RESMENES DE TRAUMATOLOGA 4418

1.MENEJO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. a) Atencin inicial prehospitalaria del traumatismo. Epidemiologa. Orden de frecuencia de muertes por traumatismo: 1. 2. 3. 4. Accidentes automovilsticos. Cadas. Quemaduras y lesiones relacionadas con fuego. Traumatismo intencional.

Introduccin: El tx del paciente traumatizado requiere evaluacin rpida de las lesiones y establece el tx que salve la vida del paciente. Evaluacin inicial incluye: 1.- Preparacin. 2.- El triage. 3.- Revisin primaria. 4.- Reanimacin. 5.- Auxiliares de revisin y reanimacin. Preparacin: Se realiza en dos escenarios clnicos diferentes: prehospitalaria y intrahospitalaria. a) Prehospitalaria: - Definicin: Acciones mdicas coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital. Cuidados prehospitalarios: Descubrimiento de la lesin. Medidas de apoyo vital: Administracin de oxgeno. Control de sangrado mediante presin directa. Reanimacin cardiopulmonar (RCP) Medidas avanzadas de apoyo vital: Suministradas por el personal que responda al llamado, el cual debe recibir entrenamiento en evaluacin y tratamiento del paciente. Brinda servicios de apoyo bsico vital (ABV). Intubacin y descompresin torcica. Establece lneas IV. Administra agentes farmacolgicos. Realiza maniobras teraputicas. 6.- Revisin secundaria. 7.- Auxiliares para la revisin secundaria. 8.- Evaluacin y monitoreo continuo. 9.- Cuidados definitivos.

Triage o valoracin de la lesin: determina la gravedad de la lesin y permite enviar a pacientes de lato riesgo a las instalaciones regionales ms apropiadas. Comando mdico: es dirigido por el mdico responsable de los cuidados mdicos. Transporte del paciente lesionado grave: considerar tiempo y distancia, la estabilidad del paciente y habilidades con que cuenta el personal de atencin prehospitalaria y el transporte tanto terrestre como aerodinmico disponible.

Caractersticas de esta etapa: Debe estar organizada para que el hospital est notificado del traslado del paciente. Elaboracin de trmites, preparacin de equipo y material para cuando llegue el paciente. Mantenimiento de va area, control de hemorragia externas y choque, inmovilizacin adecuada. Traslado al sirio ms cercano.

b) Intrahospitalarias: Personal especializado y servicios, disponibles las 24 hrs. Del da. - Cirujanos con habilidades especiales. - Quirfanos, anestesia, banco de sangre, TC, otros. Mdicos de urgencia. - Rpidamente disponibles: neurocirujanos, cirujanos ortopedistas y otros especialistas. - Programas de mejoramiento continuo del desempeo ( MCD), integrado por los elementos del sistema de traumatismos. Sistema de activacin del equipo de traumatismo: responde a los criterios del triage. - rea dedicada a la reanimacin, con equipos y protocolo de tratamiento. Servicios que facilitan la recuperacin y rehabilitacin del paciente. - Terapia fsica y ocupacional. - Trabajo social. - Medicina fsica y de rehabilitacin. Caractersticas de esta etapa: Preparativos para facilitar la reanimacin del paciente. rea especfica para la atencin del P. Equipo organizado, probado y localizado. Soluciones IV tibias, listas y accesibles. Asegurar presencia de personal de Rx y laboratorio. Revisiones peridicas de atencin. Personal con protecciones para evitar contraer infecciones. Triage: Mtodo de seleccin y clasificacin de P basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tx se lleva acabo en las prioridades del ABC. Debe ser aplicado en el sitio del accidente.

Existen dos situaciones:

a) b) -

Mltiples lesionados: Cuando el # de P y la gravedad no sobrepasan la capacidad del hospital. Tratar 1 a pacientes con peligro inmediato de la vida. Accidentes masivos y desastres: Cuando el # de P y la gravedad sobrepasa la capacidad de recursos hospitalarios y humanos. Tratar a los P con > probabilidad de sobrevivir, con < consumo de tiempo, equipo y personal.

Revisin primaria: Revisin de funciones vitales. A. Mantenimiento de la VA y control de la columna cervical: Evaluar VAS: Inspeccin: cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, trquea o laringe Realizar maniobras para restablecer una VA permeable. Maniobras para el cumplimiento del objetivo: elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula. - P con Glasgow de 8 o < requieren VA definitiva. - Evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Hiperextensin, hiperflexin, rotar la cabeza y el cuello del paciente - Proteger columna con dispositivos de fijacin. - Obtener RX de columna cervical. - Nota: debe suponer lesin de columna cervical en cualquier P con trauma multisistmico. B. Respiracin y ventilacin. - Auscultar: determinar flujo de aire en los pulmones. - Percusin: detectar aire o sangre. - Inspeccin y palpacin: detectar lesiones de la pared torcica que compromete la ventilacin. - Lesiones que alteran de forma aguda: neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto. C. Circulacin: Volumen sanguneo y gasto cardiaco: Hemorragia: causa prevenible de muerte ms importante. Realizar una revisin precisa del estado hemodinmico. Los datos de observacin clnica dan informacin de: estado de conciencia (disminuye cuando hay alteraciones en la perfusin cerebral), color de la piel (por la hipovolemia), pulso. Hemorragia: Identificada y controlada en la intervencin primaria. No utilizar torniquetes. Sitios de hemorragia oculta: cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos, espacio retroperitoneal. D. Dficit neurolgico: - Realizar al final de la revisin primaria. - Establece el nivel de conciencia, tamao y reaccin de las pupilas, signos de alteracin y nivel de lesin medular. - Evaluacin es mediante: Glasgow - Compromiso del estado de conciencia se debe a: disminucin de oxigenacin, ventilacin y perfusin E. Exposicin/control ambiental: 1.- facilitar el examen y una evaluacin completa: desvestir al P. -

2.- Cubrir al P con cobertores tibios o con calefaccin. 3.- Calentar soluciones endovenosas. Reanimacin: A. Va area: se debe asegurar y proteger en todos los pacientes B. Respiracin/ventilacin/ oxigenacin. - Intubacin endotraqueal (nasal u oral) en P: con compromiso mecnico, ventilatorios o inconcientes. ( proteger columna cervical) - VA quirrgica (qx) cuando no pueda realizarse la intubacin. - Administrar oxgeno suplementario. C. Circulacin: - Control hemorrgico mediante presin directa o qx - Establecer 2 vas con catteres de gran calibre - Velocidad de administracin: directamente proporcional al dimetro interno del catter e inverso a su longitud, no depende del tamao de su vena. - Se debe extraer sangre del catter para determinar: clasificacin sangunea, pruebas cruzadas, estudios hematolgicos, qumicos basales, pruebas de embarazo. - Reposicin de volumen: 1.- Inicio con soluciones salinas salinas balanceadas. 2.- Solucin cristaloide inicial ( Ringer lactato). 3.- Terapia endovenosa en forma de bolos de 2-3 L de soucin. 4.- las soluciones deben calentarse en el almacenamiento a 40 o mediante dispositivos de calentamiento. - El estado de choque asociado a trauma la mayora de las veces es de origen hipovolmico. - Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia IV se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario (ORh negativo). - Si la prdida sangunea amenaza la vida del paciente se debe administrar sangre no cruzada (preferible la O). - El choque hipovolmico no debe tratarse con vasopresores, costicoesteroides o bicarbonato de sodio con infusin continua de cristaloides / sangre. - si continua la prdida sangunea --- intervencin Qx. Hipotermia: Complicacin letal. Por tanto el rea de reanimacin debe aumentar su temperatura para disminuir la prdida de calor corporal, usar calentador de lquidos. Nota: productos sanguneos no deben ser calentados en horno de microondas.

Componentes de la revisin primaria y la reanimacin: a) Monitorizacin de ECG: - Se le realiza a todo P politraumatizado. - Disritmias, taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares, cambios en el segmento ST p = lesin cardiaca y trauma cerrado. - Actividad elctrica sin pulso = taponade cardiaco, neumotrax a tensin o hipovolemia grave.

Bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles= hipoxia , hipoperfusin o hipotermia extrema. b) Catteres urinarios y gstricos. - Fase de reanimacin : colocacin de sondas. - Mandar muestra de orina a laboratorio Sonda urinaria: Sonda Foley. Contraindicada cuando se sospecha de rotura ureteral: Sangre en el meato urinario. Equimosis perineal. Sangre en escroto. Prtata elevada o no palpable durante el examen digital. Rotura plvica. Peligros latentes: anormalidades en la anatoma. Monitoreo: FR y gases arteriales. Peligro latente: extubacin por el propio paciente, dando informacin incorrecta. - Oximetra de pulso - PA d) RX y estudios Dx: - No deben retrasar la reanimacin del P - Rx AP y Lateral de trax, columna cervical y toracolumbar. - Lavado peritoneal Dx y el Us. Para descartar hemorragia intraabdominal oculta. c) Consideraciones para el traslado de pacientes: Deben se iniciados inmediatamente que l mdico lo indique.

Revisin secundaria: A.- Historia clnica y examen fsico completo. Historia clnica: - Historia del mecanismo que produjo la lesin: direccin y cantidad de energa transferida. - Obtener la siguiente informacin: Alergias Medicamentos tomados actualmente Patologa previa/ embarazo Libaciones i ltimos alimentos Ambiente y eventos relacionados con el trauma Clasificain del traumatismo: cerrado, penetrante, por quemadura.

Examen fsico:

1.- Cabeza: laceraciones, contusiones o fracturas: Evaluar: agudeza visual, tamao pupilar, hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo, lesiones penetrantes, quitar lentes de contacto, luxacin del cristalino, compresin ocular, movilidad ocular. 2.- Mxilofacial: Evaluar: fracturas nasales, arco cigomtico y de rbita: cuando el P se halla estabilizado, si no obstruye VA o no tiene hemorragia 3.- Columna cervical: Evaluar: inspeccin, palpacin y auscultacin: Traumatismo cerrado sospechar ruptura de cartidas( la oclusin o diseccin de cartidas puede presentarse tardiamente) - Lesiones penetrantes: evaluacin por un cirujano. - Parlisis de extremidades superiores: sospechar de lesin en plexo cervical 4.- Trax: Evaluar a la: Inspeccin AP: neumotrax abierto, segmentos de trax inestable. Palpacin de caja torcica: clavculas, costillas, esternn. Manifestaciones: dolor, disnea o hipoxia. Taponade cardiaco: ruidos cardiacos apagados, disminucin del pulso. Neumotrax a tensin: disminucin de los MR, timpanismo. 5.- Abdomen: Establecer si existe lesin abdominal y si requiere intervencin Qx. 6.- Perin/ recto/ vagina: Perin: contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. Recto: sangre en el lumen intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal, tono del esfnter. Vagina. Hemorragias o laceraciones. 7.- Musculoesqultico: contusiones y deformidades.

B.-Examen neurolgico completo. (Glasgow): - Funciones sensitivas y motoras de las extremidades. - Escala de Glasgow - Monitorizar estado de conciencia, realizar exmenes neurolgicos.

- En cao de deterioro neurolgico evaluar. Estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral

C.-Estudios Rx

Complemento de la revisin secundaria: Rx columna y extremidades. TAC: cabeza, trax, abdomen y columna. Urografa y angiografa, Us transesofgico. Broncoscopios, esofagoscopias. Revaluacin: Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (adultos = 0.5 mL/kg/hr. Nios= 1 mL/kg/hr) Tratamiento definitivo: Edo. Fisiolgico Lesiones anatmicas Mecanismo de lesin Patologa concominante Factores que puedan modificar el pronstico. a.- registro. Registros y aspectos legales:

b.- consentimiento para el tratamiento c.- pruebas forenses. c) Respuesta metablica al trauma. Est determinada por la combinacin de lesin tisular y hemorragia.

Los procesos implicados en esta respuesta incluyen: Generacin y transmisin de impulsos aferentes que denotan la lesin o la hipoolemia. Procesamiento de estas seales por el SNC. Generacin de seales eferentes que suscitan respuestas fisiolgicas, Resultado final: Sx de rta al estrs.

1.- Estmulos aferentes:

- Inicio de la rta a la lesin: est dado por el proceso de las seales nerviosas al cerebro y la transmisin de la informacin por medo de la circulacin. - Hay activacin de vas endcrinas y nerviosas. - Estas seales se trasmiten mediante fibras nerviosas sensitivas, barorreceptores y quimiorreceptores y seales procedentes de la herida.

a) Aferencias nerviosas sensitivas. - Provienen del rea de lesin hacia el tlamo ( tracto espino talmico = dolor) - Inician las rtas emocionales. - Activacin del hipotlamo y tallo cerebral dando origen a respuestas neuroendcrinas. - Centro vasomotor del bulbo raqudeo puede activarse por cambios en la PA y producir una activacin simptica.

b) Aferencias de barorreceptores. - Localizacin: cuerpos artico y carotdeo y en los receptores a la distensin de la aurcula. - Activacin- auriculares: hemorragia de bajo volumen. - Activacin- arteriales: hemorragia grave. - Los barorreceptores ejercen inhibicin tnica de la rta del SNC y del SNA. - Estmulo de barorreceptores: elevacin de la PA. Hay disminucin de actividad vasoconstrictora. - Inhibicin de barorreceptores: disminucin de PA. Hay aumento de actividad vasoconstrictora

c) Aferencias de quimiorreceptores. - Localizacin: cuerpos carotdeos y artico. - Estmulo: decrementos en la PaO2 o x incrementos en la concentracin de H2 y de la PaCO2. - Tipo de respuesta: neuroendcrinas hipotalmicas.

d) Seales procedentes de la herida. - producidas por mediadores sistmicos: citocinas. - es menos rpida

2.- Estmulos aferentes: - Es el brazo efector de la rta corporal. - objetivos: restitucin de volumen plasmtico, provisin de energa y mantenimiento de la funcin orgnica vital. A.- SNA: Lesin --- aumenta descarga simptica sobre arterias y venas --- vasoconstriccin, disminucin de la capacitancia venosa y elevacin de la resistencia arterial. ( Rta a la hipovolemia). - Estimulacin nerviosa esplacnica --- liberacin de catecolaminas por mdula suprarrenal = rta ms prolongada. 1.- Catecolaminas: Adrenalina: liberada por MS. Noradrenalina: liberacin a traves de neuronas, difundida a la circulacin durante la sinpsis. Aumentan: Vasoconstriccin perifrica ( A1). FC y contractilidad ( B1) Glucogenlisis, gluconeognesis y cetognesis heptica. Glucogenlisis del msculo esqueltico, disminuyen la captacin de glucosa. Secrecin de glucagn pancretico y disminuyen liberacin de insulina pancretica. Movilizan ac. Grasos.

B.- RTA HORMONAL: 1.- ACTH: libera cortisol desde la GSR, lo que estmula la gluconeognesis heptica y liberacin de aminocidos del msculo. 2.-VASOPRESINA: Aumenta: - Vasoconstriccin perifrica. - Reabsorcin de agua en tbulo contorneado distal. - Gluconeognesisy glucogenlisis heptica. - Disminuye cetognesis heptica. 3.- H.CRECIMIENTO: aumenta captacin de aminocidos y sntesis de rotenas. Disminuye el transporte de glucosa heptica. 4.- TIROXINA ( t4): Aumenta: - Gluclisis y gluconeognesis. - Consumo de O2. - Actividad del SNS. 5.- SIST. RENINA ANGIOTENSINA/ ALDOSTERONA:

Estmulo: disminucin de la estimulacin de los barorrecptores perifrico , aumento en la estimulacin B adrenrgica y disminucin del Na tubular renal ---- RENINA---- angiotensina I ---ECA--- angiotensina II (vasoconstrictor potente). Aumenta: Vasoconstriccin perifrica. Vasoconstriccin esplcnica. Disminuye excrecin renal de agua y sal.

