NDICE

PARTICIPANTES........................................................................ 5 INTRODUCCIN....................................................................... 6 OTITIS...................................................................................... 7 Otitis Externa Otitis Externa Aguda Difusa Otitis Externa Aguda Localizada Otitis Externa Crnica (Recurrente, Eczematosa) Otitis Externa Necrosante Otros Tipos De Otitis Externas Otitis Media Otitis Media Aguda (OMA) Otomastoiditis Aguda Otitis Media Crnica (Otomastoiditis Crnica) Bibliografa RINOSINUSITIS......................................................................... 33 Epidemiologa Clasificacin Etiologa Factores predisponentes para rinosinusitis aguda recurrente y crnica Clnica Tratamiento Terapia quirrgica Bibliografa

FARINGOAMIGDALITIS............................................................. 46 Terminologa Epidemiologa Clasificacin Etiologa Clnica Diagnstico Tratamiento Primera Eleccin Faringoamigdalitis Alternativas Tratamiento de Portador Sano Complicaciones Indicaciones Quirrgicas Fallas del Tratamiento Profilaxis Pautas Bibliografa LARINGOTRAQUEITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS.......... 62 Definicin Clasificacin A- Epiglotitis B- Laringotraqueitis Viral o Crup Verdadero C- Traqueitis bacteriana D- Laringotraqueobronquitis Exmenes Paraclnicos Estudios Complementarios

NDICE
Diagnstico diferencial Tratamiento Complicaciones Prevencin Bibliografa INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO..................................... 75 Definicin Epidemiologa Causas Microbiologa Factores de riesgo Clnica Diagnstico Tratamiento inicial Complicaciones Tratamiento quirrgico Bibliografa RESISTENCIA BACTERIANA EN PATGENOS RESPIRATORIOS..... 87 Streptococcus Pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella caterrhalis Streptococcus pyogenes Bibliografa DOSIS DE ANTIBITICOS RECOMENDADAS............................... 94

2007-2009

JUNTA DIRECTIVA
EDITORES Dra. Teolinda Mndoza de Morales Dra. Beatriz Carrasquel de Lpez COMIT DE REDACCIN Dr. Jos Rafael Fermn Dr. Jess Franco Anzola Dra. Sajidxa Mario CONSULTORES JUDDICOS Dr. Freddy Mora LLaguno Dra. Yoselin Soler Prez COMISIN DE PUBLICACIONES CIENTFICAS Dr. Francisco Prez Olivares Dr. Rodolfo Contreras Michelena Dr. Oswaldo Henriquez Len Dr. Esteban Torres Ravago Dr. Hernn Cortz Dra. Alejandra Daza Dra. Ins Guilln Dra. Mara Moreno Dra. Jacqueline Alvarado

Dra. Francis Snchez Presidente Dr. Esteban Torres Vicepresidente Dra. Nora Hernndez Secretario Dra. Jacqueline Alvarado Tesorera Dr. Hernn Cortez 1er. Vocal Dr. Neil Len 2do. Vocal Dr. Sajidka Mario 3er. Vocal COORDINACIN DOCENTE Dr. Juan Armando Chiossone Dra. Rosario Sano Dra. Tatiana Hernndez Dra. Soraya Garca Dr. Jos Gregorio Ledezma Dra. Ligia Acosta TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES Dr. Francisco Prez Olivares Dr. Jos Fermn Dra. Aura M. De Palacios DIRECTOR ACTA ORL Dra. Glenda Cristians
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PARTICIPANTES
OTITIS Coordinadora: Dra. Elizabeth Garrido Dr. John Ossenkopp Dra. Francis Snchez Dra. Pooneh Seyeddi Dra. Laura Naranjo Dra. Irene Avelln RINOSINUSITIS Coordinadora: Dra. Jacqueline Alvarado Dra. Andreina Snchez Dr. Esteban Torres Dr. Hernn Cortez Dra. Mara Eugenia Landaeta Dr. Leopoldo Legendre Dr. Jos Antonio Surez FARINGOAMIGDALITIS Coordinadora: Dra. Ligia Acosta Dra. Gloria Acosta Dra. Ana Mara Cceres Dra. Mara Graciela Lpez Dra. Ninoska Sarli Dra. Ma. Alejandra Corredor
Edicin de bolsillo de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata III Consenso de Infecciones Otorrinolaringolgicas. Publicacin: Octubre de 2009, Caracas Venezuela Correccin de Estilo y Redaccin/Diseo edicin de bolsillo: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.

INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO Coordinadora: Dra. Rosario Sano Dr. Jaime Torres Dr. Manuel Eman Dra. Aracelys Valera Dr. Julio Castro LARINGOTRAQUEITIS Coordinadora: Dra. Nora Hernndez Dra. Yanet Bastidas Dra. Beatriz Vsquez Dra. Yanell Garca Afanador EPIDEMILOGO: Dr. Luis Rafael Echezura

INTRODUCCIN
La constante publicacin de estudios retrospectivos, prospectivos y de revisin, as como el permanente avance de las evidencias, nos obligan a desarrollar una estrategia de revisin peridica en el campo de las infecciones en Otorrinolaringologa, con el objetivo de poner al da nuestras guas orientadoras, publicadas en el II Consenso en ORL, editado en 2007. Las infecciones en nariz, odo y garganta contina entre las primeras causas de consulta otorrinolaringolgica de nuestro pas. Adems, se ha reportado una excesiva prescripcin de antibiticos de forma inadecuada, lo cual ha contribuido a los actuales niveles de resistencia bacteriana, que acarrean un alto impacto econmico en el sistema de salud nacional. Por esta razn, la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, con el apoyo de las Sociedades Venezolanas de Infectologa y Puericultura y Pediatra, convoc por tercera vez a un grupo de expertos otorrinolaringlogos, infectlogos y pediatras, con el objetivo de revisar y actualizar las segundas guas a la luz de los ms recientes avances suscitados en el mundo y el comportamiento de la resistencia bacteriana. Tal como lo expresamos en las ediciones anteriores, estas recomendaciones constituyen una gua orientadora y, en ningn momento, pretender ser pautas estrictas. La aplicacin de esta gua, en conjunto con un buen juicio clnico del mdico tratante, ayudar a que los antibiticos sean usados de forma apropiada. En esta revisin tambin contamos con un excelente y desinteresado apoyo de todos y cada uno de los mdicos convocados, a quienes deseo extender mi profundo agradecimiento, as como al Laboratorio Glaxo Smithkline por todo su soporte financiero y logstico.

Dra. Francis Snchez de Losada Coordinadora General

OTITIS
1.- OTITIS EXTERNA Definicin Inflamacin de la piel del conducto del odo externo con extensin eventual al resto de la piel del pabelln auricular y/o a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y hueso. Epidemiologa En Venezuela, por ser un pas tropical, donde la gente hace baos de inmersin todo el ao, la frecuencia de presentacin de otitis externa es muy elevada, aunque se mantiene un subregistro que evita conocer la incidencia de la patologa. La Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del MPPS para el ao 2007 report 124.000 casos en una poblacin de 27.481.000 con una tasa de 451,85/ 100.000 habitantes. Factores Predisponentes - Eliminacin del cerumen - Humedad - Conducto auditivo externo (CAE) muy estrecho - Enfermedades dermatolgicas - Traumatismo - Otitis media supurada perforada - Uso de prtesis auditivas Signos y Sntomas

Signos y Sntomas - Otalgia - Sensacin de odo tapado - Hipoacusia - Otorrea - Dolor a la presin del trago - Signo de flogosis con estenosis del CAE - Dolor a la movilizacin del pabelln auricular Microbiologa Bacterias Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Corynebacterium spp Propionibacterum acnes Pseudomonas aeruginosa - Proteus spp - Enterococcus faecalis - Bacteroides fragilis Hongos Aspergillus spp Candida spp Clasificacin Clnica Otitis externa aguda: difusa y localizada Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante Otras: Sndrome de Ramsay Hunt y miringitis bulosa

Diagnstico Clnico Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE, cantidad variable de exudado. Tratamiento Las pautas generales del tratamiento de la otitis externacontemplan: - Alivio del dolor - Limpieza del conducto auditivo externo - Medicacin especfica, que depender de la entidad clnica - Control de los factores predisponentes El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de analgsicos tipo acetaminofn o Antinflamatorios No Esteroideos (AINES). La limpieza local es necesaria para remover detritus que se encuentren ocupando el CAE. Esto puede realizarse con lavado (si el paciente no tiene antecedente de otorrea o perforacin de la membrana). La limpieza instrumental (aspiracin o con el uso de curetas), deben ser reservada para especialistas. A.- Otitis Externa Aguda Difusa Medicacin especfica tpica Quinolonas (ciprofloxacina al 0.2% o levofloxacina) c/12 horas o soluciones de neomicina, polimixina y aminoglicsidos
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(con o sin esteroides), previa colocacin de un dilatador en el conducto (mecha o esponja). En los estudios de medicina basada en evidencia se reportaque el uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con cido actico al 5%, en partes iguales, proporciona resolucin de la otitis externa de manera tan efectiva como los preparados de antibitico. Infecciones Severas Adicional al tratamiento tpico, se administra antibioticoterapia oral con cefalosporinas de primera generacin. En pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM) adquiridos en la comunidad, se debe usar clindamicina o trimetoprim sulfametoxazol. Ante la sospecha de infeccin por Pseudomonas, est indicada ciprofloxacina (nios), levofloxacina o moxifloxacina. Cuando la otitis externa sea de etiologa mictica se recomienda el uso de la solucin acidulada (alcohol isoproplico + cido actico) o derivados imidazlicos en crema o solucin.
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B.- Otitis Externa Aguda Localizada (furunculosis por Staphylococcus spp) Colocacin de cremas con antibiticos y esteroides de bajapotencia. En casos severos, se administran antibiticos va oral,

como cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo, cefalexina), penicilinas anti-estafilococo (dicloxacilina o flucloxacilina), aminopenicilinas (amoxicilina/clavulnico o ampicilina/ sulbactam) o cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima). En pacientes alrgicos a la penicilina se puede administrar macrlidos, clindamicina o trimetoprimsulfametoxazol. C.- Otitis Externa Crnica (recurrente, eczematosa) Es una otitis externa difusa aguda, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo general se presenta en pacientes diabticos o inmunosuprimidos. El control de la enfermedad de base es fundamental para prevenir los episodios de otitis externa. Se debe recomendar al paciente la aplicacin nocturna de cremas lubricantes con corticosteroides y evitar la manipulacin del odo externo. D.- Otitis Externa Necrosante Es una otitis externa difusa aguda, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo general se presenta en pacientes diabticos o inmunosuprimidos. El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa. Se han aislado otros grmenes como Staphylococcus aureus,

