ACIDENTES POR OFDIOS ACIDENTE BOTRPICO Corresponde ao acidente ofdico de maior importncia epidemiolgica no pas. A taxa de letalidade de 0,3%.

. No Paran, so encontradas com maior freqncia: Bothrops alternatus (urutu, cruzeira, urutu cruzeiro), Bothrops jararaca ( jararaca, jararaca do rabo branco), B. jararacuu (jararacuu), B. moojenii (caiaca, jararaco, jararaca), B. cotiara (cotiara), B. neuwiedi (jararaca pintada). JARARACA (Bothrops) Possui fosseta loreal ou lacrimal, tendo a extremidade da cauda com escamas e cor geralmente parda. Nomes populares: Caiaca, Jararacuu, Urutu, Jararaca de Rabo Branco, Cotiara, Cruzeira e outros. Algumas espcies so mais agressivas e encontram-se geralmente em locais midos. So responsveis por 70% dos acidentes ofdicos no Estado Aes do Veneno: Ao Proteoltica: As leses locais como edema, bolhas e necrose, atribudas inicialmente ao proteoltica, tem patognese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberao de mediadores da resposta inflamatria, da ao das hemorraginas sobre o endotlio vascular e da ao pr-coagulante do veneno. Ao Coagulante: A maioria dos venenos botrpicos ativa, de modo isolado ou simultneo, o fator X e a protrombina. Possuem tambm ao semelhante trombina, convertendo o fibrinognio em fibrina. Essas aes produzem distrbios da coagulao, caracterizados por consumo dos seus fatores, gerao de produtos de degradao de fibrina em fibrinognio, podendo ocasionar incoagulabilidade sangnea. Este quadro semelhante ao da coagulao intravascular disseminada. Tambm podem levar a alterao da funo plaquetria, bem como plaquetopenia. representado por anis corporais em uma combinao de vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto. A presena da cor vermelha uma indicao de perigo (colorao aposemtica) para potenciais predadores, especialmente pssaros. A letalidade corresponde a 0,4%. Pode evoluir para insuficincia renal aguda, causa de bito neste tipo de envenenamento. CORAL VERDADEIRA (Micrurus) No possui fosseta loreal (Ateno: aus~encia de fosseta loureal caracterstica de no venenosas. As Corais so exceo). Colorao em anis vermelhos, pretos, brancos e amarelos. Nomes populares: Coral, Coral Verdadeira, Boicor, etc. So encontradas em tocas - hbitos subterrneos. Essas serpentes no so agressivas. Seus acidentes so raros, porm, pelo risco de insuficincia respiratria aguda, devem ser considerados como graves. Aes do Veneno: Os constituintes txicos do veneno so denominados neurotoxinas (NTXs) e atuam da seguinte maneira: NTX de ao ps-sinptica: Presentes em todos os venenos elapdicos. So rapidamente absorvidos para a circulao sistmica e difundidos para os tecidos, devido ao baixo peso molecular, explicando a precocidade dos sintomas do envenenamento. As NTXs competem com a acetilcolina (Ach) pelos receptores colinrgicos da juno neuromuscular, atuando de modo semelhante ao curare. Nos envenenamentos onde predomina

essa ao (Micrurus altirostris antigamente M frontalis), o uso de substncias anticolinestersicas (edrofnio e neostigmina) pode prolongar a vida mdia do neurotransmissor (Ach), levando a uma rpida melhora da sintomatologia. NTX de ao pr-sinptica: Esto presentes em algumas corais (M corallinus) e tambm em alguns Viperdeos, como a cascavel sul-americana. Atuam na juno neuro-muscular, bloqueando a liberao de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo a deflagrao do potencial de ao. Esse mecanismo no antagonizado pelas substncias anticolinestersicas. Quadro Clnico: Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de 1 hora (45-75min) aps o acidente. H relatos de aparecimento tardio dos sintomas, por isso recomenda-se a observao clnica por 24 horas. Manifestaes Locais: Dor local e discreta (muitas vezes ausente) acompanhado de parestesia de progresso proximal. Manifestaes Sistmicas: Inicialmente vmitos, posteriormente fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, sonolncia, perda de equilbrio, sialorria, oftalmoplegia e presena de fscies