Aldosterona: aumenta resorcin de Na y Cl en tbulo distal, secrecin de k. 6.- GLUCAGN: aumenta glucogenlisis, glucognesis heptica y liplisis. 7.- INSULINA: aumenta gluclisis y glucognesis, sntesis de protenas, disminuye la gluconeognesis. C.-MEDIADORES SITMICOS. 1.- COMPLEMENTO: produce adherencia, activacin y desgranulacin leucocitaria. 2.- RADICALES DE OXGENO: producidos por los leucocitos en rta a isquemia y a disminucin de disponibilidad de O2. 3.- CITOCINAS: (IL-1, IL-2, IL-6, INF, TNF) papel no claro. 4.-EICOSANOIDES: mediadores lpidos (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). Producen vasodilatacin (PGI2) y vasoconstriccin (TxA2). Influyen en la accin leucocitaria (LTC4) 5.- OTROS:bradicinina, factor activador de plaquetas, ON. 3.- RTA METABLICA. Fase temprana (reflujo): restauracin de la perfusin de los tejidos y el volumen circulante. Fase tarda ( Flujo): hiperglucemia, retencin de sodio y agua, reduccin del consumo de O2 y la gluconeognesis. RTA POSTERIOR AL TRAUMATISMO. A.- FASE DE CHOQUE. - Hipoperfusin. - Disfuncin orgnica originada por la hemorragia. - Lesin de tejidos blandos. B.- FASE DE REANIMACIN. - Reanimacin activa del P con traumatismo. - Restitucin de volumen. - Productos sanguneos y ciruga. - Aparicin de isquemia corporal total y lesin de reperfusin. - Mediadores inflamatorios excesivos. C.-FASE DE POSLESIN (fase hipermetablica). Fase catablica ( dura das- semanas).

Catabolismo proteco, balance negativo de hidrgeno, liplisis. Aumento de secrecin de insulina, catecolaminas y cortisol. En forma aguda asegura la supervivencia. Tiempo prolongado: contina estado hipermetablico e hiperdinmico inflamatorio = autodestruccin = SRIS = SDMO D.-FASE DE DISFUNCIN MULTIORGNICA. (SDMO). Avance progresivo de la disfuncin orgnica con la continacin del edo hipermetablico e hiperdinmico. - Causa ms comn de muerte en unidad de cuidados intensivos. - Tx: eliminacin de foco de inflamacin sistmica. E.- Hay aumento de los requerimientos de energa. F.- Prdida de protenas de 300 a 500/ da. 4.- RTA ORGNICA AL TRAUMA: A.- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Aumento de FC y contractilidad. Mantenimiento de la perfusin a expensas de tejido esplcnico y msculo Vasopresina y angiotensina II vasoconstriccin. Disminucin de presin capilar ocasiona movimiento transcapilar de lquidos desde el espacio interticial.

B.-RIONES Y SUPRARRENALES: - Reduccin del flujo sanguneo renal con conservacin de la tasa de filtracin glomerular. - Incremento de reabsorcin de Na y agua. - Secrecin de catecolaminas, cortisol y aldosterona. - Redistribucin de sangre desde la corteza hacia la mdula. C.-PULMN: - Hiperventilacin temprana = alcalosis respiratoria. - Produccin de angiotensina II mediada por ECA. D.-CEREBRO Y SNC: - Informacin aferente integrada en una rta multisistmica coordinada. - Descarga del SNS. - Rta neuroendcrina. E.-TERRITORIO ESPLACNICO: Disminuye flujo sanguneo debido a la desviacin de sangre hacia el corazn y cerebro. Glucogenlisis y glucognesis heptica temprana. Conversin de a.a. y ac. Grasos en glucosa.

C.- Cinemtica del trauma: A.- TRAUMATISMO CERRADO: TIPOS. Son: accidentes automovilsticos (+fc) , x motocicleta, atropellamiento de peatones, cadas, asaltos. Lesiones: resultado del decremento de la velocidad en una corta distancia.

Magnitud de la lesin: depende del cambio de velocidad y de las diferencias de aceleracin durante el accidente.

Accidente automovilstico: Incluyen 3 tipos de colisin: A.- El vehculo se impacta contra otro objeto la fza se aplica sobre la vctima. B.- La vctima se golpea contra partes internas del automvil. C.- tejidos blandos o estructuras de apoyo del cuerpo.

La fuerza del impacto de colisin se determina por:

a. Magnitud de la fza.: (Fza = masa por aceleracin) determinada por el rea de aplicacin. b. Duracin de la aplicacin: tiempos cortos, fzas mayores. c. Direccin de la aplicacin. d. Porcentaje de la aplicacin. e. Causan: deformaciones dentro del cuerpo de la vctima: por extensin, desgarro o rotura ,y compresin.. a. b. c. d. Factores del accidente que determinan la gravedad de la lesin.

El riesgo de la lesin es inverso al tamao y peso del vehculo Localizacin de la vctima en el carro. Tipo de accidente: frontal, lateral 8 T-bone), posterior, volcadura, golpe indirecto. Uso y tipo de dispositivos de aseguramiento:

Cinturn de seguridad disminuye un 50% la mortalidad. Aumenta el porcentaje si hay bolsa de aire. El cinturn debe cruzar espinas iliacas anterosuperiores de la pelvis. Aplicaciones errneas consiste en colocarlo sobre abdomen bajo o llevarlo demasiado holgado. Lesiones por cinturn de seguridad: perforacin o transeccin del intestino delgado, perforacin del colon, desgarros mesentricos y trombosis de la aorta abdominal. Lesiones por cinturones de seguridad al hombro: lesiones profundas o trombosis de las arterias tronco braquioceflico, subclavia, cartida o vertebrales. e. Conductores sin aseguramiento. Lesiones comunes: accidentes frontales Causas: impacto con el volante, parabrisas, tablero o piso. Lesiones: craneales 16 %, fx de huesos de la cara 37%, columna cervical 10 15%, lesiones torcicas mayores 46%, lesin abdominal 5-10%, fx plvica 46 %, fx fmur 65%, fx distales de extremidades inferiores 33% y fx de antebrazo 46%. Accidentes laterales o T-bone. Producido del lado del conductor. Impacto directo entre la vctima y el vehculo que sufre la colisin. - Lesiones comunes: cabeza, fx de columna cervical, trax inestable, fx de costillas, contusin pulmonar, laceracin del brazo y fx de pelvis.

f. g. h. i.

Pasajeros sin aseguramiento, en los accidentes de frente. Impacto: tablero, parabrisas o piso. Rotacin hacia delante y hacia arriba. Lesiones: craneales y faciales Pasajeros no asegurados en el asiento posterior: igual que el anterior. Impactos posteriores: lesin tipo latigazo lesin en extensin y flexin. Accidente por volcadura : la energa cintica del vehculo se disipa a lo largo de una gran distancia, minimizando la lesin de los ocupantes.

Accidentes por atropellamiento de peatn. Alto riesgo de fatalidad. La gravedad de las lesiones depende: de la velocidad del vahculo, peso del peatn y de la estructura frontal del vehculo. - Lesiones en adultos: fx tibia y peron, lesiones torcicas y abdominales por impacto con el auto. Lesiones en crneo y extremidades superiores por el impacto con la calle. Golpe + frecuente: parte inferior de las piernas --- el P rueda, cae hacia abajo o salga lanzado. -

Triada de lesin de Waddle: fx tibioperonea o de fmur, lesin del tronco y lesin craneofacial Lesiones en nios y ancianos o vctimas intoxicadas: riesgo mayor. Accidentes en motocicleta Absorben todo el impacto. Lesiones: dependen de la velocidad y posicin anatmica del impacto. Lesiones: craneales 75% de las muertes, columna vertebral, pelvis extremidades. La mayora de las fx de tibia y peron son abiertas = prdida de la extremidad.

Cadas. - + fc en ancianos. - P muy jvenes y ancianos son de baja altura. Lesiones: fmur, cabeza y columna cervical. La magnitud de la lesin depende de: Distancia de cada. Superficie contra la que golpea. Posicin durante el impacto. Energa que se produce durante el impacto ---- peso de la vctima. Durante el impacto la energa se disipa a travs del esqueleto y tj blandos. La duracin del impacto es decisiva para determinar la gravedad de la lesin: tiempo + corto = lesin ms grave. Superficies ms duras incrementan la gravedad de la lesin. La cabeza es la parte del cuerpo ms pesada y tiende a impactarse primero. Al caer de una altura la cada es de pie por tanto las lesiones son en: calcneo, extremidades inferiores, cadera, y columna. Cadas en posicin irregular las lesiones son en : craneofaciales, mano, mueca, vicerales y torcicas.

Asaltos : indagar sobre los hecho y tipo de arma utilizada. B. TRAUMATISMO PENETRANTE. 1.- Heridas de bala:

a) Cavidad permanente es el trayecto que crea el proyectil al desplazarse a travs del tejido. Influyen: forma, deformidad y fragmentacin del proyectil. b) Cavidad temporal: es el desplazamiento lateral mximo de las paredes de la cavidad efecto de onda de choque, como resultado del estiramiento del tejido. c) Calibre: dimetro de la bala o del can del arma . generalmente no se relaciones con el tamao de la lesin. d) Velocidad inicial: velocidad del proyectil al abandonar el can del arma. Es la velocidad que alcanza la bala y se aproxima a la que tiene en el momento del impacto. e) Caractersticas del vuelo. 2.- Tipos de arma: Armas de mano: Categoras: revlveres (tambor circular para contener los cartuchos) y pistolas (cargador que alimenta de cartuchos la cmara de disparos).

a) Calibre 22: velocidad inicial baja. Rompe tejidos por aplastamiento directo, es mayor cuando la bala se desplaza en forma oblicua. b) Revlver .38 especial: destruccin tisular por aplastamiento directo. Cavidad temporal mxima 20 25 cm. Pequea para producir lesin tisular significativa a lo largo del estiramiento. c) Pistola 9 mm: - semiautomtica: la bala se dispara tan rpido como el tirador pueda oprimir el gatillo. - Produce un elevado nmero de heridas. - Produce una cavidad temporal mayor que la anterior.. - Produce lesiones de estiramiento en los tejidos menos elsticos. d) Pistola calibre 45: arma militar, balas grandes que destruyen tejidos mediante aplastamiento directo. e) Magnum 357: adicionada con explosivos. Armas largas. a) Escopetas: dispara mltiples proyectiles. Destruccin masiva de tj blandos, adems mltiples fragmentos del casquillo de recubrimiento quedan dentro de la herida y la contaminan. Lesiones profundas resultan por aplastamiento directo. b) Rifles: dispara un solo proyectil: produce grandes cavidades temporales. Armas de aire: Rifles de aire y pistolas de municiones - Pueden penetrar: ojos, piel, bveda craneana, lesin vsceral. - Tipos: neumtica, resorte, cartucho de dixido de carbono. - Proyectiles: BB y perdigones (calibre 0.177) Ballestas: penetran costillas, esternn, vrtebras y bveda craneal. Arco: su penetracin depende su velocidad, peso y tipo de punta. Empalamiento: secundaria a una cada sobre un objeto puntiagudo o por efecto de maquinaria o herramientas neumticas. 3.- Heridas por apualamiento: cuchillos, agujas, picahielos. a) Tipo de pualada: la punta del cuchillo penetra piel y tejidos a baja velocidad.

b) Tipo de cuchillada lesiones grandes con poca profundidad Cuando el P llegue con el arma clavada en el cuerpo, sta no debe extraerse a menos que se realice en un quirfano.

TRAUMA

TORACICO

Constituye una causa significativa de mortalidad. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis so el resultado de lesiones torcicas. La primera resultado de un inadecuado aporte de oxgeno a los tejidos debido a hipovolemia, alteracin pulmonar en relacin ventilacin/perfusin y cambios en la relacin intratoracica. La segunda ocurre como resultado de una ventilacin inadecuada causada por cambios en las relaciones presin intratoracica y un nivel de conciencia deprimido. La tercera es causada por la hipoperfusin de los tejidos. El manejo del paciente debe consistir: REVISION PRIMARIA: LESIONES QUE PONENE EN PELIGRO LA VIDA VIA AREA Permeabilidad de la va area, evaluada, escuchando el movimiento del aire a travs de la nariz, boca y campos pulmonares, inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extraos que puedan causar una obstruccin. Lesiones en la laringe asociadas a traumatismo torcico mayor. Lesiones en la parte superior del trax pueden causar una luxacin posterior o una luxacin con fractura de la articulacin esternocalvicular, ocasionando una obstruccin aguda de la va area superior por desplazamiento proximal del fragmento seo o de la articulacin distal que obstruye la trquea: tambin asociado a lesiones vasculares de la extremidad ipsilateral cuando un fragmento de estas fracturas lacera ramas importantes del arco artico. La obstruccin de la va area superior se hace evidente en la calidad de voz y por trauma obvio en la base del cuello. El tratamiento de estas lesiones consiste en el establecimiento de una va area permeable, por medio de una intubacin endotraqueal. RESPIRACIN Los signos de una lesin torcica o hipoxia son manifestados por aumento de la frecuencia respiratoria. La cianosis es un signo tardo de la hipoxia en el paciente traumatizado Lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria: 1. NEUMOTORAX A TENSIN Ocurre cuando se produce perdida de aire en una lesin vlvula de una sola direccin en el pulmn o a travs de la pared torcica. El aire penetra dentro de la cavidad torcica y al no tener una va de escape, causa el colapso completo del pulmn. El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn del lado contrario. La causa ms frecuente es la ventilacin mecnica con presin positiva en un paciente con una lesin de la pleura visceral. Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o por la insercin de catteres centrales por va subclavia o yugular interna cursan con lesin del parnquima pulmonar que no se sella y puede complicarse a neumotrax a tensin. Los defectos traumticos de la pared torcica pueden causar neumotrax a tensin cuando son ocluidos y el defecto del mismo constituye un mecanismo de vlvula que permite la entrada de aire pero no la salida. El neumotrax a tensin se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensin de las venas del cuello y como manifestacin tarda cianosis. Importante hacer el diagnostico diferencial con otras situaciones como el taponamiento cardiaco. El

