trabajo de Aplicacin correspondiente a esta unidad.
Nmero de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura :

1 Hora
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LECTURA N 1:
CONCEPTO, OBJETIVOS, CARACTERSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CONCEPTO
En el aspecto individual y clnico, el trmino vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso, cuando estn indicadas. En la esfera correspondiente a la poblacin, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiolgica y fue introducido inicialmente en 1995 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos, en reemplazo de inteligencia epidemiolgica, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la informacin indispensable para conocer el momento la conducta o historia natural de la enfermedad ( o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevencin y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud). Mas recientemente, el uso del trmino vigilancia en salud pblica (VSP) ha venido en ascenso. Esto es debido a que ste trmino es ms global e incorpora no solamente a la vigilancia epidemiolgica sino a otros componentes que necesariamente deben ser vigilados en el campo de la salud pblica, ya sea por parte del sistema o porque son elementos inherentes al estado de salud de la poblacin y por lo tanto su monitoreo es parte fundamental.
PROPSITOS Y USOS DE LOS DATOS DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Los datos de la VSP son utilizados como insumos para: contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin. definir prioridades de salud pblica: evaluar programas; conducir investigaciones.
En la prctica, ambos conceptos (vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud pblica), requieren de un trabajo multidicisplinario activo e implica control y evaluacin
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permanente de todas las acciones en salud. Tienen un mbito intersectorial en la medida en que la evaluacin y control de los riesgos de enfermar y morir en la poblacin requieren de acciones que comprometen a todos los sectores.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
El proceso de la vigilancia epidemiolgica se inicia en la percepcin que la poblacin tiene de sus problemas y se hace ms eficaz en la medida en que la misma poblacin participa en la evaluacin y control de los mismos.
OBJETIVOS
Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de un pas, regin o localidad. Establecer la suceptibilidad y el riesgo de la poblacin a las enfermedades bajo vigilancia. Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolucin y evaluar su impacto. Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud. Determinar necesidades de investigacin en salud.
La vigilancia epidemiolgica no es ms que una de las aplicaciones del mtodo epidemiolgico y de un conjunto de tcnicas y estudios en la prctica rutinaria de los servicios de salud y pas a ser definida como informacin para la accin, un proceso integral de conocimiento de la problemtica sanitaria, indispensable para la optimizacin de las acciones en salud, incrementndose ms sus relaciones con los sistemas de informacin y , por su propio carcter de elemento bsico en la descripcin y anlisis de la situacin de salud, imprescindible en el pleneamiento y programacin local e institucional. Si bien su objetivo sigue relacionado con la enfermedad, ampla su campo hacia el conjunto de las determinaciones de los procesos, de una manera ms integrada e integral.
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PARA OPTIMIZAR ESTOS OBJETIVOS LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DEBE CONTEMPLAR:

El establecimiento de problemas de salud prioritarios. El uso racional de los recursos disponibles. Una mejor coordinacin de los diversos niveles de prestacin de servicios.
CARACTERSTICAS
Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiolgica se utilizan los datos existentes: datos de mortalidad, informacin demogrfica de la poblacin en estudio. en casos necesarios, se determinarn otras fuentes.
Son caractersticas a considerar para la informacin de la vigilancia epidemiolgica: Validez: grado en que una condicin observada refleja la situacin real. Sus componentes son: sensibilidad probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad. especificidad: probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patologa determinada o en estudio; oportunidad: para que sea til la informacin debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de accin deben tomarse sobre datos actualizados. integridad: debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiolgica. comparabilidad: debe permitir la confrontacin actual, pasada y su proyeccin al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.
Mtodos de anlisis; existen diversas metodologas para el anlisis cualitativo y cuantitativo, sugirindose dos tcnicas sencillas de anlisis y evaluacin : anlisis de problemas; metologas de por qu? y el cmo? estudio y anlisis de casos o procesos : mediante la utilizacin del mtodo deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones;
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Anlisis de la situacin epidemiolgica: construccin de tendencias representacin grfica de la presentacin de un evento a travs de un perodo de tiempo, con el objeto de evaluar su comportamiento en trminos de frecuencia. La unidad de tiempo vara con el suceso a vigilar o los objetivos de la vigilancia; elaboracin de mapas de riesgo permiten a travs de una rpida visualizacin, evaluar y comparar la distribucin espacial del evento a vigilar. El espacio puede variar desde territorios delimitados hasta pases, continentes.
Fuentes de informacin: registros de antecedentes demogrficos: son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayora de los pases, lo que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias; censos de poblacin y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los censos se realizan cada diez aos . Se puede ajustar la informacin para actualizarla , utilizndose otras fuentes de informacin; registros de los servicios de salud: son tiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilizacin es muy pobre ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y est poco adiestrado y no hay control de su calidad; encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad (sitios centinela): se utilizan para complementar informacin de los servicios. El hogar suele ser la unidad de observacin y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad; registro de enfermedades; sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolucin.
Recoleccin de la informacin: esto implica un proceso de notificacin, la existencia de canales de comunicacin y un sistema de registro para la informacin, a diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la informacin del propio sistema de salud sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integridad. Es importante la existencia de buena comunicacin entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiolgico y el del procesamiento del dato de elaboracin y toma de decisin. El dato debe producir informacin suficiente para el nivel donde se tomarn las medidas de intervencin. Anlisis e interpretacin de la informacin: es utilizado bsicamente para: investigacin de brotes; estudios epidemiolgicos de las principales patologas;
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investigaciones operativas, para establecer medidas de control as como para su evaluacin; alerta frente a situaciones especiales de endemicidad o epidmicas; formulacin de polticas, planes y programas; implementacin de medidas de accin
Flujo de Informacin: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, utilizndose en cada nivel la informacin til para la toma de decisiones. Cada una de estas instancia procesa segn la finalidad requerida y segn sus recursos. En el nivel local se realiza el anlisis correspondiente, mientras que la informacin que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el pas y reajustar las polticas a implementar. Debe haber un doble flujo de informacin desde el nivel local hasta el central para su consolidacin y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y comparabilidad con otros lugares.
LOS ORGANISMOS ENCARGADOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA TIENEN TRES GRUPOS DE ACTIVIDADES DEFINIDAS:
la vigilancia propiamente dicha; la evaluacin de las actividades de control de los problemas de salud; el control del funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica.
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ETAPAS
Bsqueda y recoleccin de datos actualizados; esta informacin debe ser precisa, completa, oportuna y recibirse con una regularidad y continuidad determinada. En esta etapa, se deben describir los criterios de diagnsticos estandarizados con el fin de que la informacin a recolectar pueda ser interpretada de manera uniforme por diferente personal en diferentes circunstancias de tiempo y lugar. Es importante tener en cuenta que las fuentes de informacin tanto al interior del sector de salud como los procedentes de otros sectores o de la comunidad. La unidad de vigilancia epidemiolgica debe: seleccionar los datos necesarios para cada una de las enfermedades a vigilar; definir la periodicidad de recoleccin de los datos y sus mecanismos; identificar las fuentes de informacin ; recibir las notificaciones e informes previamente con los criterios antes sealados; realizar investigaciones especiales complementarias, que contribuyan al problema en estudio; reunir toda la informacin disponible, para el anlisis e interpretacin del problema en estudio incorporando nuevos indicadores que amplien la capacidad de anlisis de cada situacin y sus posibles determinantes; reunir los datos necesarios para coordinar y controlar el funcionamiento del sistema de informacin.
Procesamiento de la informacin: comprende la tabulacin, consolidacin e integracin de los datos. Esta etapa comprende : elaboracin de tablas y grficos; clculo de tasas y otro tipo de indicadores; establecimiento de patrones de comparacin ; anlisis de la informacin y comparacin con los patrones establecidos para su debida interpretacin; redaccin, presentacin y difusin de las diferentes instancias de informes que renan todos los elementos de juicio de la situacin en estudio, los problemas identificados y su interpretacin.
Polticas de accin: el producto de un sistema de vigilancia epidemiolgica no es un indicador en s mismo, sino el cambio logrado en la situacin de salud con relacin al problema vigilado. La vigilancia debe proporcionar informacin continua y acumulada sobre la situacin de salud de la poblacin y los factores que en ella influyen. Esa informacin debe servir
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de base para las decisiones, definindose y operativizndose las acciones de acuerdo a los recursos disponibles, lo que implica que existen diferentes niveles de intervencin segn la complejidad del problema y, por tanto, la responsabilidad de su ejecucin podr ser a nivel local o de otras instancias a niveles superiores. En esta etapa deben considerarse: actualizacin y evaluacin de la situacin epidemiolgica, para medir el impacto de las acciones segn los objetivos y metas propuestas; evaluacin de la eficacia y eficiencia del sistema a travs de indicadores de calidad atencin y de costo beneficio; ajustes necesarios a los objetivos, metas y estrategias y a las medidas de intervencin.
MODALIDADES OPERACIONALES
Estructura: la implementacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica se relaciona con la infraestructura de salud en cada pas, por lo que las estrategias sern diferentes de acuerdo a la estructuracin de los servicios de salud, del grado de desarrollo alcanzado, de las enfermedades sometidas a vigilancia, y del tipo y acciones de control que puedan ser utilizadas. De manera global, se definen las diferentes funciones para cada uno de los siguientes niveles : local, regional y nacional. Nivel local: es responsable de la recoleccin de datos , su procesamiento interpretacin y anlisis, adopcin de medidas, medicin de su impacto y evaluacin. Efecta las actividades de salud necesarias dentro de las posibilidades de su alcance tcnico y remite la informacin a su nivel superior, para consolidacin y procesamiento. Es el nivel estrechamente vinculado a la comunidad y el encargado de tomar las acciones acordes al momento de su evaluacin posterior. Nivel Regional; es intermedio entre la localidad y el nivel central o nacional. Adems de recibir informacin de las unidades de salud operativas y de apoyo, funciona como organismo de apoyo, para confirmar y consolidar el diagnstico de la situacin, analiza los datos y los interpreta. Colabora en la ejecucin de las medidas decididas en el nivel superior. Supervisa el nivel local e informa al nivel central de todas sus acciones. Para los niveles anteriores, es necesario adiestrar a los equipos de salud para obtener de ellos la capacidad de ordenacin e interpretacin de los datos y de las posibilidades de accin. Nivel central o nacional : establece las normas y pautas tcnicas del sistema, la normas para el control del sistema y los distintos niveles de responsabilidades con las funciones y actividades correspondientes. Complementa las acciones de control, apoyando a los niveles inferiores. La informacin recibida a este nivel es condensada, procesada y analizada para tener la informacin rpida de la evaluacin define y ajusta las polticas para ciertos problemas de salud pblica.
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A este nivel la informacin es til para: analizar la situacin del pas en relacin a la vigilancia epidemiolgica y mantener actualizado el conocimiento sobre la estructura de morbilidad y mortalidad; normar sobre los procedimientos generales de la vigilancia epidemiolgica; establecer prioridades en el abordaje de los principales problemas de salud del pas; fortalecer y orientar la investigacin en todos los niveles ; establecer los mecanismos de comunicacin para divulgar la informacin a todos los niveles. informar a otras instituciones del pas y organismos internacionales sobre la situacin de salud del pas y organismos internacionales sobre la situacin de salud del pas y sus prioridades de atencin.
La informacin suministrada por el sistema de vigilancia puede ser de utilidad en los distintos niveles en funcin de las circunstancia locales. De aqu, que lo importante de la estructura de los servicios de salud permita una descentralizacin y que la informacin est a disposicin de las autoridades para que puedan tomar decisiones correspondientes y de manera oportuna.
DEFINICIN DE CASO:
Con el objeto de obtener informacin estandarizada, una de las definiciones de importancia fundamental es la definicin de caso. Esta puede basarse en los sntomas, en los resultados de laboratorio o en ambos.
CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO Y UTILIDAD DEL LABORATORIO:

La estructuracin de una red de laboratorios a diferentes niveles organizativos es fundamental y permite integrar y coordinar las actividades del diseo de sistemas. La red de laboratorios debe permitir la confirmacin diagnstica, contribuir a la identificacin de las fuentes de infeccin , el desarrollo investigativo y el estudio de brotes y epidemias, y debe responder a las necesidades del sistema de vigilancia epidemiolgica establecido por el pas.
DETECCIN DE BROTES:
Un sistema de vigilancia epidemiolgica permite detectar la presencia de un brote epidmico. Debe tenerse en cuenta que el estado epidmico es un momento de la historia natural de la enfermedad en una comunidad, o sea, es una situacin dinmica y transitoria aunque su duracin pueda ser prolongada. Dicho estado se carateriza por la existencia de un nmero elevado, inusual, de casos en un momento y lugar determinados. Los aspectos frecuencia, tiempo, lugar, agente y
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factores de riesgo son esenciales y sin su consideracin no puede establecerse en forma fidedigna la presencia de un brote. El poder establecer el carcter desusado de la frecuencia de casos en tiempo y lugar determinados, exige el conocimiento habitual (recoleccin y anlisis de datos) de los mismos casos y de la tendencia en el pasado en mismo lugar.
INVESTIGACIN DE BROTES:
La investigacin epidemiolgica de campo se constituye en uno de los elementos de mayor dinamismo dentro del sistema de vigilancia epidemiolgica. La investigacin oportuna de los primeros casos en una epidemia puede permitir identificar y corregir tempranamente el problema. El establecimiento de la siguiente secuencia en la investigacin epidemiolgica contribuye al conocimiento y toma medidas de intervencin adecuadas :
INVESTIGACIN DE BROTES:
verificacin de la alerta; confirmacin de la existencia de la epidemia; definicin de caso; anlisis de la situacin en trminos de persona, lugar y tiempo; definicin y confirmacin de hiptesis de trabajo; medidas de intervencin; informe final y divulgacin de resultados
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Verificacin de la alerta: para confirmar la informacin proveniente de las distintas fuentes (comunidad, medios de informacin, sector salud), y corroborar si realmente amerita una investigacin. Confirmacin de la existencia de la epidemia : de acuerdo a la informacin disponible, evaluar si el nmero de casos observados supera el nmero de casos esperados. Definicin de caso: al confirmarse la epidemia, elaborar un diagnstico lo ms especfico posible, combinando los criterios clnico - epidemiolgico para su definicin. Bsqueda activa de casos : conlleva mecanismos de interrelacin entre diferentes instituciones, centros de salud, laboratorios, sector salud privado, seguridad social, para conocer la magnitud de la epidemia y su etiologa, a fin de establecer las medidas de control y prevencin adecuadas. Anlisis de la situacin en trminos de personas, tiempo lugar : en relacin a los casos, analizar variables como sexo, edad, ocupacin, residencia, hbitos alimenticios y calcular la tasa de ataque frente a la posible expansin. Esto permite determinar quines tienen o han tenido mayor riesgo de enfermar. El anlisis de tiempo incluye la elaboracin de la curva epidmica y facilita el clculo de los perodos de incubacin, duracin y distribucin de los casos. Para las variables de lugar, es til la elaboracin de un mapa de la zona para ubicar los casos y las reas ms afectadas. Definicin y confirmacin de hiptesis de trabajo: la informacin recolectada sirve de base para el anlisis y se formula una hiptesis de trabajo definiendo el tipo de enfermedad que ocasiona la epidemia, factores de riesgo existentes, posible fuente, modo y momento de exposicin, mecanismo de transmisin, poblacin expuesta y medidas de control. Medidas de Intervencin: de acuerdo a las hiptesis de trabajo definiendo el tipo de hiptesis de trabajo definidas. Se establecen las medidas de intervencin. Estas pueden ser a corto, mediano o largo plazo, segn la viabilidad y factibilidad de las mismas. Informe final y divulgacin de resultados : es el paso final de la investigacin y deben divulgarse los hallazgos encontrados, sus conclusiones y recomendaciones a todos los niveles, incluyendo la oportunidad. Otros elementos de apoyo para la gestin administrativa de la vigilancia epidemiolgica Unidades de vigilancia epidemiolgica: tienen la responsabilidad de establecer y actualizar normas, pautas y procedimientos: del sistema de vigilancia; de las medidas de control; de la evaluacin de esas medidas de la medicin del impacto de las intervenciones sobre los problemas de salud priorizados.
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Esta instancia promueve al anlisis y discusin para la toma de decisiones, basados en los cambios experimentados en la situacin analizada y que permite reformular la gestin. Aporta elementos para la integracin de la epidemiologa a la administracin de los servicios de salud. Protocolos de vigilancia epidemiolgica estos conforman un conjunto de pautas de accin y orientacin para los equipos de salud sobre el quehacer frente a una determinada situacin particular. No son de aplicacin rgida y se orientan de acuerdo a la oportuna realizacin de prevencin y control. Disposiciones legales: es de gran importancia contar con un marco legal que fortalezca aquellas decisiones relacionadas con actos administrativos que deben adoptarse para el cumplimiento de las normas sanitarias vinculadas con la vigilancia y el control epidemiolgico. Boletines epidemiolgicos: es un instrumento mediante el cual, el sistema de vigilancia epidemiolgica disemina su informacin sobre la situacin de salud a todos los servicios de salud, otras instituciones involucradas y organismos internacionales. Su contenido debe orientarse a servir como fuente de informacin y referencia y como mecanismo de educacin continua. Su presentacin y periodicidad depender de los recursos disponibles. Vigilancia comunitaria: como parte integral para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica. Permite vincular a la comunidad con el sistema de salud. Este vnculo puede ser ms efectivo a travs del uso de criterio diagnsticos simples y estandarizados, que puedan ser usados como guas para el informe simplificado elaborado por los miembros de la comunidad, utilizando su lenguaje local.
EVALUACIN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA *

La evaluacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica tiene como propsito, promover el mejor uso de los recursos de salud pblica a travs del desarrollo de sistemas de vigilancia eficientes y efectivos. Ello puede servir como una gua para aquellas personas que realizan su primera evaluacin y como una referencia para aquellos que ya estn familiarizados con el proceso de evaluacin. La evaluacin de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursos de salud pblica, asegurando que estn bajo vigilancia slo los programas importantes y que los sistemas funcionen eficientemente. En la medida de lo posible, la evaluacin de los sistemas de vigilancia debe incluir recomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando la duplicidad innecesaria. An ms importante, la evaluacin debe valorar si el sistema est desempeando una funcin til para la salud pblica y si est cumpliendo sus objetivos.
Este captulo ha sido adaptado de Guas para evaluar los sistemas de vigilancia del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica. Atlanta. Georgia.
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Debido a que los sistemas de vigilancia varan ampliamente en cuanto a metodologa, alcance y objetivos, las caractersticas que son importantes para otro. Los esfuerzos para mejorar ciertos atributos, tales como la capacidad de un sistema para detectar un evento de salud (sensibilidad), pueden disminuir otros, como por ejemplo, la simplicidad o la oportunidad. As el xito de un sistema de vigilancia individual depende del propio balance de las caractersticas y la fuerza de la evaluacin depende de la habilidad del evaluador para valorar dichas caractersticas con respecto a los requerimientos del sistema. En un esfuerzo por ajustarse a estos objetivos cualquier enfoque de evaluacin debe ser flexible. Con estos elementos, los lineamientos que se presentan a continuacin describen muchas medidas que pueden ser aplicadas a los sistemas de vigilancia, con la clara comprensin de que todas las medidas no sern adecuadas para todos los sistemas.
TAREAS PARA LA EVALUACIN DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD

Tarea. Describir la importancia del evento para la salud pblica. Definicin. La importancia de un evento para la salud pblica y la necesidad de su vigilancia puede ser descrita de diversas maneras. Los eventos de salud que afectan a muchas personas requieren grandes gastos de recursos que claramente tienen importancia para la salud pblica. Sin embargo, los eventos que afectan relativamente a pocas personas tambin pueden ser importantes, especialmente si se agrupan en tiempo y espacio, por ejemplo: un brote limitado de una enfermedad severa. En otras ocasiones, las preocupaciones de la poblacin pueden dirigir la atencin hacia un evento de salud particular, creando o elevando el sentido de su importancia. Las enfermedades que actualmente son raras por las medidas de control que han sido exitosas, pueden ser percibidas como no importantes, pero debe ser valorado su nivel de importancia a la luz de su potencial para resurgir. Finalmente, la importancia para la salud pblica de un evento de salud est influenciado por la posibilidad de su prevencin. Medidas. Los parmetros para medir la importancia de un evento de salud, y por consiguiente del sistema de vigilancia mediante el cual el monitoreo, incluye :
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PARMETROS
Nmero total de casos, incidencia y prevalencia. Indice de severidad, por ejemplo, la letalidad. Tasa de mortalidad. Indice de productividad perdido. p.ej., das de incapacidad en cama. Indice de mortalidad prematura, (aos de vida potencialmente perdidos, AVPP). Costos mdicos. Evitabilidad o posibilidad de prevencin
Estas importantes mediciones no toman en cuenta el efecto de las medidas de control existentes. Por ejemplo : el nmero de casos de enfermedades prevenibles por vacunas ha disminuido despus de su implementacin de las leyes de la inmunizacin en las escuelas y la importancia de estas enfermedades para la salud pblica se subestimara si se considerara solamente el nmero de casos. En tales circunstancias, puede ser posible estimar el nmero de casos que se esperaran en ausencia de los programas de control. La posibilidad de prevenir puede definirse a diversos niveles, desde la prevencin de la ocurrencia de la enfermedad (prevencin primaria) hasta la deteccin precoz y la intervencin con el objetivo de revertirla, detenerla o al menos retardar el progreso de una condicin (prevencin secundaria) o minimizar los efectos de la enfermedad y la incapacidad entre aquellos ya enfermos (prevencin terciaria). Desde las perspectivas de la vigilancia, la evitabilidad o posibilidad de prevencin expresa el potencial para la intervencin efectiva de salud pblica a cualquiera de estos niveles. Se han hecho intentos para cuantificar la importancia de varias enfermedades y condiciones de salud para la salud pblica. Dean y colaboradores, describen este enfoque utilizando un puntaje que toma en cuenta las tasas de mortalidad y morbilidad por grupos de edad, as como los costos de la atencin mdica.
DESCRIPCIN DEL SISTEMA

Tareas : enunciar los objetivos del sistema; describir los eventos de salud bajo vigilancia; establecer la definicin de caso para cada evento; describir los componentes y la operacin del sistema;
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trazar el diagrama de flujo del sistema;
Mtodos. Los objetivos pueden incluir la deteccin o monitoreo de los brotes, monitoreo de las tendencias, identificacin de contactos y administracin de profilaxis, inclusin de casos en un estudio y la generacin de hiptesis sobre una etiologa. Los objetivos del sistema definen un marco para evaluar los componentes especficos. La prxima tarea consiste en describir los componentes de un sistema de vigilancia. Esto puede realizarse al responder a las siguientes preguntas : qu poblacin est bajo vigilancia? qu perodo de tiempo abarca los datos recogidos? qu informacin se recoje? quin suministra la informacin de vigilancia, cul es la fuente de los datos? cmo se transfiere la informacin ? cmo se guarda la informacin ? quin analiza los datos? cmo son analizados los datos y con qu frecuencia? se realizan tabulaciones preliminares y finales, anlisis e informes? con qu frecuencia se envan los informes? a quines se les distribuyen los informes? cmo son distribuidos los informes?
Con frecuencia resulta til sealar los pasos dados por el sistema para el procesamiento de los informes y luego representar estos pasos en un diagrama de flujo.
NIVEL DE UTILIDAD
Tareas: describir las acciones que se han tomado como resultado de los datos del sistema de vigilancia; describir quin ha utilizado los datos para la toma de decisiones y acciones; enumerar otros usos esperados de los datos.
Definicin. Un sistema de vigilancia es de utilidad, si contribuye a la prevencin y control de los eventos adversos a la salud, incluyendo una mejor comprensin de las implicaciones de dichos eventos para la salud pblica. Tambin puede ser til si ayuda a determinar que un evento adverso a la salud, que previamente ha sido considerado como no importante, actualmente s lo sea. Mtodo. La valoracin de la utilidad de un sistema de vigilancia debe comenzar con una revisin de los objetivos del sistema y considerar la dependencia de las decisiones
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polticas y las medidas de control sobre la vigilancia. Dependiendo de los objetivos de un sistema particular de vigilancia, este puede ser considerado til si de manera satisfactoria responde al menos una de las siguientes preguntas: puede el sistema : detectar las tendencias que sealan los cambios en las ocurrencia de la enfermedad? detectar epidemias? proporcionar estimados de la magnitud de la morbilidad y mortalidad relacionadas con el problema de salud bajo vigilancia? estimular las investigaciones epidemiolgicas con probabilidad de conducir al control o la prevencin? identificar los factores de riesgo que estn asociados con la ocurrencia de la enfermedad evaluar los efectos de las medidas de control? conducir el perfeccionamiento de la prctica clnica por los proveedores de la atencin mdica, quines son componentes del sistema de vigilancia?
Discusin. La utilidad puede ser afectada por todos los atributos de la vigilancia. La sensibilidad incrementada puede proporcionar una mayor oportunidad para poder identificar epidemias que surjan y comprender el curso natural de un evento adverso para la salud en una comunidad. La oportunidad en el sistema permite que las actividades de control y prevencin sean iniciadas ms precozmente. El incremento en el valor predictivo positivo posibilita que los funcionarios de salud pblica centren su atencin en actividades productivas. Un sistema de vigilancia representativo mejorar la caracterizacin epidemiolgica de un evento de salud en una poblacin definida. Los sistemas que son simples, flexibles y aceptables tambin tienden a ser ms tiles.
ATRIBUTOS DEL SISTEMA

Tarea: Evaluar el sistema para uno de los siguientes atributos : Simplicidad Flexibilidad Aceptabilidad Sensibilidad Valor predictivo positivo Representatividad Oportunidad
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SIMPLICIDAD
Definicin. La simplicidad de un sistema de vigilancia se refiere tanto a su estructura como a la facilidad de la operacin. Los sistemas de vigilancia deben ser tan simples como sea posible, en tanto alcancen sus objetivos. Mtodos. Un diagrama que describa el flujo de informacin y las lneas de respuesta en un sistema de vigilancia puede ayudar a valorar la simplicidad o la complejidad del mismo. Las siguientes medidas pudieran ser consideradas para evaluar la simplicidad de un sistema: cantidad y tipo de informacin necesaria para establecer el diagnstico; nmero y tipos de fuentes de informacin ; mtodo(s) de transmisin de datos e informacin de casos; nmero de organizaciones participantes en la recepcin de la notificacin de casos; requerimientos para el entrenamiento del personal tipo y extensin del anlisis de los datos; nmero y tipo de los usuarios de la informacin; mtodo de distribucin de los informes o de la informacin de casos a estos usuarios; tiempo dedicado a las siguientes tareas; mantenimiento del sistema; recoleccin de informacin; transmisin de informacin; anlisis de la informacin; preparacin y distribucin de los informes de vigilancia.
Discusin. Puede ser til pensar en la simplicidad de un sistema de vigilancia desde dos perspectivas; Un ejemplo de sistema simple en cuanto a diseo es aquel cuya definicin de caso sea tambin la que analice y utilice la informacin. Un sistema ms complejo pudiera incluir algunos de los siguientes aspectos: pruebas especiales de laboratorio para confirmar el caso; contacto telefnico o visitas a las casas por enfermeras para recolectar informacin detallada; niveles mltiples de informacin (por ejemplo, con el sistema de informe de enfermedades notificables de los Estados Unidos, la notificacin de casos suele comenzar por el mdico que hace el diagnstico y pasa por el condado y por los
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departamentos de salud de los estados antes de ser enviada a los centros para el control de las enfermedades). La simplicidad est estrechamente relacionada con la oportunidad y afectar la cantidad de recursos requeridos para poner en funcionamiento el sistema.
FLEXIBILIDAD
Definicin. Un sistema de vigilancia flexible puede adaptarse a las necesidades de informacin cambiantes o las condiciones de operaciones con bajo costo adicional en tiempo, en personal o en fondos asignados. Los sistemas flexibles pueden ajustarse nuevas enfermedades y condiciones de salud a los cambios que se produzcan en las difiniciones de casos y a las variaciones en las fuentes de informacin. Mtodos. La flexibilidad probablemente es mejor juzgada de forma retrospectiva al observar como un sistema ha respondido a una nueva demanda. Por ejemplo, cuando surgi el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, el sistema existente de informacin para las enfermedades notificables de los departamentos de salud de los estados fue utilizado para notificar casos. Luego la vigilancia del SIDA ha sido adaptada al conocimiento de la enfermedad, que avanza rpidamente, su diagnstico y sus factores de riesgo. Otro ejemplo es la capacidad del sistema de vigilancia de gonorrea para ajustarle un sistema de vigilancia especial para la neisseria gonorrehae productora de penicilinasa. Discusin. A menos que se hayan hecho esfuerzos para adaptar un sistema a otra enfermedad, puede resultar dificil valorar la flexibilidad de ese sistema. En ausencia de experiencia prctica uno puede observar el diseo y el funcionamiento de un sistema. Por lo general, los sistemas ms simples sern ms flexibles y se necesitar modificar menos componentes, cuando se adapte al sistema para emplearlo con otra enfermedad.
ACEPTABILIDAD
Definicin. La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y de las organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Mtodos. En trminos de evaluacin de un sistema de vigilancia, la aceptabilidad se refiere al inters de usar el sistema por: personas fuera de la entidad patrocinadora, por ejemplo aquellos a quienes se les pide que hagan algo para el sistema; personas en la entidad patrocinadora que opera el sistema.
Para evaluar la aceptabilidad debe considerarse los puntos de interaccin entre el sistema y sus participantes, incluyendo las personas con la condicin y aquellos que constituyen casos notificados. Los indicadores cuantitativos de la aceptabilidad incluyen:
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tasas de participacin de la entidad o de los sujetos; si la participacin es alta, con qu rapidez se logr; tasas de entrevistas completadas; modelos de informes completados y tasa de rechazo de las preguntas (si el sistema incluye entrevistas con sujetos); tasa de informes sobre los mdicos, laboratorios u hospitales, e instalaciones; oportunidad de los informes.
Algunas de estas medidas pueden obtenerse a partir de una revisin de los modelos de informes de vigilancia, mientras que otras requeriran de estudios o encuestas especiales. Discusin. La aceptabilidad constituye un atributo , subjetivo en gran medida, que abarca la voluntad de personas de las cuales el sistema depende para proporcionar datos exactos, consistentes, completos y oportunos. Algunos factores que influyen en la aceptabilidad de un sistema particular son: la importancia del evento para la salud pblica; reconocimiento por el sistema de la contribucin de las personas; respuesta del sistema a las sugerencias o comentarios ; carga de tiempo con respecto al tiempo disponible; restricciones legislativas estatales y federales sobre la recoleccin de datos y la seguridad de la confidencialidad; requerimientos legislativos estatales y federales para notificar.
SENSIBILIDAD
Definicin. La sensibilidad de un sistema de vigilancia puede ser considerada en dos niveles. Primero: a nivel de notificacin de casos puede evaluarse la proporcin de casos de una enfermedad o condicin de salud detectada por el sistema de vigilancia. Segundo: el sistema puede ser evaluado por su habilidad para detectar epidemias. Mtodos. La sensibilidad de un sistema de vigilancia es afectado por la probabilidad de que: personas con ciertas enfermedades o condiciones de salud busquen atencin mdica; las enfermedades o condiciones de salud sean diagnosticadas, reflejando la habilidad de los proveedores de salud y la sensibilidad de las pruebas diagnsticas; el caso sea notificado al sistema una vez hecho el diagnstico.
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Estas tres condiciones pueden extenderse por analoga a los sistemas de vigilancia que no se ajustan al modelo tradicional de atencin a las enfermedades. Por ejemplo, la sensibilidad de un sistema de vigilancia de la morbilidad o factores de riesgo, basado en la va telefnica es afectada por: el nmero de personas que poseen telfonos, quienes se encuentran en casa cuando se realice la llamada, y que estn de acuerdo en participar; la habilidad de las personas para comprender las preguntas e identificar correctamente su estado, la voluntad de los que la responden a las preguntas para informar su estado o condicin.
El grado en que estos aspectos son explorados, dependen del sistema y de los recursos disponibles para la evaluacin. La medicin de la sensibilidad de un sistema de vigilancia requiere: la validacin de la informacin recolectada por el sistema; la recoleccin de informacin externa al sistema para determinar la frecuencia de la condicin en una comunidad.
Desde un punto de vista prctico, el nfasis primario al valorar la sensibilidad, asumiendo que la mayora de los casos notificados han sido correctamente clasificados, consiste en estimar la proporcin del nmero total de casos en la comunidad detectados por el sistema. Discusin. Un sistema de vigilancia que no tenga alta sensibilidad puede an ser til en el monitoreo de las tendencias en la medida en que la sensibilidad permanezca constante. Las preocupaciones relacionadas con la sensibilidad en los sistemas de vigilancia, la mayora de las veces surgen cuando se observan cambios en la ocurrencia de la enfermedad. Los cambios en la sensibilidad pueden precipitarse por acontecimientos tales como una elevacin en el grado de conciencia sobre una enfermedad determinada, la introduccin de nuevas pruebas diagnsticas y los cambios en la forma de conducir la vigilancia. La bsqueda de tales artefactos en la vigilancia, con frecuencia constituyen un paso inicial en las investigaciones de brotes.
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

Definicin. El valor predictivo positivo (VPP) es la proporcin de personas identificadas como casos que realmente tienen la condicin bajo vigilancia. Mtodos. Al valorar el VPP puede requerir se mantengan los registros de todas las intervenciones iniciales a causa de la informacin obtenida del sistema de vigilancia. Un registro del nmero de investigaciones de casos realizados y la proporcin de personas que realmente tuvieron la condicin bajo vigilancia, permitira calcular el VPP a nivel de deteccin de casos . Los informes de actividad personal, los registros de viaje y los diarios telefnicos pueden ser tiles para estimar el VPP a nivel de deteccin de epidemia.
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Discusin. El VPP es importante por que un valor bajo significa que : los no-casos estn siendo investigados; pueden identificarse epidemias equivocadamente.
Los informes de falsos positivos pueden conducir a una intervencin innecesaria y adems, las falsas epidemias detectadas pueden conducir a investigaciones costosas y una preocupacin indebida de la comunidad. Un sistema de vigilancia con alto VPP conducir a menor nmero de acciones de salud innecesarias y despilfarro de recursos. Un ejemplo de evaluacin de vigilancia que examin el VPP fue dado a conocer por Barker y colaboradores. Ellos revisaron los grficos del hospital con vistas a determinar la proporcin de personas ingresadas con diagnstico de ataque cardaco y a las cuales se les confirm el diagnstico. De 1,604 pacientes ingresados en siete hospitales, que cuentan con atencin de urgencia, con diagnstico relacionado con un ataque cardaco, 903 (VPP = 56%) fueron posteriormente confirmados con la enfermedad. El VPP para un evento de salud est estrechamente relacionado con la claridad de la definicin del caso. La buena comunicacin entre las personas que informan casos y la entidad que las recibe tambin puede mejorar el VPP. El VPP refleja la sensitividad y la especificidad de la definicin del caso y la prevalencia de la condicin en la poblacin . El VPP aumenta con el incremento de la especificidad y la prevalencia.
REPRESENTATIVIDAD
Definicin. Un sistema de vigilancia que sea representativo describe de manera exacta: la ocurrencia de un evento de salud en el tiempo; su distribucin en la poblacin segn lugar y persona.
Mtodos. La representatividad es valorada por la comparacin de las caractersticas de los eventos informados con todos los eventos reales. Aunque por lo general la ltima informacin no es conocida, resulta posible establecer algn juicio sobre la representatividad de los datos de vigilancia, basado en el conocimiento de : caractersticas de la poblacin (Ejemplo: edad, situacin socioeconmica, ubicacin geogrfica); historia natural de la condicin (Ejemplo: perodo de latencia, modo de transmisin, resultados fatales); prcticas mdicas prevalecientes (Ejemplo: lugares para realizar pruebas diagnsticas, patrones mdicos de referencia; fuentes mltiples de datos (Ejemplo: tasa de mortalidad para comparar con los datos de incidencia, informes de laboratorio para comparar con los informes mdicos).
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La representatividad puede ser analizada a travs de estudios especiales dirigidos a identificar una muestra probabilstica de todos los casos. La calidad de los datos es una parte importante de la representatividad. Una gran parte de la discusin en este documento est dirigida a la identificacin y clasificacin de casos. Sin embargo, la mayora de los sistemas de vigilancia dependen de algo ms simple conteo de casos. La informacin comnmente recogida incluye las caractersticas demogrficas de las personas afectadas, los detalles sobre eventos de salud y la notificacin de la presencia o ausencia de factores de riesgo potencial. La calidad, utilidad y representatividad de esta informacin dependen de esta informacin dependen de que sea completa y vlida. La calidad de los datos est influenciado por la claridad en los modelos para la vigilancia, la calidad del entrenamiento y supervisin de las personas que llenan dichos modelos y el cuidado ejercido en el manejo de los datos. Una revisin de estas facetas del sistema de vigilancia brinda una medida indirecta de la calidad de los datos. Es preciso examinar el porcentaje de respuestas desconocidas o en blanco en los modelos de vigilancia. La evaluacin de la confiabilidad y la validez de las respuestas requerira estudios especiales como revisiones de los grficos o reentrevistas a los encuestados. Discusin. Con el objetivo de generalizar los hallazgos a partir de los datos de la vigilancia a toda la poblacin, los datos de sistema de vigilancia deben reflejar las caractersticas de la poblacin que son importantes para los fines y objetivos. Estas caractersticas por lo general estn relacionadas con el tiempo, el lugar y la persona. Un resultado importante de la evaluacin de la representatividad de un sistema de vigilancia es la identificacin de los sub grupos de la poblacin que pueden ser sistemticamente excluidos del sistema de informe. Este proceso permite la modificacin adecuada en la recoleccin de datos y una proyeccin mas exacta de la incidencia del evento de salud en la poblacin objeto. Por ejemplo un evaluacin de hepatitis en un condado de Washington, EUA. sugiri que haba sub-registro de hepatitis tipo B entre homosexuales masculinos y de casos de hepatitis No A-No B entre personas que no haban recibido transfusiones de sangre. La importancia de estos factores de riesgo como contribuyente en la ocurrencia de estas enfermedades aparentemente estaba subestimada por el sub registro selectivo de ciertos tipos de casos de hepatitis. En cualquier etapa de un sistema de vigilancia pueden aparecer errores y sesgos. Debido a que los datos de vigilancia son utilizados para identificar grupos de alto riesgo y para identificar y evaluar las intervenciones, resulta importante estar conscientes de las ventajas y limitaciones de la informacin en el sistema. Hasta aqu, la discusin de los atributos ha estado dirigida a la informacin recolectada para los casos, pero en muchos sistemas de vigilancia son calculadas tasas de morbilidad y mortalidad.
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Los denominadores para estos clculos con frecuencia se obtienen de un sistema de datos completamente independiente y mantenido por otra entidad, por ejemplo la oficina de censos. Debe pensarse en la comparabilidad de las categoras (por ejemplo: raza, edad, residencia) en las cuales se basan los numeradores y los denominadores para los clculos de tasas.
OPORTUNIDAD
Definicin. La oportunidad refleja la velocidad o demora entre los pasos de un sistema de vigilancia. Mtodos. En un sistema de control y vigilancia, el primer intervalo considerado es el tiempo entre la aparicin de un evento adverso para la salud y su notificacin a la agencia de salud pblica responsable de implementar las medidas de control y control y prevencin. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificacin de las tendencias, de los brotes o el efecto de las medidas de control. Con las enfermedades agudas es comn emplear el comienzo de los sntomas; algunas veces se utilizan las fechas de exposicin. Con las enfermedades crnicas puede ser ms provechoso observar el tiempo transcurrido desde el diagnstico en lugar de estimar una fecha de comienzo. Discusin. La oportunidad de un sistema de vigilancia debe ser evaluada en trminos de disponibilidad de informacin para el control de la enfermedad, ya sea mediante esfuerzos para el control de inmediato o por la planificacin de un programa a largo plazo. Por ejemplo, un estudio de un sistema de vigilancia para las infecciones por shigella indic que el caso tpico de shigellosis llam la atencin de los funcionarios de salud once das despus de aparecer los sntomas, un perodo suficiente para la aparicin de la transmisin secundaria y terciaria. Esto sugiere que el nivel de oportunidad no fue realmente satisfactorio para el control de la enfermedad. En contraste, cuando existe un largo perodo de latencia entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad, la identificacin rpida de casos puede que no sea tan importante como la rpida disponibilidad de datos de exposicin que conducira a la enfermedad. La necesidad de una rpida respuesta en un sistema de vigilancia, depende de la naturaleza del problema de salud bajo vigilancia y de los objetivos del sistema. Recientemente, ha sido integrada la tecnologa de la computacin a los sistemas de vigilancia, lo que puede promover una mayor oportunidad.
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RECURSOS PARA OPERACIN DEL SISTEMA