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Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Aspergillus spp y Salmonella spp. El tratamiento est fundamentado en antibioticoterapiaparenteral, curas del CAE y limpieza quirrgica temprana. Se recomiendan antibiticos antipseudomnicos, tales como, ceftazidime, cefepime, ciprofloxacina, piperacilina/tazobactan, carbapenem (meropenem o imipenem) ms aminoglucsidos. En forma concomitante, se sugiere uso de quinolonas tpicas (ver dosis en tabla 1). E.- Otros tipos de Otitis Externas Miringitis Bulosa Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membrana timpnica. Se caracteriza por la aparicin de vesculas de contenido seroso o serohemtico, de tamao variable sobre la capa externa de la membrana. Etiologa: Virus respiratorios inespecficos en pacientes con ausencia de manifestaciones sistmicas. Mycoplasma pneumoniae y Haemophylus influenzae no tipificable son los grmenes frecuentes en pacientes con signos y sntomas de infeccin respiratoria superior y/o inferior.

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Hay que indicar analgsicos va oral por 48 72 horas. En infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o claritromicina de 7 a 10 das). En adultos, como alternativa, pueden ser utilizadas las fluoroquinolonas (ver dosis en tabla 1). Sndrome de Ramsay-Hunt Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se caracteriza por la aparicin de vesculas en la concha, conducto auditivo externo y membrana timpnica, concomitantemente con parlisis facial por afectacin del ganglio geniculado. El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en cremasobre las lesiones del pabelln auricular y la administracin oral de aciclovir (nios: 15 mg/kg/dosis 5 veces/da por 7 das. Adultos: 800 mg/5 veces/da por 7 das) o valaciclovir (1 gr/tid). Si el cuadro clnico es severo, los antivirales se administran por va parenteral. El uso precoz de esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mg/kg/da) est recomendado para evitar la desmielinizacin inducida por el virus. Prevencin en pacientes con otitis externa recurrente Uso de gotas con pH cido (cido actico al 2%) y alcohol absoluto para mantener la piel del conducto auditivo seca y acidulada. Como opciones alternas estn las soluciones yodadas. Para mantener el odo seco se recomienda el uso de secador de cabello a la temperatura menos clida.
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2.- OTITIS MEDIA Clasificacin Segn el tiempo de evolucin Otitis Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin. Otitis Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin. Otitis Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin. 2.1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Definicin Es la aparicin brusca de signos y sntomas debido a la infeccin de la mucosa del odo medio. Clasificacin clnica OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en un ao, con remisin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio. OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y signos de infeccin en el odo medio luego de 1 2 cursos de tratamiento con antibitico. Epidemiologa Para el ao 2007, la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del MPPS indic que en nios menores de 5 aos se reportaron 106.740 casos y en mayores de 5 aos 149.361.

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La OMA representa el 70% de las indicaciones de antimicrobianos en las infecciones respiratorias altas. El 75% de los infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al menos, un episodio de OMA, con una mayor incidencia en nios entre 6 meses y 3 aos de edad, siendo ms frecuente en varones que en hembras. Factores Predisponentes para la OMA - Lactancia materna por menos de 4 meses - Asistencia a guarderas - Alergia del tracto respiratorio - Exposicin al humo del cigarrillo - Historia familiar de otitis - Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis - Prematuridad - Historia familiar de OMA - Malformaciones craneofaciales - Disfuncin de la trompa de Eustaquio / hendiduras velo palatinas. Signos y sntomas Edad peditrica: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia y vmitos. Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y cefalea. Criterios de severidad OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y temperatura <39C.

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OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sueo, alimentacin y juego) y temperatura >39C. Diagnstico Clnico Otoscopia: membrana timpnica eritematosa, alteraciones variables de su morfologa (brillo, traslucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente en la otoscopia neumtica, presencia de nivel hidroareo retrotimpnico, perforacin timpnica y otorrea. El diagnstico de OMA requiere: Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del odo medio: - Fiebre - Eritema de la membrana timpnica. En los nios, la fiebre y el llanto pueden ser causas de eritema timpnico en ausencia de OMA. - Otalgia, definida como incomodidad que interfiere las actividades normales del paciente o el sueo. - Llanto, intranquilidad. Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por: - Abombamiento de la membrana timpnica - Ausencia o limitacin en la movilidad timpnica - Nivel hidro-areo retro timpnico - Otorrea

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La timpanocentesis y toma de muestra para cultivo y antibiograma constituyen los mtodos para hacer diagnstico etiolgico de certeza. Etapas clnicas de la OMA a.-Catarral (Tubotimpanitis) b.-Exudativa c.-Purulenta: no perforada y perforada d.-Hemorrgica Microbiologa Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes en OMA, entre los cuales estn: - Virus Sincicial Respiratorio (VSR) - Rhinovirus - Adenovirus - Parainfluenza - Influenza y otros Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae no tipificable Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus

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En Venezuela, hasta el ao 2007 se report de 10-25% deresistencia el neumococo a la penicilina (proyecto SIREVA Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel), sin embargo a partir de enero de 2008, este porcentaje de resistencia es inferior a lo reportado, debido al aumento en los puntos de corte (Concentraciones Inhibitorias Mnimas CIM-) para resistencia en grmenes respiratorios. No hay datos exactos en el pas respecto a cuales son los serotipos de neumococos productores de OMA. Existen datos aislados que reportan los serotipos 14, 6A, 23F, 19F como serotipos comunes, similar a lo descrito en la literatura internacional. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver los sntomas y reducir la recurrencia y las complicaciones. La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80% de los casos no severos, en nios mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano.
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La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de edad se trata en forma sintomtica durante las primeras 48-72 horas de curso clnico. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe iniciarse antibioticoterapia. El

tratamiento sintomtico est basado en hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El uso de descongestionantes tpicos y sistmicos es controversial. Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los costos asociados a la antibioticoterapia, disminuir efectos adversos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana. El uso de antimicrobianos debe iniciarse de inmediato en las siguientes condiciones: - Nios menores de 2 aos de edad - Otitis severa - Otitis supurada no perforada y perforada - Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, de 1 a 3 meses antes del episodio. - OMA recurrente En OMA no complicada, el tratamiento de eleccin es amoxicilina a dosis altas (80 a 90 mg/kg/da) por 7 a 10 das. El alto nivel de penetracin en el odo medio, la efectividad contra neumococo, su seguridad y aceptable sabor, justifican su uso como primera eleccin.
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No se recomienda amoxicilina en pacientes con otitis, con las siguientes condiciones: - Conjuntivitis purulenta recurrente, por sospecha de Haemophilus influenzae.

- Tratamiento con amoxicilina a dosis adecuada en el ltimo mes. - Profilaxis en OMA recurrente o en infecciones urinarias. - Pacientes alrgicos a la penicilina. Las alternativas teraputicas son (tablas 1 y 2): - Amoxicilina/cido clavulnico - Sultamicilina - Cefuroxima - Azitromicina - Claritromicina - Fluoroquinolonas (adultos) No se recomienda el uso de trimetoprim-sulfametoxazol, debido a que en nuestro medio el S. pneumoniae presenta un alto nivel de resistencia a este frmaco. Los macrlidos, como azitromicina y claritromicina pueden ser eficaces en pacientes alrgicos a la penicilina (tabla 1). La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a la penicilina y para el tratamiento ambulatorio del neumococo con resistencia aumentada. En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo (diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA) y que hayan recibido antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con amoxicilina/cido clavulnico. Alternativas: cefuroxima acetil y fluoroquinolonas.

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Pacientes con falla al tratamiento con amoxicilina Se reporta en 10-20% de los casos, la persistencia o deterioro de la clnica despus de 48 a 72 horas de terapia. La falla al tratamiento suele presentarse en pacientes con factores de riesgo, OMA secundaria a cuadro de etiologa viral con infeccin bacteriana sobreagregada o administracin de dosis inadecuadas. En estos casos el tratamiento sugerido es amoxicilina/cido clavulnico, cefuroxima, fluoroquinolonas (adultos) o ceftriaxona parenteral a 50 mg/kg/da, por 3 das. Tambin se recomienda dosis nica de ceftriaxona parenteral en pacientes con vmitos que no tengan factores de riesgo. Los criterios para el uso de antimicrobianos en OMA recurrente y persistente son presentados en la Tabla N 2. Duracin del tratamiento De 7 a 10 das en nios menores de 2 aos de edad y con factores de riesgo. En nios mayores de 2 aos de edad, sin factores de riesgo, se puede considerar tratamiento por 5 das. Tratamiento quirrgico La timpanocentesis debe realizarse en pacientes: - Con dolor intenso o persistencia de este - Despus de 48 horas de iniciado el tratamiento mdico

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- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimidos, en quienes es una indicacin, el aislamiento del germen causal en la secrecin obtenida del odo medio. En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de ventilacin, ya que las incisiones cierran relativamente rpido permitiendo la persistencia y la recurrencia de OMA. Profilaxis No est indicado en uso de antibioticoterapia profilctica para la otitis media, ya que induce la aparicin de neumococos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos en dosis teraputicas, en los pacientes con otitis media aguda recurrente, con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos. Prevencin El uso de vacunas est limitado. La vacuna anti-neumoccica heptavalente conjugada tiene una efectividad de 6% a 7% y es algo ms efectiva en OMA recurrente. Se observa una disminucin en 20.1% del uso de tubos de ventilacin en poblacin vacunada, en relacin a los nios no vacunados.
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Prximamente estarn disponibles dos vacunas para un mayor nmero de serotipos de neumococo: decavalente y trecevalente. La decavalente est conjugada con la protena D del Haemophilus influenzae, por lo cual tendr cobertura para el Haemophilus influenzae no tipificable.