neumotrax a tensin requiere una descompresin inmediata por medio de la insercin de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal de la lnea medioclavicular del hemitorax afectado 2. TRAUMA INESTABLE Ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Se asocia con fracturas costales mltiples. La presencia de inestabilidad sea en un segmento de la pared torcica da alteraciones graves en su movimiento normal. Si la lesin sufrida por el parnquima pulmonar subyacente es importante, puede producir hipoxia grave. La inestabilidad del trax lleva al desarrollo de un movimiento paradjico del trax a la inspiracin y a la espiracin. El dolor asociado con la restriccin del movimiento de la pared torcica y la lesin pulmonar contribuye a hipoxia. El trax inestable puede o no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared torcica. El movimiento de trax es asimtrico e incordinado, los movimientos respiratorios son anormales y hay crepitacin. Una radiografa de trax y gases arteriales contribuyen al diagnostico de trax inestable. El tratamiento inicial incluye ventilacin, adecuada administracin de oxgeno hmedo y reanimacin con lquidos endovenosos. En aumento de hipotensin sistmica el uso de soluciones cristaloides IV est indicado, pero requiere vigilancia para prevenir la sobrehidratacin. El tratamiento definitivo es reexpandir el pulmn, asegurar la oxigenacin cuidadosa de lquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilacin. CIRCULACIN Importante evaluar pulso (calidad, frecuencia y regularidad), medir la presin sangunea y la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante la coloracin de la piel y palpando su temperatura. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si estn distendidas. El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y un oximetro de pulso. Lesiones que afectan la circulacin: deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria: 1. HEMOTORAX MASIVO Resulta de unja acumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica, la prdida de sangre se ve complicada con hipoxia. La causa ms comn es por heridas penetrantes. El diagnostico de hemotrax masivo se descubre cuando un estado de choque se asocia a la ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados del trax. El tratamiento inicial del hemotrax masivo consiste en restitucin del volumen sanguneo y la descompensacin de la cavidad torcica, infusin rpida de cristaloides a travs de lneas venosas de grueso calibre y en cuando sea posible de sangre de tipo especifico. 2. TAMPONADE CARDIACO La causa ms frecuente de tamponade cardiaco la constituyen lesiones penetrantes y cerradas, estas ltimas pueden causar que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de vasos pericardicos y cono consecuencia restringir la actividad cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El diagnostico de tamponade cardiaco puede ser difcil. El diagnostico clsico se realiza mediante el hallazgo de la Triada de Beck elevacin de la presin venosa, disminucin de la presin venosa, disminucin de la presin arterial y ruidos cardiacos apagados. Otros signos presentes son venas del cuello ausentes debido a hipovolemia y la hipotensin puede ser causada frecuentemente por hipovolemia. El pulso paradjico consiste en la disminucin de la presin sangunea sistlica ocurrida durante una inspiracin espontanea; cuando este estmulo es ms notorio y excede de 10 mmHg, es otro signo de tamponade cardiaco. El signo kusmaul es un verdadero dato de presin venosa paradjica asociada con un tamponade. La presencia de la actividad elctrica sin pulso en ausencia de hipovolemia o un neumotrax a tensin sugiere un tamponade cardiaco. La colocacin de una lnea para presin venosa central puede ayudar al diagnostico pero esta puede ser elevada por

diferentes razones. El tamponade cardiaco puede desarrollarse de forma lenta, dando tiempo para la evaluacin o puede desarrollarse rpidamente requiriendo de diagnostico e intervencin inmediata. Los mtodos diagnsticos incluyen: evaluacin sonografica dirigida de trauma y/o pericardiocentesis. El diagnostico y la evacuacin rpida de sangre del pericardio estn indicados en aquellos pacientes que no responden a las medidas iniciales de reanimacin para choque hemorrgico y que pudieran sufrir tamponade cardiaco. El mtodo ms simple es la evacuacin del lquido pericardico mediante la pericardiocentesis. A pesar de que exista una fuerte sospecha de tamponade cardiaco se deben administrar lquidos intarvenosos para elevar la presin venosa central y mejorar el gasto cardiaco en forma transitoria mientras se llevan a cabo los preparativos para hacer un FAST o practicar la pericardiocentesis por va subxifoidea. El monitoreo electrocardiografico puede identificar una onda de lesin pudindose producir arritmias inducidas por la aguja. 3. TORACOTOMIA PARA REANIMACIN Slo pacientes con lesiones penetrantes del trax que lleguen sin pulso, pero con actividad elctrica miocardica, pueden ser candidatos para una toracotoma de reanimacin inmediata. Se logra acceso por una toracotomas anterior izquierda despus se continua con restitucin del volumen intravascular, siendo esenciales la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Las maniobras teraputicas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompaando a una toracotoma para reanimacin son: Evacuacin de sangre del pericardio, causante de tamponade, Control directo de una hemorragia exanguinante intratoracica, Masaje cardiaco abierto, Colocacin de pinza vascular a travs de la aorta descendente para disminuir la prdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusin hacia el cerebro y el corazn. REVISIN SECUNDARIA: LESIONES TORACICAS QUE PONENE EN PELIGRO LA VIDA Requiere de un examen fsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de Trax en posicin de pie, gases arteriales sanguneos, monitorizacin con oximetro de pulso y electrocardiograma. 1. NEUMOTORAX SIMPLE Resulta de la entrada de aire a la cavidad pleural. Tanto un trauma penetrante como uno no penetrante pueden causar est lesin. El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar, ocurriendo un defecto de la ventilacin/perfusin debido a que no se oxigena la sangre que perfunde el segmento del pulmn no ventilado. A la exploracin fsica puede percibirse, sonido respiratorio esta disminuido en el lado afectado y la percusin demuestra hipersonancia. Una placa de trax de pie puede ayudar en el diagnostico. El mejor tratamiento es la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto quinto espacio intercostal anterior lnea media axilar. Una vez que el tubo se ha insertado y conectado a un frasco con agua con o sin succin, es necesario tomar una placa de trax para confirmar la reexpansin pulmonar. 2. HEMOTORAX La causa ms frecuente es una laceracin pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna deba a un trauma cerrado o penetrante. Las fracturas-luxaciones tambin pueden asociarse a un hemotorax. El tratamiento ideal es mediante la colocacin de un tubo torcico de grueso calibre. El tubo torcico evacua la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un hetomotorax coagulado y provee un mtodo importante para poder monitorear la prdida continua de sangre. 3. CONTUSION PULMONAR E s la lesin torcica potencialmente letal ms frecuente. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse a travs del tiempo. Pacientes con hipoxia significativa deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora despus de la lesin. El monitoreo con

oxmetro de pulso, la determinacin de gases arteriales, el monitoreo electrocardiografico y un equipo de ventilacin apropiado son necesarios para un tratamiento ptimo.

4. LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL Las lesiones de la trquea o de un bronquio mayor, raras son potencialmente fatales. Ante la sospecha de una lesin del rbol traqueobronquial es necesaria una consulta quirrgica inmediata. El paciente con una lesin traqueobronquial se presenta con hemoptisis, enfisema subcutneo o un neumotrax a tensin con desviacin del mediastino. Es necesaria la colocacin de ms de un tubo torcico para controlar estas grandes fugas areas y expandir el pulmn. El diagnostico de estas lesiones se confirma con broncoscopia. En estos pacientes est indicada una intervencin quirrgica inmediata. 5. LESIONES CARDIACAS CERRADAS El tarum cardiaco cerrado puede resultar en una contusin del musculo miocardio, ruptura de alguna cavidad cardiaca o ruptura valvular. El diagnostico se establece mediante la inspeccin directa del miocardio lesionado. Las secuelas clnicas son hipotensin, anormalidades significativas de la conduccin en el ECG y anormalidades en la motilidad de la pared cardiaca en el electrocardiograma bidimensional, estos cambios pueden indicar un infarto agudo al miocardio. 6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA ES una causa comn de muerte sbita en un accidente automovilstico o en cadas de grandes alturas. Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el mediastino y ah comportarse como un hematoma contenido. La hipotensin, recurrente o persistente se debe a otros sitio de sangrado no diagnosticado. Los signos y sntomas especficos estn generalmente ausentes. Los signos radiolgicos concomitantes suelen indicar la posibilidad de una lesin vascular mayor en el trax. Ensanchamiento del mediastino Obliteracin del botn artico Desviacin del la trquea hacia la derecha Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar) Depresin del bronquio principal izquierdo Desviacin del esfago hacia la derecha Ensanchamiento de la franja paratraqueal Ensanchamiento de las interfases paravetebrales Presencia de una sombra apical pleural Hemotorax izquierdo Fracturas de la primera o segunda costilla o del omoplato

El tratamiento cosiste en la reparacin primaria de la aorta o la reseccin del rea traumatizada y colocacin de un injerto. 7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo. El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan herniacin. El trauma penetrante produce pequeas perforaciones que pueden tomar algn tiempo a veces aos, para desarrollar hernias diafragmticas. Estas lesiones no se diagnostican en su inicio, pues pueden ser confundidas con otras patologas. Si el diagnostico no es claro deber realizarse un estudio contrastado esofagogastroduodenal. Las rupturas del lado derecho raramente diagnosticadas en el periodo postraumtico inicial.

Traumatismo Maxilofacial
ANATOMA La estabilidad de la estructura craneal la da: verticalcigomtico lateral maxilar medialproceso frontal del maxilar. cara horizontalarco zigomtico maxilar y paladar duro anclaje de la carabordes de las alas del esfenoides, placa pterigoides y arco cigomtico CLASIFICACIN DE LE FORT Fractura de Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la apfisis pterigoides del esfenoides. Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomtico-maxilar. Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin de los huesos de la base del crneo. El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal. Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort. 60 % de pacientes con traumatismo facial presentan compromiso ventilatorio Lesiones faciales, son alarmantes no deben desviar atencin de lesiones mortales ETIOLOGA E INCIDENCIA Paciente urbano o agresiones, colisiones con vehculos motorizados lesiones en lnea media facial y cigomtica Paciente rural o deportes, actividades recreativas, lesiones en nariz y mandbula Mayor parte de las agresiones o por violencia domstica (25%) o mujer con fractura orbitariamayor sospecha de violencia domstica Cadas o sospechables en pacientes en extremos de la vida. 20 a 50% lesiones de lnea media facial :se relacionan con lesin cerebral concomitante Fracturas periorbitarias: suelen acompaarse de rotura del globo ocular o debe revisarse la triada 1- movimiento extraocular limitado 2- agudeza visual limitada 3- campos oculares limitados

Ceguera Se presenta en 0.5 a 3% de pacientes con fracturas faciales: LEFORT III 2.2%,LEFORT II 0.64%, cigomticas 0.45%. Trauma de orbita Ceguera / alteracionesrotura, traccin y compresin Cuidados prehospitalarios 1.-ventilacin 2.- retirar cuerpos extraos 3.-succionar sangre 4.-inmovilizacin de columna cervical o Tratamiento de urgenciaslo ms importante es la funcionalidad de la va ventilatoria, sobre todo en traumatismo de la porcin media e inferior de la cara Va respiratoria intervenciones sencillaselevacin de la barbilla, protruir la arcada inferior y succin bucofarngea Mandbula inestabledebe abrirse la boca y tirar de la lengua con una gasa. Descartando lesin cervical, se coloca al paciente inclinado hacia adelanteintubacin Consideraciones para intubacin En pacientes con rotura de la placa cribiforme y con traumatismo de la porcin media de la cara: Intubacin nasotraquealpuede producir hemorragia por sensibilizacin de la regin nasal Intubacin bucotraquealadecuada an en traumatismos severos En distorsin de los maxilaresintubacin en vigilia *Se usa hoja de intubacin de bullard y la va respiratoria con mascarilla larngea en aplastamiento de cara y vas aereas difciles *Cricotiroidotoma: ms rpida, menor nmero de complicaciones, preferible con respecto a la traqueostomia de urgencias Control de la hemorragia Rara vez hay choque por hemorragia facial pero debe indagarse en etiologas de hipotensin; p ej:hemorragia intratorcica, hemorragia intraabdominal, hemorragia retroperitoneal. En sangrado maxilofacial se debe hacer presin directa y evitar presin ciega. En caso de hemorragia farngea grave taponar faringe con una sonda con manguito Fracturas de LEFORT: Reduccin manual de la cara Realineando los fragmentos Hemorragia nasal: Compresin directa Taponamiento posterior y anterior Hemorragia nasofarngea masiva Catter de Foley en el piso de la nariz, inflado con solucin salina Se debe investigar el mecanismo y momento de la lesin; prdida de conciencia, alergias e inmunizacin antitetnica y las relacionadas con el trauma facial. Traumatismo penetrante en cara Ms de la tercera parte de los traumatismos penetrantes en cara tienen complicaciones: lesin intracraneal, ceguera e infeccin. Debemos cuidar:control de la ventilacin, revisin de fstulas sinusales, revisin de vasos importantes como las cartidas, tratar infecciones, sobre todo si la trayectoria fue intrabucal Fracturas faciales especificas

Fracturas del hueso frontal x golpe directo con objeto romo

a menudo hay relacin con lesiones intracraneales (desgarros durales, lesiones del techo orbitario, lesin cerebral) Complicaciones tardas: empiema o mucopioceles o DX Rx de crneo en proyeccin de cadwell En caso de fractura con depresinTAC Se debe iniciar mediatamente antibioticoterapia cefalosporinas de 1ra generacin, amoxicilina y clavulanato, eritromicina.

Lesin nasoetmoido orbitariassospecharse en un traumatismo de alta energa al tabique nasal o se asocia a fractura del lagrimal y desgarro dural EF: dolor al movimiento ocular, epifora, anosmia, epistaxis, aplanamiento del dorso nasal

Fracturas orbitarias: fracturas con estallido son las ms comunes o objeto romo vs globo ocular o signos clnicos: enoftalmos, anestesia infraorbitaria,diplopa en mirada hacia arriba, deformidad escalonada palpable,enfisema subcutneo DxRx simple En busca de signo de la lagrima colgante, compartimiento de bombas abierto TAC para determinar el rea de superficie del piso roto Tx: antibitico contra patgenos sinusales Reparacin quirrgica si: enoftalmos, diplopa persistente, a criterio del cirujano Sndromes de las fisuras orbitarias III,IV,VI, V.1 oftalmopleja, ptosis, anestesia periorbitaria Si hay alteracin de la agudeza visual entonces: sndrome del pice orbitario Txqx oftlmica de urgencia (la cantlisis alivia la compresin) Fracturas nasales Aspectos clave: obstruccin de la va area o hematoma septal foco de infeccin, necrosis; entonces debe ser drenado mediatamente. Fracturas del complejo cigomtico maxilar Dos formas principales: del trpode y del arco o edema periorbitario, depresin de la eminencia malar, anestesia del nervio infraorbitario, trismo , mordida abierta. o fx no desplazada generalmente requiere manejo conservador o fx desplazada o conminuta necesita hospitalizacin para reduccin abierta y fijacin interna. Fracturas del maxilar Provocados por impactos de alta energa (100 veces la fuerza de gravedad). Se acompaa de dao en diversos rganos y sistemas Clasificacin de Lefort o Raras, frecuentemente hay combinaciones. Le fort I : se mueve al paladar duro y los dientes superiores Le fort II:se mueve la nariz pero no los ojos Le fort III:disyuncin crneo facial Cuadro clnico: oclusin inadecuada, mordida abierta alargamiento facial, rinorrea de LCR, equimosis periorbitaria Manejo: control agresivo de la ventilacin intubacin *Bsqueda de otras lesiones ( cervical, intracraneal, abdominal), evaluar agudeza visual,TCE Fracturas mandibulares Segunda fractura facial ms comn, se producen en cadas y lesiones directas a al barbilla, frecuentemente son mltiples

Afectan: cuerpo, ngulo, proceso condilar. Puede fracturar el temporal y el tmpano El dao al nervio mandibular produce anestesia del labio inferior Profilaxis antibitica: penicilina, clindamicina, cefalosporina de 1ra generacin

TRAUMA CRANEOENCEFALICO
La primera causa de mortalidad en los individuos menores de 45 aos de edad son los traumatismos y hasta 50% de stos corresponde a lesiones craneoenceflicas. TCE 10% mueren antes de llegar al hospital 80% son leves/ 10% moderados/ 10% graves

Tx. En quienes se sospecha lesin cerebral grave prevenir lesin cerebral secundaria Se limita Oxigenacin adecuada - Mantener una presin sangunea suficiente para perfundir cerebro Despus ABCDE - Identificar lesiones con efecto de masa que requiere evacuacin quirrgica - Pedir TAC TRIAGE: depende de la gravedad del dao y de la disponibilidad de instalaciones adecuadas en una comunidad dada. Al establecer contacto con neurocirujano el mdico debe de proporcionar: a) Edad del paciente, mecanismo y hora de lesin b) Estado respiratorio y cardiovascular (TA) c) Resultados del exmen neurolgico consistente con la escala de Glasgow (nfasis en respuesta motora) y tamao y reaccin pupilar. d) Presencia y tipo de lesiones asociadas e) Resultados de estudios diagnsticos particularmente la TAC de crneo f) Tx de la hipotensin e hipoxia.

