ARTIGO DE REVISO

Avaliao da intensidade de dor

Assessment of pain intensity
Deusvenir de Souza Carvalho1, Pedro Andr Kowacs2 Professor adjunto, doutor de Neurologia Clnica, chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Cefalias, Disciplina de Neurologia, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo 2 Neurologista do Instituto de Neurologia de Curitiba e do Servio de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica, Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR Carvalho DS, Kowacs PA Avaliao da intensidade de dor. Migrneas cefalias 2006;9(4):164-168
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RESUMO

Introduo: A intensidade de uma dor subjetiva, porm necessita de avaliao quantitativa para o seu diagnstico e para o acompanhamento do seu tratamento. Objetivo: Revisar a literatura quanto avaliao objetiva da intensidade da dor, particularmente para cefalia. Mtodo: Os artigos mais relevantes quanto aos mtodos de avaliao e quantificao da intensidade da dor e suas escalas foram revisados de forma crtica. Resultados e Concluses: Escalas verbais descritivas e categricas, escalas visuais analgicas numricas, lineares, pictricas, escalas debilitantes funcionais e comportamentais se mostram teis para a avaliao da intensidade da dor. O uso de escalas de forma associada talvez propicie uma melhor avaliao da dor.
PALAVRAS-CHAVE

Cefalia; enxaqueca; avaliao da intensidade da dor; escalas de dor.

ABSTRACT

Introduction: Pain intensity is subjective, but quantitative assessment is required for pain to be diagnosed and for treatment follow-up. Objective: To review the literature regarding the objective assessment of pain intensity, particularly for headache. Method: The most relevant articles regarding methods and scales for assessing and quantifying pain intensity were critically reviewed. Results and Conclusions: Descriptive and categorical verbal scales, numerical, linear and pictorial visual analog scales, and functional and behavioral scales of debilitation have been shown to be useful for assessing pain intensity. The use of scales in an associated manner may provide better pain assessment.
KEY WORDS

Headache; migraine; pain intensity assessment; pain scales.

A Sociedade Internacional para Estudos da Dor (International Association for Studies of Pain - IASP) define dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses (ou disfunes) teciduais.1 As dores podem ser classificadas por diversas maneiras, segundo o paradigma adotado, em agudas, crnicas, recorrentes, nociceptivas, neuropticas etc. A intensidade, pode ser um desses paradigmas de classificao em, por exemplo, leve ou fraca, moderada ou mdia, forte ou intensa e muito forte ou insuportvel. A informao do paciente em relao intensidade da dor subjetiva, uma vez que varia de acordo com as experincias dolorosas anteriores, com a etnia, com o sexo, a idade, etc. Essa subjetividade dificulta a definio paradigmtica e aponta mais para que a intensidade da dor seja conceituada, ao invs de definida.2,3 Diversos critrios tm sido propostos para conceituar a intensidade de dor, no s com mais objetividade, mas tambm com mais especificidade quantitativa (Figuras 1 e 2).4,5,6 Essas escalas verbais descritivas e categricas, escalas analgicas visuais numricas (0 a 10), pictogrficas (faces, figuras, linhas, cores), e outras desabilitantes funcionais, tm sido usadas. Vinda do relato do paciente, considera-se a chamada descrio verbal, sendo que essa verbalizao leva a uma enorme diversidade complicadora, prpria dessas descries verbais, cujas palavras se apresentam muito voltadas s qualidades e nem tanto intensidade da dor (Tabela 1).7-10 Pode-se acreditar que isso tenha levado chamada escala de descritores verbais, caracterizando assim a
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Escalas de Intensidade de Dor Escala numrica de 0 a 10

0 1 Sem dor 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor insuportvel

Escala de descritores verbais Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa Dor insuportvel Escala visual analgica
Sem dor Dor insuportvel