La vacuna para Moraxella catarrhalis continua en fase de investigacin. El uso rutinario de vacuna anti-influenza (anti-gripal) ha demostrado que pudiera reducir en 30% los casos de OMA relacionada a Influenza en perodos estacionales. En estudios a largo plazo en nios con edad promedio de 14 meses, la eficacia alcanza hasta un 25%. El xilitol, que es un alcohol de la sacarosa que sirve para endulzar caramelos, goma de mascar y chocolates, disminuye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y farngea, lo cual resulta en menos cuadros de OMA. 2.2.- OTOMASTOIDITIS AGUDA La otomastoiditis se produce cuando el proceso inflamatorio de la mucosa del odo medio se extiende hasta el hueso subyacente. La ostetis afecta la cortical de la mastoides y origina signos de flogosis en la regin retroauricular, con la instalacin de una celulitis, flegmn o absceso. La otomastoiditis puede ser una complicacin de la otitis mediaaguda o constituir la primera manifestacin de enfermedad del odo. En la microbiologa de estos procesos, por lo general, se aislan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococccus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.

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El tratamiento de estos pacientes requiere hospitalizacin, medidas de soporte y antibioticoterapia parenteral para evitar el riesgo de complicaciones intracraneales, tales como, meningitis, trombosis del seno sigmoides y absceso cerebral. La seleccin de la antibioticoterapia depende de la severidad de cada caso y las condiciones del paciente. Puede indicarse amoxicilina/cido clavulnico a dosis de 100 a 150 mg/kg/ da. Si las condiciones generales del paciente estn afectadas estn indicadas las cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima. Para aumentar la cobertura se usan glicopptidos como la vancomicina o teicoplanina. El 70% de los pacientes requiere tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en miringotoma con/sin colocacin de tubos de ventilacin, drenaje percutneo o mastoidectoma. 2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA) En el ao 2007 la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica report 11.728 casos, con una tasa de 42/100.000. En esta patologa hay un importante subregistro de casos, ya que pocos pacientes de los estratos socioeconmicos bajos consideran un problema padecer otorrea. Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente y perforacin timpnica. La alteracin en las estructuras anatmicas y en la fisiologa vara ampliamente de un paciente a otro.

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La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de mayor crecimiento en los cultivos son: - Pseudomonas aeruginosa - Proteus mirabilis - Staphylococcus aureus - Streptococcus pyogenes - Escherichia coli t spp de Klebsiellas Grmenes Anaerobios: - Peptostreptococcus spp - Prevotella - Bacteroides fragilis - Especies de Proionibacterium Otros: - Micobacterium tuberculosis - Nocardia - Aspergillus Clasificacin Clnica - Otitis crnica no supurativa - Otitis media con efusin - Otitis crnica adhesiva - Otitis con atelectasia Estas otitis no sern tratadas en este consenso porque no son enfermedades infecciosas, aunque pudieran ser un factor predisponente en algunos pacientes.

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Otitis crnica supurativa - Con colesteatoma - Sin colesteatoma En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales que ameritan tratamiento quirrgico, con distintas tcnicas de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, segn sea el caso, a fin de reponer la funcionalidad auditiva. En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo, la aplicacin de soluciones antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5% y gotas que contengan ciprofloxacina al 0,2%) ha demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que el uso de antibioticoterapia sistmica. En nios con otomastoiditis crnica reagudizada se recomienda tratamiento endovenoso con: cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas (ceftazidima) o de cuarta generacin (cefepima), carbapenems (imipenem o meropenem), piperacilina/tazobactam en combinacin con aminoglicsidos. En adultos se puede administrar terapia va oral con fluoroquinolonas. El tiempo de tratamiento oscila entre 2 y 3 semanas.

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Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirrgico para reparar las secuelas y evitar nuevas complicaciones. Los pacientes con Otitis Media Crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser resecado tan pronto se diagnostique. El beneficio de antibiticos tpicos y sistmicos es relativamente pobre y se recomienda slo para mejorar las condiciones locales antes de la ciruga. En los casos complicados, el paciente requiere hospitalizacin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de tercera o cuarta generacin con aminoglicsidos. En algunos casos puede ser necesario asociar vancomicina.

Complicaciones de la Otitis Media

INTRACRANEALES EXTRACRANEALES INTRATEMPORALES

Meningitis Absceso Cerebral Absceso subdural Trombosis del seno Sigmoide y/o lateral Hidrocefalia Otognica

Extratemporal Absceso Subperistico Absceso de Bezold

Parlisis Facial Fistula Laberintica Petrositis

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Drogas

Dosis en nios (vo)

Dosis en adultos (vo)

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Nm. Sen Pn. Rest H. inf (+) +++ +++ +++ +++ + ++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ M. Catarr +++ +++ +++ +++ + ++ ++ ++ ++ + + + +

Amoxicilina Amoxicilina/Ac. Clavul.

Sultamicilina Azitromicina Claritromicina Cefprozil Clindamicina TMP-SMX

Cefaclor
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80-90 mg/kg/d 90/6.4 mg/kg/d 30 a 40 mg/kg/d 0.75-1.5 50 mg/kg/d dosis nica o x 3 das 50 mg/kg/d 10 mg/kg/d x 3 a 5 d. 30 mg/kg/d dosis nica 15 mg/kg/d 30 mgKg/d 40-50 mg/kg/d 8-10 mg/kg/d (TMP) 8 mg7kg/d dosis nica ND ND ND ND ND **

1.5 a 3.5 g/da 875 mg/da BID 0.75-1.5 gm/TID ND 750 mg BID 0.5 gr/da x 3d 0.5 gr /BID 0.25-0.5gm/BID 300 mg/TID ND 0.4 gm/BID o nica 0.4 mg/BID 0.4 gm/BID o nica 500-750 mg/BID 250-500 mg/dosis 400 mg/da 320 mg/dosis da

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++

++ ++ + +++ + ++ -/+ + ++ ++ ++ ++

(-) +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ + ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++

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Tabla No.2 Tratamiento de OMA recurrente y persistente

ANTIBITICO EN EL MES PREVIO NO SI Dosis usuales de amoxicilina Amoxicilina altas dosis*, Amoxicilina altas dosis; amoxicilina/Ac. FALLO CLNICO EN EL DA 3 Amoxicilina/Ac. Clavulnico altas dosis*; Amoxicilina/Ac. Clavulnico altas dosis; FALLO CLNICO EN EL DA 10-28

*Amoxicilina altas dosis: 80-90 mg/kg/da. Amoxicilina/Ac. Clavulnico a altas dosis: 80-90 mg/kg/da com 6.4 mg/kg/da de Amox/Ac. Clav.

4.-

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RINOSINUSITIS
La rinosinusitis es un proceso inflamatorio sintomtico de la mucosa nasal y de uno o ms senos paranasales. EPIDEMIOLOGA La rinosinusitis es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y nios, y se posiciona entre las primeras causas de morbilidad. En promedio, una persona padece de 3 a 8 rinosinusitis virales al ao y de estas, del 0.5% al 5% evoluciona a rinosinusitis bacteriana. En los ltimos aos, el diagnstico de esta enfermedad ha aumentado en ms de diez veces, con un incremento de un 3% a 5% de las consultas en los servicios de emergencia. Aproximadamente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin primaria para el tratamiento de la rinosinusitis. Es una enfermedad que ocasiona grandes gastos en el sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta prescripcin de antibiticos.
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CLASIFICACIN De acuerdo con la aparicin y persistencia de los sntomas en el tiempo: Rinosinusitis Aguda: enfermedad en la cual los sntomas persisten por un tiempo no mayor de 12 semanas. Puede ser viral o bacteriana. Rinosinusitis Aguda recurrente: episodios de rinosinusitis aguda que se resuelven completamente y el paciente persiste asintomtico por al menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao. Rinosinusitis Crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas. La rinosinusitis crnica, a su vez, se divide en rinosinusitis crnica con y sin plipos, y rinosinusitis fngica. ETIOLOGA Rinosinusitis aguda: por lo general, la etiologa viral es ms frecuente y los virus aislados son: - Rhinovirus 15% - Influenza 5% - Parainfluenza 3% - Adenovirus 2% - Virus Sincicial Respiratorio Otros: - Coronavirus - Metaneumovirus - Sarampin

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En caso de presentarse una rinosinusitis aguda bacteriana, los agentes causales aislados con ms frecuencia son:

Tabla No.1
NIOS - Streptococcus pneumoniae 25 - 30% - Haemophilus influenzae 15 - 20% - Moraxella catarrhalis 2 - 8% - Anaerobios 2 - 5% - Estriles 0 - 8% ADULTOS - Streptococcus pneumoniae 20 - 43% - Haemophilus influenzae 22 - 35% - Otros Streptococcus 3 - 9% - Anaerobios 0 - 9% - Moraxella catarrhalis 2 - 10% - Staphylococcus aureus 0- 8% - Otros 4 %

Rinosinusitis crnica Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son: - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae no tipificable - Moraxella catarrhalis - Anaerobios - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (pacientes inmunosuprimidos, con fibrosis qustica o poliposis)