Tareas. Describir los recursos que son utilizados para operar el sistema (costos directos). Definiciones. Este documento abarca solamente los recursos que se requieren directamente para operar un sistema de vigilancia. En ocasiones estos son considerados costos directos e incluyen los recursos humanos y financieros empleados en la recoleccin de procesamiento, anlisis y diseminacin de los datos de vigilancia. Mtodos. Para estimar estos recursos debe considerarse lo siguiente : Requerimientos del Personal. Un primer paso consiste en estimar el tiempo que toma operar un sistema (por ejemplo, el tiempo-persona utilizado por ao de operacin ). Si se desea estas medidas pueden ser estimadas en cifras monetarias al multiplicar el tiempo - persona por los datos apropiados de salarios y costos. Otros recursos. Estos pueden incluir el costo de viaje, entrenamiento, suministros, equipamiento, y servicios (por ejemplo, correos, telfono y tiempo de computacin).
Debe considerarse la aplicacin de estos recursos en todos los niveles del sistema de salud pblica, desde el que brinda la atencin mdica local hasta las agencias de salud municipales, de condados, de estados federales. Discusin. Este enfoque de evaluar recursos incluye solamente aquellos recursos humanos y materiales necesarios para las operaciones de la vigilancia y excluye una definicin de costos ms amplia que pudiera ser considerada en una evaluacin ms general. Estimar los costos generales de un sistema de vigilancia puede ser un proceso complejo. Los clculos pueden incluir la estimacin de : costos indirectos, tales como las pruebas de laboratorio para seguimiento o el tratamiento realizado como resultado de la vigilancia. costos de las fuentes de los datos secundarios (p. ej, estadsticas vitales o datos de encuestas); costos evitados (beneficios) por la vigilancia.
Los costos son relacionados frecuentemente con los beneficios, pero son pocas las evaluaciones de los sistemas de vigilancia que incluyen un anlisis formal de costo beneficio y tales van ms all del alcance de este documento. En algunas ocasiones es posible estimar los beneficios (p.ej. los ahorros que resultan de la prevencin de la morbilidad de los datos de vigilancia), aunque este enfoque no tiene en cuenta todo el espectro de beneficios que pudieran resultar de los sistemas de vigilancia. De modo ms realista, los costos deben ser relacionados con los objetivos y la utilidad de un sistema de vigilancia.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Tareas. Al enunciar las conclusiones y recomendaciones, estas deben plantear si el sistema est enfocndose hacia un problema importante de salud y si est cumpliendo sus objetivos. Las recomendaciones deben expresar la necesidad de la continuacin y/ o modificacin del sistema de vigilancia. Discusin. Los atributos y costos de un sistema de vigilancia son interdependientes. Antes de recomendar cambios en un sistema deben considerarse las interacciones entre los atributos y los costos para asegurar que los beneficios resultantes del fortalecimiento de un atributo no afecten de manera adversa a otro. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP), la oportunidad y la representatividad tienden a aumentar el costo de un sistema de vigilancia, aunque los ahorros en la eficiencia con la automatizacin pueden compensar algunos de estos costos. Mientras la sensibilidad y el VPP se acerquen al 100%, un sistema de vigilancia tiene ms probabilidad de ser representativo de la poblacin que es monitoreada. Sin embargo, cuando la sensibilidad se incrementa el VPP puede decrecer. Los esfuerzos para incrementar la sensibilidad y el VPP tienden a ser ms complejos que el sistema de vigilancia, decreciendo potencialmente su aceptabilidad, oportunidad y flexibilidad. Por ejemplo, un estudio comparando vigilancia (activa) iniciada por el departamento de salud y la vigilancia (pasiva) iniciada por un proveedor de salud no mejor la oportunidad, a pesar del aumento de la sensibilidad.
RESUMEN
Evaluar sistemas de vigilancia no resulta fcil. No existe un sistema perfecto, siempre deben realizarse intercambios. Cada sistema es nico y por consiguiente requiere de balance de los esfuerzos y los recursos puestos en cada uno de sus componentes si se quiere lograr el objetivo deseado. Estas guas, no absolutas, para la evaluacin de los sistemas de vigilancia, describen atributos que pueden ser examinados y analizados en la evaluacin de la capacidad de un sistema para lograr objetivos para los cuales fue diseado y tratan de contribuir a realizar el proceso de evaluacin ms explicito y objetivo.
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MODELO DE INFORME DE LA EVALUACIN DE LA VIGILANCIA:

Importancia para la salud pblica: Describa la importancia para la salud pblica del evento de salud. Las tres categoras ms importantes a considerar son: nmero total de casos, incidencia, prevalencia; ndice de severidad como la mortalidad o letalidad; prevencin.
Objetivos y utilidad: Explique claramente los objetivos del sistema y los eventos de salud que estn siendo monitorizados (definicin de caso). Describa las acciones que deben ser tomadas como resultado de los datos del sistema de vigilancia. Describa quines deberan usar los datos para la toma de decisiones. Mencione otros usos de datos. Sistema de Operaciones: Describa la poblacin bajo vigilancia, el perodo de tiempo de recoleccin de los datos, la informacin ha sido recolectada, quin brinda la informacin, cmo la informacin es referida y con qu frecuencia, cmo son analizados los datos. Incluir un informe de la simplicidad, flexibilidad y aceptabilidad del sistema. Atributos cuantitativos: Incluir una evaluacin de la sensitividad, valor predictivo positivo, representatividad y oportunidad del sistema. Costos operativos del sistema de vigilancia: Estimacin de costos directos e indirectos y, si es posible, un anlisis de costo beneficio. Conclusiones y recomendaciones: Incluir si el sistema es acorde con los objetivos y si es posible direccionar los resultados, ya sea para continuar o modificar el sistema de vigilancia.
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CURVA EPIDMICA Y ENDMICA CURVA EPIDMICA

Para la identificacin de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente de la enfermedad. Una de las maneras ms simples es construir una curva epidmica, la cual consiste en la representacin grfica de las frecuencias semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual es eje horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en nmeros absolutos o tasas, y el tiempo puede corresponder a varios aos.
N DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AOS 1980 - 1986

Mes Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre 1980 65 48 40 25 30 33 35 34 35 45 1981 32 58 66 46 40 32 31 32 30 35 1982 35 41 43 38 35 34 32 34 31 38 1983 46 49 58 27 22 15 21 23 39 45 1984 62 58 47 38 40 15 14 19 41 26 1985 47 49 57 39 31 22 13 18 24 25 1996 50 41 65 49 21 21 19 26 23 33
N DE CASOS DE FIEBRE TIFOIDEA. LIMA, AOS 1980 - 1986
264
CURVA ENDMICA
Una segunda forma es la curva endmica. Para construir una curva endmica se requiere contar con las frecuencias mensuales de la enfermedad correspondientes a una serie de 5 a ms aos. El nmero de aos de observacin depende de la regularidad con que se presentan los casos de un ao a otro, si es irregular se debe tomar menos aos; si es regular se pueden tomar ms aos. Para construir la curva endmica existen diversas tcnicas, una de las ms simples sigue los siguientes pasos: 1. Se ordenan, de mayor a menor, las frecuencias de un mes de todos los aos que corresponden a la serie. As mismo si tomamos el mes de Enero el ordenamiento ser: 56-50-48-36-25-20. De la misma forma se trabaja con todos los meses. Se ubica la posicin de la mediana de esa serie de valores. En el ejemplo, la mediana corresponder al 4to valor : 40. Se ubica la posicin del primer cuartil (el punto medio de la mitad inferior a la mediana) y del tercer cuartil ( el punto medio de la mitad superior a la mediana), los cuales son el ejemplo, los valores : 25 y 50, respectivamente. Se repite el procedimiento con los otros meses. Luego se trasladan los 3 valores: la mediana (Q2), primer cuartil (q1) y el tercer cuartil (Q3) a un eje de coordenadas en el cual el eje vertical representa el nmero de casos y el eje horizontal, los meses en la lnea correspondiente al mes se representan los valores de cada mes con 3 puntos; luego se unen los puntos conformando as tres lneas. La lnea superior corresponde a Q3, la intermedia a q2 y la interior a Q1. Ahora ya tenemos es espacio grfico dividido en zonas, como se muestra en la figura de la zona de xito, debajo de Q1, la zona de seguridad entre Q1 y Q2, la zona de alarma, entre Q2 Y Q3, y la zona de epidemia por encima de Q3.
2. 3.
4.
CURVA ENDMICA
265
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD II

CONCEPTOS, OBJETIVOS, CARACTERSTICAS, ETAPAS Y MODALIDADES OPERACIONALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Nombre y Apellidos ............................................................Centro de Salud ........................................... Ttulo de la Lectura ........................................................................................................................................ Autor del Documento Base ......................................................................................................................... Fecha .....................................................................Tutor .................................................................................... Objetivos Especficos 1. 2. 3. Identificar los conceptos, objetivos y caractersticas de un sistema de vigilancia epidemiolgica. Identificar los procedimientos a seguir en la investigacin de un brote epidmico. Identificar los elementos para la evaluacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica.
Realice las siguientes actividades Lea los tems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1. Indique los parecidos y diferencias entre un sistema de vigilancia epidemiolgica y un sistema de vigilancia en salud pblica.
266
2.
Cul es la relacin entre la vigilancia epidemiolgica y el plan operativo institucional?
3.
Haga un esquema del flujo que debe seguir la informacin de la vigilancia epidemiolgica.
267
4.
Identifique las etapas de la investigacin de un brote epidmico.
5.
Identifique las herramientas para la evaluacin de un sistema de vigilancia.
6.
Construya una curva endmica con los datos presentados en el cuadro del 6.1.
268
7.
Indique qu aspectos quisiera Ud. revisan con mayor amplitud y profundidad.
Firma
269
270
Unidad III
Elementos para la vigilancia de la calidad
271
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Texto de Apoyo: Unidad III
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIN

Autor: Editorial: Pas: Berwick Donald New England Journal of Medicine. 320:53-56 U.S.A.

En el Manual Autoformativo se ha hecho llamados para la revisin del presente Texto de Apoyo, con el fin de ampliar la visin acerca del enfoque de la calidad. Se pretende que la revisin de este documento ayude a entender que el mejoramiento continuo de la calidad es de entera aplicabilidad en el campo de la salud.
Contenido
Se presentan ejemplos de cmo enfocar en el trabajo el proceso de mejoramiento continuo de la calidad, as como parte de su desarrollo histrico y de su aplicacin en el campo de la salud. Asimismo, se presentan grficos y descripciones del ciclo de mejoramiento continuo de la calidad y estrategias para su implementacin.
Momento de Lectura:
Se recomienda la lectura del tem: El mejoramiento continuo como ideal de la atencin de la salud, al inicio de la Unidad II del Manual Autoformativo. Proceso de mejoramiento continuo de la calidad en salud (PMC), antes del tema Vigilancia de la Calidad del Manual Autoformativo. Manual de Herramientas Bsicas para el Anlisis de Datos, antes de iniciar el tema 2.1. de Vigilancia de los Procesos Tcnicos del Manual Autoformativo.
Nmero de horas de Lectura y desarrollo de la Ficha de lectura:

2 Horas
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274
LECTURA N 1:
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIN DE LA SALUD