ANATOMA
A) C UERO CABELLUDO Formado por capas de tejido que cubren el crneo: - Piel - Tejido conectivo - Aponeurosis o galea aponeurtica - Tejido areolar laxo: separa la glea del periostio, lugar donde se producen los hematomas subgaleales (hemorragia abundante) y lesiones del cuero cabelludo. - Periostio B)

CRNEO

Constituido por: 8 huesos principales. Cerebro adulto pesa: 1300 y 1500gr ocupa 80% del volumen total de crneo - Bveda craneana: delgada en regiones temporales, protegida por msculos temporales. - Base del crneo: es irregular, y ello contribuye al dao que se produce con los movimientos del cerebro durante movimientos de aceleracin y desaceleracin. - Piso de cavidad craneana: Fosa anterior: lbulos frontales Fosa media: lbulos temporales Fosa posterior: tallo cerebral bajo y cerebelo.

C) MENINGES
Cubren al cerebro. - Duramadre: dura y fibrosa, se adhiere firmemente a la superficie interna del crneo. - Aracnoides: delgada y transparente. - Piamadre: firmemente adherida a la superficie cerebral. - Espacio subdural: pueden colectarse hemorragias, TCE venas que van desde la superficie del cerebro hacia el seno sagital superior pueden desgarrarse - Espacio epidural: las arterias menngeas entre la duramadre y la superficie interna del crneo. La ms daada es la art. Menngea media (fosa temporal) - Espacio subaracnoideo: LCR circula entre aracnoides y piamadre.

D) ENCFALO
Constituido por: - Cerebro: hemisferio derecho: Hoz del cerebro: separa ambos hemisferios, repliegue de la duramadre, proveniente del seno sagital superior. Hemisferio izquierdo: contiene centro de lenguaje (diestros) Frontal: emociones, funciones motoras, en el hemisferio dominante con la expresin del lenguaje. Parietal: funcin sensorial y orientacin espacial. Temporal: funciones de memoria Occipital: visin - Tallo: Mesencfalo Albergan sistema reticular activador ascendente, Protuberancia responsable del estado de alerta Bulbo: centros vitales cardiorrespiratorios - Cerebelo: mantiene coordinacin y equilibrio, protruye hacia la fosa posterior y forma conexiones con la mdula espinal, tallo cerebral y hemisferios.

E)

LCR

Se produce: en los plexos coroides a una velocidad de 20mL/hr. Fluye de los ventrculos laterales (acueducto de Monroe) 3o ventrculo, (acueducto de Silvio) 4 ventrculo Abandona Sist. Ventricular pasa a espacio subaracnoideo (superficie del cerebro< y ME) Reabsorbido: en granulaciones aracnoideas se proyecta al seno sagital superior. La presencia de sangre puede ocluirlas e impedir la reabsorcin por lo tanto PIC (presin intracraneana). Hidrocefalia comunicante postraumtica.

F) TENTORIO O TIENDA DEL CEREBRO

Divide la cabeza en compartimiento SUPRATENTORIAL: fosa anterior y media del crneo INFRATENTORIAL: fosa posterior INCISURA TENTORIAL: mesencfalo conecta con hemisferios cerebrales con el resto del tallo cerebral al pasar por la abertura del tentorio. NC III (oculomotor): pasa por el borde del tentorio Puede ser comprimido contra el durante la herniacin del lbulo temporal hacia abajo Ocurre por masa supratentorial o edema Parlisis de fibras parasimpticas: causan dilatacin pupilar.

UNCUS: parte medial del lbulo temporal. Parte del cerebro que habitualmente se hernia a travs de la apertura tentorial HERNIACION UNCAL: causa compresin del tracto corticoespinal (piramidal) del mesencfalo. Va motora se cruza hacia el otro lado a nivel del foramen magno. Compresin a nivel del mesencfalo debilidad del lado opuesto (hemiplejia contralateral) Sx de herniacin transtentorial: Dilatacin pupilar ipsilateral Hemiplejia contralateral Sx de Kernohan: masa empuja lado opuesto del mesencfalo contra el borde del tentorio. Hemiplejia y pupila dilatada en el mismo lado del hematoma.

FISIOPATOLOGIA
PIC perfusin cerebral y causa o exacerba la isquemia PIC normal: 10mmHg o 136 mmHO PIC: >20mmHg si son prolongadas y refractarias al Tx.

DOCTRINA MONROE-KELLIE
Volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante. Crneo es una caja no expansible. FASE TEMPRANA: despus de una lesin, una masa (coagulo) puede estar creciendo mientras PIC permanece normal. PIC: una vez que el lmite de desplazamiento del LCR y la sangre intravascular ha sido alcanzado.

FLUJO

SANGUNEO CEREBRAL

FSC adulto normal: 50-55 mL/100g de cerebro/min. FSC edad de 1 ao normal: 90mL/100g/min declina a niveles de adulto 15-19 aos. Coma 50% reduccin FSC primeras 6-12 horas desde la lesin. En general en los primeros 3 o 4 das pero en pacientes que permanecen comatosos. FSC se mantiene por debajo de lo normal de das-semanas despus de la lesin. Autorregulacin por presin: en respuesta sistlica media de 50-160mmHg. Los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja para mantener FSC constante. Autorregulacin qumica: sucede lo mismo con los cambios de PO2, PCO2 en la sangre. Isquemia preexistente exacerbado por hipertensin, hipoxia e hipocapnia. Mejorar perfusin cerebral y el flujo sanguneo: PIC elevada, manteniendo el volumen intravascular normal, manteniendo PAM (presin arterial media) y restaurando oxigenacin normal y normocapnea.

Presin de perfusin cerebral: PAM- PIC 60-70mmHg mejorar FSC Cuando mecanismo de compensacin se agotan y hay un PIC, la presin de perfusin cerebral se afecta, especialmente en el paciente hipotenso. Pacientes: Vital importancia evacuar tempranamente hematomas Mantener PAM adecuada

CLASIFICACIN
1) MECANISMOS
TCE

DEL TRAUMA

Cerrado: choques automovilsticos, cadas y contusiones Penetrante: proyectiles de arma de fuego y heridas por arma blanca.

2) GRAVEDAD

DE DAO

Escala de coma de Glasgow (ECG): medida clnica del trauma cerebral LEVE: 14-15 MODERADA: 9-13 GRAVE: 3-8

6 5 4 3 2 1 PUNTAJ AREA EVALUADA E APERTURA OCULAR 4 Espontnea 3 Al estimulo verbal 2 Al dolor 1 5 4 3 2 1 Ninguna VERBAL Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Ninguna

RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza el dolor Flexin normal (retiro) Flexin anormal (decoritcacin) Extensin (descerebracin) Ninguna

MORFOLOGA
A) FX
-

DE LA LESIN

CRNEO

Pueden ocurrir en la bveda craneana o en la base /lineales o estrelladas/ abiertas o cerradas. Para identificarse: TAC de crneo con tcnica de ventana para hueso.

Signos: ojos de mapache: equimosis periorbitaria

Signo de batte: equimosis retroauricular Rinorrea: salida de LCR por nariz Otorrea: salida de LCR por odos Disfuncin nerviosa: nc VII-parlisis facial Nc VIII- perdida de la audicin Fx que atraviesan canales carotideos: lesionan arterias cartidas: arteriografa cerebral Fx abiertas o cpompuestas: comunicacin directa entre laceracin del cuero cabelludo y la superficie cerebral, frecuentemente perfora duramadre. Fx lineal: probabilidad de hematoma intracraneal 400veces en un paciente consciente y 20 veces en un paciente comatoso.

B) LESIONES

INTRACRANEALES

FOCALES: hematomas epidurales, subdurales, contusiones y los intracerebrales. DIFUSAS: contusiones moderadas prdida breve de conciencia Amnesia retrgrada o antergrada. Lesiones isqumicas- hipxicas graves choque o apnea prolongada Se presenta despus del trauma TAC: al principio normal o se puede ver difusamente edematosa con prdida diferenciacin normal entre sustancia gris y blanca.

de

HEMATOMA:

EPIDURAL: 0.5% paciente con TCE y 9% estado comatoso Loc: fuera de la duramadre, pero dentro del crneo Forma: biconvexa o lenticular. Localizacin temporal o temporoparietal. Resultado de la art. Menngea media debida a Fx. SUBDURAL: son ms comunes 30% y ms graves. Ocurren como consecuencia de desgarro de pequeos vasos superficiales de la corteza cerebral. Cubren la superficie entera del hemisferio cerebral Contusiones Ocurren en lbulos frontales y temporales. cerebrales: Pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas-das para formar hematoma intracerebral evacuacin quirrgica inmediata 20% pacientes: repetir TAC 12-24hrs

MANEJO DEL TCE

A) LEVE (ECG 14-15) 80% PACIENTES
Pacientes despiertos amnsicos en relacin a los eventos en torno al traumatismo. Breve prdida de la conciencia (difcil de confirmar) Presentacin clnica: empaada por embriaguez o por otras intoxicaciones La > se recupera por incidentes, 3% se deteriora inesperadamente

TAC es necesaria, es el preferido Prdida de la conciencia de ms de 5 min. Amnesia, cefalea grave ECG: 15 Dficit neurolgico focal: atribuible al cerebro. Rx de columna cervical si existe dolor espontneo o a la palpacin en la lnea media del cuello.

Rx crneo evaluar: 1. Fx lineales o deprimidas de crneo 2. Posicin de la lnea media de la gl. Pineal 3. Niveles hidroaereos de los senos 4. Neumocfalo 5. Fx faciales 6. Cuerpos extraos

Paciente asintmatico, totalmente despierto, alerta, neurolgicamente normal, observacin por varias horas, reexaminado y si an permanece normal puede ser dado de alta sin peligro, con la condicin de que una persona pueda acompaarlo y observarlos las 24hrs.

B) MODERADO (ECG 9-13) 10%

-

PACIENTES

Capaces de seguir ordenes sencillas - Obtener TAC crneo Confusos o somnolientos - Contactar neurocirujano Dficit neurolgico focal hemiparesia - Observacin: primeras 1210-20% de estos pacientes se deterioran y caen en24hrs comaUTI

Ingreso a urgencias: 1. Breve historia clnica 2. Estabilizacin cardiopulmonar 3. Evaluacin neurolgica

C) GRAVE (ECG 3-8)

Incapaces de recibir rdenes an despus de la estabilizacin cardiopulmonar. Amplio espectro de dao cerebral. HIPOXIA + HIPOTENSION 75% por lo tanto ESTABILIZACION CARDIOPULMONAR VA AREA Y VENTILACIN

Paro respiratorio + hipoxia transitoria dao cerebral secundario Intubacin endotraqueal temprana en pacientes comatosos Ventilarse con O al 100% Obtener gases arteriales Ajustes apropiados de la FiO Oximetra de pulso: recomendable mantener saturaciones O de ms 98% Hiperventilacin: con cuidado en pacientes con dao cerebral severo slo si presenta deterioro neurolgico agudo. C IRCULACIN Hipotensin: no es debida al dao enceflico mismo, excepto en los estadios terminales ocurre disfuncin del bulbo raqudeo. - Seal de una prdida grave sangunea, no siempre es obvio - Lesin de la mdula espinal (choque neurognico) contusin o tamponade y neumotrax a tensin. EXAMEN NEUROLGICO

- Determinar escala de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz antes de sedar al paciente. - Paciente comatoso: respuesta motora. Evaluar apretando el musculo trapecio o presionando lecho ungueal Respuesta variable a estmulos mejor respuesta obtenida es un indicador de pronstico ms aceptado que la peor respuesta.

Retrasarse hasta que llegue

Evaluacin de movimientos de ojos de mueca oculoceflicos Calricos oculovestibulares

Respuestas corneales

Utilizar Succinilcolina o vecuronio: para parlisis farmacolgica Intubacin orotraqueal segura Estudios diagnosticos de calidad Dosis repetida de endomorfina IV: analgsia y sedacin reversible REVISIN SECUNDARIA

Puntaje ECG, lateralizacin y reaccin pupilar detectar deterioro neurolgico Herniacin del lbulo temporal (uncus) signo temprano Dilatacin de la pupila/ prdida de la respuesta a la luz

Trauma directo en el ojo: causa de respuesta pupilar anmala En presencia de traumatismo cerebral respuesta pupilar anmala lesin cerebral.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

TAC de crneo: repetirse c/ vez que haya un cambio en el estado clnico del paciente 12-24 hrs<7despus de la lesin en aquellos con hematoma o contusin en su tomografa inicial. Hallazgo crucial: hematoma intracraneano, contusiones y desplazamiento de la lnea media (efecto de masa) Revisar grado de desplazamiento del septum pellucidumcontralateral al hematoma de ciruga para evaluar el cogulo o la contusin que causa el desplazamiento. Ventriculografa y angiografa cerebral: signos neurolgicos de focalizacin Pupila dilatada unilateral o posicin de descerebracin

TERAPUTICA
Lquidos parenterales: administrarse en cantidades necesarias para reanimar al paciente y mantener la volemia normal. HIPOVOLEMIA: causa dao en pacientes con TCE. NO: soluciones hipotnicas (Sol. Glucosadas)glicemia daino para cerebro lesionado. SI: Sol. Ringer lactato o sol. Salina normalmantener niveles de Na/hiponatremia asociada a edema cerebral. Hiperventilacin: acta por medio de PaCO2vasoconstriccin cerebral perfusin cerebral Si es agresiva y prolongada produce isquemia grave Si PaCO230mmHg - Mantener normocapnia (PaCO2: 35mmHg) (4.0kPa) - Con moderacin y por periodos breves - Breves periodos de hiperventilacin (PaCO2 de 25-30mmHg) aceptados si se necesita tratar un deterioro neurolgico. Manitol: potente diurtico osmtico para PIC elevada: NO SE ADMINISTRA EN PACIENTES HIPOTENSOS Preparacin utilizada: solucin 20% Administrar: 1gr/kg bolo pasar en lapso 5 min. Indicacin: deterioro neurolgico agudo: desarrollo de pupila dilatada, hemiparesia, perdida de la conciencia cuando TAC o Qx est en estado de observacin.