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Por lo general, la etiologa es polimicrobiana y sinergstica, hay organismos patgenos mezclados con grmenes no virulentos, oportunistas o productores de betalactamasas. En caso de falla del tratamiento antimicrobiano y en pacientes inmunosuprimidos se debe sospechar infeccin por hongos. Agentes bacterianos causantes de rinosinusitis crnica en adultos Aerobios - Staphylococcus aureus 4% - Otros Staphylococcus (coagulasa negativos) comunes - Streptococcus a-hemolticos 6% - Streptococcus pyogenes (b-hemolticos) 3% - Streptococcus pneumoniae 2% - Otros Streptococcus 4% - Haemophilus spp 4% - Moraxella catarrhalis 4% - Klebsiella pneumoniae - Pseudomonas (poliposis y fibrosis qustica)
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Anaerobios - Peptostreptococcus sp. 22% - Prevotella spp 15% - Bacteroides spp 8%

- Propionibacterium spp 7% - Fusobacterium spp - Otros anaerobios menos comunes 5% Hongos - Aspergillus flavus, fumigatus - Bipolaris specifera - Exserohilum rostratum - Curvularia lunata - Alternaria spp FACTORES PREDISPONENTES PARA RINOSINUSITIS AGUDA RECURRENTE Y CRNICA - Alergias - Fumador pasivo - Asistir a guarderas - Falta de lactancia materna - Alteraciones anatmicas estructurales - Reflujo gastroesofgico CLNICA La clnica de la rinosinusitis se basa en la presencia de los siguientes sntomas: - Obstruccin o congestin nasal - Rinorrea anterior y/o posterior - Dolor o sensacin de presin facial
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- Cefalea - Prdida total o parcial del olfato El diagnstico clnico se basa en la presencia de dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser obstruccin y/o rinorrea. Rinosinusitis viral aguda El criterio clnico actual para rinosinusitis viral se basa en sntomas respiratorios de la va area superior que se resuelven antes de 10 das. Rinosinusitis bacteriana aguda Cuando persisten los sntomas de rinosinusitis viral por ms de 10 das o empeoran antes de 10 das, con aparicin de sntomas sugestivos de infeccin bacteriana (rinorrea mucopurulenta, goteo postnasal, dolor facial, cefalea o fiebre). Rinosinusitis crnica Se caracteriza por la presencia durante ms de 12 semanas, de uno o ms de los siguientes sntomas: congestin u obstruccin nasal, rinorrea, dolor o presin facial, cefalea, alteraciones olfatorias, asociados o no a hipertermia y/o halitosis. Rinosinusitis mictica La colonizacin mictica de las fosas nasales y senos paranasa-

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les puede ser un hallazgo en personas sanas o enfermas. Es posible que esta colonizacin se deba a la ubicuidad natural de las esporas micticas en el aire y a su capacidad de germinar en el moco rinosinusal. En ocasiones, esta puede causar enfermedad, presentndose tres entidades: Rinosinusitis mictica alrgica Consiste en un crecimiento saprfito de hongos que conlleva a una reaccin inflamatoria tipo alrgica. Los pacientes presentan caractersticas tpicas: - Produccin de mucina eosinoflica con contenido de hifas micticas no invasivas. - Poliposis nasal - Hallazgos radiogrficos caractersticos - Inmunocompetencia - Alergia al hongo cultivado Bola fngica Es una proliferacin mictica macroscpica.
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Enfermedad invasiva fulminante Es la penetracin del tejido por la infeccin fngica, lo cual se observa con frecuencia en pacientes inmunocomprometidos.

TRATAMIENTO 1.- Tratamiento de rinosinusitis bacteriana aguda A.- Nios Casos leves - Eleccin: amoxicilina (90 mg/kg/da BID). - Alternativas: - Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID). - Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID). - Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID). Pacientes alrgicos a -lactmicos (hipersensibilidad inmediata Tipo I) - Azitromicina (10 mg/kg/da OD). - Claritromicina (15 mg/kg/da BID). - Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID). Falla al tratamiento a las 72 horas - Amoxicilina/cido clavulnico (120 mg/kg/da BID). - Ceftriaxona (50-100 mg/kg/da OD). - Cefotaxima (100 200 mg/kg/da QID).
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Casos graves - Hospitalizar - Considerar la presencia de microorganismos resistentes u oportunistas.

- Reevaluacin: tomografa computarizada, endoscopia, con toma de muestra de secrecin de senos paranasales ms cultivo. - Ceftriaxona, cefotaxima, cefepima o carbapenem - Si es posible, dirigir la terapia por los resultados del cultivo B.- Adultos Casos leves que no han recibido antibiticos en las 4-6 semanas previas - Eleccin: Amoxicilina (500-1.000 mg TID) o amoxicilina cido clavulnico (875 mg BID) - Alternativas: - Cefuroxima axetil (500 mg BID) - Sultamicilina: (750 mg TID) Casos leves o moderados que han recibido antibiticos -lactmicos en las 4-6 semanas previas - Eleccin: Altas dosis de amoxicilina-cido clavulnico (875 mg BID). - Alternativas: - Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da OD)- levofloxacina (750 mg/da OD). - Ceftriaxona (1 g/da IM por 5 das). Casos graves - Hospitalizar

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- Fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generacin o carbapenems. - Reevaluacin: tomografa computarizada, endoscopia, contoma de muestra de secrecin de senos paranasales ms cultivos. Duracin del tratamiento Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas, mantener por 10 das. De lo contrario, revaluar y considerar modificacin de la terapia. 2.- Tratamiento de rinosinusitis crnica La rinosinusitis crnica se debe a disfuncin mucociliar u obstruccin del drenaje, por lo cual la terapia antimicrobiana sola no es efectiva. El paciente debe ser evaluado por el especialista en ORL. A.- Nios - Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (90-120 mg/kg/da BID). - Alternativa: clindamicina (30-40 mg/kg/da TID).
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En casos de alteraciones de inmunidad, fibrosis qustica y presencia de plipos (sospecha de Pseudomonas): - Eleccin: ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clindamicina (30-40 mg/kg/da TID).

- Alternativa: Terapia intravenosa con ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, asociado o no con aminoglicsido ms clindamicina o carbapenems. B.- Adultos - Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (875 mg BID). - Alternativas: clindamicina (300-600 mg VO TID). En casos de alteraciones de inmunidad, fibrosis qustica y presencia de plipos (sospecha de Pseudomonas): - Eleccin: quinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina) - Alternativa: terapia intravenosa con ceftazidima o cefepima ms aminoglicsido, ciprofloxacina (altas dosis 400 BID), piperacilina/tazobactam o carbapenems. 3.- Tratamiento de rinosinusitis mictica Rinosinusitis Fngica Alrgica: terapia adyuvante, antialrgicos, esteroides tpicos y sistmicos y limpieza quirrgica. En caso de falla asociar itraconazol 200 mg BID por 12 meses.
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Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones. Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en terapia intensiva.

4.- Tratamiento adyuvante La terapia adyuvante es de gran importancia para liberar la obstruccin, fluidificar el moco, mejorar el clearance mucociliar y permeabilizar los orificios de drenaje de los senos paranasales. Esto se logra con: - Lavados nasales: con solucin salina hipertnica o isotnica. - Esteroides tpicos: mometasona, fluticasona, triamcinolona y budesonida. - Antialrgicos, en combinacin o no, con anticolinrgicos. - Antileucotrienos: en procesos crnicos, recurrentes o asociados a asma bronquial. - Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de procesos inflamatorios severos y con tendencia a complicaciones. 5.- Terapia Quirrgica
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A.- Nios - Adenoidectoma, turbinoplastia, septoplastia: en hipertrofia adenoidea, hipertrofia de cornetes y desviacin del septum asociadas a procesos de sinusitis recurrentes o crnicas.

- Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de obstruccin de ostium, que no responda al tratamiento mdico, en poliposis y cuando se presente una complicacin. B.- Adultos Ciruga funcional endoscpica nasosinusal, con la finalidad de mejorar la ventilacin nasal. BIBLIOGRAFA
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FARINGOAMIGDALITIS
TERMINOLOGA - Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea. - Amigdalitis o tonsilitis: inflamacin de las amgdalas palatinas. - Adenoiditis o nasofaringitis: inflamacin del tejido adenoideo y de la nasofaringe. - Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al tejido amigdalar y la faringe. - Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y amgdalas palatinas. EPIDEMIOLOGA - Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite por va area. - Amigdalitis o faringoamigdalitis: se presentan con mayor frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va area. CLASIFICACIN - Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta duracin (mximo 4 semanas).

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- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolucin mayor de un mes y menor de doce semanas, por lo general asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo gastroesofgico o irritantes ambientales. - Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de 3 meses o con recurrencias de 3 episodios en 6 meses o 4 en un ao. Segn la Localizacin - Rinofaringitis: proceso inflamatorio del tejido linfoepitelial de la rinofaringe. - Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio de la orofaringe amgdalas palatinas. - Amigdalitis lingual: inflamacin de las amgdalas linguales. ETIOLOGA Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictica. Alrededor del 70% de los casos es de origen viral, en especial en nios menores de 2 aos, debido al dficit de fibronectina. Virus: - Rhinovirus - Adenovirus - Virus de Epstein Barr - Coxsackie A - Virus ECHO - Herpes simple I y II - Virus Sincicial Respiratorio - Coronavirus - Parainfluenza - Influenza A y B - Enterovirus

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Bacterias: - Streptococcus -hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes): alrededor de 75% - Streptococcus -hemoltico del grupo C y G - Mycoplasma pneumoniae - Moraxella catarrhalis - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae no tipificable - Staphylococcus aureus - Chlamydophila pneumoniae - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia tracomatis - Treponema pallidum (transmisin sexual) - Neisseria meningitidis - Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y Peptostreptococcus) - Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes) Hongos: - Candida albicans (ms frecuente) especialmente en pacientes inmunosuprimidos. - Histoplasma capsulatum - Paracoccidioides brasiliensis Otras causas: -Traumticas: ingestin de cuerpos extraos. Irritantes: reflujo gastroesofgico, contaminacin ambiental, respiracin bucal, goteo post-nasal, sobreuso de soluciones