(Marco Filosfico de la Calidad) Berwick Donald M, Profesor asociado de Pediatra de la Escuela Mdica de la Universidad de Harvard e Investigador principal del Proyecto de Mejora de la Calidad de Atencin a la Salud de los Estados Unidos de Amrica. New England Journal of Medicine 320:53-56 (January 5), 1989. Imagnese dos cadenas de montaje, supervisadas por sendos capataces. El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente. Puedo verles a todos, advierte, tengo los medios necesarios para medir su trabajo y lo har. Sabr quines de ustedes no estn preparados o no estn dispuestos a cumplir con su cometido, y cuando lo sepa, habr consecuencias. Hay muchas personas disponibles para estos puestos de trabajo y ustedes pueden ser sustituidos. El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y tambin observa a los trabajadores. Estoy aqu para ayudarles, si me es posible, afirma, a la larga, todos necesitamos los unos de los otros. Ustedes y yo no tenemos un inters comn en realizar una buena labor. S que la mayora de ustedes est tratando de hacer el mejor trabajo posible, pero a veces hay cosas que pueden marchar mal. Mi responsabilidad consiste en captar cuales son las oportunidades para mejorar aptitudes que podran compartirse, lecciones que podemos aprender del pasado o experimentos que ensayar juntos y darles los medios para realizar el trabajo mejor an que ahora. Deseo ayudar al trabajador promedio, no slo a los pocos trabajadores excepcionales que se hallan a uno y otro extremo del espectro de competencia. Qu cadena de montaje funciona mejor? Cul tiene mayor probabilidad de realizar una buena labor a largo plazo? En cul de ellas quisiera usted trabajar? En la atencin de salud norteamericana moderna, hay dos enfoques para resolver el problema del mejoramiento de la calidad: Dos teoras de la calidad que describen el clima en el que se proporciona la atencin primaria de salud. Una nos ser til, la otra probablemente no. La teora utilizada por el Capataz 1, depende de la inspeccin para mejorar la calidad. Podemos llamarla la Teora de las manzanas podridas, ya que quienes la siguen creen que la calidad se logra ptimamente descubriendo las manzanas podridas y sacndolas del montn. Los expertos llaman a esta modalidad calidad por inspeccin, y de acuerdo con los activistas de la calidad en la atencin de salud este enfoque predomina encubierto por las etiquetas de comprar bien, de recertificar o de disuadir median-
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te litigio. Dicha perspectiva entraa o establece lmites para la aceptacin, de la misma forma que el inspector al final de una cadena de montaje decide si aceptar o rechazar los artculos acabados. Quienes en la atencin de la salud adoptan la Teora de las manzanas podridas se esfuerzan por hallar mejores herramientas de inspeccin. Dichas herramientas han de tener una capacidad de medicin excelente alta sensibilidad y especificidad simultneamente para que los malhechores no escapen o los inocentes se conviertan en vctimas. Buscan valores anmalos datos estadsticos que se apartan lo suficiente del promedio para que sea improbable que la casualidad por s sola proporcione una buena excusa. Los defensores de la Teora de las manzanas podridas publican datos sobre mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas de ajuste de la combinacin de casos y financian a atentos organismos de control. Algunos miden su xito por el nmero de cabezas que hacen rodar. La Teora de las manzanas podridas da lugar inmediatamente a la respuesta: Mi manzana no tiene nada de malo, gracias por parte de los trabajadores supervisados por el Capataz 1. El capataz ha definido las reglas de un juego llamado Demustreme que usted es aceptable y se es el juego que practican los trabajadores. Por supuesto, el juego no es divertido; los trabajadores se muestran atemorizados, encolerizados y apticos; pero a pesar de ello, participan en el juego. Cuando se pretende conseguir calidad tratando de identificar a los trabajadores deficientes, las personas a las que se somete a anlisis, desempean un papel defensivo. Por lo general, utilizan tres tcticas: dar muerte al mensajero (el capataz no es su amigo y el inspector lo es incluso menos); distorsionar los datos o cambiar las medicinas (cada vez que sea posible, controlar los mecanismos que pueden serles perjudiciales); y, si todos los dems falla, delatar a algn otro trabajador (y desviar la atencin del capataz). Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo atemorizada. En realidad, prcticamente ningn sistema de medicin, al menos ninguno que mida el desempeo de las personas es lo suficientemente robusto para sobrevivir al miedo de quienes son sometidos a medicin. La mayora de las herramientas de medicin caen, con el tiempo, bajo el control de las personas estudiadas y, en su miedo, dichas personas no preguntan que puede decirles la medicin, sino mas bien, en que forma pueden hacer que no les perjudique. El inspector dice: Le descubrir si es deficiente. El trabajador contesta: Por tanto, le demostrar que no soy deficiente, no procura la comprensin sino el escape. Las seales de este juego se hallan en todos los niveles de la atencin de salud. Con determinacin y enormes recursos tcnicos, la Administracin de Financiacin de la Atencin de la Salud, ha publicado datos voluminosos por dos aos consecutivos acerca de los perfiles de mortalidad de los beneficiarios de Medicare1 en casi todos los hospitales de los Estados Unidos - perfiles que se ajustan de acuerdo con complejos modelos de variables mltiples para indicar muchas caractersticas importantes de las poblaciones de pacientes. Dicha informacin, aunque no est carente en modo alguno de deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin embargo, los cientos de pginas de respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar
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cualquier cosa que los hospitales necesitan demostrar para erigir sus defensas. Qu otra cosa deberamos esperar? El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Inscripcin en Medicina y otros organismos de control que requieren que los hospitales y los mdicos produzcan series de informes sobre los contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por ejemplo, un mera charla con un mdico acerca de su participacin en un caso fallido puede obligar a un administrador del hospital legalmente a delatar a dicho mdico ante la Junta de Inscripcin en Medicina. El triste juego realizado en este teora y la respuesta prognosticable al mismo entraan un determinado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la deficiencia en la atencin de salud , al igual que ocurre en cualquier industria que participe en ese juego. El punto de vista es que en los problemas de calidad son ocasionados por intenciones deficientes. Hay que echar las culpas a la manzana podrida. La causa del problema lo constituyen las personas: su venalidad, incompetencia o falta de atencin. De acuerdo a su perspectiva, es posible utilizar la disuacin para mejorar la calidad ya que es necesario cambiar las intenciones; se puede utilizar la recompensa o el castigo para controlar a las personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden o lo que saben que es correcto. La Teora de las Manzanas Podridas prescribe que hay que obligar a la gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que uno se preocupa lo suficiente. Qu desperdicio La Teora de la manzanas podridas ha servido mal a la industria norteamericana durante dcadas. Se necesitaron algunos tericos visionarios, muchos de ellos en el ramo de la estadstica, en empresas con gran visin para cerciorarse de qu depender de la inspeccin para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos, ineficiente y en el peor de los casos, una frmula para el fracaso. Los japoneses aprendieron primero de los tericos norteamericanos, irnicamente - que haba formas mucho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia econmica internacional. Hoy ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de videocasettes, aparatos para discos compactos o cmaras reflex de lente nica; simplemente hemos desistido de hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron Japn en 1979, hallaron copiadoras producidas a la mitad del costo de las fabricadas en las instalaciones de la Xerox, con slo 1/30 del nmero de defectos. Lo que el Japn haba descubierto era principalmente una forma nueva, ms lgica y ms vlida de concentrarse en la calidad. Llammosla Teora de mejora continua. Sus postulados son simples, pero son extraamente ajenos a algunas hiptesis bsicas de la industria norteamericana - hiptesis plenamente evidentes hoy en la atencin de salud. Estos postulados han sido codificados enfticamente por dos tericos norteamericanos, W. Edwards Deming. y Joseph M. Juran y Deming, guiados principalmente por un grupo visionario de menores en los Laboratorios de la Western Electric (posteriormente AT & T Bell Laboratories) en la dcada de 1930, utilizaron una comprensin ms profunda de las fuentes generales de problemas, y por tanto las oportunidades para mejorar la calidad, haban sido incorporados de ordinario directamente en los complejos procesos de produccin que estudiaban y que los defectos de calidad slo en raras ocasiones podran atribuirse a falta de voluntad, aptitudes o intencin benigna entre los trabajado-
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res participantes en los procesos. Incluso cuando los trabajadores eran la fuente del defecto, el problema no se deba a falta de motivacin o esfuerzo sino, ms bien, a un deficiente diseo del trabajo, a falta de liderazgo o a fines poco claros. La calidad puede mejorarse mucho ms cuando se supone que las personas estn tratando de hacer una buena labor y no se les acusa de despreocupacin. El miedo engendrado por el enfoque disciplinario se interpone al mejoramiento de la calidad ya que inevitablemente conduce a enajenamiento, a distorcin de la informacin y a prdida de oportunidad de aprender. El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la Teora de la mejora continua, de la comprensin y revisin de los procesos de produccin tomando como base los datos acerca de los propios procesos. Los tericos afirman que Cada proceso produce informacin en base a la cual puede mejorarse el proceso. Se hace hincapi en la mejora continua mediante la organizacin a travs de un esfuerzo constante encaminando a reducir el desperdicio, la duplicacin y la complejidad. Cuando se comprende claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar, cuando el miedo no controla el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el aprendizaje se gua por informacin exacta y por slidas reglas de deduccin, cuando los proveedores de los servicios permanecen en dilogo con quienes dependen de ellos y cuando se consigue aplicar la voluntad y talento de los trabajadores a la identificacin de nuevas formas de realizar el trabajo, las posibilidades de mejoramiento de la calidad son casi ilimitadas. Traducidas a normas culturales en los sistemas de produccin y hechas realidad mediante slidas tcnicas estadsticas, estas lecciones son la base de la revolucin industrial japonesa, y han demostrado su vala. Retrospectivamente, su xito no es tan sorprendente. Las modernas teoras del mejoramiento de la calidad en la industria son persuasivos principalmente debido a que se concentran en el productor promedio, no en el atpico, en el aprendizaje, no en la autodefensa o justificacin al igual que el Capataz 2, el moderno experto en mejoramiento de la calidad se preocupa mucho ms acerca de aprender y cooperar con el trabajador tpico que de censurar al verdaderamente deficiente. La teora de la Mejora Continua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e irresistible derivada de cambiar toda la curva de produccin hacia arriba, aunque slo sea ligeramente, en comparacin con una concentracin en disciplina. Los Japoneses llaman a este concepto kaisen: la bsqueda continua de oportunidades para que mejoren todos los procesos. Un epigrama capta este espritu: Todo defecto es un tesoro. En el descubrimiento de la imperfeccin est la posibilidad de mejoramiento de los procesos. Cunto se ha alejado kaisen se ha apartado la atencin de salud! Esto no quiere decir que la idea del mejoramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, el aprendizaje continuo, la bsqueda de realizacin total son todos temas familiares en la instruccin e historia mdicas. Sin embargo, hoy nos hallamos casi totalmente desposedos de dichos criterios al iniciar el debate sobre la calidad. Los defensores de la disciplina tratan de justificarse como satisfactorias. Hoy, es el cliente y proveedor excepcional de la atencin de salud quien funciona como socio en el mejoramiento continuo; en su mayor parte, estn desarrollando un juego diferente.
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Sera inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en el Japn, hay policas. Polticamente, al menos, es absolutamente necesario que los organismos de control sigan excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos y peligrosamente incompetentes. Pero, qu ocurre con el resto de nosotros? Cmo se nos puede ayudar ptimamente a ensayar un poco de kaisen en nuestro ambiente mdico?
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PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD EN SALUD (PMC)
Las tcnicas y principios del mejoramiento de la Calidad fueron formuladas en la dcada de 1950 por Edward Deming. Estas tcnicas han sido aplicadas en empresas de todo el mundo, sobre todo en Japn, donde han revolucionado el pensamiento y la prctica empresarial. Aunque el mejoramiento de la calidad fue introducido originalmente y ha sido ms empleado en el ambiente de los negocios y la manufactura, su utilidad no se limita a este tipo de organizaciones; recientemente, el concepto de Mejoramiento de la Calidad ha sido usado para la Administracin de Servicios de Salud. Los Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad pueden aplicarse a toda organizacin sean de negocios, hospitales entidades de Salud o de prestacin de servicios sociales, o en las escuelas. Los gerentes pueden adaptar y usar las tcnicas de Mejoramiento Continuo para perfeccionar los servicios de unidades o departamentos especficos de una organizacin, o los de varias unidades a la vez. En un establecimiento, los administradores o gerentes pueden adaptar las tcnicas a su ambiente de trabajo. Ya sea que el PMC sea establecido en toda organizacin o en una sola unidad o departamento, son necesarios un slido compromiso de la gerencia, los recursos apropiados y el tiempo suficiente para el que el PMC sea exitoso. El PMC establece que muchos problemas de la organizacin son el resultado de sistemas y procesos, ms que de fallas individuales. Un PMC alienta al personal de todos los niveles a trabajar en equipo, a sacar provecho de la experiencia colectiva y las habilidades con que cuenta, a analizar procesos y sistemas, a utilizar la informacin para identificar la naturaleza y magnitud de cada problema, y a disear y ejecutar acciones que mejoren los servicios. Cuando el personal empieza a realizar mejoras, l mismo supervisa el impacto de sus cambios. Si al principio no se obtienen los resultados esperados, el personal puede continuar mejorando hasta que los objetivos sean alcanzados. En esta parte se presentan los principios del Proceso de Mejoramiento Continuo de Calidad (PMC). Se analizan las necesidades para preparar un PMC, cmo iniciar un PMC en su organizacin y los pasos que hay que seguir para implantar el Ciclo de Mejoramiento Continuo de la Calidad. Al iniciarse un PMC, los administradores pueden crear un ambiente favorable para el mejoramiento de la calidad comprometiendo a la direccin de la organizacin, haciendo nfasis en la perspectiva del cliente, analizando los procesos de trabajo y motivando a todos los niveles del personal a participar en un esfuerzo continuo para mejorar los servicios de salud. Una vez que la fase de preparacin de un PMC se ha cumplido, es necesario formar equipos de mejoramiento continuo, los cuales deben ser capacitados para iniciar dicho proceso. Hay siete pasos que deben seguirse para establecer el ciclo del mejoramiento continuo de la calidad.
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Paso 1: IDENTIFICAR UN REA en la que haya oportunidades de mejora. Paso 2: DEFINIR UN PROBLEMA en un rea especfica y delinear la secuencia de actividades (el proceso) implicadas en el problema analizado. Paso 3: DEFINIR LOS RESULTADOS ESPERADOS del proceso y los requisitos indispensables para lograrlos. Paso 4: ESTABLECER PASOS ESPECFICOS en el proceso de anlisis y, para cada paso, enumerar los factores que garantizan el logro del resultado esperado. Fase 5: OBTENER Y ANALIZAR INFORMACIN sobre los factores que garantizan el logro de los resultados esperados de cada paso especfico que est siendo analizado y cuantificar los resultados del mismo. Fase 6: HACER CORRECCIONES que mejoren el proceso. Fase 7: REVISAR LOS RESULTADOS de las acciones emprendidas. Es esencial incorporar el PMC en los procedimientos rutinarios de la organizacin mediante la continua repeticin del ciclo de PMC. Esto ayudara a mantener las mejoras efectuadas y a identificar y atender nuevas reas en las que los servicios puedan mejorarse en forma regular.
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PRINCIPIOS DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

Los administradores que emprenden un proceso de mejoramiento continuo de la calidad deben incorporar cinco principios bsicos en su estilo de administracin. LA DIRECCIN DEBE COMPROMETERSE Y APOYAR FIRMEMENTE EL PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO. El Mejoramiento Continuo de la Calidad requiere de nuevas formas de pensamiento, una voluntad de cambio y apoyo mutuo entre los administradores y el personal. No obstante, el administrador de un servicio de salud, sea el director del establecimiento o el administrador de una clnica con gran actividad, debe tener la disposicin de iniciar el proceso de mejoramiento continuo y brindar liderazgo y orientacin al personal en cada momento del proceso. Los administradores deben considerar el mejoramiento de la calidad como una prioridad, transmitir esto a su personal, proporcionar suficientes recursos para que el proceso de mejoramiento continuo marche bien y estar preparados para implantar los cambios propuestos por el personal. SATISFAGA A SUS CLIENTES. Conforme vimos anteriormente hay dos tipos de clientes: internos y externos. Los clientes internos son los trabajadores de los establecimientos que reciben los servicios de las operaciones de la organizacin. Por ejemplo, los proveedores de servicios se convierten en clientes internos satisfechos de un sistema de logstica cuando, los administradores, el personal del almacn y las instancias de distribucin han asegurado que siempre haya cantidades suficientes de insumos almacenados. El PMC requiere que los administradores estn convencidos de la importancia de satisfacer plenamente a los clientes internos. Para mejorar la satisfaccin de stos, los administradores deben estar dispuestos a involucrar a todo el personal, en todos los niveles, en las actividades de mejoramiento de la calidad. Los clientes externos son las personas que acuden a recibir los servicios de atencin asistencial. Cuando los clientes externos estn satisfechos, el establecimiento no slo incrementa su cobertura, sino que tambien contribuye fundamentalmente al impacto que tienen los servicios sobre salud de la poblacin a la que sirve. Un PMC implica que los administradores estn convencidos de que cubrir las necesidades y expectativas de los clientes mejorar tanto los servicios prestados como su satisfaccin.
ENFASIS DE LOS PROCESOS PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS

Un proceso, o un sistema, es una serie de operaciones o actividades que se realizan repetidas veces para producir servicios. Un PMC asume que los problemas en la oferta de servicios son el resultado de procesos ineficientes, mal diseados o disfuncionales, ms que el producto de las actividades del personal ineficiente. Si se mejora la parte
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adecuada en un proceso o un sistema donde se identific un problema, ste, por lo general, se resolver. As pues, el PMC se concentra en la definicin y mejoramiento de procesos para lograr los resultados esperados de los servicios que la organizacin ofrece. RESPETE LA CAPACIDAD DE SU PERSONAL PARA MEJORAR LOS PROCESOS. Los administradores que respetan las habilidades y destrezas de sus empleados pueden facultarse (o permitirles autonoma) para trabajar juntos para solucionar problemas y mejorar la calidad de los servicios. El personal que cotidianamente realiza las actividades conoce los aspectos de su trabajo que funcionan bien y los que no. Son los empleados quienes dan vida a los procesos, y quienes estn en una excelente posicin para usar este conocimiento y proponer cambios prcticos que finalmente ellos mismos ejecutarn. Los administradores que emprendan un PMC tienen que crear un clima propicio para que el personal contribuya con sus ideas, tome decisiones y no tema represalias. Este ambiente da al personal la capacidad de tomar decisiones en su nivel y aumenta la satisfaccin en el trabajo, lo cual a su vez, contribuye a incrementar la satisfaccin de los usuarios y la calidad de los servicios prestados. OBTENGA Y USE LOS DATOS DEL PROCESO. Las decisiones en torno al mejoramiento de los procesos deben estar basadas en hechos. La mayor parte de los puestos de servicio de planificacin familiar generan una gran cantidad de datos que pueden ser analizados para sugerir soluciones a problemas detectados. En un PMC, los administradores deben utilizar estos datos para determinar la naturaleza y la dimensin de los problemas, as como para justificar cualquier decisin tomada para mejorar los procesos.
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CMO PREPARAR LA IMPLEMENTACIN DE UN PMC

Concientizar y Comprometer a la Direccin Creacin de un Grupo Asesor Interno del PMC Importancia de la Fase de Preparacin: Elementos Crticos del Proceso Inicio de las Actividades de un PMC Creacin de Equipos de Mejoramiento Continuo
LA CAPACITACIN
La preparacin para la iniciacin de un Proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad implica crear en la conciencia de los ejecutivos que el PMC puede mejorar la administracin de la organizacin y que se requiere de la formacin de un grupo interno que se encargar de dirigir el proceso.
Concientizar y Comprometer a la Direccin:

Un ejecutivo en alto nivel debe ser el iniciador del esfuerzo de Mejoramiento Continuo de la Calidad. Este ejecutivo debe conseguir la participacin plena de los dems gerentes, ayudndoles a entender los principios del Mejoramiento Continuo, los beneficios que ha producido en otras organizaciones y los riesgos inherentes a la iniciacin de un proceso de esa naturaleza. Para obtener material, puede recurrirse a las escuelas de administracin locales o a las universidades. Los ejecutivos deben desarrollar una visin realista de lo que desearan que el PMC ofreciera a su empresa y ser capaces de comunicar esta visin a los empleados en todos los niveles de organizacin. En esta fase de preparacin, los ejecutivos pueden identificar y adaptar materiales de capacitacin que seran usados para dar a conocer y explicar el proceso al personal.
Creacin de un Grupo Asesor Interno del PMC:

En una organizacin grande el ejecutivo que coordinar la iniciacin del proceso ser ms efectivo si organiza a un grupo de gerentes para ese fin, el cual a menudo se denomina Grupo de la Calidad el cual estar encargado de dirigir el proceso. Este grupo interno deber planear la puesta en marcha del PMC, iniciar el proceso y brindar apoyo a todos los niveles de la organizacin en el desarrollo del mismo. El grupo trazar los pasos para dar continuidad al proceso, desarrollar el material educativo, organizar asistencia tcnica a los equipos que consecuentemente se formarn para desarrollar el PMC. Si el PMC se inicia en pequea escala, un solo ejecutivo responsable o un empleado designado para el efecto puede desarrollar la mayor parte de las funciones asignadas. Si usted est dirigiendo un PMC, descubrir que an creando un grupo interno para el PMC, usted ser finalmente el nico responsable del proceso. Su trabajo consistir en
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brindar apoyo total al proceso. Deber asegurarse que su grupo asesor est capacitado y que las responsabilidades inherentes al Mejoramiento Continuo estn incluidas en las funciones de los miembros del grupo. El grupo interno dar a otros grupos tanto durante su formacin como durante el proceso de PMC, similar al que dicho grupo recibi en sus inicios.
INSTRUMENTOS Y TCNICAS PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

Hay algunos instrumentos y tcnicas que pueden ser utilizadas en la iniciacin de procesos de Mejoramiento Continuo. Por favor consulte al anexo de Instrumentos Gerenciales para el PMC para obtener ms informacin sobre : la utilizacin de una matriz para la seleccin de reas de mejoramiento; diagramas de flujo; lluvia de ideas; diagramas de causa-efecto; anlisis de flujo de clientes; hojas de registro; grficas de barras e histogramas; anlisis de Pareto; anlisis de casos modelo (benchmarking)
IMPORTANCIA DE LA FASE DE PREPARACIN: ELEMENTOS CRITICOS EL PROCESO

El proceso de Mejoramientos Continuo De La Calidad debe considerarse a largo plazo. Los resultados de PMC son permanentes debido a que se institucionalizan. Los sistemas bsicos de apoyo del PMC incluyen el conocimiento de las necesidades tanto de los clientes internos como de los externos, la produccin y anlisis de informacin, y la medicin de los resultados. Los dirigentes del proceso son tambin responsables de la promocin del cambio, de facilitar el proceso y de ser participantes activos que guan con el ejemplo. Las actividades del PMC son una inversin ms que un gasto. Los resultados positivos a largo plazo van a compensar de sobra el esfuerzo. El PMC no elimina necesariamente los problemas normales y los conflictos que siempre surgen.
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El PMC brindan mejores instrumentos para identificar y resolver problemas. La utilizacin del PMC como habilidades de anlisis intelectuales.
INICIO DE LAS ACTIVIDADES DE UN PMC