Furosemida (Lasix): se utiliza junto con el manitol para PIC. Dosis: 0.3 a 0.5mg/kg IV Mismas indicaciones que el manitol No se utiliza en pacientes hipotensos Esteroides no son recomendables en el manejo del TCE. Barbitricos eficaces para PIC refractaria y otras medidas. No se utilizan: hipotensin o hipovolemia. EA: pueden causar hipotensin por lo tanto no estn indicados en fase aguda de reanimacin. Anticonvulsivos epilepsia postraumtica 5% pacientes con TCE cerrado y 15% grave. Factores para 1. Convulsiones tempranas en la 1 semana. epilepsia tarda 2. Hematoma intracraneano 3. Fx. Crneo deprimida. FENITOINA o FOSFOFENITOINA: previene crisis la 1 semana, pero no despus de que esta ha transcurrido. Dosis de carga: 1gr IV a no ms de 50mg/min. Dosis de mantenimiento: 100mg/8hrs ajustando dosis. DIAZEPAN o LORAZEPAN + FENITOINA pacientes con convulsiones prolongadas (3060min) Tiende a causar lesin cerebral secundaria.

MANEJO

QUIRRGICO

a) HERIDAS DEL CUERO CABELLUDO Limpiarlas extensamente antes de suturarlas. Nios: puede causar una hemorragia importante. Adultos: la hemorragia aislada de cuero cabelludo no es causa de choque hemorrgico. Controlada con: presin directa, cauterizando o ligando vasos. Se aplican: suturas apropiadas, clips o grapas. Examinarse: visin directa signos de fracturas o cuerpos extraos. Presencia de LCR Desgarro asociado a duramadre Hematoma subgaleal puede sentirse como Fx de crneo. descartar con Rx o con TAC. b) FRACTURAS DEL CRNEO DEPRIMIDO Requiere ser elevada quirrgicamente si el grado de depresin rebasa el espesor de crneo.

Las de < magnitud: pueden ser manejadas en forma segura mediante el cierre de la laceracin del cuero cabelludo suprayacente. TAC crneo: til para valorar la magnitud de la depresin de la fractura Sirve para descartar la presencia de un hematoma o contusin intracraneana. c) LESIONES INTRACRANEANAS CON EFECTO DE MASA. Evacuadas o tratadas por un neurocirujano.

Hematoma intracraneano: se expande rpidamente que pone en peligro inminente la vida del paciente y no da tiempo para trasladarlo a un hospital que cuente con un neurocirujano.

MUERTE

CEREBRAL

No hay posibilidad de recuperacin de la funcin cerebral 1. Puntaje de la escala de coma de Glasgow=3 2. Pupilas no reactivas 3. Reflejos mesenceflicos ausentes (oculoceflico, corneal, ojos de mueca, ausencia de reflejo nauseoso) 4. Sin esfuerzo ventilatorio espontneo
Mtodos diagnsticos para comprobarlo 1. Electroencefalograma: sin actividad de alta ganancia 2. Estudios de flujo sanguneo cerebral: sin FSC istopos, Doppler, Xenn. 3. PIC: excede a la PAM por una hora o ms. 4. Sin cambio de la FC como respuesta a la atropina. Hipotermia o cambio de barbitrico apariencia de muerte cerebral, es reversible.

TRAUMA ABDOMINAL
La incidencia del trauma abdominal se ha visto aumentada en las ltimas dcadas como consecuencia de los accidentes vehiculares y de la violencia que azota a nuestro pas y a otras zonas del orbe. La incidencia de lesiones de los rganos slidos y de las vsceras huecas del abdomen constituye un porcentaje significativo de la mortalidad y la morbilidad por accidentes y actos de terrorismo y violencia. Regin del cuerpo donde es ms difcil diagnosticar lesiones. Hasta 20% de los pacientes con hemoperitoneo presentan un examen abdominal normal al ser valorados por primera vez en urgencia. Alta sospecha de trauma de trax

El manejo del trauma abdominal ha cambiado en forma importante desde los aos 1990, principalmente por el advenimiento de nuevos mtodos diagnsticos y de conductas no operatorias. El manejo no operatorio de lesiones del bazo y del hgado es de creciente favoritismo y se ha convertido en el estndar universalmente aceptado. El trauma multisistmico sigue siendo una contraindicacin relativa para este tipo de manejo, por la posibilidad de lesiones ocultas o desapercibidas. Sin embargo,estudios recientes demuestran buenos resultados con el manejo no operatorio de lesiones de ms de un rgano slido intraabdominal, y tambin en pacientes de edad avanzada (Sartorelli et al 2000). En el curso del ltimo decenio se ha consolidado el concepto del control de dao, el procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en condiciones de desangramiento, con el cuadro de hipotermia, acidosis y coagulopata (la trada de la muerte): laparotoma abreviada y empaquetamiento abdominal combinado resucitacin fisiolgica, con control de las lesiones viscerales en una segunda operacin diferida (Johnson et al 2001; Moore 1996; Ordez 2002; Rotondo & Zonies 1997). En la evaluacin de un paciente con trauma abdominal se deben considerar las regiones anatmicas, por cuanto cada una de ellas exhibe caractersticas propias que se traducen en diferencias en cuanto al riesgo de lesin de los rganos y vsceras que contienen. El abdomen se divide en tres compartimientos o regiones anatmicas principales: 1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en: a) abdomen superior, que es la regin ubicada por debajo del diafragma y la reja costal, donde se ubican el hgado, el estmago, el bazo, el diafragma y el colon transverso. b) abdomen inferior, donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. 2. El espacio retroperitoneal , donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, el duodeno y algunas porciones del colon. 3. La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los rganos genitales femeninos y los vasos ilacos. El trauma abdominal puede ser abierto (o penetrante) o trauma cerrado. El trauma penetrante es causado generalmente por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su diagnstico es obvio o relativamente fcil. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infeccin, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el rgano afectado. Los rganos slidos, como el hgado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tantoque las heridas de las vsceras huecas dan lugar a la extravasacin de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas penetrantes del trax por debajo del 4 espacio intercostal, as como el trauma cerrado sobre la porcin inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto se refieren al compartimiento superior del abdomen, donde se hallan ubicadosel hgado, el estmago, el diafragma y el bazo, que son las estructuras ms comnmente afectadas.

Las fracturas de la 9a, 10 y 11 costillas izquierdas frecuentemente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hgado. La incidencia de lesiones esplnicas y hepticas en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%. (Shweiki et al 2001). Un porcentaje significante de las lesiones graves cerradas del bazo y del hgado sangran en forma masiva y pueden llevar rpidamente al shock hipovolmico y a la muerte por desangramiento. Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilacos son causa de hemorragia grave. Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el intestino delgado, el colon, la vejiga, los urteres, y los rganos genitales internos femeninos y masculinos. Comnmente se encuentran heridas y lesiones combinadas de las diferentes regiones del abdomen, por lo cual D.D. Trunkey ha planteado que el torso debe ser considerado como una unidad, como un cilindro con una capa muscular externa que protege los rganos y vsceras en su interior (Tovar & Toro 1997). EL TRAUMA CERRADO Los accidentes de automvil, bicicletas y motocicletas son causa frecuente de trauma cerrado. En nuestro medio, desafortunadamente son tambin frecuentes las cadas de obreros de la construccin de edificios. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el crneo. Fracturas del pncreas, un rgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, tambin ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales. La lesin de los rganos y vsceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas est en relacin directa con la masa de los objetosinvolucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa en el momento del impacto (Tovar & Toro 1997). En los accidentes automovilsticos, el trauma cerrado se produce tambin por efecto del cinturn de seguridad. El trauma cerrado es frecuente como resultado de explosiones. Los rganos y vsceras que contiene gas son particularmente propensos a ser afectados: pulmn e intestino.

Injuria

Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo

Hgado Trax Inferior Derecho

Diafragma

Vescula

Rin

Colon Derecho

Bazo Trax Inferior Izquierdo Diafrag ma

Rin

Pncreas

Colon

Duodeno

Pncreas

Colon

Epigastrio

Corazn

Hgado

Estmago

Bazo

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL Como lo afirma el Manual ATLS del American College of Surgeons (ACS 1997), la meta del mdico es rpidamente determinar si existe una lesin abdominal y si sta es o no la causa de la hipotensin. En pacientes hemodinmicamente estables sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluacin ms prolongada con el fin de determinar si est presente una lesin especfica (trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de peritonitis o de sangrado durante el perodo de observacin (trauma penetrante). La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato: a) Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. b) Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder a solucionarla. c) Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinmica. La evaluacin clnica incluye:

a) Una meticulosa historia clnica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o a partir del relato del personal que lo atendi en primera instancia o que lo transport, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atencin primaria y la evolucin cronolgica de los signos y sntomas. b) Examen fsico sistmico general, con detalles de la inspeccin para determinar la presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. La palpacin abdominal es la maniobra ms informativa en casos de trauma abdominal; la ausencia de ruidos peristlticos puede indicar inflamacin peritoneal (peritonitis). El examen fsico es difcil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equvocos, especialmente en aquellos pacientes con alteracin del sensorio, bien sea por trauma craneoenceflico o por alcohol o el consumo de alucinantes; por ello, el mdico debe esforzarse por realizarlo con mximo cuidado y atencin. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna. La exploracin digital de una herida penetrante constituye un valioso mtodo diagnstico en heridas por arma blanca. c) Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforacin intestinal, para establecer el tono del esfnter en casos de trauma raquimedular y de palpar la prstata, la cual puede estar flotante en pacientes que han sufrido ruptura de la uretra posterior. d) Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o plvico. e) Intubacin nasogstrica , procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y teraputico. La apariencia y el examen del aspirado gstrico aportan informacin valiosa, y la descompresin del estmago es conveniente para reducir el volumen gstrico y prevenir la aspiracin traqueobronquial. En casos de fracturas faciales graves o cuando se sospecha fractura de la base del crneo, la sonda debe ser pasada por la boca para evitar su paso al cerebro a travs de la lmina cribiforme. f) Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y la perfusin renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical se debe practicar el examen rectal y vaginal a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. g) Exmenes de laboratorio , que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis; prueba de embarazo en mujeres en edad frtil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguneos. Adems, se deben ordenar pruebas para transfusin, y ordenar sangre en reserva. h) Estudios imagenolgicos , los cuales deben ser solicitados en forma racional, segn el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente. En casos de trauma mayor, stos generalmente incluyen: 1) Radiografa de la columna cervical. 2) Radiografa simple de trax. 3) Radiografa de pelvis. 4) La radiografa simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas seas; se debe solicitar slo en casos seleccionados. 5) La tomografa axial computadorizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y lquido y de fracturas. La TAC helicoidal, cuya realizacin toma apenas unos minutos, aporta informacin mucho ms precisa que otros mtodos que estuvieron muy en boga, como el lavado peritoneal, pero solo se encuentra disponible en los centros urbanos. Es el examen por excelencia para la definicin del manejo no operatorio. 6) La ultrasonografa (US) o ecografa del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente del hgado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisin y rendimiento diagnstico tradicionalmente se han considerado inferiores a los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Pero hoy se reconoce que la US en pacientes seleccionados con trauma cerrado puede ser el nico mtodo diagnstico necesario en casos de trauma heptico o esplnico en quienes se demuestra ausencia o una mnima cantidad de lquido (sangre). El Focused Abdminal Sonogram for Trauma examination (Rozycki & Shackford 1996) es de fcil ejecucin, porttil y de alta fidelidad para la deteccin de hemoperitoneo en el paciente inestable o como tamizaje en el paciente estable que requiere mayor informacin sobre lesiones especficas en los rganos mediante TAC (Ochsner et al 2000). El principal valor de la US reside en ser de carcter no invasor y en que se puede realizar al lado de la cama del paciente. i) El lavado peritoneal es un mtodo de alto valor diagnstico en el trauma cerrado, con un ndice de sensibilidad del 98% para sangrado peritoneal. Vino a llenar el vaco que dejan el examen fsico y la radiografa simple de abdomen. El lavado peritoneal es un verdadero estndar de manejo en las salas de urgencias de los hospitales de nivel intermedio, especialmente en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido se encuentran disponibles. Su nica contraindicacin es la indicacin para ciruga. La tcnica para su realizacin aparece en una de las Guas de esta serie. El lavado peritoneal se considera positivo cuando la aspiracin en el momento de insertar la cnula produce 10 mL o ms de sangre, cuando el conteo de hemates en el efluente es >100.000/mm3, cuando el conteo de leucocitos en el efluente es >500/mm3 o cuando se detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio. Sus indicaciones son: hallazgos equvocos en el examen abdominal; examen fsico limitado y no confiable por el estado neurolgico del paciente (trauma craneoenceflico, cervical, paraplejia, intoxicacin coma); necesidad de estudios imagenolgicos prolongados tales como angiografa; necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales; hipotensin o anemia de causa no establecida. j) La laparoscopia diagnstica y teraputica es un procedimiento de aplicacin selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad mxima reside en la identificacin de lesiones diafragmticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal, as como en casos de heridas tangenciales de la pared abdominal. Aunque muchos autores preconizan el uso de la laparoscopia en pacientes con trauma, ni las indicaciones ni la certeza diagnstica aparecen todava claras (Barba y col 1997). LAPAROTOMA O MANEJO NO OPERATORIO La evaluacin general y especial del paciente con trauma abdominal est orientada, una vez completada la reanimacin, a determinar la necesidad de realizar laparotoma.