miastnica. Podem surgir mialgia localizada ou generalizada, dificuldade de deglutir e afonia, devido a paralisia do vu palatino. O quadro de paralisia flcida pode comprometer a musculatura respiratria, evoluindo para apnia e insuficincia respiratria aguda (esta considerada uma complicao do acidente). Exames Complementares: No h especficos para o diagnstico. Tratamento: Tratamento Especfico: Preconiza-se o uso de 10 ampolas de Soro Antielapdico (SAE), via intravenosa. Todos os casos de acidentes por coral com manifestaes clnicas devem ser considerados como potencialmente graves. Tratamento Geral: Nas manifestaes de insuficincia respiratria fundamental ventilao (mscara e AMBU, intubao traqueal e AMBU, ventilao mecnica). Uso de anticolinestersicos (neostigmina): aplicar 0,05mg/Kg em crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta rpida, com melhora evidente do quadro neurotxico nos primeiros 10min. Se houver melhora, a dose de manuteno da neostigmina de 0,05 a 0,1mg/Kg, IV, a cada 4 horas ou em intervalos menores, precedida da administrao de atropina (antagonista competitivo dos efeitos muscarnicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreo). ACIDENTE LACHTICO Os acidentes com serpentes do gnero Lachesis so raros. a maior serpente da Amrica Latina, podendo chegar a 4 metros. No Brasil, o gnero Lachesis muta, conhecido popularmente como surucucu, pico-de-jaca, surucutinga, malha de fogo, possui duas subespcies: Lachesis muta muta e Lachesis muta rhombeata. Habitam reas florestais como Amaznia, Mata Atlntica e alguns enclaves de matas midas do Nordeste. Aes do Veneno: O veneno apresenta atividade proteoltica, hemorrgica e coagulante. relatado tambm ao neurotxica, porm ainda no foi isolada a frao especfica responsvel por esta atividade. A ao proteoltica pode ser comprovada in vitro pela presena de proteases. Trabalhos experimentais

demonstraram intensa atividade hemorrgica do veneno da Lachesis muta muta, com atividade trombina like. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Semelhantes s do acidente botrpico, predominando dor e edema. Podem surgir vesculas de contedo seroso ou serohemorrgico nas primeiras horas do acidente. Manifestaes hemorrgicas, na maioria dos casos no local da picada. Manifestaes Sistmicas: Hipotenso arterial, tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarria (sndrome vagal). Os acidentes laquticos so classificados como moderados e graves. Exames Complementares: Determinao do Tempo de Coagulao TC e outros, segundo a evoluo do quadro. Tratamento: De acordo com a gravidade do acidente e manifestaes vagais, administrar 10 a 20 ampolas de Soro Antilaqutico por via intravenosa. Controle das manifestaes vagais. ACIDENTE POR COBRAS NO PEONHENTAS Os Colubrdeos constituem a maior famlia de ofdios. Algumas espcies do gnero Philodryas sp e Cllia sp tm interesse mdico, pois h relatos de quadro clnico de envenenamento. So conhecidas popularmente por cobra-cip ou cobra-verde (Philodryas) e muurana ou cobra-preta (Cllia), estas so ofifagas, isto , predam naturalmente serpentes peonhentas. Para injetar o veneno, mordem e se prendem ao local. Componentes com atividade hemorrgica (aes da secreo da glndula de Durvenoy), tem sido detectados na saliva de Colubrdeos como Rhabdophis subminatus e Phylodryas olfersi (cobra cip listrada, cobra verde das rvores). Segundo Assakura e Cols., a saliva da Phylodryas apresenta atividade fibrinogenoltica, hemorrgica e formadora de edema. Quadro Clnico: Pouco se conhece sobre ao dos venenos de Colubrdeos. Philodrya olfersii possui atividades hemorrgica, proteoltica, fibrinogenoltica e fibrinoltica, estando ausentes as fraes coagulantes. Na maior parte dos casos, as mordeduras apresentam como resultado um quadro leve, com marcas dos pequenos dentes (serrilhado) ou arranhaduras, edema e dor discretos, sem manifestaes sistmicas. A evoluo benigna (achados clnicos locais inalterados e testes de coagulao normais), aps observao de 4 a 6 horas, permite o diagnstico diferencial com acidentes por Viperdeos (Bothrops), quando a serpente no tiver sido capturada e identificada. Casos mais graves por Colubrdeos (especialmente os opistglifos) esto relacionados com contato continuado (mordedura prolongada por mais de 30 seg) ou repetido (vrias mordeduras). Pode ocorrer edema local importante, equimose e dor. Tratamento: Sintomtico e de suporte: analgsicos, se necessrio, cuidados locais rotineiros (assepsia), profilaxia antitetnica, observao da evoluo do quadro (principalmente em crianas). Observao cuidadosa da evoluo do caso.