Para iniciar un PMC en su organizacin ser necesario formar equipos de mejoramiento continuo y capacitar a sus miembros en los mtodos correspondientes.
CREACIN DE EQUIPOS DE MEJORAMIENTO CONTINUO

Una vez que haya formado y capacitado a su grupo asesor interno, est usted listo para realizar las funciones de apoyo para emprender el PMC. La primera tarea consiste en crear un equipo de mejoramiento continuo con miembros del personal que analizarn los procesos y actividades administrativos, e identificarn reas de oportunidad (de mejorar). Los miembros del equipo de mejoramiento continuo son trabajadores de un mismo departamento de la organizacin. Otra posibilidad es que se cree un equipo interfuncional, integrado por miembros de varios departamentos, como enfermera, servicios de laboratorio y administracin. Los equipos interfuncionales tienen la ventaja de poder analizar procesos, sistemas y problemas desde diferentes perspectivas. El equipo de mejoramiento continuo debe incluir a miembros de grupo asesor del PMC, al menos en un principio, para ayudar a guiar al proceso. Una vez que se haya creado el equipo, los papeles y responsabilidades de cada uno de sus miembros deben definirse. Debe haber por lo menos un lder o facilitador y un secretario. Si el equipo es pequeo, el lder y el facilitador pueden ser la misma persona. La composicin del equipo de mejoramiento continuo puede cambiar una vez que sus miembros se hayan puesto de acuerdo en la primera rea que ser mejorada. La incorporacin de personas con experiencia en una rea determinada puede fortalecer la capacidad del equipo para abordar con eficacia el problema seleccionado. Por otra parte, aquellos miembros del equipo de mejoramiento continuo con pocas habilidades en relacin con el problema puede tener poca actividad hasta que el equipo haya completado su trabajo y decida trabajar en otra rea de mejoramiento. Los equipos de PMC pueden ser permanentes o formarse para un proyecto especfico de mejoramiento de la calidad y una vez que la mejora se institucionaliza, pueden desaparecer. Dependiendo de la situacin, cualquiera de estos enfoques puede ser exitoso.
LA CAPACITACIN
Los miembros del equipo de PMC deben ser capacitados en las tcnicas que utilizarn para aplicar el PMC. Esta capacitacin incluye temas como: trabajo en equipo, anlisis de procesos, medicin e interpretacin de datos, solucin de problemas y actividades de revisin y control de calidad. El personal debe ser capacitado formalmente, a travs de seminarios, o informalmente, mediante grupos de lectura y discusin. Los materiales
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de capacitacin deben obtenerse o prepararse con anterioridad suficiente para que la capacitacin se inicie en cuanto se formen los equipos de mejoramiento continuo. La capacitacin inmediata es la forma ms efectiva de motivar al personal de los equipos de PMC, una vez que stos se han constituido.
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PUESTA EN MARCHA DEL CICLO DEL MEJORAMIENTO CONTINUO

El mejoramiento continuo es un proceso cclico. Implica la identificacin de un rea y la delineacin de la secuencia de actividades (el proceso) que subyace en el rea del problema, la seleccin de resultados deseados del proceso y de los requisitos para lograrlos, la seleccin de pasos especficos en el proceso de anlisis, la obtencin y anlisis de datos sobre el proceso, la ejecucin de acciones correctivas y, finalmente, la revisin y el control de los resultados de las acciones realizadas. Una vez que el ciclo se ha completado, el equipo de mejoramiento continuo debe determinar si el problema ha sido resuelto. Si el problema se resolvi, el ciclo de la mejora se inicia nuevamente identificando y enfocando una nueva rea de mejora. El grupo asesor interno apoya al equipo de PMC a implantar el ciclo de la mejora y debe ser flexible en la aplicacin de la metodologa del mejoramiento continuo. No hay una sola forma de realizar un PMC. El aporte de ideas individuales y de diferentes estilos de trabajo le enriquecer y har ms factible el xito del esfuerzo. Paso 1 Identificar un rea para mejorarse. Hay muchas reas en los servicios de salud que pueden presentar oportunidades para mejorar, por ejemplo el manejo de los clientes y los sistemas de administracin. Las ideas para mejorar pueden provenir de una gran variedad de fuentes, tanto de dentro como de fuera de la organizacin. Para identificar reas de oportunidad, se puede recurrir a diagnsticos organizacionales, entrevistas a grupos focales o individuos, buzones de sugerencias, a los supervisores o administradores, los mismos empleados y a las estadsticas de servicio. Si en un equipo se presentan muchas ideas diferentes, los miembros querrn desarrollar criterios para ayudarles a decidir cul rea atender en primer lugar. Paso 2 Definir un problema y delinear el proceso implicado : Una vez que ha sido seleccionada un rea de mejoramiento continuo debe definir un problema en esta rea y delinear la secuencia de actividades (el proceso) que ocurren en dicha rea. Este paso es el ms importante para llevarnos al xito en un PMC. Despus que el equipo de mejoramiento continuo define el problema, sus miembros deben describir el proceso completo (la secuencia de actividades) relacionado con el problema. La elaboracin de un diagrama de flujo ayuda a identificar las actividades de un proceso rutinario. El equipo necesitar definir el inicio y el fin del proceso y hacer el diagrama de las actividades que lo componen. Esto permite al equipo profundizar en la definicin y anlisis de cada proceso. Paso 3 Establecer los resultados deseados del proceso y los requisitos para lograrlos. El equipo debe establecer los resultados separados del proceso completo, as como los resul-
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tados esperados de cada paso del proceso. Estos resultados esperados se utilizan para definir estndares que deben ser obtenidos consistentemente. Ya que se determinaron los resultados esperados, el equipo identifica las condiciones o requisitos indispensables para lograr cada paso del proceso. Los requisitos generalmente se relacionan con los recursos (humanos, financieros y materiales). Los resultados esperados y los requisitos para lograrlos se escriben en un lado del paso correspondiente en un diagrama de flujo debe circularse entre todo el personal y debe hacerse constante referencia a l, de tal forma que se sepa en lo que el equipo de mejoramiento continuo est trabajando y puedan aportrsele ideas. Paso 4 Seleccionar pasos especficos del proceso para analizarlos, y listar los factores que impiden el logro de los resultados esperados para cada paso. El equipo necesitar identificar los pasos especficos del proceso en que consideren que no se estn logrando los resultados esperados. El concentrarse en estos pasos ayudar al equipo atender los principales factores que estn invirtiendo (causas del problema) para que se produzca un proceso eficaz o ineficiente. Hay varias tcnicas que pueden ayudar al equipo a identificar las causas posibles de sta falla del proceso y que incluyen: la revisin del diagrama del proceso, examen de los factores que influyen en el problema y realizar una seccin de lluvia de ideas en la cual el equipo pueda discutir sobre todas las posibles razones por las cuales no se obtuvieron los resultados esperados. El equipo debe considerarse y listar todos los posibles factores de tal forma que estn seguros que no han pasado por alto alguna de las causas ms importantes del problema, pero menos obvias. El equipo puede elaborar una lista de posibles causas y hacer un diagrama que organice y agrupe las causas del problema de manera que le ayude a identificar las causas principales y secundarias del problema, que se est atendiendo. Paso 5 Obtener y analizar datos. El equipo de mejoramiento continuo necesita obtener datos con objeto de confirmar sus impresiones sobre el problema especfico que est estudindose y las causas potenciales del mismo, como los que se muestran en el paso anterior. Posteriormente el equipo obtendr y analizar los datos para asegurarse que los requisitos se cumplen y que en efecto conducen a los resultados deseados. Debido a que la obtencin de datos es costosa y toma tiempo, el mejoramiento continuo debe establecer lmites sobre la cantidad de datos que deben obtenerse. Al lograr stos, el equipo debe analizarlos regularmente, para elaborar las acciones correctivas que debern emprenderse. Una vez que se han obtenido resultados especiales en forma regular. Si no se obtiene resultados tiles, se tendr que reevaluar esta actividad y considerarse la obtencin de otros datos.
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UTILIZACIN DE LOS DATOS EN EL PMC

El equipo de PMC puede utilizar datos de estadsticas y de expedientes mdicos para corroborar la existencia de problemas e identificar sus causas. Alternativamente, tendr que obtener datos no rutinarios mediante distintos tipos de encuestas o discusiones especiales de grupos. El equipo de PMC deber iniciar el trabajo con el estudio de datos de fuentes no convencionales para profundizar en su anlisis. Las estadsticas de servicio sobre usuarios nuevos, abandono o la mezcla de mtodos a menudo proporcionan un primer indicio que existe un problema y regularmente orientan hacia qu proceso puede obstaculizar el que se presten servicios de alta calidad. La informacin selectiva de los expedientes mdicos pueden ayudar a precisar la naturaleza y la dimensin del problema que pudiera estar afectando la salud y el bienestar de los clientes. Por ejemplo, el calculo del porcentaje de mujeres que tienen infecciones plvicas y a las cuales se les coloc un DIU, o el porcentaje de usuarias que tienen hipertensin y que est recibiendo pastillas, mostrar en qu medida estn siendo aplicadas las normas. Investigaciones especiales pueden aclarar la raz de un problema. Por ejemplo, el uso de un registro para determinar el porcentaje de mdicos que siguen todos los pasos de una norma de atencin puede ayudar a conocer la naturaleza y dimensiones de un problema as como su origen. Las entrevistas con clientes, ya sea en grupos (grupos focales) o individualmente al salir del establecimiento (entrevistas de salida) , pueden identificar los aspectos del sistema de presentacin de servicios que pudieran estar causando satisfaccin en los clientes. El anlisis de los datos en el PMC puede ayudar a un equipo de mejoramiento continuo en los siguientes aspectos: A cuantificar la diferencia entre los resultados obtenidos anualmente y los deseados. Estos resultados mostrarn qu tan serio es el problema y si se est afectando otros aspectos del servicio. A determinar si el problema se limita a un paso especfico de un proceso o si se extiende a varios pasos. A determinar si a los clientes les preocupa el problema. A determinar por cunto tiempo ha existido el problema y a saber si el problema ha empeorado o no. A mostrar si ha habido mejora en el proceso.
Conforme el equipo vaya analizando los datos, ser capaz de identificar con gran exactitud los principales factores que estn provocando que no se obtengan los resultados deseados. El anlisis de los datos tambin permitir al equipo definir qu tipo de acciones pueden emprenderse para corregir el problema. El equipo de mejoramiento continuo puede utilizar tcnicas sencillas de graficacin para ilustrar los datos y la magnitud del problema que est analizndose. Es importante
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mostrar los datos de tal forma que permitirn al grupo reconocer tendencias para que puedan descubrirse las causas bsicas del problema. La utilizacin de grficas de pastel, barras y los datos pueden facilitar sus anlisis y permiten tambin observar claramente las causas de fondo del problema. Paso 6 Aplicacin de acciones correctivas. Como siguiente paso, el equipo de mejoramiento continuo decidir qu accin correctiva deber llevarse a cabo. En el anlisis de los datos por s solo no define las acciones especficas que sern tomadas, pero sugerir algunas alternativas que puedan ensayarse. El equipo de mejoramiento continuo puede utilizar una tcnica llamada anlisis de casos de modelo para comparar que se desarrolla en la organizacin con el de otra de reconocido prestigio en el mismo campo. El anlisis de casos de modelo es especialmente til cuando los administradores quieren redisear un proceso. Puesto que el personal a menudo se aferra a los procedimientos que se ha seguido siempre, este tipo de comparacin generalmente aporta ideas valiosas para mejorar el desempeo, no imaginadas por el personal. El equipo debe elaborar un plan que especifique las acciones que debern efectuarse, los resultados esperados con estas acciones, la persona que ser responsable de la puesta en marcha de cada accin y un cronograma de actividades que incluya los momentos en que se deber obtener nuevos datos y aquellos en los cuales se revisar y controlar la accin correctiva. El plan de accin debe integrarse con otros obligaciones del personal, para asegurarse que sea realista. Es razonable esperar que el plan de accin se modifique durante la aplicacin del PMC: es probable que las fechas cambien, otros empleados pueden participar u otras actividades agregarse o suprimirse por circunstancias imprevistas. Estos cambios deben comunicarse al personal, ser objeto de acuerdos y tendrn que ser incorporados al plan de accin , de tal forma que el documento escrito siempre refleje la realidad y sea siempre un registro preciso del proceso de aplicacin de la accin correctiva. Paso 7 Control de los resultados. Utilizando las mismas tcnicas que se usaron para la obtencin de datos, un equipo de mejoramiento continuo puede determinar si la accin que emprendi realmente corrigi el problema que pretenda solucionar. Hay tres posibilidades: Se obtuvieron los resultados esperados tanto para el paso especfico en que se identific el problema como el proceso implicado en su conjunto. Los resultados esperados no se obtuvieron, ni para el paso especfico en que se identific el problema ni para el proceso en su conjunto. Se obtuvieron los resultados esperados para los pasos especficos, pero no para el resultado esperado del proceso en su conjunto. Cada posibilidad requiere de una respuesta diferente. El objetivo final del PMC es desarrollar un proceso que mejore continuamente los servicios que brinda su organizacin .
291
Una vez que se ha adoptado el nuevo proceso, debe designarse un miembro del equipo para revisar peridicamente el proceso. El debe estar atento a cambios que pudieran aparecer en los datos y que se muestren un regreso a la situacin que caus el problema la primera vez.
292
FICHA DE LECTURA GUIADA: UNIDAD III

EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCIN
Objetivos Especficos 1. 2. 3. Identificar las ideas principales que refuerzan y profundizan los contenidos tratados en la Unidad II. Identificar los conceptos bsicos del proceso de mejoramiento continuo de la calidad (PMC) Identificar las diferentes herramientas para el anlisis de datos utilizadas en el proceso de mejoramiento continuo de la calidad.
Realice las siguientes actividades Lea los tems del Texto de Apoyo de acuerdo al momento sugerido en el Manual Autoformativo. 1. Indique los conceptos bsicos en la relacin trabajo-trabajador (kaisen) en el PMC.
293
2.
Haga un mapa conceptual del PMC y relacinelo con las actividades cotidianas de su establecimiento.
3.
Distinga las dimensiones componentes de la calidad, y establezca una relacin con el trabajo de su establecimiento.
294
4.
Identifique las etapas de implementacin de un PMC.
5.
Identifique las herramientas de anlisis que son aplicables a un PMC de su establecimiento.
6.
En una situacin en la cual Ud. cuente con informacin ptima qu forma de anlisis empleara Ud. para medir la satisfaccin de los usuarios?
295
7.
Qu tipo de informacin requiere Ud. para construir un Grfico de Pareto?
8.
Indique que aspectos quisiera Ud. revisar con mayor amplitud y profundidad.
Firma
296
Lectura N 2
MANUAL DE HERRAMIENTAS BSICAS PARA EL ANLISIS DE DATOS Gua de Bolsillo con las Herramientas para el Mejoramiento Continuo
Este Manual est diseado para ayudar a Ud. y a cada una de las personas en su Compaa a MEJORAR DIARIAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS, LOS SISTEMAS DE CALIDAD, EL COSTO Y LA EFICIENCIA RELACIONADOS CON SU TRABAJO. Este proceso de mejoramiento continuo es el enfoque de la llamada hoy en da REVOLUCIN DE LA CALIDAD. En las compaas que estn involucradas en esta revolucin; el proceso de mejoramiento continuo tiene dos componentes: 1) 2) Filosofa Tcnicas Grficas para la Solucin de Problemas
1. FILOSOFA
Hay puntos comunes en las filosofas operativas en estas compaas los cuales son los siguientes: El mejoramiento de la calidad logrado mediante la eliminacin de las causas de los problemas en el sistema inevitablemente conduce a mejorar la productividad. La persona encargada de un trabajo es quien tiene mayor conocimiento acerca de l. Toda persona desea sentirse como un contribuyente importante. Para mejorar un sistema, es mejor trabajar en equipo que trabajar individualmente. Un proceso estructurado para la solucin de problemas con la ayuda de tcnicas grficas conduce a mejores soluciones que uno no estructurado. Las tcnicas grficas para la solucin de problemas le permiten a uno ubicarse, saber dnde hay variaciones, la importancia de los problemas a ser resueltos y si los cambios hechos han tenido el impacto deseado. Toda organizacin tiene tesoros humanos, escondidos esperando ser desarrollados.
297
2. TCNICAS GRFICAS PARA LA SOLUCIN DE PROBLEMAS

El resto de este manual consiste en descripciones prcticas, instrucciones y ejemplos de las siguientes tcnicas grficas: Identificacin de Problema Anlisis del Problema
Diagrama de Flujo (P3)
Grfico de Paralelo (P6) Diagrama de Causa y Efecto (P9)
Histograma (P12) Diagrama de Dispersin (P14) Grfico de Control (P16)
Hoja de Inspeccin (P5)
Grfico de Desarrollo (P11)
Ntese que los grficos pueden ser usados para diferentes propsitos en varias etapas del problema. Por ejemplo, las herramientas incluidas en la interseccin de este DIAGRAMA DE VENN pueden ser usadas tanto en la fase de identificacin como del Anlisis de Problemas en la solucin de problemas.
GUA PARA LA SELECCIN DE LAS TCNICAS GRFICAS OBJETIVO

1. 2. 3. 4. 5. 6. Decidir que problema ser tratado primero. Llegar a un punto que describa el problema en trminos de qu es especficamente, dnde ocurre y su alcance. Elaborar un cuadro completo con todas las posibles causas del problema. Llegar a un acuerdo sobre la(s) causa(s) bsica(s) del problema. Desarrollar una solucin efectiva que se pueda implementar as como un plan de accin. Implementar la solucin y establecer los grficos y procedimientos necesarios de monitoreo.
298
TCNICAS
Hoja de Inspeccin Grfico de Pareto Lluvia de Ideas Diagrama de Flujo Hoja de Inspeccin Grfico de Pareto Grfico Circular Grfico de Desarrollo Histograma Lluvia de Ideas Diagrama de Causa y Efecto Hoja de Inspeccin Hoja de Inspeccin Grfico de Pareto Diagrama de Dispersin Lluvia de Ideas Grficos apropiados para fines de presentacin (ver seccin de Otras Herramientas tiles) Grfico de Pareto Histograma Grfico de Control (P (P (P (P 5) 6) 2) 3)
(P 5) (P 6) (P 2) (P 11) (P 12) (P 2) (P 5) (P 5) (P 5) (P 5) (P 14) (P 2) (P 2)
(P 6) (P 2) (P 16)
299
CMO UTILIZAR ESTE MANUAL