MANEJO NO OPERATORIO El manejo no quirrgico de lesiones de los rganos slidos del abdomen, especficamente del hgado y el bazo, en pacientes hemodinmicamente estables y que pueden ser estudiados por TAC es el mtodo estndar y logra altas tasas de xito (Miller et al 2002); muchos consideran que la inestabilidad hemodinmica es la nica contraindicacin (Sartorelliet al 2000). Los criterios para manejo no operatorio incluyen: restauracin de la estabilidad hemodinmica con mnima resucitacin con lquidos parenterales; no hay lesin craneoenceflica; edad <55 aos (pero este criterio no es absoluto, y se informan buenos resultados en pacientes mayores); ausencia de lesiones intraabdominales o extraabdominales significantes. En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe realizar una TAC de control a las 24 horas. LAPAROTOMA POR TRAUMA La laparotoma por trauma se realiza en condiciones fisiolgicas en ocasiones crticas y cuando ya existe dao de rganos y vsceras. Tiene dos propsitos principales: el control del dao, que incluye el control de la hemorragia, la identificacin de las lesiones y el control de la contaminacin; en pacientes moribundos sta es la nica etapa que puede realizarse. la reparacin y reconstruccin de los rganos afectados. Criterios para realizar laparotoma: No se justifica realizar laparotoma en todos los casos de heridas por arma blanca. Mediante estricta observacin y evaluacin peridica, se encuentra que en alrededor de la tercera parte de estos pacientes se puede evitar la laparotoma. El Manual del ATLS del American College of Surgeons define las siguientes indicaciones para laparotoma en adultos: A. Indicaciones Basadas en la Evaluacin Abdominal. 1. Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. 2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Hipotensin con herida abdominal penetrante. 5. Sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. 6. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales. 7. Evisceracin. B. Indicaciones Basadas en los Estudios Radiolgicos 1. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado. 2. Cuando despus de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o bien lesin severa de parnquima visceral. La mayora de las heridas por arma de fuego requieren laparotoma inmediata. Ocasionalmente se observan heridas tangenciales que afectan la pared abdominal que no ingresan a la cavidad peritoneal. En estos casos se debe identificar el tracto subcutneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpacin, y comprobar la situacin mediante exmenes apropiados. La laparotoma debe estar precedida de la administracin de antibiticos profilcticos. Se recomienda la combinacin de clindamicinaamikacina o de cefoxitina como agente nico. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la inmunizacin antitetnica. La incisin de la laparotoma de trauma debe ser amplia para lograr una buena exploracin de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se recomienda la incisin vertical sobre la lnea alba, la cual se puede extender hacia abajo segn necesidad. La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea posible una posible herida vascular. En ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostsico, para reoperacin en 24-72 horas segn el tipo de herida y el rgano afectado. En los casos de trauma cerrado es necesario explorar el pncreas y el duodeno. Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas plvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolable. Pero los hematomas retroperitoneales, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el rin, s deben ser abiertos, drenados y controlados. LAPAROTOMA PARA CONTROL DE DAO CA Ordez (2002) describe e ilustra en detalle el procedimiento secuencial para control de daos, el cual ha logrado reducir la mortalidad en el trauma mayor, y se refiere a la trada productora de la muerte: ACIDOSIS muerte HIPOTERMIA COAGULOPATA

Las tres causas ms comunes de muerte en trauma son el trauma craneoenceflico, la exanguinacin y la deficiencia metablica. Son las dos ltimas las que causan muerte en los pacientes manejados con el mtodo de control de daos. Segn Ordez (2002), la mortalidad en las series informadas en la literatura sobre control de daos oscila entre 46% y 66%, tasas muy altas que corresponden a la condicin desesperada en que se encuentran estos pacientes. Definitivamente el xito de lograr la hemostasia

durante la ciruga inicial es claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la reoperacin se asocia con una tasa de recuperacin ms baja. (Ordez 2002). Clsicamente el control de dao se divide en tres etapas (Johnson et al 2001): Control De (operacin inicial)Dao 1 Control De (resucitacin)Dao 2 Control De (Reparacin definitiva)Dao 3

CA Ordez (2002) describe as el enfoque sistemtico en tres etapas para el control de daos en el trauma abdominal, cuya finalidad es impedir el desarrollo de la cascada mortal que culmina con la muerte por desangramiento: Etapa I: Quirfano Control de la hemorragia Control de la contaminacin Empaquetamiento intraabdominal Cierre temporal Etapa II: UCI Recalentamiento central. Corregir acidosis. Coagulopata. Optimizar hemodinmica. Apoyo ventilatorio. Identificar lesiones. Etapa III: Quirfano Retiro del empaquetamiento Reparaciones definitivas Cierre de la pared abdominal

TRAUMA EN LA MUJER
INTRODUCCIN
Cualquier mujer entre 10-50 aos puede estar potencialmente embarazada. Cambios anatomofisiolgicos influyen en la evaluacin de la paciente embaraza y traumatizada. Cambia la manera en que se manifiesta una lesin en cuanto a su forma y gravedad. Prioridades de Tx son iguales que en una mujer no embarazada. Mejor Tx inicial para el feto es dar ptima reanimacin a la madre y una evaluacin temprana y adecuada al feto. Monitoreo y tcnicas de exploracin para evaluar a la madre y al feto. Si durante el manejo crtico de estas pacientes est indicado el uso de Rx, no se debe de evitar su uso debido al embarazo.

ALTERACIONES ANATMICAS Y FISIOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZO

ANATMICAS
Semana de rgano gestacin: 12 hasta aqu permanece intraplvico y empieza a salir de pelvis y se convierte en abdominal. 20 Utero se encuentra al nivel del ombligo 36 alcanza su altura mxima margen costal interior. 2 ltimas semanas: feto desciende lentamente a medida que la cabeza femoral se encaja

en pelvis. tero de tamaoespacio intraperitoneal desplaza intestino hacia abdomen superior. Trimestre 1. tero es pequeo, de paredes gruesas y seguro dentro del espacio de la pelvis sea. 2. tero abandona pelvis, feto permanece mvil y acolchonado por lquido amnitico. Embolismo del lquido amnitico: pasa hacia el espacio intravascular durante el traumatismo. Causa coagulacin intravascular diseminada. 3.tero es grande y de paredes delgadas.

Presentacin ceflica: cabeza del feto esta fija en la pelvis, el resto del cuerpo est por encima del anillo plvico. Fx plvica en etapa tarda del embarazo Fx crneo del feto y otras lesiones intracraneales graves. Placenta: carencia de tejido elstico. Predispone a diferentes tensiones en la interfase uteroplacentaria TRAUMA desprendimiento de placenta Gestacin: tejido vascular placentario se encuentra en estado de mxima vasodilatacin sensible a dilatacin por catecolaminas del vol. Intravascular resistencia vascular uterina oxigenacin fetal en presencia de signos vitales que pueden considerarse normales en la madre.

VOLUMEN

Y COMPOSICIN

VOLUMEN PLASMATICO: constantemente durante el embarazo alcanzado su mximo en la semana 34 de gestacin. volumen de eritrocitos hematcrito (anemia fisiolgica del embarazo) Fase tarda del embarazo: Hto: 31-53% Ante una hemorragia, una embarazada puede perder 1200 a 1500 mL de volumen sanguneo antes de presentar signos o sntomas de hipovolemia reflejada por sufrimiento fetal (FC fetal anormal). COMPOSICIN: leucocitos: 15 000/mm25 000/mmdurante el trabajo de parto. fibringeno srico y factores de la coagulacin PT y PTT acortados, los tiempos de coagulacin y sangrado no se alteran. Albumina srica: 2.2 a 2.8g/dL durante el embarazo causando niveles proteicos sricos de 1g/dL Osmolaridad srica: 280 mOsm/L durante toda la gestacin.

HEMODINMICAS
Gasto cardiaco(GC): 1.0 a 1.5 L/min volumen plasmtico y resistencia vascular de la placenta y el tero (los cuales reciben 20% del GC de la paciente en el 3er trimestre del embarazo). Influenciado por la posicin materna en la segunda mitad del embarazo. Posicin supina presin de la vena cava por la matriz GC30% retorno venoso Frecuencia cardiaca (FC): 10-15 latidos/min a travs del embarazo. Mxima frecuencia en el 3er trimestre. Importante diferenciarlo en una taquicardia como posible respuesta a la hipovolemia. Presin arterial (PA): Durante 2do trimestre hay una cada de 5-15mmHg en las cifras de PA sistlica y diastlica. Finales del embarazo la cifra regresa a niveles normales. Sx de hipotensin supina: hipotensin profunda cuando estn acostadas boca arriba. Se alivia rotando a la paciente y colocndola en posicin de decbito lateral izquierdo. Presin venosa (PV): variable durante el embarazo Respuesta a la administracin de lquidos es semejante al estado de no gravidez. Durante 3er trimestre del embarazo es normal la presencia de hipertensin venosa en la extremidad inferior. EKG: eje cardiaco puede desviarse hacia la izquierda aprox. 15 Ondas T invertidas son consideradas normales en: DIII, AVF. En estado de gravidez: contracciones ectpicas.

E C A M B E L

RESPIRATORIOS volumen corrienteventilacin/minprogesterona (estimulante de la respiracin); consumo de O2 Hipocapnia es comn en las ltimas semanas del embarazo (PaCO2=30mmHg) PaCO2:35 a 40mmHg se asocia a insuficiencia respiratoria durante el embarazo. Capacidad vital forzada flucta durante el embarazo. Se mantiene debido a cambios balanceados en capacidad inspiratoria y volumen residual (Alteraciones en anatmicas en la cavidad torcica elevacin del diafragma, trama pulmonar prominencia de los vasos pulmonares observados en Rx de trax)

GASTROINTESTINALES Durante la gravidez: el vaciamiento gstrico se retarda y siempre se debe de MECANISMO DE LESION M asumir que el estmago esta lleno. I IMPORTANTE: descomprimir el estmago mediante colocacin temprana de sonda B 1) TRAUMATISMOS CERRADOS nasogstrica para riesgo de aspiracin de contenido gstrico. O A URINARIOS 2) LESIONES PENETRANTES S filtracin glomerular y el flujo renal plasmtico R a la mitad de los niveles normales en el estado de pregravidez: creatinina y BUN. Existe glucosuria A Urografa secretora: dilatacin fisiolgica de los calices renales, la pelvis y DE LAS LESIONES E GRAVEDAD urteres intraplvicos. Z Por la dextrorotacin del tero: sist. Colector del lado derecho puede estar mucho N ms dilatado que izquierdo. EVALUACIN Y el MANEJO O ENDOCRINO Hipfisis: 30-50% en su peso En estado de choque puede haber necrosis de la adenohipofisis insuficiencia hipofisiaria

MECANISMO DE LESIN
17% embarazadas lesionadas: trauma causado por accin directa de otra persona. 60% han sufrido episodios de violencia domestica en repetidas ocasiones.

1) TRAUMATISMO

CERRADOS

Amortiguadores: pared abdominal, miometrio uterino y lquido amnitico. Lesiones fetales: pared abdominal recibe golpe directo contra tablero o volante del automvil o si la paciente es golpeada directamente por instrumento contuso. Lesin indirecta fetal: por compresin o desaceleracin rpida, un efecto de contragolpe o de una fuerza agregada Provoca desprendimiento de la placenta. Cinturn de seguridad: lesiones y mortalidad materna evita que la madre sea expulsada del vehculo El tipo de fijacin frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal Uso de tirantes sobre los hombros aminora el impactolesiones fetales directas o indirectas

PENETRANTES Consistencia y densidad de la musculatura uterina absorbe gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes fuerza de impacto para las otras vsceras. Madre evoluciona satisfactoriamente con heridas penetrantes en un tero grvido resultados negativos para el feto

2) LESIONES

GRAVEDAD DE LAS LESIONES

Determina el resultado final tanto en la madre como en el feto y el mtodo de tratamiento depender de la gravedad de stas. LESIONES MAYORES: requieren hospitalizacin:atencin traumatolgica y obsttrica. mortalidad materna (80% de madres en estado de choque hemorrgico y que logran sobrevivir pierden al feto)

MENORES: se asocian a desprendimiento de placenta y muerte fetal.

EVALUACIN Y MANEJO
REVISIN
PRIMARIA Y REANIMACIN

A) MATERNA
Asegurar va area permeable, ventilacin adecuada y un volumen circulatorio efectivo, administrar oxgeno suplementario. (Apoyo ventilatorio intubacin hiperventilar.) Compresin de vena cava inferior por tero grvidoretorno venoso al coraznGC agrava estado de choque - A menos que se sospeche lesin vertebral embarazada debe de ser trasportada y evaluada mantenindola acostada sobre su lado izquierdo. - Si est en posicin supina cadera derecha con una toalla o sbana de 8-12cm, desplazando manualmente el tero hacia la izquierda presin sobre la vena cava inferior. - vol. Intravascular paciente embarazada puede perder gran cantidad de sangre antes de manifestar taquicardia, hipotensin y otros signos de hipovolemia. - Feto puede estar en estado de choque, carente de perfusin vital, mientras que la condicin de la madre y sus signos vitales pudiesen estar estables. - Hipovolemia fisiolgica del embarazo : reanimacin con cristaloides y sangre de tipo especfico. - Contraindicado: administracin de vasopresores para presin en la madreflujo sanguneo uterinohipoxia fetal. - Al colocar lneas intravenosas: tomar muestras de sangre para estudios de laboratorio rutinario, tipar y cruzar, estudios toxicolgicos y niveles de fibringeno.

B) FETAL
Examen abdominal completo de la madre.
Ruptura uterina: dolor abdominal, rigidez muscular y dolor de la descompresin. Posicin fetal anormal (posicin transversa), palpacin fcil de las partes fetales debida a su localizacin extrauterina y cuando no es fcil la palpacin del fondo uterino. Irritacin peritoneal: difciles de apreciar en etapas tardas del embarazo, por distensin y adelgazamiento de la musculatura de la pared abdominal. Desprendimiento de la placenta: sangrado vaginal, dolor a la palpacin del tero, contracciones uterinas frecuentes, tetania uterina o irritabilidad (el tero se retrae al ser palpado). Acompaada de signos de hipovolemia. Ruidos cardiaco fetales: auscultados con estetoscopio tipo Doppler (>10 semanas de gestacin) y monitoreo (>20-24 semanas de gestacin)

ANEXOS

A LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN

A) MATERNA
Monitorear a la madre en posicin de decbito lateral izquierdo: oximetra de pulso, determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial. (Durante el embarazo es normal encontrar niveles bicarbonato) Mantener hipervolemia relativa: administracin de lquidos intravenosos (PVC).

B) FETAL

Sufrimiento fetal: ocurre en cualquier momento y sin previo aviso. Monitorear feto de 20-24 semanas de gestacin: FC normal del feto: 120 a 160 lat/min. Descompensacin fetal inminente: hipoxia y/o acidosis, FC anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad de latido en latido y actividad uterina frecuente.

REVISIN

SECUNDARIA Indicaciones de lavado peritoneal diagnostico o ultrasonografa abdominal. Incisin para lavado peritoneal debe ser hecha por arriba del ombligo o del fondo uterino. Evaluacin del perine examen plvico formal Presencia de lquido amnitico en la vagina demostrado por un pH 7.5 sugiera la ruptura de las membranas amniticas. Identificar: presencia de borramiento y dilatacin cervical, la presentacin fetal y su relacin con las espinas isquiticas. Separacin de placenta y muerte inminente del feto: sangrado vaginal (3er trimestre del embarazo) examen vaginal Hospitalizacin: sangrado vaginal, irritabilidad uterina, molestia abdominal, dolor o clicos, evidencia de hipovolemia, cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales o salida de liquido ambiotico.

CUIDADOS

DEFINITIVOS

Evidencias radiolgicas de ruptura uterina: presencia de extremidades fetales extendidas. Una posicin fetal anormal y aire libre intraperitoneal. Separacin placentaria extensa o embolizacin del lquido amnitico; desencadenacin del estado de coagulacin intravascular diseminada: causando niveles de fibringeno <250mg/dL de plaquetas y otros niveles de coagulacin. Puede aprecer ante la presencia de embolismo de lquido amnitico se debe de proceder evacuacin urgente del uteroadministrar plaquetas fibringeno y factores de la coagulacin. Hemorragia materno-fetal: anemia y muerte fetal, isoinmunizacin si la madre es Rh negativo Cantidad mnima de 0.01mL de sangre Rh positivo sensibilizara a 70% de las pacientes Rh negativas. Presencia de hemorragia materno fetal en una madre Rh negativo es una indicacin para terapia con inmunoglobulina anti-Rh. PRUEBA KLEIHAUER-BETKE (+): frotis de sangre materna en la que se pueden identificar eritrocitos fetales en la circulacin materna: indica hemorragia materno fetal. Traumatismo en embarazada debe indicar terpaia con inmunoglobulina anti-Rh primeras 72hrs Trauma cerrado (Fx plvica): sangrado retroperitoneal masivo vasos plvicos grandes e ingurgitados. Manejo inicial: reanimacin y estabilizacin de la paciente embarazada (vida de feto depende de integridad materna). Monitoreo fetal.