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tpicas bucales y farngeas (colutorios). Agentes qumicos: productos de limpieza o productos del mbito laboral. Agentes fsicos: radiaciones CLNICA Faringoamigdalitis Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal (ms frecuente en el nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral. Signos: amgdalas hipermicas e hipertrficas sugieren origen viral. La presencia de exudado blanco-amarillento y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana, en especial, en nios mayores de dos aos. Sin embargo, algunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o Adenovirus) pueden acompaarse de exudado. Las amgdalas lcero-necrticas, tambin conocida como angina de Vincent, pueden hacer sospechar presencia de VIH o trastornos linfoproliferativos. El diagnstico diferencial debe realizarse con chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas. Las amgdalas con lesiones vesiculares generalmente son causadas por Herpes simple y Coxsackie.
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Adenoiditis o Nasofaringitis: Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin bucal, rinorrea purulenta anterior o posterior e hiponasalidad. Puede asociarse a rinosinusitis y otitis media con efusin. DIAGNSTICO El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos. En algunos casos pudiera ser necesario realizar exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica. Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confirmacin etiolgica: - Cultivo faringeo (estndar de oro). - Frmula del exudado faringeo. - Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de S pyogenes: Latex y ELISA. Estos inmunoanlisis enzimticos brindan un 95% de especificidad y 80% a 90% de sensibilidad. Si el resultado es positivo, debe indicarse antibioticoterapia, si es negativo no se excluye etiologa bacteriana.
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En casos de sospecha de mononucleosis infecciosa, se debe realizar serologa para el virus de Epstein-Barr. - Hematologa completa. - Reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva). - Los estudios radiolgicos son de importancia en caso de

complicaciones y para determinar el grado de obstruccin de la va rea superior. - La evaluacin endoscpica permite un examen detallado del rea Rinofaringolarngea. Ttulo de Antistreptolisina O (ASTO) no debe ser considerado para diagnstico ni tratamiento de inicio ni seguimiento. TRATAMIENTO El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la clnica y grmenes probables, hasta contar con los resultados del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis es de origen viral, en especial, en los nios menores de dos aos, por lo cual el tratamiento es sintomtico (hidratacin, antipirtico y analgsicos, tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el uso de cido acetil saliclico).
Herpes simple
Aciclovir

Nios
80 mg/kg/da c/4-6 horas VO por 7 a 10 das o 15-30 mg/kg/da c/8hrs IV por 10 das

Adultos
5-10 mg/kg/dosis c/8hrs IV(max 1.500mg/da) o 400 mg 5 veces al da VO de 5 a 10 das. 500 mg 1gr c/12 hrs VO
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Valaciclovir

En caso de faringoamigdalitis severa con compromiso de la va area superior contemplar el uso de esteroides (dexametasona o metilprednisolona), en especial, en pacientes con infecciones por VEB. En etiologas bacterianas, como la estreptocccica, se recomienda el tratamiento antibitico para prevenir complicaciones acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all, la importancia de contar con un diagnstico clnico acertado para no utilizar antibiticos innecesario y evitar la emergencia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incremento de costos. Drogas de Primera Eleccin: Hasta ahora, la literatura mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina por parte del Streptococcus -hemoltico del grupo A, por lo que se recomienda: Penicilina benzatnica: dosis nica de 600.000 UI en nios de menos de 30 kg de peso y 1.200.000 UI en mayores de 30 kg de peso. Amoxicilina: 40-50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de 12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8 horas por 10 das. Penicilina V*: Nios (25-50 mg/kg/da c/6-8 horas) - Adultos (500 mg-1gr c/6 -8 horas).

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(*) No disponible en Venezuela. - En caso de infeccin por VEB, la administracin de aminopenicilinas produce erupcin.

Alternativas
HERPES SIMPLE
Amoxicilina/cido clavulnico

NIOS
80 mg/kg/da c/4-6 horas VO por 7 a 10 das o 15-30 mg/kg/da c/8hrs IV por 10 das 50 mg/kg/da cada 8-12 horas por 10 das

ADULTOS
500 mg cada 8 horas por 10 das.

Ampicilina/sulbactam (sultamicilina)

750 mg cada 8-12 horas por 10 das

Cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo) Clindamicina

50 mg/kg/da c/12 hrs por 5-7 das

500 mg a 1 gr cada 12 horas por 5-7 das

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30 a 40 mg/kg/da VO o IV cada 8 horas por 10 das

300-600 mgs VO o IV cada 8 horas por 10 das

En pacientes alrgicos a la penicilina, infecciones por Mycoplasma o Arcanobacterium haemolyticum, se recomienda la administracin de macrlidos:
NIOS
Claritromicina 15 mg/kg/da c/12hrs VO por 10 das

ADULTOS
500 mg cada 8 horas por 10 das.

Azitromicina

10 mg/kg/da c/24 hrs VO por 3-5 das, en dosis nica diaria y 500 mg c/24 hrs VO

Eritromicina

50 mg/kg/da, cada 6 hrs VO por 10 das

500 mg VO c/6hrs

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En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la va oral, se puede utilizar Clindamicina parenteral. En los cuadros de faringoamigdalitis secundarios a otras enfermedades, como reflujo gastroesofgico, goteo postnasal, alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe administrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indicar un control ambiental adecuado.

PRIMERA ELECCIN FARINGOAMIGDALITIS Penicilina benzatnica IM. Amoxicilina. Penicilina V oral. Alrgicos a penicilina: macrlidos o clindamicina.
FARINGOAMIGDALITIS - Infeccin por Streptococcus pyogenes confirmada PRIMERA ELECCIN - Penicilina V oral - Penicilina benzatnica IM - Amoxicilina - Alrgicos a penicilina: macrlidos ALTERNATIVAS - Amoxicilina/cido clavulnico - Cefalosporinas de primera generacin - Cefalosporinas de segunda generacin - Clindamicina.

TRATAMIENTO DE PORTADOR SANO En la actualidad se recomienda el tratamiento de los portadores solo en situaciones especiales: - Historia familiar de fiebre reumtica. - Brotes de faringitis estreptoccica, fiebre reumtica o de glomerulonefritis post estreptoccica en un grupo o comunidad.

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- Situacin familiar de faringitis estreptoccica con contagio intrafamiliar de ping-pong. - Opciones de tratamiento: Penicilina benzatnica o clindamicina. COMPLICACIONES El tratamiento mdico tiene la finalidad de prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas pueden ser locales o a distancia. Complicaciones Supurativas Supurativas locales: - Absceso periamigdalino - Absceso retrofarngeo - Absceso parafarngeo - Angina de Ludwing Supurativas a distancia Otitis media, sinusitis, neumonas, meningitis, endocarditis, sndrome de shock txico estreptoccico, sndrome de Lemierre, fasciitis necrotizantes y artritis sptica. Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica y glomerulonefritis postestreptoccica.

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INDICACIONES QUIRRGICAS: Adenoidectoma: Obstruccin ventilatoria, apnea del sueo, adenoides hipersecretoras, adenoiditis recurrentes, otitis media y sinusitis frecuente. Adenotonsilectoma: Obstruccin ventilatoria, trastornos deglutorios, infecciones recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao), absceso periamigdalino, asimetra amigdalar, convulsin febril y halitosis. FALLAS DEL TRATAMIENTO Algunas teoras que explican la falla de tratamiento son: Falta de cumplimiento de la pauta teraputica. Presencia de bacterias copatgenas productoras de betalactamasa que inactivan a la penicilina. Ausencia de flora farngea habitual protectora contra el S. pyogenes. Grmenes resistentes al antibitico indicado. Presencia de cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina. Reinfeccin por contacto con portador sano. Pacientes inmunosuprimidos. Presencia de biofilms en superficie amigdalina.

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PROFILAXIS a.- Lactancia materna b.- Lavado frecuente de manos c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus betahemoltico grupo A, porque representan un agente de propagacin de la infeccin. d.- Inmunoterapia e.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas a la poblacin susceptible de padecerla o que tengan la posibilidad de participar en el control de la misma. f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en especial en las guarderas infantiles. Este control debe incluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso individual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su casa al nio infectado. g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda: reposo domiciliario, uso individual de los utensilios de alimentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento adecuado. h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a fin de evitar el contagio de otras personas.
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PAUTAS a.- Realizar diagnstico de certeza de la faringoamigdalitis estreptoccica. b.- No indicar antibiticos en casos de origen viral

c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimicrobiano d.- Usar Penicilina como primera lnea e.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad f. - Criterios quirrgicos g.- Medidas de prevencin BIBLIOGRAFA
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60

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23.24.-

25.26.-

27.28.-

29.30.-

31.-

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LARINGOTRAQUEITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS
DEFINICIN Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en los sndromes crpicos, los cuales se caracterizan por: estridor larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona. Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6 aos con predominio a los 2 aos de edad, esto es debido a las caractersticas anatomo-fisiolgicas de la va respiratoria infantil, tales como calibre de la va area reducido, laxitud de los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las cuales predisponen a la patologa. CLASIFICACIN - Sndrome crpico A.- Epiglotitis Proceso infeccioso de la supraglotis.
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- Etiologa: bacteriana dada en el 75% por Haemophilus influenzae tipo b y otros grmenes como el Streptococcus beta hemoltico del grupo A o Streptococcus pneumoniae. - Grupo etario: de 2 a 6 aos.

Segn la localizacin anatmica

Epiglotitis Laringotraqueitis viral o crup verdadero Laringotraqueobronquitis Traqueitis bacteriana. Infecciosas: virales y bacterianas No infecciosas: falso crup o crup espasmdico Inicio sbito, por lo general, nocturno, sin cortejo sintomtico previo. El nio se despierta con disnea, tos bitonal y estridor inspiratorio. Causas ms frecuentes: reflujo gastroesofgico, alergias, malformaciones congnitas de la laringe y los agentes irritantes (aire fro, inhalantes txicos, entre otros). Agudas: cuadros limitados (menores de 7 das de evolucin). Subagudas: cuadros que se extienden por ms de 7 das hasta 21 das. Recurrentes: episodios laringotraqueales, se presenta un episodio cada 3 meses o 4 episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao.