Escala de faces Wong Baker

Figura 1. Escalas numricas e analgicas visuais da intensidade da dor.4,5,6

Figura 2. Escalas numricas e analgicas visuais da intensidade da dor.4,5,6

a) Escala Associada: de 10 cm, graduada, horizontal, em que o zero corresponde ausncia de dor e o dez, dor mxima, insuportvel e abaixo a suposta rea categrica e a desabilitao funcional. Zero ausncia da dor; de 1 a 3 dor leve que no atrapalha as atividades; de 4 a 6 dor moderada que atrapalha as atividades, mas no as impede; de 7 a 9 dor forte ou incapacitante que impede que se realize qualquer atividade e 10 dor muito forte e insuportvel ou "excruciante" que alm de impedir atividades, causa descontrole.

b) Escala analgica visual numrica de 0 a 10.

c) Escala Categrica de Avaliao (ECA) da intensidade da dor em 5 pontos de 0 a 4. Figura 3. Escala associada (a) para avaliao da intensidade da dor: analgica visual (EAV) numrica de 0 a 10 (b), desabilitante funcional (EDF) em no atrapalha, atrapalha, impede e descontrola, e categrica de avaliao (ECA) em ausente, leve, moderada, forte e insuportvel (c).

ausncia de dor ou sem dor, dor fraca ou leve, dor moderada ou mdia, dor forte ou intensa e muito forte ou insuportvel. De longa data, escalas analgicas visuais so referidas na literatura e parecem ser as mais sensveis.11 Nos protocolos de pesquisa em adultos, crianas e adolescentes, encontram-se tambm escalas analgicas visuais de faces,5 copos,4 bem como de cores,12 linhas, frutas etc., escalas visuais analgicas numricas de 0 a 10 (Figura 3, b) categricas em 5 pontos de 0 a 4 (Figura 3, c), desabilitantes funcionais em graus, tambm, de 0 a 4, entre as terminologias principais. Em lactentes, a precariedade de verbalizao, leva a escalas comportamentais e de parmetros clnicos (Tabela 2).13 Pela escala analgica visual, utilizando-se figuras de
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faces de adulto,6 ou de criana,5 tem-se a ausncia da dor representada pela face alegre, dor leve como aquela em que a face do sofredor est sria, a dor moderada, com a face pouco triste e triste, a dor forte com a face bem triste e a dor insuportvel, com face de choro. Quando a escala visual utiliza a imagem do copo,4 "sem dor" o copo est vazio, a dor "leve" exemplificada pelo copo enchido abaixo da sua metade, "moderada" enchido at a metade e forte, muito "forte e insuportvel" com o copo enchido acima da metade de sua capacidade, at totalmente cheio. Essas escalas, bem como de cores, frutas etc., podem apresentar pontos intermedirios imprecisos. Na escala numrica, zero ausncia de dor e dez a dor insuportvel e, supostamente, a dor leve de 1 a 3, a moderada de 4 a 6, a forte
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Tabela 1 Descrio verbal da dor e sua diversidade .7,8,9 1 Tremulante Vibrante Pulsante Flagelante Fustigante Martelante 2 Pula de c pra l Fulminante Como uma mola que dispara 6 Estica Puxa Contorce 11 Cansativa Extenuante Esgota 16 Aborrecida Transtornante Penosa Intensa Insuportvel 17 Propaga-se Difunde-se em halos Penetrante Perfurante 18 como uma faixa Entorpecedora Torce Comprime Arranca 19 Fresca Fria Congelante

7 Quente Queimante Ardente Incandescente

12 Nauseabunda Sufocante

3 Fere como um estilete 8 Provoca formigamento Espeta como uma agulha Pica e irrita Machuca como um preg Viva como uma punhaladao Aguda lancinante 4 Cortante como uma lmina de barbear Cortante como uma faca lacerante 5 como um belisco Aperta como uma cimbra Ri Esmaga 9 Surda Entorpece Faz mal Causa sofrimento Intolervel 10 Sensvel ao toque Tensa Rasga Rompe