Ao Hemorrgica: Decorre da presena de hemorraginas, que provocam leses na membrana basal dos capilares, associada plaquetopenia e alteraes da coagulao. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Dor e edema endurado no local da picada, de intensidade varivel, geralmente de instalao precoce e carter progressivo. Equimoses e sangramentos no ponto da picada so freqentes. Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evoluo, acompanhados ou no de necrose. Manifestaes Sistmicas: Alm de sangramentos em ferimentos prexistentes, so observadas hemorragias distncia como gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Em gestantes, h risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial, hipotermia e mais raramente, choque. Nos acidentes causados por filhotes de Bothrops predominam as alteraes de coagulao; dor e edema locais podem estar ausentes. Com base nas manifestaes clnicas e visando a teraputica, os acidentes botrpicos so classificados em leve, moderado e grave. a. Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestaes hemorrgicas discretas ou ausentes, com ou sem alterao do Tempo de Coagulao. O Tempo de Coagulao alterado pode ser o nico elemento que possibilite o diagnstico, principalmente em acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40cm de comprimento). b. Moderado: caracterizado por dor intensa e edema local evidente, que ultrapassa o segmento anatmico picado, acompanhados ou no de alteraes hemorrgicas locais ou sistmicas como gengivorragia, epistaxe e hematria. c. Grave: caracterizado por edema local endurado, podendo atingir todo o segmento picado, eventualmente com presena de equimoses e bolhas. Em decorrncia de edema podem aparecer sinais de isquemia local devido a compresso dos feixes vsculo-nervosos. Manifestaes sistmicas importantes como hipotenso arterial, choque, oligoanria ou hemorragias intensas definem o caso como grave, independentemente do quadro local. Complicaes: Complicaes Locais: Podem ocorrer: Sindrome compartimental (em casos graves, tratado por fasciotomia), abcessos, necrose (em extremidades de dedos pode evoluir para gangrena, devem ser tratados com debridamento). Complicaes Sistmicas: Choque (em casos graves) e Insuficincia Renal Aguda (IRA). Exames Complementares: # Tempo de Coagulao (TC): De fcil execuo, sua determinao importante para elucidao diagnstica e para o acompanhamento dos casos. TC normal: at 10 min; TC alterado: de 10 a 30 min; TC incoagulvel: acima de 30 minutos.

# Hemograma: Geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda, hemossedimentao elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade varivel. Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Protrombina Parcialmente Ativada (TPPA), Tempo de Trombina (TT) e Dosagem de Fibrinognio podem ser pesquisados. # Exame sumrio de urina: Pode haver proteinria, hematria e leucocitria. # Outros exames laboratoriais: Depende da evoluo clnica do paciente, com ateno aos eletrlitos, uria e creatinina, visando deteco de insuficincia renal aguda. Mtodos de imunodiagnstico atravs da tcnica de ELISA. Tratamento: Tratamento especfico: Consiste no emprego, o mais precocemente possvel do Soro Antibotrpico (SAB) ou, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico (SABC). Se TC permanecer alterado 24 horas aps soroterapia, est indicado dose adicional de antiveneno. A posologia est indicada no Quadro Resumo no decorrer do captulo. Tratamento Geral: Drenagem postural do segmento picado, analgesia, hidratao, antibioticoterapia quando evidncias de infeco. ACIDENTE CROTLICO As serpentes do gnero Crotalus (cascavis) distribuem-se de maneira irregular pelo pas, determinando as variaes com que a freqncia de acidentes registrada. Responsveis por cerca de 7,7 % dos acidentes ofdicos registrados no Brasil, podendo representar at 30% dos acidentes em algumas regies. No so encontradas em regies litorneas. Apresentam o maior coeficiente de letalidade dentre todos os acidentes ofdicos (1,87%), pela freqncia com que evoluem para insuficincia renal aguda (IRA). CASCAVEL (Crotalus) Possui fosseta loreal ou lacrimal; a extremidade da cauda apresenta guizo ou chocalho de cor amarelada. Nomes populares: Cascavel, Boicininga, Maracambia, etc. Essas serpentes so menos agressivas que as Jararacas e encontram-se geralmente em locais secos. 11% dos acidentes ofdicos no Estado so atribudos s cascavis. Aes do Veneno: As subespcies Crotalus durissus terrificus e C.d collineatus foram as mais estudadas sob o ponto de vista de seus venenos e tambm dos aspectos clnicos e laboratoriais encontrados nos envenenamentos. Ao neurotxica: Fundamentalmente produzida pela crotoxina, uma neurotoxina de ao pr-sinptica, que atua nas terminaes nervosas, inibindo a liberao de acetilcolina. Esta inibio o principal responsvel pelo bloqueio neuromuscular, do qual decorrem as paralisias motoras apresentadas pelos pacientes.