Segn etiologa

Crup espasmdico o falso crup

Segn el tiempo de evolucin

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- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutir y salivacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y facies txica. El paciente adopta una posicin de trpode o del perro olfateador (sentado, con hiperextensin del cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de dificultad respiratoria progresiva, afona y fiebre elevada. - Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de dedo de guante en Rayos X lateral de cuello). - Tratamiento: Ver medidas generales. Antibioticoterapia Parenteral
Cefalosporinas de tercera generacin Cefalosporinas de segunda generacin Aminopenicilina ms inhibidores de lactamasa Ceftriaxone: 80-100 mg/kg/da Cefotaxime: 100-200 mg/kg/da Cefuroxime: 75-150 mg/kg/da Amoxicilina/cido clavulnico: 80-90 mg/kg/da Ampicilinasulbactam: 50-100 mg/kg/da

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En pacientes alrgicos a la penicilina se pueden utilizar macrlidos: - Claritromicina 15 mg/kg/da - Azitromicina 10 mg/kg/da Tambin quinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina).

B.- Laringotraqueitis Viral o Crup Verdadero Afecta principalmente a la subglotis. - Etiologa: viral (Influenza, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Sincicial Respiratorio, Rinovirus, Coxackie A 9 y Adenovirus). Tambin se han aislado grmenes atpicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. - Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad (pico de 1 a 2 aos). - Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal, rinorrea y fiebre). Despus de 12 - 48 horas, se observan signos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos bitonal y estridor larngeo inspiratorio. En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin supraesternal, supraclavicular y subesternal. Aunque este proceso se manifiesta con fiebre, astenia y prdida del apetito, el paciente tiene poco compromiso de estado general y, en la mayora de los casos, se autolimita de 3 a 5 das. - Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de punta en lpiz en Rayos X AP y lateral de cuello). - Tratamiento: ver medidas generales. En los casos de grmenes atpicos, se deben utilizar macrlidos: - Claritromicina 15 mg/kg/da - Azitromicina 10 mg/kg /da

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C.- Traqueitis Bacteriana Proceso infeccioso que se extiende a la trquea - Etiologa: Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. - Grupo Etario: de 1 y 6 aos de edad. - Clnica: Inicio insidioso con deterioro del estado general de forma sbita. El paciente se torna txico (fiebre alta, deshidratacin), con signos de dificultad respiratoria progresiva. - Diagnstico: clnico y radiolgico (Rayos X lateral de cuello y trax). - Tratamiento: Traqueitis bacteriana adquirida en la comunidad
Amoxicilina/cido clavulnico Ampicilina sulbactam Ceftriaxona Cefotaxima ms clindamicina
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40-90 mg/kg/da 80-100 mg/kg/da 50 a 100 mg/kg/da 100-150 mg/kg/da - 30 mg/kg/da 200 mg/kg/da

Oxacilina

 Traqueitis bacteriana nosocomial: Etiologa: Enterobacterias y Pseudomonas

Cefepime Piperacilina/tazobactam Carbapenem asociado a un aminoglicsido 150 mg/kg/da 200-300 mg/kg/da Meropenen 60 mg/kg/da Imipenen 60-100 mg/kg/da

En el caso de infeccin por estafilococos meticilino resistente, se debe indicar: - Vancomicina (40 mg/kg/da) o - Teicoplanina: inicio 6-10 mg/kg/da cada 12 horas por 3 dosis, continuar con 6 mg/kg/da OD. D.- Laringotraqueobronquitis Es la inflamacin y edema difuso de laringe, trquea, bronquios y/o alvolos, que provoca acumulacin de secrecin mucopurulenta, la cual se adhiere a lo largo de la mucosa traqueobronquial y produce tapones de moco y fibrina. La etiologa inicial de la laringotraqueobronquitis es similar a la de la laringotraqueitis viral.
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Tratamiento: Ver medidas generales. En caso de sobreinfeccin con bacterias como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis tratar igual que la traqueitis bacteriana adquirida en la comunidad.

ESCALA DE CRUP DE WESTLEY: EVALUACIN Y CONDUCTA

INDICADORES DE SEVERIDAD Estridor Inspiratorio Negativo En reposo con estetoscopio En reposo sin estetoscopio Retracciones Negativa Leve Moderada Severa Entrada de Aire Normal Disminuida Severamente Disminuida Cianosis Negativa Con agitacin
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PUNTAJE

0 1 1 O 1 2 3 0 1 2 0 4 5

En reposo

Menor de 3: manejo ambulatorio; mayor de 3: manejo hospitalario; y mayor de 8: intubacin Esta escala sirve para el diagnstico y manejo teraputico de acuerdo con la severidad de la patologa del paciente.

EXMENES PARACLNICOS - Hematologa completa - Velocidad de sedimentacin globular - PCR - PCR especfica para virus - Gasometra - Serologa para virus - Serologa para grmenes atpicos - Gram y cultivo ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: CASOS RECURRENTES Nasofibrolaringoscopia flexible Tomografa computarizada de cuello La broncoscopia, los lavados bronquiales y la biopsia bronquial se realizan en sospecha de presencia de una obstruccin total bronquial o un tumor en pacientes con evolucin trpida. TRATAMIENTO 1.- Medidas Generales Dirigidas a mantener el intercambio gaseoso adecuado, evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al paciente un entorno tranquilo en compaa de la madre. Se debe contemplar: - Hidratacin
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- Reposo - Va area permeable - Humidificacin del ambiente - Oxgeno hmedo - ptimo equilibrio cido base 2.- Esteroides Es el pilar fundamental para disminuir la inflamacin. Se utilizan por va inhalatoria, parenteral y oral, segn las condiciones clnicas del paciente. Esteroides Nebulizados Budesonida: 2-4 mg por dosis. Esteroides Parenterales Dexametasona 0.6 mg/kg/da, dosis nica. Si requiere mantenimiento 0.6 mg/kg/da cada 8 horas. Alternativa: hidrocortisona de 6-8 mg/kg/dosis cada 6 horas o metilprednisolona de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas. Esteroides orales En pacientes ambulatorios - Prednisona: 1 mg/kg/da - Dexametasona: 0.6 mg/kg/da

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3.- Terapia inhalatoria no esteroidea Adrenalina-epinefrina racmica: 0.25|ml en pacientes con peso menor de 20 kg y 0.5 ml en pacientes de 20 a 40 Kg, diluido en 3ml de solucin fisiolgica por dosis cada 2 horas. Alternativa: L-adrenalina 5 ml/3cc de solucin fisiolgica. COMPLICACIONES - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia cardiovascular - Hipoxia - Edema pulmonar PREVENCIN Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad Venezolana de Pediatra y Puericultura (SVPP) para Haemophilus influenzae, Neumococo e Influenza. En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: anticuerpos monoclonales para Virus Sincicial Respiratorio (palivizumab).
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
C RUP ESPASMDICO Edad 6 meses-3 aos LARINGOTRAQUEITIS 0-5 aos (pico 1-2 aos) TRAQUEITIS BACTERIANA 1 mes-6 aos S. aureus Adenovirus Comienzo Manifestaciones clnicas Sbito Afebril No txico Tos perruna Estridor Disfona Insidioso Fiebre leve No txico Tos perruna Estridor Disfona Lento y deterioro sbito Fiebre alta Txico Tos perruna Estridor Disfona Sbito Fiebre alta Txico Tos no perruna Disfona Babeo Disfagia Posicin de tripoide Edema de pliegues Leucocitosis EPIGLOTITIS 2-6 aos

Hallazgos endoscpicos Leucograma Radiologa

Mucosa plida Normal Estenosis Leve leucocitosis Linfocitosis Estenosis

Secrecin traqueal Normal/leve leucocitosis Estenosis Borde traqueal irregular

Edematosa Pliegues Egrosados

Tratamiento
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Humedad Reposo Epinefrina racmica Esteroides ocasional Rpida Rara

Humedad Reposo Epinefrina racmica Esteroides Transitoria Ocasional Lenta (1-2 semanas) Usual Rpida (40 horas) Usual

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Respuesta Intubacin

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INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO

DEFINICIN Una Infeccin Profunda de Cuello (IPC) es un proceso patolgico ubicado en un conjunto de espacios anatmicos, limitados por fascias y planos aponeurticos, comprendidos entre la base del crneo y una lnea correspondiente al plano clavicular. Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbimortalidad asociada, sin embargo con el advenimiento de nuevas herramientas diagnsticas y teraputicas las complicaciones se han reducido. Las IPC representan un reto importante para los mdicos por las siguientes razones: - Anatoma compleja - Dificultad para el acceso - Proximidad de estructuras vitales - Comunicacin entre los espacios del cuello
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El conocimiento de las fascias cervicales y de los espacios que estas delimitan es esencial para la valoracin diagnstica, clnica, radiolgica y teraputica de las IPC.