13 Alarmante Espantosa Aterrorizante

14 Aflitiva Prostradora Cruel Feroz Mortal 15 Grave Cegante

20 Fastidiosa Desgostante Atormentante Terrvel Torturante

Tabela 2 Escalas de observao de comportamento e parmetros clnicos em lactentes com dor.13 Escala CHIPPS - "Children and Infant Post Operative Pain Scale" Indicador: Choro Expresso facial Postura do tronco Postura das pernas Inquietude Zero Nenhum Sorrindo Neutra Neutra Nenhuma 1 Gemendo "Fazendo bico" Varivel Chutando Moderada 2 Gritando Fazendo careta Elevada Apertadas Inquietao

forte ou grau 3, impede a realizao de atividades e a dor insuportvel ou tambm referida como excruciante, grau 4, no s impede as atividades como gera descontrole no paciente que fica aos gritos ou choro, se agita, se autoflagela etc.. Em 2000 foi validada uma escala de dor em relevo com instrues em Braille, para uso em deficientes visuais, a escala tctil analgica (TAS),14 sendo publicado em 2001 um estudo relativo mensurao de dor em indivduos funcionalmente cegos e com enxaqueca.15 Tem sido interessante, para a pesquisa e para o acompanhamento de pacientes no caso de processos dolorosos crnicos ou recorrentes, associar a escala analgica com a escala de desabilidade funcional, que pode ser objetivamente mais bem assinalada pelo paciente, e associar tambm a escala categrica, que pode ser tomada pelo pesquisador, levando a facilidades nos clculos estatsticos (Figura 3, a).

IMPORTNCIA Todas as pessoas em algum momento da vida tero dor, seja ela de causa traumtica, infecciosa, neuroptica, psicognica ou idioptica. A maior parte delas autolimitada e no traz maiores repercusses para o indivduo, exceto o desconforto passageiro, espontaneamente aliviam com o uso de mtodos no medicamentosos (massagens, relaxamento etc.) ou com o uso de analgsicos comuns. Dor, alm de desconforto, dependendo principalmente de sua intensidade, pode causar algum ou muito sofrimento para o paciente, prejudicando suas atividades habituais, como, por exemplo, o trabalho, o sono, o lazer, a sexualidade, a vida social, etc... As causas mais freqentes de dor so: cefalias primrias (cefalia do tipo tensional e enxaquecas); dor secundria a infeces, principalmente as infeces de vias areas superiores; dores na coluna; dores articulares; dores musculares; dismenorria; dor de dente. Embora a cefalia seja a mais freqente das dores e sua intensidade subjetiva, ela pode e deve ser quantificada. Essa quantificao torna-se obrigatria quando utilizada com finalidades cientficas, para garantir aplicabilidade, replicabilidade, e acurcia em diversos estudos, principalmente naqueles que avaliam a eficcia de tratamentos. O critrio de eficcia no tratamento da cefalia estabelece que, havendo uma melhora ou abolio da dor em duas horas e no recorrncia em 24 horas, ou abolio total da dor (painMigrneas cefalias, v.9, n.4, p.164-168, out./nov/dez. 2006

Escala OPS - "Objective Pain Score" Indicador: Presso arterial sistmica Choro Movimentao Agitao Avaliao verbal ou linguagem do corpo Zero = ou > 10% do controle Ausente Ausente Calmo Adormecido 1 > 11% a 20% do controle Consolvel Movimentando Moderada Dor moderada mas no localiza a dor 2 > 21% do controle Inconsolvel Inquieto Histrico Dor moderada e localiza a dor

de 7 a 9. Na escala categrica de 5 pontos, temos zero como ausncia de dor, 1 como dor leve, 2, moderada, 3 a forte e 4 a insuportvel. A escala desabilitante funcional associa a intensidade da dor, em graus, com a interferncia que ela causa nas atividades, ou seja, quanto ela atrapalha. Nessa escala, grau zero a ausncia de dor e o paciente exerce atividades normalmente, na dor leve ou grau 1, ele faz tudo embora sinta a dor. A dor moderada ou grau 2, atrapalha as atividades de forma que o paciente faz algumas ou todas as atividades, mas o rendimento no o mesmo caso estivesse com dor leve ou sem dor, a dor
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Figura 4. Adequao da escala analgica visual proposta por Collins.18