Este Manual ha sido diseado para ser usado como una gua conveniente y rpida de referencia en el trabajo. El mismo est organizado en base a smbolos y colores llamativos fciles de ver y recordar. Cada smbolo ser utilizado de la siguiente manera :
Inicio
En Marcha
El paso ms importante para solucionar un problema es seleccionar la herramienta apropiada para la situacin. Cada seccin empezar con un cuadro descriptivo de cuando debe ser usada dicha herramienta. Asegrese de revisar el contenido de este cuadro para garantizar que la herramienta seleccionada satisface sus necesidades. Dirjase a esta parte de cada seccin para encontrar guas constructivas. Esta fase activa que nos provee paso a paso de tiles frmulas e instrucciones. Vaya a esta parte cuando tenga que responder a los cmo? que se autoformule.
Final
En esta parte de cada seccin muestra cada herramienta en su forma final y contiene ejemplos de Manufactura, Administracin /Servicios de la Vida Diaria, mostrando as las mltiples aplicaciones de estas herramientas. Refirase a esta porcin cada vez que necesite ver la forma adecuada de una tcnica de graficado. Al final de cada seccin encontrar un cuadro con sugerencias para la construccin e interpretacin de la tcnica de graficado. Asegrese de utilizar esta seccin para evitar los errores ms comunes al construir y analizar estas herramientas.
Precaucin
Diagrama de Flujo: Utilcelo cuando necesite identificar la trayectoria actual e ideal que sigue a un producto o servicio con el fin de identificar desviaciones.
DIAGRAMA DE FLUJO
El diagrama de flujo es una representacin grfica que muestra todos los pasos de un proceso. Este diagrama provee una excelente documentacin de un programa y puede ser una herramienta til para examinar como se relacionan unos con otros los pasos de un proceso. El Diagrama de Flujo utiliza smbolos fciles de reconocer para representar el tipo de operacin realizada.
300
Inicio
Paso del proceso
Decisin
Final
Estudiando estos diagramas por lo general se descubren vacos que son fuentes potenciales de los problemas. Estos Diagramas de Flujo pueden ser aplicados en cualquier rea, por ejemplo en la elaboracin de una factura, el flujo de materiales o los materiales pasos necesarios para hacer una venta, as como en la utilizacin de un producto. Estos diagramas son mayormente utilizados para identificar problemas de un proceso llamado INGENIERIMAGINACIN (Imaginacin Constructiva). Las personas con el mayor conocimiento de un proceso debern de: 1. 2. 3. Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que este sigue actualmente. Trazar un Diagrama de Flujo del proceso, indicando los pasos que el mismo debiera seguir si todo trabajara correctamente. Comparar los diagramas para encontrar las diferencias, ya que ah es donde radica, el problema.
301
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE MANUFACTURA FLUJO DE TABLILLA IMPRESA.
302
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE ADMINISTRACIN/SERVICIOS ALIMENTACIN EN UN HOSPITAL
303
DIAGRAMA DE FLUJO - EJEMPLO DE VIDA DIARIA ENCENDIDO DE UN TELEVISOR
304
Consejos para la elaboracin e interpretacin de diagramas de flujos

Definir claramente los lmites del proceso. Utilizar los smbolos ms sencillos posibles. Asegurarse de que cada paso tenga una salida. Por lo general solamente sale una flecha de los bloques de proceso; de no ser as, podra requerirse el uso de un bloque de decisin.
Hoja de Inspeccin: Utilcela cuando necesite reunir datos basados en la observacin de las muestras con el fin de empezar a detectar tendencias. Este es el punto lgico de inicio en la mayora de los ciclos de solucin de problemas.
HOJA DE INSPECCIN
Las Hojas de Inspeccin son formas fciles de comprender para contestar a la pregunta Qu tan frecuentemente ocurren ciertos eventos?. Empieza el proceso de convertir opiniones en hechos. Para la elaboracin de una hoja de Inspeccin se requiere lo siguiente: 1. 2. 3. Estar de acuerdo sobre que evento est exactamente siendo observado. Todos deben enfocar lo mismo. Decidir el perodo de tiempo durante el cual sern recolectados los datos. Esto puede variar horas a semanas. Disear una forma que sea clara y fcil de usar: asegrese de que todas las columnas estn claramente descritas y de que haya suficiente espacio para registrar los datos. Obtener los datos de una manera consistente y honesta. Asegrese de que se ha dedicado el tiempo necesario para esta labor.
4.
305
Problema A B C Total 1 II I IIII 8 2 II I II 5
Mes 3 I I IIII 7 Total 5 3 12 20
HOJA DE INSPECCIN - EJEMPLO DE MANUFACTURA TIPO DE DEFECTO

Defecto 6 Tamao Errneo Forma Errnea Dpto. Errneo Peso Errneo Mala Uniformidad IIII I I IIII IIII IIII IIII II 29 7 IIII III I IIII IIII III 22 Mes 8 IIII III III I IIII IIII IIII I 25
9 IIII II II I IIII IIII IIII I 26
Total 24 3 12 52 7 102
HOJA DE INSPECCIN - EJEMPLO DE ADMINISTRACIN/SERVICIOS ERRORES MECANOGRFICOS EN EL DEPARTAMENTO A

Error 1 Centrado Deletreo Puntuacin Prrafo Omitido N equivocados N equivocados en pags. Indice Total II IIII II IIII IIII IIII II III I IIII 34 Marzo 2 III IIII IIII I IIII IIII I IIII I IIII 35 Total 3 III IIII IIII IIII IIII I III II IIII 33 8 23 40 4 10 4 13 102
306
HOJA DE INSPECCIN EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA RAZONES DE DESACUERDO

Marzo Razn Dinero Sexo Nios Total L IIII II IIII 12 M II II II 6 M I II IIII II 10 J IIII II I 8 V IIII I II IIII 13 Total 20 10 19 49
Consejos para la elaboracin e Interpretacin de las Hojas de Inspeccin

Asegrese de que las muestras/observaciones sean tomadas al azar. Asegrese de que el proceso de muestreo es eficiente de manera que las personas tengan tiempo de hacerlo. La poblacin (universo) a ser muestreadas debe ser homogneas, si no lo es, el primer paso debe ser la estratificacin (agrupacin) para el anlisis de las muestras el cual debe ser hecho individualmente.
Diagrama de Pareto: Utilcelo cuando necesite mostrar la importancia relativa de todos los problemas o condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solucin de problemas o para la identificacin de la causa fundamental de un problema.
DIAGRAMA DE PARETO
El Diagrama de Pareto es una forma especial de grfico de barras verticales el cual ayuda a determinar que problemas resolver y en que orden. El hecho de hacer un Diagrama de Pareto basado en Hojas de Inspeccin o en otras formas de recoleccin de datos nos ayuda a dirigir nuestra atencin y esfuerzos a los problemas realmente importantes. Obtendremos mejores resultados al analizar los problemas en orden de importancia.
307
GRFICO DE PARETO - DEFECTOS ENCONTRADOS EN UNA INSPECCIN EN PROCESO

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Nmero de defectos antes del retrabajo
Aislamiento
Perfil
Contorno
Acabado
Dimetro II
Dimetro III
Dimetro I
Tipos de Defectos
PASOS PARA LA ELABORACIN DE UN GRFICO DE PARETO

1) a) b) Seleccione los problemas a ser comparados y ordnelos por categoras de acuerdo a lo siguiente: Lluvia de ideas, por ejemplo: Cules son los principales problemas en el Departamento A? Utilizando los Datos Existentes, por ejemplo: Para establecer las reas problemticas ms importantes veamos los reportes de calidad generados durante el mes pasado por el Departamento A Seleccione la unidad de medicin del patrn de comparacin, por ejemplo, el costo anual, la frecuencia, etc. Seleccione el periodo de tiempo a ser estudiado, por ejemplo: 8 horas, 8 das, 8 semanas, etc. Rena los datos necesarios de cada categora, por ejemplo: 8 horas, 8 das, 8 semanas, etc. Compare la frecuencia o costo de cada categora respecto a las dems, por ejemplo: El defecto A ocurri 75 veces; el defecto B ocurri 107 veces, el defecto C ocurri 35 veces, o bien El costo anual del defecto A es de $750,000 dlares y el del defecto B es de $535,000. Enumere en orden decreciente de frecuencia o costo y de izquierda a derecha sobre el eje horizontal las diferentes categoras; las categoras que contengan menos artculos pueden ser combinadas en la categora denominada otros la cual es colocada al extremo derecho de la clasificacin.*
2) 3) 4) 5)
6)
308
Radio
Otros
Observaciones adicionales
* Frecuentemente los datos representativos a las frecuencias o a los costos de la categoras son representados en el eje vertical izquierdo y su respectivo porcentaje en el eje vertical derecho. Asegrese de que los dos ejes estn a escala, por ejemplo: 3l 100% de la escala del eje vertical derecho es equivalente al costo o a la frecuencia total representada en el eje vertical izquierdo; el 50% equivale a la mitad del valor total representado. Desde la esquina superior derecha de la barra ms alta y movindose de izquierda a derecha a travs de las categoras se puede trazar una lnea que nos muestre la frecuencia acumulada de las categoras. Haciendo esto podramos contestar preguntas tales como Cunto del total es representado por las tres primeras categoras?.
USOS DIVERSOS DE UN GRFICO DE PARETO

1. Identifica los problemas ms importantes a travs del uso de diferentes escalas de medicin, por ejemplo, costo, frecuencia, etc. Nota: Los problemas ms frecuentes no son siempre los ms costosos.
QUEJAS DE LOS CLIENTES EN EL CAMPO

25
Instalacin Embarque
20 15 10 5 0
Entrega
Documentacin
Varios
42% de Todas Quejas
20000 15000 10000 5000 0

Instalacin
Documentacin
Embarque
Entrega
Varios
13% de Costo Total
309
2.
Analiza los diferentes grupos de datos, por ejemplo, por producto, por mquina, por turno, etc. Nota: Si no surgen diferencias claras, reagrupe los datos. Use su imaginacin.
ANLISIS DE PARETO DEL NMERO DE DEFECTOS

$ $ $
Tipo de Defecto 3.
4 1 Mquina
2 1 Turno
Mide el impacto de los cambios hechos en un proceso, por ejemplo, antes y despus de las comparaciones. Nota: Usted no sabe que tan mejor est actualmente si no saba donde estaba antes del cambio.
DEFECTOS EN COMPONENTES (ESTACIN N 2)

100
A. Capacitaciones B. Soldadura C. Terminales Doblados D. Cortos
50
E. Otros
0 A 100 B C D E
Antes 65%
A. Capacitaciones B. Soldadura C. Terminales Doblados D. Cortos
50
E. Otros
0 A B C D E
Despus 14%
310
4.
Desglosa ampliamente las causas en ms y ms partes especficas. Nota: Elimine la causa, no el sntoma
25
N de Accidentes
20 15 10 5 0
Ojos
Espalda
CAUSAS DE HERIDAS EN LOS OJOS

25
N de Accidentes
20 15 10 5 0
Salpicadura de soldadura
Polvo
Manos
311
Consejos para la elaboracin e Interpretacin de las Hojas de Inspeccin

Utilice el sentido comn los eventos ms frecuentes o ms costos no son siempre los ms importantes, por ejemplo, dos accidentes fatales requieren ms atencin que 100 cortaduras en los dedos. Marque el Diagrama claramente para mostrar el patrn de medicin ($s, #)
Diagrama de Causa Efecto: Utilcelo cuando necesite explorar y mostrar todas las causas posibles de un problema o una condicin especfica
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

El Diagrama de Causa fue desarrollado para representar la relacin entre algn efecto y todas las posibles causas que lo influyen. El efecto o problema es colocado en el lado derecho del Diagrama y las influencias o causas principales son listadas a su izquierda. Empiece tratando de seleccionar un problema que sea controlable dentro de su departamento o rea de trabajo.
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA)

Mtodos Mano de Obra
Calidad
Materiales
Maquinarias
312
Los Diagramas de Causa y Efecto son trazados para ilustrar claramente las diferentes causas que afectan un proceso, identificndolas y relacionndolas unas con otras. Para cada efecto generalmente surgirn varias categoras de causas principales que pueden ser resumidas en las llamadas 4 Ms: Mano de Obra, Maquinaria, Mtodos y Materiales; en el rea administrativa es ms recomendable usar las 4Ps: Plizas, Procedimientos, Personal y Planta. Recuerde que estas categoras son solo sugerencias. Usted puede usar cualquier categora principal que surja para ayudar al grupo a pensar creativamente. Un Diagrama de Causa y Efecto bien detallado tomar la forma del esqueleto de un pescado, por lo que tambin recibe el nombre de Diagrama de Espinas de Pescado. De esta bien definida lista de posibles causas, las ms comunes son identificadas y seleccionadas para un anlisis mayor; a medida que se examine cada causa, trate de ubicar todo lo que ha cambiado as como las desviaciones de las normas o patrones. Recuerde, trate de curar las causas, no los sntomas del problema. Elimine las causas tanto como le sea posible.
PASOS EN LA CONSTRUCCIN DE UN DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO

A) B) Empiece el proceso creando una frase que describa el problema seleccionado en trminos de lo que es especficamente, donde y cundo ocurre, y su alcance. Genera las causas necesarias para construir un Diagrama de Causa y Efecto de alguna de las siguientes maneras: 1) 2) Lluvia de Ideas estructurada acerca de las posibles causas (sin preparacin previa). Pdale a los miembros del equipo que utilicen Hojas de Inspeccin simples para ubicar las posibles causas y examinar cuidadosamente los pasos del proceso de produccin. Coloque la frase descriptiva que identifica el problema en el cuadro de la derecha. Por pasos, de acuerdo al proceso de produccin, anote por categora las tradicionales causas principales o bien cualquier causa que sea til para organizar los factores ms importantes. Coloque en forma apropiada en categoras principales las ideas generadas en la Lluvia de Ideas. Para cada causa pregntese Por qu sucede? y listo las respuestas como ramificaciones de las principales causas.
C)
Elabore el Diagrama de Causa y Efecto actual de la siguiente forma: 1) 2)
3) 4) D)
Interpretacin Con el fin de encontrar las causas ms elementales del problema, haga lo siguiente: 1) Observe las causas que aparecen repetidamente.
313
2) 3)
Llegue al consenso del grupo. Rena informacin para determinar las frecuencias relativas de las diferentes causas.
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE MANUFACTURA)

METODOS
OPERADOR DE MAQ. SOLD. OPERADOR PRUEBA AUTOMATICA PRUEBA AUT. N* 1 PROGRAMAS DISPOSITIVOS INSERCIN AUTOMATICA PROGRAMAS
METODOS
SOLDADURA MANUAL AUTOMTICA
AUTOMTICA MANUAL INSERCIN PROCEDIMIENTO PRUEBA RETRABAJO
GRUPOS DE ENSAMBLAJE AUTOMTICO MANUAL
TABLILLAS COMPONENTES DONADOS EQUIVOCADOS FALTANTES
MAQ. DE SOLDADURA PRUEBA N 2 DISPOSITIVOS
BAJA EFICIENCIA DE TABLILLA IMPRESA
MATERIALES
MAQUINARIAS
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIN/SERVICIOS)
MTODOS
CAMBIO DE VELOCIDAD GRUPOS DE ENSAMBLE AUTOMTICO MANUAL MANTENIMIENTO DEFICIENTE S FALTA DE ATENCIN ENTRENAMIENTO DEFICIENTE DISTRACCIN MALOS HBITOS DE MANEJO MALA AUDICIN VOLUMEN ALTO DEL RADIO NO SE ESCUCHA EL MOTOR
MOTOR
AUTOMATICA MANUAL COMBUSTIBLE INSERCIN PROCEDIMIENTO PRUEBA RETRABAJO MECNICO SIN ESPECIFICACIN
COMBUSTIBLE EQUIVOCADO NO SABE CUAL DEBE SER
BAJO KILOMETRAJE
NO CAMBIO ACEITE MALA UBICACIN NO HAY MANUAL NO SABE CUAL DEBE SER
NO TIENE MANUAL DE PROPIETARIO
ACEITE EQUIVOCADO
MANO DE OBRA
MATERIAL
314
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO (EJEMPLO DE ADMINISTRACIN/SERVICIOS)

EQUIPOS
FALTA DE FONDOS SISTEMA OBSOLETO TEMOR A COMPUTADORAS FALTA DE CONOCIMIENTO INSTRUCCIONES DIFERENTES ANTICUADO MENU CONFUSO
POLITICAS
FALTA DE ENFASIS POLITICAS SEGUIDAS EN DIETAS FALTA DE FONDOS MALA PREPARACIN POLITICAS DE DISCIPLINA
FALTA DE MOTIVACIN FALTA DE RETROALIMENTACIN
COMIDAS EQUIVOCADAS SERVIDAS A LOS PACIENTES EN AMBOS TURNOS
ENFERMEDAD DE MEDICO
NO HAY SISTEMA
FALTA DE EXCESO DE ATENCIN A DIETAS TRABAJO FALTA DE TIEMPO FALTA DE PERSONAL
PROCEDIMIENTOS
PERSONAL
Consejos para la elaboracin e Interpretacin del Diagrama Causa y Efecto

Procure no ir ms all del rea de control del grupo a fin de minimizar posibles frustaciones. Si las ideas tardan en llegar, utilice las principales categoras de causas como catalizadores, por ejemplo Qu estar causando en los materiales...? Sea conciso, use pocas palabras Asegrese de que todos estn de acuerdo con la fase descriptiva del problema. El tipo de Diagrama Causa y Efecto ms utilizado es el anlisis de Dispersin en el cual es mostrado en este Manual. Se construye colocando las causas individuales dentro de cada categora principal y formulndose la siguiente pregunta Por qu sucede esta causa (dispersin)?. Otros tipos comunes de Diagrama Causa y Efecto son los siguientes: a) Clasificacin segn el Proceso.- Lista secuencialmente todos los pasos en un proceso como en tipo de Anlisis de Dispersin, la misma categora de causa es sealada por una flecha en cada paso del proceso. Las mismas preguntas son aplicadas a cada categora de causas como en el tipo de Diagrama de Anlisis de dispersin. Enumeracin de Causas.- Es casi idntico al anlisis de Dispersin, la nica real diferencia radica en el hecho de que esto permite enumerar todas las causas principales
b)
315
Histograma: Utilcelo cuando necesite descubrir y mostrar la distribucin de datos graficando con barras el nmero de unidades en cada categora.
HISTOGRAMA
Tal como ya lo hemos visto con el Grfico de Pareto, es muy til mostrar en forma de grficos de barras la frecuencia con que ciertos eventos ocurren (distribucin de frecuencias). Sin embargo, el Grfico de Pareto, solamente trabaja con las caractersticas de un producto o servicio, por ejemplo, tipo de defecto, problema, riesgos de seguridad, etc. (datos por atributos). Un Histograma toma datos de mediciones por, ejemplo, temperatura, dimensiones, etc., y muestra a su vez su distribucin. Esto es crtico puesto que sabemos que todos los eventos repetidos producirn resultados que varen con el tiempo. Un Histograma revela la cantidad de variacin propia de un proceso. Un Histograma tpico se asemejara a lo siguiente:
Ntese la curva sobrepuesta sobre el tradicional grfico de barras. Esta curva mostrada es del tipo llamado normal debido a que la mayor parte de las observaciones caen en el centro de la distribucin y el resto se distribuye a ambos lados del promedio.
316
Muchos datos de muestras tomadas aleatoriamente de procesos bajo control estadstico siguen cada distribucin conocida como curva de distribucin normal. Otros datos muestran distribuciones con todos los datos apilados en puntos lejos del centro; este tipo de distribucin es conocida como sesgada. Es importante recordar que encontraremos distribuciones que debieran ser normales y no lo son; lo mismo puede suceder en distribuciones que se sabe de antemano que son sesgadas. Adems de conocer la forma de distribucin, se puede saber lo siguiente: a) b) Si la dispersin de la curva cae dentro de las especificaciones. Si no es as, que cantidad cae fuera de las mismas (Variabilidad). Si la curva est centrada en el lugar debido. Podemos saber si la mayora de los datos caen en el lado alto o en el lado bajo (SESGO)
INICIE CON UNA SERIE DESORGANIZADA DE NMEROS TAL COMO LA SIGUIENTE:

9.9 9.8 9.7 10.2 9.9 9.3 9.0 10.0 9.5 9.6 10.3 9.5 9.9 9.9 9.3 9.8 9.4 10.1 10.7 10.2 9.5 9.7 9.7 9.4 9.6 9.5 10.4 10.2 10.2 10.1 9.6 9.8 9.3 9.2 9.7 9.4 10.6 10.1 9.7 9.8 9.3 9.8 9.4 9. 9 10.0 10.1 10.3 9.9 9.7 9.8 9.5 9.5 9.7 9.9 9.6 9.3 10.1 9.7 9.8 10.3 9.9 9.7 9.8 9.4 10.1 10.1 10.1 9.2 10.2 9.6 9.6 9.8 9.9 10.0 9.8 9.9 9.8 9.6 10.0 10.2 9.8 10.0 9.7 9.5 9.9 9.9 10.1 10.2 10.3 9.8 9.3 10.0 9.8 9.8 9.7 10.0 9.7 9.6 10.1 10.0 10.4 9.8 9.5 9.5 9.6 10.3 10.1 9.5 10.0 9.7 9.7 10.7 9.8 9.6 10.0 10.7 9.9 9.4 9.7 9.8 9.6 9.3 10.0 9.7 10.7
317
ILUSTRACIONES DE VARIABILIDAD
Variabilidad Pequea
Variabilidad Grande
Sesgo Positivo
Sesgo Negativo
PASOS PARA LA ELABORACIN DE UN HISTOGRAMA

Para la elaboracin de un Histograma; ahondaremos un poco ms en las instrucciones que en las otras herramientas vistas; esto se debe a la confusin que parece ser creada al momento de decidir sobre el nmero de clases (barras) necesarias o bien de los propios lmites de clase, etc.
318
Estos nmeros se refieren al espesor de ciertos materiales claves en el proceso. PASO 1: Cuente el nmero de datos en la serie. Para el ejemplo mostrado arriba es de 125 datos (n=125) PASO 2: Determine el rango, r de los datos. El rango es la diferencia entre el valor ms grande y el ms pequeo del conjunto de datos. En nuestro caso, el rango es igual a 10.7 menos 9. 0 as que R=1.7. PASO 3: Divida el valor del rango entre un cierto nmero de clases referidas como K. La tabla de abajo es una gua que nos muestra para diferentes cantidades de datos el nmero recomendado de clases a utilizar. Para nuestro ejemplo, se recomienda usar entre 7 y 12 clases. Tomaremos K=10 PASO 4: Determine el intervalo H. de la clase. Una frmula adecuada para hacer esto es la siguiente: H = R = 1.7 = .17 K 10 En este caso, como en la mayora, es conveniente redondear H a un nmero adecuado para nuestro propsito; 0.20 parece serlo; no olvide que este intervalo debe ser constante a travs de toda la distribucin de frecuencias. PASO 5: Determine los lmites de clase. Los lmites de clase deben estar a un lugar decimal ms que los datos actuales y deben terminar en 5. En nuestro ejemplo, la medicin ms pequea fue 9.0 por lo que debemos fijar el lmite de clase (0.05) en 8.95 y finalmente agregar a este nmero el intervalo de clase H calculado en el paso anterior, es decir 0.20. Repetir sucesivamente la misma operacin de adicin a los nuevos valores obtenidos hasta alcanzar el nmero de clases seleccionado en la tabla contenida en el paso 3, en este caso 10. Los valores obtenidos despus de ejecutar adecuadamente las instrucciones anteriores a nuestro ejemplo son los siguientes: 8,95,9.15,9.35,.,10.75 PASO 6: Construya una tabla de frecuencias basada en los valores obtenidos (nmero de clases, intervalo de clase y lmite de clase). La tabla de frecuencias es actualmente un Histograma en forma tabular. Una tabla de frecuencias basada en los datos de nuestro ejemplo es la siguiente?: = 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lmites 9.00 9.20 9.40 9.60 9.80 Valor Medio 9.1 9.3 9.5 9.7 9.9 10.1 10.3 10.5 10.7 10.9 I IIII IIII IIII IIII IIII I IIII IIII IIII IIII IIII II IIII IIII IIII IIII IIII IIII I IIII IIII IIII IIII III IIII IIII II II IIII 1 9 27 31 23 12 2 4
319
PASO 7: Construya el Histograma basado en la tabla de frecuencias. Un Histograma es una representacin grfica de una tabla de frecuencias. El Histograma nos muestra una vista rpida de la distribucin de la caracterstica medida. El Histograma de nuestro ejemplo es mostrado abajo.
Como lo mencionamos anteriormente, el Histograma es una herramienta de diagnstico muy importante ya que nos muestra una vista panormica de la variacin, en la distribucin de los datos. En nuestro caso los datos parecen tener su tendencia central entre 9.75 y 9.95 y parecen seguir una distribucin normal. La especificacin para nuestra caracterstica (espesor) es de 7.5 a 10.5, con su valor central en 9. Podemos ver que nuestro Histograma est mal centrado (lado alto) y que aproximadamente el 3% de nuestros valores caern fuera del lmite superior especificado.
Diagrama de Dispersin: Utilcelo cuando necesite mostrar lo que sucede a una variable cuando otra cambia, con la finalidad de probar la teora de que las dos variables se relacionan.
DIAGRAMA DE DISPERSIN
El Diagrama de Dispersin es usado para estudiar la posible relacin entre dos variables. Este tipo de Diagrama se usa para probar posibles relaciones entre causa y efecto; no puede probar que una variable causa la otra, pero s aclara si existe alguna relacin y la intensidad que pudiera tener la misma.
320
El Diagrama de Dispersin se traza de forma que el eje horizontal (Eje X) represente los valores de una variable y el eje vertical (Eje Y) represente los valores de otra. Un Diagrama de Dispersin Tpico sera como el mostrado abajo. Obsrvese como los puntos graficados forman un patrn determinado. La direccin y la unin de la agrupacin le da idea sobre la fuerza de la relacin entre las variables. Esto es lgico, puesto que una lnea recta indica que cada vez que una variable cambio a la otra tambin cambia de la misma manera.
Pasos a seguir en la elaboracin de un Diagrama de Dispersin

1) Rena de 50 a 100 pares de datos de la informacin que usted crea puedan estar relacionados y construya una hoja de datos como sigue:
Persona 1 2 3 . . 50 2)
Peso 160 Libras 180 220 . . 105
Altura 70 Pulgadas 61 75 . . 61
Trace los ejes del diagrama. Los valores debern de aumentara medida que usted se mueva hacia arriba en el Eje Y y hacia la derecha en el Eje X. La variable que est siendo investigada como posible causa se sita por lo general con el Eje X y la variable identificada como efecto en el Eje Y Grafique los datos en el diagrama. Si nota que los valores se repiten, circule ese punto tantas veces como sea necesario. El Diagrama resultante podra parecerse a lo siguiente:
3)
321
Casos Tpicos de Diagrama de Dispersin

1. Correlacin Positiva 1. Un incremento en Y depende de un incremento en X: si X es controlada. Y ser naturalmente controlada, por ejemplo Altura vs. Peso Enfrentamiento vs. desempleo 2. Si X aumenta a Y incrementar un poco aunque Y parece tener otras causas diferentes a X.
2. Posible Correlacin
3. No Correlacin
3. No hay correlacin
4. Posible Correlacin Negativa
4. Una aumento en X causar una tendencia a disminuir Y por ejemplo: Calidad vs. Quejas de clientes Enfrentamiento vs. rechazo 5. Un aumento en X causar una disminucin en Y por lo tanto como punto 1, X puede ser controlada en lugar de Y.
5. Posible Correlacin Positiva
322
DIAGRAMA DE DISPERSIN (EJEMPLO DE MANUFACTURA ESTABILIDAD DE INGREDIENTE ACTIVO)
DIAGRAMA DE DISPERSIN (EJEMPLO DE ADMINISTRACIN/SERVICIOS NRO. DE ERRORES DE MEDICACIN/TIEMPO EXTRA
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DIAGRAMA DE DISPERSIN EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA ALTURA/PESO (100 MUJERES)
Consejos para la elaboracin e Interpretacin de un Diagrama de Dispersin

Una relacin negativa (si Y aumenta, X disminuye) es tan importante como una relacin positiva (si X aumenta, Y disminuye). Solamente puede afirmarse que X e Y estn relacionadas y no que una causan la otra
Diagrama de Control: Utilcelo cuando necesite saber si la variabilidad de un proceso es debida a causas aleatorias o si es debida a causas asignables a fin de determinar si el proceso est bajo control (estadsticamente hablando)
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GRFICO DE CONTROL
Un Grfico de Control es simplemente un Grfico de Desarrollo con lmites de control estadsticamente determinados; estos lmites se denominan Lmite de Control Inferior (LCI) y se colocan equidistantes a ambos lados de la lnea que indica el promedio de un proceso. Los lmites de Control son calculados tomando datos de un proceso mediante muestras e introduciendo los promedios de las muestras en frmulas apropiadas; se pueden graficar estos promedios de las muestras a fin de determinar si caen dentro o fuera de los lmites de control o bien, saber si forman trayectorias anormales; si tenemos puntos fuera de los lmites o bien formando estas trayectorias anormales, podemos entonces decir que nuestro proceso est fuera de control. La fluctuacin de los puntos dentro de los lmites resulta de la variacin de las denominadas causas comunes dentro del sistema de un proceso, por ejemplo el diseo, tipo de mquina, mantenimiento preventivo, etc., y que solamente pueden ser afectadas cambiando ese sistema. En caso de tener puntos fuera de los lmites de control o bien formando ciertas trayectorias anormales, podemos entonces decir que estos son originados por causas especiales o asignables, por ejemplo errores del personal, cambio en el lote de material, desgaste de herramienta de trabajo, etc., y que no son parte de la forma normal de operar del proceso y que deben de ser eliminados antes de que el grfico de control sea utilizado como una herramienta de monitoreo. Una vez hecho esto, el proceso estara en control y las muestras pueden ser tomadas a intervalos regulares para asegurar que el proceso no cambie fundamentalmente.
325
RECUERDE: Control no necesariamente significa que el producto o servicio reunir sus necesidades; solamente significa que el proceso es consistente (puede ser considerado malo), por ejemplo:
En este caso, el proceso est bajo control, pero no es capaz de cumplir con las especificaciones. Recuerde que las especificaciones son lo que usted piensa que necesita (hechas por el hombre) y los lmites de control son lo que el proceso puede hacer consistentemente (creados por los datos). Debe notarse que un Grfico de Control tpicamente muestra slo los lmites de control y no los de especificacin. El ejemplo mostrado arriba es de propsito ilustrativo nicamente.
INTERPRETACION DE LOS GRFICOS DE CONTROL

Se dice que un proceso est fuera de control si: 1) 2) Uno o ms puntos caen fuera de los lmites de control Se divide el Grfico de Control en zonas como sigue:
Lmite de Control Superior Zona A Zona B Zona C Zona A Zona B Zona C Lmite de Control Inferior (LCI) PROMEDIO Lmite Inferior de Especificacin LCI LCS
326
Debe tomarse nota y examinar lo que ha cambiado y posiblemente hacer un ajuste al proceso si: a) b) c) d) e) f) Dos de tres puntos consecutivos caen a un mismo lado de la lnea central en la Zona A o ms all. Cuatro de cinco puntos consecutivos caen a un mismo lado de la lnea central en la Zona B o ms all. Nueve puntos consecutivos caen a una lado de la lnea central. Seis puntos consecutivos ascendiendo o descendiendo. Catorce puntos consecutivos ascendiendo y descendiendo alternativamente. Quince puntos consecutivos dentro de la Zona C (arriba y abajo de la lnea central).
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Preguntas Comunes Hechas al Investigar un Proceso Fuera de Control (*)

( ) S ( ) No Hay alguna diferencia en la exactitud de la medicin de los instrumentos usados? ( ) S ( ) No Hay alguna diferencia en los mtodos usados por los diferentes operadores? ( ) S ( ) No Es el proceso afectado por el medio ambiente (temperatura, humedad, etc.)? ( ) S ( ) No Ha habido algn cambio significativo en el ambiente? ( ) S ( ) No Es afectado el proceso por el medio ambiente? ( )S ( ) No Hubo algn trabajador sin el entrenamiento debido envuelto en el proceso? ( ) S ( ) No Ha habido un cambio de proveedor de materia prima? ( ) S ( ) No Es el proceso afectado por la fatiga del operador? ( ) S ( ) No Ha habido un cambio en los procesos de mantenimiento? ( ) S ( ) No Est siendo ajustada la mquina frecuentemente? ( ) S ( ) No Fueron tomadas las muestras de diferentes mquinas? Operadores? ( ) S ( ) No Hay operadores temerosos de reportar malas noticias?
(*) Fuera de Control como es definido por las condiciones expuestas en la pgina 16.
GRFICOS DE CONTROL DE VARIABLES
Grficos de Control de Variables:

Las muestras son expresadas en unidades de medicin cuantitativas, por ejemplo, longitud, peso, etc
GRFICO DE CONTROL DE VARIABLES

GRFICO X R: Grfico de los Promedios y Rangos de los Datos Recolectados. Calcule el promedio (X) y el rango (R) de cada sub grupo X = X1 + X2 + ...........Xn R = x Max X min n Calcule el promedio del proceso (X) y el promedio del rango (R) X = X1 + X2 + ...........Xn K R = R1 + R2 + ...........Rn K Calcule los lmites de Control LCSR = D,R LCSx = X + A,R LCIR = D3R LCIx = X - A,R K = Nro. de Grupos
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GRFICO DE CONTROL - EJEMPLO DE LA VIDA DIARIA

N de las Observaciones
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tabla de Factores para los Grficos X - R Factores para el Factores para el Grfico R Grfico X A2 D3 D4
1.880 1.023 0.729 0.577 0.483 0.419 0.373 0.337 0.308 0 0 0 0 0 0.076 0.136 0.184 0.223 3.268 2.574 2.282 2.114 2.004 1.924 1.864 1.816 1.777
TIEMPO DE TRANSPORTACIN
PASO 1 1 55 75 65 80 80 71 R= PASO 2 X = 74.6 R = 36.0 n=5 PASO 3 LCS X = = = = = = = = = = = = X + AR 74.6 + (.58)(36.0) 74.6 + 20.88 95.48 X . A2 R 74.6 20.88 53.72 D4 R (2.11)(36.0) (75.96) D3 R 0 25 2 90 95 60 60 55 72 40 3
SEMANA 4 5 6
55 65 95 70 70 71 40
8 65 65 90 90 60 74 30
9 70 85 60 65 75 71 25
10 100 80 65 60 80 77 40
100 70 75 110 75 65 65 60 65 60 76 35 73 50
75 120 85 110 65 65 65 85 65 70 71 20 90 55
LCI X
LCS R
LCI R
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TIEMPO DE TRANSPORTACIN (MIN.) A.M.