OPERACIN CESAREA PERIMORTEM

Descomposicin progresiva de la madre compromete la vida del feto. Paro cardiaco en la madre: debido a hipovolemia feto ya ha estado en hipoxia por periodos prolongados. A otras causas cesrea perimortem. Con xito ocasional 4-5min despus del paro

VIOLENCIA DOMESTICA

Causa mas frecuente de lesiones en mujeres durante su cohabitacin, matrimonio y embarazo. Causa de muerte o incapacidad

Se observa cuando hay evidencia de: 1. Las lesiones no van de acuerdo con la historia del paciente. 2. Autoimagen devaluada, depresin o intento de suicidio. 3. Autoabuso 4. Frecuentes visitas al doctor a servicios de urgencias 5. Sntomas que sugieren el uso de sustancias o drogas prohibidas 6. Se autoculpan de las lesiones 7. Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista y el examen y monopoliza la discusin.

RESUMENCITO DE TODO EL TEXTO DE QUEMADURAS TERMICAS QUIMICAS Y ELECTRICAS +Las medidas inmediatas para salvar la vida en el quemado incluye reconocimiento de las lesiones por inhalacin realizar la subsecuente intubacin endotraqueal y una rpida institucin de lquidos intravenosos toda la ropa se debe quitar rpido +La estabilidad temprana y manejo del quemado incluyen Identificar profundidad y extensin de la quemadura Establecimiento de guas para restitucin de lquidos de acuerdo al peso del paciente Iniciar hoja de control del pacientes Obtener exmenes basales de laboratorio y radiografas Mant3ner circulacin perifrica adecuada en quemaduras circunferenciales si es necesario hacer escarotoma Identificar lso pacientes quemados que requieran traslado a centro especializado __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LESIONES POR QUEMADURAS

Son causa importante de morbilidad y mortalidad que se abaten con la atencin a los principios bsicos de la reanimacin inicial y aplicacin oportuna de medidas de urgencias simples

1)MEDIDAS INMEDIATAS DE SALVAMIENTO EN PX QUEMADOS

A)VA AREA
-La laringe protege la va area subgltica de lesiones trmicas directas por exposicin al calor, pero la va area supragltica es susceptible a obstruirse -es posible que los signos de la obstruccin no sean evidentes de inmediato pero algunos signos advierten de la posibilidad de obstruccin -al llegar el Px. quemado se debe estar alerta del: compromiso de la va area debe identificar signos de signos de dificultad respiratoria iniciar medidas de apoyo

-Las situaciones clnicas que sugieren lesin por inhalacin son: quemaduras faciales o en cuello quemaduras de cejas y vibrisas basales depsitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la oro faringe esputo carbnico ronquera historia de confusin mental y/o encierro en un lugar en llamas explosin con quemaduras en cabeza y torso niveles de carboxihemoglobina mayores a 10% en un px involucrado en un incendio +la presencia de alguno de estos hallazgos sugiere lesin aguda por inhalacin que requiere atencin inmediata y definitiva que incluye apoyo de la va area -en la lesin por inhalacin est indicado el traslado del paciente a un hospital de quemados si el tiempo de traslado es largo se hace intubacin endotraqueal antes del traslado -el sntoma de estridor es indicacin de intubacin endotraqueal inmediata -las quemaduras circunferenciales del cuello pueden hacer edema perifrico a la via area por lo que se indica intubacin endotraqueal temprana

B)DETENER PROCESO DE QUEMADURA

-se debe quitar toda la ropa para detener el proceso de quemadura. Las telas sintticas se encienden y queman rpido y se derriten convirtindose en plstico caliente que sigue quemando -se quitara toda la ropa que tenga qumicos -tambin los polvos qumicos secos se cepillan de la herida y no debemos tener contacto nosotros con ellos -despus debe lavarse las reas del cuerpo quemadas con agua abundante, para prevenir hipotermia se cubrir la paciente con cobertores secos y limpios

C) LNEAS INTRAVENOSAS
-paciente con quemaduras de mas del 20% del cuerpo necesita apoyo circulatorio con volumen -despus de poner la va area permeable y atender las lesiones letales se establece una va de acceso intravenoso se establece de forma inmediata una lnea intravenosa de grueso calibre mnimo un catter de #16 el cual se coloca en una vena perifrica grande (la presencia de piel quemada en el rea no debe impedir la colocacin del catter en una vena accesible), de preferencia de miembros superiores aun cuando estn quemadas ya que en la safena(miembros inferiores) aumenta la incidencia de flebitis y tromboflebitis despus de estar puesta la va se pasa solucin Ringer Lactato

2)EVALUACIN DEL QUEMADO A)HISTORIA

-Breve historia de la naturaleza de la lesin es valiosa para el manejo del PX(si tarto de escapar ya que puede haber lesiones graves del incendio, si hubo explosin ya que en estas el px es lanzado trayendo fractura y lesiones internas) -establecer la hora que se tuvo la quemadura -saber si la quemadura fue en un espacio cerrado por el riesgo de inhalacin -investigar enf asociadas incluyendo: diabetes, hipertensin, enf cardiaca pulmonar o renal -investigar frmacos que el Px. este recibiendo -investigar alergias y sensibilidades -investigar si tiene la vacuna del ttanos

B) SUPERFICIE CORPORAL
La regla de los 9 determina la extensin de la quemadura (ver dib. Pg. 240 ATLS) + para esto el cuerpo adulto se divide en regiones anatmicas que representan el 9% o un mltiplo del 9% con respecto a la superficie corporal total +la superficie de los nios es diferente la cabeza representa una proporcin mayor y las extremidades inf. una proporcin menor el porcentaje de la superficie corporal total de la cabeza es el doble que la de un adulto

C) profundidad de la quemadura
Es importante para evaluar la gravedad de la quemadura establecer un plan d etx de las lesiones predecir los resultados funcionales y cosmticos GRADO DE SIGNOS Y SNTOMAS QUEMADURA QUEMADURA D EPRIMER +Eritema dolor GRADO +epidermis sin ampollas QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO O DE ESPESOR PARCIAL (mas profundas que las de primer grado) QUEMADURA DE TERCER GRADO o de espesor completo (mas profundas que las de segundo grado) +Apariencia rojiza o moteada +edema asociado(inflamacin considerable) +epidermis ampollada y rota + superficie con apariencia hmeda y con exudacin +presentar hipersensibilidad(muy dolorosa) incluso al aire +inicialmente esta quemaduras pueden parecer de segundo grado +causan dao a todas las capas de la piel terminaciones nerviosas tejido subcutneo +Color obscuro +apariencia de cuero o traslucida o moteada o blanca como cera +epidermis rota con exposicin de la grasa subcutnea +la superficie puede estar roja y no blanquearse a la presin +indolora y sin sensibilidad +Superficie seca +edema

EJEMPLOS +Quemaduras por sol +Por contacto con lquidos calientes +explosiones +fuego +exposicin a lquidos calientes +contacto con objetos calientes o electricidad

PRONOSTICO +No ponen en peligro la vida +no requieren remplazo intravenoso de liquido

3)REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO

El manejo temprano como se explica en el punto a y b de las lesiones por inhalacin incluye intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, se debe obtener de inmediato muestra de gases arteriales para evaluar el estado pulmonar , pero la evaluacin de la pco2 arterial no predice de manera confiable el envenenamiento con monxido debido a que la presin parcial de monxido de carbono de solo 1 mm de hg produce un nivel de carboxihemoglobina de 40% o ms por tanto se debe obtener niveles basales de carboxihemoglobina y administrar oxigeno al 100% en un envenenamiento por monxido de carbono

a) va area

-la presencia de signos objetivos de lesin de la va area o la historia de que permaneci en un lugar cerrado en el incendio dan la necesidad de evaluar la va area y su manejo definitivo, el establecimiento de la va area se debe hacer de manera temprana ya que las lesiones trmicas en faringe producen edema marcado -las manif clnicas de lesin trmica por inhalacin pueden ser sutiles y con fc no aparecen en las primeras 24 horas si esperamos hasta atener comprobacin radiogrfica de lesin pulmonar o cambio en gases arteriales la intubacin puede llegara a ser imposible por el edema en la va area donde entonces ser necesario establecer una va mediante procedimiento Qx.

b)ventilacin
el tratamiento inicial se basa en respuesta de los signos y sntomas, resultado de las siguientes posibles lesiones lesin trmica directa que produce edema de la va area superior y/u obstruccin inhalacin de productos de combustin incompleta(partculas de carbn) y de vapores txicos que causan traqueo bronquitis qumica edema y neumona envenenamiento por monxido de carbono: +tiene mayor afinidad el monxido por la hg 240 veces ms que el oxigeno el monxido desplaza al oxigeno de la hemoglobina desviando la curva de disociacin de oxihemoglobina a la izquierda , el monxido se disocia lento de la hemoglobina su vida media es de 4 horas(250min) mientras el paciente respira aire ambiente en comparacin del oxigeno al 100% que es de 40 min por ende los pacientes expuestos a monxido de carbono deben recibir oxigeno a alto flujo con mascarilla de una va no re circulante +Siempre hay que pensar en intoxicacin por monxido en pacientes que tuvieron quemaduras en lugares cerrados , el Dx de envenenamiento por este se hace a por HC de exposicin a dicho compuesto, si tienen valores menores 20% no hay sntomas dolor de cabeza y nauseas (niveles de CO2 20-30%) confusin mental (niveles de 30 a 40%) estado de coma (niveles de 40 a 60%) muerte(mayor a 60% ) el color rojo cereza de piel es muy raro encontrarlo

c) volumen sanguneo circulante

-su medicin es difcil n un Px. gravemente quemado -la presin arterial puede ser difcil de tomar y es poco confiable -la medicin horaria del gasto urinario es un parmetro confiable para evaluar el volumen sanguneo circulante en ausencia de diuresis osmtica (glucosuria) por lo cual se debe poner sonda vesical, una norma til es poner lquidos a una velocidad para producir +1 ml de orina/kg de peso corporal/hora en nios con un peso de 30 kg o menos, en estos pacientes deben contener los lquidos glucosa en la formula de tratamiento de la quemadura + 30-50 ml en adulto -en las primeras 24 horas se requiere de 2 a 4 ml de solucin Ringer Lactato por kg de peso por porcentaje de superficie corporal quemada en quemaduras de 2do y 3er grado para mantener un volumen circulante adecuado y un gasto urinario apropiado el volumen estimado se administra de la sig forma -la mitad en las primeras 8 horas -la otra mitad en las 16 horas sig -cualquier frmula de reanimacin proporciona solo un estimado de la necesidad de lquidos , los clculos de requerimiento de lquidos para calcular la velocidad de infusin se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura y no en la hora que se inicia la reanimacin con lquidos -la cantidad de liquido debe ajustarse con la respuesta individual de cada paciente (gasto urinario signos vitales y estado general) -la disrritmia cardiaca puede ser el primer sntoma de hipoxia y de anormalidades electrolticas o acido bsicas -el ECG debe ser monitoreado en busca de anormalidades en el ritmo

4)REVISION SECUNDARIA Y ACCIONES ASOCIADAS A) EXAMEN FISICO

+PARA DIRIGUIR Y PLANEAR EL MANEJO DEL PACIENTYE SE DEBE 1)ESTIMAR LA EXTENCION Y PROFUNDIDAD D ELA QUEMADURA 2)EVALUAR PISIBLES LESIONES ASOCIADAS 3)PESAR AL PACIENTE

B) HOJA D E CONTROL Y BALANCED E LIQUIDOS

+SE DEBE INICIAR ESTA HOJA QUE INDIQUE EL MANEJO DEL PACIENTE DESDE QUE INGRESA ESTA HOJA DEBE ACOMPAAR AL PX CUANDO S ETRASLADA A UNA UNIDAD DE QUEMADOS

C) DETERMINACIONES BASALES PARA EL PACIENTE CON QUEMADURAS GRAVES

+SANGRE *TOMAR UNA MUESTRA PARA BH HEMOCLASIFICACION PRUBAS CRUZADAS CARBOXIHEMOGLOBINA QUIMICA SANGUINEA ELECTROLITOS PRUEBA D EEMBARAZA A MUJERES TODAS LAS MUJERES EN EDAD FERTIL *TOMAR MUESTRA ARTERIAL PARA MEDICION D ELOS GASES ARTERIALES +RADIOGRAFIAS *HACER RX DE TORAX: se debe tomar una rx de control despus de la intubacin endotraqueal y de insercin de una lnea venosa central subclavia o yugular interna *pueden ser necesarios rx adicionales para evaluar lesiones asociadas

D) QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES DE LAS EXTREMIDADES: MANTENIMIENTO D ELA CIRCULACION PERIFERICA

1) quitar anillos y pulseras 2) evaluar estado de la circulacin distal buscando cianosis deterioro en el llenado capilar o signos neurolgicos progresivos , es de utilidad contar con un medidor doppler ultrasnico para valorar pulsos perifricos 3) la mejor forma de mejorar la circulacin distal de una extremidad comprometida debido a quemadura circunferencial es con una escarotomia estas no sern necesarias dentro de las primeras 6 horas de la quemadura 4) la faciotomia es rara pero se usa para restaurar la circulacin en px con: trauma esqueltico, lesin por aplastamiento, lesin por electricidad con alto voltaje, quemaduras que involucren tejidos debajo de la facia

e)insercin d e sonda nasogstrica

-se coloca esta y se conecta a succin si el px tiene nausea vomito o distencin abdominal o si la quemadura compromete mas del 20% de la sup corporal total -si se traslada el px se debe colocar y revisar que funcione

f)narcticos analgsicos y sedantes

-El paciente con quemaduras graves esta inquieto y ansioso por la hipoxemia o hipovolemia y no por el dolor por ende se dar mejor respuesta si damos oxigeno y lquidos que si se dan narcticos analgsico o sedante que pueden enmascarar signos de hipoxia o hipovolemia -si es necesario e uso de narcticos se dan a dosis bajas y frecuente va intravenosa

g) cuidados de las heridas

la quemadura de segundo grado es dolorosa al pasar corriente de aire sobre su superficie, cubrirlas delicadamente con sabana limpia alivia el dolor y desva el aire no se debe romper las ampollas ni poner agentes antispticos si se aplico un medicamento se debe quitar y despus poner agentes antimicrobianos tpicos apropiados, si se aplica compresas fras causa hipotermia no se debe poner agua fra si la quemadura extensa

h) antibiticos
-los antibiticos profilcticos no estn indicados despus de la quemadura -los antibiticos se reservan para el tx de la infeccin establecida

i) ttanos
se debe determinar el estado de inmunizacin antitetnica si no se tiene la vacuna se aplicara

5) requerimientos en caso de quemaduras especiales A) QUEMADURAS QUMICAS

-Las sustancias qumicas que producen quemaduras son cidos lcalis o derivados de petrleo -Las ms graves son con lcalis (ms que por cidos) ya que penetra mas profundo -Se debe remover la sustancia y dar atencin inmediata a la herida -la quemadura qumica es influenciada por +duracin del contacto +concentracin +la cantidad del agente -se quita la sustancia lavando con grandes cantidades de agua usando ducha o manguera durante mnimo 20 a 30 min las alcalinas el tiempo debe ser mayor -si hay polvo sobre la piel se elimina con un cepillo antes de irrigar con agua ya que la reaccin agua sustancia puede producir calor o daar mas el tejido -la quemadura alcalina de ojo se da irrigacin continua durante las primeras 8 horas se efecta colocando una cnula de pequeo calibre en el saco conjuntival o palpebral