free) e, em ambas as situaes, permanecer ausente por 24 horas (sustained pain-free) sem uso de medicao resgate, houve eficcia.14,15,16 A melhora pode variar desde um ganho teraputico no alvio de uma dor leve para ausente, moderada para leve ou ausente, forte para moderada, leve ou ausente, insuportvel para forte ou moderada ou leve ou ausente. Muitos pacientes relatam dificuldade em distinguir a dor leve da dor moderada, indicando que essa reduo deve ser interpretada com cautela, enquanto a reduo de dor intensa e insuportvel para leve ou ausente so significativas.17 A escala analgica visual, com uma proposta de adaptao apropriada, pode ajudar nesse sentido (Figura 4).18 As escalas por categorias servem apenas para sinalizar a intensidade da dor. Na prtica, os pacientes no aproveitam a multiplicidade de pontos possveis, marcando somente aqueles prximos das categorias.11 As escalas verbais analgicas de avaliao ou sejam, as categricas e lineares, parecem guardar uma relao equivalente com as numricas.19 Estratificao estabelecer grupos com reconhecidas diferenas que importam nos resultados finais ou no prognstico.20 No caso de dor de cabea, evidente que, por exemplo, num protocolo de tratamento com medicamento ou procedimento, uma abolio ou alvio total do sintoma seja ele leve, moderado, forte ou insuportvel, diferente do alvio de insuportvel ou forte para moderado ou leve. O ganho teraputico e o poder analgsico so diferentes. Os "guidelines" dos protocolos de pesquisa sugerem mtodos randmicos, duplo-cegos, cruzados e comparados com placebo.14,15,16 Alm disso, consideram importante o tempo mnimo para obteno do efeito, a consistncia em obter o mesmo efeito em pelo menos trs tratamentos no mesmo paciente, a manuteno do efeito por pelo menos 24 horas e o uso ou no, de medicao resgate, que so relevantes e por isso so corretamente enfatizados. No entanto, muitos estudos no estabelecem, como prioritria, a estratificao. Na prtica mdica, o tratamento estratificado, ou seja, aquele que balizado segundo a intensidade conhecida da dor e a eficcia da droga ou procedimento no alvio, prefervel ao tratamento pasMigrneas cefalias, v.9, n.4, p.164-168, out./nov/dez. 2006

so a passo, que seguido segundo o uso do medicamento ou procedimento menos eficaz para o mais eficaz sucessivamente. Do lado dos pacientes, verifica-se uma tendncia errnea de no utilizar tratamento na dor com intensidade leve, balizando-se mais pela intensidade moderada, forte ou insuportvel numa tentativa de poupar o uso do tratamento. Outros, desconhecendo a ineficcia ou eficcia inadequada de medicamentos que no funcionam para dores fortes e insuportveis, fazem uso excessivo de analgsicos simples ou combinados, antiinflamatrios no esteroidais, derivados ergticos simples ou combinados, triptanos e mesmo outras drogas sintomticas, causando a dor por uso excessivo de medicamentos ou contribuindo para o agravo de sua dor basal.21 A medicina moderna visa prevenir, curar ou aliviar sinais e sintomas das morbidades. Alm disso, visa tambm diminuir o impacto delas na qualidade de vida dos pacientes. As escalas tm sido usadas para avaliar tambm coeficientes de melhora da dor, a interferncia da dor no humor, na apreciao da vida, em habilidades especficas como caminhar, trabalhar, o prejuzo que a dor leva para a vida social, para o sono etc. Isso tem exigido mais dos pacientes.12 A melhor cooperao do paciente e a melhor disposio e conhecimento do mdico so e sero cada vez mais fundamentais para lidar com os sofredores de dor. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recebido: 25/12/2006 Aceito: 29/12/2006 Endereo para correspondncia Dr. Deusvenir de Souza Carvalho, Rua Pedro de Toledo, 980, conj 33, 04039-002 Vila Mariana, So Paulo-SP, E-mail: deusveni@provida.org.br
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