La Fascia Cervical (FC) se divide en: Fascia cervical superficial (FCS) Fascia cervical profunda (FCP) - Capa superficial - Capa media o visceral - Capa profunda o prevertebral: Capa prevertebral y alar - Vaina carotdea Los espacios del cuello se clasifican en superficiales y profundos. - Superficiales: delimitan el tejido celular subcutneo - Profundos: a.- Suprahioideos - Sublingual - Submentoniano - Submandibular - Parotdeo - Periamigdalino - Retrofarngeo - Temporal - Masticatorio

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b.- Infrahioideos b.1.- Anteriores - Tirohioideo (del conducto tirogloso) - Espacio pretraqueal b.2. - Posteriores - Espacio vsceral superior o faringolarngeo - Espacio visceral inferior o traqueoesofgico c.-Longitudinales: se extienden a lo largo del cuello. - Espacio prevertebral - Espacio del msculo esternocleoidomastoideo - Espacio Vascular (ygulo-carotdeo) EPIDEMIOLOGA La prevalencia de las IPC es similar en todas partes del mundo y se distribuye equitativamente entre hombres y mujeres. Su incidencia ha disminuido en forma significativa gracias a la terapia antimicrobiana. Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos retrofarngeos, con un pico en la edad preescolar y una incidencia estimada en un 6,5%. En la edad adulta las ms comunes son los abscesos parafarngeos y periamigdalinos. CAUSAS DE LAS IPC - Infecciones del tracto respiratorio superior - Infecciones odontognicas - Infecciones de glndulas salivales - Trauma cervical - Lesiones cutneas superficiales
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- Procedimientos instrumentales traumticos: endoscpicos (esofagoscopia y broncoscopia) intubacin endotraqueal, cateterismos venosos centrales y traqueostomas. - Anomalas congnitas: quiste y hendiduras branquiales, quiste tirogloso y laringocele. - Cirugas de cuello - Uso de drogas intravenosas - Ingestin de cuerpo extrao - Procedimientos de cavidad oral quirrgicos y protsicos. MICROBIOLOGA DE LAS IPC Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son polimicrobianos, lo cual refleja la naturaleza de la flora orofarngea y odontognica de estas infecciones. Las bacterias anaerbicas Gram negativas como el Bacteroides fragilis son cada vez ms resistentes a la penicilina, debido a la produccin de -lactamasas. Estudios locales indican un aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram positivos a la clindamicina. E. corrodens es universalmente resistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a la penicilina y a los aminoglucsidos. Los Staphylococcus aureus Resistentes a la Meticilina (SARM), hasta ahora considerados una infeccin nosocomial, han sido identificados con frecuencia creciente en las IPC adquiridas en la comunidad, en especial en nios; constituyen un pat-

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geno emergente en ciertas reas geogrficas como causa de fasceitis necrotizante y mediastinitis descendente. Klebsiella pneumoniae es la causa ms comn de IPC en pacientes con diabetes mal controlada. Microorganismos predominantes en IPC
BACTERIAS AERBICAS FACULTATIVOS Cocos Gram positivos GNERO O FAMILIA Streptococcus grupo B SStaphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans (S. mutans, S. sanguis, S. mitis, S .salivarius) Bacilos Gram negativos Klebsiella pneumoniae, otras enterobacterias Neisseria spp Haemophilus influenzae Peptostreptococcus Actinomyces spp Lactobacillus spp Eubacterium Leptotrichia Aspergillus spp Candida albicans
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BACTERIAS ANAEROBICAS Cocos Gram positivos Bacilos Gram positivos

HONGOS

FACTORES DE RIESGO Diabetes Inmunocompromiso Uso de drogas IV Perodo gestacional

Edad avanzada con enfermedades crnicas Edad peditrica Radiaciones

CLNICA Se debe sospechar de IPC en presencia de los siguientes signos y sntomas: a) Dolor b) Fiebre c) Disfagia d) Rinolalia cerrada (voz gangosa o de papa caliente) e) Odinofagia f) Trismo g) Estridor h) Dificultad respiratoria i) Aumento de volumen cervical j) Desplazamiento de la pared lateral de la faringe k) Torticolis l) Signos de flogosis m) Disfona IPC MS FRECUENTES Absceso periamigdalino: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo del paladar, desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media y rinolalia cerrada.
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Absceso retrofarngeo: aumento de volumen de pared posterior, tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea, rinolalia cerrada y odinofagia.

Absceso laterofarngeo: aumento de volumen cervical lateral, trismo, disfagia y torticolis. Angina de Ludwing: Proptosis lingual hacia arriba y hacia atrs, limitacin a la apertura bucal, aumento de volumen submaxilar, dificultad respiratoria en casos severos. DIAGNSTICO - Clnico - Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase aguda y cultivo. - Estudios de imgenes: radiologa simple lateral de cuello, panormica dental (en sospecha de infeccin odontognica), Rx de trax, tomografa computada de cuello con contraste, resonancia magntica, ultrasonido y arteriografa. TRATAMIENTO INICIAL Se debe iniciar con terapia antibitica emprica endovenosa contra bacterias aerbicas y anaerbicas, hasta que los resultados de los cultivos y la sensibilidad antimicrobiana estn disponibles. Las aminopenicilinas combinadas con un inhibidor de -lactamasas, tales como amoxicilina/cido clavulnico o ampicilina/ sulbactam, o un antibitico resistente a las -lactamasas, tales como imipenem o meropenem, solos o en combinacin con un medicamento altamente activo contra S. aureus (oxacilina,
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clindamicina primera eleccin en alrgicos a penicilina-, vancomicina, teicoplanina, linezolid o tigeciclina) y los anaerobios (clindamicina o metronidazol), en su mayora, son alternativas recomendadas para garantizar una ptima cobertura. La vancomicina, el linezolid o la tigeciclina deben ser consideradas como parte del esquema en pacientes con factores de riesgo para infecciones por SARM y en pacientes con neutropenia profunda y disfuncin inmune. La clindamicina puede emplearse en el esquema emprico en infecciones por SARM en nios, adquiridas en la comunidad, a fin de evitar la resistencia a la vancomicina. La adicin de tobramicina o amikacina a la clindamicina para garantizar la cobertura de infecciones por K. pneumoniae puede ser una alternativa en pacientes diabticos y en estos casos debe vigilarse de cerca la funcin renal. En pacientes peditricos, las guas para el manejo de este tipo de infecciones no incluyen las fluoroquinolonas de rutina. En los casos sin contraindicacin especfica, levofloxacina y moxifloxacina son una opcin para aportar cobertura contra bacilos Gram negativos (incluyendo cepas de P. aeruginosa), H. influenzae y M. catarrhalis, adems del S. pneumoniae. La terapia antibitica parenteral IV debe ser continuada hasta que el paciente est afebril durante 48 horas y mejoren las condiciones clnicas y paraclnicas. Se debe continuar con tratamiento secuencial oral hasta completar un esquema de 10 a 21 das, de acuerdo a la severidad del caso.

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COMPLICACIONES Las IPC pueden causar complicaciones diversas y severas, cuando no se diagnostican a tiempo, no son tratadas o reciben terapia inadecuada. Las IPC pueden extenderse a otros espacios del cuello por contigidad o diseminarse a distancia. Complicaciones de las IPC 1.- Obstruccin de la va area por compresin de la trquea. 2.- Broncoaspiracin por drenaje espontneo de absceso peri-amigdalino o retro-farngeo. 3.- Complicaciones vasculares como trombosis de la vena yugular interna o la ruptura de la arteria cartida. 4.- Mediastinitis como extensin de procesos de los espacios longitudinales. 5.- Shock sptico. 6.- Fasciitis necrosante del cuello por compromiso y diseccin de las fascias cervicales. 7.- Dficit neurolgicos por compromiso de los pares craneales, expresados como disfona por lesin del nervio vago y el Sndrome de Horner, debido a un proceso inflamatorio de la cadena simptica y del ganglio estrellado. 8.- Embolia sptica a nivel pulmonar, cerebral y articulaciones. 9.- Osteomielitis de estructuras seas de la base del crneo, mandbula y columna cervical. 10.- Sndrome de Grisel (tortcolis inflamatoria causada por sub-luxacin de vrtebras cervicales).

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INFECCIN Rinognicas

ORGANISMO CAUSAL Streptococcus pneumoniae, Haemophilus y otros Streptococcus, Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp. y anaerobios de cavidad oral. Igual a Infecciones de origen rinolgico Arachnia propionica,

ESQUEMA ANTIBITICO, HUESPED NORMAL * Penicilina G 24 MU IV c/46h, o Clindamicina 600 mg IV QID Igual a infecciones de origen rinolgico Penicilina G 24 MU IV QID, o Doxiciclina 200 mg VO BID, o Clindamicina 450 mg VO QID o 600 mg IV QID Penicilina G 24 MU IV c/46h, ms Metronidazole 0.5 g IV QID o Ampicilina-sulbactam 2 g IV c/4h o Clindamicina 600 mg IV QID, o Doxiciclina 200 mg sIV BID Igual a infecciones odontognicas. Igual a infecciones odontognicas.

Otognicas Cervicofacial

Infecciones odontognicas orofaciales incluyendo angina de Ludwig yugular (Sndrome Lemierre) seno cavernoso

Streptococcus viridans, Streptococcus, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. y anaerobios de cavidad oral Fusobacterium necrophorum; igual a infecciones odontognicas. Igual a infecciones odontognicas Igual a infecciones odontognicas Staphylococcus aureus, Bacilos Gram

Oxacilina 2 g IV q4h, ms Tobramicina 1.7 mg/kg IV TID Oxacilina 2 g IV q4h ms Metronidazol 0.5 g IV QID o Clindamicina 600 mg IV QID

espacio pre vertebral

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Staphylococcus aureus,[] viridans y otros Streptococci, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., y otros anaerobios orales. piperacilina /tazobactam 4.5 g IV QID o imipenem 500 mg IV QID o meronem 1 g IV TID. Para infecciones por S. aureus con sospecha de MRSA usar vancomicina, 0.5 g IV QID.