Ao miotxica: Produz leses de fibras musculares esquelticas (rabdomilise), com liberao de enzimas e mioglobina para o sangue, que so posteriormente excretadas pela urina. No est perfeitamente identificada a frao do veneno que produz esse efeito miotxico sistmico, mas h referncias experimentais de ao miotxica local da crotoxina e da crotamina. A mioglobina excretada na urina foi erroneamente identificada como hemoglobina, atribuindo-se ao veneno uma atividade hemoltica in vivo. Estudos mais recentes no demonstraram a ocorrncia de hemlise nos acidentes humanos. Ao Coagulante: Decorre de atividade do tipo trombina que converte o fibrinognio diretamente em fibrina. O consumo do fibrinognio pode levar incoagulabilidade sangnea. Geralmente no h reduo do nmero de plaquetas. As manifestaes hemorrgicas, quando presentes, so discretas. Quadro Clnico: Manifestaes Locais: Podem ser encontradas as marcas das presas, edema e eritema discretos. No h dor, ou se existe, de pequena intensidade. H parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo varivel, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Procedimentos desaconselhados como garroteamento, suco ou escarificao locais com finalidade de extrair o veneno, podem provocar edema acentuado e leses cutneas variveis. Manifestaes Sistmicas:
Gerais: Mal-estar, sudorese, nuseas, vmitos, cefalia, secura da boca,

prostrao e sonolncia ou inquietao, so de aparecimento precoce e podem estar relacionados a estmulos de origem diversas, nas quais devem atuar o medo e a tenso emocional desencadeada pelo acidente. Apresentam-se nas primeiras horas e caracterizam o fscies miastnica (fscies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, h oftalmoplegia e dificuldade de acomodao (viso turva) ou viso dupla (diplopia) e alterao do dimetro pupilar (midrase). Com menor freqncia pode aparecer paralisia velopalatina, com dificuldade deglutio, diminuio do reflexo do vmito, modificaes no olfato e no paladar. As alteraes descritas so sintomas e sinais que regridem aps 3 a 5 dias.

Neurolgicas, decorrentes da ao neurotxica do veneno:

Musculares, decorrentes da Atividade Miotxica: Caracterizam-se por

dores musculares generalizadas (mialgias), de aparecimento precoce. A urina pode estar clara nas primeiras horas e assim permanecer, ou tornar-se avermelhada (mioglobinria) e progressivamente marrom nas horas subseqentes, traduzindo a eliminao de quantidades variveis de mioglobina, pigmento liberado pela necrose do tecido muscular esqueltico (rabdomilise). No havendo dano renal, a urina readquire a sua colorao habitual em 1 ou 2 dias. (TC) ou incoagulabilidade sangnea, com queda do fibrinognio plasmtico, em aproximadamente 40% dos pacientes. Raramente h pequenos sangramentos, geralmente restritos s gengivas (gengivorragia).

Distrbios da Coagulao: Pode haver aumento do Tempo de Coagulao

Manifestaes Clnicas pouco freqentes: Insuficincia respiratria aguda, fasciculaes e paralisia de grupos musculares tm sido relatadas e interpretadas como decorrentes das atividades neurotxicas e miotxicas do veneno. Com base nas manifestaes clnicas, os acidentes crotlicos so classificados em leves, moderados e graves. a. Leves: Sinais e sintomas neurotxicos discretos, de aparecimento tardio, fscies miastnica discreta, mialgia discreta ou ausente, sem alterao da cor da urina. b. Moderado: Sinais e sintomas neurotxicos: fscies miastnica evidente, mialgia discreta ou provocada ao exame. A urina pode apresentar colorao alterada. c. Grave: Sinais e sintoma neurotxicos evidentes: fscies miastnica, fraqueza muscular, mialgia intensa e urina escura, podendo haver oligria ou anria, insuficincia respiratria. Complicaes: Locais: Raramente parestesias locais duradouras, porm reversveis aps algumas semanas. Sistmicas: Insuficincia renal aguda (IRA) com necrose tubular, geralmente de instalao nas primeiras 48 horas. Exames Complementares: # Sangue: Pode-se observar valores elevados de Creatinoquinase (CK) mais precoce, desidrogenase ltica (LDH) mais lento e gradual, aspartase-amino-transferase (AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldose. TC freqentemente est prolongado. Hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio esquerda. # Na fase oligrica da IRA: elevado: uria, creatinina, cido rico, fsforo, potssio. Diminui: calcemia. Tratamento: Especfico: Soro Anticrotlico (SAC) EV. Dose varia de acordo com gravidade do caso. Poder ser utilizado o Soro Antibotrpico-crotlico (SABC). Ver posologia no Quadro Resumo, no decorrer do captulo. Geral: Hidratao adequada (fundamental para prevenir IRA), ser satisfatria se fluxo urinrio de 1 a 2 ml/Kg/h na criana e 30 a 40 ml/h no adulto. Diurese osmtica pode ser induzida com manitol a 20% (5m/Kg na criana e 100ml no adulto), persistindo oligria, pode-se utilizar diurticos de ala tipo furosemida EV (1ml/Kg/dose na criana e 40 mg/dose no adulto). O pH urinrio deve ser mantido acima de 6,5 com bicarbonato de sdio (urina cida potencia a precipitao intraglobular de mioglobina), monitorar por controle gasomtrico. ACIDENTE ELAPDICO A maioria das 18 espcies do gnero Micrurus (serpentes corais) possuem um padro de cor