B) QUEMADURAS ELCTRICAS
Se producen por una fuente de energa elctrica que contacta el cuerpo Estas son ms graves de lo que parecen en la superficie El cuerpo sirve como conductor de la energa elctrica y el calor que se produce crea lesin trmica tisular La diferencia en perdida de calor desde la superficie hasta los tej. profundos es la causa que se observe la piel normal en la superficie coexistiendo con necrosis tisular profunda , la rabdomiolisis causa liberacin de mioglobina que causa insuf. renal aguda El manejo inmediato incluye atencin de la va area y ventilacin establecimiento de lnea intravenosa monitoreo electro cardiogrfico colocacin de sonda vesical: +si la orina esta negra es porque hay hemocromogenos , se debe iniciar tx para la mioglobinuria (no se debe esperar el resultado del laboratorio) +se debe aumentar la administracin de lquidos para asegurar un gasto urinario de por lo menos 100 ml hora en adultos si despus de aumentar la administracin d eliquidos el pigmento no se aclara se administran 25 mg de manitol y se agregar 12.5 g a cada litro subsecuente corregirse acidosis metabolica manteniendo una perfusin adecuada y administrando bicarbonato para alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en orina

6)CRITERIOS DE TRASLADO A)POR LA CLASE DE QUEMADURA

SEGN LA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS IDENTIFICO LAS SIG CLASES DE QUEMADURAS QUE REQUIEREN TRASLADO A CENTRO D EQUEMADOS 1)QUEMADURAS D EESPESOR PARCIAL Y ESPESOR TOTAL QUE AFECTAN MAS DEL 10% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL EN PACIENTES MENORES DE 10 AOS O MAYORES DE 50 2)QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL Y ESPESOR TOTAL QUE AFECTEN MAS DEL 20% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL EN OTROS GRUPOS D EEDAD 3)QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL Y ESPESOR TOTAL QUE COMPROMETE CARA OJOS OIDOS MANOS PIES GENITALES PERINEO O ARTICULACIONES MAYORES 4)QUEMADURAS DE ESPESOR TOTAL SUPERIOR A 5% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL EN CUALQUIER GRUPO DE EDAD 5)QUEMADURAS ELECTRICAS INCLUEYENDO LESION POR RAYOS 6)QUEMADURAS QUIMICAS GRAVES 7)QUEMADURAS POR INHALACION 8)QUEMADURAS MENORES EN PX CON ENFERMEDAD PREXISTENTE GRAVE QUE OUEDE COMPLICAR EL MANEJO O RECUPERACION 9)PACIENTE QUEMADO EN QUE LOS TRAUMAS SEAN RIESGO ASOCIADO A UNA ALTA MORTALIDAD O MORBILIDAD SIENDO TRATADO PRIMERO EN UN SERVICIO D ETRAUMA Y DESPES EN UNO DE UQEMADO 10)LOS NIOS CON QUEMADURAS EN HOSPITALES SIN PERSONAL CALIFICADO O EQUIPO PARA SU TX 11)QUEMADURA EN PX QUE REQUIERA TRATAMIENTO SOCIAL EMOCINAL O REHABILITACION ESPECIAL POR PERIODOS PROLONGADOS INCLUYENDO SOSPECHA DE NIO MALTRATADO O ABANDONADO

B) PROCEDIMIENTO DE TRASLADO

1. EL TRASLADO S ECOORDINA CON EL MEDICO D ELA UNIDAD DE QUEMADOS 2) TODA LA INFORMACION INCLUYENDO RESULTADO D EEXAMENES TEMPERATURA PULSO LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y GASTO URINARIO SE REGISTRA EN LA HOJA DE CONTROL Y BALANCE DE LIQUIDOS PARA QUEMADURA/TRAUMA Y SE DEBE ENVIAR JUNTO CON EL PACIENTE, TAMBIEN OTRA INFORMACION QUE EL MEDICO RECEPTOR O REMITENTE CONSIDERE IMPORTANTE

RESUMENCITO DE LESIONES POR FRIO

El dx de lesin grave por frio se puede obtener con la historia del evento poniendo especial atencin a los hallazgos fsicos y medicin de la temp. corporal central utilizando un termmetro capaz de registrar temp. Bajas (termmetro esofgico) El px debe ser retirad rpido del frio y sus signos vitales deben ser monitorizados y apoyados continuamente Las tcnicas de recalentado se hacen lo mas rpido posible El px con hipotermia no se debe considerar muerto hasta que su temp. este en niveles aceptables El manejo del px con lesiones por frio: proveer ABCDE de la reanimacin identificar el tipo y extensin de la lesin por frio medir la temp corporal central del px iniciar hoja del px iniciar rpido tcnicas de recalentado determinar si el px est vivo o muerto hasta que el recalentado haya concluido

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LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO

La gravedad por exposicin al frio depende de la temperatura la duracin de la exposicin las condiciones ambientales el nmero y calidad de ropas y el estado de salud del paciente Los factores que aumentan la gravedad de la lesin son: la humedad, temp. bajas, inmovilizacin, exposicin prolongada, presencia de enf vascular perifrica, heridas abiertas.

A) TIPOS DE LESIONES
-hay tres clases de lesiones: 1)lesin sin congelacin(frostni p) 2)lesin por congelacin Causa -Forma intermedia de lesin por frio -Debida al congelamiento de los tejidos y formacin de hielo intracelular, oclusin micro vascular y consiguiente anoxia -De la lesin por re perfusin que ocurre durante el recalentamiento tambin puede resultar algn dao al tejido caractersticas -dolor inicial palidez adormecimiento de la parte del cuerpo afectada -reversible con calentamiento y no tiene como resultado perdida de tejido a menos que se presente de forma repetida en el transcurso de varios aos lo que causa perdida de los cojinetes de grasa +La congelacin se clasifica segn la profundidad en: -primer grado: hiperemia, edema sin necrosis cutnea -segundo grado: amplia y clara formacin de vesculas acompaadas de hiperemia y edema y edema con necrosis cutnea de espesor parcial -tercer grado: necrosis cutnea de espesor completo con hemorragia y formacin de vesculas -cuarto grado: necrosis cutnea de espesor completo incluyendo musculo y hueso con gangrena -la parte afectada se presenta al inicio dura fra plida anestsica la apariencia de las lesiones cambia frecuentemente durante el tratamiento -el tx inicial es aplicable a todos los grados -Esta clasificacin no es de pronostico seguro Nota: Otra clasificacin es -superficiales -profundas

Lesin sin congelacin (pie de trinchera o pie(o mano) de inmersin en frio)

-debida a dao endotelial micro vascular estasis y oclusin vascular -Resultado de una exposicin crnica a condiciones ambientales humedad con temperaturas apenas arriba del punto de congelacin(1.6 a 10C) -Es una lesin sin congelamiento de las manos o pies -Tpica de soldados marineros, pescadores

A veces el pie completo se ve negro puede estar ausente la destruccin tisular profunda Un fenmeno alternante de vaso espasmo y vasodilatacin se presenta en el tej. afectado que esta frio e insensible progresando a hiperemia en 24-48 horas -la hiperemia se acompaa de intenso dolor quemante y disestesias -la destruccin tisular se caracteriza por edema aparicin de vesculas enrojecimiento equimosis ulceraciones -puede presentarse infeccin local celulitis linfangitis o gangrena se previenen con atencin adecuada de la higiene del pie -saban o pernio *manifestacin dermatolgica primaria debida a repetida exposicin a frio hmedo como en pescadores o exposicin a frio seco en forma crnica como en los escaladores *ocurre en cara superficie tibial anterior dorso d e las manos y pies reas pobremente protegidas y crnicamente expuestas al medio ambiente *se caracteriza por prurito lesiones cutneas rojo purpura (ppula macula o ndulo) , con exposicin continua aparece lesiones hemorrgicas o ulcerativas progresando a cicatrizacin fibrosis o atrofia con escozor lo cual es remplazado por sensibilidad y dolor *la proteccin al medio ambiente y el uso de Anti adrenrgicos o bloqueadores es til en el manejo de estas lesiones

B)MANEJO DE CONGELAMIENTO Y LESIONES POR FRIO SIN CONGELACIN

-el tx debe ser inmediato para disminuir la duracin de la congelacin -no debe hacerse recalentado si existe riesgo de re congelamiento -las ropas hmedas y ajustadas se remplazaran con mantas calientes -si puede beber administrar lquidos calientes por va oral -colocar la parte lesionada en agua circulante 40 C hasta que regrese a color rosado y se evidencia perfusin (toma d e 20 a 30 min) -evitar calor seco -no frotar o aplicar masaje ene l rea -se administra va intravenosa narcticos ya que el recalentamiento es muy doloroso -se remienda monitorea cardiaco durante la descongelacin

C) MANEJO LOCAL DE LA LESIN POR CONGELAMIENTO

-La meta es preservar el tejido daado previniendo infeccin, evitando abrir ampollas no infectadas, elevando la parte lesionada ,la cual se deja al aire libre -El tejido debe ser protegido por una tienda y se deben evitar los puntos de presin -en raras ocasiones hay prdida masiva de lquidos que requieren reanimacin con soluciones intravenosas, sin embargo los pacientes pueden estar deshidratados -la profilaxis antitetnica depende del estado de inmunizacin Los antibiticos sistmicos se reservan para infeccin bien identificada -las heridas deben estar limpias las vesculas no infectadas deben dejarse intactas de 7 a 10 das para que tenga cubierta biolgica que proteja el proceso de epitelizacion en las capas inferiores -evitarse tabaco nicotina y otros vasoconstrictores -prohibido apoyar la parte afectada hasta la completa resolucin del edema -medidas adyuvantes han sido probadas para restaurar el aporte sanguneo la mayora no son efectivas: bloqueo simptico agentes vasodilatadores son d poca ayuda la heparina los tromboliticos y oxigeno hiperbarico han fallado el dextran tiene cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento -en lesin por frio la estimacin de la profundidad y extensin del tejido daado no es posible hasta que la demarcacin es evidente esto requiere semanas o meses de observacin -la dehibridacin qx temprana amputacin rara ves estn justificadas a menos que haya infeccin o sepsis 8) LESIN POR FRIO: HIPOTERMIA SISTEMICA HIPOTERMIA: TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL MENOR 35C -en ausencia de lesiones traumticas concomitantes la hipotermia puede clasificarse como menor 35-32c moderada 32-30C grave debajo de 30c -la cada de temperatura puede ser rpida(por inmersin en agua cercana al punto de congelacin) ser lenta ( exposicin al medio ambiente con baja temp) pacientes susceptibles a hipotermia: -los ancianos: ya que tienen disminuida su capacidad de incrementar la produccin de calor e impedir la prdida del mismo por vasoconstriccin -los nios tambin: por el aumento relativo de la superficie corporal total y sus fuentes de energa limitadas ya que la determinacin de la temperatura corporal central de preferencia esofgica es esencial para el dx, se requieren termmetros especiales para registrar bajas temperaturas -los pacientes con trauma y cualquier grado de hipotermia causa detrimento en el px traumatizado , en estos px se considera hipotermia cuando la temperatura central est por debajo de los 36c e hipotermia grave por debajo de los 32c , la hipotermia es comn en px gravemente lesionados pero una perdida adicional de temp puede limitarse solamente cuando se administran los lquidos intravenosos y la sangre calentados desvistiendo al paciente en forma juiciosa y mantenindolo en un ambiente clido

A) SIGNOS D E HIPOTERMIA -Disminucin de la temperatura -Depresin del estado de conciencia: este y el anterior son los hallazgos ms frecuentes -Paciente frio se ve gris y ciantico -Signos vitales incluyendo pulso respiracin y tensin arterial son variables -No es raro encontrar ausencia de actividad respiratoria o cardiaca en pacientes que eventualmente se recuperan, debido a la gran depresin de estos sistemas los signos de actividad respiratoria y cardiaca pasan fcilmente inadvertidos b)manejo de la hipotermia

-una atencin inmediata debe dirigirse a las ABCDE incluyendo inicio de reanimacin cardiopulmonar y establecimiento de accesos venosos si el px esta en paro cardiorespiratorio -se debe identificar la presencia de ritmo cardiaco organizando el cual es posible que sea una circulacin suficiente en pacientes con metabolismo reducido y si en este caso damos compresiones torcicas vigorosas podemos causar fibrilacin -si hay ausencia de ritmo organizado se hacen las medidas de RCP y se deben continuar hasta que el paciente haya sido calentado o haya otras indicaciones para descontinuar la RCP -se previene la perdida de calor removiendo al px del ambiente frio y remplazando las ropas fras por mantas calientes -se debe administrar oxigeno con mascarilla con reservorio -si es posible el paciente se maneja en cuidados intensivos y con monitoreo cardiaco -se deben buscar enfermedades asociadas como diabetes sepsis ingesta de drogas o alcohol y presencia de lesiones ocultas, deben ser tratadas cuanto antes -al momento de poner los catteres intravenosos se deben tomar muestras de sangre para Bh electrolitos glucosa en sangre niveles de alcohol o drogas creatinina amilasa cultivos -si hay anormalidades en estos se deben de corregir -el decir que el px est muerto es difcil de realizar ya que los pacientes que parecen haber sufrido paro cardiaco o muerte por hipotermia no deben ser declarados muertos hasta que hayan sido recalentados no esta muerto hasta que est caliente y muerto una excepcin a esto es que el px haya sufrido anoxia grave mientras estaba normo trmico sin pulso o actividad respiratoria y con potasio srico mayor de 10 mmol/L -las tcnicas de recalentamiento dependen de la temp del px, su respuesta a medidas simples a la presencia o no de lesiones asociadas hipotermia menor o moderada: se tratan con recalentamiento pasivo externo en un cuarto caliente utilizando mantas y ropa caliente y calentando los lquidos intravenosos hipotermia grave: requiere mtodos activos de recalentamiento central los cuales pueden incluir tcnicas quirrgicas de calentamiento(lavado peritoneal, lavado toracopleural, hemodilisis, derivacin cardiopulmonar todo lo cual de manera optima se realiza en cuidados intensivos) -el ritmo cardiaco cae en forma proporcional al grado de hipotermia -la irritabilidad cardiaca se inicia alrededor de los 33C -La fibrilacin ventricular es comn cuando la temp cae debajo de los 28C -puede ocurrir asistolia con temp debajo de los 25C -la administracin de farmacos cardiacos y desfibrilacin son inefectivas en presencia de acidosis hipoxia e hipotermia, estos tx se reservan hasta que el px haya sido recalentado a 28c por lo menos -el tolsilato de bretilio nico agente disritmico efectivo -La lidocana es inefectiva en px hipotrmico con fibrilacin ventricular -la dopamina agente inotrpico que tiene algn grado de accin en el hipotrmico -mientras se recalienta el px se da oxigeno al 100% -la mejor forma de interpretar los gases arteriales es de incorrecta ya que para el anlisis de sangre esta es calentada y esos valores son usados como gua para administrar lo que este mal en los resultados en el proceso de recalentamiento y reanimacin -el intento de recalentar al px no debe retrasar su traslado a la unidad de cuidados intensivos