PASO 4 GRFICO X
GRFICO R
Consejos para la Elaboracin e Interpretacin de los Grficos de Control

Los lmites de control superior e inferior DEBEN ser calculados estadsticamente. O los confunda con los lmites de especificaciones ya que stos estn basados en los requerimientos del producto. La administracin controla la variacin natural entre los lmites de control Asegrese de seleccionar el tipo de grfico adecuado para la situacin apropiada. Los datos deben ser registrados en la secuencia en que son obtenidos, de otra forma no seran tiles. No cambie el proceso mientras est obteniendo los datos; stos deben reflejar la situacin real del proceso
330
GRFICO CIRCULAR
Los Grficos Circulares son simplemente grficos en los cuales el crculo completo representa el 100% (no los 360) de los datos a ser mostrados. El crculo es dividido en partes de porcentaje que claramente muestran la informacin. Este grfico es tan til como el de Pareto. El Grfico circular es comnmente usado para mostrar datos en la televisin en los peridicos. Como en los otros grficos, asegrese de marcar claramente el asunto en cuestin, fechas si fuera necesario, o los porcentajes dentro de las partes o rebanadas, as como lo que stas representan.
ENCUESTA DE OPINIONES SOBRE PESO
GRFICO DE BARRAS
GRFICO DE BARRAS COMPUESTAS
331
BARRA HORIZONTAL
CAMBIOS EN PRODUCCIN
Nmeros Negativos en en Grfico de Barras
332
OTRAS HERRAMIENTAS TILES

LLUVIA DE IDEAS
Todas las tcnicas de graficado son auxiliares para pensar mejor. Enfocan la atencin del usuario en la verdadera dimensin de un problema. Sin embargo, es igualmente importante expander su pensamiento para incluir todas las dimensiones de un problema o solucin. La Lluvia de Ideas es usada para ayudar a un grupo a crear tantas ideas como sea posible en el menor tiempo posible. La Lluvia de Ideas puede ser usada de dos formas: 1) Estructurada.- En este mtodo cada persona en el grupo debe dar alguna idea como conforme le toca el turno de participar: en el caso de no aportar alguna, deber esperar su turno en la siguiente vuelta. Este sistema forza a participar a personas tmidas, pero a su vez crea una cierta presin a contribuir. Sin Estructurar.- En este mtodo los miembros del grupo aportan ideas tan pronto como les vienen a la mente: crea una atmsfera ms relajada pero se corre el riesgo de que nicamente participen los ms extrovertidos. En ambos mtodos las reglas del juego son las mismas, siendo aceptadas generalmente las siguientes: Nunca critique las ideas Escriba cada idea en un rotafolio o pizarrn. Teniendo las palabras visibles a todos al mismo tiempo, evita malos entendidos y crea nuevas ideas. Todos deben estar de acuerdo en la pregunta o asunto que est siendo tratado. Escrbalo. Anote las palabras del que aporta la idea; no la interprete a su manera. Sea breve; de 5 a 15 minutos es suficiente.
2)
333
CONSEJOS PARA LA PRESENTACIN DE ANLISIS A LA GERENCIA

Decida quienes son las personas claves en la toma de decisiones Invite a estas personas a la presentacin Por memorndum Por telfono (confirme la participacin un da antes) Tamao adecuado; lo suficientemente grande para ser confortable, pero no tan grande que produzca una desintegracin del grupo. Atmsfera adecuada: bien iluminada, tranquila, limpia e informal. Rotafolio Proyector Pantalla Marcadores
Prepare el saln
Prepare equipo audiovisual
Decida que grficos ayudarn a la presentacin Prepare grficos y material audiovisual Asigne responsabilidades Prepare no mucho material audiovisual y de diseo fcil
Asigne responsabilidades para la presentacin Durante la presentacin: Hable claro y despacio. Escuche cuidadosamente las preguntas, ya que estas le indicarn lo que tiene que afianzar en la presentacin Sumarize las recomendaciones de una manera simple y clara.
334
CONSEJOS GENERALES Como Evitar Errores

No sesgue los resultados por el mtodo de muestreo. Trate de obtener datos de muestras tan aleatorias como sea posible, por ejemplo, no tome todas las piezas de la capa superior de la caja. No confunda los lmites de control con los lmites de especificacin. Los lmites de control son determinados estadsticamente, mientras que los lmites de especificacin estn basados en lo que se necesita o se desea. No recolecte ni demasiados ni muy pocos datos. No recolecte datos por una semana cuando lo que necesita es de un solo da o viceversa. No complique los grficos. Mantngalos simples y claros de tal forma que el mensaje sea aparente al observador. No confunda muestras con poblacin interprete a ciegas los grficos de la misma manera en situaciones diferente. Use sentido comn; Por ejemplo bajo el principio de Pareto, la frecuencia de ocurrencia puede no siempre ser la ms significativa. No se detenga en estadstica elemental. Obtenga ms evidencias de soporte; por ejemplo, encuentre no solo el promedio sino tambin el rango o la desviacin normal. No dude en buscar ayuda cuando la situacin le parezca compleja o confusa. Muchas compaas actualmente tienen estadsticos profesionales que pueden ayudarlo a reunir y a analizar informacin en la manera ms efectiva y eficiente posible.
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CONSEJOS GENERALES Puntos a Considerar en el Procesamiento de Datos

El propsito de la solucin de problemas basados en los datos no es obtener cantidad sino calidad en la informacin. La recoleccin y el uso adecuado de datos reduce en gran manera conflictos interpersonales que tienen lugar en los grupos Los datos pueden ser usados para lo siguiente: Entender la situacin actual (buena o mala) Regular o modificar el proceso; Aceptar o rechazar un producto o proceso;
Tener datos equivocados es peor que no tener datos. Los datos debern estar basados en muestras aleatorias en las que cada evento tenga la misma oportunidad de ser observado o seleccionado. Los datos deben de ser obtenidos consistentemente. Hay dos tipos principales de datos: medido o continuos y contados o discretos. Son datos que son medidos, en una escala continua, tal como tiempo, longitud, peso, temperatura, etc. Son datos basados en el recuento, como la cantidad de artculos defectuosos o la cantidad de defectos, unidades vendidas, etc. Nombre de la(s) persona(s) recolectando los datos Fecha Localizacin del lugar de toma de datos, por ej. Oficina, departamento, rea, etc. Instrumentos o mtodos usados (si es aplicable).
Medidos o Continuos Contado o Discretos -
Cada documento de recoleccin de datos debe incluir:
336
GLOSARIO DE TRMINOS
ATRIBUTOS son datos cualitativos que pueden ser contados para su registro y anlisis, Como ejemplo se pueden tener caractersticas tales como la presencia de una etiqueta requerida o bien la instalacin de todos los seguros indicados, etc. Otros ejemplos pueden incluir caractersticas que son medibles pero que pueden ser tratadas como variables y que los resultados son registrados en un simple si cumple o no cumple. CAPACIDAD DE PROCESO est basada en la reproducibilidad (consistencia) del producto hecho por el proceso. La capacidad es determinada por mtodos estadsticos, no por buenos deseos. La distribucin nicamente puede ser comparada a los lmites de especificacin con el fin de saber si el proceso puede ser consistentemente entregar un producto dentro de estos parmetros. CAUSA COMN es alguna fuente de variacin que est siempre presente; es parte de la variacin aleatoria inherente al proceso. Su origen puede ser determinado como un elemento del sistema el cual solo puede ser corregido por la administracin. CAUSA ESPECIAL es una fuente de variacin que es intermitente impredecible o inestable; algunas veces se le denomina causa asignable. Es sealada por un punto ms all de los lmites de control. CONTROL ESTADSTICO es la condicin que describe un proceso en el cual todas las causas especiales han sido eliminadas y solamente permanece causas comunes; esto se evidencia en la grfica de control por la ausencia de puntos fuera de los lmites de control y por la ausencia de corridas o tendencias anormales. CONTROL ESTADSTICO DEL PROCESO es el uso de tcnicas estadsticas tal como los grficos de Control para analizar un proceso o sus resultados a fin de tomar las acciones apropiadas para lograr y mantener un estado de control estadstico as como para mejorar la capacidad de un proceso. CORRIDAS es un Grfico de Desarrollo o en un Grfico de Control son las trayectoria formadas por un cierto nmero de puntos que caen a un lado del promedio o a ambos lados, ascendiendo, descendiendo o en forma cclica. Ms all de un cierto nmero de puntos consecutivos (estadsticamente determinados) la trayectoria se considera anormal y merece la atencin adecuada. DESVIACIN ESTNDAR se una medida de la dispersin de la produccin o de la dispersin en una muestra estadstica tomada del proceso (por ejemplo, los subgrupos formados en un grfico de promedios). Es denotada por la letra griega sigma. DETECCIN O INSPECCIN es una estrategia antigua que intenta identificar material inaceptable despus de que ha sido producido y separarlo del material bueno (ver PREVENCION) DISCREPANCIAS son ocurrencias especficas de una condicin, las cuales no cumplen las especificaciones y otras normas de inspeccin, llamndoseles tambin defectos. Por ejemplo, una puerta puede tener varias abolladuras, etc. Los grficos u y c son usados para analizar este tipo de situaciones.
337
DISTRIBUCIN es la forma estadstica dentro de la cual caen los valores de los datos observados, considerando que el eje vertical representa la frecuencia de ocurrencia y el eje horizontal los valores de la caracterstica. La distribucin normal es el tipo de curva en el que la mayor parte de las observaciones caen en el centro de la distribucin y el resto se distribuye a ambos lados del promedio. DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS es una tabla de valores que muestra la frecuencia con que se repite cada uno de los valores que toma la variable, mostrando a su vez su tendencia central y su distribucin. DISTRIBUCIN BIMODAL es el tipo de distribucin que posee dos crestas o modas, es decir dos de sus clases tiene altas frecuencias las cuales estn separadas por clases con menor frecuencia. Este caso se presenta cuando se mezclan dos distribuciones con modas o medias diferentes, por ejemplo diferentes mquinas o diferentes vendedores. Puede darse el caso de que los datos provengan de una sola mquina a la que han sido modificadas sus condiciones de trabajo. ESPECIFICACIN es el requerimiento de ingeniera para juzgar la aceptacin de una caracterstica particular. Una especificacin elegida con respecto a la funcionalidad o requerimiento del cliente por el producto puede ser o no consistente con la capacidad del proceso (si no lo es, partes fuera de especificacin sern seguramente hechas). Una especificacin nunca debe ser confundida con un lmite de control. GRFICO DE CONTROL es una representacin grfica de alguna caracterstica de un proceso, la cual nos muestra graficados los valores. Estadsticamente reunidos, de esa caracterstica as como uno o dos lmites de control. Tiene dos usos bsicos: como juicio para determinar si el proceso estaba bajo control y como ayuda para lograr y mantener control estadstico. LIMITE DE CONTROL es una lnea (o lneas) en un Grfico de Control usado como base para juzgar cuan significativa es la variacin de un subgrupo a otro. Variacin ms all de los lmites de control es prueba de que causas especiales estn afectando al proceso. Los lmites de control son calculados de los datos del proceso y no deben de ser confundidos con los lmites de especificaciones. MUESTRA es uno o ms eventos o mediciones seleccionados de la produccin de un proceso. MUESTRA es aquella que es tomada de una poblacin para propsitos de identificar caractersticas y/o desempeo; es necesario que las unidades se elijan sobre la totalidad de la poblacin con el fin de evitar sesgar la informacin. POBLACION es el universo de datos bajo investigacin, del cual ser tomada toda la muestra. PREVENCION es una estrategia moderna que mejora la calidad dirigiendo el anlisis de la accin hacia la correccin del proceso de produccin. Prevencin es consistente con la filosofa de mejoramiento continuo. PROCESO es la combinacin de personas, maquinaria y equipo, materia prima, mtodos y ambiente que produce un determinado producto o servicio.
338
PROMEDIO O MEDIA es la suma de los valores de las mediciones dividida por la cantidad de observaciones: se indica con una barra sobre el smbolo de los valores que son promediados, por ejemplo, about es el promedio de los valores de about de un subgrupo; about es el promedio de los subgrupos, p es el promedio de los valores de p en un subgrupo, etc. Matemticamente se representa como sigue: RANGO es una medida de la variacin en un grupo de datos. Es calculado restando el valor ms pequeo del valor ms grande en un grupo de datos. SIGMA es la legtra griega usada para designar la desviacin normal. TENDENCIAS son las trayectorias en un Diagrama de Desarrollo o en un Grfico de Control que muestran el aumento o disminucin de una serie de puntos consecutivos. Como en las corridas, debe ponerse atencin a tales trayectorias cuando estas excedan un cierto nmero predeterminado estadsticamente. VARIABLES son aquellas caractersticas de una parte que puede ser medida. Como ejemplo tenemos la longitud en milmetros, la resistencia en ohms, etc. VARIACIN es inevitable en la naturaleza de cada causa y los procesos de fabricacin no son la excepcin; es la inevitable diferencia entre dos piezas de un mismo proceso, hechas bajo las mismas condiciones.
339
RECURSOS MATERIALES ADICIONALES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. BRAVERMAN, JEROME D. Fundamentals of Statistical Quality Control. Reston Publishing Co., Inc., VA, 1981 DEMING W. EDWARDS. Out of the Crises, MITCAES, 1986 DUNCAN, ACHESON J. Quality Control and Industrial Statistics. Richard D. Irwin, Inc IL 1,974 GRANT, EUGENE L. &; EA VENWORTH, RICHARD S. Statitical Quality Control. 4th Ed. McGraw-Hill Book Co. NY, 1980 ISHIKAWA, KAORU. Guide to Quality Control. Asian Productivity Organization, Tokio, 1,982 ISHIKAWA, KAORU. What is Total Quality Control? The Japanese Way. PrenticeHall, Inc., Englewood Cliffs. NJ. 1,985 KING, BOB. Better Desings in Half The Time: Implementing QFD-Quality Function Development. GOAL/QPC, 1988 LATZKO WILLIAM J. Quality & Productivity for Bankers y Financial Managers. ASQC Quality Press, Milwaukee, 1987 MEMOR y JOGGER, Spanish Translation, 1988 SHEWHART, WALTER A. Economic Control of Quality of Manufactured Product. D. Van Nostrand Co, 1931 Statistical Quality Control Handbook. Western Electric Co, 1956 WALTON, MARY. The Deming Management Method. Dodd, Mead & Company, New York, 1986
340
EXHIBIT B.1. APPLICATIONS FOR QUALITY IMPROVEMENT TOOLS

QUALITY INPROVEMENT TOOLS
STEPS IN PROBLEM SOLVING
Defining The Problem The Diagnostic Journey
1. 2. 3. 4. 5. 6.
List and prioritize problems Define project and team Analize symptoms Formulate theories of causes Test theories Identify root causes Consider alternative solutions Design solutions and controls Address resistante to change
The Remedial Journey
7. 8. 9.
10. Implement solutions and controls Holding The Gains 11. Check performance 12 Monitor Control Systems Legend:
Primary or frequent Application of tool Primary or frequent Application of tool None or very rate
Flow Diagrams Brainstorming Cause-Effect Diagrams Data Collection Graphs and Charts Stratification Pareto Analysis Histograms Scatter Diagrams Control Charts
341
MINISTERIO DE SALUD Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Publicaciones y Videos 98-99

SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIN
Gestin de la Capacitacin en las Organizaciones, Conceptos bsicos. MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Junio 1998. 72 pp. Compilacin de artculos sobre el tema de la capacitacin en las organizaciones. Asistencia Tcnica en Sistemas Administrativos. MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Julio 1998. 112 pp. Experiencia del Programa de Asistencia Tcnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logstica, tesorera y contabilidad, en 27 Direcciones de Salud de Salud, durante los meses de setiembre de 1995 a enero de 1996. Servicios de Salud en Redes. Direccin de Salud La Libertad. MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Enero 1999. 120 pp. Esta publicacin es una apretada sntesis de lo avanzado en la ejecucin del proyecto Articulacin de Servicios en Redes Funcionales, una importante experiencia llevada a cabo por la Direccin de Salud La Libertad sobre la articulacin de los servicios de salud en un sistema de redes funcionales. Esta publicacin cuenta con un video.
SERIE: MDULOS DE GESTIN

1. Mdulo Plan Operativo Institucional MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 429 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para formular un Plan Operativo Institucional con enfoque estratgico. El mdulo est basado en una metodologa de autoaprendizaje. Esta mdulo cuenta con un video.
2. Mdulo Gestin Logstica MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 280 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicioss de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestin logstica eficiente. Esta mdulo cuenta con un video. 3. Mdulo Gestin Financiera
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Setiembre 1998. 335 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestin financiera eficiente. Esta mdulo cuenta con un video. 4. Mdulo Supervisin, Monitoreo y Evaluacin
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Noviembre 1998. 380 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, y est orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecuada gestin de supervisin, monitoreo y evaluacin. 5. Mdulo Gestin en Recursos Humanos
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Enero 1999. 400 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, y est orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestin eficiente en Recursos Humanos. Esta mdulo cuenta con un video. 6. Mdulo Elementos Complementarios del POI
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Enero 1999. 345 pp. Este mdulo forma parte del Curso de Gestin en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud, y est orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestin interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para hacer viable el Plan Operativo Institucional, utilizar el enfoque epidemiolgico para producir informacin til para la toma de decisiones en el proceso de gestin y mejorar la calidad de atencin del servicio de salud. Esta mdulo cuenta con un video.
SERIE: INFORMES TCNICOS

1. Diagnstico del Sistema de Mantenimiento
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp. Esta publicacin resea las lneas principales del Diagnstico del Sistema de Mantenimiento elaborado para el MINSA por la Asociacin Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A. 2. Diagnstico de los Sistemas de Logstica
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp. Esta publicacin sintetiza los aspectos ms importantes del Diagnstico de los Sistemas de Logstica elaborado para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS

1. Tecnologas de Tratamiento de Residuos Slidos de Establecimientos de Salud MINSA, PFSS, rea de Residuos Slidos Hospitalarios. Lima. Diciembre 1998. 64 pp. Este documento resume el Enfoque de las Tecnologas de Tratamiento de Residuos Slidos de Establecimientos de Salud, que ser de gran utilidad para los directivos de los establecimientos de salud, permitir identificar, seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos slidos generados en los establecimientos de salud del pas. 2. Administracin de Residuos Slidos Hospitalarios MINSA, PFSS, rea de Residuos Slidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 442 pp. El documento es un Mdulo de Capacitacin que desarrolla las reas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organizacin hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofrecido a travs del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos. Se busca con esto el cambio organizacional a travs de la adecuacin del sistema gerencial orientado al manejo ptimo de los residuos; tambin es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de las infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio del proceso tcnico-operativo del manejo de residuos completar el conjunto de instrumentos que comprende el proceso de sensibilizacin y capacitacin diseado.

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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

CURSO DE GESTIN EN LAS REDES DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS DE SALUD

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

ELEMENTOS COMPLEMENTARIOS PARA EL PLAN OPERATIVO INSTITUCIONAL

Dr. Pedro Mendoza Arana Lic. Julio Salcedo Ponce

7 9 17 19 143 145 173 175

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Dr. Augusto Meloni Navarro Coordinador General PFSS-MINSA

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Texto Autoformativo: Unidad I

QU CONTENIDOS Y CON QU METODOLOGA SE DESARROLLA EL CURSO? 1. Qu contenidos estudiar?

1.1 Seleccin de contenidos y asignacin de tiempo

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

2. Con qu metodologa estudiar?

Texto Autoformativo: Unidad I

2.2 Materiales educativos

CMO REALIZAR EL AUTOAPRENDIZAJE? 1. Actitudes favorables para el autoaprendizaje

1.1 Metas y expectativas

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Texto Autoformativo: Unidad I

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Para analizar: Para sintetizar:

El subrayado y las anotaciones El resumen

Para relacionar conceptos: Esquemas y grficos

Texto Autoformativo: Unidad I

3.2 Las anotaciones

3.4 Los esquemas y grficos

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Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Texto Autoformativo: Unidad I

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Para un adecuado desarrollo de la presente unidad se requiere:

Conceptualizacin e internalizacin de Misin y Visin compartida.

Bases del Pensamiento Estratgico.

Fases y momentos de la elaboracin del POI.

Texto Autoformativo: Unidad I

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

ITINERARIO DE ESTUDIO DE LA UNIDAD I

Para el estudio de esta unidad deber:

Texto Autoformativo: Unidad I

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Texto Autoformativo: Unidad I

ANLISIS DE VIABILIDAD DEL POI

Viabilidad como equilibrio entre lo deseable y lo posible

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

ASPIRACIONES EQUILIBRIO REGRESIVO DESEQUILIBRIO PESIMISTA

Texto Autoformativo: Unidad I

SITUACIN DEL POI Desequilibrio pesimista

Ratificar y si es posible maximizar la situacin de equilibrio.

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

Significativamente SATISFACCIN Moderadamente Incipientemente

Texto Autoformativo: Unidad I

Clculo de la viabilidad de las actividades del Plan Operativo

2.1. Factores primarios de viabilidad

Elementos Complementarios para el Plan Operativo Institucional

MATRIZ DE FACTORES CRTICOS DE VIABILIDAD DE LAS ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL POI

Cloro en canti- Compromiso de mantenimiento dad suficiente. de la poblacin.

Gerencia del programa de saneamiento.

Capacitacin de trabajadores en EDA.

Profesionales con experiencia en el tema y dominio de tecnologa educativa moderna.