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La mortalidad disminuye con el diagnstico y el tratamiento precoz. La causa ms frecuente de mortalidad es el shock sptico. TRATAMIENTO QUIRRGICO a) En pacientes que no mejoran con 48-72 horas de tratamiento IV. b) Abscesos en los espacios del cuello. c) Cuando se requiere establecer una va area segura. La descripcin del abordaje y tratamiento quirrgico es un tema que va ms all del alcance de este consenso. BIBLIOGRAFA
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RESISTENCIA BACTERIANA EN PATGENOS RESPIRATORIOS

Los virus como los rinovirus, parainfluenza, adenovirus, Virus Sincicial Respiratorio (VSR) e influenza, entre otros, son los principales agentes implicados en las infecciones respiratorias, ya que ocupan cerca del 70% de estas infecciones, por lo cual no est indicado el uso de antibiticos. Entre los microorganismos bacterianos el Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis siguen siendo los patgenos ms frecuentes, algunas veces en compaa de otros grmenes como los atpicos (Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae), sin dejar a un lado al Streptococcus pyogenes causante primario de la faringoamigdalitis bacteriana en nios mayores de 2 aos, donde los antimicrobianos tendran un papel fundamental en la curacin y erradicacin de la bacteria. Para optimizar el uso de antibiticos y as evitar generar resistencia bacteriana, hay principios bsicos que el mdico debe tener presente ante la prescripcin de los mismos: 1.- Usar antibiticos slo en aquellos pacientes con infecciones bacterianas. 2.- Optimizar el diagnstico de la causa de la infeccin. 3.- Conocer el patrn de resistencia a los antibiticos de los grmenes de una localidad.
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4.- Lograr la erradicacin del agente que est causando la infeccin. 5.- Utilizar los parmetros farmacodinmicos (PK/PD) de los antimicrobianos. 6.- Escoger el antibitico apropiado. 7.- Activar el control de resistencia con la restriccin del uso de antibiticos. Resistencia: Persistencia de la causa de infeccin despus de la administracin de un antibitico a dosis adecuada. Streptococcus Pneumoniae El Streptococcus pneumoniae es una bacteria Gram positiva que tiene ms de 90 serotipos y constituye el agente bacteriano ms importante en pediatra, en orden de magnitud, siendo una de las principales causas de meningitis, bacteremia, neumona, otitis media y sinusitis. El neumococo coloniza el epitelio respiratorio, facilitado por la neutralizacin que produce la IgA secretora; entra al torrente sanguneo en donde evade al sistema alterno del complemento, ya que su cpsula polisacrida impide la unin del factor 3 al C3b, evitando la activacin del C5-C9. Esto produce liberacin de citoquinas y factor de activacin plaquetario, lo cual desencadena la cascada inflamatoria.

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Entre las condiciones que pueden predisponer al neumococo a desarrollar resistencia a la penicilina y sus derivados en nios estn: 1.- Edad: menores de 5 aos 2.- Asistencia a guarderas 3.- Uso previo de antibiticos 4.- Hospitalizaciones previas 5.- Inmunosupresin 6.- Serotipos: 6A, 6B, 9, 14, 19F, 23F El mecanismo de resistencia del neumococo a penicilina y cefalosporina es la alteracin de PBP (Protenas Fijadoras de Penicilina), lo cual se predice -desde el punto de vista bacteriolgico- con el disco de oxacilina. Si el halo de inhibicin es de 20 mm la bacteria es sensible a penicilina. Si es de 19 mm se debe montar Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) de penicilina, cefotaxime o ceftriaxone. A continuacin se detallan los puntos de corte para penicilina y cefalosporina.
SENSIBLE
Penicilina Amoxicilina <0.06 <1 <2

INTERMEDIO
2 2a4

RESISTENTE
>0.12 >4 No meningitis >8
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-Cefalosporina: Alteracin de PBP2x y PBP1a

SENSIBLE
Ceftriaxone <0.25 1

INTERMEDIO
0.5 a 1.0 2

RESISTENTE
>2 4 No meningitis

En enero de 2008, la CLSI cambi los puntos de corte en los betalactmicos para neumococo en infecciones no menngeas. Estos cambios se basan en los datos clnicos que se desprenden del xito teraputico de pacientes infectados con cepas neumoccicas de resistencia intermedia. La resistencia del neumococo a los macrlidos puede ser a travs de tres mecanismos 1.- Bomba de eflujo (mef E) 2.- Metilasa ribosomal (erm AM) 3.- Mutaciones espontneas La susceptibilidad y resistencia a eritromicina predice la de los otros macrlidos.
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Los mecanismos de resistencia del neumococo a fluoroquinolonas son ejercidos a travs de la DNA girasa (gyr A, gyrB) y la Topoisomerasa IV (ParC-ParE), sitio primario de accin en Cocos Gram positivos. Es importante recalcar que la generacin de resistencia a fluoroquinolonas ocurre en lo que se denomina resistencia paso a paso, es decir, al tener resistencia

a alguno de los miembros de esta clase de antibiticos muy probablemente se pueda generar resistencia intratramiento por seleccin de mutantes resistentes. No se han registrado cepas resistentes a vancomicina. Si el halo de inhibicin es < 17 mm, la cepa debe ser enviada a un laboratorio de referencia para su anlisis. Haemophilus influenzae El principal mecanismo de resistencia del H. influenzae es la produccin de betalactamasas, enzimas que rompen el anillo betalactmico del antibitico. Un mnimo porcentaje, que puede llegar al 2%, desarrolla resistencia a travs de la alteracin de las PBP sin produccin de betalactamasas. Los discos de sensibilidad que se utilizan para el H influenzae son: ampicilina, ampicilina/sulbactam, cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generacin. Moraxella catarrhalis El mecanismo de resistencia de este germen es la produccin de betalactamasas del grupo brovasio (bro 1 y bro 2). Alrededor del 90% de las Moraxellas producen estas enzimas, las cuales pueden ser cromosmicas o constitutivas.

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Se deben probar los siguientes discos de sensibilidad: ampicilina, ampicilina/sulbactan, cefalosporinas y macrlidos. Streptococcus pyogenes Para que el Streptococcus pyogenes o Streptococcus beta hemoltico del grupo A cause infeccin del tracto respiratorio superior, se requiere de un ambiente favorable, el cual se produce en presencia de la fibronectina en el tejido farngeo y amigdalar, que usualmente se encuentra en nios mayores de dos aos. En nios menores de esta edad se debe realizar siempre el diagnstico diferencial con otras etiologas, usualmente virales en los nios menores de esta edad. Hasta ahora, el Streptococcus del grupo A es uniforme y universalmente sensible a la penicilina. Sin embargo, se debe considerar que en la faringe pueden cohabitar otros grmenes como son los Haemophilus y los estafilococos, capaces de producir betalactamasas y romper el anillo betalactmico de la penicilina, con lo cual este antibitico no puede ejercer su efecto, aunque el estreptococo sea penicilinosensible.

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BIBLIOGRAFA
1.- Bal P, Baquero F, Cars O, File F, Garau J, Klugman K, Low DE, Rubinstein E, Wise R. The Consensus Group on Resistance and Prescribing in Respiratory Tract Infection Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence J. Antimicrob. Chemother. 2002 49: 31-40. 2.- Robyn M. Atkinson, Lauren S. Mitchell, Elaine Tuomanen. Mechanisms of Tolerance to Vancomycin in Streptococcus pneumoniae. Infect Med 17(12):793-801,2000. 3.- Tuomanen E. I., Austrian R., Masure H. R. Mechanisms of Disease: Pathogenesis of Pneumococcal Infection N Engl J Med 1995; 332:1280- 1284, May 11, 1995. 4.- Levison, Matthew. Pharmacodynamics of Antibacterial Drugs. Infect Dis Clin North Am; 14(2), June 2000. 5.- Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth Informational Supplement. CLSI, 2007. 6.- Paradise, Jack. Changing Perspectives on Otitis Media: Diagnosis, Risk Factors, Management and Prevention. Sem Pediatr Infect Dis 1998; 9(1):37411.
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DOSIS DE ANTIBITICOS RECOMENDADAS

Antibitico:
Penicilina benzatnica PNC Penicilina V Amoxicilina Amoxicilina () Amoxicilina/clavulnico Amoxicilina/ clavulnico () Sultamicilina Ampicilina/sulbactam Oxacilina Piperacilina/ tazobactam Cefadroxilo Cefuroxima/axetil Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Imipenem Meropenem Ciprofloxacina Levofloxacina (*) Moxifloxacina (*) Clindamicina VO Clindamicina EV Metronidazol Amikacina 94 Tobramicina Cloramfenicol Eritromicina Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Telitromicina

Dosis peditrica
600.000 Ud IM DU (<27 kg) 100-200 mil Ud/kg/d EV c/4h 25-50 mg VO 40-50 mg/kg/d VO BID/TID 90-120 mg/kg/d BID/TID 45 mg/kg/da VO TID 90-120 mg/kg/da BID/TID 50-100 mg/kg/da VO TID/QID 150 mg/kg/da EV QID 100-200 mg/kg/da EV c/4h-6h 200-300 mg/kg/da EV TID/QID 40-50 mg/kg/da VO BID 30 mg/kg/da VO BID 100-200 mg/kg/da EV QID 50-100 mg/kg/da EV OD/BID 150 mg/kg/da EV TID 60-100 mg/kg/da EV QID 60-120 mg/kg/da EV TID/QID 20-30 mg/kg/da VO/EV BID <5 aos 20 mg/kg/da BID >5 aos 10mg kg/da OD ---------------------10-30 mg/kg/da VO QID c/6-8h 25-40 mg/kg/da EV QID c/6-8h 30-50 mg/kg/da EV TID 15-22,5 mg/kg/da EV BID 5-7 mg/kg/da EV BID 50-75 mg/kg/d EV QID 40-50 mg/kg/da VO QID EV 10 mg/kg/da VO OD EV 15 mg/kg/da VO BID EV -------------------------------------------

Dosis adultos
1.200.000 UI IM DU (>27 kg) 2 millones UI EV c/4h 250-500 mg VO TID/QID 500 mg VO TID 195 VO TID 500 mg VO TID 875 mg VO BID 750 mg VO TID 1,5 - 3 g EV QID 2 g EV c/4h 4,5 g EV TID 1 g VO BID 500 mg VO BID 2 g IV TID 2 g EV OD 2 g EV TID 0,5 g EV QID/500 mg 1 g EV TID 500-750 mg VO BID / 200-400 mg IV BID 750 mg VO OD 400 mg VO OD 300-600 mg VO TID/QID 900 mg EV TID 500 mg EV TID 15 mg/kg/da EV BID VOD 5-7 mg/kg/da EV BID 50-100 mg/kg/da EV QID 0,5 g VO QID 500 mg VO OD a 1 g VO OD 500 mg VO BID 300 mg VO OD 800 mg VO OD

Reimpresin de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata III Consenso de Infecciones Otorrinolaringolgicas Publicacin: Noviembre de 2009, Caracas - Venezuela Redaccin/Diseo edicin de bolsillo: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.

811-AUG-1109-75